Consentimento Informado Por este instrumento de autorizao por mim assinado, dou pleno consentimento ao cirurgio dentista Alex Silva Moreira Araujo, CROSP 72915, para realizar o tratamento proposto conforme o planejamento pr-operatrio, previamente explicado para mim e/ou outros procedimentos que julgar necessrios ou aconselhveis para completar a operao planejada. Entendo que o propsito do procedimento tratar e, possivelmente, corrigir anormalidades diagnosticadas em minha cavidade bucal e/ou nas reas relacionadas a ela. Fui informado (a) de possveis mtodos alternativos de tratamento, se h algum, e que no h garantias de estabilidade vitalcia do procedimento a se realizar. O profissional responsvel explicou-me que h certos riscos inerentes e potenciais em qualquer plano de tratamento ou procedimentos e que, nestas circunstncias especficas, os riscos operatrios incluem, mas no so limitados aos seguintes: -Desconforto ps-operatrio e edema, o que pode necessitar de alguns dias de recuperao em casa. -Sangramento continuado que pode ser prolongado. -Injrias aos dentes adjacentes, prteses ou restauraes. -Infeco ps-operatria que pode exigir tratamento adicional. -Restrio da abertura bucal por alguns dias ou semanas. -Estiramento da abertura bucal por alguns dias ou semanas. -Deciso de deixar um pequeno fragmento de raiz na maxila ou mandbula quando sua remoo exigir cirurgia extensa. -Injria ao nervo subjacente aos dentes, resultando em adormecimento ou formigamento do lbio, queixo, bochechas, gengiva, dentes e/ou lngua do lado operado, o que pode persistir por semanas, meses ou, em raras circunstncias, permanentemente. -Comunicao com o seio maxilar (uma cavidade normal localizada acima dos dentes superiores), exigindo cirurgia adicional. -Rejeio a biomateriais (membranas, osso sinttico, parafusos); -Falncia dos enxertos sseos. -Deiscncia de sutura expondo a rea operada. - No osseointegrao dos implantes, com a inutilizao dos mesmos, sendo que este sero repostos, ficando o profissional responsvel por essa reposio, porm no haver, de maneira alguma, devoluo dos valores previamente combinados. -Necessidade de reintervenes cirrgicas. -Necessidade de um novo planejamento. Estou ciente de que medicamentos, drogas, anestsicos prescritos podem causar sonolncia ou dificuldade de ateno ou coordenao e alergias que podem ser aumentados com o uso de bebidas alcolicas ou com o uso concomitante de outros medicamentos, portanto fui aconselhado (a) a no trabalhar e nem operar qualquer veculo ou dispositivos perigosos enquanto estiver sob vigncia de medicamentos e/ou drogas at estar completamente recuperado do efeito dos mesmos, por, no mnimo, 24 horas aps ter sido liberado da cirurgia e recuperado dos efeitos da medicao anestsica que me foi dada. Compreendo que os tratamentos relativos Implantodontia envolvem 2 (duas) fases; 1a fase - cirrgica e 2 fase - prottica. O intervalo entre essas fases depende do diagnstico e planejamento do meu caso. Sendo assim, o perodo necessrio para a realizao de todos os procedimentos em Implantodontia pode variar entre 1 a 2 anos. Se qualquer condio no prevista acima ocorrer durante a cirurgia, confio no julgamento do profissional para realizar procedimentos adicionais ou diferentes daqueles que me foram explicados e autorizo tais procedimentos. Certifico que tive oportunidade de ler e entender completamente os termos e palavras contidas no texto acima e me foram dadas explicaes referentes a ele e que todos os itens ou declaraes foram preenchidos no momento. Tambm declaro que sei ler e escrever portugus.

Caconde, __/__/____

Dr. Alex Silva Moreira Araujo _________________________

Maria Rita Magalhes Costa _______________________