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Néstor E. Vain
www.fundasamin.org
Consequências neonatais da
interrupção eletiva da gestação
• Trabajo de parto espontáneo antes de esa E.G.
• RPM antes de la semana 39 ???
• Patología materna o fetal con indicación de
finalización del embarazo
• Nacimiento sin indicaciones médicas (Ej. Por
preferencias de la paciente o el equipo médico)
Nacimiento antes de las 39 semanas
¿Cuando debe finalizarse
electivamente el embarazo?
• Riesgo de complicaciones maternas
• Riesgo de muerte materna
• Riesgo de complicaciones fetales
• Riesgo de muerte fetal
Sean cuales sean las
consecuencias
neonatales de una
terminación electiva
del embarazo, todas
pueden ser aceptadas
cuando el balance
riesgo beneficio fue
evaluado a conciencia
• Otras………………… ¿Pero cuales son las otras?
Inicio del
nacimiento
68.1%
28.9%
3%
63.4%
33.9%
2.7%
56.8%
41%
2.2%
Espontáneo Intervención RPM
1992
1997
2002
Davidoff M et al.
Seminars Perinatol 2006
Consecuencias neonatales de la
interrupción electiva del embarazo
Definiciones de RN pretérmino tardío y
“RN de término temprano”
Engle W et al. Clin Perinatol 2008
4.7%
8% 17.5% 69.8
%
Distribución de nacimientos por edad gestacional EEUU
Ananth CV et al. Clin Perinatol 2013
Metanalisis de USA, Canadá y 26 países europeos:
prevalencia preT moderado y tardío (32-36 sem): 4.4-10.0%. Lisonkova S et al. BJOG 2012
Porcentaje de nacimientos
en prematuros tardíos y tempranos
USA, año 1990 y años 2006 a 2011
Hamilton BE et al. Pediatrics 2013
Consecuencias neonatales del
nacimiento electivo
En Argentina, en el medio privado, se extinguió el embarazo de postérmino y el de 41 s. va por igual camino
Las terminaciones electivas del embarazo ocurren frecuentemente antes de la semana 39: Recién nacidos de término temprano (Tt) y Pretérminos tardíos (PTt)
Esto puede
ser bueno
Pero estos
bebés NO
SON IGUALES
que los RNT !!
Consecuencias clínicas del
nacimiento antes de las 39 semanas
• Dificultad en la regulación térmica
• SDR
• Hipoglucemia
• Dificultad en la alimentación
• Hiperbilirrubinemia
• Sepsis
• Otras
0
10
20
30
40
50
60
35-36 6/7
wk
37-40 wk%
Inestabil
térmica Hipogluc Infusión
IV
SDR Ictericia
Morbilidad de preterminos tardíos
durante la internación del nacimiento
Wang ML Pediatrics 2004; 114:372-6
Cultivos
Antibióticos
Semanas E.G.
90 RNPtT (35-36s) y 95 RNT (= o > 37s) al azar/7473 nac, 593 RNPtT y 6881 RNT
Hipoglucemia, hipotermia
• Pretérminos tardíos se pueden asistir en
Rooming in, Nursery o UCIN
• En general asumidos y cuidados como RNT, lo
que es frecuentemente incorrecto
• Hipotermia e hipoglucemia (10-15%) muy
comunes en período de adaptación y primeros
días y pueden agravar el SDR si está presente
Laptook A and Jackson G Semin Perinatol 2006
Ictericia
• 146 RNPtT vs 219 RNT. Hiperbi 2.4 veces +
frecuente
• Pico de Bi + alto y ocurre + tarde (a los 5-7
días)→ retraso en diagnóstico y tratamiento
• Se debe a inmadurez hepática y < capacidad de
conjugación de Bi
• Esto, + alimentación menos vigorosa y de
menor volumen ↑ círculo enterohepático
• Todo resulta en correlación entre < E.G.,
HiperBi, y riesgo de kernicterus Sarici S.U. et al, Pediatrics, 2004
Ictericia
• 30.000 RN en 6 años.
• Chances de readmitirse x hiper Bi (OR vs. 40 Semanas):
• < o = 36 semanas-------------------(OR, 13.2)
• 36 y 1/7 a 37 semanas-------------(OR, 7.7)
• 37 y 1/7 a 38 semanas-------------(OR, 7.2)
Maisels MJ and Kring E. Pediatrics 1998
Término
Temprano
Problemas para alimentarse • Muchos RNPTt y RNTt son inmaduros para lograr
succión y deglución efectivas en los 1os días. La succión débil puede ser insuficiente para “formar” el pezón. Requieren tiempos más largos para completar la alimentación
• Suelen estar menos tiempo en estado alerta que el RNT,
no demostrar hambre. Desabrigarlos y despertarlos es contraproducente.
• No dan suficientes señales que permitan a la familia “leer” sus necesidades. Por todo esto la disponibilidad de leche en el pecho es más tardía
Problemas para alimentarse • Estos comportamientos se entienden más fácil
en los prematuros de < E.G. pero del RNPTt y del RNTt se espera que se comporten como un RNT y esto genera frustración en la familia y sensación de fracaso personal
• Necesitan soporte extra para la lactancia. El alta precoz contribuye a los fracasos
• No es excepcional la necesidad, aunque sea transitoria, de pezoneras y suplementos (leche materna obtenida por expresión manual o bomba, o aún fórmula). El uso temprano de la bomba puede acelerar la “bajada” de la leche
La lactancia en RN PreTTt Tt puede fracasar
Estas complicaciones están asociadas a la lactancia pero debe
quedar claro que no es la leche humana la causa sino la ingesta
insuficiente durante la lactancia exclusiva.
Paula Meier et al.
Clin Perinatol
2013
Evitando el fracaso de la lactancia en RN PTt y Tt
• Los suplementos pueden ser médicamente necesarios
para proteger la hidratación y crecimiento del niño,
prevenir o tratar la hipoglucemia, hipotermia,
hiperbilirrubinemia y la producción láctea hasta que la
lactancia exclusiva pueda establecerse. A veces esto
lleva hasta las 42 sem de edad corregida (x el RN y x la
producción)
• Frente a succión débil, uso temprano de la bomba,
pezoneras, pesada antes y después
• Los 10 pasos de la iniciativa Hospital Amigo fueron
diseñados para RNT y son inapropiadas para la mayoría
de los RNPTt y RNTt Paula Meier et al. Clin Perinatol 2013
• Chances de reinternaciones: Comparados con RNT
• 37 sem OR 2.6 (IC 95%, 1.9–3.6)
• 38 sem, OR 1.7 (IC 95%,1.3–2.2)
• Ictericia como una de las causas en un 70%. Dietz PM et al. J Pediatr 2012
Reinternaciones
RNpreTt y Tt > riesgo
de reinternaciones
(++ Ictericia y
problemas para
alimentarse)
Kuzniewicz MW et al Clin
Perinatol 2013
SDR en RNPtT • Aproximadamente 30 % de los RNPtT tienen
SDR y 1/3 quedan internados después del alta de la madre
• Fisiopatología: reabsorción de líquido pulmonar y caída de la resistencia vascular pulmonar demoradas. Déficit de surfactante. La falta de trabajo de parto y sus cambios hormonales pueden contribuir.
• Muchos de ellos son tratados con antibióticos x varios días (recomendaciones de AAP x GBS)
• Hay gran superposición entre Neumonía, Taquipnea Transitoria y E.M.Hialina
Término temprano (37-38 sem)
• > morbilidad respiratoria vs. 39 semanas
• 3.1 veces > SDR
• 2.5 veces > Taquipnea transitoria
• 1.7 veces > neumonía
• 2.8 veces > insuficiencia respiratoria-ARM
• 4.8 veces > uso de surfactante
• El riesgo de TT y de SDR ↓ con c/ semana de EG Consortium on Safe Labor, Hibbard JU, et al. JAMA 2010. Ghartey K, Am J
Ob Gyn 2012. Hibbard JU et al JAMA 2010. Villar J, Carroli G, et al BJOG
2007; Hansen AK, et al BMJ 2008
Nacimiento antes de las 39 semanas
e insuficiencia respiratoria severa
• En EEUU los RN PTt y los Tt componen el 15% y 21% de
la población de ECMO neonatal respectivamente (pero
son el 12.8% y el 17.5% de los nacimientos)
• Tienen ECMO más prolongado y mayor mortalidad : RN
PTt 26.2%; RNTt, 18%; RNT 11.2%; P<.001)
• El 23% de RN PTt con insuficiencia respiratoria hipóxica
severa nacieron por cesárea electiva
Ramachandrappa A et Al. J Pediatr 2011
Esteroides prenatales y prematuro tardío
• RCT. 320 mujeres 34 a 36 semanas de un sólo hospital en Recife, Brazil
• 2 dosis de 12 mg/d de Betamethasone o placebo
• Resultado primario: incidencia de cualquier SDR
• SDR: 1.4% esteroides vs. 0.8% placebo
• TTRN: 24% esteroides vs. 22% placebo
• Sin diferencias significativas de ningún tipo
Porto AMF. BMJ 2011
Betametasona (Beta) en riesgo de nacimiento
preT Tardío (34-36.6 s)
• RCT c placebo multicéntrico. 2 dosis de Beta (separadas 24Hs)
• Desenlace primario: tener 1 de estas condiciones: CPAP o HFNC > 2
Hs, FiO2 >0.3 > 4Hs., ARM, ECMO, Fallecido antenatal o 1as 72 Hs.)
Con Betametasona Con placebo
165/1427 RN (11.6%) 202/1400 (14.4%)
(RR 0.80; IC 95% 0.66 - 0.97; P = 0.02).
Gyamfi-Bannerman C
17 NICHD Maternal–
Fetal Medicine Units
Network, NEJM 2016
Pero hay otras consecuencias clínicas del
nacimiento antes de las 39 semanas
• Regulación térmica
• Hipoglucemia
• Dificultad
alimentación
• Hiperbilirrubinemia
• Sepsis
• Rendimiento
escolar
• SMSL
• Prob. neurológicos
• VSR, asma
• Otros
Los corticoides antenatales NO dan licencia para interrumpir los
embarazos antes de 39 semanas EG
Los corticoides antenatales NO dan licencia para
interrumpir los embarazos antes de 39 semanas EG
Cesárea, Trabajo de Parto y SDR
• Base de datos de Arizona, USA. Compara 4.778 casos de SDR con 20.000 controles
• Sin ajustar: CS asociada a SDR (OR) 3.5
• Ajustado x variables de confusión sigue asociada: OR 2.3
• T de P disminuye el riesgo: OR 1.9 (P =0.02) Sin T de Parto OR 2.6
Gerten K et al, AmJ OB Gyn, 2005
Betametasona para prevenir dificultad
respiratoria en cesárea electiva
• E.C.A. 998 pacientes de 37 sem o más
• Betametasona 2 x 12 mg en 48 Hs previas
• 2.4 vs 5.1% de SDR (principalmente taquipnea transitoria)
• La incidencia de SDR baja con aumento de EG
Stutchfield P et al. BMJ, 2005
Vía de nacimiento y E.G. e internación en
UCIN, Ciudad de Buenos Aires
0
10
20
30
40
50
60
70
80
%
Vaginal Elective CS IP/Em CS
Delivery route by sector
Public Private
3 meses, 7 maternidades (4 públicas y 3 privadas).
6249 nacimientos = o > 36 semanas
n % OR (95%CI)
Vaginal 3933 235 6,0 Ref
Elective C/S 1232 181 14,7 2.71 (2.21-3.33)
Intrapartum-emergency C/S 1083 149 13,8 2.51 (2.02-3.12)
36-38 weeks 1920 318 16,6 3.28 (2.75-3.91)
>38 weeks 4329 247 5,7 Ref
No 5548 484 8,7 Ref
Yes 295 49 16,6 2.10 (1.51-2.87)
No 5793 525 9,1 Ref
Yes 48 10 20,8 2.64 (1.31-5.33)
No 5676 502 8,8 Ref
Yes 163 32 19,6 2.52 (1.69-3.75)
Female 3095 246 8,0 Ref
Male 3164 319 10,1 1.30 (1.10-1.56)
No 6135 510 8,3 Ref
Yes 102 50 49,0 10.6 (7.1-15.8)
>6 6203 543 8,8 Ref
<6 29 21 72,4 27.3 (12.1-62.1)
Public 3530 332 9,4 Ref
Private 2719 233 8,6 0.90 (0.76-1.08)
Congenital malformations
5' Apgar score
Type of facility
Pregnancy Induced HT
Chronic HT
Pre eclampsia / eclampsia
Sex
NICU admission
Delivery Route
N
Gestational Age
Musante G et al, SPR 2006
Análisis de subpoblación de estudio de
Villar J et al (OMS), Lancet 2006
Mortalidad y morbilidad en RNT según E.G. • Todos los embarazos únicos de USA sin
malformaciones de 37 a 41 semanas, 1995-2001. Total casi 13.000.000 de nacimientos
• Análisis repetidos en población de bajo riesgo
• Morbilidades: SDR, Infección y SMSL ↓ a > E.G, asfixia en U shape, SALAM ↑
• No incluye datos de causa de nacimiento (espontáneo vs. electivo, etc)
Zhang X, Kramer M.S., J Pediatr 2009
Momento de cesárea electiva a término
y morbilidad neonatal
• 19 centros NIH, USA, 1999-2002. 29.000 nacimientos
• Desenlace primario: muerte neonatal o SDR,
hipoglucemia, sepsis, uso de UCIN
• Varios estudios
europeos con
similares
resultados y >
proporción de
cesáreas antes de
la semana 39
Tita ATN et al,
NEJM, 2009
Pero…
¿¿como termina esta
historia??
Rendimiento escolar según edad
gestacional en RNT
• 128050 RN 37 a 41 sem. Nueva York
• Relación de datos de nacimiento con
registros escolares (3er grado, 8 años)
• Los de 37 y 38 rendían menos que 39, 40 y
41 semanas (Lectura y matemática)
independiente de PN, factores
obstétricos, sociales o económicos. Noble KG et al, Pediatrics 2012
Los pretérminos tardíos tienen el doble de
riesgo de muerte súbita:
1.4 por 1000 a las 33–36 semanas
0.7 por 1000, mayores de 37 semanas
Mecanismos desconocidos
Malloy M et al, Pediatrics. 2000
RNPtT vs RNT en edad escolar • Base de Florida, USA de 1/96 a 8/97. Todos los
RN “sanos” y con internación por nacimiento < 72 horas; 7.152 RNPtT vs. 152.661 RNT
• Se analizaron 14 factores de confusión (edad materna, sociales, CS, complicaciones médicas, alcohol, etc)
Resultados
• Riesgo para retraso en neurodesarrollo o discapacidad fue 36% más alto
• De 3 a 5 años de edad 13% > de chances de necesitar educación especial
Morse S et al, Pediatrics 2009
RNPtT vs RNT en la edad escolar
• A los 8 años, más problemas de
comportamiento en los prematuros
tardíos comparados con los RNT
Gray RF, Pediatrics 2004
McCormick MC et al. Pediatrics. 1996
Riesgos neurológicos a largo plazo y EG
Petrini J, Mc Cormick M, Escobar G et al. J Pediatr 2009
141.000 RN > 30 s
2000-2004 (Kaiser
Permanente)
No discrimina:
• T de parto
espontáneo vs
inducido
• Causa de
nacimiento
pretérmino (daño
asociado a causas
prenatales)
• Factores confusión
como cigarrillo, etc
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
Slide de L. Prudent (con autorización)
RNT según E.G.
• ↑ nacimientos a las 37-38 sem en última
década. Engle W, Kominiarek MA, Clin Perinatol 2008
• > discapacidad en adultos jóvenes en
nacidos 37-38s en Suecia (R.R. 1,23). Lindström K et al, Pediatrics 2007
Goval NK et al. Pediatrics 2011
Asma y edad gestacional
• Estudio retrospectivo de cohortes en 31 centros asociados a
Universidad. 7925 niños de 34-42 semanas, nacidos en 2007 y
seguidos hasta los 18 meses.
•7% pret tardíos (34-36 sem), 21% term temprano (37-38sem)
•Incidencia global de asma: 8.3%
•Pretérminos Tardíos: > asma persistente (O.R. 1.68), uso de cortic
inhalados (O.R.1.66) y visitas x enfermedad respiratoria . (O.R> 1.44)
•Término temprano: > asma (O.R. 1.34) y > corticoides inhalados (O.R.
1.39)
•Conclusión: El nacimiento pretérmino tardío y término temprano
podrían predisponer al asma en la infancia.
VSR y RN preT Tardío • Estudio retrospectivo de cohorte Niños <3 años.
Tennessee Medicaid program. Julio 1989 - Junio 1993 (248,652 años-niño). En el 1er año de vida:
Hospitalizaciones x VSR (n/1000)
• DBP 388
• Cardiopatía Congénita 92
• < 28 semanas 70
• 29 a <33 semanas 66
• 33 a <36 weeks 57
• RNT sano 30
Boyce TG, J Pediatr 2000
En resumen: Los RNPtT o
premarturos “leves” o “tardíos”
• Representan más del 70 % de los prematuros
• Aún sin pasar por la UCIN, se reinternan con
frecuencia
• Se sabe poco de su evolución a largo plazo
• Casi no fueron motivo de investigación pero
cada vez se es más evidente que merecen
observación profunda
En resumen: Los RNPtT o
premarturos “leves”
• Contribuyen significativamente a la
morbimortalidad perinatal y a secuelas a
largo plazo (con frecuencia intermedia entre
los prematuros más chicos y los RNT)
• Un problema importante es que los médicos
y enfermeras pensemos más en las
necesidades de los niños basados en su
peso y aspecto que en su E.G.
Aumento reciente de interrupciones
electivas. Posibles justificaciones
Mayor proporción de
• Embarazadas de más de 35 años
• Embarazos múltiples. Tratamientos de
fertilidad
• Indicaciones médicas por mejor
supervisión de la madre y el feto
• Estrés materno de diversas causas.
No todo está justificado
Textos comunes frente a un niño “grande”
recién ingresado a Neonatología
Primer día de vida (SDR, Hipotermia)
• Mañana es feriado
• Es un Doppler
• ¿No sentías contracciones?
• Pero si ustedes “salvan” chicos de 700g...
Reingreso (con o sin UCIN previa)
• Una víctima (del fanatismo por la lactancia de 37 semanas, deshidratado y/o ictérico)
Distribución de los nacimientos
Sanatorio de la Trinidad Palermo Primer mes, nuevo centro obstétrico (371 nacimientos)
55% Cesáreas
8-12
12-16
16-20
20-24
0-4
4 -8
Por Horario
Días Hábiles
0
5
10
15
20
25
L Ma Mi J V S D-F
Nro Nac
Por día de la semana
Consecuencias neonatales de la finalización
electiva del embarazo: Las responsabilidades
• Conveniencia médica
• Conveniencia de la familia (cesárea a
demanda)
• ↑ CS por inducciones fallidas (abiertas u
ocultas, reales y ficticias)
Consecuencias neonatales de la finalización
electiva del embarazo: Las responsabilidades
• Los aranceles que reciben los médicos
• La sociedad frente al trabajo en equipo
• La responsabilidad médico legal y el
sistema judicial
• Es difícil explicar a una familia que un recién nacido de término o pseudotérmino nacido por CS electiva y que no tiene una malformación inesperada necesita UCIN
• Peor aún si requiere terapias importantes o desarrolla complicaciones
• Vale la pena intentar acercarse al término lo más posible (cesáreas electivas en semana 39)
• Informar a la familia que más del 10% de los RN requieren algún grado de cuidados especiales no parece una mala idea
Nací a las 37 semanas
por cesárea electiva.
¡¡Todo lo que me
hubieran ahorrado si
me dejaban adentro un
par de semanas más!!
Muchas gracias
Obstet Gynecol. 2016 Apr;127(4):657-66. doi: 10.1097/AOG.0000000000001331.
Infant Outcomes After Elective Early-Term Delivery Compared With Expectant Management. Salemi JL1, Pathak EB, Salihu HM. Author information
Abstract OBJECTIVE:
To compare the risk of neonatal morbidity and infant mortality between elective early-term deliveries and those expectantly
managed and delivered at 39 weeks of gestation or greater.
METHODS:
We conducted a population-based retrospective cohort study of 675,302 singleton infants born alive at 37-44 weeks of
gestation from 2005 to 2009 in more than 125 birthing facilities in Florida. Data were collected from a validated,
longitudinally linked maternal and infant database. The study population was categorized into exposure groups based on
the timing and reason for delivery initiation-four subtypes of deliveries at 37-38 weeks of gestation and a comparison
group of expectantly managed infants delivered at 39-40 weeks of gestation. Primary outcomes included neonatal
respiratory morbidity, sepsis, feeding difficulties, admission to the neonatal intensive care unit (NICU), and infant mortality.
RESULTS:
Neonatal outcome rates ranged from 6.0% for respiratory morbidities to 1.3% for both sepsis and feeding difficulties, and
the infant mortality rate was 1.5 per 1,000 live births. When compared with infants expectantly managed and delivered at 39-40 weeks
of gestation, those delivered after elective induction at 37-38 weeks of gestation did not have increased odds of neonatal respiratory
morbidity, sepsis, or NICU admission but did experience slightly higher odds of feeding difficulty (odds ratio 1.18, 99% confidence
interval 1.02-1.36). In contrast, infants delivered by elective cesarean at 37-38 weeks of gestation had 13-66% increased odds of
adverse outcomes. Survival experiences were similar when comparing early inductions and early cesarean deliveries with the expectant
management group.
CONCLUSION:
The issues that surround the timing and reasons for delivery initiation are complicated and each pregnancy unique. This
study cautions against a general avoidance of all elective early-term deliveries.
• 5 estudios para Mortalidad Perinatal.
41,213 births TOLAC y 35,686 ERCD. • perinatal mortality rate (PMR) for women undergoing a TOLAC was
1.3 per 1000 (95% confidence interval [CI]: 0.6 to 3.0 per 1000), and
the combined PMR for ERCD was 0.5 per 1000 (95% CI: 0.07 to 3.8
per 1000).
• The risk of perinatal mortality was significantly higher for TOLAC as
compared with ERCD (relative risk [RR] 1.82; 95% CI: 1.24 to 2.67;
P 5 .041)
• 6 estudios para Mortalidad Neonatal. 44,485 TOLAC y 63,843
ERCD The risk of neonatal mortality was significantly higher for
TOLAC compared with the ERCD group (RR 2.06, 95% CI: 1.35 to
3.13, P 5 .001).
Guise JM, Denman MA, Emeis C, et al. Vaginal birth after cesarean: new
insights on maternal and neonatal outcomes. Obstet Gynecol 2010;115:1267–
• The overall number of neonates delivering by
TOLAC who needed Bag and Mask BMV was 54
per 1000 (95% CI: 35 to 76 per 1000) compared
with 25 per 1000 (95% CI: 16 to 36 per 1000)
• BMV found 28 additional cases after TOL for
every 1000 neonates delivered (95% CI: 7.19 to
49.89 per 1000),
• uterine rupture during attempted VBAC
compared with ERCD (0.7% vs 0%; P
Kamath BD et al. Obstet Gynecol 2009
• Based on the current body of evidence, it is unclear if TOLAC is
associated with increased or decreased risk of neonatal respiratory
morbidity. This is surprising because of the risk reduction of TTN in
planned vaginal delivery versus elective cesarean section cited in
literature among women without prior cesarean delivery
• At present, there are insufficient data comparing risks of respiratory
morbidities with TOLAC versus ERCD to be useful when counseling
on mode of delivery. Donabel A. Go M et al. Clin Perinatol 2011
• incidence of uterine rupture during attempted VBAC compared with
ERCD (0.7% vs 0%; P<.001) with an associated increase in the
incidence of HIE (0.08% vs 0%; P<.001) and odds ratio of 2.90 (1.74
to 4.81).
• Landon MB. N Engl J Med 2004
• Cesáreas en EEUU: 4.5% en 1965 a
32.5% en 2008
• En Argentina 30-35% en medio Público.
• 35 a 90% en privado. Promedio
desconocido
Agency for Healthcare Research and Quality. Healthcare Cost and Utilization
Project (HCUP). Rockville (MD): AHRQ; 2009
20 wks 35 wks 40 wks
Golgi drawings: Chan and
Armstrong, 2002; slide courtesy of
Hannah Kinney, MD, 2006
Desarrollo de la corteza cerebral humana
Kinney HC Semin Perinatol
2006; 30:81-88
Peso del cerebro durante la gestación
Volumen cerebral
comparado con
RNT :
34 semanas– 65%
36 semanas – 80%
En las últimas 4 semanas hay un crecimiento dramático
de surcos, giros, sinapsis, dendritas, axones,
oligodendrocitos, astrocitos, y microglía
Huppi PS, et al. Ann Neurol. 1998
Frecuencia de nacimientos pretérmino USA 1990- 2006
Martin JA et al. NCHS Data Brief, Number 39, May 2010
La frecuencia de nacimientos pretérmino declina por
segundo año consecutivo, por primera vez en 3 décadas.
Martin JA et al. NCHS Data Brief, Number 39, May 2010 12.8 12.7 12.3 %
• “Casi término” sugiere que estos niños son casi maduros
• Esto podría llavar a una falsa sensación de tranquilidad:
– Evaluación menos rigurosa
– Alta precoz
– Evaluación post-alta inadecuada
• “Pretermino tardío” sugiere que estos niños son todavía prematuros y vulnerables
* Raju TNK., Higgins RD, Stark AR, Leveno KJ. Optimizing Care and Outcome of the Late Preterm
(Near-Term) Pregnancy and the Late Preterm Newborn Infant. Pediatrics 2006;118 1207-14
34 a 36 semanas de edad gestacional:
¿Es casi término o pretermino tardío?
Porcentaje de cesareas USA
Crecimiento de cesáreas en Cuba
MSc. Mercedes Piloto Padrón,I Dr. C. Danilo Nápoles MéndezII
Rev Cubana Obstet Ginecol vol.40 no.1 Ciudad de la Habana ene.-mar. 2014
Ictericia • Margen de seguridad estrecho.
Incertidumbre entre valores en aumento y los que se deben tratar
• La inmadurez funcional puede enmascarar signos de encefalopatía bilirrubínica aguda
• La pérdida auditiva sensorial puede ser una evidencia precoz
• Componentes vulnerables del SNC del pretérmino pueden quedar marcados por el daño bilirrubínico preclínico e impactar a largo plazo
Nacidos vivos de embarazos simples USA, 1992, 1997, 2002
0.00%
5.00%
10.00%
15.00%
20.00%
25.00%
30.00%
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Gestational Age (weeks)
Perc
en
t
1992 1997 2002
Davidoff MJ Semin Perinatol 2006; 30:8
2002 1997
1992
Pico corrido de
40 a 39 semanas
Deshidratación
• Estudio caso control entre 51.000 RN > 36 sem y > 2000g. 110 casos reinternados por típica deshidratación vs. 400 controles al azar
Predictores (OR)
Alimentación a pecho 11
Primeriza 5.5
36-38 sem 2
• Internación materna breve no era fuerte predictor
• Haberse internado en NICU disminuía reinternaciones
(NS)
Escobar GJ et al. Arch Pediatr Adolesc Med. 2002
Cesárea, Trabajo de Parto y SDR
• Base de datos de Arizona, USA. Compara 4.778 casos de SDR con 20.000 controles
• Sin ajustar: CS asociada a SDR (OR) 3.5
• Ajustado x variables de confusión sigue asociada: OR 2.3
• T de P disminuye el riesgo: OR 1.9 (P =0.02) Sin T de Parto OR 2.6
Gerten K et al, AmJ OB Gyn, 2005
Surfactante en SDR de RNPtT
• 54 RN de 35 a 39 semanas con SDR con
clínica y Rx de EMH en 15 meses
• 30 intubados y surfactante
• Muy buena respuesta al surfactante
aún en edades “tardías”
Golombek S. et al, J Perinat Med 2000
Epidemiología del SDR en RN de Término
• Estudio regional sobre morbilidad respiratoria en RN 37-41 semanas
• 14.813 RN 37 y 38 sem vs 50.187 de 39-41 sem
• SDR severo 4.4 ‰ vs 1.3 ‰ (p<0.001)
• Al aumentar la E.G. de 37 a 41 sem baja la incidencia de EMH y Taquipnea transitoria pero no la de SALAM
• La asociación más frecuentemente con SDR severo en 37-38 sem fue cesárea electiva y en 39-41 sem asfixia
• No parece lógico considerar a los RN de 37 y 38 sem como RNT
Gouyon J et al (Francia). SPR 2006 / Paediatr Perinat Epidemiol. 2008
Alta precoz y reinternaciones en
pretérminos tardíos
Tomashek K et al. Seminars Perinatol 2006
• Factores de riesgo de readmisión: primer hijo, lactancia exclusiva al
alta, bajo medio social, factores raciales.
• Causas de readmisión: ictericia, infecciones probadas o sospechadas,
dificultades para alimentarse y falta de aumento de peso, etc
Copyright ©2005 BMJ Publishing Group Ltd.
Stutchfield, P. et al. BMJ 2005;331:662
Probabilidad de internación en UCIN con SDR según E.G.
0
2
4
6
8
10
12
14
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Nacimientos Pretérmino USA 1994-2004
%
www.marchofdimes.com Late Preterm Birth: Every Week Matters 03/06
<37 sem
34-36 sem
<32 sem
10
10.5
11
11.5
12
12.5
13
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
Nacimientos Pretérmino USA 1994-2004
Porcentaje de nacidos vivos
Source: March of Dimes PeriStats
•Iniciativa de USA “Healthy People 2010” es ↓ prematurez
a 7.6% (en 1981 era 9.1% y en 1998: 11.6%).
Sin embargo en 2003 fue 12.3%
• Analizando la EG y modo de nacimiento la distribución
se corrió hacia la izquierda, ahora la EG más común es
39 semanas (p< 0.001) (histórica: 282 días o 40,1/7 sem)
• Los nacimientos de ≥ 40 semanas ↓ mucho y eso se
acompañó por un ↑ en los de 34 a 39 sem (p< 0.001)
• < 37sem 9.4% (1981) vs 12.3% (2003)
•Los cambios en EG tienen diferencias raciales. Son más marcados en sajones que en negros e hispanos
Archivos nacionales USA 1992 / 1997 / 2002
Davidoff M et al. Seminars Perinatol 2006
¿Son verdaderamente un
problema los RNCT?
Optimizing care and long-term outcome
of near-term pregnancy and near-term newborn
(Mejor llamarlos prematuros tardíos)
Workshop July 18-19, 2005
Bethesda, Maryland, USA
Publicación completa en Seminars in Perinatology, 2006
(NIH)
RNPtT o pretérmino tardío (NIH)
Morbilidades, SDR
• Los pretérminos tardíos (34-36,6/7 sem) tienen > mortalidad que los RNT (37-42 sem)
• SDR es la entidad clínica más frecuente El riesgo baja abruptamente con la EG a partir de las 37 sem.
• El manejo médico del SDR en este grupo de niños está poco estudiado
• Los pretérminos tardíos se reinternan más que los RNT
• Es necesario investigar estrategias de prevención y manejo de estos RNCT
Escobar G et al, Seminars Perinatol 2006
Embarazos múltiples
• Los embarazos múltiples generan un número desproporcionadamente alto de complicaciones obstétricas y neonatales (> que por prematurez y RCIU)
• La mayoría de los mellizos: nacimientos antes del término. EG promedio mellizos 35.3/7 y trillizos 32.2/7
• En general evolución favorable pero mayor riesgo potencial de morbilidad seria y mortalidad
• Mellizos monocoriales riesgo mayor
• El riesgo de muerte fetal es equivalente al neonatal aproximadamente a las 39 semanas en mellizos y a las 36 en trillizos
• Debe investigarse si se justifica la interrupción electiva en mellizos y en ese caso en que momento
Lee Y.M. et al. Seminars Perinatol 2006
SDR en RNPtT • Aproximadamente 30 % de los RNPtT tienen
SDR y 1/3 quedan internados después del alta de la madre
• Fisiopatología: falta de reabsorción de líquido pulmonar y de caída de la resistencia vascular pulmonar. Déficit de surfactante. La falta de trabajo de parto y sus cambios hormonales pueden contribuir.
• Muchos de ellos son tratados con antibióticos x varios días (recomendaciones de AAP x GBS)
• Hay gran superposición entre Neumonía, Taquipnea Transitoria y E.M.Hialina
Cesárea electiva
a las 37-38 semanas y SDR • 1284 CS electivas > 36 semanas, en 3 años.
• Riesgo CS vs vaginal de SDR (TT y EMH) OR 2.6; p 0.01. EMH: OR 5.85.
• Riesgo de SDR ↑↑ en semana 37.0 a 38.6 (OR 12.9); p 0.01.
• Después de 39 semanas no hay diferencias en riesgo de SDR.
Zanardo V et al, Acta Paediatr, 2004
• Más SDR con CS electiva en 1a mitad de 37 sem que en 2a mitad de 37 sem y 38 sem
Yamasaki H et al, Pediatrics International, 2003
SDR grave en RNPtT
• 1011 Niños de más de 34 semanas que requirieron ARM en las primeras 72 hs.
Clark R. J of Perinatol, 2005
133 habían nacido x
cesárea sin indicación
específica, ni anomalías
congénitas ni SFA
SDR en RNPtT y necesidad de ECMO
• Registro nacional de ECMO de USA desde 1989
• 11213 casos de nacidos x CS, 2644 CS electiva
• 1650 RNPtT, 71% de CS electiva
• < peso (2980 ± 590 vs 3490 ± 570, p<.001)
• < sobrevida (79 vs 90%)
• CONCLUSIONES: La insuficiencia respiratoria refractaria es un problema significativo en niños nacidos x CS electiva. Una mala transición en RNPtT se asocia a > incidencia e SDR, HPP y > mortalidad aún con ECMO
Dudell G et al, SPR 2006
Riesgos potenciales de 1 serie
de Corticoides • Seguramente son bajos, pero existen (SNC,
glucemia, tensión arterial, largo plazo)
• Justificados cuando ↓ la mortalidad (<34 sem)
• Cuando la CS es SÓLO ELECTIVA parece menos riesgoso llegar a la semana 39 o esperar T. de P. (15% entre 37 y 39 S)
• Es menos incómodo un mal horario que una internación innecesaria (tanto para el obstetra como para la familia)
Steer P, Editorial, BMJ, 2005
Morbilidad respiratoria
Odds Ratios
GA
(sem)
O2 > 1 hr ARM
38-40 referencia referencia
37 2.04 (1.61-2.59) 2.35 (1.84-3.02)
36 4.95 (3.95-6.21) 5.24 (4.11-6.68)
35 8.76 (6.77-11.4) 9.04 (6.88-11.9)
34 18.67 (14.0-
24.9)
19.8 (14.7-26.6)
Escobar GJ Semin Perinatol 2006; 30:28-33
RPM de 34 a 36 semanas 6 días
Con RPM debe considerarse la interrupción
del embarazo a las 34 sem. de gestación. Si
se propone el manejo expectante se debe
informar a la madre del > riesgo de
corioamnionitis y del < riesgo de SDR
Carroll S. green-top guideline no. 44. London: Royal
College of Obstetricians and Gynaecologists, 2010.
American College of Obstetricians and Gynecologists
Committee on Practice Bulletins–Obstetrics. Practice
bulletins no. 139. Obstet Gynecol 2013; 122: 918–30.
A las 34 0/7 semanas o más se
recomienda la interrupción del embarazo
para todas las madres con RPM
Aproximadamente 4–5% nacimientos: 34–36 weeks. 30% de los
RN preT comienzan con RPM anteparto. Knight M, Churchill D. Lancet
2016
RPM de 34 a 36 semanas 6 días
¿En que se basan las recomendaciones?
• No hay evidencia de > beneficios o riesgos entre
interrupción o manejo expectante para mujeres con
RPM sin T de P.
• Hasta ahora los RCT son pequeños y con problemas
metodológicos para detectar el mejor manejo
• En mujeres con embarazo complicado por RPM en > de
36 semanas el metanálisis más reciente no demuestra
ventajas de la interrupción del embarazo
comparándola con manejo expectante.
Van der Ham DP et al. PLoS Med 2012
Buchanan SL et al. Cochrane Database Syst Rev 2010
RPM de 34 a 36 semanas 6 días • RCT Nacimiento inmediato vs conducta expectante. 11
países (incluyendo Brasil y Argentina), 65 centros 2004-
2013!! 1839 pts
Con interrupción:
• Desenlace primario: sepsis neonatal RR 0·8, IC 95% 0·5–1·3; p=0·37
No dif en desenlace combinado mortalidad + morbilidad neonatal
• SDR (76/919 [8%] vs 47/910 [5%] RR 1·6, IC 95% 1·1–2·30; p=0·008
> uso de algún apoyo respiratorio y > mediana de tiempo en UCIN
Madres < hemorragia preparto, fiebre intraparto, uso de ATB post
parto, < estadía hospitalaria y > cesáreas
Morris JM. Lancet 2016
RPM de 34 a 36 semanas 6 días ¿ El trabajo de Morris debe influir en el manejo?
• Trabajo grande (1839 ptes vs metanalisis previo, 1230)
• Muy prolongado el reclutamiento (modificamos el ATB x el Oracle II)
• Pragmático: 65 centros, manejos variados en período expectante de RPM. (generalizable vs < validez individ)
• ¿Costos? Internada vs. domicilio
• PN > 100g
• Nacer 34-37 sem no es bueno. ¿Seguir in útero con RPM?
Knight M, Churchill D. Lancet 2016
