Consulta e Seguimento de um doente diabéticousf-fanzeres.min-saude.pt/SiteCollectionDocuments/Consulta e... · Objectivos Síntese das melhores práticas na gestão da consulta e

C L A R A M O U R A

E D I T E G O N Ç A LV E S

M I G U E L A Z E V E D O

S O F I A B A Í A

U S F FÂ N Z E R E S | A C E S G O N D O M A R

Consulta e Seguimento de um doente diabético

Pertinência

11,7% de diabéticos em Portugal 11,4% com retinopatia

4,1% com EAM

7,4% com AVC

13147 internamentos por descompensação/complicações da DM em 2008

1599 amputações por DM em 2008

7% da despesa de saúde em 2008

Relatório Anual do Observatório Nacional da Diabetes, Portugal, 2009

Objectivos

Síntese das melhores práticas na gestão da consulta e seguimento do utente diabético

Tratamento

Avaliação do risco CV

Abordagem das complicações

Grupos de trabalho

Grupo 1 | Modificação do estilo de vida

Grupo 2 | ADO, Risco CV e Guia da pessoa com diabetes

Grupo 3 | Insulinoterapia

Grupo 4 | Seguimento

Tratamento

Tratamento da Hiperglicemia Modificação do Estilo de Vida

Antidiabéticos Orais

Insulina

Controlo de factores de risco Cardiovasculares

Tratamento

Modificação do estilo de vida + Metformina

Tratamento


Exercício físicoAlimentação

HbA1C Peso HTA

Dislipidemia

Pouco sustentável a longo prazo

Sexo masculino, 50 anos

Professor Ensino Secundário

Antecedentes pessoais: DM 2 (dx há 5 meses); sem outros antecedentes de relevo

Antecedentes familiares: avó paterna diabética

Medicação habitual: metformina 2g/dia

Não tem actividade física regular

IMC-27,1

HgA1c-7.2%

Caso clínico

História alimentar Levantar | 6:45h

Pequeno-almoço | 7:00h Cevada sem açúcar e um pedaço de broa com manteiga

Meio da amanhã | 10:15h 1 café sem açúcar e às vezes um croissant (“quando estão a sair do forno…”)

Almoço | 13:20h Sopa no final da refeição + prato com carne/peixe, tem evitado arroz, massa, batata, come

muitos legumes/salada + 1 maçã (é a única fruta que come)

Meio da tarde | 17:15h 1 café sem açúcar + 2 pães torrados com manteiga

Jantar | 19:30h Semelhante ao almoço mas por vezes acompanha a refeição com 1 copo de vinho

Não come mais nada até ao dia seguinte

Doces | 1x/semana; Fritos | tem evitado; Molhos | tem evitado; Enchidos | às vezes; Água | 1.5 L/dia

Caso clínico

Exercício aeróbio

Exercício Físico

Frequência Intensidade Exemplos

Movimentos rítmicos, repetidos e contínuos dos grandes grupos musculares durante pelo menos 10 minutos de cada vez

≥ 150 minutos/semana de intensidade moderada a intensa

Moderada: 50–70%da FC máxima

BicicletaCaminhadaNataçãoDançaHidroginástica

Intensa: > 70% da FC máxima

Caminhada em terreno inclinadoJoggingAeróbicaHóqueiBasquetebolNatação rápidaDança rápida

Canadian Diabetes Association, Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada, 2008

Exercício de resistência

Exercício Físico

Definição Frequência Exemplos

Actividades que utilizem a força muscular para mover um peso ou trabalhar contra uma resistência(vigilância)

3 vezes/semanaComeçar com 1 série de 10-15 repetiçõesProgredir para 2 séries de 10-15 repetiçõesProgredir para 3 séries de 8 repetições com mais peso

Máquinas de pesosLevantamento de pesos


Terapêutica nutricional importante nocontrolo da DM e na prevenção dascomplicações

Pode reduzir HgA1c em 1-2% Individualizada, adaptada às necessidades

de cada pessoa


Terapêutica Nutricional

Distribuição dos macronutrientes

Hidratos de carbono 45-60%

Gorduras até 35%, favorecendo as gorduras monoinsaturadas e ricas em ácidos gordos polinsaturados omega-3

Proteínas 15-20%



Hidratos de carbono Consistência na quantidade de hidratos de

carbono, assim como o espaçamento regulardas refeições pode ajudar no controlo glicémicoe no peso.

Substituição por hidratos de carbono de baixoíndice glicémico

Ingestão de 15-50 g/dia fibras

Adoçantes (aspartamo; sacarinas) são aceitáveisexcepto gravidez e amamentação




Adaptado de Changes in Nutrition Therapy in the 2008 Clinical Practice Guidelines of Canadian Diabetes Association

Hidratos de carbono

Baixo IG (<55) Médio IG (56-79) Elevado IG (>70)

-Pão de cereais

-Pão de mistura

-Cereais All Bran

-Massa

-Arroz vaporizado

-Batata doce

-Inhame

-Ervilhas

-Lentilhas

-Sementes de soja

-Feijão manteiga

-Maçã

-Pão pita

-Arroz basmati

-Arroz integral

-Couscous

-Batata nova

-Milho doce

-Pipocas

-Sopa feijão preto

-Laranja

-Pão branco

-Cereais Corn Flakes

-Arroz carolino

-Batata

-Batata frita

-Bolo de arroz

-Kiwi


Gorduras Privilegiar as gorduras monoinsaturadas

e ricas em ácidos gordos polinsaturados omega-3



Vitaminas e Minerais Suplementação por rotina não está

recomendada

Excepto:

Vitamina D (10 μg) >50 anosÁcido fólico (400 μg) nas grávidas



Álcool 1-2 bebidas padrão/dia

Risco de hipoglicemia retardada até 24h após ingestão, com a insulina ou insulinosecretagogos

Exemplos bebidas padrão

Bebida % Álcool Quantidade (mL)

Cerveja 5 341

Vinho de mesa 12 142

Bebidas espirituosas 40 43

Vinho “fortificado” (vinho de porto…) 18 85


O prato ideal…

Changes in Nutrition Therapy in the 2008 Clinical Practice Guidelines of Canadian Diabetes Association


Frutas e outros hidratos de carbono

Vegetais Carne, peixe Gorduras


Changes in Nutrition Therapy in the 2008 Clinical Practice Guidelines of Canadian Diabetes Association

Quantidades… aqui vai uma mãozinha

Sugestão plano alimentar Pequeno-almoço | 7:00h

1 pão ou 8 bolachas de água e sal redondas ou 4 bolachas tipo cream cracker ou 6 bolachas maria torrada ou 4 tostas ou 2 fatias de pão de forma

+ chá ou cevada sem açúcar

Meio da amanhã | 10:15h

1 peça de fruta

Ou 200 ml de sumo de fruta light

Ou 125 ml de sumo de fruta natural

+ 1 pão ou 8 bolachas de água e sal redondas ou 4 bolachas tipo cream cracker ou 6 bolachas maria torrada ou 4 tostas ou 2 fatias de pão de forma com uma fatia fina de queijo ou fiambre (30g)


Sugestão plano alimentar Almoço | 13:20h

Sopa de legumes e hortaliças Quantidade por pessoa para 2 refeições:

• 3 chávenas almoçadeiras (300g) de legumes e hortaliças a gosto (abóbora, cenoura, cebola, penca, couve branca, aipo, feijão verde)+1 batata pequena (80 g=tamanho de 1 ovo) ou 1 mão de feijão ou grão (30g) ou 1 mão de arroz ou massa (20g)+1 colher de chá de azeite em cru (5g)

Prato• 2 batatas médias (100 g cada, tamanho de 1 ovo de galinha) ou 8 colheres de sopa rasas de arroz

ou massa ou milho cozinhados ou 10 colheres de sopa rasas de feijão ou grão ou favas ou lentilhas cozinhados

• 120 g de peixe ou carne limpos de peles de gordura visíveis, ossos ou espinhas ou 2 ovos pequenos cozidos ou uma lata de atum bem escorrido

• Meia chávena almoçadeira de legumes e hortaliças

Sobremesa• 1 peça de fruta


Sugestão plano alimentar Meio da tarde | 17:15h

1 pão ou 8 bolachas de água e sal redondas ou 4 bolachas tipo cream cracker ou 6 bolachas maria torrada ou 4 tostas ou 2 fatias de pão de forma + 1 fatia fina de queijo ou fiambre (30g)



Sugestão plano alimentar Jantar | 19:30h

Sopa + prato + sobremesa semelhante ao almoço procurando alternar carne e peixe sempre que possível

Ceia | 22:30h

1 pão ou 8 bolachas de água e sal redondas ou 4 bolachas tipo cream cracker ou 6 bolachas maria torrada ou 4 tostas ou 2 fatias de pão de forma + 1 fatia fina de queijo ou fiambre (30g)




“Alimentos proibidos”o Açúcar, mel, geleia, compota, marmelada, produtos de

confeitaria e pastelaria, chocolates, fruta em calda,refrigerantes e outras bebidas açucaradas.

o Folhados, natas, salgadinhos, enchidos e fumados, conservase enlatados (excepto atum bem escorrido), frituras, assadoscom gordura, molhos com gordura, caldos, concentrados degordura

o Bebidas alcoólicas

Controlo glicémico

Os objectivos metabólicos devem ser individualizados Risco de hipoglicemia

Idade do doente e esperança de vida

Complicações microvasculares e co-morbilidades

Duração da doença

HbA1C (%) Glicemia pré-prandial(mg/dl)

Glicemia pós-prandial(mg/dl)

ADA <7 70-130 <180

IDF <6,5 <110 <140

AACE ≤6,5 <110 <140

SPD ≤6,5 <110 <140

Auto-controlo glicémico

Todos os diabéticos devem ser ensinados como fazer o ACGC e este deve estar associado à educação terapêutica

Frequência de monitorização deve ser individualizada segundo o controlo glicémico

3x/dia incluindo glicemias pré e pós-prandiais diabéticos insulino-tratados

Canadian Diabetes Association, 2008

Tratamento farmacológico

Escolha do tratamento

Eficácia na redução da glicemia (glicemia jj, pp e HbA1C)

Segurança

Tolerabilidade

Posologia

Custos

Efeitos não glicémicos Diminuição dos eventos CV

Efeito restaurador da função da célula β

Caso clínico

♀, 61 anos

Caso clínico

Caso clínico

Caso clínico

Antidiabéticos orais


1,5% HbA1CBaixo custo Peso

RCV em doentes obesos

Ef. laterais: GI; Acidoseláctica (raro)

CI: IR, IH, IC, IP, Gravidez

Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: Consensus of ADA & EASD, 2009


Metformina Iniciar com dose baixa

500 mg 1id ou 2id com as refeições

850 mg 1id

Após 5-7 dias, se ausência de efeitos GI, aumentar a dose

850 mg 2id antes das refeições

1000 mg 2id antes das refeições

Se ocorrência de efeitos GI, diminuir a dose e tentar aumentar mais tarde

A dose máxima eficaz é de 1000 mg 2id, mas muitas vezes é 850 mg 2id

Pode haver ligeiro benefício em fazer 2500 mg/dia.

Os efeitos GI limitam o aumento da dose




+ Sulfonilureia ou Insulina basal ou Pioglitazona

HbA1C acima do desejado





1,5% HbA1C

Ef. laterais: Peso; Hipoglicemia (idosos e IR)

CI: IR, IH, Gravidez







0,5 - 1,5% HbA1C

Ef. laterais: Peso; Retenção fluidos edema ICC

CI: IC, Gravidez





MEV + Metformina + Intensificação de insulinoterapia

MEV + Metformina + Pioglitazona + Sulfonilureia





Se glicemia pp > 140mg/dl+ Acarbose ou Nateglinida ou Sitagliptina

Acarbose 0,5 a 0,8% HbA1C

glicemia pp

Ef. laterais: GIDesvantagens: múltiplas

tomas, preço

Diminuição dos eventos CV ?

Nateglinida 1 a 1,5% HbA1C glicemia pp

Ef. laterais: pesoDesvantagens: múltiplas

tomas, preço

Alternativa às SU

Sitagliptina 0,5 a 0,8% HbA1C

glicemia pp

Desvantagens: preço, pouca experiência

Reversão da falência da célula β pancreática ?

SPD 2007

Pior relação custo/benefício. Pouca experiência. Múltiplas tomas

Insulina

Mais antiga

Mais eficaz

Rapidamente eficaz

Sem dose máxima

Melhoria do perfil lipídico TG

colesterol HDL

Risco de hipoglicemias

Peso

Insulina

Indicações Mau controlo glicémico com terapêutica com ADO optimizada

associada a alterações do estilo de vida

APMCG 2006 | HbA1C > 8% ao fim de 6-12 meses de tratamento oral optimizado

IDF 2007 | HbA1C > 7,5% com tratamento oral optimizado

Cetonúria, perda de peso e/ou sintomas hiperglicémicos graves

Doença intercorrente, cirurgia, trauma, infecção ou febre

Gravidez

Contra-indicação ao uso de ADO

Insulina

Objectivos | glicemia em jejum e antes de jantar

70-130mg/dl

Associação com metformina e com glitazonas tem grande eficácia

Os insulinosecretagogos (sulfonilureias, nateglinida e incretinas) devem ser suspensos quando se inicia insulina

Manter alterações do estilo de vida

Insulina

Insulina

Insulina

INSULINAS ACÇÃO RÁPIDA (NovoLog®, Humalog®) Embalagem com risca laranja

Administradas antes, durante ou após as refeições

Início: 5-15min.

Pico: 30-90min.

Duração: <5h

Mais fisiológicas

Menor risco de hipoglicemias

Insulina

INSULINAS ACÇÃO CURTA (Humulin regular®, Insumanrapid®, Actrapid®) Embalagem com risca amarela

Administradas 30min. antes das refeições

Início: 30-60 min.

Pico: 2-4h

Duração: 5-8h

Insulina

INSULINAS ACÇÃO INTERMÉDIA (Humulin NPH®, Insuman basal®, Insulatard®) Embalagem com risca verde

Início: 2-4h

Pico: 4-10h

Duração: 14-16h

Insulina

INSULINAS ACÇÃO LENTA (Lantus®, Levemir®) Embalagem com risca roxa (Lantus®)

Embalagem com risca verde escura (Levemir®)

Início: 1,5h

Sem pico

Duração: 24h (Lantus®); 14h (Levemir®)

Administradas a qualquer hora

Sem necessidade de agitar

Insulina

Iniciar 10UI insulina intermédia ao deitar ou longa ao levantar ou deitar

Insu

lina

0

20

40

Peq-Almoço Almoço Jantar

Insulina endógena

Insulina Intermédia


Insulina



Insulina endógena

Insulina Lenta

Insu

lina

0

20

40


Caso clínico

Sexo masculino, 65 anos

DM há 10 anos

Antecedentes: Retinopatia, HTA, dislipidemia. Fumador

IMC | 27

HbA1C | 8,9%

Inicia insulina de acção intermédia 10 UI à noite + metformina 1000mg 2id

Caso clínico

Mês Glicemia

jejum

Glicemia 2h após

almoço

Glicemia

antes jantar

Glicemia 2h após

jantar

Glicemia

ao deitar

Insulina

1 294

2 246

3 228 10 UI

4 194

5 181

6 146 12UI

7 160

8 156

9 167

10 203 14UI

11 164

12 149

13 120 14UI

14 138

15 172

16 131

17 147 14UI

18 150

19 135

20 123

Caso clínico

Durante os 2 meses seguintes a Glicemia em jejum manteve-se entre 70 e 130mg/dl

HbA1C após 3 meses de insulinoterapia | 8,1%

Caso clínico

Mês Glicemia

jejum

Glicemia antes

do almoço

Glicemia 2h

após almoço

Glicemia

antes jantar

Glicemia 2h

após jantar

Glicemia

ao deitar

Insulina

1 120 130 200 14UI

2 133 124 187

3 118 112 213

4 97 100 179

5 89 99 194

6 143 114 230

7 130 123 140

8 110 138 167

9 111 70 202

10 132 142 185

11 121 100 179

12 100 123 206

13 107 110 150

14 98 88 179

Insulina


Aumentar insulina a cada 3 dias até glicemias em jejum entre 70-130mg/dl

Objectivo terapêutico atingidoObjectivo terapêutico não atingido

ao fim de 2-3 meses

Rever alterações do estilo de vida e técnica de autocontrolo

Iniciar pesquisas de glicemia pré-almoço, pré-jantar e ao deitar

Acrescentar uma injecção de insulina 4UI e ir aumentando a cada 3 dias


Insu

lina

60

0

20

40


Insulina endógena

Insulina Rápida


Insulina

Se glicemia pré-almoço fora do intervalo


Insu

lina

60

0

20

40


Insulina endógena


Insulina

Se glicemia pré-jantar fora do intervalo


Insu

lina

60

0

20

40


Insulina endógena

Insulina Rápida


Insulina

Se glicemia pré-jantar fora do intervalo


Insu

lina

60

0

20

40


Insulina endógena

Insulina Rápida


Insulina

Se glicemia ao deitar fora do intervalo


Insulina

Objectivo não atingido ao fim de 3 meses

Rever:

- MEV, técnicas de auto vigilância e de injecção

- glicemias pé-prandiais e adicionar nova injecção se necessário

- glicemias pós-prandiais e ajustar com insulina rápida pré-prandial

Referenciar à consulta de DM


Insulina

Administração Local

Rotação

Conservação

Outras recomendações

Agulhas 5mm | crianças

6mm | adulto magro

8mm | adultos

10-12mm | adultos obesos

Risco Cardiovascular

Risco Cardiovascular - FRCV

Hipertensão arterial

Dislipidemia

Anti-agregação

Tabagismo

Obesidade

Sedentarismo

Sexo

Idade

História familiar de doença coronária

Risco Cardiovascular

Risco Cardiovascular - Hipertensão

Risco Cardiovascular - Hipertensão

Nível alvo de TA < 130/80

Terapêutica privilegiada – Inibição SRAA

Necessidade de múltiplos fármacos

Terapêutica na grávida

Risco Cardiovascular - Dislipidemia

Todos os diabéticos, independentemente do nível de lípidos, devem ser medicados com estatina se: Têm DCV

Sem DCV mas com idade >40 anos e um FR

Valor alvo: Sem DCV: LDL<100mg/dL

Com DCV: LDL<70mg/dL

Redução entre 30 a 40% do nível basal

Variabilidade individual na resposta às estatinas

Outras terapêuticas

Risco Cardiovascular – Anti-agregação

Anti-agregar: Diabéticos com RCV>10%

Intermezzo polémico

Não anti-agregar: Diabéticos H<50A e M<60A com RCV<5%

Dosagem de AAS

Intolerância a AAS: Clopidogrel

Risco Cardiovascular – Tabagismo

Complicações agudas

Hipoglicemia

Hiperglicemias Cetoacidose diabética

Síndrome hiperglicémico hiperosmolar

Hipoglicemia

Hipoglicemia Causas

Administração de insulina em excesso

Diminuição ingestão alimentar

Técnica incorrecta de administração insulina

Aumento da absorção local

Exercício físico

Ingestão excessiva de álcool

Doença intercorrente

Hipoglicemia

Hipoglicemia Sintomas

Neurogénicos

Tremores

Palpitações

Hipersudorese

Ansiedade

Fome

Náusea

Neuroglicopénicos

Dificuldade de concentração

Confusão

Fraqueza

Tontura

Alterações da visão

Dificuldade na fala

Cefaleia

CDA 2008

Hipoglicemia

Hipoglicemia Tratamento

Hipoglicemia ligeira a moderada | sintomas neurogénicos com (moderada) ou sem (ligeira) sintomas neuroglicopénicos. O doente é capaz de se auto-tratar.

Suspender actividade física

Ingerir açúcar (2 a 3 pacotes) ou glucotabs

Autovigilância das glicemias (15 mn após)

Hipoglicemia grave | o doente necessita de assistência por outra pessoa. Pode ocorrer inconsciência.

Sem perda de consciência ingestão de açúcar ou glucotabs -autovigilância

Com perda de consciência Glucagon 1mg EV ou SC SU

Cetoacidose Diabética

Factores precipitantes Baixas concentrações de insulina

Situação de stress

Infecções

Enfarte Isquémico

Drogas

Fármacos

Gravidez

Sintomas Astenia progressiva

Anorexia

Náuseas e vómitos

Poliúria

Polidipsia

Dor abdominal

Boca seca

Sinais: Temperatura normal ou baixa

Polipneia

Desidratação

Alterações da consciência

Perda de peso

Hálito cetónico



Diagnóstico Glicemia ≥ 200 mg/dL

Glicosúria

Cetonúria


Tratamento Cetose ligeira

Correcção da desidratação (Per os)

Administração de insulina (4-4h, segundo o valor da glicemia)

Reavaliar cetonúria e glicemia a cada 2h até correcção de cetonúria e glicemia < 200 mg/dl

Cetose moderada a grava

Referenciar ao SU (início de hidratação e administração de Insulina)

Síndrome Hiperglicémico Hiperosmolar

Causas Défice de insulina

Hidratação inadequada

Factores precipitantes Doença concomitante

Idade avançada

Nível de dependência

Sexo feminino

Infecções


Sintomas semelhantes à Cetoacidose Diabética Evolução insidiosa (dias a semanas)

Sinais Desidratação grave

Hipotensão

Taquicardia

Alteração da consciência


Glicemia > 600 mg/dl

Cetoacidose / Acidose láctica (podem não estar presentes)

Défice Hídrico marcado


Tratamento Referenciar ao SU

Complicações crónicas

Retinopatia diabética

Nefropatia diabética

Neuropatia diabética

Complicações Cardiovasculares

Retinopatia Diabética



RASTREIO

Início │À data do diagnóstico 30% têm manifestações de retinopatia por altura do diagnóstico

3% apresentam critérios de gravidade

Periodicidade │ Anualmente ADA 2010

Espaçar vigilância 2-3 anos após ≥ 1 exame normal

Vigilância mais frequente se progressão da retinopatia

Referenciação à consulta de Oftalmologia Acuidade visual

Pressão intra-ocular

Observação do segmento anterior e posterior do globo ocular

Métodos de Rastreio Oftalmoscopia directa

Retinografia


Gravidez Observação oftalmológica no período pré-concepcional

Risco de desenvolvimento/progressão RD

Planeamento de seguimento oftalmológico

Todas as grávidas devem realizar exame oftalmológico no 1º trimestre e até 1 ano após o parto

Sem retinopatia: todos os 3-12 meses

RDNP ligeira ou moderada: todos os 3-12 meses

RDNP grave : observação todos os 1-3 meses


Nefropatia Diabética



Caracteriza-se pela presença de Albuminúria

HTA

Declínio da função renal

RASTREIO

Início │À data do diagnóstico

Periodicidade │ Anualmente Microalbuminúria

Creatinina com cálculo da Taxa Filtração Glomerular


Variação diária da excreção de albumina urinária

Um resultado alterado exige confirmação

2 de 3 amostras recolhidas num período de 3 – 6 meses

Diagnóstico Diferencial para Nefropatia Diabética

+



Microalbuminúria/Proteinúria

Iniciar IECA ou ARA

Avaliar creatinina e ionograma 1 semana após

Repetir rastreio anualmente

Determinar TGF anualmente

Controlo da Glicemia


OPÇÕES SEGURAS

Insulina

Nateglinida

EVITAR

Metformina │ Risco de Acidose Láctica

♂ Cr > 1,5 mg/dl

♀ Cr > 1,4 mg/dl

Sulfunilureias │ Excreção renal

Referenciação para Nefrologia TFG ≤ 30 ml/minuto/1,73m²

Hipercalémia

Aumentos de > 30% dos valores de Creatinina para além de 3 meses após o início de IECA ou ARA

Valores tensionais não atingidos


Neuropatia Diabética


Manifestações clínicas Heterogéneas

1. Polineuropatia sensoriomotora simétrica distal crónica

2. Neuropatia autonómica


Diabetic Neuropathies, ADA Statements 2005

Manifestações clínicas

1. Polineuropatia sensoriomotora simétrica distal crónica Diagnóstico de exclusão 50% assintomáticos!

Dor (queimadura, choque eléctrico) Disestesias, parestesias Diminuição da sensibilidade protectora



Manifestações clínicas

2. Neuropatia autonómica Cardiovascular: taquicardia em repouso, intolerância ao exercício, hipotensão

ortostática

Gastrointestinal: obstipação, diarreia, incontinência fecal, gastroparésia

Genitourinário: disfunção eréctil, ejaculação retrógrada, secura vaginal

Outras: disfunção neurovascular, sudomotora, pupilomotora



Rastreio?


Polineuropatia sensoriomotora simétrica distal crónica

Anualmente

História Clínica e Exame do Pé


Standards of Medical Care in Diabetes, ADA 2010

Circular Normativa da Direcção Geral de Saúde Nº8/DGCG 24/04/01

http://asprino.files.wordpress.com/2008/03/feet-drops-of-water.gif


História Clínica Amputação ou úlcera prévia Doença Arterial Periférica Neuropatia Mau controlo glicémico Hábitos tabágicos Outras complicações DM (nefropatia, etc…) Condições socio-económicas deficientes Dificuldade física ou visual Desconhecimento dos riscos da doença






Exame do pé Inspecção

Palpação dos pulsos

Avaliação da sensibilidade


Preventive Foot Care in Diabetes, ADA 2004



Exame do pé

Inspecção Unhas e Pele (secura, eritema, calosidades, gretas, micoses) Edema Deformidades dos dedos e das unhas Rigidez articular


Preventive Foot Care in Diabetes, ADA 2004


http://images.quebarato.com.br/photos/big/2/F/49E2F_3.jpg

http://www.medicinageriatrica.com.br/wp-content/uploads/2007/06/micose.jpg

http://orthopauher.com/arquivos/imagens/patologias/4cd6004f5985b26acc7bc730803e71d7.jpg

Exame do pé

Avaliação da Sensibilidade Teste Monofilamento 10 g de Semmes-Weinstein

+1 dos seguintes:

Pesquisa sensibilidade vibratória com diapasão 128 Hz

Pesquisa sensibilidade vibratória com bio-tensiómetro

Pesquisa sensibilidade táctil com algodão

Reflexos tornozelo



Exame do pé

Avaliação da Sensibilidade



Teste Monofilamento 10 g + Teste com diapasão 128 Hz

Exame do pé

Avaliação da Sensibilidade Sensibilidade à pressão (sensibilidade protectora)



-Aplicar perpendicularmente à pele sã, compressão suficiente para dobrar máx 2 s-O doente deve estar com os olhosfechados, sendo perguntado se sente apressão e onde sente-3 locais, 3 toques em cada local e alternartoques reais com irreais-Sensibilidade protectora se para cada local2 de 3 correctas.

Exame do pé

Avaliação da Sensibilidade Sensibilidade vibratória


http://diabetesdr.org/images/biotensiometro.png

Exame do pé

Palpação pulsos Pulso pedioso dorsal

Pulso tibial posterior



Exame do pé

Índice Tornozelo-Braço



Rastreio

->50 anos

-<50 anos com Factores de Risco para DAP (tabagismo, HTA, dislipidemia, DM>10 )

Identificação do pé em risco de ulceração Sistema de classificação de risco


Grupo de Trabalho Internacional sobre Pé Diabético, Consenso Internacional sobre Pé Diabético ,1999

Categoria Risco Frequência de avaliação

0 Neuropatia ausente 1x/ano

1 Neuropatia presente 1x/6 meses

2 Neuropatia presente, sinais de Doença Vascular Periférica e/ou deformidades dos pés

1x/3 meses

3 Amputação/Úlcera prévia 1x/1-3 meses

Educação dos doentes e familiares Observação frequente dos pés

Conselhos práticos de higiene

Conhecimento dos agentes agressores

Uso de palmilhas e calçado específico

Meias sem costuras

Remoção das calosidades



http://i.s8.com.br/images/beautyhealth/cover/img2/1621632.jpg

http://www.hu.ufsc.br/~grumad/ficha_avaliacao_arquivos/image014.jpg

Tratamento sintomático Optimização e estabilização do controlo glicémico

Tratamento farmacológico



Classe Exemplos Posologia

A.Tricíclicos Amitriptilina

Nortriptilina

Imipramina

10-75 mg ao deitar

27-75 mg ao deitar

25-75 mg ao deitar

Anti-convulsivantes Gabapentina

Carbamazepina

Pregabalina*

300-1200 mg 3.i.d

200-400 mg 3.i.d

100 mg 3.i.d

5-hidroxitriptamina e inibidores da recaptação da NE Duloxetina* 60-120 mg /dia

Inibidor substância P Creme Capsaicina 0.025-0.075% 3.i.d

Tratamento das lesões não ulceradas Remoção das calosidades

Tratamento patologia da pele e das unhas


Circular Normativa da Direcção Geral de Saúde Nº8/DGCG 24/04/01 Consensus Developement Conference on Diabetic Foot Wound Care, ADA 1999

http://www.medicinageriatrica.com.br/wp-content/uploads/2007/06/micose.jpg

Tratamento das lesões ulceradas Optimização controlo glicémico Controlo das co-morbilidades “Off-loading” Cuidados de penso Desbridamento cirúrgico Controlo infecção (antibioterapia)

Infecção ligeira a moderada Ambulatório, via oral (2 semanas) amoxicilina/ácido clavulânico; flucloxacilina; fluoroquinolonas

Infecção grave Hospitalar, via parentérica piperacilina/tazobactam; imipenem; cefotaxima…


Circular Normativa da Direcção Geral de Saúde Nº8/DGCG 24/04/01 Consensus Developement Conference on Diabetic Foot Wound Care, ADA 1999

http://www.ondasdechoquetrauma.com/images/paste16.jpg

Neuropatia autonómica Anualmente

História Clínica e Exame Objectivo

Exames auxiliares de diagnóstico específicos raramente indicados





Doença Coronária Rastreio em diabéticos assintomáticos ECG anualmente

Investigação em diabéticos com

Sintomas típicos e/ou atípicos

Anormalidades em ECG

Optimização terapêutica – Estatina e AAS


Doença Cerebro-Vascular Optimização terapêutica – Estatina e AAS


Doença Arterial Periférica Sintomatologia - equivalentes

Rastreio

Optimização terapêutica

Consulta e Seguimento de um Doente Diabético

Periodicidade ≥ 2 consultas/ano

Tratamento

Controlo glicémico

Standards of Medical Care in Diabetes, ADA, 2010

Canadian Diabetes Association 2008


Consulta Médica Trimestral Reavaliação da terapêutica

Avaliação da auto-vigilância

Educação para a saúde

Avaliação complementar


Consulta Médica Anual Avaliação dos pés

Referenciação para Oftalmologia

Avaliação complementar


Consulta de Enfermagem Ensino

Fisiopatologia da doença

Auto-vigilância

Auto-controlo da glicemia capilar

Avaliação

Adesão ao tratamento

Anualmente

Avaliar os pés

Monitorizar a microalbuminúria


Plataforma online http://usf-fanzeres.min-saude.pt/educacao/Paginas/Diabetes.aspx

E-mail para contacto [email protected]