Consulta Pública - Manual Brasileiro de Acreditação - Org ...odo de consulta no endereço eletrônico e as sugestões deverão ser encaminhadas por e-mail para o seguinte endereço

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MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO

ORGANIZAÇÕES PRESTADORAS DE SERVIÇOS DE SAÚDE

Consulta Pública Manual Brasileiro de Acreditação – Organizações Prestadoras de Serviços de Saúde

A Organização Nacional de Acreditação, no uso da atribuição que lhe confere o artigo 5º, inciso II, do seu Estatuto, aprovado em 21 de janeiro de 2008, adotou a seguinte Consulta Pública e eu, Presidente da ONA, determino a sua publicação: Art. 1º Fica aberto a contar da data de publicação desta Consulta Pública o prazo de 18 (dezoito) dias para que sejam apresentadas críticas e sugestões relativas à proposta do Manual Brasileiro de Acreditação para as Organizações Prestadoras de Serviços de Saúde, que será adotado para o processo de certificação para a Acreditação. Art. 2º Informar que a proposta de Manual estará disponível, na integra, durante o período de consulta no endereço eletrônico www.ona.org.br e as sugestões deverão ser encaminhadas por e-mail para o seguinte endereço [email protected], dentro do prazo estipulado no Art. 1º. Art. 3º Findo o prazo estipulado no Art. 1º, a ONA articular-se-á com o Comitê Técnico envolvido, para que realizem a análise das contribuições, visando à consolidação do texto final. Brasília, 25 de março de 2013. LUIZ PLÍNIO MORAES DE TOLEDO

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GESTÃO E LIDERANÇA Esta seção identifica qual o modelo de gestão adotado pela organização, aborda como o negócio da organização é conduzido por sua liderança e como esta liderança é exercida. As subseções incluídas na seção Gestão e Liderança possuem uma atuação transversal na organização. LIDERANÇA Define e promove o modelo de gestão da organização, estabelecendo as responsabilidades e os critérios para a tomada de decisão. Liderança - NÍVEL 1 Padrão

Institui o modelo de gestão1, as políticas2 e as responsabilidades, com foco na segurança e na qualidade do cuidado e dos serviços. Requisitos do Padrão

Identidade organizacional3 definida e disseminada. Estratégias definidas, atualizadas, disseminadas e em execução. Referências legais e as boas práticas são consideradas para a definição das estratégias e práticas

institucionais. Perfil epidemiológico da organização é identificado e considerado para o planejamento dos serviços

prestados. Necessidades da comunidade são identificadas e consideradas para o planejamento dos serviços

prestados. Informações essenciais dos serviços prestados, identificadas, acompanhadas e utilizadas no

planejamento e desenvolvimento da organização. Provê condições operacionais e de infraestrutura que permitam a execução das atividades

propostas. Constituição e acompanhamento das Comissões obrigatórias e as de apoio à gestão. Tomada de decisão com base na análise crítica de informações confiáveis, considerando as

expectativas, a satisfação e as reclamações dos clientes e o resultado dos serviços prestados. Política de comunicação institucional. Política de gestão pessoas. Política de gestão de custos. Política institucional de consentimento informado e esclarecido. 1Conjunto de escolhas realizado pelas lideranças que define a divisão e a coordenação do trabalho para atingir determinado propósito, estabelecendo objetivos, esforços e alocações de recursos. 2Diretrizes gerais que expressam os parâmetros dentro dos quais as ações da instituição e de seus integrantes devem se desenvolver no cumprimento da missão para o alcance da visão. Devem ser coerentes com a ética e os valores institucionais. 3Missão, valores e diretrizes éticas e comportamentais da organização.

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Política de gestão ambiental. Política de segurança do paciente1. Política de gestão da informação. Política de identificação do paciente/cliente. Política de qualificação de fornecedores. Demonstra responsabilidade com os direitos2 dos pacientes/clientes e comprometimento com o

cumprimento destes. Estabelece as responsabilidades dos pacientes/clientes e assegura a comunicação efetiva destas. Estrutura gerencial definida, atualizada e divulgada para toda a organização. Define as responsabilidades, competências e autoridades, essenciais para a execução das

atividades institucionais. Incentiva e acompanha as cooperações técnicas para o desenvolvimento de atividades de ensino e

pesquisa, se aplicável. Define os canais de divulgação para a apresentação dos serviços prestados e de seu desempenho. Define metodologia e responsabilidades para a aprovação dos documentos institucionais. Define a estrutura3 e as responsabilidades pelo sistema de medição, alinhando e correlacionando

aos objetivos estratégicos. Liderança - NÍVEL 2 Padrão

Classifica, identifica, promove e acompanha a interação dos processos organizacionais e avalia seu desempenho, de acordo com o modelo de gestão definido. Requisitos do Padrão

Identifica e formaliza os processos estratégicos da organização e a sua interação. Ações de acompanhamento e monitoramento dos resultados dos processos, de acordo com as

estratégias definidas, promovendo ações de melhoria. Realiza revisões sistemáticas das estratégias. Acompanha a eficácia dos canais de comunicação entre profissionais; entre os profissionais e os

pacientes; entre os processos, e entre a instituição e a comunidade. Verifica a atuação das comissões, estabelece a convergência com as estratégias e apoia ações de

melhoria. Analisa o resultado das ações definidas a partir das políticas institucionais e ajusta às estratégias. 1É o estado em que o risco de dano a pessoas é reduzido e mantido em um nível aceitável ou abaixo dele, através de um processo constante de identificação de perigo e gestão de risco (OMS). 2Devem ser considerados os aspectos de privacidade, confidencialidade, segurança, dignidade e respeito ao paciente/cliente. 3Estrutura do sistema de medição pressupõe os ciclos de definição das informações a serem analisadas e metodologia adotada.

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GESTÃO DE PESSOAS Atividades relacionadas à organização e coordenação das ações relativas ao planejamento de recursos humanos, condições de trabalho, saúde, segurança e desenvolvimento das pessoas1. Gestão de Pessoas - NÍVEL 1 Padrão

Estabelece a composição da gestão de pessoas2 e seu desenvolvimento, alinhada às competências essenciais da instituição, com foco na segurança e na qualidade do cuidado e dos serviços. Requisitos do Padrão

Profissionais dimensionados conforme o perfil epidemiológico de atendimento. Responsabilidade definida conforme a função exercida. Processo de seleção e desligamento de pessoas alinhado às competências essenciais e

individuais. Procedimento para o credenciamento das pessoas e para a atualização das informações. Gerenciamento do corpo clínico. Regimentos das categorias alinhados às políticas institucionais, atualizados, disseminados e

cumpridos. Acompanha a documentação e os registros correspondentes à segurança e saúde ocupacional. Estabelece programas especiais, alinhados ao perfil epidemiológico das pessoas, com foco na

qualidade de vida e saúde. Estabelece comissões específicas para gerenciamento dos riscos ocupacionais em função do porte

e da capacidade instalada da organização. Identifica as ameaças3 dos processos relacionados à gestão de pessoas e desenvolve ações para a

eliminação ou mitigação destas. Capacita os profissionais para situações de riscos patrimoniais e físicos. Estabelece um programa de integração e acompanhamento de novas pessoas na organização. Identifica e mapeia as necessidades de capacitação e desenvolvimento4 considerando as

competências, estratégia organizacional e as necessidades das pessoas para o exercício das funções atuais e futuras. Planeja e realiza programas de capacitação e de desenvolvimento, conforme as necessidades

identificadas. Identifica, capacita e desenvolve as lideranças.

1O termo pessoas refere-se ao corpo clínico, corpo técnico, corpo administrativo e de apoio. Para o Sistema Brasileiro de Acreditação – ONA consideram-se pessoas as diferentes categorias: contratados em tempo integral ou parcial, temporários, voluntários, autônomos e contratados de terceiros que trabalham sob supervisão direta da organização de saúde. 2O termo pessoas refere-se ao corpo clínico, corpo técnico, corpo administrativo e de apoio. Para o Sistema Brasileiro de Acreditação – ONA consideram-se pessoas as diferentes categorias: contratados em tempo integral ou parcial, temporários, voluntários, autônomos e contratados de terceiros que trabalham sob supervisão direta da organização de saúde. 3Qualquer fenômeno que tenha o potencial de causar ruptura no processo ou danos às pessoas e o seu ambiente (OMS). 4A capacitação e o desenvolvimento das pessoas deve ser compartilhado com as lideranças de cada processo.

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Avalia a eficácia das atividades de capacitação, através do resultado do desempenho de trabalho. Promove e desenvolve a cultura da aprendizagem em equipe, o compartilhamento de informações,

inovações e melhores práticas. Estabelece ações para a inter-relação dos diferentes saberes, clínico e gerencial, para a garantia

de melhores resultados. Estabelece ações para a retenção de conhecimentos conquistados pela organização. Utiliza informações essenciais da gestão de pessoas, para o planejamento de ações e tomada de

decisões.

Gestão de Pessoas - NÍVEL 2 Padrão

Coordena o modelo de gestão de pessoas, adequando as competências individuais às institucionais, para o alcance das estratégias. Requisitos do Padrão

Estabelece um processo sistemático e articulado das ações relacionadas à gestão de pessoas, alinhado às estratégias institucionais. Acompanha e avalia os resultados das ações de gestão de pessoas, de acordo com as estratégias

definidas, promovendo ações de melhoria. Avalia o desempenho das pessoas por meio de um instrumento validado cientificamente, alinhado

com as competências essenciais da organização. Define plano de capacitação e desenvolvimento de pessoas, alinhado aos resultados da avaliação

de desempenho individual e das equipes dos processos. Analisa e promove ações de melhoria para os programas relativos à qualidade de vida e saúde dos

colaboradores. Avalia os resultados do processo de integração e acompanhamento de novas pessoas na

organização, promovendo ações de melhoria. GESTÃO ADMINISTRATIVA Atividades relacionadas ao planejamento, organização e avaliação da performance da instituição. Gestão Administrativa - NÍVEL 1 Padrão

Planeja, promove e controla os recursos necessários para o alcance das estratégias institucionais. Requisitos do Padrão

Estabelece as ferramentas de gerenciamento para a melhoria dos processos. Estrutura o modelo de gerenciamento de custos.

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Estrutura a cadeia de valor das relações entre os processos. Estrutura, acompanha e avalia a satisfação dos clientes, promovendo ações de melhoria. Estrutura um canal de comunicação para as manifestações dos pacientes e familiares,

assegurando o recebimento, a análise e o tratamento da notificação. Estabelece os critérios para a qualificação de fornecedores1 e análise crítica de contratos, com

ênfase na avaliação de desempenho. Estabelece os critérios para a segurança, consistência e rastreabilidade da informação. Gerencia as atividades de segregação, acondicionamento, identificação, transporte interno,

armazenamento temporário, tratamento, armazenamento externo, coleta, transporte e disposição final dos resíduos gerados pela organização. Estabelece programas para o uso racional dos recursos financeiros, de insumos, de pessoas e

ambientais. Identifica as ameaças2 dos processos relacionados à gestão administrativa e desenvolve ações

para a eliminação ou mitigação destas. Utiliza informações essenciais da gestão administrativa, considerando as necessidades e

expectativas das partes interessadas, para o planejamento de ações e tomada de decisões. Gerencia os documentos3 padronizados. Gestão Administrativa - NÍVEL 2 Padrão

Promove a sinergia e a fluidez necessária para a melhoria da performance institucional. Requisitos do Padrão

Estabelece um método sistemático e articulado das relações entre os processos. Acompanha e avalia os resultados dos processos e de suas relações, de acordo com as estratégias

definidas, promovendo ações de melhoria. Acompanha e coordena as ações relacionadas à qualificação de fornecedores, de acordo com as

diretrizes definidas. Promove o desenvolvimento dos fornecedores com base na análise de desempenho e nas

estratégias institucionais. Acompanha, avalia e controla os custos dos diferentes processos e serviços. GESTÃO DE SUPRIMENTOS Atividades relacionadas à organização e coordenação das ações relativas ao planejamento, aquisição, armazenamento, rastreabilidade e disponibilização de materiais, insumos e serviços. 1Podem ser consideradas informações referentes à documentação, auditoria in loco, entre outros aspectos que sejam relevantes nesta qualificação. 2Qualquer fenômeno que tenha o potencial de causar ruptura no processo ou danos às pessoas e o seu ambiente (OMS). 3Compreende as atividades de padronização, elaboração, validação, acompanhamento da aprovação, disponibilização, atualização e controle de documentos obsoletos.

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Gestão de Suprimentos - NÍVEL 1 Padrão

Planeja, qualifica e controla os recursos entrantes na organização, necessários para execução dos processos, de forma eficiente, atendendo aos objetivos operacionais. Requisitos do Padrão

Qualifica e avalia o desempenho dos fornecedores críticos, de acordo com os critérios de qualificação de fornecedores, definidos pela instituição. Planeja a aquisição conforme critérios técnicos e perfil da organização. Estabelece critérios técnicos e multidisciplinares para padronização de materiais, insumos e

serviços. Estrutura a cadeia de relações com os serviços para a disponibilização dos recursos, atendendo as

especificidades e necessidades dos processos. Estabelece critérios de recebimento e armazenamento de materiais, insumos e medicamentos. Disponibiliza materiais, insumos e serviços com metodologia que assegure rastreabilidade. Estabelece critérios para o recebimento de serviços. Identifica as ameaças1 dos processos relacionados à gestão de suprimentos e desenvolve ações

para a eliminação ou mitigação destas Estabelece diretrizes de farmacovigilância e tecnovigilância. Define planos de contingência. Verifica as exigências legais para a totalidade dos fornecedores. Promove instruções ao cliente interno quanto ao uso e conservação. Estabelece critérios para identificação, segregação, descarte e inativação de materiais, insumos e

medicamentos.

Gestão de Suprimentos - NÍVEL 2 Padrão

Integra e gerencia todos os parâmetros da cadeia de suprimentos2.

Requisitos do Padrão

Desenvolve os fornecedores externos com base na avaliação de desempenho. Acompanha e analisa os resultados das relações dos processos internos, de acordo com as

estratégias definidas, promovendo ações de melhoria. GESTÃO DA SEGURANÇA PATRIMONIAL Conjunto de atividades que visam preventivamente fornecer segurança às pessoas e ao patrimônio.

1Qualquer fenômeno que tenha o potencial de causar ruptura no processo ou danos às pessoas e o seu ambiente (OMS). 2Desenvolvimento e homologação de fornecedores, aquisição, recebimento, armazenamento distribuição e custo.

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Gestão da Segurança Patrimonial - NÍVEL 1 Padrão

Planeja as situações de rotina, a atuação frente a crises geradas por ocorrências de segurança e as ações de prevenção, para sustentar um ambiente seguro. Requisitos do Padrão

Profissionais com competências e capacitação compatíveis para atender as necessidades da organização. Profissionais dimensionados de acordo com a realidade da organização, considerando as boas

práticas. Planeja as atividades, avaliando as condições operacionais e de infraestrutura, viabilizando a

execução dos processos de trabalho de forma segura. Assegura a manutenção preventiva e corretiva dos equipamentos. Estabelece critérios e procedimentos de segurança para a utilização de materiais, equipamentos e

serviços, com base em boas práticas. Estabelece mecanismos para a identificação e controle da entrada e saída de pessoas, materiais e

equipamentos. Orienta quanto ao acesso e circulação nas instalações da organização. Promove a educação permanente dos profissionais para situações de emergência relacionadas à

segurança patrimonial. Estabelece mecanismos para divulgação e orientação do plano de evacuação. Estabelece plano de contingência para situações de incêndio, acidente, explosão e desastres

naturais. Identifica as ameaças1 dos processos relacionadas à gestão da segurança patrimonial e

desenvolve ações para a eliminação ou mitigação destas

Gestão da Segurança Patrimonial - NÍVEL 2 Padrão

Gerencia as ações de segurança patrimonial, promovendo a sinergia e a fluidez entre processos, gerando ações de melhoria. Requisitos do Padrão

Acompanha e avalia o desempenho e o resultado da segurança patrimonial, promovendo ações de melhoria. Analisa o desempenho e promove melhorias nas inter-relações dos processos. Alinha suas atividades às demandas assistenciais.

1Qualquer fenômeno que tenha o potencial de causar ruptura no processo ou danos às pessoas e o seu ambiente (OMS).

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Estuda as ações implementadas para a minimização das ameaças, os resultados obtidos e define melhorias.

GESTÃO DA ESTRUTURA FÍSICO-FUNCIONAL Atividades relacionadas ao planejamento e ao gerenciamento da estrutura físico-funcional, das instalações, mobiliário e equipamentos. Gestão da Estrutura Físico-Funcional - NÍVEL 1 Padrão

Assegura uma estrutura físico-funcional apropriada ao perfil e complexidade da organização. Requisitos do Padrão

Provê as condições de infraestrutura, viabilizando a execução dos processos de trabalho de forma segura. Gerencia as condições de estrutura físico-funcional para a segurança dos profissionais, clientes e

circundantes. Promove a ambiência da estrutura físico-funcional. Identifica, planeja e implementa as ações para a realização de obras e reformas, com a

participação da equipe multidisciplinar. Dispõe de projetos atualizados, regularizados e em conformidade com o edificado. Provê condições de acessibilidade para pessoas com necessidades especiais. Provê condições de segurança e sinalização clara e de fácil compreensão para obras, atividades de

conservação e manutenção. Determina e implementa sinalização de fácil entendimento e visualização que oriente o acesso a

todas as áreas da organização, com controle nas áreas restritas. Estabelece e divulga rotas de fuga e as saídas de emergência com sinalização clara e de fácil

compreensão. Estabelece plano de evacuação. Determina e monitora a limpeza e desinfecção dos reservatórios de água. Determina e monitora a análise e controle da potabilidade da água, conforme periodicidade

definida. Gerencia, opera e controla os sistemas de água, energia elétrica, gases, vapor, efluentes líquidos,

proteção contra descarga elétrica, climatização, combate a incêndio, alerta e emergência, telefonia e rede lógica, de acordo com o porte e dimensionado às necessidades do serviço. Gerencia, opera e controla os equipamentos de infraestrutura (elevadores, caldeiras, geradores de

energia, monta-cargas, entre outros), de acordo com o porte e dimensionado às necessidades do serviço. Planeja e implementa sistematicamente a manutenção preventiva e corretiva das instalações,

mobiliários e equipamentos, incluindo a metrologia legal.

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Monitora o desempenho dos fornecedores críticos, alinhado a política institucional. Identifica as ameaças1 dos processos relacionados à gestão da infraestrutura físico-funcional e

desenvolve ações para a eliminação ou mitigação destas. Define planos de contingência. Utiliza as boas práticas no manejo dos resíduos para minimizar o impacto ambiental. Gestão da Estrutura Físico-Funcional - NÍVEL 2 Padrão

Gerencia as condições da infraestrutura institucional, buscando um constante e contínuo aprimoramento na forma de atingir melhorias no negócio. Requisitos do Padrão

Acompanha e avalia as condições da infraestrutura institucional, promovendo melhorias. Gera aprendizado, através da avaliação do impacto das obras e reformas nas práticas assistenciais

e no negócio da instituição. Estuda as ações implementadas para a minimização das ameaças, os resultados obtidos e define

melhorias. GESTÃO E LIDERANÇA NÍVEL 3 Padrão

Modelo transparente de gestão e responsabilidades, para o desenvolvimento da organização, afirmando o comprometimento com a excelência, sustentado pelos fundamentos de gestão em saúde, demonstrando maturidade institucional. Requisitos do Padrão

Apresenta práticas contínuas, refinadas, inovadoras, proativas, disseminadas e plenamente integradas. Sustenta os fundamentos de gestão em saúde. Utiliza o conhecimento2 e o aprendizado3 para a tomada de decisão, a promoção de melhorias e o

alcance de melhores resultados. Mantêm um relacionamento consistente com todas as partes interessadas para o alcance de

melhores resultados. Utiliza as informações de todas as partes interessadas nos ciclos de melhoria. Demonstra responsabilidade com o ambiente e o contexto onde está inserida.

1Qualquer fenômeno que tenha o potencial de causar ruptura no processo ou danos às pessoas e o seu ambiente (OMS). 2Experiências geradas pelas informações institucionais. 3Adquirido em função das experiências ao longo do tempo.

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ATENÇÃO AO PACIENTE/CLIENTE Esta seção contempla os processos que envolvem os cuidados aos pacientes/clientes, estabelecendo as relações entre as etapas necessárias e fundamentais para a prática clínica. GESTÃO DO ACESSO Ações voltadas para a recepção, admissão, transferência, orientação e alta dos pacientes/clientes, sistematizadas de acordo com o grau de complexidade e especialização da organização, articulação e comunicação eficiente entre unidades e com outras organizações de saúde, para o encaminhamento e o retorno de pacientes, assegurando a continuidade de cuidados. A Gestão de Acesso é considerada em todos os processos organizacionais. Gestão do Acesso - NÍVEL 1 Padrão

Assegura agilidade na identificação e atendimento das necessidades do paciente/cliente e articula as relações necessárias para a continuidade do cuidado. Requisitos do Padrão

Condições operacionais e de infraestrutura que permitam a execução das atividades relacionadas ao atendimento, de acordo com o perfil da organização. Serviços de remoção qualificados que disponham de estrutura para o transporte seguro dos

pacientes/ clientes. Identifica as ameaças1 dos processos relacionados à gestão de acesso e desenvolve ações para a

eliminação ou mitigação destas. Define planos de contingência que assegurem o acesso. Fluxos e critérios definidos para admissão de pacientes/clientes, incluindo os provenientes de

outras organizações e serviços. Fluxos e critérios definidos para a alta de pacientes/clientes. Considera as características individuais dos pacientes/clientes e familiares, respeitando suas

tradições culturais, preferências e valores pessoais, para o planejamento do acesso. Gerenciamento integrado de leitos e serviços, com disponibilização em tempo e condições

adequadas ao paciente/cliente. Desenvolve plano de encaminhamento do paciente/cliente, com envolvimento da equipe

multidisciplinar. Estabelece formalmente as relações com a rede de referência em especialidades, para onde

devem ser transferidos ou referidos os casos em que a organização não tenha capacidade resolutiva.


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Estabelece o método de articulação com a rede de referência e contra referência, e acompanha a sua eficácia. Registra em ficha de atendimento, informações sobre o paciente/cliente, que oriente a continuidade

da assistência, incluindo solicitação do serviço ou motivo de transferência, interna e externa. Canais de comunicação eficazes entre equipes e serviços, que assegurem as transferências. Compartilha com os pacientes/clientes e/ou acompanhantes a decisão sobre os encaminhamentos

necessários a continuidade do tratamento. Gestão do Acesso - NÍVEL 2 Padrão

Acompanha a eficiência das ações relacionadas à gestão do acesso, promovendo melhorias. Requisitos do Padrão

Estabelece um método sistemático de acompanhamento da eficiência dos objetivos definidos e metas propostas. Estuda as ações implementadas para a minimização das ameaças, os resultados obtidos e define

melhorias. INTERNAÇÃO Processos voltados para a prestação de atendimento a pacientes que necessitam de assistência com permanência na instituição ou no domicílio, programada ou não, sistematizados de acordo com o grau de complexidade e especialização da organização. Internação - NÍVEL 1 Padrão

Assistência planejada, segura, integral e individualizada, com propostas terapêuticas articuladas, na busca de um único resultado para o paciente. Requisitos do Padrão

Profissionais com competências e capacitação compatíveis com o perfil assistencial. Profissionais dimensionados de acordo com a realidade da organização, considerando as boas


execução dos processos de trabalho de forma segura. Monitora a manutenção preventiva e corretiva das instalações e dos equipamentos, incluindo a

metrologia legal e a calibração. Estabelece critérios e fluxo de atendimento aos pacientes críticos. Cumpre com as diretrizes de identificação do paciente.

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Estabelece protocolos de atendimento das patologias de maior prevalência/gravidade/risco, com base em boas práticas e evidências científicas. Estabelece procedimentos para atendimento a casos especiais (agressão física, moral, psicológica,

etc.). Estabelece o plano terapêutico individualizado. Planejamento interdisciplinar da assistência, com base no plano terapêutico definido, considerando

o grau de complexidade/dependência. Acompanha, avalia e adequa, se necessário, o plano terapêutico estabelecido. Estabelece protocolo de cuidados paliativos. Comunicação efetiva entre as áreas assistenciais e serviços de diagnóstico para a continuidade da

assistência, assegurando o sigilo das informações. Compartilha com os pacientes e/ou acompanhantes as decisões relacionadas ao tratamento,

assegurando o sigilo da informação. Estabelece critérios para a prática segura de movimentação dos pacientes. Estabelece critérios e procedimentos de segurança para a utilização de materiais, medicamentos,

equipamentos e serviços, com base em boas práticas. Estabelece protocolo multidisciplinar para a segurança da cadeia terapêutica1. Sistema de informação com registros multidisciplinares atualizados sobre a evolução do

paciente/cliente, que assegure a continuidade da assistência. Plano de alta multidisciplinar. Considera as características individuais dos pacientes/clientes e familiares, respeitando suas

tradições culturais, preferências e valores pessoais, para o planejamento do cuidado. Cumpre as diretrizes de prevenção e controle de infecção. Estabelece sistema de notificação e gerenciamento de eventos sentinela2. Identifica as ameaças3 dos processos relacionados à internação e desenvolve ações para a

eliminação ou mitigação destas. Identifica os riscos4 relacionados à condição do paciente e estabelece ações de prevenção, para a

redução da probabilidade de eventos. Cumpre com as determinações do plano de gerenciamento de resíduos. Internação - NÍVEL 2 Padrão

Assegura a sinergia e a fluidez entre os processos, sustentando a continuidade do cuidado. Requisitos do Padrão

Estabelece um método sistemático e articulado das relações entre os processos. 1Integração de diferentes saberes e responsabilidades na padronização, compra, estocagem, prescrição, distribuição e utilização de medicamentos. 2Ocorrência inesperada ou variação do processo envolvendo óbito, qualquer lesão física ou psicológica, ou risco dos mesmos (OMS). 3Qualquer fenômeno que tenha o potencial de causar ruptura no processo ou danos às pessoas e o seu ambiente (OMS). 4Probabilidade de ocorrência de um evento que afeta a integridade do paciente, da equipe de saúde ou da comunidade onde o serviço está inserido (OMS).

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Acompanha e avalia o desempenho e o resultado do processo, promovendo ações de melhoria. Acompanha e avalia a efetividade dos protocolos assistenciais, promovendo ações de melhoria. Analisa o desempenho e promove melhorias nas inter-relações dos processos. Utiliza as informações dos pacientes, acompanhantes e da equipe profissional, para o planejamento

e melhoria da assistência prestada. Estuda as ações implementadas para a minimização das ameaças, os resultados obtidos e define

melhorias.

ATENDIMENTO AMBULATORIAL Processos voltados para a prestação de atendimento eletivo e de assistência aos clientes/pacientes externos, programado e/ou continuado. O modelo assistencial contempla ações preventivas, de diagnóstico, terapêuticas e de reabilitação. Atendimento Ambulatorial - NÍVEL 1 Padrão

Assegura a acessibilidade, agilidade e continuidade do atendimento ao paciente/cliente. Requisitos do Padrão




metrologia legal e a calibração. Controla o agendamento e gerencia a demanda. Estabelece o fluxo de atendimento às urgências/emergências. Cumpre com as diretrizes de identificação do paciente. Estabelece protocolos de atendimento das patologias de maior prevalência/gravidade/risco, com

base em boas práticas e evidências científicas. Estabelece, desenvolve e documenta um plano de seguimento do cuidado ao paciente/cliente,

abrangente e integrado. Acompanha, avalia e adequa, se necessário, o plano de seguimento do cuidado ao paciente/cliente. Estabelece procedimentos para atendimento a casos especiais (agressão física, moral, psicológica,

etc.). Estabelece planos de contingência para o manejo de emergências e de intercorrências clínicas. Comunicação efetiva entre as áreas e serviços de diagnóstico para a continuidade da assistência,

assegurando o sigilo das informações.

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Compartilha com os pacientes e/ou acompanhantes as decisões relacionadas ao tratamento, assegurando o sigilo da informação. Estabelece procedimentos de orientação ao paciente/cliente e atividades de promoção à saúde. Estabelece fluxos e procedimentos necessários para a continuidade de cuidados ao

paciente/cliente. Considera as características individuais dos pacientes/clientes e familiares, respeitando suas

tradições culturais, preferências e valores pessoais, para o planejamento do cuidado. Estabelece critérios para a prática segura de movimentação dos pacientes. Sistema de informação com registros multidisciplinares atualizados sobre a evolução do

paciente/cliente, que assegure a continuidade da assistência. Estabelece critérios e procedimentos de segurança para a utilização de materiais, medicamentos,

equipamentos e serviços, com base em boas práticas. Cumpre as diretrizes de prevenção e controle de infecção. Estabelece sistema de notificação e gerenciamento de eventos sentinela1. Identifica as ameaças2 dos processos relacionados ao atendimento ambulatorial e desenvolve

ações para a eliminação ou mitigação destas. Identifica os riscos3 relacionados à condição do paciente e estabelece ações de prevenção, para a

redução da probabilidade de eventos. Cumpre com as determinações do plano de gerenciamento de resíduos. Atendimento Ambulatorial - NÍVEL 2 Padrão

Otimiza o gerenciamento do atendimento, a partir das informações e metas definidas, promovendo a integralidade do cuidado ao paciente/cliente e ações de melhoria. Requisitos do Padrão

Estabelece um método sistemático e articulado das relações entre os processos. Acompanha e avalia o desempenho e o resultado do processo, promovendo ações de melhoria. Acompanha e avalia a efetividade dos protocolos assistenciais, promovendo ações de melhoria. Analisa o desempenho e promove melhorias nas inter-relações dos processos. Estabelece relações efetivas entre profissionais e serviços, internos e externos, a fim de promover a

integralidade do cuidado ao paciente/cliente. Utiliza as informações dos pacientes, acompanhantes e da equipe profissional, para o planejamento


melhorias.

1Ocorrência inesperada ou variação do processo envolvendo óbito, qualquer lesão física ou psicológica, ou risco dos mesmos (OMS). 2Qualquer fenômeno que tenha o potencial de causar ruptura no processo ou danos às pessoas e o seu ambiente (OMS). 3Probabilidade de ocorrência de um evento que afeta a integridade do paciente, da equipe de saúde ou da comunidade onde o serviço está inserido (OMS).

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ATENDIMENTO EM EMERGÊNCIA Processos voltados para a prestação de atendimento imediato a pacientes externos, sem risco de perda da vida (urgência) ou com risco de perda da vida (emergência), durante as 24 horas. Atendimento em Emergência - NÍVEL 1 Padrão

Assegura a acessibilidade e a agilidade no atendimento ao paciente/cliente, articulado aos serviços assistenciais e de diagnóstico. Requisitos do Padrão




metrologia legal e a calibração. Cumpre com as diretrizes de identificação do paciente. Estabelece protocolos de atendimento das patologias de maior prevalência/gravidade/risco, com

base em boas práticas e evidências científicas. Acolhe os pacientes com base em critérios de risco. Planejamento interdisciplinar da assistência com base no grau de risco. Estabelece procedimentos para isolamento. Estabelece critérios e procedimentos de segurança para a utilização de materiais, medicamentos,

equipamentos e serviços. Comunicação efetiva entre as áreas assistenciais e serviços de diagnóstico para a continuidade da


assegurando o sigilo da informação. Estabelece critérios para a prática segura de movimentação dos pacientes. Estabelece protocolo multidisciplinar para a segurança da cadeia terapêutica1. Estabelece procedimentos para atendimento a casos especiais (agressão física, moral, psicológica,

etc.). Considera as características individuais dos pacientes/clientes e familiares, respeitando suas

tradições culturais, preferências e valores pessoais, para o planejamento do cuidado. Sistema de informação com registros multidisciplinares atualizados sobre a evolução do

paciente/cliente, que assegure a continuidade da assistência.

1Integração de diferentes saberes e responsabilidades na padronização, compra, estocagem, prescrição, distribuição e utilização de medicamentos.

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Estabelece uma sistemática de treinamento teórico e prático regular, específico para atendimento de emergências. Cumpre as diretrizes de prevenção e controle de infecção. Estabelece sistema de notificação e gerenciamento de eventos sentinela1. Identifica as ameaças2 dos processos relacionados ao atendimento de emergência e desenvolve

ações para a eliminação ou mitigação destas. Identifica os riscos3 relacionados à condição do paciente e estabelece ações de prevenção, para a

redução da probabilidade de eventos. Cumpre com as determinações do plano de gerenciamento de resíduos. Atendimento em Emergência - NÍVEL 2 Padrão

Otimiza o gerenciamento do atendimento, promovendo a sinergia e a fluidez entre os processos e ações de melhoria, sustentando a continuidade do cuidado. Requisitos do Padrão

Estabelece um método sistemático e articulado das relações entre os processos. Acompanha e avalia o desempenho e o resultado do processo, promovendo ações de melhoria. Acompanha e avalia a efetividade dos protocolos assistenciais, promovendo ações de melhoria. Gerencia os resultados dos critérios de risco estabelecidos, promovendo melhorias. Analisa o desempenho e promove melhorias nas inter-relações dos processos. Estabelece relações efetivas entre profissionais e serviços, internos e externos, a fim de promover a



melhorias.

ATENDIMENTO CIRÚRGICO Processos voltados para o desenvolvimento de atividades cirúrgicas, sistematizados de acordo com o grau de complexidade e especialização da organização. Atendimento Cirúrgico - NÍVEL 1 Padrão

Define um plano de cuidados, estabelecendo práticas para a segurança cirúrgica e a continuidade da assistência.


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metrologia legal e a calibração. Cumpre com as diretrizes de identificação do paciente. Estabelece protocolos de atendimento das patologias de maior prevalência/gravidade/risco, com

base em boas práticas e evidências científicas. Planejamento interdisciplinar para as intervenções cirúrgicas, conforme a sua complexidade e grau

de risco do paciente. Estabelece critérios seguros de administração de anestésicos, com base em boas práticas e

evidências científicas. Acompanha, avalia e adequa, se necessário, o planejamento da intervenção cirúrgica. Comunicação efetiva e formal entre a equipe interdisciplinar para assegurar a intervenção cirúrgica

no paciente correto, no lado correto e no local correto. Comunicação efetiva entre as áreas assistenciais e serviços de diagnóstico para a continuidade da


assegurando o sigilo da informação. Estabelece critérios para a prática segura de movimentação dos pacientes. Estabelece mecanismos e procedimentos para a identificação, rastreabilidade, conservação e

descarte apropriado de insumos. Estabelece critérios e procedimentos de segurança para a utilização de materiais, medicamentos,

equipamentos e serviços, com base em boas práticas. Estabelece protocolo multidisciplinar para a segurança da cadeia terapêutica1. Sistema de informação com registros multidisciplinares atualizados sobre a evolução do

paciente/cliente, que assegure a continuidade da assistência. Registros formais da alta cirúrgica e anestésica do paciente. Considera as características individuais dos pacientes/clientes e familiares, respeitando suas

tradições culturais, preferências e valores pessoais, para o planejamento do cuidado. Cumpre as diretrizes de prevenção e controle de infecção. Estabelece sistema de notificação e gerenciamento de eventos sentinela2. Identifica as ameaças1 dos processos relacionados ao atendimento cirúrgico e desenvolve ações

para a eliminação ou mitigação destas.

1Integração de diferentes saberes e responsabilidades na padronização, compra, estocagem, prescrição, distribuição e utilização de medicamentos. 2Ocorrência inesperada ou variação do processo envolvendo óbito, qualquer lesão física ou psicológica, ou risco dos mesmos (OMS).

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Identifica os riscos2 relacionados à condição do paciente e estabelece ações de prevenção, para a redução da probabilidade de eventos. Cumpre com as determinações do plano de gerenciamento de resíduos. Atendimento Cirúrgico - NÍVEL 2 Padrão

Sustenta um processo consistente e articulado, com ações de segurança sistemáticas. Requisitos do Padrão

Estabelece um método sistemático e articulado das relações entre os processos. Acompanha e avalia o desempenho e o resultado do processo, promovendo ações de melhoria. Acompanha e avalia a efetividade dos protocolos assistenciais, promovendo ações de melhoria. Analisa as informações dos instrumentos de comunicação, para aprimorar as bases da segurança

cirúrgica. Analisa o desempenho e promove melhorias nas inter-relações dos processos. Estabelece relações efetivas entre profissionais e serviços, internos e externos, a fim de promover a



melhorias.

ATENDIMENTO OBSTÉTRICO Processos voltados para o desenvolvimento de atividades de assistência à gestante, ao parto e ao puerpério, sistematizados de acordo com o grau de complexidade da organização. Atendimento Obstétrico - NÍVEL 1 Padrão

Assistência planejada, segura e individualizada, no tempo adequado. Requisitos do Padrão



execução dos processos de trabalho de forma segura.

1Qualquer fenômeno que tenha o potencial de causar ruptura no processo ou danos às pessoas e o seu ambiente (OMS). 2Probabilidade de ocorrência de um evento que afeta a integridade do paciente, da equipe de saúde ou da comunidade onde o serviço está inserido (OMS).

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Monitora a manutenção preventiva e corretiva das instalações e dos equipamentos, incluindo a metrologia legal e a calibração. Cumpre com as diretrizes de identificação do binômio mãe-filho. Estabelece protocolos de atendimento das patologias de maior prevalência/gravidade/risco, com

base em boas práticas e evidências científicas. Estabelece sistemática para mobilização da equipe em caso de procedimentos de emergência. Planejamento interdisciplinar para as intervenções cirúrgicas, conforme a sua complexidade e grau

de risco do paciente. Estabelece critérios seguros de administração de anestésicos, com base em boas práticas e

evidências científicas. Acompanha, avalia e adequa, se necessário, o planejamento da intervenção cirúrgica. Comunicação efetiva e formal entre a equipe interdisciplinar para sustentar a segurança do

procedimento obstétrico. Comunicação efetiva entre as áreas assistenciais e serviços de diagnóstico para a continuidade da

assistência, assegurando o sigilo das informações. Compartilha com as pacientes e/ou acompanhantes as decisões relacionadas ao cuidado,

assegurando o sigilo da informação. Estabelece critérios para a prática segura de movimentação do binômio mãe-filho. Estabelece mecanismos e procedimentos para a identificação, rastreabilidade, conservação e

descarte apropriado de insumos. Estabelece critérios e procedimentos de segurança para a utilização de materiais, medicamentos,

equipamentos e serviços, com base em boas práticas. Estabelece protocolo multidisciplinar para a segurança da cadeia terapêutica1. Estabelece critérios seguros para a utilização de medicamentos para a indução do trabalho de

parto. Sistema de informação com registros multidisciplinares atualizados sobre a evolução da paciente,

que assegure a continuidade da assistência. Estabelece critérios para a alta segura, pós procedimento obstétrico. Registros formais da alta cirúrgica e anestésica da paciente. Instrui e orienta a puérpera quanto aos cuidados ao recém-nascido. Estabelece ações de estímulo ao aleitamento materno. Considera as características individuais das pacientes e familiares, respeitando suas tradições

culturais, preferências e valores pessoais, para o planejamento do cuidado. Plano de alta multidisciplinar. Cumpre as diretrizes de prevenção e controle de infecção. Estabelece sistema de notificação e gerenciamento de eventos sentinela2.

1Integração de diferentes saberes e responsabilidades na padronização, compra, estocagem, prescrição, distribuição e utilização de medicamentos. 2Ocorrência inesperada ou variação do processo envolvendo óbito, qualquer lesão física ou psicológica, ou risco dos mesmos (OMS).

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Identifica as ameaças1 dos processos relacionados ao atendimento obstétrico e desenvolve ações para a eliminação ou mitigação destas. Identifica os riscos2 relacionados à condição da paciente e estabelece ações de prevenção, para a

redução da probabilidade de eventos. Cumpre com as determinações do plano de gerenciamento de resíduos. Atendimento Obstétrico - NÍVEL 2 Padrão


Estabelece um método sistemático e articulado das relações entre os processos. Acompanha e avalia o desempenho e o resultado do processo, promovendo ações de melhoria. Acompanha e avalia a efetividade dos protocolos assistenciais, promovendo ações de melhoria. Analisa o desempenho e promove melhorias nas inter-relações dos processos. Estabelece relações efetivas entre profissionais e serviços, internos e externos, a fim de promover a

integralidade do cuidado à paciente. Utiliza as informações das pacientes, acompanhantes e da equipe profissional, para o planejamento


melhorias. ATENDIMENTO NEONATAL Processos voltados para a atenção ao recém nascido, sistematizados de acordo com o grau de complexidade da organização. Atendimento Neonatal - NÍVEL 1 Padrão

Assistência planejada, segura, integral e individualizada, respeitando o grau de dependência do recém-nascido. Requisitos do Padrão


práticas.

1Qualquer fenômeno que tenha o potencial de causar ruptura no processo ou danos às pessoas e o seu ambiente (OMS). 2Probabilidade de ocorrência de um evento que afeta a integridade do paciente, da equipe de saúde ou da comunidade onde o serviço está inserido (OMS).

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Planeja as atividades, avaliando as condições operacionais e de infraestrutura, viabilizando a execução dos processos de trabalho de forma segura. Monitora a manutenção preventiva e corretiva das instalações e dos equipamentos, incluindo a

metrologia legal e a calibração. Cumpre com as diretrizes de identificação do recém-nascido. Estabelece protocolos de atendimento das patologias de maior prevalência/gravidade/risco, com

base em boas práticas e evidências científicas. Estabelece o plano terapêutico individualizado. Planejamento interdisciplinar da assistência, com base no plano terapêutico definido, considerando

o grau de complexidade/dependência. Acompanha, avalia e adequa, se necessário, o plano terapêutico estabelecido. Comunicação efetiva entre as áreas assistenciais e serviços de diagnóstico para a continuidade da

assistência, assegurando o sigilo das informações. Compartilha com os responsáveis as decisões relacionadas ao tratamento, assegurando o sigilo da

informação. Estabelece critérios para a prática segura de movimentação dos recém-nascidos. Estabelece critérios e procedimentos de segurança para a utilização de materiais, medicamentos,

equipamentos e serviços, com base em boas práticas. Estabelece protocolo multidisciplinar para a segurança da cadeia terapêutica1. Sistema de informação com registros multidisciplinares atualizados sobre a evolução do recém-

nascido, que assegure a continuidade da assistência. Estabelece sistemática de registros de movimentação e liberação do recém-nascido. Plano de alta multidisciplinar. Estabelece sistemática segura para vacinação e testes de prevenção de doenças do recém-

nascido, com base em boas práticas e evidências científicas. Estabelece procedimentos de segurança na coleta e utilização do leite materno. Estabelece critérios e procedimentos para a utilização de leite manipulado. Estabelece critérios e procedimentos para isolamento. Estabelece sistemática para mobilização da equipe em caso de procedimentos de emergência. Promove treinamento específico e atualizado para a equipe em reanimação neonatal. Considera as características individuais dos pacientes/clientes e familiares, respeitando suas

tradições culturais, preferências e valores pessoais, para o planejamento do cuidado. Cumpre as diretrizes de prevenção e controle de infecção. Estabelece sistema de notificação e gerenciamento de eventos sentinela2. Identifica as ameaças3 dos processos relacionados à internação e desenvolve ações para a

eliminação ou mitigação destas.

1Integração de diferentes saberes e responsabilidades na padronização, compra, estocagem, prescrição, distribuição e utilização de medicamentos. 2Ocorrência inesperada ou variação do processo envolvendo óbito, qualquer lesão física ou psicológica, ou risco dos mesmos (OMS). 3Qualquer fenômeno que tenha o potencial de causar ruptura no processo ou danos às pessoas e o seu ambiente (OMS).

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De 25/03/2013 à 11/04/2013


Identifica os riscos1 relacionados à condição do paciente e estabelece ações de prevenção, para a redução da probabilidade de eventos. Cumpre com as determinações do plano de gerenciamento de resíduos. Atendimento Neonatal - NÍVEL 2 Padrão


Estabelece um método sistemático e articulado das relações entre os processos. Acompanha e avalia o desempenho e o resultado do processo, promovendo ações de melhoria. Acompanha e avalia a efetividade dos protocolos assistenciais, promovendo ações de melhoria. Analisa o desempenho e promove melhorias nas inter-relações dos processos. Utiliza as informações dos pacientes, acompanhantes e da equipe profissional, para o planejamento


melhorias. TRATAMENTO INTENSIVO Processos destinados à estabilização de pacientes com possibilidade de recuperação, que requerem serviços de assistência multidisciplinar nas 24 horas, sistematizados de acordo com o grau de complexidade e especialização da organização. Tratamento Intensivo - NÍVEL 1 Padrão

Assistência planejada, segura, integral e individualizada, no tempo adequado. Requisitos do Padrão




metrologia legal e a calibração. Estabelece critérios e procedimentos para a admissão de pacientes. Cumpre com as diretrizes de identificação do paciente.

1Probabilidade de ocorrência de um evento que afeta a integridade do paciente, da equipe de saúde ou da comunidade onde o serviço está inserido (OMS).

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De 25/03/2013 à 11/04/2013


Estabelece protocolos de atendimento das patologias de maior prevalência/gravidade/risco, com base em boas práticas e evidências científicas. Estabelece o plano terapêutico individualizado. Planejamento interdisciplinar da assistência, com base no plano terapêutico definido, considerando

o grau de complexidade/dependência. Acompanha, avalia e adequa, se necessário, o plano terapêutico estabelecido. Comunicação efetiva entre as áreas assistenciais e serviços de diagnóstico para a continuidade da


assegurando o sigilo da informação. Estabelece critérios para a prática segura de movimentação dos pacientes. Estabelece critérios e procedimentos de segurança para a utilização de materiais, medicamentos,

equipamentos e serviços, com base em boas práticas. Estabelece protocolo multidisciplinar para a segurança da cadeia terapêutica1. Sistema de informação com registros multidisciplinares atualizados sobre a evolução do paciente,

que assegure a continuidade da assistência. Plano de alta multidisciplinar. Considera as características individuais dos pacientes e familiares, respeitando suas tradições

culturais, preferências e valores pessoais, para o planejamento do cuidado. Cumpre as diretrizes de prevenção e controle de infecção. Estabelece sistema de notificação e gerenciamento de eventos sentinela2. Identifica as ameaças3 dos processos relacionados ao tratamento intensivo e desenvolve ações

para a eliminação ou mitigação destas. Identifica os riscos4 relacionados à condição do paciente e estabelece ações de prevenção, para a

redução da probabilidade de eventos. Cumpre com as determinações do plano de gerenciamento de resíduos. Tratamento Intensivo - NÍVEL 2 Padrão


Estabelece um método sistemático e articulado das relações entre os processos. Acompanha e avalia o desempenho e o resultado do processo, promovendo ações de melhoria. Acompanha e avalia a efetividade dos protocolos assistenciais, promovendo ações de melhoria. Analisa o desempenho e promove melhorias nas inter-relações dos processos. 1Integração de diferentes saberes e responsabilidades na padronização, compra, estocagem, prescrição, distribuição e utilização de medicamentos. 2Ocorrência inesperada ou variação do processo envolvendo óbito, qualquer lesão física ou psicológica, ou risco dos mesmos (OMS). 3Qualquer fenômeno que tenha o potencial de causar ruptura no processo ou danos às pessoas e o seu ambiente (OMS). 4Probabilidade de ocorrência de um evento que afeta a integridade do paciente, da equipe de saúde ou da comunidade onde o serviço está inserido (OMS).

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Utiliza as informações dos pacientes, acompanhantes e da equipe profissional, para o planejamento e melhoria da assistência prestada. Estuda as ações implementadas para a minimização das ameaças, os resultados obtidos e define

melhorias. MOBILIZAÇÃO DE DOADORES Atividade de informação, educação e captação de doadores para suprir as necessidades de órgãos, tecidos e células, incluindo componentes obtidos do sangue venoso, do cordão umbilical e da medula óssea. Mobilização de Doadores - NÍVEL 1 Padrão

Assegura transferência de órgãos, tecidos e células, e fornecimento de componentes obtidos do sangue venoso, do cordão umbilical e da medula óssea. Requisitos do Padrão



execução dos processos de trabalho de forma segura. Estabelece sistemática de mobilização dos doadores. Planeja ações de captação para atendimento das situações de emergência. Monitora as ações de captação de doadores. Esclarece e assegura o entendimento do doador quanto aos procedimentos de doação. Identifica as ameaças1 dos processos relacionados à mobilização de doadores e desenvolve ações

para a eliminação ou mitigação destas.

Mobilização de Doadores - NÍVEL 2 Padrão


Estabelece um método sistemático e articulado das relações entre os processos. Acompanha e avalia o desempenho e o resultado do processo, promovendo ações de melhoria. Analisa o desempenho e promove melhorias nas inter-relações dos processos.


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Utiliza as informações dos doadores, acompanhantes e da equipe profissional, para o planejamento e melhoria do serviço. Estuda as ações implementadas para a minimização das ameaças, os resultados obtidos e define

melhorias. TRIAGEM DE DOADORES E COLETA Atividades voltadas para o cadastramento, seleção do doador e coleta de órgãos, tecidos e células, incluindo componentes obtidos do sangue venoso, do cordão umbilical e da medula óssea. Triagem de Doadores e Coleta - NÍVEL 1 Padrão

Dados sobre o doador, íntegros, consistentes e disponíveis em tempo hábil, permitindo uma seleção e coleta seguras. Requisitos do Padrão




metrologia legal e a calibração. Estabelece critérios e procedimentos que assegurem o sigilo das informações prestadas pelo

doador/responsável durante todo o processo. Monitora as ações de esclarecimento ao doador/responsável. Atualiza sistematicamente os critérios para obter as informações para a triagem dos doadores,

acompanhando a variação do perfil epidemiológico. Considera as características individuais dos doadores, respeitando suas tradições culturais,

preferências e valores pessoais, para as atividades de triagem. Estabelece planos de contingência para o manejo de emergências e de intercorrências clínicas. Estabelece mecanismos e procedimentos para a identificação e rastreabilidade dos órgãos, tecidos

e células, incluindo componentes obtidos do sangue venoso, do cordão umbilical e da medula óssea. Estabelece mecanismos de validação1 dos procedimentos de rastreabilidade dos dados relativos

aos órgãos, tecidos e células, incluindo componentes obtidos do sangue venoso, do cordão umbilical e da medula óssea.

1 Estabelecimento de evidências documentadas que comprovem um alto grau de segurança a um processo específico, garantindo consistentemente que o produto esteja de acordo com as normas de qualidade (RDC 57, de 16/12/2010).

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Estabelece mecanismos que assegurem a conservação e descarte apropriado de órgãos, tecidos e células, incluindo componentes obtidos do sangue venoso, do cordão umbilical e da medula óssea. Estabelece critérios e procedimentos de segurança para a utilização de materiais, medicamentos,

equipamentos e serviços, com base em boas práticas. Cumpre as diretrizes de prevenção e controle de infecção. Estabelece sistema de notificação e gerenciamento de eventos sentinela1. Identifica as ameaças2 dos processos relacionados à triagem de doadores e coleta e desenvolve

ações para a eliminação ou mitigação destas. Cumpre com as determinações do plano de gerenciamento de resíduos. Triagem de Doadores e Coleta - NÍVEL 2 Padrão

Estabelece estratégias para fortalecer o vínculo com o doador e assegura a articulação e a fluidez entre as etapas da cadeia de transferência de órgãos, tecidos e células. Requisitos do Padrão

Promove ações para o desenvolvimento de competências específicas dos profissionais envolvidos na triagem e coleta, fortalecendo o vínculo com doador. Acompanha e avalia o desempenho e o resultado da captação de órgãos, células e tecidos. Analisa o desempenho e promove melhorias nas inter-relações das etapas da cadeia de

transferência de órgãos, tecidos e células. Utiliza as informações dos doadores, acompanhantes e da equipe profissional, para o planejamento

e melhoria do serviço. Estuda as ações implementadas para a minimização das ameaças, os resultados obtidos e define

melhorias. ASSISTÊNCIA HEMOTERÁPICA Atividades voltadas para a solicitação da transfusão, avaliação, seleção, preparo, realização, acompanhamento transfusional e assistência ao paciente. Assistência Hemoterápica - NÍVEL 1 Padrão

Solicitação consistente, permitindo a transfusão segura, compatível e em tempo hábil. Requisitos do Padrão

Profissionais com competências e capacitação compatíveis com o perfil assistencial.

1Ocorrência inesperada ou variação do processo envolvendo óbito, qualquer lesão física ou psicológica, ou risco dos mesmos (OMS). 2Qualquer fenômeno que tenha o potencial de causar ruptura no processo ou danos às pessoas e o seu ambiente (OMS).

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Profissionais dimensionados de acordo com a realidade da organização, considerando as boas práticas. Planeja as atividades, avaliando as condições operacionais e de infraestrutura, viabilizando a


metrologia legal e a calibração. Estabelece protocolos de transfusão, com base em boas práticas e evidências científicas. Adota as diretrizes dos protocolos assistenciais para a estruturação das atividades do serviço. Gerencia a demanda do serviço. Desenvolve ações de hemovigilância. Comunicação efetiva com as áreas assistenciais e serviços de diagnóstico para a continuidade da

assistência, assegurando o sigilo das informações. Compartilha com os pacientes e/ou acompanhantes as decisões relacionadas à transfusão,

assegurando o sigilo da informação. Monitora o uso racional do sangue. Sistema de informação com registros atualizados sobre a assistência hemoterápica que assegure a

continuidade de cuidados. Estabelece critérios e procedimentos de segurança para a utilização de materiais, medicamentos,

equipamentos e serviços, com base em boas práticas. Estabelece planos de contingência para o manejo de emergências e de intercorrências clínicas. Cumpre as diretrizes de prevenção e controle de infecção. Estabelece sistema de notificação e gerenciamento de eventos sentinela1. Identifica as ameaças2 do processo relacionado à assistência hemoterápica e desenvolve ações


redução da probabilidade de eventos. Cumpre com as determinações do plano de gerenciamento de resíduos. Estabelece mecanismos de validação4 dos procedimentos de rastreabilidade dos dados relativos à

transfusão. Assegura o suporte técnico5 e promove a educação permanente dos profissionais de saúde. Assistência Hemoterápica - NÍVEL 2 Padrão

Sustenta um processo consistente e articulado, com ações de segurança sistemáticas. 1Ocorrência inesperada ou variação do processo envolvendo óbito, qualquer lesão física ou psicológica, ou risco dos mesmos (OMS). 2Qualquer fenômeno que tenha o potencial de causar ruptura no processo ou danos às pessoas e o seu ambiente (OMS). 3Probabilidade de ocorrência de um evento que afeta a integridade do paciente, da equipe de saúde ou da comunidade onde o serviço está inserido (OMS). 4 Estabelecimento de evidências documentadas que comprovem um alto grau de segurança a um processo específico, garantindo consistentemente que o produto esteja de acordo com as normas de qualidade (RDC 57, de 16/12/2010). 5 Atividade destinada à assessoria aos clientes internos, a fim de assegurar a eficácia do processo.

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Assegura o monitoramento dos resultados assistenciais. Estabelece um método sistemático e articulado das relações entre os processos. Acompanha e avalia o desempenho e o resultado do processo, promovendo ações de melhoria. Analisa o desempenho e promove melhorias nas inter-relações dos processos. Estabelece relações efetivas entre profissionais e serviços, internos e externos, a fim de sustentar a

continuidade do cuidado ao paciente. Utiliza as informações dos pacientes, acompanhantes e da equipe profissional, para o planejamento


melhorias.

TERAPIA DIALÍTICA Processo destinado à assistência ao portador de insuficiência renal crônica ou aguda, a fim de manter estáveis os parâmetros hemodinâmicos ou viabilizar a recuperação do paciente. Terapia Dialítica - NÍVEL 1 Padrão





metrologia legal e a calibração. Gerencia a demanda do serviço. Estabelece fluxo de atendimento às urgências/emergências. Cumpre com as diretrizes de identificação do paciente. Estabelece protocolos de atendimento das patologias de maior prevalência/gravidade/risco, com

base em boas práticas e evidências científicas. Adota as diretrizes dos protocolos assistenciais para a estruturação das atividades do serviço. Estabelece o plano terapêutico individualizado. Planejamento interdisciplinar da assistência, com base no plano terapêutico definido, considerando

o grau de complexidade/dependência. Acompanha, avalia e adequa, se necessário, o plano terapêutico estabelecido.

CONSULTA PÚBLICA



De 25/03/2013 à 11/04/2013


Comunicação efetiva entre as áreas assistenciais e serviços de diagnóstico para a continuidade da assistência, assegurando o sigilo das informações. Compartilha com os pacientes e/ou acompanhantes as decisões relacionadas ao tratamento,

assegurando o sigilo da informação. Estabelece critérios para a prática segura de movimentação dos pacientes. Estabelece critérios e procedimentos de segurança para o armazenamento e transporte de

soluções dialíticas. Estabelece critérios e procedimentos de segurança para a utilização de materiais, medicamentos,

equipamentos e serviços, com base em boas práticas. Estabelece planos de contingência para o manejo de emergências e de intercorrências clínicas. Estabelece protocolo multidisciplinar para a segurança da cadeia terapêutica1. Sistema de informação com registros multidisciplinares atualizados sobre a evolução do

paciente/cliente, que assegure a continuidade da assistência. Plano de alta multidisciplinar. Considera as características individuais dos pacientes/clientes e familiares, respeitando suas

tradições culturais, preferências e valores pessoais, para o planejamento do cuidado. Cumpre as diretrizes de prevenção e controle de infecção. Estabelece sistema de notificação e gerenciamento de eventos sentinela2. Identifica as ameaças3 dos processos relacionados à terapia dialítica e desenvolve ações para a


redução da probabilidade de eventos. Cumpre com as determinações do plano de gerenciamento de resíduos. Utiliza as boas práticas no manejo dos resíduos para minimizar o impacto ambiental. Estabelece o método de articulação com a rede de referência e contra referência, e acompanha a

sua eficácia. Monitora a qualidade da água em todas as etapas que envolvem a terapia renal substitutiva. Monitora o desempenho dos fornecedores críticos, alinhado a política institucional. Terapia Dialítica - NÍVEL 2 Padrão


Assegura o monitoramento dos resultados assistenciais. Estabelece um método sistemático e articulado das relações entre os processos. 1Integração de diferentes saberes e responsabilidades na padronização, compra, estocagem, prescrição, distribuição e utilização de medicamentos. 2Ocorrência inesperada ou variação do processo envolvendo óbito, qualquer lesão física ou psicológica, ou risco dos mesmos (OMS). 3Qualquer fenômeno que tenha o potencial de causar ruptura no processo ou danos às pessoas e o seu ambiente (OMS). 4Probabilidade de ocorrência de um evento que afeta a integridade do paciente, da equipe de saúde ou da comunidade onde o serviço está inserido (OMS).

CONSULTA PÚBLICA



De 25/03/2013 à 11/04/2013


Acompanha e avalia o desempenho e o resultado do processo, promovendo ações de melhoria. Analisa o desempenho e promove melhorias nas inter-relações dos processos. Estabelece relações efetivas entre profissionais e serviços, internos e externos, a fim de sustentar a

continuidade do cuidado ao paciente. Utiliza as informações dos pacientes, acompanhantes e da equipe profissional, para o planejamento

e melhoria da assistência prestada. Acompanha a efetividade dos protocolos assistenciais promovendo ações de melhoria. Estuda as ações implementadas para a minimização das ameaças, os resultados obtidos e define

melhorias. TERAPIA ANTINEOPLÁSICA Processo destinado ao tratamento oncológico ou de imunossupressão. Terapia Antineoplásica - NÍVEL 1 Padrão





metrologia legal e a calibração. Gerencia a demanda do serviço. Estabelece fluxo de atendimento às urgências/emergências. Cumpre com as diretrizes de identificação do paciente. Estabelece protocolos de atendimento das patologias de maior prevalência/gravidade/risco, com

base em boas práticas e evidências científicas. Adota as diretrizes dos protocolos assistenciais para a estruturação das atividades do serviço. Estabelece o plano terapêutico individualizado. Planejamento interdisciplinar da assistência, com base no plano terapêutico definido, considerando

o grau de complexidade/dependência. Acompanha, avalia e adequa, se necessário, o plano terapêutico estabelecido. Comunicação efetiva com as áreas assistenciais e serviços de diagnóstico para a continuidade da


assegurando o sigilo da informação.

CONSULTA PÚBLICA



De 25/03/2013 à 11/04/2013


Estabelece critérios para a prática segura de movimentação dos pacientes. Estabelece critérios e procedimentos de segurança para o armazenamento e transporte de

medicamentos antineoplásicos. Estabelece mecanismos e procedimentos para a identificação, rastreabilidade, conservação e

descarte apropriado dos insumos. Estabelece critérios e procedimentos de segurança para a utilização de materiais, medicamentos,

equipamentos e serviços, com base em boas práticas. Estabelece planos de contingência para o manejo de emergências e de intercorrências clínicas. Estabelece protocolo multidisciplinar para a segurança da cadeia terapêutica1. Sistema de informação com registros multidisciplinares atualizados sobre a evolução do

paciente/cliente, que assegure a continuidade da assistência. Plano de alta multidisciplinar. Estabelece o método de articulação com a rede de referência e contra referência, e acompanha a

sua eficácia. Considera as características individuais dos pacientes/clientes e familiares, respeitando suas

tradições culturais, preferências e valores pessoais, para o planejamento do cuidado. Cumpre as diretrizes de prevenção e controle de infecção. Estabelece sistema de notificação e gerenciamento de eventos sentinela2. Identifica as ameaças3 dos processos relacionados à terapia antineoplásica e desenvolve ações


redução da probabilidade de eventos. Cumpre com as determinações do plano de gerenciamento de resíduos. Utiliza as boas práticas no manejo dos resíduos para minimizar o impacto ambiental. Monitora o desempenho dos fornecedores críticos, alinhado a política institucional. Terapia Antineoplásica - NÍVEL 2 Padrão


Assegura o monitoramento dos resultados assistenciais. Estabelece um método sistemático e articulado das relações entre os processos. Acompanha e avalia o desempenho e o resultado do processo, promovendo ações de melhoria. Analisa o desempenho e promove melhorias nas inter-relações dos processos.

1Integração de diferentes saberes e responsabilidades na padronização, compra, estocagem, prescrição, distribuição e utilização de medicamentos. 2Ocorrência inesperada ou variação do processo envolvendo óbito, qualquer lesão física ou psicológica, ou risco dos mesmos (OMS). 3Qualquer fenômeno que tenha o potencial de causar ruptura no processo ou danos às pessoas e o seu ambiente (OMS). 4Probabilidade de ocorrência de um evento que afeta a integridade do paciente, da equipe de saúde ou da comunidade onde o serviço está inserido (OMS).

CONSULTA PÚBLICA



De 25/03/2013 à 11/04/2013


Estabelece relações efetivas entre profissionais e serviços, internos e externos, a fim de sustentar a continuidade do cuidado ao paciente. Utiliza as informações dos pacientes, acompanhantes e da equipe profissional, para o planejamento

e melhoria da assistência prestada. Acompanha a efetividade dos protocolos assistenciais promovendo ações de melhoria. Estuda as ações implementadas para a minimização das ameaças, os resultados obtidos e define

melhorias. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA Conjunto de ações voltadas para assegurar o desenvolvimento de práticas clínico-assistenciais e o uso racional de medicamentos compreendendo: padronização, planejamento, aquisição, armazenamento, distribuição, dispensação, controle de qualidade, acompanhamento da eficácia terapêutica e utilização dos medicamentos, obtenção e difusão de informações sobre medicamentos e a educação permanente dos profissionais de saúde e do paciente. A Assistência Farmacêutica é considerada em todos os processos assistenciais. Assistência Farmacêutica - NÍVEL 1 Padrão

Uso seguro e racional de medicamentos. Requisitos do Padrão




metrologia legal e a calibração. Estabelece critérios e procedimentos de segurança para a utilização de materiais, medicamentos,

equipamentos e serviços, com base em boas práticas. Gerencia demanda do serviço. Cumpre com as diretrizes da política de identificação do paciente. Planejamento interdisciplinar da assistência, com base no plano terapêutico definido, considerando


assistência, assegurando o sigilo das informações. Avalia tecnicamente as prescrições, de acordo com critérios validados pela prática clínica,

considerando o risco medicamentoso.

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De 25/03/2013 à 11/04/2013


Estabelece critérios e procedimentos para uso de medicamentos de alto risco. Disponibiliza e dispensa medicamentos assegurando a administração das doses indicadas, nos

intervalos definidos e no período de tempo indicado. Estabelece mecanismos e procedimentos para a administração segura de medicamentos

considerando: o paciente certo, medicamento certo, via certa, dose certa, hora certa, registro certo, indicação certa, apresentação farmacêutica certa e resposta terapêutica certa. Assegura ao paciente/cliente ou responsável informações sobre o medicamento e o direito de

recusa à administração. Estabelece mecanismos e procedimentos para os casos de recusa do uso do medicamento por

parte do paciente. Considera as características individuais dos pacientes/clientes e familiares, respeitando suas

tradições culturais, preferências e valores pessoais para a assistência farmacêutica. Monitora a indicação, eficácia terapêutica e reações adversas de medicamentos, com base em

evidências clínicas. Assegura o suporte técnico1 aos profissionais de saúde. Promove a educação permanente dos profissionais de saúde. Monitora a prática medicamentosa nos processos assistenciais. Orienta os pacientes e/ou acompanhantes para o uso seguro dos medicamentos, mantendo o sigilo

da informação. Estabelece processos farmacotécnicos seguros, que permitem obter boa qualidade de matéria-

prima e produtos acabados. Desenvolve ações de farmacovigilância. Assegura ações interdisciplinares para a prática de reconciliação medicamentosa. Sistema de informação com registros atualizados sobre o atendimento que assegure a continuidade

de cuidados. Estabelece mecanismos e procedimentos para a identificação, rastreabilidade, conservação e

descarte apropriado de medicamentos. Define planos de contingências. Monitora o desempenho dos fornecedores críticos, alinhado a política institucional. Cumpre as diretrizes de prevenção e controle de infecção e biossegurança. Estabelece sistema de notificação e gerenciamento de eventos sentinela2. Identifica as ameaças3 da assistência farmacêutica e desenvolve ações para a eliminação ou

mitigação destas. Cumpre com as determinações do plano de gerenciamento de resíduos. Assistência Farmacêutica - NÍVEL 2

1 Atividade destinada à assessoria aos clientes internos, a fim de assegurar a eficácia do processo. 2Ocorrência inesperada ou variação do processo envolvendo óbito, qualquer lesão física ou psicológica, ou risco dos mesmos (OMS). 3Qualquer fenômeno que tenha o potencial de causar ruptura no processo ou danos às pessoas e o seu ambiente (OMS).

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Padrão

Otimiza o gerenciamento do uso seguro e racional de medicamentos, promovendo a sinergia e a fluidez entre os processos e ações de melhoria, sustentando a continuidade do cuidado e o resultado assistencial. Requisitos do Padrão

Identifica, mede e compara custos e resultados relacionados à utilização de medicamentos. Estabelece um método sistemático e articulado das relações entre os processos. Acompanha e avalia o desempenho e o resultado do processo, promovendo ações de melhoria. Acompanha e avalia a efetividade dos protocolos assistenciais, promovendo ações de melhoria. Analisa o desempenho e promove melhorias nas inter-relações dos processos. Estabelece relações efetivas entre profissionais e serviços, internos e externos, a fim de sustentar a

continuidade da assistência. Utiliza as informações dos pacientes, acompanhantes e da equipe profissional, para a melhoria dos

processos. Estuda as ações implementadas para a minimização das ameaças, os resultados obtidos e define

melhorias. ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL Atividades voltadas para atender as necessidades nutricionais específicas dos pacientes permitindo criar oferta de produtos ou programas para assegurar a promoção, prevenção e recuperação nutricional. Esta subseção abrange também procedimentos relacionados ao banco de leite e lactário. Assistência Nutricional - NÍVEL 1 Padrão

Assistência nutricional planejada, segura, integrada e individualizada. Requisitos do Padrão




metrologia legal e a calibração. Estabelece critérios e procedimentos de segurança para a utilização de materiais, insumos,

equipamentos e serviços, com base em boas práticas.

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Gerencia o fluxo e a demanda do serviço. Assegura as boas práticas na manipulação, preparação, fracionamento, armazenamento,

distribuição e transporte de alimentos. Cumpre com as diretrizes da política de identificação do paciente. Planejamento interdisciplinar da assistência, com base no plano terapêutico definido, considerando


assistência, assegurando o sigilo das informações. Avalia tecnicamente as prescrições, de acordo com critérios validados pela prática clínica,

considerando o risco nutricional. Estabelece e monitora critérios e procedimentos para uso de dietoterapia enteral e parenteral. Orienta os pacientes e/ou acompanhantes quanto à assistência nutricional. Considera as características individuais dos pacientes/clientes e familiares, respeitando suas

tradições culturais, preferências e valores pessoais para a assistência nutricional. Sistema de informação com registros atualizados sobre o atendimento que assegure a continuidade

de cuidados. Estabelece mecanismos e procedimentos para a identificação, rastreabilidade, conservação e

descarte apropriado de alimentos e amostras. Define planos de contingências. Monitora o desempenho dos fornecedores críticos, alinhado a política institucional. Cumpre as diretrizes de prevenção e controle de infecção e biossegurança. Estabelece sistema de notificação e gerenciamento de eventos sentinela1. Identifica as ameaças2 da assistência farmacêutica e desenvolve ações para a eliminação ou

mitigação destas. Identifica os riscos3 relacionados à condição do paciente e estabelece ações de prevenção, para a

redução da probabilidade de eventos. Cumpre com as determinações do plano de gerenciamento de resíduos. Utiliza as boas práticas no manejo dos resíduos para minimizar o impacto ambiental. Monitora a qualidade da água. Assistência Nutricional - NÍVEL 2 Padrão

Otimiza o gerenciamento da assistência nutricional, promovendo a sinergia e a fluidez entre os processos e ações de melhoria, sustentando a continuidade do cuidado e o resultado assistencial.


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Assegura o monitoramento dos resultados assistenciais. Identifica, mede e compara custos e resultados relacionados à dietoterapia. Estabelece um método sistemático e articulado das relações entre os processos. Acompanha e avalia o desempenho e o resultado do processo, promovendo ações de melhoria. Acompanha e avalia a efetividade dos protocolos assistenciais, promovendo ações de melhoria. Analisa o desempenho e promove melhorias nas inter-relações dos processos. Estabelece relações efetivas entre profissionais e serviços, internos e externos, a fim de sustentar a


processos. Estuda as ações implementadas para a minimização das ameaças, os resultados obtidos e define

melhorias. ATENÇÃO AO PACIENTE/CLIENTE NÍVEL 3 Padrão

Consistência na gestão das atividades assistenciais, aprimorando os resultados do cuidado, afirmando o comprometimento com a excelência, sustentado pelos fundamentos de gestão em saúde, demonstrando maturidade institucional. Requisitos do Padrão




1Experiências geradas pelas informações institucionais. 2Adquirido em função das experiências ao longo do tempo.

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DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICA Esta seção agrupa atividades e serviços que se relacionam aos processos de apoio ao diagnóstico e a terapêutica.

PROCESSOS PRÉ-ANALÍTICOS Atividades voltadas para a solicitação da análise, coleta, transporte1, cadastro e triagem da amostra2. Processos Pré-Analíticos - NÍVEL 1 Padrão

Assegura a qualidade da amostra disponibilizando-a em tempo hábil para a execução da análise. Requisitos do Padrão




metrologia legal e a calibração. Estabelece critérios e procedimentos de segurança para a utilização de materiais, insumos e

equipamentos, com base em boas práticas. Gerencia o fluxo e a demanda do serviço. Estabelece o fluxo de atendimento às urgências/emergências. Estabelece mecanismos para a obtenção de informações clínicas completas. Estabelece mecanismos e procedimentos para a identificação, rastreabilidade, conservação e

descarte apropriado das amostras. Estabelece procedimentos para a coleta, com base em boas práticas e evidências científicas. Estabelece critérios e procedimentos que assegurem a integridade das amostras. Estabelece critérios e procedimentos de aceitação, restrição e rejeição de amostras. Assegura o suporte técnico3 aos profissionais de saúde. Promove a educação permanente dos profissionais de saúde. Estabelece planos de contingência para o manejo de emergências e de intercorrências clínicas. Comunicação efetiva com as áreas assistenciais e de apoio para assegurar a continuidade do

cuidado e da prática clínica. Considera as características individuais dos pacientes/clientes e familiares, respeitando suas

tradições culturais, preferências e valores pessoais para a atividade de coleta.

1 Para a avaliação dos aspectos relacionados ao transporte considerar a subseção ¨Armazenamento e Transporte de Materiais Biológicos”. 2 Compreende material biológico e peça anatômica, assim como dispositivos invasivos e outros. 3 Atividade destinada à assessoria aos clientes internos, a fim de assegurar a eficácia do processo.

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Cumpre as diretrizes de prevenção e controle de infecção e biossegurança. Estabelece sistema de notificação e gerenciamento de eventos sentinela1. Identifica as ameaças2 dos processos pré-analíticos e desenvolve ações para a eliminação ou


redução da probabilidade de eventos. Cumpre com as determinações do plano de gerenciamento de resíduos. Utiliza as boas práticas no manejo dos resíduos para minimizar o impacto ambiental.

Processos Pré-Analíticos - NÍVEL 2 Padrão

Otimiza o gerenciamento da etapa pré-analítica, promovendo a sinergia e a fluidez com a etapa analítica, assegurando a relação com os processos assistenciais e de apoio. Requisitos do Padrão

Acompanha e avalia o desempenho e o resultado das ações, promovendo melhorias. Analisa o desempenho e promove melhorias nas inter-relações dos processos. Estabelece relações efetivas entre profissionais e serviços, internos e externos, a fim de sustentar a


processos. Acompanha a efetividade dos protocolos assistenciais promovendo ações de melhoria. Estuda as ações implementadas para a minimização das ameaças, os resultados obtidos e define

melhorias. PROCESSOS ANALÍTICOS Atividades voltadas para a realização dos procedimentos de análises de amostras4, que apoiam a tomada de decisão clínica. Processos Analíticos - NÍVEL 1 Padrão

Assegura a confiabilidade das análises considerando a precisão, exatidão, especificidade e sensibilidade. Requisitos do Padrão

1Ocorrência inesperada ou variação do processo envolvendo óbito, qualquer lesão física ou psicológica, ou risco dos mesmos (OMS). 2Qualquer fenômeno que tenha o potencial de causar ruptura no processo ou danos às pessoas e o seu ambiente (OMS). 3Probabilidade de ocorrência de um evento que afeta a integridade do paciente, da equipe de saúde ou da comunidade onde o serviço está inserido (OMS). 4 Compreende material biológico e peça anatômica, assim como dispositivos invasivos e outros.

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metrologia legal e a calibração. Estabelece critérios e procedimentos de segurança para a utilização de materiais, insumos e

equipamentos, com base em boas práticas. Gerencia o fluxo e a demanda do serviço. Estabelece o fluxo de atendimento às urgências/emergências. Estabelece mecanismos e procedimentos para a identificação, rastreabilidade, conservação e

descarte apropriado das amostras e insumos. Estabelece critérios e procedimentos de aceitação, restrição e rejeição de amostras. Estabelece critérios e procedimentos para o processamento dos diferentes tipos de amostras. Estabelece mecanismos para assegurar a qualidade analítica, contemplando programas de controle

de qualidade interno e externo, para a totalidade dos procedimentos. Estabelece critérios e procedimentos que assegurem a execução e liberação dos resultados da

análise da amostra. Comunicação efetiva com as áreas assistenciais e de apoio para assegurar a continuidade do

cuidado e da prática clínica. Define planos de contingências. Estabelece mecanismos de validação1 dos insumos e metodologias próprias. Estabelece mecanismos seguros de realização de testes laboratoriais remotos. Assegura o suporte técnico2 aos profissionais de saúde. Promove a educação permanente dos profissionais de saúde. Monitora o desempenho dos fornecedores críticos, alinhado a política institucional. Cumpre as diretrizes de prevenção e controle de infecção e biossegurança. Estabelece sistema de notificação e gerenciamento de eventos sentinela3. Identifica as ameaças4 dos processos analíticos e desenvolve ações para a eliminação ou

mitigação destas. Cumpre com as determinações do plano de gerenciamento de resíduos. Utiliza as boas práticas no manejo dos resíduos para minimizar o impacto ambiental. Monitora a qualidade da água reagente.

1 Estabelecimento de evidências documentadas que comprovem um alto grau de segurança a um processo específico, garantindo consistentemente que o produto esteja de acordo com as normas de qualidade (RDC 302, de 13/10/2005). 2 Atividade destinada à assessoria aos clientes internos, a fim de assegurar a eficácia do processo. 3Ocorrência inesperada ou variação do processo envolvendo óbito, qualquer lesão física ou psicológica, ou risco dos mesmos (OMS). 4Qualquer fenômeno que tenha o potencial de causar ruptura no processo ou danos às pessoas e o seu ambiente (OMS).

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Processos Analíticos - NÍVEL 2 Padrão

Otimiza o gerenciamento da etapa analítica, promovendo a sinergia e a fluidez com as etapas pré-analítica e pós-analítica, assegurando a relação com os processos assistenciais e de apoio. Requisitos do Padrão


continuidade da assistência. Acompanha a efetividade dos protocolos assistenciais promovendo ações de melhoria. Estuda as ações implementadas para a minimização das ameaças, os resultados obtidos e define

melhorias. PROCESSOS PÓS-ANALÍTICOS Atividades voltadas para a realização dos procedimentos de armazenamento1, análise da consistência do resultado, liberação de resultados e consultoria técnica. Processos Pós-Analíticos - NÍVEL 1 Padrão

Assegura a confiabilidade e consistência do resultado, em tempo hábil, para a tomada de decisão clínica. Requisitos do Padrão



execução dos processos de trabalho de forma segura. Monitora a manutenção preventiva e corretiva das instalações e dos equipamentos. Gerencia o fluxo e a demanda do serviço. Estabelece o fluxo de atendimento às urgências/emergências. Estabelece mecanismos e procedimentos para a identificação, rastreabilidade, conservação e

descarte apropriado das amostras. Define valores de criticidade e procedimentos de notificação, de acordo com o perfil assistencial. Estabelece sistemática que assegure a concordância da interpretação de exames.

1 Para a avaliação dos aspectos relacionados ao armazenamento considerar a subseção ¨Armazenamento e Transporte de Materiais Biológicos”.

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Estabelece critérios e procedimentos que assegurem a análise, transcrição, retificação, liberação e comunicação dos resultados. Estabelece mecanismos de controle para a entrega de resultados ao paciente/cliente ou seu

representante autorizado. Estabelece mecanismos e procedimentos de registro que permitam a rastreabilidade dos insumos

utilizados, com base em boas práticas. Estabelece mecanismos que assegurem a emissão dos resultados parciais nas situações de

urgência/emergência. Comunicação efetiva com as áreas assistenciais, demais serviços de diagnóstico e laboratórios de

apoio para assegurar a continuidade do cuidado e da prática clínica. Assegura o suporte técnico1 aos profissionais de saúde. Promove a educação permanente dos profissionais de saúde. Monitora o desempenho dos laboratórios de apoio, alinhado a política institucional de qualificação

de fornecedores. Cumpre as diretrizes de prevenção e controle de infecção e biossegurança. Estabelece sistema de notificação e gerenciamento de eventos sentinela2. Identifica as ameaças3 dos processos pós-analíticos e desenvolve ações para a eliminação ou

mitigação destas. Cumpre com as determinações do plano de gerenciamento de resíduos. Utiliza as boas práticas no manejo dos resíduos para minimizar o impacto ambiental. Processos Pós-Analíticos - NÍVEL 2 Padrão

Otimiza o gerenciamento da etapa pós-analítica, promovendo a sinergia e a fluidez com a etapa analítica, assegurando a relação com os processos assistenciais e de apoio. Requisitos do Padrão




melhorias.

1 Atividade destinada à assessoria aos clientes internos, a fim de assegurar a eficácia do processo. 2Ocorrência inesperada ou variação do processo envolvendo óbito, qualquer lesão física ou psicológica, ou risco dos mesmos (OMS). 3Qualquer fenômeno que tenha o potencial de causar ruptura no processo ou danos às pessoas e o seu ambiente (OMS).

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MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Processos voltados para a investigação e acompanhamento de patologias, que apoiam a tomada de decisão clínica. Esta subseção se aplica aos métodos cardiológicos, neurológicos, urológicos, entre outros. Métodos Diagnósticos - NÍVEL 1 Padrão

Executa e analisa corretamente os exames, propiciando a interpretação segura, a consolidação diagnóstica e o planejamento terapêutico. Requisitos do Padrão





medicamentos e equipamentos, com base em boas práticas. Gerencia o fluxo e a demanda do serviço. Estabelece o fluxo de atendimento às urgências/emergências. Estabelece critérios de indicação e realização dos exames. Estabelece critérios seguros de administração de anestésicos com base em boas práticas e

evidências científicas. Estabelece sistemática que assegure a concordância da interpretação de exames. Estabelece critérios e procedimentos que assegurem a análise, transcrição, retificação, liberação e

comunicação dos resultados. Estabelece mecanismos de controle para a entrega de resultados ao paciente/cliente ou seu

representante autorizado. Estabelece mecanismos que assegurem a emissão dos resultados parciais nas situações de

urgência/emergência. Estabelece protocolo multidisciplinar para a segurança da cadeia terapêutica1. Sistema de informação com registros multidisciplinares atualizados sobre a intervenção e evolução

do paciente/cliente, que assegure a continuidade da assistência. Plano de alta multidisciplinar.


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Estabelece planos de contingência para o manejo de emergências e de intercorrências clínicas. Comunicação efetiva com as áreas assistenciais e de apoio para assegurar a continuidade do


tradições culturais, preferências e valores pessoais para o diagnóstico. Compartilha com os pacientes e/ou acompanhantes as decisões relacionadas ao diagnóstico,

assegurando o sigilo da informação. Estabelece critérios para a prática segura de movimentação de pacientes. Assegura o suporte técnico1 aos profissionais de saúde. Define planos de contingências. Monitora o desempenho dos fornecedores críticos, alinhado a política institucional. Cumpre as diretrizes de prevenção e controle de infecção e biossegurança. Estabelece sistema de notificação e gerenciamento de eventos sentinela2. Identifica as ameaças3 dos métodos diagnósticos e terapêuticos e desenvolve ações para a


redução da probabilidade de eventos. Cumpre com as determinações do plano de gerenciamento de resíduos. Utiliza as boas práticas no manejo dos resíduos para minimizar o impacto ambiental. Métodos Diagnósticos - NÍVEL 2 Padrão

Assegura a sinergia e fluidez com os processos assistenciais, sustentando a tomada de decisão clínica. Requisitos do Padrão




melhorias. 1Atividade destinada à assessoria aos clientes internos, a fim de assegurar a eficácia do processo. 2Ocorrência inesperada ou variação do processo envolvendo óbito, qualquer lesão física ou psicológica, ou risco dos mesmos (OMS). 3Qualquer fenômeno que tenha o potencial de causar ruptura no processo ou danos às pessoas e o seu ambiente (OMS). 4Probabilidade de ocorrência de um evento que afeta a integridade do paciente, da equipe de saúde ou da comunidade onde o serviço está inserido (OMS).

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DIAGNÓSTICO POR IMAGEM Processos que geram imagens voltados para a investigação e acompanhamento de patologias, que apoiam a tomada de decisão clínica. Esta subseção se aplica aos procedimentos que utilizam ultrassom, campo magnético com ondas de alta frequência ou outro método para a produção de imagens. Diagnóstico por Imagem - NÍVEL 1 Padrão

Detecta, caracteriza e analisa corretamente imagens, propiciando a interpretação segura, a consolidação diagnóstica e o planejamento terapêutico.




execução dos processos de trabalho de forma segura. Monitora a manutenção preventiva e corretiva das instalações e dos equipamentos. Estabelece critérios e procedimentos de segurança para a utilização de materiais, insumos,

medicamentos e equipamentos, com base em boas práticas. Gerencia o fluxo e a demanda do serviço. Estabelece o fluxo de atendimento às urgências/emergências. Estabelece critérios para a indicação e realização dos exames. Estabelece critérios seguros de administração de anestésicos com base em boas práticas e

evidências científicas. Estabelece sistemática que assegure a concordância da interpretação de exames. Estabelece critérios e procedimentos que assegurem a análise, transcrição, retificação, liberação e



urgência/emergência. Estabelece protocolo multidisciplinar para a segurança da cadeia terapêutica1. Estabelece planos de contingência para o manejo de emergências e de intercorrências clínicas. Comunicação efetiva com as áreas assistenciais e de apoio para assegurar a continuidade do

cuidado e da prática clínica.


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De 25/03/2013 à 11/04/2013


Considera as características individuais dos pacientes/clientes e familiares, respeitando suas tradições culturais, preferências e valores pessoais para o diagnóstico. Compartilha com os pacientes e/ou acompanhantes as decisões relacionadas ao diagnóstico,

assegurando o sigilo da informação. Estabelece critérios para a prática segura de movimentação de pacientes. Assegura o suporte técnico1 aos profissionais de saúde. Define planos de contingências. Monitora o desempenho dos fornecedores críticos, alinhado a política institucional. Cumpre as diretrizes de prevenção e controle de infecção e biossegurança. Estabelece sistema de notificação e gerenciamento de eventos sentinela2. Identifica as ameaças3 do diagnóstico por imagem e desenvolve ações para a eliminação ou


redução da probabilidade de eventos. Cumpre com as determinações do plano de gerenciamento de resíduos. Utiliza as boas práticas no manejo dos resíduos para minimizar o impacto ambiental. Cumpre com o plano de radioproteção. Diagnóstico por Imagem - NÍVEL 2 Padrão

Assegura a sinergia e fluidez com os processos assistenciais, sustentando a tomada de decisão clínica. Requisitos do Padrão





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MEDICINA NUCLEAR Processo relacionado à utilização de substâncias radioativas (isótopos e radiofármacos) na forma de fontes não seladas, para a administração à pacientes com as finalidades diagnósticas e terapêuticas. Medicina Nuclear - NÍVEL 1 Padrão

Executa e analisa corretamente os exames, propiciando a interpretação segura, a consolidação diagnóstica, o planejamento e a execução terapêutica. Requisitos do Padrão




metrologia legal e a calibração. Gerencia demanda do serviço. Estabelece fluxo de atendimento às urgências/emergências. Estabelece critérios para a indicação e realização dos exames e procedimentos terapêuticos. Alinha suas atividades com as diretrizes dos protocolos assistenciais. Cumpre com as diretrizes de identificação do paciente. Estabelece critérios e procedimentos de segurança para a utilização de materiais, medicamentos,

isótopos, radiofármacos, equipamentos e serviços, com base em boas práticas. Comunicação efetiva com as áreas assistenciais e de apoio para assegurar a continuidade do


tradições culturais, preferências e valores pessoais para o diagnóstico e terapia. Compartilha com os pacientes e/ou acompanhantes as decisões relacionadas ao diagnóstico e

terapia, assegurando o sigilo da informação. Estabelece critérios para a prática segura de movimentação de pacientes. Assegura o suporte técnico1 aos profissionais de saúde. Promove a educação permanente dos profissionais de saúde. Define planos de contingências. Monitora o desempenho dos fornecedores críticos, alinhado a política institucional. Cumpre as diretrizes de prevenção e controle de infecção e biossegurança. Estabelece sistema de notificação e gerenciamento de eventos sentinela2.

1Atividade destinada à assessoria aos clientes internos, a fim de assegurar a eficácia do processo. 2Ocorrência inesperada ou variação do processo envolvendo óbito, qualquer lesão física ou psicológica, ou risco dos mesmos (OMS).

CONSULTA PÚBLICA



De 25/03/2013 à 11/04/2013


Identifica as ameaças1 dos processos da medicina nuclear e desenvolve ações para a eliminação ou mitigação destas. Identifica os riscos2 relacionados à condição do paciente e estabelece ações de prevenção, para a

redução da probabilidade de eventos. Cumpre com as determinações do plano de gerenciamento de resíduos. Utiliza as boas práticas no manejo dos resíduos para minimizar o impacto ambiental. Cumpre com o plano de radioproteção. Estabelece sistemática que assegure a concordância da interpretação de exames. Estabelece critérios e procedimentos que assegurem a análise, transcrição, retificação, liberação e



urgência/emergência. Estabelece protocolo multidisciplinar para a segurança da cadeia terapêutica3. Estabelece planos de contingência para o manejo de emergências e de intercorrências clínicas. Estabelece o método de articulação com a rede de referência e contra referência, e acompanha a

sua eficácia. Sistema de informação com registros multidisciplinares atualizados sobre a intervenção e a

evolução do paciente, que assegure a continuidade da assistência. Plano de alta multidisciplinar. Registros formais da alta do paciente. Orienta os pacientes e/ou acompanhantes quanto aos cuidados de radioproteção após a alta. Planejamento interdisciplinar para as intervenções, conforme a complexidade e grau de risco do

paciente. Acompanha, avalia e adequa, se necessário, o planejamento da intervenção. Comunicação efetiva e formal entre a equipe interdisciplinar para assegurar a intervenção no

paciente correto, no lado correto, no local correto e na dose correta. Medicina Nuclear - NÍVEL 2 Padrão

Otimiza o gerenciamento do atendimento, promovendo a sinergia e a fluidez entre os processos e ações de melhoria, sustentando a tomada de decisão clínica e a continuidade do cuidado. Requisitos do Padrão

Assegura o monitoramento dos resultados assistenciais.

1Qualquer fenômeno que tenha o potencial de causar ruptura no processo ou danos às pessoas e o seu ambiente (OMS). 2Probabilidade de ocorrência de um evento que afeta a integridade do paciente, da equipe de saúde ou da comunidade onde o serviço está inserido (OMS). 3Integração de diferentes saberes e responsabilidades na padronização, compra, estocagem, prescrição, distribuição e utilização de medicamentos.

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melhorias. RADIOTERAPIA Processo destinado à aplicação de radiações para fins terapêuticos, utilizando-se fontes seladas ou equipamentos geradores de radiações ionizantes. Radioterapia - NÍVEL 1 Padrão





metrologia legal e a calibração. Gerencia a demanda do serviço. Estabelece fluxo de atendimento às urgências/emergências. Estabelece critérios para a indicação de procedimentos terapêuticos. Alinha suas atividades com as diretrizes dos protocolos assistenciais. Cumpre com as diretrizes de identificação do paciente. Estabelece critérios e procedimentos de segurança para a utilização de materiais, medicamentos,

equipamentos e serviços, com base em boas práticas. Comunicação efetiva com as áreas assistenciais e de apoio para assegurar a continuidade do


tradições culturais, preferências e valores pessoais para a terapia. Compartilha com os pacientes e/ou acompanhantes as decisões relacionadas à terapia,

assegurando o sigilo da informação.

CONSULTA PÚBLICA



De 25/03/2013 à 11/04/2013


Estabelece critérios para a prática segura de movimentação de pacientes. Assegura o suporte técnico1 aos profissionais de saúde. Promove a educação permanente dos profissionais de saúde. Define planos de contingências. Monitora o desempenho dos fornecedores críticos, alinhado a política institucional. Cumpre as diretrizes de prevenção e controle de infecção e biossegurança. Estabelece sistema de notificação e gerenciamento de eventos sentinela2. Identifica as ameaças3 dos processos de radioterapia e desenvolve ações para a eliminação ou


redução da probabilidade de eventos. Cumpre com as determinações do plano de gerenciamento de resíduos. Utiliza as boas práticas no manejo dos resíduos para minimizar o impacto ambiental. Cumpre com o plano de radioproteção. Estabelece protocolo multidisciplinar para a segurança da cadeia terapêutica5. Estabelece planos de contingência para o manejo de emergências e de intercorrências clínicas. Estabelece o método de articulação com a rede de referência e contra referência, e acompanha a

sua eficácia. Sistema de informação com registros multidisciplinares atualizados sobre a intervenção e a

evolução do paciente, que assegure a continuidade da assistência. Plano de alta multidisciplinar. Registros formais da alta do paciente. Orienta os pacientes e/ou acompanhantes quanto aos efeitos colaterais após a alta. Planejamento interdisciplinar para as intervenções, conforme a complexidade e grau de risco do


paciente correto, no lado correto, no local correto e na dose correta. Radioterapia - NÍVEL 2 Padrão

Otimiza o gerenciamento do atendimento, promovendo a sinergia e a fluidez entre os processos e ações de melhoria, sustentando a tomada de decisão clínica e a continuidade do cuidado.

1Atividade destinada à assessoria aos clientes internos, a fim de assegurar a eficácia do processo. 2Ocorrência inesperada ou variação do processo envolvendo óbito, qualquer lesão física ou psicológica, ou risco dos mesmos (OMS). 3Qualquer fenômeno que tenha o potencial de causar ruptura no processo ou danos às pessoas e o seu ambiente (OMS). 4Probabilidade de ocorrência de um evento que afeta a integridade do paciente, da equipe de saúde ou da comunidade onde o serviço está inserido (OMS). 5Integração de diferentes saberes e responsabilidades na padronização, compra, estocagem, prescrição, distribuição e utilização de medicamentos.

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De 25/03/2013 à 11/04/2013



Assegura o monitoramento dos resultados assistenciais. Acompanha e avalia o desempenho e o resultado das ações, promovendo melhorias. Analisa o desempenho e promove melhorias nas inter-relações dos processos. Estabelece relações efetivas entre profissionais e serviços, internos e externos, a fim de sustentar a



melhorias. RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA Procedimentos médicos invasivos especializados, guiados por imagens, para fins de diagnóstico e terapia. Radiologia Intervencionista - NÍVEL 1 Padrão

Detecta, caracteriza e analisa corretamente imagens, propiciando a interpretação segura, a consolidação diagnóstica, o planejamento e a execução terapêutica. Requisitos do Padrão





medicamentos e equipamentos, com base em boas práticas. Gerencia o fluxo e a demanda do serviço. Estabelece o fluxo de atendimento às urgências/emergências. Estabelece critérios para a indicação e realização dos procedimentos. Cumpre com as diretrizes de identificação do paciente. Planejamento interdisciplinar para as intervenções, conforme a complexidade e grau de risco do

paciente. Acompanha, avalia e adequa, se necessário, o planejamento da intervenção.

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De 25/03/2013 à 11/04/2013


Comunicação efetiva e formal entre a equipe interdisciplinar para assegurar a intervenção no paciente correto, no lado correto e no local correto. Sistema de informação com registros multidisciplinares atualizados sobre a intervenção e a

evolução do paciente, que assegure a continuidade da assistência. Plano de alta multidisciplinar. Registros formais da alta do paciente. Alinha suas atividades com as diretrizes dos protocolos assistenciais. Estabelece critérios seguros de administração de anestésicos com base em boas práticas e

evidências científicas. Estabelece critérios e procedimentos que assegurem a análise, transcrição, retificação, liberação e



urgência/emergência. Estabelece mecanismos e procedimentos para a identificação, rastreabilidade, conservação e

descarte apropriado de insumos. Estabelece protocolo multidisciplinar para a segurança da cadeia terapêutica1. Estabelece planos de contingência para o manejo de emergências e de intercorrências clínicas. Comunicação efetiva com as áreas assistenciais e de apoio para assegurar a continuidade do


tradições culturais, preferências e valores pessoais para o procedimento. Compartilha com os pacientes e/ou acompanhantes as decisões relacionadas ao procedimento,

assegurando o sigilo da informação. Estabelece critérios para a prática segura de movimentação de pacientes. Estabelece o método de articulação com a rede de referência e contra referência, e acompanha a

sua eficácia. Assegura o suporte técnico2 aos profissionais de saúde. Define planos de contingências. Monitora o desempenho dos fornecedores críticos, alinhado a política institucional. Cumpre as diretrizes de prevenção e controle de infecção e biossegurança. Estabelece sistema de notificação e gerenciamento de eventos sentinela3. Identifica as ameaças4 da radiologia intervencionista e desenvolve ações para a eliminação ou

mitigação destas.

1Integração de diferentes saberes e responsabilidades na padronização, compra, estocagem, prescrição, distribuição e utilização de medicamentos. 2Atividade destinada à assessoria aos clientes internos, a fim de assegurar a eficácia do processo. 3Ocorrência inesperada ou variação do processo envolvendo óbito, qualquer lesão física ou psicológica, ou risco dos mesmos (OMS). 4Qualquer fenômeno que tenha o potencial de causar ruptura no processo ou danos às pessoas e o seu ambiente (OMS).

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Identifica os riscos1 relacionados à condição do paciente e estabelece ações de prevenção, para a redução da probabilidade de eventos. Cumpre com as determinações do plano de gerenciamento de resíduos. Utiliza as boas práticas no manejo dos resíduos para minimizar o impacto ambiental. Cumpre com o plano de radioproteção.

Radiologia Intervencionista - NÍVEL 2 Padrão





melhorias. MÉTODOS ENDOSCÓPICOS E VIDEOSCÓPICOS Procedimentos diagnósticos e terapêuticos, que utilizam como meio a inspeção visual e remota de cavidades e órgãos através de equipamentos específicos. Métodos Endoscópicos e Videoscópicos - NÍVEL 1 Padrão

Detecta, caracteriza e analisa corretamente imagens, propiciando a interpretação segura, a consolidação diagnóstica, o planejamento e a execução terapêutica. Requisitos do Padrão


práticas.

1Probabilidade de ocorrência de um evento que afeta a integridade do paciente, da equipe de saúde ou da comunidade onde o serviço está inserido (OMS).

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Planeja as atividades, avaliando as condições operacionais e de infraestrutura, viabilizando a execução dos processos de trabalho de forma segura. Monitora a manutenção preventiva e corretiva das instalações e dos equipamentos, incluindo a


medicamentos e equipamentos, com base em boas práticas. Gerencia o fluxo e a demanda do serviço. Estabelece o fluxo de atendimento às urgências/emergências. Estabelece critérios para a indicação e realização dos procedimentos. Cumpre com as diretrizes de identificação do paciente. Planejamento interdisciplinar para as intervenções, conforme a complexidade e grau de risco do


paciente correto, no lado correto e no local correto. Sistema de informação com registros multidisciplinares atualizados sobre a intervenção e a

evolução do paciente, que assegure a continuidade da assistência. Plano de alta multidisciplinar. Registros formais da alta do paciente. Alinha suas atividades com as diretrizes dos protocolos assistenciais. Estabelece critérios seguros de administração de anestésicos com base em boas práticas e

evidências científicas. Estabelece critérios e procedimentos que assegurem a análise, transcrição, retificação, liberação e



urgência/emergência. Estabelece mecanismos e procedimentos para a identificação, rastreabilidade, conservação e

descarte apropriado de amostras1 e insumos. Estabelece protocolo multidisciplinar para a segurança da cadeia terapêutica2. Estabelece planos de contingência para o manejo de emergências e de intercorrências clínicas. Comunicação efetiva com as áreas assistenciais e de apoio para assegurar a continuidade do


tradições culturais, preferências e valores pessoais para o procedimento.

1Compreende material biológico e peça anatômica. 2Integração de diferentes saberes e responsabilidades na padronização, compra, estocagem, prescrição, distribuição e utilização de medicamentos.

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Compartilha com os pacientes e/ou acompanhantes as decisões relacionadas ao procedimento, assegurando o sigilo da informação. Estabelece critérios para a prática segura de movimentação de pacientes. Estabelece o método de articulação com a rede de referência e contra referência, e acompanha a

sua eficácia. Assegura o suporte técnico1 aos profissionais de saúde. Define planos de contingências. Monitora o desempenho dos fornecedores críticos, alinhado a política institucional. Cumpre as diretrizes de prevenção e controle de infecção e biossegurança. Estabelece procedimentos que assegurem a limpeza, desinfecção e esterilização dos materiais e

equipamentos. Estabelece sistema de notificação e gerenciamento de eventos sentinela2. Identifica as ameaças3 dos procedimentos endoscópicos e videoscópicos e desenvolve ações para

a eliminação ou mitigação destas. Identifica os riscos4 relacionados à condição do paciente e estabelece ações de prevenção, para a

redução da probabilidade de eventos. Cumpre com as determinações do plano de gerenciamento de resíduos. Utiliza as boas práticas no manejo dos resíduos para minimizar o impacto ambiental. Monitora a qualidade da água. Métodos Endoscópicos e Videoscópicos - NÍVEL 2 Padrão






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DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICA NÍVEL 3 Padrão

Consistência na gestão das atividades assistenciais, aprimorando os resultados do cuidado, afirmando o comprometimento com a excelência, sustentado pelos fundamentos de gestão em saúde, demonstrando maturidade institucional. Requisitos do Padrão





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APOIO TÉCNICO Esta seção agrupa atividades transversais que auxiliam o bom funcionamento da organização. GESTÃO DA INFORMAÇÃO DO PACIENTE/CLIENTE Conjunto de atividades que assegurem a integridade dos dados do paciente/cliente permitindo gerar informações consistentes e seguras, com o objetivo de propiciar a continuidade do cuidado e a qualidade da prática clínica. Contempla o conjunto de dados e informações em meio físico e digital, considerando a coleta, integração, organização, controle, disponibilização, movimentação, recebimento, armazenamento, conservação e descarte das informações. Gestão da Informação do Paciente/Cliente - NÍVEL 1 Padrão

Dados do paciente/cliente seguro, íntegro, consistente e disponível em tempo hábil, permitindo a continuidade do cuidado e a qualidade da prática clínica. Requisitos do Padrão

Profissionais dimensionados de acordo com a realidade da organização, considerando as boas práticas. Planeja as atividades, avaliando as condições operacionais e de infraestrutura, viabilizando a

execução dos processos de trabalho de forma segura. Monitora a manutenção preventiva e corretiva das instalações e dos equipamentos. Define planos de contingência que assegurem o acesso e a integridade das informações. Organiza e integra as informações do paciente/cliente permitindo acesso ao histórico dos

atendimentos realizados. Registros do paciente/cliente permitem a continuidade do cuidado e a assistência adequada pela

equipe multiprofissional. Estabelece mecanismos que assegurem a qualidade e a integridade dos registros e informações

dos pacientes/clientes. Estabelece mecanismos e procedimentos para a movimentação, disponibilização, rastreabilidade,

sigilo, segurança, conservação e descarte da informação do paciente/cliente. Disponibiliza informações consistentes e íntegras, para a identificação do perfil epidemiológico da

instituição. Monitora o desempenho dos fornecedores críticos, alinhado a política institucional. Identifica as ameaças1 dos processos relacionados à gestão da informação do paciente/cliente e

desenvolve ações para a eliminação ou mitigação destas.


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Gestão da Informação do Paciente/Cliente - NÍVEL 2 Padrão

Gerencia as informações do paciente/cliente, promovendo a sinergia e a fluidez entre processos, gerando ações de melhoria. Requisitos do Padrão

Estabelece um método sistemático e articulado das relações entre os processos. Acompanha e avalia o desempenho e o resultado do processo, promovendo ações de melhoria. Analisa o desempenho e promove melhorias nas inter-relações dos processos. Estuda as ações implementadas para a minimização das ameaças, os resultados obtidos e define

melhorias. GESTÃO DE EQUIPAMENTOS E TECNOLOGIA MÉDICO-HOSPITALAR Atividades destinadas à gestão do parque tecnológico da organização durante o seu ciclo de vida. Contempla o planejamento, especificação, seleção, recebimento, teste de aceitação, capacitação, instalação, operação, manutenção e desativação de equipamentos de suporte para a assistência. Gestão de Equipamentos e Tecnologia Médico-Hospitalar - NÍVEL 1 Padrão

Parque tecnológico1 planejado com envolvimento das partes interessadas para oferecer uma operação segura, permitindo a continuidade do cuidado e a qualidade da prática clínica. Requisitos do Padrão



execução dos processos de trabalho de forma segura. Assegura a manutenção preventiva e corretiva das instalações e dos equipamentos, incluindo a

metrologia legal e a calibração. Assegura a realização de testes de segurança elétrica e desempenho dos equipamentos médico-

hospitalares. Define planos de contingência que assegurem a continuidade do cuidado e a prática clínica. Dispõe de informações técnico-operacionais atualizadas e o histórico do parque tecnológico. Estabelece mecanismos e procedimentos para a validação, rastreabilidade, conservação, utilização

e descarte dos equipamentos.

1 Equipamentos próprios, de terceiros, de pesquisa, cedidos por meio de contratos e convênios, incluindo os equipamentos do atendimento móvel.

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Monitora ações de tecnovigilância. Comunicação efetiva com as áreas assistenciais e de apoio para assegurar a continuidade do

cuidado e da prática clínica. Assegura o suporte técnico1 aos profissionais de saúde. Promove a educação permanente dos profissionais de saúde para a utilização adequada dos

equipamentos. Monitora o desempenho dos fornecedores críticos, alinhado a política institucional. Identifica as ameaças2 dos processos relacionados à gestão dos equipamentos médico-

hospitalares e desenvolve ações para a eliminação ou mitigação destas. Cumpre com as determinações do plano de gerenciamento de resíduos. Gestão de Equipamentos e Tecnologia Médico-Hospitalar - NÍVEL 2 Padrão

Gerencia o parque tecnológico analisando criticamente o valor agregado ao negócio. Requisitos do Padrão

Acompanha e avalia o desempenho do parque tecnológico, promovendo melhorias. Estuda as ações implementadas para a minimização das ameaças, os resultados obtidos e define

melhorias. Compara os resultados das práticas assistenciais aos obtidos com o uso do parque tecnológico,

agregando valor ao negócio.

PREVENÇÃO, CONTROLE DE INFECÇÕES E EVENTOS SENTINELA Diretrizes e ações sistemáticas e contínuas destinadas a prevenir, controlar, reduzir ou eliminar riscos, com vistas à redução máxima possível da incidência e da gravidade das infecções e eventos sentinela3. Prevenção, Controle de Infecções e Eventos Sentinela - NÍVEL 1 Padrão

Institucionaliza as práticas de prevenção nas ações do cuidado, promovendo atitudes positivas de segurança. Requisitos do Padrão

Profissionais com competências e capacitação compatíveis para atender as necessidades da organização.

1 Atividade destinada à assessoria aos clientes internos, a fim de assegurar o uso adequado dos equipamentos. 2Qualquer fenômeno que tenha o potencial de causar ruptura no processo ou danos às pessoas e o seu ambiente (OMS). 3Ocorrência inesperada ou variação do processo envolvendo óbito, qualquer lesão física ou psicológica, ou risco dos mesmos (OMS).

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Planeja as atividades, avaliando as condições operacionais e de infraestrutura, viabilizando a execução dos processos de trabalho de forma segura. Planeja, promove e divulga ações de prevenção e controle de infecção, com base em boas práticas

e evidências científicas. Estabelece programa de lavagem e desinfecção das mãos. Comunicação efetiva com as áreas assistenciais e de apoio para assegurar as práticas de

prevenção. Monitora a adesão às ações de prevenção e controle de infecção. Monitora o uso racional de antimicrobianos e seus resultados. Monitora as ações de biossegurança e seus resultados. Desenvolve ações de vigilância epidemiológica. Assegura o suporte técnico1 e promove a educação permanente dos profissionais de saúde. Define sistema de notificação e gerenciamento de eventos sentinela2. Gerencia as ações que assegurem a qualidade da água. Identifica as ameaças3 dos processos relacionados à prevenção, controle de infecções e eventos

sentinela e desenvolve ações para a eliminação ou mitigação destas. Identifica os riscos4 relacionados à condição do paciente e estabelece ações de prevenção, para a

redução da probabilidade de eventos. Prevenção, Controle de Infecções e Eventos Sentinela - NÍVEL 2 Padrão

Estabelece um método sistemático e articulado das relações entre os processos, sustentando as ações de prevenção e controle na linha de cuidado. Requisitos do Padrão

Promove a análise crítica das informações, dando suporte técnico à equipe multidisciplinar para o desenvolvimento de ações de prevenção e controle. Acompanha e avalia o desempenho e o resultado das ações, promovendo melhorias. Analisa o desempenho e promove melhorias nas inter-relações dos processos. Estuda as ações implementadas para a minimização das ameaças, os resultados obtidos e define

melhorias.

PROCESSAMENTO E LIBERAÇÃO Conjunto de atividades relacionadas ao processamento, triagem laboratorial e disponibilização de tecidos e células, incluindo componentes sanguíneos, que assegurem as características biológicas dos produtos finais. 1 Atividade destinada à assessoria aos clientes internos, a fim de assegurar a eficácia do processo. 2Ocorrência inesperada ou variação do processo envolvendo óbito, qualquer lesão física ou psicológica, ou risco dos mesmos (OMS). 3Qualquer fenômeno que tenha o potencial de causar ruptura no processo ou danos às pessoas e o seu ambiente (OMS). 4Probabilidade de ocorrência de um evento que afeta a integridade do paciente, da equipe de saúde ou da comunidade onde o serviço está inserido (OMS).

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Processamento e Liberação - NÍVEL 1 Padrão

Assegura a qualidade das células e tecidos, incluindo componentes sanguíneos. Requisitos do Padrão

Profissionais com competências e capacitação compatíveis para atender as necessidades da organização. Profissionais dimensionados de acordo com a realidade do serviço, considerando as boas práticas. Planeja as atividades, avaliando as condições operacionais e de infraestrutura, viabilizando a


metrologia legal e a calibração. Estabelece critérios e procedimentos de segurança para a utilização de materiais, medicamentos,

equipamentos e serviços, com base em boas práticas. Gerencia o fluxo e a demanda do serviço. Estabelece critérios e procedimentos para o processamento e liberação dos diferentes tipos de

células e tecidos, incluindo componentes sanguíneos. Comunicação efetiva com as demais áreas para assegurar o processamento e liberação de células

e tecidos, incluindo componentes sanguíneos. Cumpre com os critérios e procedimentos de aceitação, restrição e rejeição de células e tecidos,

incluindo componentes sanguíneos. Estabelece mecanismos e procedimentos para a rastreabilidade, conservação e descarte

apropriado das células e tecidos, incluindo componentes sanguíneos. Estabelece mecanismos de validação1 dos procedimentos de rastreabilidade dos dados relativos às

células e tecidos, incluindo componentes sanguíneos. Contribui para as ações de hemovigilância e biossegurança. Análise crítica dos programas internos e externos de qualidade, com evidências de implantação de

melhorias. Define planos de contingências. Monitora o desempenho dos fornecedores críticos, alinhado a política institucional. Cumpre as diretrizes de prevenção e controle de infecção. Identifica as ameaças2 dos processos relacionados ao processamento e liberação e desenvolve

ações para a eliminação ou mitigação destas. Cumpre com as determinações do plano de gerenciamento de resíduos.

1 Estabelecimento de evidências documentadas que comprovem um alto grau de segurança a um processo específico, garantindo consistentemente que o produto esteja de acordo com as normas de qualidade (RDC 57, de 16/12/2010). 2Qualquer fenômeno que tenha o potencial de causar ruptura no processo ou danos às pessoas e o seu ambiente (OMS).

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Processamento e Liberação - NÍVEL 2 Padrão

Assegura a articulação e a fluidez entre as etapas da cadeia de produção de células e tecidos, incluindo componentes sanguíneos. Requisitos do Padrão

Acompanha e avalia o desempenho e o resultado da produção de células e tecidos, incluindo componentes sanguíneos, promovendo ações de melhoria. Analisa o desempenho e promove melhorias nas inter-relações das etapas da cadeia de produção. Alinha suas atividades com as diretrizes dos protocolos assistenciais. Estuda as ações implementadas para a minimização das ameaças, os resultados obtidos e define

melhorias. APOIO TÉCNICO NÍVEL 3 Padrão

Consistência na gestão das atividades de apoio técnico, plenamente integrada à assistência, contribuindo com os resultados do cuidado, afirmando o comprometimento com a excelência, sustentado pelos fundamentos de gestão em saúde, demonstrando maturidade institucional. Requisitos do Padrão





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ABASTECIMENTO E APOIO LOGÍSTICO Esta seção agrupa atividades e serviços que se relacionam aos processos de abastecimento, provimento e apoio logístico que assegurem a disponibilidade de recursos necessários às atividades fins da organização.

PROCESSAMENTO DE ROUPAS Ações voltadas para a coleta, separação, lavagem, secagem, classificação, reparação, distribuição e armazenamento da roupa, influenciando na segurança e qualidade da assistência. Processamento de Roupas - NÍVEL 1 Padrão

Assegura disponibilização de roupas às áreas em condições de higiene e qualidade. Requisitos do Padrão




metrologia legal. Estabelece critérios e procedimentos de segurança para a utilização de materiais e equipamentos,

com base em boas práticas. Estabelece critérios e procedimentos de segurança para o sistema de coleta, separação e

distribuição de roupa, com base em boas práticas. Assegura a quantidade e a qualidade da roupa para o atendimento da demanda da organização. Cumpre as diretrizes de prevenção e controle de infecção. Cumpre com as determinações do plano de gerenciamento de resíduos. Utiliza as boas práticas no manejo dos resíduos para minimizar o impacto ambiental. Identifica as ameaças1 dos processos relacionadas ao processamento de roupa e desenvolve

ações para a eliminação ou mitigação destas. Estabelece plano de contingência.


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Processamento de Roupas - NÍVEL 2 Padrão

Gerencia as etapas de processamento de roupas, sustentando um processo consistente e articulado com a assistência, assegurando a qualidade e continuidade do cuidado.


Acompanha e avalia o desempenho e o resultado do processamento de roupas, promovendo ações de melhoria. Analisa o desempenho e promove melhorias nas inter-relações dos processos. Alinha suas atividades às demandas assistenciais. Estuda as ações implementadas para a minimização das ameaças, os resultados obtidos e define

melhorias. PROCESSAMENTO DE MATERIAIS E ESTERILIZAÇÃO Atividades destinadas à limpeza, desinfecção, preparo, esterilização, armazenamento e distribuição de instrumental, órteses, próteses e materiais especiais (OPME), equipamentos e materiais1 para a organização. Processamento de Materiais e Esterilização - NÍVEL 1 Padrão

Assegura disponibilização de instrumentais e materiais médico-hospitalares2 em condições de uso, permitindo a continuidade do cuidado. Requisitos do Padrão




metrologia legal. Estabelece critérios e procedimentos de segurança para a utilização de materiais e equipamentos,

com base em boas práticas.

1Próprios, de terceiros, de pesquisa, cedidos por meio de contratos e convênios, incluindo os equipamentos do atendimento móvel. 2Próprios, de terceiros, de pesquisa, cedidos por meio de contratos e convênios, incluindo os equipamentos do atendimento móvel.

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Estabelece critérios e procedimentos de segurança para a limpeza, desinfecção, preparo, esterilização, armazenamento e distribuição de instrumentais e materiais médico-hospitalares, com base em boas práticas. Assegura a quantidade e a qualidade dos instrumentais e materiais médico-hospitalares para o

atendimento da demanda da organização. Estabelece mecanismos e procedimentos para a rastreabilidade, conservação e descarte dos

instrumentais e materiais médico-hospitalares. Cumpre as diretrizes de prevenção e controle de infecção. Cumpre com as determinações do plano de gerenciamento de resíduos. Utiliza as boas práticas no manejo dos resíduos para minimizar o impacto ambiental. Identifica as ameaças1 dos processos relacionadas ao processamento de materiais e esterilização e

desenvolve ações para a eliminação ou mitigação destas. Estabelece plano de contingência. Processamento de Materiais e Esterilização - NÍVEL 2 Padrão

Gerencia as etapas do processamento de materiais e esterilização, sustentando um processo consistente e articulado com a assistência, assegurando a continuidade do cuidado. Requisitos do Padrão

Acompanha e avalia o desempenho e o resultado do processamento de materiais e esterilização, promovendo ações de melhoria. Analisa o desempenho e promove melhorias nas inter-relações dos processos. Alinha suas atividades às demandas assistenciais. Estuda as ações implementadas para a minimização das ameaças, os resultados obtidos e define

melhorias. ARMAZENAMENTO E TRANSPORTE DE MATERIAIS BIOLÓGICOS Atividades que asseguram as condições de transporte, armazenamento e preservação de materiais biológicos tais como amostras, órgãos, tecidos e células, incluindo hemocomponentes. Armazenamento e Transporte de Materiais Biológicos - NÍVEL 1 Padrão

Assegura a integridade e estabilidade das amostras, órgãos, tecidos e células, incluindo hemocomponentes, durante as etapas de transporte e armazenamento. Requisitos do Padrão


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De 25/03/2013 à 11/04/2013





metrologia legal. Estabelece mecanismos e procedimentos para a identificação, rastreabilidade, conservação e

descarte das amostras, órgãos, tecidos e células, incluindo hemocomponentes. Estabelece mecanismos de validação1 dos procedimentos de rastreabilidade dos dados relativos às

amostras, órgãos, tecidos e células, incluindo hemocomponentes. Monitora as condições de armazenamento2, transporte, integridade e preservação. Cumpre as diretrizes de prevenção e controle de infecção. Cumpre com as determinações do plano de gerenciamento de resíduos. Identifica as ameaças3 dos processos relacionadas ao armazenamento e transporte de materiais

biológicos e desenvolve ações para a eliminação ou mitigação destas. Estabelece plano de contingência. Armazenamento e Transporte de Materiais Biológicos - NÍVEL 2 Padrão

Gerencia as etapas do armazenamento e transporte de materiais biológicos, sustentando um processo consistente e articulado com a assistência, assegurando a qualidade e continuidade do cuidado. Requisitos do Padrão

Acompanha e avalia o desempenho e o resultado do armazenamento e transporte de materiais biológicos, promovendo ações de melhoria. Analisa o desempenho e promove melhorias nas inter-relações dos processos. Alinha suas atividades às demandas assistenciais. Estuda as ações implementadas para a minimização das ameaças, os resultados obtidos e define

melhorias. 1 Estabelecimento de evidências documentadas que comprovem um alto grau de segurança a um processo específico, garantindo consistentemente que o produto esteja de acordo com as normas de qualidade (RDC 57, de 16/12/2010). 2 Condições referentes à temperatura, umidade, integridade, tempo de transporte, prazo de validade, boas práticas de armazenamento e controle de pragas. 3Qualquer fenômeno que tenha o potencial de causar ruptura no processo ou danos às pessoas e o seu ambiente (OMS).

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HIGIENIZAÇÃO Atividades destinadas à limpeza concorrente e terminal, desinfecção de ambientes e controle de pragas e vetores. Higienização - NÍVEL 1 Padrão

Assegura a limpeza e higienização das áreas críticas e não críticas da organização, propiciando um ambiente seguro para a prática assistencial. Requisitos do Padrão



execução dos processos de trabalho de forma segura. Assegura a manutenção preventiva e corretiva dos equipamentos. Estabelece critérios e procedimentos de segurança para a utilização de materiais, equipamentos e

serviços, com base em boas práticas. Define procedimentos de higienização de acordo com as diretrizes de prevenção e controle de

infecção. Estabelece uma comunicação efetiva com as áreas assistenciais para o planejamento das

atividades de limpeza terminal e concorrente. Cumpre com as determinações do plano de gerenciamento de resíduos. Monitora o cumprimento do programa de controle de pragas e vetores. Identifica as ameaças1 dos processos relacionadas à higienização e desenvolve ações para a

eliminação ou mitigação destas.

Higienização - NÍVEL 2 Padrão

Gerencia as etapas de higienização, sustentando um processo consistente e articulado com a assistência, assegurando a qualidade e continuidade do cuidado. Requisitos do Padrão

Acompanha e avalia o desempenho e o resultado da limpeza e higienização, promovendo ações de melhoria. Analisa o desempenho e promove melhorias nas inter-relações dos processos.


CONSULTA PÚBLICA



De 25/03/2013 à 11/04/2013


Alinha suas atividades às demandas assistenciais. Estuda as ações implementadas para a minimização das ameaças, os resultados obtidos e define

melhorias. ABASTECIMENTO E APOIO LOGÍSTICO NÍVEL 3 Padrão

Consistência na gestão das atividades de abastecimento e apoio logístico, plenamente integrada e contribuindo com os resultados da assistência, afirmando o comprometimento com a excelência, sustentado pelos fundamentos de gestão em saúde, demonstrando maturidade institucional. Requisitos do Padrão





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Consulta Pública - Manual Brasileiro de Acreditação - Org ...odo de consulta no endereço eletrônico e as sugestões deverão ser encaminhadas por e-mail para o seguinte endereço