CONSUMO ALIMENTAR DE FERRO E ANEMIA ......de inadequação do consumo de ferro (84,4%) foi elevado em todas as faixas etárias, e o consumo de vitamina C apresentou 90,6% acima da

UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO

CONSUMO ALIMENTAR DE FERRO E ANEMIA FERROPRIVA

EM PRÉ-ESCOLARES DO MUNICÍPIO DE VITÓRIA DE SANTO

ANTÃO, PE

FLÁVIA NUNES SALVIANO

RECIFE

2009

2

FLÁVIA NUNES SALVIANO

CONSUMO ALIMENTAR DE FERRO E ANEMIA FERROPRIVA

EM PRÉ-ESCOLARES DO MUNICÍPIO DE VITÓRIA DE SANTO

ANTÃO, PE

ORIENTADORA: Profª Drª. Florisbela A.C.S. Campos

CO-ORIENTADORA: Profª Drª. Raquel de Araújo Santana

RECIFE

2009

Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa

de Pós-graduação em Nutrição da Universidade

Federal de Pernambuco, UFPE como parte dos

requisitos para obtenção do Título de Mestre. Área

de concentração: Bases Experimentais.

3

Salviano, Flávia Nunes

Consumo alimentar de ferro e anemia ferropriva em pré-escolares do município de Vitória de Santo Antão, PE / Flávia Nunes Salviano. – Recife: O Autor, 2009.

96 folhas: il., fig., tab., gráf., quadro. Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de

Pernambuco. CCS. Nutrição, 2009.

Inclui bibliografia e anexos. 1. Anemia ferropriva . I. Título.

616.155 CDU (2.ed.) UFPE 616.152 CDD (22.ed.) CCS2009-080

4

5

ORIENTADORA:

Florisbela A.C.S. Campos

Professora Associada II do Departamento de Nutrição do Centro de

Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco

Doutora em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco

CO-ORIENTADORA:

Raquel de Araújo Santana

Professora Adjunto II do Departamento de Nutrição do Centro de

Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco

Doutora em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco

6

DEDICATÓRIA

Aos meus pais, Marcos e Alba, pelas lutas que empreenderam, nunca medindo esforços, tornar

possível todos os meus sonhos;

Ao meu irmão, Felipe, pela especial atenção e preocupação para comigo;

Ao meu esposo, Iran Luiz, pela compreensão, incentivo e paciência nas diferentes etapas deste

trabalho;

Ao meu sobrinho e afilhado, Igor Luiz, que me ensina constantemente que o mais importante

na vida é ser feliz.

7

AGRADECIMENTOS

Primeiramente, a Deus, que me deu saúde, perseverança, coragem para lutar pelos meus objetivos; e pela benção diária em minha vida; Aos meus amados pais: Marcos Antônio Salviano e Alba Nunes Salviano, que são o meu alicerce, pelo apoio, carinho e amor, que abdicaram de seus sonhos para que os meus se tornassem realidade, por sempre acreditarem em mim; Ao meu irmão Felipe Nunes Salviano por sempre estar presente na minha vida; Ao meu esposo, Iran Luiz Leão Brasil, por toda compreensão e apoio em todos os momentos de angustia e desespero, por sempre estar junto quando preciso e vibrar com minhas vitórias como se fossem suas. Ao Profº Dr. Hernando Flores o meu sincero obrigado pelos preciosos conhecimentos adquiridos desde a época de graduação, um exemplo a ser seguido; Ao Profª Drª. Florisbela A.C.S. Campos pela orientação, confiança, estímulo e extrema competência com que sempre me ensinou; À Profª Drª. Raquel Araújo Santana e Luiz Miguel Picelli pela dedicada participação inclusive de campo, possibilitando a realização deste trabalho o tempo todo; À Profª Ana Patrícia Siqueira Tavares Falcão pelo incentivo, apoio e disponibilidade na realização dessa dissertação; À Necy Nascimento e Isinete que tanto fizeram por mim e se mostraram sempre tão prestativas na resolução das burocracias necessárias para finalização do mestrado; Às amigas nutricionistas e mestres: Eternas residentes do HC, e em especial Eduila Couto, Sílvia Alves, Wanessa Albuquerque que me apoiaram para que este sonho se tornasse realidade; Às minhas amigas de mestrado: Denise Sandrelly, Patrícia Brazil, Magdala Azevedo, Janaína Almeida e Simone Fraga por tantos momentos bons e sofridos vividos durante o mestrado e sonhos compartilhados nesses dois anos; À toda a equipe do Centro Acadêmico de Vitória, CAV - UFPE, Secretaria de Saúde e de Educação da Prefeitura de Vitória de Santo Antão, diretoras, professoras, e demais funcionários das escolas pesquisadas, que permitiram e colaboraram sempre na discussão e coleta de dados necessários para a realização da pesquisa; As estagiárias do PIBIC e alunos do CAV, muito obrigada pelo auxílio na realização da pesquisa; À Pós-graduação em Nutrição da Universidade Federal de Pernambuco, pela qualidade do ensino oferecido; A todos os professores que compõem o quadro curricular da pós-graduação em Nutrição, pelos ensinamentos necessários para elaboração dessa dissertação; Por fim, agradeço a todos que direta ou indiretamente contribuíram para a elaboração deste trabalho.

8

APRESENTAÇÃO

A dissertação foi constituída por um capítulo de revisão da literatura e dois artigos originais. A

revisão da literatura aborda o metabolismo do ferro e sua importância no organismo, ressaltando

suas principais fontes alimentares e os fatores que interferem na sua biodisponibilidade, bem

como as conseqüências do consumo inadequado do mineral. Na seqüência, estão apresentados

dois artigos originais; o primeiro artigo intilulado: “Concentração de hemoglobina, estado

nutricional e anemia em crianças do município de Vitória de Santo Antão, PE, Brasil:

Associação entre consumo de ferro e sua biodisponibilidade”, descreve o estado nutricional, o

consumo quantitativo e qualitativo de ferro na população de crianças de 2 a 6 anos das escolas

municipais de Vitória, bem como de seus facilitadores e inibidores, demonstrando déficit na

ingestão de ferro nessa população. O segundo artigo: “Concentração de hemoglobina e fatores

associados à ocorrência de anemia em crianças do município de Vitória de Santo Antão, PE,

Brasil”, identifica determinantes sociais e biológicos que se associam a concentrações menores

ou maiores de hemoglobina na população de crianças de 2 a 6 anos de escolas municipais de

Vitória; a importância de se considerar tais determinantes, tanto no programa de combate as

carências nutricionais, quanto no planejamento da intervenção no consumo de ferro

biodisponível, com vistas à prevenção da anemia ferropriva na população em geral.

9

RESUMO

Introdução: A anemia ferropriva resulta da interação de múltiplos fatores etiológicos que levam

a um desequilíbrio entre as necessidades do organismo e a quantidade absorvida de ferro. A

adequação dietética dos micronutrientes deve ser uma preocupação constante durante a infância.

Objetivo: Este estudo teve como objetivo avaliar a associação entre a concentração de

hemoglobina e consumo de ferro biodisponível com variáveis sócio-econômicas e fatores de

risco para anemia. Métodos: Estudo transversal descritivo realizado no período de abril a

julho/2008 em escolas municipais de Vitória de Santo Antão, PE. A amostra constou de 292

crianças, ambos os sexos, entre 2 a 6 anos, nas quais foram realizados avaliação antropométrica,

hemograma completo, inquérito dietético com adequação estimada de acordo com as Dietary

Reference Intakes – DRI’s. Os marcadores de risco foram: características sócio-econômicas,

peso ao nascer, aleitamento materno exclusivo, introdução de alimentação complementar e

presença de morbidades. Resultados: A prevalência de anemia foi de 16,5%. Não foi observada

associação estatisticamente significativa entre a anemia, sexo e estado nutricional. O percentual

de inadequação do consumo de ferro (84,4%) foi elevado em todas as faixas etárias, e o

consumo de vitamina C apresentou 90,6% acima da necessidade média estimada (EAR).

Quanto à freqüência de consumo alimentar e anemia, foram significantes para os alimentos: ovo

(p = 0,023) e acerola (p= 0,019).Verificou-se associação entre o consumo de vitamina C e

níveis de hemoglobina (p = 0,026) e de ferro total e hemoglobina corpuscular média – HCM (p

= 0,037). Verificou-se associação estatisticamente significante (p = 0,000) entre a presença de

anemia e as características sócio-econômicas, peso ao nascer, aleitamento materno exclusivo,

idade do desmame e presença de morbidades prévias. Conclusão: Os resultados reforçam a

importância de se conhecer o consumo alimentar das crianças e fatores determinantes da anemia

no país para estabelecer melhor a sua associação com a ocorrência da anemia e, dessa maneira,

subsidiar as políticas de saúde e nutrição que visam solucionar o problema.

Palavras Chaves: Anemia ferropriva; adequação dietética, estado nutricional, fatores sócio-

econômicos.

10

ABSTRACT

Introduction: Iron-deficiency anemia results in the interaction of multiple etiological factors which lead

to an unbalance between the necessity of the organism and the quantity of iron absorbed. The adjustment

of dietary in micronutrients should be a constant concern during childhood. Objective: The objective of

this trial is to evaluate the association between hemoglobin concentration and bioavailability intake iron

in social economic environment and risk factor to anemia. Method: A transversal descriptive trial

analyzed anthropometric evaluation, blood count , dietary. It was carried out in 292 children, male and

female, age from 2 to 6 years old among public school in Vitoria de Santo Antao from April to July/2008

according to Dietary Reference Intakes – DRI’s. The risk markers were: social economic characteristics,

born weight, nursing, nursing pattern, supplementary nourishment, nutritional condition e morbidity.

Results: The predominance of anemia was 16,5%. It wasn’t observed a statistically significant between

anemia, sex or nutritional condition. The percentage of inadequate consumption of iron (84,4%) was

high in all age group, and vitamin C consumption showed 90,6% above the estimated average rate

(EAR). As for nutritious frequency of consumption and anemia, were significant to some food: egg

(p=0,023 and acerola (p= 0,019). It was analyzed the association between intake of Vitamin C e levels

of hemoglobin (p=0,026) and iron total and mean corpuscular hemoglobin - MCH (p= 0,037). The intake

of proteins showed correlation with the intake of iron total (Sperman=0,55) and folate (Sperman=0,3). It

was verified a statistically significant association between anemia and social economic characteristics,

born weight, nursing, weaning and morbidity. Although, the linear regression of the social economic

variable explain 1%risk to show anemia and, children variable showed a contribution of 2%.

Conclusion: All the results showed in this trial reinforce the importance of knowing the nutritious

quality of the children in the country and to better make its comparison with anemia and, that way,it

will help the health and nutrition politics which aim at solving the problem.

Key words: iron-deficiency anemia, dietary, social economic factors.

11

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO _______________________________________________________________ 11

O ferro e sua função corporal_________________________________________________ 12

Necessidades e recomendações _______________________________________________ 12

Fontes Alimentares ________________________________________________________ 14

Absorção, transporte, armazemamento _________________________________________ 14

Excreção ________________________________________________________ _______16

Etiologia da anemia ferropriva_______________________________________________16

Sinais Clínicos e aspectos dagnósticos_______________________________ _________18

Prevenção e tratamento_________________________________________________ ___19

JUSTIFICATIVA ______________________________________________________________ 24

OBJETIVOS _________________________________________________________________ 25

Geral____________________________________________________________________ 25

Específicos_______________________________________________________________ 25

METODOLOGIA ______________________________________________________________ 26

REFERÊNCIAS _______________________________________________________________ 34

ARTIGO I___________________________________________________________________ 43

Resumo __________________________________________________________________ 45

Abstract__________________________________________________________________ 46

Introdução ________________________________________________________________ 47

Métodos _________________________________________________________________ 48

Resultados________________________________________________________________ 50

Discussão ________________________________________________________________ 55

Referências _______________________________________________________________ 61

ARTIGO II __________________________________________________________________ 69

Resumo __________________________________________________________________ 71

Abstract _________________________________________________________________ 72

Introdução _______________________________________________________________ 73

Métodos _________________________________________________________________ 74

Resultados _______________________________________________________________ 76

Discussão ________________________________________________________________ 80

Referências_______________________________________________________________ 85

CONSIDERAÇÕES FINAIS _______________________________________________________ 91

ANEXOS ___________________________________________________________________ 92

Consumo alimentar de ferro e anemia ferropriva em pré-escolares Salviano, FN

12

INTRODUÇÃO

A deficiência de ferro é considerada uma das doenças nutricionais de maior prevalência,

acometendo mais de dois bilhões de pessoas em todo o mundo, afetando principalmente

crianças e mulheres no ciclo reprodutivo (WHO, 2001; Bresani, 2007). Um grande número de

estudos tem demonstrado que em crianças, particularmente aquelas com idade inferior a cinco

anos, a Anemia por Deficiência de Ferro (ADF) está relacionada, entre outras alterações, a

baixos escores em testes de desenvolvimento mental e de atividade motora, um fator que pode

levar a seqüelas irreversíveis, mesmo na presença de tratamento adequado (De Angelis, 1993;

Lozoff, 1996; Bottoni, 1997; Bresani, 2007).

A deficiência de ferro é causada por um balanço negativo de ferro no organismo. Apesar

da aparente simplicidade do modelo, poucos avanços foram obtidos no que se refere à redução

da prevalência de ADF, provavelmente devido ao fato de que esse balanço negativo é o

resultado final de uma série de eventos biológicos, sociais, econômicos e culturais que agem

sobre a criança (Almeida, 2002).

Além disso, há evidências de uma visível correlação entre deficiência de ferro e anemia

e uma série de determinantes, tais como excesso de co-habitantes (Neuman, 2000), baixa

escolaridade da mãe, alta incidência de parto por cesárea (O.Donnell, 1997), aumento de

mortalidade materna e perinatal, prematuridade, baixo peso ao nascer e morbidade do infante

(Allen, 2000; Rasmussen, 2001; Stotzfus, 2003), baixa escolaridade do pai (Nestel, 1999), baixa

renda familiar (Romani, 1991, Neuman, 2000) e baixas condições socioeconômicas (Marx,

1997). Assim, é fundamental que se entenda os fatores de riscos de cada população para que se

possa oferecer medidas eficazes de prevenção e controle.

A anemia por deficiência de ferro resulta da combinação de múltiplos fatores

etiológicos. Entre as causas imediatas dessa carência destacam-se a baixa ingestão de alimentos

fontes de ferro, a baixa absorção do ferro ingerido e as perdas desse micronutriente devido a

infecções parasitárias. No Brasil, a grande maioria dos estudos sobre anemia se refere menores

de 2 anos e gestantes. Há uma grande lacuna particularmente no que se refere à prevalência da

anemia em pré-escolares e aos fatores de risco associados a essa deficiência nutricional nesse

grupo etário.


13

O FERRO E SUAS FUNÇÕES METABÓLICAS

O ferro foi reconhecido pela primeira vez como um nutriente essencial para animais há

mais de um século. Apesar de mais informações estarem disponíveis a respeito do ferro do que

sobre qualquer outro oligomineral, muitas questões e problemas não resolvidos permanecem

(Garcia, 1998; Pereira, 2004).

Suas funções resultam de sua habilidade de participar das reações de oxidação e

redução. Quimicamente o ferro é um elemento altamente reativo que pode reagir com o

oxigênio para formar intermediários com potencial de danificar membranas celulares e degradar

o DNA, por isso o ferro precisa estar firmemente ligado a proteínas para impedir esses efeitos

deletérios (Anderson, 2002).

O ferro pode ser encontrado sob 2 formas: ferrosa (Fe++) e férrica (Fe+++) e seu

conteúdo corpóreo é de 3 a 5g. A maior parte desempenha funções metabólicas e oxidativas

(70% a 80%) e outra encontra-se sob a forma de armazenamento como ferritina e hemossiderina

no fígado, baço e medula óssea (20% a 30%). Mais de 65% do ferro corporal encontra-se na

hemoglobina, cuja principal função é o transporte de oxigênio e gás carbônico. Na

hemoglobina, um átomo de ferro divalente encontra-se no centro do núcleo tetrapirrólico

(protoporfirina IX), formando-se o núcleo heme. O ferro, portanto, é indispensável na formação

da hemoglobina (Bottoni, 1997; Queiroz, 2000).

Além disso, o ferro participa na composição da molécula de mioglobina do tecido

muscular e atua como cofator de reações enzimáticas no ciclo de Krebs (responsável pelo

metabolismo aeróbico dos tecidos) e na síntese das purinas, carnitina, colágeno e

neurotransmissores cerebrais. O ferro faz parte da composição das flavoproteínas e das heme

proteínas catalase e peroxidase (presentes nos eritrócitos e hepatócitos). Essas enzimas podem

ser apontadas como responsáveis pela redução do peróxido de H+ produzido no organismo

(Dallman, 1985; Bottoni, 1997; Dewayne, 2001).

Atualmente, crescem as evidências de que o ferro estaria envolvido nas reações de

conversão do beta-caroteno para a forma ativa da vitamina A, fato esse que explica, em parte, a

importante interação entre estes nutrientes (Queiroz, 2000).

NECESSIDADES E RECOMENDAÇÕES

Dada a grande importância do ferro, o organismo apresenta um mecanismo bastante

eficaz, no sentido de serem evitadas perdas deste micronutriente (Queiroz, 2000; Vieira, 2003).

Quando a oferta de ferro na dieta é inadequada, este é mobilizado dos componentes de

armazenamento para manter a produção de hemoglobina e outros compostos de ferro que


14

desempenham funções metabólicas. É provável que não haja alterações funcionais no

organismo enquanto essa produção não for prejudicada (De Angelis, 1992; Bottoni, 1997).

Dessa forma, seu teor é mantido dentro de determinados limites, com o objetivo de

adequar a sua utilização. Até mesmo o ferro proveniente das hemácias retiradas da circulação,

cuja meia vida é de 120 dias, é reaproveitado. As perdas diárias do ferro situam-se em torno de

1 mg em decorrência, principalmente, da descamação celular. Além disso, pequenas

quantidades são também perdidas pela urina, suor e fezes. Outras situações como menstruação,

lactação e parasitoses, podem determinar perdas adicionais de ferro (Queiroz, 2000).

O trato intestinal tem um papel muito importante no mecanismo de reciclagem do ferro

corporal, pois a absorção pode ser modificada conforme as necessidades do organismo, ou seja,

quando as reservas são baixas, ocorre aumento significativo da absorção e, contrariamente,

quando altas, sua inibição. Dessa maneira, em contraste com a maioria dos outros minerais, o

mecanismo primário para manter constante o ferro corporal é a regulação da quantidade de ferro

absorvida (Anderson, 2002).

Como as necessidades de ferro corporal estão relacionadas às diversas etapas da vida, o

grau de absorção intestinal de ferro também está vinculado à faixa etária (Dallman, 1985).

Levando-se em consideração esses aspectos, a Sociedade Brasileira de Alimentação e

Nutrição - SBAN (1995) estimou o potencial de absorção de ferro da dieta brasileira em 7%,

considerando a distribuição do mineral nas dietas habitualmente consumidas pela referida

população. As recomendações de ingestão de micronutrientes, denominadas Ingestão Dietética

de Referência (DRI – Dietary Reference Intakes), propostas pelo Institut Of Medicine (IOM),

inclui a recomendação dietética suficiente para cobrir 97 a 98% de indivíduos saudáveis, uma

ingestão diária de ferro que varia com a faixa etária e estágio fisiológico (IOM, 2002), como

mostra no quadro 1.

Quadro 1 – Recomendações diárias de ferro de acordo com a faixa etária

Estágio da vida RDA (mg/dia) 0 a 6 meses 0,27 7 a 12 meses 11

1 a 3 anos 7

Crianças 4 a 8 anos 10

9 a 13 anos 8 Masculino 14 a 18 ano 11

9 a 13 anos 8

Adolescentes

Feminino 14 a 18 anos 15 Masculino 10 Feminino 15 Gestantes 27

Adultos Nutrizes 15

Fonte: Institute of Medicina (IOM) - Dietary reference intakes (IOM, 2002)


15

FONTES ALIMENTARES

O ferro é encontrado em vários alimentos, porém a melhor fonte de ferro são os

alimentos de origem animal, como fígado, seguido por ostras, frutos do mar, rim coração, carne

magra, aves e peixe. Os feijões secos e hortaliças são as melhores fontes vegetais. Alguns outros

alimentos que fornecem ferro são as gemas de ovos, frutas secas, melaço escuro, pães de grão

integral e enriquecidos, vinhos e cereais. O milho é uma fonte notoriamente pobre em ferro. O

leite e seus derivados são quase desprovidos de ferro (Anderson, 2002; Vieira, 2003; Arruda,

2004).

Entretanto, o que precisa ser evidenciado é a capacidade do organismo em aproveitar

este ferro oferecido para exercer as suas mais diversas funções, o que determina a sua

biodisponibilidade (Souza, 1995).

ABSORÇÃO, TRANSPORTE E ARMAZENAMENTO.

A absorção do ferro no duodeno superior é dependente da natureza do complexo de

ferro presente no lúmen intestinal, assim como da presença de fatores facilitadores ou inibidores

na dieta, e de suas reservas orgânicas (Arruda, 2004; Pereira, 2004). Indivíduos com depleção

de ferro orgânico absorvem até 5 vezes mais ferro alimentar que indivíduos sem carência desse

mineral (Almeida, 2002).

Sabe-se que são duas as vias de absorção do ferro: uma heme e outra não heme. O ferro

ligado ao heme é proveniente de fontes de alimentos de origem animal (hemoglobina,

mioglobina e outras heme proteínas). Além de ser bem absorvido, devido a sua alta

biodisponibilidade, melhora a absorção do pool de ferro não heme (Queiroz, 2000).

O ferro não heme está presente em alimentos de origem vegetal, encontrando-se sob a

forma de complexo férrico, que durante a digestão é parcialmente reduzido para a forma

ferrosa, de mais fácil absorção, sob a ação do ácido clorídrico, bile e suco pancreático (Pereira,

2004).

Após o processo de digestão, a maior parte do ferro forma um depósito intraluminal,

sendo, portanto, sua absorção determinada por fatores facilitadores (ácido ascórbico, carnes em

geral, aminoácidos como lisina, cisteína e histidina, ácidos cítrico e succínico, açúcares, como a

frutose) ou inibidores (fitatos, presentes nos cereais; compostos fenólicos como flavanóides,

ácidos fenólicos, polifenóis e taninos, encontrados nos chás preto e mate, café e certos

refrigerantes; sais de cálcio e fósforo, encontrados em fontes protéicas lácteas; as fibras e a

proteína do ovo (Almeida, 2002; Arruda, 2004; Pereira, 2004).


16

Dessa forma, sempre deve ser levado em consideração que existem alimentos de alto

teor em ferro como o feijão que, pela presença de fitatos e fibras, apresenta baixa

biodisponibilidade. Em contrapartida, as carnes apresentam teores bem menores de ferro, porém

de alta biodisponibilidade. O leite também é outro interessante exemplo de biodisponibilidade,

pois o materno e o de vaca apresentam-se com praticamente o mesmo teor de ferro, porém o

materno mostra-se com alta absorção e o de vaca, em função dos teores de sais de cálcio e

fósforo, apresenta baixa biodisponibilidade (Devincenzi, 1999; Levy-Costa, 2004; Pereira,

2004).

O ferro heme e os íons de ferro livres são diretamente absorvidos pela formação de

vesículas nas membranas da borda em escova das células da mucosa intestinal e podem ser

armazenado no citoplasma do enterócito sob várias formas: conjugados a ligantes protéicos

(mobilferrina) ou ligantes não protéicos (AMP, ADP, aminoácidos), ou a ferritina que serve

como estoque intracelular de ferro e também é responsável pelo transporte do ferro no interior

do enterócito até a membrana basolateral da célula de absorção. Parte do ferro, assim

armazenado, pode retornar ao lúmen intestinal pelo processo de descamação natural das células

epiteliais (Pereira, 2004).

Por outro lado, o ferro não heme de fontes vegetais pode chegar ao duodeno de forma

solúvel (e ionizada) e sofrer o mesmo processo de absorção do ferro heme ou não, no qual a

ação do ácido clorídrico intensificaria a solubilidade e a mudança do ferro para o estado iônico,

na configuração de ferro férrico ou ferroso. O ferro no estado reduzido, ou seja, ferroso é

preferido para absorção. Conforme o quimo se move para a porção distal do duodeno, a adição

de secreções pancreáticas e duodenais aumenta o pH para 7,0, ponto no qual a maioria do ferro

férrico é precipitado, a menos que seja quelado. A etapa final da absorção ocorre na membrana

basolateral da célula de absorção, sendo o mesmo processo tanto para o ferro heme, como para

o não heme, onde, mediante um mecanismo de transporte ativo, os íons de ferro conjugados a

ferritina são levados ao sangue (Beard, 1997).

Na circulação, o ferro é transportado pela transferrina, glicoproteína de origem hepática,

onde cada molécula de transferrina liga-se a dois íons Fe+3.Dessa forma, a medida da saturação

da transferrina sérica (% da relação do ferro sérico e a capacidade total de ligação do ferro) é

considerada importante indicador do status de ferro no organismo. Para que ocorra o

aproveitamento do ferro pelo organismo, há necessidade de receptores específicos existentes em

grandes quantidades em tecidos que mais necessitam do ferro, como a medula, o fígado e a

placenta (Anderson, 2002). Normalmente, cerca de 70% a 90% do ferro é captado pela medula

óssea, para ser utilizado na produção da hemoglobina (Neuman, 2000). No fígado, baço e


17

medula, o ferro pode ser depositado, ligado a ferritina e à hemossiderina, até vinte vezes acima

de sua quantidade normal (Dallman, 1985).

Para o recém-nascido, as reservas de ferro formadas durante a gestação são

particularmente importantes, pois constituirão importante fonte de ferro endógeno que,

juntamente com a fonte exógena proveniente do leite materno, garantirão as necessidades de

ferro até os 4-6 meses de vida (Devincenzi, 1999; Queiroz, 2000).

Dessa forma, a dosagem de ferritina sérica é importante indicador dos estoques de ferro

do organismo, pois é diretamente proporcional à quantidade dos níveis de ferro corporal.

EXCREÇÃO

As perdas basais de ferro em humanos giram em torno de 1 mg/dia, que se dá

principalmente pelas fezes (cerca de 0,6 mg/dia), composta primariamente pelo ferro alimentar

não absorvido e ainda, em menor proporção, pelo ferro constituinte da bile e das células

esfoliadas do epitélio gastrointestinal; além disso, pequenas quantidades também são perdidas

através da pele, cabelo, urina e suor (cerca de 0,1 a 0,3 mg/dia). (De Angelis, 1992; Anderson,

2002).

Estima-se que a perda basal nos lactentes seja de, aproximadamente, 0,2 mg/dia e em

crianças de 2 a 6 anos de idade esses valores ficariam em torno de 0,3 mg/dia. Na faixa de 6 a

12 anos, as perdas se situam entre 0,3 e 0,5 mg de ferro por dia (FAO/WHO, 1988).

A perda sanguínea média por ciclo menstrual, na maioria das mulheres em período fértil,

é de 33 ml/mês, o que equivale a uma perda diária de 1,0 a 1,5 mg de ferro. No entanto,

algumas mulheres podem chegar a perder 2,1 mg/dia de ferro. A essas perdas devem se somar

às perdas fisiológicas basais do adulto. O método contraceptivo também é de grande

importância nesse processo, uma vez que o anticoncepcional oral pode reduzir em 50% as

perdas, enquanto o dispositivo intra-uterino tende a aumentar essas perdas, principalmente no

primeiro ano de uso (Hilman, 1991; Beard, 1997).

ETIOLOGIA DA ANEMIA FERROPRIVA

De modo geral, a anemia instala-se em conseqüência de perdas sangüíneas e/ou por

deficiência prolongada da ingestão de ferro alimentar, principalmente em períodos de maior

demanda, como crianças e adolescentes que apresentam acentuada velocidade de crescimento.

Além disso, a gestação e lactação também são períodos de maior demanda de ferro (Osório,

2002).


18

As causas de anemia ferropriva e deficiência de ferro podem ter início ainda no período

intra-uterino. As reservas fisiológicas de ferro (0,5g/kg no recém-nascido a termo) são formadas

no último trimestre de gestação e, juntamente com o ferro proveniente do leite materno,

sustentam a demanda do lactente até o sexto mês de vida. Podemos, portanto, concluir que a

prematuridade e o baixo peso ao nascer estão associados ao desmame precoce, causas mais

comuns que contribuem para a espoliação de ferro no lactente jovem. Na primeira infância, o

problema agrava-se em decorrência de erros alimentares, principalmente no período de

desmame, quando freqüentemente o leite materno é substituído por alimentos pobres em ferro.

Além desses aspectos, como agentes agravantes e, muitas vezes, determinantes da formação

insuficiente de depósitos de ferro, devem ser considerados o baixo nível socioeconômico e

cultural, as condições de saneamento básico e de acesso aos serviços de saúde e o fraco vínculo

na relação mãe/filho (Dallman 1991; Nóbrega, 1996; Brunken, 2002).

As perdas sangüíneas agudas ou crônicas espoliam as reservas de ferro no organismo e

podem ser conseqüentes a patologias como o refluxo gastro-esofágico, intolerância à proteína

do leite de vaca e parasitoses intestinais (Dallman 1991).

A deficiência de ferro, em termos de magnitude, constitui na atualidade o principal

problema carencial em escala de saúde pública do mundo (UNICEF, 1998; Lima, 2004). De

acordo com Viteri e Torun (1993) estima-se que quase dois bilhões de pessoas estejam afetadas

pela carência de ferro, em diferentes graus de intensidade, correspondendo a aproximadamente

36% da população mundial.

Os resultados de estudos recentes realizados no Brasil mostram tendência de aumento

significativo na prevalência da anemia entre menores de 5 anos situando-se entre 50% e 83,5%

(Monteiro, 2000; Oliveira, 2002; Santos, 2002). Além disso, tem-se observado nas últimas

décadas um aumento da gravidade dos casos de anemia ferropriva nos grupos de risco, em todas

as regiões do país, independente de seu nível socioeconômico (Torres, 1994; Batista Filho,

2002; Lima, 2004). Essas evidências se revestem de importância epidemiológica na medida em

que a anemia exerce efeito negativo no desenvolvimento psicomotor e na aprendizagem da

criança (ACC/SCN, 2000) e diminui a capacidade de resposta do sistema imunológico (Assis,

2006).

Segundo a UNICEF (1992), a prevalência de anemia no Estado do Piauí, em 1992,

numa amostra de 742 crianças entre 2 a 6 anos foi de 33,8%. Em outro estudo em Segipe

1999, que envolveu 722 crianças menores de 5 anos, das quais 31,6% apresentaram anemia

(Martins, 1999). Finalmente numa amostra representativa da população do Estado de


19

Pernambuco em 1998, dentre as 780 crianças menores de 5 anos estudadas, 46,7%

apresentaram anemia (INAN/MS, 1998).

Com base em resultados de estudos locais realizados na última década, a maioria

referente à clientela de serviços de saúde, observa-se que as prevalências variam de 36,4% na

Paraíba (Oliveira, 2002) a 73,5% em quatro municípios da Zona da Mata Meridional de

Pernambuco (Lima, 2004).

Em Pernambuco, Osório (2001) também verificou uma alta prevalência de anemia em

crianças de 6 a 59 meses de idade e um consumo alimentar de ferro inferior às recomendações

diárias. Conseqüentemente, o ferro biodisponível encontrava-se baixo, sendo sua quantidade

diretamente proporcional à idade da criança. Os principais fatores explicativos para a variação

da concentração de hemoglobina foram: idade da criança, ingestão de ferro biodisponível,

retinol sérico, diarréia, tratamento da água, saneamento e baixo peso ao nascer.

Os fatores envolvidos na etiologia da anemia ocorrem dentro de um contexto político,

econômico e social que, quando adverso, levam a uma precariedade da qualidade de vida e

saúde da população e colaboram para o agravamento do quadro de carências nutricionais

(Teixeira-Palombo, 2006).

SINAIS CLÍNICOS E ASPECTOS DIAGNÓSTICOS DA DEFICIÊNCIA DE FERRO Os sinais clínicos de anemia são de difícil reconhecimento, muitas vezes passando

despercebidos como palidez, anorexia, apatia, irritabilidade, redução da capacidade de atenção e

déficits psicomotores (Rivera, 1997).

As doenças carenciais ocorrem quando a oferta, a biodisponibilidade e/ou a utilização

biológica dos nutrientes são insuficientes para promover o crescimento e desenvolver funções

normais no organismo (Veras, 2000).

Na instalação da deficiência de ferro e, da conseqüente anemia, foram identificados três

estágios fisiopatológicos: O primeiro estágio - a depleção de ferro - ocorre quando o aporte de

ferro é incapaz de suprir as necessidades. Produz, inicialmente, uma redução dos depósitos, que

se caracteriza por ferritina sérica abaixo de 12 µg/l, sem alterações funcionais. Se o balanço

negativo continua, instala-se a segunda fase - a eritropoiese ferro deficiente - caracterizada por

diminuição do ferro sérico, saturação da transferrina abaixo de 16% e elevação da protoporfirina

eritrocitária livre. Nessa fase, pode ocorrer a diminuição da capacidade de trabalho.

No terceiro estágio - a anemia por deficiência de ferro - a hemoglobina situa-se abaixo

dos padrões para a idade e o sexo. Caracteriza-se pelo aparecimento de microcitose e de


20

hipocromia com alterações funcionais tanto mais graves quanto maior for essa redução (Vieira,

2003).

Atualmente, muitos pesquisadores brasileiros, de norte ao sul do país, têm-se debruçado

sobre o problema da anemia em crianças menores de 5 anos no Brasil, encontrando prevalências

elevadas da doença, variando de 25 a 68% (Schmitz, 1999; Campanaro 2000; Neuman, 2000;

Brunken, 2002, Assis, 2004). A definição operacional de anemia, em termos dos níveis de

hemoglobina, foi estabelecida pela OMS, adotando o nível de 11,0 g/dl para crianças menores

de seis anos e gestantes. Para crianças de 6 a 14 anos e mulheres adultas não grávidas, 12 g/dl e

homens adultos, 13 g/dl (WHO, 2001). No entanto, deve-se utilizar esses dados com cautela

visto que existem algumas limitações nesse método, tais como: dificuldades na adoção do ponto

de corte entre anêmicos e normais, uma vez que devem ser considerados também variações

fisiológicas, sexo, idade, atividade física e altitude, entre outros (Beaton, 2000); baixa

sensibilidade e especificidade, visto que seus valores podem estar alterarados em condições de

infecção e inflamação, hemorragia, hemoglobinopatias, desnutrição protéico-calórica (Beard,

1997). Ainda assim, a concentração de hemoglobina é bastante utilizada para diagnóstico de

anemia, sobretudo em pesquisas populacionais, por ser de boa aplicabilidade e baixo custo

(Silva, 2005).

PREVENÇÃO E TRATAMENTO

A prevenção da anemia ferropriva deve ser estabelecida com base em quatro tipos de

abordagens: educação nutricional e melhoria da qualidade da dieta oferecida, incluindo o

incentivo do aleitamento materno; suplementação medicamentosa; fortificação dos alimentos e

controle de infecções.

Nas recomendações dietéticas infantis, alguns cuidados podem ser tomados, visando um

melhor aporte de ferro ao organismo, tais como manutenção do aleitamento materno exclusivo

até o 4º– 6º mês de vida e introdução de alimentos complementares ricos em ferro e dotados de

agentes facilitadores de sua absorção (carnes em geral, frutas cítricas). Por outro lado, devem

ser evitados, durante as refeições, os agentes inibidores como chás preto e mate, café e

refrigerantes. O ideal é que as carnes sejam cozidas e não fritas, aproveitando o caldo da

cocção.

Dessa forma, a escolha correta dos alimentos complementares é de fundamental

importância, pois há necessidade de a alimentação da criança ser diversificada, balanceada e

rica em ferro de alta biodisponibilidade (Romani, 1991).


21

A suplementação medicamentosa é bastante eficaz na prevenção e controle da anemia.

Entretanto, alguns estudos já evidenciaram que esse tipo de intervenção apresenta um entrave

que reduz significativamente o impacto sobre as condições hematológicas das crianças

acompanhadas. A falta de vínculo mãe/filho, independentemente da condição nutricional, por

não interagir de maneira satisfatória com seu filho, não percebe a gravidade dessa doença e,

conseqüentemente, acaba por não administrar o medicamento à criança (Torres, 1994).

Portanto, somente a preconização da suplementação medicamentosa com sulfato ferroso não

deve dar ao profissional de saúde a segurança de que a criança está realmente recebendo o

suplemento.

A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP, 1995) preconiza, quanto à suplementação

profilática de ferro:

1) Recém-nascidos de termo, de peso adequado para a idade gestacional: em

aleitamento materno, a partir do 6º mês, ou a partir do início do desmame (considera-se

desmame a introdução de qualquer outro alimento em adição ao aleitamento materno). Até o

24º mês de vida, receberão 1 mg de ferro elementar/ kg de peso/dia, ou dose semanal de 45mg,

exceto nas crianças com fórmulas infantis fortificadas com ferro.

2) Prematuros e recém-nascidos de baixo peso: a partir do 30º dia de vida, 2 mg/kg de

peso/dia, durante 2 meses. Após esse prazo, mesmo esquema dos recém-nascidos de termo com

peso adequado para a idade gestacional.

No âmbito de saúde pública, em locais como creches e escolas, a proposta semanal tem

se mostrado com melhores resultados que a diária, pois se torna muito mais fácil a sua

administração.

A utilização de alimentos fortificados é uma alternativa utilizada pelos países

desenvolvidos há mais de 50 anos, com excelentes resultados.

A fortificação tem a grande vantagem de não necessitar a adesão das mães à proposta,

de maneira que ao se ingerir o alimento, há a certeza da ingestão do ferro. Na escolha dos

alimentos a serem fortificados deve ser lembrado que os alimentos devem ser de fácil acesso, de

baixo custo e que pertençam à dieta habitual da região, sem ter seu paladar ou aspecto alterados,

utilizando-se de compostos com boa biodisponibilidade.

No Brasil, em 13 de dezembro de 2002, através da resolução – RDC n. 344 (DOU de

18/12/2002), a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) aprovou o regulamento

técnico para Fortificação de Farinhas de Milho e Trigo com ferro e ácido fólico, tornando

obrigatória a fortificação em todos os estados brasileiros. Desde de junho de 2004, cada 100g

dessas farinhas devem conter 0,15mg de ácido fólico e 4,2 mg de ferro (RDC, 2002).


22

Os programas de fortificação oferecem solução a médio e longo prazo, e uma excelente

maneira de aumentar a ingestão de ferro na dieta, principalmente nos grupos mais vulneráveis e

mostra a sintonia do governo brasileiro com as recomendações internacionais e sua vontade

política em erradicar a anemia e minimizar a deficiência de ferro dentre os problemas de saúde

pública (Sato et al, 2008). No entanto, o conhecimento da população no que diz respeito à

importância dos produtos enriquecidos e principais fontes também é necessário, ou seja, a

fortificação de alimentos também deve fazer parte da educação nutricional (Liberato, 2006).

O Grupo de Consultoria Internacional sobre Anemias de Origem Nutricional (INACG,

2004) sugere as seguintes recomendações para o controle e prevenção das anemias nutricionais:

a) educação alimentar com incentivo ao consumo de alimentos ricos em ferro,

respeitando os hábitos alimentares da população associados ao grande incentivo dos programas

de aleitamento materno;

b) melhoria dos sistemas de saneamento básico e assistência médica a todos, com

controle de parasitoses intestinais;

c) criação de programas de suplementação de ferro em doses profiláticas aos grupos de

risco, sob supervisão e acompanhamento;

d) criação e incentivo a programas de fortificação de alimentos, considerada atualmente

a melhor medida preventiva a longo prazo, com menores custos.

A utilização de fórmulas lácteas e leites fortificados com sulfato ferroso, ferro quelato,

ferro elementar em crianças menores de 2 anos apresenta resultados gratificantes (Dutra de

Oliveira, 1993; Torres, 1996; Layrisse 1996).

Em Ribeirão Preto, interior do Estado de São Paulo, foram estudadas 21 famílias

carentes, num total de 88 crianças entre 1 e 6 anos de idade, que receberam água fortificada com

sulfato ferroso, na concentração de 10mg de ferro elementar por litro de solução, encontrando

boa aceitação da água oferecida e melhora dos níveis de hemoglobina (Torres, 1996).

Em experiência de combate à anemia ferropriva com leite em pó fortificado com sulfato

ferroso e vitamina C foram avaliadas 107 crianças provenientes de 13 creches municipais da

grande São Paulo e 228 provenientes do atendimento de Unidade Básica de Saúde (USB). O

leite em pó continha 9mg de ferro e 65mg de vitamina C por 100g de pó, sendo oferecido às

crianças por um período de 6 meses. Nessa pesquisa, onde os níveis de anemia, no início do

trabalho, foram de 66% e 73%, respectivamente, nas creches e UBS, tiveram as prevalências

reduzidas para 21% e 18%, respectivamente, após a introdução do leite fortificado, além de

melhora das condições nutricionais (Torres, 1995; Torres, 2000).


23

Estudo inédito utilizando ferro aminoácido quelato, num município do interior do

Estado de São Paulo, introduziram- se 9mg de ferro e 2000 UI de vitamina A por litro de leite

oferecido às crianças que faziam parte do programa de combate à anemia. Com prevalência

inicial de 76%, o município apresenta, hoje, níveis compatíveis aos dos países desenvolvidos,

ou seja, prevalência de 4% nas crianças assistidas (Torres, 2000). Esses resultados confirmam

que a reversão do quadro de anemia pode ser facilmente obtida, desde que a equipe de saúde

esteja adequadamente conscientizada e envolvida e que haja, concomitantemente, decisão

política.

O tratamento da anemia ferropriva não só corrige o valor da hemoglobina circulante

como também restaura os depósitos de ferro nos tecidos onde ele é armazenado.

Recomenda-se a utilização de sais ferrosos, preferencialmente por via oral. Os sais

ferrosos (sulfato, fumarato, gluconato, succinato, citrato, etc.) são mais baratos e absorvidos

mais rapidamente, porém produzem mais efeitos colaterais - náuseas, vômitos, dor epigástrica,

diarréia ou obstipação intestinal, fezes escuras e, em longo prazo, o aparecimento de manchas

escuras nos dentes. Sua absorção é maior quando administrado uma hora antes das refeições. O

conteúdo de ferro varia nos diferentes sais. A posologia sugerida é de 3 a 5 mg de ferro

elementar por quilo de peso por dia, dividida em 2 a 3 doses (Braga, 1996).

O medicamento deve ser ingerido, se possível, acompanhado de suco de fruta rica em

vitamina C, importante elemento facilitador da absorção do ferro. Outra recomendação é que o

medicamento não seja administrado juntamente com suplementos polivitamínicos e minerais.

Existem interações do ferro com cálcio, fosfato, zinco e outros elementos, diminuindo sua

biodisponibilidade.

Outros fatores inibidores da absorção do ferro como chá mate ou preto, café e antiácidos

devem ser evitados durante ou logo após a ingestão do medicamento (Queiroz, 2000).

Para que a eritropoiese se restabeleça, é fundamental que a dieta oferecida durante o

tratamento seja balanceada, assegurando nutrientes suficientes, principalmente proteínas, para

garantir o fornecimento dos aminoácidos essenciais à formação da hemoglobina, calorias, para

evitar que estes aminoácidos sejam utilizados como fonte calórica e de alimentos ricos em

vitamina C, para aumentar a biodisponibilidade do ferro da dieta.

A resposta ao tratamento é rápida, e o tempo de duração depende da intensidade da

anemia. A absorção do íon ferro é muito maior nas primeiras semanas de tratamento. Estima-se

uma absorção de 14% do ferro ingerido durante a primeira semana de tratamento, 7% após 3

semanas e 2% após 4 meses. O primeiro mês de terapia é fundamental para o sucesso do

tratamento. Uma resposta positiva pode ser medida com um incremento diário de 0,1 g/dl na


24

concentração da hemoglobina, a partir do quarto dia de tratamento. Observa-se aumento

máximo da reticulocitose entre o 5° e 10° dias de tratamento, e elevação substancial da

hemoglobina em torno da terceira semana.

A oferta do medicamento deve ser continuada por volta de 6 semanas após a

normalização da hemoglobina, para possibilitar a reposição das reservas orgânicas de ferro.

A transfusão sangüínea somente está indicada em crianças com hemoglobina inferior a

5g/dl ou com sinais de descompensação cardíaca. Nessas situações é aconselhável a utilização

de 10 ml/kg de concentrado de hemácias e monitoramento dos sinais vitais (Queiroz, 2000).

Portanto, para o tratamento da anemia carencial ferropriva é necessária uma abordagem

global do problema, visando à adoção de medidas que transcendem em muito a visão isolada do

tratamento da deficiência de ferro.


25

JUSTIFICATIVA

A anemia por deficiência de ferro em crianças é uma preocupação crescente no Brasil, sendo

considerada o principal problema nutricional em menores de cinco anos e que ainda está longe

de ser resolvido, apesar de todo conhecimento acumulado sobre o assunto e, conseqüentemente,

de serem bastante divulgadas as medidas de intervenção do grupo de consultoria internacional,

International Vitamin A Consultative Group (IVACG), sobre anemias (suplementação de ferro,

educação alimentar, saneamento básico, assistência à saúde e fortificação de alimentos). No

entanto, cabe registrar que a maioria dos estudos sobre anemia ferropriva tem se limitado ao

diagnóstico e distribuição espacial dessa carência, com amostras não representativas, viciadas

e/ou de tamanho inadequado que se originam de dados de serviços de saúde. Também são

escassos os estudos realizados sobre os fatores de risco e, quando eles existem, consideram o

problema com relação às variáveis biológicas que estão associadas a sua presença,

desconsiderando as variáveis sociais e culturais também definidoras do processo saúde/doença,

as quais poderiam proporcionar subsídios para formulação de políticas de saúde e nutrição,

visando solucionar o problema e, conseqüentemente, melhorar a qualidade de vida das crianças.

Logo, estudos que avaliem a associação da anemia com o consumo de ferro biodisponível para

o mapeamento da situação nutricional de ferro no município de Vitória de Santo Antão, são

oportunos para ampliar as possibilidades de diagnóstico da deficiência de ferro e da

conseqüente anemia, considerando o baixo custo e viabilidade da técnica do inquérito dietético

e elaborar propostas de intervenção em conjunto com as Secretarias Municipal e Estadual de

Saúde do município.


26

OBJETIVOS

GERAL

Determinar o consumo alimentar de ferro em pré-escolares no município de Vitória de

Santo Antão, PE.

ESPECÍFICO

� Avaliar o estado nutricional utilizando parâmetros dietéticos, antropométricos e

bioquímicos;

� Determinar a prevalência de anemia;

� Analisar do ponto de vista qualitativo e quantitativo a dieta das crianças em relação ao ferro

biodisponível;

� Correlacionar o consumo de ferro com os parâmetros bioquímicos;

� Caracterizar a população de estudo segundo as variáveis demográficas e sócio-econômicas;

� Relacionar as variáveis sócio-econômicas com os níveis de hemoglobina.


27

METODOLOGIA

Desenho do Estudo

O estudo foi do tipo observacional de corte transversal, no qual os dados são úteis na

avaliação das necessidades em saúde das populações, por retratarem a prevalência da doença.

Este tipo de estudo exige um menor esforço operacional quando comparado ao de caso-

controle e de coorte; é relativamente simples e de baixo custo, possibilitando maior rapidez na

obtenção dos resultados, sendo, portanto, o mais amplamente difundido em epidemiologia. No

entanto, seus resultados não são indicativos de seqüência temporal, pois não fornece dados de

incidência; possui baixo poder analítico, em que as únicas conclusões derivadas da análise desse

tipo de estudo, restringem-se às relações de associações e não de causalidade (Rouquayrol &

Almeida Filho, 1999).

Casuística

A população do estudo foi constituída por crianças em idade pré-escolar (2-6 anos) de

ambos os sexos, regularmente matriculadas em instituições públicas de ensino no município de

Vitória de Santo Antão, Pernambuco, Brasil, durante o período de abril a julho de 2008. As

crianças, cujo os pais ou responsáveis não enviaram o consentimento dos por escrito, não

participaram da pesquisa (ANEXO 1).

Critérios de Elegibilidade

Critérios de inclusão:

• Ter idade mínima de 2 anos e máxima de 6 anos e 11 meses;

• Estar regularmente matriculado em escolas municipais.

Critério de Exclusão:

• Crianças que refiram a ingestão de sulfato ferroso 90 dias antes da coleta de

dados.

• Crianças portadoras de anemia de outra etiologia sabidamente não ferropriva

(hemoglobinopatias, anemias hemolíticas e anemia megaloblástica),


28

• Portadoras de doenças crônicas (diarréias, doenças renais, imunodeficiências e

cardiopatias congênitas cianóticas) e que haviam recebido hemotransfusão nos 3

meses anteriores à pesquisa.

Amostragem

A amostra foi do tipo aleatória simples, com aproximadamente 290 crianças incluindo

nos turnos da manhã e tarde. Para cálculo do tamanho amostral, a partir da prevalência de

anemia, 40% (Santana, 2004) foi determinado utilizando-se a equação para cálculo de amostra

com população infinita, descrita na fórmula 1 (LWANGA e TYE, 1987). Adotaram-se precisão

de 5,5%.

Fórmula 1: n = z2 x pq/d2

Onde :z = limite de confiança

p = prevalência estimada

q = 1-p

d = margem de erro aceitável

Uma vez que se trata de uma população finita, o “n” amostral foi ajustado de acordo

com equação para cálculo de amostra com população finita, descrita na fórmula 2 (LWANGA e

TYE, 1987) .

Fórmula 2: n = nº/1+( nº/N)

onde: nº = “n” amostral

N = “n” populacional

Seleção da Amostra

Por se tratar de um processo do tipo aleatório utilizando-se a técnica de amostragem

sistemática, tomou-se como base, para definição do intervalo amostral, a equação descrita na

fórmula 3 (BERQUIÓ e SOUZA, 1981):

Fórmula 3: K= N/n


29

onde: K = intervalo amostral

N = população do estudos

n = tamanho da amostra

Após o cálculo do intervalo amostral (K), fez-se um sorteio entre os números 1,2...K, onde o

número sorteado foi chamado de início amostral (i). Logo, nestas condições, com apenas este

sorteio, toda a amostra ficou selecionada, sendo composta de unidades amostrais que tinham

recebido os seguintes números (ou ocupem a posição correspondente), considerando-se a

freqüência acumulada das crianças, segundo as escolas pesquisadas no município de Vitória de

Santo Antão, PE:

i + K

i + 2K

i + (n-1)K

Protocolo do estudo

O protocolo do estudo incluiu caracterização da amostra, avaliação antropométrica, bioquímica

e consumo alimentar dos pré-escolares referente ao período do estudo.

Caracterização da amostra

As informações de interesse para a pesquisa foram obtidas pela técnica de entrevista

com os seus pais/responsáveis e registradas em protocolo específico, previamente testado e

validado em 10% da amostra (ANEXO 2). A caracterização da amostra incluiu dados de

identificação como condições sócio-econômicas e fatores determinantes de anemia. As

informações complementares foram transcritas dos cadastros da escola.

O preenchimento do questionário foi realizado pelo pesquisador principal, por alunos do

curso do Curso de Graduação em Nutrição e Enfermagem e por auxiliares de pesquisa

selecionados e devidamente treinados nas técnicas para pesquisa de campo e coleta de dados,

aferição das medidas antropométricas e abordagem ao escolar. Todas as informações obtidas

foram revisadas e validadas pelo pesquisador principal e entrevistadores ao final de cada dia de

coleta.


30

• Dados de Identificação da criança:

- Data de nascimento e sexo

Fundamentais para a avaliação do estado nutricional da criança.

• Condições sócio-econômicas:

- Número de integrantes no domicílio

Considerou-se o número de pessoas que residia na mesma casa, independente de laços de

parentesco.

- Renda familiar

Calculada a partir da soma das rendas mensais de todos residentes no domicílio. Foi

categorizada de acordo com o Quadro 2.

Quadro 2 – Classificação da renda familiar, segundo a POF, 2002-2003.

Renda Familiar Classificação

Nível 1 0 – 1 salário mínimo

Nível 2 1 – 2 salários mínimos

Nível 3 > 2 salários mínimos

Fonte: MS, MP (POF: 2002-2003).

- Escolaridade dos pais/responsáveis

Classificados segundo os níveis de escolaridade dos pais/responsáveis em 4 graus, como

demonstrado no Quadro 3:

Quadro 3 – Classificação da escolaridade dos pais/responsáveis

Escolaridade Classificação

Nível 1 Analfabeto

Nível 2 Ensino Fundamental

Nível 3 Ensino Médio

Nível 4 Ensino Superior

Fonte: Secretaria de Educação/PE, 2006.


31

- Ocupação dos pais/responsáveis

Foi definida como profissão ou ocupação a atividade que origina a fonte de renda mensal

dos pais/responsáveis.

• Características da criança:

- Peso ao nascer

Expresso em gramas. O baixo peso ao nascer está fortemente associado como fator

determinante da anemia e morbidade do infante (Allen, 2000; Rasmussen, 2001; Stotzfus,

2003).

- Aleitamento materno exclusivo

Considerado os meses que a criança mamou em aleitamento materno exclusivo.

- Idade da introdução de novos alimentos

Expressa em meses. A idade de introdução de novos alimentos é um dos fatores

determinantes da anemia devido ao aumento das necessidades de ferro de acordo com a faixa

etária.

Também foram registrados quais os alimentos oferecidos no desmame, pois a escolha

correta dos alimentos complementares é fundamental, principalmente daqueles ricos em ferro

de alta biodisponibilidade (Romani, 1991).

- Tratamento com vermicidas

Tempo expresso em meses a contar da última vez que a criança recebeu tratamento com

vermicidas.

- Associação com morbidades nos últimos 6 (seis) meses

Avaliada a presença de outras morbidades do infante.

- Presença de anemia e tratamento com sulfato ferroso

Foi avaliado se a criança já teve anemia e se foi tratada com sulfato ferroso pelo menos

nos últimos 6 meses.


32

Antropometria

As medidas de peso e altura foram tomadas e anotadas em formulário próprio

(ANEXO 2).

Peso

Para a tomada de peso, foi utilizada uma balança digital eletrônica, da marca Filizola,

modelo Personal Line E-150 com capacidade de até 150Kg e precisão de 100g. Os pré-

escolares foram pesados descalços, com o mínimo de roupa.

Altura

A altura dos escolares foi determinada com fita métrica Stanley-milimetrada, com

precisão de 1mm e exatidão de 0,5 cm. A fita foi afixada na parede e os escolares colocados em

posição ereta, descalços, com os membros superiores pendentes ao longo do corpo, os

calcanhares, o dorso e a cabeça tocando a parede, e olhando para frente (JELLIFE, 1968).

Para avaliar o estado nutricional do grupo em estudo foi utilizado o Índice de Massa

Corporal (IMC) definido pela fórmula IMC= Peso (Kg)/Altura (m)² com interpretação em

escore-Z, excelente para grupos populacionais, descrito no quadro 4:

Quadro 4. Pontos de corte de IMC por idade segundo escore-Z em pré-escolares

VALORES CRÍTICOS DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

< P3 < Escore-z -2 Baixo IMC para idade

≥ P3 - P85 > Escore-z -2 e <

Escore-z +1

IMC adequado ou Eutrófico

≥ P85 - P97 > Escore-z + 1 e <

Escore-z +2

Sobrepeso

≥ P97 ≥ Escore-z +2 Obesidade

Fonte: WHO, 1995

A utilização do IMC para determinação da condição nutricional em crianças é um

método largamente empregado por sua simplicidade de aplicação, se correlaciona com outras

medidas corporais, e tem sido reconhecido como o indicador que permite a continuidade da

análise na fase da adolescência e adulta, a partir das novas curvas de IMC por percentil de 2 a

20 anos de idade disponibilizadas pela OMS, 2007 (Vitolo, 2003, Mercedes et al, 2007).


33

Bioquímica

As amostras de sangue obtidas mediante punção venosa, foram enviadas para o

Laboratório Orion, conveniado à Secretaria Municipal de Saúde da Vitória de Santo Antão,

para realização do hemograma completo, por meio de sistema automatizado (automação:

Counter MDII). Os pontos de corte para diagnóstico de anemia e deficiência de ferro foram:

hemoglobina < 11g/dl, hematócrito < 38% e volume corpuscular médio < 73 µm3 para

crianças entre 2 a 5 anos e < 75 µm3 em pré-escolares entre 5 a 6 anos e concentração de

hemoglobina corpuscular média < 24 pg, de acordo com o critério adotado pela Organização

Mundial da Saúde (WHO, 2001). A coleta foi realizada na própria escola, sempre no horário

matinal (8-10 horas) e vespertino (14-16 horas), não necessitando de jejum.

Os pré-escolares diagnosticados como anêmicos foram encaminhados a Unidade de

Saúde mais próxima onde receberam tratamento com 3mg de ferro elementar (sulfato ferroso)

por quilo de peso, semanalmente, durante três meses.

Consumo alimentar

A história dietética foi obtida por entrevista com a mãe ou responsável pelo pré-escolar,

utilizando-se uma combinação de dois métodos de inquérito alimentar: o recordatório alimentar

de 24 horas e a freqüência de consumo de alimentos (Fisberg et al, 2005). Foram registradas,

em formulário específico, as informações sobre todos os alimentos ingeridos pela criança no dia

anterior, permitindo uma avaliação qualitativa da dieta (Arruda, 2004).

Para calcular a inadequação alimentar da ingestão do nutriente, foram necessárias as

seguintes informações: estimativas da ingestão e da variabilidade da ingestão do nutriente, as

estimativas da necessidade (EAR) e da variação da necessidade (CV) do nutriente (Fisberg et al,

2004).

O recordatório de 24 horas foi realizado mediante aplicação do inquérito semanal

(ANEXO 2) e repetido com 20% da amostra para o cálculo da variância intrapessoal, com o

propósito de coletar informações sobre o consumo da criança na sua residência e na escola com

objetivo de avaliar o consumo de energia, proteínas, ferro, cálcio, zinco, vitamina C, vitamina

A, ácido fólico e fibras alimentares. Os dados de consumo foram coletados em medidas caseiras

e convertidos em gramas utilizando-se a tabela de medidas caseiras (Pinheiro et al, 1998).


34

O questionário de freqüência do consumo por alimentos ricos em ferro (fígado, carnes,

feijão, ovo, hortaliças folhosas e frutas ricas em vitamina C) e os resultados da análise da dieta

foram categorizados para avaliação da associação entre a freqüência de consumo e a anemia,

como freqüência adequada (duas vezes ao dia até quatro vezes por semana) e freqüência

inadequada (inferior a quatro vezes por semana). Esta determinação foi baseada nas

recomendações usuais sobre alimentação infantil a fim de atender às DRI’s (Lacerda & Cunha,

2001).

Para análise quantitativa dos alimentos consumidos, utilizou-se o software Nutwin -

Programa de Apoio à Nutrição, versão 1.5 (Anção et al, 2002), desenvolvido pelo

Departamento de Informática em Saúde da Universidade Federal de São Paulo.

Estatística

Para as análises estatísticas, foi utilizado o software SPSS, versão 13.0 (SPSS Inc,

Chicago, IL, USA). Testes de normalidade foram realizados para cada variável permitindo,

dessa forma, a escolha do procedimento estatístico mais adequado para a realização da análise

de dados. Tendo a normalidade sido rejeitada por vários testes (ao nível de significância de 5%),

procedimentos não-paramétricos foram empregados.

O teste de Wilcoxon analisou a variação intrapessoal do recordatório de 24 horas, com

nível de significância de 5% (p<0,05). Também foi aplicado o teste do Mann-Witney para

avaliar associação entre consumo alimentar e anemia ferropriva, e a correlação de Sperman (p)

entre o consumo de nutrientes facilitadores e inibidores da absorção de ferro, consideradas

significantes ao nível de p < 0,05 e p<0,01.

Na avaliação dos fatores determinantes da anemia, foram aplicados os testes de Mann-

Whitney e Kruskal-Wallis, com nível de significância estabelecido em 1 e 5%. A análise de

regressão linear simples e múltipla foi utilizada para determinar a influência dos fatores

determinantes da anemia sobre a deficiência de ferro. A análise univariada (significante ao nível

de p < 0,05) foi utilizada para avaliar o efeito independente de cada variável sobre anemia.


35

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CONCENTRAÇÃO DE HEMOGLOBINA, ESTADO NUTRICIONAL E ANEMIA EM CRIANÇAS DO MUNICÍPIO DE VITÓRIA DE SANTO ANTÃO, PE, BRASIL: ASSOCIAÇÃO ENTRE CONSUMO ALIMENTAR E BIODISPONIBILIDADE DE FERRO

Artigo original que será submetido à publicação pela

Archivos Latinoamericanos de Nutrición


45

Artigo I

Título: Concentração de Hemoglobina, estado nutricional e anemia em crianças do município de Vitória de Santo Antão, PE, Brasil: Associação entre consumo alimentar e biodisponibilidade de ferro

Title: Hemoglobin concentration, nutritional condition and anemia among children in Vitoria

de Santo Antao municipal community in PE, Brazil: Association between food intake and iron

bioavailability.

Autores: Flávia Nunes Salviano;

Florisbela de Arruda Camara e Siqueira Campos;

Raquel Araújo Santana;

Maria Helena de Castro Chagas;

Luiz Miguel Picelli Sanches;

Ana Patrícia Siqueira Tavares Falcão

Endereço para correspondência: Rua João Braga, 247 - aptº 202 – Imbiribeira – CEP: 51.170-580 – Recife, PE. Tel/Fax: (81) 3339-5315

e-mail: [email protected]


46

RESUMO

A anemia ferropriva resulta da interação de múltiplos fatores etiológicos que levam a um

desequilíbrio entre as necessidades do organismo e a quantidade absorvida de ferro. Entre os

fatores associados à dieta, encontram-se baixa ingestão de ferro e de alimentos facilitadores e

a presença de inibidores da sua absorção. Por esse motivo, adequação dietética dos

micronutrientes, principalmente em relação ao ferro, deve ser uma preocupação constante

durante a infância. MÉTODO: Estudo transversal descritivo realizado no período de abril a

julho de 2008 em escolas municipais do município de Vitória de Santo Antão, PE. A amostra

constou de 292 crianças, ambos os sexos, entre 2 a 6 anos, nas quais foram realizados

avaliação antropométrica, hemograma completo, inquérito dietético e a adequação estimada

de acordo com as Dietary Reference Intakes – DRI’s. RESULTADOS: A prevalência de

anemia foi de 16,5%. Não foi observada associação estatisticamente significativa entre a

anemia e as variáveis: sexo e estado nutricional. O percentual de inadequação do consumo de

ferro (84,4%) foi elevado em todas as faixas etárias, e de vitamina C apresentou 90,6% com

consumo acima da necessidade média estimada (EAR) referida pelas DRI´s. Quanto à

freqüência alimentar entre anêmicos e não anêmicos as diferenças foram significativa apenas

para os alimentos ovo (p = 0,023) e acerola (p= 0,019).Verificou-se associação

estatisticamente significante entre o consumo de vitamina C e níveis de hemoglobina

(p = 0,026) e de ferro total e hemoglobina corpuscular média – HCM (p = 0,037). A ingestão

de proteínas mostrou correlação (p< 0,01) com o consumo de ferro total (Sperman=0,55) e

folato (Sperman=0,3). CONCLUSÃO: Os resultados do presente estudo reforçam a

importância de se conhecer o consumo alimentar das crianças no país para melhor associação

com a ocorrência da anemia e, dessa maneira, subsidiar as políticas de saúde e nutrição que

visam solucionar o problema.

Palavras Chaves: Anemia ferropriva; adequação dietética, biodisponibilidade.


47

ABSTRACT

Iron-deficiency anemia results in the interaction of multiple etiological factors which lead to

an unbalance between the necessity of the organism and the quantity of iron absorbed. The

adjustment of dietary in micronutrients should be a constant concern during childhood.

Method: A transversal descriptive trial analyzed anthropometric evaluation, blood count ,

dietary. It was carried out in 292 children, male and female, age from 2 to 6 years old among

public school in Vitoria de Santo Antao from April to July/2008 according to Dietary

Reference Intakes – DRI’s. Results: The predominance of anemia was 16,5%. It wasn’t

observed a statistically significant between anemia, sex or nutritional condition. The

percentage of inadequate consumption of iron (84,4%) was high in all age group, and vitamin

C showed 90,6% above the estimated average rate (EAR). As for nutritious frequency and

anemia , were significant to some food: egg (p=0,023 and acerola (p= 0,019). It was analyzed

the association between intake of Vitamin C e levels of hemoglobin (p=0,026) and iron total

and mean corpuscular hemoglobin - MCH (p= 0,037). The intake of proteins showed

correlation with the intake of iron total (Sperman=0,55) and folate (Sperman=0,3).

Conclusion: All the results showed in this trial reinforce the importance of knowing the

nutritious quality of the children in the country and make its comparison with anemia and,

that way,it will help the health and nutrition politics which aim at solving the problem.

Key words: iron-deficiency anemia, dietary, bioavailability


48

INTRODUÇÃO

A deficiência de ferro é, isoladamente, a mais comum das deficiências nutricionais no

mundo, sendo a anemia a sua forma mais severa

1. A anemia ferropriva tem como causa

imediata o consumo insuficiente de alimentos fontes de ferro ou a baixa biodisponibilidade do

ferro ingerido. Na infância, constitui um grave problema de saúde pública devido à elevada

prevalência e as repercussões no desenvolvimento neuropsicomotor, comprometimento da

imunidade celular e diminuição da capacidade intelectual

2, 3, 4, 5.

A Organização Mundial de Saúde (OMS)6 estima que cerca de metade da população

de crianças com menos de cinco anos de idade dos países em desenvolvimento, excluindo a

China, sofre de anemia. Na América Latina, estima-se que a anemia afete 30% das crianças

em idade pré-escolar

7.

No Brasil, estudos revelam aumento da prevalência de anemia na infância ao longo

dos anos

7,8. Dados recentes mostram prevalências no país que variam de 26,7% a 60,4%

2, 9, 10,

11, 12, 13.

Segundo Monteiro 200014, vários fatores podem levar à anemia, como falhas

genéticas, infecções, infestações intestinais e deficiência de diversos nutriente. No entanto,

admite-se que sua ocorrência endêmica na infância seja decorrente, principalmente, da

combinação de necessidades excepcionalmente elevadas de ferro, impostas pelo crescimento,

com dietas pobres no mineral, sobretudo de ferro hemínico, assim como a biodisponibilidade

desse ferro ingerido 6, 15, 16, 17. Por esse motivo é que a adequação dietética dos

micronutrientes, principalmente em relação ao ferro, deve ser uma preocupação constante

durante a infância18, 19.

Vários estudos destacam a importância da composição da dieta da criança para a

manutenção de um adequado estado nutricional de ferro. Dentre os fatores que contribuem

para a absorção de ferro encontram-se o ácido ascórbico, ácidos orgânicos, carnes, vitamina A

e beta-caroteno7, 20, 21, 22. Em contrapartida, os polifenóis, fitatos e outros elementos

inorgânicos são identificados como fatores inibidores da absorção do ferro

23, 24, 25, 26, 27.

Sendo assim, os estudos recentes reforçam a necessidade cada vez maior de analisar as

práticas alimentares das crianças, identificando possíveis indicadores ou componentes da dieta

associados à anemia

28, 29, 30. No município de São Paulo, Monteiro et al.13 verificaram que a

densidade de ferro na dieta era um fator decisivo para determinar o risco de anemia em

crianças de 0 a 59 meses. No mesmo município, Levy-Costa & Monteiro7 encontraram

associação entre proporção de calorias da dieta provenientes do leite de vaca e anemia em


49

crianças de 6 a 59 meses, ou seja, o aumento da participação desse alimento na dieta associou-

se à diminuição da concentração de hemoglobina e ao aumento do risco de anemia.

Em Pernambuco, Osório et al.28 verificaram uma alta prevalência de anemia em

crianças de 6 a 59 meses de idade e um consumo alimentar de ferro inferior às recomendações

diárias.

Vale salientar que outras variáveis relacionadas ao consumo alimentar, principalmente

no que diz respeito à presença de fatores inibidores (fitatos e polifenóis) e facilitadores

(vitamina C) da absorção de ferro na dieta, poderiam ajudar de forma substancial na análise

do problema31.

Visando contribuir para a prevenção da anemia ferropriva e considerando a

importância dos estudos sobre o consumo de nutrientes na identificação de problemas de

saúde pública e principalmente subsidiando o planejamento de intervenções voltadas à

melhoria das condições de saúde, procurou-se determinar os fatores alimentares associados à

anemia ferropriva em pré-escolares no município de Vitória de Santo Antão, PE. Estudou-se o

teor de energia, proteína, cálcio, ferro total, ferro biodisponível, zinco, vitamina C, vitamina

A, folato e fibras totais nas refeições; os tipos e combinações de alimentos; a freqüência de

consumo de alimentos ricos em ferro; e a associação desses fatores com a presença de anemia

ferropriva.

MATERIAIS E MÉTODOS

Trata-se de um estudo descritivo transversal, realizado no município de Vitória de

Santo Antão, PE, NE, Brasil. Para o cálculo amostral foi considerado o erro de 5,5%, entre

crianças de 2 a 6 anos de idade que se encontravam devidamente matriculadas em instituições

municipais (mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido por seus

responsáveis). Não participaram do estudo crianças portadoras de anemia de outra etiologia

sabidamente não ferropriva (hemoglobinopatias, anemias hemolíticas e anemia

megaloblástica), as portadoras de doenças crônicas (diarréias, doenças renais,

imunodeficiências e cardiopatias congênitas cianóticas) e que haviam recebido

hemotransfusão nos 3 meses anteriores à pesquisa.

As informações sobre a dieta da criança foram obtidas por colaboradores treinados,

através de questionário com os pais ou responsáveis pela criança. O consumo alimentar foi

avaliado pelo recordatório de 24 horas e por intermédio do registro de freqüência de alimentos

facilitadores e inibidores da absorção de ferro. Para auxiliar a determinação do tamanho das


50

porções foram utilizados utensílios domésticos (colheres, conchas, mamadeiras) e desenhos

demonstrativos de porções de carnes (bifes, cubos, pedaços). Além disso, a entrevista também

questionou a idade da criança em que a mãe introduziu determinados alimentos na dieta

infantil, buscando especificamente o início da oferta de água, frutas e alimentos fonte de ferro.

O recordatório de 24 horas registrou o consumo alimentar da criança no dia anterior ao

da entrevista, com objetivo de avaliar o consumo de energia, proteínas, ferro total, ferro

biodisponível, cálcio, zinco e vitamina C, vitamina A, folato e fibras totais. A prevalência de

inadequação para energia, proteínas, ferro, zinco, vitamina C, vitamina A e folato foi

calculada de acordo com a Necessidade Média Estimada (Estimated Average Requirement,

EAR) do National Research Council

31-35. A ingestão de cálcio e fibras totais foi analisada

com base nos valores da Ingestão Adequada (Adequate Intake, AI), já que não existe EAR

para esses nutrientes

36. A avaliação da ingestão de energia foi feita utilizando a Necessidade

Energética Estimada (Estimated Energy Requirement, EER), ou seja, o consumo de energia

necessário para atender o balanço energético compatível com um bom estado de saúde

33.

Além disso, foi calculada a variância intrapessoal, pela repetição do recordatório de 24 horas,

com intervalo semanal, em 20% da amostra.

O questionário de freqüência do consumo de alimentos ricos em ferro (fígado, carnes,

feijão, ovo, gema de ovo e hortaliças folhosas) e os resultados foram categorizados para

avaliação da associação entre a freqüência de consumo e a anemia, como freqüência adequada

(duas vezes ao dia até quatro vezes por semana) e freqüência inadequada (inferior a quatro

vezes por semana). Esta determinação foi baseada nas recomendações usuais sobre

alimentação infantil a fim de atender as Referências de Ingestão Dietética ou DRI’s – Dietary

Reference Intakes

1. Os cálculos das dietas e suas análises foram feitos com auxílio do

software Nutri Win

37.

Foram colhidas amostras de 2mL de sangue venoso, sob supervisão direta da

pesquisadora principal. As amostras foram então transferidas para tubos de ensaio com EDTA

e prontamente encaminhadas ao Laboratório conveniado com a Secretaria Municipal de Saúde

do município para proceder ao exame de hemograma completo, por meio de sistema

automatizado (Counter MDII). Para caracterização de anemia, foram utilizados os limites de

11,0g de hemoglobina/dl, hematócrito < 38% e volume corpuscular médio (VCM) < 73 µm3

para crianças entre 2 a 5 anos e < 75 µm3 em pré-escolares entre 5 a 6 anos e concentração de

hemoglobina corpuscular média (HCM) < 24 pg, de acordo com o critério adotado pela

Organização Mundial da Saúde

17.


51

Após a avaliação bioquímica, todos os pais receberam o resultado do exame, e as

crianças anêmicas foram encaminhadas à unidade de saúde mais próxima para tratamento.

Foram verificadas as medidas antropométricas de peso e altura de acordo com as

técnicas propostas por Jelliffe38. Para medida de peso, utilizou-se balança portátil, digital,

eletrônica, com capacidade de 150kg e sensibilidade de 50g, sendo a aferição da altura feita

por meio de estadiômetro (Seca®) fixado à parede com extensão de dois metros, dividido em

centímetros e subdividido em milímetros. O estado nutricional das crianças foi avaliado de

acordo com escore Z, utilizando-se os indicadores conforme o índice de massa corporal

(IMC) em percentis com os pontos de corte propostos pela OMS, 2007

39.


Chicago, IL, USA). Inicialmente, as variáveis contínuas foram testadas segundo a

normalidade da distribuição pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. As variáveis que

apresentaram distribuição não normal sofreram tentativas de transformação dos dados

(exponencial, raiz quadrada, logarítmica e Box Cox), permanecendo na condição de não

normalidade. As variáveis com distribuição não-gaussiana foram apresentadas sob a forma de

mediana e intervalo interquatílico. O teste de Wilcoxon analisou a variação intrapessoal do

recordatório de 24 horas, com nível de significância de 5% (p<0,05). Também foi aplicado o

teste do Mann-Witney para avaliar associação entre consumo alimentar e anemia ferropriva, e

a correlação de Sperman (p) entre o consumo de nutrientes facilitadores e inibidores da

absorção de ferro, consideradas significantes ao nível de p < 0,05 e p<0,01.

O protocolo de pesquisa foi aprovado previamente pelo Comitê de Ética em Pesquisa,

do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco (protocolo nº.

006/2008-CEP/CCS), atendendo às diretrizes e normas da Resolução nº. 196/1996, para

pesquisas envolvendo seres humanos.

RESULTADOS

A amostra foi constituída de 186 crianças com distribuição homogênea entre o sexo

masculino (51% IC95% 45,8 – 56,2) e feminino (49% IC95% 43,8 – 54,2). Com relação à

distribuição etária, houve um número significativamente menor de crianças na faixa etária de

24 a 36 meses de idade (p= 0,000).

As perdas foram decorrentes de inconsistência de resultados, bem como do não

comparecimento da mãe ou responsável pela criança à escola, nos dias da coleta de dados. Em


52

relação aos parâmetros bioquímicos, as perdas ocorreram por inadequação do material

biológico coletado, recusa da criança e/ou responsável na coleta de sangue.

Na Figura 1, podem ser observadas as características da população em relação aos

parâmetros bioquímicos do ferro, onde 16,5% das crianças apresentaram anemia (Hb< 11,0

g/dL) e 9,9% (hematócrito < 38%), porém apenas 4,1% tenham apresentado microcitose

(VCM< 73 µm3), e 5,8% hipocromia (HCM < 24 pg), embora, 62,3% da amostra

apresentaram contagem total de leucócitos dentro da normalidade.

0

20

40

60

80

100

HB HT VCM HCM Leucócitos

Baixo

Normal

Alto

Figura 1 – Prevalência de anemia em pré-escolares, no município de Vitória de Santo

Antão, PE, 2008.

De acordo com a adoção dos critérios da OMS, 2007

34, para o IMC, 11,3%

apresentaram-se como desnutridos (Figura 2). No que se refere ao sexo e estado nutricional, o

percentual de indivíduos desnutridos segundo o IMC, foi maior no feminino (12,8%), sem, no

entanto, apresentar diferenças significantes em relação ao sexo masculino.

As correlações do estado nutricional e parâmetros bioquímicos, não tiveram diferenças

estatisticamente significativas, constatando-se que a anemia independe do estado nutricional

avaliado pelo IMC.

16,5

9,9 4,1 5,8

62,3


53

10,8%11,3%

70,1%

7,8%

< -2z

-2z a +1z

+1z a +2z

≥ +2z

Figura 2 – Estado nutricional em pré-escolares, segundo o IMC no município de Vitória

de Santo Antão, PE, 2008

A ingestão de ferro total e dos seus facilitadores e inibidores foi similar entre os sexos,

não apresentando diferenças significativas (Teste de Mann-Witney p<0,05).

A Tabela 1 mostra a ingestão de ferro e de nutrientes com papel relevante em sua

absorção, onde se verifica o percentual de crianças com consumo abaixo da EAR, definida

para suas respectivas faixas etárias.

Em relação ao consumo de ferro total, houve um elevado percentual de crianças com

inadequação de consumo, quando comparada a DRI para faixas etárias de 12 a 36 meses

(71,4%) e maiores de 36 meses (84,4 %). Embora os valores do consumo de fibra tenham se

apresentado baixos, e de cálcio dentro da ingestão adequada (AI), nada se pode afirmar sobre

a inadequação do consumo desses nutrientes, visto que não apresentam necessidade média

estimada (EAR).

A maioria das crianças não apresentou inadequação no consumo de proteínas e a

mediana do consumo de vitamina C mostrou valores acima da EAR.

A freqüência de consumo dos alimentos fontes de ferro, seus inibidores e facilitadores

é demonstrada na tabela 2. A diferença do consumo entre anêmicos e não anêmicos foi

significativa apenas para um alimento fonte de ferro, o ovo, e um alimento facilitador da

absorção do ferro, a acerola. Já o consumo de carne vermelha, fígado e vegetais verde-escuros

foram inadequados em ambos os grupos. A maioria das crianças apresentou consumo

inadequado de banana e leite integral, não havendo diferença na absorção do ferro.


54

Tabela 1: Consumo mediano, Ingestão Dietética de Referência (DRI) e percentual de inadequação

do consumo de ferro, facilitadores e inibidores, em pré-escolares do município de Vitória de Santo

Antão, PE, 2008.

24 -| 36 meses (n = 7) > 36 meses (n= 179)

Nutriente Mediana

± IQ*

EAR(a) Inadaq. (%)

Mediana

± IQ*

EAR(a) Inadeq. (%)

Energia (Kcal/dia) 1245,8 ± 926,78 1300 0 1253,4 ± 654,82 1600 54,7

Proteínas totais (g/dia) 41,79 ± 30,4 13 0 40,74 ± 19,46 19 1,63

Ferro total (mg/dia) 4,8 ± 3,3 7 71,4 6,62 ± 3,7 10 84,4

Fibras totais (g/dia) 5,4 ± 4,1 19(b) 71,4 5,34 ± 2,37 25(b) 94,4

Cálcio (mg/dia) 501,24 ± 374,01 500(b) 28,6 497,6 ± 278,83 800(b) 50,8

Retinol (µg /dia) 415,7 ± 188,1 300 14,3 306,49 ± 450,31 400 40,4

Vitamina C (mg/dia) 63,88 ± 36,0 15 0 54,7 ± 44,67 25 9,4

Zinco (mg/dia) 7,1 ± 4,83 3 42,8 6,67 ± 3,88 5 22,4

Folato (µg/dia) 52,47 ± 28,58 150 57,1 42 ± 34,17 200 69,8

* Intervalo interquartílico (a) Necessidade Média Estimada (b) Ingestão adequada (AI)

Tabela 2: Distribuição da freqüência de consumo de alimentos fonte de ferro heme e não heme

e seus inibidores e facilitadores, em pré-escolares do município de Vitória de Santo Antão, PE,

2008.

Freqüência de consumo

Alimentos Anêmicos Não Anêmicos

Adequada n

Inadequada n

Adequada n

Inadequada n

p**

Facilitadores

Fígado /vísceras 5 15 42 69 0,272

Carne vermelha 6 14 37 74 0,771

Peixe 10 10 55 56 0,971

Frango 10 6 66 45 0,375

Ovo 3 17 46 64 0,023*

Feijão 10 10 50 60 0,709

Vegetais verde-escuros 5 35 41 179 0,449

Acerola 5 15 59 51 0,019*

Laranja 16 4 79 31 0,450

Inibidores Banana 6 14 53 57 0,135

Leite integral 6 14 45 65 0,360

* nível de significância 5% ** Teste Mann-Witney


55

É importante ressaltar que os dados dos dois inquéritos dietéticos não foram

apresentados juntos, uma vez que a freqüência alimentar é um método qualitativo de

avaliação de consumo e o recordatório 24 horas é um método quantitativo. Este último foi

repetido em 20% da amostra, para a aplicação do teste de Wilcoxon (p = 0,338), confirmando

os valores do inquérito realizado na primeira avaliação.

A tabela 3 mostra a correlação entre o consumo de ferro e seus inibidores e

facilitadores e os parâmetros bioquímicos de avaliação do ferro. Pode-se observar uma

correlação direta entre consumo de vitamina C e Hemoglobina circulante (p=0,026) e entre

ferro total e HCM (p=0,037).

A análise do consumo mostrou uma correlação direta entre a ingestão de proteínas e os

nutrientes folato e ferro (Figura 3).

Tabela 3: Correlação entre o consumo de ferro e nutrientes facilitadores ou inibidores de sua

absorção e parâmetros bioquímicos em pré-escolares do município de Vitória de Santo Antão, PE,

2008.

Parâmetros Bioquímicos

Hb HT VCM HCM Leucócitos

Consumo Sperman p Sperman p Sperman p Sperman p Sperman p

Energia (Kcal)

0,025 0,773 0,455 0,607 0,059 0,504 0,056 0,522 0,062 0,481

Proteínas totais (g)

-0,033 0,706 -0,005 0,954 0,119 0,179 0,141 0,117 0,65 0,461

Ferro total (mg)

0,035 0,693 0,010 0,909 0,152 0,084 0,183 0,037* 0,035 0,688

Fibras totais (g)

-0,128 0,114 -0,122 0,165 -0,29 0,746 -0,01 0,99 -0,018 0,835

Retinol (µg)

0,06 0,493 0,014 0,877 0,108 0,221 0,126 0,150 0,56 0,524

Vitamina C (mg)

0,194 0,026* 0,144 0,1 0,78 0,377 0,105 0,231 0,113 0,197

Zinco (mg) 0,007 0,937 - 0,24 0,787 0,22 0,8 0,07 0,428 0,26 0,772

Folato (µg) 0,101 0,252 0,125 0,155 -0,57 0,516 -0,073 0,422 0,71 0,422

Cálcio (mg)

0,082 0,352 0,036 0,679 0,02 0,821 0,091 0,303 -0,045 0,613

correlação de Sperman * p< 0,05


56

Figura 3A e 3B - Correlação entre consumo de proteínas totais, ferro e folato em pré-escolares

do município de Vitória de Santo Antão, PE, 2008.

DISCUSSÃO

Muitos estudos têm investigado a prevalência e formas de diagnóstico da anemia para

uma melhor caracterização da situação de saúde e implementação de medidas de controle. É

importante determinar que fatores influenciam a ocorrência e a manutenção desse problema.

Entre os fatores associados à dieta, encontra-se a baixa ingestão de ferro e de alimentos

facilitadores da sua absorção, a deficiência de outros nutrientes envolvidos no metabolismo do

ferro, e a presença de inibidores da sua absorção31, 40, 41.

Os dados desse estudo revelaram uma amostra com distribuição homogênea entre os

sexos onde o consumo de ferro total e os facilitadores e inibidores da sua absorção foram

similares entre eles, não ocorrendo diferenças significantes.

Na nossa casuística, a prevalência de anemia em pré-escolares foi de 16,5%, com

predomínio na faixa etária de maiores de 36 meses. Estudo similar foi realizado por Castro,

2005 3, que encontrou uma prevalência de 11,2% de anemia em pré-escolares em cinco

creches municipais, valores inferiores aos observados por outros pesquisadores

brasileiros8,10,11,12,13,29. Ao mesmo tempo, é possível que a anemia tenha se manifestado nessas

crianças já no primeiro ano de vida. Isto foi demonstrado por Silva e col. (2002) 42, em

trabalho realizado com crianças de 6 a 12 meses, no município de Viçosa, Minas Gerais e por

Shibukama e col. (2008)43 no município de Embu, São Paulo, que estudaram crianças entre 12

Proteína (g)

908070605040302010

Fo

lato

(m

cg

)

300

200

100

0

Proteína (g)

908070605040302010

Fe

rro

(m

g)

14

12

10

8

6

4

2

rho 0,30 n=186 p=0,000**

rho 0,55 n=186 p=0,000**

correlação de Sperman (rho) ** p<0,001


57

a 24 meses. Esses autores constataram uma prevalência de 60,8 e 41,5% de anemia,

respectivamente. Este fato pode ser explicado, em parte, pela aceleração do ritmo de

crescimento nessa faixa etária 44.Além disso, a anemia nesse período pode se manifestar em

decorrência do desmame precoce e/ou atraso na introdução de alimentos fontes de ferro 45, 46,

sendo por isso considerada a fase mais vulnerável do ciclo de vida 47.

No que diz respeito ao estado nutricional, avaliado pelo IMC, observou-se uma

prevalência de desnutrição de 11,3%, percentual ainda elevado em relação a outras regiões do

país. De acordo com a III Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição (PESN, 2006) 48, realizada

no estado de Pernambuco, esta prevalência foi de 1,9%, em menores de 5 anos, dentro dos

limites de referência definido pela OMS (2,3%).

Pesquisas indicam que, apesar da melhoria observada nas últimas décadas, o problema

da desnutrição energético-protéica (DEP) atinge considerável parcela das crianças brasileiras,

principalmente aquelas de nível socioeconômico baixo. Ao contrário da DEP, a anemia está

disseminada em todas as classes sociais, embora as famílias de baixo nível socioeconômico

sejam mais vulneráveis à sua ocorrência45.

Devido à alta prevalência de distúrbios nutricionais, como a desnutrição e, mais

recentemente, a obesidade, cuja incidência vem aumentando em nossa sociedade com grave

prognóstico, a vigilância nutricional constante faz-se ainda mais necessária nos países em

desenvolvimento49. Nossos dados revelaram um elevado percentual de obesos 7,8%, em

acordo com Corso et al50, que avaliaram crianças menores de seis anos na cidade de

Florianópolis, Santa Catarina, encontrando maior prevalência de sobrepeso/obesidade (6,8%)

comparada à de desnutrição aguda (2%).

No presente estudo não foi observada associação entre anemia ferropriva e estado

nutricional, similar à encontrada por outros autores, como Miranda e col. (2003)45,

demonstrando que estes distúrbios são entidades distintas, as quais têm etiologias próprias e

necessitam de medidas específicas de intervenção.

A alimentação complementar adequada deve compreender alimentos ricos em energia,

proteínas e micronutrientes (com destaque para ferro, zinco, cálcio, vitamina A, vitamina C e

ácido fólico), livres de contaminação (biológica, química ou física), de fácil consumo e

aceitação pela criança, com custo aceitável e preparados a partir dos alimentos da família 51.

Vários estudos demonstram que a deficiência energética é mais frequente do que a de

proteínas 52,53. Neste estudo encontramos déficit de energia de 54,7% (faixa etária >36 meses),

e o consumo de proteínas foi de 98,3% acima dos valores de EAR. Outros relatos da literatura

confirmam o alto consumo de proteínas em pré-escolares, como o estudo de Bollella et al.54,


58

estudando 439 crianças americanas de três a cinco anos. Medeiros et al.55 e Castro3 também

observaram um consumo médio de proteína de 54,8g/dia; ambos estudando alimentação de

crianças nessa mesma faixa etária, sem evidências de inadequação desse nutriente. Esse

achado é importante, uma vez que a proteína animal atua como um dos principais facilitadores

na absorção do ferro não heme da dieta 8.

O consumo mediano diário de ferro no nosso estudo foi de 6,62 mg (faixa etária > 36

meses), de acordo com o relatado por Sichieri, et al.56(6,2 mg) e por Silva57 (7,3 mg).

Resultados semelhantes foram observados em estudo realizado com crianças de zero a 59

meses, em São Paulo, onde se constatou que, em todas as idades, o aporte dietético de ferro

estava abaixo das quantidades recomendadas para o consumo52.

O consumo de ferro total está bem abaixo do recomendado para esta população, que é

de aproximadamente 7g/dia para faixa etária 12 a 36 meses e 10g/dia para > 36 meses.

Conseqüentemente, houve um elevado percentual de crianças com inadequação de consumo,

quando comparada a DRI com as respectivas faixas etárias (71,4 e 84,4 %).

O consumo de ferro observado no estudo, em termos de sua inadequação à DRI

(84,4%), difere de outros estudos, como Lacerda, et al.1 (2001) que encontrou 48% de

inadequação em crianças de 12-24 meses no Rio de Janeiro. Esse fato está fortemente

relacionado à qualidade do ferro ingerido, sendo normalmente baixa a incidência de alimentos

fontes de proteína animal nesse grupo1,3. Mc Clowry et al 53 e Coletta et al.58 avaliaram o

consumo médio de ferro em pré-escolares e encontraram 9,5 e 9 mg, respectivamente. O que

chama a atenção nos achados desses autores é que o consumo médio de ferro está de acordo

com as recomendações da DRIs, o que se deve, provavelmente, à prática da fortificação dos

alimentos nos Estados Unidos.

No Brasil, o Ministério da Saúde estabeleceu com o setor produtivo a inclusão de ferro

nas farinhas de milho e de trigo. O prazo para as indústrias se adequarem a essa determinação

chegou ao fim em junho de 2004, conforme Resolução – RDC n. 344, de 13 de dezembro de

2002. A partir dessa data, os produtos - fabricados no Brasil ou importados - devem estar

fortificados59. A fortificação da farinha com ferro e ácido fólico já é praticada nos Estados

Unidos, no Canadá, na Guatemala e no Chile. No caso do ferro, é vista como a melhor

alternativa para o combate à anemia ferropriva na população, pois apresenta baixo custo e

atinge grande número de pessoas. Essa ação do Ministério da Saúde é essencial para o

controle da anemia no Brasil, que acomete crianças de todas as classes sociais 60.

Embora intervenções dessa natureza surtam efeitos a longo prazo, a experiência

mostra que efeitos positivos são tão mais rápidos e maiores, quanto maior a necessidade


59

fisiológica 60. Em pré-escolares, a melhoria poderia ser constatada pela diminuição na

prevalência de anemia e/ou pelo aumento da concentração de hemoglobina em relação ao

período anterior à implantação do programa.

Embora os valores do consumo de fibra tenham se apresentado baixos, e de cálcio

dentro da ingestão adequada (AI), nada se pode afirmar sobre a inadequação do consumo

desses nutrientes, visto que não apresentam necessidade média estimada (EAR). O consumo

de fibras alimentares manteve-se abaixo do valor da AI nos dois grupos etários, o que foi

semelhante ao encontrado por Barbosa et al.61, quando avaliou o consumo de crianças de uma

creche, encontrando um consumo abaixo da porção recomendada para o grupo dos legumes e

frutas. Pode-se deduzir nesse estudo que o consumo de fibras não interferiu significativamente

na absorção do ferro.

Em relação ao cálcio, encontrou-se um percentual de crianças com consumo acima da

AI para as respectivas faixas etárias (71,4 e 49,2%), logo, esperar-se-ia uma baixa prevalência

de inadequação desse nutriente. Sabe-se que o cálcio propicia a quelação do ferro, o que

resulta em inibição considerável da absorção do ferro, sobretudo o Fe-heme. Pesquisas em

seres humanos mostraram que o cálcio chega a reduzir à absorção de ferro em até 60%, sendo

recomendada a redução no consumo de alimentos lácteos junto às refeições contendo ferro

heme (de origem animal) 6. Em teoria, a influência negativa do consumo de leite sobre a

biodisponibilidade do ferro alimentar pode ser devida a dois mecanismos: o diluidor e o

inibidor. O mecanismo diluidor se deve à baixa concentração de ferro presente no leite de

vaca; estando o mecanismo inibidor relacionado à presença de cálcio, caseína e proteínas do

soro no leite, elementos comprovadamente inibidores da absorção de ferro pelo organismo

humano6.

Um fator positivo, em termos de biodisponibilidade do ferro, foi o percentual de

consumo de retinol dentro da EAR, em crianças maiores de 2 anos, uma vez que a vitamina A

atuaria inibindo a quelação do ferro com o ácido fítico, embora esta relação não esteja ainda

totalmente esclarecida 62, e na sua atuação direta e de forma positiva no metabolismo do ferro

orgânico8.

Mesmo que a inadequação do consumo de vitamina C tenha sido baixa, não se pode

garantir sua ação favorável na absorção do ferro alimentar, pois, geralmente, os alimentos

ricos nesse nutriente, usualmente as frutas e hortaliças, são oferecidos em pequenas

quantidades e/ou cozidas na forma de sopas ou caldos, diminuindo a biodisponibilidade deste

nutriente, assim como, nem sempre são oferecidos na mesma refeição na qual o ferro está em

maior proporção63. São expressivos os números de estudos que apontam para uma correlação


60

entre o efeito da suplementação da vitamina C no estado hematológico em seres humanos21,

mostrando a sua importância na prevenção da deficiência de ferro como facilitador eficaz da

absorção do mineral.

Baseado na importância da alimentação, para assegurar o atendimento das

necessidades nutricionais de ferro, avaliou-se o consumo de alimentos de alta

biodisponibilidade, estimuladores e possíveis inibidores da sua absorção. O consumo desses

alimentos entre os pré-escolares desse estudo, não apresentou diferenças estatísticas entre

anêmicos e não-anêmicos, exceto para ovo e acerola. Estes dados não excluem a importância

dos outros alimentos na prevenção da anemia ferropriva42.

A maioria das crianças tinha baixa freqüência no consumo de carnes o que pode,

provavelmente, explicar a inadequação de ferro na dieta. Outro fator que, possivelmente,

contribuiu para a alta inadequação do ferro dietético foi o baixo consumo per capita de carne,

observado nas refeições. A principal fonte de ferro entre as crianças investigadas foi o feijão,

similar ao encontrado por Brito et al., 2003 64. Porém, a absorção do ferro disponível nesse

alimento depende da presença de outros componentes alimentares na dieta. A importância das

carnes enquanto favorecedoras da absorção de ferro ganham relevância na medida em que a

maior parte do ferro dietético disponível nas dietas dos pré-escolares é do tipo não-heme,

proveniente dos alimentos de origem vegetal, como cereais, leguminosas, raízes, verduras e

frutas 3.

O efeito favorecedor das carnes de boi, carneiro, galinha, peixe ou porco, além de

fígado, na absorção do ferro, parece estar relacionado ao alto nível de cisteína contido nesses

tecidos 65. Além disso, observou-se que um contingente significante de crianças consumiu

alimentos fontes de vitamina C, outro potente favorecedor da absorção do ferro não-heme.

Porém, destaca-se que esse efeito protetor só é registrado quando a vitamina C é consumida

conjuntamente com as fontes de ferro65.

Além disso, no nosso estudo foi possível observar, uma correlação direta entre os

níveis de vitamina C e hemoglobina. Este achado reforça a importância dessa vitamina na

biodisponibilidade do ferro dietético não-hemínico, uma vez que elas agem aumentando sua

absorção 21, 66. Observou-se também uma correlação direta com o ferro alimentar e valores

séricos de HCM. Esta afirmativa corrobora com o preconizado pela OMS, no diagnóstico

preciso da anemia por deficiência de ferro, que testes de triagem compreendendo a contagem

sangüínea, VCM e HCM deveriam acompanhar os testes confirmatórios de deficiência de

ferro no sangue e/ou nas reservas de ferro67.


61

A correlação direta entre o consumo de proteínas, ferro e folato é um achado

interessante, uma vez que o aumento no consumo de proteínas na alimentação tende a elevar o

teor de ferro e folato da dieta.

Os resultados do presente estudo reforçam a importância de se conhecer o consumo

alimentar e a biodisponiblidade de ferro, além de correlacionar com o estado nutricional das

crianças pré-escolares, para estabelecer melhor a sua associação com a ocorrência da anemia

e, dessa maneira, subsidiar as políticas de saúde e nutrição que visam solucionar o problema.

Como medida preventiva, conjuntamente com outras estratégias, é necessário

implementar ações de educação nutricional, no sentido de promover o aleitamento materno

exclusivo até os 6 meses de idade e sua continuidade até os 2 anos, orientar a alimentação

complementar adequada, reduzindo o consumo de leite de vaca e esclarecendo sobre a correta

introdução de alimentos e ingestão adequada de alimentos com maior densidade de ferro.


62


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70

CONCENTRAÇÃO DE HEMOGLOBINA E FATORES ASSOCIADOS À OCORRÊNCIA

DE ANEMIA EM CRIANÇAS DO MUNICÍPIO DE VITÓRIA DE SANTO ANTÃO, PE,

BRASIL

Artigo original que foi submetido à publicação pela

Cadernos de Saúde Pública


71

ARTIGO II

Título: Concentração de hemoglobina e fatores associados à ocorrência de anemia em crianças

do município de Vitória de Santo Antão, PE, Brasil

Title: Hemoglobin concentration and factors associated to anemia in children, in Vitória de

Santo Antao, PE, Brazil

Autores: Flávia Nunes Salviano;

Florisbela de Arruda Camara e Siqueira Campos;

Raquel Araújo Santana;

Maria Helena de Castro Chagas;

Luiz Miguel Picelli Sanches;

Ana Patrícia Siqueira Tavares Falcão

Endereço para correspondência: Rua João Braga, 247 - aptº 202 – Imbiribeira – CEP: 51.170-580 – Recife, PE. Tel/Fax: (81) 3339-5315

e-mail: [email protected]


72

RESUMO

Objetivo: Este estudo teve como objetivo avaliar a associação entre a concentração de

hemoglobina e prevalência de anemia com variáveis sócio-econômicas e fatores de risco para

anemia. Métodos: Trata-se de um estudo descritivo de corte transversal. Foram incluídas 292

crianças nas escolas do município de Vitória de Santo Antão, de abril a julho de 2008. A anemia

foi diagnosticada através da dosagem do hemograma completo. Os marcadores de risco

estudados foram: características sócio-econômicas, peso ao nascer, aleitamento materno

exclusivo, padrão de amamentação, introdução de alimentação complementar, estado

nutricional e presença de morbidades. Resultados: A prevalência de anemia foi de 16,5%. Não

foi observada associação estatisticamente significativa entre a anemia e as variáveis: sexo e

estado nutricional. Verificou-se associação estatisticamente significante (p = 0,000) entre a

presença de anemia e as características sócio-econômicas, peso ao nascer, aleitamento materno

exclusivo, idade do desmame e presença de morbidades prévias. Porém, no teste estatístico,

regressão logística univariada, as variáveis sócio-econômicas explicam em 2,3% o risco de

apresentar anemia, e das variáveis da criança, peso ao nascer, revelou uma contribuição de 4,4%

(p = 0,030). Conclusão: O desenvolvimento desta pesquisa possibilitou contribuir para

identificar determinantes sociais e biológicos que se associam a concentração menores ou

maiores de hemoglobina. Esse resultado indica a importância de se considerar tais

determinantes, tanto no programa de combate as carências nutricionais, quanto no planejamento

da intervenção no consumo de ferro biodisponível, com vistas à prevenção da anemia ferropriva

na população em geral.

Descritores: anemia ferropriva, estado nutricional, fatores sócio-econômicos.


73

ABSTRACT

Objective: The objective of this trial is to evaluate the association between hemoglobin

concentration and predominance of anemia in social economic environment and risk factor to

anemia. Method: A transversal descriptive trial was carried out in 292 children, from public

schools in Vitoria de Santo Antao from April to July/2008. Anemia was diagnosed through

blood count. The risk markers were: social economic characteristics, born weight, nursing,

nursing pattern, supplementary nourishment, nutritional condition e morbidity. Results: The

predominance of anemia was 16,5%. It wasn’t observed a statistically significant association

(p=0,000) between anemia, sex and nutritional condition. It was verified a statistically

significant association between anemia and social economic characteristics, born weight,

nursing, weaning and morbidity. Although, the linear regression of the social economic variable

explain 2,3% risk to show anemia and, children variable, born weight, showed a contribution of

4,4% (p=0,030). Conclusion: The development of this research contributed to identify decisive

social and biological which are associated to less or more hemoglobin. This result indicates the

importance to considerer such agent, to fight against poor nutrition as well as to plan a way to

prevent iron-deficiency anemia in the population in general.

Key Words: iron-deficiency anemia, nutritional condition, social economic factors.


74

INTRODUÇÃO

É amplamente conhecida a influência que os distúrbios nutricionais exercem na

determinação ou agravamento de doenças e, portanto, na sobrevivência das populações.

Exemplo disso é o reconhecimento da associação entre desnutrição e carências nutricionais

específicas, tais como a anemia ferropriva, particularmente na população infantil. 1,2

A anemia por deficiência de ferro constitui-se em carência nutricional relevante por suas

repercussões para o desenvolvimento infantil 3 e magnitude de sua prevalência na atualidade4,

originando políticas públicas para sua prevenção e controle no Brasil5. Estima-se que 12% dos

menores que cinco anos em países desenvolvidos sejam anêmicos, embora, alguns países como

os Estados Unidos tenham conseguido reduzir para menos de 1% a prevalência desse agravo6.

Em contraste, 51% das crianças de países em desenvolvimento têm anemia5.

No Brasil, os dados para prevalência de anemia variam de 22,7% a 77,0%7, e nas

diferentes regiões estas discrepâncias estão fortemente relacionadas aos fatores

socioeconômicos8. Estudo nacional realizado com crianças menores de doze meses, que

freqüentavam unidades da rede básica de saúde, em 12 centros urbanos brasileiros localizados

nas cinco regiões geográficas do país, aponta prevalência de anemia de 65,4%9. Monteiro et al.

10, em 2000, observaram anemia em 46,9% em crianças entre 0 e 59 meses. Oliveira et al.11,

2002, no estado da Paraíba, observaram uma prevalência global de anemia nutricional de

36,4%.

A deficiência de ferro e a anemia são causadas por um balanço negativo de ferro no

organismo. Apesar da aparente simplicidade do modelo, poucos avanços foram obtidos no que

se refere à redução da prevalência de anemia ferropriva, provavelmente devido ao fato de que

esse balanço negativo é o resultado final de uma série de fatores biológicos, sociais, econômicos

e culturais que agem sobre a criança12.

As principais conseqüências da anemia por falta de ferro em crianças são o déficit no

desenvolvimento psicomotor e na função cognitiva, maior suscetibilidade às infecções e

redução da força muscular13. Vários fatores têm sido investigados na associação com a anemia,

entre estes, a prematuridade14, o baixo peso ao nascer15, o desmame precoce e os erros

alimentares16. Os fatores envolvidos na etiologia da anemia ocorrem dentro de um contexto

político, econômico e social que, quando adverso, levam a uma precariedade da qualidade de

vida e saúde da população e colaboram para o agravamento do quadro de carências nutricionais

em crianças17.


75

Assim, é fundamental que se entenda os fatores de riscos de cada população para que se

possa oferecer medidas eficazes de prevenção e controle. Nesse contexto, o objetivo deste

estudo foi avaliar a associação da concentração de hemoglobina e da prevalência de anemia

com as variáveis sócio-econômicas e estado nutricional das crianças. Além disso, o

conhecimento dos fatores de risco de anemia e da deficiência de ferro visa oferecer um estudo

mais detalhado do problema e produzir um direcionamento para um programa de controle que

não seja somente destinado à população estudada, mas a populações com características

epidemiológicas similares.

METODOLOGIA

A população pesquisada foi constituída por alunos devidamente matriculados na rede

pública de ensino do município de Vitória de Santo Antão, PE. Para avaliação da hemoglobina

foi selecionada uma amostra de pré-escolares, entre 2 a 6 anos, distribuídos proporcionalmente,

tendo como referência a relação existente entre o número de alunos matriculados na unidade de

ensino e o número total de pré-escolares matriculados no município em cada uma das séries

citadas, totalizando uma amostra de 292 alunos. O nível de confiança adotado foi de 95%, com

o erro amostral de 5%.

Os riscos nutricionais foram verificados por meio da antropometria, condições

socioeconômicas e prevalência de anemia ferropriva. Para realização desta pesquisa foi

solicitado aos pais à assinatura de um termo de consentimento livre e esclarecido onde

constavam todas as etapas do estudo. O projeto foi submetido à aprovação pelo Comitê de Ética

em Pesquisa, do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco

(protocolo nº. 006/2008-CEP/CCS), atendendo às diretrizes e normas da Resolução nº.

196/1996, para pesquisas envolvendo seres humanos.

Os dados socioeconômicos foram obtidos a partir de um questionário realizado com os

familiares dos pré-escolares. A renda familiar foi calculada a partir da soma das rendas mensais

de todos residentes no domicílio, considerando-se o número de pessoas que residiam na mesma

casa, independente de parentesco; foi adotado o ponto de corte em três níveis: 0-1, 1-2, >2

salários mínimos, considerando mais de 2 salários mínimos como necessário para uma família

de quatro membros, segundo a Pesquisa Nacional de Orçamento Familiar, (POF 2002/2003)18.

Quanto ao grau de instrução, foram classificados os níveis de escolaridade dos pais ou

responsáveis em analfabeto, 1º, 2º e 3º grau completo.


76

Nos fatores de risco para anemia em crianças, foi registrado o peso ao nascer, tempo do

aleitamento materno exclusivo, idade da introdução de novos alimentos, devido ao aumento das

necessidades de ferro no infante. Outros fatores como associação com morbidades nos últimos 6

meses e a presença de anemia prévia também foram avaliados.

As medidas de peso e estatura foram coletadas utilizando-se uma balança da marca

Filizola com capacidade máxima de 150 kg e estadiômetro (Seca®) fixado à parede com escala

em milímetros (mm), sendo realizadas duas medidas e considerada a média dos valores obtidos,

respectivamente. A técnica da aferição das medidas antropométricas foi de acordo com as

técnicas propostas por Jelliffe19 e por Lohman 20. O estado nutricional das crianças foi avaliado

de acordo com escore Z, utilizando-se os indicadores conforme o índice de massa corporal em

percentis com os pontos de corte propostos pela OMS, 200721.

A amostra de sangue foi colhida e prontamente encaminhada para o laboratório

conveniado com a Secretaria de Saúde do município e, no mesmo dia procedido ao exame de

hemograma completo, por meio de sistema automatizado (automação: Counter MDII). Os

pontos de corte para diagnóstico de anemia e deficiência de ferro foram: hemoglobina <11g/dl,

hematócrito <38% e volume corpuscular médio <73 µm3 para crianças entre 2 a 5 anos e <75

µm3 em pré-escolares entre 5 a 6 anos e concentração de hemoglobina corpuscular média <24

pg, de acordo com o critério adotado pela Organização Mundial da Saúde4.


Chicago, IL, USA). Testes de normalidade foram realizados para cada variável permitindo,

dessa forma, a escolha do procedimento estatístico mais adequado para a realização da análise

de dados. Tendo a normalidade sido rejeitada por vários testes (ao nível de significância de 5%),

procedimentos não-paramétricos foram empregados22. Os testes de Mann-Whitney e Kruskal-

Wallis foram utilizados para avaliar os fatores de risco para anemia, com nível de significância

estabelecido em 1 e 5%.

Previamente à regressão logística univariada, foi determinado o nível de correlação entre

as variáveis independentes através da correlação de Sperman, como forma de excluir variáveis

colineares (rho >0,80) 23. As variáveis renda per capita e a escolaridade materna foram

transformadas em variáveis indicadoras (dummy), sendo as demais dicotômicas com exceção do

peso ao nascer, que foi analisada como variável contínua.

Todas as variáveis com p <0,20 na análise bivariada foram inicialmente incluídas na

análise, com exceção da renda per capita, que pela sua plausibilidade em relação à variável

dependente é freqüentemente referida como possível fator de risco dos níveis de hemoglobina.


77

RESULTADOS

A amostra foi constituída de 292 crianças, porém apenas 248 mães compareceram para

a entrevista, porque muitas vezes eram outras pessoas que buscavam ou levavam a criança

(vizinho, irmão, outros) na escola. Além disso, as perdas referentes aos parâmetros

bioquímicos, ocorreram por inadequação do material biológico coletado, recusa da criança

e/ou responsável na coleta de sangue.

Segundo as características demográficas, a amostra apresentou uma distribuição

homogênea entre o sexo masculino (51% IC95% 45,8 – 56,2) e feminino (49% IC95% 43,8 –

54,2). Já com relação à distribuição etária, houve um número significativamente menor de

crianças (p= 0,000) na faixa etária de 12 a 36 meses de idade.

Na Tabela 1, podem ser observadas as características da população em relação aos

parâmetros bioquímicos do ferro, onde, segundo a concentração de Hemoglobina, 16,5% das

crianças estavam anêmicas embora, de acordo com os valores de hematócrito, apenas 9,9%

delas receberam esse diagnóstico. Quanto aos valores de Volume Corpuscular Médio apenas

4,1% apresentaram microcitose e 5,8%, hipocromia. Os valores adotados como pontos de corte

foram: Hb <11 g/dL, Ht <38%, VCM <73 µm3 (para crianças entre 2 a 5 anos) e <75 µm3 (para

pré-escolares entre 5 a 6 anos) e HCM <24 pg.

Tabela 1: Valores hematimétricos e percentual de deficiência de ferro em pré-escolares do

município de Vitória de Santo Antão, PE, 2008.

Parâmetros Mediana ± IQ*

(n 292) Valor Mínimo

Valor Máximo

Deficiencia %

Hemoglobina (g/dL) 12,5 ± 1,27 8,9 15,1 16,5

Hematócrito (%) 37,6 ± 3,6 28,4 45,3 9,9

Volume Corpuscular Médio (µm3) 27,6 ± 2,2 16 32,5 4,1

Hemoglobina Corpuscular Média (pg) 82,5 ± 5,8 54,8 92,4 5,8

* Intervalo interquartílico

De acordo com a adoção dos critérios da OMS, 200720, para o IMC, 11,3%

apresentaram-se com desnutrição e 7,8% com obesidade. No que se refere ao sexo e estado

nutricional, o percentual de indivíduos desnutridos segundo o IMC, foi maior no feminino

(12,7%), sem, no entanto, apresentar diferenças significantes (Teste Mann-Witney, p = 0,275)

em relação ao sexo masculino (Figura 1).


78

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Desnutrição Eutrofia Sobrepeso Obesidade

Masculino

Feminino

Figura 1 – Estado nutricional em pré-escolares, segundo o sexo no município de Vitória de

Santo Antão, PE, 2008

As correlações do estado nutricional e parâmetros bioquímicos, não tiveram diferenças

estatisticamente significativas, constatando-se que a anemia independe do estado nutricional

avaliado pelo IMC.

Com relação às características sócio-econômicas relacionadas na tabela 2, a maior

parte da amostra, 92,3%, tinha baixa renda familiar, (p = 0,000), residindo em torno de 2 a 4

pessoas no domicílio (p = 0,000). Quanto ao nível de escolaridade materna, foi observado que

70,5% não tinham concluído o 1º grau. Em relação à ocupação materna, quase 60% da

amostra eram donas de casa, 19% eram empregadas domésticas, ambas estatisticamente

significantes p = 0,000 e p = 0,006, respectivamente.


79

Tabela 2 – Distribuição da concentração de Hemoglobina segundo as características sócio-

econômicas em pré-escolares do município de Vitória de Santo Antão, PE, 2008.

Variáveis Total Hemoglobina Sócio-econômicas n

248

%

Mediana

IQ(b) Valor Mínimo

Valor Máximo

Análise Estatística(c)

Renda familiar per capita (a) < 2 SM 229 92,3 10,5 1,2 10 14,7 p = 0,000** > 2 SM 19 7,7 12,8 0,97 10,3 13,7 p = 0,026* H = 0,311 Nº de pessoas no domicílio

2 - 4 148 59,7 12,6 1,2 10,8 14,7 p = 0,000** 5 – 7 90 36,3 12,6 2,1 10,8 14,4 p = 0,000** 8 – 10 10 4,0 12,2 1,1 10 13,1 p = 0,134 H = 0,787 Escolaridade Materna

Analfabetismo 3 1,2 11 1,2 10 11 - 1º grau incompleto 175 70,5 12,4 1,1 10,1 13,6 p = 0,000** 1º grau completo 26 10,5 12,6 1,2 10 14,4 p = 0,006* 2º grau incompleto 25 10,1 12,7 0,92 10,2 14,4 p = 0,024* 2º grau completo 19 7,7 13 1,1 10,5 14,7 p = 0,108 H = 0,203

Ocupação Materna

Do lar 143 57,7 12,5 1,3 10,1 14,4 p = 0,000** Doméstica 47 19 12,5 1,4 10 14,7 p = 0,006* Ambulante 21 8,5 12,6 1,47 10 13,9 - Serviços gerais 17 6,8 13 1,12 12 13,7 - Agricultora 6 2,4 12,7 1,3 12,2 13,5 - Aposentada 6 2,4 12,7 1,3 12,2 13,5 - Desempregada 8 3,2 13 2,1 10,5 14 p = 0,157 H = 0,274

(a) Salário mínimo (SM) (b) Intervalo interquartílico (c) p=Teste de Mann-Witney, H =Teste de Kruskal-Wallis * p < 0,005 ** p < 0,001

A Tabela 3 apresenta as variáveis da criança ao nascer, aleitamento materno,

introdução da alimentação complementar, associação com morbidades prévias em relação à

concentração de hemoglobina. Observa-se que 71% da amostra nasceram com peso adequado

(p = 0,000), porém apenas 21,8% apresentaram aleitamento materno exclusivo (p = 0,000;

H=0,031). Quanto à idade da introdução da alimentação complementar, quase 60% da amostra

apresentaram tempo de desmame satisfatório, ambos também estatisticamente significantes (p =

0,000; p = 0,042). Em relação à presença de morbidades, 21,4 e 18,6% tiveram previamente

gripe e virose, respectivamente, e 64,5% não tinham anemia associada (p = 0,000).


80

Tabela 3 – Distribuição da concentração de Hemoglobina segundo características das crianças

do município de Vitória de Santo Antão, PE, 2008

Total Hemoglobina Variáveis da criança

n 248

%

Mediana

IQ (a) Valor

Mínimo Valor

Máximo Análise

Estatística (b)

Peso ao nascer (g) < 2499 30 12,1 12,5 0,6 10 14 p = 0,021* 2500 - 2999 42 16,9 12,6 0,77 10,3 14,3 p = 0,093* > 3000 176 71,0 12,9 0,95 10 14,7 p = 0,000** H = 0,343 Aleitamento materno (meses) < 4 103 41,5 12,4 1,47 10 14 p = 0,000** 4 – 6 91 36,7 12,9 1,2 10,3 14,7 p = 0,000** > 6 54 21,8 12,7 1,15 10 14,4 p = 0,000** H = 0,031* Idade do desmame (meses) < 4 101 40,7 12,5 1,1 10 14,4 p = 0,000** >4 147 59,3 12,8 1,52 10 14,7 p = 0,000** p = 0,042* Morbidades prévias Gripe 53 21,4 12,5 1,05 10,3 13,9 p = 0,000** Virose 46 18,6 12,6 1,6 10,2 14,3 p = 0,009* Asma 13 5,2 12,3 1,6 10,3 13,2 p = 0,040* Verminoses 17 6,8 10,9 2,9 10 12,9 p = 0,221 Alergia 11 4,4 13,0 2,4 10,7 14 p = 0,143 Pneumonia 9 3,6 12,5 0,3 12,5 12,5 - Infecção intestinal 5 2,0 11,3 2,3 10,2 12,5 p = 0,317 Não teve 94 38,0 12,6 1,55 10 14,4 p = 0,000** H = 0,365 Já teve anemia anteriormente Sim 88 35,5 12,6 2,1 10 14,3 p = 0,000** Não 160 64,5 12,6 1,2 10 14,7 p = 0,000** p = 0,000**

(a) Intervalo interquartílico (b) p=Teste de Mann-Witney, H =Teste de Kruskal-Wallis * p < 0,005 ** p < 0,001

Os resultados da regressão logística univariada com os níveis de hemoglobina como

variável dependente, constam da Tabela 4. Realizou-se a correlação de Sperman (rho) entre as

variáveis independentes que participaram do Modelo 1 (variáveis sócio-econômicas) e 2

(características da criança). Identificou-se que não houve correlação entre as demais variáveis,

exceto a idade de desmame e aleitamento materno que apresentaram um rho = 0,44, mesmo

assim mantiveram no Modelo 2 pois o valor foi inferior a rho 0,8.

Entre as variáveis socioeconômicas componentes do Modelo 1, não se mostraram

significantes com os níveis de hemoglobina, porém contribuíram com sua variação em 2,3%.

No Modelo 2, das variáveis da criança durante o primeiro ano de vida, o peso ao

nascer se mostrou significativo, contribuindo coma variação de hemoglobina de 4,4%.

Consideradas no seu conjunto, as variáveis explicaram 7,4% à variação do nível de

hemoglobina.


81

Tabela 4 – Efeitos das variáveis independentes sobre a anemia por deficiência de ferro

determinada pela análise de regressão logística univariada

Modelo

Varáveis P R2 (a)

1 Renda per capita 0,379 0,007 Número de pessoas no domicílio 0,222 0,013 Escolaridade da mãe 0,580 0,003 Ocupação da mãe 0,825 0,00

2 Peso ao nascer 0,030* 0,044 Aleitamento materno 0,357 0,007 Tempo de desmame 0,957 0,00

Total 0,074

(a) R2 = Coeficiente de determinação; * p< 0,05

DISCUSSÃO

A anemia ferropriva tem sido considerada um relevante problema de saúde pública,

especialmente em países em desenvolvimento, onde as crianças menores de cinco anos são mais

susceptíveis a fatores de risco biológicos, socioeconômicos, demográficos e ambientais.

O propósito deste estudo foi examinar os possíveis fatores de risco para anemia em

crianças menores de 6 anos no município de Vitória de Santo Antão, PE, NE, Brasil, cuja

avaliação identificou uma prevalência de anemia 16,5%, que se equivale aos resultados obtidos

por Castro et al.24, que encontraram uma prevalência de 11,2% de anemia em pré-escolares de

Viçosa em Minas Gerais, e Oliveira et al.11, que encontraram 36,4% de pré-escolares residentes

em zonas urbanas do estado da Paraíba com esse mesmo diagnóstico. Esses valores são

inferiores às prevalências descritas por Santos et al.25, estudando 316 menores de seis anos do

município de Pelotas, Rio Grande do Sul, encontraram uma prevalência de 53%. No município

de Embu, São Paulo, foram identificados 74,1% de crianças anêmicas no grupo composto pelos

menores de um ano26. Já no estado de Pernambuco, Osório et al.14 e Silva et al.,27 detectaram

prevalência de 40,9% e 46,7 %, respectivamente em crianças com idade entre 6 e 24 meses.

Considerando que a prevalência desta doença é crescente em crianças menores de 24

meses, devido à rápida mobilização das reservas que ocorre para acompanhar a elevada

velocidade de crescimento, os mecanismos de regulação do balanço de ferro podem ser

insuficientes28. Aliada a isso, a maior suscetibilidade à anemia em crianças nesta faixa etária

tem sido atribuída a fatores como desmame precoce com uso de leite de vaca integral, e atraso

na introdução de alimentos ricos em ferro de boa biodisponibilidade29.

A concentração de Hemoglobina (Hb) para o diagnóstico de anemia ferropriva, mesmo

na ausência de outros exames bioquímicos do estado nutricional do ferro, é considerada


82

adequada em populações onde a deficiência de ferro apresenta alta prevalência. Além disso, a

análise de índices hematimétricos é importante no diagnóstico diferencial da anemia, como o

baixo Volume Corpuscular Médio (VCM), obtido por contagem eletrônica é preciso e altamente

reproduzível. A Hemoglobina Corpuscular Média (HCM) também está modificada nas

deficiências de ferro30. Na nossa casuísta, a prevalência de anemia avaliada pelo VCM e HCM

foram 4,1% e 5,8%, respectivamente. A tabela 1 mostra que, efetivamente, a classificação da

anemia encontrada neste trabalho é a do tipo hipocrômica e microcítica, corroborando a idéia de

anemia carencial.

Os valores de hematócrito (Ht) foram significantemente menores no grupo anêmico,

sendo que a mediana encontrada (37,6%) está dentro do ponto de corte estabelecido pela OMS

(>38%). Algumas crianças apresentavam Ht abaixo do valor de corte e Hb dentro da faixa de

normalidade. Esses indivíduos também são considerados anêmicos. Enfatiza-se, então, a

necessidade da avaliação, também, do hematócrito para o estabelecimento de anemia31.

Os dados deste estudo revelaram um comportamento homogêneo na distribuição das

concentrações de hemoglobina por sexo. Esse achado difere do encontrado por Oliveira et al.,

200211, em que crianças do sexo masculino apresentaram níveis de hemoglobina mais baixos

comparados ao sexo feminino. No entanto, essa maior vulnerabilidade carece ainda de

explicações convincentes no que diz respeito a seus elos causais como determinantes dessa

distribuição peculiar. Entretanto, embora não validada do ponto de vista estatístico, há indícios

de que a prevalência das formas grave e moderada de anemia tende a ser maior, também, no

sexo masculino, pari passu à distribuição das concentrações de Hb inferiores a 11,0 g/dl,

aparecem majoritariamente em crianças do sexo masculino.

Em relação ao estado nutricional, observou-se uma prevalência de desnutrição de

11,3%, avaliado pelo IMC, o que difere da III Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição PESN,

200632, realizado no estado de Pernambuco, esta prevalência foi de 1,9%, em menores de 5

anos. Porém, estimativas recentes evidenciam que cerca de 30% das crianças brasileiras são

desnutridas e que, além disso, a desnutrição se instala precocemente, apresentando sua maior

prevalência em menores de 2 anos de idade33. Por este motivo, torna-se muito importante

realizar a monitorização do crescimento, que continua sendo um sensível instrumento de

utilização na aferição das condições de saúde de uma população, à medida que contribui de

maneira decisiva no diagnóstico de possíveis deficiências nutricionais. Sabe-se que os fatores de

risco presentes no ambiente domiciliar e escolar facilitam os agravos à saúde e interferem na

qualidade de vida dos escolares34.


83

Os dados apresentados no nosso estudo revelam ainda outro extremo da má nutrição, o

excesso de peso para a altura, cujo prognóstico parece também apontar para obesidade na

infância. A freqüência com que este dado foi encontrado neste estudo (7,8%) é compatível com

outros registros nacionais 35, 36, realizados em faixa etária mais abrangente. Segundo a literatura

internacional, a obesidade é considerada a doença mais séria e prevalente nos Estados Unidos,

afetando entre 5 e 25% das crianças e adolescentes e é mais difícil de tratar do que a obesidade

adquirida em fase adulta35.

Neste estudo, não foi observada associação entre anemia ferropriva e estado nutricional,

similar aos resultados obtidos por Almeida et al.12 e Miranda et al.37, que não observaram

qualquer influência das medidas antropométricas (escore Z) sobre os valores de hemoglobina.

Por outro lado, O' Donnell et al.38, em 1997, estudando pré-escolares em Buenos Aires, relatam

associação entre anemia e baixo escore Z da estatura para a idade. A anemia ferropriva é uma

carência nutricional que pode ocorrer independente da desnutrição, não deixando de ressaltar

que a sua associação nem sempre é descartada39, 40, porém necessitam de medidas de

intervenção específicas.

O combate da anemia ferropriva por meio de estratégias como o incentivo ao

aleitamento materno exclusivo até os seis meses de idade, a suplementação medicamentosa com

sais de ferro, a fortificação de alimentos com ferro e a educação nutricional, além da prevenção

das doenças respiratórias e diarréicas, poderá levar à redução da sua prevalência40.

Em consonância com tais estratégias, o Brasil tornou obrigatória a fortificação das

farinhas de trigo e milho com ferro e ácido fólico a partir de 2004 e implantou a suplementação

preventiva com sulfato ferroso para grupos vulneráveis a partir de 2005 29.

Embora adotados em vários países, há consenso de que os programas para prevenção e

controle da anemia ferropriva não têm sido efetivos41. Novos desenhos de programas centrados

na suplementação com ferro passam a considerar não apenas a eficácia, mas também a

efetividade - capacidade de produzir os efeitos desejados sob condições esperadas de uso ou

quando parte de programas operacionais42. Nessa nova concepção, o foco das ações, antes

voltado para o tratamento, desloca-se para a prevenção da anemia ferropriva, sendo a adesão um

ponto chave para o sucesso da intervenção 41,43.

Em relação às condições sócio-econômicas, estudos anteriores têm referido que a renda

per capita é um importante fator determinante da anemia 10, 44, 45. No estudo de Silva et al.,46

constataram que as crianças de famílias com renda per capita de até um salário mínimo tiveram

um risco adicional de 57% de apresentar anemia. Na nossa casuística a renda familiar per capita

foi significante para determinar as concentrações de hemoglobina (p = 0,000).


84

Outros autores relatam que mesmo com o aumento da renda não se garante o aumento

dos níveis de hemoglobina, uma vez que esta carência também é freqüente e apresenta-se com

risco elevado em populações de melhores níveis socioeconômicos47. Portanto, a característica

peculiar da anemia com sua disseminação por todos os estratos socioeconômicos da população,

reforçam a importância dessa deficiência em nosso meio48.

Quanto à densidade familiar, mais da metade dos domicílios (59,7%) tinha de duas a

quatro pessoas, o que indica uma diminuição no tamanho das famílias caracterizadas como

numerosas. O número de filhos reduzido foi constatado pela III PESN 200632, em que os

resultados mostraram uma média geral de 1,9 filhos nascido vivo para todas as mulheres.

A escolaridade materna, que esteve associada significativamente com os níveis de

hemoglobina neste estudo, exceto as mães que tinham o 2º grau completo, confirma o achado de

Osório44 em crianças entre 6-59 meses de vida no estado de Pernambuco. Um estudo realizado

em São Paulo por Monteiro et al. 10, com crianças menores de cinco anos também revelou que

mesmo com o aumento da escolaridade do chefe da família, ainda é muito alto o risco de

anemia. Por outro lado, há trabalhos na literatura que não constataram tal associação 9,45,47. A

ocupação materna mostra que 57,7% (p = 0,000), não tinham vínculo empregatício.

Entre as variáveis da criança, o peso ao nascer foi um fator determinante dos níveis de

hemoglobina. Na literatura, o baixo peso ao nascer é um dos fatores predisponentes mais

importantes para os baixos níveis, sendo mais acentuado no primeiro ano de vida, por terem as

crianças logo após o nascimento, baixas reservas de ferro e por serem desmamadas

precocemente, acentuando sua depleção 44, 48, 49, 50.

Por outro lado, Silva et al. 46, não observaram associação significativa entre o baixo peso

ao nascer e a anemia das crianças de 12 a 18 meses de idade, tendo os mesmos atribuídos a

ausência de associação ao pequeno tamanho da amostra.

O aleitamento materno nos primeiros 6 meses de vida é tido como um fator de proteção

para anemia, principalmente se for exclusivo. Torres et al. 50, encontraram menor prevalência de

anemia em crianças amamentadas ao seio por um período igual ou superior a 6 meses. No

presente estudo, também houve associação entre tempo de aleitamento materno e anemia (p =

0,000; H = 0,031). Esse dado vem corroborar com a idéia de que o leite materno propicia às

crianças ferro de alta biodisponibilidade e proteção contra infecções, condições essas que as

protegem da anemia10.

Quanto à idade do desmame em que foram introduzidos outros alimentos, o segundo

semestre de vida pode ser considerado o período mais crítico, pois nessa idade as necessidades

nutricionais da criança aumentam, principalmente, as demandas de energia e nutrientes


85

específicos (ferro, por exemplo), e o leite materno sozinho não tem mais condições de suprir as

necessidades nutricionais3. Nessa fase os alimentos complementares são incluídos na dieta e a

criança irá se adaptar ao padrão alimentar da família e da comunidade onde vive50. Os dados do

nosso estudo revelam uma associação entre desmame precoce e baixos níveis de hemoglobina

(p = 0,000; p = 0,042), o que corrobora com os achados de outros autores 10, 16.

Em relação às morbidades prévias associadas à concentração de hemoglobina nos pré-

escolares do nosso estudo, foi observada uma associação entre gripe, virose e asma entre

anêmicos e não-anêmicos. Segundo Jansson et al.,52 é grande a predisposição do surgimento da

anemia após um episódio de infecção aguda, variando de acordo com a duração e severidade da

doença. Outros estudos mostram que infecções leves ocorrem em cerca de 60% das crianças

entre os 9-12 meses de vida e que essas estão claramente associadas com os baixos níveis de

hemoglobina 53.

A anemia ferropriva tem múltiplos fatores que contribuem para o seu surgimento, não

estando sua origem apenas atrelada aos fatores biológicos e sim, dentro de um contexto mais

amplo, onde se destacam os fatores socioeconômicos, e a morbidade, presentes na população

infantil. O presente estudo sugere que por meio da identificação e análise desses fatores em pré-

escolares, possibilitem a importância de se considerar os fatores de risco para a ocorrência da

anemia ferropriva, tanto no programa de combate as carências nutricionais, quanto implementar

ações de educação nutricional, atuando positivamente nos indicadores de saúde desse grupo e

colocando a questão nutricional como componente fundamental de promoção de saúde no

âmbito familiar e escolar.


86


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CONSIDERAÇÕES FINAIS

Conhecer exatamente a ingestão alimentar de indivíduos ou de grupos é sempre uma

tarefa complexa pelas práticas alimentares estarem imersas nas dimensões simbólicas da vida

social, envolvida nos mais diversos significados, desde o âmbito cultural até as experiências

pessoais. Além disso, os fatores que contribuem para o estabelecimento da anemia e outros não

pesquisados certamente não atuam de forma isolada, mas interagem uns com os outros com

diferentes intensidades em cada indivíduo, tornando-se, muitas vezes, difíceis de serem

mensurados. A limitação desta investigação provém de seu desenho transversal, o que afeta a

interpretação dos resultados, na medida em que não é possível identificar se os fatores de risco

foram antecedentes à anemia.

É importante salientar que a anemia pode exercer um papel importante na redução do

apetite; assim, os estudos transversais não podem estabelecer se o consumo inadequado levou

ao quadro anêmico ou se a anemia levou a um consumo inadequado. Dessa forma, o papel dos

fatores de risco seria melhor investigado por meio de estudos prospectivos, que permitiriam

comparar os coeficientes de incidência da anemia e os graus de exposição aos fatores de risco,

estabelecendo diferenciais de risco.

O deficiente consumo alimentar de ferro e a prevalência de anemia, em uma dieta que

não favorece sua absorção reforçam a importância da inserção de programas de educação

nutricional eficazes, que tornem a população, de uma maneira geral, motivada e capacitada em

aderir a uma alimentação mais saudável, de acordo com seu poder aquisitivo e hábitos culturais.

Espera-se ainda que os resultados desse estudo possibilitem a importância de se considerar os

fatores de risco para a ocorrência da anemia ferropriva, tanto nos programas de suplementação

de ferro, quanto no incentivo ao consumo de ferro biodisponível, com vistas à prevenção da

anemia ferropriva na população em geral. Tais medidas devem ser tomadas em conjunto e

monitoradas permanentemente. Nos locais onde grande parte da população em idade escolar

freqüenta a escola, o tratamento da anemia pode ser implantado com certa facilidade, já que as

escolas podem desenvolver programas de promoção de uma alimentação saudável.

Torna-se ainda fundamental a realização de novos estudos na mesma linha de pesquisa deste

trabalho, que impulsione o monitoramento nutricional das crianças e para que possa avaliar a

evolução temporal no estado nutricional de ferro analisando-se outros indicadores do ferro

corporal, especialmente a ferritina no soro, que indica a situação dos depósitos corporais de

ferro.


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ANEXO 3

Documents

CONSUMO ALIMENTAR DE FERRO E ANEMIA ......de inadequação do consumo de ferro (84,4%) foi elevado em todas as faixas etárias, e o consumo de vitamina C apresentou 90,6% acima da