CONSUMO DIETÉTICO DE FERRO COMO FATOR PREDITIVO DAS ... · Consumo de ferro como preditor de reservas corporais Silva, WMA 2 SILVA, WANESSA MARIA ALBUQUERQUE Consumo dietético de

UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO

CONSUMO DIETÉTICO DE FERRO COMO FATOR PREDITIVO DAS

RESERVAS CORPORAIS DO MINERAL, TRANSFERRINEMIA E

ERITROPOIESE EM PRÉ-ESCOLARES DE CRECHES PÚBLICAS DO

RECIFE-PE

WANESSA MARIA ALBUQUERQUE SILVA

RECIFE

2007

Consumo de ferro como preditor de reservas corporais Silva, WMA

1

WANESSA MARIA ALBUQUERQUE SILVA

CONSUMO DIETÉTICO DE FERRO COMO FATOR PREDITIVO DAS

RESERVAS CORPORAIS DO MINERAL, TRANSFERRINEMIA E

ERITROPOIESE EM PRÉ-ESCOLARES DE CRECHES PÚBLICAS DO

RECIFE-PE.

ORIENTADOR: Profº Dr. Alcides da Silva Diniz

CO-ORIENTADOR: Profª Drª. Ilma Kruze Grande de Arruda

RECIFE

2007

Dissertação de Mestrado apresentada ao programa de Pós-graduação em Nutrição da Universidade Federal de Pernambuco, como parte dos requisitos para obtenção do grau de mestre. Área de concentração: Nutrição em Saúde Pública.


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SILVA, WANESSA MARIA ALBUQUERQUE

Consumo dietético de ferro como fator preditivo das reservas corporais do mineral, transferrinemia e eritropoiese em pré-escolares de creches públicas do Recife

PE / Wanessa Maria Albuquerque Silva.

Recife: O Autor, 2007. 76 folhas .

Dissertação (mestrado)

Universidade Federal de Pernambuco. CCS. Nutrição, 2007.

Inclui bibliografia e anexos.

1. Ferro

Consumo alimentar

Pré-escolar. 2.

Anemia Ferropriva. I. Título.

612.39 CDU (2.ed.) UFPE

612.3 CDD (20.ed.) CCS2007-27


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ORIENTADOR:

Alcidis da Silva Diniz

Professor Associado 1 do Departamento de Nutrição do Centro de

Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco

Doutor em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco

CO-ORIENTADORA:

Ilma Kruse Grande de Arruda

Professora Associada 1 do Departamento de Nutrição do Centro de

Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco

Doutora em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco


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Aos meus pais, José Ferreira e Cleonice, pelo amor

que sempre foi meu guia; ao meu esposo, André Ricardo por

ser meu melhor amigo; aos meus irmãos, Wladimir e

Waléria por tudo o que são e representam para mim; aos

meus sobrinhos Júnior, Allison e Alline que me ensinam

constantemente que o mais importante é ser feliz.


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AGRADECIMENTOS

A Deus, que sempre esteve presente no meu caminhar, me abençoando e me guiando;

Aos meus amados pais: José Ferreira de Albuquerque e Cleonice de Albuquerque Silva, por abdicarem de seus sonhos para que os meus se tornassem realidade, por sempre acreditarem em mim, por essa conquista, que dedico a eles;

Ao meu esposo, André Ricardo Costa da Silva, por toda compreensão e apoio em todos os momentos de angustia e desespero, por sempre estar junto quando preciso, por me ajudar a enfrentar os obstáculos e vibrar com minhas vitórias como se fossem suas.

Aos meus irmãos Wladimir de Albuquerque Silva e Waléria Maria de Albuquerque Moura por sempre estarem presentes quando necessitei; sorrimos e choramos juntos muitas vezes e isso nos faz a família linda que somos. Vocês são meu orgulho;

Ao Profº Dr. Alcides da Silva Diniz pela orientação e dedicação a mim prestada, por ser mestre por excelência, um exemplo a ser seguido.

À Profª Drª. Ilma Kruse Grande de Arruda pelo incentivo, apoio e disponibilidade na realização dessa dissertação.

Às Profª Poliana Coelho Cabral e Mônica Maria Osório pela ajuda e disposição a mim prestadas, sempre que solicitadas.

À Necy Nascimento e Maria de Jesus Araujo que tanto fizeram por mim e se mostraram sempre tão prestativas na resolução das burocracias necessárias para finalização do mestrado

Às minhas grandes e verdadeiras amigas Eternas Residentes HC/UFPE

que estiveram sempre unidas a mim no meu ideal, por sempre estarem presentes quando necessitei.

Às minhas Colegas de mestrado: Fabiana dos Santos, Fernanda de Lima Pinto e Vanessa Leal por tantos momentos bons vividos durante o mestrado e tantos sonhos compartilhados nesses dois anos.

Às amigas nutricionistas de nutrição do IMIP que me apoiaram e muito me ajudaram para que este sonho se tornasse realidade.

Ás residentes do IMIP que compreenderam meu desespero e minhas ausências durante a realização desse trabalho e que me deram grande apoio.

À Pós-graduação em Nutrição da Universidade Federal de Pernambuco, pela qualidade do ensino oferecido.

A todos os professores que compõem o quadro curricular da pós-graduação em Nutrição, pelos ensinamentos necessários para elaboração dessa dissertação.

Por fim, agradeço a todos que direta ou indiretamente contribuíram para a elaboração deste trabalho.


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APRESENTAÇÃO

A dissertação foi composta por um capítulo de revisão da literatura e dois artigos

originais. O capítulo de revisão da literatura aborda a importância do ferro no organismo e seu

metabolismo, ressaltando suas principais fontes alimentares e os fatores que interferem na sua

biodisponibilidade, bem como as conseqüências do consumo inadequado do mineral. Esses

dados foram coletados de artigos publicados em revistas científicas e livros textos e foram

organizados segundo as normas da Associação Brasileira de Normas Técnicas - ABNT. Em

seguida estão apresentados os dois artigos originais; o primeiro artigo: Consumo alimentar de

ferro e nutrientes que interferem na sua biodisponibilidade em pré-escolares de creches públicas

do Recife, PE , descreve o consumo quantitativo e qualitativo de ferro na população de crianças

menores de 5 anos de creches públicas do Recife, bem como de seus facilitadores e inibidores,

demonstrando um importante déficit na ingestão de ferro nessa população. O segundo artigo:

Consumo dietético de ferro como fator preditivo das reservas corporais do mineral,

transferrinemia e eritropoiese em pré-escolares de creches públicas do Recife-PE , apresenta a

relação entre o consumo do mineral e de seus facilitadores e inibidores com as reservas

corporais do ferro na população de crianças de 6 a 59 meses de creches públicas do Recife; os

resultados despertam o interesse para a relação da anemia por outros fatores causais, como

deficiência de outros nutrientes e/ou condições fisiopatológicas, relacionadas à gênese da

anemia.


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RESUMO

Introdução: A anemia constitui um grave problema de saúde no mundo, afetando

principalmente crianças. Fatores dietéticos parecem estar relacionados com a sua gênese.

Objetivo: Avaliar o consumo alimentar de ferro, seus facilitadores e inibidores, na predição da

estimativa do status do mineral, em pré-escolares de creches públicas do Recife, PE. Métodos:

Corte transversal, envolvendo 124 crianças, de 6-59 meses, de ambos os sexos, aleatoriamente

selecionadas de 34 creches públicas do Recife, em 1999. O consumo alimentar foi avaliado pelo

recordatório de 24 horas + pesagem direta, sendo a adequação estimada pelas Dietary Reference

Intakes (DRI s). O status de ferro foi avaliado pela Hemoglobina (Hb), ferritina sérica (FerS),

ferro sérico (FS), capacidade total de ligação do ferro (CTLF), saturação de transferrina (%ST)

e protoporfirina eritrocitária livre (PEL). Resultados: 30,0% das crianças apresentaram reservas

inadequadas (FerS< 12 ng/mL), 60,0% transferrinemia (%ST< 16%), 67,3% eritropoiese

deficiente (PEL> 70 µmol/mol) e 51,0% anemia (Hb< 11,0 g/dL). O consumo diário de ferro

foi 5,1mg e de ferro heme 0,6mg. O % de inadequação do Ferro (96%), Vitamina C (66%), e

fibras (98%) foi elevado. No entanto, foi reduzido o % de inadequação de proteínas (0%),

retinol (6%) e cálcio (28%). Houve correlação entre o consumo de proteínas e ferro heme (r=

0,6) e ferro total (r= 0,4) e entre proteína e cálcio (r= 0,7). O consumo de ferro não mostrou

correlação com seus parâmetros. Houve relação entre consumo de proteínas com o FS (r= 0,2),

%ST (r= 0,2), CTLF (r= -0,2) e PEL (r= -0,3). Houve, ainda, correlação entre o consumo de

retinol e FerS (r= -0,3). Conclusão: A deficiência de ferro e a anemia representam um grave

problema de saúde pública na população estudada. O baixo consumo de ferro em uma dieta que

não favorece sua biodisponibilidade aumenta a vulnerabilidade desse grupo etário a ferropenia.

O consumo de ferro não se mostrou um preditor do status orgânico do mineral sugerindo que

outros fatores devem estar envolvidos na etiologia da anemia.

Palavras Chaves: Consumo alimentar, ingestão dietética de ferro, biodisponibilidade,

parâmetros bioquímicos, pré-escolares.


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ABSTRACT

Backgound: Iron deficiency and its consequent anaemia is a major public health concern

worldwide, affecting mainly children. Dietary factors seem to play an important role on the

genesis of anaemia. Objective: to assess dietary iron intake and enhancers and inhibitors of iron

bioavailability, as a predictor of iron status among preschoolers attending public day care

centres in Recife, Northeast Brazil. Methods: cross-sectional design involving 124 children,

aged 6-59m, of both sexes, randomly selected from 34 day care centres in Recife, 1999. Food

intake was assessed by past 24 hours dietary recall + food weighed and the adequation

estimated according to the Daily Reference Intake. Iron status was evaluated by haemoglobin

(Hb), serum ferritin (FerS), serum iron (SI), total iron binding capacity (TIBC), transferring

saturation (%TS) and free erythrocyte protoporphyrin (EP). Results: 30.0% of children showed

depleted body stores (FerS< 12 ng/mL), 60.0% low transferrinemia (%TS< 16%), 67.3%

deficient erythropoiesis (EP> 70 mol/mol ) and 51.0% anaemia (Hb< 11.0 g/dL). Daily iron

intake was 5.1 mg and haem-iron 0.6 mg. The great majority of children did not meet the

requirements for iron (96.0%), vitamin C (66.0%) and fibre (98.0%), although it was very low

to moderate the number of children which did not meet the requirement for protein (0.0%),

retinol (6.0%), and calcium (28.0). Protein intake was correlated to haem-iron (r= 0.6) and total

iron (r= 0.4) as well as protein and calcium (r= 0.7). Iron consumption did not show any

correlation (p> 0.05) with iron status. However there was a relationship between protein intake

and SI (r= 0.2), %TS (r= 0.2), TIBC (r= -0.2) and EP (r= -0.3). Furthermore retinol intake was

correlated to FerS (r= -0.3). Conclusions: Iron deficiency and anaemia are a sever public health

problem among the study population. Low iron content in diets that do not improve iron

bioavailability increases the vulnerability to ferropenia. Iron intake was not a predictor to iron

status suggesting that other nutrients, diseases and environmental factors might be linked to the

aetiology of anaemia.

Keywords: Food consumption, dietary iron intake, bioavailability, iron status, pre-school

children


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SUMÁRIO

INTRODUÇÃO _______________________________________________________________ 11

O ferro e sua função corporal ________________________________________________ 11

Aspectos Metabólicos ______________________________________________________ 12

Deficiência de ferro e saúde pública ___________________________________________ 18

Aspectos diagnósticos______________________________________________________ 21

JUSTIFICATIVA ______________________________________________________________ 27

OBJETIVOS _________________________________________________________________ 28

Geral ___________________________________________________________________ 28

Específicos ______________________________________________________________ 28

REFERÊNCIAS_______________________________________________________________ 29

ARTIGO I __________________________________________________________________ 36

Resumo _________________________________________________________________ 37

Abstract _________________________________________________________________ 38

Introdução _______________________________________________________________ 39

Métodos_________________________________________________________________ 40

Resultados _______________________________________________________________ 43

Discussão _______________________________________________________________ 47

Conclusão _______________________________________________________________ 50

Referências ______________________________________________________________ 52

ARTIGO II__________________________________________________________________ 58

Resumo _________________________________________________________________ 59

Abstract _________________________________________________________________ 60

introdução _______________________________________________________________ 60

Métodos_________________________________________________________________ 63

Resultados _______________________________________________________________ 66

Discussão _______________________________________________________________ 69

Conclusão _______________________________________________________________ 73

Referências ______________________________________________________________ 74

CONSIDERAÇÕES FINAIS ______________________________________________________ 79

ANEXOS ___________________________________________________________________ 81


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INTRODUÇÃO

O FERRO E SUA FUNÇÃO CORPORAL

O ferro foi reconhecido pela primeira vez como um nutriente essencial para animais há

mais de um século. Apesar de mais informações estarem disponíveis a respeito do ferro do que

sobre qualquer outro oligomineral, muitas questões e problemas não resolvidos permanecem.

Suas funções resultam das reações de oxidação e redução. Quimicamente o ferro é um elemento

altamente reativo que pode reagir com o oxigênio para formar intermediários com potencial de

danificar membranas celulares e degradar o DNA, por isso o ferro precisa estar firmemente

ligado a proteínas para impedir esses efeitos deletérios. (Anderson, 2002)

O ferro do organismo encontra-se associado a duas categorias de componentes:

aqueles que têm função metabólica ou enzimática (componentes funcionais), que correspondem

a 70 a 80% do ferro orgânico e aqueles associados ao armazenamento na forma de ferritina e

hemossiderina no fígado, baço e medula óssea, que representam 20 a 30%. (Queiroz, 2000) Os

componentes funcionais são a hemoglobina (70-80%), uma cromoproteína que tem como grupo

prostético o radical heme, presente nos eritrócitos e cuja função é o transporte de oxigênio e a

mioglobina, que representa 10 a 12% do ferro corporal, uma cromoproteína globular presente

no músculo, que tem a função de fixar o oxigênio proveniente da hemoglobina dos glóbulos

vermelhos circulantes, atuando como cofator de reações enzimáticas no ciclo de Krebs, na

produção de energia. O ferro também participa de uma variedade de processos bioquímicos,

incluindo o transporte de elétrons na mitocôndria, metabolismo das catecolaminas e síntese de

DNA. (Dallman, 1985; Bottoni, 1997; Dewayne, 2001)

Os componentes de armazenamento não têm nenhuma função fisiológica, servindo

apenas como reserva para repor as perdas dos componentes funcionais. Quando a oferta de ferro

na dieta é inadequada, este é mobilizado dos componentes de armazenamento para manter a

produção de hemoglobina e outros compostos de ferro que desempenham funções metabólicas.


12

É provável que não haja alterações funcionais no organismo enquanto essa produção não for

prejudicada. (De Angelis, 1992; Bottoni, 1997)

Atualmente, crescem as evidências de que o ferro estaria envolvido nas reações de

conversão do beta-caroteno para a forma ativa da vitamina A, fato esse que explica, em parte, a

importante interação entre estes nutrientes. (Queiroz, 2000)

ASPECTOS METABÓLICOS

O estado nutricional do ferro no indivíduo é resultado de uma equação complexa que

inclui a quantidade de ferro dietético, sua biodisponibilidade e perdas do mineral. O ferro pode

ser encontrado sob duas formas: ferrosa (Fe++) e férrica (Fe+++) e seu conteúdo corpóreo total é

de 3 a 5g. A demanda de constante e rápida reciclagem de massa eritrocitária é minimizada,

devido ao mecanismo de ressíntese de ferro, ocorrendo, portanto, uma economia endógena no

ciclo da utilização do ferro, o que, por sua vez, diminui as demandas alimentares. Dessa forma,

seu teor é mantido dentro de determinados limites, com o objetivo de otimizar sua utilização

biológica. Até mesmo o ferro proveniente das hemácias retiradas da circulação, em virtude da

meia vida de 120 dias, é reaproveitado pelo organismo. (Queiroz, 2000; Vieira, 2003)

Necessidades e recomendações

O trato intestinal tem papel fundamental no mecanismo de homeostase do ferro

corporal, pois a baixa solubilidade desse mineral impede que a excreção seja um mecanismo

importante na manutenção da sua homeostase; dessa maneira, em contraste com a maioria dos

outros minerais, o mecanismo primário para manter constante o ferro corporal é a regulação da

quantidade de ferro absorvida. (Beard, 1997) As necessidades de ferro corporal também estão

relacionadas às diversas etapas da vida, estando o grau de absorção intestinal de ferro vinculado

aos períodos de maior necessidade, como infância, adolescência e gestação, períodos em que há

um rápido incremento da massa corporal ativa, com conseqüentes demandas adicionais de


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produção de hemoglobina. (Hallberg, 1992) Exemplificando, uma criança de 12 meses

apresenta absorção quatro vezes maior do que outras de diferentes grupos etários. (Dallman,

1980)

As recomendações de ingestão de ferro se baseiam na capacidade da mucosa intestinal

de regular a absorção desse mineral, a partir de fontes alimentares, o que é bastante limitada,

justificando assim a enorme discrepância entre a quantidade determinada pelos estudos

laboratoriais sobre composição de alimentos, e seu efetivo aproveitamento. Daí os valores

recomendados para ingestão de ferro estarem em patamares 10 vezes acima do que seriam as

demandas fisiológicas. (Lynch, 1993)

A Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição - SBAN (1990) estimou o potencial

de absorção de ferro da dieta brasileira em 7%, considerando a distribuição do mineral nas

dietas habitualmente consumidas pela referida população. As recomendações de ingestão de

micronutrientes, denominadas Ingestão Dietética de Referência (DRI

Dietary Reference

Intakes), propostas pelo Institut Of Medicine (IOM) recomenda uma ingestão diária de ferro

que varia com a faixa etária e estágio fisiológico. Lactentes até 6 meses de vida, a ingestão

recomendada é de 0,27mg/dia, de 7 a 12 meses, 1 a 3 anos, 4 a 8 anos e crianças maiores 8

anos, a recomendação é de 11, 7, 10 e 8 mg/dia, respectivamente. (IOM, 2002)

A melhor fonte alimentar de ferro é o fígado, seguido por ostras, frutos do mar, rim

coração, carne magra, aves e peixe. Os feijões secos e hortaliças são as melhores fontes

vegetais. Alguns outros alimentos que fornecem ferro são as gemas de ovos, frutas secas,

melaço escuro, pães de grão integral e enriquecidos, vinhos e cereais. O milho é uma fonte

notoriamente pobre em ferro. O leite e seus derivados são quase desprovidos de ferro.

(Anderson, 2002; Vieira, 2003; Arruda, 2004)


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Absorção, transporte e armazenamento

A absorção do ferro ocorre, principalmente, no duodeno superior e é dependente de

vários condicionantes, como perfil dietético (presença de facilitadores e inibidores de sua

absorção), aspecto fisiológico, estado químico do ferro, regulação da absorção, transporte,

armazenamento, excreção e a presença de doenças, sobretudo, as infecções crônicas. (Arruda,

2004; Pereira, 2004) Indivíduos com depleção de ferro orgânico absorvem até 5 vezes mais

ferro alimentar que indivíduos sem carência desse mineral. (Almeida, 2002) Sabe-se que são

duas as vias metabólicas de absorção do ferro: uma heme e outra não heme. O ferro heme é uma

importante fonte desse mineral, em virtude da sua absorção mais eficiente comparada à do ferro

não heme. Em termos de biodisponibilidade, 5 a 35% do ferro heme de um alimento é

absorvido, contra 2 a 20% do ferro não heme, uma vez que sua absorção não é influenciada por

outros componentes alimentares e ainda é capaz de melhorar a absorção do pool de ferro não

heme. É proveniente de fontes alimentares de origem animal (hemoglobina, mioglobina e outras

heme proteínas), representando 40% do total de ferro desses alimentos. (Lynch, 1997)

O ferro não heme representa 60% do total de ferro dos alimentos de origem animal e

100% nos alimentos de origem vegetal, encontrando-se sob a forma de complexo férrico, que

durante a digestão é parcialmente reduzido para a forma ferrosa (Fe+2), de mais fácil absorção,

sob a ação do ácido clorídrico, bile e suco pancreático. Após o processo de digestão, a maior

parte do ferro forma um depósito intraluminal, sendo, portanto, sua absorção determinada por

fatores facilitadores, a exemplo do ácido ascórbico, retinol, aminoácidos (lisina, cisteína e

histidina), ácidos orgânicos e açúcares (frutose). Dentre os agentes inibidores dessa absorção

figuram os fitatos, presentes nos cereais; compostos fenólicos, como flavonóides, ácidos

fenólicos, polifenois e taninos, encontrados no chá preto e mate, café e certos refrigerantes; sais

de cálcio e fósforo, encontrados em fontes protéicas lácteas; as fibras e a proteína do ovo.

(Almeida, 2002; Arruda, 2004; Pereira, 2004)


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A ação desses nutrientes como facilitadores ou inibidores ainda não está

completamente estabelecida. Sabe-se que o ácido ascórbico, o mais potente intensificador da

absorção de ferro, não é apenas um poderoso agente redutor, ele se liga ao ferro não heme,

formando um complexo solúvel de fácil absorção; outros ácidos orgânicos também exercem

efeito semelhante ao ácido ascórbico na absorção do ferro não heme. Estudos mostram que os

ácidos málico, cítrico e tartárico presentes em uma alimentação à base de cereais, a absorção do

ferro é aumentada de 2 a 4 vezes. (Lynch, 1997; Pereira, 2004) A vitamina A e -carotenos têm

sido relacionados à melhora da absorção do ferro não heme por inibirem a quelação deles com o

ácido fítico. Logo, a absorção de ferro seria diretamente proporcional ao incremento de

vitamina A da dieta, até atingir um valor máximo de saturação da vitamina A, a partir do qual

não se observaria mais resposta positiva na absorção do ferro. (Walezyk, 2003; Pereira, 2004)

O mecanismo pelo qual as proteínas animais facilitam a absorção de ferro não heme

ainda é desconhecido. Acredita-se que a digestão dessas proteínas podem induzir à liberação de

aminoácidos (particularmente cisteína) e polipepitídeos no intestino delgado alto, que então

fazem a quelação do ferro em forma mais solúvel, formando complexos absorvíveis. Em

contraposição, fatores presentes nas fibras vegetais podem inibir a absorção do ferro não heme.

A presença de tanino pode quelar o ferro e inibir sua absorção em até 50%.

Estudos em seres humanos mostraram que o cálcio chega a reduzir a absorção de ferro

em até 60%, sendo recomendada à redução no consumo de alimentos lácteos junto às refeições

contendo ferro heme (de origem animal), especialmente no caso de indivíduos que consomem

muitos alimentos lácteos e têm alta necessidade de ferro, como os lactentes. (Hallberg, 1992;

Gleerup, 1993)

A preparação do alimento também é capaz de interferir na absorção do ferro, pois em

alguns alimentos in natura o mesmo se encontra quelado a alguns nutrientes presentes


16

naturalmente naquele alimento e o aquecimento pode quebrar essas ligações. Dessa forma,

sempre deve ser levado em consideração que existem alimentos de alto teor em ferro, como o

feijão que, pela presença de fitatos e fibras, apresenta baixa biodisponibilidade. Em

contrapartida, as carnes apresentam teores bem menores de ferro, porém de alta

biodisponibilidade. (Layrisse, 1968; Pereira, 2004)

No primeiro ano de vida, a dieta da criança é, basicamente, láctea e tanto o leite

materno, como o leite de vaca, fornecem quantidades pequenas de ferro. Porém, no leite

materno, idealmente o primeiro alimento que a criança recebe, o mineral apresenta alta

biodisponibilidade. (Levy-Costa, 2004) A introdução de alimentos sólidos poderá comprometer

a biodisponibilidade do ferro do leite humano. (Sigulem, 1988) Quando o aleitamento é

artificial, com uso de leite de vaca in natura, o risco da deficiência é maior, uma vez que nesse

tipo de leite, a quantidade de ferro e a biodisponibilidade são igualmente baixas. Além disso, o

leite de vaca pode provocar micro-hemorragias no trato digestivo e esteatorreia,

comprometendo o estado nutricional de ferro da criança. (Levy-Costa, 2004; Pereira, 2004)

O ferro heme e os íons de ferro livres são diretamente absorvidos pela formação de

vesículas nas membranas da borda em escova das células da mucosa intestinal e podem ser

armazenado no citoplasma do enterócito sob várias formas: conjugados a ligantes protéicos

(mobilferrina) ou ligantes não protéicos (AMP, ADP, aminoácidos), ou a ferritina que serve

como estoque intracelular de ferro e também é responsável pelo transporte do ferro no interior

do enterócito até a membrana basolateral da célula de absorção. Parte do ferro, assim

armazenado, pode retornar ao lúmen intestinal pelo processo de descamação natural das células

epiteliais.

Por outro lado, o ferro não heme pode chegar ao duodeno de forma solúvel (e

ionizada) e sofrer o mesmo processo de absorção do ferro heme ou não, no qual a ação do ácido


17

clorídrico intensificaria a solubilidade e a mudança do ferro para o estado iônico, na

configuração de ferro férrico (Fé+3) ou ferroso (Fé+2). O ferro no estado reduzido, ou seja,

ferroso é preferido para absorção. Conforme o quimo se move para a porção distal do duodeno,

a adição de secreções pancreáticas e duodenais aumenta o pH para 7,0, ponto no qual a maioria

do ferro férrico é precipitado, a menos que seja quelado. A etapa final da absorção ocorre na

membrana basolateral da célula de absorção, sendo o mesmo processo tanto para o ferro heme,

como para o não heme, onde, mediante um mecanismo de transporte ativo, os íons de ferro

conjugados a ferritina são levados ao sangue. (Anderson, 2002)

Na circulação, o ferro é transportado pela transferrina, glicoproteína de origem

hepática, sendo que cada molécula de transferrina liga-se a dois íons Fe+3. No geral, o ferro não

existe no estado iônico livre no soro por conta do seu potencial deletério às membranas

biológicas. Para que ocorra o aproveitamento do ferro pelo organismo, há necessidade de

receptores específicos existentes em grandes quantidades em tecidos que mais necessitam do

ferro a exemplo da medula óssea, fígado e placenta. (Anderson, 2002)

Grande parte do ferro é captado pela medula óssea, para ser utilizado na produção da

hemoglobina. No fígado, baço e medula, o ferro pode ser depositado, ligado a ferritina e à

hemossiderina, até vinte vezes acima de sua quantidade normal. (Dallman, 1991) Cerca de 30%

do estoque de ferro corporal são encontrados no fígado, 30% na medula óssea e o restante no

baço e músculos; até 50mg/dia de ferro podem ser mobilizados das reservas corporais.

(Anderson, 2002)

Para o recém-nascido, as reservas de ferro formadas durante a gestação são

particularmente importantes, pois constituirão importante fonte de ferro endógeno que,

juntamente com a fonte exógena proveniente do leite materno, de menor importância, garantirão

as necessidades de ferro até os 4-6 meses de vida. (Devincenzi, 1999; Queiroz, 2000)


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Excreção

As perdas basais de ferro em humanos giram em torno de 1 mg/dia, que se dá

principalmente pelas fezes (cerca de 0,6 mg/dia), composta primariamente pelo ferro alimentar

não absorvido e ainda, em menor proporção, pelo ferro constituinte da bile e das células

esfoliadas do epitélio gastrointestinal; além disso, pequenas quantidades também são perdidas

ao nível da pele, cabelo, urina e suor (cerca de 0,1 a 0,3 mg/dia). (De Angelis, 1992; Anderson,

2002) Estima-se que a perda basal nos lactentes seja de, aproximadamente, 0,2 mg/dia e em

crianças de 2 a 6 anos de idade esses valores ficariam em torno de 0,3 mg/dia. Na faixa de 6 a

12 anos, as perdas se situam entre 0,3 e 0,5 mg de ferro por dia. (FAO/WHO, 1988)

A perda sanguínea média por ciclo mesntrual, na maioria das mulheres em período

fértil, é de 33 mL/mês, o que equivale a uma perda diária de 1,0 a 1,5 mg de ferro. No entanto,

algumas mulheres podem chegar a perder 2,1 mg/dia de ferro. A essas perdas devem se somar

às perdas fisiológicas basais do adulto. O método contraceptivo também é de grande

importância nesse processo, uma vez que o anticoncepcional oral pode reduzir em 50% as

perdas, enquanto o dispositivo intra-uterino tende a aumentar essas perdas, principalmente no

primeiro ano de uso. (Hilman, 1991; Beard, 1997)

DEFICIÊNCIA DE FERRO E SAÚDE PÚBLICA

As doenças carenciais ocorrem quando a oferta, a biodisponibilidade e/ou a utilização

biológica dos nutrientes são insuficientes para promover o crescimento e desenvolver funções

normais no organismo. (Veras, 2000)

A deficiência de ferro está associada à restrição alimentar do mineral, tanto

quantitativa como qualitativamente, bem como aos elevados requerimentos dos grupos

biológicos mais suscetíveis à anemia, como os menores de cinco anos e as mulheres no

período gravídico. (OMS, 1972) Na lógica conceitual, a instalação da deficiência de ferro e, da

conseqüente anemia, se daria em três etapas ou estágios fisiopatológicos. O primeiro estágio - a


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depleção das reservas corporais de ferro - ocorre quando o aporte de ferro é incapaz de suprir

as necessidades do organismo. Produz, inicialmente, uma redução dos depósitos de ferro

(componente estático), sem alterações funcionais; nessa etapa, se observa níveis de

hemoglobina normais, embora ocorra diminuição da ferritina sérica ou ausência do ferro

medular. Se o balanço negativo continua, instala-se a segunda fase - a eritropoiese limitada pela

falta de ferro ou transporte deficiente - decorre da progressiva utilização das reservas corporais

de ferro, levando a redução da saturação de transferrina (componente funcional), por conta da

diminuição da quantidade de ferro na circulação e aumento da produção de transferrina

hepática, com elevação da capacidade ferropéxica. Caracterizada também por diminuição do

ferro sérico e elevação da protoporfirina eritrocitária livre, decorrente da falta de ferro para

eritropoiese. Nessa fase, a taxa de hemoglobina ainda se mantém em valores normais.

Alterações orgânicas podem ser evidenciadas a exemplo da diminuição da capacidade de

trabalho. No terceiro estágio - a anemia por deficiência de ferro

caracteriza-se por todas as

anormalidades descritas nas fases anteriores, e a hemoglobina e o hematócrito situam-se abaixo

dos padrões desejáveis para a idade e sexo. Ocorre o aparecimento de microcitose e de

hipocromia; com alterações funcionais tanto mais graves quanto maior for essa redução.

(Vieira, 2003)

A anemia, de um modo geral, tem sido definida pela Organização Mundial de Saúde

(OMS) como a condição na qual o conteúdo de hemoglobina circulante está abaixo dos valores

considerados normais para idade, sexo e outras condições fisiológicas. (WHO, 2001) A anemia

nutricional tem como principal causa à deficiência de ferro, embora outros micronutrientes

possam estar envolvidos na gênese do problema, a exemplo do ácido fólico e das vitaminas A e

B12. A Organização Panamericana de Saúde (OPAS)/OMS estima que, para cada pessoa com

anemia, exista, ao menos, mais uma com deficiência de ferro sem anemia, o que amplia de


20

maneira expressiva a deficiência de ferro como um agravo de saúde pública em nível mundial.

(Yip, 1994; Vieira, 2003)

A anemia por deficiência de ferro (ADF) é descrita como um dos fatores mais

importantes relacionados ao baixo peso ao nascer, transtornos do desenvolvimento físico e

mental, déficit cognitivo em crianças, depressão do sistema imune, aumento da mortalidade

materna e redução da capacidade funcional e ao trabalho. Como a grande maioria dos

problemas de saúde pública, é multicausal; podendo decorrer de diversos fatores dietéticos,

biológicos, sociais e econômicos. No entanto, a principal causa da anemia ferropriva resulta de

uma quantidade insuficiente de ferro na dieta e sua biodisponibilidade para satisfazer às

necessidades nutricionais individuais.

A anemia ferropriva é o problema nutricional de maior magnitude, uma vez que afeta

cerca de 2.150 milhões de indivíduos, sobretudo nos países em desenvolvimento, embora

acometa pessoas vivendo em ecossistemas social e economicamente mais favorável.

Compromete todos os grupos biológicos, mas, sobretudo, gestantes e crianças. (WHO, 1995;

UNICEF, 1998; Ministério da Saúde, 2004) As razões para essa maior prevalência na

população infantil estariam associadas a uma maior dependência da criança às fontes externas

de ferro, visto que a partir dos 6 meses ocorre o esgotamento das reservas do lactente e a

alimentação passa a ter papel predominante no atendimento às necessidades desse mineral. Dos

6-12 meses as necessidades de ferro, por peso corporal, se encontram bastante elevadas, sendo

que cerca de 30% do ferro necessário para a eritropoiese devem ser provenientes do consumo

alimentar, em contraposição ao adulto que requer apenas 5% de suas necessidades de ferro

provenientes da dieta. (WHO, 1995; Devincenzi, 2000)

A magnitude da anemia ainda não foi objeto de estudos de abrangência nacional no

Brasil. Entretanto, estudos setorizados revelam aumento da prevalência de anemia ao longo dos


21

anos, em contraponto ao que tem sido observado com outras síndromes carenciais clássicas, a

exemplo da desnutrição energético-protéica, hipovitaminose A e distúrbio da deficiência de

iodo, que mostram clara tendência temporal de declínio. Monteiro (2000) mostrou o aumento

temporal da incidência de anemia (entre 85 e 96) com uma elevação na prevalência de 25% (de

35,6 para 46,9%) entre crianças do estado de São Paulo. Por sua vez, estudo de tendência

temporal realizado no Estado da Paraíba apontou um incremento de cerca de 88% na

prevalência de anemia entre os anos de 1982 e 1992. (Oliveira, 2002)

Dados sobre a prevalência da anemia em crianças jovens no Brasil são limitados e

pontuais; estudo no Estado de Pernambuco indica que 35 a 51% das crianças jovens são

anêmicas, sendo o maior percentual de crianças residentes no interior rural, (Osório, 2001) esta

prevalência se apresentou maior em crianças entre 6 e 24 meses. Pré-escolares do semi-árido da

Bahia apresentaram um percentual de 46%. (Assis, 2004) Estudo realizado com 1390 crianças

menores de 5 anos no estado de São Paulo mostrou uma prevalência de 45% de anemia. (Levy-

Costa, 2004) A Segunda Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição - II PESN descrita por Osório

(2000) apontou uma prevalência na ordem de 40% de crianças anêmicas no estado de

Pernambuco no ano de 1998. Trabalho realizado por Vieira (2003) em crianças

institucionalizadas em creches públicas do Recife, demonstrou que 55,6% eram anêmicas, De

Almeida (2004) avaliou 192 crianças em idade pré-escolar que freqüentavam creches públicas

de São Paulo e observou uma prevalência de 62,5% de anemia ferropênica. Dados estes, que

vêm corroborar que a anemia nutricional é um importante problema de saúde pública na

população infantil institucionalizada.

ASPECTOS DIAGNÓSTICOS

Sinais e sintomas da deficiência de ferro


22

A anemia é amplamente reconhecida como um grave problema de saúde pública, não

somente pela elevada magnitude, observada principalmente em crianças e gestantes de todo o

mundo, como também pelas conseqüências biológicas e sociais produzidas, em todas as suas

formas. (West, 1996) Clinicamente o quadro da anemia ferropriva não difere muito daqueles

observados em outras anemias nutricionais. Nos estágios de deficiência de ferro e anemia leve

muitas vezes o paciente é assintomático. De um modo geral os sintomas mais comuns da

anemia são: fadiga, adinamia, anorexia, irritabilidade, dispnéia, palpitação e tontura. Nos sinais

clínicos, a evidência universal, embora não específica, é a palidez da conjuntiva, língua e região

palmar. (Queiroz, 2000; Anderson, 2002)

Padrão dietético

Conhecer exatamente a ingestão alimentar de indivíduos ou de grupos é sempre uma

tarefa complexa pelas práticas alimentares estarem imersas nas dimensões simbólicas da vida

social, envolvida nos mais diversos significados, desde o âmbito cultural até as experiências

pessoais, conferindo a elas menos objetividade do que se espera ao abordá-las por meio de

métodos de investigação sobre consumo alimentar. (Garcia, 2004)

O acesso aos alimentos é um dos fatores que influenciam a seleção dos mesmos.

Embora reconhecida a relação direta entre deficiência nutricional e a escassez de alimentos, a

abundância não assegura ótima nutrição, devido ao componente comportamental dos indivíduos

que determina a escolha seletiva de alguns alimentos. (Ramalho, 2000)

Assim, muito importante para o diagnóstico da deficiência de ferro é a anamnese

alimentar, dada a extensa influencia da adequada absorção de ferro alimentar e, principalmente,

a biodisponibilidade desse ferro ingerido, uma vez que a homeostase do mineral está

diretamente relacionada com sua absorção. (Queiroz, 2000)


23

Parâmetros bioquímicos

Dentre os métodos laboratoriais, a concentração de hemoglobina sanguínea tem sido

utilizada como indicador de anemia na maioria dos estudos realizados no Brasil, conforme

recomendado pela WHO/OMS (2001). No entanto, informações mais completas podem ser

obtidas analisando-se outros indicadores do ferro corporal, especialmente a ferritina no soro,

que indica a situação dos depósitos corporais de ferro. (Szarfarc, 2004; Neves, 2005)

O hemograma com reticulócitos deve ser um dos exames iniciais, pois ele evidenciará

redução do número de eritrócitos, assim como do valor da hemoglobina (abaixo do esperado

para faixa etária, segundo os valores apresentados na tabela 1) que fornecerá informações

importantes quanto à etiologia da anemia. O Volume Corpuscular Médio, a Hemoglobina

Corpuscular Média e a Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média também estarão

reduzidos, caracterizando assim uma anemia microcítica e hipocrômica. (Arruda, 2004)

Variáveis Bioquímicas

Normal

Carência de depósito

Eritropoiese deficiente

Anemia ferropriva

Hemoglobina (g/%) 11

11 11 < 11

Ferritina Sérica (ng/mL)

100+60

< 12 < 12 < 12

Ferro Sérico ( g%) 91+54

91+54

< 50 < 50

Saturação de Transferrina (%)

35+15

35+15

< 16 < 16

Capacidade Total Ligação Ferro ( g/dL)

335+28

335+28

> 400 > 400

Adaptado de: Arruda, 2004; Vieira, 2003

Hemoglobina (Hb): Sabe-se que o estágio final da carência de ferro está associado a

um significativo decréscimo na concentração de Hb. (Szarfarc, 1985) No entanto, deve-se

utilizar esses dados com cautela visto que existem algumas limitações nesse método, tais como:

dificuldades na adoção do ponto de corte entre anêmicos e normais, uma vez que devem ser

Tabela 1 - Valores das principais variáveis laboratoriais na avaliação do status do ferro


24

considerados também variações fisiológicas, sexo, idade, atividade física e altitude, entre

outros; (Beaton, 2000) baixa sensibilidade e especificidade, visto que seus valores podem se

alterar em condições de infecção e inflamação, hemorragia, hemoglobinopatias, desnutrição

protéico-calórica. (Beard, 1997) Ainda assim, a concentração de Hb é bastante utilizada para

diagnóstico de anemia, sobretudo em pesquisas populacionais, por ser de boa aplicabilidade e

baixo custo. (Silva, 2005)

Ferritina Sérica (FerS): é o indicador mais precoce da deficiência de ferro, refletindo

os estoque de ferro no fígado, baço e medula óssea. Seu decréscimo marca o início do processo

de ferropenia. É um parâmetro utilizado para distinguir anemia ferropriva daquela causada por

infecção, pois a mesma terá valores normais ou elevados em caso de infecção, o oposto

observado na anemia ferropênica. (Halsman, 1993) No entanto, seus valores também podem

estar aumentados nos processos infecciosos/inflamatórios, na deficiência de B12, ácido fólico,

enfermidade hepática, leucemia, doença de Hodgkin, ingestão de álcool e hipertireoidismo.

(Beard, 1997) Não deve ser utilizada como parâmetro isolado para diagnóstico populacional,

pois não fornece informações sobre prevalência do problema.

Ferro Sérico (FS): As concentrações de FS para avaliação do déficit deste nutriente

são relativas, uma vez que as alterações só são detectadas nos estágios avançados da carência,

ou seja, quando todos os estoques de ferro do organismo já foram consumidos. Além disso,

sofrem variação circadiana (pela manhã, os valores são 30% mais elevados que à tarde), bem

como em função do sexo, idade, fatores dietéticos e métodos laboratoriais. (Vieira, 2003;

Arruda, 2004)

Saturação de Transferrina (%STr): a análise do ferro sérico está relacionada ao

valor da transferrina, visto que o mesmo circula no plasma ligado a esta proteína. O decréscimo

ocorre à medida que o organismo vai sendo espoliado de ferro. A %STr é um índice sensível


25

para avaliação de estados ferropênicos, e apresenta poucas variações, indicando um

fornecimento de ferro insuficiente para medula óssea para manter a eritropoiese normal.

Entretanto, vale salientar que o %STr pode estar diminuído na presença de doenças

inflamatórias. (Beard, 1997; Vieira, 2003)

Capacidade Total de Ligação do Ferro (CTLF): O teor plasmático da transferrina é

quantificado, na prática, em termos de quantidade de ferro que pode fixar, valor que é chamado

de Capacidade Total de Ligação do Ferro (CTLF) ou transferrinemia. Esse parâmetro está

menos sujeito as variações biológicas do que o FS. Seus valores tendem a se elevar à medida

que diminuem os estoques de ferro. Logo a CTLF elevada associada à FerS baixa, representam

evidências de depleção dos estoques de ferro no organismo. No entanto, assim como a FerS, a

presença de doença hepática pode falsificar o resultado. Em casos de inflamação, a CTLF vem a

ser útil para distingui-la da anemia ferropriva. Valores de CTLF maiores que 400 g/dl são

fortemente sugestivos de deficiência de ferro, enquanto valores abaixo de 200 g/dl sugerem

doença inflamatória. (Braga, 1998) Níveis de CTLF e FS são de uso limitado na rotina

diagnóstica, principalmente em nível populacional, em países em desenvolvimento, devido ao

seu alto custo operacional.

Protoporfirina Eritrocitária Livre (PEL): Na ferropenia, teremos quantidades

insuficientes de ferro para se combinar com a protoporfirina e formar o grupo heme da

hemoglobina, resultando em aumento da concentração da protoporfirina livre no interior das

células vermelhas. Sua concentração pode ser determinada diretamente no sangue ou através

das medidas de zinco-protoporfirina (ZPP), análise esta, preferida pelos pesquisadores porque

sua determinação é feita de forma mais simples e rápida. Em relação ao %STr, a PEL apresenta

maior estabilidade, sensibilidade e especificidade, somente aumentando após várias semanas de

uma eritropoiese ferro-deficiente. (Beaton, 1989)


26


27

JUSTIFICATIVA

Embora a anemia por deficiência de ferro configure hoje como um dos problemas

nutricionais de maior magnitude no Brasil e no mundo, são ainda insuficientes as informações

concernentes à absorção e utilização biológica desse elemento traço, a partir do consumo

alimentar. Por outro lado, são extremamente escassas as contribuições na literatura

especializada, referentes ao papel da ingestão quantitativa e qualitativa de ferro e o seu efeito

nas reservas corporais, transferrinemia e eritropoiese. Sabe-se que determinados alimentos ou

grupos de alimentos podem interferir na eficiência da absorção desse mineral. No entanto, esse

efeito sinérgico ou inibitório não foi ainda devidamente avaliado, no que diz respeito ao

impacto no status orgânico do mineral. Neste sentido, o consumo alimentar de ferro, nas suas

diferentes modalidades deve ser avaliado como um indicador do status nutricional deste

mineral, nas diversas etapas que compõem o ciclo do ferro no organismo. Logo, estudos que

enfoquem a acurácia, fidedignidade e validade desse indicador são pertinentes e oportunos para

ampliar as possibilidades no diagnóstico da deficiência de ferro e da conseqüente anemia,

considerando o baixo custo e a viabilidade técnica do inquérito dietético, mesmo em estudos de

base populacional.


28

OBJETIVOS

GERAL

Avaliar o poder de predição do consumo dietético de ferro na estimativa do status

orgânico do mineral, em pré-escolares de creches públicas do Recife-PE.

ESPECÍFICOS

Delinear o padrão do consumo dietético de ferro, em termos quantitativos (ingestão

total) e qualitativos (ferro orgânico, inorgânico, facilitadores e inibidores).

Correlacionar a ingestão dietética de ferro com as reservas corporais do mineral, a

transferrinemia e a eritropoiese.


29

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35

CONSUMO ALIMENTAR DE FERRO E NUTRIENTES QUE

INTERFEREM NA BIODISPONIBILIDADE EM PRÉ-ESCOLARES DE CRECHES

PÚBLICAS DO RECIFE, PE

Artigo original que será submetido à publicação pela

Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil.


36

ARTIGO I

Título: Consumo alimentar de ferro e nutrientes que interferem na biodisponibilidade

em pré-escolares de creches públicas do Recife, PE.

Title: Intake of iron and nutrients which interfere on its bioavailability among

preschoolers of recife, northeast brazil

Autores: Wanessa Maria Albuquerque Silva;

Alcides da Silva Diniz;

Ilma Kruse Grande de Arruda;

Poliana Coelho Cabral.

Endereço para correspondência: Rua Álvaro Moreyra, 196; Ipsep, Recife-PE,

Brasil; CEP: 51.190-070; Fone: (81)3077-7950. E-mail: [email protected]


37

RESUMO

Introdução: A anemia por deficiência de ferro (ADF) é um importante problema de saúde

pública, afetando, principalmente, crianças pré-escolares. Uma das principais causas da ADF

parece ser a ingestão de dietas com baixos teores de ferro e biodisponibilidade prejudicada.

Objetivo: Analisar o consumo alimentar de ferro e de alguns nutrientes que interferem na sua

biodisponibilidade, em pré-escolares de creches públicas do Recife, PE. Métodos: Corte

transversal, com 124 crianças, de 6-59 meses, de ambos os sexos, aleatoriamente selecionadas

de 34 creches públicas do Recife, em 1999. O consumo alimentar foi avaliado por inquérito

recordatório de 24 horas associado à pesagem direta e a adequação estimada de acordo com as

Dietary Reference Intakes

DRI s. Resultados: A média diária da ingestão de proteínas

(47,4g), vit C (39 mg), cálcio (858,5 mg), ferro total (5,1mg), e ferro não heme (4,4mg), e a

média geométrica diária da ingestão de fibras (5,5g) e retinol (825,9 mcg) foi similar entre os

sexos (p> 0,05). O % de inadequação do consumo de ferro (96,0%) foi elevado em todas as

faixas etárias, e de cálcio apresentou 72,6% com consumo acima dos valores de ingestão

adequada (AI) referida pelas DRI´s. Nos demais nutrientes o % de inadequação foi baixo. A

ingestão de proteínas mostrou correlação (p< 0,01) com o consumo de ferro heme (r=0,4) e

cálcio (r=0,7). Conclusão: O baixo consumo de ferro, principalmente ferro heme, expõe essa

população a um elevado risco de ADF. A relação direta entre o consumo de proteína, ferro

heme e cálcio sugere que a principal fonte alimentar dessa população é o leite de vaca que

apresenta baixa disponibilidade de ferro e elevada concentração de inibidores aumentando a

vulnerabilidade desse grupo ao estado carencial.

Palavras Chaves: Consumo alimentar, ingestão dietética de ferro, biodisponibilidade, ferro,

pré-escolares.


38

ABSTRACT

Background: Iron deficiency anemia (IDA) is a major nutritional problem, affecting mainly

preschoolers. Low iron dietary intake and impaired iron bioavailability seems to be important

causes of IDA. Objective: to estimate iron food intake and nutrients which interfere on its

bioavailability among preschoolers attending day care centres in Recife, Northeast Brazil.

Methods: Cross-sectional study design, involving 124 children, from 6-59m, of both sexes

randomly selected in 1999. Food intake was assessed by a past 24 hours dietary recall + 4-days

weighed records and evaluated according to Dietary Reference Intakes. Results: The mean

daily intake of protein (47,4g), ,ascorbic acid (39 mg), calcium (858,5 mg), total iron (5,1mg),

heam-iron (0,6mg) non-haem-iron (4,4mg), and geometric daily mean of fibers (5,5g) and

retinol (825,9 mcg) were similar between sexes (p> 0.05). The rate of inadequated iron intake

(96,0%) were elevated in all ages, and 72,6% of children have an intake of calcim above

adequated intake (AI). The intake of other nutrients was adequate. Protein were correlated (p<

0.01) to haem iron (r=0,4) and calcium (r=0,7) intake. Conclusion: Haem-iron low dietary

intake is a risk factors for IDA in the study population. The relationship among protein, haem

iron and calcium intake can suggest that the main food source in this population seems to be

cow milk which has low bioavailability and high inhibitors content increasing the vulnerability

to IDA.

Keywords: Food consumption, dietary iron intake, bioavailability, iron, pre-school children


39

INTRODUÇÃO

A anemia por deficiência de ferro (ADF) é, reconhecidamente, a carência nutricional

dominante, sobretudo nos países em desenvolvimento. Estimativas mundiais indicam que cerca

de 2,1 bilhões de indivíduos têm deficiência de ferro e um terço destes apresenta ADF.1 Embora

no Brasil não se disponha ainda de dados representativos para o país como um todo, estudos

específicos têm revelado sua importância em termos de saúde pública, assim como seu

incremento temporal, em contraposição ao que ocorre com outras deficiências nutricionais, a

exemplo da hipovitaminose A e da carência em iodo.2,3

Dentre as populações de maior risco, crianças em idade pré-escolar constituem um

grupo altamente vulnerável à deficiência de ferro, o que suscita grande preocupação na área de

saúde pública em razão dos prejuízos que acarreta ao desenvolvimento dessas crianças,4 estando

sua presença associada ao retardo no desenvolvimento neuropsicomotor, comprometimento da

imunidade celular e diminuição da capacidade intelectual.5

Segundo Monteiro2, vários fatores podem contribuir para a anemia, tais como doenças

genéticas, infecções, infestações intestinais e deficiências de diversos nutrientes. No entanto,

admite-se que sua ocorrência endêmica na infância seja decorrente, principalmente, da

combinação de necessidades excepcionalmente elevadas de ferro, impostas pelo crescimento,

com dietas pobres no mineral, sobretudo de ferro hemínico, assim como a biodisponibilidade

desse ferro ingerido.6

A ingestão de alimentos depende de fatores de ordem socioeconômica e cultural,

podendo determinar situações cruciais na saúde do indivíduo. A inadequação de nutrientes,

incluindo o ferro, interfere no processo de desenvolvimento e crescimento da criança podendo

acarretar problemas que se estenderão para vida adulta.7,8


40

Conhecer o padrão de consumo alimentar de uma população torna-se essencial para o

planejamento de políticas públicas de prevenção e controle das carências nutricionais. Apesar

da importância dos estudos de consumo alimentar na identificação dos principais problemas

nutricionais, existem grandes lacunas de informação relacionadas às questões de alimentação

devido à escassez de investigações dessa natureza.9

O inquérito dietético consiste na aplicação de um procedimento metodológico para

obtenção de informações sobre consumo e hábitos alimentares, individual ou coletivo,

representando um instrumento capaz de identificar as inadequações alimentares.10

Considerando que o estudo do consumo de nutrientes tem sido valioso na identificação

de problemas de saúde pública e é de grande importância para subsidiar o planejamento de

intervenções voltadas à melhoria das condições de saúde, este artigo teve por objetivo delinear o

padrão do consumo dietético de ferro, em termos quantitativos (ingestão total) e qualitativos

(ferro orgânico, inorgânico, facilitadores e inibidores) de crianças pré-escolares

institucionalizadas em creches públicas do Recife.

MÉTODOS

O estudo utilizou parte do banco de dados da pesquisa Carências de Vitaminas e

Minerais em Pré-escolares dos Municípios de João Pessoa e Recife 1997

1999 , viabilizado

mediante convênio entre o Centro de Investigação em Micronutrientes da Universidade Federal

da Paraíba (CIMICRON/UFPB), Ministério da Saúde (MS), Instituto Materno Infantil de

Pernambuco (IMIP), Prince Leopold Institute of Tropical Medicine

Antuérpia, Bélgica (IMT

BELGICA) e o Departamento de Nutrição da Universidade Federal de Pernambuco

(DN/UFPE).


41

Foi desenvolvido um estudo de corte transversal, em crianças de 6 a 59 meses de

idade, dos dois sexos, para a avaliação do consumo dietético de ferro nas crianças

institucionalizadas em creches públicas do Recife, em 1999.

A população elegível foi constituída de 2.500 crianças, que estavam regularmente

matriculadas em uma das 34 creches públicas da Prefeitura Municipal do Recife, Pernambuco,

no ano 1999.

A determinação do tamanho amostral tomou como base para estimativa do número de

crianças que deveria compor a amostra, uma prevalência de inadequação no consumo de ferro

de 50%, com precisão de 9% e uma confiabilidade de 95%. A amostra mínima a ser trabalhada

foi de 114 crianças. Para suprir eventuais perdas, fez-se uma correção do tamanho amostral com

adição de 15%, resultando numa amostra de 132 crianças. As crianças foram selecionadas de

forma aleatória, segundo a técnica de amostragem sistemática.11

O consumo alimentar foi avaliado pelo Inquérito Recordatório de 24 horas, com a mãe

ou responsável pela criança, quanto ao consumo do café da manhã, no dia de coleta de dados, e

no dia seguinte, o consumido no jantar em seu domicílio. Posteriormente, os resultados foram

transformados em gramas utilizando o Guia Prático para estimativa de consumo alimentar.12

Quanto às refeições realizadas na creche (almoço e lanches), foi utilizado o método de

pesagem direta, na qual todos alimentos crus, utilizados na preparação das refeições, foram

pesados. A porção de alimentos servida a cada criança foi pesada, bem como o rejeito destas.

A dieta foi analisada pelo programa Virtual Nutri, versão 1.0,13 onde foram inseridos

alguns alimentos não contidos no programa, a partir de tabela de composição química de

alimentos.14 Foram analisados os seguintes nutrientes, ferro total, ferro heme e ferro não heme e

fatores facilitadores e inibidores da absorção do ferro não heme: proteína total, cálcio, fibras,


42

retinol e vitamina C. Devido à ausência do teor de ferro heme e ferro não heme no programa

Virtual Nutri, o mesmo foi calculado considerando-se o teor total de ferro presente na proteína

de origem animal e considerando 40% desse valor como ferro heme; sendo o teor de ferro não

heme correspondente a 60% do ferro de proteína animal e 100% do ferro de origem vegetal.15

Para estimar a prevalência de inadequação das dietas em relação aos nutrientes

estudados foram considerados os valores da Dietary Reference Intakes (DRI) propostos pelo

Food and Nutrition Board- FND, 16,17,18 a amostra foi dividida em três faixas de idade (6-12

meses, 1-3 anos e de 4-5 anos). Foram analisados o consumo de proteína, ferro, cálcio, retinol e

vitamina C. As prevalências de inadequação de proteína, ferro, retinol e vitamina C foram

calculadas de acordo com a Necessidade Média Estimada (Estimated Average Requeriment

EAR), seguindo as recomendação do IOM - percentuais de inadequação calculados pelo valor

de Z - entretanto os resultados podem estar sendo subestimados ou superestimados, visto que

não foi possível calcular a variância intrapessoal, por ter sido realizado apenas um recordatório

com cada criança. Foi considerada em risco a proporção de crianças do grupo que não alcançou

os valores de referência estabelecidos para o nutriente. Para a fibra, cálcio e retinol (na faixa de

6-12meses), cuja EAR ainda não está estabelecida, não foi possível estimar a prevalência de

inadequação da ingestão, visto que só pode determidada pela comparação com os valores de

EAR, foi, então, utilizado como padrão de referência para estes nutrientes a Ingestão Adequada

(Adequate Intake - AI), sendo possível apenas afirmar qual o percentual de crianças com

consumo acima ou abaixo desse referencial, mas não o percentual de inadequação de consumo,

uma vez que um consumo menor que o valor da AI não necessariamente representa

inadequação de consumo do nutriente.16,17,19

Para as análises estatísticas, foi utilizado o software SPSS, versão 13.0 (SPSS Inc,

Chicago, IL, USA). Inicialmente, as variáveis contínuas foram testadas segundo a normalidade


43

da distribuição pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. As variáveis que apresentaram distribuição

não normal sofreram transformação logarítmica e foram retestadas pelo teste de Kolmogorov-

Smirnov para normalidade. As variáveis com distribuição normal foram descritas sobre a forma

de média e respectivo desvio padrão. As variáveis transformadas em logaritmo em base 10, e

que apresentaram distribuição normal, foram analizadas sob a forma de média geométrica com

respectivo intervalo de confiança de 95%. No entanto, para facilitar a compreenção e

interpretação dos dados, nas tabelas esses nutrientes foram apresentados em média de valores

brutos.

O protocolo de estudo foi submetido e aprovado pelo comitê de ética do Prince

Leopold Institute of Tropical Medicine

Bélgica e do Hospital Universitário Lauro Wanderley

da Universidade Federal da Paraíba, de acordo com as normas exigidas para pesquisas

envolvendo seres humanos.

RESULTADOS

Foram estudadas 124 crianças. As perdas foram decorrentes de inconsistência de

resultados, bem como do não comparecimento da mãe ou responsável pela criança à creche, no

dia da coleta de dados.

As características demográficas da população de estudo mostraram que houve

distribuição homogênea entre os sexos masculino (55,7% IC95% 46,5

64,5) e feminino (44,4%

IC95% 35,5

53,5); Com relação à distribuição etária, houve um número significativamente

menor de crianças (p= 0,000) na faixa etária de 6 12 meses de idade.

Como podemos observar na tabela 1, o consumo alimentar de ferro total e dos seus

facilitadores e inibidores foram similares entre os sexos, com exceção do consumo de ferro

heme, que apresentou valores maiores para o sexo feminino.


44

Tabela 1 - Ingestão de Ferro e seus inibidores e facilitadores, segundo o sexo, em pré-escolares de creches públicas do Recife, PE., 1999

Masculino Feminino Consumo (diário)

n média ± dp n média ± dp p**

Proteínas totais (g) 68

46,2 ± 13,0 55

48,8 ± 14,3 0,296 Fibras totais (g) 66

5,5 [5,1-8,2]* 51

5,5 [5,0-7,7]* 0,878 Retinol (mcg) 66

18,2 [17,6-20,0]* 50

18,2 [17,6-20,0]* 0,455 Vitamina C (mg) 62

41,8 ± 21,8 50

55,6 ± 16,4 0,098 Cálcio(mg) 69

907,6 ± 426,6 55

796,8 ± 346,4 0,122 Ferro total (mg) 69

5,2 ± 2,0 55

5,0 ± 2,0 0,521 Ferro heme (mg) 68

0,6 ± 0,3 54

0,7 ± 0,3 0,025 Ferro não-heme (mg)

68

4,6 ± 1,7 54

4,2 ± 1,7 0,280 * média geométrica + intervalo de confiança 95% ** Teste t student para amostras não pareadas

A tabela 2 mostra a ingestão de ferro e dos nutrientes que interferem em sua absorção,

verificando-se em cada grupo o percentual das crianças com o consumo abaixo da EAR,

definida para suas respectivas faixas etárias.

O consumo de ferro/dia apresentou elevados percentuais médios de inadequação

(96,1%), fato ainda mais alarmante quando se avalia a qualidade do ferro da dieta, pois o

aumento no consumo de ferro, entre as faixas etárias, ocorre, praticamente, pelo aumento de

ferro não heme, que apresenta reconhecida baixa biodisponibilidade. Por sua vez, o percentual

de crianças menores de 12 meses que apresentaram consumo de vitamina C abaixo da AI foi

extremamente elevado, assim como a média de ingestão dessa faixa etária também se manteve

abaixo do valor da AI.

No que se refere às médias de ingestão, pode ser observado um aumento, pari passu ao

aumento da idade, com relação às proteínas, cálcio e ferro; no entanto, essa tendência não foi

confirmada no que diz respeito aos outros nutrientes analisados. Deve-se ressaltar que houve


45

um decréscimo no consumo de vitamina C com a progressão etária, fato também observado

com o consumo de retinol, embora em menores proporções.

Não foi observada inadequação no consumo de proteína em nenhuma faixa etária. Por

sua vez, o consumo do retinol apresentou baixo percentual de inadequação para as crianças

maiores de 12 meses. No que diz respeito às fibras, o percentual de crianças que não atingiu a

AI se deu de forma extremamente acentuada e o cálcio apresentou 27,6% de crianças que não

atingiram o valor de AI, embora a média da ingestão desse nutriente tenha superado o valor da

AI em todas as faixas etárias.


46

Tabela 2 - Consumo médio, Ingestão Dietética de Referência (DRI) e % de inadequação do consumo de ferro, seus facilitadores e inibidores, por faixa etária, em pré-escolares de creches públicas do Recife, PE., 1999

Nutriente Faixa Etária n média ± dp EAR(a) % de Inadequação

Proteínas totais (g/dia)

12 meses 12 -| 36 meses

> 36 meses

4 58 61

38,4 ± 18,9 42,1 ± 12,1 53,0 ± 12,5

11 13 19

0,0 0,0 0,0

Fibras totais (g/dia)


> 36 meses

4 57 56

6,6 ± 2,2* 5,4 ± 3,2* 4,9 ± 3,3*

nd 19(b,)

25(b,)

- 96,5 100

Retinol (mcg/dia)


> 36 meses

4 54 58

1367,3 ± 498,4* 793,2 ± 557,4* 932,9 ± 526,8*

500(b,)

300 400

0,0 7,4 5,1

Vitamina C (mg/dia)


> 36 meses

3 56 53

41,6 ± 11,2 41,4 ± 21,3 36,4 ± 18,2

50(b)

15 25

100 5,4

26,4

Cálcio (mg/dia)


> 36 meses

4 59 61

797,9 ± 408,9 844,4 ± 451,1 876,1 ± 338,7

270(b)

500(b)

800(b)

25,0 15,3 42,6

Ferro total (mg/dia)


> 36 meses

4 59 61

4,0 ± 1,3 4,8 ± 1,7 5,1 ± 2,0

11 7 10

100 90,0 98,3

Ferro heme (mg/dia)


> 36 meses

4 59 59

0,5 ± 0,4 0,5 ± 0,3 0,7 ± 0,3

nd

Ferro não-heme (mg/dia)


> 36 meses

4 59 59

3,5 ± 1,1 4,3 ± 1,7 4,6 ± 1,7

nd

* curvas não normais, valores trabalhados em Log nd : dado não disponível (a) Necessidade Média Estimada (b) Ingestão adequada (AI)

A análise do consumo mostrou uma correlação direta entre a ingestão de proteínas

com os nutrientes cálcio e ferro (Figura 1) Esse é um achado interessante uma vez que o

aumento no consumo de proteínas na alimentação tende a elevar o teor de cálcio, ferro total e

ferro heme da dieta.


47

80,0060,0040,0020,00

consumo total de proteína/dia

1,40

1,20

1,00

0,80

0,60

0,40

0,20

0,00

Co

ns

um

o d

e F

err

o H

em

e

R Sq Linear = 0,384

80,0060,0040,0020,00


14,00

12,00

10,00

8,00

6,00

4,00

2,00

0,00

co

nsu

mo

de f

err

o/d

ia

R Sq Linear = 0,18

Figura 1 - Correlação entre consumo de proteínas totais, cálcio e ferro heme em pré-escolares de creches públicas do Recife, PE., 1999 DISCUSSÃO

Ainda são poucos os estudos de consumo alimentar representativos de populações.

Entre os métodos de estimativa de consumo alimentar, a técnica de inquérito recordatório de 24

horas (IR 24) é de fácil administração e adequada à descrição de médias ou percentis de

consumo alimentar de grupos de indivíduos.20,21,22

Na nossa casuística não foram observados valores contrastantes do consumo de

nutrientes entre crianças de sexos diferentes, com exceção ao consumo de ferro heme, o qual

apresentou ingestão significativamente maior nas meninas, fato este sem referência na literatura,

podendo ser explicado por mero acaso ocorrido nesta população.

r = correlação de Pearson

** p< 0,01

n = 123 r = 0,4 p = 0,000**

Con

sum

o de

ferr

o (m

g/di

a)

Con

sum

o de

ferr

o he

me

(mg/

dia)

Consumo de proteínas (g/dia)

80,0060,0040,0020,00


2000,00

1500,00

1000,00

500,00

0,00

co

ns

um

o c

alc

io/d

ia

R Sq Linear = 0,489

n = 123 r = 0,7 p = 0,000**

Con

sum

o de

cál

cio

(mg/

dia)



n = 121 r = 0,62 p = 0,000**


48

O consumo médio diário de ferro (5,1 mg) foi inferior ao relatado por Sichieri, et al.23

(6,2 mg) e por Silva24 (7,3 mg). O consumo de ferro observado na nossa casuística, em termos

de sua inadequação à DRI (96,1%), foi bem maior quando comparado ao encontrado em outros

estudos. Lacerda, et al.25 (2001) encontrou 48% de inadequação em crianças de 12-24 meses no

Rio de Janeiro; Silva24 (1993) observou, em uma região rural da Bahia, uma prevalência de

55%. Szarfarc, et al.26 (1988) observaram, no Município de São Paulo, que 48% das dietas eram

inadequadas em ferro; no entanto Sigulem27 (1978), no Município de São Paulo, relatou uma

inadequação de consumo de ferro da ordem de 93% das crianças na faixa etária de 6 a 24 meses.

Esse fato está fortemente relacionado à qualidade do ferro ingerido, sendo normalmente baixa a

incidência de alimentos fontes de proteína animal nesse grupo.25,28

Ainda em relação ao consumo médio de ferro, proteína e cálcio observou-se um

aumento da ingestão, proporcional ao acréscimo da faixa etária das crianças. Uma relação

direta no aumento desses três nutrientes pode estar relacionada com o elevado consumo de

produtos lácteos, caracteristicamente o leite de vaca, nesse grupo etário. Segundo Farias

Junior29, em estudo sobre padrão alimentar de crianças no Estado de Pernambuco, o leite de

vaca é o alimento mais consumido por essa população, sendo referido por 86,8% das crianças.

O consumo excessivo de leite de vaca leva a um aporte insuficiente de ferro biodisponível e

conseqüente esgotamento das reservas do mineral, aumentando assim o risco de sua deficiência

neste grupo, visto que a necessidade de ferro dietético nesta faixa etária é a mais elevada de

todas.30

Em teoria, a influência negativa do consumo de leite sobre a biodisponibilidade do

ferro alimentar pode ser devida a dois mecanismos: o diluidor e o inibidor. O mecanismo

diluidor se deve à baixa concentração de ferro presente no leite de vaca; enquanto o inibidor

estaria relacionado à presença no leite de cálcio, caseína e proteína do soro, elementos


49

comprovadamente inibidores da absorção de ferro pelo organismo humano.31,32 A correlação

entre consumo de proteínas e consumo de cálcio e ferro heme, na nossa casuística, vem

corroborar a afirmativa de que a principal fonte protéica dessa população ainda é o leite de vaca,

visto que este é uma das principais fontes alimentares de cálcio. Outro fator relevante é que,

embora ocorra a elevação do consumo de ferro com o aumento da faixa etária, o mesmo não

ocorreu com o ferro heme, que se mantêm na mesma proporção nos três grupos etários. Estes

dados são condizentes aos encontrados por Acosta33 que relatou que o consumo de ferro heme

na dieta brasileira representa apenas 6 a 7% do ferro consumido diariamente. Esse fato é

sugestivo de que o aumento do consumo alimentar de ferro se dá através de alimentos que

contêm ferro de baixa disponibilidade, não assegurando as necessidades dessa população.

A ausência de inadequação do consumo de proteínas condiz com os dados do Brasil, e

particularmente do Nordeste, que mostram o déficit de energia mais freqüente do que o déficit

protéico34; Szarfarc et al.26, estudando crianças menores de 5 anos, observaram adequação

protéica que variava de 235 a 304%; Medeiros et al.35 e Castro28, ambos estudando alimentação

de crianças nessa mesma faixa etária, não encontraram evidências de inadequação desse

nutriente. Esse é um achado significativo, considerando que este é um importante fator para

melhoria do ferro corporal, uma vez que a proteína animal atua como um dos principais

facilitadores na absorção do ferro não heme da dieta.3

Mesmo que a inadequação do consumo de vitamina C tenha sido baixa, não se pode

garantir sua ação favorável na absorção do ferro alimentar, pois, geralmente, os alimentos ricos

nesse nutriente, usualmente as frutas e hortaliças, são oferecidos em pequena quantidade e/ou

cozidas na forma de sopas ou caldos, diminuindo a biodisponibilidade deste nutriente, assim

como, nem sempre são oferecidos na mesma refeição na qual o ferro está em maior proporção.29

É expressivo o número de estudos que apontam para uma correlação entre o efeito da


50

suplementação da vitamina C no estado hematológico em seres humanos,36,37 mostrando a sua

importância na prevenção da ADF como facilitador eficaz da absorção do mineral.

Não foi possível calcular a prevalência de inadequação para os nutrientes cuja EAR

não está disponível. Logo, não podemos determinar o percentual de inadequação do consumo

de fibras e cálcio. Em relação ao cálcio, este apresentou um elevado percentual de crianças

com consumo acima da AI, bem como a média de ingestão desse nutriente ultrapassou o valor

da AI nas três faixas etárias, logo, espera-se uma baixa prevalência de inadequação desse

nutriente, o que propiciaria a quelação do ferro, inibindo ainda mais sua absorção. O consumo

de fibras alimentares foi similar nos três grupos etários e manteve-se abaixo do valor da AI, o

que poder-se-ia deduzir que o consumo desse nutriente não deve ter produzido uma

interferência importante na absorção do ferro.

Um fator positivo, em termos de biodisponibilidade do ferro, foi o baixo percentual de

inadequação do consumo de retinol em crianças maiores de 1 ano, uma vez que a vitamina A

atuaria inibindo a quelação do ferro com o ácido fítico, embora esta relação não esteja ainda

totalmente esclarecida,38 assim como atua diretamente e de forma positiva no metabolismo do

ferro orgânico.3

CONCLUSÃO

O consumo alimentar das crianças institucionalizadas em creches públicas do Recife,

PE apresentou um importante déficit de ferro alimentar, principalmente de ferro heme, com

prevalências de inadequação extremamente elevadas. Soma-se o fato de que a principal fonte de

ferro da dieta dessa população é o leite de vaca, com reconhecido baixo teor desse mineral, além

do elevado teor de cálcio, potente inibidor da absorção do ferro, contribuindo para elevar ainda

mais a vulnerabilidade desse grupo a ADF.


51

A implementação de políticas de alimentação e nutrição, visando o combate à carência

de micronutrientes é fortemente recomendável nesse contexto ecológico. Principalmente pelo

incentivo à amamentação nessa faixa etária, que apresenta índices muito baixos de adesão,

sendo este fator preventivo da ADF, visto a elevada biodisponibilidade desse mineral no leite

materno, tornando-o um importante fator protetor dessa carência.


52

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57

CONSUMO DIETÉTICO DE FERRO COMO FATOR PREDITIVO DAS RESERVAS

CORPORAIS DO MINERAL, TRANSFERRINEMIA E ERITROPOIESE EM PRÉ-

ESCOLARES DE CRECHES PÚBLICAS DO RECIFE-PE.

Artigo original que será submetido à publicação pela revista

Cadernos de Saúde Pública


58

ARTIGO II

Título: Consumo dietético de ferro como fator preditivo das reservas corporais do

mineral, transferrinemia e eritropoiese em pré-escolares de creches públicas do Recife-PE.

Title: Iron dietary intake as predictor to body Iron stores, transferrinemia and

erythropoiesis among preschoolers atending public day care centres in Recife, Northeast Brazil

Autores: Wanessa Maria Albuquerque Silva;

Alcides da Silva Diniz;

Ilma Kruse Grande de Arruda;

Poliana Coelho Cabral.

Endereço para correspondência: Rua Álvaro Moreyra, 196; Ipsep, Recife-PE,

Brasil; CEP: 51.190-070; Fone: (81)3077-7950. E-mail: [email protected]


59

RESUMO

A anemia ferropriva é o último estágio da deficiência de ferro e uma das principais causas é o

consumo inadequado do mineral. Objetivo: Avaliar a ingestão dietética de ferro como preditor

de suas reservas corporais, transferrinemia e eritropoiese. Métodos: Corte transversal, com 124

crianças, de 6-59 meses, de ambos os sexos, aleatoriamente selecionadas de 34 creches públicas

do Recife, 1999. O consumo alimentar foi avaliado por recordatório de 24 horas associado à

pesagem direta e a adequação estimada pelas Dietary Reference Intake (DRI s). O status de

ferro foi avaliado pelos parâmetros: ferritina sérica (FerS), ferro sérico (FS), capacidade total de

ligação do ferro (CTLF), % saturação da tranferrina (%ST), protoporfirina eritrocitária livre

(PEL) e hemoglobina (Hb). Resultados: 30% das crianças apresentaram reservas inadequadas

(FerS< 12 ng/mL) 60,0% baixa transferrinemia (%ST< 16), 67,3% eritropoiese deficiente

(PEL> 70 µmol/mol), e 51% apresentaram anemia (Hb< 11,0 g/dL). O consumo médio diário

de ferro foi de 5,1mg, ferro heme 0,6mg, ferro não heme 4,4mg; proteínas 47,4g, retinol

18,2mcg, vit C 39mg, cálcio 858,5 mg e fibras 1,8g. O consumo de proteínas mostrou

correlação direta (r= 0,2) com o FS e com o %ST (r= 0,2), e inversa com a CTLF (r= -0,2) e a

PEL (r= -0,3). Houve correlação inversa entre o consumo de retinol e a concentração de FerS

(r=-0,3). Conclusão: O baixo consumo de ferro alimentar, somado à depleção das reservas

corporais, baixa transferrinemia e eritropoiese deficiente vem demonstrar a alta susceptibilidade

dessas crianças a ferropenia e anemia. O consumo de ferro não se mostrou um preditor do status

orgânico do mineral. No entanto, o consumo de retinol e de proteínas foram preditores discretos

das reservas corporais e da transferrinemia/eritropoiese, respectivamente. Logo, outros fatores

dietéticos, além do ferro, devem ser levados em consideração no estudo etiológico das anemias.

Palavras-chave: Consumo alimentar, parâmetros bioquímicos, deficiência de ferro, pré-

escolares.


60

ABSTRACT

Iron deficiency anaemia (IDA) is the last stage of iron deficiency and low dietary iron-rich food

intake seems to be the main cause of ferropenia in terms of quantity and quality. Objective: To

evaluate iron dietary intake as predictor of iron body stores, transferrinemia and erythropoiesis.

Methods: Cross-sectional study design, involving 124 children, from 6-59m, of both sexes

randomly selected in 1999. Food intake was assessed by a past 24 hours dietary recall + food

weighed records and evaluated according to Dietary Reference Intakes. Iron status was assessed

by Serum ferritin (SFer), serum iron (SI), total iron binding capacity (TIBC), % transferrin

saturation (%TS), erythrocyte protoporphyrin (EP) and hemoglobin (Hb). Results: 30% of

children had depleted body stores (SFer< 12 ng/mL), 60% low transferrinemia (%STS< 16),

deficient erythropoiesis (EP> 70 µmol/mol) and 51% anaemia (Hb< 11.0 g/dL). Iron daily

mean intake was 5.1mg, haem-iron 0.6mg, non-haem-iron 4.4mg, protein 47.4g, retinol

18.2mcg, vit C 39mg, calcium 858.5 mg and fibers 1.8g. Protein intake was either positive

correlated (r= 0.2) to SI and to %TS, (r= 0.2) and negative (r= -0.2) to TIBC and to EP (r= -0.3),

Retinol was inversely correlated to SFer (r=-0.3). Conclusion: Low dietary iron intake,

depleted iron stores, low transferrinemia, deficient erythropoiesis and aneamia are strong

evidence that this population is at a high risk of iron deficiency and anaemia. Iron dietary intake

was not a predictor of iron status. However retinol and protein intake seems to be a fair

predictor to iron body stores and transferrinemia/erythropoiesis, respectively. Hence, other

dietary factors than iron alone might be taken into account in the etiology of anaemias.

Keywords: Food consumption, iron status, Iron deficiency anaemia, pre-school children.

INTRODUÇÃO

O ferro é um dos micronutrientes mais estudados e melhor descritos na literatura,

desempenhando importantes funções no metabolismo humano.1 Sua deficiência é hoje um

grande problema de saúde pública atingindo toda a população mundial, principalmente as


61

regiões mais pobres, onde acomete cerca de 80% da população.2 Crianças em idade pré-escolar

constituem um grupo altamente vulnerável à deficiência de ferro, o que suscita grande

preocupação na área de saúde pública em razão dos prejuízos que acarreta ao desenvolvimento

dessas crianças.3

Não há registros de dados de abrangência nacional sobre a prevalência de deficiência

de ferro e anemia. No entanto, estudos pontuais, de base populacional para algumas cidades e

estados brasileiros, têm mostrado que a anemia é um problema de saúde pública, com cifras que

apontam para uma prevalência ascendente, em termo de tendência temporal, em contraposição

ao que ocorre com outras deficiências nutricionais, a exemplo da hipovitaminose A e os

distúrbios da deficiência de iodo.4,5

É consenso que a ocorrência de anemia é endêmica na infância, principalmente em

pré-escolares e se dá pela associação de, pelo menos, dois fatores: necessidades aumentadas do

mineral, decorrente do processo de crescimento, e redução significativa na ingestão do ferro,

tanto quantitativa quanto qualitativamente, assim como a presença de inibidores e ausência dos

facilitadores nas refeições dessa população. Fato diretamente relacionado à inadequação

alimentar desse grupo.6,7,8

A Anemia por deficiência de ferro (ADF) é o último estágio de deficiência do mineral,

sendo precedida por disfunções menos agressivas, normalmente assintomáticas, mas que

também podem gerar transtornos ao organismo. O primeiro estágio, depleção de ferro, afeta os

depósitos e representa um período de maior vulnerabilidade em relação ao balanço marginal de

ferro, podendo progredir até uma deficiência mais grave, com conseqüências funcionais. O

segundo estágio, deficiência de ferro, é referido como uma eritropoiese ferro-deficiente e

caracteriza-se por alterações bioquímicas que refletem a insuficiência de ferro para a produção

normal de hemoglobina e outros compostos férricos, ainda que a concentração de hemoglobina


62

não esteja reduzida. O terceiro e último estágio, anemia ferropriva, caracteriza-se pela

diminuição dos níveis de hemoglobina, com prejuízos funcionais ao organismo, tanto mais

graves quanto maior for essa redução.1,9

Atualmente, a maioria dos estudos tem se preocupado não somente em avaliar a

presença de anemia em populações, mas também em identificar o estado nutricional de ferro,

utilizando parâmetros variados e buscando estratégias para aumentar a especificidade e a

sensibilidade dos mesmos, considerando as peculiaridades específicas de cada grupo

populacional. No sentido de se obter mais precisão e sensibilidade no diagnóstico do estado

nutricional de ferro, têm-se utilizado combinações dos diferentes parâmetros disponíveis,

considerando-se a contribuição de cada um, de acordo com as facilidades metodológicas e o

custo do processo, assim como sua aplicabilidade em populações.1,10

Conhecer o padrão de consumo alimentar da população é essencial para prevenção e

controle das carências nutricionais. Apesar da importância dos estudos de consumo alimentar na

identificação dos principais problemas nutricionais, existem grandes lacunas de informação

relacionadas às questões de alimentação devido à escassez dos mesmos.11 Através do inquérito

dietético, que consiste na aplicação de um procedimento metodológico para obtenção de

informações sobre consumo e hábitos alimentares individual ou coletivo, pode se identificar as

inadequações alimentares.12 O uso de ferramentas que permita uma avaliação da ingestão

alimentar de maneira fidedigna pode ser um método útil para determinação do estado

nutricional de um indivíduo ou população.13 Dessa forma, este trabalho teve por objetivo

delinear o padrão do consumo dietético de ferro, em termos quantitativos (ingestão total) e

qualitativos (ferro orgânico, inorgânico, facilitadores e inibidores) e correlacionar essa ingestão

com as reservas corporais do mineral, a transferrinemia e a eritropoiese visando avaliar o poder


63

de predição desse indicador na estimativa do status orgânico do mineral, de uma população de

crianças menores de 5 anos, matriculadas em creches públicas da cidade do Recife, PE.

MÉTODOS

O estudo utilizou parte do banco de dados da pesquisa Carências de Vitaminas e

Minerais em Pré-escolares dos Municípios de João Pessoa e Recife 1997

1999 , viabilizado

mediante convênio entre o Centro de Investigação em Micronutrientes da Universidade Federal

da Paraíba (CIMICRON/UFPB), Ministério da Saúde (MS), Instituto Materno Infantil de

Pernambuco (IMIP), Prince Leopold Institute of Tropical Medicine

Antuérpia, Bélgica (IMT

BELGICA) e o Departamento de Nutrição da Universidade Federal de Pernambuco

(DN/UFPE).

Foi desenvolvido um estudo de corte transversal, em crianças de 6 a 59 meses de

idade, dos dois sexos, para a avaliação do consumo dietético de ferro nas crianças

institucionalizadas em creches públicas do Recife, em 1999.

A população elegível foi constituída de 2.500 crianças, que estavam regularmente

matriculadas em uma das 34 creches públicas da Prefeitura Municipal do Recife, Pernambuco,

no ano 1999.

A determinação do tamanho amostral tomou como base para estimativa do número de

crianças que deveria compor a amostra, uma prevalência de inadequação no consumo de ferro

de 50%, com precisão de 9% e uma confiabilidade de 95%. A amostra mínima a ser trabalhada

foi de 114 crianças. Para suprir eventuais perdas, fez-se uma correção do tamanho amostral com

adição de 15%, resultando numa amostra de 132 crianças. As crianças foram selecionadas de

forma aleatória, segundo a técnica de amostragem sistemática.14


64

O consumo alimentar foi avaliado pelo Inquérito Recordatório de 24 horas, com a mãe

ou responsável pela criança, quanto ao consumo do café da manhã, no dia de coleta de dados, e

no dia seguinte, o consumido no jantar em seu domicílio. Posteriormente, os resultados foram

transformados em gramas utilizando o Guia Prático para estimativa de consumo alimentar.15

Quanto às refeições realizadas na creche (almoço e lanches), foi utilizado o método de

pesagem direta, na qual todos os alimentos crus, utilizados na preparação das refeições, foram

pesados. A porção de alimentos servida a cada criança foi pesada, bem como o rejeito destas.

A dieta foi analisada pelo programa Virtual Nutri, versão 1.0,16 onde foram inseridos

alguns alimentos não contidos no programa, a partir de tabelas de composição química de

alimentos.17 Foram analisados os seguintes nutrientes, ferro total, ferro heme e ferro não heme e

fatores facilitadores e inibidores da absorção do ferro não heme: proteína total, cálcio, fibras,

retinol e vitamina C. Devido à ausência do teor de ferro heme e ferro não heme no programa

Virtual Nutri, o mesmo foi calculado considerando-se o teor total de ferro presente na proteína

de origem animal e considerando 40% desse valor como ferro heme; sendo o teor de ferro não

heme correspondente a 60% do ferro de proteína animal e 100% do ferro de origem vegetal.18

Para estimar a prevalência de inadequação das dietas em relação aos nutrientes

estudados foram considerados os valores da Dietary Reference Intakes (DRI) propostos pelo

Food and Nutrition Board- FNB. a amostra foi dividida em três faixas de idade (6-12 meses, 1-3

anos e de 4-5 anos). Foram analisados o consumo de proteína, ferro, cálcio, retinol e vitamina

C. As prevalências de inadequação de proteína, ferro, retinol e vitamina C foram calculadas de

acordo com a Necessidade Média Estimada (Estimated Average Requeriment EAR), seguindo

as recomendação do IOM - percentuais de inadequação calculados pelo valor de Z - entretanto

os resultados podem estar sendo subestimados ou superestimados, visto que não foi possível

calcular a variância intrapessoal, por ter sido realizado apenas um recordatório com cada


65

criança. Foi considerada em risco a proporção de crianças do grupo que não alcançou os valores

de referência estabelecidos para o nutriente. Para a fibra, cálcio e retinol (na faixa de 6-

12meses), cuja EAR ainda não está estabelecida, não foi possível estimar a prevalência de

inadequação da ingestão, visto que só pode determidada pela comparação com os valores de

EAR, foi, então, utilizado como padrão de referência para estes nutrientes a Ingestão Adequada

(Adequate Intake - AI), sendo possível apenas afirmar qual o percentual de crianças com

consumo acima ou abaixo desse referencial, mas não o percentual de inadequação de consumo,

uma vez que um consumo menor que o valor da AI não necessariamente representa

inadequação de consumo do nutriente.19,20

Para análise dos parâmetros bioquímicos, procedeu-se a coleta de 5 ml de sangue por

punção venosa cubital, pela manhã, com a criança em jejum de 12 hs. As amostras foram

colhidas por pesquisadores do Centro de Investigação em Micronutrientes/ UFPB. Após a

coleta, para determinação das concentrações de cada parâmetro foi realizado o processamento e

a análise do material a partir de métodos e técnicas específicos. Foram utilizados como ponto de

corte para os parâmetro bioquímicos: Hb < 11 g/%; Fer S < 12 ng/mL; FS < 50 g%; %ST <

16; PEL >70 µmol/mol e CTLF > 400 g/dL.

Para as análises estatísticas, foi utilizado o software SPSS, versão 13.0 (SPSS Inc,

Chicago, IL, USA). Inicialmente, as variáveis contínuas foram testadas segundo à normalidade

da distribuição pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. As variáveis que apresentaram distribuição

não normal sofreram transformação logarítmica e foram retestadas pelo teste de Kolmogorov-

Smirnov para normalidade. As variáveis com distribuição normal foram descritas sobre a forma

de média e respectivo desvio padrão. As variáveis transformadas em logaritmo em base 10, e

que apresentaram distribuição normal, foram descritas sob a forma de média geométrica com

respectivo intervalo de confiança de 95%.


66

O protocolo de estudo foi submetido e aprovado pelo comitê de ética do Prince

Leopold Institute of Tropical Medicine

Bélgica e do Hospital Universitário Lauro Wanderley

da Universidade Federal da Paraíba, de acordo com as normas exigidas para pesquisas

envolvendo seres humanos.

RESULTADOS

Foram estudadas 124 crianças. As perdas foram decorrentes de inconsistência de

resultados, bem como do não comparecimento da mãe ou responsável pela criança à creche, no

dia da coleta de dados. Em relação aos parâmetros bioquímicos, as perdas ocorreram por

inadequação do material biológico coletado, recusa da criança e/ou responsável na coleta de

sangue, ou inconsistência de resultados.

As características demográficas da população de estudo mostraram que houve

distribuição homogênea entre os sexos masculino (55,7% IC95% 46,5

64,5) e feminino (44,4%

IC95% 35,5

53,5); Com relação à distribuição etária, houve um número significativamente

menor de crianças (p= 0,000) na faixa etária de 6 12 meses de idade.

Na Tabela 1, podem ser observadas as características da população em relação aos

parâmetros bioquímicos do ferro, onde 51% das crianças apresentaram anemia (Hb< 11,0 g/dL),

30% reservas inadequadas (FerS< 12 ng/mL), 60% hiposideremia (FS< 50µg/dL), embora

apenas 6,9% tenham apresentado capacidade total de ligação do ferro aumentada (CTLF> 400

µg/dL). Com relação à transferrinemia, 60% apresentaram valores baixos de saturação da

transferrina (%ST< 16%) e 67,3% eritropoiese deficiente (PEL> 70 µmol/mol).


67

Tabela 1 - Valores médios dos parâmetros bioquímicos de crianças menores de 5 anos de creches públicas da cidade de Recife-PE, 1999

parâmetros n Média ± dp Valor

Mínimo Valor

Máximo %

Deficiencia

Hemoglobina (g/dL) 116 10,8 ± 1,4 7,0 13,6 51,0

Ferritina Sérica (ng/mL) 97 3,3 [2,7-5,1]* 1,6 92,7 30,0 PEL (µmol/mol) 98 54,4 ± 22,8 25 131 67,3

Ferro sérico (µg/dL) 114 46,2 ± 29,4 4,0 149,0 60,0 CTLF(µg/dL) 116 308,5 ±56,1 182 468 6,9

Saturação de Transferrina (%) 112 2,7 [2,0-4,2]* 1,14 66,32 60,0 * média geométrica + intervalo de confiança 95%

O consumo de ferro e seus facilitadores e inibidores pode ser observado na Tabela 2. A

média do consumo de ferro total está bem abaixo daquele recomendado para esta população,

que gira em torno de 10g/dia. Conseqüentemente, houve um elevado percentual de crianças

com inadequação de consumo, quando comparada a DRI (96%). O consumo de ferro heme

representou apenas 11% do total de ferro diário consumido. Embora os valores do consumo de

fibra tenham se apresentado baixos, nada se pode afirmar sobre a inadequação do consumo

desse nutriente, visto que não apresenta EAR. Nenhuma criança apresentou inadequação no

consumo de proteínas e a média de consumo do retinol mostrou valores acima da AI. A média

do consumo de cálcio foi levemente superior ao valor da AI para idade.


68

Tabela 2 - Valores médios do consumo de ferro e outros nutrientes em crianças menores de 5 anos de creches públicas da cidade de Recife-PE, 1999 Consumo(dia) N Média ± dp Valor Mínimo Valor Máximo

Proteínas totais (g)

123 47,4 ± 15,4 14,6 83,8

Retinol (mcg) 116 18,2 [17,5-19,7]* 167,79 3286,10 Vitamina C (mg) 112 39,0 ± 19,7 9,1 95,3 Cálcio (mg)

124 858,5 ± 395,4 73,3 3460,3

Fibras totais (g) 117 1,8 [0,8-2,8]* 1,1 15,8 Ferro total (mg) 124 5,1 ± 2,0 1,5 13,8 Ferro heme (mg) 122 0,6 ± 0,3 0,1 1,31 Ferro não-heme (mg)

122 4,4 ± 1,7 1,4 9,4

* média geométrica + intervalo de confiança 95%

A tabela 3 mostra a correlação entre o consumo de ferro e seus inibidores e

facilitadores e os parâmetros bioquímicos de avaliação do estado nutricional do ferro. Pode-se

observar uma correlação direta entre o consumo de proteínas com o FS (r=0,2) e a %ST (r=0,2),

e uma relação inversa com a CTLF (r=-0,2) e a PEL (r=-0,3), sugerindo que o consumo de

proteínas tende a melhorar o perfil do ferro corporal. Referente ao consumo de retinol, pode-se

observar uma relação inversa com a ferritina (r=-0,3).


69

Tabela 3 - Correlação entre o consumo de ferro e nutrientes facilitadores ou inibidores de sua absorção e parâmetros bioquímicos de avaliação do estado de ferro em crianças menores de 5 anos de creches públicas do Recife-PE, 1999

Hb FS CTLF PEL %ST FerS

r p r p r p r p r p r p

Ferro 0,0 0,718 - 0,1 0,453 0,0 0,885 0,0 0,713 - 0,1 0,580 0,0 0,775

Fe heme 0,0 0,982 0,1 0,131 -0,1 0,063 -0,1 0,194 0,1 0,397 0,1 0,213

Fe n heme

0,1 0,336 -0,1 0,088 0,0 0,561 0,0 0,882 0,0 0,904 -0,1 0,131

Prot totais 0,2 0,102 0,2 0,039* - 0,2 0,041* - 0,3 0,010* 0,2 0,010* 0,1 0,544

Fibras 0,2 0,127 0,1 0,279 0,0 0,810 0,0 0,799 0,1 0,268 0,0 0,741

Retinol - 0,1 0,487 - 0,1 0,482 0,1 0,231 - 0,1 0,428 - 0,1 0,493 - 0,3 0,003*

Vitam. C 0,2 0,05 0,0 0,747 0,2 0,112 0,1 0,544 - 0,1 0,559 - 2,0 0,085

Cálcio 0,0 0,934 0,1 0,347 0,0 0,982 - 0,1 0,413 0,1 0,368 0,0 0,705

r = correlação de Pearson * p< 0,05

DISCUSSÃO

Atualmente muitos estudos têm sido realizados a respeito da prevalência e formas de

diagnóstico da anemia; é importante a determinação dos fatores que influenciam a ocorrência e

a manutenção desse problema para uma melhor caracterização da situação e implementação de

medidas de controle. No grupo de pré-escolares é certo que a deficiência de ferro está associada

à restrição alimentar do mineral, tanto quantitativa como qualitativamente, bem como aos

elevados requerimentos.21

Dentre os parâmetros de avaliação do estado nutricional do ferro, a Hb tem sido o

parâmetro universalmente utilizado e recomendado pela OMS, para definir anemia.22 A elevada

prevalência de anemia detectada nesse estudo (51%) classifica a anemia como um grave

problema de saúde pública nessa população.23 Dado ainda mais relevante se considerarmos as

informações da OPAS/OMS, que estima que, para cada pessoa com anemia, exista, ao menos,


70

mais uma com deficiência de ferro sem anemia, assim, poderíamos afirmar que toda a

população estudada apresenta algum grau de deficiência de ferro.1,24

Esta elevada prevalência da anemia, de certa forma, está em concordância com os

dados de outros inquéritos, setorizados, realizados com crianças na mesma faixa etária.

Monteiro4, observou uma prevalência de 45,2% no estado de São Paulo. Rodrigues25 identificou

a presença de anemia em 50% de sua amostra de crianças no 2º ano de vida em um serviço de

saúde. Estudo realizado em creches de São Paulo mostrou num total de 250 crianças, 57,2%

com anemia ferropriva.26. Oliveira5 encontrou 36,4% de crianças anêmicas na Paraíba e Osório7

40,3% em crianças pré-escolares de Pernambuco. Por sua vez, Salzano27 e Romani28, estudando

serviços de saúde de Recife, descreveram uma prevalência de 28 e 55%, respectivamente, de

anemia em pré-escolares. Vieira24 e De Almeida29 encontraram prevalência de 55 e 62% de

anemia em pré-escolares freqüentadoras de creches públicas, mostrando a gravidade do

problema em crianças institucionalizadas.

A escassez de dados e variação na metodologia e pontos de cortes utilizados na

literatura dificultam a comparação de dados referentes aos outros parâmetros de avaliação do

ferro. De acordo com o modelo corrente, a ferritina, é o primeiro compartimento a sofrer

depleção no caso de balanço de ferro negativo. Por isso, são esperados percentuais mais

elevados que concentrações de Hb inadequadas. No entanto, a prevalência de apenas 30% de

hipoferritinemia, na nossa casuística, sugere que nesse contexto ecológico pode haver outras

etiologias da anemia, além da ferropriva. Outros estudos também encontraram valores

semelhantes como Schimitz3 e Moura30. No entanto, o percentual de hiposideremia foi bem

mais elevado (60%), sendo mais condizente com os achados da Hb. Vale ressaltar que o baixo

percentual de crianças com elevada capacidade total de ligação do ferro poderia ser atribuído ao

método de diagnóstico utilizado, que não é muito confiável24 ou ao elevado ponto de corte


71

usado na definição do quadro de deficiência. Resultados semelhantes foram observados por

Rettmer31 em crianças e adolescentes americanos.

O consumo médio diário de ferro (5,1 mg) foi expressivamente reduzido nessa

população, situando-se em um patamar bem inferior ao descrito por Sichieri32 (6,2 mg) e

Silva23 (7,3 mg). O consumo de ferro, em termos de sua inadequação à DRI, foi bem maior

quando comparado ao encontrado em outros estudos (96,1%).9,22 Fato agravante quando

relacionado ao baixo consumo de ferro heme. Acosta33 estudando a dieta de paises latino

amenricanos, verificou um consumo médio de 6-7% de ferro heme na dieta do brasileiro,

considerado muito abaixo do recomendado. Em Pernambuco, Oliveira.34 relacionaram alta

prevalência de anemia em crianças de 6 a 59 meses de idade a um consumo alimentar de ferro

inferior às recomendações diárias.

Embora não possamos definir, em termos de adequação às DRIs, pode ser observado

um bom aporte protéico e de vitamina A, assim como um menor consumo de fibras nessa

população, o que favorece uma melhor absorção do ferro alimentar. 23 Por outro lado, o

consumo de cálcio se mostrou elevado, sendo este um potente inibidor de absorção de ferro e

ainda um indicativo de um possível elevado consumo de leite de vaca na população referida.

Oliveira34 e Monteiro4 demonstraram que o aumento da participação do leite de vaca nas

calorias totais da dieta esteve associado ao aumento da prevalência de anemia e à diminuição da

concentração de hemoglobina. Além de ser pobre em ferro e fonte de cálcio, possui baixa

concentração de vitamina C. Essa conclusão é sustentada por informações consistentes de que o

consumo do leite materno associado aos adequados alimentos complementares é a melhor

forma de suprir as necessidades de ferro da criança.35,36

A relação positiva entre o consumo de proteínas e melhora do estado nutricional de

ferro (aumento das reservas de ferro, e da transferrinemia e eritropoiese) se deve a presença


72

desse nutriente nos alimentos, uma vez que os alimentos protéicos representam as melhores

fontes de ferro em uma dieta à base de produtos de origem animal. Além disso, o bom aporte

protéico assegura a adequada síntese de proteínas orgânicas, que estão envolvidas na absorção

(apoferritina), transporte (apotransferrina), armazenamento (hemossiderina) e utilização

(hemoglobina, mioglobina) do ferro no organismo.37

A correlação inversa entre o consumo de vitamina A e as concentrações séricas de

ferritina poderia ser explicada, considerando que a vitamina A atua como facilitador da

absorção do ferro, uma vez que limita sua ligação com elementos quelantes como os fitatos.

Uma segunda explicação plausível seria pela ação da vitamina A no metabolismo do ferro

orgânico, pois a mesma atua no transporte do ferro, estando sua deficiência relacionada à baixa

concentração de ferro do soro e elevados teores nos depósitos de armazenamento,

principalmente no fígado. Logo, seu aumento promoveria uma maior mobilização do ferro de

armazenamento (ferritina e hemosiderina), para o transporte e utilização biológica do

mineral.18,38

Não houve correlação entre o consumo de ferro e os parâmetros bioquímicos

avaliados. Pelo menos duas explicações poderiam ser formuladas para essa ausência de

associação. A primeira seria de ordem metodológica, considerando que a avaliação do consumo

alimentar, pelos métodos recordatório de 24 horas, e pesagem direta dos alimentos, refletem a

ingestão alimentar atual do indivíduo, que não necessariamente seria representativa da sua dieta

habitual, que poderia ser melhor expressa pelo diário alimentar ou questionário de freqüência

alimentar.13 Uma segunda explicação seria a de que a anemia, nesse contexto ecológico,

poderia estar associada a fatores causais outros não relacionados ao consumo de ferro, mas

também de outros nutrientes, além de situações clínico-patológicas que provocam alterações no

metabolismo do mineral. 39


73

CONCLUSÃO

A prevalência de ADF, bem como variados graus de deficiência de ferro foi elevada na

população de crianças menores de 5 anos, institucionalizadas em creches públicas do Recife,

PE. O consumo alimentar de ferro também se apresentou deficiente, principalmente em relação

ao ferro heme, demonstrando a necessidade de um melhor acompanhamento clínico e

nutricional nessa população, bem como adequação dos cardápios servidos nessas instituições,

juntamente com a educação nutricional para promover redução do quadro de deficiências

nutricionais importantes nessa população, principalmente pelo incentivo à amamentação nessa

faixa etária, que apresenta índices muito baixos de adesão, sendo este fator um forte

contribuinte para o quadro de deficiência, visto a elevada biodisponibilidade desse mineral no

leite materno.

O consumo de ferro não se mostrou um preditor do status orgânico do mineral

sugerindo que outros fatores dietéticos, clínico-patológicos e ambientais devem estar envolvidos

na etiologia da anemia.


74

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79

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A melhora na qualidade de vida da população, com maior acesso aos serviços de saúde

e aos meios de comunicação e uma participação maior de crianças na escola, não garante o

acesso aos alimentos, que juntamente com o processo de seleção interfere de forma importante

no consumo alimentar, principalmente das crianças; mostrando que não só a questão da renda

familiar está envolvida nesse processo, como a influência da mídia e a falta de conhecimento

sobre o que é e como se realiza uma alimentação saudável.

A alevada prevalência de deficiência de ferro, incluindo ADF e o deficiente consumo

alimentar desse mineral, em uma dieta que não favorece sua absorção reforçam a importância

da inserção de programas de educação nutricional eficientes, que tornem a população, de uma

maneira geral, motivada e capacitada em aderir a uma alimentação mais saudável, de acordo

com seu poder aquisitivo e hábitos culturais. Espera-se ainda que os resultados desse estudo

possam servir como subsídios para implementação de políticas de alimentação e nutrição para

esta população, visando atender às reais necessidades nutricionais, como forma de prevenir as

carências de micronutrientes.

A ausência de correlação entre o consumo alimentar de ferro e os parâmetros

bioquímicos que avaliam o status desse mineral, podem estar relacionadas a uma metodologia

que não refletiu a ingesta habitual do mineral, visto que a avaliação de consumo alimentar é

uma tarefa extremamente complexa e desafiadora, que necessita de mais consensos sobre sua

aplicação e análise de seus resultados. Por isso, é necessária a realização de novos estudos de

inquéritos de consumo alimentar neste grupo, que impulsione o monitoramento nutricional das

crianças institucionalizadas, e um conhecimento mais aprofundado sobre suas inadequações

alimentares.


80

A deficiência de outros nutrientes, assim como a presença de alterações clínico-

metabólicas e fatores ambientais desfavoráveis podem ser outra causa explicativa para ausência

da correlação entre o consumo de ferro e status orgânico do mineral, reforçando a necessidade

de estudos mais abrangentes, nessa população, que observem essa relação e mostrem o melhor

meio para prevenir esse quadro expressivo de anemia, nesta população.

Torna-se ainda de fundamental importância a realização de novos estudos na mesma

linha de pesquisa deste trabalho, para que se possa avaliar a evolução temporal no estado

nutricional de ferro dessa população bem como o consumo de outros micronutrientes.

Relevante também é a complementação com outros estudos envolvendo crianças pré-

escolares de um outro padrão econômico, como creches particulares e de outros extratos

geográficos, para que se realize uma comparação entre os grupos, visto que trabalhos mostram

evidências de melhores condições do status de ferro diretamente proporcional ao aumento da

renda familiar.


81

ANEXOS


82


83


84


85


86


87

CENTRO DE INVESTIGAÇÃO EM MICRONUTRIENTES-CIMICRON

INQUÉRITO DE CONSUMO ALIMENTAR-RECIFE-PE

Creche:__________________________________________ Código: Data da Coleta: _____/____________/1999 FICHA DE PREPARAÇÃO

Preparação Rendimento* Alimentos Quantidade % (não preencher em campo)


88

Centro de Investigação em Micronutrientes-CIMICRON

Recordatório de 24 horas PARA INFORMAÇÕES REFERENTES AS REFEIÇÕES REALIZADAS FORA DA CRECHE

Creche: _______________________________________ N.º de Identificação: Nome da criança:________________________________ Data da coleta: _____/___________/1999 Entrevistador: __________________________________

Refeição/Horário

Preparação

Ingredientes

Quantidade

(Medida caseira)


Refeição/Horário

Preparação

Ingredientes

Quantidade

(Medida caseira)


89


Inquérito de Consumo Alimentar-Recife-Pe


Preparação/Alimento Quantidade servida(g)

Quantidade sobras(g)

Quantidade consumida(g)


90


Inquérito de Consumo Alimentar-Recife-Pe Creche:_______________________________________ N.º de Identificação: Nome da criança:_______________________________ Data da coleta: ______/___________/1999 Entrevistador: __________________________________ Preparação

Alimento

% do alimento na preparação

Cálculo

% x consumido

100

Consumo para o alimento(g)



91

INQUÉRITO DIETÉTICO

Creche: _______________________________________ Identificação

Nome da criança: _______________________________ Refeição Alimento Quantidade consumida

(g)

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CONSUMO DIETÉTICO DE FERRO COMO FATOR PREDITIVO DAS ... · Consumo de ferro como preditor de reservas corporais Silva, WMA 2 SILVA, WANESSA MARIA ALBUQUERQUE Consumo dietético de