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UNIVERSIDADE FEDERAL DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE PORTO
ALEGRE - UFCSPA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM HEPATOLOGIA
Flavia Feijó Nunes
CONSUMO ALIMENTAR DE PACIENTES CIRRÓTICOS,
COMPARAÇÃO COM O ESTADO NUTRICIONAL E COM O
ESTADIAMENTO DA DOENÇA.
Porto Alegre
Dezembro, 2012
I
Flavia Feijó Nunes
CONSUMO ALIMENTAR DE PACIENTES CIRRÓTICOS,
COMPARAÇÃO COM O ESTADO NUTRICIONAL E COM O
ESTADIAMENTO DA DOENÇA.
Orientador: Dr. Cláudio Augusto Marroni
Dissertação de mestrado apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em
Medicina: Hepatologia da Universidade
Federal de Ciências da Saúde de Porto
Alegre como requisito para a obtenção do
grau de Mestre.
Porto Alegre
Dezembro, 2012
II
FICHA CATALOGRÁFICA
Catalogação na Publicação
Bibliotecária Ruth Borges Fortes de Oliveira- CRB 10/501
N972c Nunes, Flavia Feijó
Consumo alimentar de pacientes cirróticos, comparação
com o estado nutricional e com o estadiamento da doença /
Flavia Feijó Nunes. – 2012.
62f. ; Il.; tab.; 30 cm.
Dissertação (mestrado) – Fundação Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Programa de Pós-Graduação em Medicina: Hepatologia, 2012. “Orientador: Prof. Dr. Cláudio Augusto Marroni”.
1. Avaliação nutricional. 2. Consumo alimentar. 3. Cirrose
hepática. I. Título.
CDD 612.35
CDU 6l2.395-6
III
AGRADECIMENTOS
A conclusão deste trabalho não seria possível sem a colaboração de algumas
pessoas.
Agradeço a Deus, por tudo.
Ao professor Dr. Cláudio Augusto Marroni, meu orientador, gostaria de
agradecer pelo grande apoio, incentivo e compreensão, não me deixando desistir no
momento mais difícil. Obrigada pela dedicação, empenho e disponibilidade em meio
a tantas outras tarefas. Obrigada pelos ensinamentos da ciência e pelos
ensinamentos pessoais.
Aos meus pais, pela educação que me deram, por tudo que fizeram e fazem
por mim. Se sou o que sou e cheguei onde estou hoje, foi pelo eterno incentivo e
apoio, pelas inúmeras oportunidades que me proporcionaram ao longo da minha
vida. Obrigada por tudo!
Um agradecimento especial à minha irmã, que esteve e está sempre ao meu
lado, nas horas boas e ruins. Agradeço pela paciência e compreensão nos meus
momentos mais difíceis, pelos conselhos e por me escutar inúmeras vezes.
Obrigada por tudo, Mana!
Ao meu namorado, pela compreensão e paciência, pelo carinho, pelas
palavras de incentivo, por não me deixar desistir em nenhum momento, por estar
sempre ao meu lado. Obrigada pela força e pelo companheirismo.
À família Rodrigues, pelo grande incentivo, apoio, carinho e todos os
ensinamentos a mim transmitidos.
Aos meus avós, tios, tias, primos e primas, pela compreensão das minhas
ausências em muitos momentos importantes para nossa família.
IV
Às amigas e colegas do grupo de pesquisa, Sabrina Fernandes, Lilian
Bassani, Maria Eugênia Deutrich, Mariane Bertotto, Danielle Harter e Bianca Pivatto
pela ajuda e companhia durante esses anos.
Aos professores da Pós-graduação em Hepatologia pelos ensinamentos
transmitidos.
A todos os médicos e residentes que atendem ou atenderam no ambulatório
de Gastroenterologia do Complexo Hospitalar Santa Casa.
À estatística Ceres Oliveira pelo empenho e paciência com as inúmeras
análises estatísticas.
A todas as professoras do curso de Nutrição da UFCSPA pela oportunidade
de me tornar REUNI; por todo o aprendizado e conhecimento da docência que
adquiri durante esse período.
Às secretárias da pós-graduação, Luciane e Maristela, por serem tão
dedicadas e pacientes com as questões burocráticas deste trabalho.
V
RESUMO
Introdução: A desnutrição protéico-calórica (DPC) é altamente prevalente em hepatopatas.
A avaliação da ingestão alimentar é essencial na investigação da relação do processo
“saúde-doença”, sendo o registro alimentar um método de avaliação da ingestão do
paciente. Objetivos: Avaliar o consumo alimentar de cirróticos através de registro alimentar
de três dias com uso de balança, correlacionando-o com o estado nutricional e o
estadiamento da doença. Métodos: Foram avaliados pacientes cirróticos em
acompanhamento ambulatorial no Complexo Hospitalar da Irmandade Santa Casa de
Misericórdia de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil. Os métodos empregados para a
avaliação nutricional foram antropometria; força do aperto de mão não-dominante (FAM),
pela dinamometria; espessura do músculo adutor do polegar (MAP); ângulo de fase pela
bioimpedância elétrica (BIA); e Avaliação Subjetiva Global (ASG). Para análise do consumo
alimentar, foi realizado o registro alimentar de três dias, utilizando balança para pesagem de
todos os alimentos e o consumo comparado às recomendações da literatura. Resultados e
discussão: Foram avaliados 25 pacientes cirróticos com predominância de cirrose pelo
vírus da hepatite C (68%). A circunferência do braço (CB), a força de aperto de mão não-
dominante (FAM) e o ângulo de fase pela BIA, utilizando pontos de corte da população
brasileira, diagnosticaram 56% de desnutridos. O ângulo de fase pela BIA e a CB tiveram
associação com o escore Child-Pugh (p<0,05). A média de calorias consumidas foi de
26,4±8,3 Kcal/Kg, a de carboidratos de 56,4%±7,1 do valor energético total (VET), proteínas
1,05±0,35 g/Kg e lipídeos 29,3% do VET, todos eles dentro do recomendado. O consumo de
sódio ficou acima do recomendado, 106±57,2 mEq. Os pacientes Child-Pugh C tiveram um
consumo menor de calorias, proteínas e micronutrientes, porém sem significância
estatística. O consumo de sódio associou-se com o escore Child-Pugh (rs=_0,410;
p=0,042). Os pacientes desnutridos tiveram uma tendência a consumir menos calorias que
os bem nutridos, assim como proteínas. O consumo de sódio ficou acima do recomendado,
tanto em desnutridos quanto em bem nutridos. Não houve variação de consumo conforme
os diferentes dias da semana avaliados. Conclusão: O consumo alimentar não teve
diferença significativa entre os escores Child-Pugh e de acordo com o estado nutricional. Os
pacientes mantém um padrão de consumo alimentar durante os dias da semana.
Palavras-chave: Cirrose hepática, consumo alimentar, avaliação nutricional, desnutrição.
VI
ABSTRACT
Background: The protein caloric malnutrition (PCN) is highly prevalent in liver disease. The
assessment of dietary intake is essential in the investigation of the relationship process
"health and disease", the record being a method of food intake assessment of the patient.
Aim: To assess dietary intake of cirrhotic patients through diet record of three days using
scale and correlated with the nutritional status and disease stage. Methods: We evaluated
cirrhotic patients in outpatient care at the Complexo Hospitalar da Santa Casa de
Misericórdia de Porto Alegre, RS, Brazil. The methods used for nutritional assessment were
anthropometry, hand-grip strength, the adductor pollicis muscle thickness, phase angle by
bioelectrical impedance analysis (BIA) and Subjective Global Assessment. For analysis of
food intake was performed dietary record of three days using scales for weighing of all foods,
and consumption compared to the recommendations of the literature. Results and
discussion: We evaluated 25 patients with cirrhosis prevalence of hepatitis C virus (68%).
The arm circumference (AC), the hand-grip strength and the phase angle by BIA using
cutoffs of the Brazilian population diagnosed 56% of malnourished. The phase angle by BIA
and AC were associated with Child-Pugh score (p <0.05). The average calorie intake was
26.4±8.3 kcal/kg, carbohydrate 56.4±7.1% of total energy intake (TEI), 1.05±0.35g protein/kg
and lipids 29.3% of TEI, all within recommended. Sodium intake was above the
recommended 106±57.2 mEq. The Child-Pugh C patients had a lower intake of calories,
proteins and micronutrients, but without statistical significance. The sodium intake was
associated with Child-Pugh score (rs=-0,410, p=0.042). The malnourished patients had a
tendency to consume fewer calories than the well-nourished, as well as proteins. Sodium
intake was above the recommended both malnourished and in well-nourished. There was no
change in consumption as the different weekdays evaluated. Conclusion: Dietary intake was
not significantly different between the Child-Pugh scores and according to nutritional status.
Patients maintained a pattern of food consumption during the weekdays.
Key - words: Liver cirrhosis, food intake, nutritional assessment, malnutrition.
VII
LISTA DE ABREVIATURAS
AC – Arm circunference
AF – Ângulo de fase
ANOVA - Análise de variância
ASG – Avaliação subjetiva global
ASG – Avaliação subjetiva global
BIA - Bioimpedância elétrica
Ca – Cálcio
CB – Circunferência do braço
CHO – Carboidratos
cm – Centímetros
CMB – Circunferência muscular do braço
DHGNA – Doença hepática gordurosa não alcoólica
DPC - Desnutrição protéico-calórica
ESPEN - European Support Parenteral and Enteral Nutrition
FAM - Força do aperto de mão não dominante
Fe – Ferro
g – Gramas
HIV – Vírus da imunodeficiência humana
IMC – Índice de massa corporal
K – Potássio
Kcal – Calorias
Kg – Quilogramas
Kg/f – Quilograma-força
VIII
LIP – Lipídeos
MAP – Músculo adutor do polegar
MELD - Model for End Stage Liver Disease
mEq – Miliequivalente
mg – Miligramas
mm – Milímetros
Na – Sódio
PBE – Peritonite bacteriana espontânea
PCM – Protein caloric malnutrition
PCT - Prega cutânea tricipital
PTN – Proteínas
R - Resistência
R24h – Recordatório de 24 horas
RNI – Relação Normalizada Internacional
SPSS - Statistical Package for the Social Sciences
TCM – Triglicerídeo de cadeia média
TEI – Total energy intake
UFCSPA – Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre
VET – Valor energético total
VHB – Vírus da hepatite B
VHC – Vírus da hepatite C
Xc – Reatância
Zn - Zinco
IX
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 (pág. 52) - Recomendações diárias de calorias, macronutrientes e
micronutrientes para pacientes cirróticos.
Tabela 2 (pág. 53) – Caracterização dos pacientes.
Tabela 3 (pág. 54) – Avaliação nutricional dos pacientes pelos diferentes métodos.
Tabela 4 (pág. 55) – Associação do estado nutricional com o escore Child-Pugh.
Tabela 5 (pág. 56) – Consumo alimentar calórico e de macronutrientes conforme
escore Child-Pugh.
Tabela 6 (pág. 57) – Consumo alimentar dos micronutrientes conforme escore Child-
Pugh.
Tabela 7 (pág. 58) – Associações entre consumo alimentar calórico,
macronutrientes e micronutrientes com o escore Child-Pugh através do coeficiente
de correlação de Spearman (rs).
Tabela 8 (pág. 60) – Consumo alimentar calórico e de macronutrientes conforme
estado nutricional de acordo com o ângulo de fase pela BIA utilizando pontos de
corte baseados na população brasileira.
Tabela 9 (pág. 61) - Consumo alimentar calórico e de macronutrientes conforme
estado nutricional de acordo com o ângulo de fase pela BIA utilizando pontos de
corte baseados na população americana.
Tabela 10 (pág. 62) - Consumo alimentar de micronutrientes conforme estado
nutricional de acordo com o ângulo de fase pela BIA utilizando pontos de corte
baseados na população brasileira.
Tabela 11 (pág. 63) - Consumo alimentar de micronutrientes conforme estado
nutricional de acordo com o ângulo de fase pela BIA utilizando pontos de corte
baseados na população americana.
Tabela 12 (pág. 64) – Comparação do consumo alimentar calórico, macronutrientes
e micronutrientes entre os três diferentes dias da semana.
X
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 (pág. 59): Associação entre escore Child-Pugh e o consumo de sódio.
XI
SUMÁRIO
1 Introdução.................................................................................................
1.1 Cirrose....................................................................................................
1.2 Desnutrição protéico-calórica.................................................................
1.3 Avaliação nutricional..............................................................................
1.4 Registro alimentar..................................................................................
1.5 Considerações de recomendações alimentares....................................
2 Justificativa................................................................................................
3 Objetivos...................................................................................................
3.1 Objetivo Geral........................................................................................
3.2 Objetivos Específicos.............................................................................
4 Referências (Introdução)...........................................................................
5 Artigo a ser publicado................................................................................
6 Conclusão.................................................................................................
7 Anexo1......................................................................................................
12
12
14
15
19
22
24
25
25
25
26
32
65
67
12
1. INTRODUÇÃO
1.1 Cirrose
A cirrose é a via final de uma série de processos patológicos hepáticos
decorrentes de ação continuada e mantida de uma agressão ao órgão. É uma
doença crônica, caracterizada por um processo de desorganização na arquitetura
lobular e vascular do fígado, que envolve fibrose e regeneração nodular1.
A fibrose caracteriza-se pelo acúmulo relativo ou absoluto dos componentes
da matriz extracelular, o que determina alterações na função celular e na
microcirculação do fígado. A principal célula responsável pela fibrinogênese é a
célula estrelada ou armazenadora de gordura, a qual é a principal sintetizadora de
matriz extracelular na fibrose hepática. É uma célula armazenadora de gordura e
vitamina A, que sofre ação das citocinas e transformam-se em fibroblastos e
miofibroblastos, capazes de sintetizar ativamente elementos da matriz1.
A doença hepática crônica tem distribuição global e, o consumo de álcool,
vírus da hepatite C (VHC) e o vírus da hepatite B (VHB), são as principais causas da
doença, sendo a última mais prevalente em países asiáticos e africanos. Mais
recentemente, o aumento da prevalência da obesidade e da síndrome metabólica
tem resultado no aumento da incidência de cirrose secundária à doença hepática
gordurosa não alcoólica (DHGNA), especialmente nos países desenvolvidos2-5.
A cirrose tem grande impacto na saúde pública mundial, e é importante causa
de morbidade e mortalidade. Em 2001, a cirrose foi designada a 14º principal causa
de morte em todo mundo, estimando-se que 771 mil pessoas/ano morreram por
cirrose6,7. Existe a previsão de que em 2020, a doença passará para a 12º posição
entre as causas de óbito, pelo aumento da prevalência da fase final da doença
hepática e do carcinoma hepatocelular, secundários à DHGNA e ao VHC5,6,7.
No Brasil, em 2007, 1,75% dos registros de óbitos foram decorrentes de
doença hepática, sendo 0,85% por doença alcoólica e 0,90% por cirrose8. No Rio
Grande do Sul, em 2011, os óbitos por cirrose ficaram em 0,8%9.
13
Os pacientes com cirrose podem ser classificados em compensados ou
descompensados, de acordo com a avaliação clínica. A cirrose descompensada
caracteriza-se pela presença de ascite, encefalopatia hepática, sangramento
digestivo, devido à ruptura de varizes e/ou icterícia. A taxa de mortalidade aumenta
consideravelmente quando os pacientes cirróticos descompensam, passando de
uma sobrevida de 12 anos para 2 anos10.
O prognóstico da doença depende da etiologia da cirrose, da gravidade e da
presença de doenças e complicações associadas. Para avaliação prognóstica, são
mais tradicionalmente utilizados os escores Child-Turcotte, modificado por Pugh
(Child-Pugh)11 e o MELD (The Model for End Stage Liver Disease). O escore Child-
Pugh mostra-se bastante preciso, além de ser de fácil utilização e poder ser
calculado à beira do leito10. Esse inclui os valores de bilirrubina total, tempo de
protrombina, albumina (variáveis contínuas) e a presença ou não de ascite e
encefalopatia hepática (variáveis quantitativas). Uma pontuação de 1, 2 ou 3 é
atribuída às variáveis, dividindo os pacientes em três grupos distintos (A, B, ou C)
em ordem crescente de gravidade, de acordo com a soma dos pontos. Os pacientes
com escore entre 5 e 6 pertencem ao grupo A, entre 7 e 9 ao grupo B e entre 10 e
15 ao grupo C12. O escore MELD é baseado em um valor numérico obtido a partir de
uma fórmula logarítmica em que se utilizam os níveis séricos de creatinina,
bilirrubina e o valor de RNI (Relação Normalizada Internacional), além da etiologia
da doença hepática12. A principal utilização do MELD é ordenar pacientes em lista
de espera para transplante hepático, além de predizer mortalidade em pacientes
cirróticos, particularmente nos três primeiros meses12,13,14.
As principais complicações clínicas da cirrose são insuficiência hepática,
hipertensão portal e desenvolvimento de carcionoma hepatocelular. A hipertensão
portal gera alterações hepáticas e vasculares que levam a alterações circulatórias
(vasoconstrição extra-esplâncnica, vasodilatação esplâncnica, hipoperfusão dos rins,
retenção de água e sal, aumento do débito cardíaco)15.
14
1.2 DESNUTRIÇÃO PROTÉICO-CALÓRICA
A desnutrição protéico-calórica (DPC) é altamente prevalente em pacientes
com doença hepática crônica e leva a graves repercussões sobre o estado geral,
tendo impacto direto no prognóstico do paciente cirrótico, deteriorando a função
hepática, afetando adversamente a evolução clínica16,17,18, refletindo na
morbimortalidade desses enfermos19. A prevalência de desnutrição na cirrose
descompensada varia de 60-100%, enquanto que 20-30% dos pacientes com
cirrose compensada também são desnutridos20-23. Em pacientes ambulatoriais, a
DPC varia em torno de 75%, sendo que o maior déficit nutricional abrange os
pacientes Child B e C24. A desnutrição é um fator de risco independente para óbito
entre os pacientes com doença hepática crônica, contribui no desenvolvimento de
ascite e encefalopatia hepática, além de reduzir os mecanismos de defesa
imunológica, o que leva ao aumento da incidência de infecções urinárias,
pulmonares e de peritonite bacteriana espontânea (PBE)24,25,26.
A etiologia da desnutrição nos pacientes hepatopatas crônicos é multifatorial e
muitos dos fatores são comuns na doença. Entre esses fatores destacam-se:
1. Baixa ingestão alimentar:
- Principal contribuinte da desnutrição e causada por sintomas da doença
como anorexia, náusea, vômito, disgeusia, saciedade precoce e pelas drogas
utilizadas no tratamento da doença27, 28.
- Restrições dietéticas impostas aos cirróticos utilizadas no controle dos
sintomas e complicações, como na encefalopatia, ascite e edema, além das dietas
hospitalares pouco saborosas, pouco atrativas ao paladar do paciente e
hipossódicas24,29,30,31.
- Ingestão elevada de álcool, o que caracteriza o consumo de calorias vazias.
2. Alterações metabólicas, má-digestão e má-absorção de nutrientes
15
- Alterações na síntese, metabolismo e armazenamento de nutrientes, ou
ainda, secundária ao hipermetabolismo consequente à hepatopatia32,33,34.
- A disfunção hepática gera alterações no metabolismo dos nutrientes, pois o
fígado é o principal órgão no metabolismo corporal que envolve múltiplos processos,
como a regulação proteica e energética35. Através da circulação porta o fígado
recebe nutrientes que, após a absorção, são armazenados e distribuídos para a
circulação sistêmica, ou seja, o fígado tem papel central na metabolização dos
nutrientes. O transporte pelas proteínas sintetizadas pelo fígado fica diminuído, pois
a sua produção está diminuída. Há perdas renais de proteínas associadas a
hepatopatias. Perdas proteicas significativas também ocorrem devido a paracentese
de grande volume29,30.
- A esteatorréia e o consequente déficit de absorção lipídeos e de vitaminas
lipossolúveis é comum em pacientes cirróticos com colestase, o que contribui para a
desnutrição36.
1.3 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
A avaliação nutricional é fundamental na investigação de alterações
associadas as hepatopatias, uma vez que é através dela que se irá basear a
conduta da correção ou manutenção do estado nutricional do paciente37,38. A
avaliação nutricional de cirróticos não é fácil e constitui um desafio, pois não existe,
até o momento, um método considerado “padrão-áureo” capaz de diagnosticar com
precisão alterações no estado nutricional. As dificuldades decorrem das alterações
do metabolismo, da função imunológica e da composição corporal, principalmente
significativa retenção hídrica ou ascite, o que pode alterar muitos parâmetros
utilizados para avaliação nutricional19,30,37,
Atualmente, os métodos de avaliação nutricional empregados em pacientes
cirróticos são as medidas antropométricas, que abrangem peso, estatura, cálculo do
índice de massa corporal (IMC), pregas cutâneas (dobras cutânea triciptal (PCT)) e
circunferência dos membros (circunferência braquial (CB), circunferência muscular
do braço (CMB)); força muscular - medida através da dinamometria; espessura do
16
músculo adutor do polegar (MAP); bioimpedância elétrica, utilizando-se o ângulo de
fase; avaliação nutricional clínica, sendo realizada através da Avaliação Subjetiva
Global (ASG); e métodos bioquímicos (como pré-albumina, albumina, transferrina,
contagem de linfócitos e hemograma total).
A antropometria clássica mede de maneira estática os diversos
compartimentos corporais. Entre as vantagens dessas medidas estão: o uso de
equipamentos de fácil aquisição e baixo custo (balança e estadiômetro), facilidade
de obtenção dos resultados e confiabilidade do método – desde que executado e
interpretado por pessoas experientes, utilização de técnicas não invasivas e
obtenção rápida de resultados. Existem erros inerentes ao método e aqueles
relacionados com o profissional, com o instrumento, com as variações individuais da
composição do tecido e com os procedimentos realizados de maneira inadequada.
O treinamento adequado dos profissionais que realizam as medidas e a calibração
correta dos aparelhos reduz a margem de erro39,40.
As medidas antropométricas, frequentemente utilizadas, podem sofrer
alterações nos pacientes cirróticos. Na presença de ascite e edema, o peso corporal
e o índice de massa corporal estarão sendo influenciados pela retenção hídrica,
subestimando a prevalência de desnutrição quando o IMC for utilizado, uma vez que
o peso corporal não será real. Tal fato foi demonstrado por Gootschall et al.41 num
estudo com 34 indivíduos cirróticos pelo vírus da hepatite C, no qual não se
encontrou nenhum desnutrido pelo parâmetro IMC e, sim, uma prevalência de 62 %
de sobrepeso. As pregas cutâneas e as circunferências e área muscular do braço
não são influenciadas quando não existe edema generalizado37.
A força do aperto de mão não-dominante, medida pelo dinamômetro
mecânico, é utilizada para mensurar a força muscular, a qual está diretamente
relacionada com o estado nutricional do indivíduo42. Tem sido utilizada em estudos
populacionais como metodologia de avaliação nutricional e proporciona vantagens
que dizem respeito à simplicidade, praticidade, rapidez, baixo custo e eficácia. No
entanto, não pode ser realizada em indivíduos com alterações nos membros
superiores, necessita da colaboração do avaliado, sofre influência do sexo (maior
em homens do que em mulheres), da idade (menor em idosos) e com a função
manual prévia do individuo42,43,44. Álvares-da-Silva45, em seu estudo com 108
17
indivíduos normais, sugeriu parâmetros de normalidade para a dinamometria, abaixo
dos quais o indivíduo deve ser classificado como paciente com risco nutricional.
A espessura do músculo adutor do polegar é outra medida para avaliação
nutricional do paciente e detecção de desnutrição. A perda visível do músculo adutor
do polegar durante a desnutrição não está relacionada com a doença per se, mas
ocorre progressivamente à medida que as atividades diárias são substancialmente
reduzidas pela apatia gerada pela desnutrição46. Lameu et al.47, em seu estudo com
421 adultos saudáveis, padronizou a medida da espessura do músculo adutor do
polegar para posterior estudo em pacientes clínicos e cirúrgicos. Budziareck et al.48,
num estudo com 300 pacientes saudáveis, mostrou forte correlação do MAP com a
FAM, e conclui que a combinação do MAP com a FAM pode ser útil como método
para avaliação nutricional. Andrade et al.49 realizou um estudo com 150 pacientes
portadores de doenças clínicas, entre eles 25% eram pacientes hepatopatas, e
mostrou que a espessura do MAP da mão dominante é um importante indicador de
prognóstico em pacientes clínicos, associando-a à evolução para complicações
sépticas e não sépticas, e ao tempo de internação hospitalar.
A Avaliação Subjetiva Global, validada por Detsky e colaboradores50, é um
método essencialmente clínico para obter o diagnóstico nutricional. É composta por
anamnese dirigida e exame físico simplificado para aspectos nutricionais. A
anamnese abrange o registro dos sinais e sintomas do paciente como, perda de
peso, alteração do apetite, saciedade precoce, alteração do paladar, sintomas
gastrintestinais (diarréia, náusea e vômito), hábitos dietéticos, adequação da
ingestão de nutrientes e grau de atividade física. O exame físico objetiva verificar as
mudanças na composição subcutânea: perda de gordura, massa muscular e
presença de líquido extravascular (ascite e edema). A ASG é um método prático
para se obter o diagnóstico do paciente e sua aplicabilidade em cirróticos seria
válida, uma vez que eles apresentam alterações da maioria dos dados empregados.
Barbosa-Silva e Barros51 descreveram a ASG como um bom método para a
avaliação nutricional nas hepatopatias. Porém, a estimativa de perda de peso é
difícil de ser determinada quando há ascite e edema41.
A análise da bioimpedância elétrica (BIA) é um método de avaliação
nutricional que estima os compartimentos corporais, sendo considerado um método
18
rápido e não invasivo52. O corpo humano tem seu volume distribuído em fluidos intra
e extracelulares, os quais representam condutores elétricos. A BIA baseia-se no
princípio de que os componentes corporais oferecem uma resistência (R)
diferenciada à passagem da corrente elétrica, que é inversamente proporcional à
quantidade de água. Assim, os tecidos magros são altamente condutores de
corrente elétrica pela grande quantidade de água (73 a 75%) e eletrólitos (potássio,
sódio, cálcio), ou seja, apresentam baixa resistência à passagem da corrente
elétrica. Em contrapartida, a gordura constitui um meio de baixa condutividade,
apresentando elevada resistência (biorresistência) por apresentar um baixo nível de
hidratação (≤10%)53.
Uma corrente elétrica imperceptível é introduzida por eletrodos distais e
captada por eletrodos proximais, gerando vetores de resistência (R) - medida de
oposição ao fluxo de corrente elétrica através do corpo -, e reactância (Xc) -
oposição ao fluxo de corrente causada pela capacitância produzida pela membrana
celular. Após identificar os níveis de resistência e reactância do organismo à
corrente elétrica, o aparelho avalia a água corporal total e, assumindo uma
hidratação constante, prediz a quantidade de massa magra54,55.
Nos modelos básicos da bioimpedância, leva-se em conta que o formato do
corpo seja cilíndrico, ou seja, com uma relação entre o tronco e membros, nível de
hidratação e percentual de gordura mais ou menos constante. Porém, sabe-se que
estas características podem variar conforme grupo étnico, faixa etária, forma
corporal ou condições clínicas. Desta forma, não é possível dispor de equações
"universais", utilizadas em todas as situações56,57.
A bioimpedância elétrica é um método de avaliação da composição corporal
altamente aceito pela comunidade científica. Seu uso tem demonstrado eficiência na
aferição dos compartimentos corporais em situações clínicas como: desnutrição, pré
e pós-operatório, traumas, doenças hepáticas, insuficiência renal, gestação, crianças
e atletas. No entanto, seus resultados podem ser afetados por fatores como a
alimentação, exercício físico, ingestão de líquidos em períodos que antecedem a
avaliação, estados de desidratação ou retenção hídrica, utilização de diuréticos e
ciclo menstrual54,55. Além disso, as alterações no formato do corpo como distrofia,
amputações ou obesidade, também podem influenciar os resultados do exame.
19
Em estudos longitudinais, a maior limitação da precisão do método, mesmo
com a utilização de equações adequadas, é o fato de a bioimpedância elétrica não
conseguir determinar variações de massa magra ou gordura corporal inferiores a 1,5
Kg. Sendo assim, exames seriados podem não evidenciar alterações inferiores a
estes valores se realizados em curtos intervalos de tempo56,57.
Os valores de resistência e reatância são quantificados geometricamente
como valores de ângulo de fase (AF). O conhecimento dos valores do ângulo de
fase em populações saudáveis permite sua melhor utilização na prática clínica.
Estudos detectaram reduzidos índices de massa celular e ângulo de fase em
pacientes com sobrepeso e obesidade. Outros têm evidenciado boa correlação do
ângulo de fase com os parâmetros nutricionais e com os índices de morbidade de
pacientes submetidos à hemodiálise crônica, propondo que os indivíduos
submetidos a essa terapia podem estar em risco de desnutrição mesmo
apresentando valores de índice de massa corporal acima do limite de
normalidade54,55. Um estudo recente realizado com pacientes cirróticos demonstrou
que o ângulo de fase foi o método de avaliação nutricional que apresentou relação
significativa com Child-Pugh, faixa etária e gênero58. Em pacientes internados para
cirurgia eletiva, o ângulo de fase e os parâmetros derivados da bioimpedância
elétrica (índice de massa magra, massa gorda e porcentagem de massa celular
corporal) mostraram-se como ótimos métodos para identificação de estado
nutricional comprometido59. Estudos recentes demonstraram que o ângulo de fase é
útil para identificar os pacientes que estão em risco nutricional no momento da
admissão hospitalar60,61. Em pacientes com câncer, infectados pelo vírus da
imunodeficiência humana (HIV), nefropatas e pacientes cirúrgicos, o uso do ângulo
de fase tem confirmado seu papel como importante marcador de mortalidade e
morbidade54-57.
1.4 REGISTRO ALIMENTAR
A análise dos hábitos alimentares tem o objetivo de avaliar qualitativamente e
quantitativamente a dieta do indivíduo, tendo como finalidade observar a ingestão
dos nutrientes e a sua relação com as morbidades. O consumo alimentar, no que se
20
refere à epidemiologia nutricional, investiga a associação da dieta com o estado
nutricional, estima a adequação da ingestão dietética populacional, além de intervir
por meio de programas de educação e suplementação nutricional62.
A avaliação da ingestão alimentar é essencial na investigação da relação do
processo “saúde-doença”, na formulação de métodos de prevenção de certas
doenças, na provisão adequada de alimentos, no monitoramento do consumo de
alimentos e na execução de diretrizes alimentares63.
O inquérito alimentar aparece como um método importante para avaliar a
ingestão alimentar e direcionar o diagnóstico nutricional. Diferentemente das
medidas antropométricas, as quais fazem parte dos métodos diretos de avaliação
nutricional, por refletirem manifestações biológicas, o inquérito alimentar não vai
fornecer a condição nutricional do indivíduo, mas é capaz de fornecer dados que são
considerados fatores de risco para uma deficiência de nutrientes que, futuramente,
podem favorecer o aparecimento da desnutrição. Evidencia-se a importância do uso
de métodos indiretos como o inquérito alimentar por ser um indicador de risco e de
tendências, além de explicativos, condicionantes e preditivos66. Os métodos
dietéticos são os mais adequados para detectar a deficiência nutricional em seu
estágio inicial, sendo, por isso, utilizados em estudos epidemiológicos de associação
entre exposição ao fator e desfecho67. A avaliação da ingestão de nutrientes é parte
da avaliação nutricional, sendo utilizada para a tomada de decisão quanto à
adequação do consumo alimentar do indivíduo e auxiliar no estabelecimento da
conduta dietoterápica, em conjunto com os outros parâmetros nutricionais.
A avaliação quantitativa do consumo de nutrientes necessita de informações
sobre a ingestão e, posteriormente, a comparação dos valores obtidos com as
necessidades individuais. Em relação à ingestão, os dados devem refletir a dieta
habitual, tendo em vista que os efeitos da ingestão inadequada surgem somente
após uma exposição prolongada a uma situação de risco alimentar64. Quanto às
necessidades, raramente estão disponíveis informações individuais, sendo assim,
utilizamos estimativas de estudos populacionais para definição de consumo
adequado ou inadequado.
21
Quando desejamos quantificar e avaliar a ingestão de nutrientes, os
instrumentos mais apropriados são os capazes de coletar a informação detalhada
sobre o consumo alimentar, no que se refere aos alimentos e às quantidades
ingeridas. Para tal, os métodos mais utilizados são o recordatório de 24 horas
(R24h) e o registro alimentar65.
O R24h consiste em definir e quantificar todos os alimentos e bebidas
ingeridas no período anterior à entrevista, ou seja, as 24h precedentes. Baseia-se
em uma entrevista conduzida pelo nutricionista durante a consulta. A qualidade da
informação coletada sofre influência da memória e da cooperação do paciente,
assim como da capacidade do profissional em obter as informações por meio de
diálogo sem influenciar o indivíduo em suas respostas65. Uma das vantagens do
R24h é a rápida aplicação e o imediato período de recordação, condições que
predispõem a uma maior participação. A maior limitação do R24h é que um único dia
de avaliação provavelmente não represente a ingestão habitual de um indivíduo65.
O registro alimentar é um método de avaliação do consumo alimentar que
recolhe informações sobre a ingestão atual de um indivíduo ou grupo populacional.
Pode avaliar o consumo quantitativamente, como também qualitativamente. Esse
método pode ser aplicado de duas maneiras: na primeira, o indivíduo ou responsável
deve registrar o tamanho da porção em medidas caseiras, na segunda, todos os
alimentos consumidos devem ser pesados e registrados e, se tiverem sobras, as
mesmas também devem ser pesadas e registradas. Essa última maneira de
aplicação é utilizada, em geral, em estudos nos quais é necessário estimar com
precisão os nutrientes ou compostos bioativos, nem sempre disponíveis em tabelas
de composição de alimentos, e tem emprego restrito na prática clínica. Os registros
devem ser anotados em formulários específicos. Normalmente, o método pode ser
aplicado durante três, cinco ou sete dias – períodos maiores que sete dias podem
comprometer a aderência e a fidedignidade dos dados62. O registro de três dias
apresenta a vantagem de ser mais rápido e menos cansativo para o indivíduo. É de
grande importância o indivíduo registrar de forma detalhada a quantidade, a marca
comercial e a preparação de cada alimento e bebida consumidos, além de detalhes
como adição de açúcar, sal, óleo e molhos.
22
O registro alimentar, como método de avaliação de consumo, apresenta
vantagens como: facilidade de realização do registro em casa – não necessita da
memória do paciente e a omissão de refeições costuma ser mínima neste inquérito,
porém o paciente deve estar bem instruído sobre a forma de registrar o alimento e,
de preferência, logo após a sua ingestão. O registro alimentar, que inclui o uso de
balança, pode ser considerado um método bastante preciso, uma vez que os
alimentos são medidos, pesados e calculados os nutrientes. É um método que
requer esforço e vontade de colaboração62.
1.5 CONSIDERAÇÕES DE RECOMENDAÇÕES ALIMENTARES
Os pacientes com doença hepática toleram uma dieta normal e, a maioria
deles, não necessita de restrições dietéticas severas, uma vez que essas podem ser
até prejudiciais ao paciente. A orientação para restrição proteica ainda é prática
regular no tratamento clínico de pacientes cirróticos, mesmo que as recomendações
atuais sejam contrárias68. Tal restrição tem sido recomendada somente no
tratamento da encefalopatia e deve ser mantida por um período de 24 horas. Além
disso, a restrição de sódio e líquidos também é comum, o que pode colaborar para a
diminuição da ingestão de alimentos69. Nesse contexto, devemos considerar que a
restrição rigorosa de sódio altera a palatabilidade dos alimentos, propiciando
redução significativa da ingestão alimentar e, consequente, piora do estado
nutricional desses pacientes. A restrição de sódio é necessária somente em casos
de ascite e edema. A ingestão inadequada de calorias, especialmente proteica, tem
importantes efeitos deletérios, tanto sobre o estado nutricional como na evolução
clínica70,71. A baixa ingestão alimentar tem sido considerada como um dos fatores
primordiais causadores de desnutrição69.
A quantidade lipídica da dieta depende da presença de esteatorréia, quando o
aporte pode ser reduzido e recomendado o uso de triglicerídeos de cadeia média
(TCM)72.
As deficiências de micronutrientes são frequentes nos pacientes hepatopatas.
As vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K) podem estar deficientes em pacientes com
23
má absorção de gorduras e esteatorréia, e as vitaminas hidrossolúveis em pacientes
com ingestão alcoólica crônica73.
Quanto aos minerais, o nível de zinco reduzido é bastante comum em
pacientes cirróticos, principalmente nos de origem alcoólica74. A deficiência de zinco
leva a hiperamonemia, uma vez que reduz a atividade da enzima envolvida no
metabolismo da amônia (ornitina transcarbamilase)74. Sendo assim, os níveis de
zinco estão diminuídos principalmente em pacientes com encefalopatia graus I e II.
Outra consequência da deficiência de zinco é a anorexia e alteração do paladar, o
que contribui para a ingesta diminuída. Como causas dessa redução, temos a
ingestão dietética deficiente de zinco, redução da absorção intestinal, redução da
extração hepatointestinal, desvio porto-sistêmico, metabolismo alterado de proteínas
e aminoácidos, além da perda urinária de zinco. A suplementação oral de zinco
produz uma pequena melhora na função hepática, melhora a síntese hepática de
proteínas e a anorexia, além da diminuição dos níveis de amônia74.
24
2 JUSTIFICATIVA
A desnutrição protéico-calórica em pacientes cirróticos varia amplamente,
sendo que a prevalência na cirrose descompensada varia de 60-100%, enquanto
que 20-30% dos pacientes com cirrose compensada também são desnutridos. A
DPC pode ser um importante fator preditivo de complicações graves. Uma das
causas da desnutrição nesses pacientes é o consumo alimentar diminuído, causado
por sintomas da doença como, anorexia, náuseas e saciedade precoce, além das
restrições alimentares prescritas, muitas vezes sem necessidade. Sendo assim, é de
grande importância a análise do consumo alimentar desses pacientes através de
inquéritos dietéticos.
O inquérito dietético, neste estudo, utilizando o registro alimentar de três dias,
consiste em um método de avaliação do consumo alimentar que recolhe
informações sobre a ingestão atual de um indivíduo ou grupo populacional, além de
ser uma forma indireta de avaliação do estado nutricional do indivíduo. Os dados
obtidos no registro alimentar permitem avaliar quantitativamente e objetivamente a
ingestão desses cirróticos, o que auxilia na avaliação do consumo alimentar e,
consequentemente, no tratamento nutricional, além de contribuir no desenvolvimento
e condução de pesquisas científicas, contribuindo para a produção de novos estudos
sobre o consumo alimentar.
Além disso, a avaliação do estado nutricional dos cirróticos possibilita o
diagnóstico de deficiências nutricionais e a aplicação de medidas capazes de corrigi-
las, proporcionando um melhor prognóstico ao paciente.
Sendo assim, avaliando o consumo alimentar de cirróticos e relacionando
com seu estado nutricional e estadiamento da doença, poderemos delimitar uma
terapêutica nutricional adequada, impactando em uma melhor qualidade de vida,
especialmente naqueles pacientes em lista de espera para transplante hepático.
25
3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo Geral
Avaliar o consumo calórico, de macronutrientes (carboidratos, proteínas e
lipídeos) e micronutrientes (zinco, ferro, sódio, potássio e cálcio) da dieta de
pacientes cirróticos através de registro alimentar de três dias pesado.
3.2 Objetivos Específicos
Avaliar o estado nutricional dos pacientes cirróticos por diferentes métodos e
correlacionar com o estadiamento da doença pelo escore Child-Pugh.
Comparar o consumo calórico de macronutrientes e micronutrientes com as
recomendações da literatura para pacientes cirróticos.
Correlacionar o consumo alimentar de calorias, macronutrientes e
micronutrientes com o estadiamento da doença pelo escore Child-Pugh.
Correlacionar o consumo alimentar de calorias, macronutrientes e
micronutrientes com o estado nutricional, conforme o ângulo de fase pela
bioimpedância elétrica.
Comparar o consumo alimentar de calorias, macronutrientes e micronutrientes
nos três diferentes dias da semana.
26
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32
5 ARTIGO A SER PUBLICADO (Nutrición Hospitalaria)
CONSUMO ALIMENTAR DE PACIENTES CIRRÓTICOS, COMPARAÇÃO COM O
ESTADO NUTRICIONAL E COM O ESTADIAMENTO DA DOENÇA.
Flavia Feijó Nunes1, Lílian Bassani1, Sabrina Alves Fernandes1, Maria Eugênia
Deutrich1, Daniele Harter2, Mariane Leite Bertotto3, Bianca Pivato4, Cláudio Augusto
Marroni1
1 Programa de Pós-Graduação em Medicina: Hepatologia, UFCSPA, Porto Alegre.
2Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, UFCSPA, Porto Alegre.
3Programa de Residência Multiprofissional, UFCSPA, Porto Alegre.
4Curso de Nutrição, UFCSPA, Porto Alegre.
RESUMO
Introdução: Os pacientes com doença hepática frequentemente apresentam
desnutrição protéico-calórica (DPC). A avaliação da ingestão alimentar é de grande
importância na investigação da relação do processo “saúde-doença”. Objetivos:
Avaliar o consumo alimentar de cirróticos através de registro alimentar de três dias,
correlacionando-o com o estado nutricional do paciente e com o estadiamento da
doença. Métodos: Foram avaliados pacientes cirróticos em acompanhamento
ambulatorial na Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, RS, Brasil. A avaliação
nutricional foi realizada pela antropometria; força do aperto de mão não-dominante
(FAM), pela dinamometria; espessura do músculo adutor do polegar (MAP); ângulo
de fase pela bioimpedância elétrica (BIA); e Avaliação Subjetiva Global (ASG). Para
análise do consumo alimentar foi realizado o registro alimentar de três dias utilizando
33
balança para pesagem de todos os alimentos, e o consumo comparado às
recomendações da literatura. A análise estatística dos dados foi realizada no
programa SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versão 17.0, sendo o
nível de significância de 5%. Resultados e discussão: Avaliou-se 25 pacientes,
com predominância de cirrose pelo vírus da hepatite C (68%). A circunferência do
braço (CB), a força de aperto de mão não-dominante e o ângulo de fase pela BIA
utilizando pontos de corte da população brasileira diagnosticaram 56% de
desnutridos. O ângulo de fase pela BIA e a CB tiveram associação com o escore
Child-Pugh (p<0,05). A média de calorias consumidas foi de 26,4±8,3 Kcal/Kg, a de
carboidratos de 56,4%±7,1 do valor energético total (VET), proteínas 1,05±0,35 g/Kg
e de lipídeos 29,3% do VET, todos eles dentro do recomendado. O consumo de
sódio ficou acima do recomendado, 106±57,2 mEq. O consumo alimentar não variou
conforme o estadiamento da doença, nem de acordo com a avaliação nutricional
pelo ângulo de fase pela BIA. O consumo de sódio associou-se inversamente com o
escore Child-Pugh (rs=-0,410; p=0,042). Não houve variação de consumo conforme
os diferentes dias da semana avaliados. Conclusão: O consumo alimentar não teve
diferença significativa entre os escores Child-Pugh e de acordo com o estado
nutricional. Os pacientes mantém um padrão de consumo alimentar durante os dias
da semana.
Palavras-chave: Cirrose hepática, consumo alimentar, avaliação nutricional.
ABSTRACT
Background: Patients with liver disease often have protein caloric malnutrition
(PCM). The assessment of dietary intake is of great importance in the investigation
of the relationship of the “health and disease”. Aim: To assess dietary intake of
cirrhotic through three-day food record, correlating with the patient's nutritional status
and the disease stage. Methods: We evaluated cirrhotic patients in outpatient care
at the Complexo Hospitalar da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, RS,
Brazil. The methods used for nutritional assessment were anthropometry, hand-grip
strength, the adductor pollicis muscle thickness, phase angle by bioelectrical
impedance analysis (BIA) and Subjective Global Assessment. For analysis of food
intake was performed dietary record of 3 days using scales for weighing of all foods
34
and consumption compared to the recommendations of the literature. The statistical
analysis was performed using SPSS (Statistical Package for the Social Sciences)
version 17.0, and the significance level of 5%. Results and discussion: We
evaluated 25 patients with cirrhosis prevalence of hepatitis C (68%). The arm
circumference (AC), the hand-grip strength and the phase angle by BIA using cutoffs
of the Brazilian population diagnosed 56% of malnourished. The phase angle by BIA
and AC were associated with Child-Pugh score (p<0.05). The average calorie intake
was 26.4±8.3 kcal/kg, carbohydrate 56.4±7.1% of total energy intake (TEI),
1.05±0.35g protein/kg and lipid 29.3% of TEI, all within recommended. Sodium
intake was above the recommended 106±57.2 mEq. Food intake didn’t varied
according to the disease stage, or according to nutritional assessment by the phase
angle by BIA. Sodium intake was inversely associated with Child-Pugh score (rs=-
0.410, p=0.042). There was no change in intake as the different weekdays
evaluated. Conclusion: Dietary intake was not significantly different between the
Child-Pugh scores and according to nutritional status. Patients maintained a pattern
of food intake during the weekdays.
Key- words: Liver cirrhosis, food intake, nutritional assessment.
INTRODUÇÃO
A desnutrição protéico-calórica (DPC) é altamente prevalente em hepatopatas
e leva a graves repercussões sobre o estado geral, tendo impacto direto no
prognóstico do paciente cirrótico, deteriorando a função hepática, afetando
adversamente a evolução clínica1,2 e refletindo na morbimortalidade desses
enfermos3. A prevalência de desnutrição na cirrose descompensada varia de 60-
100%, enquanto que 20-30% dos pacientes com cirrose compensada também são
desnutridos4-7. Em pacientes cirróticos ambulatoriais, a DPC fica em 75%, sendo que
o maior déficit nutricional abrange os pacientes Child B e C8.
A avaliação nutricional é fundamental na investigação de alterações
associadas a hepatopatias, uma vez que é através dela que se irá basear a conduta
da correção ou manutenção do estado nutricional do paciente9,10. No entanto, não
35
existe, até o momento, um método considerado “padrão-áureo”, capaz de
diagnosticar com precisão alterações no estado nutricional nesses pacientes.
Atualmente, os métodos de avaliação nutricional empregados são as medidas
antropométricas, que abrangem peso, estatura, cálculo do índice de massa corporal
(IMC), dobras cutâneas (dobras cutânea triciptal (DCT)) e circunferência dos
membros (circunferência braquial (CB), circunferência muscular do braço (CMB));
força muscular - medida através da dinamometria; espessura do músculo adutor do
polegar (MAP); bioimpedância elétrica; avaliação nutricional clínica, sendo realizada
através da Avaliação Subjetiva Global (ASG); e métodos bioquímicos (como pré-
albumina, albumina, transferrina, contagem de linfócitos e hemograma total).
A avaliação da ingestão alimentar é essencial na investigação da relação do
processo “saúde-doença”, na formulação de métodos de prevenção de certas
doenças, na provisão adequada de alimentos e no monitoramento do consumo de
alimentos9. Quando desejamos quantificar e avaliar a ingestão de nutrientes, os
instrumentos mais apropriados são os capazes de coletar a informação detalhada
sobre o consumo alimentar, no que se refere aos alimentos e às quantidades
ingeridas. Para tal, os métodos mais utilizados são o recordatório de 24 horas
(R24h) e o registro alimentar11.
O registro alimentar é um método de avaliação do consumo alimentar, que
recolhe informações sobre a ingestão atual de um indivíduo ou grupo populacional.
Esse método pode ser aplicado de duas maneiras: na primeira, o indivíduo ou
responsável deve registrar o tamanho da porção em medidas caseiras, na segunda,
todos os alimentos consumidos devem ser pesados e registrados e, se tiverem
sobras, as mesmas também devem ser pesadas e registradas. Essa última maneira
de aplicação é utilizada, em geral, em estudos nos quais é necessário estimar com
precisão os nutrientes. Normalmente, o método pode ser aplicado durante três, cinco
ou sete dias – períodos maiores que sete dias podem comprometer a aderência e a
fidedignidade dos dados9. O registro de três dias apresenta a vantagem de ser mais
rápido e menos cansativo para o indivíduo.
O registro alimentar, como método de avaliação de consumo, apresenta
vantagens como: facilidade de realização do registro em casa – não necessita da
36
memória do paciente, a omissão de refeições costuma ser mínima neste inquérito,
porém o paciente deve estar bem instruído sobre a forma de registrar o alimento e,
de preferência, logo após a sua ingestão. O registro alimentar que inclui o uso de
balança pode ser considerado um método bastante preciso, mas requer esforço e
vontade de colaboração9.
O objetivo deste estudo é avaliar o consumo alimentar de cirróticos através de
registro alimentar de três dias, correlacionando-o com o estado nutricional do
paciente e com o estadiamento da doença.
METODOLOGIA
O presente trabalho caracteriza-se como um estudo prospectivo. Participaram
do estudo pacientes adultos com diagnóstico de cirrose por diferentes etiologias em
tratamento clínico no Ambulatório de Gastroenterologia do Hospital Santa Clara da
Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. A
gravidade da doença hepática foi avaliada pela classificação de Child-Pugh. Todos
os participantes concordaram em participar do estudo mediante assinatura do termo
de consentimento livre e esclarecido após orientação quanto à natureza e objetivo
do trabalho. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA),
protocolo nº 708-08. A coleta de dados ocorreu de março de 2010 à março de 2012.
Foram excluídos do estudo os pacientes em uso de nutrição enteral, os
portadores de doenças neurológicas ou outras condições clínicas que impedissem o
entendimento para o registro alimentar e fornecimento de respostas ou para
avaliação antropométrica. Também foram excluídos os pacientes com alterações
neuromusculares nos membros superiores; pacientes portadores de insuficiência
renal crônica, pancreatite crônica, diarreia crônica, doenças inflamatórias intestinais,
HIV+ sintomático e pacientes oncológicos com estadiamento avançado, uma vez
que estas doenças alteram o metabolismo e absorção de nutrientes.
Os pacientes foram entrevistados no mesmo dia do atendimento clínico
ambulatorial. Aos selecionados para o estudo, de maneira consecutiva, foi fornecida
37
uma balança comercial doméstica com escala de 1-125g (Plenna®) para a pesagem
dos alimentos, e foram orientados a pesar e a anotar todos os alimentos consumidos
em dois dias da semana e um dia do final de semana. A avaliação nutricional pelos
diferentes métodos foi realizada no momento em que o paciente retornava ao
ambulatório com os registros.
O inquérito alimentar detalhado foi baseado na informação recordatória de três
dias da semana do paciente, dos quais foram registrados os alimentos e as
quantidades ingeridas. Na primeira consulta, houve o preenchimento do protocolo e
instrução para o manuseio da balança doméstica, necessária para pesar e medir os
alimentos consumidos durante o dia. Os pacientes foram instruídos a não modificarem
o local e hábito alimentar. Em casa, o paciente registrava (em uma folha impressa
fornecida – Anexo 1) o peso e medida caseira dos alimentos ingeridos durante três
dias, sendo dois dias da semana e um dia do final de semana (sábado ou domingo).
Era fornecido ao paciente um prato e copo descartáveis para medida dos alimentos,
ou caso não aceitasse utilizar o prato e copo fornecido, era orientado a descontar o
peso do utensílio utilizado para pesar os alimentos. Posteriormente, após o paciente
retornar com os registros, aproximadamente 1 mês, a pesquisadora realizava a
análise dos alimentos consumidos nos três dias, obtendo-se o registro médio das
calorias, macronutrientes (carboidratos, proteínas e lipídeos) e micronutrientes (zinco,
ferro, sódio, potássio, cálcio) ingeridos habitualmente.
O consumo alimentar de macronutrientes e micronutrientes foi calculado pelo
software Nutwin, versão 1.5 do Departamento de Informática em Saúde da
Universidade Federal de São Paulo12. Os nutrientes foram classificados quanto à
adequação de consumo em abaixo do recomendado, recomendado e acima do
recomendado, conforme recomendações para calorias e proteínas13; carboidratos,
lipídeos e sódio14; zinco, ferro, potássio e cálcio15, conforme Tabela 1.
A avaliação do estado nutricional foi realizada através da aplicação de
procedimentos diagnósticos em sequência (antropometria, FAM, MAP, bioimpedância
elétrica e ASG). A antropometria clássica foi realizada através do peso, altura, prega
cutânea tricipital, circunferência braquial, circunferência muscular do braço e índice de
massa corporal, sendo os dois últimos obtidos através de fórmulas matemáticas. Para
a antropometria, foi utilizado estadiômetro fixo na parede, balança com escala de
38
100g (Filizola), plicômetro científico (Cescorf®) e fita inelástica. O cálculo do IMC
(peso dividido pela altura elevada ao quadrado) possibilitou a classificação do estado
nutricional, de acordo com recomendação da Organização Mundial de Saúde16. Os
resultados obtidos para os demais indicadores foram relacionados aos valores-padrão
demonstrados em tabelas de percentis de Frisancho17 e classificados conforme
Blackburn & Thornton18.
A aferição da força do aperto de mão não-dominante foi realizada através da
dinamometria9, para a qual utilizou-se um dinamômetro mecânico da marca
Baseline®, modelo Smedley Spring. Os resultados obtidos foram classificados
conforme Álvares-da-Silva & Silveira19. Para a medida da espessura do músculo
adutor do polegar, foi utilizado um plicômetro científico da marca Cescorf®. Os
resultados obtidos foram classificados conforme Lameu et al.20.
O ângulo de fase (AF) para classificação do estado nutricional foi obtido
através da bioimpedância elétrica, aparelho Biodynamic modelo 450, Seattle, WA,
EUA. O paciente mantinha-se em decúbito dorsal, com as mãos e pés paralelos ao
corpo. Um par de eletrodos foi colocado no lado dorsal da mão, ao nível do dedo
médio e outro na altura da articulação do pulso, ambos do lado direito do corpo.
Outro par de eletrodos foi colocado sobre a parte dorsal do pé, ao nível do dedo
médio e no tornozelo, sempre no lado direito. A corrente eléctrica utilizada na
medição foi de 800 A e 50 kHz, o que permitiu a aferição da resistência e reactância,
assim obtendo-se o valor do ângulo de fase. O AF deriva de dois segmentos da
composição corporal, calculado a partir da fórmula: AF = arco tangente (Xc / R) x
180 / 3,1416, proposta por Barbosa-Silva et al.21. O resultado permite classificar o
paciente de acordo seu estado nutricional. Os pacientes foram classificados a partir
dos pontos de corte estabelecidos conforme faixa etária e sexo a partir de estudo
realizado com população brasileira22 e outro com população americana23.
Após as medidas antropométricas, foi realizada a Avaliação Subjetiva Global
validada por Detsky et al.24. Os pacientes foram questionados quanto a mudanças
do peso habitual nos últimos seis meses; alterações de hábitos alimentares;
presença de sinais e sintomas gastrointestinais (náuseas, vômitos, diarreia,
obstipação intestinal) e distúrbios da capacidade funcional. Foi realizado, ainda, um
exame físico, objetivando identificar mudanças na composição subcutânea: perda de
39
gordura, massa muscular e presença de líquido extravascular, utilizando-se a
mesma graduação.
As análises estatísticas dos dados foram realizadas no programa SPSS
(Statistical Package for the Social Sciences) versão 17.0, sendo que o nível de
significância utilizado foi de 5% (p≤0,05). As variáveis quantitativas foram descritas
por média e desvio padrão e as variáveis qualitativas por frequências absolutas e
relativas. Para comparar médias em dois grupos, o teste t-student foi utilizado. Para
mais de dois grupos, a análise de variância (ANOVA) one-way com post-hoc de
Tukey foi aplicado. Na associação entre as variáveis categóricas, o teste qui-
quadrado de Pearson foi aplicado. Para comparar os métodos de avaliação
nutricional, o teste de McNemar foi utilizado. Na comparação do consumo alimentar,
conforme o dia da semana, a análise de variância (ANOVA) para medidas repetidas
foi utilizada. A associação entre a gravidade da doença com o consumo de
macronutrientes e micronutrientes foi avaliada pelo coeficiente de correlação de
Spearman.
RESULTADOS
A casuísta foi composta por 25 pacientes cirróticos adultos com média de
idade de 55,8 ± 10,8 anos, sendo 14 (56,0%) indivíduos do gênero masculino. As
etiologias mais prevalentes da cirrose foram: o vírus da hepatite C (68%) e o álcool
(24%). Quanto à gravidade da doença, a maioria dos pacientes, 12 (48%), eram
Child Pugh A e 9 (36,0%) Child Pugh B, sendo apenas 4 (16%) Child Pugh C. Em
relação à caracterização da amostra, os dados estão descritos na Tabela 2.
De acordo com os métodos de avaliação nutricional utilizados, o IMC, o MAP
e a ASG não diagnosticaram nenhum paciente como desnutrido, sendo que o MAP e
ASG diagnosticaram todos pacientes como bem nutridos. A circunferência do braço,
a FAM e a BIA, através do ângulo de fase, foram os métodos que mais
diagnosticaram desnutridos, sendo que todos eles diagnosticaram 14 (56,0%)
pacientes como desnutridos. Com relação ao ângulo de fase, quando utilizamos os
pontos de corte com valores estabelecidos a partir de indivíduos brasileiros, estes
diagnosticaram mais pacientes desnutridos em comparação com os valores
40
baseados na população americana, 14 desnutridos (56,0%) e 8 desnutridos (32,%),
respectivamente. Houve diferença significativa entre os métodos de avaliação
nutricional. As características antropométricas estão descritas na Tabela 3.
Quando associamos os diferentes métodos de avaliação nutricional com o
escore Child-Pugh, o ângulo de fase através da bioimpedância elétrica, tanto com os
pontos de corte brasileiros quanto americanos, e a circunferência do braço (CB),
foram os métodos que tiveram associação estatisticamente significativa com o
estadiamento da doença (p< 0,05) (Tabela 4).
A partir do registro alimentar de três dias, analisou-se o consumo alimentar de
calorias, macronutrientes (carboidratos, proteínas e lipídeos) e micronutrientes
(zinco, ferro, sódio, potássio e cálcio). A média de calorias consumidas foi de
26,4±8,3 Kcal/Kg, sendo que grande parte dos pacientes estudados, 12 (48%), teve
um consumo abaixo do recomendado. O mesmo aconteceu com as proteínas, das
quais 15 (60%) dos pacientes tiveram consumo abaixo do recomendado. O consumo
de carboidratos estava de acordo com as recomendações para a maioria dos
pacientes, 13 (52%), e todos tiveram um consumo de lipídeos dentro do
recomendado. Quanto ao consumo de micronutrientes, a ingestão de zinco ficou
dentro das recomendações de ingestão em 16 (64,2%) pacientes. O consumo de
ferro estava dentro do recomendado em 100% dos indivíduos e, em contrapartida, o
de potássio foi abaixo do recomendado em 100% deles. Sódio foi consumido acima
das quantidades recomendadas em 18 (72%) pacientes e, quanto ao cálcio,
praticamente todos os indivíduos, 26 (96%), apresentaram consumo abaixo do
recomendado (Tabelas 5 e 6).
O consumo de nenhum dos macronutrientes e micronutrientes diferiu
significativamente conforme a classificação Child-Pugh A, B, ou C, ou seja, não
variou significativamente conforme a gravidade da doença hepática. Porém,
podemos observar que os pacientes Child-Pugh C tem um consumo menor de
calorias totais, proteínas e de todos os micronutrientes analisados. Esses resultados
podem ser observados nas tabelas 5 e 6.
Associando-se o consumo médio de calorias totais, macronutrientes e
micronutrientes dos três dias de registro alimentar com o escore Child-Pugh através
do coeficiente de Spearman, observamos que apenas o sódio teve associação com
41
o Child (rs=-0,410; p=0,042) (Tabela 7), sendo esta inversa, ou seja, quanto maior o
escore de gravidade da doença, menor foi o consumo de sódio (Figura 1).
Quando comparamos o consumo alimentar com o estado nutricional através
do ângulo de fase pela bioimpedância, tanto com os pontos de corte da população
brasileira quanto com o da americana, observamos que os pacientes desnutridos
consomem menos calorias que os bem nutridos, porém, sem diferença
estatisticamente significativa. Em ambos os estados nutricionais, pelos dois pontos
de corte, o consumo calórico estava abaixo do recomendado em grande parte dos
pacientes (Tabelas 8 e 9). Na análise do consumo de carboidratos, lipídeos e
proteínas, com o estado nutricional através do ângulo de fase pela bioimpedância
elétrica com o ponto de corte brasileiro, os pacientes desnutridos tiveram um
consumo um pouco maior que os bem nutridos. O consumo de carboidratos estava
dentro do recomendado para a maioria dos desnutridos (57,1%) e bem nutridos
(45,5%); o de proteínas estava abaixo do recomendado em 57,1% dos desnutridos e
em 63,6% dos bem nutridos; o de lipídeos estava dentro do recomendado em todos
os pacientes, seja desnutrido ou bem nutrido (Tabela 8).
Comparando-se o consumo de macronutrientes com o estado nutricional,
através do ângulo de fase pela bioimpedância elétrica com ponto de corte
americano, os desnutridos tiveram um consumo calórico menor que os bem nutridos
e menor ingestão de proteínas e lipídeos. O consumo de carboidratos estava dentro
do recomendado em 37,5% dos pacientes desnutridos, sendo que esse também foi
o percentual de pacientes que consumiam acima do recomendado. O consumo de
proteínas ficou abaixo do recomendado em 50% dos pacientes desnutridos; e o
consumo de lipídeos, nessa classificação de estado nutricional, estava dentro do
recomendado para todos os pacientes (Tabela 9).
O consumo de micronutrientes, de acordo com o estado nutricional, através
do ângulo de fase pela bioimpedância elétrica com o ponto de corte brasileiro, os
desnutridos consumiram menos ferro, sódio e cálcio que os bem nutridos. O
consumo de zinco estava dentro do recomendado na maioria dos pacientes
desnutridos (57,1%) e bem nutridos (72,7%). O ferro foi consumido acima do
recomendado em todos os pacientes desnutridos e bem nutridos. A maioria dos
pacientes desnutridos (71,4%) e bem nutridos (72,7%) tiveram um consumo de
42
sódio acima do recomendado, e 1 (7,1%) paciente desnutrido e 3 (27,3%) bem
nutridos consumiram abaixo do recomendado de sódio. Potássio ficou abaixo do
recomendado em 100% dos desnutridos e bem nutridos, e o cálcio abaixo do
recomendado em 100% dos desnutridos e em 90,9% dos bem nutridos, sendo que
apenas 1 (9,1%) paciente bem nutrido teve uma ingesta de cálcio dentro do
recomendado (Tabela 10).
De acordo com o estado nutricional, através do ângulo de fase pela
bioimpedância elétrica com ponto de corte americano, o consumo de zinco estava
abaixo do recomendado e dentro do recomendado em 50% dos pacientes
desnutridos. Já nos bem nutridos, a maioria (70,6%) estava com o consumo dentro
do recomendado. O ferro foi consumido dentro do recomendado em 100% dos
pacientes, independente do estado nutricional. O sódio teve um consumo acima do
recomendado em desnutridos (87,5%) e bem nutridos (64,7%). Todos os pacientes
desnutridos e bem nutridos tiveram um consumo de potássio abaixo das
recomendações, e o cálcio apenas 1 (5,9%) bem nutrido teve consumo adequado e,
os demais pacientes, todos consumiram menos cálcio que o ideal (Tabela 11).
O consumo de calorias, macronutrientes e micronutrientes, quando
comparado com estado nutricional, não teve diferença estatisticamente significativa
para nenhum deles.
Comparando-se o consumo de calorias, macronutrientes e micronutrientes
durante os três diferentes dias da semana, dois dias da semana e 1 do final de
semana, observamos que o consumo é semelhante em todos eles (Tabela 12).
DISCUSSÃO
Primeiramente, devemos comentar as limitações desse estudo. A amostra
constituiu-se de cirróticos ambulatoriais, pacientes do Sistema único de Saúde
(SUS), de baixo nível socioeconômico, o que muitas vezes dificultou o
entendimento deles para realização do registro alimentar de três dias, além de
serem pacientes que, mesmo ambulatoriais, poderiam apresentar certo grau de
encefalopatia e diminuição cognitiva. Outro fator é o baixo número de pacientes
43
Child-Pugh C, uma vez que são pacientes ambulatoriais, o que acaba por deixar a
amostra não homogênea e pode prejudicar os resultados das associações com o
estadiamento da doença. O método empregado para análise do consumo
alimentar, registro alimentar de três dias com uso de balança que, apesar de ser
considerado um bom instrumento, baseia-se nas informações de cada alimento
pesado e registrado pelo paciente ou cuidador, ou seja, requer esforço e vontade
de colaboração do mesmo25. Sendo assim, esse estudo caracteriza-se como um
estudo piloto que servirá de base para estudos futuros. Deve-se destacar também
a falta de estudos relacionados a esse tema, principalmente, com a utilização de
registro alimentar de três dias com uso de balança, o que nos fornece dados
objetivos de consumo que não dependem da memória do paciente, como o registro
24h, mais comumente utilizado.
Em relação ao grupo estudado, observou-se que a etiologia da cirrose mais
prevalente foi o vírus da hepatite C, resultado esse que vai ao encontro dos dados
da literatura, que mostra que a principal causa da cirrose no mundo ocidental é a
infecção pelo vírus da hepatite C associada ou não ao uso abusivo de álcool26-28.
A desnutrição protéico-calórica é altamente prevalente em pacientes com
doença hepática crônica, leva a importantes consequências sobre o estado geral
do indivíduo, tem impacto no prognóstico do paciente cirrótico, afeta a função
hepática e prejudica sua evolução clínica1,2,29, refletindo na morbimortalidade
desses enfermos3. Sendo assim, a avaliação nutricional desses pacientes é de
grande importância, uma vez que será possível obter o estado nutricional do
paciente e, consequentemente, basear a conduta de correção ou manutenção
desse estado9,10.
No presente estudo, avaliou-se o estado nutricional do cirrótico por diferentes
métodos e observou-se que o IMC diagnosticou 64,0% dos pacientes como
excesso de peso, o que vai ao encontro do estudo de Fernandes et al.30, no qual o
IMC identificou a prevalência de sobrepeso na população estudada, assim como
Gottschall et al.31, que encontrou uma prevalência de excesso de peso em 62%
dos indivíduos cirróticos pelo vírus da hepatite C. A CB, a FAM e o AF, através da
BIA, foram os métodos que mais diagnosticaram desnutridos, sendo que tais dados
concordam com estudos presentes na literatura30-32. Para classificação do ângulo
44
de fase pela BIA, utilizamos dois valores de pontos de corte de acordo com faixa
etária e sexo, um baseado na população brasileira e outro na população
americana. Quanto ao diagnóstico de desnutrição, o ponto de corte brasileiro
diagnosticou mais desnutridos que o americano, isso porque os pontos de corte da
população brasileira são um pouco maiores.
Para comparação do estado nutricional com o consumo, escolheu-se apenas
um método de avaliação nutricional. Como não existe, até o momento, um método
de avaliação que seja o “padrão áureo”, fez-se a associação de todos os métodos
utilizados com o escore de Child-Pugh para estadiamento da doença, tendo em
vista que quanto maior o Child-Pugh, mais grave a doença e, consequentemente,
pior o estado nutricional. Assim, obtivemos uma diferença estatisticamente
significativa (p<0,05) para o ângulo de fase pela BIA, tanto com o ponto de corte
brasileiro quanto com o americano e também para a circunferência do braço (CB).
Optou-se por escolher o AF pela BIA, pois estudo publicado recentemente30
mostrou que este foi o único método de avaliação que se associou com o escore
Child-Pugh. Ademais, a Sociedade Europeia de Nutrição Enteral e Parenteral
(ESPEN) em seu Guideline recomenda a utilização da BIA em pacientes com
cirrose com um nível de evidência B6. A CB não foi utilizada, apesar de também ter
uma associação estatisticamente significativa, pois não deve ser utilizada como um
parâmetro isolado de classificação e, sim, ser utilizada como base de obtenção da
circunferência muscular do braço juntamente com a prega cutânea tricipital33.
A média do consumo calórico, na amostra geral, foi de 26,4±8,4 Kcal/Kg, o
que apresentou uma média dentro do recomendado pela ESPEN, no entanto, vale
destacar que 12 (48%) pacientes tiveram um consumo abaixo do recomendado e
36% acima, isso porque ocorreram grandes variações de consumo calórico, ou
seja, alguns pacientes tiveram um consumo calórico muito elevado e outros muito
baixo. Tal fato caracteriza o que a literatura comprova, que os pacientes
hepatopatas crônicos tem uma ingesta alimentar diminuída devido aos sintomas da
doença e restrições dietéticas, que muitas vezes são impostas8,34-37. A baixa
ingestão alimentar tem sido considerada como um dos fatores primordiais
causadores de desnutrição38. O mesmo ocorre com as proteínas, nas quais o
consumo geral estava dentro do recomendado, porém 60% dos pacientes tiveram
45
um consumo abaixo do preconizado. A restrição proteica ainda é muito utilizada na
prática clínica, mesmo as recomendações atuais sendo contrárias39. Tal restrição
tem sido recomendada somente no tratamento das encefalopatias, sendo que deve
ser mantida por um período menor que 24 horas. Além disso, os hábitos culturais
também contribuem para uma ingestão diminuída de proteínas. A ingestão
inadequada de calorias, especialmente proteica, tem importantes efeitos deletérios,
tanto sobre o estado nutricional como na evolução clínica40,41. Além disso, a
restrição de sódio e líquidos também é comum, o que pode colaborar para a
diminuição da ingestão de alimentos38. Nesse contexto, devemos considerar que a
restrição rigorosa de sódio altera a palatabilidade dos alimentos, propiciando
redução significativa da ingestão alimentar e, consequente, piora do estado
nutricional desses pacientes. Porém, nesse estudo, o consumo de sódio foi acima
do recomendado na grande maioria dos pacientes, sendo que apenas 4 deles
consumiam abaixo do recomendado.
Quanto aos minerais, os níveis de zinco reduzidos são bastante comuns em
pacientes cirróticos, principalmente nos de origem alcoólica. A deficiência de zinco
leva a hiperamonemia, uma vez que reduz a atividade da enzima envolvida no
metabolismo da amônia (ornitina transcarbamilase). Sendo assim, os níveis de
zinco estão diminuídos principalmente em pacientes com encefalopatia graus I e II.
Outra consequência da deficiência de zinco é a anorexia e alteração do paladar, o
que contribui para a ingesta diminuída, e consequente desnutrição. Como causas
dessa redução, temos a ingestão dietética deficiente de zinco, redução da
absorção intestinal, redução da extração hepatointestinal, desvio porto-sistêmico,
metabolismo alterado de proteínas e aminoácidos, além da perda urinária de
zinco42. Nos paciente cirróticos aqui estudados, houve uma ingestão dietética
diminuída em 9 pacientes (36%), sendo que a maioria dos pacientes (64%) tiveram
um consumo dentro do recomendado. O contrário aconteceu no estudo de
Gottschall et al.31, onde o consumo de zinco foi inadequado para grande parte dos
pacientes cirróticos pelo vírus da hepatite C que estudou. A suplementação oral de
zinco produz uma pequena melhora na função hepática, melhora a síntese
hepática de proteínas e melhora a anorexia, além da diminuição dos níveis de
amônia42.
46
O consumo de macronutrientes e micronutrientes não variou de acordo com a
gravidade da doença hepática, conforme o escore Child-Pugh. O consumo calórico
total e de proteínas dos pacientes Child-Pugh C foi um pouco menor que nos
demais, porém sem diferença estatisticamente significativa. O consumo de
micronutrientes nos pacientes Child-Pugh C tiveram a mesma tendência, de ser
menor, porém sem significância. Podemos atribuir tal resultado ao fato do reduzido
número de pacientes Child-Pugh C do estudo. Apenas o sódio teve seu consumo
associado ao escore de prognóstico da doença Child-Pugh, ou seja, quanto maior o
escore de gravidade, menor foi o consumo de sódio, fato esse já esperado, uma
vez que os pacientes Child-Pugh C são os mais graves e com mais complicações
como ascite e edema, situações nas quais a restrição de sódio é recomendada40,41.
Quando se comparou o consumo alimentar com o estado nutricional, pelo
ângulo de fase pela BIA, observou-se que, utilizando o ponto de corte baseado na
população brasileira para classificar desnutrição, o consumo de calorias, proteínas
e lipídeos foi maior do que quando utilizou-se o ponto de corte baseado na
população americana. Quando se utiliza o ponto de corte baseado na população
americana, os desnutridos consomem menos proteínas e lipídeos. Quanto aos
micronutrientes, o consumo apenas do sódio variou entre uma classificação e
outra, sendo que os pacientes classificados como desnutridos, pelo ponto de corte
americano, apresentaram um consumo maior de sódio. Podemos atribuir tais
resultados ao fato da classificação do ângulo de fase, pelo ponto de corte baseado
na população brasileira, diagnosticar mais desnutridos que o da população
americana, fazendo com que o consumo alimentar dos indivíduos desnutridos seja
um pouco maior quando utilizamos o ponto de corte com a população brasileira. De
maneira geral e independente do ponto de corte utilizado para classificação do
estado nutricional pelo ângulo de fase através da BIA, os pacientes desnutridos
apresentaram um menor consumo calórico que os bem nutridos. Levando-se em
consideração a existência desses dois pontos de corte para o AF, e de acordo com
os resultados desse estudo, acreditamos que os pontos de corte baseados na
população brasileira devem ser utilizados, pois baseia-se na nossa população e foi
o que mais diagnosticou desnutrição.
47
O registro alimentar é um método de avaliação do consumo alimentar que
recolhe informações sobre a ingestão atual de um indivíduo ou grupo populacional.
Normalmente, o método é aplicado durante três, cinco ou sete dias. No presente
estudo, utilizou-se o registro alimentar de três dias com uso de balança para
pesagem dos alimentos, que apresenta a vantagem de ser mais rápido e menos
cansativo para o indivíduo, além de ser um método bastante preciso de avaliação
de consumo25.
Analisando-se o consumo alimentar, de acordo com diferentes dias da
semana, observamos que, diferentemente do que imaginávamos, o consumo
alimentar apresentou certo padrão nos três diferentes dias da semana, não
variando nem mesmo no final de semana. Podemos atribuir esse resultado ao fato
dos pacientes estudados serem de baixo nível socioeconômico, o que dificulta uma
variação na alimentação diária.
CONCLUSÃO
A média de consumo alimentar dos pacientes cirróticos mostrou-se adequada
para carboidratos, proteínas e lipídeos, zinco e ferro. O consumo de potássio e
cálcio ficou abaixo das recomendações diárias e o de sódio ficou acima.
O consumo alimentar não variou conforme o estadiamento da doença, nem
de acordo com a avaliação nutricional pelo ângulo de fase pela BIA, apenas o sódio
teve seu consumo associado inversamente ao escore de prognóstico da doença.
Os pacientes apresentaram um padrão de consumo alimentar que não varia
entre os dias da semana.
O ângulo de fase pela BIA e a CB foram os instrumentos de avaliação
nutricional que tiveram associação com o escore Child-Pugh. A maioria dos
pacientes foi diagnosticada como desnutridos pela BIA, utilizando-se o ponto de
corte baseado na população brasileira.
Sugere-se a realização de novos estudos para comprovação dos presentes
resultados.
48
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Tabela 1 – Recomendações diárias de calorias, macronutrientes e micronutrientes para pacientes cirróticos.
Nutriente Recomendação
Calorias 25-30 Kcal/Kg
Proteínas 1,0-1,2 g/Kg
Carboidratos 50-60% do VET
Lipídeos 20-40% do VET
Zinco Homens 19-70 anos – 9,4 mg
Mulheres 19-10 anos – 6,8 mg
Ferro Homens 19-70 anos – 6 mg
Mulheres 19-50 anos – 8,1 mg 51-70 anos – 5 mg
Sódio 40-60 mEq
Potássio Homens 19-70 anos – 4700 mg
Mulheres 19-70 anos – 4700 mg
Cálcio Homens 19-50 anos – 1000 mg 51-70 anos – 1200 mg
Mulheres 19-50 anos – 1000mg 51-70 anos – 1200 mg
Elaborada a partir de Bianchi et al., 2008; Parolin et al., 2002; Padovani et al., 2006. VET: valor energético total.
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Tabela 2 – Caracterização dos pacientes. Características n=25
Idade – Média ± DP 55,8 ± 10,8 Sexo Masculino – n(%) 14 (56,0) Etiologia – n(%)
Álcool 6 (24,0) Vírus B 1 (4,0) Vírus C 17 (68,0) Autoimune 1 (4,0)
Child-Pugh – n(%) A 12 (48,0) B 9 (36,0) C 4 (16,0)
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Tabela 3 – Avaliação nutricional dos pacientes pelos diferentes métodos.
Métodos Média ± DP
Classificação do estado nutricional
Desnutrido n (%)
Bem nutrido n (%)
Excesso peso n (%)
IMC (kg/m2) 29,2 ± 7,1 0 (0,0)
a 9 (36,0) 16 (64,0)
CB (cm) 30,2 ± 5,1 14 (56,0)b 8 (32,0) 3 (12,0)
PCT (mm) 18,3 ± 9,8 10 (40,0)b 5 (20,0) 10 (40,0)
CMB (cm) 24,3 ± 3,8 11 (44,0)b 14 (56,0) -
FAM (kg/f) 28,4 ± 19,7 14 (56,0)b 11 (44,0) -
MAP (mm) 15,9 ± 4,2 0 (0,0)a 25 (100) -
BIA (º) (Pontos de corte população brasileira)
6,3 ± 2,1 14 (56,0)b 11 (44,0) -
BIA (º) (Pontos de corte população americana)
6,3 ± 2,1 8 (32,0)b 17 (68,0) -
ASG - 0 (0,0)a 25 (100) -
a,b Letras iguais não diferem pelo teste de McNemar. IMC: índice de massa corporal; CB: circunferência do braço; PCT:
prega cutânea tricipital; CMB: circunferência muscular do braço; FAM: força do aperto de mão não-dominante; MAP: músculo adutor do polegar; BIA: bioimpedância elétrica pelo ângulo de fase; ASG: avaliação subjetiva global.
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Tabela 4 – Associação do estado nutricional com o escore Child-Pugh.
Métodos Child A Child B Child C p*
IMC (kg/m2) -
Desnutrido 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) Bem nutrido 12 (100) 9 (36,0) 4 (16,0)
CB (cm) 0,008 Desnutrido 3 (25,0) 7 (77,8) 4 (100) Bem nutrido 9 (75,0) 2 (22,2) 0 (0,0)
PCT (mm) 0,198 Desnutrido 3 (25,0) 4 (44,4) 3 (75,0) Bem nutrido 9 (75,0) 5 (55,6) 1 (25,0)
CMB (cm) 0,347 Desnutrido 4 (33,3) 4 (44,4) 3 (75,0) Bem nutrido 8 (66,7) 5 (55,6) 1 (25,0)
FAM (kg/f) 0,577 Desnutrido 8 (66,7) 4 (44,4) 2 (50,0) Bem nutrido 4 (33,3) 5 (55,6) 2 (50,0)
MAP (mm) - Desnutrido 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) Bem nutrido 12 (100) 9 (36,0) 4 (16,0)
BIA (º) (pontos de corte população brasileira)
0,001
Desnutrido 2 (16,7) 8 (88,9) 4 (100) Bem nutrido 10 (83,3) 1 (11,1) 0 (0,0)
BIA (º) (pontos de corte população americana)
0,017
Desnutrido 1 (8,3) 6 (66,7) 1 (25,0) Bem nutrido 11 (91,7) 3 (33,3) 3 (75,0)
ASG - Desnutrido 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) Bem nutrido 12 (100) 9 (36,0) 4 (16,0)
* Teste qui-quadrado de Pearson. IMC: índice de massa corporal; CB: circunferência do braço; PCT: prega cutânea tricipital; CMB: circunferência muscular do braço; FAM: força do aperto de mão não-dominante; MAP: músculo adutor do polegar; BIA: bioimpedância elétrica pelo ângulo de fase; ASG: avaliação subjetiva global.
56
Tabela 5 – Consumo alimentar calórico e de macronutrientes conforme escore Child-Pugh.
Consumo alimentar Amostra total
Child-Pugh
A
B
C p
VET (kcal) 2012 ± 720 1997 ± 892 2169 ± 480 1702 ± 641 0,576* VET (kcal/kg) 26,4 ± 8,3 25,1 ± 7,9 28,6 ± 9,6 25,3 ± 7,4 0,635*
Abaixo do recomendado 12 (48,0) 7 (58,3) 3 (33,3) 2 (50,0) Recomendado 4 (16,0) 1 (8,3) 2 (22,2) 1 (25,0) Acima do recomendado 9 (36,0) 4 (33,3) 4 (44,4) 1 (25,0)
CHO (g) 286 ± 113 272 ± 139 322 ± 67,5 243 ± 111,5 0,455* CHO (%) 56,4 ± 7,1 53,5 ± 7,0 60,1 ± 5,1 56,6 ± 7,1 0,085*
Abaixo do recomendado 4 (16,0) 3 (25,0) 1 (11,1) 0 (0,0) Recomendado 13 (52,0) 6 (50,0) 4 (44,4) 3 (75,0) Acima do recomendado 8 (32,0) 3 (25,0) 4 (44,4) 1 (25,0)
PTN (g) 79,6 ± 26,7 80,9 ± 27,8 84,4 ± 26,1 65,0 ± 26,4 0,485* PTN (g/kg) 1,05 ± 0,35 1,03 ± 0,31 1,10 ± 0,40 0,98 ± 0,40 0,822*
Abaixo do recomendado 15 (60,0) 8 (66,7) 4 (44,4) 3 (75,0) Recomendado 2 (8,0) 0 (0,0) 2 (22,2) 0 (0,0) Acima do recomendado 8 (32,0) 4 (33,3) 3 (33,3) 1 (25,0)
LIP (g) 65,0 ± 25,3 66,6 ± 30,9 67,1 ± 20,4 55,6 ± 19,6 0,735* LIP (%) 29,3 ± 4,4 30,1 ± 4,8 27,7 ± 4,4 30,0 ± 2,9 0,444*
Abaixo do recomendado 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) Recomendado 25 (100) 12 (100) 9 (100) 4 (100) Acima do recomendado 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
* Análise de Variância (ANOVA) one-way; ** Teste qui-quadrado de Pearson. VET: valor energético total; CHO: carboidratos; PTN: proteínas; LIP: lipídeos.
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Tabela 6 – Consumo alimentar dos micronutrientes conforme escore Child-Pugh.
Consumo alimentar
Child-Pugh
Amostra total A
B
C p
Zinco (mg) 9,1 ± 3,1 9,0 ± 2,9 9,9 ± 3,9 7,6 ± 1,9 0,499* Abaixo do recomendado 9 (36,0) 3 (25,0) 3 (33,3) 3 (75,0) Recomendado 16 (64,0) 9 (75,0) 6 (66,7) 1 (25,0)
Ferro (mg) 14,6 ± 6,5 14,5 ± 9,0 15,8 ± 2,7 12,1 ± 3,2 0,665* Abaixo do recomendado 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) Recomendado 25 (100) 12 (100) 9 (100) 4 (100)
Sódio (mEq) 106 ± 57,2 121 ± 55,3 109 ± 60,3 51,6 ± 18,1 0,098* Abaixo do recomendado 4 (16,0) 2 (16,7) 1 (11,1) 1 (25,0) Recomendado 3 (12,0) 0 (0,0) 1 (11,1) 2 (50,0) Acima do recomendado 18 (72,0) 10 (83,3) 7 (77,8) 1 (25,0)
Potássio (mg) 1935 ± 785 1908 ± 856 2142 ± 775 1552 ± 565 0,471* Abaixo do recomendado 25 (100) 12 (100) 9 (100) 4 (100) Recomendado 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Cálcio (mg) 607 ± 263 651 ± 325 629 ± 151 425 ± 226 0,331* Abaixo do recomendado 24 (96,0) 11 (91,7) 9 (100) 4 (100) Recomendado 1 (4,0) 1 (8,3) 0 (0,0) 0 (0,0)
* Análise de Variância (ANOVA) one-way; ** Teste qui-quadrado de Pearson
58
Tabela 7 – Associações entre consumo alimentar calórico, macronutrientes e micronutrientes com o escore Child-Pugh através do coeficiente de correlação de Spearman (rs).
Consumo alimentar Child-Pugh
rs p
VET (kcal) -0,016 0,940 VET (kcal/kg) 0,142 0,498 CHO (g) 0,040 0,848 CHO (%) 0,264 0,203 PTN (g) -0,091 0,667 PTN (g/kg) 0,000 0,998 LIP (g) -0,049 0,816 LIP (%) -0,083 0,693 Zn (mg) -0,050 0,813 Fe (mg) 0,136 0,517 Na (mEq) -0,410 0,042 K (mg) 0,018 0,930 Ca (mg) -0,232 0,263
VET: valor energético total; CHO: carboidratos; PTN: proteínas; LIP: lipídeos; Zn: zinco; Fe: ferro; Na: sódio; K: potássio; Ca: cálcio.
59
Figura 1 – Associação entre escore Child-Pugh e o consumo de sódio.
60
Tabela 8 – Consumo alimentar calórico e de macronutrientes conforme estado nutricional de acordo com o ângulo de fase pela BIA utilizando pontos de corte baseados na população brasileira.
Consumo alimentar
Estado nutricional – BIA
p Desnutrido (n=14)
Bem nutrido (n=11)
VET (kcal) 2009 ± 572 2014 ± 905 0,986* VET (kcal/kg) 27,6 ± 7,8 24,8 ± 9,1 0,414*
Abaixo do recomendado 6 (42,9) 6 (54,5) Recomendado 3 (21,4) 1 (9,1) Acima do recomendado 5 (35,7) 4 (36,4)
CHO (g) 289 ± 97,5 281 ± 136 0,860* CHO (%) 57,0 ± 7,7 55,5 ± 5,9 0,591*
Abaixo do recomendado 2 (14,3) 2 (18,2) Recomendado 8 (57,1) 5 (45,5) Acima do recomendado 4 (28,6) 4 (36,4)
PTN (g) 80,2 ± 24,0 78,8 ± 31,0 0,896* PTN (g/kg) 1,10 ± 0,31 0,98 ± 0,40 0,430*
Abaixo do recomendado 8 (57,1) 7 (63,6) Recomendado 2 (14,3) 0 (0,0) Acima do recomendado 4 (28,6) 4 (36,4)
LIP (g) 64,4 ± 19,2 65,8 ± 32,5 0,894* LIP (%) 29,3 ± 4,5 29,2 ± 4,4 0,923*
Abaixo do recomendado 0 (0,0) 0 (0,0) Recomendado 14 (100) 11 (100) Acima do recomendado 0 (0,0) 0 (0,0)
* Teste t-student; ** teste qui-quadrado de Pearson. VET: valor energético total; CHO: carboidratos; PTN: proteínas; LIP: lipídeos.
61
Tabela 9 – Consumo alimentar calórico e de macronutrientes conforme estado nutricional de acordo com o ângulo de fase pela BIA utilizando pontos de corte baseados na população americana.
Consumo alimentar
Estado nutricional – BIA
p Desnutrido (n=8)
Bem nutrido (n=17)
VET (kcal) 1821 ± 788 2094 ± 843 0,450* VET (kcal/kg) 26,0 ± 10,8 26,3 ± 9,6 0,936*
Abaixo do recomendado 4 (50,0) 8 (47,1) Recomendado 0 (0,0) 4 (23,5) Acima do recomendado 4 (50,0) 5 (29,4)
CHO (g) 268 ± 120 297 ± 132 0,597* CHO (%) 58,4 ± 9,0 56,3 ± 5,4 0,553*
Abaixo do recomendado 2 (25,0) 2 (11,8) Recomendado 3 (37,5) 10 (58,8) Acima do recomendado 3 (37,5) 5 (29,4)
PTN (g) 68,0 ± 25,4 83,7 ± 36,8 0,290* PTN (g/kg) 0,97 ± 0,37 1,07 ± 0,43 0,548*
Abaixo do recomendado 4 (50,0) 11 (64,7) Recomendado 1 (12,5) 1 (5,9) Acima do recomendado 3 (37,5) 5 (29,4)
LIP (g) 56,2 ± 37,2 65,6 ± 27,5 0,483* LIP (%) 27,0 ± 9,0 28,3 ± 5,1 0,648*
Abaixo do recomendado 0 (0,0) 0 (0,0) Recomendado 8 (100) 17 (100) Acima do recomendado 0 (0,0) 0 (0,0)
* Teste t-student; ** teste qui-quadrado de Pearson. VET: valor energético total; CHO: carboidratos; PTN: proteínas; LIP: lipídeos.
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Tabela 10 – Consumo alimentar de micronutrientes conforme estado nutricional de acordo com o ângulo de fase pela BIA utilizando pontos de corte baseados na população brasileira.
Consumo alimentar
Estado nutricional
p Desnutrido (n=14)
Bem nutrido (n=11)
Zinco (mg) 9,4 ± 3,1 8,7 ± 3,2 0,560* Abaixo do recomendado 6 (42,9) 3 (27,3) Recomendado 8 (57,1) 8 (72,7)
Ferro (mg) 14,3 ± 3,8 14,9 ± 9,0 0,828* Abaixo do recomendado 0 (0,0) 0 (0,0) Recomendado 14 (100) 11 (100)
Sódio (mEq) 99,5 ± 52,9 114 ± 63,9 0,530* Abaixo do recomendado 1 (7,1) 3 (27,3) Recomendado 3 (21,4) 0 (0,0) Acima do recomendado 10 (71,4) 8 (72,7)
Potássio (mg) 1966 ± 648 1896 ± 965 0,830* Abaixo do recomendado 14 (100) 11 (100) Recomendado 0 (0,0) 0 (0,0)
Cálcio (mg) 557 ± 189 671 ± 334 0,330* Abaixo do recomendado 14 (100) 10 (90,9) Recomendado 0 (0,0) 1 (9,1)
* Teste t-student; ** teste qui-quadrado de Pearson.
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Tabela 11 – Consumo alimentar de micronutrientes conforme estado nutricional de acordo com o ângulo de fase pela BIA utilizando pontos de corte baseados na população americana.
Consumo alimentar
Estado nutricional
p Desnutrido (n=8)
Bem nutrido (n=17)
Zinco (mg) 9,4 ± 3,7 9,0 ± 3,0 0,791* Abaixo do recomendado 4 (50,0) 5 (29,4) Recomendado 4 (50,0) 12 (70,6)
Ferro (mg) 14,3 ± 4,4 14,7 ± 7,4 0,890* Abaixo do recomendado 0 (0,0) 0 (0,0) Recomendado 8 (100) 17 (100)
Sódio (mEq) 123 ± 58,0 98,0 ± 56,8 0,314* Abaixo do recomendado 1 (12,5) 3 (17,6) Recomendado 0 (0,0) 3 (17,6) Acima do recomendado 7 (87,5) 11 (64,7)
Potássio (mg) 1986 ± 788 1911 ± 807 0,830* Abaixo do recomendado 8 (100) 17 (100) Recomendado 0 (0,0) 0 (0,0)
Cálcio (mg) 538 ± 204 640 ± 286 0,377* Abaixo do recomendado 8 (100) 16 (94,1) Recomendado 0 (0,0) 1 (5,9)
* Teste t-student; ** teste qui-quadrado de Pearson.
64
Tabela 12 – Comparação do consumo alimentar calórico, macronutrientes e micronutrientes entre os três diferentes dias da semana.
Consumo alimentar Dia 1 Dia 2 Dia 3
**
p* Média DP Média DP Média DP
VET (kcal) 2007 820 2033 752 1995 698 0,834
VET (kcal/kg) 26,2 9,8 26,7 8,5 26,3 8,3 0,830
CHO (g) 288 126 288 124 281 121 0,898
CHO (%) 57,0 6,6 56,4 12,5 55,7 11,2 0,846
PTN (g/kg) 1,04 0,41 1,09 0,44 1,01 0,52 0,705
LIP (%) 27,9 6,4 30,1 6,9 29,8 7,6 0,302
Zn (mg) 8,83 3,55 8,21 3,99 10,3 6,1 0,294
Fe(mg) 14,6 5,93 13,4 3,53 15,8 12,8 0,378
Na (mEq) 110 74,78 102,82 61,04 105,26 78,73 0,823
K (mg) 1981 1125 1825 780 2000 1037 0,623
Ca (mg) 582 333 692 327 548 308 0,145
* Análise de Variância (ANOVA) one-way. VET: valor energético total; CHO: carboidratos; PTN: proteínas; LIP: lipídeos; Zn: zinco; Fe: ferro; Na: sódio; K: potássio; Ca: cálcio.
**Dia do final de
semana.
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6 CONCLUSÕES
Objetivo Geral
Avaliar o consumo calórico de macronutrientes (carboidratos, proteínas
e lipídeos) e micronutrientes (zinco, ferro, sódio, potássio e cálcio) na
dieta de pacientes cirróticos através de registro alimentar de três dias.
O consumo médio de calorias dos pacientes cirróticos foi de 26,4±8,3
Kcal/dia. O consumo de carboidratos foi de 56,4±7,1% do VET; proteínas
1,05g/Kg; e 29,3±4,4% do VET de lipídeos. O consumo médio de
micronutrientes foi de 9,1±3,1 mg de zinco; 14,6±6,5mg de ferro; 106±57,2
mEq de sódio; 1935±785 mg de potássio; e 607±263mg de cálcio.
Objetivos Específicos
Avaliar o estado nutricional dos pacientes cirróticos por diferentes
métodos e correlacionar com o estadiamento da doença pelo escore
Child-Pugh.
O ângulo de fase pela BIA e a CB foram os instrumentos de avaliação
nutricional que tiveram associação com o escore Child-Pugh. A maioria (56%)
dos pacientes foi diagnosticada como desnutridos pela BIA, utilizando-se o
ponto de corte baseado na população brasileira.
Comparar o consumo calórico, de macronutrientes e micronutrientes
com as recomendações da literatura.
A média de consumo alimentar dos pacientes cirróticos, quando comparada
com as recomendações da literatura, mostrou-se adequada para
carboidratos, proteínas, lipídeos, zinco e ferro. O consumo de potássio e
cálcio ficou abaixo das recomendações diárias e o de sódio ficou acima.
66
Correlacionar o consumo alimentar de calorias, macronutrientes e
micronutrientes com o estadiamento da doença pelo escore Child-Pugh.
O consumo alimentar não variou conforme o estadiamento da doença pelo
escore Child-Pugh. O consumo calórico, de proteínas e micronutrientes dos
pacientes Child C foi um pouco menor do que pacientes Child A e B. O
consumo de sódio teve associação inversa com o escore Child-Pugh.
Correlacionar o consumo alimentar de calorias, macronutrientes e
micronutrientes com o estado nutricional conforme o ângulo de fase
pela bioimpedância elétrica.
O consumo não variou conforme o estado nutricional pelo ângulo de fase
através da BIA. Os pacientes desnutridos apresentaram um consumo calórico
(em calorias) menor e maior consumo de sódio.
Comparar o consumo alimentar de calorias, macronutrientes e
micronutrientes nos três diferentes dias da semana.
Os pacientes apresentaram um padrão de consumo alimentar que não varia
entre os dias da semana.
67
7 ANEXO 1
