Contents · Clínica; Cardiologia; Pneumologia; Infeção pelo HIV e SIDA; Saúde Mental e Psiquiatria; e Saúde Materna e Infantil, incluindo Cirurgia Pediátrica. Em termos históricos,

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Programa Nacional para as Doenças Cérebro-Cardiovasculares Alameda D. Afonso Henriques, 45 6º Tel.: (351) 21 843 06 03 [email protected] 1049-005 Lisboa, PORTUGAL Fax: (351) 21 843 06 20 www.dgs.pt

Contents I - Enquadramento Legislativo e Histórico .................................................................................... 4

II – Conceito de Rede de Referenciação ........................................................................................ 9

III – A Especialidade de Cardiologia ............................................................................................. 10

IV – Impacto Epidemiológico das Doenças Cardiológicas em Portugal ...................................... 11

V – Necessidades previsíveis da população na área da Cardiologia ........................................... 13

VI – Organização da Cardiologia em Portugal Continental ......................................................... 14

A – Modelo organizativo recomendado ............... ................................................ 14

B – Caracterização dos Centros/Serviços de Cardiolo gia ................................. 14

C – Caracterização da Realidade Actual ............ .................................................. 19

VII- Subespecialidades Cardiológicas: Intervenção Cardiológica Percutânea e Eletrofisiologia

Cardíaca ....................................................................................................................................... 46

VII.1- Cardiologia de Intervenção ................................................................................................ 46

VII.1.1- Conceitos subjacentes .................................................................................................... 46

A – Requisitos das Unidades Hemodinâmicas (Recomendações Internacionais).46

B – Pessoal Médico ............................................................................................. 47

C – Pessoal do Laboratório ................................................................................. 47

D – Laboratório de Cateterismo ........................................................................... 48

E – Instalações .................................................................................................... 48

F – Equipamento especial ................................................................................... 49

G – Retaguarda cirúrgica ..................................................................................... 49

VII.1.2- Intervenção Coronária Percutânea ................................................................................. 50

A – Instalações - situação atual ........................................................................... 50

B – Produção atual .............................................................................................. 51

C – Avaliação crítica da situação atual ................................................................ 52

VII.1.3- Intervenção Estrutural .................................................................................................... 53

A – Implantações Próteses Valvulares Percutâneas ............................................ 54

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B – Valvulotomias Percutâneas .......................................................................... 55

C – “MitraClip” ..................................................................................................... 56

D – Procedimentos de Encerramento Percutâneo de “Shunts” ............................ 56

E – Encerramento Percutâneo do Apêndice Auricular Esquerdo ......................... 58

F – Encerramento Percutâneo de “Leaks Perivalvulares” .................................... 58

G - Ablação Septal na Miocardiopatia Hipertrófica ............................................... 58

VII.1.4- Planeamento, previsão de equipamentos e de novos centros a curto prazo ................ 59

VII.2 - Eletrofisiologia Cardíaca ................................................................................................... 62

A-Situação Atual .................................................................................................. 62

B- Características das Unidades .......................................................................... 66

C- Previsão das necessidades ............................................................................. 67

D- A Rede de Referenciação em Eletrofisiologia Cardíaca .................................. 67

VIII – Via Verde Coronária ........................................................................................................... 69

VIII.1- Conceitos .......................................................................................................................... 70

A - Acesso à Emergência Médica Pré-Hospitalar ................................................. 70

B - Diagnóstico Precoce ...................................................................................... 71

C - Cuidados Médicos Iniciais .............................................................................. 72

D - Decisão sobre a Terapêutica de Reperfusão ................................................. 72

E - Selecção da estratégia de reperfusão ............................................................ 73

VIII.2 - Rede de Referenciação .................................................................................................... 74

A- Capacidades Assistenciais ........................................................................ 74

B- Estrutura de Comunicação ........................................................................ 81

C- Metodologia de Referenciação Pré-Hospitalar do doente com EAMCSST 82

D- Vias de Comunicação e Decisão ............................................................... 85

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E- Local de Admissão Hospitalar ................................................................... 88

Anexo 1 – Rede de Referenciação – Capacidades ..... ......................................... 89

Anexo 2 – Rede de Referenciação ................... .................................................... 90

Anexo 3 – Arquitetura da Rede de Referenciação Hosp italar de Cardiologia e Cardiologia de Intervenção ........................ ........................................................ 109

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I - Enquadramento Legislativo e Histórico

Atualmente o Serviço Nacional de Saúde (SNS) depara-se com diversos desafios

desencadeados, sobretudo, pelas alterações demográficas, mudanças nos padrões de

doença, inovação tecnológica e mobilidade geográfica.

Considerando as vertentes do acesso e a equidade em saúde, intrínsecas à prestação

de cuidados no seio do SNS, e a necessidade de assegurar cuidados de saúde a

todos os cidadãos, importa que as diferentes instituições hospitalares garantam a

prestação de forma coordenada e articulada entre si, e com os restantes níveis de

cuidados. Neste âmbito, as redes de referenciação hospitalar, atualmente designadas

de Redes Nacionais de Especialidades Hospitalares e de Referenciação (RNEHR),

assumem um papel orientador e regulador das relações de complementaridade

interinstitucionais, perspetivando-se a implementação de um modelo de prestação de

cuidados de saúde centrado no cidadão.

Vários são os normativos legais e documentos técnicos que abordam a temática das

redes hospitalares e a sua importância estratégica como garante da sustentabilidade e

eficiência do SNS. A Lei n.º 64-A/2011, de 30 de dezembro, que aprova as Grandes

Opções do Plano para 2012-2015 , bem como o Programa do XIX Governo

Constitucional , preconizam a melhoria da qualidade e acesso dos cidadãos aos

cuidados de saúde, mediante a reorganização da rede hospitalar através de uma visão

integrada e mais racional do sistema de prestação de cuidados.

Na sequência do Memorando de Entendimento celebrado com a União Europeia, o

Banco Central Europeu e o Fundo Monetário Internacional, foi criado o Grupo

Técnico para a Reforma Hospitalar (GTRH) - Despacho do Ministro da Saúde n.º

10601/2011, de 16 de agosto, publicado no Diário da República, II Série, n.º 162, de

24 de agosto - cujo relatório final intitulado “Os Cidadãos no Centro do Sistema, Os

Profissionais no Centro da Mudança” definiu oito Iniciativas Estratégicas, corporizadas,

cada uma, por um conjunto de medidas, cuja implementação e monitorização,

promoverão o cumprimento de um programa de mudança, com a extensão,

profundidade e densidade exigidas numa verdadeira reforma estrutural do sector

hospitalar português.

No seu relatório, o GTRH defende que na reorganização da rede hospitalar devem ser

considerados diversos fatores, nomeadamente: (i) critérios de qualidade clínica; (ii)

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proximidade geográfica; (iii) nível de especialização; (iv) capacidade instalada; (v)

mobilidade dos recursos; (vi) procura potencial; (vii) acessibilidades; (viii) redes de

referenciação por especialidade; (ix) equipamento pesado de meios complementares

de diagnóstico e terapêutica disponível; (x) benchmarking internacional e (xi) realidade

sociodemográfica de cada região.

O GTRH elenca, ainda, um conjunto de fragilidades inerentes às RNEHR existentes,

designadamente: (i) desatualização da maioria das redes (a maioria foi elaborada até

2006 e nunca ajustada); (ii) inexistência de um modelo único e homogéneo do

documento; (iii) inexistência de aprovação ministerial para algumas das RNEHR

publicadas; (iv) ausência de integração entre RNEHR de diferentes especialidades que

se interpenetram; (v) inexistência de inclusão dos setores convencionados e privados

(nos casos em que se possa aplicar), contemplando apenas o universo do SNS; (vi)

falta de integração do conceito de Centros de Referência e (vii) indefinição quanto ao

prazo de vigência das RNEHR.

No primeiro Eixo Estratégico “Uma Rede Hospitalar mais Coerente”, o GTRH propõe a

elaboração da Rede de Referenciação Hospitalar de forma estruturada e consistente e

dotada de elevados níveis de eficiência e qualidade dos cuidados prestados. Para o

efeito, e com o desígnio de redesenhar a rede hospitalar naqueles pressupostos, é

proposta a revisão das RNEHR atuais, bem como a elaboração das redes ainda

inexistentes, promovendo-se uma referenciação estruturada e consistente entre os

cuidados de saúde primários e os cuidados hospitalares (considerando toda a rede de

prestação, desde os cuidados de primeira linha aos mais diferenciados), assegurando

uma melhor rentabilização da capacidade instalada aos níveis físico, humano e

tecnológico.

De igual forma, o Plano Nacional de Saúde 2012-2016 apresenta um conjunto de

orientações, nos eixos estratégicos “Equidade e Acesso aos Cuidados de Saúde” e

“Qualidade em Saúde”, propondo o reforço da articulação dos serviços de saúde

mediante a reorganização dos cuidados de saúde primários, hospitalares e

continuados integrados, cuidados pré-hospitalares, serviços de urgência, entre outros,

consolidando uma rede de prestação de cuidados integrada e eficiente. Pretende-se,

deste modo, uma rede hospitalar coerente, racional e eficiente, consubstanciada num

sistema integrado de prestação de cuidados.

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Por outro lado, a Portaria n.º 82/2014, de 10 de abril , veio estabelecer os critérios

que permitem categorizar os serviços e estabelecimentos do SNS, de acordo com a

natureza das suas responsabilidades e quadro de valências exercidas, bem como o

seu posicionamento na rede hospitalar, procedendo à sua classificação. Trata-se de

um normativo legal que define, predominantemente, orientações estratégicas para a

construção de uma rede hospitalar coerente, assegurando a resposta e satisfazendo

as necessidades da população.

Acresce que a carteira de valências de cada instituição hospitalar é operacionalizada

através do contrato-programa, de acordo com o respetivo plano estratégico. Perante

um quadro de reorganização das instituições de saúde hospitalares (no que se refere

à disponibilização e coordenação da carteira de valências, aos modelos organizativos

e de integração de cuidados), a redefinição do que devem ser os cuidados

hospitalares e como se devem integrar com os diferentes níveis de cuidados com a

garantia de uma melhor articulação e referenciação vertical, permite intervir

complementarmente no reajuste da capacidade hospitalar.

Desta forma, as RNEHR desempenham um papel fulcral enquanto sistemas

integrados, coordenados e hierarquizados que promovem a satisfação das

necessidades em saúde aos mais variados níveis, nomeadamente: (i) diagnóstico e

terapêutica; (ii) formação; (iii) investigação e (iv) colaboração interdisciplinar,

contribuindo para a garantia de qualidade dos cuidados prestados pelas diferentes

especialidades e subespecialidades hospitalares.

Assim, as RNEHR permitem a: (i) articulação em rede, variável em função das

características dos recursos disponíveis, dos determinantes e condicionantes regionais

e nacionais e o tipo de especialidade em questão; (ii) exploração de

complementaridades de modo a aproveitar sinergias, concentrando experiências e

permitindo o desenvolvimento do conhecimento e a especialização dos técnicos com a

consequente melhoria da qualidade dos cuidados e (iii) concentração de recursos

permitindo a maximização da sua rentabilidade.

Nesta conformidade, a Portaria n.º 123-A/2014, de 19 de junho , estabeleceu os

critérios de criação e revisão das RNEHR, bem como as áreas que estas devem

abranger. De acordo com o número 2 do artigo 2.º daquele diploma, foram

determinados os princípios aos quais as RNEHR devem obedecer, nomeadamente:

“a) permitir o desenvolvimento harmónico e descentralizado dos serviços hospitalares

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envolvidos; b) eliminar duplicações e subutilização de meios humanos e técnicos,

permitindo o combate ao desperdício; c) permitir a programação do trânsito dos

utentes, garantindo a orientação correta para o centro indicado; d) contribuir para a

melhoria global da qualidade e eficácia clínica pela concentração e desenvolvimento

de experiência e competências; e) contribuírem para a diminuição dos tempos de

espera, evitando a concentração indevida de doentes em localizações menos

adequadas; f) definir um quadro de responsabilização dos hospitais face à resposta

esperada e contratualizada; g) permitir a programação estratégica de investimentos, a

nível nacional, regional e local e h) integrar os Centros de Referência.”

No sentido de dar cumprimento ao disposto na portaria supramencionada, o

Despacho n.º 10871/2014, de 18 de agosto , veio determinar os responsáveis pela

elaboração e/ou revisão das RNEHR. Com efeito, o processo inicia-se com a

elaboração das seguintes RNEHR: Oncologia Médica, Radioterapia e Hematologia

Clínica; Cardiologia; Pneumologia; Infeção pelo HIV e SIDA; Saúde Mental e

Psiquiatria; e Saúde Materna e Infantil, incluindo Cirurgia Pediátrica.

Em termos históricos, as RNEHR tiveram origem no Programa Operacional da

Saúde – SAÚDE XXI , na sequência das principais recomendações do Subprograma

de Saúde 1994-1999, constituindo-se, na altura, como o quadro de referência de

suporte ao processo de reforma estrutural do sector da saúde. No eixo prioritário

relativo à melhoria do acesso a cuidados de saúde de qualidade, a medida 2.1 do

referido programa (“Rede de Referenciação Hospitalar”) objetivava implementar

RNEHR pelas áreas de especialização tidas como prioritárias, visando a articulação

funcional entre hospitais, mediante a diferenciação e identificação da carteira de

serviços, de modo a responder às necessidades da população, garantindo o direito à

proteção e acesso na saúde.

Deste modo, as RNEHR instigaram um processo de regulação e de planeamento da

complementaridade entre instituições hospitalares, contribuindo para a otimização e

gestão eficiente da utilização de recursos, com vista a assegurar um quadro de

sustentabilidade a médio e longo prazo do SNS.

Das 47 especialidades médicas definidas pela Ordem dos Médicos, 41 são

especialidades predominantemente hospitalares. Década e meia volvida após a

elaboração das primeiras RRH apenas 23 especialidades se encontram integradas em

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RNEHR (vide Figura 1), sendo que as alterações ocorridas no SNS nos últimos anos

não estão refletidas nas RRH mais antigas.

Embora apenas algumas das RNEHR publicadas tenham merecido aprovação

ministerial, a Portaria n.º 123-A/2014, de 19 de junho, considera em vigor as RNEHR

criadas e implementadas.

Figura 1. Ano de produção e entidade de aprovação das RNEHR publicadas.

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II – Conceito de Rede de Referenciação

As Redes de Referenciação (RR) são sistemas organizativos através dos quais se

pretende regular as relações de complementaridade e de apoio técnico entre todas as

instituições de saúde, de modo a garantir o acesso de todos os doentes aos serviços e

unidades prestadoras de cuidados de saúde, sustentado num sistema integrado de

informação interinstitucional.

Uma Rede de Referenciação (RR) traduz-se por um conjunto de especialidades

médicas e de tecnologias permitindo:

• Articulação em rede, variável em função das características dos recursos

disponíveis, das determinantes e condicionantes regionais e nacionais e do tipo

de especialidade em questão.

• Exploração de complementaridades de modo a aproveitar sinergias.

Concentrar experiências permitindo o desenvolvimento do conhecimento e a

especialização dos técnicos com a consequente melhoria da qualidade dos

cuidados.

• Concentração de recursos permitindo a maximização da sua rentabilidade.

No desenho e implementação de uma RR deve-se:

• Considerar as necessidades reais das populações

• Aproveitar a capacidade instalada

• Adaptar a especificidades e condicionalismos loco-regionais

• Integrar numa visão de Rede Nacional

• Envolver os serviços de internamento e de ambulatório

Como princípio orientador as redes devem ser construídas numa lógica centrada nas

necessidades da população com base em critérios de distribuição e rácios,

previamente definidos, de instalações, equipamentos e recursos humanos

A portaria 82/2014 veio estabelecer os critérios que permitem categorizar os serviços e

estabelecimentos do Serviço Nacional de Saúde (SNS), de acordo com a natureza das

suas responsabilidades e quadro de valências exercidas, bem como o seu

posicionamento na rede hospitalar.

Foi em particular, introduzido o conceito de áreas de influência direta e indireta que

apresenta a maior relevância neste contexto.

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III – A Especialidade de Cardiologia

A cardiologia é uma especialidade médica com patologia clínica específica,

diversificada, com crescente índole invasiva e a exigir um corpo de conhecimento

também específico. De entre as suas características clínicas ressalta a estreita ligação

com a urgência médica.

A cardiologia apoia-se em várias técnicas de diagnóstico que requerem formação

específica, com conhecimento amplo das indicações de utilização, execução e

interpretação dos resultados.

Comporta duas áreas de subespecialização reconhecidas pela Ordem dos Médicos: a

Cardiologia de Intervenção e a Eletrofisiologia Cardíaca. Qualquer uma delas tem

associadas necessidades de equipamento pesado e consumo de dispositivos de

elevado custo, merecendo um tratamento diferenciado. Possui ainda relação íntima

com a cirurgia cardíaca, quer na sua forma eletiva, quer em urgência e compartilha

áreas de atuação e aptidões específicas com a cardiologia pediátrica.

Nos últimos decénios, a par de grandes progressos no diagnóstico das doenças

cardíacas (sobretudo com a introdução da ecocardiografia e a expansão das técnicas

angiográficas), assistiu-se à introdução na terapêutica dum vasto conjunto de

fármacos que revolucionaram o tratamento destes doentes, com uma significativa

redução da morbilidade e mortalidade. As técnicas invasivas, baseadas no cateterismo

cardíaco têm vindo a sofrer uma notável expansão, mediante o desenvolvimento de

novos dispositivos e da engenharia de materiais, permitindo novos procedimentos para

além da convencional angioplastia coronária.

O nosso país tem acompanhado de perto esta evolução tecnológica, mediante um

considerável esforço de investimento, estando hoje acessíveis à generalidade da

população as mais sofisticadas técnicas.

Esta rápida evolução condiciona a necessidade de atualização da rede de

referenciação nacional.

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IV – Impacto Epidemiológico das Doenças Cardiológicas

em Portugal

As doenças do aparelho circulatório constituem a primeira causa de morte em

Portugal, como em muitos outros países do mundo desenvolvido (32.761 em 107.612

óbitos, em 2012).

Óbitos por causa de morte – de 2000 a 2012 Causa de morte Óbitos (N.º) por Causa de morte; Anual

2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000

1: Doenças do aparelho circulatório 32761 31565 33693 33314 33642 34103 32872 36570 36983 40893 40846 40557 40804

2: Tumores malignos 25690 25536 24917 24277 23944 23380 22168 22682 22283 22677 22234 21908 21421

3: Diabetes mellitus 4867 4536 4744 4603 4267 4392 3729 4569 4482 4546 4443 3956 3133

4: Doenças do aparelho respiratório 13893 11917 11776 12170 11555 10949 11496 11288 8665 9536 9233 8960 10254

5: Doenças do aparelho digestivo 4525 4538 4627 4607 4561 4537 4291 4625 4638 4599 4559 4448 4123

6: Outras causas 25876 24756 26197 25463 21809 21748 22894 23247 19587 20998 19322 20228 20954

7: Acidentes, envenenamentos e violências 3909 4062 4488 4409 4502 4403 4540 4481 5372 5546 5621 5035 4675

T: Total 107612 102848 105954 104434 104280 103512 101990 107462 102010 108795 106258 105092 105364

Fonte: INE - Óbitos (N.º) por Sexo e Causa de morte (Última atualização dos dados: 31 de Março de 2014)

Neste grupo, destacam-se as doenças cerebrovasculares que registaram entre nós um

importante decréscimo nos últimos anos, tendo passado de 75,9/100.000 hab., em

2008, para 61,4/100.000 hab., em 2012.

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A doença isquémica do coração (DIC, CID-9: 27), responsável em 2012 por 21.2% dos

óbitos verificados no grupo das doenças do aparelho circulatório, apresenta também

um padrão geral de decréscimo, tendo a mortalidade evoluído de 42,2/100.000 hab.,

em 2008, para 33,9/100.000, em 2012.

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V – Necessidades previsíveis da população na área da

Cardiologia

Da análise do desempenho atual do sistema de saúde (e sua evolução) e de algum

benchmarking internacional, estima-se que as necessidades na área da Cardiologia

sejam as seguintes:

Consultas de cardiologia .................................... 5.000/100.000 habitantes/ano

Internamentos em Cardiologia ........................... 300 a 400/100.000 habitantes/ano

Coronariografias ................................................ 300/100.000 habitantes/ano

Angioplastias Coronárias Percutâneas .............. 190/100.000 habitantes/ano (média EU21)

Implantações de Pacemakers Definitivos ........... 90/100.000 habitantes/ano

Implantações de CDIs ........................................ 16/100.000 habitantes/ano

Implantações de CRT-Ds ................................... 10/100.000 habitantes/ano

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VI – Organização da Cardiologia em Portugal Continental

A – Modelo organizativo recomendado

Nas páginas seguintes apresenta-se o modelo organizativo recomendado para a área

da Cardiologia de acordo com a densidade populacional de atracão, a existência ou

não de angiografia coronária e de cirurgia cardiotorácica.

Em separado apresenta-se o modelo organizativo recomendado para a Cardiologia de

Intervenção e Eletrofisiologia Cardíaca.

A portaria 82/2014 veio estabelecer um modelo organizativo em três níveis que

necessita de uma adaptação cuidadosa à real distribuição dos cuidados da

especialidade pelos diferentes centros.

B – Caracterização dos Centros/Serviços de Cardiologia

1. Instituições de Nível I

Apesar de a Cardiologia não estar incluída no grupo primário de especialidades

definidas para o grupo I a sua atividade está prevista quando houver justificação

assistencial. Esta ocorre para áreas de influência primária superiores a 85 000

habitantes. A grande maioria destas estruturas possuem no momento atual atividade

estruturada de cardiologia, nomeadamente:

Região Instituição

Área de Influência Primária

(Habitantes)

Norte

Centro Hospitalar do Alto Ave, EPE (Guimarães) 256 696

Centro Hospitalar do Médio Ave, EPE (Santo Tirso / Famalicão) 244 361

Centro Hospitalar Entre Douro e Vouga, EPE (Santa Maria da Feira) 274 859

Centro Hospitalar Póvoa de Varzim/Vila do Conde, EPE 142 941

Centro Hospitalar Tâmega e Sousa, EPE (Penafiel) 519 769

Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE 175 478

Unidade Local de Saúde do Alto Minho, EPE (Viana do Castelo) 244 836

Unidade Local de Saúde do Nordeste, EPE (Bragança / Mirandela) 136 252

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Região Instituição

Área de Influência Primária

(Habitantes)

Centro

Centro Hospitalar Cova da Beira, EPE (Covilhã) 87 869

Centro Hospitalar de Leiria, EPE 317 436

Centro Hospitalar do Baixo Vouga, EPE (Aveiro) 285 846

Hospital Distrital da Figueira da Foz, EPE 88 296

Unidade Local de Saúde da Guarda, EPE 155 466

Unidade Local de Saúde de Castelo Branco, EPE 108 395

LVT

Centro Hospitalar Barreiro/Montijo, EPE 213 584

Centro Hospitalar de Setúbal, EPE 184 016

Centro Hospitalar do Oeste (Torres Vedras / Caldas da Rainha) 292 546

Centro Hospitalar Médio Tejo, EPE (Torres Novas) 227 999

Hospital de Cascais, PPP 206 479

Hospital de Loures, PPP 287 119

Hospital de Vila Franca de Xira, PPP 244 377

Hospital Distrital de Santarém, EPE 196 620

Hospital Fernando da Fonseca, EPE (Amadora / Sintra) 552 971

Alentejo e Algarve

Unidade Local de Saúde Norte Alentejo, EPE (Portalegre) 118 506

Unidade Local de Saúde do Baixo Alentejo, EPE (Beja) 126 692

Unidade Local de Saúde do Litoral Alentejano, EPE (Santiago do Cacém) 97 925

Devem dispor de todas as técnicas diagnósticas de cardiologia não invasiva e apoiar o

tratamento de proximidade dos doentes, enviados pelos médicos assistentes, que

necessitem dos seus cuidados, assim como funcionar como consultoria para os

hospitais de menor dimensão, da sua área de influência e que não tenham nenhum

cardiologista.

Devem ter consulta externa e internamento para o que é necessário um quadro

mínimo de três médicos cardiologistas.

A unidade deve ter acesso local a Eletrocardiografia, Ecocardiografia, Prova de

Esforço, Holter e implantes de Pacemakers Provisórios.

Possuem equipamento para realização de exames não invasivos:

a) Ecocardiografia transtorácica/transesofágica

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b) Provas de esforço;

c) Monitorização ambulatória: Registo Holter / MAPA

Habitualmente não dispõem de laboratório de hemodinâmica, relacionando-se

estreitamente com centros de referência, embora nalguns casos disponham de

equipamento radiológico de intensificadores de imagem, permitindo a realização de

técnicas como Pacing.

Na maior parte das situações dispõem de cuidados intensivos com carácter

polivalente, com camas dedicadas a situações cardiológicas.

Na sua atividade deve ser dada uma particular relevância aos seguintes aspetos:

a) Definição de circuitos e logística de referência de doentes para diagnóstico e

tratamento invasivo, incluindo tratamento da fase agudo do Enfarte Agudo do

Miocárdio;

b) Adequação de recursos humanos mínimos inexistentes (nas Unidades Locais

de Saúde do Norte Alentejo – Portalegre, do Baixo Alentejo – Beja, do Litoral

Alentejano – Santiago do Cacém).

Dentro destas instituições assinalam-se os centros que dispõem de laboratório de

hemodinâmica apresentando portanto uma tipologia enquadrável no nível II:

• Centro Hospitalar de Leiria, EPE. – Dispõe de Laboratório de Hemodinâmica

atualmente em funcionamento recorrendo essencialmente a recursos humanos

mediante Outsourcing, mas com operadores locais em fase de treino.

• Centro Hospitalar de Setúbal, EPE – Dispõe de Laboratório de Hemodinâmica

atualmente em funcionamento, com prevenção de 24h. Possui recursos

humanos próprios

• Hospital Fernando da Fonseca, EPE – Dispõe de Laboratório de

Hemodinâmica atualmente em funcionamento, com prevenção 24h. Possui

recursos humanos próprios,

• Centro Hospitalar Tâmega e Sousa, EPE

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2. Instituições de Nível II

São centros regionais, possuindo uma área de influência direta e indireta, cuja

característica fundamental é a existência de Laboratório de Hemodinâmica, atuando

como nós da rede de via verde coronária, para tratamento da fase agudo do enfarte do

miocárdio.

Dispõem igualmente de capacidade de realização de técnicas não invasivas e de

Pacing cardíaco.

A sua distinção face aos centros de Nível III, reside na inexistência na mesma

instituição de Cirurgia Cardíaca.

Deverão dispor de unidades de cuidados intensivos dedicadas a Cardiologia –

cuidados especiais, cuja atividade está em especial ligada ao apoio a montante e a

jusante dos laboratórios de hemodinâmica.

• Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE – Vila Real

• Hospital de Braga, PPP;

• Centro Hospitalar Tondela-Viseu, EPE;

• Hospital do Espírito Santo de Évora, EPE;

• Hospital Garcia de Orta, EPE – Almada;

• Centro Hospitalar do Algarve, EPE.

Estes centros deverão possuir capacidade formativa pelo que deverão cumprir os

requisitos definidos para reconhecimento da sua idoneidade formativa, definidas pelo

Colégio de Especialidade da Ordem dos Médicos e que se resumem em seguida.

O Serviço de Cardiologia deve ter autonomia técnica e de direção e possuir um

Quadro médico mínimo de 1 Assistente Sénior (Chefe de Serviço) e 12 Assistentes

Hospitalares, inscritos no Colégio de Especialidade.

O Serviço deverá ter lotação mínima de 20 camas e dispor de unidade de cuidados

intensivos cardíacos com um mínimo de 6 camas (com capacidade de monitorização

eletrocardiográfica e hemodinâmica).

Deve estar equipado para a realização das técnicas de diagnóstico não invasivo

(provas de esforço, monitorização ECG ambulatória, e ecocardiografia incluindo

18


estudos transesofágicos); ter equipamento para estudos cardiológicos invasivos

(coronariografia, estudos hemodinâmicos e eletrofisiológicos).

Deve ter Consulta Externa própria.

Por fim, deve ter acesso a outros meios complementares de diagnóstico ou

terapêuticos não específicos de Cardiologia, mas indispensáveis à mesma, tais como

Patologia Clínica, Radiologia, Anatomia Patológica, Medicina Física e Reabilitação.

Na portaria 82/2014 foram considerados como pertencentes ao Nível II dois centros

com Cirurgia Cardíaca cuja atividade se enquadra no Nível III:

• Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE – Hospital de Santa Cruz

• Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE – Hospital Eduardo

Santos Silva

3. Instituições de Nível III

São os centros terciários, inseridos em instituições com Cirurgia Cardíaca. O Serviço

de Cardiologia deve ter autonomia técnica e de direção e possuir um Quadro médico

mínimo de 1 Assistente Sénior (Chefe de Serviço) e um mínimo de 20 Assistentes

Hospitalares, inscritos no Colégio de Especialidade e Subespecialidades respetivas

(Cardiologia de Intervenção e Eletrofisiologia Cardíaca).

Nestes centros deverá constituir preocupação determinante do seu planeamento a

manutenção de volumes de procedimentos adequados à manutenção de níveis

adequados de qualidade;

Os Laboratórios de Hemodinâmica e Angiografia deverão ter uma configuração

multifuncional facilitadora da integração da atividade de diferentes especialidades

baseadas nas técnicas percutâneas e endovasculares, de forma a gerar sinergias de

conhecimento e otimização de recursos humanos e materiais.

Técnicas invasivas diferenciadas que deverão ser exclusivamente efetuadas em

Centros do Nível III (com Cirurgia Cardíaca)

19


• Técnicas de encerramento percutâneo de shunts

• Valvulotomias percutâneas e outras formas de intervenção valvular

• Implantação percutânea de próteses valvulares

• Encerramento percutâneo de leaks perivalvulares

• Ablação septal na miocardiopatia hipertrófica obstrutiva

Centros Nível III:

• Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE – Hospital de Santa Marta

• Centro Hospitalar de Lisboa Norte, EPE – Hospital de Santa Maria

• Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE – Hospitais da Universidade

de Coimbra

• Centro Hospitalar de São João, EPE – Hospital de São João

O Centro Hospitalar do Porto não tem atividade estruturada de Cirurgia Cardíaca

C – Caracterização da Realidade Actual

1. Recursos Humanos

De acordo com os dados disponíveis na ACSS, reportado a Dezembro 2013, existiam,

nas instituições do Ministério da Saúde, 460 médicos especialistas de Cardiologia

(análise por emprego).

Pessoal Médico de Cardiologia em Dezembro 2013

Especialistas e Internos

Internato Médico Especialistas Total

Região Nº % Nº % Nº %

Norte 58 34,73% 157 34,13% 215 34,29%

Centro 30 17,96% 84 18,26% 114 18,18%

Lisboa e Vale do Tejo 62 37,13% 195 42,39% 257 40,99%

Alentejo 11 6,59% 14 3,04% 25 3,99%

Algarve 6 3,59% 10 2,17% 16 2,55%

Continente 167 100,00% 460 100,00% 627 100,00%

20


Região Rácio Internos / Especialistas

Norte 0,37

Centro 0,36

Lisboa e Vale do Tejo

0,32

Alentejo 0,79

Algarve 0,60

Continente 0,36

Verifica-se que a cerca 42,39% dos cardiologistas exerce na Região de Lisboa e Vale

do Tejo, seguindo-se a Região Norte, com 34,13% dos especialistas.

É também nessas duas regiões que existe o maior número de internos (37,13% e

34,73%, respetivamente).

Contudo, o rácio de internos/especialista revela que a Região com melhor rácio é o

Alentejo (0,79), seguindo-se o Algarve (0,60). Estes números podem ser vistos como

promissores em termos de futuro.

157

84

195

14

10

58

30

62

11

6

0 50 100 150 200 250

Norte

Centro

Lisboa e Vale do Tejo

Alentejo

Algarve

Pessoal Médico de Cardiologia em Dez 2013

Especialistas Internato Médico

21


Região/Instituição Médico Internato Médico Geral

0-29 30-39 40-49 50-59 60-64 65+ Total 0-29 30-39 40-49 Total Total

Alentejo 4 2 7 1 14 8 3 11 25

HOSPITAL DO ESPÍRITO SANTO - ÉVORA, E.P.E.

4 2 5 1 12 2 2 4 16

UNIDADE LOCAL DE SAÚDE DO BAIXO ALENTEJO, E.P.E.

2 2 3 1 4 6

UNIDADE LOCAL DE SAÚDE DO NORTE ALENTEJANO, E.P.E.

3 3 3

Algarve 3 2 3 2 10 4 2 6 16

CENTRO HOSPITALAR DO ALGARVE, E.P.E.

3 2 3 2 10 4 2 6 16

Centro 19 23 28 8 6 84 15 14 1 30 114

CENTRO HOSPITALAR DA COVA DA BEIRA, E.P.E.

1 1 2 1 1 3

CENTRO HOSPITALAR DE LEIRIA, E.P.E.

2 4 1 7 7

CENTRO HOSPITALAR DO BAIXO VOUGA, E.P.E.

1 3 6 10 1 1 11

CENTRO HOSPITALAR TONDELA - VISEU, E.P.E.

5 1 5 1 12 3 2 5 17

CENTRO HOSPITALAR UNIVERSITÁRIO DE COIMBRA

8 10 11 3 2 34 9 10 1 20 54

HOSPITAL ARCEBISPO JOÃO CRISÓSTOMO - CANTANHEDE

1 1 1 3 3

HOSPITAL DISTRITAL DA FIGUEIRA DA FOZ, E.P.E.

1 1 2 2

HOSPITAL DR. FRANCISCO ZAGALO - OVAR

1 1 1

HOSPITAL JOSÉ LUCIANO CASTRO - ANADIA

1 1 1

IPO COIMBRA, E.P.E. 2 1 3 3

UNIDADE LOCAL DE SAÚDE DA GUARDA, E.P.E.

2 3 5 1 1 2 7

UNIDADE LOCAL DE SAÚDE DE CASTELO BRANCO, E.P.E.

1 3 4 1 1 5

Lisboa e Vale do Tejo 1 39 49 83 16 7 195 31 31 62 257

CENTRO HOSPITALAR BARREIRO MONTIJO, E.P.E.

3 3 4 10 1 1 11

CENTRO HOSPITALAR DE LISBOA OCIDENTAL, E.P.E.

6 10 14 2 2 34 5 11 16 50

CENTRO HOSPITALAR DE SETÚBAL E.P.E.

3 3 5 11 2 2 4 15

CENTRO HOSPITALAR DO MÉDIO TEJO, E.P.E.

1 4 1 6 6

CENTRO HOSPITALAR DO OESTE

1 1 2 4 4

22


Região/Instituição Médico Internato Médico Geral

0-29 30-39 40-49 50-59 60-64 65+ Total 0-29 30-39 40-49 Total Total

CENTRO HOSPITALAR LISBOA NORTE, E.P.E.

3 11 17 9 4 44 7 6 13 57

ESCALA VILA FRANCA - SOCIEDADE GESTORA DO ESTABELECIMENTO,S.A.

4 3 7 1 1 8

GRUPO HOSPITALAR DO CENTRO DE LISBOA

3 6 14 2 25 7 7 14 39

HFF, EPE 4 4 6 14 2 1 3 17

HOSPITAL DISTRITAL DE SANTARÉM, E.P.E.

3 1 6 1 11 3 3 6 17

HOSPITAL GARCIA DE ORTA, E.P.E. - ALMADA

9 4 6 19 3 1 4 23

INST.PORT.ONCOLOGIA DE LISBOA -FRANC.GENTIL,E.P.E.

2 2 2

SGHL - SOCIEDADE GESTORA DO HOSPITAL DE LOURES, SA

1 3 2 2 8 8

Norte 52 42 43 16 4 157 26 32 58 215

ADMINISTRACAO REGIONAL SAÚDE NORTE, I.P.

1 1 1

CENTRO HOSP. DE TRÁS-OS-MONTES E ALTO DOURO, E.P.E

6 3 2 2 1 14 2 3 5 19

CENTRO HOSP. PÓVOA DO VARZIM-VILA DO CONDE, E.P.E.

2 2 2

CENTRO HOSP. V. N.GAIA ESPINHO, E.P.E.

9 5 7 1 1 23 3 10 13 36

CENTRO HOSP.ENTRE DOURO E VOUGA, E.P.E.

2 1 2 2 7 7

CENTRO HOSPITALAR DE S. JOÃO, E.P.E.

6 9 9 3 1 28 8 8 16 44

CENTRO HOSPITALAR DO ALTO AVE, E.P.E.

4 1 5 1 11 2 3 5 16

CENTRO HOSPITALAR DO MÉDIO AVE, E.P.E.

3 2 5 1 1 6

CENTRO HOSPITALAR DO PORTO, E.P.E.

6 6 5 2 1 20 3 3 6 26

CENTRO HOSPITALAR DO TÂMEGA E SOUSA, E. P. E.

6 4 5 15 4 1 5 20

HOSPITAL DE BRAGA 4 6 2 2 14 3 3 6 20

INSTITUTO PORT.ONCOLOGIA DO PORTO, E.P.E.

1 1 1 3 3

UNIDADE LOCAL DE SAÚDE DO ALTO MINHO, E.P.E.

2 2 1 5 5

UNIDADE LOCAL DE SAÚDE DO NORDESTE, E.P.E.

1 1 2 1 1 3

UNIDADE LOCAL SAÚDE DE MATOSINHOS, E.P.E.

1 2 3 1 7 7

Total Geral 1 115 118 166 41 17 458 84 82 1 167 627

Fonte: ACSS – Dados provisórios do Inventário dos Prof issionais da Saúde - Dez 2013

23


2. Desempenho Atual da Rede

2.1. – Internamento

De acordo com a informação disponibilizada pela ACSS e referente a 2013, o número

de doentes saídos do internamento de Cardiologia foi de 34.304.

O número de internamentos por milhão de habitantes na especialidade Cardiologia foi

de 3.438,4/1.000.000 hab., registando-se discrepâncias a nível regional. Destacam-se

a Região Alentejana com cerca de metade da média nacional (1.903,3

internamentos/1.000.000 hab.) e a Região Centro com +43% de internamentos do que

a média nacional (4.934,0 internamentos/1.000.000 hab.).

Número de Internamentos na especialidade de Cardiol ogia

por Milhão Habitantes, em 2013 - Variação Regional

Região População Nº Internamentos Nº Internamentos /1.000.000 hab.

Norte 3.666.234 9.472 2.583,6

Centro 2.298.938 11.343 4.934,0

Lisboa 2.818.388 13.629 4.835,7

Alentejo 748.699 1.425 1.903,3

Algarve 444.390 1.279 2.878,1

Total 9.976.649 37.148 3.723,5

2 583,6

4 934,0 4 835,7

1 903,3

2 878,1

3 723,5

0,0

1 000,0

2 000,0

3 000,0

4 000,0

5 000,0

6 000,0

Norte Centro Lisboa Alentejo Algarve Continente

Nº Internamentos /1.000.000 hab. (2013)

24


Cardiologia – Internamentos 2013

Região Instituição Doentes Saídos

Norte

Instituto Português Oncologia do Porto, EPE 2

Unidade Local de Saúde do Nordeste, EPE 62

Centro Hospitalar Entre Douro e Vouga, EPE 507

Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE 820

Centro Hospitalar Tâmega e Sousa, EPE 904

Centro Hospitalar do Alto Ave, EPE 1.025

Centro Hospitalar do Porto, EPE 1.361

Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE 1.376

Hospital de Braga, PPP 1.538

Centro Hospitalar de São João, EPE 1.877

Centro

Hospital Distrital da Figueira da Foz, EPE 180

Unidade Local de Saúde de Castelo Branco, EPE 583

Centro Hospitalar do Baixo Vouga, EPE 719

Unidade Local de Saúde da Guarda, EPE 762

Centro Hospitalar de Leiria, EPE 1.183

Centro Hospitalar Tondela-Viseu, EPE 1.330

Centro Hospitalar Cova da Beira, EPE 1.548

Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE 5.038

LVT

Hospital de Loures, PPP 421

Hospital de Vila Franca de Xira, PPP 505

Centro Hospitalar Médio Tejo, EPE 676

Centro Hospitalar Barreiro/Montijo, EPE 775

Centro Hospitalar de Setúbal, EPE 930

Hospital Distrital de Santarém, EPE 934

Hospital Fernando da Fonseca, EPE 1.306

Hospital Garcia de Orta, EPE 1.409

Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE 1.861

Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE 1.967

Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE 2.845

Alentejo Unidade Local de Saúde do Baixo Alentejo, EPE 441

Hospital Espírito Santo de Évora, EPE 984

Algarve Centro Hospitalar do Algarve, EPE 1.279

Total 37.148

25


Região Norte

Região Centro

2

62

507

820

904

1 025

1 361

1 376

1 538

1 877

0 500 1 000 1 500 2 000 2 500 3 000

Instituto Português Oncologia do Porto, EPE

Unidade Local de Saúde do Nordeste, EPE

Centro Hospitalar Entre Douro e Vouga, EPE

Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE

Centro Hospitalar Tâmega e Sousa, EPE

Centro Hospitalar do Alto Ave, EPE

Centro Hospitalar do Porto, EPE

Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE

Hospital de Braga, PPP

Centro Hospitalar de São João, EPE

Cardiologia Internamentos 2013

180

583

719

762

1 183

1 330

1 548

5 038

0 1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000

Hospital Distrital da Figueira da Foz, EPE

Unidade Local de Saúde de Castelo Branco, EPE

Centro Hospitalar do Baixo Vouga, EPE

Unidade Local de Saúde da Guarda, EPE

Centro Hospitalar de Leiria, EPE

Centro Hospitalar Tondela-Viseu, EPE

Centro Hospitalar Cova da Beira, EPE

Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE


26


Região de Lisboa e Vale do Tejo, Alentejo e Algarve

421

441

505

676

775

930

934

984

1 279

1 306

1 409

1 861

1 967

2 845

0 500 1 000 1 500 2 000 2 500 3 000 3 500

Hospital de Loures, PPP

Unidade Local de Saúde do Baixo Alentejo, EPE

Hospital de Vila Franca de Xira, PPP

Centro Hospitalar Médio Tejo, EPE

Centro Hospitalar Barreiro/Montijo, EPE

Centro Hospitalar de Setúbal, EPE

Hospital Distrital de Santarém, EPE

Hospital Espírito Santo de Évora, EPE

Centro Hospitalar do Algarve, EPE

Hospital Fernando da Fonseca, EPE

Hospital Garcia de Orta, EPE

Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE

Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE

Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE


27


Nacional

2

62

180

421

441

505

507

583

676

719

762

775

820

904

930

934

984

1 025

1 183

1 279

1 306

1 330

1 361

1 376

1 409

1 538

1 548

1 861

1 877

1 967

2 845

5 038

0 1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000


































28


2.2. – Rácios Internamento/ETC

No sentido de ponderar os diferentes regimes de trabalho dos especialistas envolvidos

considerou-se a análise dos rácios “nº de internamentos”/“Equivalentes de Tempo

Completo”.

Região Norte

Região Centro

0,7

31,0

40,6

69,8

74,8

83,1

96,2

97,2

97,6

118,3

0 20 40 60 80 100 120 140



Centro Hospitalar Vila Nova de…




Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto…




Rácios Internamentos/ETC

79,9

112,5

112,7

156,9

166,6

173,2

215,1

774,0

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900




Centro Hospitalar e Universitário de…

Unidade Local de Saúde de Castelo Branco,…





29



52,2

60,1

68,9

78,9

97,4

104,5

110,1

110,7

118,4

119,2

122,9

124,8

126,2

245,0

0 50 100 150 200 250 300
















30


Nacional

0,7

31,0

40,6

52,2

60,1

68,9

69,8

74,8

78,9

79,9

83,1

96,2

97,2

97,4

97,6

104,5

110,1

110,7

112,5

112,7

118,3

118,4

119,2

122,9

124,8

126,2

156,9

166,6

173,2

215,1

245,0

774,0

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900


































31


Instituições Nível 1


31,0

60,1

78,9

79,9

83,1

97,2

97,6

104,5

110,7

112,5

119,2

122,9

126,2

166,6

173,2

215,1

245,0

774,0

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900




















96,2

97,4

110,1

112,7

118,3

118,4

0 20 40 60 80 100 120 140








32


Instituições Nível 3 e 4

*- Nível II da portaria 82/2014

40,6

52,2

68,9

69,8

74,8

124,8

156,9

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180

Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE*


Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE*






33


2.3. – Consulta Externa

Foram realizadas 425.130 consultas, a que correspondeu uma média de 42,6

consultas por 1.000 habitantes, com a seguinte distribuição: Região Norte – 113.578

consultas (31,0/1.000 hab.); Região Centro – 81.499 consultas (35,5/1.000 hab.);

Região de Lisboa e Vale do Tejo – 197.928 consultas (70,2/1.000 hab.); Região do

Alentejo – 23.565 consultas (31,5/1.000 hab.) e Região do Algarve – 8.560 consultas

(19,3/1.000 hab.).

Na especialidade de Cardiologia, define-se que o número de consultas/1.000

habitantes deve ser de 50/1.000 hab.

Região População Nº Consultas Nº Consultas /1.000 hab.

Norte 3.666.234 113.578 31,0

Centro 2.298.938 81.499 35,5

Lisboa 2.818.388 197.928 70,2

Alentejo 748.699 23.565 31,5

Algarve 444.390 8.560 19,3

Continental 9.976.649 425.130 42,6

A percentagem de primeiras consultas de Cardiologia, a nível nacional, foi de cerca de

31.7%.

31,035,5

70,2

31,5

19,3

42,6

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

Norte Centro Lisboa Alentejo Algarve Continental

Nº Consultas /1.000 hab.

34


CONSULTAS DE CARDIOLOGIA – 2013

Região Consultas Externas 2013

Norte

Hospital Santa Maria Maior, EPE 1.394

Centro Hospitalar Póvoa de Varzim/Vila do Conde, EPE 1.787

Instituto Português Oncologia do Porto, EPE 1.934

Unidade Local de Saúde do Nordeste, EPE 4.202

Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE 5.881

Unidade Local de Saúde do Alto Minho, EPE 6.432

Centro Hospitalar Entre Douro e Vouga, EPE 7.127

Centro Hospitalar Tâmega e Sousa, EPE 7.659

Centro Hospitalar do Médio Ave, EPE 8.150

Centro Hospitalar do Alto Ave, EPE 9.309

Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE 9.691

Centro Hospitalar de São João, EPE 13.168

Centro Hospitalar do Porto, EPE 14.543

Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE 22.301

Centro

Hospital Arcebispo João Crisóstomo 524

Hospital José Luciano de Castro 682

Hospital Dr. Francisco Zagalo 2.267

Hospital Distrital da Figueira da Foz, EPE 2.714

Unidade Local de Saúde da Guarda, EPE 2.963

Centro Hospitalar Cova da Beira, EPE 3.619

Unidade Local de Saúde de Castelo Branco, EPE 4.679

Instituto Português Oncologia de Coimbra, EPE 5.300

Centro Hospitalar de Leiria, EPE 6.581

Centro Hospitalar Tondela-Viseu, EPE 9.985

Centro Hospitalar do Baixo Vouga, EPE 10.322

Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE 31.863

LVT

Instituto Português Oncologia de Lisboa, EPE 1.098

Hospital de Vila Franca de Xira, PPP 4.324

Hospital de Cascais, PPP 4.751

Centro Hospitalar Médio Tejo, EPE 7.010

Hospital de Loures, PPP 7.028

Centro Hospitalar Barreiro/Montijo, EPE 7.152

Centro Hospitalar do Oeste 8.782

Hospital Fernando da Fonseca, EPE 9.470

Hospital Distrital de Santarém, EPE 9.903

Centro Hospitalar de Setúbal, EPE 14.161

Hospital Garcia de Orta, EPE 17.873

Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE 31.909

Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE 34.829

Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE 39.638

Alentejo

Unidade Local de Saúde do Baixo Alentejo, EPE 3.066

Unidade Local de Saúde do Norte Alentejo, EPE 3.255

Hospital Espírito Santo de Évora, EPE 8.117

Unidade Local de Saúde do Litoral Alentejano, EPE 9.127

Algarve Centro Hospitalar do Algarve, EPE 8.560

Total 425.130

35


Região Norte

Região Centro

1 394

1 787

1 934

4 202

5 881

6 432

7 127

7 659

8 150

9 309

9 691

13 168

14 543

22 301

0 5 000 10 000 15 000 20 000 25 000

Hospital Santa Maria Maior, EPE

Centro Hospitalar Póvoa de Varzim/Vila do Conde,…



Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE

Unidade Local de Saúde do Alto Minho, EPE



Centro Hospitalar do Médio Ave, EPE






Consultas Externas

524

682

2 267

2 714

2 963

3 619

4 679

5 300

6 581

9 985

10 322

31 863

0 5 000 10 000 15 000 20 000 25 000 30 000 35 000

Hospital Arcebispo João Crisóstomo

Hospital José Luciano de Castro

Hospital Dr. Francisco Zagalo





Instituto Português Oncologia de Coimbra, EPE





Consultas Externas

36



1 098

3 066

3 255

4 324

4 751

7 010

7 028

7 152

8 117

8 560

8 782

9 127

9 470

9 903

14 161

17 873

31 909

34 829

39 638

0 5 000 10 00015 00020 00025 00030 00035 00040 00045 000

Instituto Português Oncologia de Lisboa, EPE


Unidade Local de Saúde do Norte Alentejo, EPE


Hospital de Cascais, PPP






Centro Hospitalar do Oeste

Unidade Local de Saúde do Litoral Alentejano, EPE








Consultas Externas

37


Nacional

524

682

1 098

1 394

1 787

1 934

2 267

2 714

2 963

3 066

3 255

3 619

4 202

4 324

4 679

4 751

5 300

5 881

6 432

6 581

7 010

7 028

7 127

7 152

7 659

8 117

8 150

8 560

8 782

9 127

9 309

9 470

9 691

9 903

9 985

10 322

13 168

14 161

14 543

17 873

22 301

31 863

31 909

34 829

39 638

0 10 000 20 000 30 000 40 000

Hospital Arcebispo João Crisóstomo

Hospital José Luciano de Castro


Hospital Santa Maria Maior, EPE

Centro Hospitalar Póvoa de Varzim/Vila do Conde, EPE






Unidade Local de Saúde do Norte Alentejo, EPE



















Unidade Local de Saúde do Litoral Alentejano, EPE
















Consultas Externas

38


2.4. – Rácios Consulta Externa/ETC

Região Norte

Região Centro

489,5

644,7

677,7

799,1

823,5

886,6

980,2

1 104,0

1 168,4

1 461,8

2 089,7

2 101,0

0 500 1 000 1 500 2 000 2 500













Rácios Consultas/ETC

673,4

846,2

992,6

1 146,9

1 196,5

1 336,9

1 696,3

1 809,5

2 120,0

2 518,9

0 500 1 000 1 500 2 000 2 500 3 000












39



610,0

675,6

792,6

802,5

803,7

923,8

1 004,0

1 100,3

1 181,8

1 274,5

1 338,2

1 396,3

1 591,1

1 638,3

1 703,3

1 738,5

2 311,1

0 500 1 000 1 500 2 000 2 500



















40


Nacional

489,5

610,0

644,7

673,4

675,6

677,7

792,6

799,1

802,5

803,7

823,5

846,2

886,6

923,8

980,2

992,6

1 004,0

1 100,3

1 104,0

1 146,9

1 168,4

1 181,8

1 196,5

1 274,5

1 336,9

1 338,2

1 396,3

1 461,8

1 591,1

1 638,3

1 696,3

1 703,3

1 738,5

1 809,5

2 089,7

2 101,0

2 120,0

2 311,1

2 518,9

0 500 1 000 1 500 2 000 2 500 3 000









































41




673,4

675,6

802,5

823,5

886,6

980,2

1 004,0

1 100,3

1 146,9

1 168,4

1 196,5

1 274,5

1 336,9

1 338,2

1 461,8

1 591,1

1 638,3

1 696,3

1 703,3

1 809,5

2 089,7

2 101,0

2 311,1

2 518,9

0 500 1 000 1 500 2 000 2 500 3 000


























677,7

792,6

803,7

846,2

1 396,3

0 200 400 600 800 1 000 1 200 1 400 1 600







42



*- Nível II da portaria 82/2014

489,5

799,1

923,8

992,6

1 104,0

1 181,8

1 738,5

0 500 1 000 1 500 2 000 2 500





Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE*

Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE*



43


2.5. – Consulta Externa – Acessibilidade / Tempos M áximos de Resposta

Garantidos (TMRG)

Hospital de destino do pedido Consultas realizadas

Consultas realizadas fora do

tempo

% Consultas realizadas

fora do TMRG

CH do Barlavento Algarvio 137 136 99%

ULSG - Hospital Sousa Martins 198 193 97%

CHMT - Hospital Doutor Manoel Constâncio -

Abrantes

20 19 95%

CHMT - Hospital Rainha Santa Isabel - Torres

Novas

149 128 86%

CHTS - Hosp. Padre Américo-Vale do Sousa 35 30 86%

Hospital de Braga 945 779 82%

CHBM - Hospital Nossa Senhora do Rosário,

E.P.E

339 232 68%

CHMT - Hospital Nossa Senhora da Graça -

Tomar

85 55 65%

CHBV - Aveiro 772 421 55%

ULSBA - Hospital José Joaquim Fernandes 128 68 53%

CHAA - Unidade de Guimarães 531 245 46%

ULSNA-Hospital Doutor José Maria Grande 375 170 45%

Hospital de Vila Franca de Xira 555 221 40%

CH de Setúbal, E.P.E. 576 219 38%

CHLO - Hospital São Francisco Xavier 218 82 38%

Hospital Professor Doutor Fernando da

Fonseca - Amadora/Sintra

357 127 36%

CHO - Caldas da Raínha 245 82 33%

Hospital do Arcebispo João Crisóstomo 248 77 31%

ULSN - Mirandela 273 69 25%

ULSNA-Hospital Santa Luzia de Elvas 99 25 25%

CHLN - Hospital de Santa Maria 150 28 19%

CHBV - Águeda 260 46 18%

Hospital Cândido de Figueiredo 63 11 17%

Centro Hospitalar Leiria 632 86 14%

ULSM - Hospital Pedro Hispano, E.P.E. 430 56 13%

CHO - Torres Vedras 454 55 12%

ULSN - Bragança 271 32 12%

Hospital do Espírito Santo de Évora, E.P.E. 492 49 10%

ULSAM - Viana do Castelo 562 54 10%

44


Hospital de destino do pedido Consultas realizadas

Consultas realizadas fora do

tempo

% Consultas realizadas

fora do TMRG

CHUC - Hospitais da Universidade de Coimbra 952 86 9%

Hospital Beatriz Ângelo 976 87 9%

CHUC - Hospital Geral 546 47 9%

Hospital Distrital da Figueira da Foz, E.P.E. 258 20 8%

Hospital Distrital de Santarém, E.P.E. 690 39 6%

CH de Vila Nova de Gaia/Espinho 1.033 57 6%

CHTMAD - Hospital de Chaves 195 10 5%

CHSJ - Hospital de São João 577 29 5%

Hospital de Faro, EPE 407 16 4%

Hospital Garcia de Orta, E.P.E. 488 18 4%

CHLN - Hospital Pulido Valente 200 7 4%

CHLO - Hospital de Egas Moniz 355 11 3%

Hospital do Litoral Alentejano 557 14 3%

HPP - Hospital de Cascais 438 11 3%

CHP - Hospital Geral de Santo António 754 15 2%

Hospital José Luciano de Castro 154 3 2%

CHLC - Hospital de Santa Marta 1.452 25 2%

CH da Póvoa de Varzim/Vila do Conde 693 10 1%

Hospital São Teotónio, EPE 991 13 1%

CHMA - Sto Tirso 373 4 1%

CHEDV - Hospital S. Sebastião 970 9 1%

Hospital Dr. Francisco Zagalo 364 3 1%

CHMA - Famalicão 388 1 0%

CHTMAD - Hospital de São Pedro de Vila Real 584 1 0%

ULSCB - Hospital Amato Lusitano 295 0 0%

CHLO - Hospital de Santa Cruz 167 0 0%

CHCB - Covilhã 19 0 0%

ULSAM - Ponte de Lima 17 0 0%

SCM do Entroncamento (LVT) 5 0 0%

Hospital Curry Cabral 0 0 0%

Total 24.497 4.331 18%

Fonte: ACSS/CTH

45


2.6. – Monitorização

Os indicadores descritos ou outros de igual relevância devem ser periodicamente

monitorizados, possibilitando desta forma a deteção precoce de desvios e o

planeamento racional de ações que promovam o grau de desempenho da rede.

Assume aqui particular relevância a dimensão da acessibilidade.

46


VII- Subespecialidades Cardiológicas: Intervenção

Cardiológica Percutânea e Eletrofisiologia Cardíaca

VII.1- Cardiologia de Intervenção

VII.1.1- Conceitos subjacentes

Designa-se por Cardiologia de Intervenção o conjunto de técnicas terapêuticas que

utilizam o cateterismo cardíaco, por via percutânea, como acesso ao coração, para

efeitos de terapêutica de alterações estruturais do mesmo, quer a nível das artérias

coronárias, quer de outras estruturas.

Estas técnicas são realizadas em Laboratórios de Hemodinâmica e Angiocardiografia

(vulgarmente designados por salas de cateterismo), em ambiente esterilizado, não

requerem, em algumas circunstâncias, anestesia geral. Tipicamente o internamento do

doente é curto (inferior a 48 horas) e a recuperação funcional rápida.

A angioplastia coronária constitui a principal e mais importante atividade da

Cardiologia de Intervenção, que nos últimos anos tem apresentado um significativo

desenvolvimento. Um incremento significativo tem sido verificado na área da

implantação percutânea de próteses valvulares e noutras técnicas de “intervenção

estrutural”.

Encontram-se ainda em fase de expansão e consolidação de indicações, um vasto

conjunto de outras técnicas emergentes:

• Técnicas de encerramento percutâneo de shunts, leaks e do apêndice auricular

esquerdo;

• Valvulotomias Percutâneas;

• “Mitraclip”;

• Ablação septal na miocardiopatia hipertrófica.

A – Requisitos das Unidades Hemodinâmicas (Recomendações Internacionais).

A instituição deve ter um nível de atividade desejável de pelo menos 400

procedimentos de intervenção coronários por ano. Uma instituição com um volume

inferior a 200 procedimentos/ano, a menos que numa região geograficamente

47


carenciada, deve considerar cuidadosamente a suspensão da continuidade dessa

atividade.

Deverá ser orientada por um operador com uma experiência superior a 500

procedimentos.

O equipamento radiológico deverá fornecer imagem fluoroscópica de alta resolução

com processamento digital em vídeo, de modo a permitir a revisão imediata de alta

qualidade das imagens cine angiográficas. O pessoal de apoio de enfermagem,

técnico e médico deve ser experiente e capaz de responder rapidamente a

emergências e outras situações pouco habituais.

B – Pessoal Médico

Em Portugal foi aprovada pela Ordem dos Médicos a subespecialidade de Cardiologia

de Intervenção. Assim e de acordo com esta regulamentação, a prática de

procedimentos de intervenção, deverá estar limitada a médicos com essa

diferenciação.

Uma Unidade de Cardiologia de Intervenção que atue como nó da Via Verde

Coronária deve possuir, no mínimo, 3 operadores capazes de realizar angioplastias

coronárias com autonomia técnica. Um deles deve estar de prevenção as 24 horas do

dia. Além deles, deve haver pelo menos mais um médico com experiência de ajudante

no procedimento e pelo menos um médico com experiência em reanimação

cardiovascular (ressuscitação e entubação) disponível, em minutos, para as atividades

do Laboratório onde se realize angioplastia coronária.

Existem recomendações internacionais sobre o volume mínimo dos operadores para

manutenção de competência técnica, quantificado na realização de 75 a 100

procedimentos por ano.

C – Pessoal do Laboratório

A Unidade deve possuir pessoal de enfermagem, técnico cardiopneumologista e

técnico de radiologia em número variável conforme a dimensão do Laboratório e o

horário de funcionamento.

48


D – Laboratório de Cateterismo

Baseando-se estas técnicas na imagem radiológica, considera-se que, para o seu

exercício, as Unidades de Cardiologia de Intervenção devem dispor de equipamentos

que permitam obter imagens com a máxima qualidade e definição. O equipamento de

angiografia digital deve, numa situação minimamente aceitável, possuir 2.5 pares de

linhas por milímetro (fantôma de alto contraste) num intensificador de imagem de 5

polegadas, dado que matrizes de tamanho inferior a 512x512 pixels são já obsoletas.

Para a cardiologia de adultos é suficiente a aquisição máxima de 25 imagens por

segundo, mas para a cardiologia pediátrica são recomendáveis 50 imagens por

segundo.

O processamento de imagem deve existir no local durante a recuperação (também

desejável durante a aquisição) e deve incluir alterações na melhoria da seleção

automática de filtros, ampliação da imagem sem aumentar a dose de radiação e

apresentação inversa.

Devem existir estações de visionamento, operacionais por ligação direta ao

equipamento de angiografia digital da sala de cateterismo ou através dos meios de

armazenamento, para permitir a visão estática ou dinâmica das angiografias, sem usar

o equipamento da sala.

E – Instalações

É hoje internacionalmente recomendado que a sala de angiografia propriamente dita

não deve ter menos de 32-36m2, podendo ir para mais do dobro em função das

técnicas que se praticam na Unidade.

As unidades deverão, assim, dispor de salas de recobro de doentes, espaços de

arquivo e de armazenamento de material disponível de imediato, espaço para

relatórios médicos, área de secretariado com fotocopiadoras, fax, etc., sala de

reuniões, outras estruturas de apoio, etc., tendendo a constituir-se, dentro da estrutura

hospitalar, como departamentos funcionais autónomos.

É vantajosa e recomendável a concentração no mesmo local do conjunto das

instalações hospitalares destinadas á realização de técnicas angiográficas,

envolvendo várias especialidades médicas (Cardiologia, Cardiologia Pediátrica,

Radiologia, Neurorradiologia, Cirurgia Vascular). Essa concentração não só permite

racionalizar os recursos humanos das áreas de apoio, mas também permite a

integração multidisciplinar, com benefícios operacionais inquestionáveis.

49


É essencial o apoio a montante e a jusante de unidades de cuidados intensivos

diferenciados, que possam assegurar, nomeadamente, a continuidade das diferentes

modalidades de assistência circulatória (contrapulsação aórtica e outras).

Proposta de esquema funcional para Hospitais de Nível III

F – Equipamento especial

Todo o material para desfibrilhação, cardioversão e respiração artificial deve estar

presente no Laboratório (onde é indispensável a existência de rampa de gases) ou

disponível em menos de um minuto.

G – Retaguarda cirúrgica

Não sendo, na atualidade, indispensável a coexistência na mesma instituição de

possibilidade de cirurgia cardíaca, deverá sempre ser salvaguardada a disponibilidade

imediata de recurso a um centro o mais próximo possível que dela disponha.

Deverão ser obrigatoriamente firmados protocolos interinstitucionais de forma a

permitir a pronta resposta sempre que necessário, e independentemente de qualquer

circunstancialismo.

Estrutura Laboratório Integrado Angiografia/Hemodin âmica

Área de Acolhimento

Cuidados Intensivos Diferenciados

Sala Pacing/Electrofisiologia

Sala Dedicada Cardiologia

Sala Dedicada: Angiografia Periférica/Neuroradiologia

Sala Cardiologia / Cardiologia Pediátrica

Sala Comandos Comum Sala Comandos Comum

50


VII.1.2- Intervenção Coronária Percutânea

A – Instalações - situação atual

Na Região de Saúde do Norte existem 8 Salas de Intervenção Coronária Percutânea

(1/455.524 habitantes, em 2013): Centro Hospitalar de São João, EPE (Hospital de

São João, 2 salas); Centro Hospitalar do Porto, EPE (Hospital Geral de Santo

António); Centro Hospitalar de Trás os Monte e Alto Douro, EPE (Hospital de São

Pedro de Vila Real), Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE (Hospital

Eduardo Santos Silva, 2 salas); Hospital de Braga, PPP e Centro Hospitalar Tâmega e

Sousa, EPE (Hospital Padre Américo).

Com retaguarda cirúrgica: Centro Hospitalar de São João, EPE (Hospital de São João)

e Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE (Hospital Eduardo Santos Silva);

Na Região de Saúde do Centro existem 6 Salas de Intervenção Coronária Percutânea

(1/380.194 habitantes): Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE (2+2 salas);

Centro Hospitalar Tondela-Viseu, EPE (Hospital de São Teotónio) e Centro Hospitalar

de Leiria, EPE (Hospital de Santo André).

Com retaguarda cirúrgica: Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE

(Hospitais da Universidade de Coimbra);

Na Região de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo existem 9 Salas de Intervenção

Coronária Percutânea (1/311.947 habitantes): Centro Hospitalar de Lisboa Central,

EPE (Hospital de Santa Marta, 2 salas); Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE (Hospital

de Santa Maria, 2 salas); Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE (Hospital de

Santa Cruz, 2 salas); Hospital Garcia de Orta, EPE; Centro Hospitalar de Setúbal, EPE

(Hospital de São Bernardo) e Hospital Fernando da Fonseca, EPE.

Com retaguarda cirúrgica: Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE (Hospital de

Santa Marta); Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE (Hospital de Santa Maria); Centro

Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE (Hospital de Santa Cruz).

Na Região de saúde do Alentejo existe 1 sala de Intervenção Coronária Percutânea

(1/743.306 habitantes) no Hospital Espírito Santo de Évora, EPE. Não existe

retaguarda cirúrgica na Região.

51


Na Região de Saúde do Algarve existe 1 Sala de Intervenção Coronária Percutânea

(1/442.358 habitantes) no Centro Hospitalar do Algarve, EPE (Hospital de Faro). Não

existe retaguarda cirúrgica na Região.

B – Produção atual

Em 2012 e 2013 a distribuição de procedimentos de intervenção coronária por região

foi a seguinte:

3569

2419

5186

407 505

3752

2714

5472

493 438

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

Norte(6 Centros)

Centro(3 Centros)

LVT(6 Centros)

Alentejo(1 Centro)

Algarve(1 Centro)

Intervenção Coronária Percutânea (Nº Procedimentos)

2012 2013

973,51 052,2

1 840,1

543,6

1 136,41 211,4

1 029,61 189,7

1 949,0

663,3

990,1

1 297,5

0,0

500,0

1000,0

1500,0

2000,0

2500,0

Norte(6 Centros)

Centro(3 Centros)

LVT(6 Centros)

Alentejo(1 Centro)

Algarve(1 Centro)

Continente

Intervenção Coronária Percutânea (Nº Procedimentos/Milhão Habitante)

2012 2013

52


C – Avaliação crítica da situação atual

Considerando a média europeia de 3 salas de Hemodinâmica por milhão de

habitantes, Portugal não se encontra distante deste valor (≈2,5).

O número de angioplastias realizadas em Portugal em 2013, de 1.333/milhão de

habitantes (duplica praticamente o valor de há 10 anos: 745/milhão de habitantes).

Para comparações internacionais utilizamos o último relatório da OCDE (OCDE Health

at a Glance Europe 2012) em que podemos verificar a posição relativa da realidade

portuguesa em 2010 e respetiva taxa de crescimento anual:

165

505

377

406

431

407

503

512

562

624

851

646

967

984

895

760

1158

1333

203

438

448

480

485

493

512

573

574

678

692

705

825

966

993

1089

1356

1359

0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600

Hospital Padre Américo

Hospital de Faro, EPE

Hospital de São Teotónio, EPE

Hospital de São Pedro de Vila Real

Hospital de Santo André, EPE

Hospital do Espírito Santo, EPE

Hospital Doutor Fernando da Fonseca

Hospital Geral de Santo António


Hospital de Braga

Hospital Geral dos Covões

Hospital de São Bernardo

Hospital de São João, EPE

Hospital de Santa Cruz

Hospital Eduardo Santos Silva

Hospitais da Universidade de Coimbra, EPE

Hospital de Santa Maria

Hospital de Santa Marta

Intervenção Coronária Percutânea

2013 2012

53


Em 2013 existia 1 Hospital que realizou menos de 400 casos/ano: Centro Hospitalar

Tâmega e Sousa, EPE (Hospital Padre Américo – 203). Os restantes centros realizam

mais de 400 casos/ano; havendo 6 que realizaram mais de 800 casos/ano: Centro

Hospitalar de São João, EPE (Hospital de São João – 825); Centro Hospitalar de

Lisboa Ocidental, EPE (Hospital de Santa Cruz – 966); Centro Hospitalar Vila Nova de

Gaia/Espinho, EPE (Hospital Eduardo Santos Silva – 993); Centro Hospitalar e

Universitário de Coimbra, EPE (Hospitais da Universidade de Coimbra, EPE – 1089);

Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE (Hospital de Santa Maria – 1356) e Centro

Hospitalar de Lisboa Central, EPE (Hospital de Santa Marta – 1359).

VII.1.3- Intervenção Estrutural

Como já foi referido constitui uma área de actividade em crescente expansão

caracterizando-se por ter grandes exigências técnicas, com curvas de aprendizagem

rigorosas e implicar uma cuidadosa selecção de casos. As técnicas aqui englobadas

implicam utilização de dispositivos com elevado custo financeiro que deverá ser

devidamente ponderado e reflectido nos orçamentos institucionais.

54


A – Implantações Próteses Valvulares Percutâneas

No momento actual a implantação percutânea de próteses valvulares aórticas realiza-

se nas seguintes instituições:


Santos Silva




Apenas dois centros com cirurgia cardíaca não realizam a técnica: H. S. João e Centro

Hospitalar Universitário de Coimbra.

Em 2013 verificou-se um sensível incremento do número de implantações que

deverão apresentar idêntica tendência nos próximos anos.

0

20

40

60

80

100

120

2009 2010 2011 2012 2013

52,0

71,068,0

74,0

112,0

Implantações Próteses Valvulares Percutâneas

55


B – Valvulotomias Percutâneas

Enquadram-se aqui um conjunto variado de técnicas como a valvulotomia mitral

percutânea (técnica de INOUE e outras) que após uma fase de franco declínio, volta a

assumir alguma relevância com formas avançadas de doença valvular em populações

migrantes e as valvulotomias aórtica e pulmonar.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

HSMarta HSCruz HSMaria HESSilva

5

27

0

20

8

41

0

22

11

39

0

18

14

30

8

2220

27

30

33

Implantações de Próteses Valvulares Percutâneas

20092010201120122013

0

20

40

60

80

100

120

140

160

2009 2010 2011 2012 2013

93

127

157

64

88

Doentes Submetidos a Valvulotomia Percutânea: Mitra l, Aórtica e Pulmonar

56


C – “MitraClip”

Técnica emergente com significativa expressão internacional e que é realizado

actualmente nas seguintes instituições:



Santos Silva


D – Procedimentos de Encerramento Percutâneo de “Shunts”

O Encerramento percutâneo de “Shunts” realiza-se nas seguintes instituições:




• Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE



Santos Silva

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

HGSAntónio HSMaria HSJoão HGCovões HSMarta HUC HSCruz HESSilva

0 0

17

2

14

3

43

14

0 1

13

24

35

1

22

27

1 0

21

9 10

6

86

10

1 0

14

2

911

20

7

1

69 10

14 14 14

20

Doentes Submetidos a Valvulotomia Percutânea: Mitra l, Aórtica e Pulmonar

20092010201120122013

57


• Centro Hospitalar do Porto, EPE – Hospital Geral santo António

Todos os centros médico-cirúrgicos executam a técnica, que não sofrido um

incremento significativo nos últimos anos.

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

2009 2010 2011 2012 2013

438

341

414

455

374

Procedimentos Encerramento Percutâneo Shunts: CIAs, FOPs, Canal Arterial

0

20

40

60

80

100

120

140

160

HGSAntónio HESSilva HSMaria HGCovões HUC HSJoão HSMarta HSCruz

11

41

8

52

0

36

112

144

15

43

11

76

3

64

99

9

8

35

10

45

0

76

102

116

9

31

14

41

80

67

99

109

12

22 23

38

46

6063

104

Procedimentos para Encerramento Percutâneo de Shunt s: CIAs, FOPs, Canal Arterial

20092010201120122013

58


E – Encerramento Percutâneo do Apêndice Auricular Esquerdo

Trata-se de uma técnica emergente que tem alcançado nos últimos anos uma

expressão significativa como alternativa à anticoagulação oral em doentes com

elevado risco trombótico. Ainda não se encontra completamente definida a

abrangência das indicações clínicas, pelo que a sua utilização deve ser limitada a

centros médico-cirúrgicos.

Instituições onde se pratica:





F – Encerramento Percutâneo de “Leaks Perivalvulares”

Surgiu como uma alternativa a reintervenções cirúrgicas de alto risco, apresentando

elevada complexidade e grande exigência de recursos envolvidos. Instituições onde se

pratica:





G - Ablação Septal na Miocardiopatia Hipertrófica

Apesar de internacionalmente ser realizada há já várias décadas, entre nós a sua

introdução é recente, e apenas se realiza em três centros:

• Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE – Hospital de Santa Marta.


Santos Silva


59


VII.1.4- Planeamento, previsão de equipamentos e de novos centros a curto

prazo

Recomendações:

Reforçar o eixo central nacional, mediante a constituição e reforço de equipas que

permitam manter prevenção 24h/7 dias por semana:

• Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE – Hospital de São Pedro

de Vila Real;

• Centro Hospitalar Tondela-Viseu, EPE – Hospital de São Teotónio;

• Hospital Espírito Santo de Évora, EPE;

• Centro Hospitalar do Algarve, EPE – Hospital de Faro

Estas equipas deverão ser constituídas por elementos dos quadros respetivos em

número de pelo menos três operadores autónomos. O recurso a soluções de

“outsourcing” não é adequada para a consolidação de um programa de intervenção

coronária de urgência, apenas se justificando transitoriamente até à formação de

equipas locais.

Tendo em consideração a acessibilidade e os recursos existentes a única localização

que apresenta potencial de instalação futura é o Centro Hospitalar da Cova da Beira,

EPE.

Os dados atuais disponíveis, fornecidos pela ACSS (31/12/2013), relativamente aos

equipamentos instalados, afetos à Cardiologia, são os descritos na tabela seguinte:

60


ARS Entidade Característica Técnica Estado do Equipamento Final

Serviço Instalado Tipo Utilização do Equipamento

Data Inicio Funcionamento

Previsão do ano de abate

Norte

Centro Hospitalar de S. João, EPE Cardio-angiografo Em Funcionamento Cardiologia Exclusiva do Serviço 01/05/1999 2013

Cardio-angiografo Em Funcionamento Cardiologia Exclusiva do Serviço 01/01/2007 2021

Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, E.P.E.



Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Cardio-angiografo Em Funcionamento Cardiologia Exclusiva do Serviço 08/11/2007 2021

Centro Hospitalar Tâmega e Sousa, E.P.E. Angiografo universal (monoplano 1 ampola)

Em Funcionamento Radiologia Partilhada por Diferentes Serviços

21/10/2004 2014

Hospital de Braga, P.P.P Cardio-angiografo Em Funcionamento Cardiologia Exclusiva do Serviço 09/05/2011 2025

ULS Matosinhos, E.P.E. Cardio-angiografo Em Funcionamento Cardiologia Exclusiva do Serviço 20/11/2003 2017


Centro

Centro Hospitalar Cova da Beira, E.P.E. Angiografo universal (monoplano 1 ampola)

Em Funcionamento Radiologia Exclusiva do Serviço 01/02/2000 2015






Centro Hospitalar Leiria - Pombal, EPE Angiografo universal (monoplano 1 ampola)

Em Funcionamento Cardiologia Exclusiva do Serviço 12/05/2010 2024

Centro Hospitalar Tondela - Viseu, EPE

Angiografo universal (monoplano 1 ampola)




61


ARS Entidade Característica Técnica Estado do Equipamento Final

Serviço Instalado Tipo Utilização do Equipamento

Data Inicio Funcionamento

Previsão do ano de abate

LVT

Centro Hospitalar de Lisboa Central, E.P.E.

Cardio-angiografo Parado Cardiologia Hospital Curry Cabral 22/09/2000 2014

Cardio-angiografo Em Funcionamento Cardiologia - 01/10/1996 (Em substituição 2015) 2010

Cardio-angiografo Em Funcionamento Cardiologia - 26/06/2007 2021

Centro Hospitalar de Lisboa Norte, E.P.E. Cardio-angiografo Em Funcionamento Cardiologia Exclusiva do Serviço 13/05/2013 2027


Centro Hospitalar Lisboa Ocidental, E.P.E.







Centro Hospitalar Setubal, E.P.E. Angiografo universal (monoplano 1 ampola)


Hospital Garcia da Orta, E.P.E. Angiografo universal (multiplano 2 ampolas)

Em Funcionamento Radiologia - 10/10/2010 2024

Hospital Dr. Fernando da Fonseca, EPE Angiografo universal (multiplano 2 ampolas)

Em Funcionamento Radiologia Exclusiva do Serviço 31/01/2003 2017

Alentejo Hospital do Espírito Santo, E.P.E. - Évora Cardio-angiografo Em Funcionamento Radiologia Exclusiva do Serviço 14/10/2009 2023

Algarve Centro Hospitalar do Algarve, E.P.E. Angiografo universal (monoplano 1 ampola)

Em Funcionamento Cardiologia - 31/12/2010 2026

62


VII.2 - Eletrofisiologia Cardíaca

A Eletrofisiologia Cardíaca comporta duas principais formas de intervenção:

• As técnicas de ablação por cateter, em doentes com arritmias

supraventriculares (incluindo fibrilação auricular) e ventriculares.

• A implantação de cardioversores-desfibrilhadores (CDI) ou de sistemas de

ressincronização cardíaca (CRT-D), em doentes com risco de arritmias

ventriculares malignas ou naqueles com insuficiência cardíaca grave e

complexos QRS alargados.

Os objetivos atuais da Eletrofisiologia Cardíaca são o controlar de forma eficaz

arritmias de grande importância epidemiológica, como a fibrilação auricular e a morte

súbita cardíaca, assim como situações de insuficiência cardíaca refratária.

A-Situação Atual

Existem 29 centros a praticar Eletrofisiologia Cardíaca em Portugal: 10 na Região

Norte, 6 na Região Centro, 8 na Região de Lisboa e Vale do Tejo, 4 na Região do

Alentejo e 1 na Região do Algarve. Foram efetuadas em 2013, nestes centros, um total

de 1660 ablações.

Nº Total de Procedimentos de Ablação Região Instituição 2010 2011 2012 2013

Norte Hospital de São João, EPE 37 37 42 53 Hospital Eduardo Santos Silva 251 286 314 361 Hospital Geral de Santo António 105 92 97 107

Centro Hospitais da Universidade de Coimbra, EPE 149 167 153 125 Hospital de São Teotónio, EPE 0 3 0 Hospital Infante Dom Pedro, EPE 0 8

LVT

Hospital Doutor Fernando da Fonseca 50 60 45 50 Hospital Garcia de Orta, EPE 31 59 31 45 Hospital de Santa Marta 124 122 150 152 Hospital de Santa Maria 156 170 208 200 Hospital de Santa Cruz 449 514 513 503 Hospital de São Bernardo 56 39 40 51

Algarve Hospital de Faro, EPE 3 0 13

63


8

0

31

45

40

42

97

153

150

208

314

513

0

13

45

50

51

53

107

125

152

200

361

503

0 100 200 300 400 500 600

Hospital Infante Dom Pedro, EPE












Nº Total de Procedimentos de Ablação

2013 2012

521

1251001

Ablações por Região (2013)

Norte Centro LVT

64


Nota: Incluí centros privados

Para além dos centros a realizar ablações referidos anteriormente, existem outros

centros que implantaram cardioversores-desfibrilhadores.

Foram implantados em 2013 um total de 1443 CDI, dos quais 1051 corresponderam a

novas implantações. Destes, 37,4% corresponderam a sistemas de ressincronização

cardíaca (CRT-D). A taxa de crescimento global em relação a 2010 foi de 16,7%.

Saliente-se a grande progressão do número de implantações verificada nos últimos

anos. Previsivelmente esta tendência manter-se-á, com as inerentes consequências

de acréscimo de custos.

64130

212 252 279 309

448 453

648

763 759832

952

1112

1360

15231596

1668

1434

1620 1652

1927

0

500

1000

1500

2000

2500

19

92

19

93

19

94

19

95

19

96

19

97

19

98

19

99

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

20

11

20

12

20

13

Evolução Anual Ablações

65


8,5 12,3 15,321,6

34,4

54,7

67,4

82,7

96,5 98,1

116,9125,5

130,7138,4

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

120,0

140,0

160,0

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

CDI - Evolução número implantações por milhão de habitantes

6

5

10

19

22

17

23

42

32

27

38

25

48

51

74

94

86

115

146

5

6

7

5

11

14

16

21

12

26

15

37

40

25

74

101

106

0 50 100 150 200 250 300

Hospital Rainha Santa Isabel

Hospital do Espírito Santo, EPE

Hospital José Joaquim Fernandes


Hospital de São Teotónio, EPE

Hospital Geral dos Covões

Hospital de São Pedro de Vila Real

Hospital de Braga




Hospital da Senhora da Oliveira








Implantações de CDI (2013)

CDI CRT-D

66


B- Características das Unidades

As características mínimas para um centro executar Eletrofisiologia Cardíaca são:

1. Praticar, regularmente, um número significativo de exames de intervenção. De

acordo com estudos realizados, centros que executem menos de 20 ablações

por ano têm significativamente maior morbilidade e mortalidade que centros

que efetuem mais de 50 procedimentos terapêuticos.

2. Possuir meios de diagnóstico e terapêutica que permitam diagnosticar e tratar

as cardiopatias subjacentes e que, só por si, podem evitar a implantação de

dispositivos mais dispendiosos.

3. Só centros com grande experiência devem fazer procedimentos complexos,

para proteção do doente e para a expectativa de sucesso terapêutico. É o caso

da implantação de dispositivos de ressincronização (CRT-D)

A Eletrofisiologia Cardíaca é hoje uma Subespecialidade bem individualizada da

Cardiologia, tendo sido definidos os critérios de formação no âmbito do respetivo

Colégio da Ordem dos Médicos, em 2002. Para ser considerado apto para esta

técnica, no final dos 5 anos da Especialidade, os médicos devem efetuar dois anos

dedicados de treino.. Neste período de treino devem ter prática efetiva na execução e

interpretação de 100 exames diagnósticos e 50 de intervenção terapêutica. Além disso

747919 854 904

489404 517

539

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

2010 2011 2012 2013

Evolução anual por tipo de dispositivo

CDI CRT-D

67


deverão participar em 20 implantações de cardioversores-desfibrilhadores e 25

implantações de pacemakers.

C- Previsão das necessidades

Nos últimos anos verificou-se aumento significativo no volume das indicações para

eletrofisiologia de intervenção terapêutica, assim como na complexidade dos

procedimentos. Por um lado, a indicação para ablação de fibrilação auricular

paroxística ou persistente é hoje reconhecida nas Diretrizes internacionais, em

doentes refratários à terapêutica farmacológica. Sendo a prevalência estimada de

fibrilação auricular de cerca de 2% na população acima dos 40 anos, compreende-se a

importância epidemiológica desta possibilidade terapêutica e o grande volume de

casos que poderão ter indicação para ablação.

Por outro lado, a demonstração da redução de mortalidade pela implantação profilática

de cardioversores-desfibrilhadores em doentes com disfunção ventricular esquerda

grave e os benefícios da ressincronização cardíaca em doentes com insuficiência

cardíaca e complexos QRS alargados levaram a aumento exponencial das taxas de

implantação destes dispositivos.

Atualmente a taxa de implantação de CDI/CRT-D em Portugal, apesar de

substancialmente inferior à média europeia, é superior a 130/milhão habitantes/ano,

prevendo-se o seu continuado crescimento.

D- A Rede de Referenciação em Eletrofisiologia Cardíaca

Analisando os dados dos registos nacionais de eletrofisiologia de intervenção e a

complexidade dos procedimentos efetuados, verifica-se que a formação global nesta

subespecialidade só poderia nos últimos anos ser assegurada em cinco centros em

Portugal: na região Norte, o Hospital Eduardo Santos Silva (Centro Hospitalar de Vila

Nova de Gaia/Espinho, EPE); na região Centro, os Hospitais da Universidade de

Coimbra (Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE) e, na região Sul, o

Hospital de Santa Cruz (Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE), o Hospital de

Santa Marta (Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE) e o Hospital de Santa Maria

(Centro Hospitalar de Lisboa Norte, EPE).

68


Estes cinco centros dever-se-ão constituir como os Hospitais de referência final da

rede de eletrofisiologia de intervenção e ser-lhes dadas condições de funcionamento

em termos de recursos humanos e de equipamento. Esta lógica deverá estar integrada

numa perspetiva de complementar necessidades clínicas específicas.

Saliente-se que para as técnicas mais diferenciadas existe um claro benefício de

concentração em detrimento de uma generalização da sua prática, o que deve ser

levado em consideração no respetivo planeamento.

Finalmente, prevê-se a necessidade de crescimento dos centros de eletrofisiologia

cardíaca já existentes nas diversas regiões, nomeadamente pelo aumento das

indicações para implantação de cardioversores-desfibrilhadores, os quais deverão

funcionar de maneira articulada.

Não existe necessidade de abertura de novos centros de Electrofisiologia Cardíaca.

69


VIII – Via Verde Coronária

Define-se Via Verde como uma estratégia organizada para a abordagem,

encaminhamento e tratamento mais adequado, planeado e expedito, nas fases pré,

intra e inter-hospitalares, de situações clínicas mais frequentes e/ou graves que

importam ser especialmente valorizadas pela sua importância para a saúde das

populações.

As Vias Verdes promovem o envolvimento da população e dos profissionais de saúde,

o reconhecimento precoce de sinais de alarme, o conhecimento dos mecanismos de

pedido de ajuda, a sistematização das primeiras atitudes de socorro, a definição do

encaminhamento para a instituição mais adequada e com melhores condições de

tratamento definitivo, a definição das diversas responsabilidades técnicas, dos vários

procedimentos clínicos (recomendações e protocolos clínicos), de sistemas de

informação (registos) e indicadores de avaliação e monitorização, e a integração do

trabalho e dos objetivos nas fases pré, intra e inter-hospitalares.

Na idealização e implementação das VV devem-se identificar e assumir como

referencial os critérios de boa prática, prever um sistema de sensibilização e

informação junto de parceiros e interlocutores, bem como um sistema de formação,

ensino de competências e validação técnica dos procedimentos, definir um sistema de

informação e proceder ao acompanhamento e aferição do sistema.

É dada prioridade às Vias Verdes pré-hospitalares, que deverão ser acionadas pelo

cidadão (doente) através do número nacional de emergência (112) e envolvem

diretamente o Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM) no diagnóstico,

eventual tratamento pré-hospitalar e adequado encaminhamento para os Hospitais

com as melhores condições de confirmação diagnóstica e tratamento subsequente e

com disponibilidade logística para a recepção dos doentes.

As VV pré-hospitalares, devem ter em consideração os critérios diagnósticos de fase

aguda, o conhecimento das Unidades mais adequadas para o encaminhamento dos

doentes, o tempo decorrido desde o início de sintomas/sinais, o tempo necessário

para o transporte e a disponibilidade de internamento de cada Unidade.

Deve, assim, ser privilegiado o fator TEMPO (para o tratamento), em detrimento das

distâncias quilométricas e dos critérios tradicionais de áreas de influência geográfica

dos hospitais.

70


VIII.1- Conceitos

Através da via verde coronária pretende aumentar-se a utilização da estratégia de

reperfusão de forma mais adequada e precoce possível, no EAMCSST. Para tal é

fundamental o reconhecimento precoce dos sintomas e sinais de EAM pelo doente, a

promoção da utilização preferencial do número de emergência nacional (112) e o

funcionamento eficaz de um sistema regional de tratamento do EAMCSST, baseado

no diagnóstico e orientação pré-hospitalares por parte do Instituto Nacional de

Emergência Médica (INEM) e no transporte rápido para o hospital mais indicado para

o tratamento de reperfusão mais adequado. Estes elementos-chave reduzem o tempo

para iniciar o tratamento e consequentemente diminuem a mortalidade e a morbilidade

no EAM.

A nível individual, é de extrema importância que os profissionais de saúde que

contactam com doentes na fase aguda do EAM tenham capacidade de orientação

inicial, diagnóstica e terapêutica, semelhante à dos médicos em unidades mais

especializadas. A nível institucional, cada hospital deve estabelecer uma equipa

multidisciplinar para desenvolver protocolos de abordagem diagnóstica e terapêutica

nos doentes com suspeita de EAM. Nos hospitais sem Cardiologia de Intervenção,

devem haver protocolos para transferência rápida dos doentes com necessidade de

coronariografia/ revascularização urgente para instituições apropriadas. As

administrações regionais de saúde devem acompanhar e monitorizar caso-a-caso

estes protocolos, que deverão estar definidos num prazo máximo de 90 dias após a

publicação destas recomendações.

Todos os doentes com suspeita de EAM devem ser considerados casos de prioridade

elevada para efeitos de triagem e ser avaliados segundo o protocolo estabelecido

nessa instituição.

A - Acesso à Emergência Médica Pré-Hospitalar

A redução do tempo entre o início dos sintomas e o início do tratamento é a meta final

de todos os programas de EAM. Este intervalo é em grande parte determinado pelo

período entre o início dos sintomas e o primeiro contacto médico (PCM) e é

exactamente nas primeiras horas de EAM que ocorrem muitas das complicações

fatais, em particular a fibrilhação ventricular.

71


O reconhecimento precoce dos sintomas e sinais de EAM pelo doente ou seu

acompanhante é fundamental e deve motivar a activação do sistema nacional de

emergência médica (SNEM). Esta é via preferencial dado que reduz o intervalo de

tempo até ao início da avaliação diagnóstica e terapêutica, permite tratar paragem

cardíaca antes de chegar ao hospital e agiliza o transporte para o centro mais

adequado (Ilustração 1).

Ilustração 1 - Orientação Pré-Hospitalar do EAMCSST

As linhas cheias e grossas representam o percurso desejado para o doente. As restantes representam vias a evitar.

EAMCSST – enfarte agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST; Hospital com ICP 24/7 – centro

com disponibilidade para realização de angioplastia primária 24 horas por dia, sete dias por semana; ICP –

intervenção coronária percutânea; INEM – Instituto Nacional de Emergência Médica.

Por estes motivos, todos os doentes com sintomas ou sinais de EAM devem ligar o número

nacional de emergência (112) e ter acesso à via verde pré-hospitalar.

B - Diagnóstico Precoce

Embora os sintomas/ sinais associados a EAM sejam importantes para desencadear a procura

de ajuda médica, a acuidade diagnóstica é baixa se analisada independentemente do

electrocardiograma (ECG) de 12 derivações. Algumas características demográficas e clínicas da

anamnese aumentam a probabilidade de os sintomas serem devidos a isquémia miocárdica.

Em todos os doentes com sintomas ou sinais sugestivos de EAM o ECG de 12 derivações deve

ser realizado no local do primeiro contacto médico, seja pré-hospitalar (SNEM), seja a

72


instituição de saúde à qual o doente recorreu. O ECG deve ser realizado e interpretado no

prazo máximo de 10 minutos desde o primeiro contacto médico. A interpretação pode ser

efectuada no local ou à distância, por exemplo através do suporte da telemedicina ou

transmissão transtelefónica.

A realização pré-hospitalar do ECG reduz significativamente o intervalo de tempo entre o

primeiro contacto médico e o diagnóstico de EAMCSST, agiliza o transporte para a instituição

adequada e reduz até 60 minutos o tempo entre a admissão hospitalar e o início da

terapêutica de reperfusão.

C - Cuidados Médicos Iniciais

Os médicos de que lidam com doentes com EAM, inclusive a nível pré-hospitalar, devem estar

treinados em suporte avançado de vida e ter acesso ao equipamento de reanimação

necessário, incluindo desfibrilhador.

A monitorização electrocardiográfica deve ser iniciada no local do primeiro contacto médico

em todos os doentes com suspeita de EAM.

A avaliação clínica inicial deve ser dirigida, incluindo o tempo decorrido desde o início dos

sintomas, a localização e extensão do EAM, complicações (arrítmicas, falência de bomba e/ou

mecânicas) e a avaliação do risco hemorrágico. A orientação do doente para a terapêutica de

reperfusão não deve ser atrasada pelos resultados dos exames laboratoriais.

D - Decisão sobre a Terapêutica de Reperfusão

O intervalo de tempo entre o início dos sintomas e a reperfusão é o principal determinante da

massa de miocárdio lesado e, por conseguinte, da morbilidade e da mortalidade no EAMCSST.

O benefício da terapêutica de reperfusão, na redução da mortalidade, está directamente

relacionado com a sua utilização precoce, observando-se o maior benefício na primeira hora.

Critérios:

A terapia de reperfusão no EAMCSST está indicada em doentes cujos sintomas iniciaram há

<12 horas e que apresentam elevação persistente do segmento ST ou bloqueio completo do

ramo esquerdo de novo (ou presumivelmente de novo). Está também indicada

(preferencialmente ICP) mesmo que os sintomas tenham começado há>12 horas se houver

evidência de isquemia persistente ou se a dor e as alterações do ECG forem recorrentes.

73


A ICP primária poderá eventualmente ser considerada em pacientes estáveis que se

apresentam 12-24 horas após o início dos sintomas, mas a ICP de rotina 24 horas após o início

dos sintomas em pacientes estáveis, sem evidência de isquemia, não é recomendada.

Em doentes com sintomas sugestivos de isquemia existem outras situações que devem

desencadear a avaliação e orientação rápidas e eventualmente terapêutica de reperfusão

urgente. O supradesnivelamento de ST em aVR com infradesnivelamento de ST em ≥8

derivações pode significar lesão do tronco comum. Doentes com bloqueio completo do ramo

direito de novo com sintomas isquémicos devem ser rapidamente avaliados pois o prognóstico

é também desfavorável.

E - Selecção da estratégia de reperfusão

A selecção da estratégia de reperfusão envolve a avaliação do tempo decorrido desde o início

dos sintomas, do risco do EAMCSST, do risco de hemorragia e do tempo necessário para o

transporte até um laboratório de hemodinâmica onde possa ser efectuada ICP primária por

uma equipa habilitada.

A ICP é a estratégia preferida desde que possa ser efectuada por uma equipa experiente e

dentro das metas definidas sem um atraso significativo em relação à fibrinólise.

Uma meta-análise de 23 estudos aleatorizados que comparam a ICP primária com a

terapêutica fibrinolítica em doentes com EAMCSST com <12 horas de evolução dos sintomas,

mostra uma redução consistente da mortalidade, do risco de re-enfarte e do risco de AVC

(incluindo do tipo hemorrágico), a favor da ICP primária, se efectuada por operadores

experientes, em centros de grande volume de doentes. Inclusivamente no subgrupo de

doentes com EAMCSST nas primeiras 12 horas de evolução que se apresentaram num hospital

sem disponibilidade de ICP, houve maior redução da incidência combinada de morte, re-

enfarte ou AVC, a favor da estratégia de transferência para um hospital com disponibilidade de

ICP primária, em comparação com a terapêutica fibrinolítica imediata, facto que foi

demonstrado numa meta-análise de 6 estudos aleatorizados. Múltiplas experiências europeias

confirmam a melhoria do prognóstico quando é adoptada uma estratégia de transferência

urgente dos doentes com EAMCSST para centros com capacidade de realizar ICP primária.

Em Portugal, foi alcançado um estadio de desenvolvimento que permite a adopção de uma

estratégia nacional de tratamento preferencial do EAMCSST através da ICP primária:

• Os centros de ICP primária permitem uma cobertura de grande parte do

território nacional continental, com a excepção da região Interior Norte;

• A experiência acumulada das equipas dos centros de ICP reúne as condições

para a execução de ICP primária;

• A experiência nacional em fibrinólise pré-hospitalar é rudimentar.

74


A ICP primária é particularmente indicada nos doentes com contra-indicação para fibrinólise

(apresentadas na Tabela 3) e nos doentes com insuficiência cardíaca aguda grave ou choque

cardiogénico.

A fibrinólise deve fundamentalmente ser considerada quando o atraso para o início de ICP é

grande, pois a administração pré-hospitalar de fibrinolíticos por profissionais treinados revelou

ser segura e eficaz.

VIII.2 - Rede de Referenciação

A- Capacidades Assistenciais

A Rede de Referenciação Hospitalar (RRH) define-se como o sistema por via do qual se

estabelecem e organizam relações de complementaridade, hierarquização e apoio técnico

entre as Instituições prestadoras de cuidados, tendo por base um sistema integrado de

informação e articulação inter–institucional. É assim garantida a acessibilidade dos doentes às

unidades de saúde, numa perspectiva integrada e de máxima rentabilização da capacidade

instalada, para a prestação de cuidados de saúde adequados. (CRRNEU, 2012)

Um dos objetivos da RRH consiste em assegurar o bom funcionamento das Vias Verdes (VV)

existentes. (Coronária, Acidente Vascular Cerebral, Sépsis e Trauma). (CRRNEU, 2012)

Vias Verdes, nome vulgarmente utilizado em Portugal para designar sistemas de resposta

rápida, são algoritmos clínicos de avaliação e tratamento de processo patológicos frequentes,

em que a relação entre o tempo para realização de um grupo de atitudes clínicas é

absolutamente determinante do resultado terapêutico, isto é, em que “tempo é tecido” e em

que “tempo é vida”. (CRRNEU, 2012)

O tratamento otimizado de doentes com EAMCSST deve ser baseado na implementação de

redes entre os hospitais com vários níveis tecnológicos, conectados por um serviço de

emergência médica pré-hospitalar eficiente. O objetivo destas redes é oferecer cuidado

otimizado enquanto minimiza os atrasos, de forma a melhorar o prognóstico clinico. (ESC Task

Force, 2012)

75


Ilustração 1 – Componentes que contribuem para atraso e intervalos ideais para intervenção no EAMCSST.

(ESC Task Force, 2012)

É igualmente recomendado que os serviços de emergência médica, possuam protocolos

escritos, orientadores, sobre o encaminhamento dos doentes com diagnóstico confirmado de

EAM ou suspeita do mesmo (evidência de Classe IC). (ACC/AHA, 2004)

As principais características da rede devem ser (ESC Task Force, 2012):

• Definição objectiva das áreas geográficas de responsabilidade;

• Protocolos partilhados, baseados na estratificação de risco e transporte por equipas de

emergência médica pré-hospitalar treinadas e em ambulâncias ou helicópteros

adequadamente equipados;

• Encaminhamento pré-hospitalar de doentes com EAMCSST para unidades de saúde

adequadas ao seu tratamento definitivo, fazendo “bypass” a hospitais sem capacidade

de ICPP sempre que a mesma possa ser implementada dentro dos limites temporais

recomendados;

• Á chegada ao hospital de destino adequado, o doente deve ser imediatamente

transportado para o laboratório de hemodinâmica, fazendo “bypass” ao serviço de

urgência;

• Os doentes em unidades de saúde sem capacidade para ICPP, e a aguardar transporte

para ICPP ou de recurso devem aguardar com monitorização electrocardiográfica

adequada e em áreas com equipamento e pessoal treinado;

• Se o diagnóstico de EAMCSST não foi feito em ambiente pré-hospitalar e o doente é

encaminhado para uma unidade sem capacidade para ICPP, a ambulância deve

aguardar a confirmação do diagnóstico e em caso afirmativo, deve prosseguir o

transporte para uma unidade com capacidade para ICPP.

76


É assim evidente que a referenciação hospitalar, de um doente com EAMCSST, se reveste de

importância fundamental no percurso terapêutico deste tipo de doentes. Para tal é

imprescindível a adequada articulação no encaminhamento do doente para a unidade mais

adequada ao seu tratamento definitivo, no decurso do mais curto período de tempo.

Em Portugal a referenciação do doente cardiológico, sofreu algumas modificações ao longo do

tempo, fruto das alterações da rede de cuidados de saúde ao longo dos anos. Em 2001 é

emitida pela Direcção Geral de Saúde (DGS) a referenciação específica destes doentes, estando

descrita em pormenor a arquitectura da rede. (D.G.S., 2001)

Ressalva-se que no documento supracitado a referenciação, apesar de muito pormenorizada,

ainda não inclui as salas de hemodinâmica de intervenção mais recentes.

No recente relatório da Comissão de Reavaliação da Rede Nacional de Emergência e Urgência

(CRRNEU) e tendo por base o Documento Orientador sobre Vias Verdes (Coordenação Nacional para as

Doenças Cardiovasculares, Alto Comissariado para a Saúde, 2007) em relação à VVC são definidos os pólos de

Rede de Serviços de Urgência Hospitalares para o EAM. (CRRNEU, 2012)

Esta definição dos pólos de rede da VVC resulta do conhecimento dos recursos logísticos,

técnicos e humanos existentes nos vários hospitais e procura coincidir com os pontos de Rede

de Referenciação Hospitalar. São indicados para pólos de rede VVC as unidades hospitalares

com Unidades de Cuidados Intensivos de Cardiologia (UCIC) existentes em hospitais com

Serviços de Cardiologia, aliado à capacidade de ICPP permanente.

Entende-se assim que a unidade receptora do doente, deve apresentar não só capacidade de

diagnóstico como também de intervenção. Salienta-se ainda que, a definição destes pólos de

rede assenta numa realidade dinâmica.

Segundo a CRRNEU, a capacidade de realização de ICP, em regime de urgência, em Portugal

Continental, deve ser centralizada. Embora a definição dos pólos de rede da VVC seja

determinante para efeitos de referenciação, a mesma não impede o funcionamento de outros

Serviços de Hemodinâmica/Cateterismo Cardíaco, no período diurno. (CRRNEU, 2012)

77


0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

855702

878

572421 424 344

236

1616

1900

24152575

2829

3179 3246

3524

Terapêuticas de Reperfusão (Angioplastia Primária v s Fibrinólise) nas Unidades Coronárias - Evolução Anual

Doentes da Unidade Coronária Tratados com Fibrinolíticos

Doentes Submetidos a Angioplastia Directa (<12h)

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

Angioplastias Primárias(Procedimentos)

Doentes Tratados comFibrinólise

3524

236

Terapêuticas de Reperfusão (Angioplastia Primária v s Fibrinólise) nas Unidades Coronárias (2013)

78


0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

Continente Norte Centro LVT Alentejo Algarve

23,8

9,3

34,2

26,0

51,1

13,6

Doentes da Unidade Coronária Tratados com Fibrinolí ticos por Milhão Habitante (2013)

0

10

20

30

40

50

60

70

HG

Cov

ões

HS

Seb

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HS

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o

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HS

João

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HA

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tano

HR

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abel

HS

PV

Rea

l

HJJ

Fer

nand

es

Doentes da Unidade Coronária Tratados com Fibrinolí ticos

2009

2010

2011

2012

2013

79


0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

11181253 1328 1401

1616

1900

24152575

2829

3179 3246

3524

Doentes Submetidos a Angioplastia Primária (ICP Pri mária) no Enfarte Agudo do Miocárdio

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

Norte Centro LVT Alentejo Algarve

1093

495

1421

127190

Doentes submetidos a ICP Primária (2013)

80


0,00

100,00

200,00

300,00

400,00

500,00

600,00

Continente Norte Centro LVT Alentejo Algarve

335,3

299,9

217,0

506,1

170,9

429,5

Doentes submetidos a ICP Primária por Milhão Habita nte (2013)

0

50

100

150

200

250

300

350

400

HP

Am

éric

o

HLu

z

CU

FIS

anto

HS

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HD

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anto

HG

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Ber

nard

o

HE

SS

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HS

Mar

ta

HU

C

HB

raga

HS

João

HS

Mar

ia

Angioplastias Primárias (Doentes) por Instituição (2013)

81


B- Estrutura de Comunicação

Além da correcta referenciação baseada em critérios de acessibilidade e celeridade de

tratamento, também importa ter em conta a agilidade com que activação das equipas é feita.

A comunicação é um pilar fundamental para reduzir os tempos e por isso importa definir

claramente a articulação entre o Instituto Nacional de Emergência Médica, I.P. (INEM)

nomeadamente entre os CODU e as unidades hospitalares receptoras.

Nesta perspectiva, a implementação de canais de comunicação permanentes, ágeis e eficazes

(ex. telemóvel e endereço electrónico dedicado), entre o médico da unidade receptora e o

CODU, com os objectivos de consultoria permanente, discussão de caso e orientação remota,

possibilita uma clara diminuição do factor tempo, na dinâmica assistencial, como uma eficiente

referenciação do doente, minimizando-se o potencial de erro no processo.

Os CODU devem agilizar a comunicação directa entre a equipa médica que acompanha o

doente e o especialista. Isto no entanto não pode ser considerado como “bypass” à central

com a responsabilidade de gestão do sistema de emergência médica – CODU –sob pena de

comprometer o eficiente funcionamento da rede tendo em conta a gestão dos recursos

disponíveis.

De acordo com as mais recentes guidelines da Sociedade Europeia de Cardiologia (2012), a

teleconsulta entre o sistema de emergência médica e o centro de cardiologia de referência é a

estratégia ideal. (ESC Task Force, 2012)

0

50

100

150

200

250

300

350

400H

PA

mér

ico

HLu

z

CU

FIS

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HG

Cov

ões

HS

PV

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HF

Fon

seca

HG

Ort

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HF

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HS

Cru

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HS

Ber

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o

HE

SS

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HS

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ta

HU

C

HB

raga

HS

João

HS

Mar

ia

Angioplastias Primárias (Doentes) por Instituição

20092010201120122013

82


Assim sendo, o cardiologista de serviço / responsável pela Via Verde intra-hospitalar deverá

dispor de um telemóvel dedicado a esta função que o acompanhará sempre, enquanto estiver

de serviço, devendo accionar todo o sistema intra-hospitalar. (Coordenação Nacional para as Doenças

Cardiovasculares, Alto Comissariado para a Saúde, 2007)

Considera-se assim um pré-requisito fundamental a definição de contactos telefónicos directos

para a equipa de intervenção que estejam disponíveis para os CODU com a garantia de

resposta, assim como a existência de endereço de correio electrónico acessíveis à equipa

receptora e igualmente disponíveis aos CODU para envio de ECG por telemedicina, ou

alternativamente outros recursos consoante a possibilidade tecnológica.

As listagens dos contactos a nível nacional, devem estar disponíveis nos CODU para utilização

específica, e os responsáveis das unidades devem assumir o compromisso de informar o INEM

de quaisquer alterações, seja de contactos seja no período de funcionamento, através dos

canais institucionais definidos. (Anexo1)

C- Metodologia de Referenciação Pré-Hospitalar do doente com EAMCSST

No processo de referenciação dos doentes, interessa referir os critérios que se tomam como

base, para que as situações possam ser avaliadas de forma coerente e consistente. Ressalva-se

contudo que as condicionantes específicas de cada situação devem ser avaliadas no seu

contexto, norteadas pelo supremo interesse da situação de saúde do doente.

Como tal os principais critérios a atender na referenciação deverão ser:

• Proximidade do local de ocorrência - (Despacho 291 de 20 de Dezembro de 2006, de

sua Exª o Ministro da Saúde), o qual faz referência à necessidade de privilegiar a

referenciação material e de proximidade, em oposição à mera referenciação

administrativa; (Coordenação Nacional para as Doenças Cardiovasculares, Alto Comissariado para a Saúde, 2007)

• Disponibilidade de vaga na unidade receptora;

• Factor Tempo - A VVC é essencial não só na melhoria da acessibilidade como na

permissão de um tratamento mais eficaz, dado que o factor tempo, entre o início de

sintomas e o diagnóstico/tratamento é, na situação de EAM, fundamental para a

redução da morbi- mortalidade. O factor tempo para o tratamento, é o factor mais

preponderante em relação a outras variáveis, como a área de influência geográfica do

hospital, ou a sua distância em quilómetros.

A referenciação deve sempre ter em conta que a abordagem preferível do EAMCSST é a ICPP e

neste âmbito preferencialmente o doente deve ser encaminhado para unidade com

capacidade de realização de ICP Primária, da rede de referenciação da Via Verde Coronária

83


(em situações de transporte primário), segundo a proximidade e disponibilidade, em tempo,

desses centros.

A gestão das situações de EAM inclui não só o diagnóstico como o tratamento, e inicia-se com

o Primeiro Contacto Médico (PCM). Define-se então PCM como o momento em que o doente é

abordado por equipa de emergência pré – hospitalar com médico ou actuando sob protocolos

médicos e com apoio médico à distância, ou ainda nas situações em que o doente é admitido

numa unidade de saúde (incluindo cuidados primários ou equivalentes como consultórios,

clínicas ou outros onde haja atendimento por profissional médico).

A agilização do diagnóstico de EAM é imperativa, apresentando-se o factor tempo como um

elemento essencial no sucesso da resolução da situação clinica.

Aos doentes com apresentação clinica de EAMCSST com início da sintomatologia num período

inferior a 12 horas, acompanhado de elevação persistente do segmento S-T ou bloqueio de

ramo de novo ou presumivelmente de novo, a terapia de reperfusão por via mecânica ou

farmacológica deve ser efectuada o mais precocemente possível. (ESC Task Force, 2012)

Assim, é de consenso geral que a terapia de reperfusão deve ser considerada nas situações em

que existe evidência clinica e/ou electrocardiográfica de isquemia em curso, inclusivamente

em situações em que o inicio da sintomatologia teve o seu inicio há mais de 12 horas, ou o

inico é incerto, ou ainda, nas situações em que a dor e as alterações electrocardiográficas se

apresentam de forma intermitente. (ESC Task Force, 2012)

A ICPP é definida como a coronariografia de intervenção emergente, no contexto de EAMCSST,

sem tratamento fibrinolítico prévio. É a estratégia de reperfusão preconizada, nos doentes

com EAMCSST, nas situações em que a mesma pode ser efectivada de forma diligente, isto é

dentro dos intervalos de tempo definidos pela European Society of Cardiology. (ESC)

Estudos efectuados, em centro experientes, que compararam a ICPP em tempo oportuno com

a fibrinólise administrada em meio hospitalar, evidenciaram repetidamente a superioridade da

ICPP sobre a fibrinólise. (ESC Task Force, 2012)

Em situações nas quais a ICPP não pode ser efectuada num período de 120 min após o PCM

por uma equipa experiente, a fibrinólise pode ser considerada, particularmente se puder ser

administrada a nível pré-hospitalar e num período de 120min após o início dos sintomas. (ESC

Task Force, 2012)

84


Ilustração 2 – Gestão pré e intra-hospitalar e estratégias de reperfusão nas 24h pós PCM. (ESC Task Force, 2012)

*De preferência ≤ 90 min

Transferência imediata para centro

Diagnóstico de EAMCSST

Centro com ICP primária Centro sem ICP primária.ou SNEM

ICP primária

ICP possível < 120 min?

Sim Não

ICP de recurso

De preferência < 60 min

Fibrinólise imediata

Transferência imediata para

centro com ICP

Sucesso?

De preferência ≤

30 min

Sim

Não

NOTAS: Os atrasos referem-se ao primeiro contacto médico *

≤ 60 min se apresentação precoce

Coronariografia

De preferência 3–24h

85


D- Vias de Comunicação e Decisão

Ilustração 3 – Vias de comunicação e decisão EAMCSST

� Em todos os casos em que doente com EAMCSST se apresentar numa qualquer

unidade de saúde sem possibilidade de oferecer, preferivelmente nos próximos 60

minutos, ICPP, essa unidade deve contactar o CODU na perspectiva de assegurar ICPP

para esse doente nos próximos 120 minutos.

� Em caso afirmativo – O INEM transporta o doente para centro de nível 1 da rede de

referência da VVC.

� Em caso negativo- O doente é submetido a fibrinólise e o INEM assegura o transporte

imediato para centro de nível 1, com o objectivo de coronariografia precoce.

� Em ambiente pré-hospitalar, se o INEM não conseguir colocar o doente em centro de

nível 1 em tempo <120 min, o INEM administra fibrinólise pré-hospitalar e o doente é

transportado directamente para Centro de nível 1 independentemente da maior

proximidade de unidades de nível 3 ou 2.

86


1. PCM através do 112

Ilustração 4 – Vias de comunicação e decisão EAMCSST – PCM através do 112

� Doente contacta 112-CODU � CODU contacta (TLM e ECG) Centro Nível 1 mais próximo (*)

� INEM transporta doente directamente à sala angiografia do Centro Nível 1

(transporte primário);

(*) Proximidade em tempo;

2. PCM em Hospital ou Centro sem ICP

Ilustração 5 – Vias de comunicação e decisão EAMCSST – PCM em hospital ou centro sem ICP

� No sentido de oferecer ICPP, este Hospital ou Centro deverá contactar o CODU para

transferir o doente a Centro Nível 1 com ICPP.

87


� CODU contacta Centro Nível 1 no sentido do INEM transferir de imediato o doente

com objectivo de ICPP <120 min;

� Se CODU não consegue assegurar que ICPP <120 min, será efectuada Fibrinólise e o

INEM transfere, de imediato, o doente para um Centro Nível 1 para Coronariografia;

(transporte secundário)

3. PCM em Hospital ou Centro com ICP sem 24/7

Ilustração 6 – Vias de comunicação e decisão no EAMCSST – PCM em hospital ou centro com ICP sem 24/7

� A ICPP deverá se possível ser efectuada em tempo < 60 min;

� Se não houver possibilidade de ICPP no local, o CODU deverá ser contactado para

INEM transportar doente para Centro Nível 1 (transporte secundário);






4. PCM em Hospital ou Centro com ICP 24/7 (Rede Via Verde Coronária)

Ilustração 7 – Vias de comunicação e decisão no EAMCSST – PCM em hospital ou centro com ICP 24/7

� A ICPP preferivelmente deverá ser efectuada em tempo <60 min;

88


� Se não houver possibilidade de ICPP na instituição, o CODU deverá ser contactado para

INEM transportar doente para outro Centro Nível 1 (transporte secundário);






E- Local de Admissão Hospitalar

Na suspeita de EAMCSST num doente avaliado a nível pré-hospitalar, após o estabelecimento

do contacto pelo CODU com a Unidade de Cardiologia de Intervenção, o doente salvo motivos

excepcionais deve ser admitido directamente na Unidade de Cuidados Intensivos (Cardíacos)

ou na Unidade de Cardiologia de Intervenção sem passar pelo Serviço de Urgência Geral do

Hospital. Não constitui boa prática transportar um doente com EAMCSST para um Serviço de

Urgência Geral.

89


Anexo 1 – Rede de Referenciação – Capacidades HOSPITAIS ARS Nível Resposta

Centro Hospitalar de Trás -os-Montes e Alto Douro

Norte 1

Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia / Espinho Norte 1

Centro Hospitalar do Alto Ave (Guimarães) Norte 3

ULSAM (Unidade Local de Saúde do Alto Minho) Norte 3

Centro Hospitalar do Nordeste Norte 3

Centro Hospitalar do Porto (Hosp.StºAntº) Norte 1

Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa (Penafiel) Norte 3

Hospital de S. João Norte 1

Hospital de Braga Norte 1

Hospital de S. Sebastião (Vila da Feira) Norte 3

Unidade Local de Saúde de Matosinhos Norte 3

Centro Hospitalar Cova da Beira (Covilhã) Centro 3

Centro Hospitalar da Universidade de Coimbra Centro 1

Hospital Amato Lusitano (Castelo Branco) Centro 3

Hospital de S. Teotónio (Viseu) Centro 1

Hospital de Santo André (Leiria) Centro 2

Hospital Infante D. Pedro (Aveiro) Centro 3

Hospital Sousa Martins (Guarda) Centro 3

CHL Central (Hospital de Santa Marta) LVT 1

CHL Ocidental (Hospital Santa Cruz) LVT 1

CHL Norte (Hospital de Santa Maria) LVT 1

Hospital de Santarém LVT 3

Hospital de Torres Novas (CH Médio Tejo) LVT 3

Hospital Fernando da Fonseca LVT 1

Hospital Garcia de Orta LVT 1

Hospital Nossa Senhora do Rosário (Barreiro) LVT 3

Hospital Reynaldo dos Santos (Vila Franca de Xira)

LVT 3

Hospital S. Bernardo (C H Setúbal) LVT 1

Hospital Espírito Santo (Évora) Alentejo 1

Centro Hospitalar do Baixo Alentejo (Beja) Alentejo 3

Hospital Distrital de Faro Algarve 1

Nível 1 Laboratório de hemodinâmica com resposta total (24/7) – Via Verde Coronária; Nível 2 Laboratório de hemodinâmica com resposta parcial; Nível 3 Capacidade para realizar fibrinólise (UCIC) / receber doentes após fibrinólise pré-hospitalar

90


Anexo 2 – Rede de Referenciação

Região de Saúde

Área geográfica / Concelho

Distrito CODU Hemodinâmica de Intervenção

Nível de Resposta

NORTE Matosinhos Porto Norte H. S. João 1 Póvoa de Varzim Porto Norte H. S. João 1 Vila do Conde Porto Norte H. S. João 1 Maia Porto Norte H. S. João 1 Penafiel Porto Norte H. S. João 1 Felgueiras Porto Norte H. S. João 1 Lousada Porto Norte H. S. João 1 Marco de

Canavezes Porto Norte H. S. João 1

Paços de Ferreira Porto Norte H. S. João 1 Paredes Porto Norte H. S. João 1 Santo Tirso Porto Norte H. S. João 1 Trofa Porto Norte H. S. João 1 Valongo Porto Norte H. S. João 1 Porto Oriental Porto Norte H. S. João 1

Amarante Porto Norte CH Porto (H. Stº Ant) 1 Baião Porto Norte CH Porto (H. Stº Ant) 1 Porto Ocidental Porto Norte CH Porto (H. Stº Ant) 1

Gaia Porto Norte CH V. N. Gaia 1 Entre Douro e

Vouga Porto Norte CH V. N. Gaia 1

Fafe Braga Norte H. Braga 1 Guimarães Braga Norte H. Braga 1 Cabeceiras de

Basto Braga Norte H. Braga 1

Vizela Braga Norte H. Braga 1 Terras do Bouro Braga Norte H. Braga 1 Vieira do Minho Braga Norte H. Braga 1 Celorico de Basto Braga Norte H. Braga 1 Esposende Braga Norte H. Braga 1 Barcelos Braga Norte H. Braga 1 Vila Verde Braga Norte H. Braga 1 Amares Braga Norte H. Braga 1 Póvoa de

Lanhoso Braga Norte H. Braga 1

Vila Nova de Famalicão

Braga Norte H. Braga 1

Braga Braga Norte H. Braga 1 Monção Viana do

Castelo Norte H. Braga 1

Melgaço Viana do Castelo

Norte H. Braga 1

91


Região de Saúde



Nível de Resposta

NORTE Valença Viana do Castelo

Norte H. Braga 1

Vila Nova de Cerveira

Viana do Castelo

Norte H. Braga 1

Caminha Viana do Castelo

Norte H. Braga 1

Ponte de Lima Viana do Castelo

Norte H. Braga 1

Viana do Castelo Viana do Castelo

Norte H. Braga 1

Arcos de Valdevez

Viana do Castelo

Norte H. Braga 1

Ponte da Barca Viana do Castelo

Norte H. Braga 1

Paredes de Coura

Viana do Castelo

Norte H. Braga 1

Vinhais Bragança Norte CHTMAD – Vila Real 1 Bragança Bragança Norte CHTMAD – Vila Real 1 Vimioso Bragança Norte CHTMAD – Vila Real 1 Miranda do

Douro Bragança Norte CHTMAD – Vila Real 1

Macedo de Cavaleiros

Bragança Norte CHTMAD – Vila Real 1

Mogadouro Bragança Norte CHTMAD – Vila Real 1 Mirandela Bragança Norte CHTMAD – Vila Real 1 Vila Flor Bragança Norte CHTMAD – Vila Real 1 Alfândega da Fé Bragança Norte CHTMAD – Vila Real 1 Torre de

Moncorvo Bragança Norte CHTMAD – Vila Real 1

Carrazeda de Ansiães


Freixo de Espada-a-cinta


Mondim de Basto

Vila Real Norte CHTMAD – Vila Real 1

Alijó Vila Real Norte CHTMAD – Vila Real 1 Boticas Vila Real Norte CHTMAD – Vila Real 1 Chaves Vila Real Norte CHTMAD – Vila Real 1

92


Região de Saúde



Nível de Resposta

NORTE Mesão Frio Vila Real Norte CHTMAD – Vila Real 1 Montalegre Vila Real Norte CHTMAD – Vila Real 1 Murça Vila Real Norte CHTMAD – Vila Real 1 Peso da Régua Vila Real Norte CHTMAD – Vila Real 1 Ribeira de Pena Vila Real Norte CHTMAD – Vila Real 1 Sabrosa Vila Real Norte CHTMAD – Vila Real 1 Stª Marta de

Penaguião Vila Real Norte CHTMAD – Vila Real 1

Valpaços Vila Real Norte CHTMAD – Vila Real 1 Vila Pouca de

Aguiar Vila Real Norte CHTMAD – Vila Real 1

Vila Real Vila Real Norte CHTMAD – Vila Real 1

CENTRO Armamar Viseu Centro H. Viseu 1

Carregal do Sal Viseu Centro H. Viseu 1

Castro de Aire Viseu Centro H. Viseu 1

Cinfães Viseu Centro H. Viseu 1

Lamego Viseu Centro H. Viseu 1

Mangualde Viseu Centro H. Viseu 1

Moimenta da Beira

Viseu Centro H. Viseu 1

Mortágua Viseu Centro H. Viseu 1

Nelas Viseu Centro H. Viseu 1

Oliveira de Frades


Penalva do Castelo


Penedono Viseu Centro H. Viseu 1

Resende Viseu Centro H. Viseu 1

Santa Comba Dão


São João da Pesqueira


São Pedro do Sul Viseu Centro H. Viseu 1

Satão Viseu Centro H. Viseu 1

Sernancelhe Viseu Centro H. Viseu 1

93


Região de Saúde



Nível de Resposta

CENTRO Tabuaço Viseu Centro H. Viseu 1

Tarouca Viseu Centro H. Viseu 1

Tondela Viseu Centro H. Viseu 1

Vila Nova de Paiva


Viseu Viseu Centro H. Viseu 1

Vouzela Viseu Centro H. Viseu 1

Aguiar da Beira Guarda Centro CH Univ. Coimbra 1

Almeida Guarda Centro H. Viseu CH Univ. Coimbra 1

Celorico da Beira Guarda Centro H. Viseu CH Univ. Coimbra

1

Fig. de Castelo

Rodrigo

Guarda Centro CH Univ. Coimbra 1

Fornos de

Algodres

Guarda Centro H. Viseu CH Univ. Coimbra

1

Guarda Guarda Centro H. Viseu CH Univ. Coimbra 1

Gouveia Guarda Centro H. Viseu CH Univ. Coimbra 1

Manteigas Guarda Centro CH Univ. Coimbra 1

Meda Guarda Centro CH Univ. Coimbra 1

Pinhel Guarda Centro CH Univ. Coimbra 1

Sabugal Guarda Centro CH Univ. Coimbra 1

Seia Guarda Centro CH Univ. Coimbra 1

Trancoso Guarda Centro CH Univ. Coimbra 1

94


Região de Saúde



Nível de Resposta

CENTRO Vila Nova de Foz

Côa

Guarda Centro CH Univ. Coimbra 1

Belmonte Castelo

Branco

Centro CH Univ. Coimbra 1

Covilhã Castelo

Branco


Fundão Castelo

Branco


Cova da Beira Centro CH Univ. Coimbra 1

Castelo Branco Castelo

Branco


Idanha-a-Nova Castelo

Branco


Oleiros Castelo

Branco


Penamacor Castelo

Branco


Proença-a-Nova Castelo

Branco


Sertã Castelo

Branco


Vila de Rei Castelo

Branco


Vila Velha de

Rodão

Castelo

Branco


95


Região

de

Saúde

Área

geográfica /

Concelho

Distrito CODU Hemodinâmica

de Intervenção

Nível de

Resposta

CENTRO Espinho Aveiro Centro CH V. N. Gaia 1

Oliveira de

Azeméis

Aveiro Centro CH V. N. Gaia 1

Ovar Aveiro Centro CH V. N. Gaia 1

Santa Maria

da Feira


S. João da

Madeira


Arouca Aveiro Centro CH V. N. Gaia 1

Castelo de

Paiva


Vale de

Cambra


Águeda Aveiro Centro CH Univ. Coimbra 1

Aveiro Aveiro Centro CH Univ. Coimbra 1

Estarreja Aveiro Centro CH Univ. Coimbra 1

Albergaria-a-

Velha

Aveiro Centro CH Univ. Coimbra 1

Ílhavo Aveiro Centro CH Univ. Coimbra 1

Oliveira do

Bairro


96


Região de

Saúde

Área

geográfica /

Concelho

Distrito CODU Hemodinâmica de

Intervenção

Nível de

Resposta

CENTRO Sever do

Vouga


Vagos Aveiro Centro CH Univ. Coimbra 1

Anadia Aveiro Centro CH Univ. Coimbra 1

Mealhada Aveiro Centro CH Univ. Coimbra 1

Murtosa Aveiro Centro CH Univ. Coimbra 1

Coimbra Norte Coimbra Centro CH Univ. Coimbra 1

Coimbra /

Eiras

Coimbra Centro CH Univ. Coimbra 1

Coimbra / Sé

Nova


Coimbra / Sª

Cruz


Coimbra/ Stº

Antº Olivais


Mira Coimbra Centro CH Univ. Coimbra 1

Miranda do

Corvo


Mortágua Coimbra Centro CH Univ. Coimbra 1

Arganil Coimbra Centro CH Univ. Coimbra 1

Cantanhede Coimbra Centro CH Univ. Coimbra 1

97


Região de

Saúde

Área

geográfica /

Concelho


Intervenção

Nível de

Resposta

CENTRO Góis Coimbra Centro CH Univ. Coimbra 1

Lousã Coimbra Centro CH Univ. Coimbra 1

Oliveira do Hospital


Pampilhosa da Serra


Penacova Coimbra Centro CH Univ. Coimbra 1

Tábua Coimbra Centro CH Univ. Coimbra 1

V. N. Poiares Coimbra Centro CH Univ. Coimbra 1

Coimbra Sul Coimbra Centro CH Univ. Coimbra 1

Coimbra / Stª Clara


Coimbra / S. Martinho do Bispo


Figueira da Foz Coimbra Centro CH Univ. Coimbra 1

Alvaiázere Coimbra Centro CH Univ. Coimbra 1

Ansião Coimbra Centro CH Univ. Coimbra 1

Castanheira de Pêra


Condeixa-a-Nova


98


Nota- Os concelhos assinalados constituem a área potencial de influência do Hospital de S. André.

Região de

Saúde

Área

geográfica /

Concelho


Intervenção

Nível de

Resposta

CENTRO Figueiró dos Vinhos


Montemor-o-Velho


Pedrogão Grande


Penela Coimbra Centro CH Univ. Coimbra 1

Soure Coimbra Centro CH Univ. Coimbra 1 Alcobaça Leiria Centro H. Santo André

CH Univ. Coimbra 1

Leiria Leiria Centro H. Santo André CH Univ. Coimbra 1

Pombal Leiria Centro H. Santo André CH Univ. Coimbra 1

Porto-de-Mós Leiria Centro H. Santo André CH Univ. Coimbra 1

Batalha Leiria Centro H. Santo André CH Univ. Coimbra 1

Marinha Grande Leiria Centro H. Santo André CH Univ. Coimbra 1

Nazaré Leiria Centro CH Univ. Coimbra 1

Caldas da Rainha

Leiria Centro H. Santo André CHL Norte (S Maria)

1

Peniche Leiria Centro CHL Norte (S Maria)

1

Bombarral Leiria Centro CHL Norte (S Maria)

1

Óbidos Leiria Centro CHL Norte (S Maria)

1

99


Região de Saúde



Nível de Resposta

LISBOA e

Alvalade Lisboa Lisboa CHL Norte (S Maria)

1

VALE DO

Benfica Lisboa Lisboa CHL Norte (S Maria)

1

TEJO Loures Lisboa Lisboa CHL Norte (S Maria)

1

Lumiar Lisboa Lisboa CHL Norte (S Maria)

1

Odivelas Lisboa Lisboa CHL Norte (S Maria)

1

Pontinha Lisboa Lisboa CHL Norte (S Maria)

1

Alenquer Lisboa Lisboa CHL Central (SMarta)

1

Alhandra Lisboa Lisboa CHL Central (SMarta)

1

Arruda dos Vinhos

Lisboa Lisboa CHL Central (SMarta)

1

Azambuja Lisboa Lisboa CHL Central (SMarta)

1

Póvoa Stº Adrião

Lisboa Lisboa CHL Central 1

V. F. Xira Lisboa Lisboa CHL Central (SMarta)

1

Cadaval Lisboa Lisboa CHL Norte (S Maria)

1

Sobral de Monte Agraço

Lisboa Lisboa CHL Norte (S Maria)

1

Lourinhã Lisboa Lisboa CHL Norte (S Maria)

1

Mafra Lisboa Lisboa CHL Norte (S Maria)

1

100


Região de Saúde



Nível de Resposta

LISBOA e

Torres Vedras Lisboa Lisboa CHL Norte (S Maria)

1

VALE DO

Cascais Lisboa Lisboa CHL Ocidental (SCruz)

1

TEJO Oeiras Lisboa Lisboa CHL Ocidental (SCruz)

1

Parede Lisboa Lisboa CHL Ocidental (SCruz)

1

Ajuda Lisboa Lisboa CHL Ocidental (SCruz)

1

Alcântara Lisboa Lisboa CHL Ocidental (SCruz)

1

Carnaxide Lisboa Lisboa CHL Ocidental (SCruz)

1

Stº Condestável

Lisboa Lisboa CHL Norte (S Maria)

1

Algueirão / Mem Martins

Lisboa Lisboa H. Fernando da Fonseca

1

Amadora Lisboa Lisboa H. Fernando da Fonseca

1

Cacém Lisboa Lisboa H. Fernando da Fonseca

1

101


Região de Saúde



Nível de Resposta

LISBOA e

P. Pinheiro Lisboa Lisboa H. Fernando da Fonseca

1

VALE DO

Queluz Lisboa Lisboa H. Fernando da Fonseca

1

TEJO Reboleira Lisboa Lisboa H. Fernando da Fonseca

1

Rio de Mouro Lisboa Lisboa H. Fernando da Fonseca

1

Sintra Lisboa Lisboa H. Fernando da Fonseca

1

Venda Nova Lisboa Lisboa H. Fernando da Fonseca

1

Graça Lisboa Lisboa CHL Central (SMarta)

1

Lapa Lisboa Lisboa CHL Central (SMarta)

1

Luz Soriano Lisboa Lisboa CHL Central (SMarta)

1

S. Mamede Lisboa Lisboa CHL Central (SMarta)

1

Stª. Isabel Lisboa Lisboa CHL Central (SMarta)

1

Alameda Lisboa Lisboa CHL Central (SMarta)

1

Coração de Jesus


1

Penha de França


1

102


Região de Saúde



Nível de Resposta

LISBOA E

S. João Lisboa Lisboa CHL Central (SMarta)

1

VALE DO

Olivais Lisboa Lisboa CHL Central (SMarta)

1

TEJO Sacavém Lisboa Lisboa CHL Central

(SMarta)

1

Sete Rios Lisboa Lisboa CHL Norte - 1

Santarém Santarém Lisboa CHLC (S Marta) 1

Almeirim Santarém Lisboa CHLC (S Marta) 1

Alpiarça Santarém Lisboa CHLC (S Marta) 1

Cartaxo Santarém Lisboa CHLC (S Marta) 1

Chamusca Santarém Lisboa CHLC (S Marta) 1

Coruche Santarém Lisboa CHLC (S Marta) 1

Rio Maior Santarém Lisboa CHLC (S Marta) 1

Salvaterra de

Magos

Santarém Lisboa CHLC (S Marta) 1

Abrantes Santarém Lisboa CHL Norte/CHLO 1

Constância Santarém Lisboa CHL Norte/CHLO 1

Mação Santarém Lisboa CHL Norte /CHLO 1

Sardoal Santarém Lisboa CHL Norte (CHLO) 1

Gavião Santarém Lisboa CHL Norte (S

Maria)

1

103


Região de Saúde



Nível de Resposta

LISBOA

E

Vila de Rei Santarém Lisboa CHL Norte (S

Maria)

1

VALE

DO Tomar Santarém Lisboa

CHL Norte (S

Maria)

1

TEJO Ferreira do

Zêzere Santarém Lisboa

CHL Norte (S

Maria)

1

Ourém Santarém Lisboa

CHL Norte (S

Maria)

1

Torres Novas Santarém Lisboa

CHL Norte (S

Maria)

1

Alcanena Santarém Lisboa

CHL Norte (S

Maria)

1

Entroncamento Santarém Lisboa

CHL Norte (S

Maria)

1

Golegã Santarém Lisboa

CHL Norte (S

Maria)

1

V. N.

Barquinha Santarém Lisboa

CHL Norte (S

Maria)

1

Ponte de Sôr Portalegre Lisboa

CHL Norte (S

Maria)

1

Barreiro Setúbal Lisboa H. Setúbal 1

Alcochete Setúbal Lisboa H. Setúbal 1

Moita Setúbal Lisboa H. Setúbal 1

Montijo Setúbal Lisboa H. Setúbal 1

Almada Setúbal Lisboa H. Garcia de Orta 1

Seixal Setúbal Lisboa H. Garcia de Orta 1

Sesimbra Setúbal Lisboa H. Garcia de Orta 1

104


Região de Saúde



Nível de Resposta

LISBOA E Santiago do Cacém Setúbal Lisboa H. D Setubal 1

VALE DO Setúbal Setúbal Lisboa H. D. Setúbal 1

TEJO Alcácer do Sal Setúbal Lisboa H. D Setubal 1

Grândola Setúbal Lisboa H. D Setubal 1

Palmela Setúbal Lisboa H. D Setubal 1

Sines Setúbal Lisboa H. D Setubal 1

Alentejo Distrito Portalegre Portalegre Lisboa H. Espírito Santo 1

Distrito Évora Évora Lisboa H. Espírito Santo 1

Distrito Beja Beja Lisboa H. Espírito Santo / H.D. Faro

1

ALGARVE Lagos Faro Lisboa H.D. Faro 1

Portimão Faro Lisboa H.D. Faro 1

Aljezur Faro Lisboa H.D. Faro 1

Lagoa Faro Lisboa H.D. Faro 1

Monchique Faro Lisboa H.D. Faro 1

Silves Faro Lisboa H.D. Faro 1

Vila do Bispo Faro Lisboa H.D. Faro 1

Faro Faro Lisboa H.D. Faro 1

Albufeira Faro Lisboa H.D. Faro 1

Castro Marim Faro Lisboa H.D. Faro 1

Loulé Faro Lisboa H.D. Faro 1

Olhão Faro Lisboa H.D. Faro 1

Tavira Faro Lisboa H.D. Faro 1

V. R. Stº. António Faro Lisboa H.D. Faro 1

105


Os quadros anteriores podem apresentar informação incompleta atendendo a algumas

especificidades geográficas dentro de cada concelho, condicionadas nomeadamente

pela rede rodoviária. A atualização destes elementos deverá ser realizada em

conjugação com a informação do INEM.

Independentemente das recomendações operacionais para as vias verdes coronária e

do AVC, releva para o conteúdo deste documento a situação atual das áreas de

influência dos diferentes centros de hemodinâmica, com capacidade para realização

de angioplastia primária, terapêutica de eleição do enfarte agudo do miocárdio.

De uma forma simplificada pode ser afirmado que as áreas definidas num raio de 60 e

90Km, constituem a zona de influência direta desses centros.

Poderá assim ser constatada a elevada percentagem de cobertura populacional já

existente, motivando a recomendação atual de consolidação das equipas de

intervenção dos centros, em detrimento da abertura de novos pontes de rede.

Apresenta-se em seguida a última análise da distribuição geográfica e demográfica de

zonas de influência por região geográfica (ARS’s) realizada em 2009.

106


ARS Norte

ARS Centro

ARS Lisboa e Vale do Tejo

107


108


ARS Alentejo

ARS Algarve

Documents

Contents · Clínica; Cardiologia; Pneumologia; Infeção pelo HIV e SIDA; Saúde Mental e Psiquiatria; e Saúde Materna e Infantil, incluindo Cirurgia Pediátrica. Em termos históricos,