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CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES
COBERTURA DOS CUSTOS ASSISTENCIAIS À SAÚDE
PLANO INDIVIDUAL / FAMILIAR
AMBULATORIAL, HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA
[ ] PLAMED PRATA – ENFERMARIA (REG. ANS: 427.157.99.2)
[ ] PLAMED OURO – APARTAMENTO (REG. ANS: 427.158.99-1)
1. CONTRATO
PROPOSTA Nº DATA / /
2. CONTRATANTE
Beneficiário
Data Nascimento / / CPF nº
R.G nº Cartão do SUS
Nome da Mãe
Endereço
Bairro CEP
Cidade Estado
Telefone Telefone
3. CONTRATADA
Razão Social Plamed – Plano de Assistência Médica Ltda
Nome Fantasia
CNPJ n.º 15.594.468./0001-29
Registro na ANS 34.346-3
Classificação na ANS Medicina de Grupo
Endereço Av. Barão de Maruim, 983 - Bairro São José - CEP 49015-
040 – Aracaju – Sergipe.
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SUMÁRIO
CLÁUSULA PRIMEIRA – Atributos do Contrato 2
CLÁUSULA SEGUNDA – Condição de Admissão de Beneficiários 2
CLÁUSULA TERCEIRA – Coberturas e Procedimentos Garantidos 4
CLÁUSULA QUARTA – Exclusões de Cobertura 09
CLÁUSULA QUINTA – Duração do contrato 11
CLÁUSULA SEXTA – Período de Carências 11
CLÁUSULA SÉTIMA – Doenças e Lesões Pré-existentes 13
CLÁUSULA OITAVA – Atendimento de Urgência e Emergência 14
CLÁUSULA NONA – Mecanismos de Regulação 16
CLÁUSULA DÉCIMA – Formação de Preço e Mensalidade 20
CLÁUSULA DÉCIMA PRIMEIRA – Reajuste 22
CLÁUSULA DÉCIMA SEGUNDA – Disposição das Faixas Etárias 22
CLÁUSULA DÉCIMA TERCEIRA – Condições da Perda da
Qualidade de Beneficiário 23
CLÁUSULA DÉCIMA QUARTA – Motivos para Suspensão e Rescisão do
Contrato 23
CLÁUSULA DÉCIMA QUINTA – Disposições Gerais 24
CLÁUSULA DÉCIMA SEXTA – Do Registro 26
CLÁUSULA DÉCIMA SÉTIMA – Eleição de Foro 26
ANEXO I – Definição de Termos Técnicos 26
CLÁUSULA PRIMEIRA –
ATRIBUTOS DO CONTRATO
1.1 - Constitui objeto do presente
contrato, a prestação continuada de
serviços ou cobertura de custos
assistenciais na forma de plano privado
de assistência médica hospitalar,
prevista no inciso I, do artigo 1º, da Lei
9.656/1998, visando assim, a cobertura
de todas as doenças listadas na
Classificação Estatística Internacional
de Doenças e Problemas relacionados
com a Saúde, da Organização Mundial
de Saúde, e do Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde, editado pela ANS,
vigente a época do evento.
1.2 - O presente contrato de adesão tem
natureza aleatória, sinalagmática e
bilateral, gerando assim, direitos e
obrigações para as partes e os
beneficiários regularmente inscritos, na
forma do disposto nos art. 458 a 461 do
Código Civil e, no que couber, nos
termos do que dispõe o Código de
Defesa do Consumidor.
CLÁSULA SEGUNDA –
CONDIÇÕES DE ADMISSÃO DE
BENEFICIÁRIOS
2.1 – Poderão ser admitidos como
beneficiários, para fins deste contrato, o
contratante, responsável legal pela
contratação, podendo ser ou não, na
qualidade de titular, beneficiário dos
direitos ora pactuados, e seus
respectivos dependentes, previamente
qualificados e inscritos na proposta de
adesão.
2.1.1 – São passíveis de inclusão, na
qualidade de dependentes, os
beneficiários que com o titular
mantenham um dos seguintes vínculos:
a) Cônjuge;
b) Filhos solteiros, menores de 18 anos;
c) Os tutelados e menores sob guarda,
por força de decisão judicial;
d) Companheiro, havendo união estável
na forma da lei, sem eventual
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concorrência com o conjugue, salvo por
decisão judicial;
2.1.1.1 – Será assegurada a inclusão do
filho recém nascido, de parto coberto
por este contrato, natural ou adotivo do
titular, com isenção dos períodos de
carência e cobertura parcial temporária
ou agravo, contanto que a sua inscrição
ocorra no prazo máximo de 30 (trinta)
dias, após o nascimento ou adoção.
2.1.1.2 – Poderá ainda, ser incluso, em
até 30 (trinta) dias, do respectivo termo
de adoção, o filho adotivo do titular,
menor de 12 (doze) anos, com
aproveitamento dos períodos de
carência já cumpridos pelo beneficiário
titular ou dependente adotante.
2.1.2 – O não cumprimento dos
prazos previstos nos subitens 2.1.1.1 e
2.1.1.2, submeterá o novo beneficiário
ao cumprimento integral, a partir da
inclusão no contrato, dos períodos de
carência, previstos na cláusula sexta.
2.2 – Movimentação Contratual –
Inclusão e Exclusão de Beneficiários
2.2.1 – O ingresso do beneficiário titular
e seus respectivos dependentes, neste
contrato, ocorrerá, obrigatoriamente,
mediante assinatura da proposta de
adesão, preenchimento da declaração de
saúde, da carta de orientação do
beneficiário e demais documentos que
integram o presente instrumento,
descritos na cláusula décima quinta,
infra, bem como efetivar o pagamento
antecipado da mensalidade,
conjuntamente com a taxa de inscrição,
devendo, inclusive, a critério da
CONTRATADA, realizar perícia
prévia, nos termos do item 2.2.3,
submetendo-se as partes, ao disposto no
item 1.2, supra.
2.2.2 - O CONTRATANTE deverá no
ato de assinatura do contrato e, durante
a sua vigência, nos casos de pedidos de
novas inclusões, apresentar, além da
documentação cadastral básica para sua
inscrição e, quando exigido, dos seus
dependentes, a saber: R.G., CPF e
Comprovante de Residência, a
comprovação de vinculo parental dos
seus dependentes passíveis de inclusão,
no que couber, como: Certidão de
casamento, quando cônjuge; Certidão
de nascimento, quando filhos menores
de 18 anos, Termo de Guarda Provisória
e Adoção, subscrito em decisão judicial,
para os Tutelados e Adotados,
respectivamente e, havendo união
estável, no caso de companheiro,
Decisão Judicial, mediante
documentação original e/ou em cópia
autenticada.
2.2.3 - A CONTRATADA poderá,
observado o disposto no item 7.6,
infra, no ato da contratação do
plano, ou inclusão do beneficiário,
submetê-lo a perícia prévia,
consoante dispõe o § 1º da Resolução
CONSU 08/1998.
2.2.4 – Novas Inclusões
2.2.4.1 – Poderá o CONTRATANTE, a
partir da assinatura deste contrato e
durante a sua vigência, solicitar por
escrito, na sede da CONTRATADA, a
inclusão de novos dependentes,
elencados nas alíneas do item 2.1.1,
retro, desde que, para tanto, esteja
regularmente adimplente, apresente a
documentação exigida no item 2.2.2,
supra, efetue o pagamento antecipado
da respectiva mensalidade, vigente a
época do pedido, conjuntamente com a
taxa de adesão e, quando exigido pela
CONTRATADA, realizar perícia
prévia, conforme previsto no item 2.2.3.
2.2.4.2 – Observado o disposto nos
subitens 2.1.1.1 e 2.1.1.2, e a condição
estipulada na alínea “b”, do item 3.4,
infra, as novas inclusões firmadas no
caput, submeterá o beneficiário
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dependente ao cumprimento integral
dos períodos de carências e exclusões
de cobertura previstas, respectivamente,
nas cláusulas sexta e quarta, infra.
2.2.5 – Pedidos de Exclusão
2.2.5.1 - Ressalvado os casos previstos
nas alíneas “a”, “b” e “c”, do item 13.1,
infra, o CONTRATANTE não poderá
excluir os beneficiários regularmente
inscritos neste contrato, durante a
vigência mínima estipulada na cláusula
quinta.
2.2.5.2 – Observado o disposto no item
anterior, a solicitação de exclusão de
beneficiário, contratualmente admitida,
deverá ser feita por escrito, na sede da
CONTRATADA, até a data de
vencimento deste contrato, assinalada
na proposta de adesão, desde que, para
tanto, o CONTRATANTE esteja
regularmente adimplente, sob pena de, o
fazendo posterior ao vencimento,
incorrer em inadimplência e respectivos
encargos da mora.
2.2.5.3 – São passíveis de exclusões
deste contrato, os beneficiários
dependentes que se enquadrarem em
uma das seguintes hipóteses: a) Perda
da Condição de Solteiro, b) Atingir a
Maioridade Civil, e c) Morte.
2.2.5.3.1 – A CONTRATADA se
reserva no direito de exigir, no ato do
pedido, a respectiva comprovação legal
do fato que motivou a exclusão.
2.2.5.4 – Os beneficiários excluídos
pela perda da condição de dependente,
poderão solicitar o seu ingresso no
plano individual compatível, em até 30
dias do recebimento da notificação, com
o pagamento integral do valor da tabela
vigente a época da nova contratação,
assegurando para tanto, as carências já
cumpridas.
2.2.5.5 – Nos termos disposto nas
alíneas “a” e “b”, do item 14.1, infra, a
exclusão do beneficiário titular
cancelará, automaticamente, a
permanência dos beneficiários
dependentes, se houver, deste contrato.
CLÁUSULA TERCEIRA –
COBERTURAS E
PROCEDIMENTOS GARANTIDOS
3.1 - A CONTRATADA assegurará aos
beneficiários regularmente inscritos
neste contrato, através da rede própria,
contratada, referenciada ou credenciada,
vigente a época da contratação,
respeitada a área geográfica de
abrangência, as exclusões previstas na
cláusula quarta e os períodos de
carência, estipulados na cláusula sexta,
os serviços médicos, hospitalares,
obstétricos, odontológicos, auxiliares de
diagnóstico e terapia e atendimentos de
urgência e emergência, compreendendo
assim, a Segmentação Ambulatorial +
Hospitalar com Obstetrícia, conforme
respectivas coberturas, descritas nos
itens, 3.2, 3.3, 3.4 e 3.5, infra:
3.2 – Ambulatorial
3.2.1 - O segmento ambulatorial
compreende os atendimentos realizados
em consultório ou ambulatório,
definidos e listados no ROL de
PROCEDIMENTOS, editado pela
ANS, através da Resolução Normativa
de nº 167 de 09 de Janeiro de 2008,
revisada pela RN 211/2010 e suas
posteriores atualizações, não incluindo
internação hospitalar ou
procedimentos para fins de
diagnóstico ou terapia que, embora
prescindam de internação,
demandem o apoio de estrutura
hospitalar por período superior a 12
(doze) horas, ou serviços como de
recuperação pós anestésica, UTI,
CETIN e similares, observadas as
seguintes exigências:
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3.2.1.1 - Cobertura de consultas
médicas, em número ilimitado, em
clínicas básicas e especializadas
(especialidades médicas), inclusive
obstétrica para pré-natal, reconhecidas
pelo Conselho Federal de Medicina -
CFM;
3.2.1.2 - Cobertura de serviços de apoio
diagnóstico, tratamentos e demais
procedimentos ambulatoriais, incluindo
procedimentos cirúrgicos ambulatoriais,
solicitados pelo médico assistente, ou
cirurgião-dentista devidamente
habilitado, mesmo quando realizados
em ambiente hospitalar, desde que não
se caracterize como internação, nos
termos definido no caput;
3.2.1.3 – Cobertura de consulta/sessões,
por indicação do médico assistente,
conforme estabelecido no anexo da RN
211, editada pela ANS, e nas diretrizes
de utilização, na forma definida no art.
22 da referida norma, regulamentada
pela Instrução Normativa n.º
25/DIPRO, para os seguintes
procedimentos:
3.2.1.3.1 – Nutricionista – De até 12 por
ano;
3.2.1.3.2 – Fonoaudiólogo – De até 24
por ano;
3.2.1.3.3 – Terapia Ocupacional – De
até 12 por ano;
3.2.1.3.4 – Psicólogo – De até 40 por
ano
3.2.1.4 – Cobertura de 12 sessões de
psicoterapia por ano, que poderão ser
realizadas tanto por psicólogo como por
médico devidamente habilitado;
3.2.1.5 – Cobertura de medicamentos
registrados/regularizados na ANVISA,
utilizados nos procedimentos
diagnósticos e terapêuticos
contemplados no Anexo e dispositivos
da RN 211/2010;
3.2.1.6 – Cobertura das ações de
planejamento familiar, listadas no
Anexo da RN 211/2010, para
segmentação ambulatorial.
3.2.1.7 – Cobertura dos procedimentos
de reeducação e reabilitação física, em
número ilimitado de sessões por ano,
listados no anexo da RN 211/2010, que
poderão ser realizados por fisiatra como
por fisioterapeuta, conforme indicação
do médico assistente.
3.2.1.8 – Cobertura nos termos dos
critérios, previstos no art. 17, incisos X
a XV, da RN 211/2010, para os
seguintes procedimentos considerados
especiais:
3.2.1.8.1 - Hemodiálise e diálise
peritonial - CAPD;
3.2.1.8.2 - Quimioterapia oncológica
ambulatorial;
3.2.1.8.3 – radioterapia ambulatorial;
3.2.1.8.4 – Procedimentos de
hemodinâmica ambulatoriais;
3.2.1.8.5 – Hemoterapia ambulatorial;
3.2.1.8.6 – Cirurgias oftalmológicas
ambulatoriais, conforme listados no
Anexo;
3.2.1.9 – Cobertura de atendimentos
caracterizados como de urgência e
emergência, limitada até as primeiras
12 (doze) horas do atendimento.
3.2.1.9.1 – Quando necessária, para
continuidade do atendimento de
urgência e emergência, a realização de
procedimentos exclusivos da cobertura
hospitalar, ainda que na mesma unidade
prestadora de serviços e em tempo
menor de 12 (doze) horas, a cobertura
cessará, sendo que a responsabilidade
financeira, a partir da necessidade de
internação, passará a ser do
CONTRATANTE, não cabendo ônus à
CONTRATADA.
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3.2.1.10 – Cobertura para o tratamento
de transtornos psiquiátricos, nos
seguintes termos:
a) Atendimento às emergências
psiquiátricas, assim consideradas as
situações que impliquem em risco de
vida ou de danos físicos para o próprio
ou para terceiros (incluídas as ameaças
e tentativas de suicídio e auto-agressão)
e/ou em risco de danos morais e
patrimoniais importantes.
b) A psicoterapia de crise, entendida
esta como o atendimento intensivo
prestado por um ou mais profissionais
da área da saúde mental, com duração
máxima de 12 (doze) semanas, tendo
início imediatamente após o
atendimento de emergência, e sendo
limitada a 12 (doze) sessões por ano de
contrato, não cumulativas.
c) tratamento básico, assim entendido
aquele prestado pelo médico assistente,
ou sob sua orientação, com número
ilimitado de consultas, cobertura de
serviços de apoio diagnóstico ou outros
procedimentos ambulatoriais.
3.2.1.11 – Cobertura de remoção, nos
termos do item 8.2.7, infra, depois de
realizados os atendimentos classificados
como de urgência ou emergência,
quando caracterizada pelo médico
assistente, a falta de recursos oferecidos
pela unidade para continuidade da
atenção ao paciente ou pela necessidade
de internação.
3.3 – Hospitalar
3.3.1 - O Segmento hospitalar
compreende os atendimentos em
unidade hospitalar definidos na Lei nº
9.656/1998, não incluindo
atendimentos ambulatoriais para fins
de diagnóstico, terapia ou recuperação,
ressalvado o disposto no item 3.3.1.12,
infra, observadas as seguintes
exigências:
3.3.1.1 - Cobertura para atendimentos
hospitalares definidos e listados no
ROL DE PROCEDIMENTOS, editado
pela ANS através da RN de nº 211/2010
e suas posteriores atualizações.
3.3.1.2 – Cobertura de internações
hospitalares, vedada à limitação de
prazo, valor máximo e quantidade, em
clínicas básicas e especializadas,
reconhecidas pelo Conselho Federal de
Medicina – CFM.
3.3.1.3 - Cobertura de internações
hospitalares em centro de terapia
intensiva, ou similar, credenciados pela
CONTRATADA, vedados à limitação
de prazo, valor máximo e quantidade, a
critério do médico assistente.
3.3.1.4 - Cobertura de despesas
referentes a honorários médicos,
serviços contratados ou credenciados,
inclusive a garantia da participação do
profissional médico anestesiologista nos
procedimentos listados no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde,
vigente à época da contratação, caso
haja indicação clinica.
3.3.1.5 – Cobertura de despesas
referentes serviços gerais de
enfermagem, exceto em caráter
particular e domiciliar.
3.3.1.6 - Cobertura de exames
complementares indispensáveis para o
controle da evolução da doença e
elucidação diagnóstica, fornecimento de
medicamentos, anestésicos, gases
medicinais, transfusões e sessões de
quimioterapia e radioterapia, conforme
prescrição do médico assistente,
realizados ou ministrados durante o
período de internação hospitalar;
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3.3.1.7 – Cobertura de toda e qualquer
taxa, incluindo materiais nacionais
utilizados, restrito aos eventos
contratualmente cobertos.
3.3.1.8 – Cobertura da remoção terrestre
do paciente, comprovadamente
necessária, para outro estabelecimento
hospitalar, dentro dos limites de
abrangência geográfica previstos no
contrato.
3.3.1.9 – Cobertura de órteses e próteses
ligadas aos atos cirúrgicos listados no
Anexo da RN 211/2010, nos termos do
§ 2º, do art. 18º, da dita resolução.
3.3.1.10 – Cobertura de cirurgias
odontológicas buco-maxilo-faciais,
quando necessário sua realização em
ambiente hospitalar, desde que
realizadas por profissional habilitado
por seu conselho de classe, desde que,
restritos à finalidade de natureza
odontológica, incluindo o fornecimento
de medicamentos, anestésicos, gases
medicinais, transfusões, assistência de
enfermagem e alimentação, ministrados
durante o período de internação
hospitalar.
3.3.1.11 – Cobertura da estrutura
hospitalar necessária à realização dos
procedimentos odontológicos passiveis
de realização em consultório, mas que
por imperativo clínico necessitam de
internação hospitalar, incluindo a
cobertura de exames complementares
solicitados pelo cirurgião-dentista,
habilitado pelo respectivo conselho de
classe, desde que restritos à finalidade
de natureza odontológica e o
fornecimento de medicamentos,
anestésicos, gases medicinais,
transfusões, assistência de enfermagem
e alimentação ministrados durante o
período de internação hospitalar, nos
casos de cirurgias buco-maxilo-faciais.
3.3.1.12 - Cobertura para os seguintes
procedimentos considerados especiais,
cuja necessidade esteja relacionada à
continuidade da assistência prestada à
nível de internação hospitalar:
a) Hemodiálise e diálise peritonial –
CAPD;
b) Quimioterapia oncológica
ambulatorial;
c) Radioterapia, incluindo
radiomoldagem, radioimplante e
braquiterapia;
d) Hemoterapia;
e) Nutrição parental ou enteral;
f) Procedimentos diagnósticos e
terapêuticos em hemodinâmica;
g) Embolizações e radiologia
intervencionista;
h) Exames pré-anestésicos ou pré-
cirúrgicos;
i) Procedimentos de reeducação e
reabilitação física listados no Anexo da
RN 211/2010.
J) Acompanhamento clínico no pós-
operatório imediato e tardio dos
pacientes submetidos aos transplantes
listados no Anexo da RN 211/2010,
exceto fornecimento de medicação de
manutenção.
3.3.1.13 – O plano oferece diárias de
internação hospitalar em quarto
coletivo, padrão enfermaria, ou
quarto individual, padrão
apartamento, conforme opção
formalizada pelo CONTRATANTE
no início deste contrato e na sua
Proposta de Admissão assinada, desde
que justificada pelo médico assistente, a
necessidade de internação.
3.3.1.14 - Cobertura de acesso à
acomodação em nível superior, na
indisponibilidade de leito hospitalar nos
estabelecimentos próprios, contratados
ou credenciados pela CONTRATADA,
sem ônus para o CONTRATANTE.
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3.3.1.15 - Alimentação específica ou
normal, fornecidas pelo hospital, até a
alta hospitalar, limitada aos recursos do
estabelecimento, desde que realizados
ou ministrados durante o período de
internação hospitalar.
3.3.1.16 – Cobertura das despesas
relativas a um acompanhante que
incluem:
a) Acomodação e alimentação
necessárias à permanência do
acompanhante, para crianças e
adolescentes menores de 18 anos;
b) Acomodação e alimentação,
conforme indicação do médico ou
cirurgião dentista assistente e
legislações vigentes, para
acompanhantes de idosos a partir dos 60
(sessenta) anos de idade, e pessoas
portadores de deficiências.
3.3.1.16.1 – A cobertura prevista neste
item se dará nas mesmas condições da
cobertura contratada pelo beneficiário,
conforme indicação do médico
assistente, respeitadas as condições
estabelecidas pela entidade hospitalar.
3.3.1.17 – Cobertura dos atendimentos
nos casos de planejamento familiar,
observado para tanto, o disposto no
artigo 7º, da RN 211/2010.
3.3.1.18 – Cobertura de cirurgia plástica
reconstrutiva de mama, utilizando-se de
todos os meios e técnicas necessárias,
para o tratamento de mutilação
decorrente de utilização de técnica de
tratamento de câncer.
3.3.1.19 – Cobertura de cirurgia plástica
efetuada, exclusivamente, para
restauração de funções em órgãos,
membros e regiões atingidas em virtude
de acidentes pessoais e que estejam
causando problemas funcionais.
3.3.1.20 – Cobertura para saúde mental
dos beneficiários em unidades
referenciadas pela CONTRATADA,
correspondentes ao tratamento de todos
os transtornos psiquiátricos codificados
na CID 10.
3.3.1.20.1 – A partir do 30º (trigésimo)
dia de tratamento, a cobertura para
internação psiquiátrica, definida no item
3.3.1.20 estará sujeita à co-participação
pecuniária no total das despesas, de
acordo com o número de dias de
internação, excedentes, não
cumulativos, nos últimos doze meses de
vigência do contrato, nos termos
dispostos no item 9.7 e subitens, infra
3.3.1.21 – Cobertura de hospital-dia
para transtornos mentais, nos termos das
Diretrizes de Utilização na forma
estabelecida pelo artigo 22,
regulamentado pela Instrução
Normativa n.º 25/DIPRO.
3.3.1.22 - Internações para os
beneficiários portadores de quadros de
intoxicação ou abstinência, provocados
por alcoolismo ou outras formas de
dependência química, que necessitem
hospitalização.
3.3.1.23 – Cobertura de todos os
atendimentos clínicos ou cirúrgicos
decorrentes de transtornos psiquiátricos,
ai incluídos os procedimentos médicos
necessários ao atendimento das lesões
auto-infligidas.
3.3.1.24 – Cobertura de transplantes
listados no Anexo da RN 211/2010,
bem como as despesas com seus
procedimentos vinculados, isto é, todos
aqueles necessários à realização do
transplante, sem prejuízo da legislação
específica que normatiza estes
procedimentos, incluindo:
a) As despesas assistenciais com
doadores vivos;
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b) Os medicamentos utilizados durante a
internação;
c) O acompanhamento clínico no pós-
operatório imediato e tardio, exceto
medicamentos de manutenção; e
d) As despesas com captação, transporte
e preservação dos órgãos na forma de
ressarcimento aos SUS.
3.3.1.24.1 - Os transplantes de córnea e
rim provenientes de doador cadáver,
conforme legislação específica, estarão
cobertos desde que o beneficiário esteja
cadastrado em uma das Centrais de
Notificação, Captação e Distribuição de
Órgãos, integrantes do Sistema
Nacional de Transplantes, sujeito ao
critério de fila única de espera e de
seleção.
3.3.1.24.2 - Qualquer outro modo de
aquisição de rins ou córneas, não
especificado neste artigo, não será
coberto pela CONTRATADA.
3.3.1.25 – Cobertura do atendimento
por outros profissionais de saúde, de
forma ilimitada durante o período de
internação hospitalar, quando indicado
pelo médico assistente.
3.3.1.26 – Cobertura para o tratamento
das lesões relacionadas a acidente de
trabalho, bem como às leões por esforço
repetitivo (LER) e distúrbios
osteomusculares (DORT), relacionadas
ao trabalho.
3.3.1.27 – A cobertura será assegurada
independente da circunstância e do local
de ocorrência do evento, respeitada a
área de atuação e abrangência, a rede de
prestadores de serviços contratada,
credenciada ou referenciada da
operadora de plano privado de
assistência à saúde e os prazos de
carência previstos na cláusula sexta,
infra.
3.4 – Obstétrica
3.4.1 - O segmento hospitalar com
obstetrícia compreende as seguintes
coberturas:
a) Todas as coberturas definidas no
segmento hospitalar, acrescida dos
procedimentos relativos ao pré-natal, da
assistência ao parto e puerpério,
definidos e listados no ROL DE
PROCEDIMENTOS estabelecido pela
Resolução Normativa de nº 211/2010,
da ANS e suas atualizações.
b) Cobertura assistencial ao recém-
nascido, filho natural ou adotivo do
beneficiário titular ou de seu
dependente, durante os primeiros 30
(trinta) dias, após o parto; e
c) Opção de inscrição assegurada ao
recém-nascido, de parto coberto por este
contrato, filho natural ou adotivo do
beneficiário titular, como dependente,
isento do cumprimento dos períodos de
carência, desde que a inscrição ocorra,
impreterivelmente, no prazo máximo de
30 (trinta) dias do nascimento ou
adoção.
d) Cobertura de um acompanhante
indicado pela mulher, durante o trabalho
de parto, parto e pós-parto imediato.
CLÁUSULA QUARTA –
EXCLUSÕES DE COBERTURA
4.1 - Estão excluídos da cobertura e
procedimentos garantidos pelo
presente contrato, na cláusula
terceira, supra, ALÉM DOS
PROCEDIMENTOS NÃO
CONSTANTES NO ROL DE
PROCEDIMENTOS DA ANS,
vigente à época da solicitação, os
seguintes procedimentos:
I - Tratamentos clínico ou cirúrgico
experimental, e tratamentos ilícitos ou
antiéticos;
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II - Procedimentos clínicos ou
cirúrgicos para fins estéticos, bem como
órteses e próteses para o mesmo fim;
III - Inseminação artificial;
IV - Fornecimento de equipamentos e
materiais (inclusive órteses e próteses),
importados com similar nacional,
exceto as próteses e órteses importadas
nacionalizadas com registro na
ANVISA e utilizadas no ato cirúrgico,
nos termos do disposto no 3.3.1.9, retro;
V - Fornecimento de medicamentos,
equipamentos ou materiais de uso
domiciliar, inclusive quimioterápicos;
VI - Fornecimento de próteses, órteses e
equipamentos de qualquer natureza, não
ligadas ao ato cirúrgico;
VII - Atendimento nos casos
cataclismos, guerras, comoções internas
e calamidade pública, quando
declarados pela autoridade competente;
VIII - Tratamentos em SPAs, casas
sociais, clínicas de emagrecimento, ou
ganho de peso, clínicas de repouso,
estâncias hidrominerais, clínicas para
acolhimento de idosos, internações que
não necessitem de cuidados médicos em
ambiente hospitalar;
IX - Consultas e atendimentos
domiciliares, mesmo em caráter de
emergência ou urgência;
X - Medicamentos e procedimentos não
prescritos pelo médico assistente, ou
não realizados no ambiente ambulatorial
ou hospitalar;
XI - Despesas decorrentes de serviços
prestados por médico não contratado, ou
hospitais e serviços não credenciado
pela CONTRATADA, exceto em casos
de urgência e emergência, nos termos
do item 8.2.8, infra;
XII - Consultas, tratamentos médicos
hospitalares e internações, efetuados
antes do início da cobertura ou do
cumprimento das carências estipulados
na cláusula sexta, infra;
XIII - Fornecimento de medicamentos
(inclusive quimioterápicos),
equipamentos e materiais, que não
sejam utilizados durante internações ou
durante atendimentos ambulatoriais, ou
ainda, que não necessitem de supervisão
médica;
XIV - Fornecimento de medicamentos e
exames importados ou não reconhecidos
pela AGÊNCIA NACIONAL DE
VIGILÂNCIA SANITÁRIA
(ANVISA);
XV - Fornecimento de equipamentos ou
materiais de uso domiciliar, inclusive
quimioterápicos, bem como
medicamentos, ressalvado, neste
particular, o disposto no art. 13 da RN
211/2010.
XVI - Fornecimento de medicamentos
prescritos durante a internação
hospitalar cuja eficácia e/ou efetividade
tenham sido reprovadas pela comissão
de incorporação de Tecnologias do
Ministério da Saúde – CITEC.
XVII - Transplantes, à exceção dos
listados no Anexo, da Resolução
Normativa n. 211/2010;
XVIII - Despesas não relacionadas
diretamente com o tratamento médico
hospitalar;
XIX - Aluguel de equipamentos
hospitalares e similares, bem como
enfermagem em caráter particular, seja
em regime hospitalar ou domiciliar;
XX - Procedimentos, tratamentos e
exames realizados no exterior, ainda
que a coleta do material seja feita no
Brasil;
XXI - Qualquer procedimento e/ou
tratamento odontológico não coberto
pelo presente contrato, exclusos do Rol
de Procedimentos Odontológicos,
atualizado pelo art. 20, da RN
211/2010;
XXII - Tratamentos e cirurgias para
controle de natalidade, para
infertilidade, esterilidade e suas
conseqüências, exceto a cobertura dos
atendimentos nos casos de planejamento
familiar, de que trata o inciso III do art.
35-C da Lei 9.656/1998, previstos no
Anexo I da RN 192/2009, bem como
tratamento cirúrgico e exames
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laboratoriais diagnósticos, salvo
embolização percutânea;
XXIII - Cirurgias plásticas, exceto
reparadoras reconstrutiva de mama,
para tratamento de utilização de técnica
de tratamento de câncer;
XXIV - Necrópsias, medicina
ortomolecular, mineralograma do
cabelo, consultas e exames para piscina
ou ginástica, atestados médicos em
geral, e exames de DNA;
XXIII - Enfermagem em caráter
particular seja em regime hospitalar ou
domiciliar;
XXIV - Cirurgias para correção de
astigmatismo, hipermetropia e miopia,
salvo a cirurgia refrativa, nos termos
das diretrizes dispostas no anexo II, da
RN 167/2008;
XXV – Atendimento médico em área de
atuação e especialidade não reconhecida
pelo Conselho Federal de Medicina –
CFM;
XXVI – Doenças profissionais e
respectivos tratamentos de reabilitação,
exceto as lesões por esforço repetitivo
(LER) e distúrbios osteomusculares
(DORT), relacionadas ao trabalho;
XXVII – Não será coberto o parto a
termo, para os casos em que, embora
transcorrido o prazo de carência da
internação de 06 (seis) meses, a
beneficiária gestante não tenha
cumprido, na integra, o prazo para
referida cobertura, que é de 10 (dez)
meses, a viger da comprovação do fato.
XXVIII – Demais procedimentos
decorrentes de eventos não cobertos
pelo plano, salvo as complicações
consideradas como novo evento,
estipuladas e regulada na Súmula
Normativa n.º 10/2006, editada pela
ANS.
CLÁUSULA QUINTA – DURAÇÃO
DO CONTRATO
5.1 – O presente contrato terá vigência
inicial de um ano, a contar da sua
assinatura, ou da subscrição da proposta
de adesão, ou do primeiro pagamento, o
que ocorrer primeiro.
5.1.1 – Vencido o prazo inicial exigido
no caput, o referido contrato será
renovado automaticamente, por prazo
indeterminado, isento da cobrança de
qualquer taxa para os beneficiários já
inscritos.
CLÁUSULA SEXTA – PERÍODOS
DE CARÊNCIAS
6.1 - Os beneficiários inscritos neste
contrato, observado o disposto no item
2.2 e subitens 2.2.1, 2.2.2 e 2.2.3,
retro, cumprirão, a partir do inicio de
vigência do contrato e/ou respectivo
ingresso, os seguintes prazos de
carência:
6.1.1 – De 24 (vinte e quatro) horas para
os casos de Urgências e Emergências,
limitado até as primeiras 12 (doze)
horas do atendimento, nos termos da
cláusula oitava.
6.1.1.1 - Quando necessária, para
continuidade do atendimento de
urgência e emergência, a realização de
procedimentos exclusivos da cobertura
hospitalar, for efetuada no decorrer dos
períodos de carências, ainda que, na
mesma unidade prestadora de serviço e
em tempo menor que 12 (doze) horas, a
cobertura cessará, sendo que a
responsabilidade financeira, a partir da
necessidade de internação, passará a ser
do CONTRATANTE, não cabendo,
portanto, nenhum ônus a
CONTRATADA.
6.1.1.2 – Para os casos de urgência,
decorrente de acidente pessoal, o
atendimento será garantido sem
restrições, após decorridas 24 (vinte e
quatro) horas do início da vigência do
contrato.
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6.1.2 – De 30 (trinta) dias para as
consultas médicas e exames
laboratoriais de rotina, aqui descritos:
Parasitológico de fezes, sumário de
urina, hemograma e raios x simples sem
contraste.
6.1.3 - De 90 (noventa) dias para,
exclusivamente, os seguintes serviços:
Exames anátomopatológicos,
endoscopias, radiografias contrastadas,
ultra-sonografia convencional, exame
preventivo ginecológico, mamografia,
espermograma, dosagens hormonais,
imunologia, culturas, exame
otoneurológico, eletroencefalograma em
vigília, com foto estímulo e em sono e
vigília, pequenas cirurgias com
anestesia local (porte zero) por sedação
ou bloqueio em ambulatório,
procedimentos de reabilitação e
fisioterapia.
6.1.4 – De 180 (cento e oitenta) dias
para todos os serviços não descritos nos
itens 6.1.2 e 6.1.3 e, desde que previstos
no Rol de Procedimentos – RN 211/10,
nestes inclusos, dentre outros, os
tratamentos clínicos e cirúrgicos em
regime de internação, ressalvado os
relacionados ao trabalho de parto, cuja
cobertura somente se dará, após
transcorrido o prazo disposto no item
6.1.5, infra, os exames especiais e
procedimentos de alta complexidade,
como: Ultra-sonografias com doppler e
coloridas, endoscopia digestiva,
ecocardiografias, teste ergométrico,
teste de função pulmonar,
bioimpedanciometria, tomografias
computadorizadas, densitometria óssea,
medicina nuclear, ressonância
magnética, cintilografia, estudo
hemodinâmico, angiografias,
arteriografias, laparoscopia,
oxigenioterapia hiperbárica,
quimioterapia, radioterapia, diálise
peritoneal, hemodiálise, neurofisiologia
clínica (eletroneuromiografia,
polissonografia, mapeamento cerebral),
colangiografia endoscópica, litotripsias,
histerosalpingografia. angiografia
arterial, radiologia intervencionista,
colonoscopia, Embolizações e
Radiologia Intervencionista.
6.1.5 – De 300 (trezentos) dias para
assistência ao parto a termo.
6.2 - Condições e Critérios para
Transferência
6.2.1 – Caracteriza-se por transferência
de plano, à opção do beneficiário titular
pela alteração das condições ou direitos
previsto no plano ora contratado.
6.2.2 – Observado o disposto no
subitem 2.2.5.1, a CONTRATADA
somente admitirá a transferência do
beneficiário entre planos, após
transcorridos a primeira vigência
deste contrato, computado a partir do
respectivo ingresso do beneficiário no
plano.
6.2.3 – De igual modo, efetivada a
transferência, o beneficiário
transferido somente poderá optar por
nova mudança de plano, após
transcorridos 12 (doze) meses da
última transferência firmada.
6.2.4 - Ocorrendo à transferência de um
plano de segmentação inferior para
outro de segmentação superior, o
CONTRATANTE, em nome do
beneficiário, pagará o novo valor da
mensalidade, bem como este
(beneficiário) somente terá direito aos
novos benefícios, inclusive de
atendimento na nova rede credenciada
após 180 (cento e oitenta) dias da
transferência, salvo no caso de parto,
que, para tanto, aquele terá cumprir 300
(trezentos) dias da efetiva transferência.
6.2.4.1 - Quando a transferência de
plano visar à mudança do padrão de
acomodação em internamento, de
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enfermaria para apartamento, o
beneficiário cumprirá, obrigatoriamente,
de igual modo, o prazo de 06 (seis)
meses de carência para o novo padrão
de acomodação, a partir da data de sua
efetiva transferência.
6.2.4.2 – Caso a referida transferência
seja de acomodação apartamento para
enfermaria, o beneficiário aproveitará
imediatamente, observado e cumprido o
disposto no item 6 e subitens, todas as
carências já cumpridas.
.
6.2.5 – A transferência do beneficiário
titular, implica, sem prejuízo dos prazos
descritos na cláusula sexta, na
transferência obrigatória e automática
dos dependentes, para o novo plano.
6.2.6 – No transcurso dos prazos
previstos no item 6.1.1 à 6.1.5 e 7.2.2,
as despesas decorrentes da utilização
dos serviços durante os períodos de
carência serão de responsabilidade
exclusiva do contratante.
6.2.7 – Para efetivar qualquer mudança
e/ou transferência de plano, nessa seção
admitida, o CONTRATANTE deverá
solicitar por escrito, na sede da
CONTRATADA, a respectiva
mudança, até 05 dias antes do
vencimento da mensalidade, definido na
proposta de adesão.
CLÁUSULA SÉTIMA – DOENÇAS
E LESÕES PREEXISTENTES
7.1 – As doenças e lesões preexistentes
são aquelas que o beneficiário titular,
em seu nome e de seus dependentes,
saiba ser portador ou sofra à época da
contratação do Plano de Assistência à
Saúde, nos termos do que dispõem os
artigos 11, da Lei 9.656/1998, o inciso
IX do art. 4º da Lei nº 9961/2000 e as
diretrizes estabelecidas na Resolução
Normativa nº 162/2008.
7.2 – O beneficiário titular no ato da
contratação, ou quando do pedido
inclusão de novo dependente, deverá,
previamente preencher a declaração de
saúde, acompanhada da Carta de
Orientação ao Beneficiário, assinalando
sobre a condição sabida de doença ou
lesão pré-existente em seu nome e de
seus dependentes, sujeitando-se em
caso de omissão, a suspensão ou
rescisão unilateral do contrato, nos
termos do inciso II, do § único do art.
13, da Lei 9.656/1998.
7.2.1 – Sendo constatada a existência de
doença ou lesão preexistente, quer seja
no ato da perícia, na entrevista
qualificada, ou através de declaração
expressa do beneficiário, que possa
gerar necessidade de eventos cirúrgicos,
de uso de leitos de alta tecnologia e de
procedimentos de alta complexidade, a
CONTRATADA não oferecerá a
cobertura total, porém, disponibilizará,
obrigatoriamente, a Cobertura Parcial
Temporária.
7.2.2 – Para os casos dispostos no
item anterior, a CONTRATADA,
através da Cobertura Parcial
Temporária (CPT), suspenderá, por
um período ininterrupto de 24 (vinte
e quatro) meses, a partir da data da
contratação ou adesão ao plano, a
cobertura de procedimentos de alta
complexidade (PAC), leitos de alta
tecnologia e procedimentos clínicos e
cirúrgicos, desde que relacionados
exclusivamente as doenças ou lesões
preexistentes, declaradas pelo
beneficiário ou seu representante
legal.
7.3 – Havendo indício de fraude pelo
beneficiário titular ou representante
legal, alusivo à omissão de
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conhecimento de doença e lesões
preexistentes por ocasião da contratação
ou adesão ao plano, a CONTRATADA
deverá comunicar imediatamente a
alegação de omissão de informação ao
consumidor, através do termo de
comunicação específico, podendo,
entretanto, oferecer a cobertura parcial
temporária ou, a seu exclusivo critério,
pugnar pela abertura do processo
administrativo para julgamento da
alegação de informação de omissão na
declaração de saúde, ficando, portanto,
o beneficiário sujeito a suspensão ou
rescisão unilateral do contrato.
7.3.1 – Ressalvado as hipóteses
ajustadas no item 10.5.6, alíneas do
14.1, e subitem 14.4.1.1, infra, a
CONTRATADA não poderá sob
qualquer alegação, negar a cobertura
assistencial avençada, assim como a
suspensão ou rescisão unilateral do
contrato, enquanto não houver a
publicação de encerramento do
respectivo processo administrativo
submetido à análise e deferimento da
ANS.
7.4 – O beneficiário tem o direito de
preencher a Declaração de Saúde
mediante entrevista qualificada,
orientada por um médico pertencente à
rede credenciada ou referenciada da
CONTRATADA, sem qualquer ônus.
7.5 – Caso o beneficiário opte por ser
orientado por médico não credenciado
ou referenciado pela CONTRATADA,
poderá fazê-lo, desde que assuma
integralmente o ônus financeiro para
tanto.
7.6 – A CONTRATADA, nos termos
do item 2.2.3, retro, quando da
admissão do beneficiário no plano,
submetê-lo a qualquer tipo de exame
ou perícia, não poderá alegar omissão
de informação de doença e lesão
preexistente.
CLÁUSULA OITAVA –
ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E
EMERGÊNCIA
8.1 – Para fins deste contrato
caracteriza-se como:
a) Emergência - Os atendimentos
definidos como aqueles que implicarem
risco imediato de morte ou de lesões
irreparáveis para o paciente,
caracterizada em declaração do médico
assistente, e;
b) Urgência - os atendimentos, assim
entendidos como resultantes de
acidentes pessoais ou complicações no
processo gestacional.
8.2 – A CONTRATADA, além das
coberturas e procedimentos previstos na
cláusula terceira, retro, garantirá as
seguintes coberturas:
8.2.1 – Garantia para os atendimentos
decorrentes de acidentes pessoais, sem
restrições, após decorridas 24 (horas) de
vigência do contrato.
8.2.2 – Assegurará, desde que,
cumpridas todas as carências e
decorrentes de eventos cobertos, a
cobertura para os atendimentos de
urgência e emergência, que evoluírem
para a internação da admissão até a alta,
ou que sejam necessários para a
preservação da vida, órgãos e funções.
8.2.3 - Para os planos com ou sem
cobertura obstétrica, a garantia para os
atendimentos de urgência e emergência,
relacionadas ao processo gestacional,
limitados às primeiras doze horas,
durante o cumprimento dos períodos de
carências.
8.2.4 – Garantia de atendimento,
limitado às primeiras doze horas, ou até
que ocorra a necessidade de internação,
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para os casos firmados para Cobertura
Parcial Temporária e que resultem na
necessidade de eventos cirúrgicos, leitos
de alta tecnologia e procedimentos de
alta complexidade, relacionadas às
doenças e lesões preexistentes.
8.2.5 – Cobertura de atendimento,
limitado às primeiras doze horas, ou
até que ocorra a necessidade de
internamento, nos casos em que o
atendimento de urgência e
emergência seja efetuado no decorrer
dos períodos de carência para
internação.
8.2.6 – Critérios e Condições de
Remoção
A CONTRATADA garantirá a
cobertura de remoção, pela via,
exclusivamente terrestre, conforme
condições abaixo:
a) Cobertura de remoção entre hospitais
credenciados, após realizados os
atendimentos classificados como de
urgência ou emergência, dentro da área
geográfica de abrangência,
exclusivamente quando comprovada a
necessidade e, ainda assim, desde que,
caracterizada pelo médico assistente, a
falta de recursos oferecidos pelo
hospital, e a necessidade de internação
para continuidade do atendimento;
b) Cobertura de remoção, quando
comprovadamente necessária a
transferência definitiva para outro
estabelecimento hospitalar do SUS,
depois de realizados os atendimentos de
urgência emergência, nos casos em que
houver acordo de Cobertura Parcial
Temporária e que resultem na
necessidade de eventos cirúrgicos, leitos
de alta tecnologia e procedimentos de
alta complexidade relacionados às
Doenças e Lesões Preexistentes;
C) Garantia de remoção para unidade,
depois de realizados os procedimentos
caracterizados como de urgência e
emergência, nos casos em que o
consumidor estar cumprindo período de
carência para internação.
8.2.7 – Havendo impossibilidade de
remoção, por risco de morte do
paciente, para os casos descritos nesta
seção, o CONTRATANTE e o
prestador do atendimento, deverão
negociar entre si, a responsabilidade
financeira da continuidade do
atendimento, desobrigando-se, assim, a
CONTRATADA, desse ônus.
8.2.7.1 – Correrá por conta e
responsabilidade da CONTRATADA, a
remoção do paciente para uma unidade
do SUS que dispunha dos recursos
necessários a garantir a continuidade do
atendimento.
8.2.7.2 – Para remoção, a
CONTRATADA deverá disponibilizar
ambulância própria, contratada ou
conveniada, com os recursos
necessários a garantir a manutenção da
vida, só cessando sua responsabilidade
sobre o paciente quando efetuado o
registro na respectiva unidade hospitalar
de destino.
8.2.7.3 – Havendo livre opção do
paciente ou de seu representante legal,
mediante assinatura de termo de
responsabilidade, pela continuidade do
atendimento em unidade diferente
daquela definida na alínea “a” do caput,
a CONTRATADA ficará desobrigada
da responsabilidade médica e do ônus
financeiro da remoção, que, neste caso,
correrá as expensas do paciente.
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8.2.8 - Critérios e Condições de
Reembolso
8.2.8.1 – Nos termos da área de
abrangência geográfica avençada e,
somente nos casos em que não seja
possível a utilização dos serviços
próprios, contratados ou credenciados
pela CONTRATADA, o presente
contrato assegura o reembolso das
despesas com atendimentos
caracterizados como de urgência ou
emergência, conforme previsto na
cláusula oitava e condições a seguir
descritas.
8.2.8.2 - O reembolso de que trata o
item anterior, devido apenas nos termos
das obrigações contratuais ajustadas,
será efetuado de acordo com os valores
da Tabela Referencial praticada pela
CONTRATADA, vigentes à data do
evento, no tocante a honorários
médicos, diárias e taxas hospitalares, e
nos preços médios de mercado, bem
como materiais e medicamentos, dentro
do prazo máximo de 30 (trinta) dias,
após a apresentação dos seguintes
documentos originais:
a) relatório do médico assistente,
atestando a urgência ou emergência,
declarando o nome do paciente,
descrição do tratamento e respectiva
justificativa dos procedimentos
realizados, data do atendimento, e,
quando for o caso, período de
permanência no hospital, e data da alta
hospitalar;
b) conta hospitalar discriminando
materiais e medicamentos consumidos,
com preço por unidade, juntamente com
notas fiscais, faturas ou recibos do
hospital;
c) recibos individualizados de
honorários dos médicos assistentes,
discriminando funções e o evento a que
se referem, e se for o caso, a duração do
ato anestésico;
d) comprovantes de documento fiscal e
respectivo recibo de quitação, relativos
aos serviços de exames laboratoriais, de
radiodiagnósticos, terapias e serviços
auxiliares, acompanhados do pedido do
médico assistente.
8.2.8.2.1 – O valor do reembolso, nos
casos de atendimentos de urgência e
emergência não poderá ser inferior ao
valor praticado pela CONTRATADA,
junto à rede credenciada do respectivo
plano.
8.2.8.3 – Somente serão reembolsáveis
as despesas vinculadas diretamente ao
evento, contratualmente coberto, que
originou o atendimento, e desde que
realizadas enquanto perdurar o estado
de urgência ou emergência.
8.2.8.4 – Não serão passíveis de
reembolso, em nenhuma hipótese, as
despesas apresentadas após
decorridos 12 (doze) meses da data de
realização do evento, motivo pelo
qual, o beneficiário,
automaticamente, perderá o direito
de pleiteá-lo.
CLÁUSULA NONA –
MECANISMOS DE REGULAÇÃO
9.1 - Para efetiva utilização da
cobertura ora contratada, a ser
prestada especificamente na rede
credenciada pela CONTRATADA,
única e exclusivamente no Grupo de
Municípios, composto pelas cidades
de: Aracaju – Nossa Senhora do
Socorro – Estância – Itabaiana –
Lagarto – Nossa Senhora das Dores e
Carmópolis, localizadas no Estado de
Sergipe, os beneficiários
regularmente inscritos e ativos neste
contrato, além das exclusões previstas
na cláusula terceira e cumprimento
dos períodos de carência, dispostos na
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cláusula sexta, deverão observar e
cumprir as seguintes exigências:
9.1.1 - Para o atendimento das consultas
eletivas nas especialidades cobertas, os
beneficiários deverão dirigir-se aos
centros clínicos da CONTRATADA,
podendo, ao serem encaminhados,
dirigir-se diretamente aos consultórios
dos médicos credenciados pela
CONTRATADA, conforme constantes
no guia médico, vigente a época do
atendimento, que poderá ser consultado
no site: www.plamed.com.br, ou
retirado na sede da CONTRATADA,
em via impressa, desde que munidos de
autorização prévia.
9.1.2 - Quando da necessidade de
utilização dos exames de rotina,
complementares, especializados,
tratamentos clínicos e cirúrgicos,
procedimentos de alta complexidade,
o beneficiário deverá,
obrigatoriamente, para fins de
realização de perícia e, ato contínuo,
obtenção de autorização prévia,
dirigir-se a sede ou filial da
CONTRATADA, ou outro local por
esta indicado, apresentando para
tanto, o relatório médico, o cartão do
plano válido e cédula de identidade
civil.
9.1.2.1 – O prazo para reposta da
CONTRATADA, à solicitação do
pedido de autorização prévia do
procedimento, feito pelo beneficiário
inscrito e ativo no plano, ou seu
responsável legal, será de, no máximo,
um dia útil, a partir do momento da
efetiva solicitação, ou em prazo inferior,
quando caracterizada a urgência.
9.1.2.2 – Excetua-se a regra disposta no
caput, os atendimentos comprovados e
caracterizados como de urgência e
emergência, porquanto, nestes casos, o
beneficiário poderá dirigir-se
diretamente a unidade hospitalar de
atendimento credenciada pela
CONTRATADA, para o respectivo
plano, onde todo o trâmite operacional
de liberação ficará a cargo do referido
prestador.
9.1.2.3 – Para efetiva cobertura de
internação o beneficiário, obedecido ao
disposto no caput e, sem prejuízo do
disposto no item 9.1.2.1, deverá
apresentar a respectiva unidade
hospitalar credenciada, a guia de
internação, ou de encaminhamento,
conforme o caso, prévia e devidamente
assinada e autorizada pela
CONTRATADA.
9.1.2.4 – Para os atendimentos de
urgência e emergência, obedecido ao
disposto no subitem 9.1.2.1, o
beneficiário ou representante legal,
deverá até o 1º (primeiro) dia útil,
seguinte ao da hospitalização,
providenciar a Guia de Internação junta
à CONTRATADA.
9.1.2.4.1 - Ultrapassado o prazo supra,
sem o seu regular cumprimento pelo
beneficiário, a CONTRATADA se
eximirá de toda e qualquer
responsabilidade por eventuais
procedimentos realizados, ficando estes,
a cargo exclusivo do beneficiário titular.
9.1.2.4.2 – Havendo necessidade de
prorrogação do prazo de internação
previamente autorizado, o beneficiário,
ou seu responsável legal, deverá
apresentar a CONTRATADA, a
solicitação de prorrogação emitida pelo
médico credenciado assistente, através
de laudo fundamentado, justificando o
pedido, que, para aprovação será
submetido à auditoria médica da
CONTRATADA.
9.2 – A CONTRATADA, nos casos de
internação do beneficiário, após a alta
médica, não se responsabilizará pelo
pagamento de nenhuma despesa
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realizadas junto ao prestador, sobretudo,
na hipótese do beneficiário, ou quem
legalmente o represente, optar pela
continuidade do tratamento hospitalar,
motivo pelo qual, neste caso, o
beneficiário titular ou seu representante
legal ficará responsável pelo pagamento
de todos os custos decorrentes da
referida internação.
9.3 - Sem prejuízo do disposto no item
9.1.2, subitem 9.1.2.1 e, observado a
condição prevista na alínea “b”, do item
14.1, infra, o beneficiário, ou seu
responsável legal, para ter acesso a
qualquer atendimento, obriga-se perante
o prestador credenciado pela
CONTRATADA, a apresentar, além do
comprovante de pagamento da
mensalidade atualizado, o cartão de
identificação válido, cédula de
identidade e, no que couber, autorização
prévia, emitida ou validada pela
CONTRATADA, para realização dos
respectivos procedimentos e/ou
tratamentos, contratualmente cobertos.
9.4 – Não será permitida em nenhuma
hipótese, a utilização dos serviços ora
contratados por terceiros em nome dos
beneficiários, regularmente admitidos e
inscritos neste contrato.
9.4.1 – Configurado a infração disposta
no caput, às despesas decorrentes da
utilização indevida serão de exclusiva
responsabilidade do beneficiário titular
ou seu representante legal, ainda que, o
ato infracional praticado não seja do seu
conhecimento e, ou consentimento,
restando firmado que tais despesas
constituem dívida líquida certa e
exigível.
9.5 – Os serviços de apoio diagnóstico,
tratamentos e demais procedimentos
ambulatoriais, poderão ser solicitados
tanto pelo médico assistente quanto pelo
cirurgião-dentista devidamente
habilitado, pertencentes ou não a rede
credenciada, referenciada, ou contratada
da CONTRATADA.
9.5.1 – Havendo divergência de
natureza médica, esta adstrita as
hipóteses legais admitidas, a respeito de
autorização prévia, a definição do
impasse através de junta constituída
pelo profissional solicitante ou nomeado
pelo usuário, por médico da
CONTRATADA e por um terceiro,
escolhido de comum acordo pelos dois
profissionais acima nomeados, cuja
remuneração ficará as expensas da
CONTRATADA.
9.6 - A CONTRATADA, desde que,
obedecido ao disposto no artigo 17 e
parágrafos, da Lei 9.656/1998, poderá a
qualquer tempo, alterar a relação de
prestadores contratados, referenciados
ou credenciados, mediante notificação
ao beneficiário titular ou seu
responsável legal, com antecedência de
30 (trinta) dias. Ressalvando-se desse
prazo mínimo, os casos decorrentes de
rescisão por fraude ou infração das
normas sanitárias e fiscais em vigor;
9.7 – O presente contrato prevê a
cobrança da co-participação, que é a
participação na despesa assistencial a
ser paga pelo beneficiário diretamente à
operadora, após a utilização dos
serviços, nos seguintes procedimentos:
9.7.1 – Segmento Ambulatorial:
a) Consultas, no valor de R$ 12,00
(Doze Reais), cada;
b) Exames Básicos de Apoio
Diagnóstico, isento;
c) Exames Especiais de Apoio
Diagnóstico, isento;.
d) Procedimentos Básicos a nível
ambulatorial, isento;
e) Procedimentos Especiais a nível
ambulatorial, isento;
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9.7.2 - Segmento Hospitalar -
Internação Psiquiátrica:
9.7.2.1 – Ultrapassado o prazo
estipulado no item 3.3.1.20, retro, será
aplicado a co-participação nos seguintes
termos:
a) Para cada internação clínica, no
percentual de 50% (cinquenta por
cento);
b) Procedimentos Básicos a nível
hospitalar, no percentual de 30% (trinta
por cento);
c) Procedimentos Especiais a nível
hospitalar, no percentual de 40%
(quarenta por cento).
9.7.3 - Os valores ou percentuais
referentes à co-participação estarão de
acordo com o normativo editado pela
ANS vigente, e serão devidamente
preenchidos no momento da
contratação.
9.7.4 – O CONTRATRANTE, além da
mensalidade prevista no item 10.2,
infra, pagará à CONTRATADA,
quando devida, a co-participação
definida no item 9.7 e subitens.
9.7.5 – Os valores da co-participação
definidos no item 9.7 e subitens serão
reajustados nos termos estabelecido no
item 11, infra.
9.7.6 - A cobrança da co-participação
avençada no item 9.7 e subitens,
devida pelo CONTRATANTE,
poderá ser efetuada pela
CONTRATADA, juntamente com a
fatura mensal, em até 06 (seis) meses,
após a data do atendimento realizado
pelos beneficiários, vigente a época do
evento.
9.8 - O beneficiário titular ou seu
responsável legal responderá pela
devolução dos cartões de identificação,
emitidos pela CONTRATADA, sempre
que houver, nos termos avençados,
exclusão de beneficiário, ou no caso de
Rescisão Contratual.
9.8.1 – O descumprimento do disposto
no caput, sobretudo, quando houver uso
indevido dos cartões após a exclusão ou
rescisão, obriga os referidos
responsáveis ao pagamento de toda e
qualquer despesas havidas.
9.9 - Em caso de extravio, roubo ou
dano, o beneficiário titular ou quem
legalmente o represente, poderá solicitar
junto a CONTRATADA, mediante o
pagamento da taxa prevista no item
10.3, a emissão da 2ª via do cartão de
identificação do beneficiário, inscrito
neste contrato.
9.10 – Ressalvado a condição ajustada
no item 8.2.8 e subitens, a
CONTRATADA, em nenhuma
hipótese, autorizará as Internações em
hospitais não credenciados, que
atendam através de tabelas próprias e
diferenciadas, cujos valores ultrapassem
os praticados pela CONTRATADA
com os demais credenciados,
considerando para efeito de parâmetro,
o plano ora contratado.
9.11 - As despesas extraordinárias
efetuadas pelo paciente e/ou
acompanhante que não estejam
relacionadas diretamente com o
tratamento, serão de responsabilidade
do beneficiário titular ou seu
representante legal, sendo pagas
diretamente ao hospital.
9.12 – O beneficiário titular ou seu
representante legal se obriga a
esclarecer plenamente, aos seus
dependentes, inclusos neste contrato,
sobre as condições de utilização dos
serviços ora contratados, visando
prevenir erros de expectativa e
interpretação levando ao uso indevido
dos serviços.
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9.13 – A CONTRATADA não se
responsabilizará por qualquer acordo
ajustado particularmente pelos
beneficiários com médicos, hospitais ou
entidades, contratadas ou não.
9.14 - Havendo indisponibilidade de
leito hospitalar nos estabelecimentos
próprios, credenciados, referenciados ou
contratados pelo plano, é garantido ao
beneficiário o acesso à acomodação, em
nível superior, sem custo adicional.
9.15 – Quando o beneficiário optar por
acomodação hospitalar superior àquela
contratada, o mesmo, ou seu
responsável legal, conforme o caso,
deverá arcar com o pagamento integral
das diferenças dos custos médicos e
hospitalares, diretamente ao hospital
credenciado, desobrigando assim, a
CONTRATADA do pagamento de
qualquer despesas relacionadas à
acomodação superior.
9.15.1 – Na eventual hipótese do
beneficiário não assumir o ônus
avençado no caput, o beneficiário titular
ou seu representante legal, responderá
em nome daquele, pelo pagamento
integral das diferenças apuradas.
9.15.2 – Para ter direito ao benefício
retro grafado, o beneficiário, ou seu
responsável legal, deverá firmar
negociação direta com o hospital,
médicos e demais prestadores,
credenciados pela CONTRATADA,
para prestação dos serviços.
CLÁUSULA DÉCIMA –
FORMAÇÃO DO PREÇO E
MENSALIDADE
10.1 – A CONTRATADA define como
forma de pagamento, o regime pré-
estabelecido, que se caracteriza pelo
pagamento antecipado do
CONTRATANTE.
10.2 – O CONTRATANTE pagará a
CONTRATADA, por cada beneficiário
inscrito neste contrato, para efeito de
mensalidade, o valor apurado no ato da
contratação, de acordo com a respectiva
faixa etária, acrescido, quando devido,
do valor da co-participação, prevista no
item 9.7 e subitens, conforme pré-
estabelecido e firmado na proposta de
adesão.
10.2.1 – Caberá ao CONTRATANTE,
observado o disposto no item 10.3.1,
além da mensalidade definida no caput,
pagar em espécie, o valor de R$ 10,00
(Dez Reais), apenas no ato da
contratação ou inclusão, relativo a taxa
de inscrição cadastral.
10.3 - Para a emissão de 2ª via do cartão
de identificação, o CONTRATANTE,
pagará, em espécie, diretamente a
CONTRATADA, uma taxa de R$ 6,00
(Seis Reais) por cada cartão emitido, a
ser pago no ato da entrega do referido
cartão.
10.3.1 – Não haverá cobrança da taxa
de inscrição para os beneficiários
regularmente inscritos e ativos, quando
da renovação deste contrato.
10.4 – Nos termos do artigo 21 da RN
195, não haverá distinção quanto ao
valor da contraprestação pecuniária
entre os beneficiários que vierem a ser
incluídos no contrato e aqueles a este já
vinculados.
10.5 - Condições de Pagamento
10.5.1 - O CONTRATANTE,
observado o disposto no subitem
10.5.1.1, obriga-se a pagar,
pontualmente a CONTRATADA, o
valor da mensalidade apurada no item
10.2, mensalmente, acrescido, quando
devido, do valor da co-participação
prevista no item 9.7 e subitens, até a
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data de vencimento avençada na
proposta de adesão, ou no primeiro dia
útil subsequente, quando o referido
vencimento ocorrer em feriados
bancários.
10.5.1.1 - O pagamento da
contraprestação pecuniária inicial e taxa
de adesão, neste caso, extensiva às
novas inclusões, que alude a primeira
mensalidade e o ato de inscrição,
respectivamente, será efetivado
diretamente pelo beneficiário titular ou
seu representante legal, em nome da
CONTRATADA.
10.5.2 - As mensalidades deverão ser
pagas através de boleto bancário, nos
estabelecimentos indicados pela
CONTRATADA, e serão enviadas ao
endereço de cobrança do
CONTRATANTE, até 5 (cinco) dias
antes do vencimento.
10.5.2.1 – Caso o CONTRATANTE
não receba o referido boleto, até cinco
dias, antes do respectivo vencimento,
aquele, considerando a sua obrigação
de regularidade do pagamento,
deverá solicitá-lo diretamente na sede
da CONTRATADA, evitando assim,
incorrer nos efeitos da mora.
10.5.3 – O pagamento da mensalidade
após o vencimento, ficará sujeito a
cobrança dos juros de mora de 1% (um
por cento) ao mês, calculados
proporcionalmente ao tempo de atraso,
além da incidência de multa de 2%
(dois por cento).
10.5.4 – Nenhum pagamento da
mensalidade será reconhecido pela
CONTRATADA se o
CONTRATANTE não possuir
comprovante devidamente autenticado
pela instituição bancária autorizada.
10.5.5 – Em nenhuma hipótese, o
pagamento antecipado das mensalidades
vincendas, reduz ou elimina os períodos
de carência, exigidos na cláusula sexta.
10.5.6 – Havendo atraso no pagamento
da mensalidade por período superior a
60 (sessenta) dias, cumulativos ou não
nos últimos 12 meses de vigência,
desde que, neste caso, o beneficiário
titular ou o seu representante legal seja
comprovadamente notificado até o 50º
dia de inadimplência, a
CONTRATADA, sem prejuízos dos
recursos legais, administrativos e
contratuais cabíveis, poderá
imediatamente, a seu exclusivo
critério, suspender a prestação dos
serviços, inclusive para os
atendimentos de urgência e
emergência.
10.5.6.1 – Constatado o
inadimplemento previsto no caput, o
CONTRATANTE, não poderá realizar
exclusões e/ou inclusões, nos termos
dos itens 2.2.4 e 2.2.5, retro.
10.5.7 – À CONTRATADA se reserva
no direito de cobrar em Juízo, pela via
executiva ou outra que melhor lhe
aprouver, o valor da mensalidade não
paga pelo COONTRATANTE, a contar
do respectivo inadimplemento,
independentemente de notificação ou
interpelação judicial ou extrajudicial.
10.5.8. À CONTRATADA é garantido
ainda, nos casos de inadimplemento
previsto no item 10.5.6, efetivar as
medidas restritivas em nome do
CONTRATANTE, ou do seu
representante legal, junto aos órgãos
de proteção ao crédito, visando assim,
possibilitar o resgate das mensalidades
devidas.
10.5.9 – O fato de o CONTRATANTE
ou seu dependente, durante a vigência
deste contrato, não utilizar qualquer
serviço contratado, em nenhuma
hipótese, o exime do pagamento das
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mensalidades, eventualmente vencidas
e/ou vincendas.
10.5.10 - O recebimento pela
CONTRATADA de parcelas em atraso
constituirá mera tolerância, não
implicando em novação contratual ou
transação, bem como o pagamento da
mensalidade referente a um
determinado mês não implica na
quitação de débitos anteriores.
10.5.11 – O CONTRATANTE poderá
solicitar por escrito a CONTRATADA,
a mudança de vencimento do contrato,
originalmente avençado na proposta de
adesão, bastando para tanto, atender,
cumulativamente, os seguintes
requisitos: a) Estar adimplente, b)
Protocolar o pedido, até 5 (cinco) dias,
antes do vencimento original e, c)
Efetivar o pagamento da mensalidade
na data do vencimento alterado,
acrescido do valor da diferença,
motivado pela mudança e prorrogação
do prazo, calculado através do sistema
de pro rata die.
CLÁUSULA DÉCIMA PRIMEIRA –
REAJUSTE
11 – Nos termos da legislação vigente, o
valor das mensalidades definido no item
10.2, será reajustado em periodicidade
anual, de acordo com a data de
assinatura do contrato, conforme índice
máximo estabelecido e autorizado pelo
Órgão Regulador.
11.1 – Além do reajuste definido no
caput, e variação das contraprestações
pecuniárias, prevista no item 12.1, infra,
a CONTRATADA poderá, mediante
prévia demonstração e expressa
autorização do Órgão Regulador,
aplicar a revisão técnica, visando assim
o reequilíbrio econômico atuarial do
contrato, tendo como parâmetro a
sinistralidade superior a 75%, aferida
sobre a carteira, no período de 12 meses
consecutivos, anteriores a data base do
contrato, através da seguinte fórmula: R
= S – 1, onde S= Sinistralidade Anual e
Sm = Meta de Sinistralidade expressa
no contrato.
11.2 - Caso nova legislação altere os
critérios, até então, estipulados pelo
Órgão Regulador, ou autorize a
incidência do reajuste em período
inferior a 12 meses, tal condição será
aplicada ao presente contrato, conforme
regras vigentes à época.
CLÁUSULA DÉCIMA SEGUNDA –
DISPOSIÇÃO DAS FAIXAS
ETÁRIAS
12 - As variações das contraprestações
pecuniárias, em virtude da mudança de
faixa etária do beneficiário, obedecerão,
conforme critérios estabelecidos na RN
63/2003, as seguintes faixas etárias:
I) 0 (zero) a 18 (dezoito) anos;
II) 19 (dezenove) a 23 (vinte e três)
anos;
III) 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e
oito) anos;
IV) 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e
três) anos;
V) 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e
oito) anos;
VI) 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e
três) anos;
VII) 44 (quarenta e quatro) a 48
(quarenta e oito) anos;
VIII) 49 (quarenta e nove) a 53
(cinquenta e três) anos;
IX) 54 (cinquenta e quatro) a 58
(cinquenta e oito) anos;
X) 59 (cinquenta e nove) anos ou
mais.
12.1 – Havendo alteração na idade de
qualquer dos beneficiários inscritos, que
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importe em deslocamento para outra
faixa etária, o valor da contraprestação
pecuniária será modificado,
automaticamente, no mês seguinte ao do
aniversário do beneficiário, conforme os
percentuais pré-estabelecidos abaixo:
Disposiç
ão das
Faixas
Etárias
Percentu
al de
Aument
o
0 a 18
anos
0,00%
19 a 23
anos
21,76%
24 a 28
anos
33,32%
29 a 33
anos
11,34%
34 a 38
anos
9,78%
39 a 43
anos
17,19%
44 a 48
anos
6,92%
49 a 53
anos
29,94%
54 a 58
anos
30,85%
59 anos
ou mais
37,80%
12.2 – A CONTRATADA, para aplicar
os percentuais de variação por faixa
etária, deverá obedecer a seguinte regra:
a) O valor fixado para última faixa
etária não poderá ser superior a seis
vezes o valor da primeira faixa etária, e;
b) A variação acumulada entre a sétima
e a décima faixas não poderá ser
superior à variação acumulada entre a
primeira e a sétima faixas.
12.3 - Os aumentos decorrentes da
mudança de faixa etária, previsto no
item anterior, incidirão no momento em
que o beneficiário completar a idade
limite e sobre o preço da faixa etária
anterior, sendo que, a referida variação
não se confunde com o reajuste anual,
que será aplicado de forma
independente.
CLÁUSULA DÉCIMA TERCEIRA –
CONDIÇÕES DA PERDA DA
QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO
13.1 – A perda da condição de
beneficiário dependente poderá ocorrer
nas seguintes hipóteses:
a) Perda da condição de
dependência, nos termos
definido no subitem 2.2.5.3,
retro;
b) Infrações ou fraudes com
objetivos de obter vantagens
ilícitas;
c) Pelo cancelamento do presente
contrato, nos termos avençado
nas alíneas “a” e “b”, do item
14.1, infra.
13.2. A extinção do vínculo do titular
não extingue o contrato, sendo
assegurado aos dependentes já inscritos
o direito à manutenção das mesmas
condições contratuais, com a assunção
das obrigações decorrentes.
13.2.1. O disposto no item anterior não
se aplica às hipóteses de rescisão
unilateral do contrato por fraude ou não
pagamento da mensalidade, conforme
estabelecido nas alíneas “a” e “b”, do
item 14.1, infra.
CLÁUSULA DÉCIMA QUARTA –
MOTIVOS PARA SUSPENSÃO E
RESCISÃO DO CONTRATO
14.1 – Sem prejuízo do disposto nos
itens 10.5.7, 10.5.8 e subitem 14.4.1.1,
infra, o contrato ora avençado será
suspenso ou rescindido,
independentemente de notificação
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judicial ou extrajudicial, quando ocorrer
um dos seguintes motivos:
a) Fraude comprovada, nesta
inclusa, dentre outras, omissão
de informações, pelo
CONTRATANTE, sobre
doenças e lesões pré-existentes
ou por qualquer outro meio,
tentar obter vantagens ilícitas;
b) Inadimplência por período
superior a 60 (sessenta) dias,
consecutivos ou não, nos
últimos 12 (doze) meses de
vigência do contrato, desde que,
neste caso, o beneficiário titular
ou o seu representante legal seja
comprovadamente notificado até
o 50º dia de inadimplência.
14.2 - A suspensão ou rescisão do
contrato opera efeitos em relação a
todos os beneficiários inscritos e ativos
no referido instrumento.
14.3 – O Contratante, durante o prazo
de suspensão por inadimplemento, nos
termos da alínea “b”, supra, não poderá
realizar inclusão ou exclusão de
beneficiários, inclusive dependente
recém nascido.
14.4 – Concluso o cancelamento do
presente contrato, no sistema
operacional da CONTRATADA, nos
termos da alínea “b”, supra, o
pagamento das mensalidades
pendentes, feito pelo
CONTRATANTE, em nenhuma
hipótese, assegura-lhe o direito a
reativação do referido contrato.
14.4 - Condições para Denúncia
Antecipada e Multa
14.4.1 – Ressalvado as condições
previstas nas alíneas do item 14.1,
supra, e o disposto no parágrafo
primeiro, infra, as partes deverão
cumprir o prazo mínimo de vigência,
estipulado no caput, da clausula quinta.
14.4.1.1 – O CONTRATANTE
querendo, antes do término do prazo
fixado na cláusula quinta, poderá
rescindir o presente contrato, mediante
comunicação por escrito a ser
protocolada na sede da
CONTRATADA, com antecedência
mínima de 60 (sessenta) dias,
sujeitando-se ao pagamento de multa
contratual pecuniária, equivalente a
10% (dez por cento) do valor das
mensalidades vincendas, até o término
do referido prazo.
14.4.1.2 – Superado o prazo de duração
mínima, previsto na cláusula quinta, o
CONTRATANTE, desde que,
regularmente adimplente, poderá
denunciar o presente contrato, por
escrito, na sede da CONTRATADA,
com 60 (sessenta) dias de antecedência,
sem a incidência da multa estipulada no
item anterior.
14.4.2 – Havendo a rescisão deste
contrato, o CONTRATANTE deverá
obrigatoriamente, além de informar aos
beneficiários inscritos sobre o referido
cancelamento, devolver os respectivos
cartões de identificação, inclusive de
seus dependentes, se houver.
CLÁUSULA DÉCIMA QUINTA –
DISPOSIÇÕES GERAIS
15.1 – Constitui como parte integrante
deste contrato, para todos os fins de
direito, os seguintes documentos:
a) Proposta de adesão assinada pelo
CONTRATANTE, b) Declaração de
Saúde do titular e dependentes,
devidamente preenchida e assinada, c)
Carta de Orientação ao Beneficiário, d)
Guia Médico da Rede Credenciada, e)
Cartão Individual de Identificação, f)
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Formulário de Entrevista Qualificada e
Exames Médicos, quando for o caso, g)
Manual de Orientação para Contratação
de Plano de Saúde (MPS), h) Guia de
Leitura Contratual (GLC) e i) Anexo I -
Definição de Termos Técnicos.
15.2 - A CONTRATADA, nos termos
ajustados no presente contrato,
fornecerá aos beneficiários
regularmente inscritos, o Guia de
Leitura Contratual, no ato da
contratação ou inclusão, e o cartão de
identificação, em até 30 (trinta) dias, da
assinatura do contrato.
15.3 – A CONTRATADA,
disponibilizará na sua sede, em via
impressa, ou eletronicamente, através
do site: www.plamed.com.br, a versão
atualizada do guia médico, contendo a
relação com os respectivos dados, dos
prestadores e serviços próprios e
credenciados.
15.4 - Na hipótese de utilização do
cartão de identificação, por terceiros,
que não sejam o titular ou dependentes,
regularmente inscritos neste contrato, o
Contratante responderá por todas as
despesas que possam acontecer em face
de utilização indevida do cartão de
identificação, cuja cobrança será
concretizada por meio de fatura
específica.
15.5 - Ocorrendo o extravio, furto ou
roubo, do cartão de identificação, o
Contratante deverá comunicar por
escrito o fato à CONTRATADA, para
que esta proceda ao cancelamento do
mesmo.
15.6 - Os beneficiários com idade igual
ou superior a 60 anos, gestantes,
lactentes, lactantes e crianças até 5 anos,
terão prioridade no atendimento.
15.7 - O contratante reconhece como
dívida líquida, certa e exigível, em favor
da CONTRATADA, quaisquer despesas
decorrentes de atendimento prestado aos
beneficiários por ele inscritos, quer por
estarem em cumprimento dos períodos
de carência, quer por suspensão do
contrato, ou após a rescisão do referido
instrumento.
15.7.1 – Eventual tolerância ou demora
da CONTRATADA em exigir do
contratante o cumprimento de quaisquer
das obrigações previstas neste
instrumento contratual, não será
considerada novação, podendo,
conforme o caso, a qualquer tempo, ser
exigido seu regular cumprimento.
15.8 - O CONTRATANTE autoriza a
CONTRATADA a prestar todas as
informações solicitadas pelos órgãos de
fiscalização da assistência à saúde,
relativas ao fiel cumprimento deste
contrato.
15.9 - O CONTRATANTE obriga-se a
fornecer à CONTRATADA,
declarações de vinculo legal de seus
beneficiários ao contrato, para fins de
instrução de processos administrativos
junto a órgãos públicos.
15.10 – Observado o disposto no
subitem 2.2.5.1, supra, e item 13.1,
supra, desde que, devidamente
comprovado, o CONTRATANTE, na
vigência deste contrato, não poderá
solicitar a exclusão total dos
beneficiários, nele inscritos.
15.11 – O presente contrato obriga as
parte por si, seus herdeiros e sucessores.
15.12 – Toda e qualquer modificação
das condições aqui pactuadas, somente
serão admitidas mediante termo aditivo,
que, após subscrito pelas partes, passará
a fazer parte integrante deste contrato.
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CLÁUSULA DÉCIMA SEXTA – DO
REGISTRO
16.1 – O presente contrato com todas as
suas cláusulas e estipulações, encontra-
se registrado no cartório de Títulos e
Documentos da Comarca de Aracaju, no
Estado de Sergipe, e o
CONTRATANTE declara ter
conhecimento do seu teor, pelo efetivo
recebimento de cópia do mesmo e todos
os seus anexos.
CLÁUSULA DÉCIMA SÉTIMA –
ELEIÇÃO DE FORO
16.1 - As partes elegem o foro do
domicilio do CONTRATANTE, para
resolver quaisquer questões relativas ao
presente contrato, renunciando a
qualquer outro, por mais privilegiado
que seja.
ANEXO I - DEFINIÇÃO DE
TERMOS TÉCNICOS
I) Acidente pessoal - É evento
exclusivo, com data caracterizada,
diretamente externo, súbito,
imprevisível, involuntário, violento e
causador de lesão física que, por si só e
independente de toda e qualquer outra
causa, torne necessário o tratamento
médico.
II) Abrangência Geográfica - Trata-se
das localidades onde os beneficiários
ativos no contrato terão atendimentos,
conforme plano contratado.
III) ANS - Agência Nacional de Saúde
Suplementar - Autarquia sob o regime
especial, vinculada ao Ministério da
Saúde, com competência nacional, para
atuar como órgão de regulação,
normatização, controle e fiscalização
das atividades que garantam a
assistência suplementar à saúde.
IV) Agravo - É o acréscimo no valor da
mensalidade do plano de assistência à
saúde, oferecido ao beneficiário como
alternativa à adoção de cláusula de
Cobertura Parcial Temporária para
doenças ou lesões preexistentes.
V) Ambulatório - Local onde se
realizam atendimentos de curativos,
pequenas cirurgias, primeiros socorros
ou outros procedimentos, que não
exijam uma estrutura médica mais
complexa para o atendimento dos
beneficiários.
VI) Cálculo Atuarial - È o cálculo
efetuado com base na análise de
informações sobre a freqüência de
utilização, tipo de usuário, tipo de
procedimento, área de abrangência, com
vistas à manutenção da saúde financeira
do plano e cálculo de contribuições.
VII) Carência - É o prazo ininterrupto
durante o qual os beneficiários não têm
direito às coberturas contratadas, que
vigerá a partir da sua inclusão no plano.
VIII) Cartão Individual de
Identificação - É a cédula onde se
determina a identidade do beneficiário e
também o comprovante de sua inscrição
no plano de saúde.
IX) CID - È a Classificação Estatística
Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados com a Saúde, da
Organização Mundial de Saúde.
X) Coberturas - È a assistência a
saúde, conforme segmentação
contratada, que o beneficiário tem
direito.
XI) Cobertura Parcial Temporária -
Aquela que admite pelo prazo máximo
de 24 (vinte e quatro) meses, a
suspensão da cobertura de eventos
cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e
procedimentos de alta complexidade,
relacionados às doenças e lesões
preexistentes.
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XII) Consulta - Consiste no ato
realizado pelo médico, que avalia as
condições clínicas do beneficiário.
XIII) Declaração de Saúde -
Formulário, elaborado pela operadora
para registro de informações sobre as
doenças ou lesões de que o beneficiário
seja portador ou sofredor, e das quais
tenha conhecimento, no momento da
contratação, com relação a si e a todos
os dependentes integrantes de seu
contrato.
XIV) Doenças ou Lesões Preexistentes
(DLP) - Aquelas que o beneficiário, ou
seu responsável, tenha conhecimento no
momento da assinatura do contrato.
XV) Emergência - Situação que
importe em risco de morte imediato ou
de lesões irreparáveis para o paciente,
caracterizado em declaração do médico
assistente.
XVI) Evento - È o conjunto de
ocorrências ou serviços de assistência
médica, cobertos por este contrato,
sendo que, este se inicia com a
comprovação médica da ocorrência do
dano e termina com a alta médica
concedida ao paciente, inclusive quando
efetivada a pedido deste.
XVII) Exames - São os procedimentos
complementares solicitados pelo
médico, que possibilitam uma
investigação diagnóstica, para melhor
avaliar as condições clínicas do
beneficiário.
XVIII) Empresa Contratada –
Operadora regularmente registrada na
ANS, responsável pela prestação dos
serviços de Assistência médica e
hospitalar, conforme segmentação
contratada.
XIX) Internação Hospitalar - È o
atendimento adstrito aos serviços
realizados em hospitais, não incluindo
atendimentos ambulatoriais para fins de
diagnóstico, terapia ou remoção, mesmo
que complementares a uma internação.
XX) Órteses - Acessório usado em
atos cirúrgicos e que não substitui
parcial ou totalmente nenhum órgão ou
membro, podendo, ou não, ser retirado
posteriormente.
XXI) Procedimentos Exclusos - São
todos os serviços e eventos não
previstos no ROL de Procedimentos,
editados pela ANS, bem como aqueles
exclusos no contrato.
XXII) Procedimentos Médicos
Ambulatoriais - São aqueles
executados no máximo com anestesia
local, que não exijam a presença de
médico anestesista e que não
ultrapassem o máximo de 12 (doze)
horas entre o início do procedimento e a
alta do paciente.
XXIII) Procedimentos de Alta
Complexidade - São aqueles definidos
e listados no anexo I da RN 211/2010,
pela AGENCIA NACIONAL DE
SAÚDE.
XXIV) Próteses - È a peça artificial
empregada em atos cirúrgicos, em
substituição parcial ou total de um
órgão ou membro, reproduzindo sua
forma e/ou sua função.
XXV) Rede Credenciada - Diz
respeito à relação dos prestadores
contratados, credenciados ou
referenciados pela operadora, colocados
a disposição dos beneficiários para
efeito de atendimento, conforme plano
contratado.
XXVI) Rede Própria - É a rede de
serviços médico-hospitalares de
propriedade da CONTRATADA,
colocados a disposição dos beneficiários
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para efeito de atendimento, conforme o
plano contratado.
XXXVII) Rol de Procedimentos -
Relação básica dos procedimentos
cobertos, conforme segmentação
contratada, nos termos da RN 211/2010,
editada pela ANS.
XXXVIII) Tabela de Referência - É a
tabela de preços dos serviços médicos,
diagnóstico, terapia e hospitalares, que
será aplicada às hipóteses em que seja
necessária a aferição de preços, para
fins de reembolso, previstos no
contrato.
XXIX) Urgência - São os casos
decorrentes de acidentes pessoais ou de
complicações no processo gestacional,
caracterizados de declaração do médico
assistente.
