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O processo de contratualização nos CSP, sobretudo com as USF, trouxe evidentes benefícios para as populações abrangidas, em termos de ganhos em saúde, e para os profissionais, em termos de satisfação profissional. Os profissionais que trabalham nas USF agruparam-se por afinidade pessoal, o que facilitou o trabalho em equipa e por conseguinte o processo de contratualização e a concretização dos objetivos.A característica das equipas das USF, motivadas e organizadas, que contrastam com as equipas das UCSP, menos motivadas e com escassez de recursos, quer humanos quer materiais, pode explicar o nível de concretização dos objetivos, mais favorável para as USF. O rejuvenescimento das equipas, com a entrada de novos profissionais, deverá ter um impacto positivo no desempenho.
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MESTRADO EM GESTÃO E ECONOMIA DA SAÚDE
POLÍTICAS E SISTEMAS DE SAÚDE
A contratualização nos Cuidados de Saúde Primários
Realidade Institucional – ACES Pinhal Litoral II
Fonte: Blog ANIMAR
Alunos
Nuno Rama N.º 1996028314
Rui Passadouro da Fonseca N.º 2012106612
Docente
Professor Doutor Pedro Lopes Ferreira
Coimbra, maio de 2013
i
Abreviaturas
ACES – Agrupamento de Centros de Saúde
ACSS – Administração Central do Sistema de Saúde
ARS – Administração Regional de Saúde
CCS – Conselho Clinico e da Saúde
CP – Contrato Programa
CSP – Cuidados de Saúde Primários
DE – Diretor Executivo
GDH – Grupos de Diagnósticos Homogéneos
DCARS – Departamento de Contratualização da ARS
PCCS – Presidente do Conselho Clinico e de Saúde
PD – Plano de Desempenho
PNS – Plano Nacional de Saúde
SAM – Sistema de Apoio ao Médico
SAPE – Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem
SINUS – Sistema de Informação para as Unidades de Saúde
SNS – Serviço Nacional de Saúde
UAG – Unidade de Apoio à Gestão
UF – Unidades Funcionais
USF – Unidade de Saúde Familiar
ii
Índice
Capitulo I - O processo de contratualização nos Cuidados de Saúde Primários ............... 1
Introdução ......................................................................................................................... 1
Contratualização ............................................................................................................... 2
Metodologia da contratualização ................................................................................... 3
Contratualização com as unidades de saúde familiares (USF) ...................................... 4
Modelos de USF ........................................................................................................... 5
Fontes de Informação ................................................................................................... 6
Plano de desempenho .................................................................................................. 6
Contratualização interna ............................................................................................... 6
Carta de compromisso .................................................................................................. 8
Contratualização externa............................................................................................... 8
Contrato-Programa........................................................................................................ 9
Capitulo II - Contratualização: realidade institucional .......................................................10
A contratualização no ACES Pinhal litoral II (ACES PLII) ................................................10
Breve caraterização do ACES PLII ...............................................................................10
Contratualização interna no ACES PLII ........................................................................14
Contratualização externa no ACES PLII .......................................................................15
Conclusão e recomendações ...........................................................................................19
Bibliografia .......................................................................................................................22
Legislação consultada .....................................................................................................23
ANEXOS ............................................................................................................................ I
iii
Índice de Figuras
Figura 1 – Conceito de contratualização ........................................................................... 2
Figura 2 – O Ciclo da contratualização ............................................................................. 3
Figura 3 – Contratualização externa e interna................................................................... 4
Figura 4 – Área geográfica do ACES PL II .......................................................................10
Índice de Quadros
Quadro 1 – Tolerância (%) no cumprimento das metas por classe de indicador ............... 7
Quadro 2 – Tolerância (%) no cumprimento das metas para indicadores financeiros ....... 8
Quadro 3 – População residente e discriminação por género e grupos etários-chave,
Censos 2011. ..................................................................................................................10
Quadro 4 – Recursos Humanos a 31/12/2012 no ACES PLII ..........................................11
Quadro 5 – Evolução do nº de consultas realizadas entre 2009 e 2012 ...........................11
Quadro 6 – Taxa de mortalidade infantil (‰), na área geográfica do ACES PL II, da ARSC
e do Continente; nos anos 2006-2010 .............................................................................12
Quadro 7 – Risco de morrer até aos 5 anos (‰) ..............................................................12
Quadro 8 – Taxa de mortalidade padronizada pela idade – população padrão europeia
(‰00) ................................................................................................................................13
Quadro 9 – Taxa de anos potenciais de vida perdidos por 100.000 residentes................13
Quadro 10 – ZOPA para contratualização em 2011 para as USF e ACES PLII ...............14
Quadro 11 – Evolução dos indicadores institucionais de 2010 a 2012, USFx. .................15
Quadro 12 - Indicadores de desempenho da contratualização de 2010 e valores indicativos
de 2009............................................................................................................................16
Quadro 13 – Evolução dos indicadores de contratualização externa, ACES PLII 2009 a
2012 ................................................................................................................................18
Índice de Gráficos
Gráfico 1 – Pirâmide etária: população residente, ACES PL II, censos 2001 e 2011. ......11
Gráfico 2 – Evolução da taxa bruta de natalidade (%0 ) por local de residência, 2006-2011
........................................................................................................................................12
Gráfico 3 – Evolução da taxa bruta de mortalidade antes dos 65 anos: principais causas
(‰), 2002 a 2009, ACES PLII ..........................................................................................13
iv
Índice de Anexos
Anexo 1 – Processo de Contratualização 2013- CSP: Calendarização e faseamento do
processo ........................................................................................................................... II
Anexo 2 – Indicadores relacionados com a contratualização de incentivos institucionais
com as USF e contratualização interna com UCSP. .........................................................III
Anexo 3 – Indicadores de desempenho assistencial elegíveis para seleção pelas ARS para
a contratualização de incentivos institucionais com as USF e contratualização interna com
as UCSP .......................................................................................................................... IV
Anexo 4 – Indicadores relacionados com incentivos financeiros nas USF modelo B. ...... IV
Anexo 5 – Indicadores de eixo nacional ............................................................................ V
Anexo 6 – Cálculo de propostas, medicamentos faturados por utilizador do SNS, 2011-
2012 ................................................................................................................................ VI
Anexo 7 – Evolução dos indicadores de contratualização para incentivos institucionais das
USF dos anos 2010 a 2012 ............................................................................................ VII
Anexo 8 – Metas contratualizadas com a USF D. Diniz ................................................. VIII
Anexo 9 – Modelo de Carta de compromisso modelo B ................................................... IX
Anexo 10 – Plano de Desempenho do ACES PLII para o ano de 2011 .......................... XII
1
Capitulo I - O processo de contratualização
nos Cuidados de Saúde Primários
INTRODUÇÃO
Os Cuidados de Saúde Primários (CSP) são considerados a base do sistema de saúde. O
Plano Nacional de Saúde (PNS) 2012-2016 recomenda a adoção de medidas que reforcem
a primazia dos CSP, como cuidados de proximidade, continuidade e transversalidade (PNS
2012-2016, 2010). Devem ser a primeira linha no contacto entre a comunidade e o sistema
de saúde, assumindo uma importância relevante na melhoria do estado de saúde das
populações, através da promoção da saúde, prevenção da doença, prestação de cuidados
e articulação com serviços para continuação de cuidados.
A sustentabilidade do serviço nacional de saúde (SNS), na atual situação de restrição
orçamental, decorrente da situação financeira do País, põe a contenção de gastos na
ordem do dia. Os CSP favorecem a sustentabilidade do sistema ao permitir a utilização
racional das tecnologias hospitalares, mais dispendiosas. Por outro lado, os cidadãos de
países com um melhor desenvolvimento dos CSP tendem a ter um melhor nível de saúde
(Escoval, Ribeiro, Matos, 2010).
Os ganhos em saúde, objetivados na esperança de vida à nascença, diminuição das taxas
de mortalidade infantil, neonatal e perinatal, ou a redução dos anos de vida potencial
perdidos, demonstram o sucesso dos cuidados de saúde em Portugal. Esta evolução
acompanhou a implementação dos CSP a nível nacional (Escoval, Ribeiro, Matos, 2010).
A desproporção de recursos entre cuidados hospitalares e cuidados de saúde primários e
a consequente menorização dos CSP, sem capacidade de premiar e estimular os melhores
desempenhos, potenciaram a desmotivação dos profissionais e a progressiva redução da
capacidade de prestação de cuidados (Miguel, Sá, 2010).
A criação da Unidade de Missão para os Cuidados de Saúde Primários, em 2005, com a
finalidade de implementação da reforma dos CSP, permitiu a criação das Unidades de
Saúde Familiar (USF). Os profissionais organizavam-se de forma voluntária na escolha das
equipas, sendo-lhes exigido o cumprimento de um plano de ação, com objetivos definidos,
baseados no desempenho.
Estabelecidos os objetivos, passou-se para uma fase de maior responsabilização e
exigência com a negociação de metas a atingir, baseadas no desempenho, ou seja iniciou-
se a contratualização. Este avanço aconteceu em 2007, quando as USF contratualizaram,
com o Departamento de Contratualização da respetiva ARS, um conjunto de 20 indicadores
2
para a Carteira Base de Serviços e um indicador por cada atividade desenvolvida no âmbito
de Carteira Adicional de Serviços (Afonso, 2010).
CONTRATUALIZAÇÃO
A contratualização define-se como “Um processo de relacionamento entre financiadores e
prestadores, assente numa filosofia contratual, envolvendo uma explicitação da ligação entre o
financiamento atribuído e os resultados esperados, baseada na autonomia e responsabilidade das
partes e sustentado num sistema de informação que permita um planeamento e uma avaliação
eficazes, considerando como objeto do contrato metas de produção, acessibilidade e qualidade”
(Escoval, 2013), ou seja, é um processo que visa garantir a acessibilidade com os melhores
padrões de qualidade (Figura 1).
Figura 1 - Conceito de contratualização
Fonte: Escoval, 2013
O processo de contratualização com o ACES iniciou-se a título experimental em 2010.
Durante o período experimental a Unidade de Apoio à Gestão (UAG) e o Conselho Clinico
do ACES obtiveram formação com a finalidade de os capacitar a produzir informação que
permitisse a decisão do Diretor Executivo.
A contratualização externa e interna tiveram o apoio estreito da unidade de
contratualização da ARS em 2010 e 2011. Em 2012 não houve processo de
contratualização externa no entanto, o ACES manteve o compromisso inerente à
contratualização com as USF, assinando a carta de compromisso com base nos
indicadores de 2011.
Em 2013 o processo de contratualização externa inicia-se no mês de abril.
Os objetivos da contratualização são: identificar as necessidades da população; controlar
a despesa; maximizar a eficiência das unidades; assegurar a responsabilização da gestão;
3
maximizar a fiabilidade dos dados; assegurar um elevado nível de qualidade; contratualizar
um leque de serviços efetivos; utilizar parâmetros económico-financeiros devidamente
definidos; monitorizar a efetividade dos serviços contratualizados; assegurar que são
alcançadas melhorias na saúde e no bem-estar (Escoval, 2013).
Metodologia da contratualização
O processo da contratualização (Figura 2) inicia-se, em cada ACES, com a elaboração de
um diagnóstico de situação de saúde, onde são definidas prioridades assistenciais e
fixados objetivos, tendo em consideração as necessidades da população da área
geodemográfica do ACES e a capacidade instalada, em termos de recursos materiais,
humanos e financeiros. (Escoval, 2013).
Figura 2 - O Ciclo da contratualização
Fonte: Escoval, 2013
Segue-se o processo de negociação em que se tenta a conciliação entre as necessidades
em saúde e a oferta de serviços, tendo em conta o Plano Nacional de Saúde (PNS) em
vigor e os objetivos do ACES (Figura 3). Este processo negocial culmina com a assinatura
do Contrato-Programa entre a ARS e os ACES, que formaliza a contratualização externa,
e das Cartas de Compromisso entre o ACES e as suas Unidades Funcionais, que formaliza
a contratualização interna (ACSS, março, 2013).
A monitorização e acompanhamento é um processo fundamental do ciclo da
contratualização. A recolha sistemática da informação, assente em sistemas de informação
fiáveis, permite a monitorização do desempenho e a correção de eventuais desvios
detetados, em relação aos compromissos assumidos nas Cartas de Compromisso e no
Contrato-Programa.
4
Figura 3 - Contratualização externa e interna
Fonte: ACSS, 2013
A avaliação e aplicação das suas consequências terminam o ciclo do processo de
contratualização. Esta fase deve permitir a reflexão global sobre o desempenho das UF e
do ACES. Tendo em conta os resultados alcançados devem ser aplicadas medidas, no
sentido da mudança de comportamentos, que facilitem as boas práticas e que permitam a
melhoria do desempenho obtido (Escoval, 2013).
Contratualização com as unidades de saúde familiares (USF)
O processo de contratualização atual desenvolveu-se com a criação das USF e foram elas
que proporcionaram a formação e a maturação das equipas de contratualização dos ACES
e das ARS. A fase de contratualização centrada na ARS permitiu um tempo de
aprendizagem gradual que se revelou importante para consolidação da autonomia do
processo.
A criação dos ACES, através da reorganização dos CSP, permitiu que a contratualização,
que era feita entre as ARS e as USF, se desenvolvesse entre as ARS e os ACES, apenas
em 2010.
Os ACES passaram a contratualizar diretamente com as USF, sendo esses princípios de
contratualização aplicados às outras Unidades Funcionais (UF), que entretanto se
continuam a implementar.
O Departamento de Contratualização das ARS, em 2007, contratualizou com cada USF
um conjunto de vinte indicadores para a carteira básica de serviços e um indicador por
cada atividade da Carteira Adicional de Serviço. O cumprimento dos objetivos
contratualizados determinava se a USF teria acesso ao pacote financeiro, de incentivos
institucionais, que poderia investir em formação, equipamentos e reabilitação das
instalações (Afonso, 2010).
A publicação da Portaria n.º 301/2008 alargou os incentivos financeiros institucionais a
todas as USF, e não apenas às de Modelo A, e cria os incentivos financeiros para os
5
profissionais das USF do tipo modelo B. Segundo o diploma, “estas duas modalidades de
incentivos - institucionais e financeiros - criam condições para o desenvolvimento de
ambientes de motivação dos profissionais, ao atribuir, às equipas, melhorias nas unidades
de saúde, nomeadamente no contexto físico do seu exercício e no reforço de competências
decorrentes da facilitação na acessibilidade a ações de formação e ao atribuir aos
profissionais recompensas associadas ao desempenho” (Portaria n.º 301/2008).
Os incentivos financeiros dependem da concretização dos objetivos consagrados na Carta
de Compromisso assinada com cada ACES, referentes à vigilância de mulheres em
planeamento familiar e saúde materna, vigilância de crianças do nascimento até ao
segundo ano de vida, vigilância de diabéticos e de hipertensos.
Modelos de USF
As USF são unidades funcionais dos CS, constituídas por uma equipa multiprofissional,
prestadoras de cuidados de saúde personalizados, a uma população determinada,
garantindo a acessibilidade, a continuidade e a globalidade dos cuidados prestados. As
USF distinguem-se dos Centros de Saúde, essencialmente, pela contratualização de um
compromisso de prestação de serviços à população abrangida, pela autonomia
organizativa, funcional e técnica. O grau de autonomia organizacional, a diferenciação do
modelo retributivo e de incentivos dos profissionais e o modelo de financiamento e
respetivo estatuto jurídico, permitem organizar as USF em três modelos de
desenvolvimento (Despacho 24101/2007de 22 de Outubro):
• Modelo A: este modelo corresponde a uma fase de aprendizagem do trabalho em
equipa e da prática da contratualização interna. Representam uma fase de
transição para uma forma de organização mais estruturada. As regras de
remunerações são as definidas para a respetiva carreira profissional, em igualdade
de circunstâncias com os outros profissionais da Administração Pública.
• Modelo B: atinge-se a partir do Modelo A por equipas mais experientes em termos
de organização, onde o trabalho em equipa de saúde familiar seja uma prática
efetiva, com capacidade de contratualização com patamares de desempenho mais
exigentes. O regime retributivo reflete a complexidade da organização e a
remuneração base, suplementos e compensações pelo desempenho.
• Modelo C: modelo experimental a criar no caso de eventuais insuficiências
desmontadas pelo SNS. Abrange as USF dos sectores social, cooperativo e
privado, articuladas com o CS, mas sem dependência hierárquica deste, baseando
a sua atividade num contrato-programa.
6
Fontes de Informação
A informação tornou-se um recurso vital à sobrevivência das empresas, por permitir
minimizar o erro na tomada de decisão (Serrano, Caldeira, Guerreiro, 2004). No setor da
saúde, a informação é um recurso estratégico e para uma unidade de saúde, a gestão da
informação, é uma atividade crítica do seu desempenho (Lapão, 2010).
Um processo de contratualização credível deve ser baseado em informação rigorosa que
esteja disponível para as partes que contratualizam: a ARS, o ACES e as UF.
A informação sobre os indicadores de contratualização obtém-se do Sistema de
Informação das Administrações Regionais de Saúde (SIARS), que é um repositório de
informação relativa às UF de cada ACES. Este sistema permite a consulta de informação
de forma rápida e fiável, mas não permite a introdução ou alteração da mesma pelo
utilizador.
As principais fontes de informação do SIARS são o Sistema de Informação das Unidades
de Saúde (SINUS), Sistema de Apoio ao Médico (SAM), MedicineOne, Vitacare e Sistema
de Apoio à Prática de Enfermagem (SAPE) (ARS Norte, 2011).
Os indicadores, percentagem de recém-nascidos, de termo, com baixo peso, a taxa de
incidência de amputações major em diabéticos e a taxa de incidência de acidentes
vasculares cerebrais na população residente com menos de 65 anos, relativos à produção
hospitalar, mas que refletem, potencialmente, a ineficiências dos CSP, são disponibilizados
pela Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS) a partir da base de dados dos
Grupos de Diagnósticos Homogéneos (GDH).
Plano de desempenho
O Plano de Desempenho (PD) é um documento fundamental, elaborado anualmente pelo
Diretor Executivo e pelo Conselho Clinico e da Saúde (CCS), com a colaboração do núcleo
de planeamento e da UAG, que visa caraterizar o ACES, através de indicadores
populacionais de cariz sociodemográfico, socioeconómico e de resultados em saúde.
Neste documento são definidas prioridades assistenciais para o ano seguinte e são
explicitados os recursos materiais, humanos e financeiros que o ACES tem ao dispor para
cumprir a sua missão assistencial (ACSS, março, 2013).
O PD contem as metas propostas pelo ACES, que são negociadas e contratualizadas
anualmente com a ARS.
Contratualização interna
A contratualização interna é um processo que tem como objetivo a definição de atividades
que irão ser desenvolvidas pelas várias UF do ACES: Unidade de Saúde Familiar, Unidade
7
de Cuidados de Saúde Personalizados (UCSP), Unidade de Saúde Pública (USP), Unidade
de Cuidados da Comunidade (UCC) e Unidade de Recursos Assistenciais Partilhados
(URAP).
A contratualização com as USF constituiu um ponto fundamental de aprendizagem, indutor
de maior responsabilização e exigência. No ano de 2013, após um período experimental
com as USF, estão reunidas as condições para contratualizar com as restantes unidades
do ACES, segundo um cronograma aprovado pela ARS Centro (Anexo 1).
Em 2013, para incentivos institucionais, irão ser contratualizados 15 indicadores, sendo 13
de nível nacional (Anexo 2) e 2 definidos pela ARS, a escolher de um conjunto de 11
possíveis (Anexo 3), através de processo de seleção entre os vários ACES. Os 9
indicadores restantes do Anexo 3 serão utilizados para monitorização da atividade
desenvolvida pelas UF. Os indicadores são agrupados em quatro grandes áreas: acesso,
desempenho assistencial, satisfação de utentes e desempenho económico.
O apuramento dos incentivos institucionais faz-se de acordo com o cumprimento das metas
estabelecidas para os indicadores. Com exceção dos indicadores de eficiência e do PNV
aos 2 anos, existe uma tolerância de 10% para se considerar “Atingido” o objetivo. Para
cada indicador considerado “Atingido” são atribuídos 2 pontos e “Quase Atingido” 1 ponto.
A atribuição dos incentivos a 100% ou 50% depende dos pontos atribuídos, de acordo com
a Portaria n.º 301/2008.
Quadro 1 – Tolerância (%) no cumprimento das metas por classe de indicador
Fonte: ACSS, 2013
As USF Modelo B, para além dos indicadores para incentivos institucionais, irão
contratualizar 17 indicadores para incentivos financeiros. Pressupõe-se que os
profissionais deste tipo de USF aceitarão níveis mais exigentes de desempenho com
objetivos médios superiores.
As metas a atingir por cada indicador resultam do consenso negocial entre cada UF e o
ACES. Devem ser ambiciosas, mas viáveis, de modo a motivar os profissionais e as
equipas, favorecendo a obtenção de ganhos em saúde.
8
Tal como para os incentivos institucionais, o apuramento para os incentivos financeiros faz-
se de acordo com o cumprimento das metas estabelecidas. Com exceção do indicador
PNV aos 2 anos, existe uma tolerância de 10% para se considerar “Atingido” o objetivo. A
cada indicador considerado “Atingido” atribui-se 2 pontos e “Quase Atingido” 1 ponto.
No apuramento dos 17 indicadores, atribui-se a totalidade do incentivo quando se atingem
30 pontos e 50% se a pontuação se situar entre 25 a 29.
Quadro 2 - Tolerância (%) no cumprimento das metas para indicadores financeiros
Fonte: ACSS, 2013
Carta de compromisso
Trata-se de um documento assinado entre o Diretor Executivo do ACES e o Coordenador
das respetivas UF, que formaliza a contratualização interna. Identifica as obrigações e as
contrapartidas da UF e do ACES (Anexo 9).
Contratualização externa
A contratualização externa, processo de contratualização entre o ACES e a ARS, iniciou-
se apenas em 2010. Na época, e ainda hoje, tratava-se de um processo inovador, não
isento de riscos e incertezas e, por isso, se manteve em fase experimental, de forma a
capacitar as equipas com os conhecimentos e autonomia indispensáveis.
Terminada a fase de contratualização interna, inicia-se a fase de negociação da
contratualização externa. O Diretor Executivo (DE) e o Presidente do Conselho Clinico e
de Saúde (PCCS) do ACES elaboram o Plano de Desempenho (PD), que inclui, entre
outros, as propostas de metas para os indicadores da contratualização externa. No ano de
2013 incluirá 14 indicadores de nível nacional (Anexo 5), 4 de nível regional e 2 de nível
local.
O DE e o PCCS negoceiam com a equipa de contratualização da respetiva ARS o Plano
de Desempenho e as metas propostas para os indicadores. O processo termina com a
assinatura do Contrato-Programa. (ACSS, março, 2013)
O Plano de Desempenho e o Contrato-Programa são dois documentos fundamentais para
os órgãos de gestão dos ACES, pois materializam a transferência de autonomia e
responsabilização, face à ARS.
O apuramento dos incentivos a atribuir ao ACES depende do cumprimento das metas
9
propostas, segundo um “Índice de Desempenho Global”. Um grau de cumprimento, de um
indicador inferior a 90% é considerado negativo. Os indicadores “taxa de utilização”,
“vacinação” e de desempenho económico-financeiro têm que ser cumpridos entre 95% e
100%.
Se o Índice de Desempenho Global for inferior a 75%, não há atribuição de incentivo para
a instituição (ACSS, março, 2013)
Contrato-Programa
É um documento assinado pela ARS e pelo ACES, que surge na sequência da aceitação,
por ambos, do PD. Formaliza o compromisso assumido e identifica as obrigações e as
contrapartidas para a ARS e ACES. Define, ainda, as regras de monitorização e avaliação
(ACSS, março, 2013).
10
Capitulo II - Contratualização: realidade
institucional
A CONTRATUALIZAÇÃO NO ACES PINHAL LITORAL II (ACES PLII)
O processo de contratualização externa, entre o ACES PLII e a ARS Centro, iniciou-se no
ano 2010, na sequência da reforma dos CSP. Anteriormente, desde 2007, o processo de
contratualização das USF era feito entre estas e a ARS do Centro.
O resultado da contratualização externa formaliza-se através da assinatura do contrato
programa. A carta de compromisso formaliza a contratualização interna, entre o ACES e a
UF.
Breve caraterização do ACES PLII
Apresenta-se alguma informação relativa ao ACES PLII, necessariamente resumida,
atendendo à limitação de páginas do trabalho.
O ACES PLII insere-se no Distrito de Leiria e abrange a área geográfica, dos concelhos da
Batalha, Leiria, Marinha Grande e Porto de Mós (Figura 4).
Figura 4 – Área geográfica do ACES PL II
Fonte: AEPORTUGAL, 2010
A população residente, segundo os censos de 2011, é 205 707 indivíduos. O género
feminino, com 106.237, representa 52% (%) da população (Quadro 3).
Quadro 3 – População residente e discriminação por género e grupos etários-chave, censos 2011.
ACES e Municípios
Grupos etários
TOTAL 0-14 15-24 25-64 65+
Pinhal Litoral II HM 205707 31250 22537 114515 37405
H 99470 16013 11565 55521 16371
M 106237 15237 10972 58994 21034
Fonte: INE, 2012
11
A pirâmide etária da população residente, segundo os censos de 2001 e 2011, demonstra
um estreitamento da base e um alargamento do centro e do topo, refletindo o
envelhecimento da população (Gráfico 1). A diminuição da população é mais elevada nos
grupos etários dos 15 aos 29 e 0 a 4 anos.
Gráfico 1 – Pirâmide etária: população residente, A CES PL II, censos 2001 e 2011.
No final de 2012 o ACES PLII dispunha de 437 profissional (Quadro 4), sendo 112 médicos
de Medicina Geral de Família, 8 de Saúde Pública e 121 enfermeiros.
Quadro 4 - Recursos Humanos a 31/12/2012 no ACES PLII
CARREIRA/CATEGORIA PROFISSIONAL
Médicos Enfermeiros
Assistentes técnicos
Assistentes Operacionais
Técnicos Diagnostico
e Terapêutica
Técnicos Superiores
Técnicos Serviço Social
Técnicos Serviço Geral
Informática Total MGF SP
112 8 121 112 54 16 4 2 6 2 437
Fonte: Departamento de Recursos Humanos do ACESPL a 31/12/2012
Verifica-se uma diminuição de 14,9% (102.663) do número total de consultas entre os anos
de 2009 e 2012, sobretudo à custa da saúde de adultos e ao SAP (Quadro 5).
Quadro 5 - Evolução do nº de consultas realizadas en tre 2009 e 2012 CONSULTAS ANO DESVIO
2009-2012 CRESC.
2009 2010 2011 2012 (%) Saúde de Adultos ( ≥ 18 anos) 515344 509669 491876 455805 -59539 -11,6
Saúde infantojuvenil (< 18 anos) 59767 53926 52590 50738 -9029 -15,1
Saúde da Mulher 29686 28813 27498 27332 -2354 -7,9
Domicílios 2189 1811 1740 1699 -490 -22,4
Serviço Atendimento Permanente (SAP) 79502 80006 72353 51277 -28225 -35,5
Serviço de Apoio à Gripe H 1N1 3026
TOTAL GERAL 689514 674225 646057 586851 -102663 -14,9 Fonte: SIARS,2013 (01.Dados Tradicionais) CRESC.= Crescimento
0
1 00
0
2 00
0
3 00
0
4 00
0
5 00
0
6 00
0
7 00
0
8 00
0
9 00
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00
11 0
00
2011
0
1 00
0
2 00
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00
11 0
00
0-45-910-1415-1920-2425-2930-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-84>85
2001Fonte: INE,2013.
12
A taxa bruta de natalidade, Gráfico 2, teve um decréscimo em todas as unidades
geográficas, no período de 2006 para 2011, sendo o concelho de Pombal o que apresenta
a menor taxa, 7,3%0.
Gráfico 2 – Evolução da taxa bruta de natalidade (% 0 ) por local de residência, 2006-2011
Fonte: INE, 2012
A taxa de mortalidade infantil, Quadro 6, não apresenta valores constantes para a mesma
unidade territorial ou ano em estudo. No ano de 2008 foi mais elevada que nos restantes
períodos. Apesar das oscilações podemos afirmar que do primeiro, para o último ano em
estudo, a taxa de mortalidade infantil diminuiu em todas as áreas geográficas. Contudo,
em 2011 verifica-se um ligeiro aumento desta taxa, relativamente a 2010.
Quadro 6- Taxa de mortalidade infantil (‰), na área geográfica do ACES PL II, da ARSC e do Continente; nos anos 2006-2010
Ano Área Geográfica
2006 2007 2008 2009 2010 2011
ACES PLII 4,20 1,0 5,6 2,07 1,1 1,6
Região Centro (NUTS II) 3 3,2 3,6 2,4 1,8 2,9
CONTINENTE (NUTS I) 3,29 3,46 3,28 3,6 2,50 3,1 Fonte: INE, Anuário estatístico, 2011
O risco de morrer até aos 5 anos (óbitos de crianças com 0 a 4 anos de idade, num ano /
total de nados vivos, num ano) tem vindo a decrescer, tal como na Região Centro e no
Continente, mas sempre com taxa inferior. Em 2009 foi 2,59 ‰ (Quadro 7)
Quadro 7 – Risco de morrer até aos 5 anos (‰) Ano Área Geográfica
2002 2006 2007 2008 2009
ACES PLII 3,20 4,70 1,50 5,60 2,59
Região Centro (NUTS II) 5,41 3,83 4,06 4,36 3,59
CONTINENTE (NUTS I) 6,32 4,34 4,22 4,03 4,42 Fonte: ACSS, 2013
10,1
9,49,2
8,98,7
8,8
9,8 9,810
8,9
9,4
9,2
9,9
9,6
9,3
8,9
9,5
10,4
9,59,5
9,79,9
8,5
9,2
8,28,2
7,5 7,37,3
8,6
9,8
9
8,58,6 8,6
8,78,4 8,5
7,98
7,9
7
7,5
8
8,5
9
9,5
10
10,5
2006 2007 2008 2009 2010 2011
Ta
xa
Pinhal Litoral Batalha Leiria Marinha Grande
Pombal Porto de Mós Região Centro (NUTS II)
13
A taxa de mortalidade padronizada pela idade, segundo a população padrão europeia, foi
em 2009 de 525,32 ‰00 e é inferior à da região Centro e do Continente (Quadro 8).
Quadro 8 - Taxa de mortalidade padronizada pela ida de – população padrão europeia (‰ 00) Ano Área Geográfica
2002 2006 2007 2008 2009
ACES PLII 613,31 567,62 565,31 563,78 525,32
Região Centro (NUTS II) 685,45 602,35 604,88 596,87 569,84
CONTINENTE (NUTS I) 699,16 616,66 609,96 599,10 568,15 Fonte: ACSS, 2013
A taxa potencial de anos de vida perdidos tem vindo a sofrer uma redução importante. De
2002 a 2009, teve uma diminuição de 30% sendo de 3967,1 anos por 100.000 habitantes
em 2009 (Quadro 9).
Quadro 9 - Taxa de anos potenciais de vida perdidos por 100.000 residentes Ano Área Geográfica
2002 2006 2007 2008 2009
ACES PLII 5.667,03 4.460,75 5.219,81 5.548,68 3.967,10
Região Centro (NUTS II) 5.077,88 4.497,34 4.361,55 4.452,01 4.140,15
CONTINENTE (NUTS I) 5.426,31 4.589,80 4.541,01 4.421,53 4.354,17 Fonte: ACSS, 2013
A taxa de mortalidade por cancro da mama feminino sofreu um aumento de 2002 até 2008
e em 2009 sofreu um pequeno decréscimo, sendo de 0,1 ‰. O suicídio tem vindo a
aumentar no período em análise. As doenças atribuíveis ao álcool representam uma taxa
de mortalidade de 0,08 ‰ (Gráfico 3).
Gráfico 3 – Evolução da taxa bruta de mortalidade (‰ ), antes dos 65 anos: 2002 a 2009, ACES PLII
Fonte: ACSS, 2013
0,090,08
0,12 0,150,1
0,020,01
0,02 0,02
0,030,07
0,07
0,07 0,07
0,060,07
0,02
0,030,03
0,050,09
0,06
0,060,06
0,080,04
0,020,02
0,01 0,020,09
0,030,04
0,06 0,09
0,12 0,070,05
0,110,08
2002 2006 2007 2008 2009
Doenças atribuíveis ao álcool antesdos 65 anosSuicídio antes dos 65 anos
HIV/SIDA antes dos 65 anos
AVC antes dos 65 anos
Doença isquémica cardíaca antesdos 65 anosCancro do cólon e recto antes dos65 anosCancro do colo do útero antes dos65 anosCancro da mama feminino antesdos 65 anos
14
Contratualização interna no ACES PLII
A contratualização interna no ACES PLII realizou-se com as USF Santiago e USF D. Dinis,
desde 2010, e com a USP Condestável em 2012. Após avaliação das necessidades, tendo
em conta a capacidade instalada, foram estabelecidas prioridades e fixados os objetivos.
Procedeu-se à negociação para cada indicador de incentivos institucionais e financeiros e
à formalização do acordo através da Carta de Compromisso.
O Diretor Executivo (DE) e o Conselho Clinico e da Saúde (CCS) elaboraram uma proposta
a atingir em 2012, que foi dada a conhecer a cada USF. Tendo como referência a evolução
de cada indicador, no passado, a capacidade instaladas e a disponibilidade das pessoas,
cada USF fez uma contraproposta que apresentou ao ACES.
Posteriormente, em reunião de trabalho, o coordenador de cada USF, e a sua equipa,
reuniram-se nas instalações do ACES com o DE, o CCS e a equipa de planeamento. Tendo
por base, a informação relativa a cada indicador e a ZOPA1, exemplificada no Quadro 10
com o indicador “Custo com medicamentos faturados por utilizador do SNS”, utilizando as
técnicas de negociação, e tendo como pressuposto a grande experiência organizacional e
o trabalho efetivo em equipa de cada USF, foi possível chegar a um acordo em patamares
de desempenho mais exigentes, conforme expresso no Quadro 10 e no Anexo 8,
formalizado na Carta de Compromisso (Anexo 9).
Quadro 10 – ZOPA para contratualização em 2011 para as USF e ACES PLII ACES
Cut 2010 ZP- Zp+ META 2011
D. Diniz 159,65 € 136,50 € -15% 156,45 € -2% 149,50
Santiago 133,81 € 114,41 € -15% 131,13 € -2% 126,60
ACES PLII 201,05 € 171,38 € -15% 185,15 € -8% 196,18
Fonte: Departamento de contratualização: ARS Centro, 2011
A evolução dos indicadores contratualizados com as USF, para incentivos institucionais,
tiveram evolução positiva, de 2010 a 2012, apesar dos objetivos se terem fixado, no
primeiro ano (2010), muito próximo e nalguns casos acima dos 90%. No entanto, de 2011
para 2012 a concretização dos indicadores assinalados a vermelho no Quadro 11 não
atingiu os valores contratualizados. A métrica para apuramento dos incentivos
institucionais, e também dos financeiros, permite alguma margem de erro (Quadro 1 e
Quadro 2). Aplicada essa margem às metas contratualizadas para 2012, considera-se que
1 A "Zona de Possível Acordo" representa o intervalo no qual um acordo pode ser feito. O preço limite de cada parte determina uma extremidade da ZOPA. A ZOPA, em si, somente ocorre quando há uma sobreposição entre esses dois extremos, alto e baixo, isto é, entre os preços limite das partes (ARS Centro).
15
todos os indicadores foram considerados “Atingido”, de acordo com a portaria 301/2008 de
22 de abril, com exceção do PNV aos 2 anos.
Quadro 11 - Evolução dos indicadores institucionais de 2010 a 2012, USFx. Indicador Meta para 2012 2012 2011 2010
% consulta pelo méd. familia 92,00 90,75 92,74 92,35
Tx utiliz. global de consultas 71,00 66,99 66,18 60,06
Tx visitas dom. medicas/1000 insc. 35,00 37,17 36,91 40,93
Tx visitas dom. enf/1000 insc. 150,00 137,20 139,09 129,81
% hipert com PA em cada semestre 93,00 87,40 92,10 86,07
% mulh 50-69 mamog. reg ult. 2 a 75,00 71,52 74,55 65,48
% mulh 25-64 c/ colpocit. actualiz. 61,00 58,15 58,49 53,07
% diab. >=2HbA1C reg. últ 12m 95,00 95,03 94,02 86,09
% 1as cons. vida feitas até 28d 95,00 96,19 98,47 85,95
% criancas c/PNV actlz aos 2a (S) 98,00 97,46 94,70 93,13
% criancas c/PNV actlz aos 7a (S) 98,00 92,86 97,48 91,53
% 1as cons. grav. 1º trim 90,00 96,39 90,38 87,37
CM medica/ presc. utilz (PVP) 175,46 211,47 204,12
CM medica/ fact (PVP), p/ utilz SNS 135,33 € 126,57 143,08 143,41 135,3
CM MCDT s presc p/ utilz 45,98 53,47 50,75
CM MCDT s fact. p/ utilizador SNS 43,81 € 37,64 43,81 41,87 43,81
83,7
67,5
54,9
85,5
85,5
88,2
81
Met
as p
ara
2012
com
pon
dera
ção
Metas 2012
82,8
63,9
31,5
135
Fonte: SIARS, 2013
Contratualização externa no ACES PLII
A contratualização externa, processo de contratualização entre o ACES PLII e a ARS
Centro, iniciou-se apenas em 2010. Contudo, só foi possível colher elementos relativos ao
processo de negociação para o ano de 2011.
Em 2011, o DE apresentou o Plano de Desempenho ao Departamento de Contratualização
da ARS Centro (Anexo 10), onde constava: Caracterização do ACES; Linhas estratégicas;
Plano de Atividades; Plano de Formação; Mapa de Equipamentos, Mapa de Recursos
Humanos, Indicadores de Desempenho.
Apresentaram-se os indicadores para incentivos institucionais contratualizados para 2010
e o seu nível de cumprimento em 2009 e 2010. (Quadro 12). Os sistemas de informação
foram referidos como obstáculos ao cumprimentos dos objetivos, ao mesmo nível da
carência de, médicos, enfermeiros e assistentes técnicos.
16
Quadro 12 - Indicadores de desempenho da contratual ização de 2010 e valores indicativos de 2009
Objetivos Nacionais de CSP - Eixo Nacional Valores 2009
Valores Contratualizados
2010
Valores Atingidos
2010
Taxa de utilização global de consultas médicas 64,14%* 67,5% 64,54%
Taxa de utilização de consultas de planeamento familiar/15-49 anos 25,87%* 26,5 16,84
Permilagem de recém-nascidos, de termo, com baixo peso 18,50%0 a** 18,05% 21,7%
Percentagem de primeiras consultas na vida efetuadas até aos 28 dias 59,39%* 72% 63,68 Percentagem de Utentes com Plano Nacional de Vacinação atualizado
aos 14 anos 98,28%* 98,3% 78,40%
Percentagem de inscritos entre os 50 e 74 anos com rastreio de cancro colo-rectal efetuado 3,37%* s/efeito
Incidência de amputações em diabéticos na população residente 1,5 %00a ** 1,45% 1,2%
Incidência de acidentes vasculares cerebrais na população residente 33,86%00a ** 33,7% 34,7%
Consumo de medicamentos ansiolíticos, hipnóticos e sedativos e antidepressivos no mercado do SNS em ambulatório (Dose Diária
Definida/1000 habitantes/dia) 137.1 135 n/d
Nº de episódios agudos que deram origem a codificação de episódio (ICPC2) / nº total de episódios
4,8% s/efeito
Percentagem de utilizadores satisfeitos e muito satisfeitos >78,23%**** Aguarda dados
da DGS
Percentagem de consumo de medicamentos genéricos em embalagens, no total de embalagens de medicamentos
19,29%* 21% 29,88
Custo médio de medicamentos faturados por utilizador 220,49 € * 240€ 229,40
Custo médio de MCDT faturados por utilizador 71,92 € * 63€ 76,99
Objetivos Regionais de CSP - Eixo Regional
Percentagem de hipertensos com registo de TA nos últimos 6 meses 59,49% * 70% 61,42% Percentagem de mulheres dos 25 aos 65 anos com colpocitologia
atualizada 42% * 45% 13,48
Percentagem de mulheres dos 50 aos 69 anos com mamografia registada nos últimos dois anos
50,6%* 52,6% 19,28%
Percentagem de diagnóstico precoce (THSPKU) até ao 7ºdia de vida 27,22%* / 97,0%*** 97%
56,57*/ 97,8***
Objetivos Regionais de CSP - Eixo Local
Percentagem de crianças com PNV atualizado aos 2 anos de idade 98,28%* 98,3% 93,18%
Taxa de visitas domiciliárias médicas/ 1000 inscritos 9,63%* 11% 7,81% Fonte: *SIARS/**ACSS/*** Colheita Manual /nd – não disponível/ **** Estudo Satisfação dos utentes face à reforma dos CSP - ACeS PL II - Março, 2010. (a
2008) Nota : Quadro extraída do Plano de Desempenho de 2011 do ACES PLII
Como previsto na metodologia do processo de contratualização, realizou-se uma reunião
de trabalho, na sede da ARS Centro, utilizando técnicas de negociação semelhantes às
usadas anteriormente na contratualização interna. Os representantes do ACES e da ARS,
com base na informação disponível sobre a evolução dos indicadores e tendo em
consideração os constrangimentos específicos do ACES, em termos de recursos,
chegaram a um acordo sobre as metas a atingir, formalizado pelo Contrato-Programa.
O processo de contratualização com a ARS, com a periodicidade anual, obriga à realização
de um relatório de atividade, com espirito crítico, e à proposta de metas a atingir que se
devem traduzir em ganhos de saúde. O ACES poderá receber incentivos institucionais para
investir em projetos de sua iniciativa, com potencial repercussão positiva na satisfação dos
seus profissionais e dos seus utentes.
17
O compromisso dos órgãos de gestão do ACES com a ARS, deve ser amplamente
discutido com os profissionais de modo a que seja entendido como o compromisso dos
profissionais e seja favorecida a sua exequibilidade.
Nos quatro anos em análise (Quadro 13) salienta-se uma evolução positiva em todos os
indicadores de eficiência. No entanto, a concretização destes indicadores denotam uma
menor eficiência a nível do ACES, quando comparados com os atingidos pelas USF. Estes
ganhos, especialmente a nível do ACES, segundo estudo efetuado na ARS Norte (2012)
refletem sobretudo a alteração da política de comparticipação do medicamento e o preço
dos mesmos no mercado e não a convicção dos profissionais.
Dando como exemplo o indicador “Custo médio para o SNS de medicamentos faturados
por utilizador”, verificamos que a USFx consumiu 126,57€ por utilizador, (Quadro 11)
enquanto o ACES PLII consumiu 176,0€ (Quadro 13) por utilizador do SNS.
A nível do consumo de genéricos, apesar do aumento sustentado, que passou de 19,6%
em 2009 para 34,57% em 2012, esperava-se um maior crescimento, já que a quota média
destes medicamentos é superior a 50% nos países europeus (Sheppard, 2013).
A nível do “Desempenho Assistencial” considera-se positiva a evolução. Foram os
indicadores com maior crescimento. A “Percentagem de primeiras consultas na vida
efetuadas até aos 28 dias” passou de 61,13% para 82,27%, apesar da notória carência de
profissionais médicos e de enfermagem (Quadro 13).
Em relação ao “Acesso”, regista-se apenas uma ligeira evolução positiva no Planeamento
Familiar e decréscimo da taxa de utilização global de consultas médicas (Quadro 13).
18
Quadro 13 - Evolução dos indicadores de contratuali zação externa, ACES PLII 2009 a 2012
Tipo de Indicador INDICADOR 2009 2010 Meta 2011
Valor Atingido
2011
Valor Atingido
2012
Acesso Taxa de utilização global de consultas médicas 66,28% 64,52% 68,00% 64,03% 62,34%
Aceso Taxa de utilização de consultas de planeamento familiar 15,27% 16,84% 20,50% 18,52% 19,85%
Desempenho Assistencial
Percentagem de recém-nascidos, de termo, com baixo peso (< 2.500 gr) 2,66% SD 1,86%
(a atingir em 2013)
SD SD
Desempenho Assistencial
Percentagem de primeiras consultas na vida efetuadas até aos 28 dias 61,13% 63,32% 72,04% 72,80% 82,27%
Desempenho Assistencial
Percentagem de Utentes com Plano Nacional de Vacinação atualizado aos 13 anos 88,04% 90,38% 95,00% 90,82/96,68%* 81,95/95,6%*
Desempenho Assistencial
Percentagem de inscritos entre os 50 e 74 anos com rastreio de cancro do colo-rectal efetuado 3,37% 5,29% 11,08% 11,78% 17,81%
Desempenho Assistencial
Incidência de amputações major em diabéticos na população residente (/10.000) 0,99 0,00 0,86 SD SD
Desempenho Assistencial
Incidência de acidentes vasculares cerebrais na população residente <65 anos (/10.000) 8,31 0,00
7,72 (a atingir em 2013)
SD SD
Desempenho Assistencial
Consumo de medicamentos ansiolíticos, hipnóticos e sedativos e antidepressivos no mercado do SNS em ambulatório (DDD/1000 habitantes/dia) 0,00
135,00 (meta a rever)
SD SD
Satisfação Percentagem de utilizadores satisfeitos e muito satisfeitos SD SD SD SD SD
Eficiência Percentagem de consumo de medicamentos genéricos em embalagens no total de embalagens de medicamentos 19,63% 24,98% 29,88% 31,29% 34,57% **
Eficiência Custo médio para o SNS de medicamentos faturados por utilizador 210,95€ 229,45€ 196,18 € 194,90 € 176,0 € **
Eficiência Custo médio de MCDT faturados por utilizador 69,84 € 76,99€ 65,00 € 57,15 € 53,87 € **
Fonte: SIARS, 2013 (* SIARS/SINUS) ** dados provisórios; SD: sem dados
19
CONCLUSÃO E RECOMENDAÇÕES
O processo de contratualização nos CSP, sobretudo com as USF, trouxe evidentes
benefícios para as populações abrangidas, em termos de ganhos em saúde, e para os
profissionais, em termos de satisfação profissional. Os profissionais que trabalham nas
USF agruparam-se por afinidade pessoal, o que facilitou o trabalho em equipa e por
conseguinte o processo de contratualização e a concretização dos objetivos.
A característica das equipas das USF, motivadas e organizadas, que contrastam com as
equipas das UCSP, menos motivadas e com escassez de recursos, quer humanos quer
materiais, pode explicar o nível de concretização dos objetivos, mais favorável para as
USF. O rejuvenescimento das equipas, com a entrada de novos profissionais, deverá ter
um impacto positivo no desempenho.
É indiscutível que há mais utentes envolvidos nos programas de vigilância, no controlo da
hipertensão, diabetes e do cancro. Referência especial para as “1ª consulta até aos 28
dias” e ao “ Rastreio do cancro colo retal” que passaram de 61,3% para 82,27% e de 3,37%
para 17,8%, respetivamente.
A relação direta entre desempenho dos prestadores e o respetivo desempenho financeiro
pode levar a uma excessiva concentração no desempenho. Será necessário reduzir as
ineficiências, mas também promover a qualidade do serviço, a segurança e a satisfação
dos doentes. A monitorização torna-se fundamental, por permitir corrigir os desvios
detetados.
Numa fase mais avançada da contratualização, não só com as USF, mas com todas as UF
do ACES, admitindo que a contratualização pode estimular a competição entre as equipas
prestadoras de cuidados de saúde, esperam-se soluções inovadoras por parte destas, para
cativarem os utilizadores. Esta situação pode ser potenciada com a divulgação, junto dos
utilizadores, da concretização dos objetivos e dos ganhos em saúde, em cada UF.
A competição entre as unidades não será viável enquanto existirem desigualdades
remuneratórias, ligadas à contratualização, entre as várias UF. Será necessário alargar o
sistema de remuneração associado ao desempenho a todos os profissionais do ACES e
definir indicadores de eficiência para as UCC, USP e URAP à semelhança das USF e
UCSP.
Os indicadores disponíveis para contratualização e acompanhamento focam, sobretudo, o
desempenho do setor profissional médico e de enfermagem. É necessário encontrar
formas de medir o desempenho dos outros profissionais, entre eles os nutricionistas,
fisioterapeutas, psicólogos, higienistas orais e assistentes sociais.
20
Nenhum dos indicadores propostos favorece a investigação em saúde. A investigação
gera conhecimento que se poderá traduzir em novas estratégias, tecnologias e
intervenções efetivas que se devem disponibilizar para beneficiar as pessoas, em
particular, as mais pobres e vulneráveis (World Health Organization, 2005). Recomenda-
se a definição de indicadores que promovam a prática da investigação nas UF do ACES.
“A USP funciona como observatório de saúde da área geodemográfica do ACES em que
se integra, (…) ” (DL nº28/2008). Integram as competências das USP: identificar
necessidades de saúde; monitorizar do estado de saúde da população e seus
determinantes; promover a investigação e a vigilância epidemiológicas; avaliar o impacte
das várias intervenções em saúde (…) (DL nº81/2009). É essencial que o processo de
contratualização se estenda às USP, valorizando a sua intervenção, de modo a evitar o
colapso eminente da área profissional.
Os sistemas de informação são a base para a recolha de informação com vista à
contratualização. Não devem criar dúvidas quanto à validade do conhecimento gerado.
Nos indicadores de vacinação existe uma diferença considerável entre a informação
gerada pelo SINUS e pelo SIARS. Tendo como exemplo a ”Percentagem de Utentes com
Plano Nacional de Vacinação atualizado aos 13 anos”, indicador de desempenho
assistencial (Quadro 13), obtém-se uma cobertura vacinal de 81,95% no SIARS e 95,6%
no SINUS. Considerando a avaliação SIARS, a vacinação ficaria com um nível de
concretização inferior a 95%, pondo em risco a população, pois não seria atingindo um
nível de imunização que garantisse a imunidade de grupo. Enquanto o SINUS considera a
vacinação cumprida quando efetuada durante o ano recomendado, o SIARS, apenas
considera como cumprida a vacinação, se esta ocorrer até ao dia em que o utente atinge
a idade recomendada para a mesma. Consideramos que o critério SINUS está mais
próximo da realidade clinica, pelo que, devem ser corrigidas estas discrepâncias de modo
a que o sistema de informação seja credível.
Apesar do investimento em sistemas de informação de apoio à prática e decisão clinica e
à gestão, as condições de utilização são desfavoráveis para as UF que distam dos centros
urbanos. As limitações da largura de banda tornam-se um constrangimento para a
concretização dos objetivos. As USF, localizadas em centros urbanos, partem com uma
vantagem adicional. Torna-se urgente resolver esse problema técnico e colocar à
disposição de todas as UF um sistema de informação que permita a monitorização, análise
estatística, alertas e dispositivos de apoio á decisão clínica e à participação e envolvimento
dos utentes.
21
A cidadania constrói-se e evoluiu com o conhecimento; não há cidadania sem informação
(Lapão, 2010).
Em termos de conclusão, são inegáveis as vantagens que o processo de contratualização
teve na evolução dos CSP, especialmente na dinamização das equipas ligadas às USF,
medidas em termos de custo-efetividade, sobretudo devido à redução dos custos em
medicamentos e meios complementares de diagnóstico, e no aumento dos indicadores de
desempenho assistencial.
Existe ainda um caminho a percorrer, que se espera que não seja longo, que permita
corrigir as desigualdades na realização e satisfação profissional entre as várias UF e
promover o acesso equitativos dos utentes, independentemente das UF onde procurem
cuidados de saúde.
Por último, considerando os sistemas de informação como a pedra basilar da
contratualização, urge resolver os problemas atuais, nomeadamente os que se relacionam
com a interoperabilidade entre os vários níveis de cuidados.
22
BIBLIOGRAFIA
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ano de 2013: Monitorização do processo de contratualização. Lisboa: Ministério da Saúde.
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primários. Revista Portuguesa de Saúde Pública, pp. 59-64.
ARS Norte. (Março de 2011). Sistemas de informação da ARS: Gestão de Unidades Funcionais,
Manual de Utilização. Obtido em Abril de 2013, de Portal da ARS Norte: http://portal.arsnorte.min-
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do Plano Nacional de Saúde 2011-2016. Lisboa: Instituto de Higiene e Medicina Tropical.
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março de 2013, de Alto Comissariado da Saúde: http://pns.dgs.pt/files/2010/07/Documento-
Estrategico-PNS-2011-20161.pdf
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Lisboa: FCA - Editora de Informática.
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2013, de World Health Organization:
http://www.who.int/rpc/summit/documents/Proposed_WHO_Networks_to_Support_Health_De
cision-Making.pdf
23
LEGISLAÇÃO CONSULTADA
DL nº81/2009 - Reestrutura a organização dos serviços operativos de saúde pública a nível
regional e local.
Portaria n.º 301/2008 - Regula os critérios e condições para a atribuição de incentivos
institucionais e financeiros aos profissionais das Unidades de Saúde Familiar
Decreto-Lei n.º 28/2008 - Estabelece o regime da criação, estruturação e funcionamento
dos Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES).
Despacho Normativo n.º 10/2007 - agiliza o funcionamento das USF e organiza-as em
três modelos .
Despacho 24101/2007 - Definição dos modelos de organização das USF: A, B e C, de
acordo com o grau de autonomia funcional, diferenciação de modelo retributivo e
patamares de contratualização.
Decreto-Lei nº 298/2007 - Estabelece o regime jurídico da organização e do
funcionamento das unidades de saúde familiar e o regime de incentivos a atribuir a todos
os elementos que as constituem (aplicável a todos os modelos de USF), bem como a
remuneração a atribuir aos elementos que integrem as USF de Modelo B.
Portaria 1368/2007 - Aprova a carteira básica de serviços e os princípios da carteira
adicional de serviços das unidades de saúde familiar (USF).
I
ANEXOS
II
Anexo 1- Processo de Contratualização 2013- CSP: Calendarização e faseamento do processo
Fonte: ARS Centro
III
Anexo 2 - Indicadores relacionados com a contratual ização de incentivos institucionais com as USF e contratualização interna com UCSP.
Fonte: (ACSS, março, 2013)
IV
Anexo 3 - Indicadores de desempenho assistencial el egíveis para seleção pelas ARS para a contratualização de incentivos institucionais com a s USF e contratualização interna com as UCSP
Fonte: (ACSS, março, 2013)
Anexo 4 - Indicadores relacionados com incentivos financeiros nas USF modelo B.
Fonte: (ACSS, março, 2013)
V
Anexo 5 - Indicadores de eixo nacional
VI
Anexo 6 - Cálculo de propostas, medicamentos fatura dos por utilizador do SNS, 2011-2012
ZOPA 2012
Ut PVP Cut 2012
CONDESTAVEL 11.627 2.319.021 199,45 €
D. DINIZ 8.056 1.015.316 126,03 €
SANTIAGO 7.393 686.139 92,81 €
ACES PL 279.125 43.625.173 € 156,29 €
Total 2012
VII
Anexo 7 – Evolução dos indicadores de contratualiza ção para incentivos institucionais das USF dos anos 2010 a 2012
VIII
Anexo 8 – Metas contratualizadas com a USF D. Diniz
IX
Anexo 9 - Modelo de Carta de compromisso modelo B
X
XI
XII
Anexo 10 - Plano de Desempenho do ACES PLII para o ano de 2011
