Manejo da Hipertensão Arterial no paciente em

Hemodiálise

Marcelo Mazza do Nascimento

Conflito de Interesse

• Nenhum a declarar

Roteiro

• Introdução

• Fisiopatologia

• Definição

• Peso Seco

• Tratamento

• Sumário

• Conclusões

Prevalencia da HA nos pacientes em HD (N=65393, 61 a , 8 anos em HD)

Iseki et al. Ther Apher Dial 2007;11:183-188

IntroduçãoEpidemiologia

• 50 a 60 % dos pctes em HD (85%) (Rocco et al Am J Kidney Dis. 1997;30(2):165; Rahman et al, Am J Kidney Dis. 1999;33(3):498.)

• HD : ganho de peso ID excessivo (controlevolêmico inadequado) (Rahman M, Fu P, Sehgal AR, Smith MC Am J Kidney Dis. 2000;35(2):257.)

• Análise cronobiológica revela que o ritmo da PAS é marcadamente alterada nos pacientes emHD(Chazot C, et al. Nephron Clin Pract. 2010;115(3): 182-8)

Stidley et al. J Am Soc Nephrol 2006;17:513-520

Unadjusted survival by baseline predialysis systolic BP

RISCO CARDIOVASCULAR

Associação entre a MT e HA nos pacientes em Diálise

Luther JM Kidney Int 2008;73:667-668

RISCO

Agarwal R, Hemodialyis Int, 2004

Kalantar-Zadeh et al Hypertension.2005;45:811-817

RISCO CARDIOVASCULARVS.HA

IntroduçãoComportamento da HA

• A PA aumenta de maneira sustentável no intervalointerdialítico (Agarwal R. Hypertension. 2009;54:241-247.)

• O grau de incremento na PA é diretamenteproporcional ao ganho de peso ID. (Levin NW et al Kidney International (2010) 77, 273–284)

• A maioria dos pacientes em HD apresentam umaausência do descenso noturno fisiológico(Baumgart P, et al Nephron. 1991;57(3):293)

Liu e cols , NDT, 2003

80 pacientes em HD ; MAPA 24 h ‘dippers’ (n=24) ; ‘non-dippers’ (n=56)

London G e cols , JASN, 2001153 pacientes em HDSeguimento de 54 ± 37 meses

Rajiv Agarwal, Nephrol Dial Transplant(2016) 31: 142–149

A incidência de AVC hemorrágicomaior nos pacientes hipertensos

Baixar a PA : Estabelecer um alvo

PA BAIXA NÃO É O MESMO QUE BAIXAR A PA

8 relevantes trials, 1679 pacientes495 eventoscardiovasculares

Eventoscardiovasculares(RR 0·71, 95% CI 0·55–0·92; p=0·009)

Toda causa de mortalidade(RR 0·80, 0·66–0·96; p=0·014)

MT cardiovascular(RR 0·71, 0·50–0·99;

p=0·044)

Roteiro

• Introdução

• Patogênese

• Peso Seco

• Tratamento

• Sumário

• Conclusões

Patogênese

• Sobrecarga de Volume.

• SRRA

• SNS.

• Endotelina / ONA

• EPO

• PTH

• Calcificação da árvore arterial

• HAS pré existente.

Sobrecarga de Volume

• Remoção do excesso de Sódio = PESO SECO pode normalizar a PA em >60 % HD (Zucchelli P,

Semin Nephrol. 1988; Vertes V, Cangiano JL, Berman LB, Gould A

N Engl J Med. 1969)

• Ausência de Edema não exclui a Hipervolemia

Por que se incomodar com o Sódio?

• Nos pacientes em HD com ausência de FRR o Na ingerido e administrado só pode ser eliminado pela HD.

• Aumento do Na sérico causa sede por aumento da osmolaridade sérica.

• Um balanço positivo de sódio causa expansão do VEC

Hipótese da Sobrecarga de Na+

Na+ no Dialisado

GPID

Hospitalização

PAS

Fluxo de Sódio Durante a HD

Quando o Na+ no dialisado é maior que o sérico ocorre um fluxo de Na+ do dialisado para o paciente

Gotch, 2009

Um gradiente e Na >5mEq/L marca um balanço positivo significativo

F. Gotch , 2009

GNa+ vs. HAS e GPID

Hecking M et al. Am J Nephrol. 2011;33(1):39-48.

GPID de 0,04 ate 0,08Kg para um GNa+ de 1mEq/L

Munoz Mendoza J, et al. Nephrol Dial Transplant. 2011 Apr;26(4):1281-7.

Células Endoteliais vs. Sódio

Roteiro

• Introdução

• Fisiopatologia

• Definição

• Peso Seco

• Tratamento

• Sumário

• Conclusões

“K/DOQI 2005 guidelines on cardiovascular disease in dialysis patients”

Predialise and posdialise PA : <140/90mmHg and <130/80mmHg

respectivamente (C)

“K/DOQI 2006 update of hemodialysis adequacy guidelines”

Focar no controle volêmico, restrição de sódio, e evitar sódio elevado

no dialisato

“NÃO ESPECIFICA ALVO DE PA PARA PACIENTES EM HD”

“K/DOQI 2007 clinical practice guidelines for diabetes and CKD”

Alvo de PA e DM estágio de DRC 1-4 <130/80mmHg (B)

Alvo para pacientes em diiálise : .NÃO HOUVE RECOMENDAÇÃO

Definição de HA

Qual a PA deve ser tratada?

• PA da Unidade de Diálise (Pré \Pós sessão)

• Domiciliar (medida pelo paciente)

• MAPA

DefiniçãoKDIGO

“The recent National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative guidelines suggest that pre-HD and post-HD BP should be <140/90 and <130/80 mm Hg, respectively”

Maior mortalidade nasunidades PA ≥160 mmHg.

Robinson et al Kidney International (2012) 82, 570–580

24,525 pacientes(DOPPS)

PAS predialise de 130 a 159 mmHgindicando ser o nivel Otimo de PA o que contrasta com o KDOQI

Qual a PA deve ser tratada?

• PAS preHD pode superestimar a média da PAS interdiálise ao redor de 10 mmHg, enquanto a PAS pósHD pode subestimar a média PAS em 7 mmHg (Coomer RW, et al Am J Kidney Dis 1997; 29:678).

• Alguns estudos indicam que a PA pós diálise poderefletir a PA no periodo interdiálise. (Luik AJ et al Nephrol Dial Transplant 1997; 12:1557.

• Monitoração contínua (domiciliar) é necessáriaem pacientes com grande ganho de peso interdiálítico( Alborzi P, et al Clin J Am Soc Nephrol2007; 2:1228..

Pressão Arterial AmbulatorialAgarwal.R; Hypertension 2010;55; 762-768

Pressão Arterial AmbulatorialAgarwal.R; Hypertension 2010;55; 762-768

Pressão Arterial AmbulatorialAgarwal.R; Hypertension 2010;55; 762-768

Pressão Arterial AmbulatorialAgarwal.R; Hypertension 2010;55; 762-768

DOM120-130MMhG

AMB110-120mmHg

Pre- and Postdialysis Blood Pressuresare Imprecise Estimates of InterdialyticAmbulatory Blood Pressure

Agarwal R, PeixotoAJ, Santos SFF, Zoccali C. Clin J Am Soc Nephrol 1: 389-398, 2006

PAS e PAD prediálise sobrestimam a PA ambulatorial

PA pós diálise subestima a PA ambulatorial em um limite amplo tanto para: PAS (33.1 - 36.3 mmHg) e PAD (19.3 - 23.9 mmHg).

.

Agarwal R, et al. CJASN 1: 389-398, 2006PA PRÉ DIÁLISE

Agarwal R, et al. CJASN 1: 389-398, 2006PAD PÓS DIÁLISE

Home Blood Pressures Are of Greater Prognostic Value than Hemodialysis Unit Recordings

Alborzi et al Clin J Am Soc Nephrol 2: 1228 –1234, 2007.

• Coorte de 150 pacientes que tiveram um seguimento por 2 anos; mortalidade verificada

• 46 (31%) pctes foram a obito

• Quartis de PAS vs. MT

Home Blood Pressures Are of Greater Prognostic Value than Hemodialysis Unit Recordings

Alborzi et al Clin J Am Soc Nephrol 2: 1228 –1234, 2007.

DOM125 a 145 mHg

MAPA115 a 125mmHg

DECIDE Network Patient Outcomes in End Stage Renal Disease Study Investigators

Shafi T. et al J Am Soc Nephrol 25: 799–809, 2014

Benefícios da PA DomiciliarPickering et al Hypertension 52: 10-29, 2008

• Fácil e Barato

• Maior numero de Medidas (Reproduzível)

• Numero de medicações (diminuir)

• Avental Branco/ HAS

• Aderência Medicamentosa

• Risco CV

Roteiro

• Introdução

• Fisiopatologia

• Peso Seco

• Definição

• Tratamento

• Sumário

• Conclusões

Roteiro

• Introdução

• Fisiopatologia

• Definição

• Peso Seco

• Tratamento

• Sumário

• Conclusões

Ultrafiltração

Peso Seco?

• Exame Clínico

• Bioimpedância

• Ecocardiografia Doppler

• Hormônios (atrial natriuretic peptide, B-typenatriuretic peptide, and N-terminal pro–B-natriuretic peptide),

• Monitoração do volume plasmático relativo.

O que é peso seco?• “ não é meramente a ausência de edema e sim quase a

presença de hipovolemia que permite ao paciente ganhar algum peso ate a próxima sessão de diálise sem tornar-se hipertenso”

• “ é o peso pós diálise no qual todo o excesso de fluido corporal foi removido sem que o paciente tenha sintomas de hipotensão

• “ o problema da definição de PS é que ela se baseia na PA sabendo que há outras causas de elevação da PA que não só a SV”

• Menor peso pós diálise tolerado obtido por uma reduçãogradual concomitante a minimos sinais de hipo ouhipervolemia. (Sinha AD, Agarwal R:Semin Dial , 2009)

“PESO SECO PODE SER DEFINIDO COMO UM ESTADO DE VOLUME EXTRACELULAR NORMAL /OU VOLUME SANGUÍNEO

NORMAL “

Analysis of voice changes in hemodialysis patients S. Unver et al Ren Fail, 2015; 37(2): 268–272

Weitze et al Blood Purif 2015;39:37–44

B-type natriuretic peptide.Agarwal R. Nephrol Dial Transplant (2013) 28: 3082–3089

R. Agarwal e M. R. WeirClin J Am Soc Nephrol 5: 1255–1260, 2010

VOLUME RELATIVO PLASMÁTICO

R. Agarwal e M. R. WeirClin J Am Soc Nephrol 5: 1255–1260, 2010

V. Wizemann et al Nephrol Dial Transplant(2009) 24: 1574–1579

269 Pctes em HD28% DM

Tempo em HD= 41 meses

3 Centros Europeus

FW= 3,5 anos

SV= 15% relativo ao EEC (2,5 litros de

excesso)

131 HD

Bioimpedância vs. julgamento clínico

2.5 anos de seguimeto a mortalidade foimenor no grupo de BI ( [HR] 0.1, 95% IC 0.013-0.805).

Houve também diminuição :

arterial stiffness, sobrecarga de volume , PAS no grupo da BI

Onofriescu et al Am J Kidney Dis. 2014;64(1):111-118

Roteiro

• Introdução

• Fisiopatologia

• Peso Seco

• Definição

• Tratamento

• Sumário

• Conclusões

DRIP TRIAL

Sódio no Dialisato e Restrição de Sal

• 27 pacientes sem DM, não hipertenso foram incluídos num estudo crossover

• 9 HD consecutivas com um Na+D de 138mEq/L

• 9 sessões com Na+D =Na+S pré HD (Na+individualizado):

• GPID 2,9±0.9 vs.2.3±0.7 (p<0;001)

F. De PAULA, Vol. 66 (2004), pp. 1232–1238Kidney International, 2004

Dietary salt restriction and reduction of dialysatesodium to control hypertension in maintenance

haemodialysis patients.

.• Estudo não controlado: 8 pacientes HAS em HD

submetidos a redução do Na no dialisato : (140 a 135 mEq/L a na média de 1 mEq/L a cada 3 a 4 sem)

• Dieta de sódio <6 g/dia

• PAM ao final do estudo (98 vs. 108 mmHg, p = 0.02), sem medicação antihipertensiva em 4 pctes.

Krautzig S, et al Nephrol Dial Transplant. 1998;13(3):552

ANÁLISE POST –HOC 1770 PACIENTES DO HEMO STUDY

Dieta de Na Média de 2080 mg ao dia

Ingesta maior de Sódio e e indice Na/Cal e Na/K foi independentemente relacionada a maior causa de MT

The effect of low-sodium dialysate on ambulatory blood pressure

measurement parameters in patients undergoing hemodialysis

Serkan Akdag et al Therapeutics and Clinical Risk Management 2015:11 1829–1835

46 pacientes1 anoGrupo de sódio baixode 140 para 137 mEq/L.

• Restringir a ingesta de sódio e a restrição de agua acontecerá normalmente

• Comidas processadas

• Pedir ao pcte que tome <1 litro de água com sede intensa é desumano

Modalidade de Diálise

Fagugli RM et al. Am J Kidney Dis. 2001 Aug;38(2):371-6.

HDD VS. HDIECR, 6 meses, crossover,12 pctes

Alberta StudyCulleton BF et al. JAMA. 2007 Sep 19;298(11):1291-9

The effects of frequent nocturnal home hemodialysis: the

Frequent Hemodialysis Network Nocturnal Trial.Kidney Int. 2011 Nov;80(10):1080-91

Drogas

Não há estudos que comparem a eficácia de

diferentes agentesantihipertensivos.

8 relevantes trials, 1679 pacientes495 eventoscardiovasculares

Eventoscardiovasculares(RR 0·71, 95% CI 0·55–0·92; p=0·009)

Toda causa de mortalidade(RR 0·80, 0·66–0·96; p=0·014)

MT cardiovascular(RR 0·71, 0·50–0·99;

p=0·044)

IECA/ARA

• São agentes preferidos em pacientes em diálise com FRR. (Clinical practice guidelines for hemodialysis adequacy, update 2006.Hemodialysis Adequacy 2006 Work Group Am J Kidney Dis. 2006;48 Suppl 1:S2).

• Estão associados a uma melhora da HVE em pacientes em HD. (inhibitorsand survival of hemodialysis patients. Efrati S, et al Am J Kidney Dis. 2002;40(5):1023.)

• Um estudo retrospectivo em 1950 pacientes que iniciaram com IECA/ARA vs. CCB e estatinas não encontraram redução em todas as causas de MT . (Use of angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor blockersand cardiovascular outcomes in chronic dialysis patients: a population-basedcohort study. Bajaj RR, et al Arch Intern Med. 2012;172(7):591.)

Use of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors or Angiotensin Receptor Blockers and Cardiovascular Outcomes in Chronic

Dialysis Patients: A Population-Based Cohort Study

Bajaj RR, et al Arch Intern Med. 2012;172(7):591.

IECA/ARA• IECA tem efeitos colaterais únicos na DRCT: eles podem

interferir na ação da EPO.

• Ha experiência limitada no uso dos ARA na DRCT

• 360 pacientes randomizados para uso de ARA. Apósanalise multivariada o uso de ARA reduziu o numero de eventos CV fatais e não fatais (HR 0.5, 95% CI 0.33-0.79). ( Effect of angiotensin receptor blockers oncardiovascular events in patients undergoinghemodialysis: an open-label randomized controlled trial. Suzuki H, et al R Am J Kidney Dis. 2008;52(3):501).

BRA vs. Eventos Cardiovasculares em Pacientes em HD

Suzuki et al. AJKD 2008;52:501-506

BRA vs. Eventos Cardiovasculares em Pacientes em HD

Suzuki et al. AJKD 2008;52:501-506

Fosinopril- ESTUDO (FOSIDIAL)

• O evento cardiovascular foi de 32.7% durante os 2 anos de seguimento

• “In the intention to treat analysis” não houve diferença significativano “ primary end point “ entre osgrupos (RR=0.93; 95%IC0.68 1.26; P=0.35)

Zannad et al. Kidney International 2006;70:1318-1324

1800 pacientes

Diminuiu a incidência de IAM e DAC

515 > 90 dias

Observado em DM e DLP ( 91–365) atenuou o risco

PLOS ONE | October 21, 2015Chung-Wei Yang et al

A systematic review on randomized control trials on rennin angiotensin aldosterone system inhibitors role in

managing hypertension amonghemodialysis patients

Raja Ahsan Aftab et al RENAL FAILURE, 2016

“our findings from current review do not indicate a clear pattern for a role of RAAS inhibitors for hypertension control among hemodialysis patients”.

Propriedades farmacológicas dos IECA

T1/2(h)

normal

T1/2(h)

DRCT

Dose

inicial na

DRCT

Dose de

manutenção

na HD

Remoção

durante a

HD

Captopril 2-3 20-30 12.5 q24h 25-50 q24h SIM

Enalapril 11 prolongada 2.5 q24h

or q48h

2.5-10 q24h

ou q48h

SIM

Fosinopril 12 prolongada 10 q24h 10-20 q24h SIM

Lisinopril 13 54 2.5 q24h

or q48h

2.5-10 q24h

ou q48h

SIM

Ramipril 11 prolongada 2.5-5q24h 2.5-10 q24h SIM

Henrich W. Principles and Practice of Dialysis

Propiedades farmacocinéticas doa BRA

T1/2(h)

normal

T1/2(h)

DRCT

Dose inicial

na DRCT

Dose de

manutenção

na HD

Remoção

durante a

HD

Candesartan 9 ? 4 q24h 8-32 q24h Não

Irbesartan 11-15 11-15 75-150 q24h 150-300 q24h Não

Losartan 2 4 50 q24h 50-100 q24h Não

Telmisartan 24 ? 40 q24h 20-80 q24h Não

Valsartan 6 ? 80 q24h 80-160 q24h Não

Henrich W. Principles and Practice of Dialysis

Effect of amlodipine on cardiovascular events in hypertensive haemodialysis patients Teppel et al Nephrol Dial Transplant (2008)

23: 3605–3612

Beta bloqueadores no manejo da DRC

• Aumento da atividade simpática em pacientes com DRC é umfator independente de mortalidade cardiovascular nestapopulação.

• DAC e IC são as causas mais comuns de MT

Beta Bloqueadores

• Indicados nos pctes com recente IAM e empacientes com IC devido a disfunção sistólica.

• Depressão do SNC , bradicardia hipercalemia(particularmente com BB não seletivos) e exacerbação da ICC (Drug therapy for hypertension in hemodialysis patients. Hörl MP, Hörl WH Semin Dial. 2004;17(4):288.)

• Cuidado na associação com BCC.

Estudo Observacional de beta bloqueadores

(Analyses of the Dialysis Morbidity and Mortality Studies DMMS conducted by the US Renal Data System )

• 2550 pts : 60 dias após diálise

• Em pacientes SEM história de IC o usode beta bloqueadores foi associado abaixo risco de IC e mortalidade CV.

• Beta-bloqueadores foram utilizadossomente em 20% nesta Coorte adespeito da presença de IC.

Abbott et al. Arch Intern Med 2004;164:2465-2471

Lisinopril vs. Atenolol pacientes em HDHDPAL TRIAL

Agrawal et al Nephrol Dial Transplant (2014) 29: 672–681

In conclusion, among predominantly black hemodialysispatients with hypertension and left ventricular hypertrophy,an initial strategy using atenolol, β-blocker therapy, is superiorto ACE-inhibitor-based therapy.

Propriedades farmacológicas dos β-bloqueadores

Henrich W. Principles and Practice of Dialysis

T1/2(h)

normal

T1/2(h)

DRCT

Dose inicial

na DRCT

Dose de

manutenção

na HD

Remoção

durante a

HD

Acebutolol 3.5 3.5 200 q24h 200-300 q24h sim

Atenolol 6-9 <120 25 q48h 25-50 q48h sim

Carvedilol 4-7 4-7 5 q24h 5 q24h não

Metoprolol 3-4 3-4 50 b.i.d. 50-100 b.i.d. alta

Propranolol 2-4 2-4 40 b.i.d. 40-80 b.i.d. sim

Carvedilol aumentou a sobrevida em 2 anos de pacientes em diálise com cardiomiopatia dilatada

Cice et al. JACC 2003; 41:1438-1444

0

20

40

60

80

100

120

140

160

0 1 6 12 24

month

mm

Hg

SBP Carvedilol

SBP Placebo

DBP Carvedilol

DBP Placebo

Time After Inclusion (months)

25201510

Su

rviv

al

1.0

.8

.6

.4

.2

0.0

p<0.005

Carvedilol

Placebo

Carvedilol nos pacientes em HDimpacto em toda a causa de mortalidade

Cice et al. JACC 2003; 41:1438-1444

CARDIOVASCULAR MORTALITY

Carvedilol nos pacientes em HDMortalidade CV e toda causa de hospitalização

Time After Inclusion (months)

24222018161412108642

Su

rviv

al

1,0

,9

,8

,7

,6

,5

,4

,3

,2

,1

0,0

p<0.00001

Carvedilol

Placebo

Time After Inclusion (months)

24222018161412108642

Eve

nt

free

su

rviv

al

1.0

.8

,6.

.4

.2

0.0

p<0.005

Carvedilol

Placebo

EVENT-FREE SURVIVAL

Cice et al. JACC 2003; 41:1438-1444

Hipertensão Durante a Diálise

• Ativação do SRAA devido a UF induzindo hipovolemia

• Hiperatividade Simpática

• EPO

• Sobrecarga de Volume

• Vasoconstriccção relacionada a Endotelina

• Variações do K/Ca séricos

• Remoção da s drogas antihipertensivas pela HD

Características dos Pacientes

• Idosos

• Cr sérica baixa

• Ab sérica baixa

• Maior uso de Antihipertensivos

• Peso seco baixo

Sajith Sebastian et al Intradialytic hypertension during chronic haemodialysis and subclinical fluid overload assessed by bioimpedance spectroscopy Clinical Kidney

Journal, 2016, vol. 9, no. 4, 636–643

190 Pacientes em HD crônica 136 controle/54 HID

EV {2.6 L [95%( IC) 1.7–3.4] versus 1.8 L [95% CI 1.4–2.1],; P = 0.06}

Sem diferença na media de UF volume (2.4 versus 2.6 L; P = 0.30).

Van Buren CJASN 2011; 1684-1691

2 semanas de screening, 25 ptes em HD com

medidas da PAS e PAD pree pós diálise durante o

curso do estudo

50 mg 2 x dia

Alterações individuais na média de 2 semanas da

PAS pre e pós HD (basal ate final do estudo)

Media da PAS não foi modificada do basal (144-

146.1mmHg,P=0.5)

Média da PAS pós HD foi significativamente menor

(159 a 142.4mmHg; P<0.001)

J. K. Inrig, Clin J Am Soc Nephro 1300–1309, 2012

MATCH STUDY : CARVEDILOL

Sumário

• Aumento da frequência do Numero de Diálises (HDD e HDN) parece exercer um melhor no controle da PA do que a HD convencional

• Restrição de sódio com ganho de peso que nãoultrapassasse 1Kg durante a semana e 1,5 a 2 KG durante os finais de semana,

• Lembrar que ao se tentar atingir PS em 90% dos pctes tem-se sucesso em poucas semanasporem, a PA continua a decrescer ao longo dos 8 meses ou mais.

Sumário

• Restringir a concentração de sódio no dialisato

• IECA+BCC+Beta Bloqueador=Individualizar

• Diálise prolongada pode ser necessária para se atingir o peso seco.

Sumário

• Atingir peso seco concomitante a retirada gradual das drogas

• Após atingir peso seco : no paciente HA

• KDOQI : IECA/ARA

• EPO/GANHO DE PESO ID/DIETA

Sumário• ALVO: ser baseada nas características clínicas e

de maneira individual

De maneira geral :

• Predialise : <140/90 mmHg e posdiálise <130/80 mmHg

• Média ambulatorial <135/85 mmHg diurnoe <120/80 mmHg noturno.

Nephrol Dial Transplant (1999) 14: 2599-2601