CORPVS/Rev. dos Cursos de Saœde da ... - Estacio-FICpublica-estaciofic.com.br/edicoes/CORPVS/PUBLICA/CORPVS-2007-N… · Perfil dos pacientes que procuram tratamento no projeto de

CORPVS/Rev. dos Cursos de Saúde da Faculdade Integrada do Ceará Fortaleza v.1 n.2 p. 11-95 abr./jun. 2007

REVISTA CORPVS Nº 2.p65 10/8/2007, 09:161

Printed in Brazil

FACULDADE INTEGRADA DO CEARÁ

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DIRETDIRETDIRETDIRETDIRETORIA AORIA AORIA AORIA AORIA ACADÊMICACADÊMICACADÊMICACADÊMICACADÊMICAANA FLÁVIA ALCÂNTARA ROCHA CHAVES

DIRETDIRETDIRETDIRETDIRETORIA ADMINISTRAORIA ADMINISTRAORIA ADMINISTRAORIA ADMINISTRAORIA ADMINISTRATIVTIVTIVTIVTIVA A A A A – FINANCEIRA FINANCEIRA FINANCEIRA FINANCEIRA FINANCEIRACRISTIANA DOS REIS ROCHA

DIRETDIRETDIRETDIRETDIRETORIA DE PLANEJAMENTORIA DE PLANEJAMENTORIA DE PLANEJAMENTORIA DE PLANEJAMENTORIA DE PLANEJAMENTO E INFORMAÇÕESO E INFORMAÇÕESO E INFORMAÇÕESO E INFORMAÇÕESO E INFORMAÇÕESNOEME MILFONT MAGALHÃES

COMISSÃO DE PUBLICAÇÃOCOMISSÃO DE PUBLICAÇÃOCOMISSÃO DE PUBLICAÇÃOCOMISSÃO DE PUBLICAÇÃOCOMISSÃO DE PUBLICAÇÃOEditoria Científica:Editoria Científica:Editoria Científica:Editoria Científica:Editoria Científica:

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Editoração e EletrônicaEditoração e EletrônicaEditoração e EletrônicaEditoração e EletrônicaEditoração e EletrônicaJosé Vauni de Freitas

RRRRRevisãoevisãoevisãoevisãoevisãoRoberto Cunha Lima - FENAJ/239-CE

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CORPVS/Revista dos cursos de Saúde da Faculdade Integrada do Ceará. �v.1, n.1, (jan./mar. 2007). � Fortaleza: Faculdade Integrada do Ceará,2007.

v.: il, 30 cm.

TrimestralISSN 1980-9166v.1, n.2, abr./jun. 2007

1. Saúde, periódicos 2. Educação Física 3. Fisioterapia 4. GestãoHospitalar I. Título II. Faculdade Integrada do Ceará.

CDD 612

ISSN 1676-0522


v.1 - n.2 - abr./jun. 2007 - ISSN 1980-9166


Editorial

O crescente desenvolvimento científico e tecnológico e as mudanças do setor saúde

têm exigido o aprimoramento dos profissionais, demandando a incorporação de novos

saberes. Nesta vertente, a pesquisa se destaca como grande pilar na construção e

disseminação de conhecimentos atuais e, portanto, na formação e qualificação de docentes,

técnicos e discentes de graduação e pós-graduação.

Apoiados nessa premissa, com grata satisfação, apresentamos o segundo número da

Revista CORPVS. A continuidade desse empreendimento se deve ao fato de acreditarmos

na importância da pesquisa como fator de disseminação de conhecimentos científicos.

Este número é dirigido à comunidade científica ligada à área de Fisioterapia e

demais áreas correlatas – pesquisadores, pós-graduandos, profissionais e estudantes, e

tem por missão estimular a pesquisa e o debate acadêmico Científico.

Certamente todos os esforços se voltam para a contribuição significativa da tríade

assistência, ensino e pesquisa para a atuação profissional de excelência, uma vez que a

assistência pautada na pesquisa desvela uma atenção científica baseada na aplicação de

referenciais teóricos na prática da Fisioterapia e demais profissões de saúde.

Este segundo volume traz em sua essência o mesmo propósito do anterior, qual seja

o de fornecer um diferencial sempre baseado na ética, na ciência e na educação permanente,

capaz de oferecer uma combinação de conhecimento e prática difundidos na oportunidade

real do dia-a-dia, valorizando as qualidades daqueles que registram suas experiências,

seja através de artigos originais ou de revisão.

Ressaltamos aqui o trabalho árduo daqueles que vem colaborando com este

empreendimento e registramos os esforços de todos para dar continuidade ao trabalho

desenvolvido no primeiro número, com o intuito de que a Revista CORPVS ocupe, em

breve, papel de destaque dentro do cenário de saúde de nosso país.

Assim, continuamos firmes no propósito de oferecer espaço para a divulgação de

trabalhos científicos inéditos realizados por profissionais de saúde que desejem juntar-se

a nós, nessa caminhada em busca do saber científico e atual.

Os Editores


Sumário

Artigos Originais

Atuação da fisioterapia através do método Facilitação Neuromuscular Proprioceptivaem um paciente com seqüelas e complicações de hemorragia subaracnóidea poraneurisma cerebral roto comunicante anterior ............................................................................ 11

Micheline Freire Alencar Costa

Fisioterapia em doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ................................................... 19

Flávio César de Almeida Gomes

A prática do auto-exame da mama em alunas do Curso de Fisioterapia da FaculdadeIntegrada do Ceará – Estudo piloto. .............................................................................................. 27

Adriana Rolim Campos, Gisele Façanha Diógenes Teixeira, Francisco Fleury Uchoa Santos Júnior

Perfil dos pacientes que procuram tratamento no projeto de responsabilidade socialescola de postura e terapia manual da Faculdade Integrada do Ceará ..................................... 31

Giselle Notini Arcanjo, Lívia Moura Dias

Avaliação da atividade analgésica da estimulação elétrica neurosa transcutânea(TENS) na dor visceral induzida por ácido acético em ratos ...................................................... 37

Raphaela Mota Feitosa, Liégina Silveira Marinho Macêdo, Kátia Viana Cardoso, Danielle Silveira

Efeito antinociceptivo central do óleo essencial de ocimum gratissimum l (labiatae) .............. 41

Michelle Rabelo, Alexandre Vasconcelos de Miranda, David Neil Criddle

Efeitos da estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) na dor pós-operatóriaem ratos laparotomizados. .............................................................................................................. 45Liégina Silveira Marinho, Raphaela Mota Feitosa, Kátia Viana Cardoso, Danielle Silveira Macêdo

Artigos de Revisão

Asma: conceitos e ações em fisioterapia ........................................................................................ 53

Leonardo Lobo Saraiva Barros, Cristiano Teles de Sousa, Vasco Pinheiro Diógenes Bastos


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Asma: Aspectos gerais e tratamento farmacológico ..................................................................... 61

Danielle Silveira Macêdo, Luzia Kalyne Almeida Moreira Leal

A Doença de Alzheimer: uma revisão de literatura ...................................................................... 69

Taís Ximenes Teixeira, Fabryne K. Vasconcelos Lessa, Rosiléa Alves de Sousa

Ética na formação e assistência ...................................................................................................... 75Raimunda Hermelinda Maia Macena

Conhecendo o Programa de Agentes Comunitários de Saúde e o Programa de Saúdeda Família ......................................................................................................................................... 81

Carolina Azevedo, Daisy de Lucena, Gisele Façanha, Isabelle Gama, Manoele Carneiro, Márcia Danuza, Milena Rocha

Desenvolvimento psicomotor e aprendizagem .............................................................................. 87

Marineide Meireles Nogueira


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Artigos OriginaisArtigos Originais


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Atuação da fisioterapia através do método Facilitação NeuromuscularProprioceptiva em um paciente com seqüelas e complicações de hemorragia

subaracnóidea por aneurisma cerebral roto comunicante anterior

Micheline Freire Alencar Costa*

RESUMO

A hemorragia subaracnóidea resulta de um aneurisma intracraniano dentro do espaço subaracnóideo entre a pia-mater que reveste océrebro e a dura-mater que reveste o crânio. Esses aneurismas são encontrados comumente no polígono de Willis. Fuller e Manfordafirmam que tal hemorragia é uma causa importante e potencialmente evitável de morte e incapacidade neurológica. É rara em indivídu-os com idade abaixo dos 20 anos e mais freqüente entre 40 e 60 anos. Este trabalho é uma pesquisa experimental com o objetivo deanalisar efeitos do tratamento fisioterápico através do método FNP, verificando a sua eficácia na reabilitação funcional do paciente emquestão. O estudo foi realizado no período de julho de 2000 a janeiro de 2002, no domicilio do paciente abordado. O resultado desseestudo mostrou que o método FNP contribuiu em vários aspectos da vida do paciente, como conscientização postural e independêncianas atividades da vida diária, melhorando sua qualidade de vida.

Palavras-chave: Aneurisma; Reeducação neuromuscular; Propriocepção.

ABSTRACT

Subarachnoid hemorrhage is the result of an intracranial aneurysm within the subarachnoid space between the pia mater that covers thebrain and the dura mater that covers the cranium. These aneurysms are commonly found in Willis’ polygon. Fuller and Manford statethat such hemorrhages are an important and possibly preventable cause of death and neurological disability. They are rare in individualsunder 20 years of age and more frequent between ages 40 and 60. The present work is an empirical study with the object of analyzing theeffects of treatment with the neuromuscular proprioceptive facilitation (NPF) method, investigating its efficacy in functional rehabilitationin the patient in question. The study was conducted from July 2000 to January 2002 in the patient’s home. The result of this studyshowed that the NPF method impacted many aspects of the patient’s life, such as awareness of posture and independence in activities ofdaily living, improving the patient’s quality of life.

Keywords: Aneurysm; neuromuscular reeducation; proprioception.

INTRODUÇÃO

O aneurisma cerebral é uma má-formaçãovascular, que é constituída de um abaulamento do vasosangüíneo1

O aneurisma é uma verdadeira hérnia na parededa artéria; a camada muscular e a lâmina elásticainterna interrompem-se no nível do colo do aneurisma.As paredes bilaterais do saco são formadas por umtecido fibroso. O fundo do saco aneurismático é finoe frágil, sendo o local habitual da ruptura.

A grande maioria dos aneurismas é de origemcongênita e se localiza na base do cérebro, afetandoprincipalmente a base inferior do círculo de Willis.

Quando uma anomalia congênita é a origem doaneurisma, a má-formação apresenta um caráterevolutivo e aumenta lentamente. A ruptura ocorrequando o aneurisma atinge um tamanho crítico, variávelde acordo com o local da má-formação. Ela ocorre noindivíduo jovem quando a anomalia congênita é grande.Por outro lado, uma anomalia congênita mínima podeatingir seu estado de desenvolvimento somente em idadeavançada. Os aneurismas situados no polígono de Willis,que ocupam uma região onde o espaço subaracnóideoé amplo, proporcionam, ao se romperem, umahemorragia capaz de se difundir nesse espaço; daíresulta a semiologia de uma hemorragia meníngea, comum mínimo de alterações neurológicas deficitárias.

Os aneurismas cerebrais estão localizados quaseinteiramente no interior do tecido cerebral, de maneiraque a sua ruptura desenvolve uma hemorragiacerebromeníngea e até hematoma intracerebral2.

* Especialista em Fisioterapia na Reeducação da Motricidade e Professora daFaculdade Integrada do Ceará.

CORPVS/Rev. dos Cursos de Saúde da Faculdade Integrada do Ceará, Fortaleza, 1 (2): 11-18, abr./jun. 2007


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A maior parte dos aneurismas permaneceignorada até o momento da ruptura. Outrosaneurismas se manifestam por uma sintomatologiacompressiva, pseudotumoral.

A hemorragia por ruptura de um aneurismasubaracnóideo, em um terço dos casos, apresenta acaracterística de um acidente provocado por algumtipo de esforço físico. Em outros casos, o seuaparecimento é espontâneo.

O início é súbito e marcado por cefaléia intensa,que se apresenta inicialmente localizada, podendocontribuir para indicar o local do aneurisma. Essacefaléia é acompanhada de vômitos, fotofobia eobnubilação, raramente levando ao coma. O doentequeixa-se, agita-se e leva a mão à cabeça. Ele apresentatambém rigidez meníngea acentuada, particularmentena nuca.

Quanto aos sinais de localização neurológica,estão ausentes ou são discretos. Esses sinais, quandoobservados, demonstram o local do aneurisma, comopor exemplo:

– Aneurismas da artéria carótida interna:provoca paralisia homolateral do III par, midríase,ptose e diplopia (visão dupla);

– Aneurismas da artéria comunicanteanterior: desenvolvem hemiparesia de predomi-nância crural, alterações da consciência e alteraçõesvegetativas importantes;

– Aneurismas Syuvianos: são responsáveis porhemiparesia com predominância braquiofacial e afasia(no hemisfério dominante);

– Aneurismas vertebrobasilares: produzemparalisia dos nervos mistos, paralisia facial, paralisiados oculomotores, nistagmo e hipoestesia noterritório do trigêmio.

A evolução espontânea de uma rupturaaneurismática é perigosa e bastante imprevisível.Certamente, em muitos casos a síndrome meníngeadesaparece progressivamente, enquanto uma febremoderada, devido a reabsorção sangüínea, éobservada. Na realidade, a mortalidade imediata émuito alta, atingindo 36% nas primeiras 76 horas,sendo os riscos maiores quando os indivíduos possuemidade acima de 60 anos, ou quando ocorre coma oudéficit neurológico importante.

Porém, mesmo quando essa etapa inicial éultrapassada, há risco de recidiva hemorrágica, sendoela mais grave que a hemorragia inicial. Esse risco éavaliado em 41%, para aneurismas de artériacomunicante anterior, 33% para aqueles da artériacarótida interna, e 23% para os aneurismas syuvianos.Esse risco tende a decrescer depois das primeirassemanas; 10% das recidivas ocorrem na primeira

semana, 12% na segunda, 7% na terceira, 8% na quartae, ainda, 11% durante o primeiro ano2.

A hemorragia que ocorre para dentro de umespaço subaracnóideo resulta, habitualmente, daruptura de um aneurisma situado próximo ao círculode Willis. A artéria afetada mais freqüentemente é aartéria comunicante anterior. Fatores congênitosdesempenham papel na etiologia dos aneurismaspequenos. Mas, o stress no adulto jovem provoca ahipertensão, que leva a um aumento do aneurisma e àsua subseqüente ruptura.

COMPLICAÇÕES

Existem várias complicações, desde: epilepsia,hidrocefalia (como conseqüência de aumento dapressão intracraniana), meningite (mais rara), seqüelassensitivomotoras e comprometimento dos nervoscranianos. É muito importante salientar comoconseqüência o (Acidente vascular cerebral) AVCisquêmico, que é o grande temor dos neurocirurgiões,porque o AVC isquêmico ocorre nos dias imediatos aessa hemorragia, por espasmo do vaso afetado.

Este espasmo pode produzir uma grande isquemia,afetando, às vezes, um lobo ou um hemisfério inteiro,tornando irreversível a condição. Daí o uso deNimodipina, uma droga bloqueadora dos canais decálcio, para previnir o vasoespasmo pós-hemorrágico.

Além das complicações citadas, a osteoporosetambém se apresenta como complicação da rupturado aneurisma. Segundo Umphred3, esta não apresentacausa conhecida, mas acredita-se que o desuso da áreaafetada exerça um papel importante no desenvol-vimento da osteoporose, cujo comprometimento podeser resultado de modificações vasculares provocadaspor lesões do Sistema Nervoso Autônomo.

A osteoporose pode ser detectada radiografi-camente de dois a seis meses após a lesão. Essa perdada massa óssea progride rapidamente durante oprimeiro ano e permanece em estado relativamenteconstante após esse tempo. Acredita-se que durante oprimeiro ano a velocidade desta perda pode serdiminuída através de mobilização intensiva esustentação de peso, uma vez que alguns estudosdefendem a hipótese de que somente a deambulaçãoexerce algum efeito sobre a diminuição na quantidadede cálcio excretado na urina3.

As mudanças posturais e a atividade dedeambulação têm alguns efeitos terapêuticos nadiminuição da velocidade do desenvolvimento inicial deosteoporose e podem ter efeitos a longo prazo no grau deevolução da osteoporose presente após um ano4.

Atuação da fisioterapia através do método FNP em um paciente com seqüelas e complicações de hemorragia subaracnóidea por aneurisma cerebral roto comunicante anterior



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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

O principal diagnóstico diferencial dahemorragia subaracnóidea é a meningite. Tanto ahemorragia subaracnóidea como a menigite secaracterizam por serem agudas, apresentarem rigidezna nuca e, portanto, devem ser investigadas com apunção lombar de imediato.

TRATAMENTO CLÍNICO

Na espera do ato cirúrgico, que é o tratamentomais indicado, deve-se manter o paciente em condiçõesde controle da pressão arterial, para que seus valoresnão aumentem nem diminuam demasiadamente,mantendo o paciente em estado de certa sedação e comprescrição de anticonvulsivantes, que poderiamcomplicar no caso de epilepsia à condição dahemorragia subaracnóidea.

ESTUDO DE CASO

Avaliação Fisioterapêutica

Histórico da Doença

R.O.C., 56 anos, sexo masculino, foi socorridopor sua esposa na madrugada de 15 de maio de 2000,quando se encontrava convulsionando. Foi atendidoem hospital do interior (Crato/CE), apresentando fortecefaléia, seguida de desorientação e perda daconsciência. Por falta de recursos apropriados, aprimeira avaliação médica resumiu-se apenas aoexame físico. Em seguida foi transportado, emambulância, para Barbalha/CE, dando entrada em umhospital de médio porte. Neste, em algumas horas, opaciente foi reavaliado e submetido a umaarteriografia, que revelou Hemorragia Subaracnóideapor ruptura de aneurisma cerebral.

Foi, mais uma vez, transferido através detransporte aéreo, devidamente monitorizado eacompanhado por médico e enfermeira especializados.Chegando a esta capital no mesmo dia, permaneceuinternado durante 55 dias. A cirurgia para clipagemdo aneurisma roto, como tratamento de praxe, foimarcada para o décimo dia de internamento, porémsua realização ficou na dependência da evolução deum bom prognóstico. A partir desse período iniciou-se o atendimento fisioterapêutico respiratório e motor.

No terceiro dia de internação em UTI, foidecidida a realização de uma cirurgia para aplicaçãode uma derivação externa, tendo em vista a hipertensãocraniana. Nesse período, o paciente apresentavamomentos alternados entre desorientação e lucidez,além de paresia com predominância crural.

No nono dia, véspera da clipagem, a derivaçãoexterna se desconectou acidentalmente, tendo-se, porconseguinte, que adiar a cirurgia por, aproximadamente,mais quatro dias. Durante esse período, o pacientecomeçou a apresentar evolução decrescente com presençade cefaléia intensa, que se exacerbava aos mínimosmovimentos, dor nas articulações e febre de origemcentral (40°C). Foi solicitada tomografia cerebral, tendocomo resultado edema e isquemia cerebral difusos.

Todo o quadro clínico acima citado levou a umagrave suspeita de meningite, sendo então realizada punçãolombar. Considerando-se o aspecto purulento do LíquidiCefalo-Raquidiano deu-se início urgente ao seutratamento. Os exames laboratoriais diagnosticarammeningite por infecção pneumocócia. A meningite foitratada com antibioticoterapia por 21 dias. Durante esteperíodo o paciente permaneceu em isolamento, recebendovisitas restritas, somente para asseios e medicações.

Enquanto desse quadro infeccioso, o pacienteapresentou bradicardia, hipertensão arterial, anomalia doritmo respiratório e coma.

Durante o coma profundo, o paciente foimonitorado e auxiliado por ventilação mecânica por longoperíodo. Inicialmente, fez uso de tubo endotraqueal, edepois foi submetido a uma traqueostomia.

Devido ao tempo no leito de UTI surgiram escarasde decúbito na região sacral, nas regiões trocantéricas enos calcâneos. Apresentou, também, atrofia musculargeneralizada por desuso, e pneumonia severa.

Uma vez sendo controlada a meningite, foi liberadaa fisioterapia respiratória intensiva, com a tentativa deretirar a ventilação mecânica o mais rápido eeficientemente possível, além de se reiniciar fisioterapiamotora.

Após 45 dias em UTI, o paciente foi transferidopara a enfermaria, onde permaneceu por oito dias,enquanto terminava o esquema de antibióticos, recebendoem seguida alta hospitalar, no dia 08 de julho de 2000.

Em 15 de agosto do mesmo ano, o paciente foireadmitido no hospital, para a realização de cirurgia delimpeza e enxertia de escara de decúbito na região sacro-coccigea.

AVALIAÇÃO FÍSICA

Foram realizadas duas derivações externas naregião frontal direita da cabeça do paciente. A primeirapara drenagem de líquido sangüinolento e diminuiçãoda hipertensão craniana, a segunda para drenagem delíquido purulento devido à meningite piogênica, alémde acompanhar sua evolução e tratamento.




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O paciente permaneceu em decúbito dorsalcom leito inclinado a 30°, para evitar aumento dapressão intracraniana.

Por ordem médica, devido ao quadro grave que opaciente apresentava, foi restrita a mudança de decúbito,apenas para asseio corporal e massagem em regiõescríticas, na tentativa de evitar escaras de decúbito.

A alimentação era realizada através de sondanaso-enteral.

A temperatura média era 37,5°C, havendo picode 40°C, durante esse período. O pulso variou de50 a 130 batimentos por minuto. A respiração erainicialmente espontânea com intensidade e ritmosnormais, agravando-se de acordo com a evoluçãodas complicações, sendo portanto necessário o usode respiração artificial. Nesse último período, aausculta pulmonar apresentava ruídos adventícioscaracterísticos de pneumonia. A pressão sangüíneaestava constantemente monitorada e controladaatravés de medicamentos administrados viaendovenosa, variando a mínima de 80 a 110mmHg,e a máxima de 140 a 170mmHg. O tono musculardemonstrava pequena alteração, ou seja, hipertonialeve com predominância crural.

O paciente em estado de coma por um períodoaproximado de 30 dias, em que no seu estado maisprofundo, foi classificado como quatro na escalade Glasgow.

Somente em setembro de 2000 deu-se início aum programa efetivo de fisioterapia domiciliar.

Segundo os médicos que o acompanharam duranteo período hospitalar, o paciente recebeu alta hospitalarcom diagnóstico de estado de vida vegetativo.

No dia 16 de maio de 2001 foi realizada uma consultade rotina, exames laboratoriais e eletroencefalogramadigital com mapeamento cerebral. Recebidos osresultados, foi solicitada nova bateria de exames:tomografia cerebral e cisternocintilografia cerebral.Esses exames resultaram em diagnóstico dehidrocefalia de pressão normal, como seqüela de suahistória pregressa. A partir de então, foi realizada maisuma cirurgia para a colocação de uma derivaçãointerna cérebro- peritoneal, trazendo ótimo resultado.

O paciente continua recebendo acompanhamentomédico (neurocirurgião, clínico geral e cardiologista)bimestralmente, acompanhamento fonoaudiológicotrês vezes por semana, e atualmente é submetido aatendimento fisioterapêutico diário.

TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO

A fisioterapia foi e é de suma importância para opaciente, auxiliando-o a obter uma recuperação maisrápida, através de exercícios adequados, variandoapenas em alguns critérios, de acordo com as condiçõesde saúde do indivíduo.

Foi posto em prática um trabalho motorsignificativo com a finalidade de desenvolver umafisioterapia contínua e seqüenciada, para que opaciente, uma vez restrito ao leito, quer seja no períodohospitalar, quer seja no domiciliar, retorne maisrapidamente as atividades de vida diária (AVD)superando assim os seus limites.

Em virtude das grandes variações existentes noquadro do paciente em diferentes épocas dotratamento, o mesmo pode ser dividido em doisperíodos distintos:

– Período Domiciliar (fase 1): antes daDerivação Interna Ventrículo-peritoneal

– Período Domiciliar (fase 2): após DerivaçãoInterna Ventrículo-peritoneal.

PERÍODO DOMICILIAR (FASE 1)

Avaliação Física

Inspeção:

– Marcha ausente;– A postura apresentava ausência de equilíbrio

estático e dinâmico em todos os decúbitos, mantendopostura flexora de pescoço e tronco;

– Padrão respiratório costal;– Atrofia severa generalizada;– Deformidades estruturais ausentes;– Presença cicatricial na região sacral,

devido a cirurgia corretora de úlceras de decúbito;presença de cicatriz na região anterior do pescoço,devido a traqueostomia.

Palpação:

– Discretas crepitações em ombro e joelhoesquerdos, sem qualquer comprometimento de ADM;

– Ausência de aderências próxima às cicatrizescirúrgicas, mantendo a flexibilidade da pele;

– Presença de reflexos primitivos, como desucção, e preensão palmar em MSD.

Mobilização:

– Bloqueio articular de MMSS e MMII, comênfase em MSD nos movimentos de flexão, abdução




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e rotação externa, e em MIE nos movimentos de flexão,abdução e rotação externa do quadril com extensãode joelho;

– Presença de espasticidade considerada de levegravidade;

– Não responde a comando verbal;– Bloqueio articular de origem central;– Presença de rigidez articular;– Sinal de Babinsk presente;– Movimentos coordenados precários;– Encurtamento moderado de toda a musculatura

flexora de pescoço, tronco, MMSS e MIE;– Ausência de reações de equilíbrio e proteção;– Dificuldade em iniciar e executar o movimento.

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

– Diminuir a espasticidade, evitando posturaspatológicas;

– Melhorar a percepção do centro de gravidade;– Adquirir estabilidade postural;– Aumentar a atenção do paciente em relação ao

espaço e a si próprio, através de estímulo tátil;– Trabalhar equilíbrio estático e dinâmico;– Alongar e relaxar a musculatura flexora, e

fortalecer musculatura de tronco superior e inferior,MMSS, MMII e pescoço.

SEQÜÊNCIA DE TRATAMENTO

Os objetivos traçados nesse período foramalcançados através de técnicas e padrões do métodode Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP),realizados no leito domiciliar e no colchão.

FNP no leito domiciliar

– Trabalho unilateral de MS e MI através dastécnicas específicas de inversão de padrões e inversãolenta dentro da diagonal primitiva, padrão flexão,abdução e rotação externa e extensão, adução e rotaçãointerna; da diagonal funcional, padrão flexão, aduçãoe rotação externa e extensão, abdução e rotação internaem MMSS; diagonal funcional, padrão flexão, aduçãoe rotação externa e extensão, abdução e rotação internadiagonal primitiva, padrão extensão, adução e rotaçãoexterna. Os padrões foram realizados com as variantesde flexão e extensão de joelho.

– Estimulação através do reflexo de estiramentorepetido de todos os movimentos de MMSS e MMII,com o paciente em decúbito dorsal.

– Trabalho de tronco inferior, através de bilateraissimétricos agonistas.

– Exercícios passivos utilizando movimentos emdiagonais para pescoço, pela flexão com rotação paraa direita, e de extensão com rotação para a esquerda,flexão com rotação à esquerda e extenção com rotaçãopara a direita, com o paciente em decúbito dorsal, edepois sentado.

FNP no Colchão

– Dissociação de tronco através de padrões deescápula (póstero-elevação associada a antero-depressão e antero-elevação associada a póstero-depressão); padrões de pelves (antero-depressão/póstero-elevação e antero-elevação/póstero-depressão), com o paciente em decúbito lateral .

– Elevar-se sobre o antebraço e mãos, e manter-se através de extensão de pescoço com póstero-depressão da escápula.

– Manter-se na posição de gatinho, ou seja, sobremãos e joelhos com os padrões de póstero-depressãode escápula e pelve, tendo como movimento livre aextensão com rotação de pescoço. Nessa posição,também foram realizados os movimentos deanteversão e retroversão de pelve, inicialmente ativo-assistido, conseguindo realizar ativo-resistido no finaldo tratamento.

– Trabalho postural com o paciente sentado sobreos calcanhares, e de joelhos com apoio.

PERÍODO DOMICILIAR (FASE 2)

Esse período foi caracterizado pela respostarápida dada pelo paciente ao tratamento fisioterápicoapós a realização da cirurgia de derivação internaventrículo-peritoneal.

Avaliação Física

Inspeção

– Marcha inicialmente ausente;– Ótima aparência;– Cooperativo;– Respondendo a comando;– Padrão repiratório diafragmático;– Atrofia leve em todo o corpo;– Pele com presença cicatricial normal em

pescoço, região sacral, região antero-lateral D dacabeça e abdominal, na região peritoneal;

– Postura em flexão de tronco e MMII, ou seja,cifótica com anteropulsão de pescoço.

Palpação

– Ausência de aderência próxima às cicatrizescirúrgicas, mantendo a flexibilidade da pele;




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– Ausência de reflexos primitivos.

Mobilização

– Ausência de espasticidade;– Bloqueio articular presente apenas nos últimos

graus de movimento em MMSS e MMII;– Rigidez articular leve;– Presença de encurtamento de moderado a leve

em toda a musculatura flexora de pescoço, tronco,MMSS e MMII, com ênfase em MIE;

– Esterognosia, grafoestesia (discriminação dedois pontos presentes em MMSS, MMII, troncosuperior e tronco inferior).

Funções dos Nervos Cranianos

– Diplopia em olho E;– Acuidade auditiva levemente diminuída em

ouvido esquerdo;– Ausência de olfato;– Paladar restrito, apresentando apenas a

diferenciação entre doce e salgado.

Funções Superiores

– Linguagem oral e escrita dentro dos padrõesnormais;

– Apresenta deficiência na memória imediata ena memória a médio prazo.

Sensibilidade

– Sensibilidades táteis, térmicas e dolorosasdentro dos padrões normais.

Coordenação Motora

– Apresenta coordenação motora regular emMMSS e MMII.

Equilíbrio

– No início, os equilíbrios estático e dinâmicoestão comprometidos, pois o paciente não apresentacondições físicas para se posicionar em bipedestaçãoou deambular.

Reflexos e Tono

– Os reflexos primitivos estão ausentes;– Reflexos musculares profundos e reflexos

cutâneos ou superficiais presentes;– O tono se apresenta dentro dos parâmetros normais.

OBJETIVOS DE TRATAMENTO

– Adquirir estabilidade postural;– Trabalhar equilíbrio estático e dinâmico;– Reestruturar a seqüência de aprendizagem

motora como rolar, arrastar-se, elevar-se, engatinhar,sentar-se, ajoelhar-se e posicionar-se em bipedestação;

– Treinar marcha;– Trabalhar a independência do paciente nas AVD’s.

SEQÜÊNCIA DE TRATAMENTO

FNP no colchão

Dissociação de Tronco

– Realizado trabalho em decúbito lateralutilizando os padrões de escápula, os padrões de pelvee a combinação entre eles.

Rolar

– Rolar de decúbito dorsal para decúbito ventral,usando a diagonal primitiva de MS e diagonalfuncional de MI, padrão flexão, adução e rotaçãoexterna com flexão de joelho, enfatizando os flexoresde tronco superior e inferior.

- Rolar de decúbito ventral para decúbito dorsal,usando o padrão flexão, adução e rotação externa deMS, e o padrão extensão, abdução e rotação internacom extensão de joelho de MI; ambos os padrõesdentro da diagonal funcional, estimulando osextensores de tronco superior e inferior.

Elevar-se

– Elevar-se sobre os antebraços e mãos na alturada cabeça, realizando extensão com rotação depescoço, associado a póstero-elevação da escápula;extensão com rotação de pescoço, maispósterodepressão de escápula associada àpósterodepressão de pelve.

Engatinhar

– Realizado o engatinhar hétero - lateral:MID- Flexão, adução e rotação ext. / MSE-

Flexão, abdução e rotação ext.MIE- Flexão, adução e rotação ext. / MSD-

Flexão, adução e rotação ext.– Realizando o engatinhar em círculo:MID- Flexão, adução e rotação int. / MSD-

Flexão, abdução e rotação ext.MIE- Flexão, adução e rotação int. / MSE-

Flexão, abdução e rotação ext.




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Sentar, Ajoelhar e Bipedestação

– A partir da posição de gatinho foi realizadobalanceio, permitindo a posição de semi-sentado, enessa posição puderam ser trabalhados padrões depescoço, padrões de escápula e padrões de pelves.

– A partir da posição sentada sobre os calcanharese com apoio nas mãos foi realizado o de flexão,abdução e rotação interna com flexão de joelho,permitindo a posição de semi-ajoelhado.

– A posição de sentado sobre os calcanharestambém permitiu, através de extensão com rotação detronco superior, a posição de joelhos.

– Da posição de semi-ajoelhado foi realizado nomembro inferior oposto: extensão, adução e rotaçãoexterna com extensão de joelho, seguindo-se de flexão,abdução e rotação interna com flexão de joelho,realizada a aproximação de quadril e feito omovimento livre de extensão de pescoço associado àextensão de tronco, promovendo a posição bípede.

FNP na Marcha

Após a realização das atividades de colchão,visando as etapas do desenvolvimento motor, a marchaé a maior independência que o terapeuta pode oferecerao paciente.

Antes do início do trabalho de marcha foramrealizados exercícios com objetivo de melhorar oequilíbrio na posição bípede do paciente em questão,pois o equilíbrio em bipedestação é, na verdade, aconseqüência das funções neurológicas ebiomecânicas do ser humano, e em relação a essesmovimentos biomecânicos, o paciente tem que possuircondições físicas para receber seu peso corporal dentroda base de sustentação.

A reabilitação da marcha foi realizada naseguinte ordem:

Sentado

– Através da postura sentada deu-se aestabilidade e o equilíbrio com a técnica deestabilização rítmica, tendo a cabeça, o ombro,escápula e pelve como áreas de estimulação.

– O deslocamento para frente em direção a ponta dacadeira foi realizado através dos padrões de anteroelevaçãoda pelve, facilitado através de reflexos de estiramento,combinado com movimentos ativos-assistidos.

– O deslocamento para trás foi realizado compósteroelevação da pelve através de reflexos deestiramento, associados a movimentos ativos-assistidos.

Bipedestação Cruzada

– Uma vez estabilizado o tronco, deu-se início aotreinamento em bipedestação cruzada, com o terapeutaoferecendo estabilidade ao membro inferior debilitado,que no caso era o membro inferior esquerdo.

Bipedestação com um MI à Frente

– Quando foi percebida certa estabilidade napostura bípede iniciou-se o trabalho de bipedestaçãocom um membro inferior à frente, promovendobalanceio, transferência de peso do corpo e treino daextensão de tronco corporal.

Treino de Marcha nas Barras Paralelas

– Marcha para frente: na qual o membro inferiorde apoio realizou transferência de peso, manteveresistência e aproximação; o membro inferior debalanceio foi iniciado com reflexo e resistênciaapropriada e aproximação rápida no final da oscilação,sendo essa aproximação mantida durante toda a fasede apoio, e o processo realizado através da técnicaespecífica de iniciação rítmica.

Marcha para o lado: havendo deslocamentolateral do membro inferior menos favorecido, contraresistência moderada, com transferência de peso eaproximação no final.

Marcha para trás: promovendo o alinhamento dotronco sobre os quadris.

– Os treinamentos acima citados foramrealizados inicialmente com apoio nas barras paralelas,além do apoio do fisioterapeuta, que no momentorealizava as devidas estimulações. Em seguida, deram-se os movimentos do paciente apenas com o apoiodas barras, com o fisioterapeuta orientando através decomando verbal, corrigindo e passando segurança aopaciente a ponto de ele andar, finalmente, dentro dasbarras paralelas, sem apoio.

Treino da Marcha Fora das Barras Paralelas

– Tendo o paciente adquirido segurança, foisolicitada a realização da marcha para a frente, para olado e para trás, fora das barras paralelas, além de darcontinuidade às técnicas de estabilização e iniciaçãorítmicas, com o intuito de promover maior estabilidadee equilíbrio, readaptando o paciente estudado à suaindependência .




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RESULTADOS OBTIDOS PELO PACIENTECOM A REALIZAÇÃO DO MÉTODO FNP

Foi observado que atualmente o pacienteapresenta os seguintes resultados:

– Motricidade voluntária e motricidadeautomática dentro dos parâmetros normais.

– Reflexos e tono musculares estão dentro danormalidade.

– Coordenação motora, apresentando harmoniados movimentos executados corretamente no tempo eno espaço.

– Equilíbrio apresenta Sinal de Rombergnegativo e dificuldade mínima para realização damarcha em calcanhares, e em ponta dos pés.

– Sensibilidade superficial e profunda dentro dospadrões normais, exceto na região sacral que apresentaleve formigamento.

– Paciente apresenta diplopia esquerda, alteraçãona olfação (ausência), diminuição da acuidade auditivaesquerda e dos quatro gostos fundamentais,preservando a gustação de doce e salgado.

– A linguagem oral espontânea e a linguagemescrita foram recuperadas através da fonoaudiologia.

– Estão recuperadas as memórias de longo emédio prazo, havendo apenas uma deficiênciaconsiderada grau leve na memória imediata.

– Praxia restaurada.– Recuperação satisfatória da gnosia visual e

auditiva, somatognosia e estereognosia.

CONCLUSÃO

Dentro do período de um ano e seis meses deacompanhamento fisioterapêutico, com o objetivo de tornaro paciente com seqüelas de hemorragia subaracnóidea,por aneurisma cerebral roto, em comunicante anteriorindependente, foi realizada uma busca contínua dentro dotratamento pelo método de Facilitação NeuromuscularProprioceptiva, com a finalidade de trabalhar suamotricidade, melhorar seu equilíbrio e coordenação.desenvolvem-se assim, sua consciência em relação a si eao meio ambiente que o circunda.

É possível perceber que todo o processo dereabilitação não está relacionado apenas com o papeldo fisioterapeuta em solucionar problemas, ajudandoo paciente a refazer a sua independência, mas, também,na união de uma equipe multidisciplinar e da família,além de grande força de vontade do paciente atuando,fundamentalmente, para o sucesso do seu própriorestabelecimento.

É esperado que todos aqueles que necessitemde atendimento fisioterapêutico retornem as suas AVDe, mesmo que isso não seja possível em sua totalidade,que busquem novos caminhos, porque meios existem,basta procurá-los.

REFERÊNCIAS

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Fisioterapia em doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)

Flávio César de Almeida Gomes*

RESUMO

A DPOC caracteriza-se pela obstrução crônica do fluxo aéreo que se instala de forma progressiva e pode ser acompanhada pela hiper-reatividade das vias aéreas.Limitação esta, que pode levar a uma série de complicações como: diminuição do nível de consciência, perdade reflexos protetores das vias aéreas; incapacidade de cooperação com o tratamento; sinais de fadiga e exaustão muscular que podeevoluir para complicações maiores como paradas cárdios-respiratórias, acidemia grave, arritmias cardíacas, instabilidade hemodinâmicae edema cerebral.Os procedimentos indicados para monitorização dos pacientes assim como seu tratamento, são convencionais, tendoatuação de forma expressiva da fisioterapia no controle preventivo, no transcorrer da crise e na reabilitação a curto e longo prazo dopaciente com DPOC.

Palavras-chaves: DPOC; Fisioterapia.

ABSTRACT

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is characterized by chronic obstruction of air flow of a progressive nature and can beaccompanied by airway hyperreactivity. COPD can give rise to a series of complications such as diminution in the level of consciousness,loss of protective reflexes of the airways, inability to cooperate with treatment, signs of fatigue and muscular exhaustion that can developinto major complications such as cardiorespiratory arrest, grave acidemia, cardiac arrhythmias, hemodynamic instability and cerebraledema. Monitoring of patients along with their treatment is indicated, with physiotherapy conventionally assisting in preventive control,in getting through crises, and in long-term and short-term rehabilitation of the COPD patient.

Keywords: Physiotherapy; chronic obstructive pulmonary disease.

INTRODUÇÃO

Os distúrbios crônicos e generalizados das viasaéreas, que levam progressivamente à obstruçãocrônica do fluxo aéreo, caracterizam o grupo clássicodas doenças pulmonares obstrutivas crônicas (DPOC),o que faz da bronquite pulmonar crônica e do enfisemapulmonar seus dois representantes.

Vários são os fatores que levaram a esseagrupamento, tais como: a sobreposição da clínica,ora da bronquite crônica, ora do enfisema pulmonar;ambos levando à síndrome funcional, que é aobstrução do fluxo aéreo, e ter no hábito de fumarcigarros o principal agente etiopatogênico, embora aliteratura cite outros.

Consideramos que a Fisioterapia pode contribuir deforma significativa na correção das complicações agudasque comumente hospitalizam os pacientes portadores daDPOC. O presente estudo visa analisar a evolução daFisiterapia Respiratória nesse campo de atuação.

CONCEITO

A DPOC, nos últimos decênios, tem sido motivode muitos estudos, segundo Bethlem1, graças aos quaisa sua conceituação e nomenclatura puderam serestabelecidas, culminando com as definições dosimpósio CIBA, em 1958, confirmadas posteriormentepor sociedades científicas de renome, como aSociedade Torácica Americana (ATS) e o ConselhoBritânico de Pesquisas Médicas (BMRC).

Entende-se por bronquite crônica a condiçãoclínica caracterizada por excesso de secreção mucosana árvore brônquica, havendo tosse crônica ou derepetição, junto com expectoração, pelo menos em trêsmeses do ano, e em dois anos sucessivos. Tal definiçãomerece ser cuidadosamente considerada pelo fato deoutras afecções pulmonares simularem a bronquitecrônica, como é o caso das supurações broncopul-monares crônicas, induzindo o médico ao engano.2.

O enfisema pulmonar é definido em basesanatômicas, ao contrário da bronquite crônica, cujadefinição utiliza critérios clínicos. Compreendemalterações estruturais do parênquima pulmonar,constituindo um aumento dos espaços aéreos distaisaos bronquíolos terminais, com destruição dos septos


* Fisioterapeuta, Especialista em Ventilação Mecânica pela Faculdade Integrada doCeará, membro da equipe de Fisioterapia do Hospital São Mateus em Fortaleza.


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alveolares. Excluem-se desta definição as condiçõesrestritas a uma hiperdistensão dos citados espaçosaéreos (por exemplo, hiperdistensão compensadora,hiperdistensão da crise asmática, senil), devendo oenfisema ser considerado como alteração irreversível3.

CLASSIFICAÇÃO

Estas definições devem ser consideradas comobase para o diagnóstico e para a compreensão dasdoenças pulmonares obstrutivas crônicas. Entretanto,deve ser levada em conta a ocorrência da combinaçãodas duas condições mórbidas em um mesmo paciente,disso resultando a associação das várias manifestações(clínicas radiológicas e funcionais). Há ainda situaçõesmarcadas pela impossibilidade de diagnósticos precisos,sendo o médico levado a concluir pela existência deDPOC, sem chegar a individualizar esta ou aqueladoença. A bronquite crônica e o enfisema pulmonar sãotidos como enfermidades bem definidas, apesar demuitas vezes na prática, de difícil diferenciação.

São aspectos essenciais da bronquite crônicaa hipertrofia e hiperplasia das glândulas brônquicasprodutoras de muco, cuja medida de espessura podeser feita. A relação entre a sua espessura e a daparede brônquica, considerada entre a membranabasal do epitélio e o epicôndrio constitui o índicede Reid4. Os brônquios normais possuem índice deReid igual ou inferior a 0,36, tendo sido verificadosvalores mais elevados em casos de bronquitecrônica. Comprova-se ainda o aumento dessasglândulas pela contagem dos seus ácinos no campomicroscópico ou pela determinação do diâmetro dosácinos, sendo dominante o aumento dos ácinosmucosos em relação aos serosos1.

O exame que reflete achado patológico tambémpode mostrar hiperplasia das células caliciformes doepitélio das vias aéreas, inclusive nos bronquíolos, ondenormalmente tais células são vistas em pequeno número;esta hiperplasia não tem uma distribuição uniforme.

Outras lesões brônquicas comuns na bronquite,são: a metaplasia epitelial, a perda dos cílios, asalterações inflamatórias com infiltração celular ehiperemia envolvendo o parênquima pulmonarcircunvizinho, a fibrose e as deformidades parietais.Tem sido dado ênfase às lesões de bronquiolite comocausa de danos funcionais graves devido ao excesso demuco na luz brônquica, mesmo nos alvéolos, bem comoa obstrução por muco e dilatação dos bronquíolos.

Segundo Bethlem1, nos últimos cinco anos têmsurgido diversos trabalhos sobre as lesões precocesque acometem os brônquios periféricos de pequenocalibre, em fumantes. Já existem alguns estudosmostrando as lesões encontradas na fase da chamadasíndrome da obstrução dos pequenos brônquios,quando apenas alguns testes funcionais sensíveisdetectam as anormalidades, ainda silenciosas do pontode vista clínico. Admite-se que essas lesões sejam oprimeiro estágio da DPOC, embora ainda faltemestudos longitudinais que corroborem essa hipótese.Os principais estudiosos dessa patologia têm sido oscomponentes da escola canadense, com Cosio eNiewoner à frente. As principais alteraçõesmorfológicas encontradas são: a metaplasia de célulascaliciformes, a hipertrofia da camada de músculos lisose alterações inflamatórias das paredes bronquiolares.

O enfisema pulmonar se caracteriza porhiperdistensão alveolar com destruição progressiva dosseptos, com tendência a formação de bolhas,apresentando perda da elasticidade e da complacência.Podendo ainda haver, freqüentemente, produção dequantidade anormal de muco na árvore brônquica,porém não é constante. É característico que os alvéolosdas regiões afetadas apresentem-se aumentados devolume, com seus septos estreitados pela hiper-distensão que acomete as cavidades alveolares e, alémde afinados, apresentem pobreza de células,principalmente de hemácias3.

Pode-se ainda observar outros sinais do tipo:infiltrado inflamatório intersticial, brônquios ebronquíolos com processo inflamatório de diversosgraus, lesões vasculares, hipertrofia da camada médiamuscular e pobreza de imagens de vasos sob exameradiográfico1.

O aumento do volume e o processo de destruiçãosituam-se no ácino pulmonar, estruturas que seoriginam dos bronquíolos terminais. A intensidade,distribuição e a extensão das lesões do enfisema, tantonos ácinos, como por todo o pulmão, variam de casopara caso.

O enfisema de acordo com a localização da lesãoclassifica-se como enfisema centriacinar oucentrilobular, quando se situa na região central doácino, correspondente ao centro do lóbulo eenvolvendo bronquíolos respiratórios, átrios ouenfisema panacinar ou panlobular, quando esteprocesso destrutivo em maior ou menor grau atingetodo o ácino ou lóbulo. Ambos produzem formaçõesbolhosas, porém o enfisema centracinar está maisrelacionado a este tipo de formação, o que não descartasua presença no tipo panacinar. Esse tipo de lesão temtambém dominância específica de determinadas áreas




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para cada tipo específico de enfisema, como ocentracinar tem maior incidência na metade superiordos pulmões e o panacinar tem acometimentofreqüente na metade inferior dos pulmões1.

Há ainda uma terceira forma de enfisema citadona literatura, por Bethlem1, que é o tipo pericicatricial,que se instala em torno de lesões primárias, incluindoáreas cicatriciais, bronquiolares e parenquimatosas;podendo ser determinado por várias patologias, taiscomo: as pneumocitoses, a tuberculose, a sarcoidosee a histiocitose. Sua distribuição é irregular, sendo,assim, variável a sua extensão pelos pulmões.

ETIOPATOGENIA

A DPOC começa em uma etapa precoce da vida,seus sinais e sintomas aparecem a partir da quartadécada de vida e costuma levar à invalidez por voltada sexta à sétima década 1.

Um indivíduo normal com o passar do tempoapresenta uma redução de 20 a 25ml do seu volumeexpiratório forçado no primeiro segundo (VEF1); já oportador de DPOC apresenta de 50 a 70ml de reduçãodo VEF1. Com isso, constata-se que a piora funcionalnesses indivíduos ocorre mais rapidamente, e mesmoassim, leva-se em consideração que, quando ossintomas clínicos começam a surgir, o transtorno jádeve ter se instalado há anos.

Na prática clínica, o VEF1 é mais empregadoporque é mais fácil de mensurar, tem maiorpossibilidade de reprodução, apresenta uma faixa denormalidade relativamente estreita e reflete agravidade clínica da doença 4.

Como já foi citado anteriormente, o fumo éconsiderado o principal causador das DPOC. SegundoPalmer apud Bethlem 1, já em 1954 se indicava que oconsumo de cigarros era um fator de causa importanteda bronquite crônica e do enfisema pulmonar.Continuando, informa que Ferris e Cols observaramque a incidência de DPOC se eleva de 19,7% emhomens que nunca fumaram, para 87,7% em fumantesde mais de dois maços de cigarros/dia. Para ostabagistas que têm o hábito de fumar charutos ecachimbo, o risco de desenvolver a DPOC é maior emrelação aos não fumantes, e menor que para osfumantes de cigarros. Isso porque esses últimos inalamintencionalmente o fumo, enquanto que os demais têmesse hábito em menor freqüência.

Isso se dá porque a destruição crônica eprogressiva das estruturas alveolares, característica doenfisema, deve-se a um desequilíbrio entre as proteases(enzimas proteolíticas) e as antiproteases, no tratorespiratório inferior. Sendo assim, as proteases,

principalmente a elastase dos neutrófilospolimorfonucleares (PMN) e as elastases pulmonares(MAP) destroem as estruturas alveolares e suas redesde elastina, sem nenhuma restrição 4.

Os fumantes de cigarros apresentam um númeroaumentado de MAP. Sendo os PMN recrutados paraseus pulmões, de modo que o número aumentado dosdois tipos de células é demonstrável no lavadobroncoalveolar. Essas duas estruturas encontram-seaumentadas, por sua vez, devido ao estímulo sofridopela fumaça do cigarro. Além disso, os componentesda fumaça podem fazer com que a elastase sejaliberada pelos PMN por indução de reações, eestimulação da secreção a partir de células viáveis.Os macrófagos expostos à fumaça de cigarros, in vitroou in vivo, aumentam a secreção de uma enzimasemelhante à elastase 4.

A exposição prolongada a irritantes,principalmente à fumaça de cigarros, induz orecrutamento de PMN e MAP que liberam elastases,gerando destruição do parênquima pulmonar.

Outro fator citado é a deficiência de Antitripsinaalfa-1. Uma deficiência na atividade antiproteolíticasérica associada à suscetibilidade; a DPOC foi notadaem várias famílias. Segundo Bennett; Plum4 o fenótipode inibidor da protease, ou “Pi” do indivíduo,determina a capacidade inibitória de tripsina do soro.Dois genes M(fenótipo do tipo PiMM) são encontradosem pessoas normais. Quando somente existem osgenes Z(fenótipo tipo ZZ),os níveis de Antitripsinaalfa-1 séricos estão bastantes reduzidos (< 15mg/dl,7öM), e a Antitripsina alfa-1 que está presente noplasma é menos eficaz na inibição da elastase doneutrófilo que é a Antitripsina alfa-1 dos indivíduoscom o fenótipo PiMM.

Os pacientes com variáveis nulas, em que nãohá inibidor de proteínas séricas mensuráveis, corremrisco de 100% para o desenvolvimento do enfisemaaos 30 anos de idade. A de antitripsina alfa-1 étransmitida como um traço autossômico recessivo co-dominante. Esta deficiência antiproteolítica, presenteem aproximadamente um em 4.000 membros dapopulação, está associada à hepatite neonatal e aodesenvolvimento de enfisema na terceira, quarta equinta décadas. Presente em 3 a 5% da população, oestado heterozigoto (fenótipo tipo MZ) está associadoa uma atividade antiproteolítica sérica moderadamentereduzida, porém sem predileção para odesenvolvimento de um excesso de distúrbiosrespiratórios. Vários outros genes Pi foramidentificados, dos quais o S é o mais comum, mássomente o gene Z leva, claramente, a DPOC.




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ASPECTOS CLÍNICOS

Os aspectos clínicos da bronquite crônica e doenfisema pulmonar se confundem sobrepondo suaclínica uma a outra, ora apresentando aspecto inflama-tório das vias aéreas, e ora destruição do parênquimapulmonar. No geral, se instalam de forma branda, comtosse ocorrendo, geralmente em um determinadomomento do dia, mais comumente pela manhã e/oudepois de fumar o primeiro cigarro. Há produção depouco escarro, mucóide e ocorre regularmente naestação fria. Com a progressão da doença, os escarrostornam-se abundantes e a tosse é persistente, sem horacerta. Nos estados mais avançados da DPOC, ospacientes podem apresentar um sibilo característico 4.

Os escarros podem apresentar-se purulentos,indicando estado infeccioso, podendo ser comprovadopor exames bacteriológicos das culturas de escarros.

Aspectos clínicos da bronquite crônica são a tosse ea expectoração, em episódios anuais. Por alguns meses écomum e característico da bronquite crônica, acometendopessoas de meia idade e fumantes de cigarros 1.

O aspecto da secreção vai desde o mucóide até opurulento, dependendo do tempo de instalação dadoença e de estar ou não infectado. Esse quadro aindapode levar a um grau de dispnéia e incapacidade física.

O exame físico pode ser normal ou mostraralterações como: cianose, hipocratismo digital, sinaisde descompensação cardíaca e outros; na dependênciade existirem distúrbios funcionais e complicações.

O enfisema pulmonar, segundo Bethlem1, écomum em indivíduos de meia idade, do sexomasculino, brancos e fumantes; possivelmente, porconta de fatores genéticos. Raramente indivíduosjovens e/ou não fumantes são acometidos.

Geralmente o sintoma primordial é a dispnéia,levando à limitação das atividades físicas, ao cansaço,cuja instalação se faz de forma longa e insidiosa.Ocorre quando uma significativa parte do pulmão jáestá comprometida, em torno de 50% 4.

A tosse pode apresentar-se de forma crônicaprodutiva ou seca irritante. Em alguns casos aindapode-se encontrar sinais de emagrecimento e fácilfadiga por conta de perda de apetite, e em grandesproporções é indicativo de um mal prognósticopara a DPOC.

Devido a hiperinsuflação pulmonar, podeapresentar deformidades da caixa torácica, com umtórax típico, dito em “tonel”1. A musculatura

respiratória, geralmente, encontra-se toda hipotrofiada,fazendo com que o portador de enfisema pulmonaruse, comumente, a musculatura acessória.

Sob ausculta pulmonar, tem-se um murmúriovesicular diminuído, podendo haver sibilância devidoao acúmulo de secreção e/ou ainda broncoespasmo.Podem apresentar outros sinais, como: cianose,baqueteamento digital e hipersonoridade à percussãodo tórax. A hipertensão pulmonar e o cor pulmonalepodem originar alguns sinais, complicando, assim, oquadro do enfisematoso.

Com essa descrição observa-se uma sobreposiçãodas duas doenças, sendo que as principais manifestaçõesclínicas são: dispnéia, tosse e sibilos. Caracteristicamente,os pacientes com DPOC apresentam expiração forçadae prolongada.

ASPECTOS RADIOLÓGICOS

Os raios-X são um excelente exame do ponto devista custo-benefício. É realizado de forma cômoda ecom maior freqüência na grande maioria dosdepartamentos; sendo muito importante para odiagnóstico de doenças pulmonares na data emquestão, assim como para acompanhar a evolução e odesenvolvimento das patologias. Trata-se de um examecomplementar, jamais se sobrepondo à clínica.

São comuns alguns achados radiográficos nabronquite crônica. No caso de haver espessamento dasparedes brônquicas e inflamação peribrônquicas, essasestruturas são visualizadas estendendo-se até oparênquima; enquanto que, em um indivíduo normalisso não ocorre1.

A hiperinsuflação dos pulmões pode ser indicadapor uma imagem hipertransparente dos pulmões e peloaumento do volume torácico.

É freqüente, observar pequenas projeçõessemelhantes a divertículos ao longo da superfícieinferior dos brônquios calibrosos, representando osductos dilatados das glândulas mucosas.

São visualizadas, também, oclusões brônquicasou bronquiolares distais, sendo algumas delas afiladas,ao oposto de outras de caráter bulbar.

Bethlem1 descreve dilatações de pequenosbrônquios durante a inspiração e sua normalização naexpiração, porém não há observação desse fato.

Na ausência de bronquiectasia, constatando-seglândulas brônquicas dilatadas, irregularidade eperolização da luz brônquica, justifica-se o diagnósticode bronquite.

Os sinais radiográficos comumente estãorelacionados com a hiperinsuflação, alterações




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vasculares e comprometimento irregular ou bolhas noparênquima pulmonar.

Encontram-se alterações da parede torácica, dediafragma, no parênquima pulmonar e cardíacas. Asalterações de parede torácica e no diafragma são:diafragma retificado e baixo, com velamento dosângulos costofrênicos; diminuição da mobilidade dodiafragma, com excursão limitada de 2 a 3cm, ao invésde 3 a 5cm quando normal; alargamento anormal doespaço retroesternal, entre a face posterior do esternoe a parede anterior da aorta ascendente, onde o espaçoentre a aorta e o esterno prolonga-se maisinferiormente do que nos indivíduos normais; ângulopneumoesternodiafragmático obtuso (mais de90graus); aumento do espaço retroesternal;arqueamento anterior do esterno e o velamento docontorno diafragmático1.

As alterações do parênquima pulmonar são: oaumento irregular da radiotransparência dos pulmões,detectada facilmente numa tomografia, podendo haverbolhas bem delimitadas; diminuição do diâmetro dosvasos periféricos do pulmão, havendo diminuição dosvasos nas áreas de maior radiotransparência pulmonar,podendo haver bolhas desprovidas de vasos e grandesartérias pulmonares centrais na doença grave,indicando hipertensão pulmonar (cor pulmonale).

Nas alterações cardíacas detecta-se umaverticalidade e estreitamento do coração, com umaartéria pulmonar dilatada; as artérias hilares tambémsão volumosas em virtude da hipertensão pulmonar, eem alguns casos, cardiomegalia com hipertrofia doventrículo direito (cor pulmonale).

Segundo Bethlem1, alguns autores descrevem oaumento da trama vascular e intersticial, presumivelmenterelacionado com a infecção crônica, muito freqüente noenfisema. A traquéia em bainha de espada, com odiâmetro ântero-posterior aumentado e o transversaldiminuído é outro achado radiológico citado.

No caso do enfisema, a tomografia é o métodosensível para avaliar a presença e como está estruturadaa patologia, avaliando a distribuição e a gravidade dadoença, porém o exame não se mostra eficiente paradiagnóstico precoce.

TRATAMENTO DA DPOC

Os irritantes brônquicos devem ser retiradosimediatamente, sendo, indispensável, a interrupçãodo fumo. Essas medidas podem propiciar alívio dossintomas; caso contrário, se persistirem, algumasmedidas devem ser seguidas.

A antibioticoterapia, nos casos de infecção, como paciente produzindo escarros purulentos é utilizadapor sete a dez dias de tetraciclina, sulfametoxazol-trimetoprim, eritromicina ou amoxicilina-clavulanato4.

No caso, quando não há “limpa” do escarro,são necessários antibiogramas de cultura de escarro.Pode haver troca de antibiótico com base nosresultados do antibiograma.

As doses sucessivas de antibióticos diferentesdevem ser evitadas, já que podem levar à flora resistente.

Os broncodilatadores são controladores dobroncoespasmo e controle de qualquer componentereversível da DPOC. São rápidos e eficazes, fazendo-se necessário uma orientação cuidadosa sobre a técnicade uso adequada.Os adrenérgicos de uso oral, muitoutilizados no tratamento da DPOC, têm elevadaincidência de efeitos colaterais devem ser utilizadossomente diante da impossibilidade inalatória.

Os anticolinérgicos, ipratrópio e atropina nebulizadasão broncodilatadores eficientes nas crises agudas. Oipratrópio diminui a quantidade de escarro sem, porémalterar a viscosidade, sendo utilizado regularmente 4.

Os corticóides são indicados nas obstruçõespersistentes significativas das vias aéreas e nasrecidivas; nos pacientes ambulatoriais, dosesmodestas, entre 10 e 14 dias. Depois, uma dosagemcurta é utilizada para recidivas ocasionais; em algunscasos, a diminuição progressiva da dose leva aosurgimento de novas crises. Nesses indivíduos, asdrogas são utilizadas em doses bem baixas, de modoque alivie o broncoespasmo. Quando possível, atémedicamentos desse grupo, porém de dosagem únicaem dias alternados são utilizados. Após estabilização,deve-se manter uma dose de manutenção, por viainalatória. Essa medicação encontra-se em recipientepressurizado, administradas por dois a quatro “puffs”,duas a quatro vezes dia4.

Porém, deve-se ter cuidado com o uso dessesmedicamentos em broncoespasmos significativos, poispodem agravar a broncoconstricção, além de nãoatingir as vias aéreas distais.

A higiene brônquica é uma técnica que visa aeliminação das secreções que se encontram retidas nasvias aéreas. A tosse, a drenagem postural e a aplicaçãode vibro-percussões torácicas são técnicas de higienebrônquica. Tais técnicas, previamente associadas amedicamentos com broncodilatadores e ummucolítico, são bem efetivas. Deve-se utilizar comcautela, pois, eventualmente, em alguns pacientes podedesenvolver-se um broncoespasmo agudo; sendo




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assim, somente as medidas tidas como eficazes devemser utilizadas.

FISIOTERAPIA NA DPOC

No caso dos pacientes com DPOC, o tratamentoé direcionado para a correção das complicações agudasque comumente hospitalizam esses pacientes, tendo apneumonia e a insuficiência respiratória aguda,freqüentemente, diagnosticadas na admissão hospitalar5.

Uma vez resolvido o quadro agudo, os pacientescom DPOC permanecem em quadro dentro danormalidade própria, uma vez que a doença conferealguns aspectos crônicos limitantes irreversíveis, quejá foram citados anteriormente na descrição da doença.

Há mais de cem anos as medidas terapêuticaseram aleatórias e envolviam diatermia, diversasmedidas de auxílio mecânico para respiração eprogramas de reabilitação total, incluindo exercíciosrespiratórios, higiene brônquica e exercícios, natentativa de curar, corrigir ou controlar asanormalidades fisiológicas subjacentes à DPOC.

Já em 1901, segundo Irwin; Tecklin5, os exercíciosrespiratórios eram utilizados nos programas detratamento para pacientes com bronquiectasia e afecçõesbrônquicas. Em 1915, os profissionais da área de saúdeusavam os exercícios terapêuticos para soldados comcomplicações pulmonares, por lesão de guerra.

Da década de 30 à 60, os fisioterapeutas quetratavam pacientes pulmonares empregavam diversosexercícios respiratórios e programas de condicionamentofísico, na tentativa de reverter ou estabilizar a debilitaçãoprogressiva da DPOC.

Já em 70, obtiveram maior ganho com umprograma de reabilitação pulmonar que incluíaexercícios. Em 1974, o comitê de reabilitaçãopulmonar do American College de Chest Physiciansreuniu-se e discutiu o tratamento completo desse grupode pacientes e adotou a seguinte definição: “Areabilitação pulmonar pode ser definida como uma arteda prática médica onde um programa individualmenteelaborado e multidisciplinar é formulado, o qualatravés de diagnóstico preciso, terapia, apoioemocional e educação, estabiliza ou reverte a fisio e apsicopatologia das doenças pulmonares e tenta retornaro paciente à maior capacidade funcional permitida porsua deficiência pulmonar e situação geral de vida”5.

Reconhecendo que a doença pulmonar requertratamento médico abrangente, envolvendo medidasterapêuticas, apoio emocional e educação, além deassumir que em longo prazo o paciente alcance a maiorcapacidade funcional possível.

No ano de 1981, a American Thoracic Societyincorpora essa definição em sua declaração oficialsobre a reabilitação pulmonar. Na declaração tem-seespecificado os dois objetivos da reabilitaçãopulmonar, que são:

1. Controlar e aliviar, o máximo possível, os sintomase complicações fisiopatológicas do problema respiratório.

2. Ensinar o paciente como alcançar seu máximopotencial para a execução das atividades de vida diária.

Reconhece-se assim, o quanto é necessáriointervir e tratar para aliviar problemas agudos, e anecessidade de acompanhamento com orientação paraajudar o paciente a se adaptar a uma doença crônica ealcançar um estado de melhor capacitação.5

PROGRAMA DE TRATAMENTO

Primeiramente, deve-se avaliar o grau decomprometimento de cada paciente para, com isso,ter consciência de suas limitações e, a partir daí, traçarum plano de tratamento individualizado, que determinealvos razoáveis, realistas e alcançáveis.

a) higiene broncopulmonar /limpeza das viasaéreas:

Essa ação se utiliza de várias técnicas, entre elas:o posicionamento e drenagem postural, percussão,vibração, tremores e facilitação da tosse. Além dessas,os exercícios respiratórios, respiração por pressãopositiva intermitente (RPPI) e o uso de umidade ebroncodilatadores são utilizados como adjuntos dotratamento fisioterápico.

É comum, no paciente com DPOC, a dispnéiaassociada ao aumento da resistência ao fluxo, tendocomo causas comuns o excesso de secreção nas viasaéreas e um estado de hiper-reatividade, que acaba seinstalando. Para isso, alguns esforços são feitos parareduzir a resistência do fluxo e do trabalho darespiração por meio de broncodilatadores e, porconseqüência, melhora da desobstrução das viasaéreas.

As drenagens posturais e os posicionamentosauxiliam com os pacientes DPOC hipersecretivos,principalmente quando utilizadas com técnicasmanuais de vibro-compressões para mobilização desecreções das regiões mais distais para vias de maiorescalibres. Uma vez as secreções sendo desprendidas emobilizadas, os pacientes são instruídos nas técnicasapropriadas de limpeza das vias aéreas, como a tosse.O programa de higiene broncopulmonar ideal ou acombinação de técnicas para eliminação bem sucedidadas secreções varia de paciente para paciente5.




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A percussão produz uma onda de energia que étransmitida pelas vias aéreas, e acredita-se que, comisso, as secreções sejam deslocadas das paredesbrônquicas e mobilizadas das regiões periféricas paraas áreas centrais onde serão expelidas ou aspiradas. Amanobra é feita durante toda a respiração, com a mãoem concha e dedos e polegar aduzidos; as mãostrabalham de forma rítmica e alternada, mantendosempre a mesma força, geralmente feita em freqüênciaelevada, é chamada de tapotagem3.

A duração do procedimento depende da auscultae da tolerância do paciente. A técnica não deveprovocar dor ou desconforto ao paciente e deve serevitada sobre as mamas e nas proeminências ósseas.O local anatômico, as condições do tórax, a secreção,a idade e a tolerância do paciente são fatores queprecisam ser considerados.

A vibração é uma técnica que consiste emexecutar sobre o tórax, um movimento de vibração,na parede torácica, durante a expiração. O paciente éorientado para fazer uma inspiração profunda, mantê-la por alguns segundos e iniciar a vibração nesseperíodo, prosseguindo por todo o tempo expiratório.Quando o paciente não coopera de forma eficaz, amanobra é feita de acordo com o padrão respiratóriodo paciente. Essa técnica é menos traumática e bemmais tolerada que a percussão.

A vibração ainda pode ser associada à compressãotorácica, que deve ser realizada nas direções e sentidosopostos ao de expansão torácica, de forma que osmúsculos sejam alongados e promovam maiorventilação na inspiração subseqüente. O aumento daventilação pode melhorar o clearance mucociliar3.

Deve-se ter cuidado com pacientes que tenhamtórax rígido e osteoporose intensa, pelo risco de fraturas.Essas manobras de desobstrução, sempre que possível,devem a realizar associadas à posturas de drenagem,que utilizam a gravidade para facilitar a drenagem desecreções de áreas específicas dos pulmões. Geralmente,têm de ser associadas, também, à respiraçãodiafragmática e a expiração com resistência, resultando,assim, no aumento do volume corrente, redução dafreqüência e trabalho respiratórios3.

Nos pacientes que se encontram com suporteventilatório invasivo, as manobras devem ser realizadasem sincronia com o ciclo do ventilador mecânico.

b) auxiliadores terapêuticos:

São utilizados como adjuntos da fisioterapia, nastécnicas de desobstrução pulmonar, a umidificação eos broncodilatadores.

O uso rotineiro de drogas broncodilatadoras nospacientes com DPOC, se verificado a melhora dofluxo aéreo, é recomendado, principalmente, antesdos exercícios respiratórios.

A umidade administrada durante a internaçãohospitalar, geralmente exige a instalação deequipamentos, tipo nebulizadores ou umidificadores;em domicílio, o equipamento é mais simplificado.Recomenda-se que os umidificadores domésticossejam usados com grande cautela e cuidadosaesterilização, pois eles facilmente podem ser fontede infecção.

A respiração por pressão positiva intermitente(RPPI) não se apresentou mais eficaz naadministração de medicação por aerosolterapia emrelação a nebulizadores de compressor de ar,entretanto demonstrou-se de alguma utilidade emmanter a capacidade vital em indivíduos com doençarestritiva grave5.

c) oxigenoterapia:

Segundo Irwin; Tecklin5, a administração deoxigênio (O2), durante os exercícios, faz com quesejam realizados de forma mais eficaz, com freqüênciarespiratória e ventilação minuto mais baixos. Há umconsenso de que não é segura a saturação de O2 abaixode 85% para o paciente DPOC.

A oxigenação em longo prazo também é útil naredução da mortalidade e da morbidade, nos indivíduoscom 85% de saturação de O2 no sangue arterial (SatO2)ou menos em repouso.

d) exercícios para os músculos ventilatórios e paratodo o corpo:

Constitui-se como o componente principal dosprogramas de reabilitação pulmonar. Os alvos demaximizar o desempenho ventilatório e diminuir otrabalho da respiração são padrões.

As técnicas empregadas incluem:1. O uso de posicionamento corporal para

aumentar a vantagem mecânica do diafragma;2. Controle do padrão respiratório em repouso e

durante o exercício, para diminuir a retenção de ar e otrabalho da respiração;

3. Técnicas de relaxamento, para diminuir oconsumo de O2 e ajudar o paciente a ganharautocontrole de seu padrão respiratório5.

A princípio, o treinamento dos músculosventilatórios é semelhante aqueles desenvolvidospara treinamento de todos os músculos esqueléticos,podendo ser treinados quanto à força, à resistênciaou ambas.

Os exercícios ventilatórios, comprovadamente,aumentam o consumo de O2 em repouso, diminuem a




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freqüência respiratória em repouso e durante oexercício máximo, e aumentam a oxigenação arterialdurante o exercício. Os pacientes podem ser capazesde melhorar o desempenho funcional, usandomúsculos ventilatórios treinados durante exercícios,para conter o aumento do trabalho da respiração naDPOC. Com essa melhora funcional pode-se diminuira freqüência das crises e descompensação nessapopulação de pacientes crônicos5.

e) recondicionamento físico:

A melhora considerável nos programas dereabilitação que empregam exercícios é o aumento dacapacidade dos pacientes de se exercitarem com ummenor consumo de O2. Os programas de exercíciospara o paciente pulmonar são prescritos,individualmente, com base em resultados da prova deesforço e alvos relacionados com a melhora funcional;o treinamento é selecionado com a preferência dopaciente e a praticidade ou disponibilidade doequipamento.

O que orienta a prescrição do exercício é:freqüência, duração e intensidade.A duração dosprogramas formais de treinamento fora ou dentro deinstituições médicas varia muito, tendo que havercomprometimento do paciente com o programa. No

caso, se a dispnéia for um fator limitante para opaciente, um nível apropriado de treinamento estarárelacionado com o tempo máximo que o paciente écapaz de exercitar a uma dada carga de trabalho.Portanto, duração e freqüência tornam-se componentesimportantes da prescrição de exercícios.

REFERÊNCIAS

1. Bethlem N. comportamento da DPOC:pneumologia. 4ª ed. São Paulo: Atheneu; 2002.2. B Filho G. Doenças obstrutivas: patologia. 6ª ed.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000.3. Azeredo CAC. Desobstrução brônquica:fisioterapia respiratória moderna. São Paulo: Manole;2002.4. Bennett JC, Plum F. Medicina interna. cecil: tratadode medicina interna. 20ª ed. Rio de Janeiro: GuanabaraKoogan; 1997.5. Irwin S, Tecklin, IS. Tratamento da DPOC.fisioterapia cardiopulmonar. 2ª ed. São Paulo: Manole;1994.6. Ayres SM; Grenvik, A, Holbrook PR, Shoemaker,WC. Funções respiratórias: manual de terapiaintensiva. São Paulo: Rocca; 1998.




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A prática do auto-exame da mama em alunas do Curso de Fisioterapia daFaculdade Integrada do Ceará – Estudo piloto.

Adriana Rolim Campos*Gisele Façanha Diógenes Teixeira**

Francisco Fleury Uchoa Santos Júnior**

RESUMO

O câncer de mama é uma multiplicação exagerada e desordenada das células mamárias que se manifesta em mulheres entre quarenta ecinqüenta anos, mas pode ocorrer, ainda que menos freqüentemente, em mulheres mais jovens. O auto-exame da mama (AEM) objetivaa detecção de nódulos, deformidades e protuberâncias na mama, verificação da espessura da pele e deve ser realizado por todas asmulheres que já tiveram a menarca. Aplicou-se questionário entre os dias 01 e 07 de outubro de 2004, com 73 (14,9%) das 491acadêmicas do Curso de Fisioterapia da Faculdade Integrada do Ceará (FIC), cursando entre os semestres 1 e 9, com exceção do oitavo.As acadêmicas foram esclarecidas sobre o objetivo e a metodologia da pesquisa e foi-lhes assegurado o anonimato e a liberdade de nãoparticipar. Os dados foram consolidados e analisados manualmente. Das alunas entrevistadas, 97,3 % conheciam o AEM. Dentre osmeios de informação, a TV foi o mais citado. Entre as que afirmavam realizar o exame, 48 % o faziam mensalmente, 10 % a cada doismeses, 34 % a cada seis meses e 4 % uma vez ao ano. o AEM é conhecido por praticamente todas as entrevistadas, embora mais dametade destas não o realize. Chegou-se ao consenso de que, apesar das campanhas sobre o auto-exame, não existe a aplicação doconhecimento e este é um fator a ser analisado.

Palavra-chave: Câncer de mama; Auto-exame Prevenção.

ABSTRACT

Breast cancer involves an exaggerated and disordered multiplication of mammary cells that is found in women between 40 and 50 years ofage, but can occur, though less frequently, in younger women. Breast self-examination has as its purpose the detection of nodules, deformitiesand protuberances that can be found across the thickness of the skin covering the breast and should be carried out by all women who havehad menarche. In this study a questionnaire was administered between the first and the seventh day of October, 2004 to 73 (14.9%) of the491 female students in the physiotherapy course in the Faculdade Integrada do Ceará (FIC) in semesters through nine, with the exceptionof the eighth. The students were informed of the objective and methodology of the research and were given the option not to participate.Data were compiled and analyzed manually. Of the subjects interviewed, 97.3% knew about breast self-examination, with televisionmentioned most frequently as the means of information. Among those who stated that they carried out breast self-examination, 48%performed such examinations monthly, 10% every two months, 34% every six months, and 4% once a year. It is therefore observed thatbreast self-examination is known by practically all interviewees, but more than half do not perform it. It is concluded that, despite informationalcampaigns, knowledge of breast self-examination is not put into practice, and this is a factor to be analyzed.

Keywords: breast cancer; self-examination; prevention

INTRODUÇÃO

Para alcançar sucesso na luta contra o câncer demama, é necessária a construção de um programapreventivo, eficaz e abrangente. Esta meta já foidefinida há mais de 25 anos na Assembléia Mundialde Saúde e na Conferência Internacional sobre AtençãoPrimária, a Conferência de Alma-Ata, sob o título de

“Saúde para todos no ano 2000”. Na prática, mesmotendo sido um dos signatários da Conferência de Alma-Ata, o Brasil tem apresentado crescimento nos índicesde vários tipos de câncer e, à semelhança de outrospaíses, o câncer de mama ocupa o primeiro lugar entreos vários tipos de neoplasias que acometem asmulheres.1

Ainda não se dispõe de nenhum método para aprevenção primária do câncer de mama e o diagnósticoprecoce está fundamentado na avaliação clínica e nodiagnóstico por imagem.2 Dessa maneira, odiagnóstico precoce do câncer de mama está ligado,indubitavelmente, ao acesso à informação para as

* Mestre em Farmacologia, Professora de Fisiologia humana do Curso de Fisioterapiada Faculdade Integrada do Ceará.

** Alunos do 5º semestre do Curso de Fisioterapia da FIC, membros do Programa deTreinamento Especial do Curso de Fisioterapia da FIC.



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mulheres, conscientizando-as sobre a realização doauto-exame da mama (AEM), do exame clínico e doexame de mamografia, tríade na qual deve se basear orastreamento dessa neoplasia.3

Segundo as estimativas do Instituto Nacional doCâncer (INCA) para o ano 2005, 49.470 brasileirasreceberão o diagnóstico de câncer de mama4. De acordocom estes dados, serão 1.430 casos novos no Ceará,sendo a segunda causa de câncer em mulheres cearenses.

As pesquisas indicam impacto significativo doAEM na detecção precoce do câncer de mama,registrando-se tumores primários menores e menornúmero de linfonodos axilares invadidos pelo tumor(ou por células neoplásicas) nas mulheres que fazemo exame regularmente, além de haver também detecçãode pequenas mudanças nas propriedades físicas dasmamas, diminuindo assim a probabilidade demetástase, e aumentando a sobrevida. Estudosdemonstram que a sobrevida em cinco anos tem sidode 75% entre as praticantes do AEM, contra 57% entreas não-praticantes4.

Portanto, nosso objetivo é estudar a freqüênciado conhecimento e prática do auto-exame de mamas(AEM), em alunas do Curso de Fisioterapia daFaculdade Integrada do Ceará (FIC).

METODOLOGIA

Nesse estudo prospectivo aplicou-se umquestionário a mulheres com idade entre 17 e 32 anos,a respeito da freqüência do conhecimento e prática doAEM. A respeito da pergunta “você conhece o auto-exame?”, este conhecimento referia-se apenas ao fatode a entrevistada saber ou não da existência do mesmo.Em relação à freqüência da prática do exame,estabeleceram-se, segundo referências do INCA, trêsparâmetros: a realização mensal, a realização emfreqüência não preconizada, ou seja, qualquer intervalodiferente do mensal, e a não-realização.

As entrevistadas, selecionadas por amostragem,eram alunas do Curso de Fisioterapia da FIC, cursandoentre o primeiro e nono semestres. Durante o períodode uma semana (01 a 07 de outubro de 2004), os dadosforam colhidos mediante aplicação de questionários,perfazendo um total de 73 entrevistas, correspondendoa 14,9% das 491 acadêmicas.

RESULTADOS

A quase totalidade das entrevistadas (97,3 %) conheciao AEM, contudo menos da metade destas o realizavamcorretamente (Tabela 1).

Tabela 1 - Freqüência de realização do auto-exame da mama.

O principal meio de conhecimento do AEM é aimprensa (falada e escrita), seguido pelas campanhasde conscientização e informações obtidas na Faculdade(Figura 1).

DISCUSSÃO

O câncer de mama é o segundo tipo de câncermais freqüente no mundo e o primeiro entre asmulheres (cerca de 1 milhão de casos novos estimados,por ano). Mais da metade dos casos novos ocorremem países desenvolvidos. A incidência do câncer demama feminino apresentou um crescimento contínuona última década, o que pode ser resultado demudanças sócio-demográficas e acessibilidade aosserviços de saúde. Seu prognóstico é relativamentebom se diagnosticado nos estádios iniciais. Estima-seque a sobrevida média geral cumulativa, após cincoanos, seja de 65% (variando de 53 e 74%) nos paísesdesenvolvidos, e de 56% (49 e 51%) para os paísesem desenvolvimento. Na população mundial, asobrevida média após cinco anos é de 61%.5

Vários métodos empregados para o diagnósticoprecoce do câncer de mama, como a mamografia eultra-sonografia, que identificam tumores nãopalpáveis, menores que 1 cm, apresentam alto custo enão fornecem resultados operacionais para seremaplicados em populações. Dessa forma, consagra-se o


A prática do auto-exame da mama em alunas do Curso de Fisioterapia da Faculdade Integrada do Ceará � Estudo piloto.

Figura 1 - Conhecimento do som


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AEM mensal, inserido num processo educativo,juntamente com o exame das mamas por profissionaltreinado, como estratégia de escolha6. Por isso, tornou-se importante estudar a freqüência do conhecimento eprática do AEM.

A freqüência de realização do auto-exameinfluencia diretamente a acurácia do mesmo8. SegundoLaganá et al.6, para mulheres que nunca praticaram oAEM, geralmente os nódulos cancerígenosidentificados medem 3,5 cm; para as que o praticameventualmente, os nódulos têm cerca de 2,5 cm; e,para as que o fazem mensalmente, são identificadoscom aproximadamente 2 cm ou menos. Aquelas quepraticam o auto-exame e descobrem nódulos, têmexpectativa de vida de 75%, e as que não o fazemreduzem suas chances para 59%.

Nossos resultados demonstram que apesar de97,3 % das entrevistadas conhecerem o AEM; apenas68,5 % afirmou ter realizado o exame, no entantoapenas 48 % o faz corretamente (uma vez ao mês), ouseja, 32 % das entrevistadas realizam adequadamenteo exame. Esses resultados, provavelmente, não estãorelacionados à situação sócioeconômica dasentrevistadas, uma vez que todas possuem bom níveleducacional e, provavelmente, não possuem baixarenda familiar, uma vez que são alunas de umainstituição de ensino superior privada.

A assimilação da prática do AEM passa,primeiramente, pela conscientização da importânciadeste procedimento pela própria mulher. É necessárioque os profissionais de saúde e a imprensa estejamcontinuamente informando à população, seja demaneira individual ou em trabalho de grupo. Tambémé importante a utilização de recursos disponíveis, paraque o adequado auto-exame das mamas venha a serpraticado por um número cada vez maior de mulheres.Além disso, os gestores públicos também devem ter aconscientização da importância do diagnósticoprecoce. Para isso, há de se dar condições, para queos profissionais que atuam nos centros de saúdeapliquem programas que, efetivamente, venham apromover a saúde da população.

Os conteúdos significativos aqui encontradosservirão de indicadores para futuras pesquisas, para

se entender o porquê de mulheres com bom níveleducacional, e com conhecimento sobre o AEM, nãoo pratiquem, ou seja, apesar das campanhas sobre oauto-exame não existe aplicação do conhecimento.Estudos mais detalhados deverão ser feitos, visando-se um melhor entendimento da questão e,conseqüentemente, um maior número de prática doauto-exame, e um menor índice do câncer de mamaem nosso país.

REFERÊNCIAS

1. Instituto Nacional do Câncer (INCA). Estimativada incidência e mortalidade por câncer no Brasil. Riode Janeiro: Brasília; 1999.2. Tubiana M, Koscielny S. The rationale for earlydiagnosis of câncer. Acta Oncol. 1999; 39: 295-303.3. Devine SK, Frank. Nurses performing and teachingothers breast self-examinations: implications foradvanced practice nurses. Clin Excell Nurse Pract.2000; 4: 216-23.4. Instituto Nacional do Câncer (INCA). Estimativada incidência e mortalidade por câncer no Brasil.[homepage na Internet]. [acesso em 2002]. Disponívelem: http:// inca.gov.br/estimativa/2005/index.asp?link=tbregiões_consolidado. Asp&ID=1.5. Instituto Nacional do Câncer (INCA). Estimativada incidência e mortalidade por câncer no Brasil.[homepage na Internet]. [acesso em 2002]. Disponívelem: http:// inca.gov.br/estimativa/2005/index.asp?link=conteúdo_viewasp&ID=5.6. Laganá MTC, Gualda DMR, Hashimoto MRH,Imanichi RM. Auto-exame das mamas: identificaçãodos conhecimentos, atitudes, habilidades e práticas(CAHP) requeridos para a elaboração de propostaseducativas. Ver Esc Enfermagem. 1990; 24: 281-99.7. Caetano VC, Helene LMFH. Auto-exame dasmamas: um estudo de mulheres que ocupam o territórioda Unidade de Saúde Ambulatorial Qualis. Anais do7º Congresso Paulista de Saúde Pública; 2001; Santos,Brasil. São Paulo: Associação Paulista de SaúdePública; 2001. p.120.8. Ludwick R. Breast examination in the older adult.Cancer Nurs. 1988; 11: 99-102.

Adriana Rolim Campos, Gisele Façanha Diógenes Teixeira, Francisco Fleury Uchoa Santos Júnior



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Perfil dos pacientes que procuram tratamento no projeto de responsabilidadesocial escola de postura e terapia manual da Faculdade Integrada do Ceará

Giselle Notini Arcanjo*Lívia Moura Dias* *

RESUMO

Em janeiro de 2006 foi criado o Projeto de Responsabilidade Social Escola de Postura e Terapia Manual, da Faculdade Integrada doCeará – FIC, situada em Fortaleza-CE, em busca de um diferencial no tratamento das algias da coluna e problemas posturais, promoven-do o atendimento pela terapia manual e reeducação postural, assim como oferecendo palestras educativas para o autocuidado parapessoas da comunidade, atuando, portanto, na prevenção e tratamento destes distúrbios musculoesqueléticos. O objetivo deste estudofoi analisar o perfil dos pacientes que procuraram tratamento neste projeto nos meses de fevereiro a novembro de 2006, investigando ascausas mais comuns para procura do atendimento, a prevalência do sexo, idade e alterações posturais encontradas no exame físico,verificando também a intensidade e a freqüência da dor na coluna entre estes pacientes. O estudo foi do tipo descritivo, de cortetransversal e retrospectivo, realizada no período dezembro de 2006, no qual investigou-se todos os prontuários presentes nos arquivosdo projeto. Foram avaliados 70 prontuários, sendo estes, o mesmo número de pacientes atendidos nesse período. A maioria dos indiví-duos que procuraram o projeto de responsabilidade social foi do sexo feminino (85,71%), com idade entre 51 a 60 anos (22,86%),apresentando na sua maioria (61,43%) diagnóstico impreciso, mas com queixas de dores crônicas nas costas, sejam estas cervicalgia,dorsalgia, lombalgia e apresentando no exame físico maiores retrações de cadeia anterior (58,57%). Concluímos que, a partir do perfiltraçado dos pacientes que procuraram o projeto Escola de Postura e Terapia Manual no ano de 2006, poderá ser repensado o direcionamentodas práticas realizadas no projeto para essa população e serem planejadas metas para buscar outros tipos de usuários.

Palavras-chave: Perfil; pacientes; Responsabilidade social; fisioterapia.

ABSTRACT

In January 2006 the Posture and Manual Therapy Social Responsibility Project was initiated by the Faculdade Integrada do Ceará (FIC),located in Fortaleza, Ceará, in search of differences in treatment of back pain and postural problems, raising awareness of manualtherapy and postural reeducation, as well as conducting educational conferences for community members on self-care for the preventionand treatment of these musculoskeletal disorders. The purpose of this study was to analyze the profile of patients who sought treatmentin the Project from February through November 2006, including sex, age, and postural alterations found during physical examination,investigating the most common reasons for seeking treatment, and ascertaining the intensity and frequency of back pain among thesepatients. This retrospective study, with data analysis taking place during December 2006, had a cross-sectional design in which allrecords present in the Project archives were reviewed. During the study period 70 patients took part in the Project, and 70 patientrecords were reviewed. The greatest number of those who sought treatment in the Project were female (85.71%), from 51-60 years ofage (22.86%), with uncertain diagnosis (61.43%) but with complaints of chronic back pain, including neck and lower back pain, andpresenting with anterior chain retractions upon postural examination (58.75%). We conclude, on the basis of the profile gathered fromthose who took part in the Project during the study period, that Project practice guidelines for the current patient population can befurther refined and goals outlined for the inclusion of other potential project participants.

Keywords: profile, patients, social responsibility, physiotherapy.

INTRODUÇÃO

Cerca de 80% da população, em algum momentode sua vida, já experimentaram queixas de dores nacoluna e, a incidência e a prevalência deste sintoma

são tão freqüentes que deve ser estudada como umadesordem epidêmica, social e que causa grandesprejuízos econômicos, pois é a queixa mais freqüentenos serviços de saúde, a principal causa de afastamentodo trabalho e de benefícios requeridos pela deficiênciacausada1.

Os problemas da coluna podem advir depatologias musculoesqueléticas que podem ter origem

* Fisioterapeuta, Professora da Faculdade Integrada do Ceará, (latu sensu), especia-lista em RPG/REPOSTURARSE, Mestre em Educação em Saúde, coordenadorado Projeto de Responsabilidade Social Escola de Postura e Terapia Manual

** Aluna da Faculdade Integrada do Ceará, voluntária do Projeto de Responsabilida-de Social Escola de Postura e Terapia Manual



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de trauma, lesão mecânica, lesão da medula espinhal,por infecção ou tumor, ou processos inflamatórioscomo artrite reumatóide, espondilite anquilosante,entre outros. Também podem ter procedência dosmales que afetam os músculos, nervos, discosintervertebrais, juntas, cartilagem, tendões eligamentos. As anormalidades congênitas de que fazemparte a espondilolistese, espinha bífida, escoliose ououtras malformações também podem ocasionar doresna coluna, bem como podem surgir em virtude depatologias metabólicas como osteoartrite, osteoporose,osteomalácia e osteíte deformante2 3.

Além disso, as algias da coluna vertebral podemser resultado de sobrecargas, devido a má postura,disfunção em tecido mole, articulações, uma lesão ouprocesso patológico agudo. Freqüentemente, ocorreuma combinação destes problemas. Com relação àsabordagens de tratamento para condições agudas ecrônicas variam consideravelmente, pois com odesenvolvimento da terapia manual, os fisioterapeutastêm expandido suas habilidades no manejo de umavariedade de distúrbios da coluna e têm exploradométodos não tradicionais para ajudar o paciente aaprender a manejar sua própria dor e prevenir episódiosfuturos de ocorrência4.

De acordo com Mckenzie5 os pacientesportadores da síndrome postural, em geral, têm menosde 30 anos de idade e, por definição, não apresentambarreiras restritivas. Esses pacientes desenvolvemsintomas locais e, em geral, adjacentes à colunavertebral. A dor é provocada por deformação mecânicado tecido sadio normal, quando os segmentosvertebrais são submetidos a uma carga estática duranteperíodos prolongados. A dor resultante desaparece,quando a estrutura submetida à carga é liberada dequalquer tensão.

Assim, um problema postural não corrigidocausará alterações patológicas com o tempo. Se opaciente não tratar seu comprometimento comintervenções apropriadas, poderá desenvolverlimitações funcionais e incapacidade, que podem afetarnegativamente o desempenho no trabalho, em casa eoutros locais.

Dessa forma, desde a década de oitenta, a terapiamanual vem sendo amplamente empregada no tratamentofisioterápico das disfunções musculoesqueléticas, comonas algias da coluna vertebral. A mobilização articularrefere-se aos movimentos acessórios passivos que visamà recuperação da artrocinemática, ou seja, dosmovimentos de giro, rolamento e deslizamento entre assuperfícies articulares. O seu restabelecimento promovea congruência articular, diminui o atrito mecânico na

articulação, melhora a dor, o edema e, conseqüentemente,a função do segmento corporal comprometido6.

Além desse, a Escola de Postura também surgecomo um método que visa o tratamento preventivo eeducador da postura com a finalidade de oferecer umatendimento diferenciado aos pacientes com algias dacoluna e problemas posturais. Foi criado em 1960 pelaequipe do doutor Narchenson e posteriormentedescrito e publicado por Mariane Zachrisson Forssel,sendo desenvolvido em diversos países com diferentesadaptações. A partir de 1980, foi introduzido no Brasilquando Knoplich trouxe o método para o Hospital doServidor Pblico em São Paulo no Centro de Ensino daFisioterapia tendo como referência o tratamento dador na coluna.4

Furlan7, Knoplich3 e Pereira; Souza e Sampaio8

relatam que a Escola de Postura proporciona aoportunidade de adquirir conhecimento do processofisiopatológico, ergonômico e técnico da colunavertebral, pois os integrantes participam de atividadesque abordam teoria e prática, possibilitando oautocontrole musculoarticular, adaptação ergonômicae reintegração ocupacional. É uma atividade em grupo,que, mediante um conjunto de ensinamentospreventivos e curativos, tenta melhorar a qualidade devida de pessoas que têm ou já tiveram dores na coluna.

A Escola de Postura é um tratamento alternativopara dores crônicas na coluna vertebral. A idéia é fazera pessoa freqüentar os encontros para aprender a termelhor qualidade de vida, pois quando têm dores nacoluna, procuram o médico, tomam remédio e fazemfisioterapia. Depois de algum tempo, a dor volta eretomam todo o processo, enquanto o correto é mudaros hábitos do dia-a-dia para prevenir recidiva. Assim,aprendem que a responsabilidade sobre a contraçãoda dor não é só do profissional de saúde, mas delatambém3, 8, 9.

Nessa perspectiva, foi criado, em janeiro de2006, o Projeto de Responsabilidade Social Escola dePostura e Terapia Manual, da Faculdade Integrada doCeará – FIC, em busca de um diferencial no tratamentodas algias da coluna e problemas posturais,promovendo o atendimento pela terapia manual ereeducação postural, assim como oferecendo palestraseducativas para o autocuidado para pessoas dacomunidade, atuando, portanto, na prevenção etratamento destes distúrbios musculoesqueléticos.

Os projetos de responsabilidade social visam aprática voluntária por parte das empresas privadas,operacionalizada de maneiras diferentes com vista abeneficiar públicos variados10. Através de atividadesde ensino, pesquisa e extensão, a faculdade promove

CORPVS/Rev. dos Cursos de Saúde da Faculdade Integrada do Ceará, Fortaleza, 1(2): 31-36, abr./jun. 2007

Perfil dos pacientes que procuram tratamento no projeto de responsabilidade social escola de postura e terapia manual da Faculdade Integrada do Ceará


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atividades desenvolvidas no curso de graduação nosquais os alunos e docentes aplicam os conhecimentosteóricos e práticos beneficiando a assistência dacomunidade. As atividades são da responsabilidadeda universidade com compromisso de atender acomunidade, de promover o desenvolvimento do saber,estimular a pesquisa científica e as formaçõesacadêmica, profissional e cidadã, contribuindo para operfil profissional com competência.

Assim, o projeto Escola de Postura e TerapiaManual tem como constituinte atender a populaçãoformada por pessoas de todas as idades. O projetoacontece todas as terças e quintas, no turno da manhã,ao qual todas as terças os indivíduos participam emgrupo das palestras educativas abordando anatomiada coluna vertebral, aspectos fisiológicos da dor,alongamentos, orientações posturais e aspectosergonômicos relacionados às atividades da vida diáriae trabalho. Às quintas realizam o tratamentoindividualizado com técnicas fisioterapêuticasmanuais realizados pelos alunos que são capacitadosem todo início de semestre sob a supervisão daprofessora tutora.

Considerando, portanto, a relevância deinvestigar o perfil das pessoas que freqüentam oProjeto Escola de Postura e Terapia Manual, pois destaforma acredita-se que será possível uma aproximaçãoda caracterização da população que freqüenta omesmo, podemos nortear futuras experiências eapontar possibilidades para formulação de propostasrelativas aos programas para pessoas com problemasde dores na coluna.

Esse Projeto por ser o único no Estado, só nospermite comparações com estudos realizados em outrasInstituições de Ensino Superior no Brasil e no exterior.

Nesse sentido, definimos como objetivo doestudo analisar o perfil dos pacientes que procuraramtratamento no projeto de Responsabilidade SocialEscola de Postura e Terapia Manual investigando ascausas mais comuns para procura do atendimento,analisar a prevalência do sexo, idade e alteraçõesposturais encontradas no exame físico, verificandotambém a intensidade e a freqüência da dor na colunaentre estes pacientes.

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo descritivo, de cortetransversal e retrospectivo, em que se realizou umainvestigação em todos os prontuários existentes nosarquivos do projeto, traçando o perfil casuístico da

procura ao atendimento, faixa etária e sexo, além deinvestigar as alterações posturais mais encontradas noexame físico e a média da intensidade e freqüência dador na coluna os pacientes que procuram o projeto deresponsabilidade social Escola de Postura e TerapiaManual da Faculdade Integrada do Ceará (FIC) situadaem Fortaleza, Ceará, durante os meses de fevereiro aoutubro de 2006.

A investigação foi realizada em dezembro de2006. A análise e interpretação dos dados estatísticose os tratamentos das informações foram baseadas naestatística descritiva. Após a tabulação dos dados, osmesmos foram apresentados através de gráficos,tabelas e/ou quadros realizados no programa Excel2000.

A pesquisa considerou os preceitos éticos deconfidencialidade, do anonimato e da não utilizaçãodas informações em prejuízo dos indivíduos; doemprego dos dados somente para os fins previstosnesta pesquisa e do retorno dos benefícios obtidosatravés deste estudo para as pessoas, segundo aresolução 196/96, do Conselho Nacional de Saúde.

RESULTADOS

A coleta de dados realizada contou com aavaliação de 70 prontuários, sendo, o mesmo númerode pacientes atendidos durantes os meses de fevereiroa novembro de 2006.

Conforme mostra a tabela 1, dos pacientesatendidos, 85,71% eram do sexo feminino e 14,29%do sexo masculino. Portanto, a maioria dos queprocuraram o Programa Responsabilidade SocialEscola de Postura e Terapia Manual da FaculdadeIntegrada do Ceará foram do sexo feminino.

Tabela 1 – Distribuição Percentual dos pacientes quanto ao sexo.

SEXO

Femino

Masculino

Total

Qdt

60

10

70

Perc%

85,71

14,29

100,00%

Quanto à faixa etária, constatou-se que 10% dospacientes tinham idade variando de 8 a 18 anos;12,86% entre 19 e 29 anos; 12,86% entre 30 a 40 anos;17,14% a idade variava de 41 a 50 anos; 22,86% entre51 a 60 anos; 15,71% com idade variando de 61 a 70anos e 8,57% entre 71 a 80 anos (Gráfico 1). Sendoassim, a faixa etária variou entre 8 a 80 anos, compredominância das pessoas de 51 a 60 anos de idade.




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Os pacientes que procuraram o projeto deresponsabilidade social, neste período, apresentaramdiversos motivos para a busca do atendimento. Entreestes, 1,43% devido diagnóstico de espondilolistese;10% por hérnia de disco lombar; 14,29% por escoliose;4,29% por osteófitos; 2,86% com artrose; 2,86% comfibromialgia; 61,43% não apresentavam diagnósticopreciso, sendo incluído nesta porcentagem aqueles quereferiam somente dores na coluna sem exames médicosanteriores e 2,86% para pacientes que se queixavamde má postura. Portanto, a predominância das causasdos indivíduos que procuraram o projeto, foramaqueles sem diagnóstico preciso, mas que sequeixavam de dores nas costas, sejam estas cervicalgia,dorsalgia e lombalgia.

em episódios de mais de um ano, sendo apresentadaem 82,86% dos pacientes; e 4,29% dos indivíduos nãotinham dores, mas procuravam o programa porproblemas posturais (Tabela 2).

Tabela 2 – Distribuição percentual dos pacientes quanto à intensidade dador.

Estas dores tinham intensidades que variavamentre aguda, na qual foi considerada quando o pacientetivesse sentindo dores entre o momento da lesão, atédez dias após, caracterizada em 12,86% dos pacientes;dor crônica, sendo identificada quando referia sentirpor um período maior que seis semanas ou acontecer

A Gráfico 3 apresenta a distribuição percentualquanto às alterações posturais identificadas em examesfísicos realizados no projeto. De acordo com aavaliação realizada nos pacientes, relatada nosprontuários, revelam que 58,57% apresentavammaiores retrações de cadeia anterior, ou seja, pé plano,joelho valgo, anteversão pélvica, hiperlordose lombar,hipercifose torácica, retificação cervical e ombrosenrolados; 24,29% apresentavam maiores retrações decadeia posterior, com pés cavo, joelhos varo,retroversão pélvica, retificação lombar e torácica,aumento da lordose cervical e ombros elevados; e17,14% apresentavam características tanto para cadeiaposterior e anterior com a mesma probabilidade,apresentando, portanto, retrações mistas.

DISCUSSÃO

Como anunciado na descrição dos resultados daanálise quantitativa dos dados obtidos, pode-seconstatar que houve um maior número de mulheresque procuraram o atendimento do projeto, talvez pelacapacidade de como identificam os indicadores dequalidade e de melhoria de vida, ou pelo fato doshomens apresentarem receio, falta de interesse e de



Gráfico 2 – Distribuição Percentual dos pacientes quanto à causa da

procura do projeto.

Gráfico 3 – Distribuição percentual dos pacientes quanto ao ExamePostural.

Gráfico 1 – Distribuição percentual dos pacientes quanto à idade


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tempo devido ao trabalho em procurar serviços paracuidar da saúde. Além disso, historicamente tem sidoas mulheres as responsáveis pelos cuidados com asdoenças de toda a família, como referem Santos eSilva11 e Tezoquipa, Monreal e Santiago12 que revelamque as mulheres assumem, perante os familiares eoutras pessoas que se interagem o papel demultiplicador de ações de saúde, e por isso, tornam-semais atentas às sensações doentias e são consideradascapazes de identificar com clareza os indicadores dequalidade e melhoria de vida, seja pelo conhecimentodo cotidiano e de experiências vivenciadas ou pelofato de serem as principais agentes de saúde nocontexto doméstico.

Outro fato constatado é que a maioria das pessoasque procuraram atendimento tinha idade entre 51 a 60anos. Desta mesma forma, numa pesquisadesenvolvida por Silva, Fassa e Valle13 em 3.182indivíduos adultos, de ambos os sexos, em Pelotas –Rio Grande do Sul, os autores observaram que a dorcrônica na coluna era também significativamentemaior no sexo feminino e, conforme aumentava a idadedos indivíduos, houve tendência de acresção linear dafreqüência de dor, sendo que o intervalo etário entre50 e 59 anos apresentou maior risco. Concluíramtambém que as mulheres apresentam risco superiorao dos homens, pois combinam a realização de tarefasdomésticas com o trabalho fora de casa, sendo expostasa cargas ergonômicas, principalmente repetitividade,posição viciosa e trabalho em grande velocidade. Alémdisso, referem que o sexo feminino apresentadiferentes características anátomo-funcionais comomenor estatura, inferior massa muscular e óssea,articulações mais frágeis, são menos adaptadas aoesforço físico e detêm maior porcentagem de gordura,o que pode colaborar para o surgimento das dorescrônicas na coluna. O risco é aumentado numa faixade idade maior em razão dos processos degenerativos,trazendo como conseqüências o desgaste das estruturasosteomusculares e orgânicas.

Os achados deste estudo mostram que a maioriados pacientes não apresentava diagnóstico preciso, masqueixavam-se de cervicalgias, dorsalgias e lombalgias,sendo, na sua grande maioria, sintomatologiasrelacionadas à cronicidade.

Com efeito, observa-se que a maioria dosindivíduos procurou o tratamento na faculdadesomente quando estavam com dor, em crise, e nãocomo forma de prevenção, sendo que o propósito doprojeto também é contribuir para prevenção de dores.Alves e Souza14 argumentam que a pessoa só procuratratamento quando atribui relevância a algum distúrbiobiológico que afete sua interpretação da normalidade,ou no momento em que não consegue mais

desempenhar normalmente as tarefas cotidianas. Ocomportamento do enfermo relaciona-se aos seusvalores culturais, estruturas familiares, gênero e idade.A escolha do tratamento está fortemente relacionadaàs necessidades e condições financeiras da família.

A dificuldade de acesso na assistência à saúdepode ser considerada elemento significativo no agravoda dor, da mesma forma que a falta de esclarecimentodos pacientes em relação a sua sintomatologia e o quê,quem e onde procurar podem ser motivos para arealização de medidas mais rápidas, fáceis e próximaspara resolução do problema. Por outro lado, numapesquisa desenvolvida por Andrade; Araújo e Vilar15

observaram que os programas de “Escola de Coluna”são geralmente utilizados para a prevenção secundária,como parte do tratamento de pacientes com lombalgia,e não como única forma de tratamento. Silva, Fassa eValle13 indicam que a prevalência de dor crônica dacoluna é importante, quando se considera a quantidadede limitação das atividades que a sintomatologiaorigina. Destacam que os serviços de atenção básicaem saúde devem estar preparados para diagnosticar etratar este problema, bem como identificar suas causas,a fim de serem estabelecidas estratégias de prevençãoadequadas.

Percebeu-se que todos os pacientes apresentaramno exame físico alterações posturais, sendo que apenasdois indivíduos tinham procurado o projeto devido aesta queixa, fato que pode demonstrar que a percepçãocorporal não é identificada corretamente pelosindivíduos. Conforme Norré16, muitas vezes, o indivíduonão tem uma adequada percepção do seu corpo, ele nãose percebe mal posicionado em relação ao espaço; ainteração sujeito-meio torna-se alterada, o organismoentão se acomoda a uma atitude corporal indevida,causando um desequilíbrio na musculatura do corpo,podendo levar ao surgimento de alterações posturais.

Observou-se também que a maioria dos pacientesapresentou no exame físico maiores retrações de cadeiaanterior, contrariando os achados de Mézières apudBertherat; Bernstein17, que referem que a cadeiamuscular posterior é feita para assumir grande partedos esforços do corpo e, assim, centenas demovimentos que fazemos, põe em ação o conjunto denossa musculatura posterior, tornando-a rígida eencurtada e o encurtamento da musculatura posteriortorna-se inevitável devido aos movimentos docotidiano, sendo apresentado pela maioria das pessoas.

Assim, a partir do perfil traçado dos pacientesque procuraram o projeto Escola de Postura e TerapiaManual no ano de 2006, poderá ser repensado odirecionamento das práticas realizadas no projeto paraessa população e ser planejado metas para buscaroutros tipos de usuários.




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CONCLUSÃO

A partir das análises efetuadas, foi possível desenharo perfil dos usuários do projeto. Estes resultadosconfirmam pesquisas anteriores de que as mulheres sãomais suscetíveis a problemas na coluna e procuramassistência com maior freqüência que os homens. Destamesma forma, na maioria das vezes, as pessoasprocuraram o projeto devido à dor na coluna semdiagnóstico preciso, sendo que, numa análise reflexiva,pode-se dizer que a maioria da população procura otratamento na cronicidade do problema e não comoprevenção, já que o propósito do projeto também écontribuir para prevenção de dores. Portanto, quanto maisprecoce for diagnosticado essa dor, mais rápido esseindivíduo voltará para suas atividades sem complicações.

As principais contribuições deste estudo podemvir sob a perspectiva de adoção de novas estratégiasde divulgação para o atendimento de um maior númerode pessoas de todas as idades, gêneros e classes sociais.

Finalmente, é de fundamental importância adiscussão sobre as políticas públicas voltadas parapessoas com problemas de coluna, fato considerável,devido relacionar a uma sintomatologia incapacitantee apresentar na grande maioria da população. Podeser que através de projetos de responsabilidade socialofertados por faculdades, como o de Escola de Posturae Terapia Manual, à comunidade, possa ajudar naformação profissional de alunos do curso deFisioterapia, e ampliar a visão do atendimento naSaúde Coletiva, identificando novas técnicas detratamento para alcançar um maior número de pessoas.

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Avaliação da atividade analgésica da estimulação elétrica neurosa transcutânea(TENS) na dor visceral induzida por ácido acético em ratos

Raphaela Mota Feitosa*Liégina Silveira Marinho Macêdo*

Kátia Viana Cardoso** Danielle Silveira***

RESUMO

TENS é uma técnica de estimulação elétrica, utilizada por fisioterapeutas para controle da dor. A literatura relata que a TENS é ineficazpara bloquear dor visceral, ao ser aplicada com eletrodos posicionados ao lado da cicatriz cirúrgica em paciente pós-cirúrgia. Será quenos modelos encontrados na literatura a posição dos eletrodos e a freqüência de estimulação não foram adequadas? Resolvemos inves-tigar, o efeito da TENS na dor visceral induzida por ácido acético em ratos. Para isso, foi administrado ácido acético (solução 2 % i.p)em um grupo de ratos Wistar e outro grupo recebeu, após administração de ácido acético, TENS por 20 min com os eletrodos posicionadosnos lados da medula espinhal. A avaliação da dor foi quantificada por atitudes comportamentais. Encontramos como resultado que osratos que não receberam TENS após administração de ácido acético (767,6 ± 91,0) demonstraram um maior número de comportamentosnociceptivos que o grupo submetido à TENS (415,6 ± 95,1) e apresentou diferença estatística, no tempo em que os animais permanece-ram parados (controle = 698,3 ± 77,4 e TENS = 385,66 ± 95,2) (*p < 0,05). Concluímos que a utilização da TENS, com parâmetros ecolocação de eletrodos utilizados mostrou-se eficaz na redução de comportamentos nociceptivos decorrentes de dor visceral em ratos.

Palavras chaves: TENS; Dor visceral; analgesia.

ABSTRACT

Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) is an electrical stimulation technique use by physiotherapists for pain control. Theliterature states that TENS is ineffective at blocking visceral pain in the post-surgical patient when applied using electrodes positionedclose to the surgical cicatrix. We conjectured that the patterns of electrode placement and stimulation frequency found in the literaturemight be inadequate. We chose to investigate the effect of TENS on visceral pain induced by acetic acid in rats. Acetic acid wasadministered (2% solution i.p.) to a group of Wistar rats, of which a sub-group received, after acetic acid administration, TENS for 20min, with electrodes positioned at the thoracic and lumbar level at which nociceptive information is transmitted to the spinal cord. Painwas measured by numerical scoring of the occurrence of various behaviors indicative of pain. We found that rats that did not receiveTENS after acetic acid administration showed a greater number of nociceptive behaviors (767.6 ± 91.0) than the group that had receivedTENS (415.6 ± 95.1) and showed a statistical difference in the time the animals remained motionless (control = 698.3 ± 77.4 and TENS= 385.66 ± 95.2) (*p<0.05). We conclude that the use of TENS, with the parameters and placement of electrodes utilized in this study,was shown to be effective in reducing nociceptive behaviors originating from visceral pain in rats.

Keywords: TENS; visceral pain; rats.

INTRODUÇÃO

TENS (Estimulação elétrica transcutânea) é umatécnica de estimulação elétrica na pele, muito utilizadapor fisioterapeutas para controle da dor 1

A literatura relata que a TENS é ineficaz parabloquear dor visceral, ao ser aplicado com eletrodosposicionados ao lado da cicatriz cirúrgica em pacientespós-cesariana 2. É relatado também que a TENS produz

analgesia ao aumentar as concentrações deendorfinas, opióides endógenos envolvidos nomecanismo da dor1. TENS não reduz a dor visceral ounos modelos encontrados na literatura a posição doseletrodos e a freqüência de estimulação não foramadequadas? Resolvemos investigar, através de umestudo randomizado, o efeito da TENS na dor visceralinduzida por ácido acético em ratos, no qual o efeitoplacebo é mínimo e podemos controlar a extensão etipo de injúria, mantendo a aplicação da TENSconstante entre os sujeitos.

As evidências para a efetividade do uso da TENSem dor visceral na literatura atual são poucas. Asdificuldades para julgar os resultados dos ensaiosencontrados na literatura, podem estar nas múltiplasmedidas de resultados, em parâmetros de estimulação


* Alunas do Curso de Fisioterapia bolsista do Programa de Iniciação Científica PIC/FIC.

** Fisioterapeuta, Especialista em Psicologia Aplicada, Mestre em CiênciasFisiológicas, professora da Faculdade Integrada do Ceará no Curso de Fisioterapiae Orientadora do Programa de Iniciação Científica - PIBIC/CNPq/FIC.

*** Bacharel em Fármacia, Mestre e doutora em farmacologia. Professora da FaculdadeIntegrada do Ceará e Orientadora do Programa de xxxx de bolcal de IC/PIBIC.


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não especificados, colocação de eletrodos inadequadae estudos não randomizados1 3 4. A utilização de ummodelo animal para dor visceral foi útil para verificara efetividade do uso da TENS, que será de grande valiano tratamento de pacientes portadores de dor visceral,assegurando ao profissional que utiliza a técnica,evidências de um efeito analgésico comprovado.

REVISÃO DE LITERATURA

A estimulação elétrica nervosa transcutânea(TENS) é definida pela American Physical TherapyAssociation como a aplicação de estimulação elétricana pele para o controle da dor. TENS é uma técnica nãoinvasiva, barata e fácil de usar, muito utilizada porprofissionais de saúde 1.

Ensaios clínicos têm mostrado que a TENS reduza dor e a ingestão adicional de analgésicos e melhora afunção respiratória5 6 7 8 9 10. Contudo, Carroll et al. 3

revisou a literatura e encontrou que a TENS nãoproduziu benefício significativo quando comparada complacebo, não sendo efetivo para o manejo da dor pós-operatória e que em estudos revisados não randomizadosos efeitos da TENS foram superestimados.

Navarro e Pacheco2, ao estudar a redução da dorapós secção cesariana em humanos, relataram que a TENSé efetiva ao reduzir a intensidade e duração da dor de origemcutânea, bem como a dor associada com movimentosvoluntários, devido ao bloqueio das fibras periféricas (dorsomática) e que este tratamento é insuficiente para bloqueardor visceral conduzida por fibras periféricas do tipo C.Sugeriram então a necessidade de explorar a mudança naposição dos eletrodos de estímulo e freqüência deestimulação para avaliar a dor visceral. A literatura relataque a TENS reduz a ativação da raiz ventral por estimulaçãoda fibra C 11 e atividade de neurônios do corno dorsal damedula 12 13.

As evidências para a efetividade do uso da TENSem dor visceral na literatura atual são poucas. Asdificuldades para julgar os resultados dos ensaiosencontrados na literatura podem estar nas múltiplasmedidas de resultados, em parâmetros de estimulação nãoespecificados, colocação de eletrodos inadequada e estudosnão randomizados 1 3 4. A utilização de um modelo animalpara dor visceral foi útil para verificar a efetividade do usoda TENS, já que neste modelo o efeito placebo é mínimoe a extensão e tipo de injúria pode ser controlado.

METODOLOGIA

Este estudo trata de uma pesquisa exploratória,de campo, intervencional e longitudinal, que foirealizada no laboratório de fisiologia e farmacologiada Faculdade Integrada do Ceará - FIC no período dejaneiro a dezembro de 2006.

Doze ratos Wistar, pesando entre 250 - 350 g,foram submetidos à indução de dor visceral poradministração de ácido acético, sendo divididos em doisgrupos. O 1º grupo recebeu ácido acético (solução de 2% i.p), enquanto o 2º grupo recebeu TENS por 20 mina uma freqüência alternada de 2/100 Hz, comintensidade de 12 mA, intervalo de 5 ms e duração de0,2 ms após receber ácido acético. Os eletrodos foramposicionados, em nível torácico e lombar, de onde ainformação nociceptiva das vísceras abdominais entramna medula espinhal 14 15 16. A técnica utilizada para avaliara dor foi quantificar a ocorrência das seguintes atitudescomportamentais: dorso arqueado, queda ou cambalear,contração do dorso, contorção abdominal, caminharcom postura baixa, lamber, levantar as patas anteriorese permanecer parado, observadas durante 20 minutos,pois de acordo com Roughan e Flecknell17 o ratoexpressa estas atitudes como forma de demonstrar aocorrência de estímulos nociceptivos.

RESULTADOS

O gráfico 1 mostra que os ratos que não receberamTENS após administração de ácido acético (767,66 ±91,00) demonstraram um maior número decomportamentos nociceptivos que o grupo submetido àTENS (415,66 ± 95,12*). Através destes resultadosilustramos no gráfico (graf.1), onde é possível verificarque a diferença no número de comportamentos total éestatisticamente significativa, porém, quando comparadosos comportamentos isolados, só apresentando diferençaestastística, no tempo em que os animais permaneceramparados (grupo controle = 698,33 ± 77,44 e grupo TENS= 385,66 ± 95,21*) (*p < 0,05).

Gráfico 1 - Efeito da TENS sobre a nocicepção visceral induzidapor ácido acético em ratos. Dados apresentados como média ±erro padrão da média, N, número de experimentos *P < 0.05comparado ao controle (ANOVA e teste de Bonferroni).




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Quadro 1 – Efeito da TENS sobre os sete comportamentos denocicepção visceral induzida por ácido acético em ratos. Dadosapresentados como média ± desvio padrão da média, N, númerode experimentos *P < 0.05 comparado ao controle (ANOVA eteste de Bonferroni).

DISCUSSÃO

Para realização desta pesquisa escolhemos utilizarum modelo de dor visceral induzida por ácido acéticoem ratos. Optamos por um modelo animal para evitar aocorrência de efeito placebo. Pois Carroll3 revisou aliteratura e encontrou que a TENS não produziubenefício significativo quando comparada com placebo,não sendo efetivo para o manejo da dor pós-operatóriae que em estudos revisados não randomizados os efeitosda TENS foram superestimados.

Navarro e Pacheco2 identificaram que otratamento é insuficiente para bloquear a dor visceralconduzida por fibras periféricas do tipo C, quandoaplicada com eletrodos posicionados ao lado dacicatriz cirúrgica em pacientes pós-cesariana.Sugeriram então a necessidade de explorar a mudançana posição dos eletrodos de estímulo e freqüência deestimulação para avaliar a dor visceral.

No entanto, modificamos a colocação doseletrodos, que foram posicionados em ambos os ladosda medula espinhal, no nível torácico e lombar, deonde a informação nociceptiva das víscerasabdominais entra na medula espinhal14 15 16. Entãopudemos verificar que ao utilizar essa colocação deeletrodos em ratos que foram submetidos a um modelode dor visceral induzido por ácido acético, os

comportamentos nociceptivos viscerais foramreduzidos.

Dados da literatura concordam com nossosachados já que relatam que a TENS reduz a ativaçãoda raiz ventral por estimulação da fibra C 11 e atividadede neurônios do corno dorsal da medula 12 13 que sãoestruturas envolvidas na condução da dor visceral.

Os parâmetros utilizados para a aplicação daTENS foram: tempo de 20 min a uma freqüênciaalternada de 2/100 Hz, intensidade 12 mA, intervalode 5 ms e duração de 0,2 ms, pois a freqüênciaalternada mostrou-se mais eficaz para reduzir a dorem um estudo que comparou determinadas formas deaplicação da TENS 18 19.

A técnica utilizada para avaliar a dor foiquantificar a ocorrência de sete atitudescomportamentais observadas durante 20 minutos, poisde acordo com Roughan e Flecknell 17 o rato expressaestas atitudes como forma de demonstrar a ocorrênciade estímulos nociceptivos. Os ratos que não receberamTENS após administração de ácido acéticodemonstraram um maior número de comportamentonociceptivos, sendo possível verificar que essadiferença no número de comportamentos foiestatisticamente significativa.

CONCLUSÃO

Os resultados mostraram que a TENS, com osparâmetros e colocação de eletrodos utilizadosmostrou-se eficaz na redução de comportamentosnociceptivos decorrentes de dor visceral em ratos.

REFERÊNCIAS

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Mota-Feitosa, R., Silveira-Marinho,L, Macêdo, D.S , Viana- Cardoso, K.V.


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Efeito antinociceptivo central do óleo essencial de ocimum gratissimum l(labiatae)

Michelle Rabelo*Alexandre Vasconcelos de Miranda**

David Neil Criddle* **.

RESUMO

Investigamos o efeito antinociceptivo central do óleo essencial de Ocimmum gratissimum Labiatae (OEOG) no modelo clássico daplaca quente e da medida do desempenho motor (campo aberto e rota rod). O efeito antinociceptivo ocorreu nas doses de 100 e 300 mg/Kg, porém, somente na dose maior ocorreu o aumento significante observado no tempo de 120 minutos. OEOG, nas doses de 100 e 300mg/kg, v.o. não modificaram significativamente a resposta motora dos animais, que foram submetidos ao teste do Campo Aberto e Rota-rod.

Palavras-chave: Ocimum; Gratissimum; Óleo Essencial; Antiinflamatório; Edema.

ABSTRACT

We investigated the central anti-nociceptive effect of the essential oil of Ocimum gratissimum Labiatae (EOOG) in the classic model ofhot plate and Open-Field/roto road studies. The antinociceptive effect occurred at doses of 100 and 300 mg/Kg, but it was significantlyat 120 min. EOOG at the doses of 100 and 300 mg/Kg (o.v) has not changed significantly the motor response submitted at the Open-Field/roto road studies.

Keywords: Ocimum, gratissimum, essential oil, antiinflammatory, oedema.

INTRODUÇÃO

A planta Ocimum gratissimum L. (Labiatae),popularmente conhecida como “alfavaca”, éencontrada ubiquitosamente no Nordeste do Brasil ena Amazônia, sendo de origem asiática. É muitocultivada em hortas, quintais e jardins a partir dassementes, adaptando-se bem a qualquer tipo de solo 1.As preparações da planta são usadas popularmentecomo anti-sépticos e aromatizantes bucais1 e,posteriomente, comprovadas como antiinflamatória2

e antinociceptiva periférica3. Estudos sobre os efeitosfarmacológicos de seu extrato aquoso mostraram efeitoanalgésico e espasmolítico4, e efeito hipotensor emratos anestesiados5. Recentemente, foi comprovado umefeito vasorrelaxante do OEOG em experimentosrealizados em íleo isolado de cobaia6.

Até hoje não existem estudos, avaliando opossível efeito antinociceptivo central do OEOG,

portanto decidimos avaliar seu efeito no teste da placaquente e desempenho motor através dos testes da placaquente e Rota road.

MATERIAIS E MÉTODOS

O óleo essencial do Ocimum gratissimum(OEOG) foi extraído no Departamento de QuímicaOrgânica e Inorgânica da Universidade Federal doCeará – UFC e no Laboratório de Produtos Naturaisda referida universidade. Sua obtenção foi realizadapor processo de destilação a vapor, de acordo com ométodo descrito por Craveiro et al7. A composiçãoquímica do OEOG foi determinada por cromatografiagasosa e espectometria de massa.

TESTE DA PLACA QUENTE

O teste da placa quente tem como objetivo adeterminação da atividade analgésica central, descritopor Eddy; Leimbach8 . O método consiste em colocarcamundongos sobre uma placa quente (51 ? 1 ºC) eobservar quanto tempo os animais levam para


* Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia na Reeducação da Motricidade, Mestreem Ciências Fisiológicas. Coordenadora do Curso de Fisioterapia da FaculdadeIntegrada do Ceará.

** Doutor e pós-doutor em Farmacologia. Docente da Universidade Liverpool/Inglaterra.

*** Graduado em Nutrição bosista da FUNCAP e servidor da Fundação da Criança eda Família Cidadã.


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manifestar uma resposta, que corresponde ao ato desaltar e/ou lamber a pata traseira.

Os animais que apresentaram uma dessas reaçõesao estímulo térmico, em um intervalo de tempo de até20 segundos foram selecionados para o teste. Após 1hora. da administração do OEOG, o tempo de respostafoi avaliado a cada 30 minutos. durante 3 horas. Cadagrupo recebeu via oral (v.o.), as doses de 100 e 300mg/Kg de OEOG ou veículo.

MEDIDA DO DESEMPENHO MOTOR

Na tentativa de verificar uma atividade sedativa/depressora do óleo essencial do Ocimum gratissimumL. no sistema nervoso central, o OEOG foi avaliadoquanto à atividade motora espontânea nos testes deCampo Aberto e Rota-rod.

A atividade motora dos animais foi verificadapor meio de um campo aberto quadrangular de acrílico,num total de nove partes iguais.

Camundongos machos (25-30g) foram separadosem três grupos de oito animais cada e tratados v.o.com OEOG nas doses de 100 e 300 mg/Kg de peso eveículo. Todos os animais foram levados,individualmente, ao campo aberto durante um períodode quatro minutos, baseado no modelo descrito porArcher9, sendo registrado a freqüência da locomoção;isto é, o ato do animal com o tronco afastado do chão,por meio de movimentos coordenados das quatro patas,levantar-se e voltar a apoiá-las em outro local,deslocando-se horizontalmente sobre o fundo da arenado campo aberto. Uma unidade de medida correspondeao ato do animal penetrar, com as quatro patas, emuma das divisões do fundo da arena do campo aberto.A freqüência de locomoção foi registrada em 30, 60 e90 minutos após a administração oral das drogas, bemcomo o rearing (ato do animal levantar e sustentar-secom as duas patas traseiras) e o grooming (ato doanimal coçar-se com as patas dianteiras).

Também com a finalidade de descartar ainterferência da toxicidade em áreas responsáveis pelamotricidade no efeito analgésico do óleo essencial deOcimum gratissimum L., os animais, após o teste docampo aberto, foram imediatamente colocados em umaparelho de rota-rod de 36 mm de diâmetro com cincorotações por minuto. Foi registrado o número dequedas, bem como o tempo que o animal permaneceno aparelho10.

ANÁLISE ESTATÍSTICA

Os dados experimentais foram expressos comomédia? erro padrão da média (E.P.M.), onde n representa

o número de animais utilizados. Para a análiseestatística, utilizou-se o teste-t de Student, aceitos comoestatisticamente diferentes os valores para p<0,05. Paracomparação das médias foram utilizados ANOVA etestes paramétricos e não paramétricos.

RESULTADOS

Efeito do OEOG sobre o Estímulo NociceptivoInduzido pela Placa Quente:

O tratamento com OEOG v.o., aumentou demaneira dose-dependente o tempo de reação (latência)ao estímulo térmico, quando comparado ao grupocontrole. O efeito antinociceptivo ocorreu nas dosesde 100 e 300 mg/Kg, porém, somente na dose maior,ocorreu o aumento significante (p<0,05; ANOVA)observado no tempo de 120 minutos (Gráfico 1).

Gráfico 1 - Efeito do OEOG no teste da placa quente em camun-dongos. OEOG aumentou o tempo de latência ao estímulo térmi-co. OEOG nas doses de 100 e 300 mg/Kg foi administrado v.o., 1hora antes do teste na placa quente (51 °C ± 1 °C). O grupo con-trole recebeu Tween 80 0,1%. O tempo de latência foi contado acada 30 min, durante 3 horas. Cada ponto representa a média ±E.P.M. Os asteriscos indicam significância estatística (p< 0,05)comparado ao grupo controle (ANOVA, teste t de student).

Efeito do OEOG na Atividade MotoraEspontânea:

OEOG, nas doses de 100 e 300 mg/kg, v.o. nãomodificaram significativamente a resposta motora dosanimais, que foram submetidos ao teste do CampoAberto e Rota-rod.

DISCUSSÃO

O efeito antinociceptivo central do OEOG foiinvestigado através da utilização de modelos clássicosde testes nociceptivos diferenciados, induzidos porestímulo térmico, como a placa quente, seguidos dostestes de medida de desempenho motor, através do


Efeito antinociceptivo central do óleo essencial de ocimum gratissimum l (labiatae)


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Campo Aberto e Rota-rod. O uso de diferentes modelosé importante na análise da atividade antinociceptiva doóleo, pois a utilização de vários testes produz no animala percepção de diferentes tipos de nocicepção e revelaa verdadeira natureza da substância testada 11.

No teste da placa quente, com o objetivo dedeterminar a atividade analgésica central, o efeitoantinociceptivo do OEOG ocorreu nas doses de 100 e300 mg/Kg, porém, somente na dose maior, ocorreu oaumento significante (p<0,05; ANOVA) observado notempo de 120 minutos.

Em estudos de comportamento emcamundongos, o OEOG não alterou a freqüência delocomoção dos animais em relação ao grupo controle,indicando efeito nociceptivo não sedativo e depressordo SNC. Também teve a finalidade de descartar ainterferência da toxicidade em áreas responsáveis pelamotricidade no efeito analgésico do óleo essencial.

A via oral de administração foi escolhida emrespeito à preparação da planta na medicina popularpor meio de infusos ou chás, inalação, lambedor ouxarope, e podem sugerir que os efeitos observadosnesse estudo são relevantes ao uso terapêutico daplanta.

Foi baseado no conhecimento empírico ecientífico, que o presente estudo preocupou-se emresponder aos desafios regionais, selecionando a plantanordestina Ocimum gratissimum L. (Labiatae),popularmente conhecida como alfavaca, paraavaliação da propriedade antinociceptiva central deseu óleo essencial, podendo esta ser usada com eficáciae segurança pela população em geral, principalmenteaquela de baixa renda, que faz utilização dessasterapias para alívio das mais diversas doenças.

Michelle Rabelo, Alexandre Vasconcelos de Miranda, David Neil Criddle


Tabela 1 – Efeito do óleo essencial de Ocimum gratissimumL.(v.o) na medida do desempenho motor em camundongos a

CAMPO ABERTO

nº travessias grooming reating

ROTA-ROAD

t. permanência nº quedas

REFERÊNCIAS

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a Valores expressos em média ± E.P.M. Em parênteses, o número de animaispor grupo. # Resultados expressos em segundos * p<0.05 vs. controle(teste t de Student).


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Efeitos da estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) na dor pós-operatória em ratos laparotomizados.

Liégina Silveira Marinho*Raphaela Mota Feitosa*

Kátia Viana Cardoso**Danielle Silveira Macêdo***

RESUMO

A TENS é uma técnica analgésica simples e não invasiva, que tem por finalidade promover o controle da dor. A efetividade da TENS emdor pós-operatória na literatura é controversa e limitada, tendo como dificuldades nos resultados, em parâmetros de estimulação nãoespecificadas, colocação de eletrodos inadequada e estudos não randomizados. Objetivamos neste estudo identificar após o uso daTENS, os comportamentos nociceptivos em ratos laparotomizados. Utilizando quinze ratos Wistar, que foram submetidos à laparotomiaapós anestesia. Os ratos divididos em grupos: 1º recebeu salina, 2º meloxicam e o 3º TENS. Meloxicam e TENS imediatamente após oprocesso cirúrgico, TENS por 20 minutos com os seguintes parâmetros: 2/10Hz, 12mA, intervalo de 5ms e duração de 0,2ms, com oseletrodos posicionados ao lado da incisão cirúrgica. A técnica analisada para avaliar a dor pós-operatório em ratos, foi quantificar aocorrência de atitudes comportamentais, observados por 10 minutos. Nossos resultados demonstram a eficácia da TENS (33,40 ± 4,10*)em comparação com o controle (141,80 ± 27,33), não apresentando diferença estatística, quando comparado a TENS com meloxicam(80,40 ± 11,09). Concluímos com esse estudo que a TENS mostrou-se eficaz na redução dos comportamentos nociceptivos nos ratossubmetidos á laparotomia.

Palavras chaves: TENS; Laparotomia; Dor.

ABSTRACT

The transcutaneous electric stimulation (TENS) it is a simple analgesic and no invasive technique, that has for purpose to promote thecontrol of the pain. The effectiveness of the TENS in postoperative pain in the literature are controversial and limited the difficulties isthe divergence in the results, in the stimulation parameters no specified, the inadequate placement of electrodes and the studies norandomized. We aimed at in this study to identify after the use of the TENS, the behaviors of the nociceptive of the laparotomy in rats.Using fifteen rats Wistar weighing 250 - 350 g, that they were submitted the laparotomy, after anesthesia with ketamine (100mg/kg) andxilasine (10mg/kg i.m). The rats were divided in groups: 1st group will receive salt bed, 2nd meloxicam (2 mg/Kg s.c.) (N=10) and the3rd was applied TENS (N=10), meloxicam and TENS immediately after the surgical process, for 20 minutes with the following parameters:2/10Hz, 12mA, interval of 5ms and 0,2ms duration, with the electrodes positioned beside the surgical incision. The technique analyzedto evaluate the pain was to quantify postoperative behavior in rats, through the occurrence of the behavioral attitudes, observed by 10minutes. Our results demonstrate the effectiveness of the you HAVE (33,40 ± 4,10 *) in comparison with the control (141,80 ± 27,33),not presenting difference statistics, when compared HAVE with meloxicam (80,40 ± 11,09). We ended with that study that you HAVEshowed her her effective in the reduction of the nociceptive behaviors in the mice submitte the laparotomy

Keywords: TENS; Laparotomy; Pain

INTRODUÇÃO

A estimulação elétrica nervosa transcutânea(TENS) é uma técnica analgésica simples e nãoinvasiva usada extensivamente por fisioterapeutas eoutros profissionais de saúde 1 2 3 4.

Segundo Sluka e Walsh4, a TENS é efetiva emalgumas mensurações de dor ou função e inefetiva emoutras. Carroll et al. 5 revisou a literatura e encontrouque a TENS não produziu benefício significativoquando comparada com placebo, não sendo efetivo parao manejo da dor pós-operatória e que em estudosrevisados não randomizados os efeitos da TENS foramsuperestimados. Na literatura existem controvérsias sea TENS é efetiva no controle da dor pós-operatória.

Devido ao fato de os resultados encontrados naliteratura serem contraditórios Carroll et al.5 fez se


* Alunas do Curso de Fisoterapia e bolsistas do Programa de Iniciação Científica PIC/FIC.** Fisioterapeuta, Especialista em Psicologia Aplicada, Mestre em Ciências

Fisiológicas, professora da Faculdade Integrada do Ceará no Curso de Fisioterapiae Orientadora do Programa Institucional de bolsas de Iniciação Científica PIBIC/CNPq/FIC.

*** Bacharel em Fármacia, Mestre e doutor em Farmacologia, professora do Cursode Fisioterapia da Faculdade Integrada do Ceará, e Orientadora do ProgramaInstitucional de bolsas de Iniciação Científica PIBIC/CNPq/FIC.


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necessário realizar um estudo randomizado, commodelo de dor pós-operatória em ratoslaparotomizados e verificar os escores relacionadosaos comportamentos de dor pós-operatória em ratos,utilizando parâmetros corretos e posicionamentoadequado dos eletrodos. A utilização de um modeloanimal para a dor pós-operatória foi útil paracomprovar a efetividade do uso da TENS, já que nestemodelo o efeito placebo foi mínimo e a extensão etipo de injúria, além da presença de infecção foramcontrolados.

Este estudo beneficia os pacientes com autilização segura desta técnica em pós-cirúrgico e osprofissionais que poderão prescrever com segurançaesta técnica analgésica e de baixo custo.

FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

A TENS é usada principalmente para o manejosintomático de dor aguda e dor crônica de origembenigna 6 7.

Hymes et al.8, relato uso da TENS convencionalem dor aguda resultante de cirurgia usando eletrodosestéreis colocados de cada lado da incisão. Ensaiosclínicos têm mostrado que a TENS reduz a dor e aingestão adicional de analgésicos e melhora a funçãorespiratória 9 10 11 12 13 14. Contudo, Carroll et al. 5, revisoua literatura e encontrou que a TENS não produziubenefício significativo quando comparada com placebo,não sendo efetiva para o manejo da dor pós-operatória eque em estudos revisados não randomizados os efeitosda TENS foram superestimados.

Sluka e Walsh 4 relatam que a própria TENS temsignificativo efeito placebo quando aplicado emhumanos e que possivelmente a TENS é efetiva emalgumas mensurações de dor ou função e inefetiva emoutros. Para minimizar o efeito placebo e controlar aextensão e tipo de injúria, mantendo a aplicação doTENS constante entre os sujeitos, objetivamos nesteestudo observar os efeitos da aplicação da TENS emmodelo de dor pós-operatória em ratos laparotomizados.

A literatura relata efeitos da TENS analisadosem alguns modelos animais. Woolf et al. 15,1980demonstrou que o reflexo da cauda foi inibido apóstratamento com estimulação elétrica a altasfreqüências. Esta inibição do reflexo da cauda pelaTENS ocorre tanto em animais desmedulados quantoem animais intactos, sugerindo que inibição segmentare descendente estão envolvidos na analgesia produzida

por alta freqüência da TENS. Outra mensuração deatividade nociceptiva é o registro da atividade deneurônios localizados na raiz ventral ou na medula. ATENS reduz a ativação da raiz ventral por estimulaçãoda fibra C 16 e atividade de neurônios do corno dorsalda medula 17 18.

O efeito da TENS na hiperalgesia primária paraestímulo mecânico e térmico, em animais cominflamação da pata com carragenina, é dependente defreqüência, mas não de intensidade e duração de pulso.A alta freqüência de TENS reduz minimamente ahiperalgesia primária 19. No modelo de hiperalgesiasecundária, com injeção de caolin e carragenina, TENScom altas e baixas freqüências produziu redução dahiperalgesia mecânica e térmica. Há uma redução nahiperalgesia primária e secundária que persiste por 12a 24 horas 20 21.

Hiperalgesia é um componente da dor pós-operatória, devido a destruição tecidual por umaincisão. A hiperalgesia primária e secundáriapermanecem, respectivamente, por 1 e 6 dias apósincisões de 10 mm e por 7 e 2 dias após incisões de20mm, em ratos submetidos a incisão na cauda 22.

Segundo Navarro e Pacheco 23, ao estudar aredução da dor após secção cesariana em humanos,TENS é efetiva ao reduzir a intensidade e duração dador de origem cutânea, bem como a dor associada commovimentos voluntários, devido ao bloqueio das fibrasperiféricas A (dor somática) e que este tratamento éinsuficiente para bloquear dor visceral conduzida porfibras periféricas do tipo C.

As evidências para a efetividade do uso da TENS,em dor pós-operatória na literatura atual, sãocontroversas, limitadas e inconclusivas. Asdificuldades para julgar os resultados dos ensaiosencontrados na literatura, podem estar nas múltiplasmedidas de resultados, em parâmetros de estimulaçãonão especificados, colocação de eletrodos inadequadase estudos não randomizados 4 5 24.

METODOLOGIA

De acordo com a CEPA (Comissão de Ética emPesquisa Animal) – UFC, trinta ratos Wistar, pesando250-350g, foram submetidos a laparotomia comincisão longitudinal abdominal, após anestesia comketamina (100mg/kg) e xilasina (10mg/kg) viaintramuscular, e divididos em três grupos: 1º gruporecebeu salina (0,2 ml/100g s.c.); 2º grupo meloxicam(2 mg/Kg s.c.) e ao 3º grupo foi aplicado TENS,meloxicam e TENS imediatamente após o processocirúrgico 25 foi aplicado por 20 min a uma freqüênciaalternada de 2/100 Hz, intensidade 12 mA, intervalode 5 ms e duração de 0,2 ms 26 27, os eletrodos foram


Efeitos da estimulação elétrica transcutânea (TENS) na dor pós-operatória em ratos laparotomizados.


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posicionados em ambos os lados da incisão cirúrgica,dentro do campo receptivo 26 28. Com base na técnicacitada por Roughan e Flecknell 25, que analisa a dorem ratos, através da ocorrência de atitudescomportamentais, pudemos avaliar e quantificar oscomportamentos nociceptivos dos ratos pós-laparotomia. Os comportamentos: dorso arqueado,queda ou cambalear, contração do dorso, contorçãoabdominal, caminhar com postura baixa, lamber a faceou patas ou local da incisão cirúrgica, levantamentoda pata anterior e por último o tempo em que o ratopermanece parado, foram observadas por 10 min,iniciando após 25 min da cirurgia (recuperação daanestesia), já que o efeito analgésico da TENSpermanece por 12 a 24 horas após aplicação21. Atécnica utilizada para avaliar a dor foi de quantificarcomportamento pós-operatório em ratos, através daocorrência de atitudes comportamentais25.

RESULTADOS

Dados apresentados na Gráfico 1 demonstram aeficácia da TENS em comparação com o controle(129,00 ± 1,12), comprovando que os efeitosnociceptivos pós-laparotomia são minimizados quandoaplicamos imediatamente a TENS após o processocirúrgico (33,40 ± 4,10*), não apresentando diferençaestatística, quando comparado TENS com meloxicam(80,40 ± 11,09). Quantificamos a medida total doscomportamentos (grupos controle, do meloxicam e daTENS) e através do ANOVA e do teste de Bonferroniidentificamos diferença estatística quando P< 00.5,com um N =5.

Quadro 1 - Comparação do efeito da TENS e meloxicam sobreos comportamentos de nocicepção pós-laparotomia em ratos.Dados apresentados como média ± desvio padrão da média, N,número de experimentos *P < 0.05 comparado ao controle(ANOVA e teste de Bonferroni).

Gráfico 1 – Comparação do efeito da TENS e meloxicam sobre anocicepção pós-laparotomia em ratos. Dados apresentados comomédia ± erro padrão da média, N, número de experimentos *P <0.05 comparado ao controle (ANOVA e teste de Bonferroni).


Silveira-Marinho, L., Mota-Feitosa, R., Macêdo, D.S., Viana- Cardoso, K.V.

Dentre os comportamentos podemos evidenciarque o presente estudo observou não haver contorçõesabdominais desencadeadas pela incisão cirúrgica.Destacando que o somatório total dos comportamentosdo grupo que recebeu a TENS, apresentou-se emnúmero reduzido comprovando que a TENSdesencadeou estímulo que induziu a diminuição dor.

DISCUSSÃO

Sluka e Walsh,4 relatam que a TENS tem efeitoplacebo significativo, quando aplicado em humanos eque é efetiva em algumas mensurações de dor oufunção e inefetiva em outras. Por isso a importânciada utilização do modelo de dor pós-operatória em ratoslaparotomizados que comprova a minimização desseefeito e evidencia a eficácia da TENS em um estudorandomizado com variáveis controladas.

Para descartar a hipótese de que a passagem dacorrente poderia interferir no comportamento doanimal, fizemos na primeira parte desse estudo umaanálise comportamental de dois grupos: 1ºgrupo erasensibilizado com a TENS por uma semana e o 2º nãoera sensibilizado. No final de cada semana aplicamosa TENS nos ratos sensibilizados e no não sensibilizadoe avaliamos o comportamento dos dois ratos, sendoque o observador não tinha conhecimento de qual orato que havia sido sensibilizado por uma semana. Aanálise comportamental não demonstrou diferençaestatística do rato sensibilizado para o nãosensibilizado, propondo assim que o posicionamentodos eletrodos e passagem da corrente não interfere nocomportamento.


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A destruição tecidual provocada pela incisão nacauda provoca estímulos nociceptivos de origemprimária e secundária que permanecem de 1 a 6 dias,dependendo do tamanho da incisão podendo chegar até7 dias 22. Levando em consideração o tempo que umaincisão cirúrgica provoca estímulos nociceptivos, sejana cauda ou no abdômen se julga necessário à utilizaçãode um a técnica analgésica que reduza a dor.Confrontamos nesse estudo a utilização de analgésicose da TENS para averiguar á eficácia da TENS e sugeriro seu uso para diminuir a quantidade de analgésicosingeridos pelos pacientes no pós-operatório.

Tendo como base Hymes et al. e outros estudos8

9 10, que relatam o uso da TENS convencional em doraguda resultante de cirurgia, usando eletrodoscolocados ao lado da incisão cirúrgica, demonstrandoque a TENS reduz a dor e a ingestão adicional deanalgésicos e melhora a função respiratória emhumanos, confirmando com os resultados por nósencontrados, ao demonstrarmos que a TENS quandocomparada ao controle reduziu os comportamentosnociceptivos nos ratos avaliados.

Woolf et al.15, descreve que o reflexo da caudado rato foi inibido com a estimulação elétrica comaltas freqüências, já Gopalkrishnam e Sluka19, relatamque na hiperalgesia secundária utilizou-se a TENS comaltas e baixas freqüências reduzindo a hiperalgesiamecânica e térmica. Neste estudo foi utilizado TENSburst que promove um bloqueio periférico da atividadedos nociceptivos aferentes gerando analgesia no localda dor ou no feixe nervoso periférico principal de ondea dor foi originada usando freqüência alternada.

Sugerimos nesse estudo o aumento da populaçãoamostral e que pesquisas em humanos no pós-operatório. Já que esse estudo mostrou resultadossignificativos com relação à diminuição da dor daincisão cirúrgica.

Em pacientes submetidos à cirurgia a destruiçãotecidual provocada pela incisão provoca estímulosnociceptivos ocasionaram medo de respirar ecomprometimento do sistema respiratório. O uso daTENS nesse pacientes poderá diminuir o tempo depermanência do paciente no hospital e os efeitosdeletérios ao sistema respiratório, portanto se opaciente não está sentido a dor da incisão não terámedo ou receio de respirar fazendo com que não hajaa depressão do sistema respiratório e a possibilidadede acúmulo de secreção e infecção, diminuindo tempode internação e fazendo com quem o sistema de saúdediminua os gastos com a quantidade de analgésicosingeridos.

CONCLUSÃO

Podemos avaliar com esse estudo que através dautilização de parâmetros corretos e devidos eposicionamento adequado dos eletrodos, a TENSmostrou-se eficaz na avaliação dos comportamentosnociceptivos nos ratos submetidos à laparotomia.

O uso da TENS em pacientes submetidos àcirurgia poderá diminuir o tempo de permanência dopaciente no hospital e efeitos deletérios ao sistemarespiratório com o controle da dor .Sugerimos o uso daTENS, pelo seu baixo custo, e por ser uma técnica nãoinvasiva sem efeitos colaterais, além de diminuir aquantidade de analgésicos ingeridos pelos pacientessubmetidos à cirurgia.

REFERÊNCIAS

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Efeitos da estimulação elétrica transcutânea (TENS) na dor pós-operatória em ratos laparotomizados.


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Silveira-Marinho, L., Mota-Feitosa, R., Macêdo, D.S., Viana- Cardoso, K.V.


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Artigos OriginaisArtigos de Revisão


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Asma: conceitos e ações em fisioterapia

Leonardo Lobo Saraiva Barros*Cristiano Teles de Sousa* *

Vasco Pinheiro Diógenes Bastos* **

RESUMO

O presente estudo tem como objetivos descrever o quadro clínico asmático, as maneiras de se obter o diagnóstico, os fatores desencadeantesdas crises e algumas formas de tratamento da asma. Assim, procuramos esclarecer de maneira simplificada e objetiva para a populaçãoem geral, e principalmente aos indivíduos asmáticos, tópicos importantes sobre a asma.

Palavras-chave: Asma; Diagnóstico e Tratamento.

ABSTRACT

We have as our goal to explain what characterizes the typical asthmatic clinical situation, the ways to obtain a diagnostic, the factors thatbring out the crises and some of the asthma treatment ways. Thus, we look for manners to clarify to the population in general and mainlyto the asthmatic patient’s important topics about asthma in a simple and objective way.

Keywords: Asthma, Diagnostic and Treatment

INTRODUÇÃO

A asma é uma doença que acomete grande parteda população, tornando-se por isso um eventopatológico importante. Atinge as vias aéreas dosistema respiratório e traz ao paciente, episódios detosse e dispnéia. A partir deste quadro se instala aconseqüente limitação decorrente do esforçodesprendido nas crises.

Asssocia-se a esta sintomatologia, as restriçõesaos estímulos causadores da asma, entre os quaispodemos citar: o fumo, os alérgenos e o próprio clima.

O medo relacionado à falta de ar e à freqüênciadas crises asmáticas representam mais umapreocupação para o profissional que atende aoportador de asma.

Diante dessa realidade, consideramosimprescindível descrever o quadro clínico asmático, asmaneiras de se obter o diagnóstico, os fatoresdesencadeantes das crises e algumas formas de tratamentoda asma, como modo de auxiliar o profissional que atendea este tipo de paciente, e de esclarecer de formasimplificada e objetiva à população, principalmente aosindivíduos asmáticos, tópicos importantes sobre a asma.

CONHECENDO A ASMA

A asma é uma doença inflamatória crônica das viasaéreas que se caracteriza por crises de tosse, chiados nopeito e dificuldade para respirar. Esse processoinflamatório nas vias aéreas é do tipo especial, pois tornaas vias aéreas hiper-reativas a uma grande variedade deestímulos, envolvendo a ativação de diversas célulasinflamatórias e a liberação de mediadores inflamatórios1.

Mediadores inflamatórios levam a bronco-constricção, secreção de muco, exsudação do plasma ehiper-responsividade da via aérea. Mecanismosneurogênicos podem amplificar a inflamação asmática 2.

Sendo a inflamação caracterizada pelo excessode produção de muco e presença de célulasinflamatórias (neutrófilos/eosinófilos).

O músculo que envolve os bronquíolos torna-sehiperexcitável e contrai-se a uma grande variedade deestímulos, ocasionando uma redução no calibre dasvias aéreas, reduzindo, assim, o fluxo de ar que passapor elas, fazendo com que o asmático sinta falta de ar.

O processo inflamatório crônico da asma écomposto por infiltrado celular, principalmente deeosinófilos, hipertrofia da musculatura, hiperplasia dacamada glandular, espessamento da membrana basale descamação epitelial, expondo a submucosa aosantígenos de superfície (hiper-responsividadebrônquica)3.


* Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Hospitalar, Professor do Curso deFisioterapia da Faculdade Integrada do Ceará.

** Fisioterapeuta, Mestre em Farmacologia, Professor do Curso de Fisioterapia daFaculdade Integrada do Ceará.

*** Fisioterapeuta, e Administrador, Especialista em Fisioterapia Cardiorespiratória,Mestre em Farmacologia e Administração. Professor do Curso de Fisioterapia eTutor do Programa de Treinamento Especial (PTE) da Faculdade Integrada do Cearáe Orientador do Programa de Iniciação Científica PIC/FIC.


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A manutenção do quadro inflamatório leva a umrecrutamento celular, favorecendo a lesão epitelial ealterações estruturais precoces. A persistência destequadro em decorrência da falta ou inadequação detratamento pode favorecer ao surgimento de lesõesirreversíveis.4

PROCEDENDO AO DIAGNÓSTICO DA ASMA

Através de uma anamnese bem feita e um bomexame clínico, o médico é capaz de fazer o diagnósticode asma. Na história, o médico deve identificar ossintomas que possam sugerir asma, avaliar a gravidadeda doença e identificar os fatores precipitantes.

Os sintomas sugestivos são tosse, sibilância(chiado no peito), dispnéia (respiração curta ouofegante), aperto no peito ou desconforto torácico,principalmente à noite, após atividade física ouexposição a alérgeno. Esses sintomas são episódicos,e geralmente respondem favoravelmente àsmedicações específicas para a asma.

Os sintomas precisam ser tratados no contextoda inflamação crônica. A presença de sintomassignifica que a inflamação não está controlada. Deve-se intervir nesses pacientes e tentar controlar oprocesso inflamatório.

A radiografia do tórax deve ser solicitada. O Raio-X apresenta durante as crises, hipertransparência,aumento do volume pulmonar, aumento bilateral docomponente aéreo - air trapping por expiração anormal,cúpulas frênicas pouco móveis, aplanadas e retificadas5.

Um exame laboratorial bastante solicitado é aespirometria. É o único método de qualificação daobstrução da via aérea. As medidas da espirometriaauxiliam na avaliação da gravidade da obstrução,limitação do fluxo aéreo em vias aéreas pequenas emaiores, e o grau de reversibilidade da obstrução.

Uma das formas de se reconhecer a crise é atravésda medida do Pico de Fluxo Expiratório ou peak flow,realizada através de aparelho portátil, de fácilmanuseio. A medida do fluxo em litros por minutopermite avaliar o grau de fluxo expirado pelo paciente,de maneira que quando registrada com freqüência, estamedida gera um mapeamento deste fluxo, pararespaldar o diagnóstico.

Mede-se o sopro com o aparelho de peak flow,traduzindo-se a intensidade da dificuldade na saídado ar dos pulmões, ou seja, o grau de obstrução dosbrônquios e bronquíolos naquele momento. O valorobtido nessa medida deve ser comparado com um valorprevisto (predito) em uma tabela, com valores

considerados normais relacionados com a idade ealtura de cada pessoa .

Os procedimentos para verificação do peak flow:– O paciente deve ser orientado para realizar uma

inspiração lenta profunda de preferência oral;– Deve utilizar um nasoclip (utensílio para

prender a respiração nasal);– Pede-se para o paciente realizar uma apnéia

(pausa na respiração) pós-inspiratória;– E o último passo: é realizada uma expiração

forçada instantânea.Deve-se repetir o teste três vezes e anotar o seu

melhor resultado, isto é, a maior medida.

PROMOVENDO A EDUCAÇÃO DOSPACIENTES QUANTO AOS FATORESDESENCADEANTES DA CRISE ASMÁTICA

Há vários fatores que desencadeiam inflamaçãodas vias aéreas no paciente asmático. Dentre estes, ofator genético é determinante. Há também fatoresintrínsecos, alérgicos, irritantes, emocionais e osexercícios físicos.

Muitas são as dúvidas e as perguntasapresentadas pelos pacientes, e seus familiares sobreos fatores desencadeantes da crise asmática, por issoum trabalho educativo se faz necessário para que estespacientes e seus familiares saibam como evitar osalérgenos.

Os pacientes asmáticos devem evitar exposiçãoaos desencadeantes mais comuns, que são:

– Poeira: deve ser sempre limpa com um panoúmido ou aspirador.

– Animais: manter os animais com pelo fora dacasa ou do quarto de dormir.

– Mofo: conservar limpos o box do chuveiro eas pias.

– Fumo: evitar fumar ou ficar ao lado de quemfuma.

– Pólen: secar as roupas pessoais e de cama emuma secadora, não ao ar livre em varais.

– Clima: usar vestimenta adequada quando oclima estiver frio.

– Vapores, odores e cheiros fortes: evitar usarperfumes, desodorantes ou pó, em embalagem sprayaerossol, que provoque crises.

– Infecções respiratórias: evitar pegar resfriadose gripes.

O mais comum e importante alérgeno internopara muitos pacientes com asma alérgica é a poeiradoméstica com ácaros.




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Os ácaros, insetos microscópicos (de 1/10 a ½milímetro), constituem um dos maiores inimigos paranossa saúde. Encontram-se aos milhões em todas ascasas. Os ácaros são insetos que habitam todos osambientes, por mais limpos e arejados que sejam.

Estudos revelam que pode haver mais de 5.000ácaros em uma única grama de pó. Encontram-se,ainda, em grandes quantidades nos alimentos.

O habitat mais comum dessas criaturas são ostapetes, colchões, roupa de cama, almofadas, cortinas esofás. Mesmo depois de uma poderosa aspiração, umaenorme quantidade de ácaros permanece em seu habitat.

É fundamental diminuir ao máximo o númerode ácaros nas habitações por duas razões; uma delas éprevenir o aparecimento de alergias causadas pelosácaros, sobretudo nas crianças com tendência genéticapara virem a ser alérgicas; a outra razão é possibilitaràs pessoas, que já são alérgicas aos ácaros, um melhorcontrole da principal causa de sua doença.

Como deixar a casa livre dos ácaros ?(Orientação da Equipe Sabido:6

No quarto e na sala:

1. Troque a roupa de cama duas vezes por semana.2. Use protetor de colchão.3. Ponha seu pijama para lavar com freqüência.4. Não use carpete, cortinas de tecido ou tapetes.

Prefira outros tipos de piso e cortinas do tipo persianana janela.

5. Deixe sempre o cômodo bem ventilado eentrando bastante sol.

6. Mantenha o armário sempre limpo e sem pó.Ponha as roupas para tomar ar, pelo menos uma vezpor semana.

7. Mantenha os estofados sempre muito limpos.8. Elimine objetos do tipo almofada e bichinhos

de pelúcia. Reduza ao máximo os objetos dedecoração, que devem ser limpos com freqüência.

Na cozinha:

1. Mantenha os alimentos guardados emrecipientes bem fechados.

2. Deixe a cozinha sempre ventilada e limpa, comespecial atenção para os armários e panos.

3. Passe um pano úmido com vinagre (duascolheres de sopa de vinagre para cada litro de água)no colchão e nas paredes.

No banheiro:

1. Coloque as toalhas, diariamente, para secaremao sol e as troque duas vezes por semana.

2. Deixe os pacotes de algodão e cotonetes bemfechados.

3. Elimine qualquer foco de infiltração e bolor.4. Mantenha o ambiente arejado, ventilado e

seco.É importante que se esteja atento, pois o ácaro

da cozinha também provoca alergia, rinite alérgica,asma e dermatite, mas é diferente do encontrado noresto da casa, pois ele se alimenta de restos de comida,enquanto o outro se alimenta de escamações da pelehumana.

A sua vida é de dois a quatro meses, produzindo,nesse período, 200 vezes o seu peso em excrementos.Esses excrementos acabam por fazer parte do pó dacasa e contêm fungos muito tóxicos. Essas partículasentranham-se nas fibras dos tecidos e com o tempo,decompõem-se.

Os ácaros não transmitem qualquer tipo de doença,contudo, a exposição a eles principalmente por crianças,pode causar o aparecimento de doenças alérgicas.

As bolotas fecais dos ácaros ao se decomporem,libertam no ar fungos altamente tóxicos, que ao sereminalados, deflagram as alergias respiratórias como asma,rinites e bronquites alérgicas. Os ácaros são responsáveispor 70% dos casos de alergias respiratórias.

Ao contrário dos pólens, que provocam alergiasdurante as primaveras, a alergia ao ácaro mantém-seao longo de todo o ano, manifestando-se maisintensamente no clima frio, quando as pessoaspermanecem mais em casa, e as casas são menosarejadas.



Imagem ampliada do ácaroFonte: ww.filterqueen.com.br


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Quem tem asma, pode fazer todas as coisas quegosta?

A resposta é sim, porém deve-se respeitar asrestrições. As pessoas que têm asma devem seguiro plano de tratamento prescrito pelo seu médico e/ou fisioterapeuta, e ter cuidado para controlar osfatores desencadeantes.

Os asmáticos, ao realizarem certas atividades,devem ter cuidado com o tipo de inspiração. Éimportante que essa inspiração seja nasal, para que oar possa chegar filtrado, umidificado e aquecido aospulmões, evitando assim o resfriamento e oressecamento das vias aéreas, que são eventosprovocadores de crises.

Durante uma crise, os asmáticos devem tercuidados básicos em relação ao ambiente em que estão(se está muito frio, se possui um nível alto de poluição),em relação a algum tipo de material que estãoutilizando (materiais que contenham poeira, mofo eodores fortes), pois esses fatores agravam as crises.

Durante as crises, além dos pacientes terem queobservar as recomendações básicas para evitar osfatores desencadeantes, às vezes é necessário aadministração de broncodilatadores para melhorar apermeabilidade das vias aéreas.

TRATANDO A ASMA

O principal controle da asma é a prevenção dadoença. Essa prevenção é feita através do controleambiental e dos hábitos de vida, além de algunsfármacos inibidores da liberação de mediadoresquímicos, como o citotifeno e o cromoglicato dissódicoe os corticos-teróides tópicos em aerossol. Algunsmedicamentos, tais como os antiinflamatórios, queevitam que a mucosa das vias aéreas torne-se espessa,e que normalmente são tomados todos os dias; e osbroncodilatadores de alívio, que relaxam a musculaturaao redor das vias aéreas são utilizados no controle dascrises asmáticas. Aprenda como funcionam, quandodevem ser tomados e quais são seus possíveis efeitoscolaterais (Quadro 1).




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EXERCÍCIOS FÍSICOS

Algumas pessoas que sofrem de asma, ao fazerexercícios físicos tornam-se momentaneamenteofegantes. Este fato não quer dizer que essas pessoasnão possam praticar exercícios. Existem medicamentosque podem prevenir os sintomas da asma durante asatividades físicas, porém é importante lembrar que estesdevem ser usados sempre com orientação médica.

Vale salientar que é importante a prática deesportes, e que a asma não deve ser uma barreira à suaprática. Com orientação, os esportes só trazembenefícios aos asmáticos, permitindo que essespacientes tenham um maior convívio social, o que éimportante para reduzir o isolamento psicossocial emelhorar a autoconfiança.

Os exercícios respiratórios são muito importantespara a reeducação do ritmo respiratório.

Evitando as complicações da crise asmática

Anualmente, pacientes com asma morrem de suadoença, e pelas análises das circunstâncias, parece quea grande maioria (mais de 80%) dessas mortes é

evitável e resultam, ou de um manejo incompetenteda crise aguda, ou da negligência por parte do pacienteou de sua família. O manejo correto das crises agudasde asma (Quadro 2) é essencial. Esta mortalidade deveser evitada e depende de cuidados essenciais8:

Pacientes no seu domicílio

– Interpretação correta dos sintomas de alertano domicílio.

– Tratamento correto no domicílio.– Reconhecimento de quando é necessário o

tratamento no hospital.

Para pacientes indo ao hospital

– Avaliação correta no pronto-socorro.– Tratamento correto no pronto-socorro.– Reconhecimento de quando é necessária a

transferência para a unidade de tratamento intensivo.– Momento apropriado para a alta hospitalar.

Para todos os pacientes

– Correto seguimento e modificação do planode tratamento.




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Quadro 2 - Manejo da Crise Asmática.Fonte: Barnes, Godfrey e Naspitz 7




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CONSIDERAÇÕES FINAIS

O paciente asmático pode levar uma vida tranqüilae bem adaptada, podendo viajar, praticar esportes,dançar, entre outras atividades. Porém, existem cuidadosnecessários para evitar as crises, levando a um maiorperíodo para suas remissões acontecerem.

Todas as instruções favorecerão uma ajuda nareabilitação e melhora na qualidade de vida dospacientes asmáticos e no controle da mesma.

REFERÊNCIAS

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Asma: Aspectos gerais e tratamento farmacológico

Danielle Silveira Macêdo∗Luzia Kalyne Almeida Moreira Leal∗∗

.

RESUMO

Em países desenvolvidos a prevalência da asma tem crescido dramaticamente na década passada, levando a 5.000 mortes por ano nosEstados Unidos. Asma é caracterizada por obstrução e inflamação das vias aéreas e hiper-responsividade brônquica a estímulos comoalérgenos inalados, infecções respiratórias virais, poluentes químicos e biológicos e estímulos físicos, como o exercício. Asmáticosapresentam duas fases da doença: aguda e tardia. A fase aguda envolve liberação de histamina. A fase tardia inicia após 3-4 h e aobstrução se encerra em 12-24 h, sendo caracterizada pela infiltração de células inflamatórias no epitélio das vias respiratórias e libera-ção de mediadores inflamatórios. Existe prioridade para a descoberta de novos tratamentos para asma especialmente devido à altaincidência de faltas ao trabalho e a escola, e aumento dos custos com saúde. O melhor entendimento da patogênese da doença nosúltimos anos tem ajudado no desenvolvimento de novos agentes terapêuticos que possam satisfazer as limitações apresentadas pelafarmacoterapia atual. Esta revisão tem o intuito de discutir aspectos gerais da asma, o tratamento farmacológico disponível, bem comoos fármacos em estudo para o tratamento dessa patologia. Para realização do presente trabalho foram utilizados artigos científicosrecentes obtidos através de pesquisa no MEDLINE e em livros sobre o assunto.

Palavras-chave: Asma; Alergia; Tratamento Farmacológico.

ABSTRACT

In developed countries the prevalence of asthma has increased dramatically in the past decade putting the death toll to nearly 5,000annually in the United States. Asthma is a disease characterized by airway obstruction, inflammation and hyper responsiveness to avariety of stimuli like inhaled allergens, respiratory viral infections, chemical and biological air pollutants and physical stimuli likeexercise. Asthmatics respond in two phases: early allergic response and late allergic response (LAR). Early allergic response involvesmast cells and histamin. Late allergic response begins 3–4 h and the airway obstruction resolves in 12–24 h. LAR is due to the infiltrationof inflammatory cells in the airway epithelial and release of inflammatory mediators. Asthma is given high priority in terms of finding abetter form of treatment because of the high expenditure involved from absences at work, missed school days and increasing healthcosts. Better understanding of the disease’s pathogenesis has helped envision novel therapeutic targets that could fulfill the limitationsof the current pharmacotherapies. This review attempts to discuss general aspects of asthma, as well as the pharmacological treatmentavailable for this disease and the future ones. To do this, recent scientific articles from National Library of Medicine (medline) andbooks were used.

Keywords: Asthma. Allergy. Pharmacological treatment

ASPECTOS GERAIS

ambiental e outros fatores específicos, que levam aodesenvolvimento e manutenção dos sintomas 1 2 3. Estadefinição está de acordo com o III Consenso Brasileirode Asma 4 elaborado pelas Sociedades Brasileiras dasEspecialidades mais ligadas à assistência da asma:Pneumologia e Tisiologia (SBPT), Pediatria, e Alergiae Imunopatologia e a Sociedade Brasileira de ClínicaMédica, além da American Thoracic Society.

Anualmente ocorrem cerca de 350.000internações por asma no Brasil, constituindo-se naquarta causa de hospitalização pelo Sistema Único deSaúde (SUS) (2,3% do total) e sendo a terceira causaentre crianças e adultos jovens 5. Estudo multicêntrico(International Study for Asthma and Allergies in

* Bacharel em Fármacia, Mestre e doutora em Farmacologia, Professora do Curso deFisioterapia da Faculdade Integrada do Ceará.

** Doutora em Farmacologia, Professora do curso de Farmácia da Faculdade deFarmácia Odontologia e Enfermagem, Universidade Federal do Ceará.


A asma é uma doença inflamatória crônicacaracterizada por hiper-responsividade (HR) das viasaéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo,reversível espontaneamente ou com tratamento,manifestando-se clinicamente por episódios recorrentesde sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse,particularmente à noite e pela manhã ao despertar.Resulta de uma interação entre genética, exposição


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Childhood – ISAAC) realizado em 56 países mostrouuma variabilidade de asma ativa de 1,6% a 36,8%,estando o Brasil em 8o lugar, com uma prevalênciamédia de 20% 6

Nos Estados Unidos, a asma representa umimportante problema de saúde pública, que afeta 14 a15 milhões de Americanos, levando a 2 milhões de casosde emergência, próximo a 500.000 hospitalizações emais que 5000 mortes, por ano. É uma das maisimportantes doenças crônicas em crianças. Além disso,os números relacionados à asma estão crescendo; entre1980 e 1996, a prevalência da asma aumentou 74%7

Este trabalho, realizado através de levantamentobibliográfico (artigos científicos) em revistasindexadas pelo MEDLINE (National Library ofMedicine), bem como pelo uso de outras literaturasrecentes acerca do assunto, tem como objetivo fazeruma revisão geral sobre asma, incluindo os avançosna farmacoterapia empregada no controle e tratamentoda doença.

ASMA COMO DOENÇA INFLAMATÓRIA

A inflamação brônquica constitui o maisimportante fator fisiopatogênico da asma. É resultantede interações complexas entre células inflamatórias,mediadores e células estruturais das vias aéreas 2 8 9

Hiper-reatividade BrônquicaA hiper-reatividade (HR) ou hiper-responsividade

brônquica é uma sensibilidade excessiva, que determinauma exagerada capacidade de reagir a certas substânciasirritantes, às quais o paciente é alérgico. A HR vaideterminar a inflamação e contração dos músculos queenvolvem os brônquios (broncoconstrição) e pode serdesencadeada por estímulos alérgicos (envolvendofatores genéticos e ambientais) e não alérgicos; comoexemplos podemos citar: poeira doméstica (ácaros),polens, pêlos ou substâncias excretadas por animais,irritantes (fumaça de cigarro, poluição ambiental, gásnatural e propano), pó de giz, odores fortes, aerossóisquímicos, inalação de ar frio, exercício, infecções viraisdo trato respiratório (como resfriado e gripe),hiperventilação (riso, choro, grito), refluxogastroesofagiano, uso de aspirina e outrosantiinflamatórios não-hormonais, aditivos de alimentos(sulfitos, tartrazina), e fatores endócrinos (ciclo menstrual,gravidez, doença tireoideana). Quanto mais se evitar ocontato de crianças muito pequenas com o alérgeno,melhor é o prognóstico da doença 10.

MECANISMO PARA O DESENVOLVIMENTODA ASMA

Asma alérgica

A asma alérgica está inserida dentro das doençasde hipersensibilidade tipo I, as quais sãodesencadeadas após estímulo da síntese de anticorposdo tipo (imunoglobulina do tipo E) IgE específicospara o alérgeno. A IgE específica, uma vez formadairá ligar-se com grande afinidade aos mastócitos ebasófilos, sendo a degranulação dos mastócitos oprincipal evento inicial da reação alérgica aguda. Osmediadores pré-formados liberados dos grânulos dosmastócitos incluem histamina, heparina, proteaseneutra e vários fatores quimiotáticos (atraentes) paraeosinófilos e neutrófilos. A histamina, por si só, éresponsável por muitos dos sintomas imediatos dasreações alérgicas, incluindo broncoconstrição,vasodilatação, secreção de muco e edema causado peloextravasamento de proteínas plasmáticas de pequenosvasos. Esses efeitos podem ser todos visualizados deimediato no teste cutâneo, onde o alérgeno injetadona pele dá origem a uma reação característica de pápulae rubor com vermelhidão, edema e prurido 11.

Dos mastócitos também são liberadosmediadores lipídicos recentemente formados como osleucotrienos (LTB4, LTC4, LTD4 e LTE4 os três últimoschamados cisteinil leucotrienos), a prostaglandinaPGD2, o fator ativador de plaquetas (PAF) e triptase.Esses mediadores são broncoconstritores potentes,aumentam a permeabilidade vascular e sãoquimiotáticos para células inflamatórias 11 12. Váriosmediadores inflamatórios são liberados pelosmacrófagos (fator de necrose tumoral - TNFa, IL-6 eóxido nítrico), pelos linfócitos T (IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, fator alfa de crescimento de colônia de granulócitos(GM-CSF), pelos eosinófilos (MBP, ECP, EPO,mediadores lipídicos e citocinas), pelos neutrófilos(elastase) e pelas células epiteliais (endotelina-1,mediadores lipídicos, óxido nítrico). Assim, atravésdesses inúmeros mediadores, as células causam lesõese alterações na integridade epitelial, anormalidadesno controle neural autonômico (substância P,neurocinina A) e no tônus da via aérea, alterações napermeabilidade vascular, hipersecreção de muco,mudanças na função mucociliar e aumento dareatividade do músculo liso da via aérea 2 12 13

Na fase tardia da doença, o papel de destaqueencontra-se com as citocinas pró-inflamatóriasproduzidas pelos mastócitos e basófilos, incluindofator de necrose tumoral (TNF) e as interleucinas (IL-




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1, IL-4 e IL-5). Decorridas 12 horas após uma reaçãoalérgica aguda ocorre a reação de fase tardia, que écaracterizada por infiltrado celular de linfócitos Tauxiliares (TH2), monócitos e eosinófilos. Dentre ascitocinas liberadas, principalmente a IL-5 causa umagrande infiltração de eosinófilos para o local. Oseosinófilos, por sua vez, liberam grânulos contendopolipeptídios muito básicos e altamente carregados,incluindo proteína básica principal e peroxidase deeosinófilo, que podem causar danos aos tecidos, emespecial, a destruição do epitélio respiratório nosasmáticos. Os eosinófilos também são importantesfontes de leucotrienos, PAF, citocinas, incluindo IL-3e IL-5, e vários quimioatraentes de eosinófilos que,futuramente, amplificarão a resposta eosinofílica11.

Asma induzida pelo ExercícioO termo asma induzida pelo exercício (AIE) e

broncoconstrição induzida pelo exercício (BIE) têmsido usados como sinônimos para expressar a respostabroncoespástica que alguns indivíduos apresentam aose exercitar. Quarenta a noventa por cento dosasmáticos e 40% dos pacientes com rinite alérgicaapresentam AIE14 15

A causa fundamental para esse tipo de crise é oesfriamento rápido e intenso dos ductos que levam araos pulmões, de maneira que se perde calor e umidade,ocasionando irritação à mucosa brônquica.

O exercício é o único precipitante natural daasma que induz taquifilaxia. Cerca de 45% dospacientes com AIE apresentam um período refratáriocaracterístico, durante o qual a manutenção doexercício não causa broncoespasmo. Quando oexercício é repetido após intervalos de 30 a 90 minutos,verifica-se que a broncoconstrição diminui, ou nãoocorre15 16

O diagnóstico da AIE é feito através da históriaclínica e do teste de desencadeamento com exercíciomonitorado pela função pulmonar. Em nívellaboratorial é observado através da queda de 10% dovolume expiratório forçado no primeiro segundo(VEF1) em relação ao VEF1 basal, pré-exercício.Alguns autores consideram que uma queda de 15%do VEF1 define um diagnóstico mais preciso17 18.

O objetivo do tratamento de pacientes com AIEé a profilaxia. Episódios de AIE podem ser atenuadoscom a elaboração de uma escala personalizada deaquecimento, antes da realização de exercício físicovigoroso19. O controle mais efetivo, entretanto, é obtidocom medicações. O primeiro passo no manejo da AIEdeve ser o controle da asma subjacente. O tratamentoregular da asma com corticóide inalatório costumareduzir a magnitude da AIE em 50% 20.

DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO DAGRAVIDADE

O diagnóstico da asma deve ser baseado emcondições clínicas e funcionais, e na avaliação daalergia21 22 23 24.

São indicativos da asma: a. um ou mais dosseguintes sintomas: dispnéia, tosse crônica, sibilância,aperto no peito ou desconforto torácico,particularmente à noite ou nas primeiras horas damanhã; b. sintomas episódicos; c. melhora espontâneaou pelo uso de medicações específicas para asma(broncodilatadores, antiinflamatórios esteróides) e d.diagnósticos alternativos excluídos.

A avaliação funcional é realizada através daespirometria, do Pico de Fluxo Expiratório (PFE) e detestes adicionais; isso quando os indivíduos sintomáticosapresentam espirometria normal e ausência dereversibilidade demonstrável ao uso de broncodilatador.O diagnóstico pode ser confirmado pela demonstraçãode hiper-responsividade das vias aéreas através do testede broncoprovocação com agentes broncoconstritores(metacolina, histamina e carbacol)25 26 27

A asma pode ser classificada quanto à gravidadeem intermitente e persistente leve, moderada e grave.Estima-se que 60% dos casos de asma sãointermitentes ou persistentes leves, 25% a 30%moderados e 5% a 10% graves. Os asmáticos gravessão a minoria, mas representam a parcela maior emutilização de recursos.

No diagnóstico da alergia, a anamnese cuidadosaé importante para a identificação de prováveis alérgenos,podendo ser confirmados por provas in vivo (provascutâneas), ou in vitro (determinação de concentraçãosanguínea de IgE específica).

TRATAMENTO

Os objetivos principais do tratamento da asmacompreendem: 1) controlar sintomas; 2) prevenirlimitação crônica ao fluxo aéreo; 3) permitir atividadesnormais – trabalho, escola e lazer; 4) manter funçãopulmonar normal ou a melhor possível; 5) evitar crises,idas à emergência e hospitalizações; 6) reduzir anecessidade do uso de broncodilatador para alívio; 7)minimizar efeitos adversos da medicação; 8) prevenira morte.

Os medicamentos para asma podem serdivididos em duas categorias, conforme o objetivo dasua utilização: 1) fármacos para melhora dos sintomasagudos (b2-agonistas com rápido início de ação,brometo de ipratrópio e aminofilina); 2) fármacos para




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manutenção, usados para prevenir os sintomas(corticosteróides inalatórios e sistêmicos, cromonas,antagonistas de leucotrienos, b2-agonistas de longaduração e teofilina de liberação lenta).

Os broncodilatadores são os principais fámacosutilizados na fase aguda, com a finalidade deproduzirem um relaxamento rápido dos brônquios.Podem ser veiculados através de bombinhaspressurizadas ou por nebulizações. No caso da asmacrônica, que é considerada uma doença inflamatória,o tratamento deve ser à base de antiinflamatórios, comoos corticosteróides inalados.

Apesar dos tratamentos existentes, a incidênciada asma está crescendo mundialmente e existe anecessidade do desenvolvimento de novas drogas, como intuito de prevenir a progressão dessa doença, a qualrepresenta um grande montante dos recursos gastosem saúde pelo governo 28. Nesta seção será discutidocada grupo de droga utilizado para o tratamento daasma.

Antiinflamatórios

Existem pelo menos três grupos demedicamentos classificados como antiinflamatóriosutilizados na asma: 1) corticóides – grupo de melhorresultado, utilizados principalmente por via inalatória(tipo bombinhas), apresentam biodisponibilidadesistêmica baixa, ou seja, sem efeitos sistêmicosimportantes (não altera o crescimento das crianças,causa menos osteoporose, catarata entre outros), aocontrário do que acontece quando os corticóides sãoadministrados por via oral ou através de injeções; 2)cromonas – nedocromil e cromoglicato, muitoutilizados em crianças, também por inalação,empregados principalmente na asma leve; 3) inibidoresde leucotrienos, já liberados para crianças maiores dedois anos, sempre por via oral, podendo ser ministradosem associação com os corticóides inalados, quandoestes sozinhos não controlam a doença.

Corticosteróides

O controle da asma pode ser obtido na maioriados asmáticos com agentes antiinflamatórios(controladores), ou seja, glicocorticóides e teofilina.Os mais potentes controladores são os glicocorticóides29. Na grande maioria dos asmáticos, as doses deglicocorticóides inalados, particularmente seassociados a um broncodilatador de longa ação, podemreduzir ou acabar totalmente com os sintomas 30.

Estudos de biópsias brônquicas em pacientesasmáticos demonstraram que os corticosteróidesinalados reduzem o número e a ativação das célulasinflamatórias e HR das vias aéreas. Enquanto a reduçãodos sintomas é rápida, a melhora significativa dainflamação e da função pulmonar só ocorre em diasou semanas, e a modificação da HR, ao longo de váriosmeses de tratamento 4 31 32. Os efeitos antiinflamatóriosincluem: redução do número de mastócitos,macrófagos, linfócitos T e eosinófilos, já evidenciadosatravés de pesquisas no lavado broncoalveolar eparedes brônquicas 31 33 , bem como bloqueio nageração de várias citocinas pró-inflamatórias,incluindo interleucina (IL)- 1, IL-4, IL-5, IL-8, TNF-a, entre outros, no pulmão do asmático 34.

Os corticosteróides inalatórios são os fármacosque oferecem melhor relação custo/risco/benefíciopara o controle da asma persistente. Sua utilização temsido associada à redução da mortalidade e dashospitalizações por asma 23 35.

A administração da maioria dos corticóides éinalatória; como exemplos temos: beclometasona(Becotide®, Becloforte®), fluticasona (Inalacort®,Flixotide®), budesonida (pulmicorte®) e mometasona,embora alguns pacientes necessitem de terapia comcorticóides orais (ex. prednisolona (predsin®). O usode corticóides orais pode ocasionar vários efeitoscolaterais como: osteoporose e fraturas ósseas,miopatia esteróide, cataratas e glaucoma, psicoseaguda, supressão da glândula adrenal, hipertensãosistêmica, diabetes, úlcera péptica e infecções(candidíase, sepse bacteriana), sendo que a candidíaseoral também pode aparecer em pacientes com uso decorticóides inalatórios 36 .

A frequência e a severidade dos efeitos adversosinduzidos pelos corticosteróides são influenciadas pelavia de administração, freqüência, duração, dose,concentração de albumina e transcortina, doenças pré-existentes e propriedades específicas do fármaco. Aduração da terapia parece ser a variável maisimportante para os efeitos adversos. Não há quase riscode toxicidade à utilização diária oral ou parenteral porum curto período (menos de duas semanas) decorticosteróides 37. Os riscos de uma terapia oral comcorticosteróides prolongada podem ser minimizados,por exemplo, pela administração de fármacos comoprednisona, prednisolona ou metil-prednisolona.Contudo, se empregados em altas doses por umperíodo longo, todos os efeitos adversos relacionadosanteriormente podem ser observados.




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Brocodilatadores

b2-agonistas

São os medicamentos mais amplamenteutilizados no tratamento da asma, classificados emfármacos de curta ação, como terbutalina, fenoterole salbutamol, (Aerolin®), cujo efeito broncodilatadordura aproximadamente quatro a seis horas, oufármacos de longa ação, como formoterol e osalmeterol (Betamican®), com efeito de até 12 horas.Quando administrados por inalação causambroncodilatação, bem como inibem a liberação demediadores dos mastócitos. São usados emassociação com glicocorticóides para induzir emanter o controle da doença, podendo também serusados para prevenir a AIE38

Os b2-agonistas são parcialmente seletivos paraos receptores b2, que estão acoplados à proteína G e asua ligação ao receptor estimula a produção de AMPcíclico, que está relacionado ao relaxamento domúsculo liso brônquico39

Os broncodilatadores b2-agonistas de curtaação são as medicações de escolha para o alívio dossintomas da asma, enquanto os b2-agonistas de longaação são fármacos que associados à terapia demanutenção com corticosteróides inalatórios, atuampara o melhor controle dos sintomas40. Estudos dePauwels41, Kips42 e Nelson43 demonstraram que aadição de b2-agonistas de ação prolongada aocorticosteróide inalado leva a um melhor controleda asma do que a duplicação da dose docorticosteróide. Entretanto, há evidências de que oformoterol induza melhor controle da asma que osde b2 de curta ação, podendo ser também utilizadocomo droga de resgate44.

À semelhança dos agentes de curta duração,pode-se demonstrar tolerância em nível laboratorial,com perda do efeito broncoprotetor; com o usocontínuo destes agentes, porém, a importância clínicanão foi estabelecida4. Os efeitos adversos dos b2 deação prolongada são semelhantes aos dos b2 de curtaduração e incluem tremor, taquicardia e hipocalemia45.

Anticolinérgicos

O brometo de ipratrópio é o únicoanticolinérgico disponível para uso inalatório noBrasil. Seu efeito broncodilatador se deve à reduçãodo tônus colinérgico intrínseco das vias aéreas. Possuiinício lento de ação, com efeito máximo entre 30minutos e uma hora após a administração46. Na asma

aguda grave, tem efeito adicional aos b2-agonistas, comcomprovada relação custo-efetividade47. O brometo deipratópio é o tratamento de escolha parabroncoespasmo induzido por b-bloqueadores.

Xantinas

O tratamento a longo prazo com teofilina(metilxantinas) e drogas relacionadas, como aaminofilina sozinha, é efetivo no controle dos sintomasda asma e melhora da função pulmonar dos pacientescom asma leve48. O uso dessa droga foi reduzidoultimamente pela ampliação do uso de glicocorticóidesque são mais eficazes no tratamento da asma. Umadas limitações do seu uso são os efeitos colaterais.Recentemente foi demonstrado que além de serbroncodilatador, a teofilina tem efeitosantiinflamatórios48. Em altas doses, inibe adegranulação e liberação de proteínas doseosinófilos49, previne a liberação de TNFa, IL-1e IL250;ou seja, potentes mediadores envolvidos com omecanismo fisiopatológico da asma.

Inibidores da síntese e antagonistas dos recepto-res de leucotrienos

Os leucotrienos estão envolvidos na contração domúsculo liso brônquico, aumento da permeabilidadevascular, secreção de muco, redução do clearencemucociliar e recrutamento dos eosinófilos para ospulmões. Estes leucotrienos também têm papel namanutenção da resposta inflamatória crônica e naremodelagem das vias aéreas51. Dessa forma, foramdesenvolvidos fármacos com o poder de inibir a síntesee antagonizar o receptor dos leucotrienos. Estas drogassão clinicamente eficazes em alguns grupos de pacientesasmáticos, principalmente naqueles asmáticosintolerantes à aspirina e para prevenir a asmadesencadeada pelo exercício52. São drogas de segundaescolha no tratamento da asma leve persistente53, naqual baixas doses de corticóides inalados são maiseficientes54. Como exemplo de inibidor da síntese deleucotrienos podemos citar a droga chamada zileuton,e como antagonista do receptor o zafirlukast(Accolate®), o monterlukast (Singulair®) e o pranlukast.

Cromonas

O cromoglicato foi introduzido háaproximadamente 20 anos como agente antialérgico,tendo ação protetora contra a broncoconstriçãoinduzida por diversos estímulos. Contudo, a reduçãoda hiper-responsividade brônquica observada com autilização das cromonas é modesta52. O nedocromil(Tilad®, Cetimil®, Ildor®) e o cromoglicato (Intal®,Frenal®) bloqueiam os canais de cloro da membrana




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celular dos mastócitos, eosinófilos, nervos e célulasepiteliais. Os canais de cloro são usualmente fechados,mas abrem-se quando existe ativação celular, comentrada de cálcio e degranulação dos mastócitos. Ascromonas restauram os canais para a posição fechada,aumentando o limiar para sua ativação55 56.

O nedocromil e o cromoglicato, quando inaladosantes do exercício, reduzem a broncoconstrição induzidapelo mesmo, mas são menos eficazes quandocomparados aos agonistas b2 ou antileucotrienos. Ambosos fármacos são seguros e têm raros efeitos colaterais.O nedocromil não está mais disponível em nosso meioe o cromoglicato tem como maior desvantagem, anecessidade de ser administrado quatro vezes ao dia.4

Outros Fármacos

Furosemida

Furosemida inalada tem sido usada para otratamento da asma e rinite perene não-alérgica. Estadroga foi reportada como sendo eficaz contra estímulosindiretos das vias aéreas, incluindo exercício,alérgenos, aspirina entre outros. O mecanismo dessaação é incerto. Existem evidências de que a furosemidainibe a produção de alguns mediadores relacionadoscom a asma.

Terapia Anti-IgE

A administração intravenosa de omalizumab, umanticorpo monoclonal humanizado, induz uma rápidaqueda nos níveis séricos de IgE livre, redução doreceptor dessa IgE nos mastócitos, e portanto, reduçãona responsividade aos alérgenos. A terapia à base deomalizumab (Xolair®) protege pacientes asmáticoscontra a broncoconstrição produzida por alérgenos 36.

Novos fármacos utilizados no tratamento daasma

Muitas drogas novas estão sendo desenvolvidaspara o tratamento da asma. Existe uma busca intensavoltada para a descoberta de tratamentosantiinflamatórios para a asma brônquica, que sejamtão eficientes quanto os glicocorticóides, mas commenos efeitos colaterais9.

As drogas que estão sendo estudadas incluem:– Anticorpos monoclonais anti-IL-5

(mepolizumab), que mostraram inibir a inflamaçãoinduzida por eosinófilos e a hiper-reatividade brônquica;

– Anticorpos monoclonais anti-IL-4 (sIL-4R),que bloquearam a hiperatividade brônquica induzidapor alérgenos e também a inflamação das viasaéreas57.

Além dessas novas abordagens para o tratamentoda asma, uma série de outras vêm sendo estudadas58,principalmente moduladores do sistema imunológico,com a finalidade de proteger contra a inflamaçãoalérgica causada pela asma.

CONCLUSÃO

A asma é uma doença inflamatória na qual ocorrea formação de muitos mediadores. Para o controledessa doença existe um amplo elenco de drogas, masas melhores, os glicocorticóides, possuem efeitoscolaterais importantes. Dessa forma, existe uma buscamuito ativa no meio científico, para o descobrimentode novas terapias que determinem menos efeitoscolaterais para os pacientes, bem como o espaçamentodas crises.

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A Doença de Alzheimer: uma revisão de literatura

Taís Ximenes Teixeira*

Fabryne K. Vasconcelos Lessa*

Rosiléa Alves de Sousa**

RESUMO

Este estudo tem o objetivo de desvelar dados epidemiológicos, definição, causas, fatores de risco, sintomas, diagnóstico e tratamento daDoença de Alzheimer. Para alcançar o objetivo proposto, realizou-se levantamento bibliográfico em livros, revistas e páginas da internet.Nessas bases de dados foram cruzadas as seguintes palavras-chaves: Doença de Alzheimer, saúde do idoso e demência.Os achadosdemonstram que a Doença de Alzheimer é um distúrbio degenerativo do sistema nervoso central, mais prevalente nas pessoas idosas,que afeta o funcionamento cognitivo e leva a um declínio das habilidades funcionais e sociais, com sintomas que aparecem lentamente.O tratamento tem como objetivo diminuir a velocidade de progressão da doença ou mesmo de obter melhora da memória quanto aocomportamento. Diante de tantas interrogações, considera-se que muito ainda há para se desvelar sobre a Doença de Alzheimer e seusdiversos aspectos.

Palavras Chave: Doença de Alzheimer; Saúde do Idoso; Demência.

ABSTRACT

This study has the objective of revealing epidemic data, definition, causes, risk factors, symptoms, diagnosis, treatment of the Disease ofAlzheimer. To reach the proposed objective, we make a bibliographical rising in books, magazines and pages of the internet. In thosebases of data the following keywords were crossed: Disease of Alzheimer, the senior’s health and dementia. Os discoveries demonstratethat the Disease of Alzheimer is a degenerative disturbance of the central nervous system, more prevalente in the senior people, thataffects the cognitive operation and takes the a decline of the functional abilities and social, with symptoms that appear slowly. Thetreatment has as objective reduces the speed of progression of the disease or even of obtaining improvement of the memory as for thebehavior. Due to so many interrogations, we considered that there is very still to reveal about the Disease of Alzheimer and their severalaspects.

Keywords: Disease of Alzheimer, Senior´s Health, Dementia.

INTRODUÇÃO

Ao longo dos séculos, muito se tem investido nadescoberta de métodos preventivos e tratamentos paraos diversos males que acometem a humanidade. O usode antibióticos para o tratamento das infecções e aimplementação de cuidados de higiene, entre outrascondutas, vieram contribuir para o aumento daexpectativa de vida. Esta realidade tem mudado ascaracterísticas epidemiológicas, de maneira que,atualmente, outras doenças vêm rondar as nossas vidas.

À medida que alcançamos idade mais elevada,as doenças degenerativas podem se instalar com maiorfacilidade e, dessa forma, doenças como Doença deParkinson, Esclerose Senil e Doença de Alzheimertornam-se comuns.

Stewens e Lowe1 corroboram essa afirmação eacrescentam que esta área da neuropatologia tematraído considerável atenção entre os pesquisadores.

Parece evidente que a incidência de novos casosde Alzheimer vem aumentando dramaticamente nosúltimos anos, uma vez que a probabilidade de sedesenvolver esta doença aumenta com o avanço daidade2.

Kumar, Cotran e Robbins 3 referem que esta é acausa mais comum da demência senil e complementamque antes do 50 anos de idade esta patologia é rara.

Muitas inquietações assolam o imaginário dosfamiliares, quando alguém muito amado não conseguelembrar o nome do neto favorito, esquece como voltarpara casa ou repete sempre a mesma pergunta. Estaangústia aumenta quando, em busca de tratamento paraesta patologia, as famílias encontram profissionaisainda pouco esclarecidos sobre esta doença.

* Alunas do Curso de Fisioterapia da Faculdade Integrada do Ceará** Bacharel em Enfermagem, Especialista em Saúde Pública e Enfermeira Assistente,

Mestre e doutora em Enfermagem, Professora da Faculdade Integrada do Ceará noCurso de Fisioterapia e Gestão Hospitalar, Orientadora do Programa e IniciaçãoCientífica PIC/FIC..



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Poucos serviços encontram-se preparados parao atendimento destes pacientes. Constantemente,ouvimos como queixa dos acompanhantes dosportadores desta doença que a medicação é onerosa ede efeito lento e, quando disponível nos serviços, estáagregada a cadastros que dependem de filas longas eesperas infindáveis.

De uma maneira geral, pode-se afirmar que estapatologia ainda é uma incógnita e que a maioria dosprofissionais de saúde não se sentem preparados paraatender às necessidades dos pacientes e familiares.

Diante deste quadro, a proposta deste estudo édesvelar, na literatura, definição, dadosepidemiológicos, causas, fatores de risco, sintomas,diagnóstico e tratamento da Doença de Alzheimer.

METODOLOGIA

Para alcançar o objetivo proposto, realizou-selevantamento bibliográfico em livros, revistas epáginas da internet. Para buscar material de consultapara este estudo foram cruzadas as seguintespalavras-chaves: Doença de Alzheimer, saúde doidoso e demência.

As pesquisadoras apresentam uma exposiçãocompreensiva do tema, interpretando as idéiasexpostas, a partir da análise e da síntese do material,que envolveu as seguintes etapas 4:

1. Leitura informativa ou exploratória sobre otema em questão;

2. Leitura seletiva para escolher dentre os textos,aqueles que se apresentaram pertinentes ao estudo;

3. Leitura reflexiva apoiada em: dadosepidemiológicos, definições, causas, fatores derisco, sintomas, diagnóstico e tratamento da doençade Alzheimer;

4. Leitura interpretativa correspondente aojulgamento da pertinência ou não das informaçõesapresentadas;

5. Síntese integradora representada pelaconstrução de um esquema dos dados coletados nasdiversas fontes pesquisadas.

Após a leitura crítica, os dados coletados foramdigitados e codificados, de maneira a seremdistribuídos conforme os resultados descritos a seguir.

ENTENDENDO A DOENÇA DE ALZHEIMER

DEFINIÇÕES

Muitas vezes, a Doença de Alzheimer éconfundida com outras demências, porém existem

características próprias que permitem o diagnósticodiferencial. Autores são unânimes em afirmar que estaé uma doença degenerativa, progressiva quecompromete o cérebro causando: diminuição damemória, dificuldade no raciocínio e pensamento ealterações comportamentais5; 6; 7.

A Doença de Alzheimer continua sendo umasíndrome de causa desconhecida e incurável7 erepresenta a causa principal de demência entre osidosos (exceto em japoneses entre os quais predominaa demência por causas vasculares)8.

Esta doença tem patogenia complexa, comcomponente hereditário caracterizada pela perda deneurônios e sinapses e a presença de distúrbios senise degeneração neurofibrilar8.

Clinicamente se expressa como uma demênciade começo insidioso e lentamente progressivo quehabitualmente começa com falhas da memória recentee termina com um paciente prostrado em cama,completamente dependente, consistindo-se em umdistúrbio degenerativo do sistema nervoso central queafeta o funcionamento cognitivo e leva a um declíniodas habilidades funcionais e sociais9.

DADOS EPIDEMIOLÓGICOS

Dados atuais mostram que o número de pessoascom idade igual ou acima de 65 anos, em todo o mundoé de 414 milhões, e que em 2025 aumentará para 804milhões. Destes, estima-se que no Brasil tenhamosaproximadamente 1.200.000 pessoas com possívelDoença de Alzheimer, que atinge aproximadamente17 a 25 milhões de pessoas no mundo inteiro, sendosua prevalência 1-1,5% entre os 60 e 65 anos de idadee 45% após os 95 anos10.

Entre as várias formas de demência, esta é a maiscomum, correspondendo à 50-70% e acometendoambos os sexos com ocorrência esporádica, todaviacerca de 10% dos casos são hereditários6.

Segundo a avaliação feita pela FederaçãoEspanhola de Associações de Familiares de Enfermosde Alzheimer (AFAF), em 1999, uma, em cada 10pessoas maiores de 80 anos será portadora da Doençade Alzheimer a cada ano que passa. A mesmaprobabilidade vale para 1 a cada 100 pessoas maioresde 70 e 1 a cada 1000 pessoas maiores de 60 anos. ADoença de Alzheimer acomete de 8 a 15% dapopulação com mais de 65 anos10.

CAUSAS

As causas desta doença ainda sãodesconhecidas, contudo alguns autores consideram queo aparecimento de casos familiares bem definidos tem




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fornecido importantes informações na pesquisa dedefeitos gênicos 1.

Já nos primeiros casos da doença foramdescobertas anormalidades denominadas emaranhadosneurofibrilares e alterações microscópicas associadasà doença que são os depósitos chamados amilóides.

As alterações estruturais cerebrais compostas deemaranhados neurofibrilares, placas neuríticas edegeneração grânulo-vascular afetam a funçãoneuronal. Estas alterações ocorrem principalmente nonível de córtex cerebral e sistema límbico,especificamente o hipocampo e a amígdala1.

A Doença de Alzheimer se caracteriza pelo aumentodo nível de glicose que ao invés de favorecer as defesasantioxidantes, pode favorecer amiloidogênese11.

Determinar de onde vem esses achados trazdiversas opiniões a respeito da doença. Muitospesquisadores dizem que o depósito de proteínaamilóide no cérebro é a chave para o desenvolvimentoda Doença de Alzheimer. Já o emaranhadoneurofibrilar é uma expressão que descreve oaparecimento dentro dos neurônios de uma proteínacitoesquelética densa, esse evento não é uniforme entreos paciente portadores de Alzheimer, mas tem umcomponente particular, aparecer hiperfosforilada. Umaobservação importante que sustenta a idéia de que ometabolismo da PPA (Proteína Precursora deAlzheimer) é a chave para o desenvolvimento destadoença e a ocorrência dessa doença na maioria deindivíduos com Síndrome de Down sobreviventes alémda idade de 50 anos12.

As causas da Doença de Alzheimer podem serresultantes da soma de predisposição genética à açãode fatores ambientais6.

FATORES DE RISCO

As pessoas do sexo feminino, em idades propícia– acima de 60 anos, com história na família, comsíndrome de Down ou que sofreram traumatismoscranianos tem maior probabilidade de desenvolverema doença13.

Os idosos podem ser considerados o grupo demaior risco, visto que, o envelhecimento é umfenômeno deletéreo e endógeno que compreende umaredução da capacidade funcional do indivíduo14.

A idade é considerada o único fator de risco bemconhecido e aceito universalmente, de maneira que àmedida que esta avança, aumenta a probabilidade daocorrência desta mal2.

SINAIS E SINTOMAS

Os sintomas da Doença de Alzheimer aparecemlentamente. O período médio entre o primeiro e o

último estágio é cerca de oito anos. Este período pode,entretanto, variar muito de uma pessoa para outra7.

Na fase inicial os sintomas mais importantes são:perda da memória, confusão e desorientação,ansiedade, agitação, ilusão, desconfiança, alteraçõesda personalidade e do senso crítico, dificuldades comas atividades da vida diária como alimentar-se ebanhar-se e algumas dificuldades como ações maiscomplexas como: cozinhar, fazer compras, dirigir etelefonar. Na fase intermediária os sintomas da faseinicial se agravam e também pode ocorrer: dificuldadeem reconhecer familiares e amigos, perde-se emambientes conhecidos, alucinações, inapetências,perda de peso, incontinência urinária, dificuldades coma fala e a comunicação, movimentos e fala repetitivas,distúrbios do sono,problemas com ações rotineiras,dependência progressiva, vagância e início dedificuldades motoras. Na fase final: dependência total,imobilidade crescente, incontinência urinária e fecal,tendência em assumir a posição fetal, mutismo, restritoa poltrona ou ao leito, presença de úlceras por pressão(escaras), perda progressiva de peso, infecçõesurinárias e respiratórias freqüentes e término dacomunicação. Na fase terminal: agravamento dossintomas da fase final, incontinência dupla, restritoao leito, posição fetal, mutismo, úlceras por pressão,alimentação enteral, infecções de repetição e morte 5.

Um paciente com diagnóstico de Doença deAlzheimer pode apresentar qualquer um ou todos oscomportamentos relacionados ao déficit cognitivo9:

1. Repetição, inesperada, de frases oumovimentos;

2. Alteração da personalidade, tornando-se,muitas vezes, agitado e irritado;

3. Uso de afirmações imprecisas ou incorretas;4. Alucinações ou paranóias;5. Regressão das habilidades sociais e interações

inadequadas com familiares e amigos e outros entesqueridos;

6. Recusa a adotar hábitos de higiene; e,7. Falta de coordenação de pensamento ou de

expressão.

DIAGNÓSTICO

A Doença de Alzheimer não tem diagnósticopreciso, pois não existe nenhum teste clínico quepermita formulá-lo. O diagnóstico é efetuado atravésda escolha de uma série de dados clínicos elaboratoriais que ajudam a excluir outras patologiassusceptíveis de causarem os mesmos sintomas13.

O primeiro diagnóstico dos portadores deAlzheimer deve ocorrer na atenção primária através




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da valorização dos antecedentes familiares ereforçando a importância de exames periódicos15.

O diagnóstico de demência deve ser estabelecidopor uma avaliação clínica, documentado por examesde triagem e confirmado por testes neuropsicológicos.Os pacientes devem apresentar comprometimentoprogressivo em duas ou mais funçõesneuropsicológicas. Estas alterações devem prejudicarsignificativamente as atividades da vida diária. Destaforma, encontrar marcadores neuropsicológicos dosdiferentes estágios da doença é importante para estudara sua evolução clínica e auxiliar no diagnóstico16.

Deve ser feita uma anamnese detalhada, seguidado exame físico tradicional com ênfase no sistemaneurológico, que pode estar normal na fase inicial5.

Mas à medida que a doença evolui, alguns sinaiscostumam estar presentes como: alterações dosreflexos, sinais extrapiramidais afetando cerca de 35%dos pacientes dos quais a bradicinesia e a rigidez sãoos mais comuns, sinal de Babinski positivo, miocloniasem 7 a 10% dos casos e estereotipias motoras5.

As provas genéticas e a neuroimagem cerebral,também são formas de diagnosticar a Doença deAlzheimer. As provas genéticas estudam apossibilidade do gene defeituoso Apo-E, mas aindanão estão totalmente disponíveis e nem solidamenteestabelecidas.

Através da Ressonância Magnética Nucleardetectamos alterações típicas da doença que estãorelativamente bem estabelecidas, como uma acentuadaredução do lobo temporal médio e do hipocampo7.

Ao exame de Tomografia Computadorizada, umdos exames mais utilizados para “diagnosticar” adoença, tem como características de imagem oaumento do volume dos ventrículos laterais, terceiroventrículo com tamanho de até duas vezes o tamanhonormal, associado ao alargamento dos sulcos corticais;lembrando que não são alterações apenas da Doençade Alzheimer, podendo ser encontrados em outrasdemências ou até mesmo apenas no indivíduoacometido pelo envelhecimento7.

Vale ressaltar que nas fases iniciais todos osexames inclusive a tomografia e a ressonânciamagnética podem ser normais. Mais tarde, poderá haverdiminuição do volume cerebral, indicando a atrofia.Mesmo os exames que medem a atividade metabólicacerebral nem sempre estão alterados5.

TRATAMENTO

Não há nenhum tratamento que o paciente tenharecuperação total, ou seja, todos eles têm como

objetivo diminuir a velocidade de progressão dadoença ou mesmo de obter melhora da memória quantoao comportamento5. Atualmente, conta-se no mercado,com medicamentos que podem adiar o declíniocognitivo e a progressão da doença da fase moderadaà fase grave em até cinco anos.

Os medicamentos em alguns casos melhoram ossintomas, principalmente os de irritabilidade, depressão,inquietação e alterações do ritmo sono-vigília, entreoutros. É essencial traçar um plano de atenção aopaciente com Doença de Alzheimer. Visitas regularesao médico ajudarão a monitorar as condições dopaciente, verificando se existem outros problemas desaúde que devam ser tratados7.

No Brasil, o Ministério da Saúde17 regulamentouo atendimento de pacientes com a enfermidade peloSistema Único de Saúde (SUS) e criou o Programa deAssistência aos Portadores do Mal de Alzheimer, quegarante acesso gratuito aos medicamentos. Nesta novaera, preconiza-se que o tratamento do Mal deAlzheimer deve sempre envolver uma equipemultidisciplinar formada por Neurologistas, Geriatras,Psiquiatras, Fonoaudiólogos e outros profissionais.

Embora todas as medidas tenham resultadosmodestos, representam medidas paliativas5:

• Proporcionar ambiente calmo e com estímulospositivos.

• Manter as coisas sempre arrumadas da mesmaforma. O paciente deve ficar sempre no mesmo ambienteconhecido, para evitar desorientação maior ainda.

• Não deixar o paciente sair sozinho para evitaro risco de se perder.

• Fazer o paciente levar vida saudável: não fumar,não beber, fazer caminhada, ter uma ocupação mesmoque rotineira e repetitiva.

• Incentivar exercícios de treinamento dememória. Por exemplo: palavras cruzadas, contasmatemáticas, contar para a família o que o noticiáriode TV mostrou, resumir o que leu no jornal, como foio capítulo da novela, jogos de memória para crianças,entre outros. A família deve usar a imaginação e avósadoram jogar joguinhos de memória com netos e ospais agradecem.

• Incluir o paciente no cotidiano familiar, mesmonos momentos em que este se mostrar alheio.

• Manter uma luz fraca acesa à noite, pois se opaciente acordar saberá onde está.

Se não existir em casa alguém disponível paraauxiliar o paciente, a família deve considerar apossibilidade de conseguir ajuda de uma pessoa externa,como por exemplo, uma acompanhante ou enfermeira.




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O presente estudo revelou que a Doença deAlzheimer ainda representa uma incógnita para aciência e para os profissionais de saúde que lidam comseus portadores. Pouco se tem desvelado sobre estapatologia quando comparada à evolução clínicarelativa a outras demências.

Sabe-se que esta é uma doença degenerativacerebral, com perda de habilidades como pensar,memorizar e raciocinar. Sua causa é desconhecida,porém, com freqüência, os indivíduos acometidosestão na faixa etária acima de 60 anos.

Referindo-se aos sinais e sintomas, a repetiçãoinesperada de frases ou movimentos, a alteração dapersonalidade, as alucinações, a regressão dashabilidades sociais e a recusa de adotar hábitos dehigiene trazem sofrimento aos familiares querelembram saudosamente, os momentos de lucidez deseu ente querido, até poucos anos antes.

Dessa forma, essa doença não afeta apenas opaciente, mas também suas pessoas próximas, gerandouma sobrecarga muito grande em termos emocionais,físicos e financeiros.

Faz-se necessário, portanto, que seja dada umaatenção especial não só ao paciente, mas a seusfamiliares. Seguindo essa linha de raciocínio, muitasfamílias têm se reunido em associações para facilitara busca de benefícios, bem como se ajudar mutuamentena condução dessa nova realidade de vida.

Em contrapartida, os profissionais de saúdeprecisam também buscar maiores conhecimentos sobreo tema, uma vez que, além de serem educadores emsaúde, não se sabe se um dia estes também serãointegrantes da família de um portador de Alzheimer.

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Ética na formação e assistência

Raimunda Hermelinda Maia Macena*

RESUMO

O artigo apresenta os conceitos de ética, moral e direito, discorre sobre os princípios da ética contemporânea e termina fazendo umareflexão sobre o papel da ética na formação dos trabalhadores de saúde e da assistência.

Palavras-chave: Ética; educação e assistência.

ABSTRACT

The article presents the ethics, morals and right concepts, it talks about the principles of the contemporary ethics and it ends making areflection on the paper of the ethics in the formation of health and the attendance workers.

Keywords: ethics, education and attendance.

INTRODUÇÃO

A globalização e os avanços tecnológicos doúltimo século caminharam em paralelo com ocrescimento assustador da violência e da misériahumana (financeira e social) e com a inversão devalores morais na sociedade atual. Deparamo-nosfrente a uma onda crescente e aparentementeincontrolável de alterações sociais, a comunidade sepercebe forçada a repensar, rediscutir e resgatar o queconhecemos como ética. A solidariedade e a lutaincessante pela paz, pela não corrupção e pelo amorao próximo são uma constante no discurso de todos.

Diante disso, consideramos relevante,inicialmente, discutirmos o significado da palavraética, bem como ter a exata compreensão da diferençaentre ela e o que se chama de moral além, obviamente,do tão bem conceituado direito.

Para Goldim1, moral e direito são fundamentadosem regras que buscam estabelecer o mínimo deprevisibilidade para as ações humanas. No entanto,embora possuam conceitos semelhantes, esses doisaspectos da vida humana têm significados bastantediferentes. Enquanto a moral é o estabelecimento deregras empíricas individuais, construídashistoricamente para buscar garantir o bem estar pessoale, como conseqüência, o coletivo; o direito buscaestabelecer uma gama de regras sociais escritas parauma determinada coletividade, em um espaço

geograficamente restrito, a fim de obter o bem estarcoletivo.

Cabe ressaltar que embora intrinsecamenteentrelaçadas, essas práticas são extremamente distintas.A submissão a uma não impede a infração à outra. Aexperiência humana tem mostrado que inúmeras são asvezes em que as pessoas infringem as leis do direitopor estas discordarem de suas bases morais, muitasvezes frágeis e pouco confiáveis. Muitos são osexemplos que podemos citar e estes vão da práticacientífica mais ampla (como a proliferação de alimentostransgênicos), passando pela prática profissional(violação de direitos dos pacientes), chegando à relaçãointerpessoal entre aluno e professor (na qual inúmerasvezes ocorrem autoritarismo e negação da autonomiapara reflexão e expressão dos alunos).

A tão sonhada ética, porém, vai além e trata doestudo sobre o que é bom ou mau. Diferente dosanteriores, a ética não se propõe a definir normas ouregras rígidas, mas a buscar refletir e encontrarexplicações às proposições da moral e do direito.

No que concerne à vinculação entre ética e saúde,faz-se urgente um resgate de como evoluiu o processosaúde e doença. A evolução da espécie humanaacarretou também uma evolução no conceito de saúde,hoje entendida como um processo continuado einterdependente de preservação da vida, incorporando-se à dimensão social.

No entanto, embora essa evolução tenha seinstalado há alguns anos a formação dos trabalhadores

* Enfermeira, Especialista em educação em saúde pública, Especialista em Enferma-gem Obstétrica, mestre em educação em saúde, professora do curso de Fisioterapiada Faculdade Integrada do Ceará.



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de saúde ainda encontra-se, na maioria dos casos,apoiada na visão biologicista e centrada noprofissional. Nesse sentido, se torna urgente einadiável a reordenação dos currículos dostrabalhadores de saúde, a fim de instrumentalizar estesindivíduos para que possam desenvolver uma açãoprofissional dentro dos parâmetros éticos exigidos pelasociedade.

Sabemos, porém, que essa medida não ésuficiente. É necessário que os trabalhadores de saúdeconsiderem os preceitos éticos no atendimento ao serhumano, não somente no sentido de oferecer umaassistência digna e humanizada, mas agirem de formaa contribuir para o resgate do componente social noprocesso saúde e doença.

Refletindo sobre este resgate, o presente artigobusca apontar os conceitos emanados na era daglobalização sobre ética e assistência à saúde.

ÉTICA E MORAL

Inicialmente, faz-se necessário buscar umaconceituação mais completa sobre ética e moral. Éticaé uma palavra de origem grega que possui duaspossíveis definições: éthos (com e curto), pode sertraduzida por costume, que hoje pode sercompreendido com o que consideramos moral; asegunda, também se escreve éthos, porém com e longo,e significa propriedade do caráter, esta forma direcionapara o que hoje conhecemos como o significadopróprio para ética.

Kierkegaard; Foucault apud Goldim 2 relatamas origens da ética e dizem que a ética grega nadamais é que uma estética ou uma poética, isto é,preocupava-se com a arte de viver, com os elementosnecessários à elaboração de uma vida bela e boa. ParaMoore 3 , a ética é apenas a investigação geral sobreaquilo que é bom. Clotet 4 amplia esse conceito,enfatizando que o objetivo maior da ética é facilitar arealização das pessoas, ou seja, esta se ocupa epretende contribuir com a perfeição do ser humano.

Já para a palavra moral, que tem origem no latimmorus, significando os usos e os costumes, constitui-se como um conjunto das normas para o agir específicoou concreto, estando contida em códigos internos, demodo valorativo e individual, e que tendem aregulamentar o agir das pessoas.

Para Comte apud Goldim 5, a moral consiste emfazer prevalecer os instintos simpáticos sobre osimpulsos egoístas, ou seja, acentuar os instintossimpáticos, aqueles que aproximam o indivíduo dosoutros, e refutar os impulsos egoístas, próprios do ser

humano. Já Piaget apud Goldim 5 afirma que nãoescrever mais quando se criou um sistema de regrasindividuais, a essência de toda a moralidade passou aconsistir no respeito que o indivíduo sente por taisregras.

A grande questão atualmente é distinguir o queé ético e o que é moral no âmbito da saúde, ou seja, éencontrar o limiar de reflexão e da prática, quepossibilite aos profissionais em formação, sedimentarseus valores individuais na busca do bem coletivo.

Nesse sentido, é imprescindível uma rediscussãosobre o papel do professor no ambiente acadêmico.Somos, talvez, meros coadjuvantes e facilitadores doprocesso de aprendizagem que atuam como instrutorese guias na busca da construção do caminho assistencialético ou, simplesmente, optaremos por retornar àeducação bancária onde o professor é o detentorabsoluto do conhecimento e o grande autoritário (enão a autoridade) deste espaço que deveria ser deeducação?

Assim, essa reflexão exige que cada um de nósda comunidade acadêmica, professores e alunos,reconheça e valide os princípios norteadores da éticahumana, entendendo que apenas a nossa moralindividual não será um bom guia para direcionar asnossas ações. É preciso que estejamos embasados emalgo mais sólido e significativo, que incorporemos osprincípios básicos da ética, não só em nossa práticaassistencial, mas também na nossa prática educativa.

OS PRINCÍPIOS DA ÉTICA

Conhecer, aceitar e refletir sobre os princípiosda ética se faz necessário para que compreendamos onosso papel na execução de uma assistência à saúdediferenciada. Segundo Goldim 6, a ética baseia-se emalguns princípios norteadores, que são: a beneficência,a não-maleficência, o respeito à pessoa humana e ajustiça.

O princípio da beneficência aponta comocaminho a seguir, a promoção do bem e a eliminaçãodo mal. Este parece ser o princípio com maior relaçãoentre os trabalhadores da saúde e os educadores, umavez que propõe que quando ocorrerem situações emque se manifestem exigências conflitantes, aconselha-se a conseguir a maior porção possível de bem emrelação ao mal7.

O segundo eixo para reflexão é o cumprimentoao principio da não-maleficência, que nada mais é doque a complementação do princípio da beneficência,ou seja, minimizar o possível mal a ser causado aooutro. Sir David Ross, quando estabeleceu o conceito




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de dever prima facie8 , propunha que quando ocorresseum conflito entre a beneficência e a não-maleficência,deveria prevalecer a não-maleficência7, ou seja, nassituações cotidianas em que percebemos que podemosfazer algo de bom, mas corremos o risco de fazermosalgo extremamente negativo, devemos optar pelaobediência ao principio da não-maleficência.

A grande questão é: como fazer isso? NoRelatório Belmont9 , foram estabelecidas duas regrasgerais que podem ser formuladas como expressõescomplementares de uma ação benéfica:

a) Não causar o mal, eb) Maximizar os benefícios6 possíveis e

minimizar os danos possíveis.Desse modo, é preciso que tenhamos claro que o

nosso papel na formação é discutir com nossos alunos aimportância do princípio da beneficência, que estabeleceesta obrigação moral de agir em benefício dos outros.

A beneficência, no contexto da assistência àsaúde, refere-se ao dever de agir no interesse dopaciente. Muitas vezes, essa proposta de ação deixadúvidas sobre como agir, resolvendo o problema pelooutro e assim ferindo sua autonomia ou (re)aprendendo a trabalhar em parceria na busca doautocuidado e no resgate da responsabilidadeindividual. O conflito não é entre a beneficência e agarantia da autonomia, mas sim, entre o paternalismo4

e a garantia da autonomia.Para Beauchamp; Childress10, o paternalismo pode

ser dividido em forte e fraco. O paternalismo fraco éaquele que envolve pessoas com restrição decapacidade. O paternalismo forte é aquele que envolvepessoas plenamente capazes. O paternalismo forte, queage em benefício e contra a autonomia de alguém capaz,é justificável apenas quando4 critérios são atendidos:

1. O paciente está em risco, com dano prevenível;2. A ação paternalística prevenirá o dano;3. Os benefícios são maiores que os danos;4. A ação com menor restrição de autonomia será

a que deve ser adotada.O princípio do respeito à pessoa humana possui

elementos inalienáveis, como a garantia àprivacidade, à veracidade e à autonomia. Nessecontexto, é preciso que tenhamos claro que todos osindivíduos são soberanos sobre si mesmos, e que nós,profissionais de saúde e educadores, não temos odireito de decidir, impor e realizar ações em outrem,sem sua prévia autorização.

O Relatório Belmont9 sugere que, para aoperacionalização do princípio do respeito a pessoahumana, devemos agir sobre dois pressupostos: oprimeiro consiste em que os indivíduos devem ser tratadoscomo agentes autônomos, e o segundo, que as pessoas

com autonomia diminuída11 devem ser protegidas. Destaforma, divide-se em duas as exigências morais, aexigência do reconhecimento da autonomia e a exigênciade proteger aqueles com autonomia reduzida.

Respeitar a autonomia é valorizar e consideraropiniões e escolhas, evitando, da mesma forma, aobstrução das ações do outro, a menos que elas sejamclaramente prejudiciais para estas pessoas.

O conceito de autonomia adquire especificidadeno contexto. Goldim11 fala que existem duas condiçõesque são consideradas essenciais à autonomia: aprimeira é a liberdade (ou seja, a independência docontrole de influências), e a segunda é a ação (isto é, acapacidade de ação intencional).

O último princípio, o princípio da justiça, énormalmente interpretado através da visão da justiçadistributiva, sendo que a perspectiva da justiçacompensatória não é muito utilizada. O RelatórioBelmont9 afirma que uma injustiça ocorre, quando umbenefício que uma pessoa merece lhe é negado semuma boa razão, ou quando algum encargo lhe éimposto, indevidamente.

Concordamos com um dos conceitos maisantigos sobre justiça, o de Aristóteles quando propôsque a justiça precisa ser formal, e afirma que os iguaisdevem ser tratados de forma igual, os diferentesdevem ser tratados de forma diferente12. Neste sentido,cremos que somente dessa maneira se torna viável aimplantação de uma assistência à saúde de formaefetiva, real e completa. Ressaltamos que esta condutanão é mérito exclusivo da assistência, mas que precisa,urgentemente, ser incorporada na prática pedagógicada universidade, pois como poderemos esperarprofissionais que sejam justos, respeitosos e queconsiderem o princípio da beneficência em suaatuação, se não vivenciaram nenhum destes durantesua formação?

ÉTICA NO EXERCÍCIO DA ASSISTÊNCIA ÀSAÚDE

Dallari13 nos fala que todos os campos daconvivência humana, e principalmente no da saúde, oensino da ética está atrasado em relação àsnecessidades da sociedade e torna-se imperativosuperar rapidamente esse atraso. No tocante à saúde,tal fato se explica sem dúvida, pois nosestabelecimentos de formação científica e médica hámais interesse na instauração de habilidades paraexecução das técnicas, do que na discussão, vivênciae reflexão sobre a ética e, até o presente, existempoucos especialistas nessa matéria.

Raimunda Hermelinda Maia Macena



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França14 diz que a saúde e a doença, sãofenômenos puramente sociais, e por assim serem,exigem soluções políticas. Dessa forma, éimprescindível que o trabalhador da saúde aprenda areduzir seu poder sobre o indivíduo e a ampliar acapacidade do outro, de intervenção sobre o meio emque está inserido, visto que as regras éticascontemporâneas, mesmo sem se distanciarem dasinfluências hipocráticas, foram necessariamenteincorporadas às novas idéias oriundas de muitos anosde exercício profissional, de sentidas reflexões e durosconfrontos. Posto que, com o avanço a cada dia maiseloqüente da garantia dos direitos humanos, em viade regra, só se alcança sua verdadeira dimensão e oseu incontrastável destino, quando se garante aopaciente os princípios norteadores da ética, exemploa ser incorporado também para o ambiente acadêmico.

Obviamente, não estamos falando aqui emsimplesmente negligenciar o nosso papel e deixar queo outro (seja ele paciente ou aluno) decida por si só.Falamos sim, em uma relação de parceria, deconstrução coletiva e de ajuda mútua.

Certamente, o critério da efetividade necessita serconsiderado nesta prática, pois não podemos esquecerque nossa meta é orientada para o futuro. Elster; Herpin15

falam sobre a necessidade da reordenação na alocaçãode recursos (sejam eles humanos ou financeiros) paratodos aqueles que possam fazer o melhor uso para si(efetividade local) ou para os outros, especialmente asociedade (efetividade global).

Nesse sentido, se faz interessante comentar queé preciso atender, sobretudo ao princípio do respeitoà pessoa humana, ou seja, é preciso que estejamosconstantemente buscando efetivar a autonomia, aliberdade e a justiça. É necessário e urgente, queestejamos atuando de forma a garantir a todos osnossos clientes, pacientes e alunos, o consagradodireito de ser autor do seu próprio destino e de optarpelo caminho que quer dar a sua vida.

Finalmente, é importante que compreendamosque a autonomia é a qualidade que engrandece umadecisão; todavia, uma liberdade licenciosa e cerceadapode comprometer a dignificação da pessoa.

Por este motivo é preciso que acreditemos nopotencial de cada um, que acreditemos na capacidadeque cada pessoa tem de ensinar e aprender, de mudare ser modificado, de construir e (des) construir, decriar e transformar. É preciso que estejamos prontos edispostos a contribuir na formação profissional, masse faz necessário também, que incorporemos a nossaincompletude, pois não somos os únicos e exclusivosresponsáveis pela formação de nossos alunos.

Não é nosso o papel de provar que eles nãosabem, uma vez que eles já sabem dessa realidade, epara atenderem à necessidade de aprender é que estãono espaço acadêmico. Mas, pelo contrário, é nossopapel auxiliá-los em estratégias que os possibilitemconstruir o seu conhecimento, que os ajudem a seremprofissionais diferenciados, competentes, humanos eacima de tudo, éticos com o seu futuro paciente.

CONCLUSÃO

O aumento populacional e a freqüência doscontatos interpessoais – seja nas relações pessoais, sejanos relacionamentos profissionais – concorreram paraa ênfase dada às questões de éticas e morais de maneiraque a Ética, a Moral e o Direito passaram a comportodas as atividades humanas.

Mais especificamente na saúde e na educação,esta vertente que regula o comportamento humanovestiu-se de grande importância, visto que as relaçõesde poder exigem maior cuidado no trato destasquestões.

À guisa de conclusão, deixamos claro quecompreendemos que este estudo representou umensaio ainda incipiente, e que apenas inicia umareflexão no campo da assistência à nossa clientela.

REFERÊNCIAS

1. Goldim JR. Ética, moral e direito. [homepage naInternet]. Porto Alegre: Ufrgs; 2002; acesso em 2002nov. 28. .Disponível em: <http://www.ufrgs.br/HCPA.gppg/eticmor.htm>.2. Goldim JR. Ética. [homepage na Internet]. PortoAlegre: Ufrgs; 2002; acesso em 2002 nov. 28.Disponível em: http://www.ufrgs.br/HCPA.gppg/etica.htm.3. Moore GE. Princípios éticos. São Paulo: AbrilCultural; 1975.4. Clotet J. Una introducción al tema de la ética. Psico.1986; 12(1)84-92.5. Goldim JR. Moral. [homepage na Internet]. PortoAlegre: Ufrgs; 2002; acesso em 2002 nov. 28.Disponível em http://www.ufrgs.br/HCPA.gppg/moral.htm.6. Goldim JR. Beneficência. [homepage na Internet].Porto Alegre: Ufrgs; 2002; acesso em 2002 nov. 28.Disponível em http://www.ufrgs.br/HCPA.gppg/benefic.htm.7. Frankena WK. Ética. Rio de Janeiro: Zahar; 1981.8. Bellino F. Fundamentos de bioética. Bauru: EDUSC;1997.9. The Belmont report: ethical guidelines for the




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protection of human subjects. Washington: DHEWPublications (OS); 1978; 78-0012.10. Beauchamp TL, Childress JF. Principles ofBiomedical Ethics. 4ª ed. New York: OUP; 1994.11. Goldim JR. Autonomia. [homepage na Internet].Porto Alegre: Ufrgs; 2002; acesso em 2002 nov. 28.Disponível em http://www.ufrgs.br/HCPA.gppg/autonomi.htm.12. Goldim JR. Justiça. [homepage na Internet]. PortoAlegre: Ufrgs; 2002; acesso em 2002 nov. 28.

Disponível em http://www.ufrgs.br/HCPA.gppg/justica.htm.13. Dallari SG. Perspectivas internacionais no ensinoda ética em saúde: entrevistas. [homepage na Internet].Acesso em 2002 nov. 28. Disponível em http://www.cfm.org.br.revista.411996/persp.htm.14. França GV. A autonomia do paciente no código deética médica. Acesso em 2002 nov. 28. Disponível emhttp://www.medicinalegal.com.br/artigos.asp?Crit=21.15. Elster, J, Herpin, N. The ethics of medical choice.London: Pinter; 1994.

Raimunda Hermelinda Maia Macena



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Conhecendo o Programa de Agentes Comunitários de Saúde e oPrograma de Saúde da Família

Carolina Azevedo*

Daisy de Lucena*

Gisele Façanha*

Isabelle Gama*

Manoele Carneiro*

Márcia Danuza*

Milena Rocha*

RESUMO

Este trabalho tem como objetivo identificar como funcionam os programas PACS e PSF e avaliar seus benefícios. Estes são programasde assistência à saúde comunitária. No estudo, o método de pesquisa realizado foi o bibliográfico. A investigação do tipo hipotético-dedutiva de conhecimento nos permitiu constatar a importância dos programas de saúde em todas as áreas abrangidas.

Palavra-chave: Saúde pública; PACS; PSF.

ABSTRACT

This study has as objective identifies how the PACS and PSF programs work and to evaluate their benefits. They are programs ofattendance to the community health. In the study, the research method accomplished was the bibliographical. The investigation was thehypothetical - deductive of knowledge construction type and it helped us to testify the importance of health programs in all the includedareas.

Keywords: public health, PACS, PSF.

INTRODUÇÃO

Uma das estratégias do governo para atender àdemanda de saúde da população tem sido a criação deprogramas comunitários. Entre estes, encontramos oPrograma de Agentes Comunitários de Saúde (PACS)e o Programa Saúde da Família (PSF).

O PACS tem como finalidade um modeloassistencial que promova o reordenamento da atençãoessencial de saúde. Esse programa possibilita aorganização de serviços municipais de saúde, aintegração das ações, a interiorização dos profissionaisde nível superior e a ligação efetiva entre a comunidadee as unidades prestadoras de serviços. A participaçãoda comunidade no planejamento é de grandeimportância para que o trabalho seja realizado comsucesso.

Já o PSF tem como proposta organizar a práticaassistencial em novas bases e critérios. Em substituiçãoao modelo tradicional de assistência orientado para

cura de doenças, nesse programa, a atenção estácentrada na família, compreendida a partir do seucotidiano, possibilitando às equipes de saúde umapercepção maior do processo saúde/doença e comintervenções que vão além de práticas curativas1.

Reconhecendo a importância desses programas,esse estudo busca conhecer como funciona o Programade Agentes Comunitários de Saúde – PACS e oPrograma Saúde da Família-PSF.

PACS

A idéia inicial da implantação do PACS surgiucomo uma estratégia do Ministério da Saúde /Fundação Nacional da Saúde para responder a umademanda deficitária na atenção primária em saúde, quegarantisse, prioritariamente, a assistência ao grupomaterno infantil. Esse projeto foi elaborado a partirde experiências concretas, já implantadas nos Estadosdo Ceará, Goiás, Pernambuco, Maranhão, Vale doRibeira, Rondonópolis; do conhecimento de relatosde programas com Agentes de Saúde de quase todosos Estados da União; das sugestões apresentadas peloMovimento Nacional de Agentes Comunitários de* Alunas do 2o semestre do Curso de Fisioterapia da Faculdade Integrada do Ceará.



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Saúde; e do programa de Líderes Comunitários daPastoral da Criança / CNBB.

Em 1991, a idéia do PACS já se configurava comoPrograma, tendo sua implantação iniciada pelos Estadosda Região Nordeste, priorizando as ações de informaçãoe educação em saúde voltada para a área materno-infantil. Posteriormente, com a entrada da cólera no país,o PACS estendeu-se, em caráter emergencial, aosEstados da Região Norte, onde os Agentes Comunitáriosde Saúde – ACS assumiram importante papel nocontrole e prevenção da doença2.

O PACS objetiva: identificar, junto àscomunidades, os fatores sociais, econômicos esanitários que determinam o processo saúde/doença;possibilitar, através de ações educativas coletivas,mudanças relacionadas às suas condições de vida,facilitar o acesso da comunidade ao sistema local desaúde; e impulsionar a reorganização da rede deserviços.

Os agentes de saúde contribuem para a reduçãoda morbimortalidade materno-infantil pelas causas demaior freqüência, assim como para a melhoria daqualidade da assistência ao adolescente, auxiliam napromoção e proteção à saúde do adulto e dotrabalhador, no controle das endemias e epidemias eproporcionam educação continuada aoscoordenadores, instrutores e supervisores, e agentescomunitários de saúde. Essas ações geram informaçõesque possibilitam aos estados e municípios definirempolíticas de saúde que atendam às reais necessidadesepidemiológicas de cada região2.

O Agente Comunitário de Saúde deve sermorador da comunidade há pelo menos 2 anos, teridade mínima de 18 anos, saber ler e escrever(preferencialmente ter o ensino fundamental escolar),e ter disponibilidade de 8 horas por dia para exercer otrabalho. Cada agente comunitário de saúde deve serresponsável, em média, por 100 a 250 famílias3 .

A capacitação dos agentes comunitários de saúdedá-se de forma modular e pode-se dividi-la em doismomentos: 1º momento: treinamento introdutório comcarga horária de 40horas, compreendendo assuntossobre territorialização, conceito de saúde com qualidadede vida, perfil e atribuições dos ACS e Sistema deInformação de Ações Básicas de Saúde (SIAB); 2ºmomento: educação continuada sobre tarefas a seremdesenvolvidas pelos ACS e ações básicas, realizadasem treinamentos de 20horas mensais2.

São atribuições do ACS:

- Orientar a comunidade para utilização adequadados serviços de saúde;

– Registrar nascimentos e óbitos;– Cadastrar todas as famílias de sua área de

abrangência;– Identificar, registrar e acompanhar todas as

crianças de 0 a 23 meses;– Garantir o cumprimento do calendário de

vacinação e de outras vacinas que se fizeremnecessárias às gestantes e crianças;

– Identificar casos de diarréias, doençasrespiratórias agudas e casos de desnutrição;

– Identificar e acompanhar algumas doençasinfecciosas crônicas (Tuberculose e Hanseníase) edeterminados agravos, tais como: o Diabetes e aHipertensão;

– Promover educação continuada em saúde emobilização comunitária, no sentido da melhoria daqualidade de vida da população (ações de saneamentoe melhoria do meio ambiente, transporte, lazer ecultura).

– Acompanhamento específico e especial aosrecém-nascidos de risco.

O PACS está inserido no contexto de programasdo Ministério de Saúde, executado pela FundaçãoNacional de Saúde / Coordenação de Saúde daComunidade, atuando nos diversos níveis, comvariadas competências3 . São estratégias gerais desseprograma:

Sensibilização nos níveis estaduais, regionais,municipais e locais. A principal estratégia de formaçãode agentes comunitários de saúde está baseada namobilização de amplos setores da sociedade(associações, igrejas, sindicatos etc), que devemrespaldar o desenvolvimento de fortalecimento dotrabalho cotidiano dos mesmos. Portanto, a informaçãoe a discussão do PACS com a comunidade é uma dasprincipais metas.

Nesse sentido, a contínua sensibilização dascomunidades deve permear todas as etapas deimplantação / implementação do programa. Para tanto,se faz necessário: convocar as comunidades e suasorganizações para participarem de todas as etapas doprograma; colocar à disposição dos membros dacomunidade as informações essenciais sobre oprograma; favorecer o controle social de todos ossegmentos da sociedade sobre o Programa2.

PSF

A saúde é garantida pela Constituição Federal de1998 como direito de todos e dever do Estado. Apriorização da família constitui um dos fatores


Conhecendo o PACS e o PSF


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condicionantes para o surgimento de programas estratégicoscomo o Programa de Saúde da Família, o PSF 1.

A estratégia do PSF foi iniciada em junho de1991, com a implantação do Programa de AgentesComunitários de Saúde (PACS). Em janeiro de 1994,foram formadas as primeiras equipes de saúde dafamília, incorporando e ampliando a atuação dosagentes comunitários.

Em março de 1994, o paradigma de saúde dafamília foi lançado oficialmente pelo Ministério daSaúde, objetivando reorganizar a prática da atenção àsaúde em novas bases e substituir o modelo tradicional,orientado para a cura de doenças e para o hospital4.

A atenção está centrada na família, compreendidaa partir do seu cotidiano. A estratégia do PSF priorizaas ações de prevenção, promoção e recuperação dasaúde, de forma integral e contínua. O atendimento éprestado na unidade básica de saúde ou no domicílio,pelos profissionais que compõem as equipes de Saúdeda Família – médicos, enfermeiros, auxiliares deenfermagem e agentes comunitários de saúde.

Entre esses profissionais e a população criam-sevínculos de co-responsabilidade, facilitando, assim, aidentificação e o atendimento aos problemas de saúdeda comunidade4. “O município de Fortaleza estáconstituído de seis regionais, divididasadministrativamente e delimitadas geograficamentepara proporcionar a melhoria das condições de vida dapopulação da região, sob sua gestão, no que diz respeitoao seu desenvolvimento social (Lei 8.000/97), queestabelece a reforma administrativa de Fortaleza”1.

Dessa forma, o município vem avançando noprocesso de reordenamento da atenção básica da saúde,com o pleno funcionamento do Programa de AgenteComunitário de Saúde (PACS) e assumindo o desafiode implantar o PSF, constituindo, assim, a comissãotécnica de implantação formalizada pelo decreto denº 10.104/97, vinculada à Secretaria Municipal deDesenvolvimento Social.

Funcionando adequadamente, as unidadesbásicas do programa são capazes de resolver 85% dosproblemas de saúde em sua comunidade, prestandoum atendimento de bom nível, prevenindo doenças,evitando internações desnecessárias e melhorando aqualidade de vida da população.

São objetivos específicos do PSF5:– Prestar assistência integral, respondendo de

forma contínua e racionalizada à demanda organizadaou espontânea, na Unidade de Saúde da Família, nacomunidade, no domicílio e no acompanhamento aoatendimento nos serviços de referência ambulatorialou hospitalar;

– Intervir sobre os fatores de risco aos quais apopulação está exposta;

– Eleger a família e o seu espaço social comonúcleo básico de abordagem no atendimento à saúde;

– Humanizar as práticas de saúde através doestabelecimento de um vínculo entre os profissionaisde saúde e a população;

– Proporcionar o estabelecimento de parceriasatravés do desenvolvimento de ações intersetoriais;

– Contribuir para a democratização doconhecimento do processo saúde/doença, daorganização dos serviços e da produção social dasaúde;

– Fazer com que a saúde seja reconhecida comoum direito de cidadania e, portanto, expressão daqualidade de vida;

– Estimular a organização da comunidade parao efetivo exercício do controle social.

A estratégia do PSF incorpora e reafirma osprincípios básicos do Sistema Único de Saúde (SUS),que são universalização, descentralização,integralidade e participação da comunidade, e estáestruturada a partir da Unidade Básica de Saúde daFamília, cuja caracterização será assinalada a seguir:

• A Unidade Básica de Saúde da Família(UBASF) tem caráter substitutivo, ou seja, o PSF nãosignifica criação de novas unidades de saúde, excetoem áreas totalmente desprovidas das mesmas.

• A integralidade e universalização indicam quea UBASF está inserida no primeiro nível de ações eserviços do sistema local de assistência, denominadoatenção básica. Deve estar vinculada à rede deserviços, de forma que se garanta atenção integral aosindivíduos e às famílias e que sejam asseguradas areferência e a contra-referência para clínicas e serviçosde maior complexidade, sempre que o estado de saúdeda pessoa exigir.

• A Unidade de Saúde da Família trabalha comterritório de abrangência definido e é responsável pelocadastramento e o acompanhamento da populaçãovinculada a esta área. Recomenda-se que uma equipeseja responsável por, no máximo, 4.500 pessoas. Nesseprocesso de territorialização e cadastramento sãoidentificados os componentes familiares, a morbidadereferida, as condições de moradia, saneamento econdições ambientais das áreas onde estas famíliasestão inseridas.

Essa etapa inicia o vínculo entre a unidade desaúde/equipe e a comunidade. A partir da análise dasituação da saúde local, profissionais e gestorespossuem os dados iniciais necessários para oplanejamento das ações a serem desenvolvidas. Ocadastramento possibilita que, além das demandas




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específicas do setor de saúde, sejam identificadosoutros determinantes para o desencadeamento de açõesdas demais áreas da gestão municipal, visandocontribuir para melhor qualidade de vida da população.

Há, também, um plano de intervenção que aUnidade Básica de Saúde da Família elabora para oenfrentamento dos problemas identificados.

Cada equipe do PSF é composta, no mínimo, por:um médico, um enfermeiro, um auxiliar deenfermagem e de quatro a seis agentes comunitáriosde saúde (ACS). Outros profissionais, como dentistas,assistentes sociais e psicólogos, poderão serincorporados às equipes ou formar equipes de apoio,de acordo com as necessidades e possibilidades locais.

A Unidade de Saúde da Família pode atuar comuma ou mais equipes, dependendo da concentraçãode famílias no território sob sua responsabilidade. Estaé a equipe multiprofissional.

Na Unidade de Saúde da Família é feita aelaboração dos requisitos básicos para a seleção dasáreas onde ela irá atuar, que são:

– Taxa de mortalidade infantil elevada;– Baixa renda;– Saneamento básico precário;– Existência de local de apoio para as equipes

(Centro de Saúde, Centro Integrado de Educação eSaúde – CIES, Centros de Cidadania);

– Seqüência das áreas de abrangência dasunidades implantadas;

– Existência de organização comunitária na área;– Possibilidade de referenciamento das Unidades

Básicas de Saúde da Família – UBASF, observando adistância geográfica e vias de acesso1.

As atividades devem ser desenvolvidas de formadinâmica, com avaliação permanente através doacompanhamento dos indicadores de saúde de cadaárea de atuação e as equipes de saúde da família devemestar preparadas para1:

• conhecer a realidade das famílias pelas quaissão responsáveis, com ênfase nas suas característicassociais, demográficas e epidemiológicas;

• identificar os problemas de saúde prevalentes esituações de risco aos quais a população está exposta;

• elaborar, com a participação da comunidade,um plano local para o enfrentamento dos determinantesdo processo saúde/doença;

• prestar assistência integral, respondendo deforma contínua e racionalizada à demanda organizadaou espontânea, com ênfase nas ações de promoção dasaúde;

• resolver, através da adequada utilização dosistema de referência e contra-referência, os principaisproblemas detectados;

• desenvolver processos educativos para a saúde,voltados à melhoria do autocuidado dos indivíduos;

• promover ações intersetoriais para oenfrentamento dos problemas identificados.

A base de atuação das equipes é a UBASF,incluindo as atividades de visita domiciliar – com afinalidade de monitorar a situação de saúde dasfamílias. A equipe deve realizar visitas programadasou voltadas ao atendimento de demandas espontâneas,segundo critérios epidemiológicos e de identificaçãode situações de risco.

O acompanhamento dos Agentes deDesenvolvimento Social, em microáreas selecionadasno território de responsabilidade das unidades de saúdeda família, representa um componente facilitador paraidentificação das necessidades e racionalização doemprego dessa modalidade de atenção.

A internação domiciliar não substitui a internaçãohospitalar tradicional e deve ser sempre utilizada nointuito de humanizar e garantir maior qualidade econforto ao paciente. Por isso, só deve ser realizadaquando as condições clínicas e familiares do pacientea permitirem. A hospitalização deve ser feita sempreque necessária, com o devido acompanhamento porparte da equipe.

A participação em grupos comunitários deve serestimulada pela equipe, com a ocorrência de reuniõesde grupo, discutindo os temas relativos ao diagnóstico,e às alternativas para a resolução dos problemasidentificados como prioritários, pelas comunidades.

Para que essa nova prática se concretize, faz-senecessária a presença de um profissional com visãosistêmica e integral do indivíduo, da família e dacomunidade, capaz de atuar com criatividade e sensocrítico, mediante uma prática humanizada, competentee resolutiva, que envolva ações de promoção da saúde,de proteção específica, assistencial e de reabilitação.

O profissional deve estar capacitado paraplanejar, organizar, desenvolver e avaliar ações querespondam às reais necessidades da comunidade,articulando os diversos setores envolvidos napromoção da saúde. Para tanto, deve realizar umapermanente interação com a comunidade, no sentidode mobilizá-la, estimular sua participação e envolvê-la nas atividades. Todas essas atribuições deverão serdesenvolvidas de forma dinâmica, com avaliaçãopermanente, pelo acompanhamento de indicadores desaúde da área de abrangência.


Conhecendo o PACS e o PSF


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PARTICIPAÇÃO COMUNITÁRIA ECONTROLE SOCIAL

O controle social é, na história da democratizaçãodas políticas de saúde, um dos campos que construiuvisibilidade aos movimentos de saúde, quer peladenúncia das “ausências e omissões” dos serviçosinstalados, quer pela luta em construir um espaçoregular para o exercício do controle nos serviços enas burocracias da gestão da saúde. A experiência decriar os conselhos de saúde como representaçãopopular no controle do Estado foi marcante no inícioda década de 806.

De acordo com o artigo 1º da Lei 8.142, quedispõe sobre a participação da comunidade na gestãodo Sistema Único de Saúde – SUS, O Conselho deSaúde é um órgão colegiado composto porrepresentantes do governo, prestadores de serviços,profissionais de saúde e usuários; atua na formulaçãode estratégias e no controle da execução da políticade saúde1.

O Ministério da Saúde estabelece que as equipesdo PSF devem trabalhar de forma integrada com acomunidade, enquanto, no âmbito local, o PSFestabeleceu em seu plano de trabalho estratégias deatuação que possibilitam um maior estímulo para queos usuários participem de forma ativa nas açõesdesenvolvidas pelas suas equipes nas UBASF, onde aparticipação da comunidade é entendida como umprocesso educativo e de desenvolvimento pessoal, paramelhoria da qualidade de vida. Através desse processo,os participantes terão oportunidade de ampliar seusconhecimentos, seus limites e responsabilidadescidadãos1.

O planejamento participativo tem apoiadotambém outros mecanismos de atuação, quais sejam:

– Criação e reestruturação dos Conselhos Locais;– Criação dos canais de comunicação junto às

lideranças comunitárias, organizações governamentais(OG) e não governamentais (ONG);

– Organização de grupos de moradores por área,visando desenvolver ações coletivas em saúde;

– Participação junto às famílias usuárias, atravésde grupos: gestantes, hipertensos, diabéticos e outros;

– Promoção de intercâmbio entre as experiênciascomunitárias existentes na área;

– Estabelecimento de mecanismos de valorizaçãodas experiências na área da educação em saúde efetivapor setores locais da sociedade;

– Parcerias com OG e ONG, possibilitandointerface com ações intersetoriais voltadas para apopulação excluída6.


Podemos concluir que o PACS, Programa deAgentes Comunitários de Saúde, e o PSF, Programade Saúde da Família, são programas importantes eatuam ativamente quando adotados. O PACSincrementa intervenções no âmbito intersetorial,contribuindo para a melhoria da qualidade de vida dapopulação assistida. O PSF é um programa quemelhora a assistência de pré-natal das unidades desaúde, em termos quantitativos e qualitativos.

REFERÊNCIAS

1. Prefeitura Municipal de Fortaleza. Boletim de Saúdede Fortaleza – PSF. Fortaleza: PMF; 2000.2. Ministério da Saúde. PACS. Brasília: FundaçãoNacional de Saúde; 1993.3. Prefeitura Municipal de Fortaleza. Boletim de Saúdede Fortaleza - PACS. Fortaleza: PMF; 1999.4. Ministério da Saúde [homepage na internet]. [acesso2002 nov. 16]. Disponível em: http//www.saude.gov.br/psf/programa/index.asp.5. Ministério da Saúde. Governo Federal. PSF: guiaprático. Brasília: MS; 2001.6. Sposati A, Lobo E. Controle social e políticos desaúde. Cad. Saúde Pública. 1992; 8 (4) 366-78.




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Desenvolvimento psicomotor e aprendizagem

Marineide Meireles Nogueira*

RESUMO

O presente trabalho busca fazer um recorte dentro do tema desenvolvimento e aprendizagem, numa perspectiva psicomotora. Oassunto proposto vislumbra a psicomotricidade voltada à aprendizagem e suas contribuições ao desenvolvimento integral da criança.

Palavras-chave: Aprendizagem; Psicomotricidade; Desenvolvimento.

ABSTRACT

This paper’s goal is to be part and parcel of the subject of development and learning in a psycho motricity perspective. This studyproposes to centre psycho motricity and its contribution to children’s development.

Keywords: learning. psycho motricity, development.

INTRODUÇÃO

Para entender o desenvolvimento psicomotor esua relação com a aprendizagem devemos terconhecimento de como acontece esse processo naturalde evolução, segundo à luz de alguns teóricos dodesenvolvimento humano.

O desenvolvimento humano inicia-se com afecundação do óvulo materno e seu amadurecimento,que acontece de maneira contínua e gradativa, e rege-se por que o influenciam, tais como: carga genéticaou hereditariedade, maturação neurofisiológica(aquisição das praxias), crescimento orgânico(processo físico) e meio (representado pelasestimulações ambientais).

Nos primeiros anos de vida, a criança se estruturapara a vida adulta. Suas ações sobre a aprendizagem econstrução do conhecimento se realizam de formainteracionista, e o corpo em seu desenvolvimentopsicomotor responde aos anseios de um sujeito emcrescimento.

A aprendizagem se constitui de um processointeligente e seletivo, atividade consciente que implicasempre compreensão da situação vivida, ou seja, nãoconsiste num encadeamento de reflexões ou numareação cega e inconsciente a estímulos externos. Comoum processo dinâmico, auto-ativo, interno e mentalenvolve a própria personalidade da criança/aprendente

e, é modificado pela experiência, fazendo-senecessário à compreensão do mundo que a cerca, àdescoberta de sua identidade, à sua emancipação eindependência. Portanto, não podemos pensar emaprendizagem, conhecimento e crescimento, semvislumbrar a ação psicomotora adquirida.

PSICOMOTRICIDADE

Como ciência, a psicomotricidade estuda odesenvolvimento das funções psíquicas e das funçõesmotoras, na inter-relação entre o psiquismo e omovimento, trabalha a relação entre o gesto, aafetividade, a interação com o meio e o cognitivo naexecução dos movimentos. [...] “a nossa via de estudoevolutivo da psicomotricidade se projeta no conteúdointeligível dos movimentos, num conjunto total decomportamentos considerados e tomados comosignificativos e intencionais”1

A evolução psicomotora envolve fatoresneurofisiológicos (relacionados às aprendizagens econdicionamentos), psicológicos (envolvendo asmotivações profundas e a emocionalidade) e sociais,que interferem diretamente na integração, elaboração erealização da ação ou movimento humano. Sua baseepistemológica está formada por conhecimentoscientíficos oriundos da neurofisiologia, reflexologia,psicologia profunda, psicologia social eneurolingüística.

* Fisioterapeuta, Especialista em Psicopedagogia, Mestranda em Educação Brasilei-ra pela UFC, Professora da Faculdade Integrada do Ceará, Professora junto àSEDUC – Secretaria de Educação do Ceará



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Segundo Bueno2, precisa-se entender a evoluçãoe o desenvolvimento natural do ser humano, para quese possa trabalhar com o seu corpo e com sua mente.No campo da psicomotricidade, o sujeito é observadoem uma dimensão pluridisciplinar, envolvendo asdimensões instrumental, cognitiva e tônico-emocionale, ao estudá-la cientificamente, destacamos os estudosda linguagem, da imagem corporal, da via emocional-instintiva, em comunhão com os aspectos perceptivo-gnósicos e práxicos e sua interdisciplinaridade1.

O movimento é tido como comportamento, narelação consciente e inteligível entre a situaçãocircunstancial e a ação do sujeito, pois sua intencionalidadee execução é a exteriorização da manifestação objetiva dosujeito, que envolve a subjetividade quando o realiza,reflexo de sua personalidade.

O controle do próprio corpo é a meta dodesenvolvimento psicomotor, porque a motricidadenão está limitada às superfícies corporais, visto que[...] “caracteriza-se pela maturação que integra omovimento, o ritmo, a construção espacial, oreconhecimento dos objetos, das posições, a imagemdo nosso corpo e a palavra”2.

DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR E OSELEMENTOS BÁSICOS DAPSICOMOTRICIDADE

O corpo é o lugar onde se realizam ascoordenações sensório-motoras e a exteriorizaçãoda emotividade, entre as percepções e as ações quese concretizam.

A criança, já ao nascer, manifesta sua presença emotilidade por suas atividades reflexas, quegradualmente encontrarão a harmonia de movimentose o controle motor. O desenvolvimento psicomotordependerá, pois, da maturação do sistema nervoso ede sua ação/interação no ambiente vivido.

Movida pelo duplo impulso da maturação e dasaprendizagens, a criança vai formando a base e oalicerce para a vida adulta, obedecendo a estágiosde desenvolvimento.

São elementos básicos do corpo psicomotor bemestruturados, para que possa conseguir a aprendizagem:

– Tonicidade

Relacionada ao tônus muscular, varia segundoas condições fisiológicas próprias do sujeito.

O músculo, mesmo em repouso, possui umestado permanente de relativa tensão, de origemessencialmente reflexa, conhecido como tono ou tônusmuscular, cuja função é ajustar as posturas locais e aatitude geral; depende da estimulação ambiental eparticipa de todas as funções motrizes (equilíbrio,coordenação,...).

Costallat apud Bueno2,” divide o tônus em:muscular, afetivo e mental”. O tônus muscularrelaciona-se ao movimento realizado; o tônus afetivo,ao estado de espírito; e o tônus mental, à capacidadede atenção no momento da ação.

A motricidade encontra-se intrinsecamenteligada à tonicidade e é influenciada pelocomportamento humano, variando individualmenteconforme as estimulações e limitações do meio.Portanto, o tônus desempenha importante papel na vidade relação e, por esse motivo, mantém estreita relaçãocom a afetividade e suas manifestações.

– Equilibração

O equilíbrio é a base da organização psicomotorae envolve uma multiplicidade de ajustamentosposturais antigravíticos, dando suporte às respostasmotoras. A equilibração reúne um conjunto de aptidõesestáticas e dinâmicas, que englobam o controlepostural ou à capacidade de sustentar-se nas maisdiferentes situações, e o desenvolvimento dasaquisições de locomoção.

A estruturação do esquema corporal e a integraçãoe perfeição dos mecanismos neuropsicomotores sãoelementos essenciais à aquisição do equilíbrio, que temno aparelho vestibular o órgão sensorial que determina aequilibração postural vertical, necessária à manutençãoda posição ereta.

O equilíbrio estático é mais abstrato, exige maiorconcentração e, seu domínio, implica o controle dapostura.

O equilíbrio dinâmico envolve maior dificuldadeporque todo o corpo está em movimento e, segundoWallon citado por Bueno:2, “toda parte do corpo quese move tende a mover o centro de gravidade”, cujoequilíbrio objetiva o gesto harmonioso.

A equilibração e a estruturação espacial sãoessenciais ao desenvolvimento psiconeurológico dacriança, respondem por suas ações coordenadas eintencionais e são imprescindíveis ao processo humanoda aprendizagem3.

– Lateralidade: (lateralização)

A lateralidade é a propensão que o ser humanopossui de utilizar, preferencialmente, mais um lado




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do corpo que o outro, em quatro áreas: mão, pé, olhoe ouvidos2.

A dominância funcional da criança se apresentapelo predomínio motor de um dos lados do corpo, emque se observa maior força muscular, melhor precisão,habilidade e mais rapidez em suas ações.

Os movimentos preferenciais de um dos ladosdo corpo determinam se o indivíduo é destro (D) ousinistro (E). A definição do lado dominante ocorrecomo resultado de fatores culturais, ambientais,neurológicos e hereditários, entre outros. Ele inicia eexecuta a ação principal e é completado por seu oposto,uma vez que os dois não funcionam isoladamente. “Alateralização é a tradução de uma assimetria funcional.Os espaços motores do lado direito e do lado esquerdonão são homogêneos. Esta desigualdade vai se tornarmais precisa durante o desenvolvimento e vaimanifestar-se durante os reajustamentos práxicos denatureza intencional”4.

Em conformidade com a especialização cerebralrelativa às habilidades manuais, nas pessoas destras,o hemisfério esquerdo é o dominante e nas canhotas(ou sinistras), o hemisfério direito.

Segundo De Meur, Staes5, “durante o crescimentonaturalmente se define a dominância lateral nacriança”. Esta lateralidade influi na idéia que a criançatem de si mesma, na formação de seu esquema corporal,na percepção da simetria do seu corpo e contribui paradeterminar sua estruturação espacial.

Não se pode confundir lateralidade com oconhecimento da criança dos conceitos direita-esquerda.A lateralidade começa a definir-se a partir dos sete mesesde vida, já o conhecimento de esquerda e direita só podeocorrer em torno dos cinco a seis anos .

Convém salientar que não se pode forçar amudança do lado dominante da criança, uma vez queisso provocaria uma desorganização psicomotora. ParaLevin6 “a lateralidade conota a dimensão subjetiva doter. Ter um corpo lateralizado, é um conceito queimplica a nomeação simbólica: a orientação”.

– Noção do Corpo

Para a criança agir através de seus aspectospsicomotores, emocionais, cognitivos e sociais, precisater o corpo organizado.

Em Fonseca3 a noção de corpo é compreendidacomo uma representação mais ou menos consciente donosso corpo, dinâmica e postural, posicional e espacial.

A gênese ou elaboração da noção de corpoestrutura-se, genericamente, durante a infância e projeta-se em constante evolução durante toda a existência

humana.” O conhecimento e a representação do própriocorpo tem um papel fundamental nas relações entre oEU e o mundo exterior: espaço gestual, espaçomaterializado pelos objetos, espaço de outros indivíduos7.

Esta noção revela a capacidade do ser humanoreconhecer-se como objeto no seu próprio campoperceptivo, produzindo sua autoconfiança, sua auto-estima, seu autocontrole, resultante de uma integraçãosensório-cortical, que participa de todas as atividadesconscientes, no plano motor.

A importância do outro no desenvolvimentoda noção de corpo é fundamental. Para Preyer, eBaldwin apud Fonseca3, “a consciência de si seconstrói pouco a pouco, e se elabora posteriormenteà consciência do outro”.

A noção de corpo compreende a aquisição daimagem corporal e do esquema corporal.

– Esquema Corporal

O desenvolvimento de uma criança é o resultadoda interação de seu corpo com os objetos de seu meio,com as pessoas com quem convive e com o mundoonde se estabelece relações afetivas e emocionais.Wallon apud De Meur, Staes 5 “O esquema corporal éum elemento básico indispensável para a formaçãoda personalidade da criança. É a representaçãorelativamente global, científica e diferenciada que acriança tem de seu próprio corpo.

A criança tem seu esquema corporal estruturado,quando ela percebe-se e percebe os seres e as coisasque a cercam, em função de sua pessoa. O corpo seorganiza gradualmente, de acordo com suaexperienciação, numa construção mental.

No entanto, antes que a criança possa ter seuesquema corporal estruturado se faz necessário, pois,que ela obtenha o conhecimento de seu corpo, aunidade de suas diferentes partes, o conhecimento desuas funções e o domínio de seus movimentos, o quefundamenta a estruturação espaço-temporal.

– Imagem Corporal

Entende-se por imagem corporal a impressão quese tem de si mesmo, subjetivamente, baseada empercepções internas e externas e na relação com outraspessoas no próprio meio social; está ligada à atividadecortical.

Segundo Le Boulch4 , inicialmente acontece apercepção global do corpo, que a criança descobre dostrês aos seis anos, graças a experiência do espelho(descoberta da criança de sua imagem no espelho).Neste estágio de seu desenvolvimento, a criança tem




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duas imagens de seu corpo, a imaginária, dependentedo inconsciente vivido e a reprodutora, ligada àpercepção.

Para Bueno 2, “a imagem corporal renova-se acada experiência de nosso corpo com o objeto ou como outro no espaço”. Ou seja, é a tomada de consciênciade seu ser, de suas possibilidades de agir e transformaro mundo à sua volta.

O espaço e o tempo formam um todoindissociável, uma vez que as ações se realizam emum tempo e em um espaço, quando o indivíduo comseu corpo psicomotor reconhece-se e localiza-se noespaço, comunica-se por suas ações e organiza-se emsua vida de relação.” Difícil [é] dissociar os trêselementos fundamentais da psicomotricidade: corpo-espaço-tempo, e quando operamos com toda essadissociação, limitamo-nos a um aspecto bem precisoe restrito da realidade.5

– Coordenação Global ou Praxia Global (ampla)

A praxia ampla diz respeito à atividade dosgrandes músculos e depende do equilíbrio postural dosujeito. É pela motivação e pela experimentação queo indivíduo encontra seu eixo corporal, vai seadaptando e buscando seu equilíbrio.Conseqüentemente, quanto maior o equilíbrio, maiscoordenadas serão suas ações, o que significa que osujeito ao adquirir a dissociação de movimentos, terácondições de utilizar segmentos corporais emmovimentos diferenciados.

A coordenação dinâmica geral ou global nospermite o controle dos movimentos amplos do corpo,possibilitando a contração de grupos muscularesdiferentes ou antagônicos de uma forma independente,inibindo os movimentos parasitas, como as paratoniase as sincinesias.

Segundo Bueno2, a coordenação geral apresenta-se sob dois aspectos: coordenação estática, que serealiza em repouso e é resultante do equilíbrio dosgrupos musculares antagonistas, e a coordenaçãodinâmica, produto da ação simultânea de gruposmusculares diferentes, visando à realização demovimentos voluntários. “A coordenação estática estásubordinada a um bom controle postural, enquanto umbom automatismo depende de uma adequadacoordenação dinâmica”2.

Para o estabelecimento de uma coordenaçãodinâmica global, as atividades seguem umaprogressão, que se inicia com movimentos simplespara outros combinados e sucessivos, partindo doamplo para o específico.

– Coordenação Fina ou Praxia Fina

A coordenação (praxia) diz respeito à habilidadee destreza manual, constituindo-se aspectofundamental à coordenação global.

A praxia fina sintetiza considerações esignificações psiconeurológicas alcançadas na praxiaampla (global) e compreende a micromotricidade e aperícia manual adquiridas para realizar exercícios

Esquema 1Fonte: Nogueira 8

A importância do outro no desenvolvimento danoção do corpo é fundamental.

– Estruturação Espaço-Temporal

A estruturação espacial é o reconhecimentosituacional de seu próprio corpo em um meio ambiente,ou seja, do lugar e da orientação que se pode ter emrelação às pessoas e os objetos, possibilidade deorganização perante o mundo. Segundo Moreira apudBueno 2: [...] captado como algo que não é etéreo, ondeas coisas flutuam, o espaço é compreendido comoforça universal de conexão que o homem apreendeatravés de seu corpo, elemento mediador ao qualcompete estabelecer a síntese perceptual do mundo,como sujeito de sua própria subjetividade.2

A estruturação temporal é a capacidade desituar-se em função da ordem e sucessão dosacontecimentos, da duração dos intervalos, darenovação cíclica de certos intervalos, bem como docaráter irreversível do tempo5.

Por ser uma categoria de ação prática, vivencial,o tempo está sempre relacionado com a própria atividadeda criança. É um fenômeno caracteristicamentesubjetivo, repleto de afetividade e associado,principalmente, às suas necessidades biológicas.

Conforme De Meur; Staes5 existem dois tiposde tempo: um tempo subjetivo criado por nossa própriaimpressão, que varia conforme as pessoas e a atividadedo momento e, o tempo objetivo, cronométrico, sempreidêntico; é o tempo matemático.




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refinados. Envolve a coordenação viso-motora ouóculo-motora, a coordenação viso-manual ou óculo-manual e a coordenação músculo-facial.

A coordenação viso-motora traduz-se pelacapacidade de coordenar os movimentos em relaçãoao alvo visual.

A coordenação viso-manual prepara a criançapara a escrita, quando destreza, velocidade e precisãodesenvolvidas, traduzirão a qualidade dessa escrita.

A coordenação músculo-facial relaciona-se aosmovimentos refinados da face, que fundamentam aaquisição da fala, da mastigação e da deglutição.

A mão é o órgão central da praxia fina,responsável pela preensão, palpação, discriminaçãotátil, entre outras funções, podendo sobrepujar-se comoum instrumento de ação a serviço da inteligência. “Apraxia fina recebendo a contribuição particular detodos os fatores psicomotores, traduz-se como produtofinal, para uma melhor estruturação nodesenvolvimento do indivíduo” 8

DESENVOLVIMENTO E APRENDIZAGEM

A prontidão para a aprendizagem exigepreparação e interesse (motivação), dependendo: doestádio de desenvolvimento cognitivo; da coordenaçãoóculo-manual; da coordenação dinâmica (praxiasglobal e fina); do controle postural (equilíbrio estáticoe dinâmico); do controle do próprio corpo,considerando-se o desenvolvimento de noção do corpo(esquema corporal e imagem corporal); organizaçãoperceptiva (acuidade/discriminação visual e auditiva,orientação espacial e temporal); da linguagem (oral,leitura e escrita); e da lateralidade (funcional erelativa), conforme os movimentos ativos.

Para que se possa perceber o nível de aquisiçõesmotrizes na criança, a avaliação psicomotora pode serempregada como ferramenta que objetiva diagnosticaro desenvolvimento infantil relacionado às suascapacidades motoras e práxicas, ou seja, à aquisiçãodos elementos estruturais do desenvolvimentopsicomotor, pré-requisitos ao processo deaprendizagem, especialmente da leitura e da escrita.

O exame psicomotor pode ser realizado atravésda execução de atividades gerais e/ou específicas,testes e provas que possibilitem informações sobre onível de desenvolvimento dos elementos básicos docorpo psicomotor necessários à aprendizagem.

Ao longo dos tempos muitos foram os estudiosos,filósofos e cientistas, que tentaram explicar odesenvolvimento do ser humano procurando descrever

“normas de comportamento” ou como as mudançasocorrem e se sucedem em cada faixa etária.

Várias teorias foram formuladas, algumasenfatizando fatores hereditários e ambientais nocrescimento, outras salientando as diferenças entredesenvolvimento e mudanças quantitativas, ou ainda,observando a relação do desenvolvimento com a idadecronológica e a significação dos estágios dodesenvolvimento.

Para Piaget apud Bueno2: “o desenvolvimentoevolui a partir da influência recíproca entre indivíduose meio ambiente e pelo movimento se processa arelação funcional entre corpo e mente”.

Segundo a Teoria do Desenvolvimento Cognitivode Jean Piaget, ao nascer a criança traz consigo estruturasorgânicas e sensoriais que não estão biogeneticamenteformadas, mas seus amadurecimentos possibilitam odesenvolvimento gradual das estruturas cognitivas, àproporção que evoluem as ações construídas, pelainteratividade entre organismo e meio 9.

Segundo Goulart10: “É sobre as funções doconhecimento (cognição) que Piaget realizou maiorparte de seus estudos, e as aplicações da teoria àeducação têm origem, principalmente, nestes estudos.Piaget considera, também, que o desenvolvimentodessas funções é marcado por períodos dotados decaracterísticas bem definidas, as quais expõem umaestrutura qualitativamente diferente do que a precederae das que a sucederão, ao mesmo tempo que preparamo indivíduo para o estádio seguinte”.

Em seus estudos sobre a epistemologia genéticaou como se processa a formação do conhecimento peloajustamento progressivo do saber, Garakis interpretaPiaget em suas afirmações11: “[...] do ponto de vistada relação epistemológica o saber humano,considerado na sua origem não deriva dos objetos enem do sujeito de maneira isolada. O conhecimento éo resultado de um processo dialético, na medida emque para conhecer os objetos o sujeito necessitaorganizá-los ao mesmo tempo em que é organizado,cognitivamente, por eles.”11

Tem-se, pois, um sujeito contextualizado, único,ativo no processo de construção do conhecimento, quenecessita interpretar, sentir-se solicitado a reagir àscondições ambientais.

Para Piaget, a aprendizagem é resultado da“adaptação”, que por sua vez, ocorre pelofuncionamento dos mecanismos de assimilação eacomodação, quando “assimilar significa incorporarcognitivamente os objetos e esta absorção se realizaem conformidade à estrutura organizacional presente




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no estágio de evolução intelectual em que se encontrao indivíduo11”

A assimilação pode apresentar resposta ouinterpretação diferenciada, visto que o objeto deconhecimento é assimilado segundo a organizaçãointerna do Sujeito, respeitadas suas diferençasindividuais ou culturais.

Portanto, através do processo de assimilação, osujeito manipula o mundo externo, interpreta-ocognitivamente pela acomodação, provocando ajustese atingindo a adaptação (equilíbração), que emergirácomo resultante das transformações adaptadas ereorganizadas, em todos os níveis de desenvolvimento.

Os critérios adotados por Piaget a partir de 1932,em seu modelo psicogenético determinam os estádiosde desenvolvimento, cujos períodos de formação econsolidação variam segundo fatores que envolvemmotivação, influências culturais ou maturação,dividindo-os conforme sua complexidade eoperacionalidade, em:

– Estágio Sensório-Motor (entre 0 e 18/24meses): a criança conhece o mundo por suas ações; opensamento se exterioriza pela ação, desde osprimeiros reflexos até o início das representaçõesmentais. Sua inteligência é chamada de sensório-motora, porque vivencia as situações e realiza poucoa pouco a construção de um universo objetivo e deação intencional. Psicologicamente é egocêntrica, nãose distinguindo entre ela própria e o ambiente do qualfaz parte.2

Pelo movimento a inteligência sensório-motorase estrutura, organizando esquemas, assimilando oscomportamentos motores das diversas situaçõesoferecidas pelo meio.

Segundo Loch12: “a criança aprende a construiratravés de sua ação e interação com o meio, em etapassucessivas. É produzindo e, principalmente,transformando que se aprende”.

-Estágio do desenvolvimento pré-operacional ousimbólico-intuitivo (entre 2 e 6 a 7 anos): caracteriza-se pela representação mental de suas experiências,refletindo sobre suas ações concretas com uso do jogosimbólico, sem o envolvimento do raciocínio.

Com pensamento assistemático, inconsistente,pré-lógico, a criança desenvolve ações egocêntricas,sendo incapaz de ver o ponto de vista do outro.Centrada apenas na percepção de si mesma, éextremamente dependente da percepção imediata. Suasações, embora internalizadas, não são reversíveis; ouseja, é incapaz de perceber que é possível retornar,mentalmente, ao ponto de partida.

A imaginação sofre grande impulso, que seacentua com o interesse pelas letras, números e histórias.

– Estágio das operações concretas (entre 7 e 11 a12 anos): a criança apresenta raciocínio indutivo, compensamento lógico, e melhor representação da realidade.“a criança passa a operar sobre os objetos, [...]. Jápossui a capacidade de reversibilidade, fundamentalpara a noção adequada da lateralidade e da organizaçãoespacial tanto no plano amplo como no fino2”.

Com suas ações guiadas pela razão, a criança tendodesenvolvido a compreensão dos conceitos matemáticos,apresenta gradualmente o amadurecimento das noçõesde tempo, espaço e causalidade.

Analisada, entre outras, a noção de conservação(de matéria, peso, volume, distância entre outras), evoluirespeitando as seguintes etapas: a não conservação, aconservação momentânea, a aceitação da conservação;a noção de seriação (simples, complexa, transitividade,correspondências seriais), que consiste na ordenaçãode elementos na forma crescente ou decrescente, sendoaplicável às noções de quantidade, peso e distância,passando por etapas definidas progressivamente; anoção de classe (agrupamentos em classes baseados nasoperações aditivas e multiplicativas) expressa pelaequivalência qualitativa dos elementos de uma classeou conjunto, englobando provas de uso dequantificadores; o conceito de número, verificado comas experiências sobre noção de conservação dequantidade, de classe-inclusão, seriação, equivalênciade conjuntos, correspondências termo a termo eequivalência durável; o conceito estruturado de espaço,que inclui a formação da noção de distância, longitude,superfície e medida espacial; o conceito estruturado detempo, ordem e velocidade, relacionados à inclusão doritmo, ordenação temporal e captação da formasocializada do tempo pela aquisição das noções de antes-depois, hoje-amanhã-ontem, semana-mês-estações doano, primeiro-último, ligeiro-devagar entre outros.

Progride em sociabilidade, afirmando-se em suaidentidade, com maior senso de responsabilidade.

– Estágio das operações formais (dos 11 e 12 emdiante): a criança evolui da adolescência à fase adulta,atingindo o equilíbrio entre assimilação e acomodação,móvel e flexível do pensamento formal. “Apresentapensamento lógico hipotético-dedutível, da análisecombinatória e dos conceitos abstratos, desvinculadosdo conteúdo, constituindo-se no nível mais alto dopensamento humano13”.

À luz de Piaget, a evolução do desenvolvimentohumano ocorre por sucessivas equilibrações, que emsua dinâmica levam à aprendizagem. Nesta visão, acriança é ser integrante no processo de aprendizageme na construção de seu conhecimento.




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Segundo a teoria psicogenética da motricidadede Henry Wallon, a significação do movimento e ainter-relação entre a organização psicomotora e arealização motora são determinados por um processodinâmico e de maturação automática, progressivo,não fixo.

A psicogenética walloniana destaca aimportância da reciprocidade dos aspectos cinéticos etônicos na motricidade, cujas interações entre asatitudes, os movimentos, a sensibilidade e aacomodação perceptiva e mental ao longo dodesenvolvimento da criança, são reflexos de um serimpulsivo, imerso no mundo social e que se manifestapelas emoções, sendo o movimento a primeiraestrutura de relação com o meio, com os objetos ecom os outros.

O desenvolvimento psicomotor obedece fasesque se sucedem, divididas em:

– Estágio Impulsivo (recém-nascido):caracteriza-se por movimentos espasmódicos,estereotipados, de gestos desordenados, provocadospor variações tônicas e predomínio da afetividade eemoções.

– Estágio Tônico-Emocional (dos 6 aos 12meses): o movimento traduz alguma significação eensaia as primeiras relações da criança com seu meioambiente, sendo determinado pelo domínio afetivo ea subjetividade própria da criança, representa a inter-relação entre motilidade e sensibilidade.

– Estágio Sensório-Motor (dos 12 aos 24 meses):liga o movimento à sensibilidade, o que provoca umapercepção mais precisa do mundo físico, permitindouma melhor eficácia de movimentos e a eliminaçãodos gestos inúteis, que se dá pela maturação damotricidade e da sensibilidade cinestésica. Tem inícioa aquisição da linguagem falada.

– Estágio Projetivo (dos 2 aos 4 anos): omovimento acontece como resposta à intencionalidadeda representação mental. Com o desenvolvimento dafunção simbólica a atitude postural adquire suaautonomia e a criança comunica-se por gestos epalavras. A imitação (simulacro) acontece a serviçoda representação e é imprescindível a novasaprendizagens.

– Estágio do Personalismo (dos 5 aos 6 anos): acriança liberta-se das situações pulsionais, com umamaior ênfase no processo de formação da suapersonalidade, atingindo a consciência de si. Osmovimentos são respostas de ações desejantes, com aconsolidação da função simbólica, cuja expressividadeencontra-se nas palavras, atitudes e idéias, e seconsolidará por uma expressão mais objetiva darealidade no estágio seguinte.

– Estágio da Adolescência (separa a infância dafase adulta): a fundamentação afetiva se reflete na açãofuncional. Ocorre a descoberta dos valores morais eespirituais, indispensáveis à realização pessoal, coma afetividade atingindo o plano da racionalidade.

Segundo Galvão14 , a psicologia genética deWallon, “se utilizada como instrumento a serviço dareflexão pedagógica, oferece recursos para aconstrução de uma prática mais adequada àsnecessidades e possibilidades de cada etapa dodesenvolvimento infantil”.

Após se entender os mecanismos que levam osujeito significante a crescer, desenvolvendo-secognitivamente, vivenciando sua aprendizagem pode-se então, com as ferramentas psicomotoras, procurartrabalhar os aspectos que conduzem à aprendizagem,na qual as dimensões objetivas e subjetivas seentrelaçam.

Inicialmente o corpo foi trabalhado de formamecânica pela psicomotricidade. Esquema corporal,lateralidade e outras funções psicomotoras eramtrabalhadas como componentes básicos daaprendizagem escolar, profissional e esportiva.

Com o surgimento da imagem corporal e a novaconcepção dada ao corpo, à luz da psicanálise, em seusaspectos simbólicos, tem-se o sujeito – psicomotor –cognoscente. O corpo é transformado em instrumentode construção da inteligência, um meio para aprenderou para exprimir-se. “[...] o corpo é o mediador que,através de sua linguagem, propicia a relação com ooutro, denuncia o ser da falta, os processostransferenciais e a ação desejante”15.

Ao longo de seu desenvolvimento, a criançadesenvolve habilidades que a farão parte integrantede seu contexto social, um ser relacional, cuja formadinâmica de expressão é a linguagem.

Leitura e escrita não podem ser consideradas demaneira isolada no processo de desenvolvimentoinfantil; são componentes da evolução da linguagem,que se inicia nos primeiros anos de vida da criança. Aetapa mais importante desse processo se dá dos trêsaos seis anos, quando a criança já adquiriu acompreensão da palavra falada, os objetos à suasignificação, capacitando-a para a próxima etapa desseprocesso, que é “a compreensão da palavra impressa(leitura) e a expressão da palavra impressa (escrita)”16.

A aquisição da leitura e da escrita exigecondições básicas de desenvolvimento. A criançanecessita de certo grau de maturidade para seralfabetizada, ou seja, para ser introduzida no processode representação gráfica da linguagem oral.




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O desenvolvimento de certas habilidades(psicomotoras) e conceitos poderão assegurar odesenvolvimento do processo de aprendizagem.Dentre outras habilidades, convém ressaltar:

– Imagem-corporal ou conhecimento adequadodo corpo. “ É o seu corpo, como ponto de referência,que servirá como base para aprendizagem de todos osconceitos indispensáveis à alfabetização, tais como:em cima, embaixo; na frente, atrás; esquerdo, direito;alto, baixo; assim como permitirá o desenvolvimentodo equilíbrio corporal e do freio inibitório, [...]16 .

– Lateralidade: ou uso preferencial de um ladodo corpo na realização de qualquer atividade motriz,que uma vez contrariada, cruzada ou indefinida poderáacarretar problema de grafismo.

– Conhecimento de direita e esquerda:permitindo à criança perceber o lado direito e o ladoesquerdo em si, nas outras pessoas e nos objetos e,quando não consolidado interferirá no sentidodirecional da leitura e da escrita.

– Orientação Espacial: compreendendo adiferenciação entre posição no espaço e relaçõesespaciais, a fim de poder assimilar a posição que osobjetos ocupam em relação a si próprio e em relaçãode uns com os outros, evitando assim, confusões aografismo (a criança pode confundir letras, nãoreconhecer a sucessão das letras nas palavras e daspalavras nas frases, não respeitar o sentido esquerda-direita e possível salto de seqüência das linhas naescrita, ou ainda, apresentar desvios ascendentes oudescendentes no traçado horizontal, com desrespeitoaos limites da folha).

– Orientação Temporal: relacionada à duração eà sucessão dos acontecimentos ou fatos, dominandoconceitos temporais (ontem, hoje, dias da semana entreoutros.), discriminando a duração e, a sucessão dossons. A ausência deste pré-requisito pode se traduzirem dificuldades na pronúncia e escrita de palavras,troca da ordem ou inversão das letras.

– Ritmo: relacionado à orientação temporal,fornece à criança a percepção dos sons e das pausas.Sua inabilidade poderá acarretar leitura lenta esilabada, desrespeitando a pontuação e a entonação,prejudicando ou impossibilitando a corretainterpretação do conteúdo lido. “A criança que nãorealiza adequadamente a decodificação dos símbolos,que não consegue interpretar a pontuação e adequar oritmo das sentenças, terá grande dificuldade ementender o que está escrito 17.

– Análise-síntese visual e auditiva: ou seja, acapacidade de decodificar as palavras impressas empartes (análise) e sua recomposição (síntese).

- Habilidades visuais específicas: que capacitema criança a perceber e discriminar semelhanças ediferenças dos grafismos, formas e tamanhos, figura-fundo e desenvolva sua memória visual. “Odesequilíbrio das funções psicomotoras, cognitivas eafetivas pode causar na criança em processo dealfabetização dificuldades de manejo do simbólico.Isso instalará uma dificuldade no processo daaprendizagem da leitura e da escrita”.15

Todos esses fatores, devidamente elaborados eadaptados, em consonância com um desenvolvimentoafetivo-emocional bem estruturado e completainteração da criança com seu mundo físico e social,poderão garantir o ingresso da criança às condiçõesfundamentais de construção do conhecimento.

Considerando as dificuldades de aprendizagemque podem levar ao fracasso escolar, deve-se analisare estudar as diversas perspectivas envolvidas noprocesso educacional, tais como: escola, sociedadee aprendente.


A construção do homem globalizado esubjetivado está no corpo, vivido e aprendido, sededa linguagem que expressa o sujeito em busca desua história.

Entender os caminhos que levam a criança aconstruir e reconstruir seus conhecimentos, comatenção ao desenvolvimento psicomotor e a relaçãode seu corpo com o processo de aprendizagem, é oobjetivo maior desse trabalho, visto que é pela ação,através do corpo bem estruturado, que a criança-aprendente concretiza sua aprendizagem, consideradaem seus aspectos psicológicos, cognitivos, culturais eafetivos-sociais.

REFERÊNCIAS

1. Fonseca V. Psicomotricidade. São Paulo: MartinsFontes; 1996.2. Bueno JM. Psicomotricidade: teoria & prática. SãoPaulo: Lovise; 1998.

3. Fonseca V. Manual de observação psicomotora.Porto Alegre: Artes Médicas; 1995.4. Le Boulch J. O desenvolvimento psicomotor: donascimento até 6 anos. Porto Alegre: Artes Médicas;1986.5. De Meur A, Stael L. Psicomotricidade: educação ereeducação. São Paulo: Manole; 1991.




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6. Levin E. A infância em cena. 2ª ed. Petrópolis:Vozes; 1998.

7. Picq, L, Vayer, P. Educação psicomotora e retardomental: aplicação aos diferentes tipos de inadaptação.4ª ed. São Paulo: Manole; 1988.8. Sousa DC. Psicomotricidade: integração pais,criança e escola. Fortaleza: Livro Técnico; 2004.9. Campos DMS. psicologia e desenvolvimentohumano. 11ª ed. Petrópolis: Vozes; 1987.10. Goulart IB. Piaget: experiências básicas parautilização pelo professor 18ª ed. Petrópolis: Vozes;2001.11. Garakis SC. Divulgando Piaget: exemplos e ilustraçõessobre epistemologia genética. Fortaleza: UNIFOR; 1998.12. Loch, VV. jeito de construir: o construtivismo e oprocesso de aprendizagem. Curitiba: Renascer; 1995.13. Nogueira M. Desenvolvimento e aprendizagem.In: Mcdonald BC. Avaliação: perspectivas em debate.Fortaleza: RDS; 2006.

14. Galvão I. Henri Wallon: uma concepção dialéticado desenvolvimento infantil. Petrópolis:Vozes; 1995.15. Costa AC. Psicopedagogia & psicomotricidade:pontos de interceção nas dificuldades deaprendizagem. Petrópolis: Vozes; 2001.16. Morais AMP. Distúrbios da aprendizagem: umaabordagem psicopedagógica. 7ª ed. São Paulo: Edicon;1998.17. Limongi SCO. A linguagem na criança de 7 a 11anos: o processo de construção e a educação formal.In: Bossa, NA. avaliação psicopedagógica da criançade sete a onze anos. 7ª ed. Petrópolis: Vozes; 2000.18. Levin E. A clínica psicomotora: o corpo nalinguagem. Petrópolis: Vozes; 1995.19. Nogueira MM. Psicopedagogia & psicomo-tricidade: um jeito de construir [Monografia].Fortaleza: Faculdade Christus; 2002.




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A CORPVS – REVISTA DE SAÚDE DAFACULDADE INTEGRADA DO CEARÁ é umperiódico especializado. Tem por finalidade publicarcontribuições científicas originais sobre temas relevantes,divulgar e propiciar o intercâmbio de informaçõescientíficas e tecnológicas nas áreas do conhecimento deciências biológicas e da saúde e educação em saúde.Disponível para receber contribuições a CORPVS estáaberta à participação e colaboração de toda a comunidadecientífica e buscará ampliar o seu alcance, na medida emque acolher os resultados de experiências pedagógicas eda vivência no ensino-aprendizagem das ciênciasbiológicas e da saúde.

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Editorial – cuja autoria deve ser decidida pelo editorcientífico, podendo ser redigido por terceiros ematendimento à solicitação do Conselho Editorial.

Artigos originais – são trabalhos resultantes de pesquisacientífica apresentando dados originais de descobertascom relação a aspectos experimentais ou observacionaisde característica e social, e inclui análise descritiva eou inferências de dados próprios. Sua estrutura é aconvencional que traz os seguintes itens: Introdução,Métodos, Resultados e Discussão. Caracterizam-se porexplicitar resultados novos e consolidados de pesquisaexperimental ou teórica, apresentados de maneiraabrangente e discutidos em suas aplicações,compreendendo de 10 a 20 páginas.

Artigos de revisão – são trabalhos que têm por objetivoresumir, analisar, avaliar ou sintetizar trabalhos deinvestigação já publicados em revistas científicas. Sãotextos que reúnem os principais fatos e idéias emdeterminado domínio de pesquisa, estabelecendorelações entre eles e evidenciando estrutura e conceitualprópria do domínio, abrangendo de 10 a 20 páginas.

Relato de caso – são artigos descritivos de um ou maiscasos explorando um método ou problema através deexemplo. Apresenta as características do indivíduoestudado, com indicação de sexo, idade e pode serrealizado em humano ou animal. Descrição de casosclínicos com revisão da literatura e discussão,apresentados em 10 a 20 páginas

Ensaios – são trabalhos que possam trazer uma reflexãosobre determinado assunto que gere questionamentospara futuras pesquisas, contendo de cinco a 10 páginas.

Resenhas – Análises críticas de livros, monografias eperiódicos recém-publicados, contendo de uma aquatro páginas.

Todo artigo é avaliado por dois pareceristas,sendo que em caso de empate é submetido a um terceiro.Os Conselhos dispõem de plena autoridade para decidirsobre a conveniência de sua aceitação, podendo,inclusive, reapresentá-los aos autores, com sugestõespra que sejam feitas alterações necessárias no texto e/ou para que os adaptem às normas da Revista. Nessecaso, o trabalho será reavaliado pelos assessores e peloConselho Editorial. Os trabalhos não aceitos serão


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devolvidos aos autores. As avaliações são realizadas emformulários específicos, sendo que os nomes dosrelatores permanecerão em sigilo, omitindo-se, também,perante os relatores, os nomes dos autores.

A assinatura da declaração de responsabilidade éobrigatória. Sugere-se o seguinte texto a ser incorporadoaos anexos: “Certifico(amos) que o artigo enviado àCORPVS – Revista da Faculdade Integrada do CearáSaúde é um trabalho original, sendo que o seu conteúdonão foi ou não está sendo considerado para publicaçãoem outra revista, seja no formato impresso ou eletrônico”.Data e assinatura

Os co-autores, quando for o caso, devem assinarjuntamente com o autor principal a supracitadadeclaração, que também se configurará como aconcordância com a publicação do trabalho enviado, seeste vier a ser aceito pela Revista.

Os originais deverão ser encaminhados à:CORPVS – Revista de Saúde da Faculdade

Integrada do CearáRua Eliseu Uchôa Becco, Água Fria, nº 600, CEP:

60.810.270 - Fortaleza/Ceará

APRESENTAÇÃO DOS TRABALHOSOs originais destinados à CORPVS – Revista de

Saúde da Faculdade Integrada do Ceará, deverão serapresentados de acordo com as normas a seguir. Asreferências devem ser organizadas de acordo com oestilo Vancouver, são numeradas consecutivamente,conforme a ordem em que forem mencionadas pelaprimeira vez no texto. Para indicações das citações notexto será utilizada a ordem numérica, em algarismosarábicos conforme apresentação dos autores na listade referências.

Os textos deverão ser redigidos em português,e digitados na fonte Times New Roman, corpo 12,encaminhados em duas cópias impressas em folhasde papel tamanho A4 (210 x 297 mm), com espaçoduplo, margem esquerda e superior de 3 cm e direitae inferior 2cm, e com um número máximo de 20folhas; também deverá ser enviada cópia gravada emdisquete ou cd-rom.

As ilustrações (gráficos, desenhos, quadros, etc.)deverão ser limitadas ao mínimo indispensável,construídas preferencialmente em programa apropriado,como Excell, Harvard, Graphics ou outro, fornecidasem formato digital junto com os disquetes do texto eapresentadas em folhas de papel separadas e numeradasconsecutivamente em algarismos arábicos. Asfotografias deverão ser fornecidas em papel ou em slidesou cromo. A indicação do tipo de ilustração (Figura,Quadro, etc.) deve estar localizada na parte inferior,

seguida da numeração correspondente em algarismosarábicos (Figura 1-, Quadro 5-) e do respectivo títuloprecedido de travessão; a legenda explicativa deve serclara e concisa, em corpo 10. No caso de ilustraçõesextraídas de outros trabalhos, será necessário indicar afonte.

As tabelas estatísticas também serão numeradasconsecutivamente em algarismos arábicos, masapresentarão a respectiva identificação — p.ex., Tabela1 - Título; Tabela 2 - Título, etc. — na parte superior,observando-se para a sua montagem as Normas deapresentação tabular do IBGE (1993).

As notas de rodapé serão indicadas por asteriscose restritas ao mínimo indispensável.

Recomenda-se anotar no texto: os nomescompostos e dos elementos, em vez de suas fórmulasou símbolos; os períodos de tempo por extenso, em vezde em números; binômios da nomenclatura zoológica ebotânica por extenso e em itálico, em vez deabreviaturas; os símbolos matemáticos e físicosconforme as regras internacionalmente aceitas; e ossímbolos métricos de acordo com a legislação brasileiravigente.

Abreviaturas e siglas deverão ser utilizadas deforma padronizada, restringindo-se apenas aquelasusadas convencionalmente, colocadas após significadopor extenso quando da primeira citação no texto.

No preparo do texto original, deverá serobservada, na medida do possível, a estrutura indicadaem na mesma ordem em que seus elementosapresentam-se a seguir.

Elementos pré-textuaisa) Cabeçalho, em que devem figurar: o título

do artigo e o subtítulo (quando houver) concisos,contendo somente as informações necessárias para asua identificação.

• o(s) nome(s) do(s) autor(es) acompanhado(s)apenas da sua titulação mais importante, a qual será aser inserida em nota de rodapé juntamente com oendereço profissional além de endereço completo,inclusive telefone e e-mail do autor ou, nos casos deco-autoria, do primeiro autor do trabalho.

b) Resumo – Apresentação concisa dos pontosrelevantes do texto, salientando as principais conclusões,de modo a permitir avaliar o interesse do artigo,prescindindo-se de sua leitura na íntegra.

c) Palavras-chave – palavras ou expressões queidentifiquem o conteúdo do texto (no máximo 5).

d) Título do artigo (e subtítulo, se houver) emlíngua estrangeira, precedendo o resumo: para textosem português essa língua será o inglês; para aqueles emoutros idiomas a língua será o português.


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e) Abstract- Resumo em língua estrangeira –f) Key-words - palavras ou expressões em língua

estrangeira que identifiquem o conteúdo do texto (nomáximo 5).

Textoa) Introdução – Deve apresentar com clareza o

objetivo do trabalho e sua relação com outros trabalhosna mesma linha ou área. Extensas revisões de literaturadevem ser evitadas e, quando possível, substituídas porreferências aos trabalhos bibliográficos mais recentes,em que certos aspectos e revisões já tenham sidoapresentados. Os trabalhos e resumos originários dedissertações ou teses devem sofrer modificações, demodo a se apresentarem adequadamente como um textoem nova formatação e atendendo às demais exigênciasda Revista em relação a ilustrações, fotos, tabelas, etc.

b) Materiais e métodos – A descrição dos métodosusados deve ser suficientemente clara para possibilitara perfeita compreensão e repetição do trabalho, nãosendo extensa. Técnicas já publicadas, a menos quetenham sido modificadas, devem ser apenas citadas(obrigatoriamente).

c) Resultados – Devem ser apresentados com omínimo possível de discussão ou interpretação pessoal,acompanhados de tabelas e/ou material ilustrativoadequado, quando necessário. Dados estatísticos devemser submetidos a análises apropriadas.

d) Discussão – Deve se restringir ao significadodos dados obtidos, resultados alcançados, relação como conhecimento já existente, evitando-se hipóteses nãofundamentadas nos resultados.

e) Conclusões – Devem estar baseadas no própriotexto.

Elementos pós-textuaisd) Referências –Serão incluídas na lista final

todas as referências de textos que contribuíramefetivamente para a realização do trabalho, as quais, noentanto, não devem ultrapassar o número máximo de30. Quanto aos trabalhos citados no texto, todos serãoobrigatoriamente incluídos na lista de referências.Informações verbais, trabalhos em andamento ou nãopublicados não devem ser incluídos na lista dereferências; quando suas citações forem imprescindíveis,os elementos disponíveis serão mencionados no rodapéda página em que ocorra a citação.

Exemplos:

Livros:Papaia DE. Desenvolvimento humano. 7ª ed. PortoAlegre: Artmed; 2000.

Capítulo de Livros:Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosomealterations in human solid tumors. In: Vogelstein B,Kinzler KW, editores. The genetic basis of human cancer.New York: McGraw-Hill;2002. p. 93-113.

Artigos de periódicos:Nahas MV, Corbin CB. Aptidão física e saúde nosprogramas de educação física: desenvolvimento recentese tendências internacionais. Rev. Brás. Cienc. Mov.1992;6(2): 30-50.

Artigos de periódicos em formato eletrônico:Abood S. Quality improvement initiative in nursinghomes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs[periódico na Internet]. 2002 Jun [acesso em 2002Aug 12];102(6):[aproximadamente 3 p.]. Disponívelem: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm

Artigo de Jornal:Tynan T. Medical improvements lower homicide rate:study sees drop in assault rate. The Washington Post.2002 Aug 12;Sect. A:2 (col. 4).

Anais de Congresso:Christensen S, Oppacher F. An analysis of Koza’scomputational effort statistic for geneticprogramming. In: Foster JA, Lutton E, Miller J, RyanC, Tettamanzi AG, editores. Genetic programming.EuroGP 2002: Proceedings of the 5th EuropeanConference on Genetic Programming; 2002 Apr 3-5;Kinsdale, Ireland. Berlin: Springer; 2002. p. 182-91.

Dissertação e Teses:Tannouri, AJR, Silveira P G. Campanha de prevençãodo AVC”: doença carotídea extracerebral na populaçãoda grande Florianópolis [trabalho de conclusão decurso]. Florianópolis: Universidade Federal de SantaCatarina. Curso de Medicina. Departamento de ClínicaMédica, 2005.

e) Agradecimentos (quando houver).f) Data de entrega dos originais à redação da

Revista.g) Declaração de responsabilidade


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FICHA TÉCNICA

PROJETO GRÁFICOJosé Vauni de Freitas

Luiza Helena de Jesus BarbosaMaria da Graça de Oliveira Carlos

REVISÃORoberto Cunha Lima - FENAJ/239-CE

NORMALIZAÇÃOLuiza Helena de Jesus Barbosa - CRB/830

EDITORAÇÃO ELETRÔNICAJosé Vauni de Freitas

IMAGENSCorpos em atividades físicas


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Rua Eliseu Uchôa Becco, 600 - Água FriaFortaleza - Ceará - Brasil

Site: http://www.fic.brE-mail: [email protected]


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CORPVS/Rev. dos Cursos de Saœde da ... - Estacio-FICpublica-estaciofic.com.br/edicoes/CORPVS/PUBLICA/CORPVS-2007-N… · Perfil dos pacientes que procuram tratamento no projeto de