CORTESIA DO EDITOR · CASO CLÍNICO 1 Paciente em dentição mista, com 10 anos de idade, com erupção atrasada do incisivo cen-tral superior direito. Foi solicitada tomografia para

CORTESIA DO EDITOR

DEGUSTAÇÃO

08OS RECURSOS TECNOLÓGICOS NA ORTODONTIA

Ilana de Oliveira Christovam - Johnny Holanda de Gauw Fernanda Angelieri - Lucia Helena Soares Cevidanes Antônio Carlos de Oliveira Ruellas

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002

A Ortodontia é uma das especialidades da Odontologia que mais

avança em tecnologia. A introdução da tomografia computadori-

zada de feixe cônico e o surgimento dos modelos dentários virtu-

ais tornaram possível a visualização das estruturas craniofaciais

e dentárias em 3 dimensões. Além disso, as contínuas modifica-

ções em bráquetes e fios ortodônticos permitiram maior eficácia

biomecânica nos tratamentos. Contudo, o desafio de otimizar os

resultados do tratamento ortodôntico em menor tempo persiste.

Outros recursos vem sendo estudados e visam maior eficiência

no tratamento a partir de abordagens biológicas, uso de apare-

lhos eletrônicos ou terapia cirúrgica. Neste capítulo serão dis-

cutidos os avanços tecnológicos, sua utilização e a existência

de evidência científica de qualidade que justifique ou não sua

introdução na prática clínica realizada por ortodontistas que se

atualizam constantemente.

INTRODUÇÃO

A Ortodontia é uma das especialidades da Odontologia que mais

avança em tecnologia no intuito de alcançar os objetivos do trata-

mento de forma mais eficiente. A introdução da tomografia computa-

dorizada de feixe cônico (TCFC) e o surgimento dos modelos dentá-

rios virtuais possibilitaram a visualização detalhada das estruturas

craniofaciais e dentárias em três dimensões, deixando o ortodontis-

ta a par de informações que permitem um planejamento ortodôntico

minucioso. Além disso, as contínuas modificações em bráquetes e

fios ortodônticos permitiram maior eficiência biomecânica nos trata-

mentos, de modo que esses sistemas podem ter chegado ao seu li-

mite tecnológico. Porém, o grande desafio consiste em inserir novas

ferramentas no dia a dia do especialista, de forma a otimizar seus

resultados, oferecendo benefícios funcionais e estéticos ao paciente

e, principalmente, diminuindo o tempo de tratamento.

003

ORTODONTIA − ESTADO ATUAL DA ARTE

O diagnóstico em Ortodontia requer a visualiza-

ção de tecidos moles, estruturas esqueléticas e

dentição. Para uma maior previsibilidade e otimi-

zação do tratamento ortodôntico é essencial um

diagnóstico preciso, baseado na coleta de infor-

mações pelas seguintes fontes:

– anamnese;

– exame físico;

– análise facial;

– análise de fotografias;

– análise de modelos;

– análise radiográfica e/ou tomográfica.

As radiografias convencionais em duas dimen-

sões têm limitações reconhecidas, a saber:

magnificação, distorção geométrica, sobreposi-

ções de estruturas anatômicas, erros de proje-

ção. Com o advento da TCFC, algumas limita-

ções foram vencidas, e abriu-se um leque de

possibilidades no uso desta ferramenta para

diagnóstico, planejamento e monitoração do

tratamento ortodôntico.

Na análise da dentição, os modelos de gesso

continuam sendo comumente utilizados para a

visualização das arcadas dentárias em 3 dimen-

sões. No entanto, seu uso tem sido questionado

devido à demanda de espaço para armazena-

mento, ao alto risco de quebra e perda de in-

formações, ao trabalho laboratorial intensivo, e

à dificuldade de enviá-los para outros clínicos

em casos multidisciplinares. Para superar esses

problemas, o modelo virtual tridimensional tem

se constituído uma alternativa adequada e confi-

ável ao método convencional.

Estes recursos tecnológicos na área de imagens

digitais e análises tridimensionais tem auxiliado

no diagnóstico ortodôntico, planejamento do

tratamento e na compreensão das alterações

decorrentes do crescimento e da reposta ao tra-

tamento. Recursos tecnológicos têm auxiliado

também a técnica e biomecânica em Ortodon-

tia, com o objetivo de proporcionar tratamento

mais eficaz e eficiente aos pacientes. As metas

de um tratamento ortodôntico eficaz incluem

adequado controle da movimentação dentária

e/ou alterações ortopédicas, diminuição do nú-

mero e duração de consultas, assim como do

tempo de tratamento ortodôntico. Tratamentos

ortodônticos de longa duração são de difícil

aceitação pelos pacientes e podem acarretar

em prejuízos nos tecidos de suporte dentário

por promover reabsorções radiculares e reces-

sões gengivais1. Mesmo com as modificações

em bráquetes e fios ortodônticos, ou ainda com

o surgimento de alinhadores estéticos, ou mes-

mo as inovações e ferramentas para diagnósti-

co e planejamento, a tecnologia continua esbar-

rando em um fator limitante: o tempo da biologia

para processamento das reações teciduais.

Com isso, além das intervenções que aprimo-

ram a técnica ortodôntica, surgiu a necessidade

de estudar outros métodos capazes de auxiliar

a aceleração do movimento dentário; são eles:

004

DIAGNÓSTICO, PLANEJAMENTO E TRATAMENTO

– abordagem biológica;

– tratamento assistido por aparelhos eletrônicos;

– terapia cirúrgica.

Estes recursos aumentam as respostas biológicas

e têm potencial para se tornarem fundamentais

em tratamentos rápidos e eficazes em Ortodontia.

AVANÇOS NO DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FEIXE CÔNICO

A tomografia computadorizada de feixe côni-

co (TCFC) é uma técnica relativamente nova

para a visualização de um ou mais dentes em

relação aos tecidos esqueléticos circundantes,

tecido mole facial, articulação temporomandi-

bular e vias aéreas, através da produção de

uma imagem tridimensional da área a ser es-

tudada. Isto se torna possível através da re-

construção das superfícies em cortes axiais,

coronais e sagitais, como também pela rende-

rização volumétrica.

Por mais de uma década, o interesse dos orto-

dontistas em TCFC vêm aumentando. Isto se deve

ao potencial deste exame em fornecer maiores

detalhes para o diagnóstico clínico e elaboração

do plano de tratamento. Porém, o custo relativa-

mente alto e a alta dose de radiação limitam o uso

da tomografia na Odontologia.

A recomendação para solicitação de tomografias

é descrita em alguns artigos2,3. Outros sustentam

o uso rotineiro como parte da documentação pa-

drão em Ortodontia pelo seu potencial em for-

necer informações adicionais sobre o caso4. Em

suma, a decisão deve levar em consideração a

dose de radiação à qual o paciente será submeti-

do e a dificuldade do caso.

Embora recomendações de uso da TCFC em

casos complexos já tenham sido elaboradas e

publicadas afirmando que seu uso ofereceria

benefício e informações adicionais para o diag-

nóstico5, na prática clínica a decisão em solici-

tar a TCFC ainda está baseada no julgamento

do ortodontista sobre o benefício clínico para o

paciente. As evidências científicas disponíveis

para a mensuração do impacto TCFC no diag-

nóstico e planejamento ortodônticos, além da

comprovação de benefícios ao paciente, são

escassas. A seguir, serão abordadas as princi-

pais indicações para TCFC sugeridas à prática

clínica e suas evidências científicas.

ANÁLISE TOMOGRÁFICA DAS VIAS AÉREAS

Alterações na função respiratória podem resultar

em alterações no crescimento e desenvolvimen-

to craniofacial. A faringe é uma estrutura tubular

localizada logo atrás da maxila e mandíbula, e

suas dimensões exercem um papel essencial na

fala e na respiração. Existem métodos para sua

avaliação, como a faringoscopia, cefalometria e

ressonância magnética, mas, com o advento da

005


tomografia, tornou-se possível a mensuração line-

ar e volumétrica das vias aéreas (Figuras 01A,B).

Apesar das mensurações em TCFC serem acu-

radas e reprodutíveis, o volume das vias aéreas

é diretamente afetado pela postura da cabeça e

pelo estágio da respiração.

O volume reduzido das vias aéreas superiores as-

sociado ou não à presença de áreas de constrição

é considerado um fator de risco ao desenvolvi-

mento da apneia obstrutiva do sono. A diminuição

dos níveis de hemoglobina durante o sono pode

ser a principal explicação de como esta condição

respiratória afeta a qualidade de vida dos indiví-

duos, desencadeando diversas consequências, a

saber: fadiga crônica, diabetes, hipertensão, obe-

sidade, depressão, entre outros.

Alguns estudos6-9 foram realizados no intuito

de avaliar as alterações nas vias aéreas decor-

rentes de tratamentos ortodônticos realizados

com expansão maxilar, protração maxilar ou

01. A,B − Imagens da mensuração de volume das vias aéreas superiores em tomografia computadorizada de feixe cônico.

mandibular, e em tratamentos ortodônticos ci-

rúrgicos. A maloclusão de Classe III é carac-

terizada por uma deficiência na maxila, prog-

natismo mandibular ou uma displasia maxilar

e mandibular. A hipoplasia maxilar, em casos

mais severos, pode causar constrição da ve-

lofaringe e cavidade nasal, obstrução nasal e

estenose coanal. Um estudo mostrou que o vo-

lume nas vias aéreas superiores de pacientes

em crescimento aumenta quando tratados com

expansão maxilar e protração maxilar6. No en-

tanto, as implicações a longo prazo ainda não

foram conclusivas.

Os aparelhos protratores mandibulares são uti-

lizados na premissa de serem um estímulo ao

crescimento mandibular. O efeito imediato do tra-

tamento em pacientes Classe II 1ª divisão sugere

ser este um aparelho promissor para o aumento

das vias aéreas, desde que um futuro estudo com

acompanhamento por maior período prove que os

resultados se mantiveram7.

BA

006


Em casos mais severos, a cirurgia ortognática pode ser o tra-

tamento de escolha e, nesses casos, a mudança no volume

total das vias aéreas superiores pode ser mais evidente8,9.

ANÁLISE DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR

Pacientes que procuram tratamento ortodôntico podem ter

desordens temporomandibulares. Por isso, o tratamento

deve ser conduzido com o intuito de corrigir as relações

oclusais e, principalmente, normalizar a posição do côndilo.

A TCFC pode auxiliar na definição da verdadeira posição do

côndilo na fossa articular e sua extensão de translação. Além

disso, pela sua acurácia em localizar e quantificar o grau de

modificações morfológicas condilares10, tem sido sugerida

também sua utilização em casos de trauma, dor ou disfun-

ção, anquilose, osteoartrite11 e detecção de lesões como cal-

cificações, cistos, entre outras (Figuras 02A-C).

POSICIONAMENTO DE DENTES IMPACTADOS

A posição dos dentes impactados na arcada dentária, seu

desenvolvimento, a relação com as raízes dos adjacentes,

a presença de reabsorção radicular e anomalias são anali-

sadas durante o processo de tomada de decisão para o tra-

tamento. O advento da TCFC tem facilitado uma apropriada

detecção e localização de dentes impactados, assim como o

planejamento da direção de tração ortodôntica.

Enquanto a impacção de terceiros molares, seguida de ca-

ninos e pré-molares, são, respectivamente, as mais frequen-

tes, a impacção de incisivos centrais superiores resulta em

maiores preocupações estéticas pela sua implicação social,

autoestima, função mastigatória e fala. O tratamento deve ser

instituído cedo para permitir uma melhor morfologia ao de-

senvolvimento radicular, e diminuir o risco de perda óssea na

tábua vestibular da região (Caso Clínico 1).

02. A-C − Imagens sugestivas de artrose condilar.

A

B

C

007


03. A-E − Fotos intraorais iniciais.

CASO CLÍNICO 1

Paciente em dentição mista, com 10 anos de

idade, com erupção atrasada do incisivo cen-

tral superior direito. Foi solicitada tomografia

para melhor tomada de decisão clínica. Optou-

-se pela cirurgia para exposição do dente 21 e

colagem de acessório para tracionamento orto-

dôntico (Figuras 03A-E a 05A-D).

O canino superior é o dente anterior com maior

prevalência de impacção, depois dos terceiros

molares. A principal complicação associada é a

reabsorção das raízes dos dentes adjacentes. As

radiografias em 2 dimensões não são acuradas

para fornecer detalhes da localização dos caninos,

tornando necessária a solicitação de radiografias

complementares, por exemplo, a radiografia oclu-

sal. Porém, mesmo com todos os detalhes e men-

surações possíveis com a TCFC, melhor localiza-

ção e relação com estruturas vizinhas, a conduta

clínica para o tratamento desta impacção parece

não diferir com o uso de TCFC, visto que a intenção

é comum: movimentar esse dente para sua posi-

ção ideal sem danos aos tecidos adjacentes12.

A B C

D E

008


04. A-D − Imagens iniciais de tomografia computadorizada de feixe cônico.

05. A-D − Progressão do tratamento ortodôntico para tracionamento do dente 21.

DCB

A

C

B

D

A

009


PLANEJAMENTO EM CIRURGIA ORTOGNÁTICA

Para o planejamento virtual em cirurgia ortognática

é essencial uma imagem acurada das estruturas

que compõem os tecidos moles (faciais) e duros

(esqueléticos e dentários). Dependendo do proto-

colo de aquisição da TCFC com campo de visão

para a face completa, as imagens do tecido mole

facial frequentemente apresentam ruídos de sinal

e a qualidade das imagens obtidas dos tecidos

moles do perfil não é adequada para a simulação

das modificações faciais. A imagem facial obtida

depende da expressão facial que o paciente es-

boça no momento do exame, posicionamento da

cabeça, e possíveis deslocamentos. Mesmo com

os devidos cuidados, a baixa densidade do teci-

do mole não permite que seja criada uma imagem

acurada da pele, não capturando sua verdadeira

cor e textura. Por esse motivo, faz-se necessário

a incorporação de fotografias tridimensionais ob-

tidas de um ou mais pares de estereofotografias,

que são sobrepostas nas imagens de TCFC atra-

vés de um software de manipulação.

Existem ferramentas nos softwares de TCFC que

permitem realizar osteotomias "virtuais" na maxi-

la, mandíbula e mento, permitindo a simulação

de movimentos cirúrgicos. Isso pode ser utiliza-

do como substituto dos métodos tradicionais de

planejamento cirúrgico, diminuindo o trabalho

laboratorial intensivo, e permitindo uma melhor

predição dos resultados a serem alcançados.

Recentemente, com o advento das impressoras

3D, provou-se possível a confecção de splints

oclusais cirúrgicos a partir de planejamentos

virtuais, eliminando potenciais erros decorrentes

do processo tradicional de fabricação das gotei-

ras cirúrgicas13 (Caso clínico 2).

Os resultados estéticos, dentários e esqueléticos

podem ser avaliados pela superposição de mo-

delos 3D de superfície14 obtidos antes e depois

da cirurgia (Figura 06).

CASO CLÍNICO 2

Paciente com 23 anos do sexo feminino, com

deficiência mandibular, Classe II de Angle. O tra-

tamento instituído foi a exodontia dos primeiros

pré-molares e cirurgia ortognática para avanço

bimaxilar (Figuras 06 a 08A-E).

06. Superposição das imagens de tomografia computadorizada inicial (amarelo) e final (verde).

010


07. A-C − Fotos intraorais iniciais.

08. A-E − Fotos intraorais finais.

A

CB

A B C

ED

011


AVALIAÇÃO DE ASSIMETRIAS ESQUELÉTICAS FACIAIS

A assimetria facial é frequentemente percebida

em indivíduos com prognatismo mandibular. O

estudo da morfologia mandibular pode auxiliar na

escolha da melhor opção de tratamento, princi-

palmente nos casos onde a cirurgia ortognática

é uma das opções. A análise cefalométrica feita a

partir de uma radiografia frontal tem sido utilizada

por anos como parte do diagnóstico de assime-

trias faciais. Porém, os resultados de estudos em

TCFC15 provaram ser esse um método inadequa-

do, e ressaltaram a importância de um diagnós-

tico em 3 dimensões. A partir da superposição

de modelos de superfície obtidos por TCFC16 é

possível identificar e medir as distâncias entre as

superfícies (Figura 09).

09. Imagem da mandíbula espelhada (azul) e sobreposta na imagem original (branco).

012


POSIÇÃO E ESTRUTURA RADICULAR

O conhecimento da anatomia radicular facilita o

planejamento da movimentação ortodôntica. O ali-

nhamento das raízes em inclinações axiais paralelas

é geralmente um indicativo para a estabilidade do

tratamento ortodôntico. As distorções angulares em

radiografias panorâmicas resultam de combinações

de distorções verticais e horizontais. Isso limita seu

uso na avaliação das angulações das raízes. Um

estudo comparativo das angulações mésio-distais

das raízes entre a radiografia panorâmica e a TCFC

revelou haver diferenças maiores que 5º – limite cli-

nicamente tolerável – em 43% dos dentes anteriores

e 24% dos posteriores superiores, e em 39% dos

anteriores e 36% dos posteriores inferiores, sendo

o canino superior o dente com maior frequência de

discrepâncias (74%)17. Isso significa que o ortodon-

tista pode ser induzido ao erro quando requisita uma

radiografia panorâmica em seu reestudo a fim de

ajustar angulações mésio-distais de raízes.

A reabsorção radicular é um fator preocupante du-

rante o tratamento ortodôntico. As radiografias pe-

riapicais só permitem a observação por uma proje-

ção em 2 dimensões da sobreposição da estrutura

radicular total, e está susceptível a uma série de

erros, principalmente à distorção (alongamento ou

encurtamento). Portanto, em casos que exigem

maiores critérios de diagnóstico, um método com

maior sensibilidade deve ser aplicado: a TCFC.

PLANEJAMENTO PARA INSERÇÃO DE MINI-IMPLANTES

Recentemente, uma das grandes inovações com

aplicação direta na clínica – o uso de mini-implantes

– proporcionou aos ortodontistas vencerem limita-

ções mecânicas inerentes aos tratamentos tradicio-

nais. Porém, para a inserção dos mini-implantes na

cortical óssea do paciente, o planejamento se faz

necessário e algumas perguntas devem ser res-

pondidas; dentre elas, duas merecem destaque:

– Esse sítio tem cortical óssea com espessu-

ra suficiente para garantir a estabilidade do

mini-implante?

– A distância entre as raízes adjacentes é ade-

quada para o diâmetro do mini-implante a ser

utilizado?

Os estudos recentes com TCFC possibilitam respon-

der a essas questões com segurança e de maneira

individualizada. Mas as variações biológicas entre

indivíduos não permitem que mapas de sítios ideais

para inserção do mini-implante sejam absolutos.

Dentre os fatores que determinam a estabilidade

e, consequentemente, o sucesso do mini-implan-

te, está a espessura da cortical óssea do sítio de

inserção. Com a TCFC é possível mapear as aé-

reas mais indicadas e facilitar o planejamento da

inserção dos mini-implantes18.

MODELOS VIRTUAIS TRIDIMENSIONAIS

Modelos de gesso ortodônticos são ferramentas

indispensáveis no diagnóstico do caso, planeja-

mento mecânico e para avaliar os progressos e

resultados do tratamento. No entanto, modelos

de gesso apresentam limitações pela deman-

da de espaço de armazenamento, alto risco

de quebra e perda de informações no manejo

013


dos mesmos, trabalho laboratorial extensivo,

e dificuldade de enviá-los para outros clínicos

em casos multidisciplinares nos quais a comu-

nicação entre os profissionais é essencial. Para

superar esses problemas, algumas alternativas

para modelos de gesso foram sugeridas. Mode-

los virtuais tridimensionais ou modelos digitais

oferecem algumas vantagens e têm aumentado

sua popularidade. Modelos digitais com resolu-

ção comparável aos modelos de gesso podem

ser obtidos indiretamente através do escane-

amento dos modelos de gesso ou das molda-

gens, ou diretamente através de escâner intra-

bucal. A qualidade, praticidade e eficiência de

novos modelos digitais obtidos através de es-

câner intraoral têm facilitado este procedimento

clinico para fins de diagnóstico, para simulação

de pequenos movimentos dentários e confec-

ção de alinhadores estéticos.

Medições lineares em modelos de gesso digitali-

zados por laser 3D (Figuras 10A-F) parecem ser

uma alternativa adequada e confiável quando

comparadas ao método convencional de análise

de modelos através de paquímetro e podem se

tornar mais eficientes devido a menor sensibilida-

de aos erros da técnica de confecção, principal-

mente quando adquiridos a partir da TCFC19.

Espaço presente 59,35 mm

Espaço requerido 65,27 mm

Discrepência de modelos -5,92 mm

Distância intermolares 42,95 mm

Distância intercaninos 22,76 mm

10. A-F − Modelos vir tuais tridimensionais (A-E). Medições no modelo inferior (F).

A

D

B

E

C

F

014


AVANÇOS NA TÉCNICA DE TRATAMENTO

O tratamento ortodôntico possui a fase inicial de

diagnóstico e planejamento do caso, em seguida o

tratamento propriamente dito, e depois o período de

contenção. O ortodontista deve utilizar os avanços

tecnológicos como ferramentas de auxílio em todas

estas etapas para potencializar o tratamento e obter

resultados estéticos e funcionais satisfatórios para

profissionais e pacientes. Os pacientes que estão

cada vez mais acostumados, e até dependentes

das modernidades eletrônicas, esperam que a Orto-

dontia avance na mesma velocidade e que os apa-

relhos ortodônticos sejam cada vez menos percep-

tíveis, mais estéticos, e o tratamento mais rápido.

Porém, as respostas biológicas dos tecidos dentário

e de suporte continuam as mesmas. As metas de

avanços na técnica de tratamento devem incluir me-

lhoras na eficácia e eficiência do tratamento ortodô-

ntico, ou seja, melhor controle técnico e tratamento

mais rápido. E, para saber quais são as novas ferra-

mentas e como elas podem ser utilizadas em favor

da Ortodontia, é necessário compreender as bases

biológicas do movimento dentário.

COMPREENDENDO O MOVIMENTO DENTÁRIO

A movimentação dos dentes ocorre em resposta

às forças que estes recebem dos aparelhos orto-

dônticos que, através da estimulação mecânica

prolongada, promovem remodelação do osso alve-

olar20,21. A resposta biológica é o principal contro-

lador do movimento, pois a quantidade de reab-

sorção óssea que ocorre na direção do movimento

determina a taxa de movimento dentário; enquanto

este ciclo de reabsorção é controlado pela taxa de

osteoclastos formados22. Em essência, o dente se

movimenta através do osso carregando os tecidos

de suporte, como se o alvéolo migrasse23.

No sistema mastigatório em equilíbrio observa-se

entre o dente e o osso alveolar, o ligamento perio-

dontal (LP) que ocupa, aproximadamente, 0, 5 mm

de espessura ao redor da raiz. O LP é formado por

fibras colágenas paralelas, que vão do cemento

à lâmina dura, além de células e fluidos tissulares

(Figura 11). Esta organização é resistente ao des-

locamento dentário durante a função

mastigatória normal na qual se

observa constante re-

modelação alveolar,

porém em menor

escala, quando

comparada a que

ocorre como con-

sequência do mo-

vimento ortodôntico.

11. Representação esquemática da relação entre dente e periodonto.

015


Durante a mastigação as forças recebidas por

este conjunto, apesar de intensas, são intermi-

tentes e de curta duração. Em resposta ao estí-

mulo tem-se uma flexão óssea e essa, também

em função normal, gera uma corrente piezoelé-

trica, que parece ser importante para o reparo

e a regeneração esquelética23. A regulação da

biologia do movimento ortodôntico pode ser de-

corrente da bioeletricidade – explicada, em par-

te, pela corrente piezoelétrica, ou das mudanças

no ambiente químico devido às áreas de pressão

e tensão observadas no LP após aplicação de

forças contínuas23.

Os sinais piezoelétricos, comuns em estruturas

cristalinas, têm rápida taxa de declínio e produ-

zem um sinal equivalente, em direção oposta,

quando a força é liberada23. O osso, assim como

os sinais piezoelétricos dos cristais, tende a ter

uma distribuição igual de cargas positivas e ne-

gativas, distribuídas simetricamente, que criam

um balanço neutro até que um estresse mecâni-

co ou elétrico seja aplicado.

Quando isto ocorre, observa-se um potencial

de cargas elétricas negativas no lado de com-

pressão óssea e positivas no lado de tensão. Na

área da saúde, a associação entre a produção

óssea, as correntes elétricas e os potenciais

elétricos impulsionou pesquisas sobre a aplica-

ção de correntes elétricas destinadas a aumen-

tar a cicatrização óssea24.

Na Odontologia, as forças que são aplicadas

para obtenção do movimento dentário são con-

tínuas e promovem quebra do equilíbrio entre o

dente e as estruturas adjacentes. Quando esta

é aplicada, tem-se extravasamento do fluido tis-

sular e, desta forma. o dente se desloca com-

primindo o LP em direção ao osso. Observa-se

uma área de pressão e outra de tensão no LP

e, consequentemente, alterações no fluxo san-

guíneo que promovem mudanças no ambiente

químico relacionado à presença de mediadores

inflamatórios como citocinas, fatores de cresci-

mento, neurotransmissores, fatores de estimula-

ção e metabolismo do ácido araquidônico20.

O movimento dentário em resposta ao trata-

mento ortodôntico não é imediato, linear ou

proporcional à magnitude da força. O mes-

mo ocorre em função das citocinas, que são

os principais controladores das taxas de for-

mação de osteoclastos durante o movimento

ortodôntico. Sendo assim, a magnitude da li-

beração das citocinas desempenha um papel

significativo na taxa de movimento dentário. O

RANKL (receptor ativador do fator nuclear kap-

pa B) é um regulador na formação e ativação

dos osteoclastos, e as reações tissulares dos

tecidos periodontais através do sistema RANK/

RANK/OPG fornecem uma importante ligação

entre remodelação óssea, movimento dentário

e reabsorção radicular durante a terapia orto-

dôntica (Figura 12)25.

Sabe-se que a partir de pequenas perfurações

no osso alveolar pode-se aumentar a taxa de ci-

tocinas e, consequentemente, o número de oste-

oclastos, porém este não é um conceito equiva-

lente entre a magnitude da força e as respostas

biológicas responsáveis pelo movimento22.

016


FORÇA ORTODÔNTICA

CÉLULAS DO LP

PGE2, IL e etc

RANKL

REABSORÇÃO RADICULAR

MEDIADORES INFLAMATÓRIOS

REABSORÇÃO DO OSSO ALVEOLAR E

MOVIMENTO DENTÁRIO

12. Representação esquemática dos eventos relacionados à inflamação no ligamento periodontal quando estimulado pelas forças ortodônticas. Feita pelos autores e baseado em Yamaguchi et al.25.

OSTEOCLASTOS

RANK

Fatores Genéticos

ODONTOCLASTOS

017


Alguns fatores podem afetar a quantidade de mo-

vimento dentário independente da magnitude da

força e estes podem ser22:

– intrínsecos: diferença da forma radicular e do

osso alveolar, e a densidade óssea;

– extrínsecos: forças oclusais, hábitos mastigató-

rios ou limitações da mecânica.

Se a força aplicada é grande o suficiente para ocluir

totalmente os vasos, haverá interrupção do supri-

mento sanguíneo para esta área do LP, chamada

de área hialinizada. Quando isto ocorre, inicia-se

uma necrose e, dias depois, a reabsorção solapan-

te, ocasionando atraso no movimento. Ou seja, a

adição de forças maiores durante o movimento or-

todôntico não promove, necessariamente, aumen-

to da taxa de movimento dentário23. Além disso, o

incremento de força não aumenta necessariamente

a expressão dos marcadores inflamatórios pois, em

virtude do acréscimo de força, ocorre uma satura-

ção da resposta biológica e nenhum aumento dos

marcadores inflamatórios ou movimentação dentária

são observados. Portanto, forças mais elevadas não

são justificativas para agilizar o movimento dentário,

e outros métodos devem ser considerados para tal.

As forças que promovem o movimento ortodôntico

sem retardá-lo são as forças ótimas (Tabela 01).

DURAÇÃO DO TRATAMENTO DENTÁRIO

Resumidamente, algumas etapas do processo

biológico do movimento dentário foram descritas

e cada uma tem um tempo estimado para ocor-

rer. O mesmo acontece com os diferentes tipos de

maloclusão visto que possuem um tempo médio

de tratamento que varia de acordo com:

– severidade do caso;

– ausências dentárias;

– necessidades de extração;

– casos cirúrgicos;

– experiência clínica do profissional.

Vale salientar que a colaboração, por parte do

paciente, e a análise individualizada do caso, de

responsabilidade do profissional, também são de-

terminantes para o cumprimento do prazo estabe-

lecido no planejamento. Mas será que as expec-

tativas de ortodontistas e pacientes a respeito da

duração do tratamento são as mesmas?

A duração do tratamento ortodôntico até a sua

finalização pode ser considerada lenta, e este

tempo, como já mencionado, é ditado pelos prin-

cípios biológicos. O tempo médio para a con-

clusão da terapia ortodôntica é de 19,9 meses,

isto é, menos de dois anos26, sendo que o valor

médio é apenas uma representação dos extre-

mos da variação de casos tratados em menor e

maior tempo. Porém, a variabilidade não deve

ser excessiva, visto que tratamentos longos em

demasia podem causar iatrogenias, tais como:

cáries (pela maior dificuldade de higienização

Tipo de movimento Força (g)

Inclinação 35 - 60

Translação 70 - 120

Vesticalização de raiz 50 - 100

Rotação 35 - 60

Extrusão 35 - 60

Inclusão 10 - 20

TAB. 01 − Valores médios de força ótima para diferentes tipos de movimento dentário. Variam de acordo com o tamanho e volume do dente; indica-se a utili-zação da força mínima com aumento gradativo de acordo com a resposta clínica observada. Valores de Proffit et. Al.23.

018


por parte do paciente), reabsorções radicula-

res, inflamações e recessões gengivais.

Em um estudo recente1, a grande maioria dos or-

todontistas se diz satisfeita ou não contesta o tem-

po de tratamento dos seus pacientes, enquanto

estes, quando adultos, esperam que o tempo total

de terapia ortodôntica varie entre 6 e 12 meses.

Já para a maioria dos adolescentes o desejo é

que o tratamento dure menos de seis meses. Na

terapia ortodôntica convencional, sem o emprego

de intervenções que acelerem o movimento den-

tário, os resultados estéticos e funcionais alcan-

çados são ideais e estáveis a longo prazo26. Sem

renunciar a estes excelentes resultados, os orto-

dontistas e dentistas, de maneira geral, devem in-

vestir em técnicas e conhecimentos que reduzam

a duração do tratamento.

É evidente que o tempo não deve ser conside-

rado primordial quando se inicia a Ortodontia,

visto que o alinhamento anterior (algumas vezes

obtido a curto prazo de tempo) não é o único ob-

jetivo a ser atingido. Porém, a harmonia oclusal e

a estética ideal devem ser alcançadas no menor

tempo possível. Esta deve ser a meta dos pro-

fissionais, principalmente porque as primeiras

ações para conquistar estes objetivos dependem

da conduta do profissional e não dos avanços

tecnológicos ou das técnicas atuais descritas

em pesquisas científicas. O manejo das consul-

tas periódicas, o planejamento individualizado

com execução das melhores decisões e a práti-

ca das técnicas de finalização adequadas fazem

diferença nas etapas do tratamento ortodôntico e

são de responsabilidade do profissional.

RECURSOS TECNOLÓGICOS COM OBJETIVO DE TÉCNICA ORTODÔNTICA MAIS EFICAZ

Além da exigência estética presente na atualidade

e do apelo comercial que impulsionam o desenvol-

vimento de novos materiais, sabe-se que diferentes

aparatos odontológicos vêm sendo desenvolvidos

com o intuito de otimizar a mecânica de forças e os

movimentos da terapia ortodôntica. Todavia, até o

presente momento, há muitas incertezas e poucas

evidências científicas de que estas novas técnicas

propostas realmente aprimorem, ou seja, tornem

o controle da movimentação dentaria mais eficaz.

Será que estes recursos realmente aprimoram o

tratamento ou somente aceleram?

Há no mercado fios ortodônticos compostos por

diferentes ligas (aço inoxidável, níquel-titânio,

beta-titânio, compósitos e outras) que são utiliza-

dos com objetivos distintos durante o tratamento

e que podem, ainda, possuir variações durante

o processo de fabricação aumentando a gama

de opções de materiais com características e

propriedades diferentes (superelásticos, ter-

modinâmicos). Quanto aos bráquetes, também

existem várias opções, e cada empresa possui o

seu desenho e variações de composição destes

materiais. Existem bráquetes metálicos, estéti-

cos mono e policristalinos, com aletas metálicas

ou não, além das diversas prescrições do trata-

mento straight-wire (Roth, Alexander, MBT, entre

outros). Já as ligaduras podem ser metálicas ou

elásticas, estéticas ou não (Figura 13). Outros

sistemas de bráquetes não requerem ligaduras,

os aparelhos autoligados, diminuindo o atrito e

facilitando o deslize dentário (Caso Clínico 3).

019


Alternativas recentes incluem também sistemas

com fios dobrados por robôs e simulação de mo-

vimento dentário como os sistemas Sure-Smile,

Incognito e Insignia, com bráquetes e fios custo-

mizados para cada caso.

CASO CLÍNICO 3

A paciente foi tratada com bráquetes autoliga-

dos, e o tempo de tratamento certamente não

foi mais curto, já que o tratamento foi iniciado

na dentição mista.

A possível vantagem dos bráquetes autoligados

inclui forças leves, mas a falta de atrito é inde-

sejável para o controle de rotações dentárias na

finalização do tratamento. Frequentemente, os pa-

cientes jovens pedem ligaduras coloridas debai-

xo das portas dos bráquetes autoligados.

13. Exemplos de bráquetes e ligaduras elásticas.

020


14. A-J − Caso clínico tratado com bráquetes autoligados. 15 de setembro de 2005 (A-E). 31 de outubro de 2007 (F-J).

A

F

B

E

J

D

I

C

H

G

Documents

CORTESIA DO EDITOR · CASO CLÍNICO 1 Paciente em dentição mista, com 10 anos de idade, com erupção atrasada do incisivo cen-tral superior direito. Foi solicitada tomografia para