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ì Corticoides por via inalatória: há diferença entre eles?
Cris&na G. Alvim Profa. Associada Dpto Pediatria UFMG
Grupo Pneumologia Pediátrica HC/UFMG
Objetivos
ì Quando usar Cor&coides Inatórios (CI)?
ì Quais as diferenças entre os CI?
ì Como escolher o mais adequado?
• www.ginasthma.com • Revisões Sistemá&cas Cochrane
Diagnóstico Técnica & adesão
Medicações Estratégias não-farmacológicas
Sintomas Exacerbações Efeitos colaterais Satisfação paciente Função pulmonar
INDIVIDUALIZAR O MANEJO DO PACIENTE
“not only by using genomics or proteomics, but also with
“humanomics”. CONSIDERAR
fatores comportamentais, sociais e culturais.
ASMA É UMA DOENÇA HETEROGÊNEA. Termo “guarda-‐chuva” como “anemia”, “artrite” e “câncer”.
GINA 2016
PREFERRED CONTROLLER
CHOICE
STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4
STEP 5
CI dose baixa CI
dose média ou
CI dose baixa/LABA
Média/alta CI//LABA
Referir e.g.
anti-IgE
Alta dose ICS + LTRA
>= 6 anos
Controle nas úl&mas 4 semanas: Sintomas e uso de Beta 2 (>2x/semana)
Limitação para a&vidade ou sono
Risco: Crise>1/ano; Crise grave; ê VEF1 Obesidade, tabagismo, eosinofilia
© Global Initiative for Asthma
Probabilidade de diagnóstico de asma ou resposta ao CI em ≤5 anos
GINA 2015, Box 6-‐1 (1/2)
• >10 dias com sintomas • Piora noturna • > 3 crises/ano • Grave • Intercrise sintomá&co • Atopia
≤5 anos
≥3 exacerbações/ano A cada 6–8 semanas. Prova terapêutica: 3 meses
Antes: checar diagnóstico, técnica, adesão, ambiente
CONSIDERE SE:
Other controller
options
PREFERRED CONTROLLER
CHOICE
Leukotriene receptor antagonist (LTRA) CI INTERMITENTE
BAIXA DOSE CI + LTRA
Baixa dose CI Dobrar dose CI
REFERIR
STEP 1 STEP 2 STEP 3
STEP 4
GINA 2016
Corticoides inalatórios eficazes, seguros e disponíveis
ì BECLOMETASONA
ì BUDESONIDA
ì FLUTICASONA
ì CICLESONIDA
EFICÁCIA
EFEITOS ADVERSOS
Afinidade receptor
Dep. Pulmonar*
Distribuição Biodisp. oral %
Clearance sistêmico
BECLO 0,4/12 55% 424 20 150
BUD 9,4 22% 280 11 84
FLUTI 18 20% 602 <1 66
CICLE 0,12/13 50% 897 <1 150
EFICÁCIA ÍNDICE TERAPÊUTICO
Raissy et al. "Inhaled Cor&costeroids in Lung Diseases”. Am J Respir Crit Care Med, 2013.
Há diferença entre os CI?
Dose terapêu&ca/dose tóxica *Técnica, propelente e disposi&vo
CORTICOIDE INALADO DOSE DIÁRIA BAIXA E MÉDIA (MCG)
<5ANOS 6-‐11 ANOS >12 ANOS
Beclometasona (HFA EF) 100 100-‐200 100-‐400
Beclometasona (HFA modulite) 200 200-‐400 200-‐800
Budesonida (DPI) 200 100-‐400 200-‐800
Ciclesonida (HFA EF) 160 80-‐160 80-‐320
Flu&casona (DPI or HFA EF) 100 100-‐500 100-‐500 Adaptado do GINA,2016
COMPARABILIDADE CLÍNICA ESTIMADA
EFICÁCIA E SEGURANÇA
"Most studies and metaanalyses of the dose response suggest that most of
the benefit from ICSs occurs in the low to medium dose range with minimal addiRonal
improvement with higher doses”. Raissy et al.
RECEPTORES
FLUTICASONE VERSUS BECLOMETHASONE OR BUDESONIDE for chronic asthma in adults and children Adams et al. Cochrane Airways Group, 2007 71 estudos (14.602 par&cipantes) -‐ comparações randomizados
FLUTI É MAIS POTENTE (afinidade receptor): É MAIS EFICAZ, COM SEGURANÇA?
Dose 1: 2 FLUTICASONA: • é VEF1 (0,04L IC 95% 0 a 0,07L) • é PFE matu&no. • ê sintomas e medicação resgate. • + faringite
Dose 1:1 FLUTICASONA: • é PEF e VEF1 • Efeitos sobre as exacerbações foram
variados. • + rouquidão.
• Cor&sol plasmá&co e 24 horas de cor&sol urinária dados limitados.
Extra-‐fina (melhor deposição, menor dose) + Pró-‐droga = menos efeitos adversos Uso uma vez ao dia: melhor adesão
CICLESONIDA X BUDESONIDA (dose de 1: 2): • Sem diferenças: sintomas, efeitos adversos, exacerbação • Cor&sol na urina de 24 h -‐ ê grupo de budesonida – MAIS SEGURA CICLESONIDA X FLUTICASONA (dose de 1: 1): • Sem diferenças: sintomas, exacerbações, efeitos adversos, níveis de cor&sol na urina de 24h.
CICLESONIDA X FLUTICASONA (dose de 1: 2): • Exacerbações é no grupo de ciclesonida (RR de 3,57, IC de 95% 1,35-‐9,47) – MENOS EFICAZ • Sem diferenças: sintomas e efeitos adversos e os níveis de cor&sol na urina de 24 horas.
CICLESONIDE VERSUS OTHER inhaled cor&costeroids for chronic asthma in children Kramer et al. Cochrane Airways Group, 2013 6 estudos (3.256 crianças, 4 a 17 anos)
Eficácia, Efetividade e Eficiência
EFICIÊNCIA Efe&vo e economicamente
vantajoso.
EFICÁCIA Contexto Ideal
Rígido controle e seleção dos pacientes (RCT)
EFETIVIDADE Mundo Real
Paciente no ambiente livre do seu dia‑a‑dia
Adesão Técnica Inalatória Comorbidades Preferência Obje&vos Crenças
Coorte simulada (12 meses) com o modelo “Markv-‐type” es&mar custo-‐efe&vidade de diferentes tratamentos da asma:
BECLO X FLUTI X CICLO X BUDE
ADESÃO 1x/dia X 2x/dia 3m, 6m, 9m
TEMPO PARA EFEITO
CUSTO *
EFETIVIDADE**
BECLOMETASONA 77%, 54%, 53% 6 semanas 106 0,9262
FLUTICASONA 77%, 54%, 53% 7 semanas 231 0,9325
CICLESONIDA 88%, 62%, 61% 4 semanas 270 0,9051
BUDESONIDA 88%, 62%, 61% 4 semanas 309 0,8999
*com o tratamento e com exacerbações, visitas a PA e internações es&madas **QALY: tempo em um ano livre de sintomas, com bem estar e boa a&vidade
“Os laboratórios farmacêu&cos promovem doenças que combinem com seus medicamentos.”
Marcia Angell
Como escolher?
Department of Global Health and Social Medicine at Harvard Medical School
DROGA DISPOSITIVO MCG N DOSES PREÇO DOSE 200-‐100-‐160 mcg/dia Custo/mês
BECLOMETASONA SPRAY 50 200 0,13 15,6
200 200 0,25 7,5
250 200 0.15 4,5 Farmácia Popular -‐ Portaria nº 111, DOI 29/01/16
FLUTICASONA SPRAY 50 120 0,92 55
250 60 1,37
CICLESONIDA SPRAY 80 120 0,78 46
160 120 0,82 24
BECLOMETASONA PÓ 200 60 0,35 11
400 60 0,60
BUDESONIDA PÓ 200 60 0,50 15
400 60 0,87
FLUTICASONA PÓ 50 60 0,97 58
1ª opção: BECLOMETASONA: mais eficiente
FLUTICASONA: mais eficaz
CICLESONIDA: mais segura??
Se ASSOCIAÇÃO COM
LABA
BECLO/BUDESONIDA + FORMOTEROL
FLUTICASONA + SALMETEROL
Cecília Kershe, bailarina brasileira
DROGA DISPOSITIVO MCG preço/dose
BECLOMETASONA + FORMOTEROL
PÓ SPRAY 6 + 100 0,90
BUDESONIDA + FORMOTEROL PÓ
6 + 100 6 + 200 12 + 400
0,89 a 1,87
FLUTICASONA + SALMETEROL
SPRAY 25 + 50 25 + 125 25 + 250
0,69 a 1,26
PÓ 50 + 100 50 + 250 50 + 500
1,38 a 2,65
FLUTICASONA + VILANTEROL PÓ 25 + 100
25 + 200 2,73 a 3,13
1. Quando usar Cor&coides Inalatórios (CI)? Em crianças com asma com repercussão importante e com chance de responder ao CI.
2. Existem diferenças entre os CI? Sim, farmacológicas (eficácia e segurança), disposi&vos, custo. Importante conhecê-‐los.
3. Como escolher o mais adequado? Avaliar a relação custo-‐efe&vidade e individualizar o tratamento, com acompanhamento atencioso.
“Take home message"