COVID-19Vol. 42 Nº2 Suppl 1 2020

Braz. J. Nephrol. (J. Bras. Nefrol.) 2020;42(2 Supl. 1):I-II

Table of ConTenTs | sumário

Official Organ of the BrazilianSociety of Nephrology

Órgão Oficial da SociedadeBrasileira de Nefrologia

Quarterly EditionPublicação Trimestral

Volume 42, Issue 2, Suppl. 1Número Especial - Covid 19ISSN 0101-2800

Editoriais | Editorials

A Sociedade Brasileira de Nefrologia e a pandemia pela Covid-19 1The Brazilian Society of Nephrology and the Covid-19 PandemicAndrea Pio de Abreu • Miguel Carlos Riella • Marcelo Mazza do Nascimento

rEcomEndaçõEs | rEcommEndations

Recomendações da Sociedade Brasileira de Nefrologia para abordagem de exames diagnósticos da Covid-19 4nas unidades de diáliseRecommendations from the Brazilian Society of Nephrology for approaching Covid-19 Diagnostic Testing in Dialysis UnitsJosé A. Moura-Neto • Lilian M. P. Palma • Gabriel F. Marchiori • Raquel S. B. Stucchi • Ana Maria Misael • Ronaldo D’Avila • Dirceu Reis da Silva • Maria Claudia Cruz Andreoli • Angiolina Kraychete • Kleyton Bastos • Marcelo Mazza do Nascimento

Recomendações da Sociedade Brasileira de Nefrologia quanto ao uso de máscaras de pano por pacientes 9renais crônicos em diálise, durante a pandemia pelo novo coronavírus (Covid-19)Recommendations from the Brazilian Society of Nephrology regarding the use of cloth face coverings, by chronic kidney patients in dialysis, during the new coronavirus pandemic (Covid-19)Andrea Pio de Abreu • José Andrade Moura Neto • Vinicius Daher Alvares Delfino • Lilian Monteiro Pereira Palma • Marcelo Mazza do Nascimento

Informações para pacientes com doença renal crônica pré-dialítica sobre Covid-19 (infecção pelo SARS-CoV-2) 12Covid-19 (Sars-Cov-2 Infection) Information for Patients with Predialytic Chronic Kidney DiseaseVinicius Daher Alvares Delfino • Marcelo Mazza do Nascimento • Jose de Rezende Barros Neto

Recomendações de boas práticas da Sociedade Brasileira de Nefrologia às unidades de diálise em relação à 15pandemia do novo coronavírus (Covid-19)Good Practicfes Recommendations from the Brazilian Society of Nephrology to Dialysis Units Concerning the Pandemic of the New Coronavirus (Covid-19)José A. Moura-Neto • Andrea Pio de Abreu • Vinicius Daher Alvares Delfino • Ana Maria Misael • Ronaldo D’Avila • Dirceu Reis da Silva • Maria Claudia Cruz Andreoli • Angiolina Kraychete • Kleyton Bastos • Marcelo Mazza do Nascimento

Recomendações de boas práticas da Sociedade Brasileira de Nefrologia aos Serviços de diálise peritoneal 18em relação à epidemia do novo coronavírus (Covid-19)Good practices recommendations from the Brazilian Society of Nephrology to Peritoneal Dialysis Services in relation to the new coronavirus (Covid-19) epidemicViviane Calice-Silva • Alexandre Silvestre Cabral • Sérgio Bucharles • José Andrade Moura- Neto • Ana Elizabeth Figueiredo • Ricardo Portiolli Franco • Andrea Pio de Abreu • Marcelo Mazza do Nascimento

Nota técnica e orientações clínicas sobre a Injúria Renal Aguda (IRA) em pacientes com Covid-19: Sociedade 22Brasileira de Nefrologia e Associação de Medicina Intensiva BrasileiraTechnical note and clinical instructions for Acute Kidney Injury (AKI) in patients with Covid-19: Brazilian Society of Nephrology and Brazilian Association of Intensive Care MedicineJosé Hermógenes Rocco Suassuna • Emerson Quintino de Lima • Eduardo Rocha • Alan Castro • Emmanuel de Almeida Burdmann • Lilian Pires de Freitas do Carmo • Luis Yu • Mauricio Younes Ibrahim • Gustavo Navarro Betônico • Américo Lourenço Cuvello Neto • Maria Olinda Nogueira Ávila • Anderson R. Roman Gonçalvez • Ciro Bruno Silveira Costa • Nilzete Liberato Bresolin • Andrea Pio de Abreu • Suzana Margareth Ajeje Lobo • Marcelo Mazza do Nascimento

Recomendações da Sociedade Brasileira de Nefrologia para pacientes pediátricos em terapia de substituição 32renal durante a pandemia de Covid-19Recommendations Of The Brazilian Society Of Nephrology Regarding Pediatric Patients On Renal Replacement Therapy During The Covid-19 PandemicMarcelo de Sousa Tavares • Maria Goretti Moreira Guimarães Penido • Olberes Vitor Braga de Andrade • Vera Hermina Kalika Koch • Rejane de Paula Bernardes • Clotilde Druck Garcia • José A. Moura-Neto • Marcelo Mazza Nascimento • Lilian Monteiro Pereira Palma

I

Braz. J. Nephrol. (J. Bras. Nefrol.) 2020;42(2 Supl. 1):I-II

rEcomEndaçõEs | rEcommEndations

Recomendações do COMDORA-SBN a pacientes portadores de doenças renais raras em relação à pandemia 36de Covid-19COMDORA-SBN recommendations for patients with rare kidney diseases in relation to the Covid-19 pandemicVinícius Sardão Colares • Silvana Maria Miranda • Luis Gustavo Modelli de Andrade • Lilian Monteiro Pereira Palma • Maria Cristina Ribeiro de Castro • Cassiano Augusto Braga Silva • Maria Goretti Moreira Guimarães Penido • Roberta Sobral • Maria Helena Vaisbich

Manutenção de acessos vasculares para hemodiálise na pandemia da Covid-19: posicionamento do Comitê de 41Nefrologia Intervencionista da Sociedade Brasileira de NefrologiaRecommendations from the Brazilian Society of Nephrology regarding the use of cloth face coverings, by chronic kidney patients in dialysis, during the new coronavirus pandemic (Covid-19)Ricardo Portiolli Franco • Ciro Bruno Silveira Costa • Clayton Santos Sousa • Anderson Tavares Rodrigues • Precil Diego Miranda de Menezes Neves • Domingos Candiota Chula

Cuidado paliativo renal e a pandemia de Covid-19 44Palliative Renal Care and the Covid-19 PandemicCássia Gomes da Silveira Santos • Alze Pereira dos Santos Tavares • Carmen Tzanno-Martins • José Barros Neto • Ana Maria Misael da Silva • Leda Lotaif • Jonathan Vinicius Lourenço Souza

Posicionamento do Departamento de Hipertensão da Sociedade Brasileira de Nefrologia: Bloqueadores do 47sistema renina-angiotensina durante o curso de infecção pela Covid-19Positioning of the Department of Hypertension of the Brazilian Society of Nephrology: Use of renin-angiotensin system blockers during the course of Covid-19 infectionCibele Isaac Saad Rodrigues

Nota da Sociedade Brasileira de Nefrologia em relação ao ajuste das drogas cloroquina e hidroxicloroquina 49pela função renalPosition statement from the Brazilian Society of Nephrology regarding chloroquine and hydroxychloroquine drug dose adjustment according to renal functionJosé A. Moura-Neto • Ana Maria Misael • Dirceu Reis da Silva • Ronaldo D’Avila • Maria Claudia Cruz Andreoli • Angiolina Kraychete • Kleyton Bastos

• Marcelo Mazza do Nascimento

II

III Braz. J. Nephrol. (J. Bras. Nefrol.) 2020;42(2 Supl. 1):III

Carmen Tzanno BranCo marTins (PresidenTe)miguel Carlos riella (PresidenTe)José osmar medina de aBreu PesTana (PresidenTe)ana maria misael da silva (viCe-PresidenTe)dirCeu reis da silva (viCe-PresidenTe)elisa mieko suemiTsu Higa (viCe-PresidenTe)

alexandre silvesTre CaBral (direTor)João damásio soTTero simões (suPlenTe)alessandro Barilli alves

José mario FranCo de oliveira

marTa vaz dias de souza Boger

riCardo FurTado de CarvalHo

silvia Corradi de Faria

ana maria misael da silva (direTor)Jose andrade moura neTo (suPlenTe)angiolina CamPos krayCHeTe

dirCeu reis da silva

kleyTon de andrade BasTos

maria Cláudia Cruz andreoli

ronaldo d’avila

Carmen Tzanno BranCo marTins (direTor)marilda mazzali (suPlenTe)elizaBeTH de FranCesCo daHer

JoCemir ronaldo lugon

lúCio roBerTo requião moura

marCus gomes BasTos

maria almerinda riBeiro alves

Carlos Perez gomes (direTor)krissia kamile singer WallBaCH (suPlenTe)elias marCos silva FlaTo

elisa mieko suemiTsu Higa

marCelo augusTo duarTe silveira

mariana FonTes Turano

CiBele isaaC saad rodrigues (direTor)Carlos eduardo Poli Figueiredo (suPlenTe)Fernando anTonio de almeida

maria elieTe PinHeiro

rogério andrade mulinari

rogério BaumgraTz de Paula

seBasTião rodrigues Ferreira FilHo

gianna masTroianni kirszTaJn (direTor)CrisTina gaTTo CoelHo da roCHa (suPlenTe)arTur quinTiliano Bezerra da silva

marCus viniCius de Pádua neTTo

PaTríCia Ferreira aBreu

PaTríCia maria Pereira alBuquerque

viviane CaliCe da silva

irene de lourdes noronHa (direTor)José de resende Barros neTo (suPlenTe)Jenner Cruz

leda aPareCida daud loTaiF

maria izaBel neves de Holanda

mary Carla esTevez diz

naTHalia da FonseCa PesTana

José Hermogenes roCCo suassuna (direTor)eduardo roCHa (suPlenTe)alan CasTro

emmanuel de almeida Burdmann

lilian Pires de FreiTas do Carmo

luis yu

mauriCio younes iBraHim

maria goreTTi moreira guimarães Penido (direTor)lilian monTeiro Pereira Palma (suPlenTe)marCelo de sousa Tavares

olBeres viTor Braga de andrade

reJane de Paula meneses Bernardes

vera Hermina kalika koCH

Presidente: Marcelo Mazza do NascimentoVice Presidente nacional: Daniel Costa Chalabi Calazans

secretária Geral: Andrea Pio de AbreuPrimeira secretária: Ricardo Portiolli Franco tesoureiro: David José de Barros Machado

diretor científico: Vinicius Daher Alvares Delfino

diretora de Políticas associatiVas: Cinthia Kruger Sobral VieiraVice Presidente norte: Karla Cristina Silva Petrucelli

Vice Presidente nordeste: Wagner Moura BarbosaVice Presidente centro-oeste: Ciro Bruno Silveira Costa

Vice Presidente sudeste: Osvaldo Merege Vieira NetoVice Presidente sul: Denise Rodrigues Simão

FellyPe de CarvalHo BarreTo (direTor)aluizio BarBosa de CarvalHo (suPlenTe)leandro Junior luCCa

melani riBeiro CusTódio

rodrigo Bueno de oliveira

rosa maria aFFonso moysés

vanda JorgeTTi

sociedade Brasileira de nefroloGia

diretoria Biênio 2019/2020

conselho fiscal

dePartamento de defesa Profissional

dePartamento de diálise

dePartamento de ensino e titulação

dePartamento de fisioloGia e fisioPatoloGia renal

dePartamento de hiPertensão arterial

dePartamento de ePidemioloGia e PreVenção de doença renal

dePartamento de nefroloGia clínica

dePartamento de nefroloGia Pediátrica

dePartamento de insuficiência renal aGuda

dePartamento de distúrBios do metaBolismo Ósseo mineral na doença renal crônica

álvaro PaCHeCo e silva FilHo (direTor)gusTavo Fernandes Ferreira (suPlenTe)Fernando das merCês luCas Junior

Hélady sanders PinHeiro

maria CrisTina riBeiro de CasTro

miguel moyses neTo

Tainá veras de sandes FreiTas

dePartamento de transPlante

Braz. J. Nephrol. (J. Bras. Nefrol.) 2020;42(2 Supl. 1):IVBraz. J. Nephrol. (J. Bras. Nefrol.) 2020;42(2 Supl. 1):IV IV

SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIARua Machado Bittencourt, 205 – 5º andar – Conj. 53Vila Clementino, São Paulo – SP, BrasilCEP: 04044-000Telefone: +55 11 5579.1242E-mail: bjnephrology@gmail.com

O Brazilian Journal of Nephrology (Jornal Brasileiro de Nefrologia) tem como objetivopublicar artigos científicos resultantes de investigação clínica e experimental da área de nefrologia.

O Brazilian Journal of Nephrology (Jornal Brasileiro de Nefrologia) está associado à ABEC (Associação Brasileira de Editores Científicos) e indexado nas seguintes bases de dados e fontes de informação: Scopus, PubMED Central, MEDLINE/PubMed, SciELO, LILACS, DOAJ e Latindex. Editado pela: Sociedade Brasielira de Nefrologia.

Todos os direitos reservados e protegidos pela lei 9.610 de 19/02/98. Nenhuma parte desta publicação pode ser reproduzido sem autorização prévia por escrito da Sociedade Brasileira da Nefrologia (SBN), qualquer que seja o meio empregado: eletrônico, mecânico, fotocópia, gravação ou qualquer outro.

Produção Editorial: Ingroup Tecnologia e Serviços Eireli.

Material de distribuição exclusiva para profissionais médicos.

As instruções aos autores (versões em português e inglês) estão disponíveis no site do periódico: https://bjnephrology.org/ ou http://www.scielo.br/jbn.

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Órgão Oficial da Sociedade Brasileira de Nefrologia

Quarterly EditionPublicação Trimestral

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contato

fontes de indexação

oBserVações

Braz. J. Nephrol. (J. Bras. Nefrol.) 2020;42(2 Supl. 1):VV

Alan CastroAlexandre Silvestre CabralAlze Pereira dos Santos TavaresAmérico Lourenço Cuvello NetoAna Elizabeth FigueiredoAna Maria Misael da SilvaAnderson R. Roman GonçalvezAnderson Tavares RodriguesAngiolina KraycheteCarmen Tzanno-MartinsCássia Gomes da Silveira SantosCassiano Augusto Braga SilvaCibele Isaac Saad RodriguesCiro Bruno Silveira CostaClayton Santos SousaClotilde Druck GarciaDirceu Reis da SilvaDomingos Candiota ChulaEduardo RochaEmerson Quintino de LimaEmmanuel de Almeida BurdmannGabriel F. MarchioriGustavo Navarro BetônicoJonathan Vinicius Lourenço SouzaJosé Andrade Moura NetoJose de Rezende Barros NetoJosé Hermógenes Rocco SuassunaKleyton BastosLeda LotaifLilian Monteiro Pereira PalmaLilian Pires de Freitas do CarmoLuis Gustavo Modelli de AndradeLuis YuMarcelo de Sousa TavaresMaria Claudia Cruz AndreoliMaria Cristina Ribeiro de CastroMaria Goretti Moreira Guimarães PenidoMaria Helena VaisbichMaria Olinda Nogueira ÁvilaMauricio Younes IbrahimMiguel Carlos RiellaNilzete Liberato BresolinOlberes Vitor Braga de AndradePrecil Diego Miranda de Menezes NevesRaquel S. B. StucchiRejane de Paula BernardesRicardo Portiolli FrancoRoberta SobralRonaldo D’AvilaSérgio BucharlesSilvana Maria MirandaSuzana Margareth Ajeje LoboVera Hermina Kalika KochVinicius Daher Alvares DelfinoVinícius Sardão ColaresViviane Calice-Silva

Organização

Agradecimento

Ana Verena Almeida MendesBento Fortunato Cardoso dos SantosCarlos Eduardo Poli de FigueiredoDaniela PonceDavid José MachadoElias FlatoFellype BarretoFernando Antonio de AlmeidaGilson BianchiniGina MorenoHenrique CarrascossiHugo AbensurJoão Luiz Ferreira da CostaJosé David Urbaéz BritoLucimary SylvestreMaria Eliete PinheiroMaria Izabel de HolandaMario Ernesto RodriguesPatrícia PontesRogério Baumgratz de PaulaRogério de Andrade MulinariSebastião Rodrigues Ferreira-FilhoThiago ReisValéria S. P. Veloso

Colaboração

Marcelo Mazza do NascimentoSociedade Brasileira de Nefrologia, São Paulo, SP, Brasil | BrazilUniversidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil

Andrea Pio de AbreuSociedade Brasileira de Nefrologia, São Paulo, SP, Brasil | Brazil Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil | Brazil

Prof. Dr. Miguel Carlos Riella Evangelic School of Medicine - Curitiba, PR, Brazil (Professor of Medicine)Pro-Renal Brazil Foundation - Curitiba, PR, Brazil (President)

Prof. Dr. José Augusto Barbosa de Aguiar (in memorian) - 1979-1981Prof. Dr. César Costa - 1982Prof. Dr. Emil Sabbaga (in memorian) -1983-1984Prof. Dr. José Francisco Figueiredo-1985-1989Prof. Dr. Horácio Ajzen (in memorian) -1990-1993

Prof. Dr. Décio Mion Jr.-1994-2001Prof. Dr. João Egídio Romão Junior-2002-2004Prof. Dr. Jocemir Ronaldo Lugon-2005-2006Prof. Dr. Marcus Gomes Bastos -2007-2012Prof. Dr. João Egídio Romão Junior – 2013-2014

Adriano Ammirati - USP – São Paulo, SP, BrazilAndrea Emilia Marques Stinghen - UFPR – Curitiba, PR, BrazilAndrea Pio de Abreu - USP – São Paulo, SP, BrazilAnderson Ricardo Roman Gonçalves - UNIVILLE – Joinville, SC, BrazilArif Asif - Jersey Shore Univeristy Medical Center – Neptune City, NJ, USADaniela Ponce - UNESP – Botucatu, SP, BrazilFellype Carvalho Barreto - UFPR – Curitiba, PR, BrazilGeraldo Bezerra Júnio - UFC – Fortaleza, CE, Brazil

Marina Pontello Cristelli - Hrim, São Paulo, SP, BrazilPaulo Novis Rocha - UFBa – Salvador, BA, BrazilRoberto Ceratti Manfro - UFRGS – Porto Alegre, RS, BrazilRodrigo Bueno de Oliveira - UNICAMP – Campinas, SP, BrazilSérgio Gardano Elias Bucharles - UFPR – Curitiba, PR, BrazilThyago Proença de Moraes - PUCPR – Curitiba, PR, BrazilViviane Calice-Silva - Fundação Pró-Rim – Joinville, SC, Brazil

Daniel Costa Calazans - FSFX - Ipatinga, MG, BrazilDaniela Ponce - UNESP - Botucatu, SP, BrazilEmmanuel Burdmann - USP - São Paulo, SP, BrazilJosé Hermogenes Rocco Suassuna - UERJ - Rio de Janeiro, RJ, BrazilLucia da Conceição Andrade - USP - São Paulo, SP, BrazilLuis Yu - USP - São Paulo, SP, BrazilMaurício Younes Ibrahim - UERJ - Rio de Janeiro, RJ, Brazil

Cibele Isaac Saad Rodrigues - PUC - Sorocaba, SP, BrazilGiovanio Silva - USP - São Paulo, SP, BrazilLuis Cuadrado Martin – UNESP – Botucatu, SP, BrazilRogério de Paula - UFJF - Juiz de Fora, MG, Brazil Sebastião Rodrigues Ferreira Filho - UFU - Uberlândia, MG, Brazil

Antonio Carlos Seguro - USP - São Paulo, SP, BrazilNiels Olsen Saraiva Camara - USP - São Paulo, SP, Brazil Roberto Zatz - USP - São Paulo, SP, Brazil

José Hermogenes Rocco Suassuna - UERJ - Rio de Janeiro, RJ, BrazilMaria Eugênia F. Canziani - UNIFESP - São Paulo, SP, BrazilRafael Weissheimer - PUCPR - Curitiba, PR, Brazil

Elizabeth de Francesco Daher - UFC - Fortaleza, CE, Brazil

Elizabeth de Francesco Daher - UFC - Fortaleza, CE, BrazilJocemir Ronaldo Lugon - UFF - Niterói, RJ, BrazilJosé Hermogenes Rocco Suassuna - UERJ - Rio de Janeiro, RJ, BrazilManuel Carlos Martins Castro - USP - São Paulo, SP, BrazilMarcelo Mazza do Nascimento - UFPR - Curitiba, PR, Brazil

Aluizio Barbosa de Carvalho - UNIFESP - São Paulo, SP, BrazilMelani Ribeiro Custodio - USP - São Paulo, SP, BrazilRosa M. Affonso Moyses - USP - São Paulo, SP, Brazil

Editorial Board

Editor-in-Chief

Associated Editors

Editors Emeriti

Section Editors

Acute Renal Injury

Arterial Hypertension

Chronic Kidney Disease

Communicable Diseases

Disorders of Bone and Mineral Metabolism

Experimental Nephrology

General Nephrology

Cristian Vidal Riella - Harvard Medical School - Boston, MA, USALuiz Fernando Onuchic - USP - São Paulo, SP, Brazil

Genetics

Cristiane Bitencourt Dias - USP - São Paulo, SP, BrazilElizabeth de Francesco Daher - UFC - Fortaleza, CE, BrazilGianna Mastroiani Kirsztajn - UNIFESP - São Paulo, SP, BrazilMarcio Dantas - USP - Ribeirão Preto, SP, BrazilRui Toledo Barros - USP - São Paulo, SP, Brazil

Glomerulopathies and Tubulointerstitial Diseases

Jocemir Lugon - UFF - Niterói, RJ, BrazilJorge Paulo Strogoff De Mattos - UFF - Niterói, RJ, BrazilManuel Carlos Martins Castro - USP - São Paulo, SP, BrazilMarcelo Mazza do Nascimento - UFPR - Curitiba, PR, BrazilMaria Eugênia F. Canziani - UNIFESP - São Paulo, SP, BrazilRosilene Motta Elias - USP - São Paulo, SP, Brazil

Hemodialysis

Domingos Candiota Chula - Fundação Pró-Renal - Curitiba, PR, BrazilLilian Pires de Freitas do Carmo - UFMG - Belo Horizonte, MG, BrazilMarcus Gomes Bastos - UFJF - Juiz de Fora, MG, BrazilRicardo Portiolli Franco - Fundação Pró-Renal - Curitiba, PR, BrazilRodrigo Peixoto Campos - UFAL - Maceió, AL, Brazil

Interventional Nephrology

Andrea Carla Bauer - UFRS - Porto Alegre, RS, BrazilClaudia Felipe - UNIFESP - São Paulo, SP, BrazilElizete Keitel - UFCSPA - Porto Alegre, RS, BrazilFlávio Teles de Farias Filho - UNCISAL - Maceió, AL, BrazilGisele Meinerz - Santa Casa de Misericordia de Porto Alegre - Porto Alegre, RS, BrazilIrene L. Noronha - USP - São Paulo, SP, BrazilJuliana Mansur - UNIFESP - São Paulo, SP, BrazilLeonardo Vidal Riella - Harvard Medical School - Boston, MA, USAMarilda Mazzali - UNICAMP - Campinas, SP, BrazilMario Abbud Filho - FAMERP - São José do Rio Preto, SP, BrazilTaina Sandes Freitas - UFC - Fortaleza, CE, BrazilValter Duro Garcia - Santa Casa - Porto Alegre, RS, Brazil

Kidney Transplantation

Braz. J. Nephrol. (J. Bras. Nefrol.) 2020;42(2 Supl. 1):VI-VII VI

Aldo Peixoto - University de Yale - New Haven, CT, USAAllan Collins - University of Minnesota - Lexington, MA, USAAluizio Barbosa De Carvalho - UNIFESP - São Paulo, SP, BrazilAmy Barton Pai - Albany Medical College - Albany, NY, USAAna Maria Cusumano - Instituto Universitário CEMIC - Buenos Aires, ArgentinaAnupam Agarwal - University of Alabama at Birmingham, AL, USABengt Lindholm - Karolinska Instituted - Estocolmo, SuéciaBrett Cullis - Greys e St Annes Hospital - Pietermaritzburg, Kwazulu - Natal, South AfricaCharles O’neil - Hospital Ar North Adams - Atlanta, GA, USACristianne Da Silva Alexandre - UFPB - João Pessoa, PB, BrazilDomingos D´Ávila - PUC - Porto Alegre, RS, BrazilEdison Souza - UERJ - Rio de Janeiro, RJ, BrazilEduardo Rocha - UFRJ - Rio de Janeiro, RJ, BrazilEleonora Moreira Lima - UFMG - Belo Horizonte, MG, BrazilElias David Neto - USP - São Paulo, SP, BrazilFernando C. Fervenza - Campus Rochester Nathodist - Rochester, MN, USAFernando Neves - British Hospital - Lisboa, PortugalFrancisco de Assis Rocha Neves - UnB - Brasília, DF, BrazilFrancisco Veronese - UFRGS - Porto Alegre, RG, BrazilGeorgi Abraham - University Sri Ramachandra - Chennai, TN, IndiaGuillermo Garcia Garcia - University of Guadalajara Health Sciences Center - Guadalajara, Jalisco, MexicoHelady Sanders Pinheiro - UFJF - Juiz de Fora, MG, BrazilJochen Raimann - Renal Research Institute - New York, NY, USAJoel Kopple - Roanld Reagan University of California - Los Angeles, CA, USAJorge Paulo Strogoff De Mattos - UFF - Niterói, Rj, BrazilJose Pacheco M. Ribeiro Neto - Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira - Recife, PE, BrazilJoseph Bonventre - Hospital Brighan - Boston, MA, USAJuan Fernandez Cean - Centromed - Montevideo, UruguayLucila Maria Valente - UFPE - Recife, PE, Brazil

Luis Alberto Batista Peres - UNIOESTE - Cascavel, PR, BrazilLuiz Antonio Miorin - Santa Casa - São Paulo, SP, BrazilLuiz Carlos Ferreira Andrade - UFJF - Juiz de Fora, MG, BrazilMarcello Tonelli - University de Alberta - University of Alberta - Alberta, CanadaMaria Fernanda Soares - Fundação Pró - Renal - Curitiba, PR, BrazilMario Abbud Filho - FAMERP - São José do Rio Preto, SP, BrazilMauricio Younes Ibrahim - UERJ - Rio De Janeiro, RJ, BrazilMaurilo Nazaré Leite Jr. - UFF - Rio de Janeiro, RJ, BrazilNatalia Fernandes - UFJF - Juiz de Fora, MG, BrazilNathan Levin - Good Health Medical - New York, NY, USAPaulo Benigno Pena Batista - EBMSP - Salvador, BA, BrazilPaulo C. Koch Nogueira - Unifesp - São Paulo, SP, BrazilPedro Gordan - UEL - Londrina, PR, BrazilPeter Blake - University of Western Ontario London - Edmonton, CanadaPeter Stenvinkel - Karolinska Instituted - Estocolmo, SwedenRashad S. Barsoum - Cairo University - Cairo, EgitoRichard Glassock - School of Medicina at UCLA - Los Angeles, USARichard Johnson - University of Colorado - Denver, CO, USARogério Baumgratz - UFJF - Juiz De Fora, MG, BrazilSaraladevi Naicker - University of the Witwatersrand - Johannesburg, ZA, South AfricaSergio Mezzano - Faculdade de Medicina Va - Valdivia, ChileSteve Ash - Nercy Medical Center - Des Moines - Lafayette, CA, USAVanda Jorgetti - USP - São Paulo, SP, BrazilVinicius Daher A. Delfino - UEL - Londrina, PR, BrazilVivekanand Jha - University de Oxford - Chandigarh, Punjabe, IndiaWilliam Couser - University of Washington in Seattle - Seattle, USAWolfgang Winkelmeyer - Baylor College of Medicina Houston - Houston, TX, USAYusuke Tsukamoto - Laboratory of computational Astrophysics - Riken - Tokio, JapanYvoty Alves Sens - Santa Casa - São Paulo, SP, BrazilZiad Massy - UniParis Ouset University (UVSQ) - Amiens, France

Editorial Board

Ita Pfefermann Heilberg - UNIFESP - São Paulo, SP, BrazilJosé Augusto Meneses da Silva - Núcleo de Nefrologia de B. Horizonte - Belo Horizonte, MG, BrazilMaurício de Carvalho - UFPR - Curitiba, PR, Brazil

Lithiasis

Gianna M. Kirsztajn - UNIFESP - São Paulo, SP, BrazilGuillermo Garcia Garcia - University of Guadalajara - Guadalajara, Jalisco, Mexico Ricardo Cintra Sesso - UNIFESP - São Paulo, SP, Brazil

Nephrology and Clinical Epidemiology

Andreia Watanabe - USP - São Paulo, SP, BrazilChristiane Ishikawa Ramos - UNIFESP - São Paulo, SP, BrazilCristina Martins - Fundação Pró-Renal - Curitiba, PR, BrazilFabiana Baggio Nerbass - Fundação Pró-Rim - Joinville, SC, BrazilLilian Cuppari - Fundação Oswaldo Ramos - São Paulo, SP, Brazil

Nutritional Sciences

Andreia Watanabe - USP - São Paulo, SP, BrazilClotilde Druck Garcia - Santa Casa - Porto Alegre, RS, Brazil

Pediatric Nephrology

Hugo Abensur - USP - São Paulo, SP, BrazilKleyton de Andrade Bastos - UFSE - Aracaju, SE, Brazil

Peritoneal Dialysis

Physical Therapy Specialty

Antonio Carlos Seguro - USP - São Paulo, SP, BrazilClaudia Maria de Barros Helou - USP - São Paulo, SP, Brazil

Physiology

Luciana Chiavegato - UNIFESP - São Paulo, SP, Brazil

Bianca Garcez Massignan – Curitiba, PR, BrazilGeraldo Bezerra da Silva Junior – UNIFOR, Fortaleza, CE, BrazilJosé Andrade Moura-Neto – Salvador, BA, Brazil Pablo Rodrigues Costa Alves – UFPB – João Pessoa, PB, BrazilRodrigo Dias de Meira – UPF, Passo Fundo, RS, BrazilThiago de Azevedo Reis – Brasília, DF, BrazilWallace Stwart Carvalho Padilha – Brasília, DF, Brazil

Social Media and Visual Abstract

Braz. J. Nephrol. (J. Bras. Nefrol.) 2020;42(2 Supl. 1):VI-VIIVII

Daltro Zunino - Hospital Universitário Evangelico de Curitiba - Curitiba, PR, BrazilLucimary de Castro Sylvestre - PUCPR - Curitiba, PR, BrazilMaria Goretti M. Penido - UFMG - Belo Horizonte, MG, BrazilVera Koch - USP - São Paulo, SP, Brazil

1

ediTorial | ediTorial

A Sociedade Brasileira de Nefrologia e a pandemia pela Covid-19

The Brazilian Society of Nephrology and the Covid-19 Pandemic

AutoresAndrea Pio de Abreu1,2,3

Miguel Carlos Riella1,2

Marcelo Mazza do Nascimento1,4

1Sociedade Brasileira de Nefrologia, São Paulo, SP, Brasil2Brazilian Journal of Nephrology, São Paulo, SP, Brasil3Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil4Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil

Correspondência para:Andrea Pio de AbreuE-mail: andreapioabreu@gmail.com

DOI: 10.1590/2175-8239-JBN-2020-S101

Em dezembro de 2019, a Covid-19, doença causada pelo novo betacoronavírus SARS-CoV-2, foi identificada pela primeira vez na China1. Em 30 de janeiro de 2020, a Organização Mundial da Saúde (OMS) declarou que a epidemia pela Covid-19 constituía uma Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional (ESPII)2. No Brasil, em 3 de fevereiro de 2020, o Ministério da Saúde (MS) decla-rou Emergência em Saúde Pública de Importância Nacional (ESPIN)3. Nesse momento, ainda não tinham sido notifi-cados casos no país, o que veio a ocorrer em 26 de fevereiro de 2020, com a confir-mação do primeiro caso importado, vindo da Itália4. No dia 11 de março de 2020, um dia antes do Dia Mundial do Rim, a OMS declarou tratar-se de uma pandemia. Poucos dias depois, em 20 de março de 2020, a transmissão comunitária no Brasil foi reconhecida pelo MS em todo o territó-rio nacional5.

A infecção tem sido reportada em todas as faixas etárias, com espectro de gravidade variável. A maior parte dos pacientes que evolui de forma mais grave tem doenças pré-existentes ou é idosa. Cerca de 80% dos casos são assintomá-ticos ou apresentam sintomas leves, seme-lhantes aos da gripe6. Cerca de 20% dos casos são mais graves, evoluindo com pneumonia severa, necessitando de hos-pitalização. Destes, 5% são críticos, evo-luindo com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo e necessidade de suporte intensivo7.

Do ponto de vista nefrológico, a Covid-19 tem diversas e importan-tes implicações. A primeira é o próprio

acometimento renal pela doença, podendo ocorrer hematúria, proteinúria, e insufi-ciência renal aguda (IRA). A IRA ocorre principalmente nos pacientes críticos, que podem vir a necessitar de diálise. Outra implicação é que grande parte dos pacientes nefrológicos faz parte do grupo de risco para complicações da doença. Além disso, há implicações no tratamento dialítico dos pacientes em regime de diá-lise crônica. Tal tratamento precisa ser mantido no período da pandemia, o que envolve cuidados e procedimentos a serem adotados pelos pacientes, profissionais de saúde, gestores de centros de diálise e autoridades sanitárias.

Nesse novo cenário mundial, a Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) procurou atuar prontamente, traçando um planejamento de recomendações, que foram elaboradas com o apoio dos seus diversos departamentos e comitês para auxiliar o nefrologista e as autoridades sanitárias no enfrentamento das diver-sas situações clínicas decorrentes dessa nova doença. Nossa primeira recomen-dação, relativa ao cuidado dos pacientes em diálise, foi publicada em 1 de março de 2020, precedendo a declaração pela OMS de que a Covid-19 era uma pande-mia. Por se tratar de um vírus novo no Brasil e no mundo, as recomendações caminharam juntas com a evolução do conhecimento da doença e acompanha-ram as recomendações e determinações do Conselho Federal de Medicina (CFM) e as do Ministério da Saúde (MS). Além disso, a SBN procurou congregar outras sociedades de especialidades, de forma a tornar os documentos mais robustos

Braz. J. Nephrol. (J. Bras. Nefrol.) 2020;42(2 Supl. 1):1-3

SBN e a COVID-19

2

cientificamente. Foram publicados treze recomenda-ções e posicionamentos envolvendo as diversas áreas de atuação do nefrologista.

A grande preocupação que se estabeleceu, no iní-cio dos primeiros casos em nosso país, foi a respeito do comportamento da Covid-19 dentro das unidades de hemodiálise (HD), já que o confinamento social não poderia ser aplicável a essa população extrema-mente susceptível a complicações da doença. Em vista disso, o Departamento de Diálise da SBN elaborou as “Recomendações de boas práticas da SBN às unidades de diálise em relação à epidemia do novo coronavírus (Covid-19)”, elencando as principais medidas para evitar a propagação do vírus, e assim propiciar maior segurança aos pacientes e profissionais envolvidos no atendimento dentro dessas unidades. Outra recomen-dação que abordou aspectos específicos da HD foi a de “Manutenção de acessos vasculares na pandemia da Covid-19”, elaborada pelo Comitê de Nefrologia Intervencionista da SBN. Nessa nota, o comitê propõe condutas quanto à necessidade de confecção de novos acessos, ao manejo de sua disfunção e aos procedi-mentos de intervenção que podem ser considerados de emergência ou eletivos durante a pandemia.

Ainda em relação à diálise crônica, o Comitê de Diálise Peritoneal confeccionou as “Recomendações de boas práticas da SBN aos serviços de diálise peritoneal em relação à epidemia do novo coronavírus (Covid-19)”, que orientam as condutas relativas a esse grupo de pacientes, tanto no que tange aos cuidados médicos e de enfermagem durante o tratamento domiciliar quanto aos cuidados nas consultas presenciais. Destaca-se, nessa recomendação, a adoção da telemedicina (teleorientação, telemonitoramento e teleinterconsulta) como importante ferramenta, após ofício emitido pelo CFM (Ofício CFM nº 1.756/2020) reconhecendo a possibilidade da prática, dado o contexto da pandemia.

Desde o início da pandemia, a realização e inter-pretação de exames dentro das unidades de hemo-diálise foram, e continuam sendo, uma importante preocupação dos nefrologistas. As “Recomendações da SBN para abordagem de exames diagnósticos da Covid-19 nas unidades de hemodiálise” orien-tam as unidades quanto aos testes laboratoriais para Covid-19 sobre os critérios clínicos para tomada de decisão na descontinuação do isolamento de pacien-tes e retorno às atividades de profissionais de saúde e colaboradores com suspeita ou confirmação da doença. Foram elaborados fluxogramas práticos que

auxiliassem na rotina das diálises, para que esses exa-mes pudessem ser interpretados de maneira prática e objetiva dentro das unidades.

No campo da prevenção, muitas das recomenda-ções englobaram aspectos importantes relativos ao contágio do vírus, adaptando as recomendações do MS para a população geral e os pacientes nefrológicos, assim como para a equipe de profissionais envolvidos nas diferentes áreas da nefrologia. O uso de máscaras, desde o início da pandemia, foi objeto de intenso debate na comunidade científica e leiga. A Nota Informativa nº 3/2020- CGGAP/DESF/SAPS/MS, na qual o MS recomendou o uso de máscara de pano por toda a população fora do domicílio, foi objeto de manifesta-ção de nossa entidade por meio das “Recomendações da SBN quanto ao uso de máscaras de pano por pacien-tes renais crônicos em diálise, durante a pandemia do novo coronavírus (Covid-19)”. Tais recomendações foram elaboradas com a colaboração de membros da Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI), o que agre-gou maior respaldo científico nesse tema que tomou conta tanto da mídia quanto do público em geral. Ressalta-se que tal recomendação foi contextualizada no cenário de necessária priorização de máscaras cirúr-gicas para profissionais de saúde e pacientes com sus-peita ou confirmação da doença.

No campo das condutas clínicas com os pacientes nefrológicos em época de pandemia, foram também elaboradas recomendações envolvendo diversas áreas da especialidade. Nas “Informações para pacientes com Doença Renal Crônica (DRC) sobre a infecção pela Covid-19”, foram descritas importantes orientações para esses pacientes, contextualizados na nefrologia clí-nica, quanto à prevenção e ao tratamento, e inclusive quanto ao uso de imunossupressores. No “Protocolo de orientação para colegas que cuidem de pacientes porta-dores de doenças renais raras em virtude da epidemia da SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome, Coronavirus 2)”, foram elaboradas medidas gerais de recomendação a pacientes e nefrologistas quanto à con-dução de pacientes clinicamente estáveis e quanto ao manejo do tratamento imunossupressor quando neces-sário, dentre outras orientações. Também no campo das condutas clínicas, os leitores poderão encontrar as reco-mendações de “Cuidado paliativo e a pandemia Covid-19”, que abordam importantes conceitos relativos à tomada de decisão compartilhada (equipe, paciente e família), ao prioritário manejo dos sintomas e à assis-tência ao luto.

Braz. J. Nephrol. (J. Bras. Nefrol.) 2020;42(2 Supl. 1):1-3

SBN e a COVID-19

3

As condutas relativas aos pacientes da nefrologia pediátrica também estão contempladas nesse suplemento por meio do Departamento de Nefrologia Pediátrica, que elaborou as “Recomendações para pacientes pedi-átricos em hemodiálise, diálise peritoneal e transplan-tados renais na pandemia Covid-19 (SARS-CoV-2)” e as “Recomendações da SBN para pacientes pediátricos em diálise durante a pandemia de Covid-19”. Nessas recomendações, estão descritas orientações quanto ao manejo de crianças em diálise, no pré e pós-transplante renal, assim como na diálise peritoneal. Orientações para profissionais de saúde e para clínicas e centros de trans-plante também foram englobadas, além de um modelo de fluxograma proposto para centros de diálise.

Além das recomendações descritas, a SBN precisou se posicionar em dois momentos distintos quanto à prescrição de medicamentos específicos. No primeiro caso, o Departamento de Hipertensão Arterial da SBN se manifestou sobre “O uso de bloqueadores do SRAA, especialmente inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) e antagonistas dos receptores AT1 da AII, durante o curso de Infecção pela Covid-19”. Tal posicionamento foi necessário por causa da ampla discussão na comunidade científica quanto à possível associação desses medicamentos ao maior risco de infecção grave por Covid-19. Diante do devido respaldo científico, e indo ao encontro de diversos posicionamentos nacionais e internacionais, foi reco-mendada a manutenção dessas classes de medicamen-tos, mesmo em suspeitas de infecção ou infectados pela Covid-19, exceto em casos de hipotensão.

No segundo caso, com a aprovação do Parecer nº 04/2020 pelo CFM, no qual se estabeleciam cri-térios e condições para a prescrição de cloroquina e de hidroxicloroquina a pacientes com diagnóstico confirmado de Covid-19, foi publicada a “Nota da SBN em relação ao ajuste das drogas cloroquina e hidroxicloroquina pela função renal” para orientar quanto ao necessário ajuste de dose para pacientes com doença renal crônica, ressaltando a falta de estu-dos, até o momento, que deem amparo científico na utilização da droga no tratamento da Covid-19.

O impacto da pandemia pela Covid-19 nas uni-dades de terapia intensiva em nosso país está sendo muito intenso. O desenvolvimento de IRA em pacien-tes críticos é uma complicação cada vez mais fre-quente, envolvendo aspectos de diagnóstico e tera-pêutica, que foram motivos para a manifestação do Departamento de IRA da SBN, publicada aqui sob a

forma de “Nota técnica e orientações sobre a Injúria Renal Aguda (IRA) em pacientes com Covid-19”. Trata-se de um documento robusto, elaborado em conjunto com a Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB), que contempla recomendações referentes ao diagnóstico de IRA e ao acesso vascular, bem como às modalidades aplicáveis para a terapia substitutiva renal à beira do leito, contextualizadas à realidade de cada local.

Desejamos agradecer a todos os departamentos e comitês da SBN pelo intenso trabalho na formulação dessas recomendações e desses posicionamentos que agora tomam corpo na forma de artigos neste suple-mento especial do nosso Brazilian Journal of Medicine. Esse trabalho não termina aqui, é na verdade o início de um contínuo esforço de aperfeiçoamento dessas recomendações, que deverão ser periodicamente atu-alizadas em virtude da velocidade de publicações e do desvendamento dos mecanismos fisiopatológicos da Covid-19. Este suplemento é um exemplo do esforço da SBN, que espelha o de toda a comunidade científica nacional e internacional no enfrentamento dessa pan-demia, que haverá de ser superada.

Uma ótima leitura a todos.

RefeRências

1. Zhu N, Zhang D, Wang W, Li X, Yang B, Song J, et al. A novel coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019. N Engl J Med. 2020 Feb;382:727-33. doi:10.1056/NEJ-Moa2001017

2. Sohrabi C, Alsafi Z, O’Neill N, Khan M, Kerwan A, Al-Jabir A, et al. World Health Organization declares global emergency: a review of the 2019 novel coronavirus (COVID-19). Int J Surg. 2020 Apr;76:71-76. doi: 10.1016/j.ijsu.2020.02.034.

3. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria MS/GM nº 188, de 3 de fevereiro de 2020. Declara Emergência em Saúde Pública de importância Nacional (ESPIN) em decorrência da Infecção Humana pelo novo Coronavírus (2019-nCoV) [Internet]. Diá-rio Oficial da União, Brasília (DF), 2020 fev; Seção Extra: 1. Disponível em: http://www.in.gov.br/en/web/dou/-/portaria--n-188-de-3-de-fevereiro-de-2020-241408388.

4. Oliveira WK, Duarte E, França GVA, Garcia LP. How Brazil can hold back COVID-19. Epidemiol Serv Saude. 2020;29(2):e2020044. doi:10.5123/s1679-49742020000200023.

5. Ministério da Saúde (BR). Ministério da Saúde declara trans-missão comunitária nacional [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2020. Disponível em: https://www.saude.gov.br/noticias/%20agencia-saude/46568-ministerio-da-saude-decla-ratransmissao-comunitaria-nacional

6. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH, Ou CQ, He JX, et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020. Disponível em: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2002032.

7. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult in patients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020 Mar 28;395(10229):1054-1062. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30566-3.

reComendações | reCommendaTions

4

Recomendações da Sociedade Brasileira de Nefrologia para abordagem de exames diagnósticos da Covid-19 nas unida-des de diálise

Recommendations from the Brazilian Society of Nephrology for approaching Covid-19 Diagnostic Testing in Dialysis Units

AutoresJosé A. Moura-Neto1,2

Lilian M. P. Palma1,3

Gabriel F. Marchiori4,5

Raquel S. B. Stucchi3

Ana Maria Misael1

Ronaldo D’Avila1,6

Dirceu Reis da Silva1,7

Maria Claudia Cruz Andreoli1,8

Angiolina Kraychete1

Kleyton Bastos1,9

Marcelo Mazza do Nascimento1,10

1Sociedade Brasileira de Nefrologia, São Paulo, SP, Brasil2Grupo CSB, Salvador, BA, Brasil.3Universidade Estadual de Campinas, Campinas, São Paulo, SP, Brasil.4Sociedade Brasileira de Patologia Clínica, São Paulo, SP, Brasil.5Laboratório Franceschi, Campinas, São Paulo, SP, Brasil.6Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, Faculdade de Medicina, Sorocaba, SP, Brasil.7Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil.8Hospital do Rim, Fundação Oswaldo Ramos, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.9Universidade Federal de Sergipe, São Cristóvão, SE, Brasil.10Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil.

Correspondência para:José A. Moura-NetoE-mail: jamouraneto@hotmail.com

DOI: 10.1590/2175-8239-JBN-2020-S102

abstRact

The Covid-19 pandemic brought several challenges to the healthcare system: diagnosis, treatment and measures to prevent the spread of the disease. With the greater availability and variety of diagnostic tests, it is essential to properly interpret them. This paper intends to help dialysis units concerning the use of clinical criteria and diagnostic tests for decision making regarding the discontinuation of isolation of patients with suspected or confirmed Covid-19, as well as the return to work activities for employees with suspected or confirmed Covid-19.

Keywords: Covid-19; Coronavirus Infections; Diagnosis; Hemodialysis Units, Hospital; Renal Dialysis; Health Personnel; Pandemics.

Resumo

A pandemia da Covid-19 trouxe desafios ao sistema de saúde em diversas esferas: diagnóstico, tratamento e medidas para evitar a disseminação da doença. Com a maior disponibilização e variedades de testes diagnósticos, torna-se fundamental sua adequada interpretação. Este posicionamento pretende orientar unidades de diálise em relação ao uso de critérios clínicos e testes diagnósticos para a tomada de decisão referente à descontinuação do isolamento de pacientes com suspeita ou confirmação de Covid-19, assim como para o retorno às atividades laborais de colaboradores com suspeita ou confirmação de Covid-19.

Palavras-chave: Covid-19; Infecções por Coronavirus; Diagnóstico; Unidades Hospitalares de Hemodiálise; Diálise Renal; Pessoal de Saúde; Pandemias.

intRodução

O presente documento pretende orientar unidades de diálise em relação à utilização de testes laboratoriais para Covid-19 e o uso de critérios clínicos como instrumentos de auxílio para a tomada de decisão refe-rentes a: 1) descontinuação do isolamento de pacientes com suspeita ou confirmação de Covid-19 e 2) retorno às atividades de profissionais de saúde e funcionários com suspeita ou confirmação de Covid-19.

Essas recomendações técnicas, adapta-das em sua maioria das diretrizes do Center for Disease Control and Prevention (CDC – Estados Unidos da América)1, devem ser adequadas ao contexto e à realidade local e dependem do apoio dos gestores públicos, como, por exemplo, na disponibilização e no suporte financeiro para a realização de

testes laboratoriais para a Covid-19 e na definição do fluxo de coleta com os labora-tórios regionais. Ainda assim, a tomada de decisão deve ser individualizada.

Por fim, ressaltamos a escassez de dados bem estabelecidos sobre o comportamento do vírus, a história natural da doença e em relação aos testes disponíveis. Eventuais modificações deste documento podem ser necessárias em virtude de novas informa-ções e evidências que se apresentem.

1. Considerações sobre TesTes para a Covid-19

Atualmente, contamos com dois tipos de exames para diagnóstico da Covid-19: o RT-PCR e a sorologia, que está disponí-vel nas modalidades habituais como ELISA, quimiluminescência e imunocromatográfico,

Braz. J. Nephrol. (J. Bras. Nefrol.) 2020;42(2 Supl. 1):4-8

Testes diagnósticos para Covid-19

5

por exemplo, a sensibilidade analítica (limite de detec-ção) e a especificidade analítica (menor interferência de outras substâncias ou antígenos) 3.

Após 10 dias do começo do quadro, a sensibili-dade das imunoglobulinas (IgA, IgM e IgG) se eleva progressivamente, chegando entre 79,8% a 94,3%4,5, dependendo do anticorpo avaliado, próximo de 14 dias do início dos sintomas. Os testes não têm valor preditivo negativo alto, assim, seu uso para indi-car retorno ao trabalho, fim de isolamento e outras medidas dessa natureza não é indicado2.

2. desConTinuação do isolamenTo de paCienTes Com suspeiTa ou Confirmação de Covid-19 em unidades de diálise

Após suspeição clínica ou confirmação laboratorial, o paciente realizará o procedimento dialítico idealmente em sala de isolamento, seguindo as medidas preconiza-das nas "Recomendações de boas práticas da Sociedade Brasileira de Nefrologia às Unidades de Diálise em rela-ção à epidemia do novo coronavírus (Covid-19)” e des-critas no fluxograma apresentado abaixo (Figura 1)6,7.

com dosagem de antígeno e imunoglobulinas, nas mais diversas combinações (antígenos, anticorpos totais, imu-noglobulinas A, M e G)2.

Para infecção ativa, o exame considerado padrão--ouro na fase aguda ainda é o RT-PCR (reação em cadeia da polimerase com transcrição reversa)3, que consiste na avaliação qualitativa ou quantitativa do RNA viral, coletado de dois sítios diferentes. No entanto, a sua metodologia e complexa fase de validação dificultam a realização em massa desse tipo de teste2.

Para fase tardia, os testes sorológicos têm mos-trado boa taxa de diagnóstico, em vista das metodo-logias disponíveis, e ampla distribuição nos labora-tórios (públicos e privados), dado o seu baixo custo. O fator imprescindível é o tempo entre o início dos sintomas ou do contato com pessoa com diagnóstico confirmado e a realização do exame2.

Independentemente das características do apare-cimento de anticorpos no indivíduo, a capacidade de dosagem desses anticorpos pelos métodos labo-ratoriais depende de uma série de características do ensaio, que compõem a performance do teste, como,

Figura 1. Fluxograma para avaliação e conduta de pacientes com suspeita de Covid-19 em unidades de diálise

Antes de ir à Clínica:Se tiver sintomas informar antes de

comparecer à sessão

Paciente chega para diálise

Questionar na entrada:Febre? Tosse?

Falta de ar?Dor de garganta?

sim

sim

não

não

Fazer diálise no turno normalEvitar contato desnecessário

Higienizar mãos Etiqueta de tosse/espirro

(fornecer/levar lenços)

Colocar máscara descartávelno paciente e leva-lo

para isolamento Lavar as mãos

Aguardar avaliação clínica Desinfetar a sala após a

saída do paciente

Encaminhar àEmergência

Sinais degravidade Falta de ar

Queda dasaturação

Dialisar em isolamento (último turno) paciente com máscara, 1 metro, sem reuso,

desinfecção conforme ANVISA, equipe com EPI

EPI Pessoal com contato direto:Usar avental descartável emáscara cirúrgica (N95 se procedimentos geradores de aerossóis), óculos de proteção, luvas, gorro, inclui equipe de limpeza

EPI Pessoal sem contato direto:Jaleco comum, máscara cirúrgica, higiene mãos,

Distância de 1 m

TODOS OS PACIENTES - Evitar aglomerações e idas desnecessárias ao hospital

- Comunicar equipe se sintomasantes de comparecer à sessão

- Higienizar mãos

Considerar turno suplementar se múltiplos casos

Braz. J. Nephrol. (J. Bras. Nefrol.) 2020;42(2 Supl. 1):4-8

Testes diagnósticos para Covid-19

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O fluxograma abaixo orienta critérios para des-continuação do isolamento e outras medidas de precaução de transmissão da Covid-19 na unidade de diálise instituídas na vigência de casos suspeitos (Figura 2) ou confirmados (Figura 3), como, por exemplo: 1) uso da máscara cirúrgica pelo paciente6, 2) não reprocessamento de linhas e dialisadores6,

3) paramentação com avental descartável do profis-sional de saúde em contato direto6 e 4) distancia-mento mínimo de 1 metro8. Consideramos, entre-tanto, prudente, em caso de retirada do paciente do isolamento antes de completados os 14 dias, o uso de máscara cirúrgica até completar 14 dias do início dos sintomas9.

Adaptado do CDC, 2020Paciente com suspeita para COVID-19

em isolamento e com medidas de precauçãopara evitar a transmissão

Critérios para retiradado isolamento

Critério clínico

• 72 horas sem febre (sem antitérmico) e; • Resolução dos sintomas e;• Mínimo de 7 dias do início dos sintomas

Sim Não

Considerarretirar do

isolamento

Considerar uso de máscara cirúrgicapelo paciente até completar 14 dias

Completar14 dias deisolamento

Critério laboratorial

• Teste para COVID-19 (RT-PCR apóso terceiro dia ou sorologia após o sétimo dia)

Negativo

Considerar repetir testese alta suspeição clínica

Considerarretirar do

isolamento

Positivo

Completar14 dias deisolamento

Figura 2. Fluxograma com critérios para retirar do isolamento pacientes com suspeita de Covid-19

O fluxograma define duas estratégias: uma que considera critérios exclusivamente clínicos e outra estratégia laboratorial, baseada na testagem para a Covid-19. Todos os critérios devem ser alcançados de acordo com a estratégia adotada. A estratégia labo-ratorial deve ser preferível em pacientes internados e severamente imunodeprimidos1.

A tomada de decisão deve ser individualizada, considerando o contexto, as particularidades locais e a percepção clínica, por vezes subjetiva, do paciente avaliado.

3. reComendações para reTorno às aTividades de profissionais de saúde e funCionários Com suspeiTa ou Confirmação de Covid-19 em unidades de diálise

Funcionários de unidades de diálise com suspeita de Covid-19, independentemente da gravidade dos sintomas, devem ser afastados temporariamente das atividades laborais. O retorno às atividades depen-derá da confirmação diagnóstica laboratorial e/ou da evolução clínica (melhora da sintomatologia e resolução da febre). O fluxograma apresentado

Braz. J. Nephrol. (J. Bras. Nefrol.) 2020;42(2 Supl. 1):4-8

Testes diagnósticos para Covid-19

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a seguir orienta essas decisões (Figura 4), também definindo duas estratégias: uma que considera cri-térios exclusivamente clínicos e outra estratégia laboratorial, baseada na testagem para a Covid-19.

É importante destacar que a conduta deve ser indivi-dualizada e considerar o contexto e as particularida-des locais, assim como o momento epidemiológico da pandemia9.

Adaptado do CDC, 2020Paciente com COVID-19 (confirmado)

em isolamento e com medidas de precauçãopara evitar a transmissão

Critérios para retiradado isolamento

Critério clínico

• 72 horas sem febre (sem antitérmico) e; • Resolução dos sintomas e;• Mínimo de 7 dias do início dos sintomas

Sim Não

Considerarretirar do

isolamento

Considerar uso de máscara cirúrgicapelo paciente até completar 14 dias

Completar14 dias deisolamento

Critério laboratorial

• Resolução da febre (sem antitérmico) e;• Resolução dos sintomas e;• Dois resultados consecutivos (em intervalo maior de 24 horas) de RT-PCR negativos de swab da nasofaringe

Negativo

Considerar repetir testese alta suspeição clínica

Considerarretirar do

isolamento

Positivo

Completar14 dias deisolamento

Figura 3. Fluxograma com critérios para retirar do isolamento pacientes com Covid-19 confirmada

Funcionário com suspeita de COVID-19 Afastamento inicial por 7 dias

Critério clínico

• 72 horas sem febre (sem antitérmico) e; • Resolução dos sintomas e;• Mínimo de 7 dias do início dos sintomas

Sim Não

Considerarretorno aotrabalho

Completar14 dias de

afastamento

14 dias deafastamento

Critério laboratorial

• Teste para COVID-19 (RT-PCR apóso terceiro dia ou sorologia após o sétimo dia)

Negativo

Considerarretorno aotrabalho

Positivo

Completar14 dias de

afastamento

Funcionário com confirmaçãode COVID-19

Figura 4. Fluxograma com critérios para retorno às atividades laborais de funcionários de Unidades de Diálise com suspeita ou confirmação de Covid-19

Braz. J. Nephrol. (J. Bras. Nefrol.) 2020;42(2 Supl. 1):4-8

Testes diagnósticos para Covid-19

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A estratégia baseada em critérios clínicos pode ser utilizada nos casos com sintomatologia leve, baixa suspeição de Covid-19 ou se o teste laboratorial (sorologia ou RT-PCR) não estiver disponível1.

RefeRências

1. Centers for Disease and Control Prevention. Discontinuation of Transmission-Based Precautions and Disposition of Patients with Covid-19 in Healthcare Settings (Interim Guidance). https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/disposition--hospitalized-patients.html.

2. Sociedade Brasileira de Patologia Clínica. Métodos Laboratoriais para Diagnóstico da Infecção pelo SARS-CoV-2. Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laborato-rial. 2020. http://www.sbpc.org.br/wp-content/uploads/2020/04/MetodosLaboratoriaisDiagnosticoSARS-CoV-2.pdf.

3. World Health Organization. (2020). Laboratory testing of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) in suspected human cases: interim guidance, 17 January 2020. World Health Orga-nization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/330676.

4. Xiao SY, Wu Y, Liu H. Evolving status of the 2019 novel coro-navirus infection: Proposal of conventional serologic assays for disease diagnosis and infection monitoring. J Med Virol. 2020 May;92(5):464-467. doi: 10.1002/jmv.25702. Epub 2020 Feb 17.

5. Guo L, Ren L, Yang S, Xiao M, Chang D, Yang F, et al. Pro-filing Early Humoral Response to Diagnose Novel Coronavi-rus Disease (Covid-19). Clin Infect Dis. 2020 Mar 21:ciaa310. doi: 10.1093/cid/ciaa310.

6. Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN). Recomendações de boas práticas da Sociedade Brasileira de Nefrologia às unidades de diálise em relação à pandemia do novo coro-navírus (Covid-19). Braz. J. Nephrol. (J. Bras. Nefrol), In press.

7. Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN). Recomendações da Sociedade Brasileira de Nefrologia para pacientes pediátri-cos em terapia de substituição renal durante a pandemia de Covid-19. Braz. J. Nephrol. (J. Bras. Nefrol), In press.

8. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (BR). Nota Téc-nica GVIMS/GGTES/ANVISA Nº 04/2020. Orientações para Serviços de Saúde: Medidas de Prevenção e Controle que Devem Ser Adotadas durante a Assistência aos Casos Suspeitos ou Confirmados de Infecção pelo Novo Coro-navírus (SARS-Cov-2). 2020. http://portal.anvisa.gov.br/documents/33852/271858/Nota+T%C3%A9cnica+n+04--2020+GVIMS-GGTES-ANVISA/ab598660-3de4-4f14-8e6f-b9341c196b28

9. Hassel Dias VMC, Cunha CA, Vidal CFL, Corradi MFB, Michelin L, Muglia V et al. Orientações sobre diagnóstico, tratamento e isolamento de pacientes com COVID-19. Jour-nal of Infection Control 2020; 9(2): 56-75. Disponível em: http://jicabih.com.br/index.php/jic/article/view/295.

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reComendações | reCommendaTions

Recomendações da Sociedade Brasileira de Nefrologia quanto ao uso de máscaras de pano por pacientes renais crônicos em diálise, durante a pandemia pelo novo coronavírus (Covid-19)

Recommendations from the Brazilian Society of Nephrology regarding the use of cloth face coverings, by chronic kidney patients in dialysis, during the new coronavirus pandemic (Covid-19)

AutoresAndrea Pio de Abreu1

José Andrade Moura Neto2

Vinicius Daher Alvares Delfino3

Lilian Monteiro Pereira Palma4

Marcelo Mazza do Nascimento5

1Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.2Grupo CSB, Salvador, BA, Brasil.3Universidade Estadual de Londrina, Londrina, PR, Brasil.4Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil.5Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil.

Correspondência para:Andrea Pio de AbreuE-mail: andreapioabreu@gmail.com

DOI: 10.1590/2175-8239-JBN-2020-S103

abstRact

These recommendations were created after the publication of informative note 3/2020- CGGAP/DESF/SAPS/MS, of April 4, 2020, in which the Brazilian Ministry of Health recommended the use of a cloth mask by the population, in public places. Taking into account the necessary prioritization of the provision of Personal Protective Equipment (PPE) for patients with suspected or confirmed disease, as well as for healthcare professionals, the SBN is favorable concerning the wear of cloth masks by chronic kidney patients in dialysis, in public settings, except in the dialysis setting. The present recommendations have eleven items, related to this rationale, the procedures, indications, contraindications, as well as appropriate fabrics for the mask, and hygiene care to be adopted. These recommendations may change, at any time, in the light of new evidence.

Keywords: Cloth Mask; Protection; Severe Acute Respiratory Syndrome, Infecções por Coronavirus; Covid-19.

Resumo

As presentes recomendações foram elaboradas após a publicação da Nota Informativa nº 3/2020 CGGAP/DESF/SAPS/MS, em 4 de abril de 2020, na qual o Ministério da Saúde recomenda o uso de máscara de pano por toda a população, em locais públicos. Levando-se em consideração a necessária priorização do fornecimento de Equipamentos de Proteção Individual (EPIs) para pacientes com suspeita ou confirmação da doença, assim como para profissionais de saúde, a Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) posicionou-se favoravelmente ao uso de máscaras de pano por pacientes renais crônicos em diálise, em ambientes públicos, exceto no ambiente da diálise. As presentes recomendações englobam onze itens relativos ao que é racional para posicionamento, procedimentos, indicações, contraindicações, assim como tecidos apropriados para confecção e os cuidados de higiene a serem adotados. Essas recomendações poderão ser modificadas a qualquer momento, à luz de novas evidências.

Palavras-chave: Máscara de Pano; Proteção; Síndrome Respiratória Aguda Grave; Coronavirus Infections; Covid-19.

2. A máscara de pano pode impedir a disseminação de gotículas expelidas pelo nariz ou boca das pessoas no ambiente, atuando como barreira mecânica. Dessa forma, pode diminuir a disseminação por pessoas infectadas assintomáticas ou pré-sintomáticas, que podem transmitir o vírus, sobretudo em locais de transmissão comunitária, e onde medidas de distancia-mento social são difíceis de ser adotadas. A máscara, porém, não protege as pessoas sadias de contraírem o vírus1,2.

Recomendações sobRe o uso de máscaRa a pacientes Renais cRônicos duRante a pandemia

1. Considerando a escassez de Equipamentos de Proteção Individual (EPIs), a SBN se posiciona favoravel-mente ao uso de máscaras de pano por pacientes renais crônicos assintomáticos, tal como pela população geral, dentro do que foi estabelecido pelo Ministério da Saúde, por meio da Nota Informativa nº 3/2020-CGGAP/DESF/SAPS/MS1.

Braz. J. Nephrol. (J. Bras. Nefrol.) 2020;42(2 Supl. 1):9-11

Uso de máscaras de pano por pacientes renais crônicos em diálise

10

3. Recomenda-se que todos os pacientes renais crô-nicos em diálise usem máscara de pano ao saírem para a rua, para atividades essenciais, e também durante o transporte para a clínica de diálise. O uso da máscara tem por objetivo diminuir a propa-gação do vírus por pacientes assintomáticos nesses ambientes.

4. Pacientes com suspeita ou confirmação da infecção pela Covid-19 devem utilizar máscara cirúrgica, assim como adotar outros cuidados de precaução já descri-tos nas Recomendações de Boas Práticas da SBN3.

5. Mesmo havendo escassez de EPIs, não há evi-dências que consolidem a recomendação do uso de máscaras de pano dentro dos centros de diálise. Há possibilidade de contaminação no local, favorecen-do a disseminação do vírus; ao mesmo tempo, en-tende-se que recomendar o uso de máscaras cirúr-gicas por todos os pacientes assintomáticos durante o tempo de permanência na diálise pode agravar a situação atual de escassez de EPIs. As máscaras devem ser priorizadas para profissionais de saúde, colaboradores e pacientes com suspeita ou confir-mação da infecção. Tal recomendação poderá ser alterada, a depender do suprimento efetivo desses materiais no país.

6. Os tecidos recomendados para confecção de másca-ra são, em ordem decrescente de capacidade de filtra-gem de partículas virais: a) tecido de saco de aspira-dor; b) cotton (composto de poliéster 55% e algodão 45%); c) tecido de algodão (como camisetas 100% algodão); e d) fronhas de tecido antimicrobiano1.

7. Alguns cuidados precisam ser adotados quanto à utilização da máscara de tecido, conforme orien-tações do Ministério da Saúde. As orientações para confecção e as medidas de higienização estão contem-plados na nota técnica do MS, disponíveis no ende-reço: <https://www.saude.gov.br/images/pdf/2020/April/04/1586014047102-Nota-Informativa.pdf>.

8. Algumas recomendações dispostas no link do Ministério da Saúde (item 6) quanto ao uso de más-caras de tecido devem ser ressaltadas:

8.1 Recomenda-se trocar a máscara sempre que apresentar sujidades ou umidade. Pacientes renais

crônicos em hemodiálise deverão calcular o núme-ro de máscaras necessárias, a depender do tempo de deslocamento no transporte para a clínica, e o retor-no para casa. Estima-se que cada máscara possa ser utilizada durante o período de duas horas.

8.2 O uso da máscara é individual, portanto o paciente não deve compartilhá-la, mesmo que higienizadas.

8.3 Ao sair da clínica de diálise, o paciente deverá estar habilitado para a colocação da máscara sem aju-da. Os profissionais de saúde não deverão auxiliá-lo, pelo risco de contaminação.

8.4 Ao chegar à clínica, a máscara usada deverá ser retirada e acondicionada em saco plástico exclusivo para esse fim, não devendo ser guardada no mesmo compartimento (bolsa, saco, mochila) em que está o saco plástico que acondiciona a máscara limpa que será utilizada no retorno para casa.

8.5 Ao chegar ao domicílio, o paciente deverá hi-gienizar as máscaras conforme orientações que constam na nota técnica do MS: imergir a másca-ra em recipiente com água potável e água sanitária (2,0 a 2,5%) por 30 minutos. A proporção de dilui-ção é de 1 parte de água sanitária para 50 partes de água (por exemplo: 10 mL de água sanitária para 500 mL de água potável). Após o tempo de imer-são, enxaguar a máscara em água corrente e lavá-la com água e sabão. Após lavar a máscara, higienizar as mãos com água e sabão. A máscara deve estar seca para sua reutilização. Após secagem da másca-ra, passá-la com ferro quente e acondicioná-la em saco plástico1.

9. É importante a manutenção das outras medidas preventivas já recomendadas, como distanciamen-to social nos dias em que não realiza hemodiálise, evitar tocar os olhos, nariz e boca, além de higie-nizar as mãos com água e sabonete ou álcool gel 70%1,3.

10. Máscaras de pano não devem ser usadas por pessoas com dificuldade de respirar, inconscientes e incapacitadas de remover a máscara sem assistência. A critério clínico, o nefrologista poderá avaliar outras possíveis contraindicações.

Braz. J. Nephrol. (J. Bras. Nefrol.) 2020;42(2 Supl. 1):9-11

Uso de máscaras de pano por pacientes renais crônicos em diálise

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11. Estas recomendações poderão ser modificadas a qualquer momento, à luz de novas evidências. Nesse sentido, dever-se-á observar suas possíveis atualizações.

agRadecimentos

Colaboraram na revisão da presente recomendação os infectologistas e membros da Sociedade Brasileira de Infectologia José David Urbaéz Brito e Ana Verena Almeida Mendes.

RefeRências

1. Ministério da Saúde (BR). NOTA INFORMATIVA Nº 3/2020-CGGAP/DESF/SAPS/MS. https://www.saude.gov.br/images/pdf/2020/April/04/1586014047102-Nota-Informa-tiva.pdf.

2. Center for Disease Control and Prevention. Recommendation Regarding the Use of Cloth Face Coverings, Especially in Areas of Significant Community-Based Transmission. https://www.epistemonikos.org/documents/944b40b571b549b656f76f9e8f6ad1e083cc0430#

3. Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN). Recomendações de boas práticas da Sociedade Brasileira de Nefrologia às uni-dades de diálise em relação à pandemia do novo coronavírus (Covid-19). Braz. J. Nephrol. (J. Bras. Nefrol), In press.

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Informações para pacientes com doença renal crônica pré-dialítica sobre Covid-19 (infecção pelo SARS-CoV-2)

Covid-19 (Sars-Cov-2 Infection) Information for Patients with Predialytic Chronic Kidney Disease

AutoresVinicius Daher Alvares Delfino1

Marcelo Mazza do Nascimento2

Jose de Rezende Barros Neto3

1Universidade Estadual de Londrina, Londrina, PR, Brasil.2Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil.3NefroClínicas, Belo Horizonte, MG, Brasil.

Correspondência para:Vinicius Daher Alvares DelfinoE-mail vddelfino@sercomtel.com.br

DOI: 10.1590/2175-8239-JBN-2020-S104

abstRact

Patients with Chronic Kidney Disease are among those individuals at increased risk for developing more serious forms of Covid-19. This increased risk starts in the pre-dialysis phase of the disease. Providing useful information for these patients, in language that facilitates the understanding of the disease, can help nephrologists and other healthcare professionals to establish a more effective communication with these patients and help minimize contagion and the risks of serious illness in this population.

Keywords: Renal Insufficiency, Chronic; Pre-dialysis; Coronavirus Infections; Covid-19.

Resumo

Pacientes com Doença Renal Crônica estão entre os indivíduos de risco aumentado para desenvolvimento de formas mais sérias de Covid-19. Esse risco aumentado inicia-se já na fase pré-dialítica da doença. Fornecer informações úteis para esses pacientes, em linguagem que facilite o entendimento da doença, pode ajudar nefrologistas e outros profissionais de saúde a estabelecerem uma comunicação mais efetiva com esses pacientes e ajudar a minimizar o contágio e os riscos de doença grave nessa população.

Palavras-chave: Insuficiência Renal Crônica; Pré-diálise; Infecções por Coronavirus; Covid-19.

são transplantados renais, são uma com-pilação de recomendações de sociedades internacionais de nefrologia, de opiniões de especialistas na área e de artigos cientí-ficos sobre prevenção, reconhecimento da gravidade e plano de ação para a suspeita de possível Covid-191-8.

• O coronavírus que está causando a pandemia da doença Covid-19 é o SARS-CoV-2.

• A grande maioria das pessoas com Covid-19 apresenta uma forma leve da doença, mas a doença pode ser grave e afetar vários órgãos, espe-cialmente os pulmões, e causar complicações sérias, inclusive, em alguns casos, morte.

• Ainda não existe vacina disponí-vel para prevenção da Covid-19, portanto a prevenção é a principal arma a ser utilizada.

• A doença é transmitida principal-mente pelo ar ou por contato pessoal

Alguns indivíduos têm maior chance de desenvolver infecção mais séria pela Covid-19. Dentro desse grupo, estão os pacientes idosos, os pacientes com doen-ças crônicas importantes, como diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, doença pulmonar, doença cardíaca, e pacientes com doença renal crônica (DRC). Para uma visão completa sobre as condições de risco, o leitor é orientado a procurá-las nas referências 1.

Embora o impacto da infecção por Covid-19 em pacientes com DRC ainda não tenha sido amplamente estudado, as imunidades inata e adaptativa encon-tram-se diminuídas em pessoas já a partir do estágio 3 da DRC, e se reduzem ainda mais à medida que a doença progride1,2.

As informações a seguir, escritas em linguagem coloquial para o melhor enten-dimento da doença pelos pacientes com DRC que não estão em diálise ou não

Braz. J. Nephrol. (J. Bras. Nefrol.) 2020;42(2 Supl. 1):12-14

Informações para pacientes com doença renal crônica pré-dialítica

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com secreções contaminadas, como gotículas de saliva, espirros, tosse, catarro, contato pessoal próximo, como toque ou aperto de mão, con-tato com objetos ou superfícies contaminados, seguido de contato com a boca, o nariz ou os olhos.

• Preste atenção a algumas precauções diárias: evite contato com pessoas doentes, aperto de mãos, “beijinhos” de comprimento e abraços; mantenha distância de pelo menos dois metros quando estiver conversando ou em contato com alguém (lembre-se de que pessoas que estão com infecção pelo vírus, mesmo que não apre-sentem sintomas, podem transmitir a infecção para você).

• Lave as mãos com água e sabão/sabonete com frequência, por pelo menos 20 segundos (você precisa lavar os punhos, entre os dedos e as unhas), especialmente após assoar o nariz, tos-sir, espirrar, ter ficado em um lugar público ou tocado itens como botões de elevador, maçane-tas, correspondências, produtos de supermer-cado ou de entregas em domicílio;

• Se você não tem acesso a sabão e água em um determinado momento, higienize as mãos com produtos que contenham pelo menos 60% de álcool (mas, lembre-se, se puder escolher, lave as mãos com água e sabão). Seque as mãos com papel-toalha ou outro papel descartável e os jogue no lixo (mas não no lixo reciclável; esse mesmo cuidado deve ser utilizado no caso de máscaras descartáveis usadas).

• Ao chegar em casa, deixe sempre os calçados para fora.

• Limpe e desinfete regularmente sua casa, para remover germes, especialmente superfícies fre-quentemente utilizadas, como balcões, mesas, interruptores, maçanetas, pias, torneiras, toale-tes e telefones celulares.

• Evite toda viagem não essencial, bem como aglomerações (mesmo pequenas reuniões).

• Evite cirurgias eletivas. Se o seu nefrologista lhe indicou a confecção de acesso para diálise (fís-tula arteriovenosa ou implante de cateter peri-toneal), essas cirurgias não são consideradas eletivas, mas necessárias.

• Não vá a hospitais ou outros serviços de saúde, a menos que realmente seja necessário. Se pre-cisar de uma consulta médica, verifique se no

local onde reside há acesso a teleconsulta ou teleorientação (consulta ou orientação via inter-net), orientações por telefone ou WhatsApp;

• Fique em casa o máximo que puder. Dentro do possível, mantenha-se animado e calmo: procure manter contato com outras pessoas pelas redes sociais, escute música, leia um bom livro, assista TV (mantenha-se informado sobre a doença na sua região, mas evite receber uma enxurrada diária de informações sobre a Covid-19), desenvolva algum tipo de lazer e, se puder, movimente-se bastante. Se tiver mesmo que sair, use uma máscara que cubra bem o nariz e a boca (máscaras de pano podem ser uti-lizadas nesses casos).

• Alimente-se bem, mas reduza a quantidade de sal na dieta. Se o nefrologista ou nutricionista lhe indicou reduzir a ingestão de alimentos ricos em potássio e fósforo ou de líquidos, siga as orientações à risca, para sua segurança e para evitar ter de ir aos serviços de saúde, que esta-rão sobrecarregados por causa da pandemia.

• Não pare de usar suas medicações habituais (as que você deve tomar diariamente), a menos que seja orientado pelo seu médico a fazer isso. Caso esteja utilizando medicações que reduzam a imunidade (conhecido por imunossupresso-res), para o tratamento de doenças renais ou doenças autoimunes, não interrompa o uso por conta própria. Geralmente, recomenda-se man-ter essas medicações. Converse com seu médico sobre os riscos ou a necessidade de retirada/redução da dose das medicações imunossupres-soras que você esteja utilizando. Recomenda-se fortemente, e o seu médico saberá disso, sem-pre que possível, evitar/postergar o uso de uma medicação chamada Rituximabe (anti-CD20) no momento atual, pois esse fármaco pode prejudicar a formação de anticorpos (contra o SARS-CoV-2, por exemplo).

• Estabeleça um plano para o caso de você ficar doente: fique em contato com outros por tele-fone, WhatsApp, e-mail, pois você pode preci-sar da ajuda de amigos, da família, dos vizinhos, trabalhadores da saúde, etc., se ficar doente. Nesse caso, considere uma maneira de receber comida em casa, por alguém da família ou por serviços de entrega.

Braz. J. Nephrol. (J. Bras. Nefrol.) 2020;42(2 Supl. 1):12-14

Informações para pacientes com doença renal crônica pré-dialítica

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• Fique atento a sinais de alerta e de emergência para Covid-19:

» Sinais de alerta: febre, tosse e “respiração curta”. Nesse caso, entre em contato telefônico com o centro de tratamento ou a unidade de saúde mais próximos para saber o que fazer.

» Sinais de emergência: dificuldade para respi-rar, dor persistente ou pressão no tórax (no peito), confusão mental ou lábios ou face arroxeados. Se você estiver se sentindo mal, mesmo que não haja sinais de emergência, deve contatar/procurar o seu serviço de saúde imediatamente! Fique atento para os hospitais que são referência em atendimento de casos de Covid-19, que são orientados pelas autorida-des sanitárias de sua cidade ou região.

RefeRências

1. Schnake-Mahl AS, Carty MG, Sierra G, Ajayl T. Identifying Patients with Increased Risk of Severe Covid-19 Complica-tions: Building an Actionable Rules-Based Model for Care Teams. NEJM Catalyst Innovations in Care Delivery 2020. DOI: 10.1056/CAT.20.0116, https://catalyst.nejm.org.

2. Kurts, C, Panzer U, Hans-Joachim Anders H-J, Andrew J. Rees AJ. The immune system and kidney disease: basic concepts and clinical implications. Nature Rev. Immunol. 2013;13:738-753.

3. Li J, Shuang-Xi Li S-X, Zhao L-F, Kong D-L, Guo Z-Y. Mana-gement recommendations for patients with chronic kidney disease during the novel coronavirus disease 2019 (COVID-19) epidemic, Chronic Dis Transl Med. 2020 May 13;6(2):119–23. doi: 10.1016/j.cdtm.2020.05.001.

4. Armsby C et al. Patient education: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) overview (The Basics). Martin KA ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.upto-date.com (Acessado em 25 de maio de 2020.)

5. European Renal Association-European Dialysis and Trans-plant Association (ERA-EDTA). Covid-19, the novel corona vírus- News and information for the ERA-EDTA community and patients. https://www.era-edta.org/en/covid-19-news-and-information/#toggle-id-3 (acessado em 25 de março de 2020).

6. National Kidney Foundation (NKF). Be Prepared: kidney Patient Prep for Coronavirus. https://www.kidney.org/con-tents/be-prepared-kidney-patient-prep-coronavirus (acessado em 25 de março de 2020).

7. Kidney Care UK. Coronavirus (Covid-19) guidance for patients with kidney disease: the latest news and information about Covid-19 for kidney patients. https://www.kidneycareuk.org/news-and-campaigns/coronavirus-advice/ (acessado em 25 de março de 2020).

8. Naicker S, Yang CW, Hwang SJ, Liu B-C, Chen J-H, Jha V. The Novel Coronavirus 2019 epidemic and kidneys. Kidney Int. 2020;97(5):824-828. doi:10.1016/j.kint.2020.03.001.

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reComendações | reCommendaTions

Recomendações de boas práticas da Sociedade Brasileira de Nefrologia às unidades de diálise em relação à pandemia do novo coronavírus (Covid-19)

Good Practices Recommendations from the Brazilian Society of Nephrology to Dialysis Units Concerning the Pandemic of the New Coronavirus (Covid-19)

AutoresJosé A. Moura-Neto1,2

Andrea Pio de Abreu1,3

Vinicius Daher Alvares Delfino1,4

Ana Maria Misael1

Ronaldo D’Avila1,5

Dirceu Reis da Silva1,6

Maria Claudia Cruz Andreoli1,7

Angiolina Kraychete1

Kleyton Bastos1,8

Marcelo Mazza do Nascimento1,9

1Sociedade Brasileira de Nefrologia, São Paulo, SP, Brasil.2Grupo CSB, Salvador, BA, Brasil.3Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina, Hospital das Clínicas, São Paulo, SP, Brasil.4Universidade Estadual de Londrina, Londrina, PR, Brasil.5Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, Faculdade de Medicina, Sorocaba, SP, Brasil.6Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil.7Hospital do Rim, Fundação Oswaldo Ramos, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.8Universidade Federal de Sergipe, São Cristovão, SE, Brasil.9Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil.

Correspondência para:José A. Moura-NetoE-mail: jamouraneto@hotmail.com.

DOI: 10.1590/2175-8239-JBN-2020-S105

abstRact

Dialysis units are environments potentially prone to the spread of Covid-19. Patients cannot suspend treatment, and they often have comorbidities, which assigns them a higher risk and worse prognosis. The Brazilian Society of Nephrology prepared this document of good practices, whose technical recommendations deal with general measures that can be implemented to reduce the risk of transmission and prevent the spread of the disease in the unit.

Keywords: Covid-19; Infecções por Coronavirus; Hemodialysis Units, Hospital; Renal Dialysis; Pandemics.

Resumo

Unidades de diálise são ambientes potencialmente propensos à disseminação da Covid-19. Os pacientes não podem suspender o tratamento, e são frequentemente portadores de comorbidades, o que confere maior risco e pior prognóstico. A Sociedade Brasileira de Nefrologia elaborou esse documento de boas práticas, cujas recomendações técnicas tratam de medidas gerais que podem ser implementadas para reduzir o risco de transmissão e evitar a disseminação da doença na unidade.

Palavras-chave: Covid-19; Coronavirus Infections; Unidades Hospitalares de Hemodiálise; Diálise Renal; Pandemias.

Diante do cenário epidemiológico e do avanço científico, a SBN atualizou suas recomendações, que são indicações técni-cas de boas práticas e devem ser adaptadas ao contexto e à realidade local e depen-dem de adequado financiamento pelos gestores públicos. A SBN vem empre-gando esforços em busca de recursos para a terapia renal substitutiva no Brasil neste momento de pandemia.

Ocorre ainda a escassez de dados bem estabelecidos sobre o comportamento do vírus e a história natural da doença,1 portanto eventuais modificações neste documento podem ser necessárias em virtude de outras evidências científicas que se apresentem.

Medidas gerais para as Unidades de Diálise2-5:

• As unidades de diálise devem forne-cer informações adequadas a seus pacientes e colaboradores sobre medi-das básicas de prevenção. Uma delas

Em 1 de março de 2020, com a con-firmação do segundo caso de infecção pelo coronavírus (Covid-19) no país, o Departamento de Diálise e a Diretoria da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) elaboraram recomendações para Unidades de Diálise em relação à epidemia pelo novo coronavírus. Com a decretação do estado de pandemia pela Organização Mundial da Saúde, em 11 de março, outras organi-zações internacionais, como o Centers for Disease Control and Prevention (CDC), a American Society of Nephrology (ASN) e a Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión (SLANH), também publica-ram recomendações direcionadas às unida-des de diálise em 10 de março, 11 de março e 13 de março, respectivamente. Na evolu-ção, o Brasil entrou na fase epidemiológica de transmissão comunitária da doença, quando o número de casos aumenta expo-nencialmente e não há mais a possibilidade de identificação da fonte transmissora.

Braz. J. Nephrol. (J. Bras. Nefrol.) 2020;42(2 Supl. 1):15-17

Recomendações às unidades de diálise

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é enfatizar e intensificar a higienização frequente das mãos com álcool gel 70% ou lavagem com água e sabão. Também deve orientar pacientes e colaboradores a: evitar tocar os olhos, a boca e o nariz sem higienização adequada das mãos; evitar manter contato próximo com indivíduos infectados; cobrir a boca e o nariz ao espirrar ou tossir, fazendo uso de lenço descartável; limpar e desinfetar objetos e superfícies tocados com fre-quência; evitar o compartilhamento de objetos de uso pessoal (como escovas de dentes, talheres, pratos e copos); e, se estiverem infectados, evitar o contato com outras pessoas, optando por ficar em casa sempre que possível.

• Recomenda-se intensificar a higienização de objetos e superfícies de uso frequente do público, como maçanetas de portas, braços de cadeiras, telefones e botões de elevadores. Evidências recentes sugerem que alguns coronavírus podem permanecer infectantes em superfícies inanima-das por até 9 dias. A desinfecção de superfícies com hipoclorito de sódio a 0,1% ou etanol 62-71% reduz significativamente a infectividade do coronavírus após 1 minuto de exposição6.

• Pacientes e colaboradores devem ser estimula-dos a evitar, se possível, o transporte público.

• Recomenda-se que as Unidades de Diálise esti-mulem a vacinação contra influenza de seus pacientes, na ausência de contraindicação.

• Recomenda-se às Unidades de Diálise que tomem medidas administrativas para reduzir, dentro do possível, o número de transeuntes e acompanhantes.

• Acompanhantes de pacientes e colaboradores com sintomas respiratórios devem ser desenco-rajados a comparecer à Unidade de Diálise.

• Recomenda-se manter os ambientes ventilados e arejados na Unidade de Diálise.

• Reuniões por videoconferência devem ser esti-muladas sempre que possível.

Cuidados em relação aos pacientes em diálise2-5:• Casos suspeitos devem ter avaliação médica e

orientação antes da entrada no local de diálise. Após avaliação, a conduta deve ser tomada de acordo com o quadro clínico do paciente e com as recomendações vigentes das autoridades sanitárias locais e do Ministério de Saúde.

• Antes de atender a algum caso suspeito ou con-firmado, o profissional de saúde deve paramen-tar-se com avental descartável impermeável, máscara cirúrgica, gorro descartável, luvas e óculos de proteção.

• Recomenda-se a utilização de máscara cirúr-gica a pacientes com sintomas respiratórios e a seus acompanhantes durante toda a perma-nência na unidade de diálise4.

• A equipe clínica assistencial multidisciplinar deve fazer uso de máscara cirúrgica. Sugere-se também que os demais colaboradores (manuten-ção, higienização, recepcionistas, vigilantes) da unidade de diálise também façam uso de máscara cirúrgica. A máscara cirúrgica deve ser substitu-ída por uma nova sempre que estiver úmida.

• Profissionais da saúde da Unidade de Diálise responsáveis pela assistência de casos confir-mados ou suspeitos devem utilizar máscaras tipo N95, N99, N100, PFF2 ou PFF3 sempre que forem realizar procedimentos geradores de aerossóis, como, por exemplo, intubação oro-traqueal, ventilação não invasiva, reanimação cardiopulmonar ou ventilação manual antes da intubação.

• Se possível, designar um sanitário para uso exclusivo do caso suspeito. Se não for possível, deve-se limpar as superfícies normalmente toca-das do sanitário (torneira, maçaneta, tampa de lixeira, balcões, interruptor de luz) com água e sabão ou desinfetante, conforme procedimen-tos descritos na Nota Técnica 26/2020/SEI/COSAN/GHCOS/DIRE3/ANVISA7.

• Se o paciente não puder usar máscara cirúrgica em razão de dificuldade respiratória, devem ser providenciadas toalhas e solicitado que ele cubra o nariz e a boca quando for tossir ou espirrar. As toalhas utilizadas devem ser reco-lhidas e destinadas à limpeza e desinfecção, ou dispostas em saco branco leitoso para geren-ciamento como resíduo sólido do grupo A, de acordo com as diretrizes da RDC ANVISA no 222, de 28 de março de 2018.

• Em Unidades de Diálise com quarto privativo para isolamento, pacientes com suspeita ou confirmação de infecção por Covid-19 devem ser dialisados em quarto de isolamento.

• Em Unidades de Diálise em que não há quarto para isolamento, pacientes com suspeita ou

Braz. J. Nephrol. (J. Bras. Nefrol.) 2020;42(2 Supl. 1):15-17

Recomendações às unidades de diálise

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confirmação de infecção por Covid-19 devem dialisar, de preferência, em ala separada e no último turno. O paciente deve estar separado por, no mínimo, 1,82 metro do paciente mais próximo (em todas as direções)3.

• Em Unidades de Diálise com muitos casos sus-peitos ou confirmados, recomenda-se, se possí-vel, turno de diálise exclusivo ou a abertura de turnos suplementares.

• Sugere-se considerar uso único do dialisador em pacientes com casos confirmados ou suspeitos de Covid-19.

• O caso suspeito deverá ser estimulado a realizar a lavagem das mãos ou usar com frequência a solução alcoólica para higienização das mãos, especialmente após tossir ou espirrar, disponibi-lizando-se os insumos necessários.

• Durante o procedimento dialítico, manter o paciente com máscara cirúrgica, bem como os pacientes próximos ao que está sob suspeita de infecção.

• Em relação à duração do isolamento e das medi-das de precaução de contato nos casos confir-mados, a duração do isolamento e o momento de descontinuação deve ser uma decisão indivi-dualizada caso a caso. Alguns fatores devem ser considerados nesse processo decisório, como presença ou desaparecimento de sintomas rela-cionados à infecção, data da infecção e o estado clínico e laboratorial com realização de teste confirmatório (PCR) para a Covid-19.

• Em pacientes portadores de Doença Renal Crônica em diálise, a SBN não recomenda

medidas que reduzam o tempo ou a frequência do tratamento dialítico nos casos suspeitos ou confirmados de infecção pela Covid-19.

As medidas propostas servem para informar e aler-tar, evitando a propagação do vírus e promovendo preservação da assistência à população portadora de Doença Renal Crônica em tratamento dialítico.

RefeRências

1. Naicker S, Yang CW, Hwang SJ, Liu BC, Chen JH, Jha V. The Novel Coronavirus 2019 Epidemic and Kidneys, Kidney Int. 2020 May;97(5):824-828. doi: 10.1016/j.kint.2020.03.001.

2. Centers for Disease and Control Prevention. Interim Infection Prevention and Control Recommendations for Patients with Confirmed Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) or Persons under Investigation for COVID-19 in Healthcare Settings. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/infection-control/control-recommendations.html. Acessado em 01/03/2020.

3. Centers for Disease and Control Prevention. Interim Additional Guidance for Infection Prevention and Control Recommenda-tions for Patients with Suspected or Confirmed COVID-19 in Outpatient Hemodialysis Facilities. Mar 10, 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/dialysis.html. Aces-sado em 16/03/2020.

4. Chinese Society of Nephrology. Recommendations for preven-tion and control of new coronavirus infection in blood puri-fication center (room) (First trial version). Chinese Society of Nephrology. Acessado em 16/03/2020.

5. Hwang S-J. Guideline for dialysis facilities during COVID-19 outbreak, Taiwan Society of Nephrology, 16 February 2020. Acessado em 16/03/2020.

6. Kampf G, Todt D, Pfaender S, Steinmann E. Persistence of coronaviruses on inanimate surfaces and their inactivation with biocidal agents. J Hosp Infect. 2020 Mar;104(3):246-251. doi: 10.1016/j.jhin.2020.01.022.

7. ANVISA. Covid 19: só use saneantes regularizados. http://por-tal.anvisa.gov.br/noticias/-/asset_publisher/FXrpx9qY7FbU/content/saneantes-populacao-deve-usar-produtos-regulari-zados/219201/pop_up?_101_INSTANCE_FXrpx9qY7FbU_viewMode=print&_101_INSTANCE_FXrpx9qY7FbU_languageId=pt_BR.

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Recomendações de boas práticas da Sociedade Brasileira de Nefrologia aos Serviços de diálise peritoneal em relação à epidemia do novo coronavírus (Covid-19)

Good practices recommendations from the Brazilian Society of Nephrology to Peritoneal Dialysis Services in relation to the new coronavirus (Covid-19) epidemic

AutoresViviane Calice-Silva1, 2

Alexandre Silvestre Cabral3

Sérgio Bucharles4

José Andrade Moura- Neto5

Ana Elizabeth Figueiredo6

Ricardo Portiolli Franco4

Andrea Pio de Abreu7

Marcelo Mazza do Nascimento8

1Fundação Pró-Rim, Joinville, SC, Brasil.2Univille, Joinville, SC, Brasil.3Instituto de Saúde do Rim Alexandre Cabral, Campo Grande, MS, Brasil.4Fundação Pró-Renal, Curitiba, PR, Brasil.5Clínica Senhor do Bonfim, Salvador, BA, Brasil.6Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil.7Hospital das Clínicas da FMUSP, São Paulo, SP, Brasil, 8Hospital Universitário Evangélico, UFPR, Curitiba, PR, Brasil.

Correspondência para:Viviane Calice-SilvaE-mail: vivicalice@hotmail.com

DOI: 10.1590/2175-8239-JBN-2020-S106

abstRact

Considering the new coronavirus epidemic (Covid-19), the Brazilian Society of Nephrology, represented by the Peritoneal Dialysis Committee, in agreement with the board and the Dialysis Department, developed a series of recommendations for good clinical practices for peritoneal dialysis clinics, to be considered during the period of the Covid-19 epidemic. Our aim is to minimize the spread of the disease, protecting patients and staff, and ensuring the quality of the treatment provided and adequate follow-up for PD patients. The recommendations suggested hereby must be adapted to each clinic’s reality and to the structural and human resources conditions, dependent on the adequate financial provision of the public health system for its full implementation.

Keywords: Covid-19; Coronavirus Infections; Peritoneal Dialysis; eHealth Strategies.

Resumo

Considerando a nova epidemia de coronavírus (Covid-19), a Sociedade Brasileira de Nefrologia, representada pelo Comitê de Diálise Peritoneal, em concordância com a diretoria e o Departamento de Diálise, desenvolveu uma série de recomendações de boas práticas clínicas para os serviços de diálise peritoneal a serem consideradas durante o período da epidemia de Covid-19, com o objetivo de minimizar a disseminação da doença, proteger pacientes e funcionários e garantir a qualidade do tratamento prestado e acompanhamento adequado para os pacientes em DP. As recomendações aqui sugeridas devem ser adaptadas a cada realidade de serviço e às condições estruturais e de recursos humanos e dependem da provisão financeira adequada do sistema público de saúde para sua plena implementação.

Palavras-chave: Covid-19; Infecções por Coronavirus; Diálise Peritoneal; Estratégias de eSaúde.

modalidade de terapia renal substi-tutiva (TRS) domiciliar que permite ao paciente manter seu tratamento contínuo sem necessidade de com-parecer diversas vezes por semana à unidade de diálise, pois torna pos-sível o acompanhamento ambulato-rial mensal para revisão e ajuste do tratamento quando necessário, de forma eletiva1.

• Considerando os riscos de exposição a que os pacientes renais crônicos, em sua grande maioria com múlti-plas comorbidades, estão sujeitos, associados à baixa imunidade que a própria doença lhes confere, e às recomendações de isolamento social

intRodução

A Diretoria da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), em conjunto com o Comitê de Diálise Peritoneal, elaborou recomendações para os serviços de diálise peritoneal em relação aos cuidados com o coronavírus. As recomendações aqui contidas devem ser adaptadas ao con-texto e à realidade local de cada serviço e dependem de adequado financiamento pelos gestores públicos para sua completa implementação.

consideRações

• Considerando que a terapia de diá-lise peritoneal (DP) consiste em uma

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Recomendacoes aos Servicos de Dialise Peritoneal

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para minimizar a propagação do Covid-19 deter-minadas pelo Ministério de Saúde, entre outros órgãos2.

• Considerando o ofício emitido pelo Conselho Federal de Medicina na mesma data (Ofício CFM nº 1756/2020), reconhecendo a possibili-dade e a eticidade da utilização da telemedicina, além do disposto na Resolução CFM nº 1.643, de 26 de agosto de 2002, nos estritos e seguintes termos: teleorientação: para que profissionais da medicina realizem a distância a orientação e o encaminhamento de pacientes em isola-mento; telemonitoramento: ato realizado sob orientação e supervisão médica para monito-ramento ou vigência a distância de parâmetros de saúde e/ou doença; teleinterconsulta: exclu-sivamente para troca de informações e opiniões entre médicos, para auxílio diagnóstico ou terapêutico3.

• Considerando as orientações da Portaria nº 467, de 20 de março de 2020, publicadas pos-teriormente no Diário Oficial da União pelo Ministério da Saúde, que dispõe, em caráter excepcional e temporário, sobre as ações de telemedicina, com o objetivo de regulamentar e operacionalizar as medidas de enfrentamento da emergência de saúde pública de importân-cia internacional previstas no art. 3º da Lei nº 13.979, de 6 de fevereiro de 2020, decorrente da epidemia de Covid-194.

• Considerando a determinação de muitos esta-dos no país para a suspensão de atendimentos ambulatoriais, para minimizar a circulação de pessoas e a disseminação da doença de forma rápida, e visto que o Brasil entrou na fase epidemiológica de transmissão comunitária da doença, quando o número de casos aumenta exponencialmente e se perde a capacidade de identificar a fonte transmissora, a SBN, por meio de seu Comitê de Diálise Peritoneal e sua Diretoria Executiva, elaborou as recomenda-ções que elencamos a seguir.

Recomendações

• Que os serviços de diálise peritoneal se estrutu-rem, na medida do possível, para assistir a seus pacientes neste período da pandemia, via tele-medicina, dentro das modalidades reconhecidas pelo CFM (teleorientação, telemonitoramento

ou teleinterconsulta), de acordo com a capaci-dade técnica de cada serviço com as regras esta-belecidas pela Portaria nº 467, publicada no Diário Oficial da União3-5.

• As visitas dos pacientes às unidades devem ser reduzidas ao mínimo e restritas apenas a casos essenciais, caso o paciente apresente alguma intercorrência clínica, como peritonite, infecção relacionado ao cateter (túnel e/ou orifício de saída), alterações de volume corpóreo, ou caso não haja ferramentas necessárias para serem assistidos remotamente de forma segura e ética.

• Os implantes de cateteres peritoneais de pacien-tes com necessidade imediata de início da tera-pia, bem como reposicionamento de cateteres com disfunção e retiradas por infecções, não são considerados procedimentos eletivos; por-tanto, devem ser realizados tomando-se todas as precauções orientadas para a redução do risco de transmissão da Covid-19.

• Treinamentos de pacientes com necessidade de iniciar diálise devem ser priorizados e agenda-dos em horários espaçados (que permita a lim-peza do ambiente entre um paciente e outro), controlando o número de pacientes atendi-dos por período na clínica e agilizando ao máximo todos os procedimentos para reduzir o número de pacientes na área de espera, sem-pre respeitando todas as medidas de prevenção ao Covid-19 especificadas pelo Ministério da Saúde (MS), SBN e OMS, e sempre realizando a triagem dos pacientes antes de adentrarem o serviço.

• Procedimentos não essenciais, como troca de equipo 6'', teste de equilíbrio peritoneal (PET), KT/V, devem ser evitados durante a pandemia, para minimizar riscos e a exposição desnecessá-ria do paciente.

• Sugerimos ainda que o paciente use máscara de tecido quando eventualmente tiver que sair à rua, conforme últimas recomendações do Ministério da Saúde. A SBN não recomenda o uso de más-cara de tecido durante a realização da DP.

• Em concordância com o orientado recentemente nas recomendações da International Society for Peritoneal Dialysis (ISPD), a SBN sugere que as admissões hospitalares eletivas e não urgentes sejam reagendadas e os casos cirúrgicos e de procedimentos eletivos hospitalares, adiados6.

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Recomendacoes aos Servicos de Dialise Peritoneal

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• Além disso, se a equipe de enfermagem em DP estiver envolvida com atendimento hospitalar de pacientes, é preferível ter equipes separadas, responsáveis pelo atendimento em DP ambu-latorial e hospitalar. Caso não seja possível, recomendamos que os atendimentos hospitala-res ocorram no fim de cada turno de trabalho, para que, após serem realizados com as devidas precauções de higiene, os profissionais possam ir diretamente para casa.

• Reforçar para os pacientes a orientação quanto aos cuidados referentes ao material utilizado na terapia. O armazenamento no domicílio e seu uso em casa devem ser mantidos conforme pro-tocolo local.

• Todos os materiais a serem utilizados em cada ses-são de DP na clínica ou no hospital devem ser higie-nizados com álcool 70% antes de sua utilização.

• O descarte de insumos gerados por pacientes con-firmados ou suspeitos de Covid-19 deve ser feito de acordo com as regras de regulamentação locais.

• Para os casos de pacientes que precisem ser avaliados presencialmente na unidade, a SBN reforça a necessidade de manutenção das reco-mendações técnicas de boas práticas, adaptadas ao contexto e à realidade local e com adequado financiamento pelos gestores públicos, previa-mente publicadas para os serviços de hemodiá-lise compiladas e adaptadas para a diálise peri-toneal, conforme citado a seguir7-11:

medidas geRais paRa atendimento pResencial

• As unidades de DP devem atuar na orienta-ção adequada de seus pacientes e colabora-dores sobre as medidas básicas de prevenção. Enfatizar e intensificar a higienização frequente das mãos com álcool gel 70% ou lavagem com água e sabão por cerca de 20 a 60 segundos. Devem também orientar pacientes e colabora-dores a: evitar tocar os olhos, a boca e o nariz sem ter feito higienização das mãos; evitar con-tato próximo com indivíduos infectados; utili-zando a etiqueta social, cobrir boca e nariz ao espirrar ou tossir, com lenço descartável e des-prezá-lo assim que possível, ou usar o ângulo formado pelo braço e antebraço (cotovelo); limpar e desinfetar objetos e superfícies tocados com frequência; evitar o compartilhamento de objetos de uso pessoal (como escovas de dentes,

talheres, pratos e copos); e, se estiver infectado, evitar contato com outras pessoas, optando por ficar em casa sempre que possível12,13.

• Recomenda-se intensificar a higienização de objetos e superfícies de uso frequente do público, como maçanetas de portas, braços de cadeiras e botões de elevadores. Evidências recentes suge-rem que alguns coronavírus podem permanecer infectantes em superfícies inanimadas por até 9 dias. A desinfecção de superfícies com hipoclo-rito de sódio a 0,1% ou etanol 62-71% reduz sig-nificativamente a infectividade dos coronavírus após 1 minuto de exposição14.

• Pacientes e colaboradores devem ser estimula-dos a evitar, se possível, o transporte público. Quando necessário, usar máscara de tecido.

• Recomenda-se que as unidades de DP estimu-lem a vacinação para influenza de seus pacien-tes, na ausência de contraindicação.

• Recomenda-se às unidades de diálise que tomem medidas administrativas para reduzir, dentro do possível, o número de transeuntes e acompanhantes.

• Acompanhantes de pacientes e colaboradores com sintomas respiratórios devem ser desenco-rajados a comparecer à Unidade de DP.

• Recomenda-se manter os ambientes ventilados e arejados na Unidade de Diálise.

• Reuniões por videoconferência devem ser esti-muladas sempre que possível.

• Cuidados em relação aos pacientes em DP em con-sulta ambulatorial presencial: entrar em contato com o paciente e os familiares para uma pré-tria-gem antes da consulta via telefone, para identificar a existência de sintomas respiratórios (caso haja, orientar paciente e família a não comparecer à unidade); orientar sinais e sintomas de gravidade e a procurar atendimento conforme referência de cada município caso haja piora do quadro.

• Na chegada do paciente à unidade, se for detectado que se trata de um caso suspeito, ele deve ser subme-tido à avaliação médica e receber orientação antes da entrada no serviço de diálise. Após avaliação, a conduta deve ser tomada de acordo com o quadro clínico do paciente e com as recomendações vigen-tes das autoridades sanitárias locais e do Ministério da Saúde. Esses pacientes não devem permanecer na unidade; o monitoramento pode ser realizado posteriormente, por telefone12.

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Recomendacoes aos Servicos de Dialise Peritoneal

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• Para atender ao caso suspeito, o profissional de saúde (médicos e enfermeiras) deve paramen-tar-se com avental descartável, máscara cirúr-gica, óculos de proteção e/ou viseira facial e luvas de procedimento descartáveis.

• Recomenda-se a utilização de máscara cirúrgica para pacientes com sintomas respiratórios e seus acompanhantes durante a avaliação antes de sua entrada na unidade de diálise.

• Demais membros da equipe assistencial multidisci-plinar devem usar máscara cirúrgica. Caso o atendi-mento preveja contato mais direto com o paciente, seguir as mesmas recomendações do segundo item. Sugere-se também que os demais colaboradores (manutenção, higienização, recepcionistas, vigilan-tes) da unidade de diálise também usem máscara cirúrgica. A máscara cirúrgica deve ser substituída por uma nova sempre que estiver úmida.

• Profissionais da saúde da unidade de diálise responsáveis pela assistência de casos confirma-dos ou suspeitos devem utilizar máscaras (tipo N95) sempre que forem realizar procedimentos geradores de aerossóis, como, por exemplo, intubação orotraqueal, ventilação não inva-siva, reanimação cardiopulmonar ou ventilação manual antes da intubação.

• Se possível, designar um sanitário para uso exclusivo do caso suspeito. Se não for possível, deve-se limpar as superfícies normalmente tocadas do(s) sanitário(s) (torneira, maçaneta, tampa de lixeira, balcões) com água e sabão ou desinfetante, conforme procedimentos descritos na RDC 56, de 6 de agosto de 2008.

consideRações finais

As medidas anteriormente propostas servem como fonte de informação e alerta para atenuar a propaga-ção do vírus e promover uma assistência mais adequada à população com doença renal crônica em tratamento dialítico durante o período de duração da pandemia pela Covid-19. Essas medidas podem, e devem, ser revis-tas a medida que a situação sanitária se modifique15.

agRadecimentos

Agradecemos pela contribuição e o apoio dos demais membros do comitê de Diálise Peritoneal da SBN, Dr. Mario Ernesto Rodrigues, Dr. Elias Flato, Dra. Gina Moreno, Dr. Henrique Carrascossi e Dr. Hugo Abensur.

RefeRências

1. Associação Médica Brasileira. Recomendação Associação Médica Brasileira: suspensão atendimentos ambulatoriais. https://amb.org.br/noticias/amb-recomenda-suspensao-do-aten-dimento-ambulatorial-eletivo-em-todo-o-pais. Published 2020. Accessed.

2. Naicker S, Yang CW, Hwang SJ, Liu BC, Chen JH, Jha V. The Novel Coronavirus 2019 Epidemic and Kidneys, Kidney Int. 2020 May;97(5):824-828. doi: 10.1016/j.kint.2020.03.001.

3. Conselho Federal de Medicina (BR). Ofício Conselho Federal de Medicina, Nº1756/2020 – COJUR, 19 de Março de 2020. http://portal.cfm.org.br/images/PDF/2020_oficio_telemedi-cina.pdf Published 2020. Accessed.

4. Ministério da Saúde (BR). PORTARIA Nº 467, DE 20 DE MARÇO DE 2020. Diário Oficial da União, Edição: 56-B, Seção: 1. http://www.in.gov.br/en/web/dou/-/portaria-n-467-de-20-de-marco-de-2020-249312996.

5. El Shamy O, Tran H, Sharma S, Ronco C, Narayanan M, Uri-barri J. Telenephrology with Remote Peritoneal Dialysis Moni-toring during Coronavirus Disease 19. American journal of nephrology. 2020:1-3.

6. Committee IG. Strategies regarding COVID-19 in PD patients. International Society of Peritoneal Dialysis. https://ispd.org/wp-content/uploads/ISPD-PD-management-in-COVID-19_ENG.pdf. Published 2020. Accessed.

7. Hwang S-J. Guideline for dialysis facilities during COVID-19 outbreak. Taiwan Society of Nephrology 2020.

8. Nephrology. CSo. Recommendations for prevention and con-trol of new coronavirus infection in blood purification center (room) from the Chinese Medical Association Nephrology Branch. Chin J Nephrol. 2020; 36(2): 82-84. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-7097.2020.02.002

9. Ortiz PdS, Gili BQ, Gabriel de Arriba de la Fuente, Heras MM, Lazo MS, Pino MDdPy. Protocolo de actuación ante la epi-demia de enfermedad por coronavirus en los pacientes de diá-lisis y trasplantados renales. Nefrologia. 2020;40(3):253-257. doi:10.1016/j.nefro.2020.03.001

10. Epidemiology Working Group for NCIP Epidemic Response, Chinese Center for Disease Control and Prevention. [[The epidemiological characteristics of an outbreak of 2019 novel coronavirus diseases (COVID-19) in China]. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. 2020 Feb 10;41(2):145-151. Chinese. doi: 10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2020.02.003.

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12. Center for Disease Control and Prevention. Interim Additio-nal Guidance for Infection Prevention and Control Recom-mendations for Patients with Suspected or Confirmed COVID-19 in Outpatient Hemodialysis Facilities. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019ncov/healthcarefacilities/dialysis.html. Published 2020. Accessed.

13. Center for Disease Control and Prevention. Interim Infec-tion Prevention and Control Recommendations for Patients with Confirmed Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) or Persons Under Investigation for COVID-19 in Healthcare Settings. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/infec-tion-control/control-recommendations.html. Published 2020. Accessed.

14. Kampf G, Todt D, Pfaender S, Steinmann E. Persistence of coronaviruses on inanimate surfaces and their inactiva-tion with biocidal agents. The Journal of hospital infection. 2020;104(3):246-251.

15. Ma Y, Bo Diao, L X, et al. 2019 novel coronavirus disease in hemodialysis (HD) patients: Report from one HD center in Wuhan. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.02.24.20027201v2.full.pdf. Published 2020. Accessed.

reComendações | reCommendaTions

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Nota técnica e orientações clínicas sobre a Injúria Renal Aguda (IRA) em pacientes com Covid-19: Sociedade Brasileira de Nefrologia e Associação de Medicina Intensiva Brasileira

Technical note and clinical instructions for Acute Kidney Injury (AKI) in patients with Covid-19: Brazilian Society of Nephrology and Brazilian Association of Intensive Care Medicine

AutoresJosé Hermógenes Rocco Suassuna1

Emerson Quintino de Lima2

Eduardo Rocha3

Alan Castro4

Emmanuel de Almeida Burdmann5

Lilian Pires de Freitas do Carmo6

Luis Yu5

Mauricio Younes Ibrahim1

Gustavo Navarro Betônico7

Américo Lourenço Cuvello Neto8

Maria Olinda Nogueira Ávila9

Anderson R. Roman Gonçalvez10

Ciro Bruno Silveira Costa11

Nilzete Liberato Bresolin12

Andrea Pio de Abreu5

Suzana Margareth Ajeje Lobo2

Marcelo Mazza do Nascimento13

1Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.2Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, São José do Rio Preto, SP, Brasil.3Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.4Complexo Hospitalar de Niterói, Niterói, RJ, Brasil.5Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.6Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil.7Faculdade de Medicina de Adamantina, Adamantina, SP, Brasil.8Hospital Alemão Oswaldo Cruz, São Paulo, SP, Brasil.9Universidade do Estado da Bahia, Salvador, BA, Brasil.10Universidade da Região de Joinville, Joinville, SC, Brasil.11Hospital de Acidentados, Goiânia, GO, Brasil.12Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC, Brasil.13Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil.

Correspondência para:José Hermógenes Rocco SuassunaE-mail: rocco@uerj.br

DOI: 10.1590/2175-8239-JBN-2020-S107

abstRact

We produced this document to bring pertinent information to the practice of nephrology, as regards to the renal involvement with COVID-19, the management of acute kidney injury cases and, practical guidance on the provision of dialysis support.As information on COVID-19 evolves at a pace never before seen in medical science, these recommendations, although based on recent scientific evidence, refer to the present moment. The guidelines may be updated when published data and other relevant information become available.

Keywords: Acute Kidney Injury; Coronavirus Infections; Covid-19; Critical Care.

Resumo

Este documento foi desenvolvido para trazer informações pertinentes à prática nefrológica em relação ao conhecimento sobre o acometimento renal da COVID-19, conduta frente aos casos de injúria renal aguda e orientações práticas sobre a provisão do suporte dialítico.Como as informações sobre a COVID-19 evoluem a uma velocidade jamais vista na ciência médica, as orientações apresentadas, embora baseadas em evidências científicas recentes, referem-se ao momento presente. Essas orientaços poderão ser atualizadas à medida que dados publicados e outras informações relevantes venham a ser disponibilizadas.

Palavras-chave: Lesão Renal Aguda; Infecções por Coronavirus; Covid-19; Cuidados Críticos.

A Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) e a Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) entendem que existem distintos cenários de assistência a pacientes com Injúria Renal Aguda (IRA) em nosso país. É inevitável haver varia-ções de prática, decorrentes de individu-alidades do quadro clínico, da disponibi-lidade de recursos humanos e materiais e de aspectos outros, relativos ao perfil das instituições de saúde, incluindo o tipo de organização e a modalidade de contratua-lização da assistência nefrológica.

Todo profissional envolvido com cuidados nefrológicos deve propiciar a melhor assistência possível aos pacientes sob sua responsabilidade, adotar práticas que minimizem seu risco pessoal de conta-minação, de seus pacientes e de toda gama de outros profissionais que participam do

contexto

A pandemia da Covid-19 é uma ameaça global com potencial de exaurir os siste-mas nacionais de saúde. É fato inédito na medicina o colossal volume de relatos e discussões produzido em tão curto prazo, não apenas em veículos tradicionais de divulgação científica, mas também em blogs, websites, redes sociais e conversas entre pares. Evidências são publicadas em ritmo acelerado e nenhuma recomendação pode ser considerada definitiva. A exem-plo da primeira versão, disponibilizada on-line, essa segunda edição tem por base informações disponíveis até o momento de sua publicação. O objetivo é informar, recomendar práticas e auxiliar na tomada de decisões, reconhecendo que a situação não permite definir diretrizes rígidas.

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Nota técnica e orientações clínicas sobre a IRA em pacientes com Covid-19

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suporte renal hospitalar, incluindo enfermeiros e téc-nicos de diálise, profissionais de saúde de todas as áreas (por exemplo, médicos e enfermeiros de medi-cina intensiva), técnicos de laboratório e radiologia, equipes de limpeza e transporte, etc.

Espera-se que cada instituição defina sua política de alocação de leitos para pacientes com Covid-19, assim como a dos profissionais responsáveis pelo seu trata-mento, seja por isolamento de uma coorte em área física específica, seja em uma unidade geral de internação ou de cuidados intensivos. Protocolos de entrada e circula-ção dos membros das equipes nefrológicas no ambiente de pacientes com Covid-19 devem ser definidos previa-mente, com o intuito de minimizar o consumo de equi-pamentos de proteção individual (EPIs) e de limitar o trânsito não essencial nos ambientes de isolamento.

Como um maior contingente de pacientes com IRA estará sob cuidados intensivos ou semi-intensivos, é fundamental a interação e a colaboração entre nefro-logistas e intensivistas. É aconselhável adaptar rotinas de visitas para formato digital e toda a documentação/prescrição para formato eletrônico, evitando a movi-mentação de papéis e documentos entre a unidade de internação e outros setores institucionais.

É imperioso, durante as interações com pacientes, que nefrologistas e os demais membros da equipe de diálise sigam as diretrizes de segurança e de uso de EPIs.

fenótipos clínicos da covid-19

À medida que a Covid-19 se disseminou, aumentou também o conhecimento sobre suas manifestações. É agora evidente que a Covid-19 apresenta diferentes fenótipos clínicos1, não necessariamente sequenciais, que podem ter implicações diretas sobre o risco de IRA.

A grande maioria dos casos sintomáticos é benigna, cursando com síndrome gripal e acometimento pulmonar leve. Fenótipos mais graves incluem a síndrome respirató-ria aguda (SRA) com dano alveolar por efeito citopático viral, a síndrome de hiperinflamação sistêmica (ou tem-pestade de citocinas) e a síndrome de hipercoagulabili-dade com manifestações micro e macrovasculares2.

causas de injúRia Renal aguda na covid-19

Existe ampla literatura sobre a associação de síndrome de desconforto respiratório agudo (SDRA) com IRA, dentro do modelo fisiopatológico das linhas cruza-das (crosstalk) entre os órgãos. Não é de estranhar o desenvolvimento de IRA em pacientes com o extenso dano pulmonar que caracteriza as formas graves de

Covid-19 e com os efeitos adversos renais do suporte ventilatório altamente complexo de que esses pacien-tes necessitam. Em uma grande série de Nova Iorque, a principal causa atribuída ao desenvolvimento de IRA foi o colapso sistêmico que se segue à intubação orotraqueal e início da ventilação mecânica3.

Em alguns casos, a evolução é bem mais severa, com hiperinflamação e, muitas vezes, com injúria car-díaca aguda associada. A característica marcante des-ses casos é a significativa elevação plasmática de cito-cinas inflamatórias, notadamente IL-6, IL-18 e IFN-ɣ, e de outros marcadores, como troponina, ferritina e d-dímero4,5. Esses pacientes têm prognóstico reservado e evidentemente cursam com IRA de difícil manejo.

Em estudos de necropsia, observaram-se achados variáveis. Uma das primeiras séries observou necrose tubular grave, associada a nefrite tubulointersticial linfo-citária, com presença de macrófagos e deposição tubular do complexo de ataque de membrana do complemento6. A imuno-histoquímica demonstrou infecção renal direta por SARS-CoV-2, o que não é de estranhar dada a ele-vada expressão do receptor ACE2 no epitélio tubular renal. A possibilidade de ação citopática por invasão viral direta do epitélio renal foi reforçada com estudos ultraestruturais e moleculares7-9. Como essas amostras são enviesadas para os casos que vieram a falecer, não é possível aferir a relevância dos achados em relação aos casos de IRA observada nos estudos clínicos.

Em conclusão, o termo IRA é empregado para uma grande variedade de processos de doença que resultam em diminuição aguda e subaguda da fun-ção renal, incluindo, dentre outros, processos de origem mecânica, isquêmica, tóxica, infecciosa e dos ramos da imunidade inata, adaptativa humoral e celular. É interessante notar que os casos de IRA na Covid-19 parecem reproduzir essa diversidade. Os fatores etiológicos implicados são múltiplos e incluem efeito citopático direto viral, diminuição do conteúdo de oxigênio do sangue e do fluxo plasmático renal, ativação de angiotensina II, glomerulopatias, lesão por linha cruzada (crosstalk), desregulação inflama-tória, hiperviscosidade, microangiopatia trombótica, sepse secundária e toxicidade medicamentosa3, 6-8, 10-14.

epidemiologia da injúRia Renal aguda em pacientes com covid-19

Nas primeiras séries publicadas, quase todas oriun-das da China, a incidência média de IRA associada à Covid-19 foi relativamente baixa. Em média, apenas

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Nota técnica e orientações clínicas sobre a IRA em pacientes com Covid-19

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5,8% (0,5 a 23%) incidindo em casos graves e com somente 2,1% dos pacientes com (0,8 a 11,0%) necessi-dade de suporte renal artificial (SRA)4,5,15-24. Esses dados não sugeriam uma maior incidência de IRA de pacientes com Covid-19 quando comparados com outros pacien-tes com o mesmo perfil de gravidade17. Nas publicações, também se destacava a existência de dois padrões de IRA; um precoce e outro tardio. Ao último foi atribuído pior prognóstico5,17. Nos casos tardios, o tempo médio desde a admissão até a IRA foi de sete dias5,25.

A experiência no Ocidente parece estar sendo diversa e ainda em processo de publicação. No entanto, em uma grande série de Nova Iorque, IRA nos três estágios KDIGO foi observada em 37% de 5449 pacientes3. Destes 14% necessitaram de suporte renal artificial. Dos pacientes que faleceram, 34% estavam em estágio KDIGO; 1,64%, no estágio 2; e 91% com KDIGO 3.

Em particular, houve grande associação com suporte ventilatório, com 98% dos pacientes sob ven-tilação mecânica desenvolvendo IRA versus 22% dos não ventilados.3 Novamente em oposição às publica-ções iniciais, a maioria dos casos observados na grande série de Nova Iorque ocorreu nos primeiros dois dias de internação, 52% nas primeiras 24 horas3. Relatos anedóticos, de centros europeus e brasileiros, também apontam para uma alta incidência de IRA em pacientes sob ventilação mecânica, entre 20% a 50% dos casos.

Essas informações assumem especial importân-cia para planejar a alocação de máquinas, insumos e recursos humanos para enfrentamento da epidemia nos locais onde a pandemia ainda está em fase inicial de disseminação pela população.

pRognóstico da injúRia Renal aguda em pacientes com covid-19

A exemplo de outras causas de SDRA, o desenvolvimento de IRA em pacientes com

Covid-19 correlaciona-se com pior prognóstico geral e impacta a mortalidade.5, 17 Em uma série com esta-diamento da IRA pelo sistema KDIGO (Tabela 1), observou-se aumento progressivo da razão de chance para letalidade, alcançando 9,8 em pacientes esta-giados como KDIGO 3. Na série americana referida acima, a mortalidade relatada inicialmente foi de 35%, mas 39% dos pacientes ainda continuavam hospitalizados3.

Quando acionaR o nefRologista

Mesmo sendo sempre necessária, na atual conjun-tura é fundamental reforçar a necessidade de estreita colaboração entre intensivistas e nefrologistas, com-partilhando observações à beira do leito, parâmetros hemodinâmicos e avaliação do estado volêmico. Na discussão de cada caso deve-se estabelecer, de forma compartilhada, as prioridades e as melhores estraté-gias de tratamento.

Dentro dessa ótica, o nefrologista pode ser acio-nado em qualquer situação de necessidade, mesmo com graus discretos de disfunção renal, uma vez que a atuação nefrológica na medicina intensiva não se limita à IRA. A contribuição do nefrologista inclui situações adicionais, como distúrbios eletrolíticos, ajuste de doses de medicamentos, diagnóstico etio-lógico e a condução de doenças renais de etiologias diversas.

A classificação KDIGO qualifica a gravidade da IRA em estágios (Tabela 1). Nesse sentido, recomenda-mos que pacientes com Covid-19 no estágio 2 já sejam objeto de comunicação e discussão entre a equipe da medicina intensiva e o nefrologista.

Pacientes classificados no estágio 3 têm alta pro-babilidade de necessitar de SRA, justificando o acionamento imediato da equipe nefrológica. Detalhes práticos sobre a eventual prescrição/realização do SRA serão discutidos a seguir.

Estágio Creatinina sérica (Cr) Pontuar o maior desvio (diurese ou creatinina) Diurese horária

1

↑ ≥ 0,3 mg/dl em 48h

ou

↑ 1,5-1,9 x Cr em até 7 dias

ou < 0,5 mL/kg/h por 6-12h

2 ↑ 2,0-2,9 x Cr de base ou < 0,5 mL/kg/h por ≥ 12h

3

↑ ≥ 3,0 x Cr de base

ou

↑ Cr ≥ 4,0 mg/dl ou TRS

ou< 0,3 mg/kg/h por ≥ 24h

ouAnúria ≥ 12 h

tabela 1 ClassifiCação KdiGo para injúria renal aGuda

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Nota técnica e orientações clínicas sobre a IRA em pacientes com Covid-19

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pRoteção da foRça de tRabalho em nefRologia e sRa

Profissionais de saúde têm risco aumentado de expo-sição ao SARS-CoV-2, o que se reflete em múlti-plos relatos de morbimortalidade. Mesmo quando a infecção evolui favoravelmente, o afastamento tem-porário mandatório pode sobrecarregar a força de trabalho remanescente. Por essa razão, houve reco-mendação inicial para que se limitasse a entrada de nefrologistas e da enfermagem de diálise nas coortes alocadas para pacientes com Covid-19. A prescrição do SRA (e ajustes subsequentes) poderia ser feita de forma remota, desde que seguisse uma estratégia de contato estreito com a equipe médica dentro da coorte isolada. Da mesma forma, foi estimulada a realização de procedimentos pela enfermagem da terapia intensiva, desde que detentoras do devido treinamento.

A experiência com essa estratégia se mostrou adequada enquanto o número de casos se manteve relativamente pequeno. No entanto, muitos centros foram surpreendidos pelo excesso de pacientes com Covid-19 complicados por IRA. Em muitos locais, a estratégia de limitação de acesso mostrou-se ina-dequada ao sobrecarregar excessivamente as equi-pes de cuidados intensivos, que já estava assober-bada com outras prioridades. Verificou-se, ainda, prejuízos ocasionais nas trocas de informações entre médicos dentro e fora das unidades de iso-lamento e impacto sobre a logística que envolve o implante do acesso vascular e o fluxo de ordens para início, adiamento, condução e/ou término dos procedimentos.

Dessa forma, em cenários de prática com elevada prevalência de IRA, recomendamos agora ser con-veniente a participação direta do nefrologista e da enfermagem de nefrologia no atendimento dentro das áreas isoladas, dando preferência a profissio-nais que já tenham desenvolvido anticorpos contra o SARS-CoV-2. Para melhor capacidade operacional, recomendamos também que os pacientes sejam insta-lados em leitos contíguos, frontais ou próximos, para viabilizar a realização de procedimentos simultâneos, supervisionados por um mesmo técnico ou enfer-meiro de diálise.

Quando possível, os equipamentos e sistemas portáteis de osmose reversa devem ser exclusivos das áreas alocadas para a Covid-19, ali permane-cendo e evitando seu deslocamento para outras

áreas do hospital. Ao longo do procedimento, reco-mendamos manter o equipamento do lado de fora ou próximo à entrada de acesso ao leito. Na mesma ótica, recomendamos que a enfermagem de diálise permaneça na proximidade e não no interior do box/quarto.

A utilização de procedimentos-padrão para desin-fecção de equipamentos para SRA é adequada para eliminação do SARS-CoV-2, incluindo sistemas com tanque de vidro, que emprega ácido peracé-tico. Não há evidência de passagem significativa do SARS-CoV-2 através de filtros de SRA.

Em procedimentos de hemodiálise à beira do leito, deve-se drenar o dialisado usado na rede sanitária do hospital. O dialisado peritoneal pode ser descar-tado da mesma forma, mantendo-se a paramentação durante todo o processo. Embora infrequente, houve um primeiro relato de detecção, e persistência por mais de 40 dias, do SARS-CoV-2 no efluente peri-toneal de um paciente com Covid-1926. Dialisado peritoneal usado acondicionado em bolsas plásticas também pode ser esgotado na rede sanitária, com o cuidado particular de não derramar e de não permitir a dispersão do seu conteúdo.

acesso vasculaR

Em obediência à política de limitar a circulação não essencial de pessoas nas áreas de isolamento para Covid-19, recomendamos que a inserção do cateter para o SRA pode ser realizada pelo intensivista, evi-tando o consumo de EPIs e a necessidade de admissão do nefrologista na área isolada. Com a sobrecarga de trabalho representada pela ocupação quase total das UTIs por pacientes com Covid-19, a experiência tem mostrado ser necessário admitir o nefrologista no ambiente isolado para realizar punções e outras atividades.

A seleção de cateteres com extensão e diâmetro adequados é de suma importância para assegurar flu-xos ótimos de sangue. Acessos com fluxo inconstante ou insatisfatório promovem a coagulação do sistema, o que resulta em perda sanguínea e interrupção do SRA. Não se deve insistir com lavagens repetidas ou outras manobras. A solução de maior custo-efetivi-dade costuma ser a troca do acesso. A Tabela 2 apre-senta comprimentos de cateter de diálise recomen-dados para diferentes territórios de punção venosa central. A faixa de variação decorre da diversidade de biótipos na população.

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tabela 2 ComprimenTo óTimo de CaTeTeres para sra, Conforme o loCal de punção venosa (adulTos)

Território venoso Comprimento do cateter de SRA (cm)

Jugular direita 15-18

Jugular esquerda 18-24

Femoral direita ou esquerda

20-30

Subclávia direita 15-18

Subclávia esquerda

20-24

A presença de cateteres e linhas não contrain-dica o posicionamento do paciente em decúbito ventral, mas exige atenção específica para evitar o tracionamento durante a realização das mano-bras de pronação e de retorno à posição supina. Sempre que possível, particularmente em procedi-mentos intermitentes, é recomendável devolver o sangue e desconectar temporariamente o circuito. Imediatamente após essas manobras, deve-se inspe-cionar o acesso do SRA quanto a trações, torções e patência.

O local preferencial para implante de acesso vascular para SRA é a veia jugular interna direita. É comum, porém, que essa via não esteja mais dis-ponível em decorrência da necessidade de múltiplos acessos vasculares simultâneos em pacientes com Covid-19 grave. A veia jugular interna esquerda é a segunda opção. O acesso femoral, que é de fácil pun-ção, pode ser inadequado para pacientes em proto-colo de pronação ou sob ECMO. Dependendo da planta do box, o acesso femoral pode diminuir o risco de contaminação profissional no momento da inser-ção27 e facilitar o posicionamento do equipamento em área que minimize o risco de contaminação dos profissionais.

O acesso de diálise pelas veias subclávias costuma ser desencorajado pelo risco de acidente de punção e de estenose residual. Entretanto, acarretam menor risco de infecção e podem ser a única opção rema-nescente para pacientes com restrição de implante femoral ou em jugulares internas, sob ECMO ou sob protocolo de pronação.

Devido aos riscos e dificuldades associados à rea-lização de radiografias no leito, deve-se reconsiderar a necessidade de realizar radiografia de tórax de con-trole em todos os casos de inserção do acesso. Em

particular, em serviços com disponibilidade e treina-mento para realização de ultrassonografia de tórax, pode confirmar a posição central do acesso e a ausên-cia de acidentes de punção27.

A antissepsia com clorexidina associa-se com menor incidência de infecções locais e de corrente sanguínea. Quando disponível, o uso de curativos transparentes com gel de gluconato de clorexidina (CHG) pode reduzir o número de trocas e a necessi-dade de manipulação.

A rotina de cuidado do acesso deve sempre incluir a inspeção diária do aspecto do orifício de entrada e a verificação da integridade dos pontos de fixação. Na ausência de contraindicação, deve-se usar profilaxia com heparina de baixo peso molecu-lar em todos os pacientes com Covid-19 com aces-sos vasculares centrais, de modo a reduzir o risco trombótico27.

modalidades de supoRte Renal aRtificial

As modalidades de SRA incluem os métodos con-tínuos de substituição renal (HDC), a hemodiálise prolongada (HDP), a hemodiálise intermitente con-vencional (HDI) e a diálise peritoneal (DP). A escolha do método deve ser individualizada, considerando aspectos logísticos e a experiência de cada instituição. Não é aconselhável instituir um novo protocolo ou modalidade de tratamento em meio à emergência da Covid-19. A falta de familiaridade aumenta o risco de efeitos adversos, afeta a segurança do paciente, aumenta a probabilidade de erros e traz risco de con-taminação da equipe.

métodos contínuos de supoRte Renal

Os métodos contínuos são uma estratégia eficiente e segura de tratamento, exibem excelente perfil de estabilidade, utilizam um sistema fechado e contri-buem para reduzir o contato físico com o paciente. Sua utilização preferencial, quando disponível, pode diminuir o número de enfermeiros e técnicos expostos ao SARS-CoV-2.

Como há preocupação quanto à baixa disponi-bilidade mundial de kits e insumos para os métodos contínuos, e para minimizar o contato da equipe com pacientes infectados, é possível estender o tempo de uso de filtros, kits e sistemas, desde que estes se man-tenham patentes e com indicadores de funcionamento em faixa ótima.

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Em alguns cenários de prática, a enfermagem da terapia intensiva possui treinamento adequado e conduz rotineiramente as terapias contínuas. Esse tipo de organização pode minimizar a entrada da enfermagem da diálise e ajudar a conservar os esto-ques de EPIs.

Em outros cenários é a enfermagem da diálise que prepara o equipamento, conecta linhas e soluções e realiza o procedimento. Nessa situação, o responsável pela execução da HDC deve preparar a máquina fora do quarto do paciente ou fora da UTI de isolamento e, somente depois, devidamente protegido com EPI, adentrar o box/quarto para iniciar o procedimento.

Uma vez iniciado o SRA, recomenda-se que o pro-fissional mantenha o EPI de forma permanente, sem deixar a unidade de tratamento até o fim do turno de trabalho. Em caso de necessidade de entrada no box, ele deverá portar paramentos pessoais de proteção, conforme estabelecido pela comissão institucional de controle de infecções.

Unidades com formas diversas de atuação devem seguir as orientações oficiais e desenvolver estratégias na mesma linha de segurança. A lógica subjacente deve ser sempre a de minimizar o fluxo de entrada e saída de profissionais e de equipamentos.

métodos inteRmitentes de hemodiálise pRolongada ou convencional

A maioria dos pacientes internados em ambientes de cuidados intensivos não terá acesso a equipamentos dedicados aos métodos contínuos, uma vez que o parque instalado no Brasil é relativamente limitado. Nesse sentido, as principais opções de tratamento extracorpóreo serão a HDP e a HDI, evidentemente sem reprocessamento de linhas e capilares.

A HDP conjuga simplicidade operacional, custo razoável, bom perfil de estabilidade hemodinâmica e excelente depuração de solutos, estando bastante difundida em nosso meio. Adaptações no procedi-mento possibilitam acoplar um componente de con-vecção ou utilizar filtros com maior cutoff. A HDI é o procedimento mais comumente realizado no ambiente hospitalar, especialmente após a melhora hemodinâmica da doença crítica. Entretanto, não é comum que ambas sejam parte da rotina de atuação de médicos e enfermeiros da terapia intensiva.

O emprego de métodos intermitentes envolve, quase sempre, a visitação do nefrologista e sua con-dução pela enfermagem de diálise. Em algumas

instituições, esses profissionais são vinculados à equipe do hospital, enquanto em outras o SRA é ter-ceirizado. Em qualquer cenário, recomendamos evitar a indesejada circulação interna ou interinstitucional de equipamentos e de prestadores de serviço.

No enfrentamento da Covid-19, é fundamental desenvolver estratégias que minimizem a exposi-ção ocupacional e a disseminação do SARS-CoV-2. Recomendamos fortemente a fixação local de equi-pamentos e, durante o mesmo turno de trabalho, aconselhamos evitar o remanejamento da enferma-gem que atende pacientes com Covid-19 para tratar pacientes não infectados. Durante a realização do procedimento, o profissional de enfermagem não deve permanecer dentro do box/quarto, e sim passar a controlar o procedimento do corredor ou em área próxima. Se necessitar entrar no box, recomendamos paramentação adequada, conforme a rotina estabele-cida pela unidade.

Como referido anteriormente, recomendamos a realização de procedimentos simultâneos por um mesmo enfermeiro ou técnico de diálise, visando não desperdiçar EPIs em situação de alta demanda, dimi-nuindo o risco de contaminação da força de trabalho e, principalmente, garantindo acesso ao SRA para todos os enfermos que dele necessitem.

É aconselhável que o profissional responsável pela realização do SRA faça refeições na UTI, evitando sair e retornar para alimentação. Ao final do procedi-mento, o profissional deve descartar todos os insumos de forma segura, mediante acondicionamento em sacos destinados a substâncias infectantes. Ainda dentro do box/quarto e paramentado, ele deve realizar a desin-fecção de superfície do equipamento e programar um ciclo de desinfecção química, com ácido peracético.

Recomendamos um segundo ciclo de limpeza de superfície, em área comum, antes de utilizar o equi-pamento em outro paciente. Ao término do uso diá-rio do equipamento, deve-se realizar um ciclo final de desinfecção térmica, com ácido cítrico ou hipoclorito de sódio, segundo recomendações do fabricante.

Quando utilizar sistemas de tanque com prepara-ção central de dialisado, este deve ser trazido até a porta da UTI pelo profissional responsável pela pre-paração e entregue à enfermagem da diálise. Antes de ser transportado para o leito do paciente, o equi-pamento deve passar por desinfecção de superfície. Ao final do procedimento, deve haver nova higieni-zação de superfície no box/quarto, e o equipamento

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deve ser trazido à entrada da UTI para ser recolhido pelo profissional responsável por seu transporte. Recomendamos um segundo ciclo de limpeza de superfície, na central de preparação.

diálise peRitoneal

Em serviços com a devida experiência, a diálise peri-toneal, com cateter flexível e automatizada, é uma boa opção de tratamento, com potencial de reduzir o tempo de permanência de profissionais à beira do leito. Para atender às necessidades de ultrafiltração, pode ser necessário trabalhar com soluções hipertô-nicas (com alta concentração de glicose), o que pode dificultar o controle glicêmico e requerer a adição de insulina regular na bolsa de dialisado.

Quando disponível, a instalação do cateter fle-xível por técnica de Seldinger pode diminuir o risco de contaminação da equipe, permitir que o procedi-mento seja iniciado mais rapidamente e possibilitar a adoção da posição prona, caso necessário.

Em teoria, o aumento da pressão abdominal deter-minado pela infusão do dialisado pode interferir na dinâmica da ventilação mecânica em pacientes com SDRA de difícil manejo. Nesses casos. aconselha-mos reservar a DP para um período posterior, após melhora dos parâmetros ventilatórios.

outRas teRapias extRacoRpóReas

Existe o potencial de tratar o grave fenótipo hiperin-flamatório da Covid-19 com filtros e modalidades mais sofisticadas de remoção extracorpórea, que se mostraram capazes de diminuir concentrações séricas de mediadores inflamatórios e de outras substâncias deletérias, ao menos em estudos experimentais.

Essas terapias incluem dispositivos capazes de adsorver citocinas e técnicas de hemofiltração de alto volume. No presente, não é possível endossar o emprego dessas abordagens, que estão em processo de experimentação clínica.

indicação e dose do sRa

O momento ideal para indicação do SRA em pacien-tes com doença crítica, se precoce ou se mais tardio, conforme indicações convencionais, está sob intensa investigação. O racional teórico para o início precoce do SRA consiste na prevenção dos desequilíbrios homeostáticos causados pela disfunção renal, o que

seria capaz de prevenir ou mitigar as complicações da IRA.

Em contrapartida, o início “precoce” do SRA pode ser desnecessário e deletério para alguns pacien-tes. Nos dois maiores estudos multicêntricos publi-cados, AKIKI e IDEAL-ICU, o resultado foi indife-rente em relação à sobrevida. No entanto, dentre os pacientes alocados para a estratégia “tardia”, 49% dos pacientes do AKIKI e 38% do IDEAL-ICU nunca vieram a precisar de SRA28.

Durante a epidemia de Covid-19, a decisão sobre o momento de início do SRA deve ser necessariamente compartilhada entre o nefrologista e intensivista e individualizada para as especificidades do paciente. Recomendamos, porém, ponderar se é oportuno expor profissionais e consumir insumos, na ausência de uma forte indicação de SRA, buscando o benefício não comprovado da precocidade do SRA.

Até novas informações, é nossa recomendação que os indicadores convencionais para implementação do SRA prevaleçam no atendimento à Covid-19. Estes incluem: controle de volume, anúria/oligúria prolon-gada, acidose metabólica, uremia e distúrbios eletro-líticos, notadamente hiperpotassemia.

Diante do risco de que a intensificação do SRA resulte em maior contato e contaminação de profis-sionais, cause depleção de insumos e comprometa a disponibilidade de equipamentos, é recomendável atentar para a falta de evidência de melhora do prog-nóstico da IRA com emprego de doses elevadas de SRA29,30.

Em relação à IRA dos pacientes com Covid-19, nossa recomendação é que cada instituição mante-nha sua política de dose de SRA, sem necessidade de promover incrementos. Evidentemente, a subdiálise, seja por diminuição do tempo de tratamento ou por espaçamento do intervalo entre as sessões, não deve ser praticada.

manejo de volume

O quadro clínico da Covid-19 grave é fundamental-mente dominado pela síndrome respiratória aguda grave (SARS) e complicações associadas4,25. Na abor-dagem a esses casos não existem informações consis-tentes para guiar o manejo volêmico ideal. A tendên-cia é basear-se em estratégias recomendadas para a SDRA clássica, onde somente uma fração do parên-quima pulmonar é aerada e a lesão pulmonar inflama-tória se caracteriza por aumento da permeabilidade

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vascular e dano alveolar difuso, havendo aumento do espaço morto fisiológico e diminuição da complacên-cia pulmonar31,32.

Como a sobrecarga de volume e o edema pulmo-nar hidrostático são razões frequentes para indicar o SRA, deve-se considerar que a ressuscitação volêmica excessiva pode precipitar sua necessidade, expor pro-fissionais e consumir recursos em situação de escas-sez. Nesse contexto, faz sentido abordar o manejo volêmico de forma conservadora, que se associa com melhora da função pulmonar e menor tempo de venti-lação mecânica e de terapia intensiva e não aumenta o risco de IRA33. Essa estratégia tem sido recomendada em consensos relacionados à pandemia34,35.

Causa preocupação, porém, a possibilidade de que estratégias de restrição volêmica possam não ser adequadas para a totalidade dos pacientes. De fato, parece existir heterogeneidade de apresentação clí-nica na chegada aos serviços de saúde, o que implica alguns pacientes apresentarem-se com SDRA clássica, enquanto outros, mesmo com extensas opacidades pulmonares, por conta de baixo aporte, vômitos ou diarreia, estão hipovolêmicos36. Nesses pacientes, adotar uma política de balanço hídrico “zero” pode agravar a perfusão renal, acelerar a perda funcional e implicar aumento de necessidade para o SRA.

Em virtude desses novos conhecimentos, recomen-damos que o manejo volêmico seja individualizado, com avaliação caso a caso. A hipervolemia não deve ser tolerada, para evitar ou minimizar a expansão da água pulmonar extravascular. Deve-se ter cuidado com manobras corriqueiras em medicina intensiva, como hidratação de manutenção, suporte nutricional com volume elevado e uso repetido de testes de res-ponsividade a volume37. Em contrapartida, a hipovo-lemia pode diminuir a perfusão pulmonar, aumentar de espaço morto, agravar a hipoxemia e aumentar os efeitos adversos da ventilação por pressão positiva sobre o fluxo sanguíneo renal. Em pacientes selecio-nados, se possível embasada em estratégias consoli-dadas de adequação da volemia, pode ser necessário recorrer a manobras de expansão volêmica34,38.

anticoagulação

O objetivo da anticoagulação durante o SRA é manter a patência do circuito extracorpóreo. A anticoagulação busca o equilíbrio entre o risco de sangramento e a ati-vação da coagulação pela doença de base e pelo con-tato do sangue com as superfícies artificiais do circuito.

Quadros graves de Covid-19 podem cursar com hipercoagulação, que tem sido correlacionada com evolução mais desfavorável39. Essa discrasia também pode interferir no SRA. A diminuição da vida útil de filtros e circuitos extracorpóreos tem sido relatada com frequência na Covid-1912.

Em pacientes com Covid-19, recomendamos que, de início, cada serviço siga sua rotina usual de anti-coagulação. Quando há preocupação quanto a um possível quadro de hipercoagulabilidade e no intuito de não desperdiçar insumos, não recomendamos rea-lizar procedimentos de depuração com lavagem repe-tida do circuito com soro fisiológico, sem emprego de anticoagulantes.

A exemplo de qualquer paciente com IRA sob SRA, a primeira medida no caso de perda recorrente de filtros é verificar a adequação do acesso vascular. Se não for o caso, pode ser necessário intensificar a anticoagulação, incrementando a dose de heparina convencional ou de baixo peso molecular. Quando da anticoagulação com citrato, pode-se diminuir o nível-alvo do cálcio iônico pós-filtro.

nefRotoxicidade e ajuste de doses de medicamentos

Muitos portadores de Covid-19 grave são tratados com complexos protocolos empíricos ou experimen-tais, que conjugam drogas em associações pouco estudadas. Há risco evidente de toxicidade renal e em outros órgãos e sistemas. É recomendável o monito-ramento diário dos biomarcadores de função renal, incluindo parâmetros bioquímicos, do equilíbrio aci-dobásico e hidroeletrolítico e de volume e composi-ção da urina.

A nefrotoxicidade não é um paraefeito fre-quente da cloroquina ou da hidroxicloroquina, mas há risco de interação farmacológica grave40. Não existe evidência de fonte sólida para orientar a eventual necessidade de ajustar as doses desses medicamentos em pacientes com doença renal. Após análise das evidências disponíveis, a SBN recomenda reduzir em 50% a dose, de cloroquina ou de hidroxicloroquina, em paciente com disfun-ção renal avançada41.

Todo paciente com IRA requer revisão diária da prescrição, descontinuando drogas que deixaram de ser necessárias, identificando interações medicamen-tosas indesejáveis e procedendo ajustes de doses de medicamentos.

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RecupeRação da função Renal e descontinuação do sRa

O fluxo de cuidados para pacientes curados, que per-maneceram dependentes de diálise, ainda carece de definição precisa, notadamente a transferência das áreas de isolamento Covid-19 para setores hospitalares convencionais e/ou alta hospitalar para tratamento dia-lítico ambulatorial. A diretriz provisória emitida pelo CDC nem sempre é aplicável em instituições hospita-lares brasileiras42. Em muitos serviços, esses movimen-tos têm ocorrido após 48 horas de ausência de febre e sintomas respiratórios, em associação com negativação do RT-PCR oral/nasofaríngeo para SARS-CoV-2.

Aparentemente, a maioria dos pacientes que con-segue vencer a fase crítica da Covid-19 parece read-quirir função renal independente, mas poucas são as informações sobre desfechos renais em pacientes com Covid-19 complicada por IRA. Na IRA associada à isquemia/sepse, pacientes permanecem cerca de duas semanas sob SRA43-45. Em 2003, em pacientes com SARS, o tempo de dependência dialítica foi maior, em média três semanas46. Talvez pacientes com IRA associada à Covid-19 também precisem de um tempo mais longo para desmame do SRA. Em uma série francesa, um terço dos pacientes ainda permanecia sob diálise, mesmo decorridas três semanas do início do tratamento47. É preciso mais tempo para confir-mar essas impressões preliminares.

Estratégias de desmame do SRA para pacientes com bom débito urinário e bioquímica adequada devem seguir a prática usual de cada serviço. Muitos pacientes recebem alta com disfunção renal ainda em involução e outros se tornam dependentes de diálise. Entretanto, o risco de doença renal crônica residual no longo prazo ainda é desconhecido. É preciso um período de observação maior até que seja possível definir o prognóstico no longo prazo. Somente com o passar dos meses será possível estabelecer o efeito da COVID-19 sobre a função renal residual.

colaboRadoRes exteRnos

Bento Fortunato Cardoso dos Santos, Daniela Ponce, João Luiz Ferreira da Costa, Thiago Reis.

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reComendações | reCommendaTions

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Recomendações da Sociedade Brasileira de Nefrologia para pacientes pediátricos em terapia de substituição renal du-rante a pandemia de Covid-19

Recommendations Of The Brazilian Society Of Nephrology Regarding Pediatric Patients On Renal Replacement Therapy During The Covid-19 Pandemic

AutoresMarcelo de Sousa Tavares1,3

Maria Goretti Moreira Guimarães Penido1,3,4

Olberes Vitor Braga de Andrade1,5

Vera Hermina Kalika Koch1,6

Rejane de Paula Bernardes1,7

Clotilde Druck Garcia2,8,9

José A. Moura-Neto3

Marcelo Mazza Nascimento4,11

Lilian Monteiro Pereira Palma1,2,12

1Sociedade Brasileira de Nefrologia, Departamento de Nefrologia Pediátrica, São Paulo, SP, Brasil.2Associação Brasileira de Transplante de Órgãos, Departamento de Transplante Pediátrico, São Paulom SP, Brasil.3Santa Casa de Belo Horizonte, Unidade de Nefrologia Pediátrica, Belo Horizonte, MG, Brasil.4Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de Medicina, Belo Horizonte, MG, Brasil.5Santa Casa de São Paulo, Faculdade de Ciências Médicas, Unidade de Nefrologia Pediátrica, São Paulo, SP, Brasil.6Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina, Hospital das Clínicas, Instituto da Criança, São Paulo, SP, Brasil.7Clínica Nefrokids, Curitiba, PR, Brasil.8Santa Casa de Porto Alegre, Unidade de Nefrologia Pediátrica, Porto Alegre, RS, Brasil.9Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil.10Nefrologista Grupo CSB, Salvador, BA, Brasil.11Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil.12Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil.

Correspondência para:Marcelo de Sousa TavaresE-mail: tavares.marc@gmail.com

DOI: 10.1590/2175-8239-JBN-2020-S108

abstRact

Introduction: The impact of the new coronavirus (SARS-COV-2) and its worldwide clinical manifestations (COVID-19) imposed specific regional recommendations for populations in need of specialized care, such as children and adolescents with kidney diseases, particularly in renal replacement therapies (RRT). We present the recommendations of the Brazilian Society of Nephrology regarding the treatment of pediatric patients with kidney diseases during the COVID-19 pandemic. Methods: Articles and documents from medical societies and government agencies on specific recommendations for children on RRT in relation to COVID-19 as well as those focused on epidemiological aspects of this condition in Brazil Were evaluated and analyzed. Results: We present recommendations on outpatient care, transportation to dialysis centers, peritoneal dialysis, hemodialysis, and kidney transplantation in children and adolescents during the COVID-19 pandemic in Brazil. Discussion: Despite initial observations of higher mortality rates in specific age groups (the elderly) and with comorbidities (obese, diabetics, and those with cardiovascular diseases), patients with chronic kidney disease (CKD) on RRT are particularly prone to develop COVID-19. Specific measures must be taken to reduce the risk of contracting SARS-CoV-2 and developing COVID-19, especially during transport to dialysis facilities, as well as on arrival and in contact with other patients.

Keywords: Coronavirus; SARS-CoV-2; Covid-19; Pediatric; Hemodialysis; Peritoneal Dialysis; Kidney Transplant; Immunosuppression; Recommendations.

Resumo

Introdução: O impacto do novo coronavírus (SARS-CoV-2) e as suas manifestações clínicas (Covid-19) em todo o mundo impôs recomendações regionais específicas a populações que necessitam de cuidados especializados, como crianças e adolescentes com doenças renais, particularmente em terapias de substituição renal (TRS). Apresentamos as recomendações da Sociedade Brasileira de Nefrologia em relação ao tratamento de pacientes pediátricos com doenças renais durante a pandemia Covid-19. Método: Foram avaliados e analisados os artigos e documentos sobre recomendações específicas para Covid-19 de sociedades médicas e órgãos governamentais sobre crianças em TRS, bem como aqueles focados em aspectos epidemiológicos dessa condição no Brasil. Resultados: Apresentamos as recomendações sobre atendimento ambulatorial, transporte para centros de diálise, diálise peritoneal, hemodiálise e transplante renal em crianças e adolescentes durante a pandemia de Covid-19 no Brasil. Discussão: Apesar das observações iniciais de taxas de mortalidade mais altas em grupos etários específicos (idosos) e com comorbidades (obesos, diabéticos e aqueles com doenças cardiovasculares), pacientes com doença renal crônica (DRC) em TRS apresentam risco significativo de evoluir com Covid-19. Medidas específicas devem ser tomadas para reduzir o risco de contrair SARS-CoV-2 e desenvolver a Covid-19, principalmente durante o transporte para instalações de diálise, bem como na chegada e no contato com outros pacientes.

Palavras-chave: Coronavírus; SARS-CoV-2; Covid-19; Pediátrico; Hemodiálise; Diálise Peritoneal; Transplante Renal; Imunossupressão; Recomendações.

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Recomendações para pacientes pediátricos em terapia de substituição renal

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intRodução

Com a pandemia decorrente de SARS-CoV-2/ Covid-19, a Organização Mundial de Saúde (OMS) recomendou procedimentos para limitar a disseminação do vírus e minimizar a letalidade repentina e crescente em grupos populacionais distintos. O Departamento de Nefrologia Pediátrica da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) preparou um manuscrito com reco-mendações para crianças e adolescentes com doenças renais e suas respectivas famílias, a fim de reduzir o risco de adquirir e espalhar a doença no Brasil.

Konstantyner et al.1 descreveram diferentes perfis de crianças com DRC no Brasil, enfatizando que áreas com menores índices socioeconômicos têm acesso insatisfatório a serviços de saúde, o que é corrobo-rado por uma proporção maior de pacientes com etio-logia indefinida para DRC. Fernandes et al.2 relatam que até 30% dos pacientes vivem a mais de 50 qui-lômetros de um centro de referência em Nefrologia.

Cada país tem as próprias particularidades em rela-ção ao manejo do Covid-19 em crianças e adolescentes com doenças renais. As Sociedades de Nefrologia em todo o mundo adaptaram as recomendações da OMS3 às condições e realidades locais, como a Sociedade Espanhola de Nefrologia,4 a Associação Britânica de Nefrologia Pediátrica,5 o EUDIAL Working Group of ERA-EDTA,6 a Sociedade Chinesa de Nefrologia Pediátrica7 e a National Kidney Foundation.8 A Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) é a princi-pal sociedade médica envolvida no atendimento a essa população pediátrica em tratamento dialítico e nefro-lógico. O presente artigo tem como objetivo resumir as principais recomendações para atendimento e tra-tamento específicos de crianças e adolescentes com DRC, diálise, transplante e sob imunossupressão durante a pandemia de Covid-19.

As recomendações a seguir são baseadas em documentos da SBN e da Associação Brasileira de Transplante de Órgãos (ABTO),9 ambos datados de 16 de março de 2020, e de acordo com a Nota Técnica da Agência Brasileira de Vigilância Sanitária (ANVISA) nº 04/2020, de 21 de março de 2020, bem como em uma breve revisão da literatura médica e recomendações de outras sociedades médicas.

Recomendações

O cuidado dispensado aos pacientes pediátricos envolve muitos aspectos familiares e sociais que

devem ser considerados pelo Centro de Nefrologia, que, por sua vez, também deve ser um centro de edu-cação continuada sobre o conhecimento de todos os aspectos da pandemia de Covid-19, incluindo isola-mento, prevenção e eliminação de resíduos em casa.

paCienTes em hemodiálise

O transporte para os centros de diálise de ônibus ou outro meio fornecido pelas autoridades de saúde (com outros pacientes) é um recurso comum para as crianças e suas famílias (Figura 1).

1. O transporte para os centros de diálise deve ser fornecido pelas autoridades de saúde (Prefeituras Municipais e Secretarias de Saúde) quando não estiver disponível para o paciente/família; pacientes em pé durante o transporte não devem ser permitidos. Os seguintes proce-dimentos são recomendados durante o trans-porte para os centros de diálise:10,11

1.1 Recomendamos o uso de coberturas faciais (máscara de pano ou tecido) ou máscaras cirúrgicas, quando disponíveis, mesmo em pacientes assintomáticos e acompanhantes. A disseminação potencial de vírus deve ser minimizada mesmo durante o transporte. Use uma máscara médica/cirúrgica se tiver sintomas respiratórios e faça a higiene das mãos após o descarte da máscara.

1.2 Mantenha distanciamento social (pelo menos 1 metro) de indivíduos com sintomas respiratórios.

2. Frequência às sessões de diálise: deve ser man-tida conforme prescrito pela equipe médica. É altamente recomendável que os pacientes não faltem e não reduzam as sessões de diálise.

3. Nas clínicas de hemodiálise, os pacientes e as famílias devem ser questionados ativamente sobre as queixas e os sintomas respiratórios do Covid-19 antes de entrar na área de tratamento (febre, tosse, dor de garganta, falta de ar, dores musculares, mal-estar). É altamente recomen-dável medir a temperatura corporal. Os seguin-tes procedimentos devem ser considerados para todos os pacientes, de acordo com o estado de saúde e as queixas respiratórias à chegada:

3.1 Pacientes sintomáticos, suspeitos ou Covid-19 confirmados: devem ser dialisados na última sessão do dia habitual de diálise programada, preferencialmente e quando

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possível, em uma unidade de diálise dedicada a casos de Covid-19; devem usar máscaras cirúrgicas descartáveis; os profissionais de saúde devem usar preferencialmente N95 ou FFP2 (ou máscaras cirúrgicas descartáveis, quando não disponíveis), proteção para os olhos (óculos ou protetor facial), luvas, capote; descartar as linhas e outros mate-riais para evitar a contaminação do pessoal envolvido no reuso. É muito importante reforçar as medidas e os protocolos de para-mentação e desparamentação em procedi-mentos geradores de aerossóis dos profissio-nais envolvidos, a fim de minimizar a chance de contaminação por Covid-19.

3.2 Mantenha uma distância mínima de um metro entre os pacientes e evite contato desnecessário. Idealmente, os casos confir-mados ou suspeitos de Covid 19 devem ser submetidos à diálise nas mesmas máquinas de diálise nas sessões subsequentes.

3.3 Pacientes assintomáticos e não suspeitos: seguindo as recomendações da OMS, sugeri-mos que você realize higienização das mãos com frequência com um material à base de

álcool se as mãos não estiverem visivelmente sujas, ou com água e sabão se estiverem sujas; evite tocar nos olhos, no nariz e na boca; pratique a higiene respiratória tos-sindo ou espirrando na dobra do cotovelo ou em tecido dobrado, e descarte-o imedia-tamente. Verifique com a equipe de saúde se o cronograma de imunização está atuali-zado (especialmente contra a gripe).

3.4 Informe à equipe de Nefrologia se alguém em casa teve sintomas respiratórios recentes.

paCienTes Com doença renal CrôniCa em avaliação para um TransplanTe renal

O Brasil está atualmente em quarentena, e a necessi-dade de transplante renal deve ser avaliada individu-almente, de acordo com as recomendações da ABTO. Doador e receptor devem ser considerados em risco.

paCienTes pediáTriCos TransplanTados renais

Para minimizar a exposição ao vírus, recomenda-se evitar viagens e consultas não emergenciais em hos-pitais. É recomendável o uso de máscara cirúrgica em hospitais ou para coleta de sangue. Em caso de sinto-mas respiratórios e/ou febre, o Centro de Transplante

Figura 1. Fluxograma de manejo de pacientes pediátricos suspeitos os confirmados com Covid-19 nas unidades de hemodiálise

Paciente chega para diálise

Questionar na entrada:Febre? Tosse? Falta de ar?

Dor de garganta?

não

não

sim

sim

Fazer diálise no turno normal Evitar contato desnecessário

Higienizar mãos Etiqueta de tosse/espirro

(fornecer/levar lenços)

Colocar máscara descartável no pacientee leva-lo para sala isolada

Lavar mãos Aguardar avaliação clínica

Desinfetar a sala após a saída do paciente

Sinais de gravidade Febre Falta de arQueda desaturação

Encaminhar Emergência Fluxograma próprio Decide sobre coleta

Notifica Vigilância

DIALISAR EM ISOLAMENTO/último turno paciente com máscara descartável – distância 1,82 metro Sem reuso - desinfecção conforme ANVISA – equipe EPI

EPI Pessoal com contato direto:Usar avental descartável e máscara cirúrgica

(N95 se procedimentos geradores de aerossóis), óculos de proteção,

luvas, gorro, inclui equipe de limpeza

EPI Pessoal sem contato direto:

Jaleco comum, máscara cirúrgica, higiene mãos

TODOS OS PACIENTES Evitar aglomerações e

idas desnecessárias ao hospital Comunicar equipe se sintomas

ou contato com casos de COVID-19 antes de comparecer à sessão

Higienizar mãos

Considerar turno Suplementar se múltiplos casos

Antes de ir à Clínica:Comunicar se sintomas gripais

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deve ser comunicado. Nos casos confirmados, os mes-mos procedimentos adotados para cuidar de crianças com Covid-19 em diálise devem ser seguidos: os pro-fissionais de saúde devem usar preferencialmente más-caras N95 ou FFP2 (ou máscaras cirúrgicas descartá-veis, quando não disponíveis), proteção para os olhos (óculos ou protetor facial), luvas, capote. A imunos-supressão será alterada de acordo com as preferências do Centro. A abordagem mais comum é interromper o medicamento antiproliferativo. Estudos in vitro mostraram que os inibidores da calcineurina podem desempenhar um papel protetor nas infecções por coronavírus.12 A evidência clínica dessa abordagem com o Covid-19 ainda não foi definida. A admissão no hospital é aconselhável em casos específicos.

paCienTes pediáTriCos em diálise periToneal (dp)

Crianças e adolescentes em DP com febre e/ou sin-tomas respiratórios devem notificar o centro de refe-rência. A condição do paciente deve ser discutida e o aspecto do dialisato deve ser avaliado (a febre pode ser o único sinal inicial de peritonite). Recomenda-se isolamento social por pelo menos 14 dias (incluindo contatos da casa). A dispneia deve ser prontamente avaliada na unidade de diálise, e a equipe de saúde deve ser notificada da chegada do paciente, a fim de minimizar os riscos de contaminação na unidade. A equipe de dispensação de materiais de diálise deve ser avisada, para minimizar o contato (evite entrar na casa do paciente; recomenda-se estritamente o uso de máscara cirúrgica e lavagem das mãos pelo motorista/equipe de dispensação).

conclusões

Considerando a proporção continental do Brasil, as diferenças regionais exigirão ênfase em aspectos específicos do atendimento nefrológico de pacientes pediátricos, principalmente as unidades de diálise ambulatorial (como aquelas durante o transporte). A interface entre a equipe de saúde e os pacientes em qualquer forma de TRS deve ser mantida e for-talecida durante as pandemias. A atualização das presentes recomendações será necessária no futuro, à medida que mais pesquisas sobre a Covid-19 forem realizadas.

RefeRências

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reComendações | reCommendaTions

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Recomendações do COMDORA-SBN a pacientes portadores de doenças renais raras em relação à pandemia de Covid-19

COMDORA-SBN recommendations for patients with rare kidney diseases in relation to the Covid-19 pandemic

AutoresVinícius Sardão Colares1

Silvana Maria Miranda2

Luis Gustavo Modelli de Andrade3

Lilian Monteiro Pereira Palma4

Maria Cristina Ribeiro de Castro5

Cassiano Augusto Braga Silva6

Maria Goretti Moreira Guimarães Penido7

Roberta Sobral8

Maria Helena Vaisbich9

1Santa Casa de Misericórdia de Juiz de Fora, Juiz de Fora, MG, Brasil.2Santa Casa de Belo Horizonte, Belo Horizonte, MG, Brasil.3Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Medicina, Botucatu, SP, Brasil.4Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil. 5Universidade de São Paulo, Unidade de Transplante Renal, São Paulo, SP, Brasil. 6Grupo CSB, Departamento de Nefrologia, Feira de Santana, BA, Brazil. 7Santa Casa de Belo Horizonte, Unidade de Nefrologia Pediátrica, Belo Horizonte, MG, Brasil. 8Universidade Federal da Bahia, Nefrologia Pediátrica, Salvador, BA, Brasil.9Universidade de São Paulo, Instituto da Criança, São Paulo, SP, Brasil.

Correspondência para:Maria Helena VaisbichE-mails: vaisbich@terra.com.br / maria.vaisbich@hc.fm.usp.br.

DOI: 10.1590/2175-8239-JBN-2020-S109

abstRact

During the Covid-19 pandemic, the issue is how to maintain adequate care for people with other diseases. In this document, the SBN Rare Diseases Committee (COMDORA) gives some guidelines on the care of patients with rare kidney diseases. These patients should follow the recommendations for the general population, bearing in mind that, as they have chronic kidney disease, they are included in the risk group for more serious outcomes if they develop Covid-19. Non-essential decision-making procedures should be postponed. In stable cases under appropriate treatment, we must choose to contact our patients remotely, using teleconsultations and home exam collections (if possible). In the presence of a symptom or sign of decompensation of the underlying disease, or infection with Sars-cov-2, advise the patient to seek medical assistance. The patient should not be waiting to get worse. Changes to the prescription should only be made on a scientific basis. Dosage suspension or change is not recommended, even in cases in which the patient needs to go to a center to receive his medication; in this case, the infusion center must follow the recommendations of the Ministry of Health. If the patient develops Covid-19 and uses any drugs, check the need for dose adjustment of the routine medications. Avoid the use of antimetabolics and anti-CD20 in patients with Covid-19, as they reduce viral clearance and predispose to bacterial infections. Contact between the patient and the medical team is essential; changes are recommended only with specialized medical guidance.

Keywords: Chronic Kidney Disease; Rare Diseases; Covid-19; SARS-COV-2.

Resumo

Durante a pandemia da Covid-19, fica a questão de como manter o atendimento adequado aos portadores de outras doenças. O Comitê de Doenças Raras (COMDORA) da SBN neste documento dá algumas orientações ao atendimento de pacientes com doenças renais raras. Estes pacientes devem seguir as recomendações destinadas à população geral tendo em mente que, por serem portadores de doença renal crônica, estão incluídos no grupo de risco para desfechos mais graves, caso venham a desenvolver a Covid-19. Procedimentos não essenciais para tomada de decisão devem ser adiados. Deve-se optar por contatos a distância, como teleconsultas, e coletas de exames domiciliares (se possível) nos casos estáveis sob tratamento adequado. Na presença de sintoma ou sinal de descompensação da doença de base ou infecção pelo Sars-cov-2, orientar o paciente a procurar a equipe médica. O paciente não deve ficar esperando o quadro agravar-se. Alterações na prescrição só devem ser feitas com embasamento científico. Não se recomenda a suspensão ou alteração posológica, mesmo nos casos em que o paciente necessita ir a um centro para receber sua medicação; neste caso o centro de infusão deve seguir as recomendações do Ministério da Saúde. Caso o paciente desenvolva a Covid-19 e faça uso de alguma droga, verificar a necessidade de ajuste nas doses dos medicamentos rotineiros. Evitar o uso de antimetabólicos e antiCD20 nos pacientes com a Covid-9, por reduzirem o clareamento viral e predisporem a infecções bacterianas. O contato entre paciente e equipe médica é essencial; alterações são recomendadas apenas com orientação médica especializada.

Palavras-chave: Doença Renal Crônica; Doenças Raras; Covid-19; Sars-cov-2.

Braz. J. Nephrol. (J. Bras. Nefrol.) 2020;42(2 Supl. 1):36-40

Recomendações a pacientes portadores de doenças renais raras

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1. Recomendações geRais

• Isolamento social.• Higienizar rigorosamente as mãos com água

e sabonete (líquido ou espuma), ou álcool gel com concentração final de 70%.

• Usar máscara de proteção em ambientes públi-cos em geral. Procurar as orientações quanto ao tipo de tecido utilizado para confecção da máscara, sua durabilidade e possibilidade de ser reutilizada adequadamente ou descartada.

• Se precisar tossir ou espirrar no momento que estiver sem a máscara, cobrir o nariz e a boca com o cotovelo flexionado ou lenço de papel (e descartá-lo logo após o uso).

• Utilizar lenço descartável para higiene nasal (descartá-lo imediatamente após o uso e reali-zar a higiene das mãos).

• Evitar tocar mucosas de olhos, nariz e boca – se necessário, realizar a higiene das mãos previamente.

• Manter os ambientes ventilados. • Manter higienizadas as superfícies que possam

ser tocadas frequentemente (celulares, compu-tadores, maçanetas, etc.).

2. como conduziR os casos de pacientes com doenças Renais RaRas duRante a pandemia

• O mais importante é não perder o contato do paciente e ter um canal disponível para o paciente ou a sua família fazerem contato com a equipe médica. Por isso a necessidade de manter o contato do paciente atualizado no prontuário.

• Adiar, se possível, consultas médicas presen-ciais e coleta de exames não essenciais. Utilizar a telemedicina e, se possível, coleta de sangue domiciliar1.

• Orientar o paciente a fazer contato com a equipe médica para receber as orientações, ou o próprio profissional pode fazer contato com o paciente para passar as orientações.

• Realizar consultas presenciais e exames quando houver dúvidas quanto à evolução, ou se ocor-rerem novos sintomas ou sinais.

• Orientar o paciente a procurar o serviço médico caso apresente algum sintoma relacionado à descompensação da doença de base ou de qual-quer complicação que possa estar relacionada com o tratamento da doença de base.

• Orientar o paciente a entrar em contato com a equipe médica se ocorrerem sintomas suges-tivos da infecção pelo SARS-CoV-2, para que receba orientações em relação à necessidade de comparecer a um serviço médico para exame clínico, laboratorial ou de imagem, ou qual-quer intervenção necessária. NÃO ESPERAR O QUADRO AGRAVAR-SE PARA ENTÃO PROCURAR APOIO PROFISSIONAL.

Os sintomas observados em pacientes transplan-tados em uso de imunossupressores e que desenvolve-ram a Covid-19 foram semelhantes aos da população geral, como pode ser observado na Tabela 12,3,4.

tabela 1 sinTomas e sinais na apresenTação ClíniCa de paCienTes Com Covid-19 na população Geral e em paCienTes imunodeprimidos: Compilação dos dados das referênCias2,3,4

Sintomas/sinais População em geral

Imunossuprimidos **

febre 88-99 % 70 e 87 %tosse seca 59 – 68 % 59 e 67 %fadiga 38-70 % 28 e 60 %anorexia 40 % -----mialgias 15 – 35 % 13 %dispneia 19 – 31 % 27 e 43 %diarreia ----- 3 e 20 %

** Dados retirados de duas séries de casos de pacientes transplantados em regime de imunossupressão, com 90 e 15 casos de pacientes, respectivamente.

• Avaliar, caso a caso, a possibilidade de iniciar imunossupressão nos casos indicados e ten-tar postergar nos pacientes em que isso seja possível (função renal estável, pacientes oli-gossintomáticos, sem risco de complicações significativas)1.

• Neste momento de pandemia de Covid-19, a biópsia renal para elucidação diagnóstica deverá ser realizada somente nos casos críticos para tomada de decisão. Biópsias protocolares devem ser adiadas1.

• Pacientes com doenças glomerulares, em que o atraso no tratamento imunossupressor possa determinar piora de função renal, este deve ser instituído prontamente, como, por exemplo, em pacientes com LES classes III e IV ou no caso de glomerulonefrite rapidamente progressiva,

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Recomendações a pacientes portadores de doenças renais raras

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assim como em pacientes com síndrome nefró-tica em atividade, sintomáticos e de risco para fenômenos tromboembólicos1.

• Evitar o uso de terapêutica anti-CD20, como o rituximabe, pois há pouca experiência na lite-ratura, e pacientes com baixos níveis de imu-noglobulina apresentam maior risco de infecção secundária e menor clareamento viral1.

• Os pacientes compensados da glomerulopatia sob imunossupressão não devem ter a medica-ção suspensa, pelo risco de recidiva. Se possí-vel, manter o tratamento com as mesmas doses de imunossupressores ou reduzir lentamente, quando indicado, monitorando efeitos cola-terais e a evolução clínica e laboratorial, para assim evitar descompensação e a necessidade de internação1. O uso domiciliar de fita-teste ou teste com ácido sulfossalicílico ou tricloroacé-tico para avaliar proteinúria é muito adequado, pois pode alertar precocemente quanto à perda de proteínas, antes de o paciente descompen-sar clinicamente. Nesse caso, o paciente deve ser orientado a contatar prontamente a equipe médica prontamente.

• O médico assistente deve avaliar individual-mente a possibilidade de desmame precoce e suspensão de imunossupressão nos casos de pacientes estáveis em remissão completa da doença de base e sem risco imediato de reca-ída. Não suspender corticosteroides de forma abrupta, pelo risco de insuficiência adrenal.

• Em pacientes infectados, quando se desejar reduzir a dose de prednisona, é indicada a redu-ção de 0,2 mg/kg/dia1.

• Em pacientes infectados, observar contagem de linfócitos e suspender medicações citotóxicas e antimetabólicos1.

• Não há evidência para suspensão dos ini-bidores do sistema renina-angiotensina--aldosterona (SRAA), como IECA ou BRA. Esses medicamentos devem ser mantidos5, pois a retirada pode acarretar descompen-sação renal e/ou cardiológica, com aumento dos níveis de proteinúria e da pressão arte-rial, assim como piora da função cardíaca em pacientes com quadros de insuficiência. Os estudos não demonstraram associação do uso

de inibidores do SRAA e maior probabilidade de contrair o SARS-CoV-2 ou de desenvolver a Covid-19; existem dados mostrando que o uso de inibidores do SRAA melhora os des-fechos clínicos em pacientes hipertensos com Covid-196.

• Pacientes que fazem uso de medicações específi-cas em centros de referência (como em doenças de Fabry e síndrome hemolítico-urêmica atí-pica [SHUa]) devem manter o tratamento. Os centros de infusão devem seguir os protocolos estabelecidos pelo Ministério da Saúde.

• De acordo com os novos conhecimentos, casos graves e fatais podem ter maior propensão a desenvolver microangiopatia trombótica através da ativação patogênica do sistema do complemento7. Portanto, há contraindicação de modificar a posologia de administração do eculizumabe em pacientes que fazem uso dessa medicação, como os portadores de SHUa ou hemoglobinúria paroxística noturna. Inclusive está em curso um estudo clínico empregando a inibição do complemento como uma alternativa para tratar a Covid-198.

• Em todas as doenças renais raras em que o paciente faça uso de medicações específicas para seu tratamento, este deve ser mantido no esquema posológico recomendado, salvo se houver alguma interação com drogas emprega-das para tratar a Covid-19.

• Não fazer uso de anti-inflamatórios não hor-monais (ibuprofeno, diclofenaco, cetoprofeno, entre outros) devido ao risco de lesão renal aguda, apenas usar dipirona ou paracetamol.

3. oRientações Quanto à inteRação dos medicamentos utilizados pelo paciente e medicações Que possam estaR sendo empRegadas em casos selecionados de covid-19.

Vários tratamentos estão sendo testados para trata-mento da Covid-19 e de suas complicações. O mé-dico que acompanha pacientes com doenças renais raras precisa avaliar uma possível interação entre os medicamentos rotineiramente utilizados pelo pa-ciente e as drogas/tratamentos usados para tratar a Covid-199.

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Recomendações a pacientes portadores de doenças renais raras

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Na Figura 1, pode-se observar estudos registrados no Clinical Trials para tratamento da Covid-19.

• O remdesivir é uma pré-droga, análoga ao nucleotídeo, que inibe a RNA polimerase viral. O metabólito trifosfato de remdesivir é a forma ativa da droga. Seu efeito já foi demonstrado in vitro contra o SARS-CoV-210.

Mais recentemente, no dia 1º de maio de 2020, foi aprovado pelo FDA o uso emergencial do remdesivir para tratamento de casos graves da Covid-19 em adultos e crianças, com base na revisão dos dados principais do estudo conduzido pelo National Institute of Health, com o uso compassivo do remdesivir patro-cinado pela Gilead, que analisou diferentes tempos de duração do remdesivir11. Em seu ensaio clínico, o remdesivir reduziu a duração dos sintomas de 15 para 11 dias (p = 0,001) e redução de mortalidade de 12% para 8% (p = 0,06). Estudos em andamento, randomizados e abertos, empregando o remdesivir, poderão fornecer mais dados sobre o verdadeiro papel dessa droga no tratamento da Covid-19. Pouco se sabe sobre sua interação com os agentes imunossupressores ou outros medicamentos; o remdesivir está sendo empregado como droga em investigação, e ainda não há estudos de far-macocinética em pacientes com função renal ou hepática comprometidas.

• Dexametasona: A dexametasona foi um dos braços de tratamento do estudo Recovery de iniciativa da Grã-Bretanha, que avaliou 11.500 pacientes. Em análise preliminar dos dados antes da publicação (press release),

os investigadores encontraram benefício de sobrevida nos pacientes em uso de dexame-tasona. Um total de 2.104 pacientes fizeram uso de dexametasona 6 mg por 10 dias, com-parados a 4.321 pacientes do grupo placebo (tratamento habitual) em desenho randomi-zado. Nos pacientes em ventilação mecânica, foi encontrada uma redução de mortalidade de 35% (RR 0.65 [95% IC: 0.48 – 0.88], p = 0.0003) e uma redução da mortalidade de 20% em pacientes com necessidade de oxigênio (RR 0.8 [95% IC: 0.67 – 0.96], p = 0.0021). Não foi encontrado benefício nos pacientes sem necessidade de oxigênio ou suporte ventilatório (RR 1.2 (IC 95%: 0.86 – 1.75], p = 0.14). Até o momento, apesar de ainda não estar disponível em publicação com revisão por pares, os resultados mostram um benefício de sobrevida com a prevenção de uma morte para cada 8 pacientes e uma morte em 25 dos pacientes que necessitam de suple-mentação de oxigênio12.

• Os imunossupressores usados pelo paciente devem ter a dosagem reajustada quando em associação com medicações para Covid-19, de acordo com as recomendações a seguir13.

» Nas medicações utilizadas rotineiramente pelo paciente e passíveis de dosagem sanguínea, como, por exemplo, o tacrolimo, deve-se rea-lizar novas medições após 3 a 5 dias do início da terapêutica para Covid-19 para ajuste do nível sérico se necessário.

» Ciclosporina: Pode ocorrer aumento do nível sanguíneo com uso associado de lopinavir/rito-navir e aumento do nível sanguíneo com uso associado de cloroquina e hidroxicloroquina.

» Tacrolimo: Pode ocorrer aumento do nível sanguíneo com uso associado de lopinavir/rito-navir e aumento do nível sanguíneo com uso associado de cloroquina e hidroxicloroquina.

» Sirolimo: Pode ocorrer aumento acentuado do nível sanguíneo com uso associado de lopinavir/ritonavir e aumento do nível san-guíneo com uso associado de cloroquina e hidroxicloroquina.

» Everolimo: Até o momento, não há dados das interações com everolimo; recomendamos a dosagem sérica, devendo ser realizada para possíveis ajustes.

Studies Registred in Clinical Trials to treat COVID-19

BCG_Vaccine

Hydroxychloroquine Tocilizumab

Lopinavir Remdesivir

plasma Nitric_Oxide

vitamin_CChloroquine

Methylprednisolene vitamin_DFavipiravir

0 10 20 30 40 50

BCG_VaccineChloroquine

FavipiravirHydroxychloroquine

LopinavirMethylprednisolene

Nitric_OxidePlasma

RemdesivirTocilizumab

vitamin_Cvitamin_D

aaaaaaaaaaaa

45

12

12

9

9

7

6

6

4

3

3

2

Drugs

Figura 1. Estudos registrados no Clinical Trials para tratamento da Covid-19. Reproduzida com a autorização do autor L.G.M. de Andrade.

Fonte: <https://www.clinicaltrials.gov/ct2/results?cond=Covid>.

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Recomendações a pacientes portadores de doenças renais raras

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• Nas medicações em que não se faz dosagem, ajustar conforme interação.12

» Azatioprina: Aumento do nível sanguíneo com uso associado de ribavirina.

» Micofenolato: Há relatos tanto de elevação como de diminuição do nível sanguíneo com o uso associado de lopinavir/ritonavir.

» Remdesivir: Pouco se sabe sobre a intera-ção dessa droga com os agentes imunossu-pressores ou outros medicamentos. Assim, é importante lembrar que o remdesivir está sendo empregado como droga em investi-gação, ainda não há estudos de farmaco-cinética em pacientes com função renal ou hepática comprometidas. A recomendação, quando do seu uso, é monitorar a taxa de filtração glomerular e as provas de função hepática, lembrando que a excreção uriná-ria é de aproximadamente 74%, sendo 49% como o metabólito trifosfato de remdesivir, e 18% nas fezes14.

4. diagnóstico difeRencial

Não esquecer de outras síndromes gripais que poten-cialmente também podem estar envolvidas na ativa-ção do sistema do complemento, como no caso do vírus influenza H1N115.

5. calendáRio vacinal

Recomenda-se que os pacientes mantenham o calen-dário de vacinação atualizado e recebam vacina con-tra influenza.

colaboRadoRes

Lucimary Sylvestre, Fellype Barreto, Maria Izabel de Holanda, David José Machado, Valéria S P Veloso, Patrícia Pontes e Gilson Bianchini.

RefeRências 1. Bomback AS, Canetta PA, Ahn W, Ahmad SB, Radhakrishnan

J, Appel GB. How Covid19 has changed the management of glomerular diseases. CJASN 2020;15. https://doi.org/10.2215/CJN.04530420].

2. The Columbia University Kidney Transplant Program. Early Description of Coronavirus 2019 Disease in Kidney Trans-plant Recipients in New York. JASN 2020;31. doi:10.1681/ASN.2020030375.

3. Joseph T on behalf of International Pulmonologist’s Consensus On Covid-19. 2nd Edition. Published on 22nd April 2020.

4. Pereira MR, Mohan S, Cohen DJ, Husain SA, Dube GK, Rat-ner LE et al. Covid-19 in Solid Organ Transplant Recipients: Initial Report from the US Epicenter. Am J Transplant 2020. doi: 10.1111/AJT.15941.

5. Vaduganathan M, Vardeny O, Michel T, McMurray JJV, Pfeffer MA, Solomon SD. Renin–Angiotensin–Aldosterone System Inhibitors in Patients with Covid19. N Engl J Med 2020;382(17):1653-1659. doi: 10.1056/NEJMsr2005760.

6. Meng J, Xiao G, Zhang J, He X, Ou M, Bi J, Yang R, Di W, Wang Z, Li Z, Gao H, Liu L, Zhang G. Renin-angiotensin system inhibitors improve the clinical outcomes of Covid-19 patients with hypertension, Emerging Microbes & Infections 2020; 9:1, 757-760. doi: 10.1080/22221751.2020.1746200.

7. Su H, Yang M, Wan C, Yi LX, Tang F, Zhu HY, et al. Renal histopathological analysis of 26 postmortem findings of patients with Covid-19 in China. Kidney International 2020. doi: 10.1016/j.kint.2020.04.003.

8. Campbell CM, Kahwash R. Will Complement Inhibition be the New Target in Treating Covid-19 Related Systemic Thrombosis? Circula-tion 2020. doi.10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047419.

9. Kalil AC. Treating COVID-19-Off-Label Drug Use, Compas-sionate Use, and Randomized Clinical Trials During Pande-mics. JAMA. 2020 Mar 24. doi: 10.1001/jama.2020.4742.

10. Grein J, Ohmagari N, Shin D, Diaz G, Asperges E, Castagna A et al. N Engl J Med 2020. doi: 10.1056/NEJMoa2007016.

11. FDA. Coronavirus (COVID-19) Update: FDA Issues Emer-gency Use Authorization for Potential COVID-19 Treatment. https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/coro-navirus-covid-19-update-fda-issues-emergency-use-authoriza-tion-potential-covid-19-treatment.

12. Oxford University News Release. 16 June 2020. Low-cost dexamethasone reduces death by up to one third in hospitalised patients with severe respiratory complications of COVID-19. Acessed at: https://www.recoverytrial.net/news/low-cost-dexa-methasone-reduces-death-by-up-to-one-third-in-hospitalised--patients-with-severe-respiratory-complications-of-covid-19.

13. University of Liverpool. Cocvid-19 Drug Interactions. http://www.covid19-druginteractions.org/

14. FDA. Fact Sheet for Health Care Providers EUA of Remdesivir. https://www.fda.gov/media/137566/download.

15. Bitzan M, Zieg J. Influenza-associated thrombotic microangio-pathies. Pediatr Nephrol. 2018;33(11):2009-2025. doi:10.1007/s00467-017-3783-4

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Manutenção de acessos vasculares para hemodiálise na pandemia da Covid-19: posicionamento do Comitê de Nefrologia Intervencionista da Sociedade Brasileira de Nefrologia

Recommendations from the Brazilian Society of Nephrology regarding the use of cloth face coverings, by chronic kidney patients in dialysis, during the new coronavirus pandemic (Covid-19)

AutoresRicardo Portiolli Franco1

Ciro Bruno Silveira Costa2,3

Clayton Santos Sousa5

Anderson Tavares Rodrigues6,7

Precil Diego Miranda de Menezes Neves8,9

Domingos Candiota Chula1,4

1 Fundação Pró-Renal, Centro de Nefrologia Intervencionista, Curitiba, PR, Brasil.2 Clínica TRS, Nefrologia e Hemodiálise, Goiânia, Goiás, Brasil. 3 Hospital de Acidentados, Goiânia, Goiás, Brasil.4 Universidade Federal do Paraná, Hospital de Clínicas, Curitiba, PR, Brasil.5 Nefrocare Goiânia, GO, Brasil.6 Pró-Renal Centro de Nefrologia, Barbacena, MG, Brasil.7Fundação José Bonifácio Lafayette de Andrada, Faculdade de Medicina de Barbacena, Barbacena, MG, Brasil.8Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina, Hospital das Clínicas, Divisão de Nefrologia, São Paulo, SP, Brasil.9Hospital Alemão Oswaldo Cruz, Centro Especializado em Nefrologia e Diálise, São Paulo, SP, Brasil.

Correspondência para:Ricardo Portiolli FrancoE-mail: ricardoportiolli@gmail.com

DOI: 10.1590/2175-8239-JBN-2020-S110

abstRact

Vascular accesses for hemodialysis are considered the patient’s lifeline, and their maintenance is essential for treatment follow-up. Following the example of institutions in other countries affected by the Covid-19 pandemic, the Brazilian Society of Nephrology developed these guidelines for healthcare services, elaborating on the importance of carrying out procedures for the preparation and preservation of vascular accesses. Creating definitive accesses for hemodialysis, prostheses and arteriovenous fistulas are non-elective procedures, as well as the transition from the use of non-tunneled catheters to tunneled catheters, which cause less morbidity. In the case of patients with suspected or confirmed coronavirus infection, we may postpone the procedures for the quarantine period, to avoid spreading the disease.

Keywords: Dialysis; Arteriovenous Fistula; Fistula; Nephrology; Radiology, Interventional; Angioplasty; Angioplasty, Balloon; Catheters; Endovascular Procedures; Coronavirus Infections.

Resumo

Os acessos vasculares para hemodiálise são considerados a linha da vida do paciente, e sua manutenção é essencial para o seguimento do tratamento. A exemplo de instituições de outros países atingidos pela pandemia da Covid-19, a Sociedade Brasileira de Nefrologia elaborou estas orientações para os serviços de saúde, esclarecendo a importância da realização dos procedimentos de confecção e preservação de acessos vasculares. Consideramos como não eletivos os procedimentos de confecção de acessos definitivos para hemodiálise, próteses e fístulas arteriovenosas, bem como a transição do uso de cateteres não tunelizados para cateteres tunelizados, os quais acarretam menor morbidade. Nos casos de pacientes com infecção suspeita ou confirmada por coronavírus, é aceitável o adiamento dos procedimentos pelo período de quarentena, para evitar disseminação da doença.

Descritores: Diálise; Fístula Arteriovenosa; Fístula; Nefrologia; Radiologia Intervencionista; Angioplastia; Angioplastia com Balão; Cateteres; Procedimentos Endovasculares; Infecções por Coronavirus.

preferência à realização dos procedimen-tos em regime ambulatorial.

Os casos suspeitos ou confirmados de Covid-19 devem ter os procedimentos postergados pelo período de quarentena, sempre que possível, para evitar dissemi-nação do vírus.

Os pacientes com cateteres de curta permanência representam os casos mais críticos do ponto de vista de acessos

Devido à incerteza sobre a duração da pandemia da Covid-19 e à importância dos acessos vasculares na manutenção da hemodiálise (HD), a Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) elaborou esta nota técnica com orientações sobre a realização dos procedimentos.

Com a sobrecarga dos sistemas de saúde e o risco de contaminação no ambiente hospitalar, deve-se dar

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Manutenção de acessos vasculares para hemodiálise na pandemia da Covid-19

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vasculares,1 portanto devem ser prioridade na troca por um cateter tunelizado ou confecção de fístula, pois esses acessos precisam de menos procedimen-tos de troca ou manutenção de perviedade.

novos acessos paRa hd

Os procedimentos que garantem o acesso vascular para HD NÃO devem ser considerados procedimen-tos eletivos, portanto não devem ser postergados. O retardo do início da TRS devido à falta de acesso vascular acarreta risco de piora do quadro clínico do paciente. Incluem-se nessa definição:

• Trocas de cateteres de curta permanência por cateteres tunelizados NÃO devem ser consi-derados eletivos, devido à morbidade asso-ciada ao uso prolongado de cateteres de curta permanência.1,2

• Implantes de cateteres em pacientes ini-ciando HD.

• Confecção de fístulas em pacientes em HD:

» A confecção de fístulas arteriovenosas NÃO é considerada eletiva. O pacientes com possibili-dade de confecção de fístulas e que se benefi-ciem da retirada precoce dos cateteres devem ser encaminhados para cirurgia, com preferência por realização ambulatorial do procedimento.”

» Para a confecção de fístulas arteriovenosas, deve-se avaliar o paciente de maneira indivi-dualizada. Por exemplo, nos pacientes idosos, já em uso de cateteres tunelizados e sem inter-corrências, pode-se postergar a confecção da fístula, devido à mortalidade dessa população nos casos de Covid-19.

» No período pós-operatório, sugerimos redu-zir o número de consultas. As avaliações pós-operatórias (geralmente em 7 e 30 dias) podem ser feitas pelo nefrologista na clínica, com exame físico ou ultrassonografia com Doppler, se disponível. Sugerimos ainda a realização de interconsulta com o cirurgião vascular por meio eletrônico, se necessário, reduzindo assim a exposição do paciente.

disfunção de acessos paRa hd

Nos casos de pacientes já em HD e com risco de perda por estenoses ou casos com trombose do acesso atual, o tratamento evita a necessidade de implante de

cateteres e a necessidade de mais procedimentos,1,3–5 com maior exposição do paciente e sobrecarga do sistema de saúde. Incluem-se nessa definição e NÃO devem ser considerados procedimentos eletivos:

• Trocas de cateteres com disfunção:

» Nos casos de disfunção de cateteres, a admi-nistração de trombolíticos, se disponível na clínica, é o método preferido de tratamento, evitando procedimento cirúrgico para troca e exposição do paciente.1,6

• Intervenção endovascular em fístulas arteriove-nosas ou próteses com sinais clínicos de disfun-ção (por exemplo, baixo fluxo, impossibilidade de punções, presença de coágulos, etc.), visando evitar perda do acesso e consequente implante de cateteres. Deve-se preferir realização ambu-latorial desses procedimentos.7

• Procedimentos de salvamento de fístulas arteriovenosas ou próteses (trombólises ou trombectomias).

outRas emeRgências não consideRadas eletivas

• Casos de infecção relacionada ao acesso vas-cular com necessidade de abordagem cirúr-gica também NÃO são considerados eletivos. Incluem-se nessa definição:

» Retiradas ou trocas de cateteres tunelizados devido à bacteremia relacionada ao cateter.

» Desativação de fístulas arteriovenosas com infecção sem resposta ao uso de antibióticos.

» Retiradas de próteses arteriovenosas com infecção.

• Sangramentos relacionados a acessos vasculares com necessidade de abordagem cirúrgica NÃO são considerados procedimentos eletivos.

são consideRados pRocedimentos eletivos e, poRtanto, devem seR posteRgados:

• Atendimentos ambulatoriais para vigilância dos acessos vasculares.

• Mapeamentos pré-operatórios para confecção de fístulas.

Estas orientações são feitas em regime de urgên-cia e diante de uma evolução incerta da magnitude da epidemia no Brasil e nas unidades de diálise, por isso poderão ser atualizadas nas próximas semanas.

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Manutenção de acessos vasculares para hemodiálise na pandemia da Covid-19

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As condutas devem ser reavaliadas semanalmente em cada serviço.

RefeRências

1. NKF-K/DOQI. Clinical practice guidelines for vascular access. Am J Kidney Dis [Internet]. 2006;48 Suppl 1:S248-73. Availa-ble from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16813991

2. Maki DG, Kluger DM, Crnich CJ. The Risk of Bloodstream Infection in Adults With Different Intravascular Devices: A Systematic Review of 200 Published Prospective Stu-dies. Mayo Clin Proc [Internet]. 2006 Sep [cited 2020 May 19];81(9):1159–71. Available from: https://linkinghub.else-vier.com/retrieve/pii/S0025619611612275

3. Beathard G a., Arnold P, Jackson J, Litchfield T. Aggressive treat-ment of early fistula failure. Kidney Int. 2003;64(4):1487–94.

4. Coentrão L, Bizarro P, Ribeiro C, Neto R, Pestana M. Per-cutaneous treatment of thrombosed arteriovenous fistulas: clinical and economic implications. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;

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7. Mishler R, Sands JJ, Ofsthun NJ, Teng M, Schon D, Lazarus JM. Dedicated outpatient vascular access center decreases hos-pitalization and missed outpatient dialysis treatments. Kidney Int. 2006 Jan;69(2):393–8.

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Cuidado paliativo renal e a pandemia de Covid-19

Palliative Renal Care and the Covid-19 Pandemic

AutoresCássia Gomes da Silveira Santos1,2

Alze Pereira dos Santos Tavares1,3

Carmen Tzanno-Martins1,4

José Barros Neto1,5,6

Ana Maria Misael da Silva1

Leda Lotaif 7,8

Jonathan Vinicius Lourenço Souza1,9

1Sociedade Brasileira de Nefrologia, Comitê de Cuidado Paliativo Renal da São Paulo, SP, Brasil.2Universidade Federal do Paraná, Complexo Hospital de Clínicas do Paraná, Curitiba, PR, Brasil.3Hospital Santa Paula, São Paulo, SP, Brasil.4Renal Class, Clínica de Hemodiálise, São Paulo, SP, Brazil.5Sociedade Mineira de Nefrologia, Belo Horizonte, MG, Brasil.6Hospital Felício Rocho, Belo Horizonte, MG, Brasil.7Instituto Dante Pazzaneze de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasil.8Hospital do Coração, São Paulo, SP, Brasil.9Universidade Federal do Paraná, Complexo Hospital de Clínicas do Paraná, Serviço de Cuidado Paliativo do Curitiba, PR, Brasil.

Correspondência para:Cássia Gomes da Silveira SantosE-mail: cassiagosantos@gmail.com

DOI: 10.1590/2175-8239-JBN-2020-S111

abstRact

Introduction: Palliative care is an approach aimed at relieving suffering, controlling symptoms and seeking to improve quality of life. It must be offered in conjunction with standard treatment for any disease that threatens the continuation of life, such as a Covid-19 infection. Discussion: The bioethical principles and strategies used by palliative medicine can assist nephrologists in the care of patients with renal dysfunction, who face the difficulties of isolation at the beginning and follow-up of dialysis in outpatient treatment, and those who are at risk for a more serious disease progress. Some of them: - a Shared decision making, which enables the patient and family to participate as facilitators in the systematization of the team’s reasoning, in addition to respecting the principle of autonomy; - Symptom Management: which should be a priority to ensure relief of suffering even in times of social isolation; - Communication skills: making it possible to alleviate suffering in announcing bad news or complex decisions through communication techniques;; - Mourning assistance: which in acute situations such as the pandemic, causing unexpected losses, the importance of sympathy from healthcare professionals becomes even greater. Conclusion: The principles of palliative care are essential to face the challenges of a planet-wide crisis, which raises human suffering in all dimensions, and which requires the construction of strategies that can keep patients assisted, comfortable and with measures proportional to their clinical condition and preferences.

Keywords: Palliative Care; Patient Comfort; Coronavirus Infections; Covid-19.

Resumo

Introdução: O cuidado paliativo é uma abordagem voltada para alívio do sofrimento, controle de sintomas e melhora da qualidade de vida. Deve ser oferecido em conjunto com o tratamento padrão de qualquer doença que ameace a continuidade da vida, como, por exemplo, a infecção pela Covid-19. Discussão: Os princípios bioéticos e as estratégias utilizadas pela medicina paliativa podem auxiliar os nefrologistas no cuidado dos pacientes com disfunção renal, que, além de serem do grupo de risco para evolução mais grave da infecção por coronavírus, enfrentam as dificuldades do isolamento no seguimento do tratamento dialítico e ambulatorial. Essas ferramentas são: I) tomada de decisão compartilhada, que proporciona a participação do paciente e dos familiares como facilitadores na sistematização do raciocínio da equipe, além de respeitar o princípio da autonomia; II) manejo de sintomas, que deve ser prioridade para a garantia do alívio do sofrimento mesmo em momento de isolamento social; III) habilidades em comunicação, sendo possível amenizar dificuldades em anunciar más notícias ou decisões complexas através de técnicas de comunicação; IV) assistência ao luto, em que, em situações agudas como a pandemia, de perdas inesperadas, a importância do acolhimento dos profissionais de saúde torna-se ainda maior. Conclusão: Os princípios dos cuidados paliativos são essenciais para enfrentar os desafios de uma crise humanitária, que causa sofrimento ao ser humano em todas as dimensões e exige a construção de estratégias que possam manter os pacientes assistidos, confortáveis e com medidas proporcionais à sua condição clínica e às suas preferências.

Palavras-chave: Cuidado Paliativo; Conforto do Paciente; Infecções por Coronavirus; Covid-19.

Braz. J. Nephrol. (J. Bras. Nefrol.) 2020;42(2 Supl. 1):44-46

Cuidado paliativo renal

45

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), o papel do cuidado paliativo é fundamental no enfrentamento de crises humanitárias. Essas crises são definidas por eventos de grande escala que afe-tam populações ou sociedades, causando uma varie-dade de consequências difíceis e angustiantes, que podem incluir perda maciça de vidas, interrupção dos meios de sobrevivência, colapso da sociedade, deslo-camento forçado e outros fatores políticos, econômi-cos, sociais, efeitos psicológicos e espirituais, como, por exemplo: as pandemias, os desastres naturais e as guerras civis1.

Mas como podemos explicar o elo entre cuidado paliativo e uma pandemia, situação de caráter agudo e inesperado?

O cuidado paliativo é uma abordagem voltada para alívio do sofrimento, controle de sintomas e melhora da qualidade de vida, e deve ser oferecido em conjunto com o tratamento padrão de qualquer doença que ameace a continuidade da vida. Em época de pandemia de Covid-19, apesar de o objetivo maior do cuidado ser salvar vidas, ele não é o único. Nem todas as vidas poderão ser salvas, e mesmo as sal-vas passarão por um processo de grande sofrimento, seja no âmbito físico, com o surgimento de sintomas que precisam ser controlados, seja no âmbito social (suporte familiar, condições de isolamento, acesso às medidas de higiene) e emocional, expresso por medo, ansiedade e tristeza, tanto dos pacientes quanto de membros da família e da equipe assistente2.

Nesse contexto de calamidade pública, em que as regras se mostram diferentes, em que o colapso do sis-tema de saúde é um risco real, em que frequentemente encontramos profissionais de saúde exaustos física e emocionalmente, e em que a presença tão importante dos familiares não é recomendada, o conhecimento dos cuidados paliativos pode contribuir muito com a assistência na pandemia de Covid-19. Os profissio-nais que estão na linha de frente poderão enfrentar situações inéditas, que exigirão habilidades e conhe-cimento técnico, comuns aos paliativistas que lidam rotineiramente com o enfrentamento do sofrimento humano. Algumas ferramentas de cuidados paliativos tornam-se bastante relevantes também para o nefro-logista nesse momento de crise:

• Tomada de decisão compartilhada: A tomada de decisão, apesar de tratar-se de questão téc-nica e, portanto, relativa à equipe assistente, pode ser aperfeiçoada e inclusive facilitada

quando conhecemos os valores, as informações prévias da saúde, o suporte social e os desejos do paciente em uma decisão compartilhada (equipe, paciente e família). Esse é um exemplo de boa prática médica em situações complexas, e um dos pilares do cuidado paliativo. A limi-tação de suporte avançado de vida, incluindo aqui a não realização de terapia substitutiva renal, exige sistematização do raciocínio clí-nico, e deve levar em consideração uma série de fatores. Na tentativa de seguir o princípio da bioética da nãomaleficiência, é recomendado ao nefrologista realizar uma avaliação crite-riosa dos reais benefícios em oferecer diálise a pacientes com outras doenças crônicas em pro-gressão e sem resposta ao tratamento padrão já instituído; a pacientes com idade muito avan-çada (mas não como fator isolado); a pacientes frágeis e totalmente dependentes; a portadores de déficit cognitivo prévio e sem suporte social. Assim, é importante estar atento ao fato de que muitos pacientes que venham a adquirir a infec-ção por coronavírus podem já ser portadores de tais condições, e por isso, independentemente de uma situação aguda como a da Covid-19, não se beneficiariam do tratamento intensivo com medidas mais invasivas se o quadro clínico exigisse. Transferência para unidade de terapia intensiva, intubação orotraqueal, diálise, reani-mação cardiorrespiratória, entre outros, podem se tornar procedimentos desproporcionais à condição de saúde de alguns pacientes, corro-borando em futilidade terapêutica.

• Manejo de sintomas: Pacientes que já estão recebendo cuidados paliativos renais não devem deixar de ser reavaliados de forma peri-ódica, principalmente no caso daqueles em que foi optado pela não realização de terapia dia-lítica e dos que estão em rápida progressão da doença de base. A piora dos sintomas urêmicos é esperada com o decorrer do tempo e com a evolução da doença renal, tornando o manejo dos sintomas prioridade para a garantia do alí-vio do sofrimento. Por serem uma população de alto risco, é possível evitar deslocamentos e exposição em consultas presenciais e optar pela teleconsulta. O alívio do sofrimento humano passa pelo domínio de técnicas e de conheci-mento específico para o controle de sintomas

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Cuidado paliativo renal

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em qualquer fase da doença, inclusive e sobre-tudo no caso de pacientes que evoluem inevita-velmente para o fim da vida.

• Habilidades em comunicação: Muitos confli-tos relacionados à morte, à piora clínica ou à viabilidade de determinados tratamentos, como a diálise, podem ser amenizados por meio de técnicas de comunicação que garantam clareza da informação, escuta, acolhimento, respeito à emoção e à capacidade cognitiva de cada um. É preciso ter cuidado ao comunicar más notícias, e por isso devemos nos preparar, com ambiente adequado, tempo e planejamento da aborda-gem, sempre respeitando as emoções de cada um, inclusive do desejo de ser ou não infor-mado de certos aspectos da doença.

• Assistência ao luto: Em situações agudas como a de pandemia, o risco de perdas inesperadas é maior. Um familiar que leva seu ente querido para o hospital em um dia, e nunca mais o vê presencialmente, e em outro dia recebe a notícia da morte, sem ter acompanhado o processo de adoecimento e sem ao menos poder participar de um funeral ou de uma despedida, tem maior dificuldade de elaborar a perda. Nessas situa-ções, o risco de um luto complicado é alto, por isso o acolhimento dos profissionais de saúde torna-se fundamental e deve ser mantido no seguimento e cuidado desses familiares2,3,4.

Para viabilizar o melhor cuidado durante o iso-lamento social, o nefrologista pode utilizar a tele-medicina, que foi oportunamente autorizada pelo Conselho Federal de Medicina, e não suspender as reuniões familiares para tratar dos mais diversos assuntos, como tomadas de decisão compartilhada, fornecer informações sobre o quadro clínico evolu-tivo do paciente, prestar assistência ao luto. Nesse momento, o abraço e a expressão do toque devem ser substituídos por um telefonema ou uma videoconfe-rência, e não pelo silêncio da falta de informação, que pode ser interpretado erroneamente pelo abandono do cuidado5.

Na nefrologia, também vivemos um cenário iné-dito no cuidado dos pacientes nefropatas. Apesar

da recomendação universal do isolamento social, para os pacientes dialíticos (especificamente, para os que fazem hemodiálise – 93%) essa não é uma realidade. Eles não podem ficar em casa, pois dependem de um tratamento para se manterem vivos, e o medo e o risco de exposição aumentam, tanto da equipe quanto do paciente. As clínicas de hemodiálise necessitam de readequações para esse novo tempo, o que exige maior alocação de recur-sos financeiros, insuficientes até o momento. Todas essas novas dificuldades podem gerar fragilidade física e emocional para a equipe assistente e para os pacientes dialíticos, que precisam ser valorizados e cuidados, a fim de evitar o colapso das clínicas de diálise.

Os princípios dos cuidados paliativos são essen-ciais para enfrentarmos os desafios de uma crise humanitária, que causa sofrimento ao ser humano em todas as dimensões. O compromisso humanitário lança o olhar não apenas para as necessidades da pessoa como indivíduo, mas para o contexto em que ela vive, elaborando recursos que assegurem direitos humanos básicos, como a dignidade. Em uma época de pandemia, devemos entender que é nosso papel lutar para salvar vidas, porém, não menos impor-tante do que isso, é nosso papel também aliviar o sofrimento dos pacientes, dos familiares e da equipe que cuida.

RefeRências

1. World Health Organization. Integrating palliative care and sympton relief into the response to humanitarian emergencies and crises [2018]. Acessado em 18 de maio de 2020. Disponível em https://www.who.int/publications-detail/integrating-pallia-tive-care-and-symptom-relief-into-the-response-to-humanita-rian-emergencies-and-crises.

2. Academia Nacional de Cuidados Paliativos. Manual de Cui-dados Paliativos ANCP: Ampliado e atualizado. Organização: Ricardo Tavares de Carvalho, Henrique Afonseca Parsons. São Paulo: ANCP. 2012:1-592.

3. Ballentine JM. The Role of Palliative Care in a Covid-19 Pandemic. Disponível em: https://csupalliativecare.org/palliative-care-and-covid-19/. Acessado em 19 de maio de 2020.

4. Minnesota Department of Health Emergency Preparedness and Response. Disponível em https://www.health.state.mn.us/com-munities/ep/surge/crisis/index.html. Acessado em 19 de maio de 2020.

5. Conselho Federal de Medicina. Ofício CFM 1756/2020. Dis-ponível em http://portal.cfm.org.br/images/PDF/2020_oficio_telemedicina.pdf. Acessado em 20 de maio de 2020

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Posicionamento do Departamento de Hipertensão da Sociedade Brasileira de Nefrologia: Bloqueadores do sistema renina-angiotensina durante o curso de infecção pela Covid-19

Positioning of the Department of Hypertension of the Brazilian Society of Nephrology: Use of renin-angiotensin system blockers during the course of Covid-19 infection

AutoresCibele Isaac Saad Rodrigues1,2

1Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde, São Paulo, SP, Brasil.2Sociedade Brasileira de Nefrologia, Departamento de Hipertensão, São Paulo, SP, Brasil.

Correspondência para:Cibele Isaac Saad RodriguesE-mail: cisaad@pucsp.br; cibele.sr@gmail.com.

DOI: 10.1590/2175-8239-JBN-2020-S112

abstRact

This position statement of the Department of Hypertension of the Brazilian Society of Nephrology (SBN) addresses the controversy surrounding the use or suspension/replacement of the renin-angiotensin-aldosterone system blockers (particularly inhibitors of the angiotensin-converting enzyme or angiotensin II AT1 receptor blockers) prophylactically in individuals using these drugs, due to the possibility of allegedly worsening the prognosis of hypertensive patients infected with SARS-CoV-2. The SBN Hypertension Department recommends individualizing treatment and maintaining these medications until better scientific evidence is available.

Keywords: Coronavirus Infection; Hypertension; Renin-Angiotensin System.

Resumo

Este posicionamento do Departamento de Hipertensão da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) trata da polêmica gerada em torno do uso ou da suspensão/substituição dos bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona (particularmente inibidores da enzima de conversão da angiotensina ou bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II) profilaticamente em indivíduos que utilizam esses medicamentos, devido à possibilidade de supostamente piorar o prognóstico de pacientes hipertensos infectados pelo SARS-CoV-2. O Departamento de Hipertensão da SBN recomenda a individualização do tratamento e a manutenção dessas medicações até que melhores evidências científicas estejam disponíveis.

Palavras-chave: Infecções por Coronavírus; Hipertensão; Sistema Renina-Angiotensina.

Considerando a correspondência deno-minada “Os pacientes com hipertensão e diabetes mellitus estão em maior risco de infecção por Covid-19?” (Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for Covid-19 infection?)1, recém-publicada no periódico The Lancet, em que os autores sugerem a associa-ção de uso de bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), particularmente inibidores da enzima con-versora da angiotensina ou bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II, em pacientes com doença cardíaca, hiperten-são arterial ou diabetes mellitus com maior risco de infecção grave por Covid-19, que devem, portanto, ser monitorados.

Considerando também, a partir disso, o início das especulações em âmbito

nacional e internacional sobre os malefí-cios da manutenção desses anti-hiperten-sivos em infectados pelo SARS-CoV-2, a despeito da falta de evidências cien-tificamente embasadas clínica ou experimentalmente.

Considerando, ademais, que a hiper-tensão arterial per se possa não estar cor-relacionada diretamente ao risco de infec-ção ou à sua piora, ou seja, não haveria indicação de suspensão desses fármacos ou sua substituição preventivamente em hipertensos durante surto pandêmico.

Considerando ainda, que, paradoxal-mente, há divergências entre recomen-dações das publicações disponíveis até a presente data, com argumentos a favor2 e contra a sua utilização1, mesmo nos hiper-tensos comprovadamente infectados.

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Bloqueadores do sistema renina-angiotensina

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Considerando, além disso, que há novos dados de estudos observacionais, de possível proteção dos bloqueadores do SRAA para desfechos negativos, incluindo mortalidade, em infectados por SARS-CoV-2 utilizando essas classes de anti-hipertensivos3,4.

Considerando, finalmente, que o risco de morbi-dade e mortalidade cardiovascular e renal se associa diretamente à falta de controle pressórico.

O Departamento de Hipertensão Arterial da Sociedade Brasileira de Nefrologia, assim como outras Sociedades de Especialidades Nacionais5,6 e Internacionais7,8,9,10,11,12, recomendam a manutenção dessas classes de medicamentos, mesmo em suspei-tos ou infectados pela Covid-19, a menos que ocorra hipotensão por sepse ou de outra causa, o que ensejará a suspensão de todo e qualquer anti-hipertensivo, e não especificamente de bloqueadores do SRAA, sem-pre levando em conta o tratamento individualizado que resulte no maior benefício possível ao paciente.

Este posicionamento poderá ser modificado de status a qualquer tempo quando surgirem melhores evidências científicas.

agRadecimentos

Agradecimentos aos membros do Departamento de Hipertensão, os professores doutores Carlos Eduardo Poli de Figueiredo, Fernando Antonio de Almeida, Sebastião Rodrigues Ferreira-Filho, Maria Eliete Pinheiro, Rogério de Andrade Mulinari e Rogério Baumgratz de Paula.

RefeRências

1. Fang L, Karakiulakis G, Roth M. Are patients with hyper-tension and diabetes mellitus at increased risk for Covid-19 infection. The Lancet. Respiratory Medicine 2020;8(4):e21. Available at: https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S2213-2600%2820%2930116-8. Acessed [22 May 2020].

2. Gurwitz D. Angiotensin receptor blockers as tentative SARS-CoV-2 therapeutics [published online ahead of print, 2020 Mar 4]. Drug Dev Res. 2020;10.1002/ddr.21656. Available at: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ddr.21656. Accessed [22 May 2020].

3. Zhang P, Zhu L, Cai J, et al. Association of inpatient use of angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers with mortality among patients with hyper-tension hospitalized with Covid-19. Circ Res. 2020; (published online April 17).

4. Bean DM, Kraljevic Z, Searle T et al. Treatment with ACE-inhibitors is associated with less severe disease with SARS-Covid-19 infection in a multi-site UK acute hospital trust. medRxiv. 2020; (published online April 11.) (pre-print).

5. Sociedade Brasileira de Hipertensão. Posicionamento da Socie-dade Brasileira de Hipertensão em Relação à Polêmica do uso de Inibidores do Sistema Renina Angiotensina no Tratamento de pacientes Hipertensos que Contraem Infecção pelo Corona-vírus. Available at: https://www.sbh.org.br/arquivos/posicio-namento-da-sbh/. Accessed [22 May 2020].

6. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Segundo Posicio-namento do Departamento de Hipertensão Arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia (DHA/SBC) sobre ini-bidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA), bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA) e Coro-navírus (Covid-19), em 30 de março de 2020. Available at: http://departamentos.cardiol.br/sbc-dha/profissional/noticias/20200330-segundo-posicionamento-covid19.asp. Accessed [22 May 2020].

7. Society of Hypertension. A statement from the International Society of Hypertension on Covid-19. Available at: https://ish-world.com/news/a/A-statement-from-the-Internatio-nal-Society-of-Hypertension-on-Covid-19/. Accessed [22 May 2020].

8. Bozkurt B, Kovacs R, Harrington B. HFSA/ACC/AHA Sta-tement Addresses Concerns. Re: Using RAAS Antagonists in Covid-19. Available at: https://www.acc.org/latest-in-cardio-logy/articles/2020/03/17/08/59/hfsa-acc-aha-statement-addres-ses-concerns-re-using-raas-antagonists-in-covid-19. Accessed [22 May 2020].

9. Danser AHJ, Epstein M, Batlle D. Renin-Angiotensin System Blockers and the Covid-19 Pandemic. At Present There Is No Evidence to Abandon Renin-Angiotensin System Blockers. Hypertension 2020;75:1382–1385.

10. Council on Hypertension of the European Society of Cardio-logy. Position Statement of the ESC Council on Hypertension on ACE-Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers. Availa-ble at: https://www.escardio.org/Councils/Council-on-Hyper-tension-(CHT)/News/position-statement-of-the-esc-coun-cil-on-hypertension-on-ace-inhibitors-and-ang. Accessed [22 May 2020].

11. Council on Hypertension of the European Society of Cardio-logy. Statement of the European Society of Hypertension (ESH) on Hypertension, Renin-Angiotensin System (RAS) blockers and Covid 19 – April 15th 2020. Available at: https://www.eshonline.org/spotlights/esh-statement-on-covid-19/. Accessed [22 May 2020].

12. The Canadian Cardiovascular Society and the Canadian Heart Failure Society. Available at: https://www.ccs.ca/images/ Ima-ges_2020/CCS_CHFS_statement_ regarding_Covid_EN.pdf. Accessed [22 May 2020].

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Nota da Sociedade Brasileira de Nefrologia em relação ao ajuste das drogas cloroquina e hidroxicloroquina pela função renal

Position statement from the Brazilian Society of Nephrology regarding chloroquine and hydroxychloroquine drug dose adjustment according to renal function

AutoresJosé A. Moura-Neto1,2

Ana Maria Misael1

Dirceu Reis da Silva1,3

Ronaldo D’Avila1,4

Maria Claudia Cruz Andreoli1,5

Angiolina Kraychete1

Kleyton Bastos1,6

Marcelo Mazza do Nascimento1,7

1Sociedade Brasileira de Nefrologia, São Paulo, Brasil.2Grupo CSB, Salvador, Bahia, Brasil.3Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. 4Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, Sorocaba, São Paulo, Brasil. 5Hospital do Rim, Fundação Oswaldo Ramos, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, Brasil6Universidade Federal de Sergipe, São Cristovão, SE, Brasil7Universidade Federal do Paraná, Curitiba, Paraná, Brasil

Correspondência para:José A. Moura-NetoE-mail: jamouraneto@hotmail.com

DOI: 10.1590/2175-8239-JBN-2020-S113

abstRact

Chloroquine and hydroxychloroquine have shown promising preliminary results and have been discussed as therapeutic options for patients with Covid-19. Despite the lack of robust evidence demonstrating the benefits and justifying the use the one of these drugs, the final decision is the responsibility of the attending physician and should be individualized and shared, whenever possible. This position statement recommends dosage adjustment for these drugs in the context of renal impairment.

Keywords: Chloroquine; Hydroxychlo-roquine; Antimalarials; Posology; Drug Dosage Calculation; Renal Insufficiency.

Resumo

Em razão de resultados preliminares promissores, a hidroxicloroquina e a cloroquina têm sido discutidas como opção terapêutica para pacientes com Covid-19. Apesar da ausência de estudos robustos que evidenciem o benefício e justifiquem o uso de uma dessas drogas, a decisão final compete ao médico assistente, devendo ser individualizada e, sempre que possível, compartilhada. A presente nota pretende orientar o ajuste posológico dessas drogas no contexto da disfunção renal.

Palavras-chave: Cloroquina; Hidroxi-cloroquina; Antimaláricos; Posologia; Cálculos da Dosagem de Medicamento; Insuficiência Renal.

No primeiro dia de abril de 2020, foi publicada a Nota Informativa nº 6/2020-DAF/SCTIE/MS, que estabelece que o Ministério da Saúde (MS) do Brasil dispo-nibilizará para uso, em casos confirmados e a critério médico, os medicamentos clo-roquina e hidroxicloroquina como tera-pia adjuvante no tratamento de formas graves, em pacientes hospitalizados, sem que outras medidas de suporte sejam pre-teridas em seu favor1. Em 6 de abril, o MS publicou “Diretrizes para o diagnóstico e tratamento da Covid-19”, em que tam-bém orientou o uso da cloroquina e hidro-xicloroquina como terapia adjuvante em formas graves da doença, em casos confir-mados e a critério médico2.

O Conselho Federal de Medicina (CFM) divulgou, no dia 23 de abril, o Parecer nº 04/2020, no qual estabelece critérios e condições para a prescrição de cloroquina e de hidroxicloroquina em pacientes com

diagnóstico confirmado de Covid-193. O CFM, no seu entendimento, concluiu que não há evidências sólidas de que essas dro-gas tenham efeito confirmado na preven-ção e no tratamento dessa doença. Porém, considerando a excepcionalidade da situa-ção, e durante o período declarado da pan-demia de Covid-19, o CFM entendeu ser possível a prescrição desses medicamentos em três situações específicas:

1. Pode ser considerado o uso da clo-roquina ou da hidroxicloroquina em pacientes com sintomas leves, em início de quadro clínico, depois de terem sido descartadas outras viroses (como influenza, H1N1, dengue) e exista diagnóstico confir-mado de Covid-19.

2. Paciente com sintomas importantes, mas ainda sem necessidade de cui-dados intensivos, com ou sem reco-mendação de internação.

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Ajuste posológico da Cloroquina/Hidroxicloroquina de acordo com a função renal

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3. Paciente em estado crítico recebendo cuidados intensivos, incluindo ventilação mecânica.

Nessas situações, o princípio que deve, obriga-toriamente, nortear o tratamento do paciente é o da autonomia do médico, assim como a valorização da relação médico-paciente, "sendo esta a mais próxima possível, com o objetivo de oferecer ao paciente o melhor tratamento médico disponível no momento". Em todos os contextos, a prescrição das drogas caberá ao médico assistente, em decisão compartilhada com o paciente3.

uso da cloRoQuina e da hidRoxicloRoQuina em pacientes com doença Renal cRônica

A Sociedade Brasileira de Nefrologia entende que não há evidências sólidas de que essas drogas tenham efeito confirmado na prevenção e no trata-mento da Covid-19. Caso o médico opte por utili-zar uma dessas drogas na população portadora de Doença Renal Crônica, em especial nos pacientes em diálise, deve considerar sua longa meia-vida (até 40-50 dias). Ambas não são excretadas pela diálise e têm excreção renal ao redor de 40-50%, com 50% de ligação proteica4-7. Sendo assim, a cloroquina e a hidroxicloroquina devem ser usadas com extrema cautela em pacientes com disfunção renal crônica ou aguda, especialmente pelo potencial arritmogênico da droga.

Enquanto o fabricante e algumas fontes não orien-tam o ajuste da dose pela função renal, outras reco-mendações sugerem a redução de 50% da dose em pacientes com taxa de filtração glomerular <10 mL/min/1,72m2 em hemodiálise, hemodiafiltração, diálise peritoneal ou em tratamento conservador6,8.

Diante do exposto e dos riscos associados, a Sociedade Brasileira de Nefrologia orienta aos seus médicos associados que venham a prescrever uma dessas drogas conforme as recomendações estabele-cidas pelo CFM e MS que observem a redução de 50% da dose recomendada de cloroquina e hidroxi-cloroquina em pacientes com taxa de filtração glo-merular < 10 mL/min/1,72m2, em tratamento dialí-tico ou em tratamento conservador. O médico deve notar também que, independentemente da modali-dade terapêutica, não é necessária dose adicional da droga após a diálise.

RefeRências

1. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnolo-gia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde, Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos. Nota Informativa No. 6/2020 - DAF/ SCTIE/MS.

2. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnolo-gia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde. Diretrizes para o Diagnóstico e Tratamento da Covid-19. Versão 1.

3. Conselho Federal de Medicina (CFM). Tratamento de pacien-tes portadores de Covid-19 com cloroquina e hidroxicloro-quina. Parecer nº 04/2020.

4. Rainsford KD, Parke AL, Clifford-Rashotte M, Kean WF. The-rapy and pharmacological properties of hydroxychloroquine and chloroquine in treatment of systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis and related diseases. Inflammopharmaco-logy 2015; 23(5): 231-69.

5. Manganelli R, Manganelli S, Iannaccone S, De Simone W. Ges-tione dei farmaci antireumatici nell’insufficienza renale. G Ital Nefrol. 2015 Nov-Dec;32(6).

6. Aronoff GR, Bennett WM, Berns JS, et al. Drug Prescribing in Real Failure: Dosing Guidelines for Adults and Children. 5th ed. Philadelphia, PA: American College of Physicians – Ameri-can Society of Internal Medicine; 2007.

7. Smit C, et al. Chloroquine for SARS-CoV-2: Implications of Its Unique Pharmacokinetic and Safety Properties. Clin Pharma-cokinet 2020 Apr 18; 1-11.

8. Ashley C, Dunleavy A (eds). The Renal Drug Handbook. The Ultimate Prescribing Guide for Renal Practitioners. 5th Edi-tion. 2018.