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CÍCERO CRUZ MACÊDO
CRESCIMENTO EM ESTATURA E ESTADO NUTRICIONAL DE
CRIANÇAS DE SEIS A DEZ ANOS DE IDADE DE ESCOLAS
PÚBLICAS
SANTO ANDRÉ,
SP 2015
CÍCERO CRUZ MACÊDO
CRESCIMENTO EM ESTATURA E ESTADO NUTRICIONAL DE
CRIANÇAS DE SEIS A DEZ ANOS DE IDADE DE ESCOLAS
PÚBLICAS
Tese elaborada no Departamento de
Saúde das Coletividades da
Faculdade de Medicina do ABC,
junto ao Programa de Pós-Graduação
em Ciências da Saúde.
Área de concentração: Saúde coletiva
Orientador:
Prof. Dr. Luiz Carlos de Abreu
Coorientador:
Prof. Dra. Italla Maria Pinheiro
Bezerra
Santo André,
SP 2015
Macêdo, Cícero Cruz
Crescimento em estatura e estado nutricional de crianças de seis a dez anos
de idade de escolas públicas/ Faculdade de Medicina do ABC/ Cícero Cruz
Macêdo – Santo André, 2015. 119p
Tese (Doutorado em Ciências da Saúde) – Faculdade de Medicina do ABC.
Título em Inglês: Growth in height and nutritional status of children aged six and
ten years old in public schools
1. Estado Nutricional. 2. Pré-escolares. 3. Índice de Massa Corporal.
Dedicatória
Dedico este trabalho aos meus pais (in
memoriam), à minha esposa Fátima e aos meus
filhos, João Neto e Leonardo.
Agradecimentos
A Deus pelo Dom da Vida
Aos meus pais, que já partiram, dedico essa vitória por sempre
acreditarem que eu seria capaz. Estando ao meu lado fisicamente,
quando criança e adolescente, fizeram toda diferença.
À Fátima, minha esposa e colega, obrigado pela paciência,
incentivo, companheirismo e amor, muitas vezes abdicando de algo
importante para ver meu crescimento pessoal; como esse doutorado um
sonho para mim.
Aos meus filhos, João Neto e Leonardo, meus queridos colegas, razão de
minha vida, muito obrigado por tudo.
Aos Familiares e amigos, agradeço pela amizade verdadeira, por estarem
ao meu lado nessa caminhada e me ajudarem a acreditar que tudo daria
certo.
Ao meu orientador, Prof. Dr. Luiz de Abreu, obrigado pelas
orientações precisas e oportunas, importantes para o meu crescimento
profissional. Agradeço todos os dias à oportunidade de ter conhecido e
convivido todo esse período de doutorado com uma pessoa rara como o
senhor. A sua importância na minha vida vai além das orientações de
doutorado, foram lições de vida aprendidas para sempre. Cresci,
cientificamente, nas discussões, construímos conhecimentos, trocamos ideias
e, embora com diferentes abordagens, o senhor acreditou no meu potencial,
que eu seria capaz mesmo quando eu queria fraquejar. É maravilhoso
podermos contar com pessoas que nos incentivam, nos orientam e nos fazem
acreditar que podemos ir mais além. Quero essa amizade para sempre.
À Profa. Dra. Italla Maria pela relevante contribuição que só engrandeceu
esta tese.
Aos sujeitos do estudo, as dificuldades foram enormes, no entanto,
mesmo frente aos desencontros, foram solícitos e deram espaço para que
acontecesse a coleta.
Aos colegas de mestrado e doutorado da FMABC, muito obrigado pela
amizade e carinho. Vocês são especiais.
Aos professores da Faculdade de Medicina do ABC, obrigado pelo
aprendizado.
À Professora Lindaura Pinheiro por tudo que fez por todos nós, meu muito
obrigado.
RESUMO
MACEDO, C.C. Crescimento em estatura e estado nutricional de crianças de seis e de dez anos de idade de escolas públicas. 2015. 115 p. Tese (Doutorado em Ciências da Saúde) - Faculdade de Medicina do ABC. Santo André.
Introdução: A obesidade vem se tornando cada vez mais frequente em crianças, o que pode resultar em agravos à saúde tanto na infância quanto na idade adulta. O escolar encontra-se em processo de transição, em que está constantemente sendo submetido a alterações biopsicossociais que podem levar à maior necessidade nutricional. Objetivo: Analisar o crescimento em estatura e o estado nutricional de crianças em idade escolar na cidade de Florianópolis, Estado de Santa Catarina, Brasil. Método: Estudo de corte transversal, realizado com 595 crianças de seis a dez anos de idade, frequentadoras de Escolas Públicas Municipais de Ensino Fundamental I, na cidade de Florianópolis, Estado de Santa Catarina, Brasil. Utilizou-se um questionário para coleta de dados. Os dados foram digitados e armazenados em planilhas, utilizando o programa Microsoft Excel 2007. A análise estatística dos dados foi realizada com o Statistical Package for the Social Science (SPSS), versão 20.0. Os dados antropométricos foram inicialmente comparados à curva normal, aplicando-se o teste de distância Kolmogorov- Smirnov. Foram utilizados estatística descritiva e o teste de correlação de Pearson. Resultados: Evidenciou-se uma proporção maior de crianças entre os sete e nove anos de idade, e tanto em relação à estatura quanto ao IMC, as medianas estão superiores quando comparadas ao do referencial (Organização Mundial de Saúde), revelando que as crianças estão crescendo bem, inclusive acima da média do referencial, mas que ao mesmo tempo apresentam um IMC acima do esperado, mesmo considerando a elevada estatura. O diagnóstico do estado nutricional entre os meninos e meninas não apresentaram diferenças estatísticas. Contudo, vale destacar que, embora a maior prevalência seja de crianças eutróficas (70,3%), pode-se observar alta prevalência de excesso de peso (sobrepeso, obesidade e obesidade grave), em torno de 28% da amostra. Conclusão: Embora com prevalência do estado nutricional normal, identificou- se o sobrepeso e a obesidade presentes. Evidenciou-se que o estado nutricional não tem diferença em função do sexo, contudo é influenciado pela idade e estatura. Palavras-chave: Estado Nutricional. Pré-escolares. Índice de Massa corporal.
ABSTRACT
MACEDO, C.C. Growth in height and nutritional status of children aged six and ten years old in public schools. 2015. 115 p. Thesis (Doctorate in Health Sciences) - Faculdade de Medicina do ABC. Santo André.
Introduction: Obesity is becoming increasingly common in children, which can result in health problems both in childhood and adulthood. The scholar is in a transition process, being constantly under biopsychosocial changes which may lead to greater nutritional need. Objective: To analyze the growth in height and the nutritional status of school children in the city of Florianópolis, Santa Catarina State, Brazil. Methods: Cross-sectional study, with 595 children aged between 6-10 years, students of Municipal Public Elementary Schools in the city of Florianópolis, Santa Catarina State, Brazil. A questionnaire was used to collect the data that were entered and stored in spreadsheets, using Microsoft Excel program 2007. Statistical analysis was performed with the Statistical Package for Social Science (SPSS) version 20.0. Anthropometric data were first compared to the normal curve, applying the Kolmogorov-Smirnov test. Descriptive statistics were used and the Pearson correlation test. Results: We found a higher amount of children between seven and nine years old. Both height and BMI had medians higher than the reference (World Health Organization), showing that children are growing well, including above the benchmark mean, but at the same time they have a BMI higher than expected, even considering the height. The nutritional status between boys and girls did not differ. However, it is noteworthy that although the prevalence is of eutrophic children (70.3%), high prevalence of overweight (overweight, obesity and severe obesity) was observed, around 28% of the sample. Conclusion: Although prevalence of normal nutritional status, we identified the presence of overweight and obesity. Nutritional status did not differ by gender, but it is influenced by age and height. Keywords: Nutritional Status. Preschool children. Body mass index
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ESF - Equipes de Saúde da Família
IDH - Índice de Desenvolvimento Humano
IMC - Índice de Massa Corporal
OMS - Organização Mundial de Saúde
POF - Pesquisa de Orçamento Familiar
PSE - Programa Saúde na Escola
SC - Santa Catarina
SINASC - Sistema de Nascidos Vivos
SISVAN - Vigilância Alimentar e Nutricional Escolar
SUS - Sistema Único de Saúde
UDESC - Universidade Estadual de Santa Catarina
UFSC - Universidade Federal de Santa Catarina
zE - Escore z da Estatura
zIMC - Escore z do Índice de Massa Corpórea
zP - Escore z do Peso
PAS - Programa de Alimentação Saudável
PNAN - Política Nacional de Alimentação e Nutricão
PNPS - Política Nacional de Promoção a Saúde
LISTA DE FIGURAS
Figura 1- Mapa de Florianópolis com escolas municipais e estaduais ......... 38
LISTA DE TABELAS
Tabela 1- Distribuição do Estado Nutricional segundo sexo. Florianópolis,
Santa Catarina, 2014 ..............................................................................................
47
Tabela 2- Coeficiente de correlação segundo sexo. Florianópolis, Santa
Catarina 2014..................................................................................................
48
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1- Distribuição dos escolares segundo sexo e idade. Florianópolis,
Santa Catarina, 2014........................................................................................45
Gráfico 2- Distribuição dos escolares segundo sexo e Escore Z de peso para
idade. Florianópolis, Santa Catarina, 2014.......................................................45
Gráfico 3- Distribuição dos escolares segundo sexo e Escore Z de Estatura
para idade Florianópolis, Santa Catarina, 2014................................................46
Gráfico 4 – Distribuição dos escolares segundo sexo e Escore Z de Índice de
Massa Corpórea ( IMC), Santa Catarina, Florianópolis, 2014..........................46
Gráfico 5 – Distribuição dos escolares segundo estatura para idade (em escore
Z). Florianópolis, Santa Catarina, 2014.............................................................48
Gráfico 6 – Distribuição dos escolares segundo escore Z de Índice de Massa
Corpórea. Florianópolis, Santa Catarina, 2014.................................................49
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................ 17
1.1 Crescimento e Desenvolvimento Infantil .................................................. 21
1.2 Transição Nutricional no Brasil ................................................................. 25
1.3 Avaliação dos Aspectos Nutricionais e a Promoção da Alimentação
saudável .................................................................................................. 28
2 OBJETIVOS ............................................................................................... 35
2.1 Objetivo Geral .......................................................................................... 35
2.2 Objetivos Específicos ............................................................................... 35
3 MÉTODO .................................................................................................... 37
3.1 Delineamento do Estudo .......................................................................... 37
3.2 Local do Estudo ........................................................................................ 37
3.3 População do Estudo ............................................................................... 40
3.4 Coleta de Dados ....................................................................................... 40
3.5 Variáveis do Estudo ................................................................................. 41
3.6 Análise dos Dados ................................................................................... 42
3.7 Aspectos Éticos ........................................................................................ 43
4 RESULTADOS ........................................................................................... 45
5 DISCUSSÃO……………………………………………………………………...51
6 CONCLUSÃO ............................................................................................. 65
7 PERSPECTIVAS FUTURAS E CONTRIBUIÇÕES AO CAMPO DA
SAÚDE PÚBLICA ........................................................................................67
8 REFERÊNCIAS ............................................................................................69
ANEXOS
Introdução
17
1 INTRODUÇÃO O ser humano compartilha com todos os outros animais o processo
biológico do crescimento e desenvolvimento, porém apresenta uma
característica particular – o tempo prolongado necessário à sua maturação
durante toda a infância e adolescência.
Desde o momento da concepção até a morte, ocorrem transformações
quantitativas e qualitativas, quer no sentido evolutivo quer no involutivo.
Durante as duas primeiras décadas de vida, ele cresce e se desenvolve;
fenômenos que são simultâneos e condicionados à maior ou à menor
velocidade do processo maturacional e de sua interação com indicadores do
ambiente1.
Embora o crescimento e desenvolvimento refiram-se a processos
indissociáveis e não ocorram isoladamente, são fenômenos diferentes que
sempre demonstram correspondência direta entre si. Por definição, o
crescimento é um processo que se manifesta até por volta do inicio da segunda
década de vida, quando ocorre o fechamento das últimas cartilagens de
conjugação. Cada etapa desse processo se apoia na fase precedente e
condiciona a seguinte2.
Em contrapartida, o desenvolvimento caracteriza-se pela sequência de
modificações evolutivas em órgãos e sistemas do organismo humano que
induzem ao aperfeiçoamento de suas complexas funções. Assim, o
crescimento refere-se essencialmente às transformações quantitativas,
enquanto o desenvolvimento engloba simultaneamente tanto as
transformações quantitativas quanto as qualitativas e é resultante de aspectos
associados ao próprio processo de crescimento físico, à maturação biológica e
às experiências vivenciadas no atributo considerado: desempenho motor,
emocional, social, cognitivo, entre outros3.
Em virtude da comprovada natureza multicausal do crescimento infantil,
alguns estudos têm sido desenvolvidos, buscando relacionar variáveis
biológicas, socioeconômicas, ambientais, culturais, demográficas, entre outras,
18
com a sua etiologia e seu desenvolvimento4-6.
Outras variáveis citadas na literatura de importância para o crescimento
infantil são as biológicas maternas (peso, altura e idade), as de morbidade
(infecções diarreicas e respiratórias), as relacionadas com a alimentação
infantil (aleitamento materno, alimentação pós-desmame, ingestão de
micronutrientes, etc,) e aquelas de acesso à saúde (incluindo imunizações e
internações hospitalares)7. O baixo peso materno e a estatura dos pais, mais
especificamente da mãe, indicaram maior severidade de déficit estatural entre
as crianças6,8.
Portanto, o processo de crescimento está influenciado por fatores
intrínsecos (genéticos) e extrínsecos (ambientais), dentre os quais, destacam-
se a alimentação, a saúde, a higiene, a habitação e os cuidados gerais com a
criança, que atuam acelerando ou retardando esse processo9,10.
Dentre os fatores que influenciam o processo de crescimento e
desenvolvimento infantil, destacam-se os nutricionais, que quando não
adequados, influenciam no estado nutricional e revelam achados importantes
relacionados à adequada evolução desse processo11.
Desse modo, a monitoração do crescimento físico em crianças torna-se
consensualmente aceita como sensível instrumento de utilização singular na
aferição das condições predisponentes voltadas à maximização do
desenvolvimento orgânico1.
Assim, a avaliação nutricional destaca-se como instrumento de
prevenção de doenças e promoção de uma alimentação saudável. Para tanto,
utiliza-se da antropometria para avaliar a saúde e o risco nutricional por meio
da aferição das dimensões corporais ao longo do processo de crescimento.
Desse modo, as variáveis antropométricas, peso e estatura, são as mais
usadas na avaliação do estado nutricional de crianças, devido a sua
simplicidade, custo relativamente baixo e facilidade de aferição12.
No Brasil, estudos que avaliaram os aspectos nutricionais revelaram
que o cenário da evolução nutricional da população nas duas últimas décadas,
mudanças em seu padrão e as disposições temporais da desnutrição e da
19
obesidade determinam uma das alegorias definida como processo de transição
nutricional do país. Observa-se o declínio da desnutrição em crianças,
adolescentes e adultos em ritmo bem rápido, no entanto um acréscimo na
prevalência de sobrepeso e obesidade em todas as faixas etárias13.
A obesidade infantil afeta tanto os países desenvolvidos quanto os em
desenvolvimento e todos os grupos socioeconômicos, independentemente da
idade, sexo ou etnia. Estima-se que, em todo o mundo, mais de 22 milhões de
crianças menores de cinco anos são obesas e que uma em cada 10 crianças
tenha excesso de peso. A prevalência de excesso de peso varia no mundo: na
África e na Ásia estaria ao redor de 10% e nas Américas e na Europa acima
dos 20 %, enquanto nos Estados Unidos, já afeta parcela mais significativa da
população14-16.
Assim, o Brasil apesar de vivenciar um cenário conturbado nos campos
da política, do esporte, da saúde e da educação, assim como outros países
menos desenvolvidos, passou por importantes transformações no processo de
saúde/doença. Vale ressaltar que principalmente nos últimos cinquenta anos,
foram observadas alterações na qualidade e na quantidade da dieta, assim
como, mudanças no estilo de vida, nas condições econômicas, sociais e
demográficas, que repercutem de forma negativa na saúde populacional
desses países17,18.
Dados apresentados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística -
IBGE19 apontaram que uma em cada três crianças brasileiras de cinco a nove
anos está acima do peso recomendado pela Organização Mundial da Saúde.
Outros estudos revelam um risco elevado de as crianças e adolescentes com
sobrepeso e obesidade tornarem-se adultos obesos, revelando a necessidade
de atenção a esses grupos populacionais, no sentido de elaborar estratégias
para o combate dessa desordem nutricional20-22.
Essas mudanças de perfil nutricional podem ser reflexo da substituição
dos alimentos saudáveis, in natura, como frutas, legumes, verduras, alimentos
integrais, por alimentos industrializados e altamente processados, ricos em
gorduras trans, sódio e ricos em calorias, gerando um desequilíbrio no
20
consumo energético e prevalência de obesidade, inclusive em países
desenvolvidos, que já atinge grande parte da população23.
Por outro lado, autores destacam que as crianças são susceptíveis a
mudanças de hábitos alimentares, pois é a fase que sofre influência do hábito
alimentar dos pais e familiares, assim como, está predisposta a mudanças de
comportamento, dada sua inserção no ambiente escolar. Assim, hábitos
alimentares, gostos e aversões podem ser estabelecidos durante essa fase,
muitos dos quais formam a base para toda a vida. Nessa fase, a criança já tem
mais interesse pelos alimentos e suas necessidades nutricionais são maiores,
podendo, assim, implicar alterações no estado nutricional24,25.
Desta maneira, considerando que, na infância, os hábitos alimentares
podem sofrer forte influência do contexto em que se está inserido e que, nessa
faixa etária, o perfil nutricional vem apresentando alta prevalência de crianças
com sobrepeso e com obesidade, a presente pesquisa apresenta como
objeto de estudo investigar o crescimento em estatura e o estado nutricional
em crianças em idade escolar.
Nesse sentido, o presente estudo mostra-se de grande importância
social, buscando contribuir, não somente com informações de perfil
epidemiológico sobre a prevalência de peso corporal/magreza, sobrepeso e
obesidade de crianças em região brasileira de alto nível econômico, como
também, agregar mais conhecimento sobre a tão controversa situação
nutricional humana.
Diante das reflexões aqui apresentadas, sinaliza-se neste estudo um
arcabouço teórico que auxilia na fundamentação do objeto de estudo,
apresentado nesta tese. Para tanto, centrou-se nos temas: Crescimento e
Desenvolvimento Infantil; A transição nutricional no Brasil e; Avaliação dos
aspectos nutricionais e a promoção da alimentação saudável.
21
1.1 Crescimento e desenvolvimento infantil O crescimento pode ser descrito simplesmente como um aumento no
tamanho físico. Essa transformação física consiste basicamente em três
processos: hiperplasia, hipertrofia e acreção26. Enquanto que para Gesell27, o
crescimento é um processo de estruturação. Ele produz mudanças
estruturadas nas células nervosas que levam às mudanças correspondentes as
estruturas do comportamento.
Para Haywood e Getchell28, o crescimento físico é um aumento
quantitativo em tamanho ou magnitude. Organismos vivos têm um período de
crescimento do tamanho físico. Para os seres humanos, esse período começa
com a concepção e termina no início da segunda década de vida.
Portanto, pode-se depreender dessas definições que o crescimento
apresenta etapas definidas para ocorrer, podendo existir diferenças entre os
sistemas orgânicos que compõem o corpo humano, como é o caso específico
do sistema muscular, pois a musculatura estriada pode ter o crescimento de
suas fibras (hiperplasia e hipertrofia), por períodos que se prolongam de acordo
com as características biológicas dos indivíduos, bem como pelas
interferências ambientais, ou seja, prática de atividade física29.
Por outro lado, define-se desenvolvimento como a capacidade
progressiva de o ser humano realizar funções cada vez mais complexas. Esse
processo é o resultado da interação entre os fatores biológicos, próprios da
espécie e do indivíduo e os fatores culturais, próprios do meio social onde esse
indivíduo encontra-se inserido2.
O desenvolvimento pode ser estudado tanto do ponto de vista
filogenético quanto ontogenético. No primeiro caso, são analisadas às
mudanças que ocorreram ao longo das espécies e que possibilitaram o
fenômeno da adaptação para os diferentes animais. Essas mudanças
evolutivas são facilmente entendidas e percebidas quando se analisam as
alterações do sistema nervoso e mais especificamente os neurônios e o
número de conexões que são possíveis de serem estabelecidas, notadamente
no cérebro em nível cortical29.
22
O desenvolvimento ontogenético consiste na curva biológica que se
inicia com a concepção e se finda com a morte. Ao contrário do que foi
postulado em relação ao crescimento, este não se encerra no final da
adolescência ou na juventude e se apresenta como uma linha contínua e
acelerada de evolução, principalmente após o nascimento, infância,
adolescência e juventude29.
Embora seja reconhecido como um período de desaceleração
metabólica, que se reflete no desenvolvimento, após a vida adulta e,
principalmente, na velhice, ainda assim as pessoas estão em desenvolvimento,
pois este processo está imbricado com a aprendizagem, e, de certa forma,
todas as pessoas são capazes de ter algum tipo de aprendizagem em qualquer
idade29.
Percebe-se, pois, que o crescimento e o desenvolvimento da criança se
constituem em processos integrados e indissociáveis e que podem estar sob os
efeitos de determinantes sociais, econômicos e culturais. Assim, muitas
investigações têm buscado aprofundar o conhecimento sobre os fatores
econômicos, sociais e biológicos que interferem no crescimento e
desenvolvimento infantil. Variáveis relacionadas aos antecedentes reprodutivos
da mãe e às características da família têm sido apontadas frequentemente
como fatores associados à estatura atingida pelas crianças30,31.
Os fatores exógenos ou extrínsecos são os socioeconômicos,
ambientais e nutricionais sendo que, até os dois anos de idade, estes fatores
influenciam o crescimento de forma mais determinante do que os fatores
endógenos32.
Já os fatores endógenos ou intrínsecos incluem herança genética, sexo,
etnia, fatores hormonais, que começam a interferir de forma mais expressiva no
crescimento, a partir dos dois anos. A partir dessa idade, o hormônio de
crescimento (GH) torna-se o principal efetor do ritmo de crescimento. Antes dos
dois anos, os fatores hormonais (hormônios tireoidianos, cortisol, glucagom,
insulina) atuam de maneira igualitária e somente depois dessa idade, suspeita-
se de disfunção específica na produção do GH, quando da observação de
diminuição na velocidade ou alteração da curva de crescimento32.
23
Destacam-se as condições ambientais como um dos fatores que mais
influenciam no potencial de crescimento infantil, sendo até mesmo maior do
que aquele que pode ser atribuído aos fatores genéticos. Há constatação da
grande diferença de estatura associada com a condição socioeconômica, em
pré-escolares com semelhanças étnicas e geográficas33,34.
As comparações de alturas de crianças aos sete anos, procedentes de
distintos países e situações socioeconômicas, revelam que as limitações
genéticas estão ao redor de 3,5 cm, enquanto o meio ambiente pode resultar
em populações com diferenças de mais de 12 cm34.
Com relação às variáveis biológicas, tem sido encontrado que o retardo
estatural é mais frequente nos meninos do que nas meninas35. Já com
referência ao retardo do crescimento linear, os meninos são, em geral, mais
susceptíveis que as meninas às condições desfavoráveis de vida36. Tem sido
relatada também a associação entre o peso e o comprimento ao nascer com o
crescimento posterior da criança37-39.
Já o crescimento linear, pode-se dizer que a altura final do indivíduo
resulta da interação entre sua carga genética e os fatores do meio ambiente, os
quais permitirão a maior ou menor expressão de seu potencial genético. A
concepção dialética das interações genético-ambientais se contrapõe às ideias
mecanicistas pelas quais seriam apenas os genes que determinam as
características dos indivíduos40. Assim, o crescimento das crianças depende da
ação de diversos elementos socioeconômicos e culturais e do efeito
significante da hereditariedade.
Está claro que se um indivíduo ou uma população vivem em ambiente
satisfatório, os genes terão a oportunidade de expressar seu máximo potencial.
Isso explica a importância cada vez mais evidenciada das investigações sobre
crescimento e condições externas (ambientais, sociais, econômicas e
culturais)4.
Nos fatores associados ao risco de retardo de crescimento em crianças
escolares de família de baixa renda, observou-se que existem fatores
associados ao retardo do crescimento estatural presente no início da idade
escolar, destacando-se a estatura da mãe, a renda mensal per capita, a idade
24
do pai, a qualidade da alimentação, o peso ao nascer e o hábito de fumar da
mãe durante a gestação. Esses fatores mostraram-se determinantes para o
prognóstico de crescimento da criança nos seus sete primeiros anos de vida41.
As características genéticas são coadjuvantes e potencializadoras daqueles
eventos socioeconômicos contribuintes para o retardo do crescimento estatural
das crianças.
Entretanto, o impacto do fator genético sobre o crescimento é limitado
quando comparado aos fatores extrínsecos; a precocidade e a persistência de
situações adversas podem impedir que a criança alcance o seu potencial
genético, embora ainda não esteja clara a importância do hereditário e do
ambiental sobre o crescimento das crianças, pois é extremamente difícil
especificar quantitativamente o valor relativo de um e de outro5.
É dito que, em igual ambiente, o desenvolvimento físico individual
depende de fatores basicamente hereditários. Por outro lado, tem-se
demonstrado que crianças de distintas raças mostram curvas de crescimento
semelhantes se as condições ambientais, a alimentação e a proteção contra as
infecções são as mesmas42.
A relação entre a estatura dos pais e a dos filhos é amplamente
reconhecida na literatura43,44. Tendo em vista que a estatura dos pais expressa,
em certo grau, o potencial biológico do crescimento da criança, o uso dessa
informação torna-se relevante para a análise da variabilidade do crescimento
físico, sendo que o crescimento é a expressão da interação extremamente
complexa entre o potencial genético do indivíduo e as condições de vida,
determinadas pela sua inserção social45.
Dessa maneira, compreendendo que o processo de crescimento e
desenvolvimento infantil sofre influência de vários fatores, sejam eles
extrínsecos e intrínsecos, a avaliação em perinatologia revela-se como
importante estratégia para avaliação desse processo. Baseia-se em vários
dados do exame físico, com ênfase em medidas de peso, estatura, perímetro
cefálico (PC), distância biauricular (DBA), distância anteroposterior (DAP) e
tamanho de fontanela. A avaliação do crescimento físico, através do método
antropométrico, tem sido um excelente indicador das condições de vida e,
principalmente, do estado de saúde46.
25
Em termos individuais, as relações entre as medidas antropométricas
traduzem a proporcionalidade do crescimento, especialmente a relação peso /
comprimento nos primeiros dois anos de vida e o índice de massa corporal
(peso/estatura²) a partir de dois anos; sendo estes dois indicadores
singularmente úteis para monitorar a adequação do crescimento47.
No caso específico dos primeiros anos de vida, o exame antropométrico,
além de aferir o estado nutricional infantil, constitui-se importante preditor das
chances de sobrevivência da criança avaliada48.
Tal dependência é particularmente importante nos primeiros anos de
vida, sendo essa a circunstância que faz com que a avaliação do crescimento
na infância seja frequentemente utilizada tanto para aferir o estado de saúde e
de nutrição de crianças individuais quanto para indicar as condições gerais de
vida que prevalecem nas sociedades49.
1.2 Transição nutricional no Brasil
Em meados dos anos 1970, o mundo vinha a passar por mudanças
significativas e diferenciais em seus hábitos sociais e alimentares, tendo os
Estados Unidos e os países dos continentes Europeu e Asiático, como os
pioneiros nesse período. Dentre essas mudanças, percebe-se a transição de
centros totalmente rurais, para centros urbanos, advindos do avanço da
tecnologia e do processo de urbanização50,51.
O Brasil, até então com características de país subdesenvolvido,
mantinha seu perfil agrícola, prevalecendo em todas as regiões territoriais o
perfil subnutricional. No entanto, tendo como reflexo os avanços tecnológicos e
os constantes investimentos dos demais continentes, grandes centros foram
desenvolvidos principalmente nas regiões meridionais brasileiras, por
possuírem maior proximidade com outros países, refletindo em toda extensão
territorial52.
Dentre as mudanças percebidas, nota-se o acesso à saúde, uma vez
que cerca de 90% de mães possuem acompanhamento antes e depois do
26
período gestacional, bem como a média de nascimento de filhos de uma só
mãe que diminuiu de 6 a 7 filhos, para 2 a 353. Além disso, melhoraram-se as
condições sanitárias, bem como se facilitou o acesso aos meios de
comunicação, permitindo uma visão diferenciada de práticas alimentares54.
Os anos anteriores à década de 70 foram conhecidos pela presença de
pestes e doenças alarmantes que, associadas à má alimentação, causavam a
morte rapidamente por não existir um tratamento de saúde adequado. Os
índices de desnutrição atingiam principalmente crianças, muitas vezes pela
quantidade de pessoas a serem alimentadas por determinadas famílias55. Com
o avanço da saúde e da tecnologia, este quadro encontra-se em outra
realidade, o Brasil, enquadra-se com características de países em
desenvolvimento, expandindo a perspectiva de vida da população, sendo
assim, atualmente, existem mais pessoas com idade acima de 50 anos do que
crianças e adolescentes56.
Nessa perspectiva, com as diversas mudanças proporcionadas pelo
mundo globalizado, nota-se um declínio acentuado da desnutrição no Brasil e
no mundo, uma vez que a aquisição do alimento tornou-se acessível à
população. Em contrapartida, a facilidade ao alimento, a inserção da
alimentação industrializada e a adaptação ao mundo moderno permitiram o
crescimento preocupante dos índices de sobrepeso e obesidade, vistos
principalmente na população adulta que, em muitos casos, são advindos do
período infantil, em que patologias costumam ser mais severas57.
A transição nutricional caracteriza-se como o período de delineamento
de dois extremos, a desnutrição e a obesidade, tendo em vista que o estado
subnutricional tende a diminuir, e o de sobrepeso a aumentar constantemente.
Esse período relaciona-se diretamente às transições sociais, econômicas e
demográficas, explicadas pelos avanços tecnológicos e o período em que
chegaram a cada região58.
Dentre as explicações para o crescimento acelerado da transição
nutricional, principalmente ao que tange os estados de sobrepeso e obesidade,
nota-se a diminuição do consumo de frutas e hortaliças, a tecnologia avançada
e hábitos constantes aos tempos de tela (TV, videogame, computador e
27
celular), redução da prática de atividades físicas, além das diversas
comorbidades oferecidas pelo mundo moderno, favorecendo o sedentarismo59.
Ao analisar os dois estados compreendidos pela transição nutricional,
nota-se que os resultados afetam todas as fases e podem ser prejudiciais ou
até mesmo levar ao óbito. A subnutrição, principalmente na população infanto-
juvenil, pode apresentar facilidade de surgimento de doenças infecciosas e
parasitárias, elevando os números de taxas de mortalidade infantil e problemas
psicológicos por falta de nutrientes, refletindo diretamente nas atividades
motoras, no ambiente escolar e familiar60.
Em casos de obesidade, preocupa-se com o surgimento de doenças
crônicas, principalmente relacionadas ao sistema cardiovascular, tais como,
hipertensão, infarto, acidente vascular, e outras como o diabetes. Estas,
quando acometem pessoas no período infantojuvenil, podem não ser
controladas da maneira adequada e elevar-se para um estado mais grave. Tais
doenças surgem principalmente em classes sociais mais baixas, relacionadas
ao nível de escolaridade, em que a opinião da mídia prevalece, influenciando
em alimentos não saudáveis e com excesso de nutrientes calóricos61.
Na população infantojuvenil, além de a obesidade acarretar doenças
crônicas, outros fatores influenciam diretamente para esse estado, como o
desmame precoce e a inserção de alimentos calóricos desde o início da vida.
Além disso, há nessa fase, cada vez menos interesse na prática de atividades
físicas, graças ao aumento da tecnologia, tendo a dedicação a atividades em
tela. As refeições alimentares primordiais, como o almoço, a merenda escolar e
as demais, estão sendo substituídas por refrigerantes, salgados e outros
alimentos ricos de substâncias industrializadas62.
A transição nutricional afeta diretamente o ambiente escolar, por ser
um ambiente em que a criança está distante da família, permitindo o
descontrole das práticas alimentares. A escola também é um importante local
para a inserção de práticas e incentivo à alimentação adequada. Diversas
instituições, devido aos índices elevados de obesidade, estão proibindo a
venda de alimentos maléficos à saúde, adequando o cardápio para refeições
nutritivas e saudáveis, acompanhadas por profissionais adequados63,64.
28
Diversos estudos estão detendo-se na avaliação nutricional de crianças
e adolescentes em espaços escolares, por proporcionarem a identificação de
distúrbios nutricionais, monitoramento das desigualdades sociais nos sistemas
de saúde, além de individualizar o cuidado, promovendo ações específicas de
acordo com o perfil de cada população estudada65-67.
Ainda nessa perspectiva, a transição nutricional permitiu a ascensão da
equipe multiprofissional de saúde, principalmente ao profissional nutricionista.
Esse profissional, que até então trabalhava em ambientes restritos a dietas
hospitalares, hoje, é primordial para o conjunto multidisciplinar em conjunto
com o médico, afetando diretamente na redução dos casos de sobrepeso e
obesidade, bem como evitando patologias crônicas68.
1.3 Avaliação dos aspectos nutricionais e a promoção da alimentação
saudável
A transição nutricional que vem ocorrendo no Brasil e no mundo tem
contribuído para o aumento da prevalência de sobrepeso e obesidade e o
decréscimo de desnutrição em crianças. Sugere-se que a prevalência de
sobrepeso e obesidade nessa faixa etária pode ser devido ao consumo elevado
de alimentos com calorias e gorduras associado à baixa ou inatividade física69.
Partindo desse fato e de que a obesidade é uma doença multicausal e
crescente no país, entende-se da importância da avaliação do estado
nutricional, do consumo alimentar, da atividade física e da influência dos
fatores socioeconômicos para intervir nesse problema, hoje considerado de
saúde pública69.
Assim, o conhecimento e o controle nutricional nessa fase são de suma
importância, uma vez que as crianças são marcadas por grandes mudanças
biológicas, sujeitas a diversos distúrbios nutricionais como a desnutrição,
obesidade e sobrepeso70,71.
A alimentação adequada na infância é importante para o crescimento e
o desenvolvimento da criança e vem tendo, nos últimos anos, considerável
atenção devido ao rápido aumento da prevalência de excesso de peso e
obesidade, além das comorbidades associadas72.
29
Sabe-se que a avaliação do estado nutricional é uma etapa fundamental
no estudo de uma criança, a fim de verificar se o crescimento está se
afastando do padrão esperado por doença e/ou por condições sociais
desfavoráveis; verificar o crescimento e as proporções corporais em um
indivíduo ou em uma comunidade, visando estabelecer atitudes de
intervenção73.
Quanto mais indivíduos são avaliados do ponto de vista nutricional e,
quanto mais contínuas são essas avaliações, mais intervenções precoces
podem ser instituídas, o que irá melhorar a qualidade de vida da população de
uma forma geral. Não existe forma de controlar e melhorar o estado nutricional
se não for diagnosticado de maneira adequada73.
Desse modo, sendo o crescimento infantil internacionalmente
reconhecido como um importante indicador de saúde pública74, destaca-se a
avaliação antropométrica como essencial para avaliar se o crescimento das
crianças está afastando-se do padrão esperado e, por sua vez, do estado
nutricional adequado para faixa etária.
A antropometria apresenta como vantagens o fato de ser não invasiva,
de baixo custo e relativamente fácil de obter, além de conseguir detectar
desvios nutricionais antes do aparecimento de indicadores bioquímicos e sinais
clínicos75,9.
A avaliação do crescimento envolve comparação de medidas físicas
observadas com valores de referência expressos em tabelas e curvas76. Em
crianças, três índices são usualmente utilizados para tal finalidade: peso/idade,
altura/idade e peso/altura. Esses índices são comparados com curvas de
referência como as do National Center for Health Statistics – NCHS8, adotados
pela OMS9. Os resultados assim obtidos podem ser expressos como escores Z,
percentis ou percentuais de mediana9.
Outra classificação do estado nutricional de crianças é o Índice de
Massa Corporal (IMC), que deve ser comparado a padrões de referência como
a do NCHS. Os indivíduos são classificados com baixo peso quando seu IMC é
inferior ao percentil 85, com sobrepeso quando o IMC encontra-se entre os
percentis 85 e 95, e com obesidade, quando acima do percentil 95 em relação
30
à população de referência77-79.
Estudos demonstraram que além de mais prático e fácil de determinar, o
IMC apresenta uma boa concordância com o percentual de gordura corporal
estimado por dobras cutâneas em crianças e adolescentes80-82.
Com a finalidade de identificar precocemente o risco de obesidade, o
IMC deve ser avaliado minimamente durante duas faixas etárias, durante as
idades dentre quatro e seis anos, quando o IMC aumenta em decorrência da
repleção nutricional que ocorre com a finalidade de preparar o corpo para o
estirão83.
Nesse sentido, revela-se a importância da avaliação do crescimento e
desenvolvimento infantil com finalidade de prevenção e promoção da saúde. A
promoção da saúde é uma das principais ferramentas utilizadas para a melhora
dos serviços desta área, tendo como base principal, o público alvo, definida
pela carta de Ottawa como o processo de capacitação da comunidade para
atuar na melhoria da sua qualidade de vida e saúde, incluindo uma maior
participação no controle desse processo. Portanto, neste contexto, entende-se
que o modelo curativista não é tido como prioridade, e sim a promoção, através
de políticas públicas efetivas84.
Assim, a fim de prevenir e promover a saúde no sentido de combater o
sobrepeso e a obesidade, hoje prevalentes em crianças, é imprescindível que
os profissionais de saúde atuem no que diz respeito à educação alimentar e
nutricional.
A Organização Mundial de Saúde define como alimentação saudável a
variedade de alimentos com nutrientes diferenciados, produzindo assim uma
maior nutrição ao corpo humano, recomendando a redução do consumo de
alimentos ricos em gorduras saturadas, o incentivo ao consumo de frutas e
hortaliças, a comercialização industrial de alimentos frescos sem substâncias
que prejudiquem a saúde, garantindo então que esse incentivo deve ser
realizado diretamente por Órgãos Federais85.
A educação alimentar e nutricional caracteriza-se pelas constantes
ações que tendem a modificar práticas alimentares inadequadas, podendo
31
assim melhorar o estado nutricional, o qual está diretamente relacionado à
alimentação. Nesse sentido, diversos estudos comprovam que, quando
práticas alimentares saudáveis iniciam-se na infância, elas tendem a ser
permanentes, sugerindo então, que as atividades de educação nutricional
sejam iniciadas nesse período86-88.
Entre as práticas mais seguras para uma alimentação saudável,
encontra-se a amamentação, esta, primordial para o crescimento adequado do
recém-nascido, sendo desnecessária a associação com qualquer outro tipo de
líquido, diminuindo assim os índices de mortalidade infantil por doenças
diarreicas. A amamentação, antes recomendada apenas até quatro meses de
idade, hoje é indicada exclusivamente até os seis meses, a fim de evitar o
desmame precoce89.
Ao abordar a temática de promover alimentação saudável, é essencial
respeitar as particularidades culturais e étnicas de cada alimento, tendo em
vista que ela não possui a finalidade apenas de suprimentos biológicos,
evitando a troca brusca e resgatando alimentos que eram comuns, como o
consumo de frutas e hortaliças, associado a outras dietas90.
O estado subnutricional vem diminuindo constantemente, porém, em
contraponto, os estados de sobrepeso e obesidade continuam a prevalecer,
razão essa, explicada pela transição nutricional. Diante dessa problemática, a
alimentação saudável é essencial para o controle destes índices,
principalmente na população infantojuvenil, permitindo assim, que ela, não
adquira futuras patologias crônicas91.
Nessa perspectiva, o Ministério da Saúde, através da Política Nacional
de Promoção à Saúde (PNPS), desenvolveu o programa Promoção da
Alimentação Saudável (PAS), que reconfigura a Política Nacional de
Alimentação e Nutrição (PNAN), promovendo ações e estratégias de
prevenção e promoção da saúde, em nível comunitário e nacional, com apoio
de diversos profissionais da saúde, através de seu núcleo, desenvolvendo
práticas de vida saudáveis92,93.
O PAS é considerado como um eixo estratégico para a fortificação da
PNAN, através da PNPS, nos três níveis de complexidade em saúde. Porém, a
32
atenção básica deve ser vista como o principal ponto para a promoção da
alimentação saudável, utilizando-se de estratégias que venham a fiscalizar e
incentivar a prática da alimentação saudável na população. Dessa forma, inclui-
se o fornecimento de informações nos sistema, como o Sistema de Vigilância
Alimentar e Nutricional (SISVAN), para que os órgãos superiores possam
direcionar as ações que devem ser utilizadas em cada localidade, além de
implementar o profissional nutricionista de acordo com as necessidades
levantadas94.
Dentre as principais ações para a atenção básica, estão as de capacitar
os profissionais das unidades de acordo com a população atendida, para que
nas atividades desenvolvidas pela estratégia, seja repassada a importância da
alimentação saudável, bem como estimular a criação de grupos e oficinas que
abordem esse tema. Após a capacitação, a comunidade deve ser
incentivada a participar ativamente dessas ações e incentivar também os
pequenos grupos, como o de gestantes, diabéticos e hipertensos, reforçando a
importância de práticas como o aleitamento materno. O PAS ainda sugere o
alcance ao público jovem e masculino, cuja frequência é menor nas Unidades
Básicas de Saúde. Além disso, recomenda-se utilizar-se das estratégias já
existentes de políticas públicas para o incentivo da prática correta, como a
distribuição de cestas básicas, de leite e outros programas oferecidos95,96.
Em âmbitos de atenção secundária e terciária, o PAS garante a
intersetorialidade entre os serviços de saúde, garantindo uma ligação direta
com a atenção primária. Também, prioriza-se capacitar os profissionais de
cada unidade, a fim de estabelecerem normas e condutas acerca da
alimentação saudável no tratamento e na recuperação do cliente97,98.
A PNAN estabelece que em ambientes escolares, a alimentação deve
fornecer os nutrientes adequados, para que os alunos possuam condições
físicas e psicológicas para permanecerem em sala de aula, contradizendo a
atual realidade, em que escolas abrem seus portões para a venda externa de
alimentos que não condizem com as melhorias em saúde99.
Desse modo, a promoção da alimentação saudável não deve ser vista
apenas como um mecanismo prescrito, mas como todas as situações
33
envolvidas no ato de alimentar-se, englobando família, local, emoções,
lembranças e características do alimento, tais como: gosto, cor, aroma e
textura, devendo ter uma atenção especial da produção. Sendo assim, remete-
se ao comércio de alimentos, desde o produtor, até o distribuidor, que o papel
de promoção da saúde é importante e adequado para a disseminação de uma
alimentação saudável87.
34
Objetivos
35
2 OBJETIVOS 2.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar o crescimento em estatura e estado nutricional de crianças
em idade escolar em função do sexo e idade.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Identificar o crescimento alcançado;
Descrever a prevalência de sobrepeso e de obesidade;
Analisar as relações entre sexo, idade e crescimento estatural e
estado nutricional.
35
Método
37
3 MÉTODO 3.1 Delineamento do estudo
Trata-se de um estudo de corte transversal acerca do crescimento em
estatura e estado nutricional de crianças em idade escolar em função do sexo e
idade.
3.2 Local do estudo
O estudo foi realizado em Florianópolis, Capital de Santa Catarina (SC),
localizada no centro-leste do Estado. A área do município, que inclui a parte
continental, perfaz 436,5 km². A porção continental tem área apenas de 12,1
km² e limita-se a oeste como município de São José.
Segundos dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)
100de 2014, a população de Florianópolis é de 461.524 habitantes. Em 2013, o
Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) foi 0,847, sendo que valores
maiores que 0,8 são considerados elevados.
38
Figura 1- Mapa de Florianópolis com escolas municipais e estaduais.
39
A organização do Sistema Único de Saúde (SUS) em Florianópolis tem
como finalidade buscar um sistema de saúde equânime, integral e resolutivo, a
fim de propiciar o atendimento com qualidade para atender às necessidades de
saúde da população local por meio de ações articuladas entre os diferentes
níveis de complexidade da atenção à saúde.
Em relação à saúde infantil, a Secretaria Municipal de Saúde possui há 18
anos, Programa Capital Criança que visa maximizar a qualidade e a quantidade de
vida do cidadão Florianopolitano, através da seleção, implantação e
acompanhamento de intervenções e geração de parcerias que foquem a proteção,
promoção e recuperação da saúde da criança de zero a dez anos incompletos.
O cuidado com a saúde das crianças em Florianópolis contribuiu com a
redução importante, na última década, da taxa de mortalidade infantil, que é um
indicador de qualidade de vida. Vem apresentando valores com menos de dois
dígitos desde 2004, com uma diminuição de 54,3% entre 1994 e 2011. Se
estendermos o período observado até 2013, a diminuição da taxa municipal
chega a 71,9% no período.
O município tem, também, quase 100% de cobertura de equipes e
Saúde da Família na Atenção Básica e esse é um fator facilitador no
desenvolvimento das ações de promoção e monitoramento da saúde dos
educandos de cada território adstrito às escolas.
Indicadores educacionais também demonstram o nível de qualidade de
vida em Florianópolis como a proporção de crianças e jovens frequentando ou
tendo completado determinados ciclos de educação. No período de 2000 a
2010, a proporção de crianças de cinco a seis anos na escola cresceu 21,31%.
A proporção de crianças de 11 a 13 anos frequentando os anos finais do
ensino fundamental no mesmo período, cresceu 24,29%. Atualmente a taxa de
evasão escolar é cerca de 1%, na oitava série.
O ensino fundamental em Florianópolis está dividido aproximadamente
em 50% dos educandos em escolas de gestão municipal e outra metade ainda
com gestão estadual e, ainda, uma escola de gestão federal. O processo de
40
municipalização do ensino fundamental, embora recomendação do Ministério
da Educação, ainda é muito lento.
Desde 2007, o Programa Saúde na Escola (PSE) vem trabalhando de
forma intersetorial – saúde e educação para a promoção e atenção à saúde e
educação integral dos educandos da cidade, inicialmente do ensino
fundamental, contemplando praticamente 100% das escolas estaduais e
municipais da Capital. A partir de 2013, passaram a ser contemplados os
educandos do ensino infantil, garantindo a promoção do desenvolvimento
infantil, já na primeira infância, com ações intersetoriais da saúde e educação.
Uma das ações é realizar anualmente a avaliação nutricional dos
educandos para monitorar o estado nutricional e propor estratégias de controle
às alterações nutricionais, sendo que os dados são registrados no Sistema de
Vigilância Alimentar e Nutricional do Escolar (SISVAN).
3.3 População do estudo Para o cálculo da amostra, foi considerado um alfa de 0,05 e um poder
de teste de 0,80, definindo como efeito mínimo a ser detectado, uma diferença
de ¼ de desvio padrão entre os escores z de Índice de Massa Corpórea (zIMC)
de crianças de ambos os sexos, partindo do pressuposto, que a média de zIMC
entre os escolares, sem discriminação por sexo, encontra-se ao redor de 0,6 e
que o desvio padrão da mesma corresponde a um valor ao redor de 1,1.
Foram coletados dados de 595 crianças subdivididas em dois grupos
de idade, seis e sete anos e de oito a dez anos, a partir das turmas do ensino
fundamental das escolas municipais e estaduais da rede pública de educação
de Florianópolis.
3.4 Coleta dos dados Essa avaliação ocorreu no primeiro semestre do ano letivo de 2012 e
41
foi realizada em cada unidade escolar. Nessa ocasião, os sujeitos da
pesquisa (crianças) foram identificados a partir das listagens de frequência das
classes sorteadas nas escolas.
Os dados antropométricos das crianças foram tomados na própria escola,
em dias devidamente agendados. Esses dados foram coletados com a
colaboração de pessoas treinadas previamente, com capacitação segundo
técnicas aceitas internacionalmente101 utilizando instrumentos padronizados para a
coleta e preenchimento dos dados, sempre com a supervisão do pesquisador.
As variáveis obtidas foram idade, sexo, peso e estatura. Para avaliação
do peso utilizou-se balança digital da marca CADENCE® Modelo Bal150
(Cachoeira do Sul, RS-Brasil), devidamente calibrada, com capacidade para
150 kg e subdivisões de 100 gramas, e o registro dos valores foi feito até uma
casa decimal. Os escolares foram pesados com um mínimo de roupa possível,
somente com camiseta e calça, descalços e sem o uso de chapéu ou boné,
sendo posicionados em pé sobre a plataforma da balança, com o peso do
corpo igualmente distribuído entre os pés, os braços caídos ao longo do corpo
e olhando para frente101.
Os valores mensurados de peso e estatura foram transformados em
escore z com base nos valores do referencial da OMS de 2007101-103.
3.5 Variáveis do estudo Para análise do crescimento, estado nutricional e da composição
corporal na idade escolar foram utilizados, em escores z, o peso (zP); a
estatura (zE); o índice de massa corpórea (zIMC).
Para a transformação destas variáveis em escore z foram utilizados
dois referenciais: os da OMS104-108.
Na caracterização do estado nutricional dos escolares utilizaram-se os
parâmetros zP, zE e zIMC, segundo o referencial das curvas da OMS para
crianças com cinco anos e mais101. As curvas da OMS são atualmente
42
preconizadas pelo Ministério da Saúde para avaliar o crescimento infantil, já
fazendo parte inclusive da caderneta da criança na atenção básica à saúde de
Florianópolis.
O escore z de peso foi utilizado com a finalidade de caracterizar a
curva de distribuição dos escolares em relação à distribuição das curvas de
escores z de estatura e IMC.
O IMC, calculado a partir do peso em kg dividido pelo quadrado da
estatura em metros, foi utilizado em escore z para classificação do estado
nutricional segundo os pontos propostos pelo MS e OMS: magreza acentuada,
medidas menores que -3 escore z; magreza, medidas iguais ou maiores que -3
escore z e menores que -2 escores z; eutrofia, maiores ou iguais a -2 e menor
que +1 escores z; sobrepeso ,medidas iguais ou maiores que+1 e menores que
+2 escores z; obesidade medidas iguais ou maiores que +2 e menores
que+3 escores z, obesidade grave quando a criança apresentava z IMC igual ou
maior que +3 escores z101,109-111.
3.6 Análise dos dados Os dados foram digitados e armazenados em planilhas, utilizando o
programa Microsoft Excel 2007. A qualidade da digitação das medidas
antropométricas foi verificada a partir de gráficos de dispersão, e crianças com
valores muito discrepantes, os dados digitados foram revisados nas planilhas
originais. A fim de estabelecer prevalências de estado nutricional, foi utilizado
proporções de frequência e os respectivos intervalos de confiança de 95%, de
acordo com os pontos de corte empregados. Para verificar eventuais
diferenças nas prevalências dos estratos considerados, aplicou-se o teste de
significância para comparações de múltiplas proporções, mediante o teste não
paramétrico do qui-quadrado.
A análise estatística dos dados foi realizado com o Statistical Package
for the Social Science (SPSS), versão 20.0. Os dados antropométricos foram
inicialmente comparados à curva normal, aplicando-se o teste de distância
43
Kolmogorov-Smirnov. Foi utilizado estatística descritiva e o teste de correlação
de Pearson.
3.7 Aspectos éticos A realização deste estudo obedece aos princípios éticos para
pesquisas com seres humanos, conforme resolução CNS 466/12, foi aprovada
pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Saúde Pública da
Universidade de São Paulo, conforme documento COEP n° 466/12 aprovado
em 15 de fevereiro de 2012.
O presente estudo fez parte de uma pesquisa institucional intitulada
“Perfil Epidemiológico de Crescimento e Nutricional de Escolares em
Florianópolis, comparando tendências de crescimento, com a referência da
OMS”, desenvolvida pelo Programa Saúde na Escola (PSE) da Secretaria
Municipal de Saúde de Florianópolis. O referido Programa é realizado
intersetorialmente pelas Secretarias de Saúde e de Educação do Município e
Estadual de Educação e foi criado por Decreto Interministerial nº 6.286 de
5/12/2007. O Programa abrange hoje, 100% (66) das escolas de Ensino
Fundamental e Médio e 50% do Ensino Infantil da Capital, atendendo a 50.000
crianças e, tem como uma de suas diretrizes, analisar o estado nutricional dos
escolares e pressão arterial.
O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi enviado para as
escolas sorteadas e a própria escola encaminhou-o para as mães ou
responsáveis pelas crianças.
Foram excluídas do estudo todas aquelas crianças cujos pais e ou
responsáveis se negaram a participar do estudo e que estavam fora das faixas
etárias do estudo e/ou apresentaram problemas mórbidos que sabidamente
têm relação como seu crescimento e/ou pressão arterial, os quais não estão
relacionados diretamente à sua condição nutricional.
44
43
Resultados
45
4 RESULTADOS
Participaram deste estudo 595 crianças, sendo que 51,8% (595/308)
eram do sexo masculino com média de idade de 8,0 anos e desvio padrão de
1,24, independente do sexo. Como ilustra o gráfico 1, ao comparar meninos e
meninas, não houve diferença significante em relação à idade (p=0,8153).
Gráfico 1- Distribuição dos escolares segundo sexo e idade. Florianópolis,
Santa Catarina, 2014.
Test statistic t – 0,232 / p= 0,8153
Gráfico 2- Distribuição dos escolares segundo sexo e Escore Z de peso para
idade. Florianópolis, Santa Catarina, 2014
Test statistic t (d) 1,657 / p= 0,0980
46
Conforme ilustra o gráfico 2, não houve diferença estatisticamente
significante (p=0,098) quanto à distribuição dos escolares segundo sexo e
escore Z de peso para idade.
Gráfico 3- Distribuição dos escolares segundo sexo e Escore Z de Estatura
para idade Florianópolis, Santa Catarina, 2014.
Teste statistic (t): 1,227 / p=0,2205
Em relação à distribuição dos escolares quanto ao sexo e Escore Z de
Estatura para idade, como ilustra o gráfico 3, também não houve diferença
estatisticamente significante.
Gráfico 4 – Distribuição dos escolares segundo sexo e Escore Z de Índice de
Massa Corpórea ( IMC), Santa Catarina, Florianópolis, 2014.
Test statistic t (d): 1,104 / p= 0,2700
Conforme o gráfico 4, embora a variabilidade do IMC seja maior para os
meninos, a média não mostra diferença entre os sexo (p= 0,2700).
47
Tabela 1- Distribuição do Estado Nutricional segundo sexo. Florianópolis,
Santa Catarina, 2014.
Estado Nutricional Meninas Meninos Total
n (%) n (%) n (%)
Eutrofia
206
71,7
212
68,9
418
70,3
Magreza/Magreza
acentuada
6 2,1 9 2,9 15 2,5
Sobrepeso
Obesidade
Obesidade grave
46
21
8
16,1
7,3
2,8
53
21
13
17,2
6,8
4,2
99
42
21
16,6
7,1
3,5
Total
287
100,0
308
100,0
595
100,0
χ2= 1,632; gl.4; p= 0,803 (NS)
A Tabela 1 mostra que o número absoluto de criança com excesso
de peso (sobrepeso+obesidade+obesidade grave) nos meninos foi de 87/308 e
nas meninas 75/287, essa diferença não foi estatisticamente significante
(p=0,8030).
48
Tabela 2- Coeficiente de correlação segundo sexo. Florianópolis, Santa
Catarina, 2014.
Correlação entre
variáveis
Coeficiente de
correlação
Meninos e (p)
Coeficiente de
correlação
Meninas e (p)
Coeficiente de
correlação- Todas
as crianças
Idade e Escore z
de estatura
- 0,1698
(p=0,0028)
- 0,1160
(p=0,0491)*
- 0,1435
(p=0,0004)*
Idade e Escore z
de Índice de
Massa Corpórea
(zIMC)
0,01228
(p=0,8304)
0,1200
(p=0,0418)*
0,0577
(p=0,1594)
Estatura e Escore
zIMC
0,1714
(p<0,0026)*
0,1401
(p=0,0174)*
0,1590
(p<0,0001)*
O coeficiente de correlação apresentado na Tabela 2 mostra que, com
exceção da variável idade e zIMC para meninas e para o grupo como um todo,
as demais variáveis são estatisticamente significantes.
Gráfico 5 – Distribuição dos escolares segundo estatura para idade (em escore
Z). Florianópolis, Santa Catarina, 2014.
49
A média de estatura dos escolares foi de 0,44 (+-1,11), sendo que o
das meninas foi de 0,38 (+- 1,11) e dos meninos 0,50 (+- 1,10) (p=0,2205
ns). A comparação da mediana do grupo como um todo com o valor do
referencial foi estatisticamente significante (p<0,0001)
Gráfico 6 – Distribuição dos escolares segundo escore Z de Índice de Massa
Corpórea. Florianópolis, Santa Catarina, 2014.
A média de escore zIMC foi de 0,46 (+-1,25), sendo que o das meninas
foi de 0,40 (+- 1,13) e dos meninos 0,51 (+- 1,34) (p=0,2700 ns). A comparação
da mediana do grupo como um todo com o valor do referencial foi
estatisticamente significante (p<0,0001)
50
Discussão
51
5 DISCUSSÃO
Os gráficos apresentam as informações relativas às medidas de idade,
estatura e Índice de Massa Corpórea (IMC), caracterizando a amostra
estudada, mostrando uma média de crianças com oito anos, e tanto em relação
à estatura quanto ao IMC, as medianas estão superiores quando comparadas
ao do referencial (Organização Mundial de Saúde), revelando que as crianças
estão crescendo bem, inclusive acima da média do referencial, mas que, ao
mesmo tempo, apresentam um IMC acima do esperado, mesmo considerando
a elevada estatura.
O diagnóstico do estado nutricional entre os meninos e meninas não
apresentou diferenças estatísticas (p= 0,8030). Contudo, vale destacar que,
embora a maior prevalência seja de crianças eutróficas (70,3%), pode-se
observar alta prevalência de excesso de peso (sobrepeso, obesidade e
obesidade grave), em torno de 28% da amostra. Diversos estudos corroboram
com este112-115, indicando principalmente o número maior de escolares com
IMC adequado, porém, Nobre et al116 demonstram que a maioria de sua
amostra apresentou estado nutricional adequado para idade, entretanto, vem a
divergir quando relata que o estado de magreza ou magreza acentuada foi
maior do que os estados de sobrepeso e obesidade.
Em Florianópolis, a transição nutricional, já descrita em pesquisa
realizada em 2002 por Soar et al117, evidencia prevalências de sobrepeso e
obesidade de 17,9% e 6,7%, respectivamente, em escolares de escolas
públicas. Na última Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar – PeNSE 2012 -,
realizada com alunos do 9º ano do Ensino Fundamental, nas capitais
brasileiras, Florianópolis é o segundo local do País, em que a maior parcela
dos escolares se percebiam gordos ou muito gordos (21,9%), sendo que, na
pesquisa de 2009, os percentuais já eram semelhantes 118.
Na cidade de Niterói, Rio de Janeiro, Brasil, pesquisa realizada com
amostra de 328 escolares demonstra que a grande parte apresenta sobrepeso
e obesidade, relacionando esse resultado principalmente ao tempo de tela
(tempo exposto a diversas formas de vídeo, televisão, computador, video-
52
game)119.
Entre a idade das crianças estudadas e o escore z de estatura existe
diferença significativa (p= 0,004), revelando que crianças mais velhas são
proporcionalmente mais baixas. Ao serem comparadas por sexos, as
diferenças estatísticas também foram significativas, apresentando correlação
mais forte para os meninos. ( p<0,0001)
A estatura pode ser considerada um fator de risco para o excesso de
peso, uma vez que as crianças mais altas são também as que apresentam
maior IMC. Quando comparadas por sexo, quanto mais alto o menino maior o
IMC, assim como nas meninas, embora essa correlação seja mais forte para o
sexo masculino, resultados convergentes com os do estudo de Cossio-Bolaños
et al 120.
Silva et al121 realizaram este comparativo entre sexos, identificando que
o valor de IMC é equivalente a altura de cada criança, sem diferir entre os
sexos, resultado convergente com o presente estudo.
Diversos estudos têm demonstrado que a estatura é fator de risco e que
o IMC, associado à estatura, pode ser um bom indicador antropométrico para a
saúde de crianças e adolescentes. É importante também considerar-se que
existem modificações normais na composição corporal durante o processo de
desenvolvimento, o que tende a alterar os pontos de corte para algumas das
medidas antropométricas.
Os dados mostram não haver diferenças estatísticas entre a idade e o
IMC das crianças (p= 0,1594), no entanto, quando comparadas por sexo,
observa-se uma diferença significativa nas meninas (p= 0,0418), revelando que
elas, com o passar da idade, tendem a ter IMC maior do que os meninos.
Tal acontecimento pode estar relacionado a uma maior carga hormonal
presente nas meninas do que nos meninos no período de puberdade,
principalmente para o estímulo da menstruação, formação dos órgãos
femininos, bem como da maturação sexual122.
53
Diversos estudos vêm a concordar com essa análise, indicando que a
média de IMC, a partir dos dez anos de idade, é substancialmente maior em
meninas comparadas ao seu sexo oposto, confirmando a tendência nutricional
apontada no estudo121,123.
As curvas da OMS são atualmente preconizadas pelo Ministério da
Saúde para avaliar o crescimento infantil, já fazendo parte inclusive da
caderneta da criança na atenção básica à saúde de Florianópolis.
Esse crescimento elevado de estatura e IMC podem acontecer por uma
transição nutricional, em que as crianças de novas gerações tendem a crescer
de forma mais elevada devido às constantes adaptações a que o ser humano
vem sendo submetido nos últimos anos, entre elas, a nutrição124.
A urbanização pode ser um fator contribuinte para o crescimento rápido
em termos de IMC, uma vez que nos últimos anos acentuou-se até mesmo em
pequenos centros, refletindo no acesso à área alimentícia, ao propiciar a
substituição dos alimentos saudáveis, gerando um desequilíbrio no consumo
energético e prevalência dos índices de sobrepeso e/ou obesidade125-127.
Porém, apesar desse crescimento, dentre os países do sul da América,
o Brasil está entre os que mais diversificam sua alimentação, bem como se
posicionando entre aqueles que mais se preocupam com o bem-estar
fisiológico127.
Esse crescimento acelerado se dá, principalmente, pelas condições de
saúde nos dois primeiros anos de vida da criança, classificando esse período
como primordial para o crescimento saudável dela, enfatizando o elevado
número de recém-nascidos com peso acima do considerado normal. Além
disso, a duração do aleitamento materno bem como a alimentação
complementar são considerados essenciais e podem interferir diretamente no
crescimento, refletindo no IMC em idades futuras 112.
Observa-se que as causas do aumento da obesidade ainda não estão
suficientemente esclarecidas. Uma hipótese é a possibilidade de
apresentarem-se grupos geneticamente mais suscetíveis à obesidade, por
54
transição nutricional, que, de certa forma, associados a determinados fatores
ambientais, como a urbanização, potencializariam esse evento.
Em outra lógica de raciocínio, o consumo versus o gasto calórico, o
comportamento em termos de padrões de atividade física da população ainda
não é bastante conhecido, principalmente em relação aos determinantes do
equilíbrio energético.
No Brasil, a permanência dos alunos nas escolas públicas de tempo
integral nem sempre está associada a práticas que demandam atividades de
gasto energético. O que, de certa forma, poderia explicar uma associação com
a ascensão da obesidade.
Também parece bastante provável que, nos últimos tempos, a redução
de atividade física, associada ao lazer, na população seja um dos
determinantes do perfil nutricional, que tenha implicado um maior IMC em
crianças e adolescentes. É possível que as dificuldades na comprovação dos
determinantes da obesidade devam-se, em parte, à variabilidade do gasto
energético individual, e à forma de se avaliar a relação entre o consumo
alimentar e a obesidade e a associação ou não com a atividade física.
Ressalta-se também que, no contexto escolar, hábitos alimentares,
gostos e aversões que podem ser estabelecidos durante essa fase, formam a
base para toda a vida. A criança já tem mais interesse pelos alimentos e suas
necessidades nutricionais são maiores, assim como, está predisposta a
mudanças de comportamento, dada sua inserção nesse ambiente, podendo,
assim, implicar alterações no estado nutricional, seja de forma positiva ou
negativa112,128.
Contudo, o ambiente escolar é propício para o estímulo a hábitos
saudáveis de vida, uma vez que as crianças passam grande parte de seu
tempo nesse local, o qual passa a ser importante para a implementação de
políticas de saúde como a prevenção da obesidade e a redução do excesso de
peso. Além disso, possui ferramentas pedagógicas que podem permitir a
inserção dessas temáticas no currículo, exercendo desse modo, influência
direta no desenvolvimento infantil, contribuindo para que ocorram mudanças
55
nos hábitos alimentares das famílias e até na comunidade escolar 129.
Ações voltadas para prevenção e controle da obesidade são as mais
importantes como primeiros passos em uma política de alimentação que
pretende ser eficiente. A obesidade precisa e deve ser encarada como um
evento de controle prioritário.
A escola é um lugar que, embora já seja inserida como cenário para
implantação de ações de saúde, ainda precisa ser mais bem aproveitada. É
necessário que os profissionais de saúde comecem a compor parcerias com as
instituições e organismos educacionais, para que possam incluir, nos
currículos, ações de promoção da Alimentação Adequada e Peso Saudável,
conhecimento de incentivo a hábitos de vida e alimentação saudável e
atividades de promoção da saúde.
É necessário também que os serviços de saúde comecem a se
organizar para implantar propostas e estratégias de atenção primária para a
prevenção da obesidade.
Com o avanço da tecnologia e do processo de globalização que envolve
a mudança da educação e cultura familiar, adquirindo espaço para o
entretenimento em tempos de tela, o estado nutricional, principalmente de
crianças, tende a diferir, levando ao sedentarismo, pois estas são os que
passam mais tempo em seus lares, influindo diretamente nos índices de seus
estados nutricionais 130.
O fácil acesso aos alimentos de alta densidade energética, a diminuição
de atividade física, a exposição a alimentos processados e de baixo custo que
contêm grandes quantidades de gordura, sal e açúcar, embalados ou vendidos
em grandes porções, em associação com o sedentarismo, decorrente de um
maior acesso aos meios de transporte, e o aumento de atividades de lazer
passivas, incluindo a TV e jogos de computador são descritos como motivos
para a importante elevação da prevalência da obesidade que está sendo
observada desde o século passado como um agravo à saúde da população131-
133.
56
Ainda, considerando que o risco de obesidade é maior para crianças,
quando pelo menos um dos pais tem excesso de peso, é concebível imaginar
que também, um ambiente familiar mais adequado pode fazer diferença na
determinação desse agravo. É inegável a influência parental no consumo de
determinados alimentos131-133.
Nesse sentido, visto que o crescimento de crianças com sobrepeso ou
obesidade está aumentando de forma significante, tornando-se necessário o
incentivo à reeducação alimentar principalmente em escolas, acompanhado por
profissionais nutricionistas, visando diminuir esses índices antropométricos,
bem como, a correlação deles, de forma preventiva, com doenças crônicas,
como a hipertensão e o diabetes134.
É possível que a oferta de alimentos mais saudáveis na alimentação do
escolar e nas cantinas, bem como, o reforço em reuniões com pais sobre o
assunto, encarando a problemática da obesidade e suas consequências,
possam representar uma estratégia importante. Outras estratégias poderão ser
discutidas com os pais, tais como, proporcionar mais atividades interativas,
evitando-se a ociosidade das crianças, que, na maioria das vezes, está
associada ao hábito de assistir a TV, estando expostas à mídia de consumo.
O movimento relacionado a padrões alimentares mais saudáveis em
níveis individual e populacional pode ajudar a melhorar os programas de
prevenção de sobrepeso e obesidade em crianças e adolescentes 135.
O mundo está enfrentando características da doença da era moderna,
incluindo a obesidade. Muitas vezes, coexistindo em países com desnutrição
em desenvolvimento, a obesidade é uma condição complexa com dimensões
sociais e psicológicas graves, que afetam praticamente todas as idades e
grupos socioeconômicos136.
Por fim, vários países estão passando por um período de transição
epidemiológica, com redução da incidência de doenças infecciosas,
mortalidade infantil e taxas de natalidade, associado à alta prevalência de
doenças crônicas e aumento da expectativa de vida ao nascer.
57
62
Conclusão
65
6 CONCLUSÃO
A partir da análise do crescimento em estatura e o estado nutricional de
crianças em idade escolar na cidade de Florianópolis, Estado de Santa
Catarina, evidenciou-se que:
a. O estado nutricional foi caracterizado como eutróficos, contudo,
observaram-se crianças com excesso de peso corporal nos estados de
obesidade e sobrepeso;
b. Em relação à estatura quanto ao IMC, às medianas estão superiores
quando comparadas ao do referencial (Organização Mundial de Saúde);
c. O estado nutricional não tem diferença em função do sexo, contudo é
influenciado pela idade e estatura.
64
Perspectivas futuras
7
67
7 PERSPECTIVAS FUTURAS E CONTRIBUIÇÕES AO CAMPO DA SAÚDE
PÚBLICA
Os resultados aqui observados revelam a necessidade de investir em
diferentes estratégias com a implementação de ações de prevenção e combate
à obesidade infantil. O caminho para tais estratégias exige uma atuação multi e
interdisciplinar nos serviços de saúde em parceria com as escolas, com vistas
à construção de estratégias capazes de melhorar as práticas de saúde,
hábitos, alimentação e estilos de vida da população.
A escola, embora já seja inserida como cenário para implementação
de ações de saúde, ainda precisa ser mais bem aproveitada. É Necessário que
os profissionais de saúde comecem a compor parcerias com as instituições e
organismos educacionais, para que possam incluir nos currículos ações de
promoção da Alimentação Adequada e Peso Saudável, conhecimento de
incentivo a hábitos de vida e alimentação saudável e atividades de promoção
da saúde.
Assim, ações voltadas para prevenção e controle da obesidade são as
mais importantes como primeiros passos em uma política de alimentação que
pretende ser eficiente. A obesidade, diante do exposto, precisa e deve ser
encarada como um evento de controle prioritário.
Para a gestão do município e profissionais de saúde, educadores e
comunidade espera-se que se percebam como protagonistas nesse processo
de prevenção e combate a obesidade e que os resultados, ora apresentados,
possam traduzir-se em inquietações para reorientação de práticas direcionadas
ao empoderamento da comunidade e, por vez, para tomada de decisão em
saúde, com vistas à alimentação mais saudável.
Por fim, que a comunidade acadêmica, possa expandir a investigação
do objeto de estudo, para que, assim, possam contribuir cada vez mais na
promoção da alimentação saudável.
Referências
8 REFERÊNCIAS
1. Guedes, DP. Crescimento e desenvolvimento aplicado à educação física e
ao esporte. Revista Brasileira de Educação Física e Esporte, 2011;
25(spe):127-140.
2. Abreu LC. Crescimento e Desenvolvimento Infantil. Journal of Human of
Growth and Development. Temas Complementares, 2011.
3. Roche AF, Sun SS. Human growth: assessment and interpretation.
Cambridge: University Press, 2003.
4. Westwood M, Kramer MS, Munz D, Lovett JM, Watters GV. Growth and
development of full-term nonasphyxiated small-forgestational-age newborns:
follow-up through adolescence. Pediatrics 1983; 71: 376-82.
5. Unicef (Fundo das Nações Unidas para a Infância). Situação mundial da
infância. Brasília (DF): O Fundo; 2000.
6. WHO (World Health Organization). Global surveillance through
anthropometrics measurements. Geneve: The Organization; 1987.
7. Hermmerle CAS, et al. Controle neural da ventilação do recém-nascido. Rev.
Terapia Intensiva, 2006; 5:154-159.
8. Guimarães LV, Latorre MRDO, Barros MBA. Fatores de risco para a
ocorrência de déficit estatural em pré-escolares. Cad Saúde Pública 1999; 15:
605-17.
9. WHO (World Health Organization). Physical status: the use and interpretation
of anthropometry. Geneva: The Organization; 1995. (Technical Report Series,
854).
10. Penchaszadeh VB. Condicionantes basicos para el crescimiento – uma
larga polêmica: herencia o ambiente. In: Cusminsky M, Moreno EM, Ojeda
ENS. Crecimiento y desarrollo: hechos y tendencias. Washington (DC):OPS;
1988. p90-101.
11. Gallahue DL, Ozmun JC. Compreendendo o Desenvolvimento Motor:
bebês, crianças, adolescentes e adultos. São Paulo: Phorte Editora, 2003.
641p.
12. Ramos FP, Santos LAS, Reis ABC. Educação alimentar e nutricional em
escolares: uma revisão de literatura. Cadernos de Saúde Pública, 29(11): 2147-
161; 2013.
13. Batista Filho M, Romani SAM. (org.), 2002. Alimentação, Nutrição e
Saúde no Estado de Pernambuco. Série de Publicações Científicas do Instituto
Materno-Infantil de Pernambuco 7. Recife: Editora Lyceu.
14. Dehghan M, Akhtar-Danesh N, Merchant AT. Childhood obesity,
prevalence and prevention. Nutr J. 2005; 4:24.
15. Ogden CL, Carroll MD, Curtin LR, McDowell MA, Tabak CJ, Flegal
KM. Prevalence of overweight and obesity in the United States, 1999 -2004.
JAMA. 2006; 295(13):1549-55.
16. Raj M, Kumar K.R. Obesity in children e adolescentes. Indian J Med
Res. 2010; 132:598-607.
17. Batista Filho M, Rissin A. A transição nutricional no Brasil: tendências
regionais e temporais. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 19(Sup. 1):S181-
S191, 2003.
18. Gilberto K, Gustavo VM. A transição nutricional e a epidemiologia da
obesidade na América Latina. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 19(Sup.
1):S4-S5, 2003
19. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa de Orçamentos
Familiares (2008-2009): Antropometria e estado nutricional de crianças,
adolescentes e adultos no Brazil. Rio de Janeiro, 2010. Disponível em:
http://www.ibge.gov.br.
20. Singh S, Anjum NA, Khan, Nazar R. Metal-binding peptides and
antioxidant defense system in plants: Significance in cadmium tolerance. In:
Abiotic stress and plant responses. IK International, New Delhi. pp. 159-189
(2008).
21. Oliveira RP, Dias AS, Bosco AD, Angelich AG, Ullsefer S, Magalhães FC,
et al. Avaliação da capacidade respiratória, obesidade e capacidade física
em crianças de 8 a 11 anos de idade. Ciência em Movimento. 2010. 23:7-18
22. Flores et al., Trends of underweight, overweight, and obesity in
Brazilian children and adolescents. J Pediatr (Rio J). 2013;89(5):456−61
23. Popkin BM. The Nutrition Transition and Obesity in the Developing
World. The Journal of Nutrition, 2001; 131(3):871-873.
24. Barbosa RMS, et al. Consumo alimentar de crianças com base 4 na
pirâmide alimentar brasileira infantil. Revista de Nutrição, Campinas, 2005;
18(5).
25. Levy RB, Castro IRRC, Cardoso LO, Tavares LF, Sardinha LMV, Gomes
FS, Costa AWN. Consumo e comportamento alimentar entre adolescentes
brasileiros: Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE), 2009. Ciência &
Saúde Coletiva, 2010; 15(Supl. 2):3085-3097.
26. Malina, RM. "Crescimento, maturação e desempenho." A ciência do
exercício e dos esportes (2003): 454-475.
27. Gesell A, Amatruda CS. Diagnóstico do Desenvolvimento: avaliação e
tratamento do desenvolvimento neuropsicológico no lactente e na criança
pequena, o normal e o patológico. São Paulo: Editora Atheneu, 2002.
28. Haywood KM, Getchell N. Desenvolvimento Motor ao longo da vida. 5. ed.
Porto Alegre: Artmed, 2010.
29. De Marco A. Crescimento e Desenvolvimento Infantil. Revista Mackenzie
de Educação Física e Esporte – 2010, 9(Sup1):18-20.
30. Palta M, et al. The relation of maternal complications to outcomes in
very low birthweight infants in an era of chan-ging neonatal care. Am. J.
Perinatol., 13: 109-14, 1996.
31. Satander FF, et al. Comparison of three standards for evaluating fetal
growth. Bull. Pan. Am. Health Organ. 1992; 26: 37-46.
32. Yerushalmy J. Mother‟s cigarette smoking and survival of infant. Amer.J.
Obstet. Gynec. 1964; 88 : 505-18.
33. Habicht JP, Martorell R, Malina RM, Klein RE. How relevant are
ethnic differences in growth potencial? Lancet. Height and weight standards for
preschool children. 1974; 1:611-615.
34. Barros FC, Victora CG, Vaughan JP. Strategies for following up 6,000
children in a developing country. Perinatal and Pediatric Epidemiology. 1990;
4:267-282.
35. Tanner JM. Growth as a mirror of the conditions of society: Secular trends
and class distinctions. Acta Paediatric Japanese. 1987; 29:96-103.
36. Olinto MTA, Victora CG, Barros, FC, Tomasi E. Determinantes da
desnutrição infantil em uma população de baixa renda: Um modelo de análise
hierarquizado. Cadernos de Saúde Pública. 1993; 9:14-27.
37. Miller JE, Korenman S. Poverty and children‟s nutritional status in the United
States. American Journal of Epidemiology. 1994; 3:233-242.
38. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de políticas de saúde. Saúde da
criança. Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil. Brasília
(DF): O Ministério; 2002.
39. Wolansky N. Genetic and ecological factors in human growth. Hum Biol.
1970; 42: 349.
40. Posada ME, Rubén M, Esquivel M, Rubi A. Influencia de los factores
socieconómicos sobre la talla de lós niños. Rev Cubana Pediatr 1984; 55: 597-
604.
41. Gallo PR. Fatores associados ao risco de retardo no crescimento em
escolares de famílias de baixa renda de uma área periférica do município de
São Paulo. Tese de Doutorado. FMUSP, São Paulo (SP):1997.
42. Kolsteren PW, Kusin JA, Kardjati S. Morbidity and growth performance
of infants in Madura. Indonesia. Ann Trop Paediatr 1997; 17: 201-8.
43. Goldstein, H., 1971. Factors infuencing the height of seven year old
children – Results from the National Child Development Study. Human
Biology, 43:92- 111.
44. Voss LD, Mulligan J, Betts PR. Short stature at school entry – An index
of social deprivation? Child Care Health Development. 1998; 24:145.
45. Monteiro CA, Conde WL. Tendência secular do crescimento pós-natal
na cidade de São Paulo (1974-1996). Rev. Saúde Pública, dez. 2000;
34(supl6):41-51. ISSN 0034-8910.
46. Carvalho AMP, Gonçalves MER, Vannucchi AI, Barros MA, Rey RC.
Ciências no Ensino Fundamental. São Paulo, Scipione; 1998. p.32
47. Bonvicine C, Quibáo ÉF, Asa SKP, Silva PN, Gaetan ESM. Prematuridade
como possível fator influenciador do controle da cabeça / Prematurity as
possible influence factor on the postural control of the head. Salusvita. 2004;
23(3):489-512.
48. Lei DLM, Freitas IC, Chaves SP. Retardo do crescimento e condições
sociais em escolares de Osasco, São Paulo, Brasil. Cad. Saúde Pública,
abr./jun. 1997; 13(2):277-283. ISSN 0102-311X.
49. Batista Filho M, Batista LV. Transição alimentar/ nutricional ou mutação
antropológica? Cienc. Cult. 2010;62(4), São Paulo.
50. Alves JG, Figueira F. Doenças do adulto com raízes na infância. 25ª ed,
Rio de Janeiro: Medbook, 2010.
51. Batista Filho M, Rissin A. A transição nutricional no Brasil: tendências
regionais e temporais. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 19(Sup. 1):S181-
S191, 2003.
52. Tardido AP, Falcão MC. O impacto da modernização na transição
nutricional e obesidade. Rev Bras Nutr Clin 2006; 21(2):117-24.
53. Lang RMF, Nascimento NA, Taddei JAAC. A transição nutricional e a
população infanto-juvenil: medidas de proteção contra o marketing de
alimentos e bebidas prejudiciais à saúde. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. J.
Brazilian Soc. Food Nutr, 2009; 34(3): 217-229, São Paulo.
54. Almeida SS, Nascimento PCBD, Quaioti CB. Quantidade e Qualidade de
produtos alimentícios anunciados na televisão brasileira. Rev. Saúde Pública,
2002; 36(3):353-355.
55. Hawkes C. Marketing de alimentos para crianças: o cenário global
das regulamentações. Organização Mundial da Saúde. Brasília: Organização
Pan- Americana da Saúde; Agência Nacional de Vigilância Sanitária, 2006.
56. Mello LD, Luft VC, Meyer F. Obesidade infantil: como podemos ser
eficazes?. J. Pediatr, 2004; 80(3):173-182.
57. Conde WL, Monteiro CA. Nutrition transition and double burden of
undernutrition and excess of weight in Brazil. Am J Clin Nutr. 2014
Dec;100(6):1617S-22S. doi: 10.3945/ajcn.114.084764.
58. Freitas DA, Sousa ÁA, Jones KM. Development, income transfer
strategies, and the nutritional transition in Brazilian children from a rural and
remote region. Rural Remote Health. 2014;14:2632.
59. Piperata BA, Ivanova SA, Da-gloria P, Veiga G, Polsky A, Spence JE,
Murrieta RS. Nutrition in transition: dietary patterns of rural Amazonian women
during a period of economic change. Am J Hum Biol. 2011 Jul- Aug;23(4):458-
69. doi: 10.1002/ajhb.21147.
60. Nardoto GB, Murrieta RS, Prates LE, Adams C, Garavello ME, Schor T,
De Moraes A, Rinaldi FD, Gragnani JG, Moura EA, Duarte-Neto PJ,
Martinelli LA. Frozen chicken for wild fish: nutritional transition in the Brazilian
Amazon region determined by carbon and nitrogen stable isotope ratios in
fingernails. Am J Hum Biol. 2011 Sep-Oct;23(5):642-50. doi:
10.1002/ajhb.21192.
61. Taddei JA, Lang RMF, Longo-Silva G, Toloni MHA. Nutrição em
Saúde Pública. Rio de Janeiro: Editora Rubio Ltda; 2011. 640 p. 23
62. Yunes RC. Mudanças no cenário econômico. In: Velhos e Novos Males
da Saúde Brasil (C. A. Monteiro, org.), pp. 33-60, 2a Ed., São Paulo: Editora
Hucitec.
63. Wiecha JL, Peterson KE, Ludwig DS, Kim J, Sobol A, Gortmaker
SL. When children eat what they watch: impact of television viewing on dietary
intake in youth. Arch. Pedriatr. Adolesc. Med., 2006; 160(4): 436-442.
64. Tardido AP, Falcão MC. O impacto da modernização na transição
nutricional e obesidade. Rev. Bras. Nutr. Clin, 2006; 21(2):117-124.
65. Guimarães LV, Barros MBA. As diferenças de estado nutricional em
préescolares de rede pública e a transição nutricional. J Pediatr. 2001; 77.
66. Monteiro CA. A queda da desnutrição infantil no Brasil. Caderno de
Saúde Pública, Rio de Janeiro, 2009; 25(5):950-951.
67. Lima ALL, et al. Causas do declínio acelerado da desnutrição infantil
no Nordeste do Brasil (1986- 1996-2006). Revista Saúde Pública, São Paulo,
2010; 44(1): 17-27.
68. Pedersoli AGA, de Oliveira LML, Venturi I, Santos LMPA. Avaliação Do
Estado Nutricional De Crianças Com Idade Entre 7 A 10 Anos No Município De
Porto Velho – Rondônia. Saber Científico. 2015; 4(1):26-37.
69. Weeffort V, Lopes FA. Nutrição na fase pré-escolar e escolar. In:
Weffort VRS, Lamounier JA. Nutrição em Pediatria: da neonatologia à
adolescência. São Paulo: Barueri, 2009.
70. Bernardi JR, et al. Estimativa do consumo de energia e de
macronutrientes no domicílio e na escola em pré-escolares. Jornal de
Pediatria, Porto Alegre. 2010; 86(1):59-64.
71. Cidadela CSL, Carla C, Noélia A, Elsa V, Paula A. Avaliação do estado
nutricional, dos hábitos alimentares e da probabilidade de exposição a
micotoxinas na alimentação infantil: contributo do estudo-piloto efetuado na
USF Boletim Epidemiológico Observações. 2015;4(Supl 5):28-29.
72. de Mello ED. O que significa a avaliação do estado nutricional The
meaning of the nutritional status assessment. Jornal de Pediatria. 2002;
78(5):357.
73. The World Health Organization Global Database on Child Growth and
Malnutrition: methodology and applications Mercedes de Onis and Monika
Blössner. International Journal of Epidemiology 2003;32:518–526 DOI:
10.1093/ije/dyg099
74. de Onis M. Measuring nutritional status in relation to mortality. Bulletin of
the World Health Organization. 2000; 78 (10): 1271-1371.
75. Soares, Nádia Tavares. Um novo referencial antropométrico de
crescimento: significados e implicações / A new growth anthropometric
reference: meanings and implications. Rev. Nutr. 2003;16(1):93-104.
76. Barlow SE, Dietz WH. Obesity evaluation and treatment: Expert
Committee recommendations. Pediatrics. 1998; 102(3): e29.
77. Must A, Dallal GE, Dietz WH. Reference data for obesity: 85th and
95th percentiles of body mass index (wt/ht²) and triceps skinfold thickness. Am
J Clin Nutr. 1991; 53:839-846.
78. Flegal KM, Wei R, Ogden C. Weight-for-stature compared with body
mass- index-for-age growth charts for the United States from the Centers for
Disease Control and Prevention. Am. J. Clin Nutrition. 2002; 75(4):761-766.
79. Mei Z, Grummer-Strawn LM, Pietrobelli A, Goulding A, Goran MI, Dietz
WH. Validity of body mass index compared with other body-composition
screening indexes for the assessment of body fatness in children and
adolescents. Am. J. Clin. Nutr. 2002; 75: 978-985.
80. Zambon MP, Zanolli ML, Marmo DB, Magna LA, Guimarey LM, Morcillo
AM. Correlação entre o índice de massa corporal e a prega cutânea tricipital
em crianças da cidade de Paulínia. São Paulo, SP. Rev. Assoc. Med. Bras.
2003; 49(2): 137-140
81. Giugliano R, Melo ALP. Diagnóstico de sobrepeso e obesidade em
escolares: utilização do índice de massa corporal segundo padrão
internacional. J. Pediatria. 2004; 80 (2):129-134.
82. Dietz WH. Periods of risk in childhood for the development of adult
overweight – What do we need to learn? J. Nutrition. 1997; 132: 191-193.
83. Buss PM. Promoção e educação em saúde no âmbito da Escola de
Governo em Saúde da Escola Nacional de Saúde Pública. Cad Saúde Pública.
1999; 15(2):177-85.
84. World Health Organization (WHO). Global strategy on diet, physical
activity and health: fifty-seventh World Health Assembly Wha 57.17. 22 May
2004.
85. Santos LAS. Educação alimentar e nutricional no contexto da
promoção de práticas alimentares saudáveis. Rev. Nutr., Campinas. 2005;
18(5):681-692.
86. Paiva JB, Santos LAS. Respeito aos hábitos e tradições alimentares
no Brasil: reflexões sobre alcances, limites e possibilidades na dimensão da
alimentação e da comensalidade. Salvador, UFBA, 2009.
87. Rinaldi AEM, et al. Contribuições das práticas alimentares e
inatividade física para o excesso de peso infantil. Rev. paul. pediatr., 2008;
26(3) São Paulo.
88. Chaves LG, et al. Programa nacional de alimentação escolar
compromisso com a saúde pública. Revista Nutrição Profissional, 2007; 1(22).
89. Lucchese-Cheung T, Batalha MO. Brasileiros urbanos e seus
diferentes comportamentos de consumo alimentar: quais as implicações para a
organização das cadeias produtivas de alimentos?. Informações Econômicas,
2010; 40(8), São Paulo.
90. Botelho lP, Zanirati, VF, Paula DV, Lopes ACS, Santos IC. Promoção da
alimentação saudável para escolares: aprendizados e percepções de um grupo
operativo. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. J. Brazilian Soc. Food Nutr., 2010;
35(2):103-116, São Paulo.
91. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Política
Nacional de Alimentação e Nutrição. 2. ed. rev. Brasília: Ministério da Saúde,
2007.
92. . Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.
Departamento de Atenção Básica. Portaria MS nº 687, de 30 de março de
2006. Política Nacional de Promoção da Saúde. Diário oficial da União, Poder
Executivo, Brasília, DF, 31 de março de 2006.
93. . Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.
Departamento de Atenção Básica. Estratégias de promoção da alimentação
saudável para o nível local. Coordenação-geral da política de alimentação e
nutrição. Brasília, DF, 2007.
94. . Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.
Departamento de Atenção Básica. Guia alimentar para a população brasileira:
promovendo a alimentação saudável. Brasília: Ministério da Saúde, 2006.
(Série A. Normas e Manuais Técnicos).
95. Nascimento VG, Bertoli CJ, Bertoli LMQ, Feferbaun R, de Abreu LC,
Leone C. Secular Trend Of Growth Of Preschool, Brazil. Rev Bras Crescimento
Desenvolvimento Hum. 2010; 20(2): 199-207.
96. Gupta N, Goel K, Shah P, Misra A. Childhood Obesity in Developing
Countries: Epidemiology, Determinants, and Prevention. Endocrine Reviews,
February 2012, 33(1):48–70.
97. Popkin BM. The obesity epidemic is a worldwide phenomenon. Nutr Rev.
1998;56(4):106-14.
98. Popkin BM. The nutrition transition and its health implications in lower
income countries. Public Health Nutr. 1998;1(1):5-21.
99. Feferbaum R, Leone C, Nogueira RC, Cavalcanti PN, Cardoso EB, Serra
MA. A 10-Month Anthropometric And Bioimpedance Evaluation Of A Nutritional
Education Program For 7 - To 14-Year-Old Students Journal of Human Growth
and Development 2012; 23(2): 283-290.
100. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Distribuição Geográfica de
Santa Catarina. Rio de Janeiro, 2010. Disponível em:
<http://www.ibge.gov.br/estadosat/perfil.php?sigla=sc>. Acesso em 10 jul 2015.
101. World Health Organization. Physical status: the use and interpretation of
anthropometry. Geneva: WHO; 1995.
102. Onis M de, Lobstein T. Defining obesity risk status in the general
childhood population: which cut-offs should we use? Int J Pediatr Obes. 2010;
5(6):458-60.
103. Garza C. New growth Standards for the 21st century: a prescriptive
approach. Nutr Rev. 2006; 64(5):(II)S55-9.
104. National Health Statistics Examination Survey. Anthropometry
procedures manual. Disponível em:
<http://www.cdc.gov/nchs/data/nhanes/bm.pdf. 2002>.
105. Brasil. Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica.
Sistema de vigilância alimentar e nutricional. Brasília (DF): 2009. Disponível
em: <http://nutricao.saude.gov.br\\sisvan.php?conteudo=curvas_cresc_oms>
106. Frisancho AR. Anthropometric standards for the assessment of growth
and nutritional status. University of Michigan, USA. 1996; 1-189.
107. . Anthopometric standarts: an interactive nutritional
reference of body size and body composition for children and adults. Michigan:
The University of Michigan Press, 2008.
108. . New norms of upper limb fat and muscle areas for
assessment of nutritional status. Am J Clin Nutr. 1981; 34(11):2540-5.
109. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Política Nacional de Alimentação e
Nutrição. Brasília: MS; 2012.
110. Onis M de, Lobstein T. Defining obesity risk status in the general
childhood population: which cut-offs should we use? Int J Pediatr Obes. 2010;
5(6):458-60.
111. Toschke AM. L Koh L, Mansmann U, Kries RV. Meta-analysis of blood
pressure tracking from childhood to adulthood and implications for the design of
intervention trials. Acta Pædiatri. 2010; 99(1):24-9.
112. Levy RB, Castro IRRC, Cardoso LO, Tavares LF, Sardinha LMV,
Gomes FS, Costa AWN. Consumo e comportamento alimentar entre
adolescentes brasileiros: Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE),
2009. Ciência & Saúde Coletiva, 2010; 15(Supl. 2):3085-3097.
113. Costa RF, Cintra IP, Fisberg M. Prevalência de sobrepeso e obesidade
em escolares da cidade de Santos, SP. Arq Bras Endocrinol Metab. 2006;
50 (1): 60-7. DOI: 10 .1590/S0004- 27302006000100009.
114. Bertotto ML, Valmórbida J, Broilo MC, Campagnolo PDB, Vitolo MR.
Associação entre ganho de peso no primeiro ano de vida com excesso de
peso e adiposidade abdominal na idade pré-escolar. Rev Paul Pediatr
2012;30(4):507-12.
115. Silveira JAC, Taddei JAAC, Guerra PH, Nobre MRC. Effectiveness of
school-based nutrition education intervention to prevent and reduce excessive
weight gain in children and adolescents: a systematic review. J Pediatr(Rio J).
2011; 87(5):382-92.
116. Nobre GC, Lima KSC, Silva ADG, Souza Filho NA, Letieri RV,
Bandeira PFR. Índices de crescimento estatural e estado nutricional de
escolares de 6 a 14 anos. Conexões, 2014; 12(1):126-141.
117. Soar C, Vasconcelos FAG, Assis MAA. A relação cintura quadril e o
perímetro da cintura associados ao índice de massa corporal em estudo
com escolares
118. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa de orçamento
familiar. IBGE. 2012. Disponível em: <http://www.ibge.gov.br>. Acesso em: 10
dez 2014.
119. Vasconcellos MB, Anjos LA, Vasconcellos MTL. Estado nutricional e
tempo de tela de escolares da Rede Pública de Ensino Fundamental de
Niterói, Rio de Janeiro, Brasil. Cad. Saúde Pública, 2013; 29(4):713-722.
120. Cossio-Bolaños MA, Maria TS, Campos RG, Pascoal EHF, Hespanhol
JE, Arruda M. O uso das curvas de crescimento da Organização Mundial da
Saúde em crianças e adolescentes que vivem em regiões de altitude
moderada. Rev Paul Pediatr, 2012; 30(3):314-20.
121. Silva DAS, Pelegrini A, Petroski EL, Gaya ACA. Comparação do
crescimento de crianças e adolescentes brasileiros com curvas de
referência para crescimento físico: dados do Projeto Esporte Brasil. Rev. bol.
Ped, 2012; 15(3).
122. Oliveira JR, Frutuoso MFP, Gambardella AMD. Association Among
Sexual Maturation, Overweight And Central Adiposity In Children And
Adolescents At Two Schools In São Paulo. Journal of Human Growth and
Development, 2014; 24(2): 201-207.
123. Gilglioni EH, Ferreira TV, Bennemman RM. Estado nutricional dos
alunos das escolas da rede de ensino Municipal de Maringá, Estado do
Paraná, Brasil. Acta Scientiarum. Health Sciences, 2011; 33(1):83-88.
124. Gallahue DL, Ozmun JC, Goodway JD. Compreendendo o
Desenvolvimento Motor: bebês, crianças, adolescentes e adultos. 7ªed. Porto
Alegre: AMGH, 2013. P
125. Bontorin MS, Barbosa Filho VC, Moreira NB, Barbacena MM, David,
AC. Estado nutricional segundo as curvas de crescimento da Organização
Mundial de Saúde em crianças de Taguatinga, DF, Brasil. Motricidade, 2012;
8(S2):700- 708.
126. Popkin BM. The Nutrition Transition and Obesity in the Developing
World. The Journal of Nutrition, 2001; 131(3):871-873.
127. Moratoya EE, Carvalhaes GC, Wander AE, Almeida LMMC. Mudanças
no padrão de consumo alimentar no Brasil e no mundo. Revista de Política
Agrícola, Brasília, DF, 2013; 22(1):72-84.
128. Barbosa RMS, et al . Consumo alimentar de crianças com base 4 na
pirâmide alimentar brasileira infantil. Revista de Nutrição, Campinas, 2005;
18(5).
129. Assis MAA. Obesity, overweight and thinness in schoolchildren of the city
of Floriano´ polis, Southern BrazilEuropean Journal of Clinical Nutrition (2005)
59, 1015–1021
130. Guedes DP et al. Prevalência de sobrepeso e obesidade em crianças e
adolescentes: estimativas relacionadas ao sexo, à idade e à classe
socioeconômica. Revista Brasileira de Educação Física e Esporte, São Paulo,
2006; 20(3):151-163.
131. Önnerfält J, Erlandsson LK, Orban K, Broberg M, Helgason C,
Thorngren- Jerneck K. A family-based intervention targeting parents of
preschool children with overweight and obesity:conceptual framework and
study design of LOOPS- Lund overweight and obesity preschool study. BMC
Public Health. 2012, 12:879.
132. Quaioti TCB e Almeida SS. Determinantes psicobiológicos do
comportamento alimentar: uma ênfase em fatores ambientais que contribuem
para a obesidade. Psicol USP. 2006; 17(4):193-211.
133. Hirschler V, Roque MI, Calcagno ML, Gonzalez C, C Aranda. Materna
circunferência da cintura e da previsão de síndrome metabólica infantil.
Arch Pediatr Adolesc Med. 2007; 161(12):1205-10.
134. Hoehr CF, Reuter CP, Tornquist L, Nunes HMB, Burgos MS. Prevalência
de obesidade e hipertensão arterial em escolares: estudo comparativo entre
escolas rurais do município de Santa Cruz do Sul/RS. Rev Epidemiol Control
Infect. 2014;4(2):122-126.
135. Feferbaum et al.: Fluid intake patterns: an epidemiological study among
children and adolescents in Brazil. BMC Public Health 2012 12:1005 -
doi:10.1186/1471-2458-12-1005).
136. Shoeps et al.: Nutritional status of pre-school children from low income
families. Nutrition Journal 2011 10:43 - doi:10.1186/1475-2891-10-43.
Anexos
Curso de Pós-graduação em Ciência da saúde
ANEXO A- MANUSCRITOS PUBLICADOS Manuscrito 1: CRESCIMENTO E O ESTADO NUTRICIONAL DE CRIANÇAS
EM IDADE ESCOLAR
Manuscrito 2:FACTORS ASSOCIATED WITH INFANT MORTALITY IN THE
METROPOLITAN REGION OF CARIRI, CEARÁ, BRAZIL
Manuscrito 3: LABORATORY PARAMETERS OF CEREBROSPINAL FLUID
IN INDIVIDUALS WITH ENTEROVIRUS MENINGITIS: A DESCRIPTIVE
STUDY
Manuscrito 4: ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO ATÉ OS SEIS MESES
DE VIDA NA REGIÃO DO ARARIPE
Manuscrito 5: THE BIOPSYCHOSOCIAL PROCESSES IN AUTISM
SPECTRUM DISORDER
Manuscrito 6: MOTOR DEVELOPMENT OF INFANTS EXPOSED TO
MATERNAL HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS (HIV) BUT NOT
INFECTED
Manuscrito 1- Crescimento e o estado nutricional de crianças em
idade escolar
Cícero Cruz Macêdo1, Italla Maria Pinheiro Bezerra1, Luiz Carlos de
Abreu1
1- Laboratório de Escrita Científica da Faculdade de Medicinado ABC
RESUMO
Introdução: A obesidade vem se tornando cada vez mais frequente em crianças, o que pode resultar em agravos à saúde tanto na infância quanto na idade adulta. O escolar encontra-se em processo de transição, em que está constantemente sendo submetido a alterações biopsicossociais que podem levar à maior necessidade nutricional. Objetivo: Analisar o crescimento em estatura e o estado nutricional de crianças em idade escolar na cidade de Florianópolis, Estado de Santa Catarina, Brasil. Método: Estudo de corte transversal, realizado com 595 crianças de seis a dez anos de idade, frequentadoras de Escolas Públicas Municipais de Ensino Fundamental I, na cidade de Florianópolis, Estado de Santa Catarina, Brasil. Utilizou-se um questionário para coleta de dados. Os dados foram digitados e armazenados em planilhas, utilizando o programa Microsoft Excel 2007. A análise estatística dos dados foi realizada com o Statistical Package for the Social Science (SPSS), versão 20.0. Os dados antropométricos foram inicialmente comparados à curva normal, aplicando-se o teste de distância Kolmogorov- Smirnov. Foram utilizados estatística descritiva e o teste de correlação de Pearson. Resultados: Evidenciou-se uma proporção maior de crianças entre os sete e nove anos de idade, e tanto em relação à estatura quanto ao IMC, as medianas estão superiores quando comparadas ao do referencial (Organização Mundial de Saúde), revelando que as crianças estão crescendo bem, inclusive acima da média do referencial, mas que ao mesmo tempo apresentam um IMC acima do esperado, mesmo considerando a elevada estatura. O diagnóstico do estado nutricional entre os meninos e meninas não apresentaram diferenças estatísticas. Contudo, vale destacar que, embora a maior prevalência seja de crianças eutróficas (70,3%), pode-se observar alta prevalência de excesso de peso (sobrepeso, obesidade e obesidade grave), em torno de 28% da amostra. Conclusão: Embora com prevalência do estado nutricional normal, identificou- se o sobrepeso e a obesidade presentes. Evidenciou-se que o estado nutricional não tem diferença em função do sexo, contudo é influenciado pela idade e estatura.
Palavras-chave: Estado Nutricional. Pré-escolares. Idade. Sexo. Índice de Massa Corporal.
INTRODUÇÃO
A obesidade vem se tornando cada vez mais frequente em crianças, o
que pode resultar em agravos à saúde tanto na infância quanto na idade
adulta1. O escolar encontra-se em processo de transição, em que está
constantemente sendo submetido a alterações biopsicossociais que podem
levar à maior necessidade nutricional e maior interesse também, por diferentes
alimentos, que nem sempre são considerados saudáveis. Existe ainda a
influência do hábito alimentar dos pais, familiares e amigos, levando, muitas
vezes, a mudanças de comportamento, implicando diretamente no estado
nutricional.2,3
Em crianças na fase escolar, ou seja, de 6 a 10 anos de idade, pode-se
considerar que o sobrepeso é alteração nutricional em ascensão. Nas últimas
duas décadas, inquéritos nacionais demonstram que houve um aumento na
prevalência de sobrepeso de 4,9% para 17,4% entre crianças nessa faixa
etária.4 De acordo com dados do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional
(SISVAN), sobrepeso/obesidade correspondem a uma prevalência de 13,1% e
o risco de sobrepeso de 16,9%, enquanto que magreza e magreza acentuada
equivalem a aproximadamente 4,5%.5-7
As ocorrências do sobrepeso e da obesidade aumentam de forma
alarmante. A prevalência de obesidade entre os escolares encontra-se em
constante crescimento, independentemente da classe social em que o escolar
está inserido.8. Em alguns estados e municípios brasileiros, essa prevalência
chega a ultrapassar as prevalências americanas, como nos Estados de São
Paulo e Rio Grande do Sul, visto que são regiões com maior desenvolvimento,
sendo, atualmente, problema de saúde pública que requer maior atenção. 9-11
Considerando que, na idade escolar, os hábitos alimentares podem
sofrer influência do contexto em que a criança está inserida, principalmente,
estilo de vida, dentro e fora do ambiente escolar, torna-se importante avaliar o
crescimento alcançado em estatura, bem como o seu estado nutricional, visto
que este pode ser um indicativo de futuros e possíveis distúrbios nutricionais,
permitindo direcionar recursos e políticas públicas efetivas nessa faixa etária.
Sendo assim, o objetivo deste estudo é analisar o crescimento em estatura e o
estado nutricional de crianças em idade escolar na cidade de Florianópolis,
Estado de Santa Catarina, Brasil.
MÉTODO
Estudo de corte transversal, realizado com crianças de 6 a 10 anos de
idade, frequentadoras de Escolas Públicas Municipais de Ensino Fundamental
I, na cidade de Florianópolis, Estado de Santa Catarina, Brasil.
Com base na relação das Escolas Públicas do Município, foi feito um
sorteio probabilístico e aleatório por conglomerados, tendo, como unidade
amostral, as classes de alunos em idade escolar, até que se completasse o lote
amostral necessário.
Para o cálculo da amostra, foi considerado um alfa de 0,05 e um poder
de teste de 0,80, definindo, como efeito mínimo a ser detectado, uma diferença
de ¼ de desvio padrão entre os escores z de Índice de Massa Corpórea (zIMC)
de crianças de ambos os sexos, partindo do pressuposto, que a média de zIMC
entre os escolares, sem discriminação por sexo, encontra-se ao redor de 0,6 e
que o seu desvio padrão corresponde a um valor ao redor de 1,1.12
Portanto, o valor inicial estimado para amostra foi de 278 crianças de
cada sexo, ou seja, 556 crianças no total, que acrescido de 10% por eventuais
perdas, acabou resultando em tamanho inicial de amostra de aproximadamente
610 crianças. A amostra final do estudo foi de 595 crianças.
Os valores mensurados de peso e estatura foram transformados em
escore z com base nos valores do referencial da Organização Mundial da
Saúde 13, sendo utilizados, em escores z, o peso (zP); a estatura (zE) e; o
Índice de Massa Corpórea (zIMC).
Para diagnóstico do estado nutricional dos escolares utilizou-se o
parâmetro de zIMC, segundo o referencial das curvas da OMS para crianças
com 5 anos e mais, segundo proposto pelo Ministério da Saúde e Organização
Mundial de Saúde: magreza acentuada, medidas menores que -3 escores z;
magreza, medidas iguais ou maiores que -3 escore z e menores que -2 escores
z; eutrofia, maiores ou iguais a -2 e menor que +1 escores z; sobrepeso,
medidas iguais ou maiores que +1 e menores que +2 escores z; obesidade
medidas iguais ou maiores que +2 e menores que +3 escores z,
obesidade grave quando a criança apresentava zIMC igual ou maior que +3
escores z.14-16
Os dados foram digitados e armazenados em planilhas, utilizando o
programa Microsoft Excel 2007. A qualidade da digitação das medidas
antropométricas foi verificada a partir de gráficos de dispersão, e crianças com
valores muito discrepantes, os dados digitados foram revisados nas planilhas
originais. A fim de estabelecer prevalências de estado nutricional, foram
utilizados proporções de frequência e os respectivos intervalos de confiança de
95%, de acordo com os pontos de corte empregados. Para verificar eventuais
diferenças nas prevalências dos estratos considerados, aplicou-se o teste de
significância para comparações de múltiplas proporções, mediante o teste não
paramétrico do qui-quadrado.
A análise estatística dos dados foi realizada com o Statistical Package
for the Social Science (SPSS), versão 20.0. Os dados antropométricos foram
inicialmente comparados à curva normal, aplicando-se o teste de distância
Kolmogorov-Smirnov. Foram utilizados estatística descritiva e o teste de
correlação de Pearson.
A realização deste estudo obedece aos princípios éticos para pesquisas
com seres humanos, conforme resolução CNS 466/12, foi aprovada pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Saúde Pública da Universidade
de São Paulo, conforme documento CONEP n° 466/12 aprovado em 15 de
fevereiro de 2012.
RESULTADOS
Participaram deste estudo 595 crianças, sendo que 51,8% (595/308)
eram do sexo masculino com média de idade de 8,0 anos e desvio padrão de
1,24, independente do sexo. Ao comparar meninos e meninas, não houve
diferença significante em relação à idade (p=0,8153).
Tabela 1- Distribuição do Estado Nutricional segundo sexo. Florianópolis,
Santa Catarina, 2014.
Estado Nutricional Meninas Meninos Total
n (%) n (%) n (%)
Eutrofia
206
71,7
212
68,9
418
70,3
Magreza/Magreza
acentuada
6 2,1 9 2,9 15 2,5
Sobrepeso
Obesidade
Obesidade grave
46
21
8
16,1
7,3
2,8
53
21
13
17,2
6,8
4,2
99
42
21
16,6
7,1
3,5
Total
287
100,0
308
100,0
595
100,0
A Tabela 1 mostra que o número absoluto de criança com excesso
de peso (sobrepeso+obesidade+obesidade grave) nos meninos foi de 87/308 e
nas meninas 75/287, essa diferença não foi estatisticamente significante
(p=0,8030).
Tabela 2- Coeficiente de correlação segundo sexo. Florianópolis, Santa
Catarina, 2014.
Correlação entre
variáveis
Coeficiente de
correlação
Meninas e (p)
Coeficiente de
correlação
Meninos e (p)
Coeficiente de
correlação- Todas
as crianças
Idade e Escore z
de estatura
- 0,1698
(p=0,0004)*
- 0,1160
(p=0,0028)*
- 0,1435
(p=0,0004)*
Idade e Escore z
de Índice de
Massa Corpórea
(zIMC)
0,01228
(p=0,8304)
0,1200
(p=0,0418)*
0,0577
(p=0,1594)
Estatura e Escore
zIMC
0,1714
(p<0,0026)*
0,1401
(p=0,0174)*
0,1590
(p<0,0001)*
O coeficiente de correlação apresentado na Tabela 2 mostra que, com
exceção da variável idade e zIMC para meninas e para o grupo como um todo,
as demais variáveis são estatisticamente significantes.
Gráfico 1- Distribuição de escolares segundo idade. Florianópolis, Santa
Catarina, 2014.
O gráfico 1 mostra que mais de 50% das crianças estudadas têm idade
entre 7 e 9 anos incompletos.
Gráfico 2 – Distribuição dos escolares segundo estatura para idade (em escore
Z). Florianópolis, Santa Catarina, 2014.
0
5
10
15
20
25
30
6 7 8 9 10 11
Fre
qu
ên
cia
rela
tiva
(%
)
Idade (anos)
Distribuição dos escolares segundo a idade no momento da avaliação
A média de estatura dos escolares foi de 0,44 (+-1,11), sendo que o
das meninas foi de 0,38 (+- 1,11) e dos meninos 0,50 (+- 1,10) (p=0,2205
ns). A comparação da mediana do grupo como um todo com o valor do
referencial foi estatisticamente significante (p<0,0001)
Gráfico 3 – Distribuição dos escolares segundo seu escore Z de Índice de
Massa Corpórea. Florianópolis, Santa Catarina, 2014.
A média de escore zIMC foi de 0,46 (+-1,25), sendo que o das meninas
foi de 0,40 (+- 1,13) e dos meninos 0,51 (+- 1,34) (p=0,2700 ns). A comparação
da mediana do grupo como um todo com o valor do referencial foi
estatisticamente significante (p<0,0001)
DISCUSSÃO
Os gráficos 1, 2 e 3 apresentam as informações relativas às medidas de
idade, estatura e Índice de Massa Corpórea (IMC), caracterizando a amostra
estudada, mostrando uma proporção maior de crianças entre os 7 e 9 anos de
idade, e tanto em relação à estatura quanto ao IMC, as medianas estão
superiores quando comparadas ao do referencial (Organização Mundial de
Saúde), revelando que as crianças estão crescendo bem, inclusive acima da
média do referencial, mas que, ao mesmo tempo, apresentam um IMC acima
do esperado, mesmo considerando a elevada estatura.
O diagnóstico do estado nutricional entre os meninos e meninas não
apresentou diferenças estatísticas (p= 0,8030). Contudo, vale destacar que,
embora a maior prevalência seja de crianças eutróficas (70,3%), pode-se
observar alta prevalência de excesso de peso (sobrepeso, obesidade e
obesidade grave), em torno de 28% da amostra. Diversos estudos corroboram
com este 3,10,17,18, indicando principalmente o número maior de escolares com
IMC adequado, porém, Nobre et al 19 demonstram que a maioria de sua
amostra apresentou estado nutricional adequado para idade, entretanto, vem a
divergir quando relata que o estado de magreza ou magreza acentuada foi
maior do que os estados de sobrepeso e obesidade.
Em Florianópolis, a transição nutricional, já descrita em pesquisa
realizada em 2002 por Soar et al.20, evidencia prevalências de sobrepeso e
obesidade de 17,9% e 6,7%, respectivamente, em escolares de escolas
públicas. Na última Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar – PeNSE 2012 -,
realizada com alunos do 9º ano do Ensino Fundamental, nas capitais
brasileiras, Florianópolis é o segundo local do País, em que a maior parcela
dos escolares se percebiam gordos ou muito gordos (21,9%), sendo que, na
pesquisa de 2009, os percentuais já eram semelhantes 21.
Na cidade de Niterói, Rio de Janeiro, Brasil, pesquisa realizada com
amostra de 328 escolares demonstra que a grande parte apresenta sobrepeso
e obesidade, relacionando esse resultado principalmente ao tempo de tela
(tempo exposto a diversas formas de vídeo, televisão, computador, video-
game)22.
Entre a idade das crianças estudadas e o escore z de estatura existe
diferença significativa (p= 0,004), revelando que crianças mais velhas são
proporcionalmente mais baixas. Ao serem comparadas por sexos, as
diferenças estatísticas também foram significativas, apresentando correlação
mais forte para os meninos. ( p<0,0001)
A estatura pode ser considerada um fator de risco para o excesso de
peso, uma vez que as crianças mais altas são também as que apresentam
maior IMC. Quando comparadas por sexo, quanto mais alto o menino maior o
IMC, assim como nas meninas, embora essa correlação seja mais forte para o
sexo masculino, resultados convergentes com os do estudo de Cossio-Bolaños
et al 23.
Silva et al 24 realizaram este comparativo entre sexos, identificando que
o valor de IMC é equivalente a altura de cada criança, sem diferir entre os
sexos, resultado convergente com o presente estudo.
Diversos estudos têm demonstrado que a estatura é fator de risco e que
o IMC, associado à estatura, pode ser um bom indicador antropométrico para a
saúde de crianças e adolescentes. É importante também considerar-se que
existem modificações normais na composição corporal durante o processo de
desenvolvimento, o que tende a alterar os pontos de corte para algumas das
medidas antropométricas.
Os dados mostram não haver diferenças estatísticas entre a idade e o
IMC das crianças (p= 0,1594), no entanto, quando comparadas por sexo,
observa-se uma diferença significativa nas meninas (p= 0,0418), revelando que
elas, com o passar da idade, tendem a ter IMC maior do que os meninos.
Tal acontecimento pode estar relacionado a uma maior carga hormonal
presente nas meninas do que nos meninos no período de puberdade,
principalmente para o estímulo da menstruação, formação dos órgãos
femininos, bem como da maturação sexual 25.
Diversos estudos vêm a concordar com essa análise, indicando que a
média de IMC, a partir dos dez anos de idade, é substancialmente maior em
meninas comparadas ao seu sexo oposto, confirmando a tendência nutricional
apontada no estudo 24,26.
As curvas da OMS são atualmente preconizadas pelo Ministério da
Saúde para avaliar o crescimento infantil, já fazendo parte inclusive da
caderneta da criança na atenção básica à saúde de Florianópolis.
Esse crescimento elevado de estatura e IMC podem acontecer por uma
transição nutricional, em que as crianças de novas gerações tendem a crescer
de forma mais elevada devido às constantes adaptações a que o ser humano
vem sendo submetido nos últimos anos, entre elas, a nutrição27.
A urbanização pode ser um fator contribuinte para o crescimento rápido
em termos de IMC, uma vez que nos últimos anos acentuou-se até mesmo em
pequenos centros, refletindo no acesso à área alimentícia, ao propiciar a
substituição dos alimentos saudáveis, gerando um desequilíbrio no consumo
energético e prevalência dos índices de sobrepeso e/ou obesidade 28-30.
Porém, apesar desse crescimento, dentre os países do sul da América,
o Brasil está entre os que mais diversificam sua alimentação, bem como se
posicionando entre aqueles que mais se preocupam com o bem-estar
fisiológico 30.
Esse crescimento acelerado se dá, principalmente, pelas condições de
saúde nos dois primeiros anos de vida da criança, classificando esse período
como primordial para o crescimento saudável dela, enfatizando o elevado
número de recém-nascidos com peso acima do considerado normal. Além
disso, a duração do aleitamento materno bem como a alimentação
complementar são considerados essenciais e podem interferir diretamente no
crescimento, refletindo no IMC em idades futuras 17.
Observa-se que as causas do aumento da obesidade ainda não estão
suficientemente esclarecidas. Uma hipótese é a possibilidade de
apresentarem-se grupos geneticamente mais suscetíveis à obesidade, por
transição nutricional, que, de certa forma, associados a determinados fatores
ambientais, como a urbanização, potencializariam esse evento.
Em outra lógica de raciocínio, o consumo versus o gasto calórico, o
comportamento em termos de padrões de atividade física da população ainda
não é bastante conhecido, principalmente em relação aos determinantes do
equilíbrio energético.
No Brasil, a permanência dos alunos nas escolas públicas de tempo
integral nem sempre está associada a práticas que demandam atividades de
gasto energético. O que, de certa forma, poderia explicar uma associação com
a ascensão da obesidade.
Também parece bastante provável que, nos últimos tempos, a redução
de atividade física, associada ao lazer, na população seja um dos
determinantes do perfil nutricional, que tenha implicado um maior IMC em
crianças e adolescentes. É possível que as dificuldades na comprovação dos
determinantes da obesidade devam-se, em parte, à variabilidade do gasto
energético individual, e à forma de se avaliar a relação entre o consumo
alimentar e a obesidade e a associação ou não com a atividade física.
Ressalta-se também que, no contexto escolar, hábitos alimentares,
gostos e aversões que podem ser estabelecidos durante essa fase, formam a
base para toda a vida. A criança já tem mais interesse pelos alimentos e suas
necessidades nutricionais são maiores, assim como, está predisposta a
mudanças de comportamento, dada sua inserção nesse ambiente, podendo,
assim, implicar alterações no estado nutricional, seja de forma positiva ou
negativa 2,3.
Contudo, o ambiente escolar é propício para o estímulo a hábitos
saudáveis de vida, uma vez que as crianças passam grande parte de seu
tempo nesse local, o qual passa a ser importante para a implementação de
políticas de saúde como a prevenção da obesidade e a redução do excesso de
peso. Além disso, possui ferramentas pedagógicas que podem permitir a
inserção dessas temáticas no currículo, exercendo desse modo, influência
direta no desenvolvimento infantil, contribuindo para que ocorram mudanças
nos hábitos alimentares das famílias e até na comunidade escolar 31.
Ações voltadas para prevenção e controle da obesidade são as mais
importantes como primeiros passos em uma política de alimentação que
pretende ser eficiente. A obesidade precisa e deve ser encarada como um
evento de controle prioritário.
A escola é um lugar que, embora já seja inserida como cenário para
implantação de ações de saúde, ainda precisa ser mais bem aproveitada. É
necessário que os profissionais de saúde comecem a compor parcerias com as
instituições e organismos educacionais, para que possam incluir, nos
currículos, ações de promoção da Alimentação Adequada e Peso Saudável,
conhecimento de incentivo a hábitos de vida e alimentação saudável e
atividades de promoção da saúde.
É necessário também que os serviços de saúde comecem a se
organizar para implantar propostas e estratégias de atenção primária para a
prevenção da obesidade.
Com o avanço da tecnologia e do processo de globalização que envolve
a mudança da educação e cultura familiar, adquirindo espaço para o
entretenimento em tempos de tela, o estado nutricional, principalmente de
crianças, tende a diferir, levando ao sedentarismo, pois estas são os que
passam mais tempo em seus lares, influindo diretamente nos índices de seus
estados nutricionais 32.
O fácil acesso aos alimentos de alta densidade energética, a diminuição
de atividade física, a exposição a alimentos processados e de baixo custo que
contêm grandes quantidades de gordura, sal e açúcar, embalados ou vendidos
em grandes porções, em associação com o sedentarismo, decorrente de um
maior acesso aos meios de transporte, e o aumento de atividades de lazer
passivas, incluindo a TV e jogos de computador são descritos como motivos
para a importante elevação da prevalência da obesidade que está sendo
observada desde o século passado como um agravo à saúde da população.33-
35
Ainda, considerando que o risco de obesidade é maior para crianças,
quando pelo menos um dos pais tem excesso de peso, é concebível imaginar
que também, um ambiente familiar mais adequado pode fazer diferença na
determinação desse agravo. É inegável a influência parental no consumo de
determinados alimentos. 33-35
Nesse sentido, visto que o crescimento de crianças com sobrepeso ou
obesidade está aumentando de forma significante, tornando-se necessário o
incentivo à reeducação alimentar principalmente em escolas, acompanhado por
profissionais nutricionistas, visando diminuir esses índices antropométricos,
bem como, a correlação deles, de forma preventiva, com doenças crônicas,
como a hipertensão e o diabetes 36.
É possível que a oferta de alimentos mais saudáveis na alimentação do
escolar e nas cantinas, bem como, o reforço em reuniões com pais sobre o
assunto, encarando a problemática da obesidade e suas consequências,
possam representar uma estratégia importante. Outras estratégias poderão ser
discutidas com os pais, tais como, proporcionar mais atividades interativas,
evitando-se a ociosidade das crianças, que, na maioria das vezes, está
associada ao hábito de assistir a TV, estando expostas à mídia de consumo.
O movimento relacionado a padrões alimentares mais saudáveis em
níveis individual e populacional pode ajudar a melhorar os programas de
prevenção de sobrepeso e obesidade em crianças e adolescentes 37.
O mundo está enfrentando características da doença da era moderna,
incluindo a obesidade. Muitas vezes, coexistindo em países com desnutrição
em desenvolvimento, a obesidade é uma condição complexa com dimensões
sociais e psicológicas graves, que afetam praticamente todas as idades e
grupos socioeconômicos 38.
Por fim, vários países estão passando por um período de transição
epidemiológica, com redução da incidência de doenças infecciosas,
mortalidade infantil e taxas de natalidade, associado à alta prevalência de
doenças crônicas e aumento da expectativa de vida ao nascer.
CONCLUSÃO
Na análise do crescimento em estatura e o estado nutricional de
crianças em idade escolar em função do sexo e idade, mostrou presença de
sobrepeso e obesidade em escolares, embora o estado nutricional não
apresente diferença em função do sexo, porém é influenciado pela idade e pela
estatura da criança.
Uma atitude que corroborar para o desenvolvimento de um estado
nutricional adequado entre crianças e adolescentes, pode caber ao auxilio dos
profissionais atuantes no âmbito escolar (professores, coordenadores,
diretores, professores, educadores físicos, entre outros) que nesse caso,
podem promover a promoção da alimentação saudável e a realização de
atividades físicas dentro e fora da escola.
Também, o acompanhamento criterioso do estado nutricional desses
jovens, realizado periodicamente na escola, objetivando o controle do
agravamento relacionado a qualquer déficit nutricional, à pré-obesidade ou à
obesidade, seriam medidas estratégicas de grande impacto no enfrentamento
do problema da prevenção da obesidade infantojuvenil.
REFERÊNCIAS
1. Meyer F, Mello ED, Luft VC. Obesidade infantil: como podemos ser eficazes?
J Pediatr.2004;80(3):173-82.
2. Barbosa RMS, et al . Consumo alimentar de crianças com base 4 na
pirâmide alimentar brasileira infantil. Revista de Nutrição, Campinas, 2005;
18(5).
3. Levy RB, Castro IRRC, Cardoso LO, Tavares LF, Sardinha LMV, Gomes
FS, Costa AWN. Consumo e comportamento alimentar entre adolescentes
brasileiros: Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE), 2009. Ciência &
Saúde Coletiva, 2010; 15(Supl. 2):3085-3097.
4-Wang Y, Monteiro C, Popkin BM.. Trends of obesity and underweight in older
children and adolescents in the United States, Brazil, China, and Russia.
American Journal of Clinical Nutrition 75, 2002::971-977.
5. Brasil, Ministério da Saúde. Banco de dados do Sistema de Vigilância
Alimentar e Nutricional SISVAN. Estado Nutricional dos Indivíduos
Acompanhados. Disponível em:
http://dabsistemas.saude.gov.br/sistemas/sisvan. Acesso em: 15 de maio de
2015.
6. Monteiro CA, Benicio MHD, Konno SC, Silva ACF, Lima ALL, Conde WL.
Causas do declínio da desnutrição infantil no Brasil, 1996-2007. Rev Saúde
Pública 2009;43(1):35-43
7. Monteiro CA, Benicio MHD, Konno SC, Silva ACF, Lima ALL, Conde WL.
Causas do declínio da desnutrição infantil no Brasil, 1996-2007. Rev Saúde
Pública 2009;43(1):35-43
8. Nascimento VG, Schoeps DO, Souza JMP, Leone C . Risco de sobrepeso e
excesso de peso em crianças de pré-escolas privadas e filantrópicas.. Revista
da Associação Médica Brasileira. v. 57, p. 657-661, 2011.
9. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa de Orçamentos
Familiares (2008-2009): Antropometria e estado nutricional de crianças,
adolescentes e adultos no Brazil. Rio de Janeiro, 2010. Disponível em:
http://www.ibge.gov.br. Acesso em: 14 de junho de 2015
10. Costa RF, Cintra IP, Fisberg M. Prevalência de sobrepeso e obesidade
em escolares da cidade de Santos, SP. Arq Bras Endocrinol Metab. 2006; 50
(1): 60-7. DOI: 10 .1590/S0004- 27302006000100009.
11. Bamidele JO, Asekun-Olarinmoye EO, Olajide FO, Abodunrin OL.
Prevalence and socio-demografic determinants of under-weight and pre-obesity
among in -school adolescents in Olorunda local goverment area, Osun state,
Nigeria. TAF Prev Med Bull, 2011; 10(1): 397–402.
12. Cardoso JL. Pressão arterial, crescimento alcançado e estado nutricional
de crianças de seis e de dez anos de idade de escolas públicas de
Florianópolis, Santa Catarina [tese]. Pós- Graduação em Saúde Pública.
Faculdade de Saúde Pública da USP. São Paulo; 2014.
13. World Health Organization. Physical status: the use and interpretation of
anthropometry. Geneva: WHO; 1995.
14. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Política Nacional de Alimentação e
Nutrição. Brasília: MS; 2012.
15. Onis M de, Lobstein T. Defining obesity risk status in the general childhood
population: which cut-offs should we use? Int J Pediatr Obes. 2010; 5(6):458-
60.
16. Toschke AM. L Koh L, Mansmann U, Kries RV. Meta-analysis of blood
pressure tracking from childhood to adulthood and implications for the design of
intervention trials. Acta Pædiatri. 2010; 99(1):24-9.
17. Bertotto ML, Valmórbida J, Broilo MC, Campagnolo PDB, Vitolo MR.
Associação entre ganho de peso no primeiro ano de vida com excesso de peso
e adiposidade abdominal na idade pré-escolar. Rev Paul Pediatr
2012;30(4):507-12.
18. Silveira JAC, Taddei JAAC, Guerra PH, Nobre MRC. Effectiveness of
school-based nutrition education intervention to prevent and reduce excessive
weight gain in children and adolescents: a systematic review. J Pediatr(Rio J).
2011; 87(5):382-92.
19. Nobre GC, Lima KSC, Silva ADG, Souza Filho NA, Letieri RV,
Bandeira PFR. Índices de crescimento estatural e estado nutricional de
escolares de 6 a 14 anos. Conexões, 2014; 12(1):126-141.
20. Soar C, Vasconcelos FAG, Assis MAA. A relação cintura quadril e o
perímetro da cintura associados ao índice de massa corporal em estudo com
escolares
21. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa de orçamento
familiar. IBGE. 2012. Disponível em: <http://www.ibge.gov.br>. Acesso em: 10
dez 2014.
22. Vasconcellos MB, Anjos LA, Vasconcellos MTL. Estado nutricional e
tempo de tela de escolares da Rede Pública de Ensino Fundamental de Niterói,
Rio de Janeiro, Brasil. Cad. Saúde Pública, 2013; 29(4):713-722.
23. Cossio-Bolaños MA, Maria TS, Campos RG, Pascoal EHF, Hespanhol JE,
Arruda M. O uso das curvas de crescimento da Organização Mundial da Saúde
em crianças e adolescentes que vivem em regiões de altitude moderada. Rev
Paul Pediatr, 2012; 30(3):314-20.
24. Silva DAS, Pelegrini A, Petroski EL, Gaya ACA. Comparação do
crescimento de crianças e adolescentes brasileiros com curvas de referência
para crescimento físico: dados do Projeto Esporte Brasil. Rev. bol. Ped, 2012;
15(3).
25. Oliveira JR, Frutuoso MFP, Gambardella AMD. Association Among Sexual
Maturation, Overweight And Central Adiposity In Children And Adolescents At
Two Schools In São Paulo. Journal of Human Growth and Development, 2014;
24(2): 201-207.
26. Gilglioni EH, Ferreira TV, Bennemman RM. Estado nutricional dos alunos
das escolas da rede de ensino Municipal de Maringá, Estado do Paraná, Brasil.
Acta Scientiarum. Health Sciences, 2011; 33(1):83-88.
27. Gallahue DL, Ozmun JC, Goodway JD. Compreendendo o
Desenvolvimento Motor: bebês, crianças, adolescentes e adultos. 7ªed. Porto
Alegre: AMGH, 2013. P
28. Bontorin MS, Barbosa Filho VC, Moreira NB, Barbacena MM, David,
AC. Estado nutricional segundo as curvas de crescimento da Organização
Mundial de Saúde em crianças de Taguatinga, DF, Brasil. Motricidade, 2012;
8(S2):700- 708.
29. Popkin BM. The Nutrition Transition and Obesity in the Developing
World. The Journal of Nutrition, 2001; 131(3):871-873.
30. Moratoya EE, Carvalhaes GC, Wander AE, Almeida LMMC. Mudanças no
padrão de consumo alimentar no Brasil e no mundo. Revista de Política
Agrícola, Brasília, DF, 2013; 22(1):72-84.
31. Assis MAA. Obesity, overweight and thinness in schoolchildren of the city
of Floriano´ polis, Southern BrazilEuropean Journal of Clinical Nutrition (2005)
59, 1015–1021
32. Guedes DP et al. Prevalência de sobrepeso e obesidade em crianças e
adolescentes: estimativas relacionadas ao sexo, à idade e à classe
socioeconômica. Revista Brasileira de Educação Física e Esporte, São Paulo,
2006; 20(3):151-163.
33. Önnerfält J, Erlandsson LK, Orban K, Broberg M, Helgason C, Thorngren-
Jerneck K. A family-based intervention targeting parents of preschool children
with overweight and obesity:conceptual framework and study design of LOOPS-
Lund overweight and obesity preschool study. BMC Public Health. 2012,
12:879.
34. Quaioti TCB e Almeida SS. Determinantes psicobiológicos do
comportamento alimentar: uma ênfase em fatores ambientais que contribuem
para a obesidade. Psicol USP. 2006; 17(4):193-211.
35. Hirschler V, Roque MI, Calcagno ML, Gonzalez C, C Aranda. Materna
circunferência da cintura e da previsão de síndrome metabólica infantil. Arch
Pediatr Adolesc Med. 2007; 161(12):1205-10.
36. Hoehr CF, Reuter CP, Tornquist L, Nunes HMB, Burgos MS. Prevalência
de obesidade e hipertensão arterial em escolares: estudo comparativo entre
escolas rurais do município de Santa Cruz do Sul/RS. Rev Epidemiol Control
Infect. 2014;4(2):122-126.
37. Feferbaum et al.: Fluid intake patterns: an epidemiological study among
children and adolescents in Brazil. BMC Public Health 2012 12:1005 -
doi:10.1186/1471-2458-12-1005).
38. Shoeps et al.: Nutritional status of pre-school children from low income
families. Nutrition Journal 2011 10:43 - doi:10.1186/1475-2891-10-43.
Factors associated with infant mortality in the metropolitan region of Cariri, Ceará, Brazil Journal of Human Growth and Development, 2015; 25(2): 224-229
FACTORS ASSOCIATED WITH INFANT MORTALITY IN THE METROPOLITAN REGION OF CARIRI, CEARÁ, BRAZIL
Andréa Couto Feitosa1,2, Edige Felipe de Sousa Santos1,2, José Lucas Souza Ramos1,
Italla Maria Pinheiro Bezerra1, Viviane Gabriela Nascimento, Cicero Cruz Macedo1,2,3, Hugo Macedo Jr1, Luiz Carlos de Abreu1
DOI:
Abstract:
Introduction: The identification of factors related to children’s deaths is very important in planning
public health actions for restructure and improve the mother and child assistance, aimed in reducing
child mortality. Objective: Analyze the factors associated with infant mortality in the metropolitan
area of Cariri, Ceará, Brazil. Method: This is a cross-sectional study. All deaths occurring in children
under one year old of the metropolitan region of Cariri, Ceará, Brazil, contained in the mortality information system and in live births’s information system, from January 2009 to December 2013.
Newborn variables (sex, race/color, weight, age); maternal variables (maternal age and education
and type of gestation); assistance variables (labor type) were extracted from the SUS (Sistema
Único de Saúde/Unified Health System) Informatics Department and presented in chart and tables
in absolute and percentage frequency form. Results: In the five-year period, 816 infant deaths in
48321 births were registered associated to the following factors: 453 (55.5%) male, 471 (57.7%)
drab and 514 (63%) low weight in birth, 458 (56.1%) with 20 to 34 years of age, 353 (43.2%) 8 years or more of schooling, 657 (80.5%) only pregnancy and 414 (50.7%) vaginal birth. Conclusion: Infant mortality variables in the metropolitan region of Cariri, Ceará, Brazil were associated mostly with deaths occurring in drab boys with birth weight below the normal, whose mothers were young, with good education and who had just one gestation, born of vaginal birth.
Key words: risk factors, low birth weight Infant, Maternal Age, perinatal assistance.
INTRODUCTION
Infant mortality is considered the primary indicator for analyzing health’s general state of the
population, especially with regard to the quality of the prenatal mother and child assistance, childbirth and the postpartum period.
In recent years, despite the decline in Infant
Mortality Coefficient (IMC), the absolute number of
deaths in children under one year is still
representing a serious public health problem.
In the year 2000, the United Nations (UN),
analyzing the biggest global problems, established eight Millennium Development Goals (MDGs). The fourth goal was the infant mortality reduction, which aims to reduce 2/3 of the overall rate of infant
mortality between 1990 and 20151. To achieve the fourth MDG, a fast
enlargement of child health interventions in different countries is needed. To support this process, in
addition to increasing the frequent monitoring2, it is important to promote the correct registration of
the death declaration, as well as improve the root cause, strengthening national health information
systems, that will allow future estimates of infant
mortality3.
Public health presents two main challenges
to achieve the reduction of children’s deaths. One
is the big disparity in infant mortality risk between
developed and developing countries. The other is
the emerging role of neonatal mortality as a IMC major component. In 2012, most infant mortality
rate of children under five years (IMRCU5) occurred
in the low-income countries, as example sub-
Saharan Africa and South Asia, where the IMRCU5
rates were 98 and 58 per 1000 live births,
respectively4.
In Brazil, the millennium goal aimed to
decrease from 58 deaths for every 1,000 children
born alive in 1990 to 19 per 1,000 born alives in
2015. However, in the end of 2011, the reduction
in mortality rate had already been reached5. The expansion in the health area, such as prenatal care
and during childbirth also improved, influencing the
i. Laboratório de Delineamento e Escrita Científica. Departamento de Ciências Básicas. Faculdade de Medicina do ABC.
ii. Docente da Faculdade Leão Sampaio. Juazeiro do Norte,CE, Brasil. iii. Docente do Departamento de pediatria da Universidade Federal do Cariri- UFCA. Barbalha, CE, Brasil.
Corresponding author:
Suggested citation: Tornquist L et al. Factors associated with infant mortality in the metropolitan region of Cariri, Ceará, Brazil. Journal of Human Growth and Development. 25(2): 224-229 Manuscript submitted Oct 22 2014, accepted for publication Dec 19 2014.
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Factors associated with infant mortality in the metropolitan region of Cariri, Ceará, Brazil Journal of Human Growth and Development, 2015; 25(2): 224-229
THE METROPOLITAM REGION OF BRAZIL
maternal characteristics in the reduction of children death6.
In the state of Ceará, Brazil, the
epidemiological situation of infant mortality
accompanies the national context of gradual
reduction. The IMC evolution and its components, between 1997 and 2013, presented 57% reduction,
from 31.6 in 1997 to 13.6 deaths per 1,000 live
births in the year 20135. In the metropolitan region of Cariri, Ceará,
Brazil, in the last five years, infant mortality has
undergone a gradual increase, except in 2012,
passing from 15.2/1,000 live births in 2009, to 16.8/
1,000 live births in 2013 . However, the associated
factors for this variation have not been described
yet.
In this way, the infant mortality monitoring
and the study of the risk factors involved in its causal
chain are fundamental to understand child
population living conditions and to define public
policies actions, appropriate to each reality, by promoting strategies that allow the healthcare
network control and organization7. Therefore,
reduce the infant mortality rate has been one of
the main priorities of social and health policies of
the Brazilian Government for several decades.
Thus, the objective of this study is to analyze
the factors associated with infant mortality in the
metropolitan area of Cariri, Ceará, Brazil.
METHODS
This is a descriptive study, with a quantitative approach. For the territorial clipping, it was selected
the Metropolitan Area of Cariri (MAC), located in the South of Ceará, northeastern Brazil, comprising
nine municipalities, four of them from the Crato’s 20th Regional Health Coordination (RHC), which are: Crato, Farias Brito, Santana do Cariri and Nova Olinda, and five of Juazeiro do Norte’s 21st RHS:
Barbalha, Missão Velha, Caririaçu, Jardim and Juazeiro do Norte. This area had a population of 564,478 inhabitants at the time of census 20108.
All deaths happened in children under one
year old of the municipalities of the metropolitan
region of Cariri, Ceará, Brazil, registered in the
mortality information system and live births
information system from January 2009 to December
2013. A form was used for extraction of the following
variables: from the newborn (sex, race/color and
weight at birth), from the mom (maternalage,
education and type of gestation) and social assistance (labor type) being taken from the
Informatics Department of the Unified Health
System (DATASUS) through the address
www.datasus.gov.br, which still features incomplete
coverage, being only 90% to total deaths and 71%
for deaths of children under one year in the Mortality
Information System (MIS) in the country, being held
by the Health Ministry9.
These data were collected related to year of
death, the metropolitan region of Cariri and small
cities around this area. Descriptive statistics was used and presented in chart and tables in the form
of absolute and percentage frequency.
The study was approved by Ethics Committee in Research (ECR) of the Faculty of Medicine of ABC,
on March 8, 2013, according the protocol 214,586.
RESULTS
In the five-year period, 816 deaths in 48321
children born alive were registered. When the
newborn factors were analyzed, it was found that
55.5% of infant deaths were male, followed by 40% female. In relation to the race/color, 57.7% of infant
deaths occurred in drab children. For this variable,
12% of information was classified as ignored. As
for birth weight, 63% were underweight, with 13%
dropped data (Table 1).
Table 1: The proportion of deaths in children under 1 year of age, according to the factors related to newborns in the municipalities of the metropolitan regions of Cariri, Ceará, Brazil, 2009-2013
Variables 2009
N
%
N
2010
%
N
2011
%
N
2012
%
N
2013
%
N
Total
%
Sex Male
94
61,8
94
55,9
93
50,8
74
51,0
98
58,3
453
55,5
Female 49 32,2 68 40,5 82 44,8 64 44,1 63 37,5 326 40 Ignored 09 6,0 06 3,6 08 4,4 07 4,9 07 4,2 07 4,5 Total 152 100 168 100 183 100 145 100 168 100 816 100
Race/Color Whith
33
21,7
55
32,7
62
35,0
40
27,6
46
27,4
238
29,2
Black 02 1,3 0,2 1,2 0,2 1,1 - - 01 0,6 07 0,9 Yellow - - - - 01 0,7 - - - - 01 0,1 Parda 104 68,4 101 60,1 97 53,0 79 54,5 90 53,6 471 57,7 Indgenous - - - - - - 01 0,7 - - 01 0,1 Ignored 13 8,6 10 6,0 19 10,3 25 17,2 31 18,4 98 12,0 Total 152 100 158 100 183 100 145 100 168 100 816 100
Total birth wight Up to 2, 499 93 61,2 101 60,1 121 66,1 91 62,8 108 64,3 514 63,0 > 2,500 33 21,7 45 26,8 43 23,5 36 24,8 39 23,2 196 24,0 Ignored 26 17,1 22 13,1 19 10,4 18 12,4 21 12,5 106 13,0
Total 152 100 168 100 183 100 145 100 168 100 816 100
Source: MIS database via DATASUS, 2014.
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Factors associated with infant mortality in the metropolitan region of Cariri, Ceará, Brazil Journal of Human Growth and Development, 2015; 25(2): 224-229
THE METROPOLITAM REGION OF BRAZIL
THE METROPOLITAM REGION OF BRAZIL
Delivery type
Vaginal 90 59,2 90 53,6 93 50,8 71 49,0 70 41,7 414 50,7
Cesarean 40 26,3 60 35,7 75 41,0 63 43,4 83 49,4 321 39,3
Ignored 22 14,5 18 10,7 15 8,2 11 7,6 15 8,9 81 10,0 Total 152 100 168 100 183 100 145 100 168 100 816 100
According to the maternal factors, it was found that 56.1% of children under 1 year of age
deaths were from mothers aged 20 to 34 years of
age, with 10.9% of missing data. As maternal
education, 43.2% had 8 or more years of study, with 16.7% ignored. Related to the type of
gestation, 80.5% had been in the first gestation,
and 8.4% ignored the question (Table 2).
Table 2: The proportion of deaths in children under 1 year, according to maternal factors in the municipalities of the metropolitan region of Brazil, 2009-2013.3
Variables 2009
N
%
N
2010
%
N
2011
%
N
2012
%
N
2013
%
N
Total
%
Maternal Age
10 a 19
45
29,6
28
16,7
37
20,2
31
21,4
35
20,9
176
21,6
20 a 34 72 47,4 103 61,3 102 55,8 83 57,2 98 58,3 458 56,1
35 or more 13 8,5 19 11,3 21 11,4 20 13,8 20 11,9 93 11,4
Ignored 22 14,5 18 10,7 23 12,6 11 7,6 15 8,9 89 10,9
Total 152 100 168 100 183 100 145 100 168 100 816 100
Maternal Education No 13 8,5 15 8,9 18 9,9 06 4,1 0,4 2,4 56 6,9
1 a 3 16 10,5 13 7,7 16 8,7 15 10,4 18 10,7 78 9,6
4 a 7 27 17,8 36 21,4 40 21,8 48 33,1 42 25,0 193 23,6
> 8 56 36,8 71 42,3 89 48,6 60 41,4 77 45,8 353 43,2
Ignored 40 26,4 33 19,7 20 11,0 16 11,0 27 16,1 136 16,7
Total 152 100 168 100 183 100 145 100 168 100 186 100
Type of
Pregnancy
115
75,6
143
85,1
147
80,3
126
86,9
126
75,0
657
80,5
Only 17 11,2 13 7,7 19 10,4 09 6,2 28 16,7 86 10,6
Double - - - - 0,3 1,7 01 0,7 01 0,6 05 0,6
Triple
Ignored
Total
20
152
13,2
100
12
168
7,2
100
14
183
7,6
100
09
145
6,2
100
13
168
7,7
100
68
816
8,4
100
Source: MIS database via DATASUS, 2014.
Ac co r d i ng to we l f a r e f a c t o r s associated with infant mortality, 50.7% of
the deaths occurred in chi ldren born by
v ag i na l labo r, f o l l owed b y 39 .3% b y cesarean section and 10% of the records
were classified as unknown (Table 3).
Table 3: Proportion of deaths in children under1 year of age, according to the municipal social assistance factors in the metropolitan region of Cariri, Ceará, Brazil, 2009-2013
Variables 2009 2010 2011 2012 2013 Total
N % N % N % N % N % N %
Source: MIS database via DATASUS, 2014.
DISCUSSION
Infant mortality related factors in the
metropolitan region of Cariri showed association with deaths occurring in drab boys, whose birth
weight was below normal, whose mothers had age
between 20 to 34 years, with 8 or more years of
study and who have had only one gestation and
vaginal birth.
In Brazil, socioeconomic and cultural
differences led to a high degree of heterogeneity
among Brazilian regions, besides the access to
health services iniquities, resulting in the survival
of newborns. Thus, it becomes necessary to
research local risk factors10.
Out of the 816 deaths, the majority (55.5%)
occurred in males. According to the association
between risk of death in children under one year and newborn’s sex, it was found that boys will
present 1.6 times the risk for mortality during
neonatal period, while girls present a faster lung
maturation as a protection and, consequently, lower
respiratory complications11.
The majority of live births that have evolved to death in the first week of life were mostly male, premature and with low birth weight12. In a study realized in Pelotas, Rio Grande do Sul, Brazil, also
identified increased risk of death in boys13. It was observed a greater proportion of
deaths in drab children (57.7%), diverging from
– 226 -
Factors associated with infant mortality in the metropolitan region of Cariri, Ceará, Brazil Journal of Human Growth and Development, 2015; 25(2): 224-229
results found in other studies14, where there was a higher incidence of deaths in drab children in the
period from 2006 to 2010, by which time there were
larger numbers of infant deaths in the city of Porto
Velho, Rondônia, Brazil. Race/color information in
Brazil represent doubtful question, since identifying race/color in children under a year old still
represents a challenge for professionals who register
or notify the event.
Low birth weight is considered one of the most
important public health problems in the world,
contributing substantially to the infant mortality.
The Low Birth Weight (LBW) is due to prematurity
and/or intrauterine growth retardation and is
associated with about 4 million annual neonatal
deaths that occur in the world, most of them in
developing countries11.15. The results of this study indicate 63% of
deaths with weight up to 2, 499g, in other words,
the vast majority are classified as a low birth weight
child. The risk of infant mortality in children with
low birth weight corresponds to 200 times the risk
of mortality in children born with proper weight16.
Deaths associated with low birth weight can
be minimized with proper prenatal care, requiring,
for this, affordable, appropriate and with good
quality services. In addition, in Brazil, the Integrated
Management of Childhood llness (IMCI) strategy, already used, also contributes to the reduction of
neonatal mortality.
The beginning and fulfillment of prenatal care are affected by maternal age. Only a third of
mothers under 15 years of age, and about half of people aged 15-19 tend to receive prenatal care in the first quarter, indicating that young mothers were
less likely to seek and receive regular prenatal care. On the contrary, more than 70% of mothers aged 25 years or older began prenatal care early17.
About the maternal variables, mother’s age
is one of the factors associated with infant mortality.
This study identified that the majority (56.1%) of
the mothers had age between 20 to 34 years old,
showing similar results14, that show a predominance
of mothers with the same age group, whose
percentages ranged from 26% in 2006 to 29% in 2010.
Studies ensure that precocity or postponement of motherhood was positively
associated to children’s deaths14. On other hand, in
other research16, fetal and neonatal mortality were
associated only to maternal age factor, finding no
significant results with teenage mothers.
Maternal schooling can influence access and
adherence to prenatal care, with consequent impact
on frequency of consultations and pregnancy
monitoring, reflecting on the chance of pregnancy
complication. Maternal Education has shown to be
an important factor for infant mortality reduction, independent of other factors. It is believed that the
high education of mothers improves in child survival
through knowledge about the effective ways to
prevent, recognize and treat childhood diseases18.
In this study, children’s deaths were
associated with the high level of maternal education,
in which 43.2% of mothers presented less than eight
years of schooling, different from the research19 that
found that the increased maternal education contributed to the decline of infant mortality rates and its neonatal and post neonatal components.
The accuracy and completeness of the records
may influence the secondary data analysis. Even
with the evident improvement in the coverage and
quality of the records of Mortality Information
System (MIS), the crashes still persist in the Death
Declaration (DD). In the study, the maternal
schooling condition was the variable that showed
the highest ignored data record (16.7%).
Most of the deaths (80.5%) were from only one pregnancy, converging with other data20 that
indicate that 77.6% of infant deaths arise out of
only one pregnancy. Diverging from this result,
another study21 verified that deaths are associated
to multiple pregnancy, as they may increase the
chance of premature birth and low birth weight,
both infant death determinants.
The study region presented cesarean delivery
proportion above (39.3%) the acceptable by the
World Health Organization, which advocates that
such delivery shall not exceed 15% of the total22. The increase in cesarean births number may be
related to the operating processes scheduled and
the occurrence of before childbirth22. Another study
identified that the cesarean labor proved to be a
protective factor for reducing infant mortality7.
Even with that, the caesarean labor was not the main delivery type associated to the infant’s death, while vaginal birth corresponded to 50.7% of deaths. This is the incentive policy of the Brazilian
unified health system in reducing the surgical births, in order to minimize health costs and optimize the recovery of mothers. Is important to remark that
Brazil is one of the countries with the highest rates of Cesarean section in the world and policies to reverse this situation are always welcome23.
The research demonstrated the monitoring needed in relation to the provision of appropriate
care to the newborns with higher mortality risk, as
well as the managers responsibility of ensure a
quality prenatal care, and particularly for women
with the most unfavorable sociodemographic
characteristics. In addition, a more in-depth look
to municipalities is necessary for delivery and
newborn assistance, and it is important to evaluate
the structure of the perinatal network and the quality of the received attention to reduce the
mortality indicator
As this is a cross-sectional study, one of its
limitations is that it cannot be inferred that the
factors identified are defined as risk factors, since
it would require a follow-up or cohort study.
However, this study is valid for generating causality
hypotheses, as well as to identify the main factors
associated with infant deaths. Like any secondary
data study, the quality of the information can be
impaired due to the elevation of the dropped data. Thus, the official records allow the
identification of infant mortality-related factors in
the metropolitan region of Cariri, Ceará, Brazil,
associated mostly with deaths occurring in drab boys
whose birth weight was below normal, whose
mothers were young, with good education and who
had only one gestation, born of vaginal birth.
– 227 -
Factors associated with infant mortality in the metropolitan region of Cariri, Ceará, Brazil Journal of Human Growth and Development, 2015; 25(2): 224-229
This study has shown that the influence of factors related to maternal and newborn assistance
have in relation to children’s deaths demonstrates
the variable low birth weight presents a greater
vulnerability compared with other, requiring, in this
way, health services to invest in improving the quality of prenatal and childbirth care, in addition
to the frequent monitoring of these newborns of
low birth weight.
The infant mortality coefficient represents one
of the most commonly used to analyze the health
situation of a given region, and the factors of this
mortality target are considered as a concern among
the community.
However, the limitations of this study must
be recognized. The period used was between
REFERENCES
1. Figueiredo PP, Lunardi Filho WD, Lunardi VL,
Pimpão FD. Infant mortality and prenatal care: contributions of the clinic in the light of Canguilhem and Foucault. Rev Latino-Am En- fermagem. 2012; 20(1): 201-210. DOI: http:/ /dx.doi.org/10.1590/S0104-11692012000
100026
2. Hill K, You D, Inoue M, Oestergaard MZ. Child
mortality estimation: accelerated progress in
reducing global child mortality, 1990-2010.
PLoS Med. 2012; 9(8):1001-1303. DOI: http:/
/dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.1001303
3. Liu L, Johnson HL, Cousens S, Perin J, Scott S, Lawn JE, et al. Global, regional, and national
causes of child mortality: an updated
systematic analysis for 2010 with time
trendssince 2000. Lancet. 2012; 379(9832):
2151–2161. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/
S0140-6736(12)60560-1
4. Atrash HK. Childhood mortality: still a global
priority. J Hum Growth Dev. 2013; 23(3):
257-260.
5. Governo do Estado do Ceará. Secretaria da Saúde Informe epidemiológico: Mortalidade
Infantil. Fortaleza: 2014; p.1-14.
6. Barros FC, Victora CG, Barros AJ, Santos IS,
Albernaz E, Matijasevich A, et al. The challenge
of reducing neonatal mortality in middle-income
countries: findings from three Brazilian birth
cohorts in 1982, 1993, and 2004. Lancet. 2005;
365(9462): 847–854. DOI: http://dx.doi.org/
10.1016/S0140-6736(05)71042-4
7. Mombelli MA, Sass A, Molena CAF, Téston EF, Marcon SS. Risk factors for child mortality in towns of Paraná State (South Brazil), from 1997 to 2008. Rev Paul Pediatr. 2012; 30(2): 187- 194. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S0103- 05822012000200006
8. Queiroz IS. The Metropolitan Region of Cariri.
Mercator. 2014;13(3): 93-104.http://dx.doi. org/10.4215/RM2014.1303.0007
9. Frias PG, Szwarcwald CL, Lira PIC. Estimating
infant mortality in a decentralized National Health System. Rev Bras Saúde Matern Infant.
2011; 11(4): 463-470. DOI: http://dx.doi.org/
10.1590/S1519-38292011000400013
January 2009 to December 2013 (60 months), and birth alive declarations were used as well, whose
fill is not homogeny. The highlight of this study is
that infant mortality is related to vaginal birth.
CONCLUSION
Infant mortality-related variables in the
metropolitan region of Brazil were associated mostly with deaths occurring in boys, drab, with birth weight below normal, whose mothers were young, with good education who had only one gestation and born of vaginal birth.
10. Silva CMCD, Gomes KRO, Rocha OAMS,
Almeida IMLM, Moita Neto JM. Validity and
reliability of data and avoidability of the
underlying cause of neonatal deaths in the
intensive care unit of the North-Northeast
Perinatal Care Network. Cad Saúde Pública.
2013; 29(3):547-556. DOI: http://dx.doi.org/ 10.1590/S0102-311X2013000300012
11. Ribeiro AM, Guimarães MJ, Lima MC, Sarinho
SW, Coutinho SB. Risk factors for neonatal
mortality among children with low birth weight.
Rev Saúde Pública. 2009; 43(2):246-255. DOI:
http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89102009
005000004
12. Soares ES, Menezes GMS. Factors Associated with Neonatal Mortality: Situation Analysis at
the Local Level. Epidemiol Serv Saúde.
2010;19(1):51-60. DOI: http://dx.doi.org/
10.5123/S1679-49742010000100007
13. Jobim R, Aerts D. Avoidable infant mortality
and associated factors in Porto Alegre, Southern
Brazil, 2000-2003. Cad Saúde Pública. 2008;
24(1): 178-187. DOI: http://dx.doi.org/
10.1590/S0102-311X2008000100018
14. Moreira KFA, Oliveira TS, Gonçalves TA, Moura
CO, Maluf SN, Tavares RSA, et al. Child mortality
in the last five-year periods in the city of Porto
Velho, RO, Brazil. J Hum Growth Dev. 2014;
24(1): 86-92.
15. Maia RRP, Souza JMP. Factors associated with
the low birth weight in municipality in northern Brazil. Rev Bras Crescimento Desenvolvimen-
to Hum. 2010; 20(3): 735-744.
16. Borba GG, Neves ET, Arrué AM, Silveira A,
Zamberlan KC. Fatores associados à morbimor-
talidade neonatal: um estudo de revisão. Rev
Saúde. 2014; 40(1): p.9-14. DOI: http://
dx.doi.org/10.5902/223658347774
17. He X, Akil L, Aker WG, Hwang HM, Ahmad HA. Trends in Infant Mortality in United States: a
Brief Study of the Southeastern States from
2005–2009. Int J Environ Res Public Health.
2015; 12(5): 4908–4920. DOI: http://
dx.doi.org/10.3390/ijerph120504908
18. Atrash HK. Parents’ death and its implications
for child survival. Rev Bras Crescimento De- senvolvimento Hum. 2011; 21(3): 759-770.
– 228 -
Factors associated with infant mortality in the metropolitan region of Cariri, Ceará, Brazil Journal of Human Growth and Development, 2015; 25(2): 224-229
19. Hernandez AR, Silva CH, Agranonik M, Quadros FM, Goldani MZ. Analysis of infant mortality
trends and risk factors in Porto Alegre, Rio Gran-
de do Sul State, Brazil, 1996-2008. Cad Saúde
Pública. 2011; 27(11): 2188-2196. DOI: http:/
/dx.doi.org/10.1590/S0102-311X20110011 00012
20. Barbosa DRM, Almeida MG. Clinical and
epidemiological characteristics and spatial distribution of infant mortality in northeastern brazil, in the period 2008-2011. Rev Eletr Ges- tão Saúde. 2014; 5(2):569-581.
21. Silva ZP, Almeida MF, Ortiz LP, Alencar GP,
Alencar AP, Schoeps D, et al. Maternal and
neonatal characteristics and early neonatal mortality in Greater Metropolitan São Paulo, Brazil. Cad Saúde Pública. 2009; 25(9):1981-
1989. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S0102- 311X2009000900012
22. Silva AL, Mathias TAF. Independent risk factors associated with infant deaths. Acta Paul Enferm.
2014; 27(1): 48-56. DOI: http://dx.doi.org/
10.1590/1982-0194201400011
23. Suzuki CM, Ceccon MEJ, Falcão MC, Vaz FAC.
Comparative analysis of prematurity and low
birth weight between newborns of adolescent
and adult mothers. Rev Bras Crescimento De-
senvolvimento Hum. 2007; 17(3): 95-103.
Resumo
Introdução: A identificação de fatores relacionados aos óbitos infantis pode auxiliar no planejamento
de ações de saúde pública para a reestruturação e melhoria da assistência materno-infantil, visando à redução da mortalidade infantil. Objetivo: Analisar os fatores associados à mortalidade infantil na
Região Metropolitana do Cariri, Ceará, Brasil. Método: Trata-se de estudo transversal. Foram
considerados todos os óbitos ocorridos em crianças menores de um ano de idade dos municípios da
Região Metropolitana do Cariri contidas no sistema de informação sobre mortalidade e sistema de
informação sobre nascidos vivos, entre janeiro de 2009 a dezembro de 2013. Variáveis do recém-
nascido (sexo, raça/cor, peso ao nascer, idade); variáveis maternas (idade e escolaridade materna,
e tipo de gestação); variáveis de assistência (tipo de parto) foram extraídas do Departamento de
Informática do Sistema Único de Saúde e apresentados em gráfico e tabelas na forma de frequência
absoluta e percentual. Resultados: No quinquênio, registrou-se 816 óbitos infantis de 48321 nascidos
vivos associados aos seguintes fatores: 453 (55,5%) sexo masculino, 471 (57,7%) cor parda e 514
(63%) baixo peso ao nascer, 458 (56,1%) de 20 a 34 anos de idade, 353 (43,2%) escolaridade maior ou igual a 8 anos, 657 (80,5%) gestação única e 414 (50,7%) parto vaginal. Conclusão: As
variáveis relacionadas à mortalidade infantil na região metropolitana do cariri foram associadas em
sua maioria com óbitos ocorridos em meninos, de cor parda, com peso ao nascer abaixo do normal,
cujas mães eram jovens, com boa escolaridade e que tiveram gestação única, nascidos de parto
vaginal.
Palavras-chave: fatores de risco, recém-nascido de baixo peso, idade materna, assistência perinatal.
– 229 -
Laboratory parameters of cerebrospinal fluid in individuals with enterovirus meningitis: a descriptive study Journal of Human Growth and Development, 2015; 25(2): 237-242
LABORATORY PARAMETERS OF CEREBROSPINAL FLUID IN INDIVIDUALS WITH ENTEROVIRUS MENINGITIS:
A DESCRIPTIVE STUDY
Flavio Geraldes Alves1,2, Rubens Wajnsztejn1,2, Camila Almeida Exposto Alves1,2,
Tassiane Cristina Morais, Mahmi Fujimori1, Fernando Adami1, Cicero Macedo Cruz1,3,
Luiz Carlos de Abreu1
DOI:
Abstract:
Introduction: Meningitis is the leading infectious syndrome that affects the central nervous system,
and most cases are caused by viral infections, mainly enterovirus. The clinical diagnosis for meningitis
etiology still presents major challenges. The analysis of polymerase chain reaction (PCR), white
blood cells, red blood cells, glucose, protein, and lactate in the cerebrospinal fluid (CSF) provides
the first clues to the diagnosis. However, the reference values of some parameters can suffer
changes. Objective: Analyze laboratory parameters of CSF in patients with enterovirus meningitis
according to age. Methods: A descriptive study was conducted based on data from a CSF reference service, located in São Paulo, Brazil, on 202 individuals who had enterovirus meningitis. Data was
analysed by the Shapiro–Wilk and Kruskal–Wallis tests (CI = 95%, p <0.05) and represented by the
median and percentile 25 and 75, respectively. Results: The cytological and biochemical parameters
of the CSF shows us that proteins had median concentrations of 33.0mg/dL, glucose of 57.0mg/dl,
lactate of 19.0mg/dL and the leukocyte of 119.0 cells/mm3, with a predominance of lymphocytes
(42%). It was found that age can cause cytological and biochemical changes in the parameters of
CSF. Children younger than 2 years had a range percentage of neutrophils and monocytes different
then children aged e” 2 and <6 years, and aged e” 6 and <10 years. The protein concentration
range in CSF as well as glucose track can also change according to age. Conclusion: Age may lead
to changes in cytological and biochemical parameters of CSF. CSF protein and glucose concentrations
also change according to age.
Key words: enterovirus, cerebrospinal fluid, viral meningitis.
INTRODUCTION
Meningitis is the term used to describe the
inflammation of the brain meninges, and it is the
major infectious syndrome in the central nervous
system. Based on its causes, it can be classified
into bacterial meningitis and aseptic meningitis1,2.
Aseptic meningitis is the inflammation of the
meninges, and does not have a bacterial infection
as the cause3 4. Aseptic meningitis may or may not
have a viral infection as the most common cause of the disease3,5,13.
Viral meningitis can occur in people of all
ages, but it is more common in children5,6. It is a
worldwide disease in sporadic and epidemic
forms. It often has a benign clinical course, as most
viral meningitis are caused by enterovirus. These
infections can present high morbidity and low
mortality rates. They rarely lead to serious
complications, which are observed mainly in immuno-compromised individuals1,3,7.
Enteroviruses are responsible for approxima-
tely 90% of cases of aseptic meningitis. They are single-stranded RNA viruses belonging to the Picornaviridae family. There are more than 100 serotypes, including poliovirus, A and B coxsackievirus, and echovirus3,5,8,9,10,11.
The clinical manifestations vary depending on
the serotype; however, in most cases the clinical results are not sufficient to allow a specific etiologic
diagnosis. The infections may be asymptomatic or present nonspecific symptoms, such as headache,
fever, myalgia, malaise, chills, sore throat, abdominal pain, nausea, vomiting, photophobia, neck stiffness, and drowsiness3,5.
It is noteworthy that the initial clinical
presentations of viral meningitis and bacterial meningitis are often simila r. Therefore,
1 Laboratório de Delineamento de Estudos e Escrita Científica. Departamento de Ciências Básicas. Faculdade de Medicina do ABC. 2 Disciplina de Neurologia da Infância e da Adolescência. Faculdade de Medicina do ABC. 3 Docente do Departamento de pediatria da Universidade Federal do Cariri- UFCA. Barbalha, CE, Brasil.
Corresponding author: [email protected]
Suggested citation: Alves FG, et al. Laboratory parameters of cerebrospinal fluid in individuals with enterovirus meningitis: a descriptive study. Journal of Human Growth and Development. 25(2): 237-242 Manuscript submitted Oct 22 2014, accepted for publication Dec 19 2014.
– 237 -
Journal of Human Growth and Development 2015; 25(2): 237-242 ORIGINAL RESEARCH
Laboratory parameters of cerebrospinal fluid in individuals with enterovirus meningitis: a descriptive study Journal of Human Growth and Development, 2015; 25(2): 237-242
distinguishing the etiologies quickly results in great benefits2 and avoids the inappropriate use of medications2,20.
The main method used for differentiation is
based on clinical findings, but in clinical suspicion
of meningitis, cerebrospinal fluid (CSF) analysis is
mandatory. The results of CSF analysis form the
basis for the objectives of the therapy and allows
the request of other necessary examinations,
according to the diagnosis and identification of the
etiologic agent1,12,13.
Given the considerable genetic variability of enterovirus, the detection of RNA viruses in clinical
samples has proven usefulness to streamline the
diagnosis and improve assistance to patients,
particularly newborns9. The Gram stain test,
biochemical tests (such as protein, glucose, and
lactate), and differential counting of leukocytes in
the CSF are important for establishing an etiological
cause of meningitis7,14.
In the CSF viral infection analysis, there is
generally a predominance of lymphocytes and
absence of bacterial agents1. In aseptic meningitis, mononuclear cells are predominant, while in
bacterial meningitis, polymorphonuclear cells are
predominant. An important fact is that the
predominant cell population in aseptic meningitis
can be changed within 24 hours, and this can lead
to the uncertainty of diagnosis and of the treatment
programme13.
Due to doubts about the etiology of
meningitis, medical management usually includes
hospital observation, which increases the number
of hospitalisations2. Thus, early detection of enterovirus can result in benefits to the health
system. In addition to reducing the occupation of
hospital beds, the risk of contamination by contact
and inappropriate use of antibiotics can also be
avoided. Unfortunately, it is still a major challenge
to differentiate types of meningitis only based on
clinical characteristics and initial parameters of
CSF2,7,9,15.
Studies addressing this topic are essential to establishing etiological identification parameters, thus contributing to an accurate diagnosis. The generation of a set of reference values for CSF parameters, especially in children, is an important
area of discussion among health professionals16. The objective of this study was to analyze
the laboratory parameters of CSF in patients with enterovirus meningitis according to age group.
METHODS
This is a descriptive study, based on data of
a reference service of CSF analysis, located in São
Paulo, Brazil. Data were collected in August 2014,
from the database inserted in Tasy Management
System - Philips Healthcare®, during the period from
1 August 1st of 2011 to July 31th of 2012. The study included examinations of
individuals submitted to CSF puncture who were
diagnosed with enterovirus meningitis. The study
included only those individuals whose results were
100% negative in Gram stain tests and culture,
along with the confirmation of viral infection by positivity on enterovirus panel by polymerase chain
reaction (PCR) in real time, totaling 202 individuals.
The variables analysed were age,
bacterioscopy, culture, enterovirus panel, global
cytology and differential, protein, glucose, and lactate. Bacterioscopy uses the Gram stain method.
The culture is carried out by identifying by manual
techniques under specific conditions. The
enterovirus panel is analysed by real time PCR. The
global cytology is performed using Fuchs–Rosenthal
chamber scoring; cytology differential microscopy
using Leischmann staining method; protein, glucose
and lactate are analysed by an enzymatic method.
A Shapiro–Wilk test (p <0.05) was performed,
and we decided to present the data based on median values, percentile 25 and 75. The biochemical and cytological variables were compared by age in years
(<2 years; > 2 and <6 years; > 6 and < 10 years;
> 10 and < 20 years; > 20 years), using the Kruskal–Wallis test and analysis by confidence
interval (95% CI). The statistical software used was Stata® version 11.0.
RESULTS
The average age of the individuals was 7.7 years, and the median age was 5 years. The youngest verified individual was 10 months, and the oldest was 42 years. Among those surveyed, 10.4% (n = 21) were individuals aged < 2 years, 40.1% (n = 81) aged e” 2 and < 6 years, 26.7% (n = 54) aged e” 6 and < 10 years, 15.4% (n = 31)
aged > 10 and < 20 years, and 7.4% (n = 15)
aged over 20 years.
Laboratory CSF parameters of patients with enterovirus meningitis are described in Table 1, presented based on median values and percentiles
25 and 75, respectively. The following median values were observed: protein 33.0 mg/dL, glucose 57.0 mg/dL, lactate 19.0 mg/dL, and leukocyte 119.0 cells/mm3. Among these, lymphocytes were prevalent (42%), followed by neutrophils (36.5%). Eosinophils, plasma cells, and macrophages obtained median values of
zero. There were no red blood cells. The cytological parameters according to age
group are described in Table 2. A statistically significant difference was observed in neutrophil count in those aged < 2 years in relation to those
aged e” 2 and < 6 years (p <0.05) and > 6 and < 10 years (p < 0.05).
The values of monocytes also showed variations in their concentration according to age group. This parameter shows the difference among the age group < 2 years and the following age
groups: > 2 and < 6 years (p < 0.05), > 6 and < 10 years (p < 0.05), and > 10 and < 20 years (p < 0.05).
There were also significant differences in the analysis of the confidence intervals in relation to the percentage of plasma cells among individuals
aged > 6 and < 10 years (p < 0.05) and the groups
aged < 2 years and e” 10 and < 20 years ( p < 0.05). This result, however, might not be used
– 238 -
Laboratory parameters of cerebrospinal fluid in individuals with enterovirus meningitis: a descriptive study Journal of Human Growth and Development, 2015; 25(2): 237-242
– 239 -
as a parameter, as the percentage of the general
data of plasma cells in the researched subjects is approximately 0%.
The concentrations of biochemical parameters
also presented statistically significant variations according to age, as shown in Table 3.
Protein concentrations fluctuated in the group aged < 2 years when compared to the groups aged
of > 2 and < 6 years (p < 0.05) and > 6 and < 10
years (p < 0.05). The groups aged > 2 and < 6 years also showed significant differences when
compared with individuals in the group aged > 10
and < 20 years (p < 0.05) and the group aged with > 20 years (p < 0.05).
Glucose concentrations in CSF also varied
according to age, significantly in individuals aged
< 2 years, in relation to all other categorised age
groups (p < 0.05).
In lactate analysis, there was statistical
significance (p = 0.019), but the confidence
intervals among the age groups were quite
homogeneous.
Table 1: Laboratory description of Cerebrospinal fluid parameters of individuals with enterovirus
meningitis. Brazil, 2011–2012
* Median and percentiles 25 and 75: (P25 and P75)
Table 2: Description of Cerebrospinal fluid cytological parameters of patients with enterovirus meningitis according to age. Brazil, 2011–2012
Characteristics expressed in median and percentiles 25 and 75: (P25 and P75) p <0.05 – Kruskal-Wallis test -CI = 95% * Indicates statistical difference between the age group < 2 years and the > 2 and < 6 years (p < 0.05). # Indicates statistical difference between the age group < 2years and the > 6 to < 10 years (p < 0.05). † Indicates statistical difference between the age group < 2 years and > 10 and < 20 (p < 0.05).
Age (in years)
Characteristics <2 < 2 e <6 < 6 e <10 <10 e <20 < 20 p
Leukocytes (per mm3)
IC
256.0 (35.0-500.0)
182.3 – 490.8
110.0 (50.0-315.0) 124.0 (64.0 -230.0) 122.0 (50.0–230.0) 126.0 (37.0–346.0) >0.05
156.4 – 273.5 136.6 – 245.1 121.2 – 305.1 84.1 – 393.4
Red blood cells
(per mm3) IC
0.0 (0.0-5)
8.6 – 37.9
0.0 (0.0-0.0)
0.035 – 3.5
0.0 (0.0-0.0)
(-)6.7 – 24.1
0.0 (0.0-0.0)
(-)0.73 – 21.3
0.0 (0.0-0.0)
(-)0.3 – 0.8
>0.05
Neutrophils (%) 18.0 (2.0–40.0) 40.0 (16.0-63.0)* 47.0 (20.0–68.0)# 28.0 (8.0–55.0)
IC 11.1 – 31.2 35.3 – 46.8 36.4 – 51.2 21.8 – 40.6
35.0 (3.0–70.0)
21.2 – 56.8
0.004
Eosinophils (%) 0.0 (0.0–1.0)
IC 0.1 – 0.6
0.0 (0.0–0.0)
0.001 – 0.1
0.0 (0.0–0.0)
0.01 – 0.2
0.0 (0.0–0.0)
(–)0.005 – 0.3
0.0 (0.0–0.0)
(–)0.06 – 0.3
>0.05
Lymphocytes (%) 59.0 (28.0–75.0) 36.0 (23.0–68.0) 42.0 (22.0–70.0) 62.0 (32.0–76.0)
IC 36.3 – 62.4 38.7 – 49.9 37.5 – 52.5 45.5 – 64.2
49.0 (21.0–75.0)
31.8 – 63.1
>0.05
Monocytes (%) 20.0 (14.0–41.0) 10.0 (6.0–21.0)* 9.0 (6.0–15.0)# 10.0 (6.0–16.0)†
IC 18.1 – 38.1 11.4 – 16.2 8.8 – 13.1 8.7 – 14.0
10.0 (4.0–21.0)
7.4 – 18.3
0.001
Plasma cells (%) 0.0 (0.0–2.0)
IC 0.4 – 1.6
0.0 (0.0–1.0)
0.3 – 0.7
0.0 (0.0–0.0)
0.02 – 0.2
0.0 (0.0–1.0)
0.2 – 0.8
0.0 (0.0–1.0)
0.1 – 0.8
0.031
Macrophages (%) 0.0 (0.0–0.0)
IC 0.0 – 0.0
0.0 (0.0–0.0)
0.0 – 0.0
0.0 (0.0–0.0)
0.0 – 0.0
0.0 (0.0–0.0)
0.0 – 0.0
0.0 (0.0–0.0)
0.0 – 0.0
>0.05
Variables
Leukocytes (per mm3) Red blood cells (per mm3) Neutrophils (%)
Eosinophils (%) Lymphocytes (%) Monocytes (%) Plasma cells (%)
Macrophages (%)
Proteins (mg/dL)
Glucose (mg/dL) Lactate (mg/dL)
Median*
119.0 (55.0–320.0) 0.0 (0.0–0.0)
36.5 (12.0–63.0)
0.0 (0.0–0.0) 42.0 (25.0–74.0)
10.0 (6.0–18.0) 0.0 (0.0–1.0) 0.0 (0.0–0.0)
33.0 (26.0–46.0) 57.0 (53.0–64.0) 19.0 (15.8–21.9)
– 239 -
Laboratory parameters of cerebrospinal fluid in individuals with enterovirus meningitis: a descriptive study Journal of Human Growth and Development, 2015; 25(2): 237-242
– 240 -
Table 3: Description of Cerebrospinal fluid biochemical parameter of patients with enterovirus meningitis according to age. Brazil, 2011–2012
Characteristics expressed in median and percentiles 25 and 75: (P25 and P75) p <0.05 - Kruskal-Wallis test - CI = 95% * Indicates statistical difference between the age group < 2 years and the > 2 and < 6 years (p < 0.05). # Indicates statistical difference between the age group < 2years and the > 6 to < 10 years (p < 0.05). † Indicates statistically significant differences between age < 2 years and > 10 and <20 (p < 0.05). ± Indicates statistical difference between the age group < 2 years and the > 20 years (p < 0.05). + Indicates statistical difference between the age group of e” 2 and < 6 years > 10 and < 20 (p < 0.05). ‡ Indicates statistical difference between the age group of e” 2 and < 6 years > 20 (p < 0.05).
DISCUSSION
Viral diseases that affect the central nervous
system represent a significant burden to human
health throughout the world. The complexity of
these diseases is influenced by the great variety of
existing viruses and their variable forms of infection
that affect the central nervous system4. Because of this, it is so important to have precision in etiologic
diagnosis, especially when it comes to individuals
in special age groups. In these cases, especially in
newborns, viral meningitis may be high-risk
diseases, as far as bacterial meningitis16.
It is a challenge to distinguish serious and benign bacterial and viral infections, especially in
pediatric subjects17. The analysis of some of the CSF laboratory parameters (PCR, leukocytes,
erythrocytes, glucose, and proteins) is often the first clue to the diagnosis16,18.
The number of CSF leukocytes may vary with
the infectious agent. In healthy individuals, the CSF may present up to 4 leucocytes/mm3, whereas this number can reach up to 1000 leukocytes/mm3 with viral infections, or even exceed 1000 leukocytes/ mm3 with bacterial infections1.
This study found a median concentration of
119.0 leucocytes/mm3, with a predominance of
lymphocytes (42%), followed by neutrophils
(36.5%). A study of enterovirus meningitis found 149 leucocytes/mm3 as an average concentra-
tion6. This difference may be related to the fact
that the study subjects were all children, while in
our study both children and adults were
evaluated. An approximate value was also found
in a study of aseptic meningitis in individuals
positive for enterovirus, with a concentration of 159
leukocytes/mm3 and 40% neutrophils8. The
predominant type of leukocyte is important to know
in order to assist in the diagnosis. There is a
predominance of neutrophils in bacterial meningitis, while in viral meningitis lymphocytes
are usually predominant1,13.
In this study, red blood cells were not
observed in the CSF. In a study of patients with
meningitis, a concentration of 15 erythrocytes/mm3
was observed in patients with aseptic meningites,
and a higher value (53 erythrocytes/mm3) in patients with bacterial meningitis 13.
The values of CSF biochemical parameters
are also key. Noteworthy are mainly protein, glucose, and lactate. In this study, there was a
median dosage concentration of 33.0 mg/dL for
proteins, 57.0 mg/dL for glucose and 19.0 mg/dL
for lactate.
A protein concentration of 56.9 mg/dL and a
glucose concentration of 64.5 mg/dL were found in
a study on enterovirus detection in pediatric patients
with aseptic meningitis6. In a study of viral
meningitis in Korea, it was found that individuals
with enterovirus infections showed a protein
concentration with a median value of 39 mg/dL and
glucose of 59 mg/dL19, which is similar to this study
findings.
Glucose and protein concentrations also serve
as a parameter to the etiology differential. In a CSF
study in aseptic and bacterial meningitis, it was
found that the glucose concentrations are low and
the protein concentration rises in bacterial
meningitis13.
The CSF lactate levels are among the most
useful tests to distinguish bacterial and viral
meningitis1. In this study, a lactate concentration of 19.0 mg/dL was observed. The increase in CSF
lactate is a potential marker for bacterial meningitis,
and can provide early diagnosis information. It is
produced by bacterial anaerobic metabolism and is
unaffected by blood lactate concentration. The
lactate level is elevated in cases of bacterial
meningitis, and a concentration of 35 mg/dL may
be a cutoff value to distinguish aseptic and bacterial
meningitis14.
It was found that age is a factor that can lead
to changes in concentrations of some of the CSF parameters for leukocyte, glucose, and protein
concentrations.
For leukocyte differential, it was found that
the age group < 2 years had a range of less
neutrophil counts (CI = 11.1–31.2) compared to
the groups aged > 2 and < 6 years (p < 0.05) and
> 6 and < 10 years (p <0.05). Monocytes also fluctuated in their concentration according to age; higher scores were observed at age < 2 years
– 240 -
Characteristics <2 < 2 e <6
Age (in years)
< 6 eM <10 <10 e <20 < 20 p
Proteins (mg/dL) 56.0 (32.0–79.0)
45.1–74.5
27.0 (22.0–35.0)* 32.3 (27.0–41.0)# 43.0 (31.0–52.0)+ 47.0 (42.0–58.0)‡ 0.0001
IC 28.2–33.9 32.3–39.7 37.3–47.6 41.3–55.1
Glucose (mg/dL) 47.0 (41.0–54.0)
42.4–52.9
57.0 (53.0–63.0)* 57.0 (53.0–64.0)# 60.0 (55.0–66.0)†
58.1–64.3
59.0 (56.0–65.0)± 0.0004
54.8–65.6 IC 56.6–60.4 54.5–61.1
Lactate (mg/dL) 14.8 (12.6–18.3)19.3 (16.1–21.8) 19.0 (16.6–22.6) 19.8 (16.3–22.2)
18.3–20.7 18.1–20.6
18.4 (16.4–22.7)
16.1–21.5
0.019
IC 13.7–18.7 18.1–19.8
Laboratory parameters of cerebrospinal fluid in individuals with enterovirus meningitis: a descriptive study Journal of Human Growth and Development, 2015; 25(2): 237-242
(CI = 18.1–38.1) when compared to the ages > 2 and < 6 years (p < 0.05), > 6 and < 10 years (p < 0.05) and > 10 and < 20 years.
The CSF protein concentration was lower in
individuals aged < 2 years when compared to those
aged > 2 and < 6 years (p < 0.05), and > 6 and < 10 years (p < 0.05). The group aged > 2 and < 6
years had a lower concentration range than individuals aged > 10 and < 20 years (p < 0.05)
and with > 20 years (p < 0.05).
For glucose, it was observed that there was
difference between < 2 years age group in relation
to other age groups. Its concentration was lower in
this age group (p < 0.05).
In children, the establishment of reference
values in laboratory tests in the literature has been
a field of discussion among health professionals. It
is known that the values observed for CSF cell
numbers, glucose, and protein in individuals less
than 60 days old tend to be different from those
observed in older children and adults16.
In studies of children with aseptic meningitis,
the enterovirus positive group showed an increase
in the concentration of leukocytes according to
age. Children under 2 years of age had values of
38 leukocytes/mm3, while children aged 6 to 10 years showed a concentration of 156.6 leukocytes/ mm.3 No leukocyte differential percentages were reported. There was also an inverse relationship between the concentration of protein and age6.
In a study on CSF features in febrile children
in the emergency department, it was observed that blood cells and CSF protein concentration decrease
with increasing age. No clear relationship with increasing age was observed for glucose16.
Importantly, children under 6 years of age
were the ones that showed the most changes in
some parameters when compared to other age
groups in these studies6,16, which may increase the difficulty in diagnosing this group. The
establishment of an early etiological diagnosis,
especially in infants, is essential for targeting
interventions that save lives17. Therefore, studies
that seek to show changes in the CSF settings
according to the type of infection and age are
necessary for the development of health strategies,
especially in pediatrics.
The primary health care should always be
considered in the diagnosis and treatment of
diseases. Basic care and public health measures such as breastfeeding , hands washing and up to
date vaccines can prevent the onset of diseases
such as meningitis, decreasing the morbidity and
mortality of these diseases21.
CONCLUSION
Age may lead to changes in cytological and
biochemical parameters of CSF. The < 2 years age
group presents an different range of percentage of
neutrophils and monocytes of children aged > 2
and < 6 years and > 6 and < 10 years. CSF protein and glucose concentrations also change according
to age. These data show the importance of studies
that can clarify the changes by age in CSF
constituents, and the usefulness in creating
reference parameters for enterovirus meningitis.
REFERENCES:
1. Almeida SM, Nogueira MB, Raboni SM, Vidal LR. Laboratorial diagnosis of lymphocytic meningitis. Braz J Infect Dis. 2007;11(5):489- 95. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S1413-
86702007000500010 2. Mohseni MM, Wilde JA. Viral meningitis: Which
patients can be discharged from the emergency department J Emerg Med. 2012; 43(6): 1181- 7. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jemermed.
2012.03.021
3. Kumar R. Aseptic Meningitis: Diagnosis and Ma-
nagement. Indian J Pediatr. 2005;72(1):57-63. 4. Swanson PA, McGavern DB. Viral diseases of
the central nervous system. Curr Opin Virol.
2015; 11: 44–54. DOI: http://dx.doi.org/
10.1016/j.coviro.2014.12.009
5. Rice P. Viral meningitis and encephalitis.
Medicine. 2013; 41(12): 678–82. DOI: http://
dx.doi.org/10.1016/j.mpmed.2013.09.005
6. Shaker OG, Abdelhamid N. Detection of
enteroviruses in pediatric patients with aseptic
meningitis. Clin Neurol Neurosurg. 2015; 129:
67–71. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/ j.clineuro.2014.12.004
7. Chadwick DR. Viral meningitis. Br Med Bull. 2006;75-76:1–14. DOI: http://dx.doi.org/
10.1093/bmb/ldh057 8. Giulieri SG, Chapuis-Taillard C, Manuel O, Hugli
O, Pinget C, Wasserfallen J-B, et al. Rapid detection of enterovirus in cerebrospinal fluid
by a fully-automated PCR assay is associated
with improved management of aseptic
meningitis in adult patients. J Clin Virol.
2015;62:58–62. DOI: http://dx.doi.org/
10.1016/j.jcv.2014.11.0 01 9. Hong J, Kim A, Hwang S, Cheon DS, Kim JH,
Lee JW, et al. Comparison of the genexpert
enterovirus assay (GXEA) with real-time one
step RT-PCR for the detection of enteroviral RNA
in the cerebrospinal fluid of patients with
meningitis. Virol J. 2015;12:27. DOI: http://
dx.doi.org/10.1186/s12985-015-0258-8
10. Kumar A, Shukla D, Kumar R, Idris MZ, Misra
UK, Dhole TN. Molecular epidemiological study
of enteroviruses associated with encephalitis
in children from India. J Clin Microbiol. 2012;
50(11):3509–12. DOI: http://dx.doi.org/
10.1128/JCM.01483-12
11. Tapparel C, Siegrist F, Petty TJ, Kaiser L.
Picornavirus and enterovirus diversity with
associated human diseases. Infect Genet Evol.
2013; 14:282-93. DOI: http://dx.doi.org/
10.1016/j.meegid.2012.10.016
12. Bremell D, Mattsson N, Wallin F, Henriksson J,
Wall M, Blennow K, et al. Automated
cerebrospinal fluid cell count-new reference
ranges and evaluation of its clinical use in cen-
tral nervous system infections. Clin Biochem. 2014;47(1-2):25–30. DOI: http://dx.doi.org/
10.1016/j.clinbiochem.2013.11.010
13. Negrini B, Kelleher KJ, Wald ER. Cerebrospinal
fluid findings in aseptic versus bacterial
– 241 -
Laboratory parameters of cerebrospinal fluid in individuals with enterovirus meningitis: a descriptive study Journal of Human Growth and Development, 2015; 25(2): 237-242
meningitis. Pediatrics. 2000;105(2):316–9. DOI: http://dx.doi.org/10.1542/peds.105.2. 316
14. Sakushima K, Hayashino Y, Kawaguchi T,
Jackson JL, Fukuhara S. Diagnostic accuracy
of cerebrospinal fluid lactate for differentiating
bacterial meningitis from aseptic meningitis: a
meta-analysis. J Infect. 2011;62(4):255–62.
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jinf.2011.
02.010
15. Chadwick DR, Lever AM. The impact of new diagnostic methodologies in the management of meningitis in adults at a teaching hospital. QJM. 2002; 95(1):663–70. DOI: http:// dx.doi.org/10.1093/qjmed/95.10.663
16. Chadwick SL, Wilson JW, Levin JE, Martin JM.
Cerebrospinal fluid characteristics of infants
who present to the emergency department with
fever: establishing normal values by week
ofage. Pediatr Infect Dis J. 2011; 30(4):e63–
7. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/INF.0b
013e31820ad2ba
17. Messacar K, Breazeale G, Wei Q, Robinson CC, Dominguez SR. Epidemiology and clinical characteristics of infants with Human
Parechovirus or Human Herpes Virus-6 detected in cerebrospinal fluid tested for Enterovirus or
Herpes Simplex Virus. J Med Virol. 2015; 87(5):
829–35. DOI: http://dx.doi.org/10.1002/
jmv.24119
18. White K, Ostrowski K, Maloney S, Norton R. The utility of cerebrospinal fluid parameters in
the early microbiological assessment of
meningitis. Diagn Microbiol Infect Dis.
2012;73(1):27–30. DOI: http://dx.doi.org/
10.1016/j.diagmicrobio.2012.02.010
19. Seo J, Yeom JS, Youn H, Han T, Chung J.
Prevalence of human parechovirus and
enterovirus in cerebrospinal fluid samples in
children in Jinju, Korea. Korean J Pediatr. 2015;
58(3):102–7. DOI: http://dx.doi.org/10.3345/
kjp.2015.58.3.102 20. Zeleke A, Chanie T, Woldie, M. Medication
prescribing errors and associated factors at the
pediatric wards of Dessie Referral Hospital,
Northeast Ethiopia. Inter Arc Med. 2014;7:18.
DOI: http://dx.doi.org/10.1186/1755-7682-7-18
21. Atrash H, Carpentier R. The evolving role of public health in the delivery of health care. J Hum Growth Dev. 2012; 22(3): 396-399.
Resumo:
Introdução: A meningite é a principal síndrome infecciosa que afeta o Sistema Nervoso Central, e
grande parte dos casos são ocasionados por infecções virais, principalmente pelos Enterovírus. O diagnóstico clínico para a verificação da etiologia da meningite ainda apresenta grandes desafios. A análises de Reação em Cadeia da Polimerase (PCR), leucócitos, hemácias, glicose, proteína e lactato no líquido cefalorraquidiano (LCR) fornecem os primeiros indícios para o diagnóstico. No entanto, os
valores de referência de alguns parâmetros podem sofrer alterações. Objetivo: Verificar parâmetros laboratoriais do líquido cefalorraquidiano em indivíduos com meningite por Enterovírus segundo a faixa etária. Método: Foi realizado um estudo descritivo, com base nos dados do serviço de referência
de coleta de líquido cefalorraquiano, localizado em São Paulo, Brasil. Totalizando em 202 indivíduos que apresentaram meningite por Enterovírus. Os dados foram analisados pelo teste de Shapiro-Wilk e Kruskal-Wallis (IC = 95%, p<0,05) e representados pela mediana e percentil 25 e 75. Resultados: Os parâmetros bioquímicos e citológicos do LCR apresentaram concentrações medianas de proteínas de 33.0 mg/dL, de glicose de 57.0 mg/dL e lactato de 19.0 mg/dL e dos leucócitos de 119.0 células/mm3, com predominância de linfócitos (42%). Verificou-se que a idade pode levar as alterações
nos parâmetros citológicos e bioquímicos do LCR. As crianças menores que dois anos apresentaram intervalo de percentual de neutrófilos e monócitos diferentes das crianças com faixa etária de > 2 e < 6 anos e de > 6 e < 10 anos. A faixa de concentração de proteína no LCR, assim como a faixa
da glicose também podem sofrer alterações segundo a idade. Conclusão: Estes dados evidenciam a importância de estudos que possam esclarecer as alterações ocorridas no LCR, podendo ser útil
para embasamentos na criação de valores de referência para meningite por Enterovírus.
Palavras-chave: enterovírus, líquido cefalorraquidiano, meningite viral.
– 242 -
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ISSN on-line: 1981-1179
DOI: http://dx.doi.org/10.14295/idonline.v7i21.249
AAlleeiittaammeennttoo MMaatteerrnnoo EExxcclluussiivvoo aattéé ooss
sseeiiss mmeesseess ddee vviiddaa nnaa RReeggiiããoo ddoo AArraarriippee
Cícero Cruz Macêdo1; Luiz Carlos de Abreu2; Andréia Manoele Henrique3; Maria de Fátima Lopes da Cruz4; Gislene
Farias de Oliveira1; João Saraiva da Cruz Neto5; Leonardo Lopes da Cruz5; Maria Eliane Pierre Martins1; Sionara Melo
Figueiredo Carvalho1
Resumo: O aleitamento materno tem se constituído uma das medidas mais importantes e necessária para um
melhor desenvolvimento infantil nos primeiros meses de vida. A literatura tem demonstrado através de inúmeros
estudos que esta prática é capaz de prevenir distúrbios nutricionais e metabólicos, inclusive em idades mais
avançadas. Desde maio de 2009, o Hospital Municipal Marcelino da Silva Mudo (HMMSM), em Ipubi – PE,
passou a oferecer como estratégia de saúde, um programa de aleitamento materno exclusivo. O Método constou
do acompanhamento de crianças em aleitamento materno exclusivo até os seis meses de vida, no HMMSM,
através de orientação e apoio de equipe multidisciplinar, evitando a prática do aleitamento misto ou artificial.
Dentre os principais objetivos do presente estudo estão: a) Funcionar como iniciativa de saúde destinada a
realizar assistência continua através de equipes multiprofissionais; b) Desenvolver ações de promoção,
prevenção e apoio, realizando diagnóstico precoce, tratamento e reabilitação, características do nível primário de
atenção; c) Trabalhar no seu território de abrangência - a área que está sob sua responsabilidade. Resultados:
Entre 2009 a 2012, o número de consultas em crianças menores de 6 meses cresceu de 357 paara 835 e, o
aleitamento materno exclusivo cresceu de 74,63% para 78,30% de 2008 a 2012. Segundo a SIAB a taxa de arreia
em menores de 1 ano, caiu de 5 em 2008 para nenhum caso em 2012. O número de hospitalizações por
pneumonia, caíram de 7 casos em 2008 para nenhum caso em 2012. Conclusão: A implantação do Programa
trouxe benefícios para as crianças, mães e para o próprio município, que reduziu em 67% (sessenta e sete por
cento) os atendimentos e internamentos em crianças menores de 2 (dois) anos, conseqüentemente reduzindo os
custos municipais com a saúde, nesta dimensão. Portanto, este trabalho reafirma que o estímulo ao aleitamento
materno exclusivo, é uma fórmula relativamente econômica e segura de promoção da saúde, devendo ser
incentivada como prioritária, enquanto política pública.
Palavras-Chave: Aleitamento materno; Saúde infantil; Promoção da saúde
EExxcclluussiivvee bbrreeaassttffeeeeddiinngg uunnttiill ssiixx mmoonntthhss
ooff lliiffee iinn tthhee AArraarriippee RReeggiioonn
Abstract: Breastfeeding has been one of the most important and necessary as for better child development in the
first months of life . The literature has shown through numerous studies that this practice is able to prevent
metabolic and nutritional disorders , including at older ages . Since May 2009, the Municipal Hospital Marcelino
da Silva Mute ( HMMSM ) in Ipubi - PE , began offering as an health strategy , a program of exclusive
breastfeeding . The method consisted of monitoring of children exclusively breastfed until six months of life , in
HMMSM through guidance and support of a multidisciplinary team , avoiding the practice of mixed or artificial
feeding . Among the main objectives of this study are : a) Serve as health initiative designed to conduct
assistance continues through multidisciplinary teams , b ) Develop health promotion, prevention and support ,
1Professor da Universidade Federal do Ceará – UFC; 2 Professor da Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, São Paulo; 3 Enfermeira. Especialista em Obstetrícia. 4 Médica Especialista em Saúde Pública e Saúde da Família; 5 Médico. Estado do Ceará.
Correspondente: E-mail: cí[email protected]
Interface Saúde
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making early diagnosis, treatment and rehabilitation , the primary characteristics of attention, c ) Work on your
coverage area - the area that is under your responsibility . Results: Between 2009-2012, the number
of consultations in children under 6 months has grown from 357 to 835, exclusive breastfeedinghas grown
from 74.63% to 78.30% from 2008 to 2012. According to the SIAB the gear ratio among children under
1 year fell from 5 in 2008 to no cases in 2012. The number of hospitalizations for pneumonia fell from 7 cases in
2008 to no cases in 2012. Conclusion : The implementation of the program has brought benefits for children ,
mothers and the municipality itself , which reduced by 67 % (sixty -seven percent ) attendances and
hospitalizations in children under two (2 ) years , thus reducing municipal costs with health , this dimension
. Therefore , this study reaffirms that the stimulus to exclusive breastfeeding ,is a relatively safe and economical
formula for health promotion , and it should be encouraged as a priority , while public policy .
Keywords : Breastfeeding , Child Health , Health Promotion
Introdução
O aleitamento materno tem se constituído uma das medidas mais importantes e necessária para
um melhor desenvolvimento infantil nos primeiros meses de vida. A literatura tem demonstrado
através de inúmeros estudos que esta prática é capaz de prevenir distúrbios nutricionais e metabólicos,
inclusive em idades mais avançadas.
Mesmo com toda propaganda de incentivo governamental ao aleitamento materno, desde a
década de 80, no Brasil ainda tem se registrado baixos índices de amamentação exclusiva de bebês até
sexto mês de vida. Pesquisa do Ministério da Saúde tem reportado aumento nos índices de aleitamento
exclusivo até o quarto mês de vida, em torno de 35,5% em 1999 para 51,2% em 2008. Porém, ao
sexto mês, praticamente não foi alterado. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009)
Incentivar ao aleitamento materno tem sido prática comum entre profissionais de saúde no
Brasil, que relatam índices relativamente satisfatórios de adesão das mães a essa modalidade.
Pesquisas apontam que entre 35% a 38,6% dos bebês são mantidos em aleitamento exclusivo até o
sexto mês (OLIVEIRA, CAMACHO, TEDSTONE, 2003; NARCHI, FERNANDES e GOMES, 2005;
FALEIROS et al, 2005). Carrascoza (2007) relatou índice de 47,5% de crianças em grupo que fora
incentivado, em aleitamento materno exclusivo até o sexto mês. O autor reportou que tal índice se
deveu às atuações efetivas da equipe interdisciplinar, a qual acompanhava as mães e os bebês, nos
encontros por ocasião das consultas pós natais, com esclarecimento de dúvidas, discussão sobre a
prática da amamentação e tratamentos de dificuldades diversas com o aleitamento.
Esses índices, ainda abaixo do preconizado pela Organização Mundial da Saúde (OMS), que
defende que 100% das crianças deveriam se amamentadas exclusivamente até o sexto mês
(OLIVEIRA, CAMACHO, TEDSTONE, 2003; NARCHI, FERNANDES e GOMES, 2005;
FALEIROS et al, 2005; CARRASCOZA, 2007), mostram-se elevados em comparação a dados de
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outros estudos sobre o índice de aleitamento em crianças no Brasil, cujas mães não fizeram parte de
programas de incentivo ao aleitamento exclusivo e que assim, não receberam nenhum tipo de ajuda na
manutenção desta prática (KUMMER, et AL, 2000; PASSOS, LAMOUNIER, SILVA, FREITAS e
BAUDSON, 2000). Informações do Ministério da Saúde (2009) apontam uma média de 9,3% de
mulheres brasileiras que amamentam seus bebês de exclusiva até o sexto mês de vida.
Portanto pode-se inferir que as estratégias de incentivo e promoção ao aleitamento materno
exclusivo são importantes e necessárias para a manutenção da exclusividade na amamentação e na
prevenção do desmame de forma precoce. Dentre algumas dessas estratégias, há a Iniciativa Hospital
Amigo da Criança, que teve início em 1990, através do Fundo das Nações Unidas para a Infância –
UNICEF, conjuntamente com a OMS. Dentre os objetivos dessa iniciativa, considera-se a mobilização
dos funcionários de maternidades e hospitais, para que Sigam rigorosamente, as condutas e rotinas
preconizadas como adequadas à prática do aleitamento. Dessa forma, obtém-se o título de Hospital
Amigo da Criança, como forma de continuar motivando a instituição a cumprir os dez passos para o
incentivo ao aleitamento. Dentre eles, o de encorajar a formação de equipes de apoio à amamentação,
encaminhando as mães logo após a alta hospitalar (VANNUCHI, MONTEIRO, RÉA, ANDRADE e
MATSUO, 2008).
Dos fatores de risco a manutenção do aleitamento exclusivo, pode-se destacar a utilização da
chupeta (RAMOS, ALMEIDA, ALBERTO, TELES, SALDIVA, 2008), a primeira gestação,
(FRANÇA, BRUNKEN, SILVA, ESCUDER, VENÂNCIO, 2007; ALVES, GOULARD,
COLOSIMO, GOULARD, 2008) e o fato da mãe trabalhar fora do lar (OLIVEIRA, CAMACHO,
TEDSTONE, 2003; MASCARENHAS, ALBERNAZ, SILVA e SILVEIRA, 2006). Outros estudos
mostram que é crescente a participação das mulheres no mercado de trabalho e, que isso tem elevado o
desmame precoce (SCHWARTZ, D´ARCY, GILLESPIE, BOBO, LONGEWAY e FOXMAN, 2002;
DEARDEN et al, 2002). Os resultados sugerem que incentivar o aleitamento materno poderia
conduzir a índices menores de desmame precoce, entre mães que trabalham fora do lar.
O objetivo do presente estudo foi discutir a efetividade do trabalho de incentivo ao aleitamento
materno exclusivo no município de Ipubi, estado de Pernambuco, que desde maio de 2009, passou a
oferecer como estratégia de saúde, um programa de aleitamento materno exclusivo, no Hospital
Municipal Marcelino da Silva Mudo (HMMSM).
Método
O estudo se desenvolveu em Ipubi, município do sertão pernambucano que faz parte da
Mesorregião do Araripe (Figura 1). Uma região que representa 18,8% do território estadual e abrange
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ainda, os municípios de Araripina, Cedro, Bodocó, Exu, Moreilândia, Granito, Serrita, Santa
Filomena, Ouricuri, Verdejante, Santa Cruz, Trindade e Parnamirim.
Já teve como atividade predominante a agricultura, hoje tem a exploração da gipsita como a
maior atividade econômica. Esta região concentra 40% das reservas de gipsita, sendo um dos maiores
produtores de gesso e derivados, detendo 95% da produção nacional. Esta realidade gera cerca de doze
mil empregos diretos, sendo 60 mil indiretos (IBGE, 2008).
Mesmo assim ainda são produzidas hortaliças, grãos, mandioca, além da criação de bovinos e
aves, que junto com a apicultura são outras fontes de renda no município.
Figura 1 - Localização de Ipubi em Pernambuco
Fonte: IBGE, 2008.
A estratégia do Programa constou basicamente do acompanhamento exclusivo de crianças em
aleitamento materno exclusivo até os seis meses de vida, no Hospital Municipal Marcelino da Silva
Mudo (HMMSM). Esta se deu através de orientação e apoio de equipe multidisciplinar, evitando-se a
prática do aleitamento misto ou artificial. Dentre os principais objetivos do Programa foram: a)
Funcionar como iniciativa de saúde destinada a realizar assistência continua através de equipes
multiprofissionais; b) Desenvolver ações de promoção, prevenção e apoio, realizando diagnóstico
precoce, tratamento e reabilitação, características do nível primário de atenção; c) Trabalhar no seu
território de abrangência - a área que está sob sua responsabilidade.
O estudo, de natureza qualitativa e descritiva, foi feito através dos prontuários e registros do
Hospital, sobre as mães participantes do programa de Aleitamento Materno. Buscou conhecer os
resultados em termos dos principais indicadores nesta dimensão, a saber: adesão ao programa, medida
pelo número de mães cadastradas no programa; número de consultas após o nascimento do bebê, as
taxas de desnutrição, número de mães desistentes, número de mães em aleitamento exclusivo, dentre
outros. Tais indicadores estão disponíveis nos arquivos do Hospital Municipal Marcelino da Silva
Mudo (HMMSM), bem como disponibilizados no Sistema de Informação da Atenção Básica - SIAB,
que é um instrumento gerencial utilizado para Sistemas Locais de Saúde. Foi implantado em 1998
com a função de monitorar e avaliar as ações da atenção básica, disponibilizando sua base de dados na
internet, como ação estratégicas da política Ministerial da Saúde. Objetiva também fornecer
informações para orientar tomada de decisão dos gestores do SUS, e de outras instâncias sociais.
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Resultados e Discussão
Dados do HMMSM, apontaram que, entre 2009 a 2010, o número de consultas em crianças
menores de seis meses de idade, cresceu de 357 em 2009 para 835 em 2012. Até setembro de 2013
esse número já era de 795 consultas realizadas (Gráfico 1).
Gráfico 1 – Número de consultas em crianças menores de 6 meses de idade. Ipubi-PE, 2009-2013
Fonte: HMMSM
Em termos de aleitamento materno exclusivo ao sexto mês de vida, esses números se revelam
muito superiores ao de outros estudos, como por exemplo, no trabalho de Rea et al (1997), com
mulheres trabalhadoras em São Paulo, onde no sexto mês de vida, 40% das crianças amamentavam
ainda ao seio, mas nenhuma de forma exclusiva. Um estudo de Damião (2008) encontrou um
percentual de 11,2% de mães que trabalhavam e que mantiveram o aleitamento materno, não de
maneira exclusiva. Índices menores foram encontrados por Vianna, Rea e Venâncio e Escuder (2007),
que relataram que apenas 5,3% das mulheres trabalhadoras, participantes do estudo amamentavam aos
quatro meses de vida dos bebês. Índices como esse, tendem a ser encontrados em mães que não
participam de um Programa de Incentivo ao Aleitamento Materno. Isso ocorre geralmente por não
receberem informações adequadas sobre aleitamento e sobre como superar as dificuldades no
processo.
Consultas
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2009.
2010.
2011.
2012.
2013.
2009. 2010. 2011. 2012. 2013.
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As desistências na adesão ao programa caíram de 52 em 2009 para 22 em 2010. Esses
números por si representam um ganho importante, pois pode-se inferir que é previsível que mães que
estejam participando de um Programa de Incentivo ao Aleitamento Materno estejam mais motivadas e
dispostas a amamentar. Contudo, deve-se levar em conta que, na atualidade, as mães tendem a
trabalhar como forma de complementarem a renda familiar e, diante da legislação trabalhista,
geralmente são oficializadas formalmente. Portanto, sabe-se que algum percentual de desistência pode
se dever ao retorno ao trabalho, entre o terceiro e o quinto mês após o nascimento do bebê.
Atualmente, o Ministério da Saúde tem enfrentado essa situação, remunerando com o benefício da
licença-maternidade extendida até o sexto mês, quando a mãe se encontra amamentando
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009).
Os números de aleitamento misto caíram. Antes era de 11 crianças do programa em 2009 e
passou em 2010 para 4 crianças em aleitamento misto, antes dos seis meses de idade. O número de
mães que mantiveram apenas o aleitamento artificial, antes dos seis meses se manteve constante: 3 em
2009 e 3 em 2010.
Borges e Philippi (2003) informam que há uma insegurança materna quando da aproximação
do retorno ao trabalho. E que isso pode vir a ser um fator de risco na manutenção do aleitamento.
Assim, participar em programas de incentivo, onde há profissionais para disponibilizar informações
adequadas e práticas sobre aleitamento, pode representar um fator protetivo a mães e a criança, no
sentido de melhorar os números da manutenção do aleitamento materno exclusivo até os seis meses de
idade.
No mesmo período (2009-2010), o número de nascidos vivos, salta de 399 para 626, um
incremento de 56,89%. Caiu o número de bem como cai o número de hospitalizações por pneumonia
em crianças menores de 4 anos de idade de 61 casos em 2009 para 34 casos em 2012, uma queda de
45,16% (Gráfico 2).
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Gráfico 2 – Número de hospitalizações por Pneumonia em crianças menores de 4 anos de idade.
Ipubi-PE, 2008-2012.
Fonte: SIAB, 2013.
Dados do SIAB apontaram que o número de hospitalizações por desnutrição, em crianças
menores de 4 anos de idade caíram de 7 em 2008 para nenhum caso em 2012 (Gráfico 3).
Gráfico 3 – Número de hospitalizações por Pneumonia em crianças menores de 4 anos de idade.
Ipubi-PE, 2008-2012.
Fonte: SIAB, 2013.
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Os dados positivos apresentados neste estudo, reforçam a importância da manutenção e
criação de Programas desta natureza.
Conclusão
A implantação do Programa trouxe benefícios para as crianças, mães e para o próprio
município, que reduziu em 67% (sessenta e sete por cento) os atendimentos e internamentos em
crianças menores de 2 (dois) anos, conseqüentemente reduzindo os custos municipais com a saúde,
nesta dimensão. Portanto, este trabalho reafirma que o estímulo ao aleitamento materno exclusivo, é
uma fórmula relativamente econômica e segura de promoção da saúde, devendo ser incentivada como
prioritária, enquanto política pública.
Referências
ALVES CRL, GOULART EMA, COLOSIMO EA, GOULART LMHF. Fatores de risco para o
desmame entre usuárias de uma unidade básica de saúde de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil,
entre 1980 e 2004. Cad Saúde Pública, n.24. p.1355-67, 2008.
BOCCOLINI CS, CARVALHO ML, OLIVEIRA MIC, LEAL MC, CARVALHO MS. Fatores que
interferem no tempo entre o nascimento e a primeira mamada. Cad Saúde Pública. n.24. p. 2681-94,
2008.
BAPTISTA GH, ANDRADE AHHKG, GIOLO SR. Fatores associados à duração do aleitamento
materno em crianças de famílias de baixa renda da região sul da cidade de Curitiba, Paraná, Brasil.
Cad Saúde Pública. n.25.p.596-604, 2009.
BORGES AL, PHILIPPI ST. Opinião de mulheres de uma unidade de saúde da família sobre a
quantidade de leite materno produzido. Rev Latinoam Enferm. n.11. p.287-92, 2003.
CARRASCOZA KC. Avaliação dos aspectos biopsicossociais que interferem na amamentação
[Dissertação de Mestrado]. Campinas: Universidade Estadual de Campinas; 2007.
ID on line REVISTA DE PSICOLOGIA
http://idonline.emnuvens.com.br/id
ISSN on-line: 1981-1179
DAMIÃO JJ. Influência da escolaridade e do trabalho maternos no aleitamento materno exclusivo.
Rev Bras Epidemiol. n.11. p.442-52, 2008.
DEARDEN K, ALTAYE IM, OLIVA MSJ, MORROW AL, BURKHALTER BR. Determinants of
optimal breast-feeding in peri-urban Guatemala City, Guatemala. Rev Panam Salud Pública. n.12.
p.185-92, 2002.
FALEIROS JJ, KALIL G, CASARIN DP, LAQUE JR. PA, SANTOS IS. Avaliação do impacto de um
programa de puericultura na promoção da amamentação exclusiva. Cad Saúde Pública 2005; 21:482-
9.
FRANÇA GVA, BRUNKEN GS, SILVA SM, ESCUDER MM, VENÂNCIO SI. Determinantes da
amamentação no primeiro ano de vida em Cuiabá, Mato Grosso. Rev Saúde Pública. n. 41.p. 711-8,
2007.
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA – IBGE. Divisão Territorial do
Brasil e Limites Territoriais. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE: São Paulo, 2008.
KUMMER SC, GIUGLIANE ERJ, SUSIN LO, FOLLETTO JL, LERMEN NR, WU VYJ, et al.
Evolução do padrão de aleitamento materno. Rev Saúde Pública. N. 34. P.143-8, 2000.
MASCARENHAS MLW, ALBERNAZ EP, SILVA MB, SILVEIRA RB. Prevalence of exclusive
breastfeeding and its determiners in the first 3 months of life in the South of Brazil. J Pediatr (Rio J.).
n.82. p.289-94, 2006.
NARCHI NZ, FERNANDES RAQ, GOMES MMF. Análise da efetividade de um programa de
incentivo ao aleitamento materno exclusivo em comunidade carente na Cidade de São Paulo. Rev
Bras Saúde Matern Infant. n.5:p. 87-92, 2005.
OLIVEIRA MIC, CAMACHO LAB, TEDSTONE AE. A method for the evaluation of primary health
care units' practice in the promotion, protection, and support of breastfeeding: results from the State of
Rio de Janeiro, Brazil. J Hum Lact. n.19. p.365, 2003.
ID on line REVISTA DE PSICOLOGIA
http://idonline.emnuvens.com.br/id
ISSN on-line: 1981-1179
PASSOS MC, LAMOUNIER JA, SILVA CAM, FREITAS SSN, BAUDSON MFR. Práticas da
amamentação no Município de Ouro Preto, MG, Brasil. Rev Saúde Pública. n.34 .p.617-22, 2000.
RAMOS CV, ALMEIDA JAG, ALBERTO NSMC, TELES JBM, SALDIVA SRDM. Diagnóstico da
situação do aleitamento materno no Estado do Piauí, Brasil. Cad Saúde Pública. N. 24. P.1753-62,
2008.
REA MF, VENÂNCIO SI, BATISTA LE, SANTOS RG, GREINER T. Possibilidades e limitações da
amamentação entre mulheres trabalhadoras formais. Rev Saúde Pública. n.31. p.149-56, 1997.
SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE, MINISTÉRIO DA SAÚDE. II Pesquisa de prevalência
de aleitamento materno nas capitais brasileiras e Distrito Federal. Brasília: Ministério da Saúde;
2009.
SCHWARTZ K, D'ARCY HJ, GILLESPIE B, BOBO J, LONGEWAY M, FOXMAN B. Factors
associated with weaning in the first 3 months postpartum. J Fam Pract. n.51.p.439-44, 2002.
VANNUCHI MTO, MONTEIRO CA, RÉA MF, ANDRADE SM, MATSUO T. Iniciativa Hospital
Amigo da Criança e aleitamento materno em unidade de neonatologia. Rev Saúde Pública.
n.38.p.422-8, 2004.
VIANNA RPT, REA MF, VENÂNCIO SI, ESCUDER MM. A prática de amamentar entre mulheres
que exercem trabalho remunerado na Paraíba, Brasil: um estudo transversal. Cad Saúde Pública.
n.23.p.2403-9, 2007.
Como citar este artigo (Formato ISO):
MACEDO, C.C; ABREU, L.C.; HENRIQUE, A.M.; CRUZ, M.F.L.; OLIVEIRA, G.F.; CRUZ NETO, J.S.;
CRUZ, L.L; MARTINS, M.E.; CARVALHO, S.M.F.. Aleitamento Materno Exclusivo na Região do Araripe,
Brasil. Id on Line Revista de Psicologia, Novembro de 2013, vol.1, n.21, p. 35-44. ISSN 1981-1189.
Silva et al. International Archives of Medicine 2013, 6:22 http://www.intarchmed.com/content/6/1/22
The biopsychosocial processes in autism spectrum disorder Edgar Bittner Silva1, Rosangela Filipini1, Carlos Bandeira de Mello Monteiro2, Vitor E Valenti1,3*,
Sionara Melo Figueiredo de Carvalho1, Rubens Wajnsztejn1, Maria do Carmo Andrade Duarte de Farias1,4,
Cícero Cruz Macedo1,5 and Luiz Carlos de Abreu1
Background The Autistic Spectrum Disorders encompass conditions
known as Autistic Disorder, Asperger Syndrome and
Pervasive Development Disorder - Not Otherwise Spe-
cified (PDD-NOS), which is diagnosed based on behav-
ior with differentiation determined by the presence or
absence and intensity (dimension) of symptoms. The
diagnostic criteria stipulate the age of about 3 years as
the basis its identification, but some signals are already
identifiable before that [1].
The etiology of autism is still largely unknown. Despite
the consensus about the biological and genetic basis of
* Correspondence: [email protected] 1Laboratório de Delineamento de Estudos e Escrita Científica, Faculdade de
Medicina do ABC, Av. Príncipe de Gales, 821, 09060-650, Santo André, São
Paulo, Brazil 3Departamento de Fonoaudiologia, Faculdade de Filosofia e Ciências,
Universidade Estadual Paulista, UNESP, Av. Hygino Muzzi Filho, 737, Marília SP
CEP: 17525-900, Brazil
Full list of author information is available at the end of the article
the disorder, it is believed that many genes and causes
contribute to the construction of the condition [1,2].
The neurocognitive theories such as the Theory of
Mind which is the ability to analyze the world from the
perspective of the other, the Executive Functions the
level of control the individual exercises over his/her be-
havior, memory and attention and Central Coherence,
the ability to integrate perceived information into a co-
herent whole [2] have contributed to a better under-
standing of the symptoms of the disorder, especially the
social deficit and its roots.
In this review we aimed to describe advances in the
study of biopsychosocial process of people diagnosed
with autism.
Method The Medline database (via PubMed) and Science Direct
(via Scopus) were searched using the following key-
words: "autism", "theory of mind", "executive functions",
"central coherence" and "fMRI". We used the "related
© 2013 Silva et al.; licensee BioMed Central Ltd. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Abstract
Background: Autism is a disorder characterized by pervasive social and communicative impairments, repetitive and
stereotyped behaviors and restricted interests. Its causes and effects have been researched from various
neurocognitive theoretical perspectives and with the aid of neuroimaging technology. We aimed to describe
biopsychosocial processes characteristic of the Autism Spectrum Disorders.
Method: Literature review using Medline and Scopus databases published between 2001 and 2011, with the
keywords "autism", "theory of mind", "executive functions", "central coherence" and “fMRI”.
Results: The studies found were plotted and organized into tables and an explanatory diagram of the main
findings was produced.
Conclusions: The most popular neurocognitive theories are still unable to fully explain the characteristics of the
complications that autistic spectrum disorder causes to the quality of life of individuals living with autism. The
association of clinical research and neuroimaging may contribute to a better understanding of the functioning of
the brain affected by the disorder.
Keywords: Autistic disorder, Mental disorder, Central coherence, fMRI
REVIEW Open Access
Silva et al. International Archives of Medicine 2013, 6:22 http://www.intarchmed.com/content/6/1/22
Page 2 of 7
articles" in PubMed (U.S. National Library of Medicine
National Institutes of Health), which allowed us to get
the references of studies recovered during our research.
Publications were included in the analysis if any of
their titles or abstracts were available in English or
Portuguese. The review had its onset in July 2011 and
was completed in December 2011. Publications were ex-
cluded if published before 2000. Other studies of autism
that offered additional relevant information found in the
same database were also examined. Each publication was
reviewed to identify the author, study period, objective
and main contributions to the theme.
The data were plotted and organized into tables with
the types of selected studies and their indexing (Table 1)
and the summaries of the papers found on neurocognitive
explanatory theories of autism (Table 2) and findings
concerning the neurobiology of autism (Table 3) leading
to the production of a conceptual framework (Figure 1).
Results In the organization of the data we used the following ab-
breviations: AUT: Autism, ASD: Autistic Spectrum Dis-
order; AS: Asperger Syndrome, HFA: High-functioning
autism; TD: Typical Development; ToM: Theory of
Mind, EF: Executive Functions; CC: Central Coherence;
OCD: Obsessive-compulsive Disorder, ADHD: Attention
Deficit Disorder and Hyperactivity.
Discussion Autism is a spectrum disorder that affects the overall de-
velopment, characterized by impairments in social devel-
opment, limited verbal and nonverbal communication
skills and repetitive behaviors with restricted interests.
When thinking autism or autism spectrum disorders eti-
ology and pathophysiology should be taken into consid-
eration, besides the symptoms [2].
Functionally, there are different patterns of activation
and synchronization time across the cortical networks
with lowered functional connectivity affecting language,
working memory, cognition and social perception and
problem solving, hypoactivation of the fusiform facial area
[23,26], affecting facial recognition. Deficient activity of
Table 1 Publications and types of study related to the biopsychosocial process in Autism
Type of study Medline JCR-ISI SJR-Scopus
Review 5 6 5
Comparative Study 11 10 10
Experimental 10 10 10
Clinical Trial 2 1 2
Medline: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online. JCR-ISI: Journal Citation Reports.
SJR-Scopus: SCImago Journal Rank.
mirror neurons in the inferior frontal gyrus has also been
reported [28].
From birth, the baby gives preferential attention to the
mother or caregiver's face, particularly the eyes, a phylo-
genetically built-in behavior with an important role in
the social development of the child [29]. As early as age
two a preference for paying attention to parts of the face
which have lower social significance than the eyes can
be noticed in individuals with autism.
Unlike what happens with typically developing individ-
uals, who consistently show activation of the fusiform
gyrus for this kind of stimulus, people with autism show
weak or no significant activation in this area, but show
activation of areas not commonly associated with facial
recognition [23]. Thus one can say that individuals with
autism 'see' faces using neural systems different from
those used by people of typical development. Also, it
should be noted that each individual uses a unique sys-
tem for processing the stimulus, reinforcing the notion
that the individual experiences play an important role in
the neurological development [23].
The characteristic symptoms of autism, particularly
the social deficit has received attention from many re-
searchers, with varying success, from three approaches
based on neurocognitive theories, namely the Theory of
Mind, Executive Dysfunction and Weak Central Coherence
[2,18,19].
The Theory of Mind (ToM) relates to our understand-
ing of mental states, whether they are beliefs, desires or
knowledge, which allows us to predict or explain the
behavior and attitudes of others [17]. In typically devel-
oping individuals, nonverbal tasks involving the attribu-
tion of intentionality showed activation, leading to
increased blood flow, especially in the right inferior and
medial prefrontal cortex and also the temporal lobes bi-
laterally and left cerebellum [20]. The studies reviewed
by Castelli et al. [22] also show activities associated with
the anterior cingulate cortex, an area in the anterior
temporal lobes near the amygdala, and in the superior
temporal sulcus (STS) in the temporoparietal junction,
having neuroimaging studies shown greater activation
in regions including the basal temporal area (temporal
gyrus bottom extending to the fusiform gyrus and
temporal pole adjacent to amygdala), and the STS in
temporo-parietal junction medial prefrontal cortex. In
individuals with autism spectrum disorders the authors
found decreased activation in this network.
The ability to understand their own emotional states,
as well as those of others, yet a consequence of deficits
in ToM, is also impaired, which implies consequences
on the ability to 'fit in', hampering their participation in
social contexts and contributing to the increased rates of
depression among these individuals. Even with improve-
ments in self-awareness resulting from experience and
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Table 2 Summary of articles related to neurocognitive explanatory theories of Autism
Author, date Conclusions Contributions
Pisula, 2010 [2] Despite the progress, none of the theories can fully explain the neurocognitive complexity and impact of symptoms characteristic of ASD on the development of the individual.
Sheds light on the importance of research on the interaction between the various explanatory theories of autism among themselves and with individual characteristics.
Beaumont, Newcombe, 2006 [3]
Difficulties in the attribution of mental states by adults with AS cannot be solely attributed to weak central coherence, highlighting the need of taking into account aspects related to the ToM deficit.
Identifies differences between AUT and AS regarding the ToM and CC.
Miller, 2006 [4] Taking ToM into consideration the may help clinicians improve communication and language development of children.
Demonstrates the importance of ToM for language development, contributing for the practice on speech therapy.
Silani et al., 2008 [5]
Yang et al., 2009 [6]
Bogte et al., 2008 [7]
Geurts et al., 2004 [8]
van Lang et al., 2006 [9]
Noens, van Berckelaer- Onnes, 2004 [10]
Happé et al., 2006 [11]
Luna et al., 2007 [12]
Robinson et al., 2009 [13]
López et al., 2008 [14]
Teunisse et al., 2001 [15]
Belmonte, 2009 [16]
Jarrold et al., 2000 [17]
Rajendran, Mitchell [18]
Difficulties in emotional awareness are related to a hypoactivation of the anterior insula in individuals with AS and in people with TD, and particular difficulties in emotional awareness in individuals with AS are not related to impairments in self-reflection/mentalizing.
ToM is significantly correlated with inhibitory control. The performance on tasks of inhibitory control did not affect performance on ToM tasks.
The cognitive flexibility in people with high-functioning autism is similar to people with TD in simpler tasks, but with longer response time.
Children with HFA exhibit more widespread and deep problems in EF tasks than children with ADHD.
Adolescents with intellectual disability and comorbid ASD have CC weaker than people with equivalent age and IQ.
A wealer CC implies problems in making sense of the world and hence of communication in people with ASD and intellectual disability.
Findings suggest deficits in EF are less severe and persistent in people with AUT than people with ADHD.
While executive dysfunction is present throughout development, there is evidence for developmental progressions of EF in AUT.
People with ASD exhibit a specific pattern of executive dysfunction, difficulties with planning, inhibition of prepotent responses and self-monitoring that can vary with age.
Did not find a significant positive relationship between global and semantic processing in children with autism and children with TD.
Although not universal in the AUT, a weak CC and poor cognitive flexibility are significantly more common in people with AS than in those with TD.
ToM dysfunction is not universal in AUT, and is preceded in the development and predicted by abnormalities of attention, EF and language.
There is a relationship between individual differences in CC and the development of a ToM.
Advances in different paths have led researchers to understand AUT as a complex condition dependent on individual, qualitative differences.
Finds evidence that alexithymic symptoms are usually mediated emotional responses of second order.
Explores the relationship between EF and ToM emphasizing the role of inhibitory control.
Investigates the relevance of slowness of cognitive processes in the functionality of the person with AUT.
Reveals traits and executive dysfunctions shared among people with ADHD and HFA.
Presents CC as a possible tool for differential diagnosis between Intellectual Disability with and without comorbid AUT.
A better understanding of CC can assist in developing communicative focused individual interventions.
Describes the existence of different profiles for the deficits in EF for people with ADHD and AUT and shows improvement of the deficits with age and intervention.
Highlights the need for age-specific interventions aiming at improving the cognitive abilities of individuals with AUT.
Proposes a multidimensional notion of EF, with difficulties in planning, inhibition of prepotent responses and self-monitoring traits reflecting the ASD that are independent of IQ and verbal ability, and relatively stable throughout childhood.
Findings show that the CC is not a unitary construct, and may be composed of various skills, and indicate the possibility of subtypes of AUT.
The weak CC does not seem to be related to the severity of symptoms of AUT.
Recognizes the importance of ToM, but emphasizes the relevance of other cognitive functions and social development.
Relates the development and interactions, in individuals with AUT, of apparently independent cognitive mechanisms.
Highlights how the understanding of AUT has changed over time and takes into consideration the possibility and implications of recognizing AUT as a neurodevelopmental condition rather than a disorder.
motivation, persistent difficulty in learning compensa-
tory strategies in social communication is a barrier diffi-
cult to transpose [4,10].
The development of abilities related to ToM, however,
also depends on some internal mechanisms linked to the
so-called executive functions, cognitive processes that
make possible goal oriented complex behaviors that
evolve throughout development until mid-adolescence
[12]. They include abilities such as planning, working
memory, cognitive flexibility, response inhibition and
initiation, impulse control and action monitoring [13],
seeming to be associated with different regions of the
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Table 3 Summary of articles concerning brain morphophysiological and functional abnormalities
Author, date
Conclusions Contributions
Levy et al., 2009 [1]
Baron- Cohen et al., 2000 [19]
Castelli et al., 2002 [20]
Brunet et al., 2000 [21]
Castelli et al., 2000 [22]
Pierce et al., 2001 [23]
Scholz et al., 2009 [24]
Johnson et al., 2007 [25]
Kana et al., 2007 [26]
Schultz et al., 2000 [27]
Dapretto et al., 2006 [28]
Jones et al., 2008 [29]
AUT is not a monogenic disorder, in many individuals may be the result of a complex amalgam of multiple simultaneous genetic variations, and present morphological and functional brain abnormalities.
Unlike those with TD in ToM tests, patients with AS or AUT do not show activation of the amygdala when making mentalistic inferences from the eyes. The amygdala may be one of many abnormal neural regions in AUT.
The physiological cause for the mentalizing dysfunction in AUT can be a bottleneck in the interaction between perceptual processes of higher and lower order.
Attribution of intentions to others is associated with a complex brain activity involving the right medial prefrontal cortex when a nonverbal task is used.
The regions responsible for processing information about intentions and the ability to make inferences about the mental states of others may have evolved from the ability to make inferences about the actions of other creatures.
Compared to typical individuals, autistic "see" faces using different neural systems, unique to each individual.
There are neighboring but distinct regions in the right temporo- parietal junction involved in ToM and orientation of attention.
There is involvement of frontal and parietal attentional networks and sub-cortical excitatory systems in ADHD and a prefrontal cortex dysfunction in children with HFA.
The neural circuit linked to inhibition in individuals with ASD is atypically activated and is less synchronized, leaving inhibition to be accomplished by strategic control rather than automatically.
Individuals with ASD demonstrate during facial discrimination, a pattern of brain activity consistent with strategies based on characteristics or traits more typical of the perception of non-facial objects.
A dysfunctional mirror neuron system may underlie the social deficits of autism.
The behavior of eye contact is already noticeably compromised in children two years of age with ASD, accompanying the person with autism for life.
Highlights the importance of understanding biological markers, patterns of cortical organization and connectivity in advancing the treatment of AUT.
Highlights the role of the amygdala in the symptoms of ASD.
Relates the difficulties in understanding socially relevant movements in AUT to information processing in the visual cortex.
Presents data that validate hypothesis of abnormal brain activation in patients with impaired mentalizing.
Suggests evolutionary history for the abilities that make ToM.
Experiential factors play an important role in the development of the fusiform facial area, related to the processing faces.
Identifies difficulties in the investigation of brain functions that occupy regions close to each other or overlapping.
Provides detailed evidence of dysfunction in sustained attention in ADHD significantly higher than in HFA.
Identifies dysfunction in inhibitory cortical level, being disorganized and desynchronized.
Highlights possible dysfunction in processing stimuli related to biological and inanimate objects in ASD.
Substantiates hypothesis of the importance of mirror neurons in the development of social functions.
Subsidizes and highlights the importance of early diagnosis of ASD.
frontal lobes, with connections between the frontal and
posterior areas as well as subcortical and thalamic path-
ways; neural networks along the prefrontal cortex also
play an important role in executive functions [12].
Difficulties in planning, inhibition and self-regulation
during childhood seem to reflect the symptoms of aut-
ism [7,13]. Robinson et al. [13] found poor performance
in planning, response inhibition and self-regulation, but
preserved mental flexibility in people with ASD com-
pared with TD peers. Bogte et al. [7] found no significant
differences between people with high-functioning autism
(IQ ≥ 70) and controls regarding cognitive flexibility,
finding, however, longer response times for the first
when under medication.
Central coherence, another theory that attempts to ex-
plain the social deficit in autism is the ability to integrate
information into a coherent whole in perceptual and
conceptual level [14]. Seeing a wooden object in a rect-
angular shape, with a pair of doors with locks and han-
dles, one immediately recognizes it as a closet, as well as
eyes, nose and mouth in a particular arrangement is a
face. When there is a failure in this integrative mechan-
ism it is said that there is a weak central coherence.
A weak central coherence makes it hard for this indi-
vidual to recognize the stimuli that surround him glo-
bally, making the world a series of parts, instead of an
integrated whole, as in typical development subjects.
The impaired and limited communication skills of people
with autism are characterized by a lack of intentionality and
symbol formation, which may indicate that a specific cogni-
tive style underlies the development of deviant communica-
tion in autism. The central coherence theory may offer
insight into the communication problems specific to people
with autism assuming a lesser tendency towards a central
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coherence leads to problems in trying to make sense of the
world and, consequently, communication [10].
In autism information processing seems to be prefe-
rably local, rather than global [9], there are indications
of excessive preservation of unnecessary connections of
short distance and relative lack of long distance connec-
tions, leading to low efficiency in information processing
that may help explain the tendency to focus on details
instead of the whole [7].
The results of Schultz et al. [27] regarding the poor acti-
vation of the fusiform gyrus may support the theory of
weak central coherence suggesting that, in individuals with
autism, processing the stimulus of sight of a face occurs so
that attention is paid to details, consistent with the pro-
cessing of non-facial stimuli, such as objects - elements
that depend on specific characteristics for identification,
rather than a configurational focus, the set of elements
which we call a face [30].
The three aspects studied, however, do not seem to act
alone, influencing each other. Jarrold et al. [17] found a
relationship between dysfunction in theory of mind and
a weak central coherence. The results of Beaumont and
Newcombe [3] support the explanation of autism by
ToM, also finding evidence of the influence of the
central coherence. For Yang et al. [6], ToM was signifi-
cantly correlated with inhibitory control. Performance
on tasks of inhibitory control, however, did not affect
performance on tasks ToM.
There are conflicting results. A weak central coherence
and poor cognitive switching for Teunisse et al. [15] do
not seem to be related to measures of the severity of
symptoms, to social understanding and social competence.
Even seeming to be significantly more common than in
typically developed individuals, a weak central coherence
and poor cognitive switching do not seem to be universal
for autism. For Belmonte [16], ToM dysfunction is not
universal in autism and is developmentally preceded and
predicted by changes in attention, executive function and
language.
None of these features is exclusive Autism, appearing
in other disorders such as ADHD [8,11,25] and also in-
tellectual disability [9], demanding an even more thor-
ough understanding of how these dysfunctions and
deficits are manifested specifically in these individuals.
Rajendran and Mitchell [18] have also done an extensive
review on the subject of both uniqueness and universal-
ity of the major cognitive theories coming to similar
conclusions.
Figure 1 Conceptual framework of Autism.
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Advances in studies using positron emission tomography
(PET) [20,22] and functional MRI (fMRI) [5,18,24,26,27]
have brought new information about the functioning of the
autistic brain, providing clues for building programs
pharmacological intervention to reduce symptoms and
psychosocial programs aiming at increased and improved
social participation of the individual with benefits for his/
her development.
The findings support Levy et al. [1] which propose,
from revised neurological studies seeing of autism as a
disorder of cortical organization that causes neuronal
deficits in information processing in the nervous system,
ranging from organization to synaptic connectivity and
brain structure.
An interesting new take on Autism has been provided
by the mnesic imbalance theory [31], according to
which, an imbalance between declarative and proced-
ural memory may answer for the symptoms of the dis-
order. Here, a faulty procedural memory, possibly due
to brain abnormalities and cerebellar maldevelopment,
hinders the development of functions related to ToM,
EF and CC and leads to an overuse of declarative mem-
ory as compensation. This theory is still disputed as there
is a lack of studies on declarative and non-declarative
memory in people with moderately low-functioning
autism [32].
Understanding Autism as a condition rather than a
disorder is also on the spotlight [18]. Findings related to
morphology, genetics and the most popular cognitive
theories on Autism have led some to see it as a different
“way of being”, which may, in the future, have impact on
policies, laws and interventions as people with Autism
become a vocal group such as the Deaf.
Our study is also interesting for others neurological
disorders [30,33-38]. A better understanding of brain
functioning and the consequences of autism for individ-
ual development may help us develop strategies better
attuned to its particularities [10], contributing to the re-
habilitation process of the person with autism.
Conclusion We conclude that individuals living with autism present
symptoms that set them apart from the contemporary
social model, reducing their quality of life. None of the
neurocognitive theories can fully explain the complica-
tions that the disorder brings to the quality of life of in-
dividuals with autism. Together they offer essential clues
to develop interventions. Neuroimaging studies contrib-
ute greatly to a better understanding of the functioning
of the brain affected by the disorder.
Competing interests The authors declare that they have no competing interests.
Authors‟ contributions All authors participated in the acquisition of data and revision of the
manuscript. All authors conceived of the study, determined the design,
interpreted the data and drafted the manuscript. VEV and LCA determined
the design and drafted the manuscript. All authors read and gave final
approval for the version submitted for publication.
Acknowledgements This group received support from School of Medicine of ABC.
Author details 1Laboratório de Delineamento de Estudos e Escrita Científica, Faculdade de
Medicina do ABC, Av. Príncipe de Gales, 821, 09060-650, Santo André, São
Paulo, Brazil. 2Escola de Artes, Ciências e Humanidades da Universidade de
São Paulo, Av. Arlindo Béttio, 1000 Ermelino, Matarazzo, São Paulo SP CEP:
03828-000, Brazil. 3Departamento de Fonoaudiologia, Faculdade de Filosofia
e Ciências, Universidade Estadual Paulista, UNESP, Av. Hygino Muzzi Filho,
737, Marília SP CEP: 17525-900, Brazil. 4Universidade Federal de Campina
Grande, R. Aprígio Veloso, 882, Cajazeiras PB CEP 58900-000, Brazil. 5Departamento de Pediatria. Faculdade de Medicina de Barbalha, CE.
Universidade Federal do Ceará, Av. da Universidade, 2853, Fortaleza CE, CEP:
60020-181, Brazil.
Received: 26 November 2012 Accepted: 4 May 2013 Published: 8 May 2013
References 1. Levy SE, Mandell DS, Schultz RT: Autism. Lancet 2009, 374:1627–1638.
2. Pisula E: The autistic mind in the light of neuropsychological studies. Acta Neurobiol Exp 2010, 70:119–130.
3. Beaumont R, Newcombe P: Theory of mind and central coherence in adults with high-functioning autism or Asperger syndrome. Autism 2006,
10:365–382.
4. Miller CA: Developmental relationships between language and theory of mind. American J Speech-Lang Pathol 2006, 15:142–154.
5. Silani G, Bird G, Brindley R, Singer T, Frith C, Frith U: Levels of emotional awareness and autism: an fMRI study. Soc Neurosci 2008, 3:97–112.
6. Yang J, Zhou S, Yao S, Su L, McWhinnie CH: The relationship between theory of mind and executive function in a sample of children from mainland china. Child Psychiatry Hum Dev 2009, 40:169–182.
7. Bogte H, Flamma B, van der Meere J, van Engeland H: Cognitive flexibility in adults with high functioning autism. J Clinical Exp Neuropsychol 2008,
30:33–41.
8. Geurts HM, Verté S, Oosterlaan J, Roeyers H, Sergeant JA: How specific are executive functioning deficits in attention deficit hyperactivity disorder and autism? J Child Psychol Psychiatry 2004, 45:836–854.
9. van Lang ND, Bouma A, Sytema S, Kraijer DW, Minderaa RB: A comparison of central coherence skills between adolescents with an intellectual disability with and without comorbid autism spectrum disorder. Res Dev Disabil 2006, 27:217–226.
10. Noens I, van Berckelaer-Onnes I: Making sense in a fragmentary world: Communication in people with autism and learning disability. Autism 2004, 8:197–218.
11. Happé F, Booth R, Charlton R, Hughes C: Executive function deficits in autism spectrum disorders and attention-deficit/hyperactivity disorder: Examining profiles across domains and ages. Brain Cogn 2006, 61:25–39.
12. Luna B, Doll SK, Hegedus SJ, Minshew NJ, Sweeney JA: Maturation of executive function in autism. Biol Psychiatry 2007, 61:474–481.
13. Robinson S, Goddard L, Dritschel B: Executive functions in children with autism spectrum disorders. Brain Cogn 2009, 71:362–368.
14. López B, Leekam SR, Arts GR: How central is central coherence? Preliminary evidence on the link between conceptual and perceptual processing in children with autism. Autism 2008, 12:159–171.
15. Teunisse JP, Cools AR, van Spaendonck KP, Aerts FH, Berger HJ: Cognitive styles in high-functioning adolescents with autistic disorder. J Autism Dev Disord 2001, 31:55–66.
16. Belmonte MK: What‟s the story behind „theory of mind‟ and autism? J Consciousness Stud 2009, 16:118–139.
17. Jarrold C, Butler DW, Cottington EM, Jimenez F: Linking theory of mind and central coherence bias in autism and in the general population. Dev Psychol 2000, 36:126–138.
Silva et al. International Archives of Medicine 2013, 6:22 http://www.intarchmed.com/content/6/1/22
Page 7 of 7
18. Rajendran G, Mitchell P: Cognitive Theories of Autism. Dev Rev 2007, 27 (2):224–260.
19. Baron-Cohen S, Ring HA, Bullmore ET, Wheelwright S, Ashwin C, Williams SC: The amygdala theory of autism. Neurosci Biobehav Rev 2000,
24:355–364.
20. Castelli F, Happé F, Frith U, Frith CD: Movement and mind: a functional imaging study of perception and interpretation of complex intentional movement patterns. Neuroimage 2000, 12:314–325.
21. Brunet E, Sarfate Y, Hardy-Bayle MC, Decety J: A PET investigation of the attribution of intentions with a nonverbal task. Neuroimage 2000,
11:157–166. doi:10.1006/nimg.1999.0525.
22. Castelli F, Frith C, Happé F, Frith U: Autism, Asperger syndrome and brain mechanisms for the attribution of mental states to animated shapes. Brain 2002, 125:1839–1849.
23. Pierce K, Muller RA, Ambrose J, Allen G, Courchesne E: Face processing occurs outside the fusiform „face area‟ in autism: evidence from functional MRI. Brain 2001, 124:2059–2073.
24. Scholz J, Triantafyllou C, Whitfield-Gabrieli S, Brown EN, Saxe R: Distinct regions of right temporo-parietal junction are selective for theory of mind and exogenous attention. PloS ONE 2009, 4:e4869.
25. Johnson KA, Robertson IH, Kelly SP, Silk TJ, Barry E, Dáibhis A, Watchorn A,
Keavey M, Fitzgerald M, Gallagher L, Gill M, Bellgrove MA: Dissociation in performance of children with ADHD and high-functioning autism on a task of sustained attention. Neuropsychologia 2007, 45:2234–2245.
26. Kana RK, Keller TA, Minshew NJ, Just MA: Inhibitory control in high- functioning autism: decreased activation and underconnectivity in inhibition networks. Biol Psychiatry 2007, 62:198–206.
27. Schultz RT, Gauthier I, Klin A, Fulbright RK, Anderson AW, Volkmar F,
Skudlarski P, Lacadic C, Cohen DJ, Gore JC: Abnormal ventral temporal cortical activity during face discrimination among individuals with autism and Asperger syndrome. Arch Gen Psychiatry 2000, 57:331–340.
28. Dapretto M, Davies MS, Pfeifer JH: Understanding emotions in others: mirror neuron dysfunction in children with autism spectrum disorders. Nat Neurosci 2006, 9:28–30.
29. Jones W, Carr K, Klin A: Absence of preferential looking to the eyes of approaching adults predicts level of social disability in 2-year-old toddlers with autism spectrum disorder. Arch Gen Psychiatry 2008,
65:946–954.
30. Atrash HK, Carpentier R: The evolving role of public health in the delivery of health care. J Hum Growth Dev 2012, 22:396–399.
31. Romero-Munguía MA: Mnesic imbalance: a cognitive theory about autism spectrum disorders. Ann Gen Psychiatry 2008, 7(1):20.
32. Boucher J, Mayes A, Bigham S: Memory in autistic spectrum disorder. Psychol Bull 2012 May, 138(3):458–496.
33. Veenith TV, Din AH, Eaton DM, Burnstein RM: Perioperative care of a patient with stroke. Int Arch Med 2010, 3:22.
34. Omar HR, Fathy A, Rashad R, Helal E: Concomitant acute right ventricular infarction and ischemic cerebrovascular stroke; possible explanations. Int Arch Med 2010, 3:25.
35. Lakhan SE, Bagchi S, Hofer M: Statins and clinical outcome of acute ischemic stroke: a systematic review. Int Arch Med 2010, 3:22.
36. Monteiro CBM: The functional activities manipulation and adaptation (FAMA) approach in cerebral palsy: A treatment proposal with emphasis on motor learning. J Hum Growth Develop 2012, 22:151–159.
37. Fernandes MC: Anencephalic pregnancy. J Hum Growth Develop 2012,
22:130–132. 38. de Morais FD, Freitas JC, Viana FP, Formiga CKMR: Correlation between
neurofunctional profile and sensory-motor skills of children with cerebral palsy. J Hum Growth Develop 2012, 22:226–232.
doi:10.1186/1755-7682-6-22 Cite this article as: Silva et al.: The biopsychosocial processes in autism spectrum disorder. International Archives of Medicine 2013 6:22.
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Herrero et al. International Archives of Medicine 2013, 6:45 http://www.intarchmed.com/content/6/1/45
Motor development of infants exposed to maternal human immunodeficiency virus (HIV) but not infected Dafne Herrero1,2, Paulo Rogério Gallo1, Mahmi Fujimori1,2, Carlos Bandeira de Mello Monteiro1,2,
Vitor E Valenti3, Carlos Mendes Tavares4, Sophia Motta Gallo1, Cícero Cruz Macedo2, Adriana G Oliveira2
and Luiz Carlos de Abreu1,2*
Background Motor development has been discussed and more inten-
sively investigated recently [1-3]. Theories try to explain
whether the main influence on its progress is the bio-
logical maturation or the environmental experience [4],
taking into account the importance of the initial bond of
the infant with the reference carer [5], and the fac-
tors that may cause cultural and clinical interference
[6-9].
As to the group of the main genetic and environmen-
tal issues that interfere in the child development, it is
known that the causes of morbidity related to pregnancy
* Correspondence: [email protected] 1Departamento de Saúde Materno-Infantil da Faculdade de saúde, Pública da
Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil 2Laboratório de Delineamento e Escrita Científica. Departamento de Ciências
Básicas, Faculdade de Medicina do ABC, Av. Príncipe de Gales, 821,
09060-650, Santo André, SP, Brasil
Full list of author information is available at the end of the article
and labor appear more intensively in the first week [10].
During the neonatal period, however, the environmental
causes start to appear more frequently in the statistics,
expressed mainly through infections [11], which include
issues related to social and economic issues, maternal
educational level, maternal practices, attendance at the
day care center and use of drugs. Neonatal anoxia, low
birth weight, neonatal tetanus, and intrauterine infec-
tions [10], such as AIDS, are among the main causes of
morbidity and mortality of infants.
In developing countries, mainly Latin America coun-
tries, HIV infections spread more intensively among
women, which consequently increased the vertical trans-
mission rate, that is, the percentage of infections from
mother to child [12,13]. In Brazil, more specifically in
1985, the first case of a child with HIV was reported by
the Ministry of Health [14,15]. Currently, 30,000 new
cases of AIDS appear every year in Brazil and vertical
© 2013 Herrero et al.; licensee BioMed Central Ltd. This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Abstract
Background: To assess the motor development of infants exposed to maternal human immunodeficiency virus
(HIV).
Methods: Thirty infants were assessed in the period from November 2009 to March 2010 at the AIDS Reference
and Training Centre, in São Paulo, Brazil. The assessment instrument used in the research was the Alberta Infant
Motor Scale (AIMS). All 30 infants used the antiretroviral drug properly for 42 consecutive days, in accordance with
the protocol of the World Health Organization.
Results: Out of the total number of infants, 27 (90%) had proper motor performance and 3 (10%) presented motor
delay, according to the AIMS.
Discussion: This study demonstrated that only 10% of the assessed group had developmental delay and no
relation with environmental variables was detected, such as maternal level of education, social and economic
issues, maternal practices, attendance at the day care center, and drug use during pregnancy. It is important to
emphasize the necessity of studies with a larger number of participants.
Keywords: Motor development, Assessment, HIV/AIDS, Early intervention, Physiotherapy
ORIGINAL RESEARCH Open Access
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transmission accounts for 80%-90% of the cases of HIV
in children [16,17].
There are more vulnerable groups in the population.
In order to identify such groups, social, behavioral, and
political and institutional aspects are taken into account.
These are analyzed together with individual aspects and
specific conditions (Matida, 2010) [18]. The transmission
rate in developing countries remains increased due to
factors such as difficulty of diagnosis during pregnancy,
failure to follow the antiretroviral therapy or post-
exposure prophylaxis, and failure of total replacement of
the breastmilk with infant formula [19,20]. It should be
noted that in 1999, 39% of the infants of a mother with
confirmed diagnosis were still breastfed and Silva et al,
[21] stated that in a study conducted with two groups of
infected and non-infected infants, breastfeeding appears
as an additional risk of postnatal transmission. Ivers
et al. suggest in their study concluded that breast milk
substitution was safe, acceptable and feasible for HIV-infected
women choosing this option [22].
This vertical or mother-to-child transmission may
occur during the intrauterine life, labor, postpartum,
mainly during breastfeeding [21]. Statistics show that ap-
proximately 65% of the cases occur during labor, 35%
occur during the intrauterine period, mainly in the last
weeks of pregnancy, and breastfeeding represents an
additional risk of transmission of 7% to 22% [23]. Yoshi-
moto, (2005) [16] also says that the transmission occurs
mainly during labor and emphasizes that 70%-90% of
the cases are characterized by the late appearance of
symptoms in children and adolescents.
Among the infected infants and children there may be
manifestations such as weight-height deficit (clinical
finding in 69.5% of the cases before one year of age),
anemia, hypochromia (paleness due to deficiency of
hemoglobin), macrocytosis (increase of the size of the
red blood cells), atypical lymphocytes, lymphopenia (re-
duction in the number of lymphocytes), and mononucle-
osis (increase of the number of monocytes) (Smith et al,
2000) [24]. However, the action of the medication on the
development and growth of exposed children is still con-
troversial and more research is needed in order to deter-
mine what the real risks and benefits are. Therefore, we
aimed to verify the motor characteristics of non-infected
children born from mothers with medical diagnosis of
AIDS.
Methods Study population
The research was carried out after approval by the Inde-
pendent Ethics Committee of the AIDS Reference and
Training Centre and by the Ethics Committee of the
Public Health College of USP, in accordance with the
rules governing research on human beings of Resolution
No. 196/96 and No. 251/97 of the National Health
Council.
The aims of the research as well as the procedures
were previously explained to all parents or legal repre-
sentatives. The research was conducted only after the
consent forms were obtained from those responsible.
It was a cross-sectional study conducted in an out-
patient clinic specialized in assisting patients with HIV/
AIDS, from November 2009 to March 2010.
Infant profile
We investigated 30 full term newborns aged between
20 days and 18 months, out of which 19 were male and
11 were female. The infants were exposed to ARTs in
utero and were given prophylactic AZT after birth. The
primary exposure was ART prophylaxis. Most of them,
25, were born by cesarean section and 5 were born by
normal delivery (the latter being contraindicated in cases
of infected mothers). At the moment of assessment, the
viral load of the assessed infants was undetectable. They
were using or had already made use of the antiretroviral
for 42 days after birth (AZT, oral route). The medication
received by mothers during pregnancy was the combin-
ation of three of the following antiretroviral drugs: teno-
fovir, neviparine, kaletra, biovir, ritonavir, atazanavir, and
AZT, depending on each patient and the acceptance of
the combination of such drugs. Mothers who had
already been diagnosed with AIDS before pregnancy (10)
were already using ARVs. Five out of the remaining (20)
used the medication from the first quarter on, thirteen
from the second quarter on, and two of them did not
use it.
Assessment tools
Initially, a structured questionnaire was used. It con-
tained important information, such as gender, age, adhe-
sion to the treatment with antiretroviral, number of
people living in the same house, place where the infant
remains at home, and use of drugs.
The Alberta Infant Motor Scale, an observational scale
made by Piper and Darrah (1994) [25] to assess the
motor development of infants from birth until 18 months
was used to verify the motor development. Some of the
objectives of the scale are: (1) identify restrictions of the
neuromotor development of infants; (2) inform parents
about the motor activities that the baby performs, the
activities that the infant does not perform, and the activ-
ities that are being developed; (3) analyze the motor de-
velopment in a certain period of time or before and after
hospitalization; (4) measure the very small changes in
the motor development which cannot be identified
through more traditional methods; (5) act as a research
instrument in order to identify the effectiveness in
stimulation programs for infants with motor disorders.
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The score may be with percentile <5, indicating delayed
motor development; between 5 and 10, indicating potential
delay and the need for monitoring, and between 10 and 90
percentile, indicating proper development.
After the questionnaire and tests were applied, data
were verified through descriptive analysis.
Results The characteristics of patients and the results achieved are
shown in Table 1, where we observe that out of the 30
infants assessed, only 3 (10%) had a score below the 10th
percentile and the remaining 27 (90%) had the percentile
expected for the age.
Table 1 describes that adherence to treatment was verified
by the data as an undetectable viral load and antiretroviral
that was used in 100% of cases. As for the data received by
the group of stimuli, the place of residence in the house was
investigated (the location where the infant stays („spends
most of their time‟) greatly determines whether it favors the
reception of sensory information and diversity of motor ex-
perience), day care attendance and the number of people in
the house (besides detecting drug users among locations).
Discussion The population comprised of infected mothers and in-
fants exposed to HIV during pregnancy and breastfeed-
ing brings, in specific or global terms, certain demands
that involve environmental and biological factors related
to child development, which are considered harmful or
facilitators of such a process [26].
Table 1 Data obtained from the structured questionnaire and assessment through Alberta Scale
Maternal educational level *A to T **PSH ***PIH Day care center Use of drugs Result AIMS
1 finished college Y 5 floor Y N Adequate
2 finished college Y 3 cradle N N Adequate
3 finished high school Y 3 floor N N Adequate
4 finished high school Y 9 floor Y N Adequate
5 finished high school Y 4 floor Y N Delay
6 finished high school Y 3 floor N N Adequate
7 did not finish high school Y 4 cradle N N Adequate
8 finished high school Y 4 stroller N N Adequate
9 unfinished college degree Y 8 stroller N N Adequate
10 unfinished college degree Y 3 stroller N N Adequate
11 unfinished high school Y 4 floor N N Adequate
12 unfinished high school Y 7 floor N N Adequate
13 finished college Y 6 floor N N Delay
14 finished high school Y 3 floor N N Adequate
15 finished high school Y 6 floor N N Adequate
16 finished high school Y 4 floor N N Adequate
17 finished college Y 5 stroller N N Adequate
18 finished high school N 5 floor N Y Adequate
19 finished high school Y 3 floor Y N Adequate
20 unfinished high school Y 4 floor Y N Adequate
21 finished high school Y 6 bed Y Y Adequate
22 finished primary school Y 6 bed Y N Adequate
23 unfinished primary school Y 6 lap Y N Delay
24 unfinished primary school Y 6 floor Y N Adequate
25 did not study N 3 stroller N Y Adequate
26 finished high school Y 2 stroller N N Adequate
27 unfinished college degree Y 3 stroller N N Adequate
28 finished high school Y 5 floor N N Adequate
29 finished primary school Y 12 lap N Y Adequate
30 unfinished high school Y 4 bed N N Adequate
Y = yes, N = no, *A to T = adhesion to treatment, **PSH = people living in the same house as the infant, ***PIH = place where the infant remains at home.
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Ribeiro and Beltrane (2010) [27] explain that biological
risk factors can interfere in neuromotor development,
especially if there is a history of risk from birth up to
18 months. Pretti et al., (2010) [28], however, state that
the environmental risk factors are the main harmful
effects for motor development.
The mother-child relationship is considered a determin-
ing factor for full development of the child and family in-
volvement in the care dedicated to the infant. Paiva et al.,
(2010) [29] show us that the non-verbal communication
present in the situation of the mother with HIV and her
child causes attachment to the infant and increases the like-
lihood of identifying abnormalities in their development.
The uncertainty of waiting for the serology results and the
overprotection of their children are mentioned by Galvão
et al., (2010) [30] as some of the dilemmas and conflicts
present in the life of the infected mother.
Fernandes (2010) [19] demonstrates that, in Brazil, there
was not a reduction of the mother-to-child HIV transmis-
sion rate in the period from 2004 to 2007 and characterized
the following as determining obstacles of such non-
reduction: the low coverage for anti-HIV testing during
prenatal care, preventing treatment or efficient maternal
prophylaxis; and the incorrect use of rapid testing in the ad-
mission for delivery. Although there is prenatal exposure to
a drug, it is not possible to determine the immediate results
in a child, but such exposure can be a marker for a number
of variables that can have impact on development. Proper
intervention strategies require investigations to determine
which factors that expose children to the risk and protect
the ideal development [31].
Ribeiro and Beltrane, (2010) [27] mention that chil-
dren with biological risk history may have some impair-
ment regarding development aspects. According to
Jelsma et al., (2011) [32] children with HIV were signifi-
cantly delayed when compared to their HIV-negative
counterparts. Attention, motor function, and executive
function were particularly compromised among individ-
uals with HIV [33].
In the data shown in this study, it was identified that
only 3 (10%) out of the 30 infants presented delay in the
assessment instrument used and the influence of the use
of antiretroviral was not detected. That is, the prophy-
lactic use of antiretrovirals during the periods indicated
as being most suitable is one of the best strategies for
preventing AIDS in childhood [34,35] and probably it
does not imply delays in motor development. Yoshimoto,
2005 suggests that the prophylaxis with AZT in all
recommended periods and long term follow-up of infants
born to HIV positive mothers constitutes one of the best
strategies for preventing AIDS in childhood.
The use of drugs associated to the stimulus received at
home, at the day care center, or places attended by the in-
fant helps in preventing delay in motor and full
development. The environmental factors were also assessed
and are discussed below
a) maternal educational level: according to Haidar
et al., (2001) [36], the maternal educational level
can be considered an obstetric marker of risk for
the mother and the newborn. Knowing the
maternal perceptions about AIDS can provide
health professionals with more understanding
about their behavior. The group also
demonstrates that the educational level is related
to nutritional matters. Infant formula is offered to
replace breastmilk in order to prevent vertical
transmission [30]. However, information and
family participation are fundamental. Machado,
(2010) [34] mentions that it is important to
investigate the vulnerability to possible infant food
deficit and likely issues such as proper
information to mothers, understanding the
guidance provided by health professionals, care
when preparing the formula, access in the
quantity indicated by the Ministry of Health, and
availability at the points of delivery are factors
that contribute to make proper nutrition difficult.
In this study, the maternal educational level was
investigated. The three infants with developmental
delay had mothers with different educational
levels, thus, did not show any relationship in this
study.
b) social and economic issues: unemployment, poverty,
difficult access to health services and education, and
the number of people living in the house are factors
that may contribute to characterize economic
difficulties. Barcellos et al., (2009) [37] mention that
urban poverty represents a strong conditioning
factor for vertical transmission of HIV. However, the
action of health surveillance services in association
with the basic attention can overcome this tendency.
In Brazil, it is necessary to have prevention strategies
and health promotion, taking into account the social
context of the families living with HIV/AIDS [34]
During the investigations of these factors, the
possibility of any relationship between social and
economic issues and the three infants with
developmental delay (Table 1) was also not detected.
c) maternal practices and attendance at the day care
center: maternal practices can influence the
progress of infant development, for example, the
position in which the infant stays during the day
[3] and these practices change according to the
local culture [38-41]. North-American infants stay
more in prone, with differences found in other lo-
cations, such as British infants in supine, African
infants are encouraged to sit and walk early,
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Mexican infants spend much time on the lap and
Brazilian infants remain more in supine than in
prone [3]. Mei, (1994) [41] demonstrates that be-
havioral manifestations observed in infants in the
North of China lead to a restriction of child mo-
bility causing interference in motor development.
The act of attending a day care center should also
be taken into account in the infant development.
Identifying whether the infant goes to a day care
center provides information on how stimulated
he/she is. According to Rezende et al., (2010)
[42], infants improve their motor development
after they start to attend the day care center and
Amorim et al., (2010) [43] show us that the non-
participation in a day care center associated to
the decrease of the time spent with the mother
are linked to the delay in motor development. By
analyzing the results of this study, questions re-
lated to the most frequent position of the infant
at home and whether the infant spends certain
time at the day care center enabled different an-
swers and it was not possible to detect any
relationship.
d) use of drugs: in the studies conducted by Negrini,
(2004) [26] and Eyler et al., (1999) [31] it was
observed that there may impairment in the
development of infants whose mothers use drugs
during pregnancy. They add that such fact can be an
opening for the appearance of more factors of risk to
the development. The use of drugs by at least one
family member of the assessed infants appeared in
seven out of the 30 assessments. However, this
group mostly presented with appropriate motor
development, according to the evaluation criteria to
the Alberta Scale. Additionally in this context,
longitudinal infants are necessary by the number of
factors that can affect the course of their motor
skills.
Although environmental influence is crucial to the
development of the infant, it is important to
emphasize that some of these factors were verified in
this study, but the number of individuals with delay
did not enable any correlation test. In the descriptive
analysis, there was not any possible inferred relation-
ship between the assessed environmental factors, ma-
ternal educational level, social and economic issues,
maternal practices, attendance at day care center, and
the use of drugs with the delay in development.
Our study presents some points that are important to
be raised. The number of infants studied (30) is too
small to extract consistent conclusions. We suggest fu-
ture investigations. The educational and social back-
ground of the mothers is too heterogeneous, while the
longitudinal aspect for this group was only until the age
of two.
Conclusion It was not possible to verify the influence in the develop-
ment delay of the assessed group based on the environ-
mental variables assessed (maternal level of education,
social and economic issues, maternal practices, attend-
ance at the day care center, and use of drugs).
Competing interests The authors declare that they have no competing interests.
Authors‟ contributions DH, PRG, MF, CBMM, VEV, CMT, SMG, CCM, AGO and LCA participated in the
acquisition of data and revision of the manuscript. VEV, DH, LCA, CMT, AGO,
SMG and PRG authors conceived of the study, determined the design,
performed the statistical analysis, interpreted the data and drafted the
manuscript. All authors read and gave final approval for the version
submitted for publication. All authors read and approved the final
manuscript.
Acknowledgments The authors received the financial support from Public Health College of
Universidade de São Paulo and thank those who contributed substantially to
its completion and for English Grammar and Spelling review.
Author details 1Departamento de Saúde Materno-Infantil da Faculdade de saúde, Pública da
Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil. 2Laboratório de Delineamento e
Escrita Científica. Departamento de Ciências Básicas, Faculdade de Medicina
do ABC, Av. Príncipe de Gales, 821, 09060-650, Santo André, SP, Brasil. 3Departamento de Fonoaudiologia, Faculdade de Filosofia e Ciências, UNESP,
Av. Hygino Muzzi Filho, 737, 17525-900, Marília, SP, Brasil. 4Universidade da
Integração Internacional da Lusofonia Afro-Brasileira, Instituto de Ciências
Sociais Aplicadas, Campus da Liberdade Centro, 62790000, Redenção, CE,
Brasil.
Received: 28 November 2012 Accepted: 28 October 2013 Published: 31 October 2013
References 1. Ratnayake EC, Caldera M, Perera P, Gamage R: Isolated trigeminal nerve
palsy with motor involvement as a presenting manifestation of multiple sclerosis in an equatorial region - a case report. Int Arch Med 2012, 5:17.
2. Silva F, Arias-Carrión O, Teixeira S, Velasques B, Peressutti C, Paes F, Basile LF, Menéndez-González M, Murillo-Rodríguez E, Cagy M, Piedade R, Nardi AE,
Machado S, Ribeiro P: Functional coupling of sensorimotor and associa- tive areas during a catching ball task: a qEEG coherence study. Int Arch Med 2012, 5:9.
3. Ribacoba R, Menéndez-González M, Calleja S, Salas-Puig J, de la Vega V: Partial motor status epilepticus as a clinical manifestation of carotid stenosis. Int Arch Med 2010, 3:18.
4. Manoel EJ: Motor Development: changing patterns, increasing complexity. Rev Paul Educ Fis 2000, 3:35–54.
5. Brum EHM, Scherman L: Ties and early childhood development: theoretical approach at-risk birth. Ciência e saúde coletiva 2004, 9:457–467.
6. Silva PL, Santos DCC, Gonçalves VMG: Influence of maternal practices in the motor development of infants from 6 to 12 months of life. Rev Bras fisioter 2006, 10:225–231.
7. Flehmig I: Normal development and deviations in its infancy. São Paulo:
Livraria Atheneu; 2000:09–45.
8. Brazelton TB: Climaxes of child development. São Paulo: Martins Fonseca;
1994:339.
9. Tecklin JS: Pediatric Physical Therapy. Porto Alegre: Artmed; 2002:570p.
10. Rouquayrol MZ: Epidemiology and Health. Rio de Janeiro: MEDSI; 2003:527p. 11. Marcondes E: Environmental factors of the growth of the child. J Hum
Growth Develop 1991, 1:15–43.
Herrero et al. International Archives of Medicine 2013, 6:45 http://www.intarchmed.com/content/6/1/45
Page 6 of 6
12. Al-Khindi T, Zakzanis KK, Van Gorp WG: Does antiretroviral therapy improve HIV-associated cognitive impairment? A quantitative review of the literature. J Int Neuropsychol Soc 2011, 17:956–969.
13. Ndikom CM, Onibokun A: Knowledge and behaviour of nurse/midwives in the prevention of vertical transmission of HIV in Owerri, Imo State. Nigeria: a cross-sectional study. BMC Nurs 2007, 6:9.
14. Newell ML: Reducing childhood mortality in poor countries. Transactions of Trans R Soc Trop Med Hyg 2003, 97:22–24.
15. Moodley D, Moodley J: HIV-1 infection: an indication for caesarean section? Int J Obstetric Anesthesia 2000, 9:221–224.
16. Yoshimoto CE, Diniz EMA, Vaz FAC: Clinical and laboratory evolution of newborns of HIV-positive mothers. Rev Assoc Med Bras 2005, 51:100–105.
17. UNAids: The WHO and the response to AIDS in Brazil. Brazil: Joint United
Nations Programme on Hiv/Aids; 2008:32p.
18. Matida LH: Transmission of HIV, Syphilis and Hepatitis B in the state of São Paulo. São Paulo: Instituto de Saúde; 2010:p.203.
19. Fernandes RCSC, Ribas GF, Pires SD, Gomes AM, Medina AE: Persistent operational challenges not determine the reduction of mother to child transmission of HIV. J Pediatr 2010, 86:503–508.
20. Matida LH, Ramos NA Jr, Moncau JEC, Marcopito LF, Marques HHS, Succi
RMC: AIDS through vertical transmission: survival analysis of cases followed between 1983 and 2002 in different regions of Brazil. Cad Saude Publica 2007, 23:435–444.
21. Silva EB, Grotto HZW, Vilela MM: Clinical aspects and complete blood counts in children exposed to HIV-1: comparison between patients in- fected and uninfected. J Pediatria 2001, 77:503–511.
22. Ivers LC, Appleton SC, Wang B, Jerome JG, Cullen KA, Smith Fawzi MC: HIV- free survival and morbidity among formula-fed infants in a prevention of mother-to-child transmission of HIV program in rural Haiti. AIDS Res Ther 2011, 8:37.
23. Brito AM, Sousa JL, Luna CF, Dourado I: Trend of vertical transmission of AIDS after antiretroviral therapy in Brazil. Rev Saude Publica 2006, 4:18–22.
24. Smith R, Malee K, Charurat M, Magder L, Mellins C, Macmillan C, Hittleman J, Lasky T, Llorente A, Moye J: Timing of perinatal human immunodeficiency virus type 1 infection and rate of neurodevelopment. The Women and Infant Transmission Study Group. Pediatr Infect Dis J 2000, 19:862–871.
25. Piper MC, Darrah J: Alberta Infant Motor Scale. Philadelphia: WB Sauders;
1994.
26. Negrini SFBM: Study neurodevelopment of children born to HIV positive mothers in Ribeirão Preto, Brazil. Dissertation: Master of Science; 2004.
27. Ribeiro J, Beltrame TS: Features and neuromotor biopsicossocias of infants with a history of biological risk. Fisioter mov 2010, 23:25–34.
28. Pretti LC, Milan JC, Foschiani MA, Raniero EP, Pereira K: Characterization of environmental factors and neck control in infants born preterm. Fisioter mov 2010, 23:239–250.
29. Paiva SS, Galvão MTG, Pagliuca LMF, Almeida PC: Nonverbal communication mother / son in the presence of maternal HIV in an experimental setting. Rev Latino-Am Enfermagem 2010, 18:41–47.
30. Galvão MTG, Cunha GH, Machado MMT: Dilemmas and conflicts of being a mother in the presence of HIV / AIDS. Rev Bras Enferm 2010, 63:371–376.
31. Eyler FD, Behnke M: Early development of infants exposed to drugs prenatally. Clin Perinatol 1999, 26:107–150.
32. Jelsma J, Davids N, Ferguson G: The motor development of orphaned children with and without HIV: pilot exploration of foster care and residential placement. BMC Pediatr 2011, 11:11.
33. Reger M, Welsh R, Razani J, Martin DJ, Boone KB: A meta-analysis of the neuropsychological sequelae of HIV infection. J Inter Neuropsycholog Soc 2002, 8:410–424.
34. Machado MMT, Galvão MTG, Lindsay AC, Cunha AJLA, Leite AJM, Leite RD:
Sociodemographic conditions of children aged zero to two years of mothers with HIV / AIDS, Fortaleza, CE, Brazil. Rev Bras Saúde Mater Infant 2010, 10:377–382.
35. Culnane M, Fowler MG, Lee SS, McSherry G, Brady M, O‟Donell K: Lack of long-term effects of in utero exposure to zidovudine among uninfected children born to HIV-infected women. JAMA 1999, 281:151–157.
36. Haidar FH, Oliveira UF, Nascimento LFC: Maternal education: correlation with obstetric indicators. Cad Saude Publica 2001, 17:1025–1029.
37. Barcellos C, Acosta LMW, Lisboa E, Bastos FI: Surveillance of HIV transmission: socioeconomic indicators and health care coverage. Rev Saude Publica 2009, 43:1006–1014.
38. De Vries MW: Babies brain and culture: optimizing neurodevelopment on the savanna. Acta Pediatric Suppl 1999, 429:43–48.
39. Santos DCC: Motor development during the first year of life: a comparison between a group of Brazilian and American infants. Campinas (SP):
Universidade Estadual de Campinas; 2001. 40. Capute AJ: Normal gross motor development: the influences of races, sex
and socio- economic status. Dev Med Child Neurol 1985, 27:635–643.
41. Mei J: The northern chinese custom of rearing babies in sandbags. In
Motor Development: aspects of normal and delayed development. Edited by Van Rossum JHA, Laszlo JI. Amsterdã: VU University Press; 1994.
42. Rezende MA, Beteli VC, Santos JLF: Follow-up of the child‟s motor abilities in day-care centers and pre-schools. Rev Latino-Am Enfermagem 2010,
13:619–625. 43. Hermanides HS, Vught LA, Voigt R, Muskiet FD, Durand A, Osch GV, Wever
SK, Gerstenbluth I, Smit C, Duits AJ: Developing quality indicators for the care of HIV-infected pregnant women in the Dutch Caribbean.
AIDS Res Ther 2011, 8:32.
doi:10.1186/1755-7682-6-45 Cite this article as: Herrero et al.: Motor development of infants exposed to maternal human immunodeficiency virus (HIV) but not infected. International Archives of Medicine 2013 6:45.
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Curso de Pós-graduação em Ciência da saúde
ANEXO B – CURRÍCULO DO ORIENTANDO
Curso de Pós-graduação em Ciência da saúde
ANEXO C – CURRÍCULO DO COORIENTADOR
Curso de Pós-graduação em Ciência da saúde
ANEXO D – CURRÍCULO DO ORIENTADOR
