Cryptococcus neoformans E Cryptococcus gattii: PERSPECTIVAS SOBRE A ECO-EPIDEMIOLOGIA E NOVOS NICHOS ECOLÓGICOS

Tatiana Caroline Dias Pereira¹, Rosângela Abreu Monteiro de Barros²

RESUMO

A Criptococose vem assumindo um papel relevante dentre as infecções fúngicas oportunistas por ser considerada uma das micoses mais comuns nos indivíduos imunodeprimidos. Seus agentes etiológicos, Cryptococcus neoformans e Cryptococcus gattii, são encontrados na natureza em fezes de pombos e outras aves, além de madeira em decomposição. Esse estudo justifica-se uma vez que o Cryptococcus neoformans e Cryptococcus gattii são fungos cosmopolitas encontrados em diferentes nichos em áreas ambientais, podendo dessa forma, acarretar prejuízo das funções para os indivíduos imunocompetentes, aumentando a morbidade e mortalidade nesses pacientes. Para realização desse estudo, foram feitas pesquisas através de revisão bibliográfica de artigos e periódicos que retratam o assunto. Os dados encontrados neste estudo abrem uma interessante perspectiva sobre a ecoepidemiologia do Cryptococcus gattii, uma vez que verificou-se que sua presença não está associada apenas a nichos ecológicos específicos, podendo ser encontrado em diferentes regiões e árvores.

Palavras-Chave: Cryptococcus neoformans; Cryptococcus gattii; Eco-epidemiology; Cryptococcosis.

ABSTRACT

The cryptococcosis has assumed an important role among the opportunistic fungal infections because it’s considered one of the most common fungal infections in immunocompromised individuals. Its etiologic agents, Cryptococcus neoformans and Cryptococcus gattii, are usually found in nature in pigeons and other birds feces, and in rotting wood.Its frequency has increased significantly after the time of transplantation and the use of immunosuppressive drugs and, at the time, with the AIDS epidemic. This study is justified because the Cryptococcus neoformans and Cryptococcus gattii are cosmopolitan fungi found in different niches in different environments and can thus cause damage to the functions of immunocompetent patients, increasing morbidity and mortality in these patients. To conduct this study, research was done through literature review of articles and journals that depict the subject. The findings of this study open an interesting perspective on the eco-epidemiology of Cryptococcus gattii, once it was noticed that their presence is not associated only with specific ecological niches, and it can be found in different regions and trees.

Keywords: Cryptococcus neoformans. Cryptococcus gattii. Eco-epidemiology. Cryptococcosis.1-Faculdade de Colíder, FACIDER, Colíder,MT ,Brasil. 2- Universidade Federal de Juiz de Fora, UFJF, Juiz de Fora,MG, Brasil.Endereço para correspondência: Av. Senador Júlio Campos, 1036. Jardim Europa. Cep:78500-000. Colíder,MT. E-mail: tatianacdias@hotmail.com.br

INTRODUÇÃOOs fungos são seres vivos absortivos com organização celular e DNA

delimitado por um envoltório nuclear (eucarióticos ou eucariontes). É um grupo

extremamente diverso na natureza, e na sua grande maioria vivem de forma

saprofítica, entretanto podem viver também como parasitas ou simbiontes.

Metabolicamente versáteis, são fonte de metabólitos secundários como os

alcaloides e outras substâncias tóxicas. Importantes patógenos de plantas, com

frequência causam danos a alimentos e outros produtos (LACAZ et al.,2002).

São comumente encontrados na superfície do corpo como colonizadores

ambientais transitórios, porém, sua presença pode ser deletéria, causando

infecções humanas como as micoses e os micetomas. Aliando as novas

técnicas de isolamento e identificação, diversos fungos foram caracterizados

como agentes causadores dessas infecções (LACAZ et al.,2002).

As infecções fúngicas oportunistas são observadas com grande

frequência em indivíduos imunocomprometidos, pacientes acometidos por

AIDS, transplantados e submetidos à terapêutica antineoplásica e a

corticoidoterapia, uma vez que se tornam mais susceptíveis a essas infecções

(FERNANDES et al., 2000; DARZÉ et. al.,2000).

A Criptococose vem assumindo um papel relevante dentre as infecções

fúngicas oportunistas por ser considerada uma das micoses mais comuns nos

indivíduos imunodeprimidos. Seus agentes etiológicos, Cryptococcus

neoformans e Cryptococcus gattii, são encontrados na natureza geralmente em

fezes de pombos e outras aves, além de madeira em decomposição, mas

podem viver saprofiticamente no organismo do homem (criptococose-infecção)

(SILVA et al., 2008; FILIÚ et al.,2002; FERNANDES et al.,2000).

O gênero Cryptococcus é composto por aproximadamente 34 espécies,

entretanto a Criptococose, é transmitida quase que exclusivamente pelas

espécies C. neoformans e C. gattii (SILVA et al., 2008; FILIÚ et al.,2002;

FERNANDES et al.,2000).

A identificação das variedades se dá pelas diferenças bioquímicas,

antigênicas e epidemiológicas. A espécie C. neoformans é cosmopolita, tendo

como principal ambiente, as fezes de pombos e outras aves. A espécie C. gattii

é encontrada em sua maioria no meio campestre, em árvores em

decomposição, nas regiões subtropicais e semitropicais. Cryptococcus

neoformans está associado a indivíduos imunodeprimidos, enquanto que

Cryptococcus gattii está ligado à prevalência em indivíduos imunocompetentes

(SILVA et al., 2008; FILIÚ et al.,2002; FERNANDES et al.,2000).

Nesse cenário, esse estudo justifica-se uma vez que o Cryptococcus

neoformans e Cryptococcus gattii são fungos cosmopolitas encontrados em

diferentes nichos em áreas ambientais, além da universalidade e a peculiar

adaptação de pombos, grandes vetores da infecção, a centros urbanos,

relacionando-se com a ubiquidade deste agente fúngico, podendo dessa forma,

acarretar prejuízo das funções para os indivíduos imunocompetentes e

imunodeprimidos, aumentando a morbidade e mortalidade nesses pacientes.

Para realização desse estudo, foram feitas pesquisas através de revisão

bibliográfica de artigos e periódicos que retratam o assunto.

1. TAXONOMIA

Desde os primeiros isolamentos de Cryptococcus, sua taxonomia tem

sido revista. Com base nas diferenças genéticas, o sorotipo A de Cryptococcus

neoformans foi considerado como variedade distinta do sorotipo D, sendo

designado como Cryptococcus neoformans var. grubii. Diversos autores vêm

utilizando progressivamente esta designação (FRANZOT, SALKIN e

CASADEVALL, 1999).

Para buscar um consenso entre os autores, foi adotada a seguinte

classificação para esse fungo na sua forma anamórfica durante o 16 º

Congresso Internacional de Micologia Médica e Humana (ISHAM), realizado no

ano de 2006 em Paris: gênero Cryptococcus, compreendendo duas espécies:

C. neoformans e C. gattii. A espécie C. neoformans possui duas variedades:

neoformans (sorotipo D) e grubii (sorotipo A), além do hibrido (sorotipos AD).

Já a espécie C. gattii possui o sorotipo B e C (KWON-CHUNG e VARMA, 2006;

LEVITZ e BOEKHOUT, 2006; LIN e HEITMAN, 2006).

2. ASPECTOS MORFOBIOQUÍMICOS DO CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS E CRYPTOCOCCUS GATTII

Segundo Kwon-Chung (1975), o estado perfeito do Cryptococcus é um

basidiomiceto pertencente ao gênero Filobasidiella. Apresenta-se como

levedura haploide, capsulada e ovalada, medindo cerca de 3 a 8 µm de

diâmetro, com brotamento único ou múltiplo a partir de qualquer ponto da

parede celular. Nos meios de cultivos utilizados para leveduras, como ágar

Sabouraud glicose ou ágar extrato de malte-extrato de levedura (YMA),

crescem após três dias de incubação à temperatura de 25 a 37º. Apresentam-

se como colônias mucoides, brilhantes, com a margem lisa e inteira, na cor

branca que pode ir até o creme. Não produzem pseudo-hifas ou micélio

(KWON-CHUNG e FELL, 1987).

A Identificação do Cryptococcus é feita a partir de um conjunto de

características fisiológicas e bioquímicas. O fungo não fermenta carboidratos,

assimila por mecanismo oxidativo como única fonte de carbono a glicose,

maltose, sacarose, galactose, trealose, melizitose, D-xilose, L-raminose,

sorbitol, manitol, dulcitol, D-manitol, α-metil-d-glicosideo, salicina, inositol e

frutose. Detém a capacidade de hidrolisar a ureia e não assimila o nitrato como

única fonte de nitrogênio inorgânico, além de não sofrer redução de nitrito

(BARNETT, PAYNE e YARROW,1983).

Apresenta em sua estrutura microbiológica, uma cápsula de

polissacarídeos que lhe confere antigenicidade. Essa cápsula polissacarídea, é

considerada o fator de maior virulência do fungo, e atua na resistência à

fagocitose mediada por macrófagos, neutrófilos e monócitos interferindo assim,

na resposta imunológica do hospedeiro (PERFECT et al., 1998; BUCHANAN e

MURPHY, 1998).

3. VARIEDADES E SOROTIPOS

A classificação sorológica dos isolados de C. neoformans e C. gattii têm

grande importância para o melhor entendimento da epidemiologia das

infecções criptocócicas. As espécies C. gattii e C. neoformans apresentam

diferenças fenotípicas, bioquímicas, sorológicas e ecoepidemiológicas. No

estado anamórfico, não se diferenciam fenotipicamente, mas no estado

telemórfico, as diferenças tornam-se evidentes: na espécie C. gattii, os

basidiósporos se apresentam baciliformes e de parede lisa, enquanto na

espécie C. neoformans são esféricos, alongados ou cilíndricos e com a parede

ligeiramente rugosa (KWON-CHUNG, BENNETT e RHODES, 1982).

Para diferenciar as espécies C. gattii e C. neoformans, o teste de CGB

(canavanina-glicina-azul de bromotimol) é o mais empregado. A grande maioria

dos isolados de C.neoformans são sensíveis a L-canavanina, não assimilando

a glicina como única fonte de carbono e nitrogênio, desse modo, não crescem

no meio CGB, não alteram o pH e consequentemente, a cor do meio se

mantém original (KWON-CHUNG, POLACHEK e BENNETT, 1982; MIN e

KWON-CHUNG, 1986).

Porém, a espécie C. gattii é naturalmente resistente a L-canavanina,

sendo então, capaz de crescer no meio utilizando a glicina como única fonte de

carbono e nitrogênio, produzindo a amônia, elevando o pH do meio e

modificando a cor do indicador de pH, o azul de bromotimol, para azul cobalto

ou azul esverdeado forte (KWON-CHUNG, POLACHEK e BENNETT, 1982;

MIN e KWON-CHUNG, 1986).

A classificação sorológica - A, D e AD (C. neoformans), B e C (C. gattii)

reflete as diferenças antigênicas do principal polissacarídeo capsular, a

glucuronoxilomanana (GXM). A glucuronoxilomanana é aproximadamente 90%

do polissacarídeo capsular. As diferenças na estrutura da GXM entre os

isolados produzem diferenças antigênicas que separam os sorotipos A, B, C e

D. Os isolados que apresentam constituintes antigênicos dos sorotipos A e D,

representam o sorotipo AD, onde os determinantes antigênicos são os mesmos

encontrados nos sorotipos A e D (BHATTACHARJEE, BENNETT e

GLAUDEMANS, 1984; CHERNIAK e SUNDSTROM, 1994).

4. FATORES DE VIRULÊNCIA

C. neoformans e C. gattii podem ser considerados patógenos primário e

secundário, respectivamente, tendo a capacidade de gerar uma infecção em

hospedeiro imunodeprimido e imunocompetente. Os fatores que induzem a

sua patogenicidade se referem às características do hospedeiro e aos fatores

de virulência propriamente ditos, afetando o grau de patogenicidade (KWON-

CHUNG e RHODES, 1986; REOLON, PEREZ e MEZZARI, 2004).

Para que o microrganismo seja capaz de transpor as barreiras existentes

no trato respiratório, visto que propágulos de levedura são inalados indo

depositar-se nos alvéolos pulmonares, ocorre à produção de basidiósporos de

tamanhos entre 1,8 a 3 µm, através da reprodução sexuada (REOLON, PEREZ

e MEZZARI, 2004).

Através da enzima difenoloxidase, o fungo é capaz de sintetizar a

melanina (pigmento hidrofóbico, negativamente carregado e de alto peso

molecular). Entre as funções atribuídas à melanina, está a resistência aos

efeitos fungicidas da radiação ultravioleta, a diminuição à susceptibilidade para

anfotericina B e a resistência a agentes oxidantes. A melanina também atua

protegendo a célula fúngica da ação de agentes oxidantes, gerados pelo fluxo

de radicais livres pelas células de defesa imunológicas (WANG e

CASADEVALL, 1994; WANG, AISEN e CASADEVALL, 1995; SALAS et al,

1996).

A cápsula polissacarídica protege o fungo da fagocitose, reduzindo a

diminuição da apresentação de antígenos nas células T, levando a diminuição

da resposta imunológica do hospedeiro, além de prejudicar a resposta

leucocitária, interferindo na presença dos componentes do sistema

complemento, impedindo a ligação dos receptores CR3 dos leucócitos

(REOLON, PEREZ e MEZZARI, 2004).

Associados a esses fatores de virulência, estão às vias bioquímicas. C.

neoformans e C. gattii são capazes de produzir, tanto em meio de cultura,

quanto durante a infecção, o poliol D-manitol, que é utilizado e também

secretado pelo fungo. A biossíntese do manitol pelo fungo protege a célula do

stress ambiental – oxidativo e térmico, protege do ataque mediado por

polimorfonucleares, além de atuar com um controlador da osmolaridade

(CHATURVEDI et al, 1996; REOLON, PEREZ e MEZZARI, 2004).

Algumas enzimas atuam como fator de virulência. A enzima urease é

secretada pelo fungo tanto no meio ambiente, quanto durante os quadros

patológicos. Uma metaloenzima catalisa a hidrólise da ureia em amônia e

carbamato. Essa enzima tem importância durante a infecção no pulmão,

levando a diferentes respostas teciduais em casos de mutantes não-produtoras

de urease. Outros grupos de enzimas que atuam como fator de virulência são

as proteases e as fosfolipases. As proteases atuam no inicio da invasão ao

tecido do hospedeiro e durante a destruição das proteínas de natureza

imunológica. A enzima fosfolipase penetração tecidual (REOLON, PEREZ e

MEZZARI, 2004).

5. CICLO DE VIDA

A reprodução do C. neoformans e C. gattii é assexuada, ocorrendo por

brotamento, estando à grande maioria dos isolados clínicos e ambientais

presentes na forma anamórfica haploide. Entretanto, essa levedura pode se

reproduzir sexuadamente, correspondendo ao estado perfeito, denominado de

Filobasidiella neoformans, forma anamorfa C. neoformans e Filobasidiella

bacillispora, forma anamorfa C. gattii (KNOW-CHUNG e BENNETT, 1992;

MITCHELL e PERFECT, 1995; SORREL e ELLIS, 1997; BOEKHOUT et al.,

2001; CASALI et al., 2001; KNOW-CHUNG et al., 2002; TRILLES et al., 2004).

Apresentam dois tipos de reação sexual ou mating types (MAT), os quais

são complementares. Possuem um lócus com dois alelos α (MATα) e a

(MATa). Mais de 95% dos isolados clínicos e ambientais corresponde ao MATα

(KWON-CHUNG e BENNETT, 1992; MITCHELL e PERFECT, 1995; FRANZOT

et al. 1997; SORREL e ELLIS, 1997; CHATURVEDI et al., 2000; LENGELER et

al., 2001; FORTES, 2001; OHKUSU et al., 2002; TRILLES et al., 2003;

PAPPALARDO e MELHEM, 2003; LITVINTSEVA et al., 2005; TAY et al., 2005;

ABEGG et al., 2006).

Um importante fator para a ocorrência do cruzamento é a limitação de

nutrientes. As células MATa produzem o feromônio MFa na ausência de

nitrogênio e, em resposta a esse feromônio, as células MATα formam um tubo

de conjugação. Através da conjugação, as células produzem hifas dicarióticas

com grampos de conexão. Essas hifas produzem basídios terminais

subglobulosos ou clavados, onde ocorre cariogamia, meiose, mitose e, então a

germinação dos basidiósporos em leveduras (KNOW-CHUNG & BENNETT,

1992; SORREL & ELLIS, 1997; CHANG et al., 2000; LENGELER et al., 2001).

Em amostras que apresentam o mesmo mating type, o fungo pode

reproduzir por frutificação haploide, ocorrendo em resposta à ausência de

nitrogênio e/ou dissecação. Inicialmente a frutificação haploide foi descrita

apenas para as células MATα, entretanto, foi observada em alguns isolados

MATa (WICKES et al., 1996; TSCHARKE et al., 2003)

Análises com oligonucleotídeos iniciadores específicos para genes α e a

realizadas por meio da PCR, demonstraram que o sorotipo AD é heterozigoto

para o lócus reprodutivo, podendo ser encontrado como aneuploide ou diploide,

como resultado da reprodução dos sorotipos A (MATα) e D (MATa)

(CHATURVEDI et al, 2000; BOEKHOUT et al., 2001; LENGELER et al., 2001).

A reprodução do Cryptococcus é conhecida somente in vitro, porém,

ambas as espécies de tipos de reação sexual complementares podem coexistir

em um mesmo nicho, possibilitando a ocorrência de cruzamentos naturais

(LAZERA et al., 2000; FORTES, 2001; FRASER et al., 2003; TRILLES et al.,

2003).

Como consequência desse cruzamento, ocorre transferência do material

genético, alteração da virulência e a resistência a agentes antifúngicos. Após a

utilização do processo sexual in vivo, o fungo realiza uma subsequente

expansão clonal para a sua disseminação. Essa disseminação faz com que

grande parte dos isolados ambientais mostre alta similaridade, sendo eles tanto

de locais vizinhos ou longínquos. Entretanto, isolados do mesmo nicho não são

necessariamente idênticos, mas semelhantes geneticamente (FRANZOT et al.,

1997; TRILLES et al., 2003; LITVINTSEVA et al., 2005).

Para o entendimento da ecologia e virulência do fungo, é importante a

determinação do fenótipo e da ploidia. O MATα é considerado o mais virulento

(KWON-CHUNG e BENNETT, 1992; MITCHELL e PERFECT, 1995; OHKUSU

et al., 2002).

6. CRIPTOCOCCOSE

A criptococose é considerada uma infecção fúngica oportunística, pois

afeta principalmente indivíduos com o sistema imunológico comprometido,

como pacientes com HIV, pacientes em uso de corticoides,

imunossupressores, pacientes que fazem uso de medicamentos inibidores do

fator de necrose tecidual, diabéticos, portadores de neoplasias malignas,

cirrose hepática, insuficiência renal, doença pulmonar crônica, sarcoidose e

anemia falciforme (AGUIAR et al, 2006).

A infecção natural ocorre por inalação de basidiósporos ou leveduras

desidratadas provenientes de fontes saprofíticas ambientais, facilmente

dispersadas pelo ar, atingindo os alvéolos pulmonares. No tecido do

hospedeiro, convertem-se a forma de leveduras (RUIZ e BULMER, 1981).

A levedura causa meningoencefalite, acompanhada ou não, de

acometimento renal, entre outros órgãos. As lesões pulmonares apresentam-

se, na maioria dos casos, silenciosas, menos de 10% dos pacientes com

criptococose disseminada apresentam no momento do diagnóstico o

envolvimento pulmonar clinicamente aparente (LACAZ et al., 2002; AGUIAR et

al., 2006; CONSENSO EM CRIPTOCOCOSE, 2008).

A forma clínica mais comumente diagnosticada é a meningoencefalite,

ocorrendo em mais de 80% dos casos, isolada ou associada ao acometimento

pulmonar. Essa levedura tem tropismo pelo sistema nervoso central, pois existe

grande quantidade de catecolaminas nessa região, componentes importantes

para a produção de melanina pelo fungo. Essa substância o protege da ação

dos radicais livres, auxiliando na sua sobrevivência no hospedeiro (BIVANCO,

MACHADO e MARTINS, 2006; CONSENSO EM CRIPTOCOCOSE, 2008).

A meningite causada pelo C. neoformans é uma das formas mais grave

da doença. A grande quantidade de antígenos circulantes do fungo muda a

osmolaridade do líquido cefalorraquidiano, alterando a viscosidade e a

absorção, acarretando em um aumento da pressão intracraniana causando

dores de cabeça e diminuição da acuidade visual. A produção de manitol pela

levedura contribui para o aumento dessa pressão (BUCHAMAN e MURPHY,

1998).

Em pacientes imunodeprimidos, com AIDS ou outras doenças

imunossupressoras, a meningoencefalite ocorre de modo agudo, com ampla

variação dos sinais clínicos, com ausência de sinais meníngeos. Já nos

pacientes não imunodeprimidos o quadro clínico resultante da inflamação do

sistema nervoso é evidente, com ocorrência dos sinais meníngeos: náuseas,

vômitos e rigidez da nuca (CONSENSO EM CRIPTOCOCOSE, 2008)

A criptococose cutânea ocorre em cerca de 10 a 15% dos casos de

disseminação da doença. Em pacientes com AIDS, as lesões cutâneas

causadas pelo C. neoformans são um importante marcador de disseminação

da doença. As lesões apresentam-se polimórficas, podendo-se constituir de

pápulas, placas infiltradas, pústulas, vesículas herpetiformes, nódulos, edemas,

massas subcutâneas, celulites, abscessos ou úlceras (BIVANCO MACHADO e

MARTINS, 2006).

Nos pacientes com acesso a terapia antirretroviral (HAART), a incidência

de meningoencefalite criptocócica diminui. Entretanto, a doença criptocócica

continua sendo uma das principais causas de mortalidade no mundo em

desenvolvimento (JARVIS e HARRISON, 2007). Globalmente, estima-se que

aproximadamente 957.900 casos de meningite criptocócica ocorram a cada

ano, resultando em mais de 600.000 mortes. A região com o maior número de

casos estimados em 2006 foi na África (720.000 casos), seguido pelo Sul e

Sudeste Asiático (120.000 casos) (PARK et al., 2009).

No Brasil, apesar do uso da HAART, a criptococose é a segunda doença

neurológica mais prevalente em pacientes com AIDS e em fase de diagnóstico

da síndrome (PAPPALARDO e MELHEM, 2003; OLIVEIRA et al, 2004).

7. ECOEPIDEMIOLOGIA DO CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS E CRYPTOCOCCUS GATTII

Epidemiologicamente, C. neoformans é cosmopolita, podendo ser

encontrado em diferentes regiões geográficas, onde a vida saprofítica do fungo

é relacionada a vários substratos orgânicos, entre eles, os contaminados com

fezes de pombos. C. gattii vem sendo isolado em regiões de clima tropical e

subtropical, e sua incidência no ambiente está relacionada à madeira em

decomposição (KWON-CHUNG e BENNETT, 1992). Segundo Ellis e Pfeiffer

(1990), um dos reservatórios naturais do C. gattii, são as flores do eucalipto –

Eucalyptus camaldulensis. Esse eucalipto é proveniente da Austrália e foi

exportado para o Havaí, Califórnia, México, Brasil, África e Ásia.

Muitos estudos foram realizados no Brasil com o objetivo de traçar um

perfil do C. neoformans e C. gattii. Baltazar e Ribeiro (2008) investigaram a

presença de C. gatti em diferentes regiões do Estado do Espírito Santo, Brasil,

durante 16 meses. Das 168 amostras coletadas de ocos e casca de árvores, 2

(1,2%) eram de C. neoformans, 2 (1,2%) de C. gattii e 1 (0,6%) de C. laurentii.

Esse estudo demonstrou a ocorrência de Cryptococcus gattii no norte do

Espírito Santo e sua possível associação com o microclima presente na floresta

de mata atlântica dessa região. A espécie C.gattii foi encontrada somente em

árvores nativas da região norte do estado, nas áreas onde ainda apresentam

resquícios de Floresta Atlântica. Em nenhuma das amostras (mais de 50%)

coletadas na região metropolitana de Vitória verificou-se a presença de

Cryptococcus gattii. Esse dado sugere que as condições climáticas da cidade –

região litorânea de temperatura média elevada não são propicias para

ocorrência dessa espécie do fungo (BALTAZAR e RIBEIRO, 2008).

Os locais aonde foram isolados Cryptococcus gattii, as regiões de

floresta Atlântica, são caracterizadas por terem árvores antigas, com umidade

elevada e sombreamento, o que indica ser esse o ambiente propicio pra

crescimento de Cryptococcus gattii no estado do Espírito Santo. Outro

resultado demonstrado por esse estudo foi de que Cryptococcus gattii ocorre

preferencialmente em árvores nativas, em regiões sem muita interferência

humana, como sugerido por Nishikawa et al (2003). Nenhuma espécie de

Cryptococcus spp foi isolada de eucaliptos, demonstrando que o eucalipto não

é o único nicho ecológico dessa espécie (BALTAZAR e RIBEIRO, 2008).

Atualmente, Cryptococcus gattii, tem sido encontrado em diferentes

árvores e regiões geográficas do mundo, demonstrando que sua ocorrência

não está estritamente associada a árvores de eucalipto e a climas tropicais e

subtropicais, podendo ocorrer também em locais de clima temperado

(BALTAZAR e RIBEIRO, 2008).

FAVALESSA et al (2009), realizaram a primeira descrição da

caracterização fenotípica e de susceptibilidade in vitro a drogas de leveduras

do gênero Cryptococcus spp. no estado do Mato Grosso. Para a pesquisa,

isolaram amostras de pacientes HIV positivos e negativos. Os resultados

obtidos neste estudo apontam a maior prevalência de Cryptococcus

neoformans como causa de criptococose, e maior número de isolados desta

espécie susceptíveis ou susceptíveis dose-dependentes.

BARONI et al (2006) avaliaram a presença de C. neoformans presentes

nas fezes de pombo e amostras de ar das torres das igrejas e áreas vizinhas

pelo período de um ano no Rio de Janeiro, Brasil. Os resultados revelaram que

o C. neoformans estava presente em todas as igrejas e em 37,8% das 219

amostras das excretas das aves. 15 (4,9%) do total das amostras de ar foram

positivas. O crescimento no meio CGB revelou que todas as amostras

pertenciam à espécie C. neoformans e 98,8% destas amostras pertenciam ao

sorotipo A (var. grubii).

As torres, além de atuarem como abrigos para os pombos, servem

também como grandes depósitos de excreta dessa ave, facilitando a

propagação deste microrganismo. De acordo com Bulmer (1990), o C.

neoformans permanece viável em excreta seca durante 2 anos. A significação

destes espaços como nichos ecológicos para C. neoformans devem ser

considerados seriamente através das autoridades políticas.

Em 2008, Silva e Capuano objetivando pesquisar a ocorrência de

Cryptococcus spp e parasitas em amostras de excretas de pombos coletaram

entre janeiro e setembro de 2006, 68 amostras de excretas depositadas em

quatro áreas públicas da cidade de Ribeirão Preto, Brasil. Foram encontrados

Cryptococcus spp em 75% das amostras, parasitas em 32% e a presença

concomitante de ambos agentes patogênicos em 25% das amostras. Os

resultados obtidos por esse estudo ressaltam a necessidade da adoção de

medidas efetivas de proteção de áreas públicas, por meio de redução da

população de pombos diminuindo a contaminação ambiental.

Carvalho et al. (2007) pesquisaram 10 amostras de fezes de pombos

coletadas da zona rural da cidade de Alfenas,Brasil com o objetivo de verificar

a presença de leveduras nas fezes de pombos, além de identificar os isolados

em relação aos sorotipos e mating types. Após o isolamento em ágar Níger, 22

isolados com características de Cryptococcus neoformans foram obtidos.

Dentre as 22 amostras avaliadas, 8 foram identificadas como C. neoformans.

Estas amostras foram caracterizadas como sorotipo A e como sorotipo A

MATα. Este estudo reforça a evidência de que as fezes de pombos constituem

reservatório para C. neoformans e confirma a prevalência de C. neoformans

var. grubii (Aα) nos isolados ambientais.

Filiu et al (2002) estudaram fontes saprofíticas de C. neoformans na

cidade de Campo Grande, Mato Grosso do Sul, Brasil. Das 20 amostras

coletadas de excretas de diversas aves de cativeiro em ambientes distintos,

foram isolados C. neoformans sorotipo A em 10 amostras (50%). Foram

observadas elevadas concentrações do fungo, de até 46.200 propágulos

viáveis por grama de material seco, demonstrando a existência de fontes

ambientais na forma de microfocos. Essa contaminação pode estar relacionada

à forma de limpeza, o deslocamento das aves dentro das gaiolas ou viveiros e

a disponibilidade de sementes de Níger, girassol, painço e alpiste nesses

locais, que podem servir de substrato para o crescimento do fungo.

Reolon, Perez e Mezzari (2004) pesquisaram fontes saprofíticas de C.

neoformans em Porto Alegre, Brasil em amostras de excretas de pombos

coletadas nas praças da cidade. O fungo C. neoformans foi isolado em 100%

(n= 88) das amostras. Esses resultados confirmam a existência de fontes

ambientais do C. neoformans nos locais de estudo, onde o fungo pode ser

disperso no ar e inalado. O fungo foi verificado em todas as praças onde foi

realizada a coleta, sendo semelhante o número de propágulos por grama de

fezes em todas as amostras, o que permitiu afirmar que, independente da

localização, não houve diferença significativa na contaminação ambiental

verificada.

C. neoformans tem a capacidade de colonizar a mucosa do papo dos

pombos sem causar a doença, comportando-se como endosaprófita natural

dessas aves. Essa colonização explica-se pelo fato dos pombos terem por

hábito, fragmentar e raspar pedaços de madeira e galhos, locais esses que são

favoráveis à sobrevivência e reprodução do Cryptococcus, uma vez que ambas

as espécies de Cryptococcus, neoformans e gattii, são capazes de produzir a

lacase, o que permite a colonização na madeira, principalmente em estado

avançado de decomposição (BALTAZAR e RIBEIRO, 2008; REOLON, PEREZ

e MEZZARI, 2000; FILIU et al, 2002).

Apesar da resistência à invasão pelo C. neoformans devido a sua

elevada temperatura corporal, os pombos são vetores desse fungo através dos

seus excrementos. Entretanto, ainda não se sabe o porquê do fungo ser

encontrado nesse local, uma vez que ele não é isolado no trato intestinal

dessas aves, onde tem dificuldade de sobreviver à competição microbiana

(BALTAZAR e RIBEIRO, 2008; REOLON, PEREZ e MEZZARI, 2004; FILIU et

al, 2002).

Objetivando avaliar a susceptibilidade a agentes antifúngicos, Horta et al

(2005) realizaram um estudo com os primeiros isolados ambientais de C.

neoformans sorotipo D no Rio Grande do Sul, Brasil. Os resultados indicaram

que todos os isolados foram sensíveis a anfotericina B (0,0625-0,5 µg/mL),

fluconazol (0,125-4,0 µg/mL), itraconazol (0,031-0,25 µg/mL) e fluorocitosina

(0,125-4,0 µg/mL). Nos testes de termotolerância (47ºC/30 min.), observou-se

que as culturas de C. neoformans sorotipo D são mais sensíveis do que as de

C. neoformans sorotipo A.

Drummond et al (2007) avaliaram a atividade de fungicidas azólicos de

uso agronômico (epoxiconazol, difenoconazol e ciproconazol) em comparação

ao antifúngico de uso terapêutico fluconazol sobre 23 amostras ambientais de

C. neoformans isoladas de fezes de pombos coletadas em fazendas com

práticas agrícolas empregando compostos azólicos e 11 amostras clínicas

isoladas de pacientes portadores de criptococose. O estudo não comprovou o

desenvolvimento de resistência de C. neoformans aos compostos azólicos,

mas a eficiência como antifúngico parece ser maior nos compostos azólicos de

uso agronômico. De acordo com os resultados obtidos, tais compostos

apresentaram um grau de inibição mais elevado em comparação ao azólico de

uso terapêutico fluconazol tanto sobre os isolados de origem clínica quanto

ambiental. Entretanto os antifúngicos utilizados na prática médica apresentam

menor toxicidade ao paciente do que aqueles empregados no combate das

doenças fúngicas das lavouras, aos quais o individuo pode se expor

involuntariamente.

Fernandes et al (2000) estudaram 50 pacientes com lesões de

criptococose meningoencefálica associada a AIDS, e em todos isolados, foram

identificados o fungo, sendo que C. neoformans estava presente em 47

isolados e C. gattii em 3 isolados. Esses resultados demonstram que a

criptococose em pacientes com AIDS pode ser também causada por C. gattii,

apesar de haver predominância de C. neoformans nesta população.

MOREIRA et al. (2006), no Hospital de Clínicas da Universidade Federal

de Uberlândia, realizaram um estudo em 96 pacientes com diagnóstico clinico e

laboratorial de criptococose, sendo 81,3% dos pacientes portadores de AIDS.

O C. neoformans foi isolado em 89 casos e o C. gattii em 7 casos. Entre os

fatores de risco, a AIDS (81,3%) foi o mais comumente associado à micose. A

pesquisa direta do fungo realizada em 121 amostras demonstrou a presença

do microrganismo em 98,3% destas, através de cultura positiva. Neste

trabalho, 62,5% dos pacientes portadores de AIDS evoluíram para óbito.

No ano de 2005, Diniz et al, realizaram uma revisão de literatura a

respeito dos casos clínicos de criptococose ocorridos no Brasil entre os anos

de 1995 e 2005 (Tabela 3). Foram selecionadas 13 publicações envolvendo

casos clínicos de pacientes com e sem AIDS. Destes estudos, 9 ocorreram nas

regiões centro-oeste, sul e sudeste e 3 ocorreram na região norte e nordeste.

Após a revisão literária, constataram que a maior parte dos casos relatados

ocorreram como co- infecção associada a AIDS, sendo o agente etiológico

mais frequente o Cryptococcus neoformans (sorotipos A e D). A maior

prevalência desses casos foram nas regiões centro-oeste, sul e sudeste. A

ocorrência de Cryptococcus gattii (sorotipos B e C) foi relacionada a áreas

endêmicas, localizadas nas regiões norte e nordeste. Os estudos relacionaram

como principais sinais e sintomas clínicos o acometimento do SNC e pulmões.

Este estudo aponta para a AIDS como condição agravante para aumentar a

prevalência da criptococose nos grandes centros urbanos do Brasil.

CONCLUSÃO

Os dados encontrados neste estudo abrem uma interessante

perspectiva sobre a ecoepidemiologia do Cryptococcus gattii, uma vez que sua

presença não está associada apenas a nichos ecológicos específicos, podendo

ser encontrado em diferentes árvores e regiões. O conhecimento da sua

ecoepidemiologia é essencial para adoção de medidas profiláticas e para o

conhecimento da distribuição do microrganismo e suas possíveis fontes de

infecção. Este estudo reforça a evidência de que as fezes de pombos

constituem o principal reservatório para C. neoformans. Os resultados

encontrados pelos autores lidos ressaltam ainda, a necessidade da adoção de

medidas efetivas de proteção de áreas públicas, por meio de redução da

população de pombos para evitar a contaminação ambiental. A significação de

espaços públicos como praças e torres de igrejas como nichos ecológicos para

C. neoformans devem ser considerados seriamente através das autoridades

políticas.

REFERÊNCIAS

ABEGG, M.A.; CELLA F.L.; FAGANELLO, J.;VALENTE,P.;SCHRANK, A.;VAINSTEIN,M.H. 2006. Cryptococcus neoformans e Cryptococcus gattii

isolated from the excreta of psittaciformes in a southern Brazilian zoological garden. Mycopathologia 161:83-90.

AGUIAR, L. L. A.; SANTOS, L. N.; FABRO, A. T.; FAVEN, J.; YOO, H. H. B. 2006. Criptococose pulmonar em paciente com carcinoma de mama (Relato de caso). Boletim Pneumologia Paulista 33.

BALTAZAR, L. M.; RIBEIRO, M. A. 2008. Primeiro isolamento ambiental de Cryptococcus gattii no Estado do Espírito Santo. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 41(5): 449-453.

BARNETT J.A.; PAYNE R.W.; YARROW D. 1983. Yeasts: characteristics and taxonomy. Cambridge University Press, Cambridge, 1138 pp.

BARONI, F. S.; PAULA, C. R.; SILVA, E. G.; VIANI, F. C.; RIVERA, I. N. G.; OLIVEIRA, M. T. B.; GAMBALE, W. 2006. strains isolated from church towers in Rio de Janeiro city, RJ,Brazil. Revista do Cryptococcus neoformans Instituto de Medicina Tropical São Paulo, 48(2): 71-75.

BHATTACHARJEE A.K.; BENNETT J. E.; GLAUDEMANS C.P.J. 1984. Capsular polysaccharides of Cryptococcus neoformans. Res Infect Dis, 6: 619-624.

BIVANCO, C. F.; MACHADO, C. A. S.; MARTINS, E. L. 2006. Criptococose cutânea. Arquivo Médico ABC 31 (2): 102-109.

BOEKHOUT, T.; THEELEN, B.; DIAZ, M.; FELL, J. W.; HOP, W. C.; ABELN, E. C. et al. 2001. Hybrid genotypes in the pathogenic yeast Cryptococcus neoformans. Microbiology, 147 (4) p: 891-907.

BUCHAMAN, K. L.; MURPHY, J. W. 1998. Wath makes Cryptococcus neoformans a pathogen. Emerging Infectious Diseases 4 (1): 71-83.

BOEKHOUT, T.; THEELEN, B.; DIAZ, M.; FELL, J. W.; HOP, W. C.; ABELN, E. C. 2001 Hybrid genotypes in the pathogenic yeast Cryptococcus neoformans.Microbiology, 147 (4) : 891-907.

CARVALHO, V.G.; TERCETI, M.S.; DIAS, A.L.T.; PAULA, C.R.; LYON, J.P.; SIQUEIRA, A.M. & FRANCO, M.C. - Serotype and mating type characterization of Cryptococcus neoformans by Multiplex PCR. Rev. Inst. Med. trop. S. Paulo, 49(4):207-210, 2007.

CASADEVALL, A.; PERFECT, J. R. Cryptococcus neoformans. Washington: ASM Press. 1998.

CASALI, A. K.; STAATS, C. C.; SCHRANK, A.; VAINSTEIN, M. H. 2001. Cryptococcus neoformans: aspectos moleculares e epidemiológicos. Biotecnologia, Ciência e Desenvolvimento, 20: 34-37.

CHANG, Y. C.; WICKES, B. L.; MILLER, G. F.; PENOYER, L. A. ; KWONCHUNG, K. J. 2000. Cryptococcus neoformans STE12α regulates

virulence but isnot essential for mating. The Journal of Experimental Medicine, 191: 871- 882.

CHATURVEDI V.P.; FLYNN T.; NIEHAUS W.G.; WONG B. 1996. Stress tolerance and pathogenic potential of mannitol-mutant of Cryptococcus neoformans. Microbiology, 142: 937-943.

CHERNIAK R.; SUNDSTROM J.B. 1994. Polysaccharide antigens of the Cryptococcus neoformans. Infect Immun, 62: 1507-1512.

CONSENSO EM CRIPTOCOCOSE. 2008. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 41(5):524-544.

DARZÉ C.; LUCENA,R.; GOMES, I.; MELO, A. 2000. Clinical and laboratory characteristics of 104 cryptococcus meningoencephalitis cases. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 33 (1): 21-26.

DINIZ, R.S.; SILVA, I. D.; OLIVEIRA,M. T. B.; FERREIRA, A.A.A. 2005. Criptococose: revisão sistemática dos casos ocorridos no Brasil entre 1995-2005. Rev. Ciência Méd. Biol. 4 (3): 236- 241.

DRUMOND, E.D.; REIMÃO, J. Q.; DIAS, A. L. T.; SIQUEIRA, A. M. 2007. Comportamento de amostras ambientais e clínicas de Cryptococcus neoformans frente a fungicidas de uso agronômico e ao fluconazol. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 40 (2): 209-211.

ELLIS, D. H. ; PFEIFFER, T. J. 1990. Ecology, life cycle, and infectious propagule of Cryptococcus neoformans. Lancet., 336 (8720): 923-925.

FAVALESSA, O. C; RIBEIRO, L. C.; TADANO,T.; FONTES, C. J. F.; DIAS, F. B., COELHO, B. P. A.; HAN, R. C. 2009. First description of phenotypic profile and in vitro drug susceptibility of Cryptococcus spp yeast isolated from HIV-positive and HIV-negative patients in State of Mato Grosso. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 42(6):661-665.

FERNANDES, O. F. L.; COSTA, T. R.; COSTA, M. R.; SOARES, A. J. S.; PEREIRA, A. J. S. C.; SILVA, M. R. R. 2000. Cryptococcus neoformans isolados de pacientes com AIDS. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 33(1): 75-78.

FILIU, W.F.O.F.; WANKE, B.; AGUENA, S.M.; VILELA, V.O.; MACEDO, R.C.L.; LAZERA, M. 2002. Cativeiro de aves como fonte de Cryptococcus neoformans na cidade de Campo Grande, Mato Grosso de Sul, Brasil. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 35(6): 591-95.

FORTES, S.T. Fontes saprobias e sexualidade de isolados clínicos e ambientais de Cryptococcus (Filobasidiella) neoformans no estado de Roraima Brasil. Rio de Janeiro, 2001. 95 f. Dissertação de Mestrado em Biologia Parasitaria. Instituto Oswaldo Cruz. FIOCRUZ.

FRANZOT SP; SALKIN IF; CASADEVALL A. 1999. Cryptococcus neoformans var. grubii: separate varietal status for Cryptococcus neoformans serotype A isolates. Journal of Clinical Microbiology, 37:838-840.

FRASER, J.A.; SUBARAN, R.L.; NICHOLS, C.B.; HEITMAN, J. 2003. Recapitulation of the sexual cycle of the primary fungal pathogen Cryptococcus neoformans var. gattii: implications for an outbreak on Vancouver Island, Canada. Eukaryotic Cell, 2 (5): 1036-45.

FRANZOT, S. P.; HAMDAN, J. S.; CURRIE, B. P.; CASADEVALL, A. 1997.Molecularepidemiology of Cryptococcus neoformans in Brazil and the United States: evidence for both local genetic differences and a global clonal population structure. J. Clin. Microbiol., 35 (9): 2243-2251.

GARCIA, L.C. 2008. Estudo genotípico de Cryptococcus neoformans isolados de amostras ambientais no Município de Florianópolis, Santa Catarina. 2008. Trabalho de conclusão de curso. Centro de Ciências Biológicas,Departamento de Microbiologia e Parasitologia (MIP), Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

HORTA, J. A.; FAGANELLO, J.; SILVA, L. K. R.; OLIVEIRA, L. T.; SANTURIO, J. M.; VAINSTEIN, M. H.; ALVES, S. H. 2005. Susceptibilidade de Cryptococcus neoformans var. neoformans (sorotipo D) isolados de Eucalyptus spp., no Rio Grande do Sul (Brasil), frente ao calor e agentes antifúngicos. Brazilian Journal of Microbiology, 36(1):87-90.

IDNURM, A.; BAHN, Y.; NIELSEN, K.; LIN, X.; FRASER, J. A. 2005 Deciphering the model pathogenic fungus Cryptococcus neoformans. Nature Reviews Microbiology, 3: 753-764.

Jarvis, J. N.; Harrison, T.S.2007.HIV-associated cryptococcal meningitis. AIDS,21: 2119.

KWON-CHUN, K. J.; BENNETT, J. E.; RHODES J.C. 1982. Taxonomic studies on Filobasidiella species and their anamorphs. Antonie van Leeweenhonec, 48: 25-38.

KWON-CHUN, K. J.; POLACHEK I; BENNETT, J. E. 1982. Improved diagnostic medium for separation, of Cryptococcus neoformans var. neoformans (serotypes A and D) and Cryptococcus neoformans var. gattii (serotypes B and C). J Clin Microbiol, 15: 535-537.

KWON-CHUNG K. J. 1975. – A new genus Filobasidiella, the perfect state of Cryptococcus neorformans. Mycology, 67: 1.197-1.200.

KWON-CHUNG K. J.; FELL JW 1987. Filobasidiella. Kwong-Chung p.467-495. In: Kreger van Rij (ed.). The yeast: a taxonomic study. Elsevier Science Publishers, Amsterdan.

KWON-CHUNG K. J.; RHODES J. C. 1986. Encapsulation and melanin formation as indicators of virulence in Cryptococcus neoformans. Infect Immun, 51: 218-223.

KWON-CHUNG, K. J.; VARMA, A. 2006. Do major species concepts support one, two or more species within Cryptococcus neoformans? FEMS Yeast Research, 6: 574-587.

KWON-CHUNG, K.J. & BENNETT, J. E. 1992. Cryptococcosis. Medical Mycology Philadelphia, 8: 397-445.

LACAZ, C. S.; PORTO, E.; MARTINS, J. E. C.; HEINS-VACCARI, E. M.; MELO. Tratado de Micologia Médica. São Paulo: Sarvier, 2002. 416-435 p.

LAZERA, M. S.; CAVALCANTI, M. A.; TRILLES, L.; NISHIKAWA, M. M.; WANKE, B. 1998. Cryptococcus neoformans var. gattii - evidence for a natural habitat related to decaying wood in a pottery tree hollow. Medical Mycology, 36: 119 -122.

LENGELER, K.B.; COX, G.M.; HEITMAN, J. 2001. Serotype AD strains of Cryptococcus neoformans are diploid or aneuploid and are heterozygous at the mating-type locus. Infection and Immunity, 69: 115-122.

LEVITZ, S. M.; BOEKOUT, T. 2006. Cryptococcus: the once sleeping-giant is fully awake. FEMS Yeast Research, 6: 461-462.

LIN, X.; HEITMAN, J. 2006. The biology of the Cryptococcus neoformans species complex. Annual Review of Microbiology, 14(5): 69-105.

LITVINTSEVA, A. P.; KESTENBAUM, L.; VILGALYS, R.; MITCHELL, T. G. 2005. Comparative analysis of environmental and clinical populations of Cryptococcus neoformans. Journal of Clinical Microbiology,43: 556-564.

MIN K. H.; KWON-CHUN, K. J. 1986. The biochemical basis for the distinction between the two Cryptococcus neoformans varieties with CGB medium. Zentralbl Bakteriol Hyg A, 261: 471-480.

MITCHELL, T. G. ; PERFECT, J. R. 1995. Cryptococcosis in the era of AIDS--100 years after the discovery of Cryptococcus neoformans. Clin. Microbiol. Rev.,8 (4): 515-548.

MOREIRA, T. A.; FERREIRA, M. S.; RIBAS, R. M.; BORGES, A. S. 2006. Criptococose: estudo clínico-epidemilógico, laboratorial e das variedades do fungo em 96 pacientes. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 39(3): 255-258.

NISHIKAWA, M. M.; LAZERA M. S.; BARBOSA, G. G.; TRILLES, L.; BALASSIANO, B. R.; MACEDO, R. C.; BEZERRA, C. C.; PERÉZ, M. A.; CARDARELLI, P.; WANKE, B. 2003. Serotype of 467 Cryptococcus neoformans isolates from clinical and environmental sources in Brazil: analysis of host and regional patterns. Journal of Clinical Microbiology 41: 73-77.

OHKUSU, M.; TANGONAN, N.; TAKEO, K.; KISHIDA, E.; OHKUBO, M.; AOKI, S.; NAKAMURA, K.; FUJII, T.; SIQUEIRA, I.C.; MACIEL, E.A.P.; SAKABE, S.; ALMEIDA, G.M.D.; HEINS-VACCARI, E.M.; LACAZ, C.S. 2002. Serotype, mating type and ploidy of Cryptococcus neoformans strains isolated from patients in Brazil. Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo, 44: 299- 302.

OLIVEIRA, M.T.B.; BOEKHOUT, T.; THEELEN, B.; HAGEN, F.; BARONI, F.A.; LAZERA, M.S.; LENGELER, K.B.; HEITMAN, J.; RIVERA, I.N.G.; PAULA, C.R. 2004. Cryptococcus neoformans shows a remarkable genotypic diversity in Brazil. Journal of Clinical Microbiology 42 (3): 1356-1359

PARK, B.J.; WANNEMUEHLER, K.A.; MARSTON, B.J.; et al. 2009. Estimation of the current global burden of cryptococcal meningitis among persons living with HIV/AIDS. AIDS, 23: 525.

PAPPALARDO, M. C. S. M.; MELHEM, M. S. C. Cryptococcosis: a review of the Brazilian experience for the disease. 2003. Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo 45(6): 299-305.

PERFECT, J. R.; COX, G. M.; DODGE, R. K.;SCHELL, W. A.1998. In vitro and in vivo efficacies of the azole SCH56592 against Cryptococcus neoformans. Antimicrob Agents Chemother,40 (8): 1910-1913.

PERFECT, J.R; WONG B.; CHANG Y.; KWONG-CHUNG K. J.; WILLIANSON P. R. 1998. Cryptococcus neoformans: virulence and host defenses. Med Mycol, 36-S1: 79-86.

REOLON A.; PEREZ L. R. R.; MEZZARI A. 2004. Prevalência de Cryptococcus neoformans nos pombos urbanos da cidade de Porto Alegre, Rio Grande do Sul. Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial, 40(5): 29-33

RUIZ, A; BULMER, G. S. 1981. Participle size of airborne Cryptococcus neoformans in a tower. Appl. Environ Microbiol 41:125-129.

SALAS S.D.; BENNETT J.E.; KNOW-CHOUNG K.J.; PERFECT J.R.; WILLIAMSON P.R.1996. Effect of the lacase gene, CNLAC1, on virulence of Cryptococcus neoformans. J Exp Med, 184: 377-386.

SILVA, J.O.;CAPUANO, D.M. 2008. Ocorrência de Cryptococcus spp e de parasitas de interesse em saúde pública, nos excretas de pombos na cidade de Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil. Rev Inst Adolfo Lutz, 67(2):137-141.

SORRELL, T. C.; ELLIS, D. H. 1997. Ecology of Cryptococcus neoformans. Revista Ibero-americana de Micologia, 14: 42-43.

TAY, S.T.; CHAI, H.C.; NA, S.L.; HAMIMAH, H.; ROHANI, M.Y.; SOO-HOO, T.S. 2005. The isolation, characterization and antifungal susceptibilities of Cryptococcus neoformans from bird excreta in Klang Valley, Malaysia. Mycopathologia,159: 509-13.

TSCHARKE, R. L.; LAZERA, M.; CHANG, Y. C.; WICKES, B. L.; KWONCHUNG, K. J. 2003. Haploid fruiting in Cryptococcus neoformans is not mating type alpha-specific. Fungal genetics and biology,39: 230-237.

TRILLES, L.; FERNANDEZ-TORRES, B.; LAZERA, M. S.; WANKE, B.;GUARRO, J. 2004. In vitro antifungal susceptibility of Cryptococcus gattii. J. Clin. Microbiol., 42 (10): 4815-4817.

WANG Y.; AISEN P.; CASADEVALL A. 1995. Cryptococcus neoformans melanin and virulence: mechanism of action. Infect Imun, 63: 3131-3136.

WANG Y.; CASADEVALL A. 1994. Decreased susceptibility of melanized Cryptococcus neoformans to UV light. Appl Environ Microbiol 60: 3864-3866.WICKES, B.L.; MAYORGA, M.E.; EDMAN, U.; EDMAN, J.C. 1996. Dimorphism and haploid fruiting in Cryptococcus neoformans: association with the α-mating type. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 93: 7327-7331.