UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PROF. DR. POLYDORO ERNANI DE SÃO THIAGO – HU

COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR – CCIH

SERVIÇO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR – SCIH

ORIENTAÇÕES NORMATIVA

CUIDADOS NO ATENDIMENTO DE PACIENTES COM SUSPEITA OU CONFIRMAÇÃO DE INFLUENZA A (H1N1)

Primeira versão em 2009. Segunda versão em 2013.

Terceira versão: abril de 2016.

Revisão/2016:

Ivete Masukawa Patrícia Vanny

Gilson Bitencourt Taise Costa Ribeiro Klein

Elayne Cristina de M Ratcke Maria Cláudia Santos da Silva

Jean Dival dos Santos

1 - Introdução:

Considerando a ocorrência de (Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG)

relacionada a Influenza A (H1N1), o Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do HU

(SCIH/HU) orienta aos seus colaboradores as seguintes normas de biossegurança,

considerando uso racional de EPIs e a segurança do colaborador. Essas orientações

darão sustentação aos cuidados práticos a pacientes com suspeita ou confirmação de

H1N1 atendidos na instituição.

2 - Etiqueta da tosse:

Higienizar as mãos com água e sabonete antes das refeições, antes de tocar os

olhos, boca e nariz, após tossir, espirrar ou usar o banheiro;

evitar tocar os olhos, nariz ou boca após contato com superfícies;

proteger com lenços (preferencialmente descartáveis) a boca e nariz ao tossir ou

espirrar, para evitar disseminação de aerossóis;

indivíduos que sejam casos suspeitos ou confirmados devem evitar entrar em

contato com outras pessoas suscetíveis. Caso não seja possível, usar máscaras

cirúrgicas;

manter os ambientes ventilados;

não compartilhar alimentos, copos, toalhas e objetos de uso pessoal.

3 - Orientações:

3.1 Precaução padrão:

Lavar as mãos com água e sabonete antes e após o contato com qualquer

paciente, após a remoção das luvas, máscara e após o contato com sangue ou

secreções;

se as mãos não estiverem visivelmente sujas, você pode somente friccioná-las

com álcool 70% antes e após o contato com qualquer paciente ou superfícies;

usar luvas quando houver risco de contato com sangue, secreções ou membranas

mucosas. Calcá-las imediatamente antes do contato com o paciente e retirar logo

após o uso, higienizando as mãos em seguida. É proibido o uso do mesmo par de

luvas entre pacientes;

usar óculos, máscara e/ou avental quando houver risco de contato de sangue ou

secreções, para proteção da mucosa de olhos, boca, nariz, roupa e superfícies

corporais;

descartar, em recipientes apropriados, seringas e agulhas, sem desconectá-las ou

reencapá-las.

3.2 - Precaução com gotículas:

Manter precaução padrão;

Utilizar máscara cirúrgica sempre que estiver até um metro de distância do

paciente;

quando não houver disponibilidade de quarto privativo, o paciente pode ser

internado com outros infectados pelo mesmo microrganismo. A distância mínima

entre dois leitos deve ser de um metro;

o transporte do paciente deve ser evitado, mas, quando necessário, ele deverá

usar máscara cirúrgica durante toda sua permanência fora do quarto.

4 - Atendimento ambulatorial/emergência

Manter o paciente “tossidor” na sala de espera com máscara cirúrgica;

atender com os cuidados de precaução padrão e por gotículas;

higienizar as mãos antes e após o contato com o paciente;

fazer a desinfecção do estetoscópio e termômetro após cada uso com Incidin®;

não há necessidade de uso de avental; exceto se risco de contato com matéria

orgânica

usar luvas para examinar o paciente (se sangue/secreções);

usar máscara cirúrgica durante o atendimento;

evitar fazer nebulização (risco de formação de aerossóis).

Reuso de EPIs: os EPIs podem ser reaproveitados com os seguintes cuidados:

Avental: desde que não haja umidade ou sujidade, PARA O MESMO PACIENTE,

manter pendurado na entrada do quarto.

Máscara PFF2/N95: utilizar uma máscara cirúrgica sobre a máscara de filtro em

procedimentos que geram aerossóis. Após o procedimento, retirar as luvas,

higienizar as mãos e retirar a máscara cirúrgica não tocando na parte anterior,

apenas nas tiras, desprezar, higienizar novamente as mãos e somente depois,

retirar a máscara com filtro e guardá-la;

Óculos: higienizar após cada uso, com Incidin®.

Ao final do plantão todos os EPIs devem ser desprezados, higienizados ou

reprocessados.

5 – Internação - Isolamentos e leitos:

Pacientes adultos com suspeita de Influenza A (H1N1) deverão ser internados

preferencialmente na CMI; fazer coorte, sendo que os pacientes que compartilham

o quarto devem estar em uso de oseltamivir. A distância entre leitos deve ser de 01

metro; biombos ou cortinas para separação são recomendados.

◦ Gestantes – avaliar idade gestacional e riscos de estar no Alojamento Conjunto

(AC). Em caso de internação no AC manter em quarto individual.

◦ Crianças – manter em quartos privativos se possível, ou coorte, desde que

todos com a mesma suspeita e em uso de oseltamivir..

Caso não haja vagas de internação, os pacientes com suspeita ou confirmação de

Influenza A (H1N1) devem permanecer com máscara cirúrgica na Emergência.

6 - Atendimento na unidade de Internação

6.1 - Medidas gerais

Atender com os cuidados de precaução padrão e por gotículas;

higienizar as mãos antes e após o contato com o paciente;

fazer a desinfecção do estetoscópio e termômetro com Incidin® após cada uso;

não há necessidade de uso de avental, o mesmo deve ser utilizado de acordo com

a possibilidade de contato com secreções para examinar o paciente;

pode-se ser reutilizar o avental NO MESMO PACIENTE, desde que não esteja sujo

ou úmido, deixar pendurado na entrada do quarto;

usar luvas para examinar o paciente (se sangue/secreções);

usar máscara cirúrgica durante o atendimento;

quando o esfigmomanômetro for de uso coletivo deve ser higienizado com Incidin®;

entre pacientes diferentes se não estiver visivelmente sujo, e se com sujidade,

encaminhar para a lavação.

6.2 - Cuidados específicos:

Ao coletar material para pesquisa viral, intubar, fazer broncoscopia (que geram

aerossóis) instituir precaução por aerossóis:

Higienizar as mãos antes e após o contato com o paciente;

usar óculos, máscara, gorro e avental;

manter a porta do quarto fechada;

colocar a máscara com filtro (PFF2, N95);

Os EPIs devem ser descartados após o uso em coleta de material (vide reuso de

EPIs).

caso seja feito apenas o swab nasal, não há necessidade de máscara com filtro;

é contra indicada a realização de nebulizações por gerarem aerossóis (usar

broncodilatador em spray);

quando não houver disponibilidade de quarto privativo, o paciente pode ser

internado com outros com o mesmo quadro clínico, mantendo a distância entre

leitos de 1m ou preferencialmente manter a separação dos leitos por biombos ou

cortinas laváveis.

6.3 - Reuso de EPIs: os EPIs podem ser reaproveitados com os seguintes cuidados:

Avental: desde que não haja umidade ou sujidade, PARA O MESMO PACIENTE,

manter pendurado na entrada do quarto;

Máscara PFF2/N95: utilizar uma máscara cirúrgica sobre a máscara de filtro em

procedimentos que geram aerossóis. Após o procedimento, retirar as luvas,

higienizar as mãos e retirar a máscara cirúrgica não tocando na parte anterior,

apenas nas tiras, desprezar, higienizar novamente as mãos e somente depois,

retirar a máscara com filtro e guardá-la;

Óculos: higienizar após cada uso, com Incidin®;

◦ Desprezar no final do plantão todos os EPIs (avental e máscara utilizados

nas situações de geração de aerossóis).

7 - Atendimento na Unidade de Terapia Intensiva

7.1 - Medidas gerais

Atender com os cuidados de precaução padrão e por gotículas;

higienizar as mãos antes e após o contato com o paciente;

fazer a desinfecção do estetoscópio e termômetro após cada uso com Incidin® ;

usar avental conforme as rotinas do setor;

pode-se reutilizar o avental NO MESMO PACIENTE, desde que não esteja sujo ou

úmido, deixar pendurado na entrada do box/quarto;

usar luvas para examinar o paciente ;

usar máscara cirúrgica durante o atendimento.

7.2 - Cuidados específicos: paciente em assistência ventilatória

Manter sistema de aspiração traqueal fechado para pacientes intubados ou

traqueostomizados;

ao aspirar a boca e nasofaringe, intubar ou fazer broncoscopia (que geram

aerossóis) instituir precaução por aerossóis:

▪ colocar a máscara com filtro (PFF2; N95); usar óculos, gorros, máscara e

avental;

▪ manter a porta do quarto ou cortinas do box fechada durante o

procedimento.

▪ higienizar as mãos antes e após o contato com o paciente e equipamentos;

7.3 - Reuso de EPIs: os EPIs podem ser reaproveitados com os seguintes cuidados:

Avental: desde que não haja umidade ou sujidade, PARA O MESMO PACIENTE,

manter pendurado na entrada do quarto;

Máscara PFF2/N95: utilizar uma máscara cirúrgica sobre a máscara de filtro em

procedimentos que geram aerossóis. Após o procedimento, retirar as luvas,

higienizar as mãos e retirar a máscara cirúrgica não tocando na parte anterior,

apenas nas tiras, desprezar, higienizar novamente as mãos e somente depois,

retirar a máscara com filtro e guardá-la;

Óculos: higienizar após cada uso, com Incidin®;

Desprezar no final do plantão todos os EPIs (avental e máscara utilizados nas

situações de geração de aerossóis).

7.4 - Cuidados com o respirador e equipamentos:

Higienização das superfícies com Incidin®;

os circuitos devem ser trocados apenas entre pacientes ou se sujos ou mal

funcionantes;

os circuitos devem sofrer processo de limpeza e desinfecção conforme rotina (POP

05 SCIH/HU).

8 - Fluxo de trabalho dos diversos funcionários:

8.1 - Nutrição:

Ao entrar em quarto ou unidade de isolamento de Influenza A (H1N1), a copeira

deverá usar máscara cirúrgica e luvas de procedimento para entrega e/ou retirada

da alimentação, sendo desnecessário o uso do avental por não haver o contato

com o paciente;

recolher todos os utensílios da dieta (que será descartável), colocar no local

destinado aos descartáveis contaminados no carrinho de transporte, descartar as

luvas antes de tocar em qualquer coisa (alça do carrinho, portas etc);

lavar as mãos;

higienizar o carrinho de transporte sempre após o uso com água, sabão e fazer a

desinfecção com alcóol 70%.

8.2 - Zeladoria:

Ao entrar em quarto ou unidade de isolamento de Influenza A (H1N1) para a

execução da limpeza diária, o funcionário deverá usar máscara cirúrgica;

utilizar os EPIs conforme rotina e o mesmo procedimento de higienização e

desinfecção: água, sabão líquido e finalizar com Incidin®

nas superfícies e

ambiente do paciente;

lembrar de lavar as luvas de borracha, secar e depois lavar as mãos;

quanto a limpeza e desinfecção dos artigos utilizados na assistência ao paciente,

manter-se-á a rotina estabelecida e já praticada.

09 - Visitantes e acompanhantes:

Sugerimos que as visitas sejam restritas em quartos ou unidades de isolamento de

Influenza A (H1N1);

visitantes e acompanhantes devem utilizar máscaras cirúrgicas e serem

orientados a higienizar as mãos.

10 - Tempo de manutenção de precaução:

Manter em precaução por gotículas por 07 dias (de inicio de quadro clinico) e/ou 05

dias de tratamento com oseltamivir;

pacientes imunodeprimidos, manter em precaução por 14 dias.

11 – Gestantes, puérperas e recém-nascidos:

11.1 - Gestantes:

Considerando que as gestantes têm um risco elevado, principalmente no terceiro

trimestre de gestação, mantendo-se elevado no primeiro mês após o parto, orientamos:

Gestantes e puérperas com sintomas respiratórios devem ser separadas das

demais gestantes até o devido encaminhamento (em consultório da triagem);

gestantes e puérperas internadas com SRAG ou por outras complicações do SG

devem ser mantidas sob observação rigorosa, pelo risco de evolução grave da

doença;

gestantes e puérperas, mesmo vacinadas, devem ser tratadas com antiviral,

preferencialmente com o fosfato de oseltamivir (Tamiflu), na dose habitual para

adultos, indicado também na ausência de sinais de agravamento;

não se deve protelar a realização de exame radiológico em qualquer período

gestacional quando houver necessidade de averiguar hipótese diagnóstica de

pneumonia;

manter precauções com o Recém-Nascido (RN) no puerpério (ítem 11.2);

manter paciente sintomática em ambiente privativo (consultório) e, portanto,

separadas das gestantes assintomáticas;

caso necessite internar em enfermaria, deve ser em leito de isolamento no

Alojamento Conjunto, orientada a não sair do quarto sem o uso de máscara

cirúrgica.

11.2 – Puérperas com sintomas respiratórios e recém nascido clinicamente estável:

Manter preferencialmente o binômio (Mãe-RN) em quarto de isolamento no

Alojamento Conjunto;

manter distância mínima do berço do RN e mãe de 1 metro;

orientar a realizar etiqueta respiratória;

orientar a higienização das mãos imediatamente após tocar no nariz, boca e

sempre antes do cuidado com o RN;

orientar o uso de máscara cirúrgica durante o cuidado e a amamentação do RN;

profissional de saúde ao atender a puérpera e RN deve seguir as orientações de

precaução padrão e gotículas;

caso a puérpera necessite circular em áreas comuns do hospital, utilizar máscara

cirúrgica.

11.3 - Aleitamento:

O leite materno não é considerado fonte de infecção de vírus Influenza para o

bebê. Ao contrário, tem o papel de prevenir as infecções respiratórias da infância,

portanto, a amamentação deve ser estimulada;

o uso do antiviral Oseltamivir pela mãe não contra indica a amamentação;

a mãe deve utilizar máscara cirúrgica durante amamentação e nos cuidados com o

bebê, até sete dias após o início da febre ou até 24 horas após o término dos

sintomas;

a mãe deve realizar a higienização rigorosa das mãos, previamente a cada

amamentação;

se os sintomas impedirem o ato de amamentar, a mãe pode coletar o leite e uma

terceira pessoa assintomática deve fornecê-lo ao lactente.

11.4 - Recém nascido internado na Neonatologia ou Cuidados Intermediários:

Utilizar preferencialmente quarto privativo ou distância mínima entre leitos de 1

metro;

Em Unidade Neonatal o quarto privativo poderá ser substituído pelo uso de

incubadora mantendo as demais orientações quanto à distância entre leitos e à

adesão às precauções por gotículas e padrão por profissionais da saúde;

orientar pais ou acompanhante a higienizar as mãos antes e após tocar na criança

ou após tocar no ambiente da criança (próximo ao leito/incubadora)

Caso o acompanhante apresente sintomas respiratórios, orientar etiqueta

respiratória, com higienização das mãos, utilizar máscara cirúrgica em áreas

compartilhadas por outros pacientes ou profissionais da saúde.

12 – Coleta do Exame: Recomendações para a coleta e encaminhamento do exame,

conforme orientações do LACEn:

12.1 - Coletar de quem?

O Exame laboratorial para diagnóstico específico de Influenza A (H1N1) somente está

indicado para:

os casos hospitalizados (internados) de síndrome respiratória aguda grave

(SRAG).

12.2 - Quando coletar?

As amostras de secreções respiratórias devem ser coletadas até o 3º (terceiro) dia

e eventualmente poderá ser realizada até o 7º (sétimo) dia após o início dos

sintomas;

o processamento das amostras de secreção respiratória de casos suspeitos para o

diagnóstico de infecção pelo vírus Influenza pandêmico A (H1N1) será realizado

pelo laboratório de Biologia Molecular do LACEN/SC;

considerando as recomendações da OMS, o Ministério da Saúde reitera que a

coleta e transporte de amostras de material humano seja realizada rigorosamente

dentro das normas de biossegurança vigentes no país preconizadas para essa

situação.

12.3 - Requisição de Exame:

O médico assistente deverá preencher a requisição de exame do LACEN, com o

número de notificação de agravos do SINAN e encaminhar junto a amostra ao

laboratório.

Deverá ser preenchida de forma legível, com dados do paciente e com o nome e

telefone para contato do responsável pela coleta.

esta requisição está disponibilizada no site do LACEN http://lacen.saude.sc.gov.br

(será fornecida junto ao kit pelo laboratório).

12.4 - Notificação:

A notificação é obrigatória e deve ser encaminhada ao Núcleo Hospitalar de

Epidemiologia-NHE.

12.5 – Recomendações e cuidados na coleta:

Observar as normas de biossegurança (uso de luvas, óculos de proteção, avental

descartável, máscara cirúrgica ou PFF2 ou N95, se procedimento com geração de

aerossóis);

recomenda-se que o atendimento do caso suspeito seja individualizado, isto é, o

paciente deve ser encaminhado para uma área de coleta isolada e sem a presença

de outros indivíduos.

é fundamental que os profissionais não transitem por qualquer outra área da

unidade de saúde com os EPI utilizados durante a coleta, como forma de evitar

uma possível contaminação de outros ambientes.

antes e depois do procedimento de coleta, o profissional deverá higienizar as

mãos, efetuar o descarte apropriado do material utilizado e executar a desinfecção

de todas as superfícies de trabalho da área de coleta.

12.6 - Kit de coleta do Material:

O Kit de coleta do material deverá ser retirado no laboratório de análises clínicas;

em pacientes intubados ou traqueostomizados, coletar por aspiração (ver 12.4.2);

as amostras deverão ser encaminhadas ao laboratório que encaminhará ao

LACEN conforme rotina institucional;

o material deverá ser encaminhado ao laboratório imediatamente para

acondicionamento adequado e transporte.

12.4 - Técnicas para coleta do exame (conforme orientação LACEN):

12.4.1 - Swab combinado (nasofaringe e orofaringe): Na técnica de swab combinado

de nasofaringe e orofaringe, deve ser utilizado exclusivamente swab de rayon (fornecido

no kit de coleta); não deve ser utilizado swab de algodão, pois o mesmo interfere nas

metodologias moleculares utilizadas;

Paramentar-se com EPIs (luvas, máscara N95 ou PPF2, óculos de proteção e

avental descartável);

higienizar as mãos;

proceder a coleta utilizando três swabs que serão inseridos um na orofaringe e os

dois outros, um em cada narina;

para a coleta de orofaringe, inserir o swab na porção superior da faringe (após a

úvula) e realizar movimentos circulares para obter células da mucosa, evitando

tocar em qualquer parte da boca;

proceder da mesma forma com os outros dois swab nasais que serão inseridos em

cada narina até atingir o fundo da coana nasal;

em seguida à coleta, inserir os três swabs no mesmo frasco do kit;

quebrar ou cortar as hastes dos swabs, fechar e identificar com nome completo do

paciente de forma legível e com caneta resistente a água;

manter refrigerado a 4 a 8°C (não congelar) até o encaminhamento.

12.4.2 -

Aspirad

o

traqueal:

Uti

liz

ar

a técnica de aspirado quando paciente estiver intubado ou traqueostomizado;

após aspirar a secreção com o sistema de bronquinho;

identificar a amostra;

encaminhar IMEDIATAMENTE ao laboratório em caixa de isopor com gelo (deverá

ser mantido refrigerado a 4 a 8°C – não congelar).

12.5 - Resultados do exame:

Os resultados serão disponibilizados pelo laboratório de análises clínicas (no

sistema) e podem ser consultadas via on line pelo Núcleo Hospitalar de

Epidemiologia (NHE) e pelo Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH).

13 – Cuidados aos profissionais de saúde:

13.1 – Vacina:

Recomenda-se vacinação anual a todos os servidores, residentes e outros que

atuam na instituição.

13.2 - Profilaxia pós-exposição:

Caso ocorra exposição acidental do colaborador durante o atendimento, o médico

do SCIH deverá avaliar cada caso, em conjunto com o médico de plantão,

orientando as indicações e a dispensação de quimioprofilaxia. A indicação

terapêutica encontra-se em anexo.

13.3 - Funcionárias gestantes:

As servidoras do Regime Jurídico Único, gestantes, possuem prerrogativa, prevista

em lei (08) de não trabalharem em locais insalubres. As servidoras de outros

regimes e outras categorias que atuam na Instituição (estudantes, estagiários, etc)

devem informar-se com suas chefias diretas sobre sua atuação em locais como

Emergência, Emergência Pediátrica, triagem ou outros locais onde o risco de

exposição a doenças transmissíveis são elevados.

14 - REFERÊNCIAS:

1. CDC - Guidelines for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious

Agents in Healthcare Settings, 2007.

2. Manual Para Prevenção das Infecções Hospitalares. CCIH- HU/USP, 2005.

3. www.cdc.gov/flu/professional/infectioncontrol/maskguidance.htm

4. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de

Vigilância das Doenças Transmissíveis.

Protocolo de tratamento de Influenza: 2015 [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. – Brasília : Ministério da Saúde, 2014. 41 p. : il. 5. Santa Catarina. Secretaria de Estado da Saúde. Diretoria de Vigilância Epidemiológica.

NOTA TÉCNICA Nº. 08/09/DIVE/SES.

6. Santa Catarina. Prefeitura da Cidade de Florianópolis. Secretaria Municipal de Saúde.

Gerência de Vigilância Epidemiológica. NOTA TÉCNICA Nº. 004/SMS/DVS/GVE/2012.

7. http://lacen.saude.sc.gov.br/arquivos/INFLUENZA.pdf consultado em 06/04/2016 as

8:45h. Orientações da CECISS para controle e cuidados de gestantes, puérperas e

recém-nascidos com suspeita ou confirmação de H1N1, abril de 2016.

8. Lei 8112 de de 11 de dezembro de 1990. DISPÕE SOBRE REGIME JURÍDICO DOS SERVIDORES PÚBLICOS CIVIS DA UNIÃO, DAS AUTARQUIAS E DAS FUNDAÇÕES PÚBLICAS FEDERAIS. 9. Guia de Vigilância Epidemiológica no link <http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2015/fevereiro/06/guia-vigilancia-saude-atualizado-05-02-15.pdf> 10. http://www.hu.ufsc.br/setores/laboratorio/wp-content/uploads/sites/6/2015/06/FLUXOGRAMA-H1N1-E-COQUELUCHE-1-final.pdf em 12/04/2016 às 12 h.

Fonte:

http://www.dive.sc.gov.br/conteudos/imunizacao/publicacoes/Classificacao_de_Risco_e_

Manejo_do_Paciente_SG_SRAG.pdf

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30mg 2

45mg 3

60mg 4

75mg 5

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Adulto 75mg, VO, 12/12h, 5 dias

Criança maior de

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> 23kg a 40kg 60mg, VO, 12/12h, 5 dias

> 40kg 75mg, VO, 12/12h, 5 dias

Criança maior de

1 ano de idade

< 3 meses 12mg, VO, 12/12h, 5 dias

3 a 5 meses 20mg, VO, 12/12h, 5 dias

6 a 11 meses 25mg, VO, 12/12h, 5 dias

Fonte: GSK/Roche e CDC1616