Complicações da

Diabetes

Os diabéticos estão em risco de desenvolverem complicações agudas: – Cetoacidose diabética

– Coma hiperglicemico hiperosmolar

– Hipoglicemia

E uma variedade de complicações crónicas: – Circulatórias – Renais – Oftalmológicas – Neurológicas – Cutâneas

Além de um risco aumentado em relação a outras doenças gerais não específicas da diabetes: – Doença vascular periférica – Doença aterosclerótica cardiovascular – Doença cerebrovascular

História Natural da diabetes mellitus tipo 1

PT PS PP

Cegueira

IRC

Amputações

AVC/ EAM

Retinopatia

Nefropatia

Neuropatia

Aterosclerose

Hiperglicemia GAD+

IA2+

ICA+

AAI+

Morte Susceptibilidade (tipo HLA)

Factores

Ambienciais (virus)

Alimentares

INCAPACIDADE COMPLICAÇÕES DIABETES PRÉ DIABETES

História Natural da diabetes mellitus tipo 2

PT PS PP

Cegueira

IRC

Amputações

AVC/ EAM

Retinopatia

Nefropatia

Neuropatia

Aterosclerose

Hiperglicemia

Dislipidemia

HTA

Insulino-resistência

Hiper-insulinismo

HDL

Morte Susceptibilidade

Factores

Ambienciais Nutricionais

Exercício

INCAPACIDADE COMPLICAÇÕES DIABETES PRÉ DIABETES

Hipoglicemia

Debilidade

Palidez

Ansiedade

Sensação de fome

Tremor

Taquicardia e palpitações

Aumento da sudorese

Hipoglicemia (neuroglicopenia)

Astenia

Cefaleias

Perturbações visuais

Hipotermia

Alterações psiquiátricas

Alterações neurológicas

Factores de risco de hipoglicemias (insulinoterapia)

Dose excessiva

Redução de ingestão de H.C.

Aumento do exercício

Aumento da sensibilidade à insulina

Factores de risco de hipoglicemias (antidiabéticos orais)

Redução de ingestão de H.C.

Exercício

Idade avançada – Alteração da função renal / hepática

Alcool

Interacção com outras drogas

Terapêutica (hipoglicemia ligeira)

Parar actividade física

Bebida açucarada

H.C. de absorção lenta

Autovigilância das glicemias

Adaptação da medicação.

Terapêutica (hipoglicemia grave)

1 mg glucagon IM / SC / IV

Soro glicosado hipertónico

Soro glicosado 5%

Vigilância seriada das glicemias

Terapêutica (hipoglicemia grave – diabetes tipo 2)

Internamento

Soros glicosados

Vigilância seriada das glicemias

Cetoacidose diabética

Forma aguda de descompensação diabética requerendo terapêutica com soros IV e insulina.

Cetoacidose diabética

Sintomas – Vómitos (70%)

– Polidipsia (55%)

– Poliúria (40%)

– Emagrecimento (20%)

– Dor abdominal (15%)

– Adinamia (20%)

Sinais – Taquicardia

– Hipotensão

– Desidratação

– Hiperventilação

– Hipotermia

– Alterações de consciência

Prevenção da cetoacidose diabética

Deficit de insulina

Excesso de hormonas de contra-regulação

Desidratação

Alimentação

Educação

Terapêutica

Coma hiperosmolar

Doentes com mais de 50 anos Diabetes tipo 2 Causa desencadeante

Desidratação Poliúria

Polidipsia Astenia

Adinamia Alterações de consciência

Coma hiperosmolar

Hiperosmolaridade >350 mosmol/L

Hiperglicemia > 600 mg/dl

Corpos cetónicos < 5 mmol/L

Mortalidade: 40-50%

?

Prevalência das complicações tardias com evolução da DM tipo 1

0

20

40

60

80

100

10 20 30

Retinopatia

Neuropatia

Nefropatia

Anos de evolução

Retinopatia diabética

Microaneurismas Hemorragias Exsudados Edema da retina RETINOPATIA NÃO PROLIFERATIVA RETINOPATIA PROLIFERATIVA

– COM MACULOPATIA – SEM MACULOPATIA

Retinopatia de background

Retinopatia não proliferativa com maculopatia

Retinopatia não proliferativa severa

pré-proliferativa

Retinopatia proliferativa

Retinopatia proliferativa fotocoagulada

Nefropatia diabética Prevenção após o diagnóstico

Bom controlo metabólico – HbA1c: ≤7%

Controlo da pressão arterial – <130/80 mmHg

Aporte proteíco adequado – >20% do valor calórico total/dia

Nefropatia diabética

É uma das complicações mais graves da diabetes.

A prevenção e o diagnóstico precoce podem alterar a sua história natural.

É possível fazer o diagnóstico precoce pela detecção da microalbuminúria.

A microalbuminúria permanente no diabético tipo 1 significa um factor de risco aumentado para a evolução para nefropatia; no diabético tipo 2 traduz um risco aumentado de morbilidade e mortalidade cardio-vascular.

Nefropatia diabética

Albuminúria normal < 30 mg/dia

Nefropatia incipiente – microalbuminúria 30-300 mg/dia

Nefropatia – macroalbuminúria > 300 mg/dia

Microalbuminúria é um sinal precoce de risco de nefropatia

Nefropatia diabética

75% a 80% dos diabeticos tipo 1 com microalbminúria

34% a 42% dos diabéticos tipo 2 com microalbuminúria

Nefropatia

Nefropatia diabética

Prevenção e controlo

• Rigorosa compensação da diabetes – HbA1c < 7%

• TAS < 130mmHg e TAD 80 mmHg

• IECA, ARAII, β bloqueantes, Inibidores canais cálcio

Neuropatia diabética periférica

Diabetes recém-diagnosticada – Parestesias

– Queimaduras

– Espasmos

– Compensação da diabetes

Nevrite insulínica

Neuropatia diabética periférica

Mononevrites focais – Início súbito – Atingem qualquer nervo craneano – Má compensação metabólica

Pé neuropático – Mal perfurante – Osteoartropatia – Edema neuropático

Neuropatias diabéticas periféricas (motoras)

Neuropatia motora proximal – Queixas dolorosas intensas

– Amiotrofia dos músculos proximais da coxa

– Má compensação metabólica

– Compensação metabólica

Neuropatia motora difusa – Amiotrofia

– Incapacidade motora

– Alteração dos vasa vasorum

Clínica das neuropatias

SINTOMAS – Hiperestesias

– Hipoestesias

– Parestesias

SINAIS � sens. vibratória

� sens. dolorosa

� sens. térmica

� reflexos

– Anidrose

– Calosidades

– Úlceras

– Deformações do pé

– Pé pendente

– ...

Diagnóstico diferencial Neuropatia

Neuropatia alcoólica

Neuropatia por deficit de vitamina B12

Síndromas paraneoplásicos

Drogas (hidantina, isoniazida,...)

Sífilis

Paramiloidose

Neuropatia diabética

É uma frequente manifestação tardia da diabetes mellitus com significativa morbilidade e mortalidade.

A hiperglicemia com as suas consequências metabólicas, vasculares e enzimáticas parece ser a sua causa predominante.

Além do controlo metabólico não existe um tratamento específico mas apenas medidas no sentido do alívio sintomático.

Neuropatia diabética autómica

Gastro-intestinal

Alterações da motilidade esofágica

Atonia gástrica

Diarreia

Atonia do colon

Atonia da vesícula biliar

Neuropatia diabética autonómica

Sudomotor

Anomalias pupilares

Cardiovascular – Taquicardia

– Fixação da frequência cardíaca

– Hipotensão

Respiratório

Importância do diagnóstico da neuropatia autonómica cardiovascular

Isquémia aguda ou enfarte sem dor

Hipoglicemias graves

Risco anestésico

Neuropatia diabética autómica

Urogenital

Disfunção vesical – Evitar infecção urinária

Esvaziamento vesical 3/4 horas de dia

Compressão supra-púbica

Cateterização/Algaliação

Antibioterapia

Alterações gostativas

Paragens respiratórias

Hipotensão postoral

Gastroparésia

Diarreias

Bexiga neurogénica

Disfunção eréctil

Edema neuropático

Artropatia de Charcot

Sintomático

Pé de Charcot

Manifestações

Sub clinicas

Alt. dos reflexos

pupilares

Disfunção esofágica

Alterações dos reflexos

cardiovasculares

Alterações das respostas de

contra regulação ás

hipoglicemias

Aumento do fluxo

sanguineo periférico

Alterações causadas pela Neuropatia Diabética no SNA

Neuropatia diabética autonómica Impotência sexual

Causas – Psicogénica – Vascular – Neuropatia

No diagnóstico ou em alturas de mau controlo pode ser transitória e melhora com a compensação.

Dar hormonas (p.ex. testosterona) aumenta a líbido sem melhorar a erecção.

Terapêuticas: – inibidores da fosfodiasterase 5

Sildenafil - Viagra®, vardenafil - Levitra® e tadalafil - Cialis® – Bombas de sucção – Injecções intracavernosas – Próteses penianas

Tratamento da dor

• Amitriptilina

• Paroxetine

• Gabapentin

• Pregabalin

• Carbamazepin

• Topiramate

• Tramadol

Macroangiopatia Aterosclerose

Mais precoce

Mais frequente

Mais grave

Tratamento na diabetes

Hipertensão arterial

Dislipidemia

Sedentarismo

Tabagismo

Obesidade

Antiagregantes plaquetários

Antioxidantes

Diabetes Control and Complication Trial

Tratamento convencional – Controlo clínico dos

sintomas expoliativos,

– com mínimo de hipoglicemias

– Manutenção do peso

– HbA1c < 2SD

– 2 injecções/dia (insulinas mistas)

Tratamento intensivo – Glicemias

70-120 mg/dl pré-prandeal

<160 mg/dl 1,5-2h pós-prandeal

>65 mg/dl às 3h

– HbA1c < limite superior do normal

– 3 ou + inj./dia ou bomba infusora

– Ajuste da dose de acordo com glicemias

Diabetes Control and Complication Trial - DCCT

60% Doentes com neuropatia clínica

54% Doentes com albuminúria

39% Doentes com microalbuminúria

54% Doentes com retinopatia

76% Doentes sem retinopatia

Redução de Risco