PÉ DIABÉTICO

ABORDAGEM CLÍNICA

MANUEL ROCHA, MD CIRUGIÃO VASCULAR

PÉ DIABÉTICO

DEFINIÇÃO:

É A SITUAÇÃO DE INFECÇÃO, ULCERAÇÃO E/OU TAMBÉM A DESTRUIÇÃO DE TECIDOS PROFUNDOS DOS PÉS, ASSOCIADOS CCOM ANORMALIDADES NEUROLÓGICAS (PANNEUROPATIA) E VÁRIOS GRAUS DE DOENÇA VASCULAR PERIFÉRICA DO MEMBRO INFERIOR

Definição da OMS

Epidemiologia

• 380 milhões de diabéticos em 2025

• 2-5% desenvolvem úlcera de pé anualmente

• Prevalência de ulceração de 4 a 25%

• 50% das amputações não traumáticas dos pés são em diabéticos

• 85% destas são precedidas de úlcera do pé

• Risco de amputação é 15 vezes maior no diabético

International consensus on the diabetic foot,IWWGDDF, IF,1999

PÉ DIABÉTICO/INTRODUÇÃO

Fisiopatologia

Factores de risco • Neuropatia periférica • Doença vascular periférica (micro ou macro) • Deformação do pé • Trauma • Infecção • Hiperglicemia • Idade do doente e duração do diabetes *se 2 ou mais factores é multifatorial

PÉ DIABÉTICO/INTRODUÇÃO

NIVEL 1: Clínico geral, enfermeiro especializado, podologista

Objectivos: Reforço da educação dos doentes e familiares

Cuidado das lesões não ulceradas

Tratamento das úlceras superficiais

Seguimento das úlceras já referênciadas

PÉ DIABÉTICO/INTRODUÇÃO

Organização níveis de cuidados dos pés

NIVEL 2: Diabetologista ou internista, cirurgião ou ortopedista, enfermeiro especializado, podologista

Objectivos: Avaliação de doentes com patologia ulcerosa isquémica ou com infecção e ou necrose

Necessidade de desbridamento ou internamento

PÉ DIABÉTICO/INTRODUÇÃO

Organização níveis de cuidados dos pés

ORGANIZAÇÃOI NIVEIS DE CUIDADOS DOS PÉS

NIVEL 3: Centro especializado, cirurgião vascular, fisiatra, técnico de orteses

Objectivos: Tratamento de infecção e úlceras graves, investigação vascular-

Organização níveis de cuidados dos pés

PÉ DIABÉTICO/INTRODUÇÃO

Material de consulta do pé diabético

• Monofilamento semmens weinstein

• Diapasão 128 Hz

• Esfigmomanómetros

• Doppler portátil

• Marquesa adaptada

• Carro de pensos

• Material cirúrgico

PÉ DIABÉTICO/INTRODUÇÃO

Como se faz o diagnóstico de pé diabético?

• Avaliação clínica

• Historia clinica exame físico dirigido

• Estado dos pés e faneras

• Musculo esquelético

• Deformações

• Flexibilidade articular

PÉ DIABÉTICO/AVALIAÇÃO CLÍNICA

Testes de avaliação neurológicos e vasculares

• Sensitivo vibratório e tendinoso

Monofilamento e diapasão

Reflexos tendinosos profundos

• Vascular

Pulsos, ITB, Doppler arterial

Preenchimento capilar (<1, 1-3, 3s)

PÉ DIABÉTICO/AVALIAÇÃO CLÍNICA

Idade do doente, duração e tipo do diabetes Glicemia, Dislipidemia e HTA Retino e nefropatia diabética Doença cardio e cerebrovascular Estado nutricional (IMC) Hábitos tabágico e toxofílias Alergias Medicação corrente para diabetes e comorbidades Internamentos e cirurgias anteriores Escolaridade Autonomia motora e acuidade visual Antecedentes de lesão previa no pé

PÉ DIABÉTICO/AVALIAÇÃO CLÍNICA Anamnese

Exame objectivo

• Hiperqueratoses, calos, fissuras

• Onicogrifose, onicomicose, onicocriptose

• Dermatomicose

• Temperatura cutânea, ingurgitamento venosos

• Cuidados ungueais

• Hidratação da pele

• Alterações estruturais, flexibilidade articular

• Calçado adequado ou não

• Amputação major ou minor

PÉ DIABÉTICO/AVALIAÇÃO CLÍNICA

• Sensibilidade pressão

• Sensibilidade vibratória

• Discriminatória

• Parestesias e disestesias

• Edema

• Deformidades osteoarticulares

• Calosidades

• Ulcera neuropática

PÉ DIABÉTICO/AVALIAÇÃO CLÍNICA

Neuropatia

http://www.google.com/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=-tSxDH7dyUb9QM&tbnid=3E4YUj6IWJujDM:&ved=0CAUQjRw&url=http://lnx.endocrinologiaoggi.it/2011/06/piede-diabetico/&ei=e_h4UoO8K8rQ0QXK2IHgAw&bvm=bv.55980276,d.ZGU&psig=AFQjCNG_tTss3cx8Tpm2x1zmqXA_DxFhmQ&ust=1383745933930596

• Claudicação intermitente e dor em repouso

• Perda de pelos

• Rubor, palidez, cianose

• Diminuição Pulsos periféricos e doppler portátil

• ITB

• Flictenas

• Bolhas

• Ulcera e gangrena isquémica

Arteriopatia

PÉ DIABÉTICO/AVALIAÇÃO CLÍNICA

Técnica de palpação de pulso

Aorta abdominal Femoral Poplíteo

Tibial Posterior Pedioso

• DOPPLER ARTERIAL

• ECOCOLLOR DOPPLER

•ITB = PRESSÃO ART. TIBIAL / PRESSÃO ART. BRAQUIAL

• Normal 1,11 +/- 0,10 • Claudicação 0,60 +/- 0,15 • Dor em Repouso 0,26 +/- 0,13 • Gangrena 0,05 +/- 0,08

Prevenção

• Inspecção do pé frequente

• Avaliação do grau de risco

• Educação da família e profissionais de saúde

• Utilização calçado adequado

• Tratamento da patologia não ulcerativa no doente de risco

PÉ DIABÉTICO/ABORDAGEM

Prevenção

• Patologia não ulcerativa

• Calosidades

• Anidrose

• Onicogrifose, onicomicose, onicocriptose

• Dermatomicose

• Deformações ósseas

PÉ DIABÉTICO/ABORDAGEM

Úlcera diabética

• Neuropática

• Isquémica

• Descrever úlcera (coloração, profundidade, localização e classificação)

• Infecção

• Etiologia ou factor desencadeante

• Mecânica

• Traumática

• Química

PÉ DIABÉTICO/ABORDAGEM

Classificação de wagner

grau lesão

0 Lesão fechada, pode ter deformação ou celulite

1 Ulcera superficial

2 Ulcera profunda com envolvimento tendões

3 Ulcera profunda com abcesso

4 Gangrena localizada

5 Gangrena de todo o pé

Tratamento

Gold standard: encerramento da ulcera

Controlo diabetes e comorbidades

Avaliação estado arterial

Medidas gerais ( fumo, peso, álcool)

Avaliar mobilidade, calçado adequado

Remoção ou alívio de pressão

PÉ DIABÉTICO/ABORDAGEM

Úlcera isquémica

PÉ DIABÉTICO/TRATAMENTO

• Tratar a causa (aterosclerose)

• Evitar desbridamentos cirúrgico

• Medicamentos (vasodilatadores, antiagregantes plaquetários)

• Cirurgia vascular: By-pass, endovascular, simpatectomia lombar, amputações

Úlcera neuropática

PÉ DIABÉTICO/TRATAMENTO

Desbridamento

• Cirúrgico

• Hidrocirurgia

• Enzimático (colagenase e papaverina)

• Autolítico (hidrogel)

• Larvas (lucilia sericata)

• Penso em ambiente húmido

Úlcera neuropática

PÉ DIABÉTICO/TRATAMENTO

Tratamento avançado

Factores de crescimento

Plasma autólogo rico em plaquetas

Tecidos de bioengenharia

Matrizes extracelulares de derme celular

Pensos locais

Agentes

• Iodo

• Prata

• Acido hialurónico

• Inibidor da metaloproteinase

• Colagénio liofilizado

Pensos

• Hidrofibras

• Peliculas

• Hidrocolóides

• Espumas

• Alginatos

• hidrogel

PÉ DIABÉTICO/TRATAMENTO

Tratamento adjuvante

• Oxigénio hiperbárico

• Ultra som

• Pressão negativa

• Estimuladores eléctricos

• infravermelhos

PÉ DIABÉTICO/TRATAMENTO

Factores que impedem a cicatrização

• Pressão ou carga

• Vascularizção

• Infecção

PÉ DIABÉTICO/INFECÇÃO

• Sinais sistémicos • Presença de secreções purulentas • Sinais clássicos de inflamação • Calor • Rubor • Tumor dor • Impotência funcional • Falência de cicatrização • Tecido de granulação anormal

PÉ DIABÉTICO/INFECÇÃO

• Tecido friavel

• Cheiro fétido

• Produção prolongada de exsudado

• Aumento de dimensão da ulcera

• Presença de dor

PÉ DIABÉTICO/INFECÇÃO

Exames complementares

• Cintigrafia ossea

• TAC

• RMN

• Pet scan

• RX

• Glicemia, hemograma, ionograma, função renal e hepática

• Urina2

• Hemoculturas

• Cultura do pus

PÉ DIABÉTICO/INFECÇÃO

Tratamento infecção

• Desbridamento cirúrgico

• Repouso

• Antibioterapia

• Pensos locais

• Controlo glicémico apertado

• Controlo de comorbidades

• Cultura

PÉ DIABÉTICO/INFECÇÃO

Antibioterapia • Cefalexina

• Cefoxitina

• Cefriaxona

• Amoxa + acid clavulanico

• Piperaciliina tazobatam

• Quinolonas

• Meropenem, imipenem

• Clndamicina

• Linezolide

• vancomicina

PÉ DIABÉTICO/INFECÇÃO

http://www.google.com/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=dJLYX7x486fiEM&tbnid=-6Ho7CpcnSilOM:&ved=0CAUQjRw&url=http://educacaoemdiabetes.webnode.com.br/album/galeria-de-fotos/ulcera isqu%C3%AAmica no mie- observar os bordos marcados, a necrose do fundo da ferida e a amputa%C3%A7%C3%A3o previa do membro contra-lateral-jpg/&ei=Ivl4UvHjDqK90QXj0YGgBA&bvm=bv.55980276,d.ZGU&psig=AFQjCNECy7h8USde8B-c9qfBGWPbuVtcug&ust=1383746198919153

• Mais o que tratar o pé diabético há que cuidar dos pés dos diabéticos.