DISCIPLINA DE CIRURGIA PLÁSTICA UNIFESP/EPMTitular: Profa.Dra. Lydia Masako Ferreira

PROGRAMA PÓS-GRADUAÇÃO CIRURGIA PLÁSTICACoordenadora: Profa.Dra. Lydia Masako Ferreira

Curso Continuado de Cirurgia Geral do Capítulo de São Paulo do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

QUEIMADURAS

ALFREDO GRAGNANI

EPIDEMIOLOGIA

Número/ano Hospitalização Óbito

� Brasil = 1.000.000 100.000 2.500

� EUA = 1.100.000 50.000 4.500

www.who.int/

EPIDEMIOLOGIA

� Crianças (30 a 50%)� curiosidade (maus tratos)� Casa – cozinha – Tipo de moradia – Vela - Álcool

� Idosos (10%)� diminuição de reflexos

� Adultos� Etilismo, tabagismo e drogas

www.who.int/mimipfiles/2014/Burns1.pdfpfiles/2014/Burns1.pdf

FISIOPATOLOGIA

� TEMPERATURA X TEMPO (44°C POR 6h)� Depressão imediata das Imunoglobulinas� Trombose dos vasos (3 a 4sem.)

� ↑↑↑↑ PERMEABILIDADE CAPILAR � Hemólise e ↓↓↓↓ 30% no tempo médio de vida� 4 dias = perda plasmática é 2 x pool total� COAGULAÇÃO, ESTASE E HIPEREMIA

� ↓↓↓↓ 30% D.C. > 50%SCQ, nl em 36 h � ↑↑↑↑ ventilação e de consumo de Oxigênio� PERDA BARREIRA CUTÂNEA

� Hiperacidez e ↓↓↓↓ do muco gástrico� ↑↑↑↑ Catabolismo de 2 a 3 X

HERNDON. Total Burn Care. 1996MACIEL. Tratado de Queimaduras. 2003

SETTLE. Principles and practice of Burns management. 1996

PELE

� EPIDERME

� DERME

� PAPILAR

� RETICULAR

II grau

III grau

I grau Epiderme

Derme

Hipoderme

Superficial

Espes. ParcialSuperficial

Espessura Parcial

Profunda

EspessuraTotal

I . Profundidade

Ia. Queimadura de espessura superficial (I grau)

Ib1. Queimadura de espessura parcial superficial (II grau superficial)

I . Profundidade

Ib2. Queimadura de espessura parcial profunda(II grau profundo)

MISTA

Ic. Queimadura de espessuratotal (III grau)

II . Extensão

IIa. Pequena (<10%)

IIb. Média (10-25%)

IIc. Grande (>25%)

INDICAÇÕES DE REMOÇÃO P/ CENTRO ESPECIALIZADO

� Queimadura de II e III com 10%, <10a e >50a� Queimadura de II e III com 20% qq idade� Queimadura de face, mãos, pés, períneo, artic.� Queimadura de III com 5%� Trauma elétrico� Queimadura Química� Lesão Inalatória� Queimadura Circunferencial do Tórax� Patologias associadas (Diabetes, Cardiopatia,

Renal)

ATENDIMENTO INICIAL ATENDIMENTO INICIAL –– ATLS/CNNAQATLS/CNNAQ

1.1. Vias AVias AééreasreasAspiraAspiraçção, O2, IOT, ão, O2, IOT, traqueostomiatraqueostomia, coluna cervical, coluna cervical

2.2. RespiraRespiraççãoãoL.I., trauma fechado tL.I., trauma fechado tóórax, restrirax, restriçção, ão, oximetriaoximetria, , gasogaso

3.3. CirculaCirculaççãoãoHipotermia, acesso venoso, Hipotermia, acesso venoso, monitorizamonitorizaççãoão, exames, , exames, analgesia, analgesia, escarotomiaescarotomia, diurese, diurese

4.4. NeurolNeurolóógicogicoNNíível de consciência, resposta motora e verbal, vel de consciência, resposta motora e verbal, Hipoglicemia, TCE, CO, Hipoglicemia, TCE, CO, GlasgowGlasgow<8 = IOT<8 = IOT

5.5. ExposiExposiççãoãoLesões associadas, peso, extensão, culturaLesões associadas, peso, extensão, cultura

S.C.Q. = Lund e BrowderCervical = 1

Tórax = 13

Braço = 2

Antebraço= 1,5

Mão = 1,25

Períneo = 1

Nádega = 2,5

Pé = 1,75

Área/Idade 0 1 5 10 15 Adulto A 9 ½ 8 ½ 6 ½ 5 ½ 4 ½ 3 ½ B 2 ¾ 3 ¼ 4 4 ½ 4 ½ 4 ¾ C 2 ½ 2 ½ 2 ¾ 3 3 ¼ 3 ½

TRATAMENTO CLÍNICO

� ADULTO (Parkland)

� 2 a 4 ml / kg / % S.C.Q. / 24 h

� Cristalóide – Ringer lactato

� Diurese

� > 1 a 2 ml / kg / h (criança)

� > 50 ml / h (adulto)

� > 100 ml / h (elétrica)

� FÓRMULA = GUIA, reavaliar DE HORA EM HORA� Analgesia – Morfina EV – Agitação (↓↓↓↓O2) LI

TRATAMENTO CLÍNICO

� Hipotermia: crianças, ambiente / sol. aquecidas

� Profilaxia do tétano� Aparelho digestivo: vômito, íleo, úlcera

de Curling� Alimentação precoce. Dieta oral e

enteral**� Profilaxia do tromboembolismo*

*SALIBA. Burns. 2001;27:349-58*FERGUSON et al. Burns. 2005;31:964-6

**GUN et al. Surg Today. 2005;35(9):760-4**YAGMURDUR et al. Burns. 2005;31(5):603-9

LESÃO INALATÓRIA� Ambiente fechado� Sinais e sintomas� Disfunção respiratória� Radiologia� Broncoscopia� Oxigênio, Decúbito elevado e

Fisio

INFECÇÃO� Estéril (48h)� Antibiótico

�Tópico�Sistêmico

�Profilático�Terapêutico

�Empírico

GRAGNANI, GONÇALVES, FERIANI, FERREIRA.Rev Soc Bras Cir Plast. 2005;20(4):237-40

DANILLA et al. Burns. 2005;31:967-71

ESCAROTOMIA� Tórax – Cervical

� Membros

TRATAMENTO LOCAL

� Limpeza

� Tricotomia

� Banho + sabão líquido

� Desbridamento

� Curativo

� Fisioterapia respir./motora

� Posicionamento adequado

TRATAMENTO LOCAL - Curativo� Método Exposição (Wallace,1949)

WALLACE. Ann R Coll Surg Engl. 1949;5(5):283-300

TRATAMENTO LOCAL - Curativo� Método Oclusão / Compressão / Repouso

(Allen & Koch,1942) 4 Camadas

AGENTES TÓPICOS� Solução fisiológica 0,9% (Hipertônica)

� Colagenase

� Nitrato de prata 0,5% (Moyer, 1965) *

� 2000/04 – Atividade antiproliferativa Querat./Fibroblastos **

� Sulfadiazina de prata 1% (Fox, 1968)***

� Nitrato de cério 2,2% + Sulfadiazina de prata 1%

� LPC; ação imunomoduladora

� Óleo Vegetal (ácidos graxos essenciais)****

*MOYER, MONAFO et al.. Arch Surg. 1965;90:812-67***FOX. Arch Surg. 1968;96(2):184-8

**WATAHA, LOCKWOOD e SCHEDLE. J Biomed Mater Res. 2000;52:360-4**VINCENT, POON e BURD. Burns. 2004;30(2):140-7

****PONEC et al. J Invest Dermatol. 1997;109(3):348-55

TRATAMENTO CIRÚRGICO

EXCISÃO E ENXERTIA PRECOCE

� Tecido necrótico removido

� Leito receptor viável

� Não necessita de tecido de granulação

� Potencialmente contaminado

� Enxerto deve ser fixado ao leito receptor

JANZEKOVIC. J Trauma. 1970;10(12):1103-8

� Sangramento – Excisão

� Elevação dos membros, faixa de Esmarch, garroteamento, infiltração com Adrenalina.

� Maior sangramento na excisão tangencial.

� Reserva de 500 ml para cada 5% de área excisada (em média 100 ml / % área excisada)

MACMILLAN. Surg Clin North Am. 1978;58(6):1205-31

JANKIEWICZ. National Institute of Health,USA. 1979

BANCO DE PELE – Alo-enxertia� Cobertura temporária da pele: 3 semanas

� Doação

� Processamento

� Armazenamento

� 4oC

� Glicerol a 85%

� Criopreservação

www.euroskinbank.nl/

www.aatb.org/aatbskinbank/index.htm

ENXERTIA

� AUTO-ENXERTIA

� ÁREA DOADORA

� Sequência

ENXERTIA

� AUTO-ENXERTIA

� ÁREA DOADORA

� MALHA

ENXERTO�Oclusão ou manter úmido

�Abertura no 3oPO

�Imobilização

�Posicionamento

�Limpeza de crostas

�Perfuração de bolhas

�Hidratação e compressão

ÁREA DOADORA� Exposição ou ocluída� Restaura entre 7 e 14 dias� Manter seca, sem encostar nada� Banho e óleo após o 8odia� Raion cai naturalmente

CULTURA DE CÉLULAS� Tratamento do grande queimado� Lâmina simples de queratinócitos cultivados� Experiência clínica� Combinação das 2 camadas

� Queratinócitos cultivados�MEMBRANA BASAL

� Substituto dérmico

GRAGNANI, MORGAN, FERREIRA. J Burn Care Rehabil. 2002; v.23(2):126-31

GRAGNANI, MORGAN, FERREIRA. Can J Plast Surg. 2002;10(4):155-7GRAGNANI, MORGAN, FERREIRA. Acta Cirur Bras. 2003;18(esp):4-14

GRAGNANI, MORGAN, FERREIRA. Acta Cirur Bras. 2004;19(supl.):4-10

Separação Enzimática e Mecânica

BANKS-SCHLEGEL, GREEN. Transplantation. 1980;29(4):308-13

RHEINWALD, GREEN. Nature. 1977;265:421-4

GREEN. Proc Natl Acad Sci USA. 1979;76:5665-9

Protocolo do Laboratório de Howard GREEN, Harvard 1-15, 1985

Separação Enzimática e Mecânica

COMPTON et al. Lab Invest. 1989;60(5):600-12

GALLICO et al. New Engl J Med. 1984;311(7): 448-51

SHERIDAN, TOMPKINS. J Trauma. 1995;38(1):48-50

Colônia de Queratinócitos

colônia jovem – 5 d confluência das colônias

Semeadura de matrigel/colageno –Enxerto composto

LABORATÓRIO DE CULTURA DE CÉLULAS DA PELE DA

DISCIPLINA DE CIRURGIA PLÁSTICA DA UNIFESP

Profa.Dra.Lydia Masako Ferreira

Prof. Alfredo Gragnani Filho

Rua Pedro de Toledo, 781- 4 andar

Fone: 5579.2583

E-mail : gragnani.dcir@epm.br

OBRIGADO