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UNISALESIANO
CENTRO UNIVERSITÁRIO CATÓLICO SALESIANO AUXILIUM
CURSO DE ENFERMAGEM
ROZILENE EVERTON SANTANA PEREIRA
CONHECIMENTO DOS ENFERMEIROS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA ÀS NOVAS
TECNOLOGIAS PARA TRATAMENTO DE ÚLCERA POR PRESSÃO NA REGIÃO
SACRA
LINS – SP
2014
ROZILENE EVERTON SANTANA PEREIRA
CONHECIMENTO DOS ENFERMEIROS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA ÀS NOVAS
TECNOLOGIAS PARA TRATAMENTO DE ÚLCERA POR PRESSÃO NA REGIÃO
SACRA
Trabalho de conclusão de curso apresentado a Banca Examinadora do Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium. Curso de enfermagem sob a orientação da Prof.ª. Fabiana Aparecida Monção Fidelis e orientação técnica da Profª Ma Jovira Maria Sarraceni.
LINS – SP
2014
Pereira, Rozilene Everton Santana
Conhecimento dos enfermeiros da atenção primária as novas tecnologias para tratamento de úlcera por pressão na região sacra./ Rozilene Everton Santana Pereira. – – Lins, 2014.
56p. il. 31cm.
Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium – UNISALESIANO, Lins-SP, para graduação em Enfermagem, 2014. Orientadora: Fabiana Aparecida Monção Fidelis
1. Úlcera por pressão na região sacra. 2. Atenção primária. 3.
Novas tecnologias.
CDU 616-083
P465c
ROZILENE EVERTON SANTANA PEREIRA
CONHECIMENTO DOS ENFERMEIROS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA ÀS NOVAS
TECNOLOGIAS PARA TRATAMENTO DE ÚLCERA POR PRESSÃO NA REGIÃO
SACRA
Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium para
obtenção do título de Graduação em Enfermagem.
Aprovada em: ____/____/____
Banca Examinadora:
Prof.ª. Orientadora: Fabiana Aparecida Monção Fidelis
Titulação: Especialista em Administração dos Serviços de Saúde e Saúde Mental
Assinatura: ________________________________
1ª Prof.ª: ________________________________________________________
Titulação: _______________________________________________________
Assinatura: ________________________________
2ª Prof.ª: ________________________________________________________
Titulação: _______________________________________________________
Assinatura: ________________________________
Posso ter defeitos, viver ansioso e ficar irritado algumas vezes, mas não esqueço de
que minha vida é a maior empresa do mundo. E que posso evitar que ela vá à
falência.
Ser feliz é reconhecer que vale a pena viver, apesar de todos os desafios,
incompreensões e períodos de crise.
Ser feliz é deixar de ser vítima dos problemas e se tornar autor da própria história.
É atravessar desertos fora de si, mas ser capaz de encontrar um oásis no recôndito
da sua alma.
É agradecer a Deus a cada manhã pelo milagre da vida.
Ser feliz é não ter medo dos próprios sentimentos. É saber falar de si mesmo. É ter
coragem para ouvir um “não”. É ter segurança para receber uma crítica, mesmo que
injusta.
Augusto Cury
À Deus
Dedico este trabalho que me deu o dom da vida, por guiar meus passos, que me
deu força e sabedoria nos momentos mais difíceis que encontrei durante essa fase
da minha vida.
À minha mãe
Que mesmo de longe me deu força me compreendeu e me incentivou em todos os
momentos não deixando que eu desistisse nos momentos difíceis da minha vida.
Obrigada por tudo, te amo.
Aos meus irmãos
Por estarem sempre me incentivando e me apoiando nessa minha caminhada,
obrigada a todos.
Aos meus queridos filhos
Obrigada por existir, se não fosse vocês não teria força para alcançar meu objetivo,
obrigado por me aguentar distante durante toda a faculdade, por deixar passar
alguns momentos importantes, desculpe por tudo, amo vocês.
Ao meu esposo
Que sempre me apoiou e me incentivou na realização deste trabalho. Que me
compreendeu e aguentou-me em todas as inquietações, angustias, ajudando na
realização desta conquista, pois seria impossível avançar se eu não contasse com
todo seu amor e seu carinho. Você é muito importante para mim! Amo você
À minha amiga Hellen
Por me impedir de desistir diante das dificuldades e angústias. Por me acompanhar
de perto na realização desta conquista. E por ser minha amiga, obrigada.
AGRADECIMENTO
À Deus
Que suas bênçãos caiam sobre mim me iluminando cada dia mais.
À minha sogra e sogro
Por me aguentar por tanto tempo em sua casa, por ajudar a cuidar dos meus filhos
na minha ausência, por me apoiar nos momentos difíceis da minha vida.
À minha orientadora Fabiana
Com seu conhecimento, me guiou da melhor forma, teve paciência quando aparecia
em sua sala nos momentos mais corridos e mesmo assim esteve disposta a me
acolher, foi professora e amiga que tive a sorte de encontrar. Só tenha a agradecer e
dizer que foi muito importante para a conclusão deste trabalho.
À Jovira
Que esteve comigo nos momentos tão difíceis corrigindo, foi professora, amiga.
Brigava pelas orientações, conversas, mas tudo para o meu crescimento. Jovira
muito obrigada, ficará a saudade de suas orientações.
Aos professores e mestres
Que marcaram minha vida e tanto me ensinaram, obrigada por tudo.
À todos os amigos de faculdade
Que compartilharam de tantas emoções nestes cinco anos, que farão parte de nossa
história e em especial a Hellen, Keila, Poliana, Jéssica, Joice, Michelly e Elâine.
Aos colegas, gerente e supervisor de trabalho
Que sempre me ajudaram e me manteve no emprego, mesmo ausente em um
período de trabalho. Muito obrigada.
RESUMO
A úlcera por pressão na região sacra, fruto do presente estudo, é uma lesão que compromete a integridade da pele e vem sendo um grande desafio para a enfermagem resultando em dor, deformidade e tratamento prolongado, sendo que uma assistência individualizada pode ajudar na recuperação, contribuindo para o bem estar do paciente. A úlcera por pressão na região sacra é considerada como uma área de morte tissular a qual tende a se desenvolver quando o tecido mole é comprimido entre uma proeminência óssea e uma superfície externa por um longo período de tempo. O enfermeiro é responsável por implementar ações assistenciais no tratamento da ulcera por pressão, deve estar sempre buscando informações para conhecer as necessidades do paciente, realizando assim anamnese a fim de levantar dados das condições de saúde do paciente, história familiar, social, hábitos de vida. O presente estudo tem como objetivo analisar o conhecimento dos profissionais de enfermagem às novas tecnologias usadas no tratamento de úlcera por pressão na região sacra. Trata-se de uma pesquisa exploratória, descritiva e de caráter quantitativa, na qual os sujeitos pesquisados foram os enfermeiros gerentes e assistenciais da atenção primária de saúde através de questionários de múltipla escolha com o objetivo de avaliar o conhecimento dos enfermeiros as novas tecnologias usadas no tratamento de ulcera por pressão na região sacra. Os resultados obtidos demonstram que os enfermeiros possuem um conhecimento que não está totalmente de acordo com a teoria cientifica, para o tratamento das ulceras por pressão. Portanto conclui-se que os enfermeiros (as) tanto gerenciais quanto assistências têm papel importante nas ações de medida de prevenção e tratamento das ulceras por pressão na região sacra, sendo que as novas tecnologias ainda encontram em fase de conhecimento dos enfermeiros (as) das unidades primaria de saúde, mas este tema não se esgota por aqui são necessários mais estudos direcionados as novas tecnologias usadas ao tratamento das ulceras por pressão na regia sacra.
Palavras-chave: Úlcera por pressão na região sacra. Atenção primária. Novas tecnologias.
ABSTRACT
Pressure ulcers in the sacral region the result of this study is an injury that compromises the integrity of the skin and has been a great challenge for nursing resulting in pain, deformity and prolonged treatment, and individualized assistance can aid recovery, contributing to the welfare of the patient. Pressure ulcers in the sacral region is considered as an area of tissue death which tends to develop when soft tissue is compressed between a bony prominence and an outer surface for an extended period of time. The nurse is responsible for implementing assistance actions in the treatment of pressure ulcers should always be seeking information to meet the needs of the patient, thus making history in order to collect data of the health conditions of the patient, family history, social, lifestyle habits. This study aims to analyze the knowledge of nursing staff to new technologies used in the treatment of pressure ulcers in the sacral region. This is an exploratory, descriptive and quantitative character, in which subjects were surveyed managers and clinical nurses in primary health care through multiple choice questionnaires aiming to assess the knowledge of nurses new technologies used in treatment of pressure ulcers in the sacral region. The results show that nurses have knowledge that is not fully in accordance with the scientific theory for the treatment of pressure ulcers. Therefore it is concluded that nurses (as) much as assists management play an important role in the actions of measure for prevention and treatment of pressure ulcers in the sacral region, and that new technologies are still in the discovery phase of nurses (as) of primary health units, but this topic is not exhausted here more studies are needed targeted new technologies used for the treatment of pressure ulcers in the sacral regia. Keywords: Pressure ulcer in the sacral region; Primary care; New technologies.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Camadas da pele ....................................................................................... 20
Figura 2: Úlceras de pressão: quatro estágios .......................................................... 26
Figura 3: Cicatrização de feridas ............................................................................... 34
Figura 4: Fases da reação inflamatória ..................................................................... 36
Figura 5: Proliferação: epitelização e fibroplasia ....................................................... 36
Figura 6: Fase de maturação ou remodelação .......................................................... 37
Figura 7: Ácidos graxos essenciais (AGE) ................................................................ 41
Figura 8: Curativo de carvão ativado com prata ........................................................ 42
Figura 9: Membrana de celulose porosa ................................................................... 45
Figura 10: Hidrofibra .................................................................................................. 47
Figura 11: Visão da lacuna entre teoria e prática no sistema de informação em
enfermagem - Fenômeno 1 ....................................................................................... 49
Figura 12: Visão da lacuna entre teoria e prática no sistema de informação em
enfermagem – Fenômeno 2 ...................................................................................... 50
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico1: Processo de cicatrização ........................................................................... 33
LISTA DE QUADROS
Quadro 1: Avaliação do grau de risco de desenvolvimento de úlcera por pressão ... 57
LISTA DE TABELAS
Tabela1: Classificação da UPP referente aos estágios ............................................. 62
Tabela 2: Estudo de caso, em que o cliente apresenta úlcera por pressão na região
sacra, que a lesão encontra-se superficial com perda parcial da espessura dérmica
predominância de tecido de granulação e a ausência de esfacelo diante do exposto,
qual estágio da ulcera ............................................................................................... 62
Tabela 3: Limpeza das ulceras por pressão em relação à escolha em que os
entrevistados trabalham ............................................................................................ 63
Tabela 4: Técnica de higiene utilizada para realizar o curativo da ulcera por
pressão ..................................................................................................................... 63
Tabela 5: Utilização do filme transparente em qual estágio da úlcera por pressão ... 64
Tabela 6: Considerações fundamentais para a escolha do tratamento tópico .......... 64
Tabela 7: Vantagens do hidrocoloide para o tratamento das úlceras por pressão na
região sacra ............................................................................................................... 65
Tabela 8: Orientação do horário de mudança de decúbito que consiste na
assistência de enfermagem....................................................................................... 65
Tabela 9: Ordem cronológica da cicatrização da ulcera por pressão no estágio IV
conforme o sistema (NPUAP) ................................................................................... 66
Tabela 10: Assistência dos enfermeiros a clientes com úlcera por pressão ............. 66
Tabela 11: Produto utilizado na limpeza de tecido necrótico .................................... 67
Tabela 12: Verdadeiro ou falso sobre o conhecimento dos enfermeiros quanto às
vantagens dos curativos ............................................................................................ 67
ABREVIATURAS E SIGLAS
Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS
Comitê de Ética e Pesquisa – CEP
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica – DPOC
European Pressure Ulcer Advisory Panel – EPUAP
Evolução de Enfermagem - EE
Implementação de Enfermagem - IE
Planejamento de Enfermagem - PE
Processo de Enfermagem - PE
Sistematização da Assistência de Enfermagem - SAE
Úlcera por Pressão – UP
Unidades Básicas de Saúde - UBS
Unidades de Atenção Primaria à Saúde – UAPS
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO .......................................................................................................... 16
CAPÍTULO I – ÚLCERA POR PRESSÃO ................................................................ 19
1 ANATOMIA DA PELE .................................................................................... 19
1.1 Ulcera por pressão na região sacra ................................................................ 22
1.1.1 Conceito .......................................................................................................... 22
1.1.2 Componentes da região sacral ....................................................................... 22
1.2 Ulcera por pressão ......................................................................................... 22
1.3 Definição ......................................................................................................... 23
1.4 Fisiopatologia .................................................................................................. 23
1.5 Desenvolvimento ............................................................................................ 24
1.6 Fatores de risco .............................................................................................. 24
1.7 Estágios da úlcera por pressão ...................................................................... 25
1.7.1 Prevenção ....................................................................................................... 26
CAPÍTULO II- AVALIAÇÃO DAS ÚLCERAS E TECNOLOGIAS EM CURATIVOS 28
2 AVALIAÇÃO DAS ÚLCERAS POR PRESSÃO ............................................ 28
2.1 História clínica ................................................................................................ 28
2.2 Avaliação e tratamento nutricional .................................................................. 29
2.3 Avaliação e tratamento da dor ........................................................................ 30
2.4 Avaliação e tratamento psicossocial ............................................................... 30
2.5 Classificação das feridas ................................................................................ 31
2.6 Conceito de cicatrização ................................................................................. 32
2.7 Fisiologia da cicatrização ................................................................................ 34
2.8 Fases da cicatrização ..................................................................................... 35
2.9 Formas de cicatrização ................................................................................... 37
2.10 Fatores que interferem na cicatrização ........................................................... 38
2.11 Fatores que influenciam na cicatrização ......................................................... 38
2.12 Novas tecnologias usadas em curativos de ulceras por pressão ................... 40
2.12.1 Ácidos graxos essenciais (AGE) ..................................................................... 40
2.12.2 Carvão ativado e prata.................................................................................... 42
2.12.3 Enzimas proteolíticas (papaína) ..................................................................... 43
2.12.4 Hidrocelular .................................................................................................... 43
2.12.5 Hidrocoloide ................................................................................................... 44
2.12.6 Membrana de celulose porosa ....................................................................... 44
2.12.7 Sulfadiazina de prata ...................................................................................... 45
2.12.8 Alginato de cálcio e sódio ............................................................................... 46
2.12.9 Hidrofibra ........................................................................................................ 46
2.12.10 Hidrogel ........................................................................................................ 47
2.12.11 Hidropolímero ............................................................................................... 48
CAPÍTULO III – ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO TRATAMENTO DAS
ULCERAS POR PRESSÃO NA REGIÃO SACRA ................................................... 49
3 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM ....................... 49
3.1 Fases da sistematização do processo de enfermagem .................................. 51
3.1.1 Investigação .................................................................................................... 51
3.1.2 Diagnóstico de Enfermagem (SE) .................................................................. 53
3.1.3 Planejamento de Enfermagem (PE) ............................................................... 54
3.1.4 Implementação de Enfermagem (IE) .............................................................. 54
3.1.5 Avaliação: Evolução de Enfermagem (EE) ..................................................... 54
3.2 Prognóstico de Enfermagem .......................................................................... 54
3.3 Anotações de Enfermagem ............................................................................ 55
3.4 Os enfermeiros (as) e seu papel na escolha do curativo ................................ 55
3.5 Escala de Braden ........................................................................................... 56
CAPÍTULO IV – A PESQUISA .................................................................................. 59
4 INTRODUÇÃO ............................................................................................... 59
4.1 Métodos .......................................................................................................... 59
4.2 Técnicas ......................................................................................................... 60
4.2.1 Aprovação do Comitê de Ética ....................................................................... 60
4.2.2 Autorização ..................................................................................................... 60
4.2.3 Roteiro de estudo de caso .............................................................................. 60
4.3 Caracterização da Instituição e do Local de Pesquisa ................................... 60
4.4 Apresentação dos dados ................................................................................ 61
4.5 Discussão ....................................................................................................... 69
4.5 Conclusão da pesquisa................................................................................... 71
PROPOSTA DE INTERVENÇÃO ............................................................................. 72
CONCLUSÃO ........................................................................................................... 73
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 74
APÊNDICES ............................................................................................................. 80
ANEXOS ................................................................................................................... 86
16
INTRODUÇÃO
Sabe-se que a pele é o maior órgão do corpo humano e funciona
como uma capa que protege os órgãos internos, é uma barreira de proteção contra o
meio ambiente, quando lesada esta barreira fica susceptível a infecções e as
variáveis do processo de cicatrização como extensão da lesão, idade e estado
nutricional.
A Úlcera por Pressão (UP) na região sacra fruto do presente estudo, é uma
das lesões que podem ocorrer na pele e este ainda é um desafio para a
enfermagem uma vez que implicam na avaliação da qualidade da assistência ao
cliente.
Segundo Sanvitto et al. (2006) a UP na região sacra pode ser definida como
uma lesão de pele causada pela interrupção sanguínea em uma determinada área.
Esta ferida se localiza normalmente sobre as proeminências ósseas e são
classificadas segundo o grau de danos observados nos tecidos.
Para Cunha (2006) a qualidade no tratamento da ferida é eficaz com
educação e orientação do paciente junto com medicamentos e técnicas adequadas
para que se possam adquirir melhores resultados nas unidades de atenção primaria
à saúde
O melhor tratamento para as úlceras por pressão ou escaras é a sua
prevenção com a devida mudança de decúbito e higiene regular, avaliação precisa
do risco de cada cliente em função de seu quadro clínico e doenças associadas à
diabetes, obesidade, doenças circulatórias, falta de sensibilidade oriunda de
problemas neurológicos. A manifestação das úlceras por pressão ou escaras pode
ocorrer antes de 24 horas caso o paciente acamado fique sem assistência.
De acordo com Costa e Costa (2007) a prevenção é sem dúvida o tópico mais
importante no que se refere aos cuidados a serem dispensados aos pacientes com
risco de úlceras por pressão. A maioria das úlceras por pressão são preveníveis
quando cuidados adequados são adotados, além da orientação e educação do
paciente e da disponibilidade de recursos.
17
Segundo Firmino (2005) realizar a técnica do curativo no tratamento de
feridas de maneira efetiva, confortável ao cliente e esteticamente aceitável, torna-se
um desafio para a equipe de enfermagem.
Com metodologia baseada em um estudo de caso e observação sistemática,
sendo esta pesquisa exploratória, descritiva e de caráter quantitativa. Realizado
questionário de múltiplas escolhas com 13 enfermeiros de atenção primaria de
saúde com objetivo de avaliar os tipos de tecnologias utilizadas em cada unidade de
saúde e qual o conhecimento do enfermeiro sobre estes tipos de tratamento. Os
dados foram analisados de forma estatística.
O objetivo do estudo é analisar quais os produtos utilizados em cada unidade
de saúde, avaliar quais as tecnologias existentes no mercado e se os enfermeiros
têm conhecimento prévio sobre esses curativos. O tratamento da ferida na região
sacra é complexo e dinâmico, exigindo, assim, grande complexidade técnica e
conhecimento específico. As novas tecnologias em tratamento de úlcera por pressão
melhoram a qualidade de vida do paciente, uma vez que encurtam o tempo de
tratamento, além de aperfeiçoar os investimentos em saúde. Por isso, faz-se
necessário investigar acerca do conhecimento dos enfermeiros para a aplicabilidade
das novas tecnologias e novos conhecimentos na área.
Este estudo quer responder a seguinte questão: os enfermeiros têm
conhecimento das novas tecnologias utilizadas em tratamento de úlcera por
pressão?
Assim, o presente estudo levanta a hipótese se os enfermeiros possuem
conhecimento amplo das novas tecnologias para tratamento de ulceras por pressão
na região sacra, avaliando os conhecimentos dos enfermeiros da atenção primária
em relação às novas tecnologias para tratamento de ulcera por pressão na região
sacra; além disso, ele pretende avaliar se os enfermeiros dispõem de um
conhecimento específico em tratamento de ulceras por pressão e verificar o tipo de
tecnologia utilizada no tratamento das ulceras na região sacra.
Para demonstrar na prática a veracidade da hipótese, após aprovação do
Projeto pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) do Unisalesiano, foi realizada
pesquisa, nas unidades de atenção primaria de Lins – SP durante período de
outubro 2014.
O presente estudo está subdividido em quatro capítulos.
18
O capítulo I mostrou os conceitos e considerações sobre a pele e a região
sacra.
O capítulo II tratou da avaliação das ulceras e tecnologias em curativos.
O capítulo III abordou a assistência de enfermagem ao cliente com úlcera por
pressão.
O capitulo IV descreve e analisa a pesquisa. Finalizando vem à proposta de
intervenção e a conclusão.
19
CAPÍTULO I
ÚLCERA POR PRESSÃO
1 ANATOMIA DA PELE
Conforme Morais (2008) a pele é o maior órgão do corpo e como qualquer
outro órgão, está sujeito a sofrer agressões como, por exemplo, as feridas cutâneas,
podendo levar à sua incapacidade funcional.
Para Souza (2012) a pele é o órgão que envolve o corpo definindo seu limite
com o meio externo. Representa 16% do peso corporal e desempenha diversas
funções, como: regulação térmica, defesa orgânica, controle do fluxo sanguíneo,
proteção contra diversos agentes do meio ambiente e funções sensoriais (calor, frio,
pressão, dor e tato). A pele é um órgão essencial e, sem ela, a sobrevivência seria
impraticável.
A pele é um órgão complexo composto por diversos tecidos, tipos celulares e estruturas especializadas. Constitui a interface do corpo humano com o meio externo, exercendo funções cruciais para a vida, como termo regulação, vigilância imunológica, sensibilidade e proteção do indivíduo contra agressões exógenas, de natureza química, física ou biológica, e contra a perda de água e de proteínas para o exterior. (CÂMARA, 2009, p. 325-26)
Ainda segundo Câmara (2009) a pele é como envelope, pois envolve o nosso
corpo, é a primeira barreira de proteção das estruturas corporais internas e protege
contra as modificações ambientais. No entanto, a pele é um órgão que participa das
atividades biológicas e bioquímicas.
É o maior órgão do corpo humano e representa 15% do peso corpóreo, com variações estruturais ao longo de sua extensão. É composta por três camadas interdependentes: a epiderme, mais externa; a derme, intermediária; e a hipoderme ou panículo adiposo, sobre a qual repousam as camadas já citadas, permitindo que a pele se movimente livremente sobre as estruturas mais profundas do corpo. (CAMARA, 2009, p. 325-26)
20
Para Câmara (2009) a pele é composta por três camadas: a epiderme, derme
e hipoderme.
Figura 1: Camadas da pele
Fonte: Souza, 2012
a) Epiderme: para Carville (1995) a epiderme é a camada que estabelece
limites corporais externos, é a camada mais fina, sendo (cerca de 0,04
mm) composto por epitélio queratinizado escamoso, não é vascularizado,
em seus diferentes estágios de amadurecimento, se regenera em torno
de quatro a seis semanas.
Conforme Souza (2012) estas células são produzidas na camada mais
inferior da epiderme, conhecida como camada basal ou germinativa e em
sua evolução em direção à superfície sofre processo de queratinização ou
corneificação, que dá origem à camada córnea, composta basicamente
de queratina, uma proteína responsável pela impermeabilização da pele.
Segundo Junqueira e Carneiro (2004) na camada epidérmica incluem as
células de Langerhans, que são distribuídas em toda epiderme entre os
queratinócitos. Essas células originam de células percussoras da medula
óssea, que é transportada pelo sangue. As células de Langerhans são
21
capazes de captar os antígenos, processá-los e apresentar aos linfócitos
T, ou seja, tem o papel importante nas reações imunitárias cutâneas.
b) Derme: para Duarte e Diogo (2002) existe a zona da membrana basal
denominada de junção derme epidérmica. A junção dessas camadas
intermediária entre a derme e a epiderme, nela contém glicoproteínas que
são importantes como a fibronectina; além do colágeno tipo IV e um tipo
de glicosaminoglicana que atuara provavelmente como substância de
matriz.
A derme é mais grossa do que a epiderme (0.5m), porém possui menor
número e maior dispersão de células.
Conforme Duarte; Diego (2002) existe duas paredes que são mal
delimitadas:
Papilar: une-se a epiderme, é nela que estão os capilares que nutrem a
camada externa da pele, inclui-se ainda fibras e colágenos;
Reticular: é conectada a hipoderme, contém colágeno, além de um
complexo de vasos sanguíneos.
Para Souza (2012) é a camada que está localizada entre a epiderme e a
hipoderme, sendo responsável pela resistência e elasticidade da pele. É
na derme que estão o colágeno e a elastina, proteínas essenciais na
estrutura tissular, formadas a partir dos fibroblastos que são existentes
nesta camada, que é responsável pela fora tênsil e o reconhecimento
elástico da pele, incluindo também folículos pelosos, vasos linfáticos,
glândulas sebáceas, sudoríparas e terminações nervosas, dentre as
células que se destacam e as células de Merkel que podem atuar como
receptores, estas estão dispersas entre as células do extrato basal.
(GARTNER; HIATT, 2003)
c) Hipoderme: segundo Souza (2012) é também chamada de tecido celular
subcutâneo, é a porção mais profunda da pele. É formada por feixes de
tecido conjuntivo que abrange células gordurosas (adipócitos) e formam
lobos de gordura. Sua estrutura provê proteção contra traumas físicos,
22
além de ser um depósito de calorias. Para Duarte e Diogo (2012) embora
seja a camada mais espessa dentre as camadas da pele; sua espessura
depende da localização corporal, idade e sexo, o próprio Indivíduo e o
suporte e ligação da pele e a estrutura mais profunda. Como os ossos, os
músculos e outros órgãos, são constituídos por tecido adiposo e
conectivo, além disso, tem a função de armazenar energia, além dos
vasos sanguíneos que se juntam com o complexo cutâneo da derme.
1.1 Ulcera por pressão na região sacra
1.1.1 Conceito
Segundo Sobotta (2000) a região sacral composta pelo sacro está no final da
coluna e encontra-se entre o quinto segmento lombar (L5) e o cóccix (último osso).
O sacro é um osso de forma triangular e consiste de cinco segmentos (S1-S5) que
são ligados entre si.
1.1.2 Componentes da região sacral
As primeiras três vertebras na região sacral têm processos transversos os
quais, juntos, formam largas asas laterais. Estas asas se articulam com as lâminas
da pelve, o ílio; o sacro forma as costas da pelve é parte da cintura pélvica e forma
também articulações com o osso do quadril chamadas articulações sacro ilíacas.
(SOBOTTA; 2000)
“O sacro contém uma série de quatro aberturas de cada lado através das
quais passam os nervos sacrais e vasos sanguíneos.” (SOBOTTA, 2000).
1.2 Úlcera por pressão
23
Corresponde a uma área de morte tecidual, partes moles, que ocorre quando
este tecido é comprimido por um determinado período de tempo entre uma
proeminência óssea e uma superfície rígida (ROCHA; MIRANDA; ANDRADE,2006).
Em geral esse tipo de ferida se forma sobre uma saliência óssea, das
pessoas acamadas, onde a pele fica pressionada por uma cama, por uma cadeira
de rodas, por uma tala ou por outro objeto rígido durante um período prolongado. Os
indivíduos que não podem se mover apresentam um risco maior de apresentar
úlceras por pressão.
1.3 Definição
A úlcera de pressão pode ser definida como uma lesão de pele causada pela
interrupção sanguínea em uma determinada área, que se desenvolve devido a uma
pressão aumentada por um período prolongado.
É definida como qualquer lesão causada por uma pressão não aliviada, cisalhamento ou fricção que podem resultar em morte tecidual, sendo frequentemente localizada na região das proeminências ósseas. (CARDOSO; CALIRI; HASS, 2004, p.316-20)
Também é conhecida como úlcera de decúbito, escara ou escara de decúbito.
O termo escara deve ser utilizado quando se tem uma parte necrótica na lesão.
1.4 Fisiopatologia
Para Rocha, Miranda e Andrade (2006) as úlceras por pressão são causadas
por fatores intrínsecos e extrínsecos ao paciente. Existem quatro fatores extrínsecos
que podem levar ao aparecimento destas lesões: pressão; fricção, cisalhamento e
umidade.
A pressão é considerada o principal fator, o tecido mole é comprimido entre
uma saliência óssea e uma superfície dura, sendo que o efeito patológico no tecido
pode ser atribuído à intensidade, à duração da pressão e tolerância tecidual.
Quando ela excede a pressão arterial capilar, começam a ocorrer alterações
teciduais que vão desde eritema e edema, isquemia e necrose.
24
As forças de fricção, principalmente de transferências mal executadas que é
quanto duas superfícies são esfregadas uma contra outra ou quanto o paciente é
arrastado e não elevado na tentativa de reposiciona-lo no leito.
O cisalhamento é quando o paciente desliza na cama, o corpo se movimenta,
mas a pele permanece imóvel e apoiar as costas na cabeceira da cama causando
dobras na pele.
Já a umidade, também é um fator muito importante, pois leva à alteração
mecânica e química, com aumento elevado à lesão provocada pelos outros fatores.
Esta tem como principais causas a incontinência urinária e fecal, sudorese,
secreções respiratórias, vômito e exsudação da úlcera.
Dentre os fatores intrínsecos, as principais são: mobilidade; alterações da
sensibilidade; alterações do estado de consciência e estado nutricional.
Ainda segundo Rocha, Miranda e Andrade (2006) a mobilidade que são as
lesões medulares, encefálicas, e pós-operatório principalmente de cirurgia
ortopédica e cardiotorácica.
As alterações da sensibilidade que são as lesões neurológicas, como
polineuropatias e lesões medulares.
Nas alterações do nível de consciência como a idade (65 anos) e o sexo
masculino, a má perfusão e oxigenação tecidual como doença vascular, anemia,
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), fármacos vasopressores, tabagismo,
diabetes mellitus, nefropatia, septicemia; estado nutricional que é a desnutrição.
1.5 Desenvolvimento
De acordo com Matos et al. (2010) a úlcera por pressão se desenvolve
quando se tem um aumento da compressão do tecido mole entre uma proeminência
óssea e uma superfície dura por um período prolongado. O local mais frequente
para o seu desenvolvimento é na região sacra, calcâneo, trocânteres, cotovelos,
glúteo e tronco.
1.6 Fatores de risco
25
Conforme Rogenski e Santos (2005), qualquer pessoa que permanece na
mesma posição durante muito tempo corre o risco de desenvolver uma úlcera por
pressão. Geralmente pessoas idosas têm a pele mais fina e mais frágil e, portanto,
estão sob risco de desenvolver úlceras por pressão. Certas doenças, tais como
anemia, câncer, diabetes e doenças cardíacas, vasculares e renais também estão
associadas às úlceras por pressão.
Além desses fatores, outros mais comuns como: idade avançada,
temperatura corporal elevada, incontinência urinária ou fecal, hipotensão,
procedimentos cirúrgicos de longa duração, doenças vasculares, imobilidade por
longos períodos, desidratação, diabetes, obesidade, anasarca, infecções, gangrena,
picada de aranha, queimaduras. Outros problemas imediatos e fáceis de serem
resolvidos também podem contribuir como; falta de higiene, aumento da pressão do
corpo sobre o leito, contenção no leito e aplicação incorreta de gesso.
1.7 Estágios da úlcera por pressão
As úlceras de pressão apresentam diferentes etapas de desenvolvimento que
são conhecidas como estágios. A seguir a figura abaixo nos mostra esses quatros
processos da doença.
Figura 2: Úlceras de pressão: quatro estágios
26
Fonte: Carvalho, 2011
Para Carvalho (2011) as úlceras por pressão possuem as seguintes
classificações demonstradas na figura abaixo, que verificam o comprometimento
tecidual:
a) Estágio I: Presença de eritema cutâneo que não desaparece ao fim de 15
minutos de alívio da pressão. Apesar da integridade cutânea, já não está
presente resposta capilar.
b) Estágio II: A derme, epiderme ou ambas estão destruídas. Podem
observar-se flictenas e escoriações.
c) Estágio III: Ausência da pele, com lesão ou necrose do tecido
subcutâneo, sem atingir a fáscia muscular.
d) Estágio IV: Ausência total da pele com necrose do tecido subcutâneo ou
lesão do músculo, osso ou estruturas de suporte (tendão, cápsula
articular, etc.).
1.7.1 Prevenção
Segundo Moraes; Barros (2003) certas medidas podem ser usadas para
diminuir o problema como destaca-se abaixo:
27
a) A pele deverá ser limpa no momento que se sujar. Evite água quente e
use um sabão suave para não causar irritação ou ressecamento da pele.
A pele seca deve ser tratada com cremes hidratantes de uso comum.
b) Evite massagens nas regiões de proeminências ósseas se observar
avermelhamento, manchas roxas ou bolhas pois isto indica o início da
escara e a massagem vai causar mais danos.
c) Se a pessoa não tem controle da urina use fraldas descartáveis ou
absorventes e troque a roupa assim que possível.
d) Posicionamento adequado e uso de técnicas corretas para transferência
da cama para cadeira e mudança de decúbito podem diminuir as feridas
causadas por fricção.
e) Quando o paciente não se alimenta corretamente precisam receber uma
complementação alimentar para que não fique com deficiências que
podem levar a pele a ficar mais frágil.
f) A mudança de posição ou decúbito deve ser feita pelo menos a cada
duas horas se não houver contraindicações relacionadas às condições
gerais do paciente.
g) Travesseiros ou almofadas de espuma devem ser usados para manter as
proeminências ósseas longe de contato direto um com o outro. Os
calcanhares devem ser mantidos levantados da cama usando um
travesseiro debaixo da panturrilha.
h) Quando a pessoa ficar na posição lateral deve-se evitar a posição
diretamente sobre o trocanter do fêmur.
i) A cabeceira da cama não deve ficar muito tempo na posição elevada para
não aumentar a pressão nas nádegas, o que leva ao desenvolvimento da
úlcera por pressão.
j) Se o paciente ficar muito tempo sentado na cadeira de rodas ou poltrona
use uma almofada de ar, água ou gel.
k) Use o forro da cama para movimentar ao invés de puxar ou arrastar a
pessoa que não consegue ajudar durante a transferência ou nas
mudanças de posição.
l) O colchão caixa de ovo aumenta o conforto, mas não reduz a pressão.
Para a pessoa que já tem a úlcera o adequado é o colchão de ar ou água.
28
m) Diariamente deve-se examinar a pele do paciente predisposto a úlceras
para observação. Se apresentar início de problema não deixar o paciente
sentar ou deitar encima da região afetada e procurar descobrir a causa do
problema para que não agrave.
Para Moraes; Barros (2003) as úlceras por pressão podem ocorrer em
qualquer parte do corpo onde tenha proeminência óssea, mas é mais comum nas
nádegas, região sacra, calcanhares e nas regiões laterais da coxa.
CAPÍTULO II
AVALIAÇÃO DAS ÚLCERAS E TECNOLOGIAS EM CURATIVOS
2 AVALIAÇÃO DAS ÚLCERAS POR PRESSÃO
Segundo o European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) ou Painel
Consultivo Europeu para a Úlcera de Pressão (2009) inicialmente as úlceras por
pressão devem ser avaliadas em termos de localização, grau, tamanho, leito da
ferida, exsudado, dores e estado da pele circundante. Ter os devidos cuidados para
identificar deslocação de planos de tecidos e formação de fístulas.
Apesar dos avanços nos cuidados da saúde, as úlceras de pressão continuam sendo uma importante causa de morbidade e mortalidade, com impacto na qualidade de vida do paciente e
29
de seus familiares, gerando um problema social e econômico. (LUZ, 2009, p. 2)
É importante a reavaliação das úlceras por pressão se possível diariamente,
ou, pelo menos semanalmente. Se as condições do doente ou da ferida se
deteriorar, reavaliar o plano de tratamento assim que se observarem os sinais de
deterioração.
Conforme Carvalho (2011) as localizações mais frequentes das ulcera de
pressão: isquiática (16%), sacrococcígea (49%), trocantérica (11%), e calcânea
(36%). Outras localizações incluem maléolos laterais (8%), cotovelos (9%), região
occipital (1%), e região escapular (3%). Ao redor de 60% das úlceras de pressão se
desenvolvem na área pélvica ou abaixo.
2.1 História clínica
A histórica clínica também é conhecida como anamnese (do grego anamnesis
que significa recordação). Ela é individual e intransferível e pode ser classificada
como ativa, passiva e mista; levando a hipótese diagnóstica em cerca de 70-80%
das vezes e consiste na “história clínica do paciente, ou seja, é o conjunto de
informações obtidas pelo médico por meio de entrevista previamente
esquematizada”. (NACIF, 2014, p. 1)
Anamnese (do grego ana, trazer de novo e mnesis, memória) é uma entrevista realizada pelo profissional de saúde ao seu paciente, que tem a intenção de ser um ponto inicial no diagnóstico de uma doença ou patologia. Em outras palavras, é uma entrevista que busca relembrar todos os fatos que se relacionam com a doença e à pessoa doente. A anamnese é também referenciada como Anamnese Corporal, Ficha de Anamnese ou Anamnese Corporal Completa. (NACIF, 2014, p. 2)
Segundo Rabelo e Aliti (2010) a história clínica é a primeira etapa do exame
clinico, a entrevista tem por finalidade resgatar os dados da história clínica,
estabelecer o vínculo necessário com o paciente e subsidiar as informações que
serão registradas no prontuário, a partir da história relatada.
30
Para Rabelo e Aliti (2010) a história clínica envolve uma série de perguntas,
que inicia pela;
a) Identificação do paciente: idade, sexo, cor, profissão, estado civil,
escolaridade;
b) Queixa principal;
c) História do problema atual;
d) Antecedentes pessoais e familiares;
e) Tempo da ferida;
f) Alergia a medicamento;
g) Produtos utilizados na ferida, e se é recidiva, presença de comorbidades
(doenças pré-existentes),
2.2 Avaliação e tratamento nutricional
De acordo com Costeira (2014) atualmente, existem muitas causas que estão
na origem das úlceras de pressão. Existe um grupo das tidas como de origem
externas onde se destacam: a pressão, a torção, o deslizamento, a fricção e a
umidade. Dentro das causas tidas como internas se destaca: a idade, a
desidratação, a imobilidade, a diminuição da perfusão tecidual, a desnutrição, a
incontinência urinária e/ou fecal, a percepção sensorial e o peso corporal.
De acordo com o EPUAP (2009) assegurar um regime alimentar adequado
para prevenir a desnutrição na medida em que for compatível com a vontade ou
condições do indivíduo.
Para o portador de úlcera de pressão as suas necessidades calórico--proteicas aumentam consideravelmente porque na cicatrização das feridas estão envolvidas determinadas interações físico-químicas muito complexas e que, por sua vez, exigem a presença de muitos nutrientes para a reparação da integridade celular. (COSTEIRA, 2014, p. 1)
Para Costeira (2014) também se verificam perdas elevadas de proteínas e
albumina por meio da exsudação. Portanto os doentes com feridas deverão fazer
uma ingestão reforçada de hidratos de carbono, de proteínas, de lipídeos, de
vitaminas, de sais minerais e de água, repondo as deficiências existentes.
31
“Pacientes com úlceras de pressão se encontram em estado catabólico,
motivo pelo qual a avaliação e a melhoria do estado nutricional são fundamentais
tanto no tratamento como na prevenção das lesões”. (LUZ, 2009, p. 4)
2.3 Avaliação e tratamento da dor
Conforme o EPUAP (2009) avaliar todos os doentes no que se refere à dor
relacionada com a úlcera por pressão ou o seu tratamento e efetuar o respectivo
registro. Tratar a dor eliminando ou controlando a sua origem, utilizar fármacos ou
outros métodos de alívio da dor conforme necessário e adequado e quando
necessário recorrer a um especialista.
2.4 Avaliação e tratamento psicossocial
Segundo o EPUAP (2009) a disponibilidade e capacidade dos prestadores de
cuidados, situação domiciliária, equipamento, preferências individuais é um dos
exemplos para a avaliação dos doentes com úlceras por pressão tratadas no
domicílio.
O objetivo da avaliação psicossocial é colher as informações necessárias para formar um plano de cuidado que seja consistente com as preferências, metas e capacidades do indivíduo e da família. A meta do tratamento psicossocial é criar um ambiente que conduza a adesão do paciente ao plano de tratamento para a Úlcera de Pressão. (CALIRI, 2014, p. 1)
Deve incluir além da avaliação psicossocial e de seu tratamento, a avaliação
da saúde física, suas complicações, uma avaliação nutricional, avaliação da dor e
seu tratamento.
2.5 Classificação das feridas
Segundo Potter e Perry (2004) a ulcera por pressão é uma ruptura da função
normal e da estrutura anatômica que resulta de processo patológicos que se inicia
interno ou externamente ao órgão envolvido.
32
Quanto ao diagnóstico etiológico: Define a origem da doença que propiciou o aparecimento da lesão cutânea. Quanto à causa: Define o mecanismo de ação, por exemplo: traumáticas, cirúrgicas, patológicas etc. Quanto à morfologia: Descreve a localização, número, dimensão e profundidade. Quanto ao grau de contaminação: limpa, contaminada ou infectada. Quanto à fase cicatricial: Define as três etapas: inflamatória, proliferativa e maturação. Quanto à característica do exsudato: Descreve a sua presença ou ausência, aspecto, coloração e odor. Quanto à característica do leito da ferida: Necrótico, fibrinoso, necrótico-fibrinoso, granulação e epitelização. Quanto à cultura da secreção: Define o agente etiológico e a antibioticoterapia específica. Quanto à evolução da ferida: Aguda ou crônica. Quanto ao tipo de cicatrização: Primária, secundária ou primária tardia. Segundo a Cor: Vermelha: indica tecido de granulação saudável e limpo. Quando uma ferida começa a cicatrizar, cobre seu leito uma camada de tecido de granulação róseo-pálido, que posteriormente torna-se vermelho-vivo. Segundo a Cor: Amarelo: indica a presença de exsudato ou secreção e a necessidade de limpeza da ferida. O exsudato pode ser amarelo-claro, amarelo-cremoso, amarelo-esverdeado ou bege. Segundo a Cor: Preta: indica a presença de necrose. O tecido necrótico torna mais lenta a cicatrização e proporciona um local para proliferação de microrganismos. (DECLAIR, 1994 p. 4-6).
Segundo Potter e Perry (2004) a etiologia da ulcera por pressão é importante
ser compreendida, pois o tratamento varia conforme o processo patogênico
subjacente podendo ser alguns tratamentos lesivos para determinar as úlceras, de
modo que os profissionais de enfermagem sempre devem saber a história completa
da doença.
2.6 Conceito de cicatrização
Segundo Cunha (2006) após ocorrer à lesão em um tecido, logo se iniciam o
processo de cicatrização, que é uma sequência de respostas dos mais variados
tipos de células chamadas de epiteliais, inflamatórias, plaquetas e fibroblastos, que
interagem para o restabelecimento da integridade dos tecidos.
Para Mandelbaum, Di Santis e Mandelbaum (2003) a cicatrização de feridas
consiste em uma perfeita e coordenada cascata de eventos celulares e moleculares
que interagem para que ocorra a repavimentação e a reconstituição do tecido.
33
A cicatrização depende de vários fatores, locais e gerais, como: localização
anatômica, tipo da pele, raça, técnica cirúrgica utilizada, em uma mesma espécie
varia se a ferida ocorre no feto, no recém-nascido ou no indivíduo adulto.
Ainda segundo os autores acima citados se consideram três estágios no
processo de cicatrização: primeiramente um estágio inflamatório, seguido por um de
proliferação e terminando com o reparo em um estágio de remodelação.
Conforme Mandelbaum, Di Santis e Mandelbaum (2003) os estágios
podem ser classificados de forma mais completa dividindo o processo em cinco
fases principais:
a) Coagulação: o início é imediato, logo depois do surgimento da ferida. O
surgimento do coágulo serve para coaptar as bordas das feridas e
cruzar células.
b) Inflamação: é ligada a anterior e depende de mediadores químicos,
células e linfócitos.
c) Proliferação: é responsável pelo fechamento da lesão propriamente
dita.
d) Contração da ferida: é o movimento das bordas das feridas que podem
ser parcial e total.
e) Remodelação: ocorre no colágeno e na matriz, tem a duração de meses
de acordo com a cicatrização da ferida.
Para cada tipo de tecido possui um tipo de reparação; assim, quando ocorre
uma grande queimadura o organismo libera todos os recursos orgânicos para a
cicatrização e defesa contra as infecções e enquanto uma ferida cirúrgica limpa a
quantidade de tecido novo e mínimo.
Gráfico 1: Processo de cicatrização
34
Fonte: Maia, 2014
Em um determinado período de tempo, como mostra o gráfico 1, as fases
coincidem e acontecem simultaneamente, permitindo assim o sucesso da
cicatrização.
A grande complicação das feridas é a sua infecção, sendo que os fatores predisponentes podem ser locais ou gerais. Os locais são: contaminação, presença de corpo estranho, técnica de sutura inadequada, tecido desvitalizado, hematoma e espaço morto. São fatores gerais que contribuem para aumentar este tipo de complicação: debilidade, idade avançada, obesidade, anemia, choque, grande período de internação hospitalar, tempo cirúrgico elevado e doenças associadas, principalmente a diabetes e doenças imunodepressoras. Outras complicações são a hemorragia e a destruição tecidual. (CUNHA, 2006, p.15).
Para o autor acima, na cicatrização normal existem alguns fatores que
interferem, como: idade, nutrição, estado imunológico, oxigenação local, uso de
determinadas drogas, quimioterapia, irradiação, tabagismo, hemorragia, tensão na
ferida dentre outros.
Figura 3: Cicatrização de feridas
35
Fonte: Grací, 2012
Quando ocorre a cicatrização de uma ferida fechada apresenta se quatro
fases distintas: inflamatória, epitelização, celular e fase de fibroplasia.
Conforme Cunha (2006) a cicatrização de feridas consiste em uma coordena
e perfeita cascata de eventos celulares e moleculares que interagem para que
ocorra a pavimentação e a reconstituição do tecido.
2.7 Fisiologia da cicatrização
Segundo Pereira (2009) o processo de cicatrização ocorre igualmente para
todas as feridas, com variação decorrente da localização, extensão da lesão e
gravidade. Os tecidos e as células têm a capacidade de se regenerarem ou
retornarem a estrutura normal que afetam a cicatrização pelo crescimento celular.
Sendo assim existem feridas com perda de tecidos e as que não perdem
tecidos.
36
Ferida cirúrgica é cicatrizada por primeira intenção, pois as bordas da ferida se aproximam e o risco de contaminação é pequeno, ocorre de forma rápida. Este tipo de cicatrização envolve três fases: a inflamatória, que será uma reação do corpo à ferida e ocorre dentro de minutos após ocorrer à lesão, o processo controla o sangramento, envia sangue e células para a área lesada e forma células epiteliais no local lesado; a proliferativa, que será o aparecimento de novos vasos sanguíneos como um processo de reconstrução, começa estendendo-se por 3 a 24 dias, nesta fase há o preenchimento das feridas e fechamento das partes de cima da ferida pela epitelização; e por fim a maturação ou remodelagem, que é o último estágio da cicatrização e pode demorar mais de um ano, dependendo da profundidade e extensão da ferida, então um tecido lesado não tem a mesma força de um tecido anterior. Já a que envolve perda de tecido, como na queimadura, cicatriza por segunda intenção, pois as bordas das feridas não se aproximam, geralmente é deixada aberta até que se preencha o tecido de cicatrização, com maior risco de contaminação e geralmente é demorada. A inflamação é geralmente crônica, e os defeitos do tecido são preenchidos com tecido de granulação frágil em vez de colágeno. A contração da ferida começa por volta do quinto dia e ocorre simultaneamente com a epitelização, está contração é o envolvimento da derme e da epiderme em cada lado da ferida. (CUNHA, 2006, p. 15-16)
Conforme Cunha (2006) a fisiologia da cicatrização é um processo biológico
que visa à reparação tecidual, desencadeada pelo organismo, após a ocorrência de
qualquer tipo de trauma.
2.8 Fases da cicatrização
Segundo Candido (2001) a reparação tecidual ocorre em três fases distintas,
complexas, dinâmicas e sobrepostas. A liberação de mediadores ocorre em cascata,
atraindo estruturas à periferia da região traumatizada. O conhecimento das fases
evolutivas do processo fisiológico cicatricial é fundamental para o tratamento
adequado da ferida.
a) Fase Inflamatória ou Exsudativa: sua duração é de aproximadamente 48
a 72 horas. Caracteriza-se pelo aparecimento dos sinais prodrômicos da
inflamação: dor, calor, rubor e edema. Mediadores químicos provocam
vasodilatação, aumentam a permeabilidade dos vasos e favorecem a
quimiotaxia dos leucócitos - neutrófilos combatem os agentes invasores e
macrófagos realizam a fagocitose.
Figura 4: Fases da reação inflamatória
37
Fonte: Berbel, 2014
b) Fase Proliferativa: tem a duração de 12 a 14 dias. Ocorrem neo-
angiogênese, produção de colágenos jovens pelos fibroblastos e intensa
migração celular, principalmente queratinócitos, promovendo a
epitelização. A cicatriz possui aspecto avermelhado. Caracteriza-se por
três eventos: síntese do colágeno (fibroplasia), granulação (angiogênese)
e epitelização.
Figura 5: Proliferação: epitelização e fibroplasia
Fonte: Correia, 2014
38
c) Fase de Maturação ou Remodelação: A terceira etapa pode durar de
meses a anos. Ocorre reorganização do colágeno, que adquire maior
força tênsil e empalidece. A cicatriz assume a coloração semelhante à
pele adjacente.
Figura 6: Fase de maturação ou remodelação
Fonte: Lopes, 1999
2.9 Formas de cicatrização
Segundo Candido (2001) o mecanismo de cicatrização fisiologicamente é o
mesmo, variando na duração do processo e nos resultados estético-funcional, que
são melhores na cicatrização primária.
a) Cicatrização Primária: advém da sutura por planos anatômicos. Na
cicatrização primária não há perda tecidual, podendo ocorrer
complicações como isquemia peri-sutura em decorrência de técnica
inadequada, presença de corpo estranho, coleção de líquidos,
hematomas e infecção superficial. Esses fatores poderão evoluir à
deiscência de sutura cirúrgica.
39
b) Cicatrização Secundária: Quando a evolução cicatricial da ferida é
espontânea chama-se secundária.
c) Cicatrização Primária Tardia: às vezes, para acelerar o processo de
cicatrização secundária pode-se realizar aproximação das bordas da
ferida com pontos de sutura simples. Tal procedimento é denominado
cicatrização primária tardia.
2.10 Fatores que interferem na cicatrização
Fatores Locais: Para Wysocki, Bryant (2000) são fatores ligados à ferida,
que podem interferir no processo cicatricial, tais como; dimensão e
profundidade da lesão, grau de contaminação, presença de
secreções, hematoma e corpo estranho, necrose tecidual, infecção local,
doenças crônicas, faixa ataria e nutricional.
Fatores Sistêmicos: Segundo Wysocki, Bryant (2000) são fatores
relacionados ao paciente, como, por exemplo: faixa etária visto a idade
avançada diminui a resposta inflamatória; o estado nutricional que
interfere em todas as fases da cicatrização; a hipoproteinemia que diminui
a resposta imunológica, síntese de colágeno e função fagocítica; as
doenças crônicas onde as enfermidades metabólicas sistêmicas podem
interferir no processo cicatricial; terapia medicamentosa associada que
pode interferir no processo cicatricial, como, por exemplo: os anti-
inflamatórios, os antibióticos, os esteroides e os agentes quimioterápicos.
2.11 Fatores que influenciam na cicatrização
Segundo Azevedo et al. (2014) existem vários fatores que influenciam
diretamente na cicatrização das úlceras tais como:
a) Perfusão de Tecidos e Oxigenação
Doenças que alteram o fluxo sanguíneo normalmente podem afetar a
distribuição dos nutrientes das células, também os componentes do
sistema imune do corpo. Essas condições prejudicam a capacidade do
40
organismo em transportar células de defesa e antibióticos administrados,
o que dificulta o processo de cicatrização. O fumo reduz a hemoglobina
funcional e leva à disfunção pulmonar o que reduz o aporte de oxigênio
para as células e dificulta a cura da ferida.
b) Localização da Ferida
Feridas em áreas mais vascularizadas e em áreas de menor mobilidade e
tensão cicatrizam mais rapidamente das aquelas em áreas menos
irrigadas ou áreas de tensão ou mobilidade (como cotovelos, nádegas,
joelhos).
c) Corpo Estranho na Ferida
Implantes de silicone, válvulas cardíacas artificiais, material de curativo ou
qualquer outro corpo estranho pode retardar o processo de cicatrização,
por serem inertes.
d) Medicamentos
Os corticosteroides, os quimioterápicos e os radioterápicos podem reduzir
a cicatrização de feridas, pois diminuem a resposta imune normal à lesão.
Eles podem interferir na síntese protéica ou divisão celular, agindo,
diretamente na produção de colágeno. Além disso, podem tornar a cicatriz
mais frágil, aumentando a atividade da colagenase.
e) Nutrição
Uma deficiência nutricional pode dificultar a cicatrização, pois deprime o
sistema imune e diminui a qualidade e a síntese de tecido de reparação.
As carências de proteína e de vitamina C são as mais importantes pois
afetam diretamente a síntese do colágeno.
f) Hemorragia
O acúmulo de sangue propicia o acúmulo de células mortas que precisam
ser removidas, bem como o surgimento de hematomas e isquemia. Isso
provoca dor e letifica o processo de cicatrização.
g) Edema e Obstrução Linfática
41
Dificultam a cicatrização, pois diminuem o fluxo sanguíneo e o
metabolismo do tecido, facilitando o acúmulo de catabólitos e produzindo
inflamação.
h) Infecção
A infecção é definida como uma concentração bacteriana, a colonização
da ferida não deve ser confundida com infecção. A colonização ocorre
quando a ferida é mantida livre de tecido necrótico e material estranho e é
controlada pela ação de neutrófilos e macrófagos. Já a infecção ocorre
quando há uma alta concentração bacteriana, tecido local comprometido
(escara, necrose ou corpo estranho) é comprometimento generalizado do
paciente.
i) Idade do Paciente
O envelhecimento torna os tecidos menos elásticos e menos resistentes o
que dificulta a cura de uma ferida.
j) Hiperatividade do Paciente
A hiperatividade dificulta a aproximação das bordas da ferida. O repouso
favorece a cicatrização.
2.12 Novas tecnologias usadas em curativos de ulceras por pressão
Segundo Dealey (2009) as qualidades de um produto eficaz para o tratamento
de feridas devem conter:
Conforto, facilidade de remoção, boa relação custo/ benefício, não exigências
de trocas frequentes, manter o leito da ferida com umidade ideal e as áreas
periféricas secas e protegidas, facilidade de aplicação e adaptabilidade
(conformação as diversas partes do corpo)
Está enumerada alguma das principais categorias disponíveis no Brasil, com
suas indicações de utilização e limitações, citando em cada uma delas os nomes
comerciais dos produtos hoje à disposição.
2.12.1 Ácidos graxos essenciais (AGE)
42
Segundo Bajay et al. (2003) o AGE corresponde a uma classe de óleo vegetal
formado por ácido linoléico, ácido caprílico, ácido cáprico, vitamina A, E lecitina de
soja. O ácido linoléico é importante para a manutenção da integridade das
membranas das células, enquanto a lecitina possui ação hidratante e auxilia a
restauração da pele. A vitamina E é antioxidante, protegendo a membrana celular
contra radicais livres, e a vitamina A participa como importante cofator na
cicatrização.
Figura 7: Ácidos graxos essenciais (AGE)
Fonte: Farmácia do Leme, 2014
Segundo o site da Farmácia do Leme (2014) os AGEs desempenham um
importante papel na promoção dessas respostas, pois:
a) Contribuem para a angiogênese (formação de novos vasos sanguíneos);
b) Aceleram o processo de granulação tecidual;
c) Facilitam a entrada de fatores de crescimento;
d) Promovem quimiotaxia (atração de leucócitos), mitose e proliferação
celular.
Os AGEs também são componentes importantes da membrana celular e,
dessa forma, contribuem para a manutenção da integridade da pele.
Indicações: Usados em úlceras por pressão, isquêmica e diabética, deiscências cirúrgicas, lesões com presença de granulação, lesões de pele com ou sem infecções, com desbridamento prévio,
43
prevenção de ulcera por pressão. Ação: Promove quimiotaxia e angiogenese, mantem o meio úmido e acelera granulação. (BAJAY et al., 2003, p.79)
O mesmo autor acima citado relata que os AGE, atuam sobre a membrana
celular, aumentando sua permeabilidade; facilitam a entrada de fatores de
crescimento; promovem mitose e proliferação celular; estimulam a neoangiogênese;
quimiotáxicos para leucócitos.
Benefícios: podem ser usados em qualquer fase da cicatrização, auxiliam
desbridamento autolítico; pode-se fazer o desbridamento prévio para agilizar o
processo de cicatrização; aplicação diária.
Limitações: podem provocar hipersensibilidade e requer troca diária,
aplicação de cobertura secundária de no máximo 24 horas.
2.12.2 Carvão ativado e prata
Conforme Bajay et al. (2003) é formado por envelopes de um não tecido
poroso contendo carvão ativado e prata. Possui grande capacidade de absorção de
exsudato e odores, sendo indicado para lesões fétidas. Dever ser trocado a cada 48
horas, e quando existe uma grande quantidade de exsudato deve ser trocado com
uma maior frequência.
Composição: carvão ativado impregnado com prata (0,15%) e envolto em tecido de náilon poroso selado nas quatros bordas. Ação: tem capacidade de absorver o exsudato da ferida e reter microrganismo em suas fibras (adsorção). A prata confere poder bactericida ao curativo. (BAJAY et al., 2003, p.80-81)
Figura 8: Curativo de carvão ativado com prata
44
Fonte: Farmácia do Leme, 2014
Conforme Bajay et al (2003) é indicado para feridas infectadas ou com grande
de exsudato e feridas fétidas, sendo não indicado para feridas com exposição
ósseas e tendinosas, necrose de coagulação, feridas limpas.
Segundo o site da Farmácia do Leme (2014) a camada de carvão ativado
contida neste curativo consegue adsorver as moléculas de mau odor e os
microrganismos da lesão, enquanto a prata, por meio de sua atividade bactericida,
mata os microrganismos, resultando em um efetivo controle da infecção e do odor
em feridas infectadas. Além disso, a camada de não tecido do sachet proporciona
proteção mecânica e respirabilidade à ferida, não lesiona os tecidos recém-formados
durante as trocas de curativos e absorve o exsudato de feridas de baixa a média
exsudação.
2.12.3 Enzimas proteolíticas (papaína)
Conforme Bajay et al. (2003) é extraído do látex do mamoeiro, e consiste em
um complexo enzimático que possui ação proteolítica, agindo como desbridamento
químico. Além disso, possui atividade bactericida e anti-inflamatória.
Composição: enzimas proteolíticas e peroxidases, papaína, quimiopapaína A e B e papaya peptidase em forma de gel 10%.
45
Ação: Atua como desbridante químico, provocando proteólise. Tem ação bacteriostática, bactericida e anti-inflamatória; aumenta a força tênsil da cicatriz e diminui a formação de queloides; efetua desbridamento seletivo. Indicado em feridas com tecido necrótico ou infecção que necessitam de desbridamento. Em tecido necrótico, utilizar em concentração a 10%, e, em necrose, de coagulação deve-se efetuar primeiramente escarotomia e, em seguida, a aplicação do produto. (BAJAY et al, 2003, p. 81-82)
Segundo Bajay et al. (2003) as principais indicações está relacionado à
utilização como desbridante químico e facilitador do processo cicatricial e como
coadjuvante da antibioticoterapia sistêmica de feridas infectadas.
2.12.4 Hidrocelular
De acordo com Bajay et al. (2003):
Composição: Camada de contato com a ferida não aderente, camada central
hidrocelular, macia e altamente absorvente, e a camada de filme externa, que é à
prova d’agua e de bactérias.
Ação: Não aderente à ferida, altamente absorvente, acelera a cicatrização
pela manutenção do meio úmido e é à prova d’agua e de bactérias. Indicado na
prevenção e tratamento de feridas abertas não infectadas.
2.12.5 Hidrocoloide
De acordo com Bajay et al. (2003):
Composição: Composto de gelatina, pectina e carboximetilcelulose sódica, na
camada interna, e de espuma de poliuretano ou filme transparente, na camada
externa.
Ação: Estimula a angiogênese e autólise e acelera o processo de granulação
tecidual, indicada na prevenção e tratamento de feridas abertas não infectadas.
“É importante salientar que, com a absorção do exsudato, o gel formado na
camada interna do curativo assume “aspecto purulento” e com odor desagradável. O
cliente deverá ser informado dessa eventualidade”. (BALAN, 2006, p.83).
2.12.6 Membrana de celulose porosa
46
Segundo Bajay et al. (2003) a membrana porosa possibilita a passagem
espontânea ou estimulada do exsudato para fora da ferida e simultânea captura por
produto absorvente colocado em contato com o seu lado externo.
Composição: Membranas constituídas de microfibrilas de celulose cristalina, sintetizadas em condições especiais via fermentação bacteriana e processadas para obtê-las como material desidratado, esterilizado em óxido de etileno e com porosidade criada artificialmente, para permitir a remoção espontânea ou estimulada da secreção de lesões que exsudam. Ação: Mantém contato direto com a lesão, ocorrendo drenagem do exsudato através dos poros ou ordenha. Mantém o meio úmido. Alivia a dor, orienta a epitelização quando a lesão se torna rasa, acelerando o processo de cicatrização. (BAJAY et al., 2003, p.86).
Indicado no tratamento de lesões que ocorreu a perda do epitélio,
principalmente as com grande potencial de infecção, que sejam caracterizadas como
ferimento superficial ou profundo da pele, com exsudação abundante ou escassa.
Figura 9: Membrana de celulose porosa
Fonte: Membracel, 2014
47
Conforme Membracel (2014) a membrana de celulose porosa pode ser usada
em lesões e feridas de pele, como queimaduras, escoriações, úlceras de pressão ou
escaras, úlceras arteriais e venosas, feridas do pé diabético, feridas cirúrgicas,
lesões causadas pela epidermólise bolhosa, lesões pós cauterização ou laser ou em
qualquer outra situação onde ocorra a falta da epiderme ou da derme.
2.12.7 Sulfadiazina de prata
Conforme Bajay et al. (2003) o mecanismo de ação do íon prata causa a
precipitação de proteínas e age diretamente na membrana citoplasmática.
Composição: Sulfadiazina de prata 1%. Ação: Possui características bactericidas imediatas e bacteriostáticas residuais, pois provoca precipitação proteica e age diretamente na membrana citoplasmática bacteriana. Indicada no tratamento de queimaduras. (BAJAY et al., 2003, p.87)
2.12.8 Alginato de cálcio e sódio
Conforme Bajay et al. (2003) as vantagens do alginato de cálcio e sódio é
eficiente quanto ao estimulo da granulação na ferida e o elevado poder de absorção
de exsudato.
Composição: Derivado de algas marinhas marrons, composto pelos ácidos gulurômico e manurômico, ânions de cálcio e sódio incorporado em suas fibras. Ação: Os íons de sódio e de cálcio presentes no sangue e no exsudato interagem com os mesmos íons encontrados nos curativos, produzindo um gel que induz à hemostasia em 3 a 5 minutos. Auxilia no desbridamento autolítico, promove grande absorção do exsudado e mantém o meio úmido. (BAJAY et al., 2003, p. 80)
Indicado no tratamento de feridas com ou sem infecção, planas ou cavitárias,
feridas com exsudação de moderada quantidade, ferida com esfacelo e feridas
sangram-te. Não indicada em feridas com pouca exsudação, queimaduras ou feridas
secas.
2.12.9 Hidrofibra
48
Segundo Bajay et al. (2003) a hidrofibra é um curativo de fácil
manipulação e absorvente que forma um gel macio que interage com o exsudato da
ferida, mantendo o meio úmido ideal para a cicatrização da ferida e desbridamento
autolítico com fácil remoção, causando pouco ou nenhum dano ao novo tecido
formado.
Composição: carboximetilcelulose sódica, hidrofibra e prata iônica. Ação: a interação exsudato-curativo produz um gel que mantém o meio úmido. A hidrofibra controla o exsudato da ferida, reduz a sensação de dor e elimina microrganismos retidos no produto (BAJAY et al., 2003, p. 84)
.
Indicado em feridas infectadas com avaliação rigorosa, em queimaduras,
áreas doadoras de enxerto. Não indicada em feridas secas ou hipersensibilidades
aos componentes do produto.
Figura 10: Hidrofibra
Fonte: Vida e saúde, 2014
Para Vida e saúde (2014) a medida que o exsudato é absorvido para o interior
do curativo, os ions de prata são liberados e inativam as bactérias.
Manter o ambiente úmido e o controle de bactérias contribui com o processo
de cicatrização do organismo e auxilia na redução do risco de infecção da ferida.
49
2.12.10Hidrogel
Segundo Bajay et al. (2003) o modo de usar é simples realizando a limpeza
da ferida com soro fisiológico; secar suavemente a pele ao redor da ferida; aplicar
uma fina camada de hidrogel; cobrir com alguma cobertura secundária como; gazes,
hidrocoloides e filme transparente.
Composição: gel amorfo composto por carboximetilcelulose (CMC), propilenoglicol e água. Ação: promove meio úmido e autólise. Preserva o tecido de granulação. Indicado na remoção de crostas e tecidos desvitalizados em feridas abertas, feridas limpas com granulação, planas ou cavitárias. (BAJAY et al., 2003, p. 84-85)
Conforme Bajay et al. (2003) o hidrogel deve ser preenchido totalmente na
cavidade das feridas com perda parcial e total de tecido, sendo contra indicado em
feridas com grande volume de exsudato.
2.12.11Hidropolímero
Conforme Bajay et al. (2003) deve ser realizada a troca do curativo toda vez
que houver presença de exsudato nas bordas do curativo ou no mínimo em sete
dias.
Composição: hidropolimero de alta densidade, revestido externamente por espuma de poliuretano. Ação: mantém a umidade, absorvendo e retendo o excesso de exsudato através de sua estrutura porosa, que se expande aderindo ao leito da ferida e evitando maceração. (BAJAY et al., 2003, p. 85)
Indicado em feridas com pequena e média quantidade de exsudato, em fase
de granulação e feridas limpas. Contraindicado em feridas com necrose e grande
quantidade de exsudato, queimaduras de segundo e terceiro graus, em feridas
tunelizadas e em caso de hipersensibilidade e feridas infectadas.
50
CAPÍTULO III
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO TRATAMENTO DAS ULCERAS POR
PRESSÃO NA REGIÃO SACRA
3 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM.
Segundo Murta (2007) a Sistematização da Assistência de Enfermagem
(SAE) é uma questão importante para os profissionais de saúde, possibilitando
assim a identificação de possíveis caminhos para o alcance dos objetivos propostos
e uma melhor aplicação dos conhecimentos técnicos para as tomada de decisões e
registro adequado de assistência prestada.
Figura 11: Visão da lacuna entre teoria e prática no sistema de informação em
enfermagem - Fenômeno 1
51
Fonte: Santos e Nóbrega, 2004
Conforme Santos e Nóbrega, (2004), a figura acima mostra a situação da
prática do enfermeiro assistencial na tentativa de desenvolver cuidados de
enfermagem com respaldo em uma base teórico-científica, demonstrada por meio
dos modelos formais denominados sistematização da assistência de enfermagem.
Os enfermeiros precisam de um vocabulário padronizado, uma taxonomia e um
sistema de classificação que sirva de referência, ampliando a prática e
desenvolvendo sistemas de informação que representem os elementos da sua
prática em todas as suas diferentes situações vivenciadas.
Figura 12: Visão da lacuna entre teoria e prática no sistema de informação em
enfermagem – Fenômeno 2
52
Fonte: Santos e Nóbrega, 2004
Conforme Santos e Nóbrega, (2004), a figura acima tenta explicar as
influências que a lacuna existente entre a teoria e a prática de enfermagem provoca
no desenvolvimento de sistemas de informação, assim como no preparo dos
enfermeiros. Isto afeta o desempenho da prática de enfermagem, que requer uma
conexão integral entre a teoria e a prática, como medidas inseparáveis. A relação
teoria-prática pode ser fortalecida pelo uso de uma abordagem interpretativa e de
uma visão onde a realidade é sociável.
Segundo Murta (2007) a sistematização da assistência de enfermagem é uma
atividade privativa do enfermeiro que norteia as atividades de toda a equipe de
Enfermagem, já que técnicos e auxiliares desempenham suas funções a partir da
prescrição do enfermeiro e conforme a Lei do Exercício Profissional nº 7.498, de
25/06/86, a SAE é a organização e execução do processo de enfermagem, com
visão holística e é composto por etapas inter-relacionadas.
A SAE foi desenvolvida como método específico para aplicação da abordagem cientifica ou da solução de problemas na prática e para a sua aplicação enfermeiras e enfermeiros precisam entender e aplicar conceitos e teorias apropriados das ciências da Saúde, incluídas aí a
53
própria Enfermagem, as ciências físicas, biológicas, comportamentais e humanas, além de desenvolver uma visão holística do ser humano. Esse conjunto de conhecimentos proporciona justificativas para tomadas de decisão, julgamentos, relacionamentos interpessoais e ações. (MURTA, 2007, p. 253)
Conforme Blaques (2014) sistematização é a essência da prática da
enfermagem, metodologia da profissão, instrumento, ajudando o enfermeiro a
prever, avaliar consequência e tomar decisões.
Para a aplicação do Processo de Enfermagem (PE), as enfermeiras e
enfermeiros precisam entender e aplicar conceitos e teorias apropriadas das
ciências de saúde, incluídas aí a própria enfermagem, as ciências físicas, biológicas,
comportamentais e humanas, além de desenvolver uma visão holística de ser
humano. Esse conjunto de conhecimentos proporciona justificativas para tomadas
de decisão, julgamentos, relacionamentos interpessoais e ações.
Conforme o autor acima citado o PE é sistematizado e abrange cinco fases, a
investigação, o diagnóstico, o planejamento, a implementação e avaliação.
3.1 Fases da sistematização do processo de enfermagem
3.1.1 Investigação
De acordo com Murta (2007) nesta fase ocorre a entrevista e exame físico; na
entrevista investiga se a situação de saúde do cliente ou comunidade, identificando
os problemas e necessidades possíveis de serem abordados nas intervenções de
Enfermagem. O exame físico consiste em quatros métodos propedêuticos: inspeção,
palpação, percussão e ausculta, a chave para a realização de um exame físico
eficiente é um sólido conhecimento teórico e habilidades.
Começou em 1965 no Programa de fundamentos de Enfermagem da escola de Enfermagem da USP, com o título de ANAMNESE de Enfermagem, pois havia o problema com a anamnese médica. Em 1967 em reunião do corpo docente da cadeira de Fundamentos da Enfermagem, como, o que era feito, era a história da enfermagem do paciente, surgiu o nome “Histórico de Enfermagem” (MURTA, 2007, p. 255).
A inspeção é um procedimento propedêutico, primeiro do exame físico,
baseado no sentido da visão para examinar ou inspecionar o aspecto, a cor, a
54
forma, o tamanho e o movimento das diversas partes do corpo. Que Identifica
condições clinica visível a olho nu, como lesões cutâneas, cateteres e sondas.
O mesmo autor acima citado relata que a palpação é baseada no tato e na
pressão, especificamente, no toque sobre as superfícies dos segmentos corporais
para detectar modificações da textura, volume, forma, espessura, consistência,
flutuações, frêmitos, sensibilidade tátil e dolorosa, elasticidade, temperatura,
localização dos órgãos, presença de edemas, massas.
A percussão baseia se na utilização do tato e da audição, para provocar e
ouvir os sons de golpes leves, planejados, articulados e direcionados para delimitar
órgãos, detectar coleção de líquido ou ar e perceber formações fibrosas teciduais.
Esses golpes dão origem a vibrações sonoras que têm características
próprias quanto à intensidade, timbre e tonalidade, dependendo da estrutura
anatômica percutida, e permitem também obter impressão sobre a resistência que a
região golpeada oferece, quando mais densa a área percutida maior será o som.
Segundo Murta (2007) a ausculta é a última parte dos métodos
propedêuticos. Este procedimento consiste na utilização do sentido da audição para
ouvir sons ou ruídos produzidos pelos órgãos, que são consequentes da vibração
das suas estruturas na superfície corporal, como na avaliação dos ruídos
respiratórios, cardíacos, circulatórios e intestinais, sendo dois tipos de ausculta
direta e indireta.
A direta é executada por aplicação direta da orelha ao corpo. A Ausculta
Indireta é a que utiliza o estetoscópio. Para a realização de um exame físico
eficiente é um sólido conhecimento teórico e habilidades técnicas apropriadas.
3.1.2 Diagnóstico de Enfermagem (DE)
Para Murta (2007) é nessa fase que o enfermeiro (a) analisa os dados
coletados e avalia o estado de saúde do cliente através da identificação e avaliação
de problemas de saúde reais ou potenciais que são passíveis da resolução por meio
das atividades de Enfermagem.
Conceito: é a identificação das necessidades básicas do ser humano que precisa de atendimento e a determinação pelo enfermeiro do
55
grau de dependência deste atendimento em natureza e extensão. (MURTA, 2007, p. 256)
A autora conclui que é no atendimento global, que a paciente precisa da
assistência durante o diagnóstico de enfermagem estabelecido, examinando as
alterações, necessidades afetadas e o grau de dependência de cada cliente
avaliado.
3.1.3 Planejamento de Enfermagem (PE)
Para Gama (2010) o PE identifica o domínio e os objetivos da enfermagem
fixando metas para cada intervenção, é a determinação global da assistência de
Enfermagem que o cliente deve receber diante do diagnóstico de enfermagem
estabelecido, é o resultado da análise do diagnóstico, examinando as alterações,
necessidades afetadas e o grau de dependência.
O planejamento envolve, então, raciocínio, reflexão e análise sobre a maneira de realizar determinadas atividades e ações, bem com sua abrangência. O planejamento é baseado em planos, que são esquemas que estabelecem antecipadamente aquilo que deve ser feito, buscando as melhores estratégias de ação para o alcance do proposto. (GAMA, 2010, p. 4)
É no plano de cuidados que cada enfermeiro deve planejar as ações de
intervenções, momentos de colocar em práticas todos os conhecimentos práticos
científicos e experiências.
3.1.4 Implementação de Enfermagem (IE)
Para Blaques (2014) é a concretização do plano de atendimento ou
assistencial pelo roteiro que coordena a ação da equipe de enfermagem na
execução dos cuidados adequados ao atendimento das necessidades básicas
específicas do ser humano.
O momento da realização pode ser: admissional, complementar diária e da
alta. Seu efeito pode ser de conduta ou de ação. A conduta modifica o estado do
cliente como o repouso, curativo, orientação, termo terapia, higiene. A ação para
56
avaliar o cliente como os sinais vitais, administração de medicamentos, diurese e
sintomas.
Quanto à autonomia, pode ser independente, quando a decisão é o
enfermeiro dependente, quando é vinculada a decisão de outros profissionais
(medicamentos, exames, cirurgia).
3.1.5 Avaliação: Evolução de Enfermagem (EE)
De acordo com Blaques (2014) é o relato das mudanças sucessivas que
ocorrem com o cliente enquanto está sob a assistência profissional. Anotar
inicialmente a avaliação global do plano de cuidado. Determinar se os resultados
foram atingidos, se as intervenções foram efetivas e se são necessárias
modificações. Pode ser conceituada ainda como a análise das respostas do cliente
frente aos cuidados de enfermagem prescritos em função dos resultados obtidos no
prazo determinado.
3.2 Prognóstico de Enfermagem
“O prognóstico indicará as condições que o cliente atingiu na alta médica. Ele
chegou a total independência ou está dependente”. (BLAQUES, 2014, p. 03)
3.3 Anotações de Enfermagem
“É o registro das respostas do cliente frente aos padrões mínimos de
enfermagem e aos cuidados individualizados logo após sua execução e registro das
intercorrências”. (BLAQUES, 2014, p. 03)
3.4 Os enfermeiros (as) e seu papel na escolha do curativo
Para a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) de 2009 o
acompanhamento do cliente por um profissional competente, engajado e
comprometido com a assistência integral é uma das tarefas mais importantes na
assistência de enfermagem aos clientes com ulceras. Em qualquer nível de atenção,
sendo tanto na promoção, proteção, recuperação e reabilitação da saúde, é
57
fundamental a avaliação criteriosa supondo, os princípios do processo saúde,
doença e cuidado, o que contribui para o melhor prognostico da cicatrização e
melhora na qualidade de vida de seus portadores.
A ANS (2009) afirma que o cuidado da ferida depende das condições do
paciente se emergencial ou estável dependendo do tamanho do local e do tipo de
ferida. Como prioridade o Enfermeiro o deverá coletar dados para o histórico da
ferida do paciente, realizando uma inspeção minuciosa, avaliando a superfície, a
temperatura do paciente, presença de sinais de cicatrização, analisando as
características definidoras como: bordas, odor, vermelhidão, presença de secreção,
podendo assim ter um diagnóstico melhor da ferida.
A cicatrização é um processo fisiológico cujo objetivo é reparar os tecidos agredidos. Por ser um processo complexo, exige do profissional de saúde conhecimentos básicos sobre fisiologia da pele, fatores que interferem na cicatrização e avaliação sistematizadas, com prescrições distintas de frequências e tipo de curativo necessário para reconstituição do tecido. (TIMBY, 2007, p. 496)
Conforme Cunha (2006), o tratamento de feridas evolui com medicamentos e
técnicas adequados para que se possam adquirir melhores resultados nas Unidades
de Atenção Primaria à Saúde (UAPS). A qualidade no tratamento das feridas
depende também da educação e orientação do paciente, fazendo com que ele se
torne um participante ativo no processo de cicatrização, é importante sua atuação
diretamente no tratamento e prevenção de feridas.
Na abordagem do cliente portador de feridas são necessários que o profissional de enfermagem avalie as condições da lesão para a reconstituição da lesão na escolha correta do material a ser utilizado. Diante desse fato é importante realizar a avaliação. O objetivo da avaliação é apresentar informações sobre o estágio da ferida e consequentemente o acompanhamento da mesma embasada na cicatrização e também confirmação do uso adequado do medicamento durante o seu tratamento. (DEALEY, 2001, p. 496)
Segundo Franco e Gonçalves (2008), os profissionais de enfermagem devem
conhecer o paciente como um todo, seus aspectos psicológicos, a condição sócio
econômica, familiar e cultural e as possíveis patologias do paciente para que possa
tomar decisões cabíveis para otimizar a recuperação do cliente.
58
Sendo assim, a participação do profissional de enfermagem é fundamental na busca de novas maneiras de cuidar, fundamentada no processo de construção da realidade individual e subjetiva de cada cliente portador de ferida, visando a melhoria da qualidade da assistência (PEREIRA, BACHION, 2005, p. 4).
Segundo Borges (2008), os profissionais que acompanham os clientes
portadores de feridas devem atentar para o aparecimento de complicações de
infecção, por isso deve se utilizar de técnicas assépticas para realização do
tratamento, dessa maneira ocorrera a redução da infecção e o período de
cicatrização.
As feridas podem ser crônicas com longa duração e frequentes
recidivas, com a úlcera por pressão, e as agudas que corresponde
rapidamente à cicatrização sem complicações, como as traumáticas
e cortes. A avaliação da ferida deve ser periódica, e é de
fundamental importância acompanhar a evolução do processo
cicatricial e a cobertura utilizada. (CARNEIRO et al., 2010, p. 495)
3.5 Escala de Braden
Para Bergastrom et al. (1992) apud Almeida (2014) as alterações da
integridade da pele que comumente resultam em lesões denominadas UP, escaras
ou úlceras de decúbito, tem sido relatadas como sendo objeto de preocupação da
enfermagem desde o seu início com Florence Nightingale, porém o problema
continua sendo bastante comum em pacientes cuidados nos hospitais e domicílios.
Os pacientes críticos reúnem todas as condições para desenvolver úlcera por
pressão, pois muitas vezes ficam acamados, imobilizados e com má perfusão
tecidual. O enfermeiro tem papel essencial em identificar o grau de risco do paciente
em desenvolver úlcera por pressão visando medidas profiláticas.
Segundo a colaboração das enfermeiras Alves, Zerza (2009) do Hospital e
Maternidade São Luiz de São Paulo, foi elaborada um quadro com o grau de risco
de desenvolvimento de úlcera por pressão que segue abaixo:
Quadro 1: Avaliação do grau de risco de desenvolvimento de úlcera por pressão
59
PERCEPÇÃO
SENSORIAL
1. TOTALMENTE
LIMITADO
2. MUITO
LIMITADO
3. LEVEMENTE
LIMITADO
4. NENHUMA
LIMITAÇÃO
UMIDADE
1.
COMPLETAMEN
TE MOLHADA
2. MUITO
MOLHADA
3.
OCASIONALMEN
TE MOLHADA
4. RARAMENTE
MOLHADA
ATIVIDADE 1. ACAMADO 2. CONFINADO
À CADEIRA
3. ANDA
OCASIONALMEN
TE
4. ANDA
FREQUENTEMEN
TE
MOBILIDADE 1. TOTALMENTE
IMÓVEL
2. BASTANTE
LIMITADO
3. LEVEMENTE
LIMITADO
4. NÃO
APRESENTA
LIMITAÇÕES
NUTRIÇÃO 1. MUITO
POBRE
2.
PROVAVELMEN
TE
INADEQUADO
3. ADEQUADO 4. EXCELENTE
FRICÇÃO E
CISALHAMEN
TO
1. PROBLEMA 2. PROBLEMA
EM POTENCIAL
3. NENHUM
PROBLEMA
Fonte: Alves e Zerza, 2009
Segundo Alves, Zerza (2009) a escala de Braden é composta de seis
subclasses que refletem o grau de percepção sensorial, umidade, atividade física,
nutrição, mobilidade, fricção e cisalhamento. Todas as subclasses são graduadas de
um a quatro, exceto fricção e cisalhamento, cuja variação é de um a três. O grau de
risco varia de 6 a 23, e pacientes adultos hospitalizados com escores de 16 ou
abaixo são considerados de risco para a aquisição de úlcera por pressão. Em
população mais velha, os graus 17 ou 18 já podem ser considerados críticos.
Utilizaremos o escore ≤16 como crítico para desenvolvimento de úlceras por
pressão.
60
CAPÍTULO IV
A PESQUISA
4 INTRODUÇÃO
Considerando a importância de um tratamento adequado para os pacientes
portadores de UPP na região sacra, na pesquisa cientifica intitulada. “Conhecimento
dos enfermeiros da atenção primaria em novas tecnologias para tratamento de
ulcera por pressão em região sacra”, após aprovação do projeto pelo CEP do
61
UNISALESIANO, protocolo 786.966/14 em 29/09/2014 para atingir os objetivos
desse estudo foi realizada uma pesquisa de campo na atenção básica do município
de Lins-SP, no mês de outubro de 2014.
A escolha pelo local da pesquisa foi devido ao local dispor de profissionais e
materiais para o tratamento da UPP na região sacra, tornando-se fundamental para
o desenvolvimento da pratica com qualidade.
4.1 Métodos
A pesquisa foi realizada no cumprimento da Resolução 196/96 versão 2012
do Ministério da Saúde (BRASIL, 2012) que regulamenta os estudos com
envolvimento de seres humanos.
Trata-se de uma pesquisa exploratória descritiva e de caráter quantitativa
descrevendo a UPP e suas novas tecnologias em tratamento na região sacra
comparando teoria e prática de acordo com os dados obtidos através de
questionário estruturado de múltipla escolha.
A pesquisa exploratória: “usada quando não se conhece muito sobre o
assunto. Tem como características principais a flexibilidade, a criatividade e a
informalidade”. (GUILHOTO, 2012, p. 149)
Para Guilhoto (2012) pesquisa descritiva é usada quando já se tem algum
conhecimento do assunto e se quer descrever um fenômeno. Procurando confirmar
ou negar os dados coletados.
Caráter quantitativo: “o pesquisador define claramente as suas hipóteses e
variáveis, usando-as, essencialmente, para obter uma medição precisa dos
resultados quantificáveis obtidos”. (GUILHOTO, 2012, p. 149)
Estudo de Caso: foi realizada uma pesquisa nas Unidades Básicas de Saúde
(UBS) de Lins- SP com enfermeiros gerenciais e assistenciais com o intuito de
analisar os conhecimentos dos enfermeiros, quanto às novas tecnologias usadas no
tratamento de úlceras por pressão na região sacra. (APÊNDICE A).
O presente estudo contou com a participação de 13 profissionais de
enfermagem das unidades de saúde, sendo cinco enfermeiros assistenciais e oito
enfermeiros gerenciais. Quanto ao sexo foram entrevistados 11 mulheres e dois
62
homens com idade entre 25 a 55 anos e todos os envolvidos se dispuseram a
participar da pesquisa.
4.2 Técnicas
4.2.1 Aprovação do Comitê de Ética. (ANEXO A).
4.2.2 Autorização (ANEXO B)
4.2.3 Roteiro de estudo de caso
Roteiro com questões de múltipla escolha para todos os enfermeiros
envolvidos na pesquisa (APÊNDICE B). Outros registros: serão utilizados materiais
ilustrativos como a tabela.
4.3 Caracterização da Instituição e do Local de Pesquisa
As instituições de pesquisa são unidades de atenção primaria localizadas nos
bairros do município de Lins-SP.
A UBS Dr. Mohanna Adas está localizada na Rua Terceiro Sargento
Laudelino Nogueira nº 60 centro, na cidade de Lins-SP.
A UBS do CAIC está localizada na Rua José Nunes da Silva nº255 - Jardim
Santa Maria, na cidade Lins-SP.
A USF Pasetto Dr. Thiers Garcez Aguiar está localizada na Rua Antônio
Eufrázio de Toledo nº 20 Pasetto, na cidade de Lins-SP.
A UBS Dr. Nilton Nicolau Naufal está localizada na Rua Rosa Maria Angélica
nº 55 bairro do Rebouças, na cidade de Lins-SP.
A UBS do Ribeiro Rua Dr. João José Garcez Novaes nº 217 bairro do Ribeiro,
na cidade de Lins- SP.
A UBS Dr. Adalberto Ariano Crespo está localizada na Rua Voluntário João
Batista Arruda nº 650 bairro do Junqueira na cidade de Lins- SP.
A USF Tangara Pastor Agenor Miranda de Campos está localizada na Rua
Pedro Augusto Ariano nº220 Jardim Tangara na cidade de Lins – SP.
63
A USF Dr. Douglas Souza Carvalho está localizada na Rua São Joaquim
nº128 bairro Santa Terezinha na cidade de Lins-SP.
4.4 Apresentação dos dados
A coleta de dados ocorreu nas próprias instituições, durante o plantão dos
profissionais envolvidos. Foi entregue os questionários e preenchidos pelos
mesmos, após assinarem o termo de consentimento livre esclarecido. (ANEXO C).
Ao entregar o questionário para ser preenchido, se percebeu alívio ao saberem que
não haveria identificação.
Embora tenham demonstrado interesse em participar no decorrer da pesquisa
foram observados que os enfermeiros (as) demonstraram impaciência em responder
as perguntas, enfatizando que as questões eram muito grandes e por estarem no
horário de serviço, não poderiam responder imediatamente, demonstrando à
preocupação em responder corretamente.
Durante a coleta de dados, a grande maioria dos profissionais entregou o
questionário no prazo estabelecido, bem como os termos de consentimento. Em
uma das unidades, um profissional negou-se a responder sem ver o pré-projeto e a
autorização do secretário municipal de saúde. Após a entrega destes documentos
aceitou participar da pesquisa sem mais nenhum questionamento relevante.
Os dados obtidos podem ser visualizados na tabela a seguir.
Abaixo legenda das tabelas 1, 2 e 5.
Grau I – Inflamação da pele
Grau II - A pele está perdendo sua espessura
Grau III – Ferida de espessura completa
Grau IV – Destruição ou necrose para os músculos, ossos e estrutura de
suporte.
Tabela 1: Classificação da UPP referente aos estágios.
ITEM Nº RESPOSTA PERCENTUAL
I e II grau 02 15,38%
I, II, e III grau 00 0,00%
I, II, III e IV grau 11 84,62%
64
I, II, III, IV e V grau 00 0,00%
Total 13 100%
Fonte: Elaborado pela autora, 2014
A tabela demonstra que a maior parte dos profissionais enfermeiros, no total
de 11 com percentual de 84,62% tem conhecimento da classificação das feridas.
Este parâmetro mostra que existe um conhecimento maior a respeito da
classificação das úlceras por pressão.
Segundo Potter e Perry (2014) a etiologia da úlcera por pressão é importante
ser compreendida, pois, o tratamento varia conforme o processo patogênico
subjacente podendo ser alguns tratamento lesivo, por isso os profissionais de
enfermagem sempre devem saber a história da doença.
Tabela 2:Estudo de caso: Estágio da ulcera.
ITEM Nº RESPOSTA PERCENTUAL
Suspeita de lesão tissular (tecido) 00 0,00%
Estagio I 04 30,77%
Estagio II 08 61,54%
Estagio III 01 7,69%
Total 13 100%
Fonte: Elaborado pela autora, 2014
A tabela demostra que parte dos enfermeiros conhece o estágio da ulcera por
pressão em que se encontra o cliente. O estudo nos mostra que os enfermeiros
conhecem mais detalhadamente o estágio II que os pacientes se encontram com um
porcentual de 61,54%. Este conhecimento vai declinando para o estágio I com
30,77% e finaliza com o estágio III com 7,69%.
Tabela 3: Limpeza das ulceras por pressão em relação à escolha em que os
entrevistados trabalham.
ITEM Nº RESPOSTA PERCENTUAL
Prescrição médica 00 0,00%
Prescrição do enfermeiro 06 46,15%
65
Protocolo 07 53,85%
Padronização 00 0,00%
Total 13 100%
Fonte: Elaborado pela autora, 2014
A tabela demostra que os enfermeiros divergiram quase na mesma proporção
na resposta da escolha da utilização do tratamento tópico através de prescrição do
enfermeiro e protocolo da unidade.
O correto no caso do protocolo com 53,85% teve uma margem muito pequena
de diferença da prescrição do enfermeiro que ficou com 46,15%.
Tabela 4: Técnica de higiene utilizada para realizar o curativo da ulcera por pressão.
ITEM Nº RESPOSTA PERCENTUAL
Técnica asséptica 01 7,69%
Técnica limpa 09 69,23%
Técnica séptica 02 15,38%
Sem técnica 00 7,69%
Não responderão 01 5%
Total 13 100%
Fonte: Elaborado pela autora, 2014
A tabela demostra que parte dos profissionais utilizou técnica limpa para a
higienização para realizar o curativo das ulceras por pressão.
Esta resposta também não foi satisfatória visto a técnica limpa ter apenas
nove enfermeiros acertados, perfazendo um total de 69,23%.
Tabela 5: Utilização do filme transparente em qual estágio da úlcera por pressão.
ITEM Nº RESPOSTA PERCENTUAL
Estágio I e II 08 61,54%
Estagio II e III 02 15,38%
Estagio III e IV 00 0,00%
66
Em todos os estágios 02 15,38%
Não responderam 01 7,69 %
Total 13 100%
Fonte: Elaborado pela autora, 2014
A tabela demostra que os enfermeiros têm conhecimento na utilização do
filme transparente nos estágios da úlcera por pressão. Entretanto ainda é uma
porcentagem pequena com apenas 61,54%.
Tabela 6: Considerações fundamentais para a escolha do tratamento tópico.
ITEM Nº RESPOSTA PERCENTUAL
Localização, causa da lesão 01 7,69%
Coloração da lesão 00 0,00%
Tempo de evolução, odor 00 0,00%
Tamanho localização e tipo de
exsudato
11 84,62%
Não responderam 01 7,69 %
Total 13 100%
Fonte: Elaborado pela autora, 2014
A tabela demostra que os enfermeiros em sua maioria um melhor
conhecimentos quanto à escolha do tópico conforme o estado que se encontra a
úlcera por pressão.
O tamanho, localização e tipo de exsudato obteve afirmação de 11
enfermeiros, perfazendo 84,62% do total de pesquisados.
Tabela 7: Vantagens do hidrocoloide para o tratamento das úlceras por pressão na
região sacra.
ITEM Nº RESPOSTA PERCENTUAL
Usado para grandes feridas. 01 7,69%
São impermeáveis a agua e bactérias; mantem um
ambiente úmido para a ferida; permite visualização;
protege e mantem a ferida aquecida.
02 15,38%
67
Absorvem uma grande quantidade de exsudato, não
aderem ao leito da ferida; mantem o meio úmido que
favorece a cicatrização.
03 23,08%
Previnem a contaminação; protegem o tecido novo que é
frágil; mantem a umidade dos tecidos; podem reduzir a dor
da ferida; não requerem curativo secundário
07 53,85%
Total 13 100%
Fonte: Elaborado pela autora, 2014
A tabela demostra que apenas metade dos enfermeiros tem conhecimento
das vantagens do hidrocoloide. Dos pesquisados 53,85% acertaram a questão. Os
demais com uma partes de 23,08%; uma de 7, 69% e uma parte com 15,38%
erraram. Este fato demonstra que a maioria dos enfermeiros não tem um
conhecimento razoável com relação as vantagens do hidrocoloide no tratamento das
ulceras por pressão.
Tabela 8: Orientação do horário de mudança de decúbito que consiste na
assistência de enfermagem.
ITEM Nº RESPOSTA PERCENTUAL
Mudança de decúbito de 2/2 horas 11 84,62%
Mudança de decúbito de 3/3 horas 02 15,38%
Mudança de decúbito de 6/6 horas 00 0,00%
Mudança de decúbito de 1/1 horas 00 0,00%
Total 13 100%
Fonte: Elaborado pela autora, 2014
A tabela demostra que quase a totalidade dos enfermeiros tem conhecimento
sobre a importância do horário da mudança de decúbito para a prevenção das
ulceras por pressão, com 84,62% de acertos.
Tabela 9: Ordem cronológica da cicatrização da ulcera por pressão no estágio IV
conforme o sistema (NPUAP).
ITEM Nº RESPOSTA PERCENTUAL
Granulação, epitelização, necrose e
inflamação
01 7,69%
68
Inflamação, epitelização, granulação e
necrose
01 7,69%
Necrose, inflamação, granulação e
epitelização
10 76,92%
Epitelização, inflamação, granulação e
necrose
01 7,69%
Total 13 100%
Fonte: Elaborado pela autora, 2014
A tabela demostra que parte dos enfermeiros tem conhecimento de qual a
ordem cronológica da cicatrização da ulcera por pressão, com 76,92% de acertos.
As três demais partes têm respectivamente 7,69% cada qual.
Tabela 10: Assistência dos enfermeiros a clientes com úlcera por pressão.
ITEM Nº RESPOSTA PERCENTUAL
Programa de educação Continuada 00 0,00%
Cursos de aperfeiçoamento 02 15,38%
Orientações com outros enfermeiros 02 15,38%
Buscam de literatura atualizada 05 38,46%
Não responderam 04 30,77%
Total 13 100%
Fonte: Elaborado pela autora, 2014
A tabela demostra que os enfermeiros estão bem indefinidos em relação à
base na assistência de enfermagem, sendo que. 38,46% buscam uma literatura
atualizada, no entanto 30,77% não responderam à questão, as demais duas partes
responderam que buscam orientação com outros enfermeiros e curso de
aperfeiçoamento respectivamente cada qual por 15,38% do percentual.
Tabela 11: Produto utilizado na limpeza de tecido necrótico.
ITEM Nº RESPOSTA PERCENTUAL
Clorexedina degermante 00 0,00%
PVPI 02 15,38%
69
SF 0,9% 00 0,00%
SF 0,9% morno 11 84,62%
Total 13 100%
Fonte: Elaborado pela autora, 2014
A tabela demostra que parte enfermeiros utiliza SF 0,9% morno, num total de
84,62%. Os demais 15,38% erraram a questão.
Tabela 12: Verdadeiro ou falso sobre o conhecimento dos enfermeiros quanto às
vantagens dos curativos.
ITEM VERDADEIRO FALSO PERCENTUAL
Carvão ativado de prata 09 04 100%
Intervalo da troca do
curativo oclusivo
07 06 100%
Alginatos 03 10 100%
Espuma de poliuretano 11 02 100%
Total 100%
Fonte: Elaborado pela autora, 2014
A tabela demostra que os enfermeiros não têm conhecimento correto sobre
as vantagens dos curativos oclusivos.
Quanto ao carvão ativado apenas nove acertaram a questão.
Quanto ao intervalo da troca do curativo oclusivo sete erraram visto a questão
ser falsa.
Quanto aos alginatos 10 acertaram.
E quanto à espuma de poliuretano dos 13 pesquisados 11 acertaram a
questão.
Essa sequência de fatos alerta para uma nova visão sobre a realidade em
que vive tanto o enfermeiro como os pacientes.
70
4.5 Discussão
Ao analisar os dados obtidos constatou-se que a maioria dos enfermeiros tem
conhecimento sobre os estágios classificadoras das UP.
Segundo Luz et al. (2009) o sistema National Pressure Ulcer Advisory Panel
(NPUAP) de 2007 foi criado para classificar as ulceras por pressão conforme o grau
71
de comprometimento tecidual, que são divididos em quatro estágios conforme já
citado neste trabalho no capítulo I.
No estudo de caso proposto alguns dos profissionais pesquisados
desconhecem o processo correto de estágios de classificação da úlcera por pressão,
demonstrando que é preciso investir em educação continuada para uma melhor
assistência ao paciente.
Tanto a questão referente à limpeza das ulceras por pressão em relação à
escolha em que os entrevistados trabalham como a técnica de higiene utilizada para
realizar o curativo da ulcera por pressão, merecem uma atenção especial por parte
dos profissionais por serem técnicas cotidianas, devendo essas terem uma
porcentagem maior de acertos por parte dos pesquisados.
Segundo Potter e Perry (2004), a classificação das feridas possibilita que o
enfermeiro compreenda os riscos associados a uma ferida e implicações para seu
cuidado.
Em relação às vantagens do hidrocoloide para o tratamento das úlceras por
pressão na região sacra os pesquisados ainda não tem um conhecimento
aprofundado com relação às novas tecnologias disponíveis no mercado para o
tratamento adequado à úlcera por pressão na região sacra.
A questão da colocação de verdadeiro ou falso sobre o conhecimento dos
enfermeiros quanto às vantagens da troca dos curativos oclusivos demonstra que é
preciso investir em um melhor desempenho por parte dos enfermeiros.
Este estudo demonstra, portanto que a educação continuada é de fato
necessária e muito importante para o desenvolvimento profissional do enfermeiro,
porque amplia sua visão para um atendimento holístico e dá margem para se
adquirir o conhecimento das novas tecnologias que o mercado apresenta.
Com relação ao uso do filme transparente no tratamento de úlcera por
pressão, observa-se que os enfermeiros tem um conhecimento não satisfatório,
sendo que somente 08 profissionais acertaram a questão com 61,54% e 05 erraram
com 38,45%, sendo que o filme transparente é de grande importância no tratamento
das úlceras por pressão.
72
Segundo Bajay et al (2003), O filme transparente é um produto que estimula a
angiogênese e autólise e acelera o processo de granulação tecidual, sendo indicada
na prevenção e tratamento de feridas abertas não infectadas
Tanto a questão referente ao horário de mudanças de decúbito, quanto a ordem
cronológica da cicatrização da úlcera por pressão no estágio IV, os enfermeiros
tiveram um acerto maior, sendo de grande relevância para o tratamento da úlcera
por pressão
Segundo Cunha (2006), o tratamento de feridas evolui com medicamentos e
técnicas adequadas para que se possam adquirir melhores resultados nas unidades
primária à saúde (UAPS)
Na questão em que os profissionais se baseiam para realizar o tratamento
tópico em úlcera por pressão, observa-se que os enfermeiros estão bem indefinido
quanto ao tratamento tendo um acerto de 07 com 53,85% usam o protocolo para
realização do tratamento e 06 com 46,15% usam prescrição do enfermeiro, não
estando errado, pois, o enfermeiro conforme o código de ética dos profissionais,
podem prescrever e orientar curativo desde que tenham um protocolo com os
devidos procedimentos
Para Potter e Perry (2004), a etiologia da úlcera por pressão é importante ser
compreendida, pois, o tratamento varia conforme o processo patogênico subjacente
podendo ser algum tratamento lesivo para determinar as úlceras, de modo que os
profissionais de enfermagem sempre devem conhecer a história completa da doença
73
4.6 Conclusão da pesquisa
De acordo com os resultados obtidos na pesquisa pode ser observado que os
enfermeiros (as) têm um conhecimento teórico cientifico razoável acerca das novas
tecnologias de tratamento para úlceras por pressão na região sacra sendo que no
município as unidades primárias de saúde não possuem um padrão a ser seguido,
tendo a ausência de um cuidado sistematizado.
74
PROPOSTA DE INTERVENÇÃO
Mediante os resultados obtidos na pesquisa verificou-se a importância dos
enfermeiros ter seus conhecimentos pautados na teoria cientifica.
Os enfermeiros (as) gerenciais tem o papel de disponibilizar os produtos
utilizados nos curativos nas unidades primaria de saúde, para dar a continuação
adequada no tratamento de cada cliente.
Os enfermeiros (as) assistenciais tem a importância de verificar qual o melhor
produto a ser utilizados na realização dos curativos, avaliando cada cliente e suas
condições gerais de uma forma sistêmica e humanizada, buscando sempre o melhor
para cada cliente.
É possível explorar as potencialidades de todos os enfermeiros colaborando
para o processo de cicatrização das ulceras por pressão na região sacra utilizando
as novas tecnologias em curativo.
O tema proposto despertou nos enfermeiros um grande interesse em
aprimorar o conhecimento teórico especifico, sendo que poucos enfermeiros (as)
tem um conhecimento razoável na pratica dos curativos.
Assim, sugere-se o uso adequado do manual atualizado com as novas
tecnologias existente no mercado e que os mesmo sejam disponibilizados para as
unidades primárias de saúde do município de Lins - SP, para sistematizar a
assistência de enfermagem no tratamento das úlceras por pressão na região sacra,
investir em educação permanente, para que a formação contínua do profissional
seja uma realidade, respondendo às necessidades que está população precisa.
Com a grande aceitação devido às necessidades dos enfermeiros (as) em
obter mais conhecimento acerca das novas tecnologias no tratamento de úlceras por
pressão, sugere-se a continuidade deste tema, e a busca de novas propostas, pois
as pesquisa na área da saúde sempre estão avançando e lançando tecnologia no
mercado para melhor atender os clientes com úlceras por pressão, promovendo
assim inovações e novas perspectivas para tratamento a paciente com úlcera por
pressão na região sacra.
75
CONCLUSÃO
Conclui-se que os objetivos do trabalho foram atingidos, ou seja, foi possível
verificar o conhecimento dos enfermeiros das unidades primaria de saúde acerca
das novas tecnologias no tratamento das ulceras por pressão na região sacra.
De acordo com os resultados obtidos por meio do presente estudo pode ser
observado que os enfermeiros das unidades primárias de saúde possuem um
conhecimento que não está totalmente de acordo com a teoria cientifica, para o
tratamento das ulceras por pressão.
Diante de uma úlcera por pressão e em seguida a sua avaliação, os
enfermeiros(as) deve ser criteriosos na análise dos tipos de curativos disponíveis
que seja adequado para o tratamento, o perfil do cliente e suas condições deve ser
elemento principal e fundamental na escolha da tecnologia adequada para cada
cliente conforme sua necessidade e sua continuidade do tratamento.
Os artigos utilizados abordaram temas como custo-benefício do tratamento,
tipos de tecnologias mais recente em tratamento das ulceras por pressão na região
sacra, escala de risco de Braden, acompanhamento dos clientes na prevenção e
tratamento que demonstram a preocupação dos enfermeiros (as) em adquirir novos
conhecimentos e aderir às tecnologias atuais, melhorando sua capacidade de
decisão e acompanhamento dos clientes em risco de desenvolver as úlceras por
pressão na região sacra.
Portanto conclui-se que os enfermeiros (as) tanto gerenciais quanto
assistências têm papel importante nas ações de medida de prevenção e tratamento
das ulceras por pressão na região sacra, sendo que as novas tecnologias ainda
encontram em fase de conhecimento dos enfermeiros (as) das unidades primárias
de saúde.
76
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80
MEMBRACEL. O que é membracel? 2014. Disponível em:< http://www.membracel.com.br/produto/o-que-e-a-membracel/>. Acesso em: 17 Set. 2014. MORAIS, G. F. da C. et al. Avaliação de feridas pelos enfermeiros de instituições hospitalares da rede pública. 2008. Disponível em:< http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-07072008000100011>. Acesso em: 15 Set. 2014. MURTA, G. F. Saberes e Práticas: Guia para Ensino e Aprendizado de Enfermagem. 3 ed. vol 3. São Caetano do Sul: Difusão Editora, 2007.p.253-266. Disponível em:<www.ebah.com.br/content/.../SAE-sistematizacao-assistencia-enfermagem>. Acesso 24 set2014. PEREIRA, A. L.; BACHION, M. M. Tratamento de feridas: análise da produção científica publicada na revista Brasileira de Enfermagem de 1970-2003. Rev. bras. enferm. vol.58 no. 2 Brasília Mar./Apr. 2005. Disponível em:< http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0034-71672005000200016&script=sci_arttext>. Acesso em: 16 Set. 2014. PEREIRA, D. Feridas. 2009. Disponível em:< https://pt.scribd.com/doc/83411358/feridas>. Acesso em: 16 Set. 2014. POTTER, P. A.; PERRY, A. G. Fundamentos de Enfermagem. 5a. ed; Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2004. RABELO E.R., ALITI G. B. Exame Físico. In: SOUZA, EM. Casos clínicos para a enfermagem. Porto Alegre: Moriá, 2010. ROCHA, J. A; MIRANDA, M. J; ANDRADE, M. J. Abordagem terapêutica das úlceras de pressão: intervenção baseadas na evidência. Acta Med. Port. 19: 29-38, 2006. Disponível em: <www.unifra.br/eventos/jornadadeenfermagem/Trabalhos/>. Acesso em: 22 Março 2014. ROGENSKI N.M.B., SANTOS V.L.C.G. Estudo sobre a incidência de úlceras por pressão em um hospital universitário. Rev Latino-am Enfermagem 2005 julho-agosto; 13(4): 474-80. Disponível em: < http://www.scielo.br/pdf/rlae/v13n4/v13n4a03.pdf>. Acesso: 16 Set. 2014. SANTOS, S. R. dos; NÓBREGA, M. M. L. da. A busca da interação teoria e prática no sistema de informação em enfermagem - enfoque na teoria fundamentada nos
81
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http://www.peleemdia.com.br/as-camadas-da-pele/#>. Acesso em: 17 Set. 2014. TIMBY, B. K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto Alegre: Artmed, 2007. VIDA e saúde. Curativo de hidrofibra. 2014. Disponível em:< http://www.cirurgicavidaesaude.com.br/Curativos-Especiais/Hidrofibra/curativo-de-hidrofibra-aquacel-ag-prata-15cm-x-15cm-convatec-42___418357-SIT.html>. Acesso em: 17 Set. 2014. WYSOCKI , t, BRYANT, I. Feridas, São Paulo. Ateneu, 2000.
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APÊNDICES
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APÊNDICE A – LISTA DE UNIDADES BÁSICAS
As instituições de pesquisa são unidades de atenção primaria localizadas nos
bairros do município de Lins-SP.
A UBS Dr. Mohanna Adas está localizada na Rua Terceiro Sargento
Laudelino Nogueira nº 60 centro, na cidade de Lins-SP.
A UBS do CAIC está localizada na Rua José Nunes da Silva nº255 - Jardim
Santa Maria, na cidade Lins- SP.
A USF Pasetto Dr. Thiers Garcez Aguiar está localizada na Rua Antônio
Eufrázio de Toledo nº 20 Pasetto, na cidade de Lins-SP.
A UBS Dr. Nilton Nicolau Naufal está localizada na Rua Rosa Maria Angélica
nº 55 bairro do Rebouças, na cidade de Lins-SP.
A UBS do Ribeiro Rua Dr. João José Garcez Novaes nº 217 bairro do Ribeiro,
na cidade de Lins- SP.
A UBS Dr. Adalberto Ariano Crespo está localizada na Rua Voluntário João
Batista Arruda nº 650 bairro do Junqueira na cidade de Lins- SP.
A USF Tangara Pastor Agenor Miranda de Campos está localizada na Rua
Pedro Augusto Ariano nº220 Jardim Tangara na cidade de Lins – SP.
A USF Dr. Douglas Souza Carvalho está localizada na Rua São Joaquim
nº128 bairro Santa Terezinha na cidade de Lins-SP.
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APÊNDICE B – QUESTÕES DE MÚLTIPLA ESCOLHA
1. As úlceras de pressão estão classificadas em?
(a) I e II grau;
(b) I e II e III grau;
(c) I, II, III, IV grau;
(d) I, II, III, IV, V;
2. O paciente A.C.M., 70 anos, recebeu alta hospitalar após estava internado para
tratamento clínico de Acidente Vascular Encefálico, apresenta hemiplegia a direita e
após uma semana de internação, apresentou úlcera por pressão na região sacral.
Tal lesão encontra-se superficial, com perda parcial da espessura dérmica,
predominância de tecido de granulação e ausência de esfacelo. Diante do exposto,
qual é o estágio desta úlcera?
(a) Suspeita de lesão tissular profunda
(b) Estágio I
(c) Estágio II
(d) Estágio III
3. A utilização do tratamento tópico na sua unidade de trabalho se dá através de?
(a) Prescrição médica;
(b) Prescrição do enfermeiro;
(c) Protocolo;
(d) Padronização;
4- Qual a técnica de higiene 1que você utiliza para realizar o curativo de úlcera por
pressão?
(a) Técnica asséptica;
(b) Técnica limpa;
(c) Técnica séptica;
(d) Sem técnica;
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5. Filme Transparente - Consiste em uma membrana de poliuretano com uma
camada adesiva que é permeável ao vapor. Pode ser utilizado em qual estagio das
úlceras por pressão.
(a) Nos estágios ll e lll
(b) Nos estágios I e II
(c) Nos estágios lV e lll
(d) Em todos os estágios
6. Quais as considerações fundamentais para a escolha do tratamento tópico?
(a) Localização, causa da lesão;
(b) Coloração da lesão;
(c) Tempo de evolução, odor;
(d) Tamanho localização e tipo de exsudato;
7. Quais as vantagens do hidrocolóide para tratamento das úlceras por pressão na
região sacra.
(a) Usado para grandes feridas com grande volume de exsudato para absorção,
baixo custo.
(b) São impermeáveis a água e bactérias fornecendo assim uma barreira mecânica;
mantém um ambiente úmido para a ferida; permite a sua visualização; protege e
mantém a ferida aquecida; não exige um curativo secundário; a troca deve ser feita
entre 3 a 5 dias.
(c) Absorvem uma grande quantidade de exsudato, não aderem ao leito da ferida;
alguns têm uma ação especial para diminuir o odor; protegem a ferida isolando-a e
acolchoando-a; mantém o meio úmido que favorece a cicatrização; alguns são fáceis
de aplicar.
(d) Previnem a contaminação secundária da ferida; protegem o desenvolvimento do
tecido novo que é frágil; permitem o desbridamento autolítico; aumentam a taxa de
angiogênese; fibrinólise e epitelização; mantém a umidade dos tecidos; são trocados
geralmente entre 3 a 5 dias; podem reduzir a dor da ferida; não requerem o curativo
secundário.
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8. Consiste na assistência de enfermagem em pacientes com Úlcera por Pressão
orientar sobre o horário de mudança de decúbito?
(a) Mudanças de decúbito de 2/2 horas;
(b) Mudanças de decúbito de 3/3 horas;
(c) Mudanças de decúbito de 6/6horas;
(d) Mudanças de decúbito de 1/1 hora;
9. Qual a ordem cronológica de cicatrização de uma úlcera de pressão em estágio IV
seguindo o sistema (NPUAP) de estagiamento?
(a) Granulação, epitelização, necrose e inflamação;
(b) Inflamação, epitelização, granulação e necrose;
(c) Necrose, inflamação, granulação e epitelização;
(d) Epitelização, inflamação, granulação e necrose;
10. Em que você baseia sua assistência a pacientes com úlcera de pressão?
(a) Programa de Ed. Continuada;
(b) Cursos de aperfeiçoamento
(c) Orientações com outros Enfermeiro;
(d) Busca de literatura atualizada;
11. No leito da úlcera por pressão com tecido necrótico para limpeza, o que você
utiliza?
(a) Clorexedina degermante;
(b) PVPI;
(c) SF0, 9%;
(d) SF0, 9% morno;
12 . Verdadeiro ou falso
(a) Curativo de Carvão Ativado com Prata é um curativo primário, que não pode ser
cortado, pois as partículas de carvão ativado podem entrar na ferida e provocar
descoloração.
(b) Fazer a oclusão com uma cobertura absorvente om intervalos de Troca de no
mínimo a cada 7 dias
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(c) Curativos de Alginatos - produzido a partir de colágeno de bovinos ou aves, é
uma proteína insolúvel encontrada na pele, ossos, cartilagens e ligamentos.
Promovem a deposição e organização das novas fibras de colágeno e tecido de
granulação.
(d) Vantagens do Curativo de Espumas de Poliuretano: absorvem uma grande
quantidade de exsudato, não aderem ao leito da ferida; alguns têm uma ação
especial para diminuir o odor; protegem a ferida isolando-a e acolchoando-a;
mantém o meio úmido que favorece a cicatrização; alguns são fáceis de aplicar.
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ANEXOS
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ANEXO A – APROVAÇÃO DO COMITE DE ÉTICA
PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
Título da Pesquisa: Conhecimento dos enfermeiros da atenção primária em novas tecnologias para
tratamento de úlcera por pressão em região sacra. Pesquisador: FABIANA APARECIDA MONÇÃO
FIDELIS Área Temática:
Versão: 2
CAAE: 35158714.9.0000.5379
Instituição Proponente: MISSÃO SALESIANA DE MATO GROSSO
Patrocinador Principal: Financiamento Próprio
DADOS DO PARECER
Número do Parecer:
786.966 Data da Relatoria:
29/09/2014
Apresentação do Projeto:
O projeto é um estudo de relevância científica que poderá fornecer informações importantes sobre o
conhecimento dos enfermeiros da atenção primária em novas tecnologias para tratamento de úlcera
por pressão em região sacra. O projeto de pesquisa se trata de um trabalho de Conclusão de curso
de graduação em Enfermagem do Centro Católico Unisalesiano Auxilium de Lins - Unisalesiano, sob
a orientação de Docente.
Objetivo da Pesquisa:
Objetivo geral e específicos muito claros e coerentes ao tema da pesquisa.
Avaliação dos Riscos e Benefícios:
Após correção e adequação ficou esclarecido, mediante análise, que a pesquisa existe risco mínimo
de um possível constrangimento ao participante na aplicação do questionário e que o mesmo será
informado via TCLE. Riscos e benefícios da pesquisa muito claros.
Comentários e Considerações sobre a Pesquisa:
Pesquisa relatada claramente, com tema satisfatório, justificativa, objetivos, hipótese, metodologia,
riscos e benefícios com critérios claros de inclusão e exclusão.
Considerações sobre os Termos de apresentação obrigatória:
Todos os termos de apresentação solicitados e obrigatórios foram apresentados e preenchidos
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Endereço: Rodovia Teotônio Vilela 3821 Bairro: Alvorada CEP: 16.016-500 UF: SP Município: ARACATUBA Telefone: (18)3636-5252 Fax: (18)3636-5252 E-mail: [email protected]
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Adequadamente.
Recomendações:
Projeto de Pesquisa com dados pertinentes, com redação adequada da metodologia proposta, dos
critérios de inclusão e exclusão, dos riscos e benefícios, dos objetivos e hipóteses a serem testados,
da metodologia da análise de dados, desfecho primário da pesquisa, tamanho da amostra (n),
cronograma de execução.
Conclusões ou Pendências e Lista de Inadequações:
Projeto adequado
Situação do Parecer:
Aprovado
Necessita Apreciação da CONEP:
Não
Considerações Finais a critério do CEP:
ARACATUBA, 11 de Setembro de 2014
Assinado por:
CLAUDIA LOPES FERREIRA (Coordenador)
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ANEXOS B – AUTORIZAÇÃO
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ANEXOS C – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Prezado (a) participante:
Sou estudante do curso de graduação no Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium. Estou realizando uma pesquisa com o tema: “CONHECIMENTO DOS ENFERMEIROS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA EM NOVAS TECNOLOGIAS PARA TRATAMENTO DE ÚLCERA POR PRESSÃO EM REGIÃO SACRA”.
Sua participação envolve um questionário de múltiplas escolhas, relacionado às novas tecnologias para tratamento de úlcera por pressão. A participação nesse estudo é voluntária, e se você decidir não participar ou quiser desistir de continuar em qualquer momento, tem absoluta liberdade de fazê-lo.
Na publicação dos resultados desta pesquisa, sua identidade será mantida no mais rigoroso sigilo. Serão omitidas todas as informações que permitam identificá-lo (a). Mesmo não tendo benefícios diretos em participar, indiretamente você estará contribuindo para a compreensão do fenômeno estudado e para a produção de conhecimento científico.
Quaisquer dúvidas relativas à pesquisa poderão ser esclarecidas pela pesquisadora. Telefone para contato: (14) 98818-5895 ou pela entidade responsável – Comitê de Ética em Pesquisa do Unisalesiano, pelo fone (14) 3533-6200.
Atenciosamente
_______________________________________________________________ Nome da aluna: CPF:___________________ _______________________________________________________________ Nome e assinatura da professora supervisora/orientadora CPF:_____________________
Consinto em participar deste estudo e declaro ter recebido uma cópia
deste termo de consentimento.
__________________________________________________________________
Nome do participante e assinatura
Data e local: ____________________________________________________
