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CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PSIQUIATRIA

PROFESSOR DAVID ZIMMERMANN

MARIA LUIZA GLIESCH

ANSIEDADE EM IDOSOS: UM DESAFIO

PORTO ALEGRE – RIO GRANDE DO SUL

2013

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CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PSIQUIATRIA

PROFESSOR DAVID ZIMMERMANN

MARIA LUIZA GLIESCH

ANSIEDADE EM IDOSOS: UM DESAFIO

Trabalho de Conclusão de Curso

apresentado à Fundação Universitária Mário

Martins para encerramento do Curso de

Especialização em Psiquiatria Professor

David Zimmermann.

Orientadora: Maria Otília Cerveira, Médica

Psiquiatra e Mestre em Medicina.

PORTO ALEGRE – RIO GRANDE DO SUL

2013

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Gliesch, Maria Luiza

Ansiedade em idosos: um desafio/Maria Luiza Gliesch- 2013.

26 f.

Orientadora: Maria Otília Cerveira, Médica Psiquiatra e Mestre em Medicina

Trabalho de Conclusão de Curso (Especialização) – Fundação Universitária

Mário Martins, Curso de Especialização em Psiquiatria Professor David Zimmermann,

Porto Alegre, 2013.

1. Transtornos de Ansiedade 2. Idosos 3. Revisão 4.Transtornos Psiquiátricos 5.

Transtorno de Ansiedade Generalizada 6. Idade avançada

4

Agradecimentos

Agradeço a minha orientadora, Maria Otília Cerveira, pelas ideias, pelo apoio e

incentivo.

Agradeço à Fundação Universitária Mário Martins, pela oportunidade e pelo suporte.

Agradeço a meus professores, professoras, supervisores e supervisoras pela

dedicação e competência.

Agradeço a meus pacientes pelo imenso aprendizado.

Agradeço a minha família pelo carinho, pela compreensão e amizade.

5

[...] Pois ser eternamente adolescente nada é mais démodé,

Com uns ralos fios de cabelo sobre a testa que não para de crescer,

Não sei por que essa gente vira a cara pro presente e esquece de aprender,

Que felizmente ou infelizmente sempre o tempo vai correr [...]

Arnaldo Antunes, Envelhecer.

6

Resumo

A população idosa vem aumentando consideravelmente no mundo inteiro. Junto

com este aumento, vem a necessidade de uma adequada assistência médica para

estes pacientes. As pessoas mais velhas apresentam diversas patologias crônicas,

incluindo alguns transtornos psiquiátricos. Os transtornos de ansiedade nos idosos

vêm recebendo mais atenção nos últimos anos. Sabe-se que são transtornos muito

comuns nesta população e, se não tratados adequadamente, podem levar a

prejuízos importantes para o paciente. O diagnóstico não é fácil de ser estabelecido,

pois além de outras dificuldades, os idosos normalmente atribuem os sintomas de

ansiedade como sendo físicos. Muitos clínicos em geral fazem uma extensa

avaliação médica antes de definir o diagnóstico correto, esquecendo-se muitas

vezes das síndromes ansiosas. Questiona-se a necessidade de critérios

diagnósticos específicos para esta população. Depressão e abuso de substâncias

são frequentemente comórbidos com ansiedade. Diversas comorbidades clínicas

podem dificultar o diagnóstico diferencial, como doenças cardíacas por exemplo. O

tratamento farmacológico deve ser avaliado com cautela, pois esta população tem

mais risco de apresentar efeitos colaterais e interações medicamentosas.

Psicoterapias também podem ser indicadas, dando preferência para aquelas mais

breves e talvez com protocolos específicos para esta população. Os profissionais de

saúde necessitam melhor preparo para assistir aos idosos, em vista de que estes

pacientes apresentam particularidades devido ao processo de envelhecimento.

Palavras-chave: idosos, transtornos de ansiedade, transtornos psiquiátricos, idade

avançada, transtorno de ansiedade generalizada, revisão.

7

Sumário

1. Introdução........................................................................................................... 8

2. Metodologia........................................................................................................ 10

3. Revisão bibliográfica.......................................................................................... 10

3.1 Epidemiologia: uma importância.............................................................. 10

3.2 Idade de Início......................................................................................... 11

3.3 Fatores de Risco...................................................................................... 12

3.4 Critérios diagnósticos............................................................................... 12

3.5 Identificação e Diagnóstico: uma dificuldade........................................... 14

3.6 Comorbidades psiquiátricas: algo muito frequente.................................. 17

3.7 Comorbidades Clínicas: uma dificuldade para o diagnóstico diferencial 17

3.8 Demência e alterações cognitivas: uma contradição............................... 19

3.9 Intervenções............................................................................................ 19

3.9.1 Intervenções Farmacológicas....................................................... 20

3.9.2 Intervenções Psicossociais.......................................................... 21

4. Conclusão........................................................................................................... 22

5. Referências bibliográficas.................................................................................. 24

8

1.Introdução

O envelhecimento já foi considerado um fenômeno, mas hoje faz parte da

realidade da maioria das sociedades. Ele não é exclusivo dos tempos modernos, no

entanto somente nos últimos 100 anos é que se tornou algo comum.1

No Brasil de 1940, a expectativa de vida ao nascer era de 39 anos. Ao longo

das últimas décadas esta expectativa ampliou-se consideravelmente, sendo que

hoje um recém-nascido pode esperar viver 74 anos.2

Em 2000, o país tinha uma população de aproximadamente 15 milhões de

pessoas com mais de 60 anos, sendo que hoje, este número está em torno de 20

milhões, representando 10% de todos os brasileiros.3 Para o ano de 2050, estima-se

que exista cerca de dois bilhões de pessoas com 60 anos ou mais no mundo, a

maioria delas vivendo em países em desenvolvimento.4

Mesmo com o aumento desta população e se mostrando um evento que de

certa forma se impõe ao homem, o envelhecimento ainda é um processo difícil de

ser definido. Muitos países desenvolvidos definem como idosa uma pessoa com 65

anos ou mais, mas em alguns países em desenvolvimento esta idade pode ser

diferente. Enquanto que a definição é de certa forma arbitrária, é muitas vezes

associada àquela idade em que se pode começar a receber algum benefício de

aposentadoria. No momento não existe um critério numérico padrão das Nações

Unidas (NU), mas as NU geralmente utiliza a idade de 60 anos ou mais para definir a

população idosa.5

No entanto, a idade parece não ser critério suficiente, pois cada indivíduo se

comporta de forma variável em função de fatores genéticos, mas também por

consequência do ambiente, da alimentação e das condições de vida.6

Independentemente de como o envelhecimento é definido ou “rotulado”, os seus

sinais existem e podem ser tanto físicos quanto mentais.1

Muitas das alterações que surgem com o processo de envelhecimento estão

relacionadas com psicopatologias. Há autores que têm uma tendência em ligar a

maior parte dos distúrbios psíquicos do idoso a uma desordem orgânica, mas se

questiona se o envelhecimento do cérebro humano unicamente explicaria o conjunto

da patologia mental do idoso.6

Dentre as diversas patologias psiquiátricas, a ansiedade pode ter seus

efeitos negativos exacerbados devido às modificações globais que atingem os

9

idosos. Normalmente a ansiedade é uma emoção que tem uma função adaptativa,

mas em certos casos ela toma um caráter patológico, se tornando nefasta para a

pessoa.6

Um transtorno de ansiedade não é o mesmo que um estresse, preocupação

ou ansiedade relacionados às atividades do dia a dia. Transtornos de ansiedade são

condições persistentes que podem interferir na vida das pessoas e levar a um sério

desconforto mental e físico.7

Até recentemente, o conceito de ansiedade em idosos vem recebido pouca

atenção e estudos, tanto da prática clínica como da comunidade científica. Muitos

clínicos e pesquisadores costumam acreditar que esses transtornos são pouco

prevalentes nesta faixa etária. Entretanto, sabe-se que as taxas de prevalência de

transtornos de ansiedade em idades mais avançadas são iguais e muitas vezes

excedem as taxas de transtornos depressivos nesta população.8

Além de ser uma doença comum, os transtornos de ansiedade acabam

também sendo caros para a saúde pública. Com as grandes mudanças

demográficas no mundo inteiro, os transtornos de ansiedade na população idosa

serão uma fonte importante para o aumento nos gastos tanto pessoais, quanto da

sociedade em geral.9

O diagnóstico destes transtornos nesta população pode ser complicado por

diversos fatores, como as condições clínicas comórbidas associadas, o declínio

cognitivo e mudanças nas circunstâncias de vida. Além disso, a manifestação e a

forma de descrever os sintomas de ansiedade podem se alterar com o avançar da

idade. Por todas essas razões, os transtornos de ansiedade em idosos podem ser

mais subdiagnosticados do que em pacientes de uma faixa etária menor.

Tem sido provado que a ansiedade é tão incapacitante quanto a depressão

em pessoas idosas 8,9, prejudicando sua qualidade de vida e até mesmo associada a

um aumento significativo do risco de tentativas de suicídio e suicídio.10 Sem um

diagnóstico correto e adequado, pouco ou nenhum tratamento será fornecido para

esta população.8,9

10

2.Metodologia

Este é um trabalho de revisão bibliográfica sobre ansiedade em idosos.

Inicialmente foi feita uma breve revisão na literatura atual sobre os conceitos

de envelhecimento e transtornos de ansiedade, bem como de algumas noções

básicas de geriatria.

A seguir, realizou-se uma revisão bibliográfica sobre o assunto estudado

utilizando a biblioteca virtual (Pubmed). Diversas palavras-chaves foram utilizadas:

late life, anxiety disorder, aged, mental disorders, elderly, older adults, generalized

anxiety disorder, review. Definiu-se um período de aproximadamente 10 anos para a

seleção dos artigos.

Após este processo, excluíram-se artigos que não apresentavam resumo e,

a partir dos resumos, se selecionou aqueles pertinentes ao trabalho, dando

preferência para artigos de revisão.

Além destes, utilizou-se livros textos e outros artigos pesquisados

especificamente para elucidar questões complementares à pesquisa.

Os achados foram organizados no trabalho que segue.

3. Revisão bibliográfica

3.1 Epidemiologia: uma importância

Apesar de menos prevalente do que em jovens, os transtornos de ansiedade

na população idosa têm se mostrado muito frequentes. O impacto da doença nesta

população pode ser tão importante quanto o de transtornos depressivos.11

Alguns achados sugerem que a ansiedade está associada com um aumento

das taxas de mortalidade em homens mais velhos e com um aumento do número de

idosos cronicamente doentes.8 Além disso, sabe-se que Transtorno de Ansiedade

Generalizada (TAG) nos idosos está associado a uma importante incapacidade e

alteração na qualidade de vida do paciente.12

As pesquisas recentes mostram uma estimativa de prevalência de

transtornos de ansiedade em idosos que varia de 3.2 a 14.2 %. Esta variação

apresenta-se tão ampla devido a diversos fatores que acabam levando a

discrepâncias nos resultados.9

11

Após avaliar as taxas de prevalências para os tipos específicos de

ansiedade, TAG muitas vezes aparece como sendo o transtorno de ansiedade mais

comum na população mais velha, podendo-se até ter a impressão de que é o único

transtorno de ansiedade nesta faixa etária. No entanto, sabe-se que a taxa de

prevalência de TAG varia de 1% a 7.3%, dependendo do estudo. Tem se sugerido

que os critérios diagnósticos de TAG pelo DSM-IV podem servir para uma gama de

outros transtornos específicos de ansiedade, e estes podem estar sendo

subdiagnosticados nos idosos.8

Algo que chama a atenção é que TAG em geral é uma doença crônica e que

permanece muitas vezes estável ao longo da vida. No entanto, estudos que

comparam diferentes grupos de faixas etárias acharam uma queda das taxas de

prevalência deste transtorno à medida que a idade vai aumentando. Por exemplo,

um estudo comparando TAG em diversas idades, mostrou que uma população entre

45-64 anos tem uma taxa de prevalência de 3.2% e de apenas 1% naqueles acima

de 75 anos.13

Outro transtorno muito prevalente são as fobias, incluindo Fobias

Específicas (FE) e Fobia Social (FS) podendo chegar a uma taxa de prevalência de

até 6.5% para qualquer fobia.7

Muitas vezes é difícil em se definir uma idade para a população idosa e os

estudos utilizam diversos grupos de faixa etária. As taxas de prevalência podem

variar de acordo com os grupos avaliados, sugerindo que deve haver subgrupos

mais específicos para se considerar na categoria de “idosos”.9,14

3.2 Idade de Início

Em muitas doenças psiquiátricas, já se sabe que a idade de início da doença

pode nos mostrar algumas características específicas que irão aparecer ao longo de

seu curso, como o tipo ou severidade dos sintomas, um possível prognóstico e

resposta ao tratamento.

Na população mais idosa, muitas vezes é difícil investigar a idade de início

dos sintomas, principalmente devido a uma alta prevalência de problemas de

memória nesta faixa etária, bem como um período maior de vida para ser avaliado.9

12

A maioria dos estudos mostra que um início de sintomas de um transtorno

de ansiedade é muito improvável em idades mais avançadas, em geral iniciando na

infância ou idade adulta mais jovem.8,9

O início de TAG em idades mais jovens foi associado com uma maior

severidade dos sintomas, maior prevalência de outros transtornos psiquiátricos

associados, mas uma qualidade de vida melhor. No Transtorno do Pânico (TP),

pacientes que iniciaram com sintomas aos 35 anos ou mais, em geral relatam menos

desconforto durante os ataques de pânico.9

Ao mesmo tempo é importante avaliar se a presença de doenças físicas e de

mudanças no estilo de vida dos idosos pode influenciar no início dos sintomas de um

transtorno de ansiedade. Como exemplo alguns autores mostraram que o medo de

frequentar lugares com muitas pessoas ou de viajar para locais longe de suas casas

pode ter iniciado após algum trauma real, como quedas, ou início de doença física.

Nestes casos, é difícil se diagnosticar algum transtorno de ansiedade, como TP e

Agorafobia (AG), sendo que há uma preocupação real.9

3.3 Fatores de Risco

Os fatores de risco que têm sido associados a algum transtorno de

ansiedade na população idosa são: ser do sexo feminino; ter diversas outras

doenças crônicas; ser solteiro, divorciado ou separado (comparado com os

casados); ter escolaridade baixa; ter passado por eventos de vida estressantes; ter

limitações físicas nas atividades diárias; ter passado por eventos estressantes na

infância; e instabilidade emocional.9

3.4 Critérios diagnósticos:

A experiência de ansiedade apresenta dois componentes: a percepção das

sensações fisiológicas e a percepção do estar nervoso ou assustado. Além dos

efeitos motores e viscerais, a ansiedade afeta o pensamento, a percepção e o

aprendizado. Tende a produzir confusão e distorções da percepção, não apenas do

tempo e do espaço, mas também das pessoas e dos significados dos

acontecimentos. Essas distorções podem interferir no aprendizado ao diminuir a

concentração, reduzir a memória e perturbar a capacidade de fazer associações.15

13

Uma ampla variedade de Transtornos Psiquiátricos está classificada pelo

DSM IV TR como Transtornos de Ansiedade. Este ano ainda, foi lançado o DSM V,

que divide os Transtornos de Ansiedade em: Transtorno de Ansiedade de

Separação; Mutismo Seletivo; Fobia Específica; Transtorno de Ansiedade Social

(Fobia Social); Transtorno do Pânico; Ataque de Pânico; Agorafobia; Transtorno de

Ansiedade Generalizada; Transtorno de Ansiedade induzido por medicações ou

outras substâncias; Transtorno de Ansiedade devido a outra condição médica;

Outros Transtornos de Ansiedade Específicos e Transtorno de Ansiedade Não

Específico.16

Uma das principais diferenças entre o DSM IV-TR e o DSM V é que este

último não mais classifica o Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) e o Transtorno

de Estresse Pós Traumático (TEPT) como sendo Transtornos de Ansiedade. Além

disso, Transtorno de Ansiedade de Separação e Mutismo Seletivo, antes

considerados patologias com diagnóstico na infância e adolescência, no DSM V

estão incluídos nos transtornos de ansiedade.17

Para Agorafobia, Fobia Específica e Transtorno de Ansiedade Social (Fobia

Social) o critério diagnóstico de que indivíduos acima de 18 anos devem reconhecer

que o medo é excessivo ou irracional foi retirado no DSM V. Esta mudança está

baseada na evidência de que indivíduos que sofrem destes transtornos,

frequentemente, avaliam o perigo de uma forma mais intensa, e de que indivíduos

mais velhos geralmente atribuem os seus medos ao processo do envelhecimento. A

ansiedade deve ser avaliada como algo fora das proporções para o perigo ou

ameaça atual, mas levando em consideração os fatores culturais e contextuais.17

Existem outras diferenças, dentro dos Transtornos de Ansiedade, na edição

mais atual do DSM, mas que não interferem no diagnóstico destes transtornos nos

pacientes idosos.

Cada transtorno apresenta critérios diagnósticos diferentes. Para TAG, o

DSM V o define como ansiedade e preocupação excessivas sobre vários

acontecimentos ou atividades, na maior parte dos dias, durante o último período de

seis meses. A preocupação é difícil de se controlar e se associa a sintomas

somáticos, como: estar fatigado; tensão muscular; irritabilidade; dificuldade de

dormir; inquietação e dificuldade de concentração. A ansiedade não é melhor

explicada por outro transtorno psiquiátrico, não é causada por uso de drogas ou

14

outra condição médica. Além disso, a ansiedade ou preocupação causam prejuízo

em áreas importantes da vida, como a social e ocupacional.16

A fobia específica é o medo intenso e persistente de um objeto ou uma

situação, enquanto o transtorno de ansiedade social (fobia social) é o medo intenso

e persistente de situações em que possa ocorrer embaraço. Indivíduos com fobia

específica podem antecipar lesões, como serem mordidos por um cão, ou podem

ficar em pânico com o pensamento de perder o controle. Indivíduos com transtorno

de ansiedade social (fobia social) têm medo excessivo de humilhação ou embaraço

em várias situações sociais, como ao falar em público.15,16

3.5 Identificação e diagnóstico: uma dificuldade

Apesar da importante prevalência dos transtornos de ansiedade em idosos e

do impacto desta doença na qualidade de vida destes pacientes, dos que procuram

os serviços de saúde mental, poucos são diagnosticados corretamente. Diversos

fatores podem estar influenciando na dificuldade em diagnosticar e identificar estes

transtornos.

Os idosos parecem ter uma tendência a não procurar ajuda para tratar e

investigar seus sintomas de ansiedade. Como a maioria dos transtornos de

ansiedade inicia em idades mais jovens e os tratamentos efetivos foram

desenvolvidos apenas nas últimas décadas, é compreensível que idosos com uma

longa duração da doença e que nunca foram tratados adequadamente, não

procurem ajuda nesta fase de suas vidas.9

Os sintomas de ansiedade nos idosos podem ser escondidos por um

comportamento evitativo. Este tipo de comportamento muitas vezes é compatível

com a população mais velha, pois eles em geral têm menos obrigações do que os

mais jovens. A sociedade normalmente aceita que os idosos possam ser incapazes

de realizar determinados exercícios, fazer suas próprias compras, ou outras

atividades do dia a dia. Familiares e pessoas próximas acabam fazendo muitas das

tarefas por eles, alimentando ainda mais este tipo de comportamento. Esta ajuda

pode ser bem intencionada, mas pode ajudar a camuflar os sintomas de ansiedade.9

Quando comparados com os mais jovens, os idosos podem ter medo de

situações e responder a estímulos de forma diferente ou podem ter razões diferentes

para sentir este medo.8 Por exemplo, se a mobilidade de uma pessoa é afetada por

15

problemas articulares ou se ela tem história de quedas ao andar na rua, é

considerado apropriado que esta pessoa fique ansiosa ao ter que sair de casa para

caminhar, andar de carro ou ônibus. Além disso, os idosos podem ter uma fobia

social com receio de que os outros possam identificar suas dificuldades em memória

ou demência.9

A transição da vida adulta para idades mais avançadas nos leva a mudanças

significativas em nossas vidas. Em função disto, é esperado que um idoso se

preocupe de forma diferente com relação a sua saúde. De fato, os mais velhos

mostram uma preocupação maior com relação a sua saúde e menor com relação ao

trabalho. Além disso, uma preocupação específica que se tem documentado com

frequência é o fato de o idoso se sentir um “fardo” para os outros.9

Nas Fobias Específicas os idosos diferem nos tipos de fobias, apresentando

mais medo de raios, de altura e de quedas do que os jovens. Os sintomas de Fobia

Social parecem diminuir com a idade, mas podem aumentar depois dos 80 anos. O

tipo de preocupação varia nas faixas etárias, e os idosos têm mais preocupação e

apresentam mais ansiedade em situações como falar sobre negócios, escrever em

frente aos outros, participar de encontros informais, entre outros.9

A forma que os profissionais da área de saúde interpretam os sintomas nos

idosos também contribui para a dificuldade de identificação e diagnóstico dos

transtornos de ansiedade nesta população.9

Lenze et al. e Lenze e Wetherell observaram que os clínicos em geral têm

dificuldades de diferenciar um estado de ansiedade adaptativa de um estado de

ansiedade patológico. Isto talvez por que os idosos ou até mesmo os clínicos

atribuam os sintomas de ansiedade como sendo normal ao processo de

envelhecimento. Eles podem considerar medo, ansiedade e comportamento evitativo

como circunstâncias normais da idade. Da mesma forma, ao confrontar um idoso

que está com pensamentos obsessivos em relação a ficar seriamente doente ou

incapaz, nossos próprios medos do que pode acontecer quando nós ficarmos mais

velhos, podem atrapalhar a avaliação desses pensamentos obsessivos como sendo

de algum transtorno de ansiedade.9

Sintomas e doenças físicas podem participar da causa ou da piora dos

sintomas de ansiedade. Como essas condições físicas são mais comuns em idosos,

16

muitas vezes os clínicos investigam as possíveis causas somáticas, mas, após

excluir essas causas, não seguem na investigação.9

Tem se observado que a ansiedade em idades mais avançadas parece ser

diferente daquela que aparece em jovens.8 Questiona-se se a expressão clínica e a

severidade dos sintomas variam com a idade, pois se pode esperar que a

apresentação dos sintomas varie devido a interações com condições médicas gerais

e com mudanças esperadas devido ao processo de envelhecimento.9

Lenze et al mostrou que os idosos têm uma tendência a minimizar seus

sintomas, principalmente quando abordados com questionários muito formais

(muitos têm dificuldade em responder às perguntas complexas utilizadas nos

questionários); eles usam uma linguagem diferente para descrever os sintomas;

muitas vezes atribuem seus sintomas como sendo resultado de uma doença física; e

têm dificuldade em lembrar ou identificar seus sintomas (aqueles com alteração da

memória têm a tendência em atribuir seus sintomas a uma doença física).9

Sugere-se que a expressão da emoção muda com a idade. Em geral, os

idosos são menos influenciados por emoções negativas e possivelmente

demonstram menos resposta autonômica a estados emocionais fortes quando

comparados com os mais jovens.9

Lenze e Wetherell mostraram que talvez seja inapropriado pedir para que

idosos quantifiquem e qualifiquem a ansiedade da mesma forma que é feita com os

jovens. Além disso, é possível que os idosos sintam a ansiedade de uma forma

diferente, fazendo com que os critérios diagnósticos sejam menos sensíveis para

esta população ao detectar os transtornos de ansiedade.9

Se a expressão dos sintomas é diferente em pacientes mais velhos, pode-se

estar falhando em diagnosticar transtornos de ansiedade nesta população. Apenas

aqueles idosos que apresentam sintomas de ansiedade similares aos apresentados

pelos jovens serão diagnosticados com tais transtornos. Além disso, algumas

situações relacionadas com sintomas de ansiedade em idosos, como medo de cair,

não são claramente especificadas no DSM. Existe ainda o fato de que idosos

possam apresentar uma ansiedade “subclínica” ou sintomas de ansiedade que

causam desconforto ou trazem outras dificuldades, mas que não fecham critérios

diagnósticos para qualquer transtorno de ansiedade.9

17

Sendo assim, os instrumentos diagnósticos atuais, podem não estar sendo

adequados para avaliar os diversos transtornos de ansiedade na população idosa.8,9

3.6 Comorbidades psiquiátricas: algo muito frequente

A literatura tem mostrado que depressão e ansiedade são comorbidades

frequentemente associadas, com alguns estudos concluindo que depressão é a

comorbidade psiquiátrica mais comumente associada aos transtornos de

ansiedade.9

O impacto dos transtornos comórbidos nos pacientes idosos com ansiedade

mostram muitas consequências negativas. TAG associado à depressão nestes

pacientes apresenta uma maior cronicidade do que depressão ou TAG

isoladamente. Além disso, TAG em idosos com depressão tem sido associada a um

aumento das taxas de ideação suicida.7,9

Outra comorbidade frequentemente associada com transtornos de

ansiedade tanto em jovens como em idosos é o uso de substâncias psicoativas,

como abuso ou dependência de álcool.9

Essas comorbidades podem interferir no tratamento, com estudos mostrando

que pacientes com ansiedade e depressão associadas podem levar mais tempo

para responder aos antidepressivos, podem ser menos responsivos ao tratamento e

têm mais risco de abandonar o mesmo.9

3.7 Comorbidades Clínicas: uma dificuldade para o diagnóstico

diferencial

A frequente comorbidade entre doenças clínicas e transtornos de ansiedade

mostra as dificuldades de um diagnóstico diferencial e detecção da ansiedade.

Como já mencionado, os idosos costumam atribuir os sintomas físicos da ansiedade

a doenças clínicas, como tensão muscular, hipervigilância e dificuldades

relacionadas ao sono.9

Ao mesmo tempo, muitas doenças clínicas (doença cardiovascular,

respiratória, vestibular, hipertireoidismo, etc.) podem mimetizar os sintomas físicos

de ansiedade, dificultando ainda mais o estabelecimento da causa dos sintomas.

Sendo assim, os sintomas podem ser devidos a doenças diferentes isoladamente

(clínica e psiquiátrica) ou a uma associação das duas. Além disso, algumas doenças

18

clínicas acabam produzindo sensações corporais que geram medo, podendo levar

ao desenvolvimento subsequente de um transtorno de ansiedade.9

Idosos com ansiedade podem ser mais propensos a terem alguma patologia

clínica e a associação entre as duas, principalmente doença cardiovascular e

ansiedade, está associada a um aumento da mortalidade.9

Algumas doenças têm mostrado uma maior associação com transtornos de

ansiedade e sintomas de ansiedade, como problemas do trato gastrointestinal,

hipertireoidismo e diabetes.9

No entanto, a maioria das pesquisas está focada em sintomas cardíacos,

respiratórios e vestibulares, principalmente devido a sua “natureza recíproca”. Ou

seja, estes sintomas podem ser o resultado direto de uma doença clínica e/ou

podem ser provocados durante episódios de medo e ansiedade. Contribuindo,

assim, para mais ansiedade.9

Dor torácica e sintomas cardíacos são comorbidades frequentemente

associadas com transtornos de ansiedade em idosos e podem estar associados a

um aumento da mortalidade. A frequente sobreposição entre os sintomas de

ansiedade e doença cardiovascular dificulta o diagnóstico correto e muitos pacientes

com ansiedade podem não ser identificados se seus médicos atribuírem seus

sintomas apenas à doença cardíaca.9

Doenças respiratórias também estão frequentemente associadas com

transtornos de ansiedade. Um estudo mostrou que 100% dos pacientes com Doença

Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) e alguma doença psiquiátrica fecharam

critérios para algum transtorno de ansiedade, principalmente Transtorno do Pânico

com agorafobia. Provavelmente, idosos com DPOC, que apresentam como

comorbidade depressão e/ou ansiedade, apresentam uma piora funcional quando

comparados com aqueles sem comorbidades psiquiátricas.9

Sintomas vestibulares representam outra comorbidade clínica associada.

Distúrbios posturais, tontura e quedas estão associados com níveis aumentados de

ansiedade. Muitos dos pacientes com sintomas vestibulares acabam restringindo

suas atividades por causa do medo de cair. Curiosamente, um estudo avaliando 48

idosos com medo de cair mostrou que apenas um deles considerava seu medo

como excessivo, o que deixaria de fechar critério para Fobia Específica segundo o

DSM IV-TR.9, mas hoje fecharia critério pelo DSM V.17

19

Doença de Parkinson (DP) também está associada com sintomas de

ansiedade, mas não se sabe se um transtorno de ansiedade pode interferir na

severidade dos sintomas da DP, pois estudos divergem com relação a este

assunto.9

Não bastando as dificuldades já citadas entre comorbidades clínicas e

transtornos de ansiedade, sabe-se que a ansiedade pode ser devida a um efeito

colateral de alguma medicação que está sendo usada para tratar a doença clínica; a

uma desorganização corporal causada pelo início da doença clínica; ou ainda uma

consequência devido à mudança de estilo de vida após o início da doença clínica.9

3.8 Demência e alterações cognitivas: uma contradição

Os transtornos de ansiedade são frequentemente comórbidos com demência

e declínio cognitivo nos idosos, não só por que estas patologias são muito

frequentes nesta população, mas também por que é possível que exista uma relação

específica com ansiedade. No entanto, a relação de demência e declínio cognitivo

com ansiedade neste pacientes permanece com resultados divergentes e ainda com

muitas especulações.9

Ao se definir e diagnosticar um transtorno de ansiedade nos idosos é muito

importante levar em consideração um possível declínio cognitivo associado, pois

este pode alterar a expressão dos sintomas, bem como a habilidade de comunicar o

que está sendo sentido. Outro fato importante que dificulta o diagnóstico é de quem

obter as informações necessárias para acessar os sintomas.9

Assim como ocorre com as comorbidades clínicas, a associação entre

ansiedade e declínio cognitivo pode ser bidirecional: ansiedade crônica pode causar

algum dano cognitivo e a ansiedade em si pode ser desenvolvida após o início de

alguma alteração cognitiva. Especula-se que o idoso comece a ter sintomas de

ansiedade em resposta ao conhecimento de que suas habilidades cognitivas estão

sendo prejudicadas.9

3.9 Intervenções

Apenas uma pequena quantidade de idosos, que apresenta transtorno de

ansiedade, é que procura ajuda nos serviços de saúde. Destes pacientes,

20

aproximadamente um quarto está em uso de benzodiazepínicos, enquanto que

apenas 4% está em tratamento com antidepressivos.

Infelizmente, existem poucos estudos randomizados que avaliam o

tratamento tanto farmacológico quando psicossocial nos idosos com transtornos de

ansiedade. No entanto, existe um número considerável de estudos que podem

ajudar a se ter conclusões preliminares para este tipo de tratamento.9

3.9.1 Intervenções farmacológicas

Os benzodiazepínicos ainda são o tratamento de escolha para os

transtornos de ansiedade com duração curta, de 4 a 6 semanas. Em situações

específicas, como medo de viagens de avião, os fármacos com meia vida mais

longa, como o diazepam, podem ser usados. Em situações que se precisa usar

diariamente, no máximo por seis semanas, é preferível usar aqueles com meia vida

mais curta, como o lorazepan.10

Estas medicações são, de fato, as mais comumente utilizadas na população

idosa para tratar transtornos de ansiedade. No entanto, deve-se estar atento a seus

efeitos colaterais, pois nesta população estes podem ser mais importantes. Como

exemplo, temos um aumento no risco de quedas, uma piora nos funcionamentos

cognitivo e psicomotor e um desenvolvimento de tolerância e dependência.7,8,9

Nos casos em que o transtorno de ansiedade tem duração crônica, exigindo

uma terapia por mais de 4 a 6 semanas, é mais indicado o uso de antidepressivos,

como nortriptilina, sertralina, paroxetina, citalopran, escitalopran, mirtazapina ou

venlafaxina. A buspirona também se mostrou efetiva no tratamento de ansiedade em

idosos.10

A maioria dos estudos sugere que os antidepressivos são igualmente

eficazes e toleráveis para tratar os transtornos de ansiedade em idosos, e diversas

medicações já foram avaliadas. No entanto, não se pode definir qual deles é mais

efetivo e/ou mais tolerado nesta população.7,8,9

Muitos autores alertam para o cuidado no uso de intervenção farmacológica

nos idosos. Tanto os benzodiazepínicos quanto os antidepressivos podem ser

problemáticos para esta população, não apenas pelos efeitos colaterais importantes,

mas também pelas possíveis interações medicamentosas. Adultos mais velhos

21

muitas vezes preferem uma intervenção psicossocial e alguns têm medo de usar

fármacos pelo risco dos possíveis efeitos colaterais e de dependência.8

3.9.2 Intervenções Psicossociais

Apesar dos poucos estudos sobre pacientes idosos, há pouca evidência

clínica que discorda da eficácia da psicoterapia tradicional na abordagem de

ansiedade nesses pacientes. Entretanto, devido aos custos, se tem preferência para

técnicas mais focais e breves como a Terapia Cognitivo Comportamental (TCC), que

já se mostrou efetiva em pacientes jovens com transtornos de ansiedade.10

Não há claramente uma resposta melhor da TCC sobre outros tipos de

terapia, como a terapia de apoio. Isto pode ocorrer devido às dificuldades de

aprendizado, perda de memória e alteração cognitiva em grande parte da população

idosa. Em função disto, alguns autores sugerem a necessidade de existir protocolos

de TCC específicos para a população mais velha.8,9,10

Ao mesmo tempo, é comum a ideia, entre muitos clínicos e psiquiatras, de

que a intervenção psicológica não seria possível em pacientes idosos. Esta crença

pode estar relacionada ainda ao surgimento da teoria psicanalítica, quando Freud

dizia que a psicoterapia não seria factível para pacientes idosos, pois a flexibilidade

psicológica de uma pessoa supostamente diminuiria com a idade e a quantidade de

material que seria usada na psicanálise seria muito extensa.8

Os estudos que mostram um moderado resultado da TCC para o tratamento

de ansiedade em idosos, em geral são realizados em pacientes sem um prejuízo

cognitivo importante e com TAG. Portanto, não se pode levar estes resultados para

outros transtornos de ansiedade e para aqueles pacientes com uma perda cognitiva

importante.8

Outro fato importante para se considerar ao escolher o tipo de intervenção

psicossocial em idosos é que esta população é mais propensa a se recusar ou ainda

a desistir do tratamento.8 Mais um motivo para se ter preferência a abordagens

breves.

Em conclusão, sabe-se que a TCC pode ser efetiva ao tratar idosos com

transtornos de ansiedade, mais especificamente o TAG. No entanto, sugere-se que

técnicas específicas sejam utilizadas nesses pacientes devido às dificuldades e

necessidades que são particulares desta população. Estudos ainda são necessários

22

para se definir quais modificações seriam úteis para aumentar a efetividade da TCC

nos idosos.7,8,9,10

4. Conclusão

Idosos com alguma doença mental constituem um importante subgrupo da

população idosa. Eles apresentam os mesmo transtornos mentais que os jovens, no

entanto com alguns transtornos específicos sendo mais importantes nesta faixa

etária. Déficit cognitivo e depressão são exemplos de patologias mais frequentes. Os

transtornos de ansiedade aparecem com menos frequência, mas não são menos

importantes.10

Nos últimos anos, as pesquisas sobre transtornos de ansiedade em idosos

têm aumentado consideravelmente e muito já se sabe com relação à epidemiologia,

diagnóstico e tratamento.

Em geral, a maioria dos resultados que se tem é relacionada ao TAG, com

pouca avaliação dos outros transtornos. A maior parte da população estudada é

composta de idosos relativamente saudáveis, com um bom nível de educação e que

são “mais jovens”.

Os idosos apresentam particularidades que devem ser consideradas ao se

avaliar e tratar os transtornos de ansiedade. Questiona-se a necessidade de criar

critérios diagnósticos específicos para esta população.

Com o aumento considerável dos idosos no mundo e sabendo-se das

importantes limitações e consequências que um transtorno de ansiedade pode

trazer, faz-se necessário aumentar os estudos nesta área para que estes pacientes

possam receber um diagnóstico e tratamento adequados. Melhorando, desta forma,

a qualidade de vida destes pacientes.

Para os psiquiatras é importante não apenas identificar e tratar os

transtornos mentais, mas também fornecer educação, suporte e intervenções

preventivas para fortalecer os idosos e suas famílias, a fim de conseguirem manejar

de forma adequada as alterações e consequências comuns da idade.10

O envelhecimento da população de forma ativa e saudável é um grande

desafio para o setor da saúde. Em geral, muitos médicos não estão preparados para

lidar com os idosos, sendo necessários treinamentos específicos para cuidar desta

população. Como estes pacientes são mais vulneráveis ao adoecimento, esses

23

profissionais devem oferecer uma atenção especial aos idosos que apresentam

alguma patologia, fragilidade ou encontram-se em processo de fragilização.

Ninguém quer só viver muito, mas sim, viver bem. Isso significa preservar as

capacidades físicas e mentais para aproveitar plenamente o tempo que ainda tiver

pela frente. O maior desafio, então, é conservar a autonomia, independência e a

saúde, apesar da passagem do tempo.

A qualidade de vida na terceira idade pode ser definida como a manutenção

da saúde, em seu maior nível possível, em todos os aspectos da vida humana:

físico, social e psíquico. Não apenas a ausência de doença. (como expresso na

definição de saúde pela OMS).18

Afinal de contas, o maior benefício de se manter saudável não pode se

reduzir pura e simplesmente em evitar a morte prematura, mas sim apoiar-se num

objetivo bem mais “nobre”, o de melhorar a qualidade de vida.

24

5. Referências bibliográficas

1 –STUART-HAMILTON, Ian. A psicologia do envelhecimento: uma introdução. 3ª

edição. Porto Alegre: Artmed, 2002.

2 – Portal Brasil – Apresenta informações e notícias sobre temas como Educação,

Saúde e Esporte de todos os estados brasileiros. Disponível em:

<http://www.brasil.gov.br/noticias/arquivos/2012/11/29/expectativa-de-vida-do-

brasileiro-aumenta-para-74-anos>. Acesso em: 06 jul. 2013.

3 – IBGE, Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Sinopse do censo

demográfico 2010. Disponível em:

<http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/censo2010/sinopse.pdf>. Acesso

em: 06 jul. 2013.

4 – Atenção Primária à Saúde. Área Técnica da Saúde do Idoso. Disponível em:

<http://www.saude.to.gov.br/atencaoprimaria/idoso.php?obj=idoso&status=abre>.

Acesso em: 06 jul. 2013.

5 – WHO, World Health Organization. Statistics and health information systems.

Definition of an older or elderly person. Disponível em:

<http://www.who.int/healthinfo/survey/ageingdefnolder/en/>. Acesso em 24 jul. 2013.

6 – J.M., Léger; J.F., Tessier; M.D., Mouty. Psicopatologia do envelhecimento:

assistência às pessoas idosas. Petrópolis: Vozes, 1994.

7 - BLAY S.L., MARINHO V. Anxiety disorders in old age. Current Opinion

Psyquiatry, v.25, n.6, p.462-7, nov. 2012

8 – SCHUURMANS J. e BALKOM V.B. Late-life Anxiety Disorders: A review. Curr

Psyquiatry Rep., v.13, p.267-273, maio 2011.

9 – WOLITZKY – TAYLOR K.B., CASTRIOTTA N., LENZE E.J., STANLEY M.A. e

CRASKE M.G. Anxiety Disorders in Older Adults: a Comprehensive Review.

Depression and Anxiety, v.27, p.190-211, 2010.

10 – SPAR, J. E.; LA RUE, A. Clinical Manual of Geriatric Psyquiatry. Washington,

DC e Londres, Inglaterra: American Psyquiatric Publishing Inc., 2000

11 – BUSSE, E.W.; BLAZER, D.G. Psiquiatria Geriátrica. Porto Alegre: Artmed,

1992.

12 – PORENSKY E.K., DEW M.A., KARP J.F., SKIDMORE E., ROLLMAN B.L.,

SHEAR K.M. e LENZE E.J. The Burden of Late-Life Generalized Anxiety Disorder:

25

Effects on Disability, Health-Related Quality of Life, and Healthcare Utilization.

American Journal of Psychiatry, v.17, n.6, p.473-482, jun. 2009.

13 – GUM A.M., KING-KALLIMANIS B., KOHN R. Prevalence of mood, anxiety, and

substance-abuse disorders for older Americans in the National Comorbidity Survey

Replication. Am J Geriatr Psyquiatry, v.17, p.769-781, 2009.

14 - SCHAUB R.T., LINDEN M. Anxiety and anxiety disorders in the old and very old

– results from the Berlin Aging Study (BASE). Compr Psyquiatry, v.41, p.48-54, 2000.

15 – SADOCK, B. J.; SADOCK, V. A. Manual Conciso de Psiquiatria Clínica.

Segunda edição. Porto Alegre: Artmed, 2008.

16 – American Psyquiatric Association. Desk Reference to the Diagnostic Criteria

from DSM – 5. Washington, DC e Londres, Inglaterra: American Psyquiatric

Publishing Inc., 2013

17 – Highlights of Changes from DSM-IV-TR to DSM-5. Disponível em:

<http://www.dsm5.org/Documents/changes%20from%20dsm-iv-tr%20to%20dsm-

5.pdf>. Acesso em: 06 jul. 2013.

18 – WHO, World Health Organization: Ageing. Disponível em:

<http://www.who.int/topics/ageing/en/index.html>. Acesso em: 07 jul. 2013.

19 – CANÇADO, Flavio Aluízio Xavier. Noções práticas de geriatria. Belo Horizonte:

Coopmed, 1994.

20 - SCHNEIDER G., HEUFT G. Anxiety and depression in the elderly. Z Psychosom

Med Psychother, v.58, n.4, p.336-56, 2012.

21 – MACKENZIE C.S., REYNOLDS K., CAIRNEY J., STREINER D.L. e SAREEN J.

Disorder-Specific Mental Health Service use for Mood and Anxiety disorders:

associations with age, sex and psychiatric comorbidity. Depression and Anxiety, v.29,

p.234-242, 2012.

26