Curso de Pós-Graduação em Direito Médico e da Saúde Módulo ... · Curso de Pós-Graduação em Direito Médico e da Saúde Módulo I –Responsabilidade Civil na Saúde Turma

Curso de Pós-Graduação em Direito Médico e da Saúde

Módulo I – Responsabilidade Civil na Saúde

Turma 17

Aula: 07

Tema: Prontuário médico

PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA

1

1. CONCEITO

• O prontuário médico é o conjunto de informações e documentos

referentes à assistência médica prestada a um determinado paciente.

(Prof. Joseval Viana)

2


2. CONCEITO

• Prontuário do paciente (médico) é “um documento único constituído de

um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a

partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e

a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que

possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e

a continuidade da assistência prestada no indivíduo.” Resolução CFM n.

1.638/02

3


Em 1910, Abraham Flexner idealizou o prontuário médico.

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FUNÇÕES DO PRONTUÁRIO MÉDICO

• Instrumento de apoio à assistência ao paciente

• Instrumento de diagnóstico

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• Documento de defesa do médico e da instituição de saúde

• Indicação epidemiológica

• Meio de comunicação entre os profissionais de uma equipe de saúde

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• Instrumento para continuidade do atendimento

• Suporte para a área administrativa no que diz respeito aos aspectos

financeiro e legal

• Fonte para ensino e pesquisa científica

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O QUE NÃO DEVE SER FEITO NO PRONTUÁRIO MÉDICO

• Escrever a lápis.

• Usar líquido corretor, conhecido como "branquinho“.

• Deixar folhas em branco.

• Fazer anotações que não se referem à paciente.

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A QUEM PERTENCE O PRONTUÁRIO MÉDICO OU

PRONTUÁRIO DO PACIENTE?

1. Ao paciente

2. Ao médico para sua defesa

3. Ao hospital para sua defesa

9


Quem pode solicitar cópia do prontuário?

1. Apenas o paciente ou seu representante legal mediante Procuração.

2. Em caso de falecimento: o representante legal

3. O Conselho Regional de Medicina

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ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS DO PRONTUÁRIO

MÉDICO OU DO PACIENTE

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Código de Ética Médica (Resolução CFM n. 2.217 de 27/09/2018)

É vedado ao Médico:

Art. 87 - Deixar de elaborar prontuário médico legível para cada

paciente.

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§ 1º O prontuário deve conter os dados clínicos necessários para a boa

condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem

cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no

Conselho Regional de Medicina.

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§ 2º O prontuário estará sob a guarda do médico ou da instituição que

assiste o paciente.

§ 3º Cabe ao médico assistente ou a seu substituto elaborar e entregar o

sumário de alta ao paciente ou, na sua impossibilidade, ao seu

representante legal.

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É vedado ao Médico:

Art. 88 - Negar ao paciente ou, na sua impossibilidade, a seu representante

legal, acesso a seu prontuário, deixar de lhe fornecer cópia quando

solicitada, bem como deixar de lhe dar explicações necessárias à sua

compreensão, salvo quando ocasionarem riscos ao próprio paciente ou a

terceiros.

15


O CEO Nº 118/2012

Artigo 17

É obrigatória a elaboração e a manutenção de forma legível e

atualizada de prontuário e a sua conservação em arquivo próprio seja de

forma física ou digital.

16


Parágrafo Único. Os profissionais da Odontologia deverão manter no

prontuário os dados clínicos necessários para a boa condução do caso,

sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data,

hora, nome, assinatura e número de registro do cirurgião-dentista no

Conselho Regional de Odontologia.

17


Art. 18. Constitui infração ética: I - negar, ao paciente ou periciado, acesso a

seu prontuário, deixar de lhe fornecer cópia quando solicitada, bem como

deixar de lhe dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando

ocasionem riscos ao próprio paciente ou a terceiros.

18


RESOLUÇÃO COFEN Nº 564/2017

Art. 36 - Registrar no prontuário e em outros documentos as informações

inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara, objetiva,

cronológica, legível, completa e sem rasuras.

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A Lei nº 7.498 de 25.06.86 dispõe sobre o exercício da enfermagem

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Resolução CFM n° 1.605/00

Normatiza a revelação do sigilo médico e o acesso ao prontuário

médico.

Art. 1° - O médico não pode, sem o consentimento do paciente, revelar

o conteúdo do prontuário ou ficha médica.

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Art. 4°- Se na instrução de processo criminal for requisitada, por

autoridade judiciária competente, a apresentação do conteúdo do

prontuário ou da ficha médica, o médico disponibilizará os documentos

ao perito nomeado pelo juiz, para que neles seja realizada perícia restrita

aos fatos questionados.

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Art. 5° - Se houver autorização expressa do paciente, tanto na

solicitação como em documento diverso, o médico poderá encaminhar a

ficha ou prontuário médico diretamente à autoridade requisitante.

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Art. 6° - O médico deverá fornecer cópia da ficha ou do prontuário

médico desde que solicitado pelo paciente ou requisitado pelos Conselhos

Federal ou Regional de Medicina.

24


Art. 7° - Para sua defesa judicial, o médico poderá apresentar a ficha ou

prontuário médico à autoridade competente, solicitando que a matéria

seja mantida em segredo de justiça.

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Próxima Aula:

Sigilo Médico e o Prontuário Médico

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