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Curso Extensivo em Nutrição

Aula Demo - Avaliação Nutricional no

Cardíaco

P r o f e s s o r a – A l a i n e S o l e d a d e . - P á g i n a | 1

Curso extensivo em nutrição http://residenciasmulti.com.br/

Conteúdo

Introdução...............................................................................3

Importância da avaliação nutricional no cardíaco...........................3

Aconselhamento nutricional do cardíaco.......................................9

Questões comentadas e caso clínico............................................10

Referências

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Introdução

O estado nutricional expressa o grau que as necessidades fisiológicas

por nutrientes estão sendo alcançadas, para manter a composição e

funções adequadas do organismo, resultando do equilíbrio entre

ingestão e necessidade de nutrientes. As alterações do estado

nutricional contribuem para aumento da morbimortalidade dos

pacientes com problemas cardiológicos.

Segundo a Associação Americana de saúde pública o estado

nutricional: “é a condição de saúde de um individuo influenciada pelo

consumo e utilização de nutrientes e identifica pelo somatório de

informações obtidas de estudos físicos, bioquímicos, clínicos e

dietéticos”.

Os objetivos da avaliação do estado nutricional são:

a) identificar os pacientes com risco aumentado de apresentar

complicações associadas ao estado nutricional, para que possam

receber terapia nutricional adequada;

b) monitorizar a eficácia da intervenção dietoterápica.

Importância da avaliação nutricional no cardíaco

A doença cardíaca é atualmente a principal causa de morte no

mundo. A avaliação nutricional nos pacientes graves deve ser

valorizada, pois o estado nutricional comprometido interfere na

resposta das intervenções terapêuticas clínicas ou cirúrgicas.

O comprometimento do estado nutricional nos cardiopatas está

relacionado a diversos fatores, como a redução da ingestão alimentar

secundária à anorexia, aumento do gasto energético e alterações do

metabolismo mediadas por estímulos neuro hormonais e




inflamatórios que favorecem as vias catabólicas. A desnutrição

quando instalada, contribui para um pior prognóstico desta

população.

Na insuficiência cardíaca crônica, a desnutrição tem origem

multifatorial e pode estar presente no momento do diagnóstico. A

perda de massa muscular ocorre e envolve o miocárdio, o que leva a

piora da função cardíaca. Estes pacientes podem ter um gasto

energético aumentado, principalmente aqueles que possuem

caquexia cardíaca.

Apesar do uso de ferramentas tradicionais pra avaliação nutricional

não está validada para estes pacientes, o cálculo do IMC e a

classificação nutricional baseada neste índice é o método mais fácil e

rápido. No entanto, a utilização isolada não traz informações sobre o

estado nutricional destes pacientes, em que manifestações clínicas

como o edema esta muito presente nesta população.

A PCT é um importante indicador de massa gorda. Por outro lado, a

CB e a CMB são importantes indicadores da reserva de massa magra,

sendo a CMB é menos afetada pela presença de edemas.

As Dosagens de proteínas plasmáticas (albumina, pré-albumina e

transferrina) são utilizadas para avaliação do estado nutricional, uma

vez que a diminuição da concentração sérica destas proteínas de

síntese hepática pode ser um bom indicador de desnutrição protéico-

calórica.

A Caquexia cardíaca aumenta a mortalidade de pacientes com ICC.




Em pacientes transplantados de coração deve-se fazer a avaliação

bioquímica do perfil lipídico (LDL, HDL, Colesterol, Triglicerídes) e

glicemia, pois cerca de 70% dos pacientes transplantados de coração

apresentam alteração no perfil lipídico e na glicemia. Este aumento é

justificado pelo o uso de imunossupressores e corticosteróides.

Tabela 1. Classificação do estado nutricional de acordo com os

níveis de albumina e transferrina.

Parâmetros Eutrofia Depleção

leve

Depleção

moderada

Depleção

grave

Albumina

(g/dL)

>3,5 3,0-3,5 2,4-2,9 <2,4

Transferrina

(g/dL)

>200 150-200 100-150 <100

Fonte: COSTA, 2008.

O cálculo das necessidades energéticas deve-se utilizar a fórmula de

Harris-Benedict, acrescido dos fatores atividade física, lesão e

térmico. Em pacientes com caquexia o fator injúria considerado é de

1,6.

Equação de Harris-Benedict

Homens: TMB (kcal/dia) = 66 + (1,3 x PESO) + (5 x ESTATURA)

– (6,8 x IDADE)

Mulheres: TMB (kcal/dia) = 655 + (9,6 x PESO) + (1,7 x

ESTATURA) – (4,7 x IDADE)




t

Fatores para o cálculo do gasto energético

Fator atividade Fator lesão

(injúria/estresse)

Fator térmico

Acamado: 1,2 Paciente não complicado: 1,0 38ºC: 1,1

Acamado + móvel:

1,25

Pré-operatório: 1,1 39ºC: 1,2

Ambulante: 1,3 Pós operatório câncer: 1,1 40ºC: 1,3

Fratura: 1,2 41ºC: 1,4

Sepse: 1,3

Peritonite: 1,4

Multitrauma reabilitação: 1,5

Multitrauma + sepse: 1,6

Queimadura 30%-50%: 1,7



TMB: Taxa Metabólica Basal

Peso em quilo

Estatura em cm




Na anamnese alimentar devem-se investigar os alimentos

consumidos em cada refeição, as suas quantidades (recordatório

alimentar e freqüência alimentar). Na presença de inadequações

alimentares ou alterações nos exames laboratoriais é indicada a

correção desta alimentação.

Avaliação Subjetiva Global (ASG)

É um método de avaliação clínica capaz de identificar pacientes com

risco nutricional moderado ou alto. A ASG consta de um questionário

com questões simples e relevantes sobre a história clínica e exame

físico do indivíduo.

Utilização: é muito utilizado em pacientes hospitalizados para

relacionar o seu estado nutricional anterior à patologia atual. É um

método simples, de baixo custo, com boa reprodutibilidade e

confiabilidade.

As necessidades nutricionais são mais bem definidas quando

efetuadas por calorimetria indireta.




Questões que devem ser em avaliadas na ASG:

Alteração de peso – o percentual da perda de peso nos 6 meses

precedentes é caracterizado com suave (< 5%), moderado (5-

10%) e grave (>10%). Questiona-se também a perda de peso

nas ultimas 2 semanas;

Alteração da ingestão alimentar - essa informação deve ser

isenta de qualquer intencionalidade, como dietas de

emagrecimento ou dietas restritivas específicas para um

sintoma ou doença;

Presença de sintomas gastrointestinais significativos - anorexia,

náuseas, vômitos, diarreia, que somente serão significativos se

durarem mais que 2 semanas;

Capacidade funcional do paciente – relata alterações das

atividades diárias, que devem ser avaliadas por sua duração e

pelo seu grau de seu comprometimento das atividades físicas;

Exame físico – perda de gordura subcutânea, perda de massa

muscular, presença de edema e de ascite, dor óssea e fratura,

e alterações na pele.

Assim, a ASG seria um instrumento tanto para prognóstico quanto

para o diagnóstico. Desta forma a ASG seria um marcador do estado

de saúde, sendo o diagnóstico da desnutrição grave um indicador de

gravidade de doenças, e não somente índice de déficit de nutrientes.




Aconselhamento nutricional junto à família do cardíaco

O aconselhamento nutricional é um processo de ajuda que visa

ajudar no processo de atendimento a grupos e/ou indivíduos. Vários

fatores podem interferir no sucesso de aconselhamento nutricional

tais como, a intensidade de intervenção; a sua capacidade de ajudar

na mudança de comportamentos; o tempo a ser gasto; a existência

de fatores externos limitantes (disponibilidade de alimentos e a

possibilidade de substituição de alimentos).

As fases que compõem o aconselhamento são:

Descoberta inicial do problema;

Exploração do problema;

Preparação para a ação

Alcançar estas três fases indica que o paciente encontrou estratégias

para solucionar o seu problema. Para tanto, isto será constatado a

partir de encontros frequentes com a nutricionista que avaliará a

mudança no pensar, no sentir e no agir do paciente, podendo ainda

haver uma necessidade de mudanças juntamente coma família do

que ainda não foi solucionado.

Existem diversos cenários e meios para a realização do

aconselhamento nutricional. Os mais comuns são: o hospital, o a

visita domiciliar e o ambulatório.

No âmbito hospitalar, após uma internação se inicia um plano de

educação que segue através de consultas ambulatoriais. A

monitorizarão ambulatorial é ideal para a educação intensiva, tanto

para indivíduos que não apresentaram internações decorrentes dos




problemas cardíacos quanto para aqueles que retornam de

hospitalizações por descompensações clínicas.

As visitas domiciliares mostram redução de hospitalizações e mortes

extra-hospitalar. Essa forma é eficaz, pois, permite o conhecimento

da dinâmica familiar e o seu envolvimento com o paciente.




1. ( UFSM-2012) Sobre a Avaliação Subjetiva Global (ASG), pode-

se afirmar:

I - Baseia-se na história clínica e na avaliação física.

II - É um método de avaliação nutricional utilizado apenas para

pacientes hospitalizados.

III - O exame físico se constitui na aferição de peso, estatura e

circunferência abdominal.

IV - A massa muscular, a gordura subcutânea e o edema devem

ser avaliados a partir da análise de diferentes regiões do corpo.

Estão corretas:

A) apenas I e III

B) apenas II e III

C) apenas II e IV

D) apenas I e IV

E) apenas I, II e IV

Letra D. A ASG consta de um questionário com

questões simples e relevantes sobre a história clínica e exame físico

do indivíduo. É no exame físico que se podem identificar sinais e

Nota sobre as questões: Não há questões específicas sobre

este assunto, mas ele serve de embasamento teórico para os

outros módulos. As questões de residência na Bahia

normalmente fazem um apanhado geral sobre o assunto.




sintomas como a perda de gordura subcutânea, perda de massa

muscular, presença de edema e de ascite, dor óssea e fratura, e

alterações na pele

Caso Clínico

Paciente do sexo masculino, 56 anos, com diagnóstico de insuficiência

cardíaca classe IV, em tratamento clínico submetido a transplante

cardíaco há 1 ano.

Avaliação nutricional

Peso habitual: 91 kg

Altura: 1,78 m

IMC: 28,7 Kg/m²

Circunferência abdominal: 103 cm

Circunferência do braço: 27,5 cm

Prega cutânea tricipital: 10 mm

Anamnese alimentar: Recordatório de 24 horas

HORA REFEIÇÃO ALIMENTOS

CONSUMIDOS

QUANTIDADES

(medida

caseira)

8h Desjejum Leite integral

com açúcar

Pão Francês

Manteiga com

sal

1 xícara

1 colher de chá

2 unidades

2 pontas de

faca

13h Almoço Salada de

folhas

Arroz

Feijão

Contra-filé

grelhado

Refrigerante

1 prato de

sobremesa

2 escumadeiras

1 concha

1 bife grande

1 lata

20h Jantar Pizza de

mussarela

3 fatias

22h Ceia Leite integral 1 copo




Avaliação bioquímica

Glicemia de jejum: 151mg/dL;

Creatinina: 1,2 mg/dL;

Uréia: 75 mg/dL;

Colesterol total: 230 mg/dL;

LDL: 145 mg/dL;

HDL: 40 mg/dL;

Triglicérides: 145 mg/dL

Sobre a avaliação nutricional do cardíaco, responda as principais

implicações do paciente e a importância do aconselhamento

nutricional.

Após o transplante cardíaco, alguns pacientes mostram uma alta

prevalência do perfil lipídico, com elevação do LDL em cerca de 70%

dos pacientes. A alteração do perfil lipídico e o aumento da glicemia

estão associados à terapia de imunossupressão, aos corticosteróides,

ao ganho de peso ponderal e aos hábitos alimentares inadequados.

No entanto, para adequar os níveis plasmáticos de colesterol e

glicemia, deve-se incluir uma dieta balanceada para o paciente. Para

isso, recomenda-se:

Redução no consumo dos alimentos ricos em gorduras

saturadas, trans, e colesterol.

Dar preferências às gorduras poli e monoinsaturadas;

Controlar os carboidratos (restrição dos simples);

Restrição do consumo de sódio;

Inclusão de alimentos funcionais e de fibras.

O aconselhamento nutricional nesta fase deverá ser realizado de

maneira ambulatorial e tem como importância ajudar no sucesso do




paciente durante a sua terapia nutricional, através da mudança de

comportamentos do hábito alimentar.

REFERENCIAS

1. BRUNETTO, S. Aconselhamento nutricional, adesão à

dieta e sua relação com parâmetros nutricionais,

clínicos e qualidade de vida de pacientes

ambulatoriais portadores de insuficiência cardíaca.

Disponível em:< http://www.lume.ufrgs.br/bitstream/


http://www.lume.ufrgs.br/bitstream/



handle/10183/16555/000699406.pdf?sequence=1> Acesso

em ABR de 2016

2. COSTA, MH. Avaliação nutricional de pacientes

portadores de insuficiência cardíaca no período de

pré-transplante. Disponível em:< http://www.teses

.usp.br/teses/disponiveis/5/5160/tde-24112008-132618/pt-

br.php> Acesso em Abr de 2016

3. GLORIMAR, R; PEREIRA, A.F.et.al. Avaliação nutricional

do paciente hospitalizado: uma abordagem

teórico/prático.p. 41,53. Rio de Janeiro: Guanabara

Koogan, 2008.

4. JARDIM, MN et. al. Avaliação nutricional do cardiopata

crítico em terapia de substituição renal: dificuldade

diagnóstica. Rev Bras Ter Intensiva. 2009; 21(2):124-128

5. SILVA MCGB. Avaliação Subjetiva Global. In: Waitzberg

DL, editor. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática

Clínica. São Paulo: Atheneu; 2000


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