Da introdução do vírus Zika à ... - saude.sp.gov.br · Vírus Zika: colaboração do EpiSUS nas investigações epidemiológicas Programa de treinamento em epidemiologia aplicada

Da introdução do vírus Zika à emergência em Saúde Pública: colaboração do EpiSUS nas investigações epidemiológicas

Jadher Percio Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis Coordenação Geral de Vigilância e Resposta às Emergências em Saúde Pública Programa de Treinamento em Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS - EpiSUS

[email protected] 06 de julho de 2016

Vírus Zika: colaboração do EpiSUS nas investigações epidemiológicas

Programa de treinamento em epidemiologia aplicada aos serviços do Sistema Único de Saúde • Baseado no Epidemic Intelligence Service (EIS/CDC/Atlanta, EUA)

• Investigação de surtos e emergências em saúde pública

• EpiSUS • Início do programa: ano 2000 • 114 egressos (11 turmas) + 12 profissionais em treinamento • 2000 – 2015: 280 investigações epidemiológicas

• > 150 municípios

Sobre o EpiSUS

Vírus Zika: colaboração do EpiSUS nas investigações epidemiológicas Colaboração do EpiSUS

Investigações realizadas • 03 – febre pelo vírus Zika • 03 – síndromes neurológicas • 10 – microcefalia

Microcefalia - PI,

PE

Teste rápido vírus

Zika - SE

Síndrome

exantemática - MA,

RN e PB

Síndrome de

Guillain-Barré - PE

Manifestações

neurológicas - BAMicrocefalia - PE

Microcefalia - RN,

PB e SE

Microcefalia - CE e

PE

Síndrome de

Guillain-Barré - BA

(caso-controle)

Microcefalia - PB

(caso-controle) e

SE

Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Jan Fev

2015 2016

Confirmação da circulação autóctone do vírus Zika*

Declaração da emergência em saúde pública**

*Nota Informativa nº 7/2015 – CIEVS/DEVIT/SVS/MS **Nota Informativa nº 1/2015 – COES Microcefalias

Vírus Zika: colaboração do EpiSUS nas investigações epidemiológicas Informações complementares

Febre vírus Zika (N = 3)

Manifestações neurológicos (N = 3)

Microcefalia (N = 10)

Local de estudo

Estudos realizados Descritivos Descritivos e caso-controle

Descritivos e caso-controle

Técnicos envolvidos 7 10 40

Tempo em campo (dias) 103 (X = 31) 102 (X = 34) 224 (X = 20)

Objetivos


Apresentar os principais resultados das investigações apoiadas pelo EpiSUS, em relação à

• Febre pelo vírus Zika na Região Nordeste

• Síndrome de Guillain-Barré • Pernambuco e Bahia

• Microcefalia em nascidos vivos

• Pernambuco

Objetivos

Investigação de síndrome exantemática - Rio Grande do Norte, Maranhão e Paraíba, março a maio de 2015

Francieli Fontana Sutile Tardetti Fantinato (EpiSUS/CGVR/DEVIT/SVS/MS)


22/Abr

Início da investigação epidemiológica – RN, MA, PB

Mar

Região Nordeste: ↑Notificação de casos “dengue like”

Investigação síndrome exantemática

Out

Rio Grande do Norte: Indivíduos com exantema, prurido e febre baixa*

2014 2015

Antecedentes

* Descartados para sarampo e rubéola

Vírus Zika: colaboração do EpiSUS nas investigações epidemiológicas Investigação síndrome exantemática

Objetivos

• Investigar a ocorrência de casos de síndrome exantemática em estados da Região Nordeste


Método Desenho de estudo

• Descritivo

Local e período de estudo

• RN, PB e MA

• 22 de abril a 22 de maio de 2015


Método Definição de caso

• Febre baixa (até 37,7ºC) ou ausência de febre E

• Exantema E

• Não se enquadrou nas definições de caso suspeito de

dengue, chikungunya, sarampo e rubéola


Método Amostragem aleatória simples

• Frequência esperada = 50%

• Intervalo de confiança = 95%

• Erro amostral = 5%

• Estimativa de perda = 20%


Método Coleta de dados

• Questionário semiestruturado

• Prontuário, registros médicos e laboratoriais

• Entrevista domiciliar


Resultados Casos investigados Rio Grande

do Norte Maranhão Paraíba

Prontuários revisados 14.712 5.706 7.851

Casos suspeitos 1.010 109 397

Amostra 263 84 193

Perdas 46 (17,4%) 38 (45,2%) 29 (15,2%)

Entrevistas realizadas 217 46 164

Internações

•2/427 (0,4%)


Distribuição dos casos suspeitos investigados segundo variáveis demográficas. RN, MA, PB: 2015


Distribuição dos casos suspeitos investigados segundo sinais e sintomas. RN, MA, PB: 2015


Resultados laboratoriais Dengue

• Natal – 13/22 (59%) IgM reagentes

• João Pessoa – 4/13 (31%) IgM reagentes

Parvovírus B19

• Natal – 8/17 (47%) IgM reagentes

Sarampo e rubéola – todos não reagentes

17/17 - exantema 13/17 - prurido 10/17 - artralgia 00/17 - febre


11/Mai

BA: Identificação do vírus Zika por RT-PCR**

22/Abr

Início da investigação epidemiológica – RN, MA, PB

Mar

Região Nordeste: ↑Notificação de casos “dengue like”

Investigação síndrome exantemática

Out

Rio Grande do Norte: Indivíduos com exantema, prurido e febre baixa*

2014 2015

Antecedentes

* Descartados para sarampo e rubéola ** Nota Informativa nº 6/2015 – CIEVS/DEVIT/SVS/MS

Vírus Zika: colaboração do EpiSUS nas investigações epidemiológicas Investigação de vírus Zika – RN, PB, MA

Objetivo

• Confirmar a circulação do vírus Zika no Rio Grande do Norte, Maranhão e Paraíba



• Descritivo

Local e período de estudo

• RN, PB e MA

• 11 de abril a 22 de maio de 2015


Método Definição de caso suspeito

• Febre baixa (até 37,7ºC) ou ausência de febre E exantema,

acompanhado de:

• Hiperemia conjuntival, artalgia ou edema articular

• E não se enquadrou nas definições de caso suspeito de

dengue, chikungunya, sarampo e rubéola


Método Componente laboratorial

• Coleta sangue, fezes e secreção orofaringe

• Vírus Zika

• Dengue

• Enterovírus

• Vírus respiratórios


Método Casuística (capacidade laboratorial)

• RN = 20 suspeitos

• MA = 20 suspeitos

• PB = 20 suspeitos


Resultados laboratoriais Dengue

• 11/60 (18%) IgM reagentes

Vírus Zika

• 18/60 (30%) RT-PCR detectáveis

• 5/18 IgM reagente para dengue

Sarampo, rubéola e parvovírus B19 – todos não reagentes

Investigação epidemiológica de síndrome de Guillain-Barré (SGB) associada à infecção viral prévia - Pernambuco, 2015

Martha Elizabeth Brasil da Nóbrega (EpiSUS/CGVR/DEVIT/SVS/MS)


27/Jul

Início da investigação epidemiológica

23/Jul

SES-PE – Solicita apoio à SVS; FIOCRUZ/PE – detecta vírus Zika no LCR de 4 pacientes com SGB

Jun

Região Nordeste: ↑internações por manifestações neurológicas

Investigação síndrome Guillain-Barré - PE

Mai

Confirmado a circulação do vírus Zika no Brasil*

2015

Antecedentes

* Nota Informativa nº 6/2015 – CIEVS/DEVIT/SVS/MS


Objetivo

• Investigar a ocorrência de SGB na Região Metropolitana do Recife (RMR)




• Descritivo Local e período de estudo

• Região Metropolitana do Recife • Janeiro a junho de 2015



Método Fonte de dados

• Sistema de Informações Hospitalar (SIH-SUS) • Sistema Nacional de Gestão da Assistência Farmacêutica

(Hórus) • CID 10 - G61.0: Síndrome de Guillain-Barré



Método


Definições de caso de SGB

Critérios Classificação Brighton*

Confirmado Fraqueza muscular bilateral e simétrica; hipo ou arreflexia; nadir até 28 dias; dissociação albuminocitológica e/ou estudos eletrofisiológicos compatíveis

I, II, III

Provável Ausência de documentação para preencher os critérios mínimos

IV

Descartado V

* Sejvar e cols, 2011


Método


SGB e infecção viral prévia

Critérios Classificação Brighton*

Confirmado Isolamento viral ou RT-PCR detectável para dengue, chikungunya ou vírus Zika

I, II, III ou IV

Provável Febre ou exantema até 60 dias antes do quadro neurológico; OU sorologia IgM reagente para dengue ou chikungunya

I, II, III ou IV

Descartado Ausência de infecção prévia; OU isolamento viral ou RT-PCR não detectável; OU confirmado para outro agente, exceto dengue, chikungunya ou Zika

I, II, III ou IV


Vírus Zika: colaboração do EpiSUS nas investigações epidemiológicas Investigação síndrome Guillain-Barré - PE






Fluxograma de coleta de dados

Hórus/PE 12 suspeitos

55 prontuários de suspeitos de SGB

35 confirmados de SGB

SIH-SUS/PE 43 suspeitos

9 prováveis de SGB 11 descartados de SGB

44 casos confirmados/prováveis

Incidência: 1,2 casos/100.000 hab.


Fluxograma de coleta de dados

44 casos confirmados/prováveis de SGB

1 confirmado de SGB por zika – RT-PCR no líquor

17 prováveis pelo critério clínico 22 descartados de infecção prévia

4 perdas (9,1%)

18/40 46% de prevalência de infecção

40 casos investigados


Casos de SGB com infecção prévia, segundo sexo, faixa etária e idade, RMR/PE, 2015

Variáveis n % Sexo

Masculino 9 50,0

Faixa etária (anos) 10 a 19 2 11,1

20 a 29 3 16,7

30 a 39 2 11,1

40 a 49 5 27,8

50 a 59 5 27,8

60 a 69 1 5,6 Med. (Mín – Máx)

Idade (anos) 44 (14 - 62)

N = 18


Casos de SGB com infecção prévia, segundo sinais e sintomas anteriores ao quadro neurológico, RMR/PE, 2015

N = 18

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Hip conjuntival

Dor retrorbital

Nausea

Edema articular

Lombalgia

Mialgia

Prurido

Cefaleia

Febre

Artralgia

Exantema

%

Sin

ais/

Sin

tom

as

Tempo entre infecção e a

SGB:

Med = 8 (0 – 35) dias


Casos de SGB com infecção prévia, segundo variáveis de assistência à saúde e evolução, RMR/PE, 2015

Variáveis n %

Tratamento específico 14 78,0

Imunoglobulina Intravenosa 14 100,0

Evolução

Melhora clínica 8 44,0

Melhora com sequelas 9 50,0

Óbito 1 6,0

Med. (Mín – Máx)

Tempo de internação (dias) 15 (4 – 90)

N = 18

Casos de Síndrome de Guillain-Barré possivelmente associados a infecções por arbovírus no Brasil:

um estudo de caso-controle (PRELIMINAR) Juliane Maria Alves Siqueira Malta (EpiSUS/CGVR/DEVIT/SVS/MS) Ashley Rene Styczynski (EIS/CDC/OID/NCEZID)


18/Jan

Início do estudo caso-controle Apoiado pelo CDC/Atlanta

Ago-Set

Equipe de resposta rápida – EpiSUS, PNCD, SES-BA: Estudo descritivo

Jul

SES-BA: ↑66% internações por manifestações neurológicas

Investigação síndrome Guillain-Barré - BA

Mai

BA: Confirmado a circulação do vírus Zika*

2015 2016

Antecedentes

*Nota Informativa nº 6/2015 – CIEVS/DEVIT/SVS/MS **Manifestações neurológicas – 80% Síndrome de Guillain-Barré

Resultados: 57/138 (41,3%) MN** com infecção prévia • 30 vírus Zika • 13 dengue • 8 chikungunya • 6 inconclusivos


Objetivo

• Investigar a associação entre infecção por vírus Zika e a manifestação de Síndrome de Guillain-Barré, durante surto na Bahia em 2015




• Caso-controle (1:3) Local e período do estudo

• Região Metropolitana de Salvador, Feira de Santana e Camaragibe

• Janeiro a agosto de 2015



Método


Definições Critérios Classificação Brighton*

Caso Paciente notificado; > 12 anos; fraqueza muscular bilateral e simétrica; hipo ou arreflexia; nadir até 28 dias; dissociação albuminocitológica ou estudos eletrofisiológicos compatíveis

I, II, III

Controle > 12 anos que não desenvolveu SGB, selecionado aleatoriamente a partir da residência do caso

V


Vírus Zika: colaboração do EpiSUS nas investigações epidemiológicas Investigação síndrome Guillain-Barré - BA






Método Análise laboratorial

• Coleta de soro (sorologia) e urina (RT-PCR) • Vírus Zika, dengue, chikungunya

• CDC, Fort Collins, Colorado, EUA Aspectos éticos

• Aprovado pelo Comitê Nacional de Ética em Pesquisa (Conep)



Características demográficas dos casos e controles, Bahia, 2015


Características demográficas Casos (N=41) Controles (N=85)

n (%) n (%)

Sexo

Masculino 22 (53,6) 34 (40,0)

Feminino 19 (46,4) 51 (60,0)

Raça

Parda 20 (48,8) 45 (52,9)

Negra 13 (31,7) 29 (34,1)

Branca 5 (12,2) 6 (7,1)

Amarela 1 (2,4) 3 (3,5)

Indígena 1 (2,4) 0 (-)

Idade (anos) Med. (intervalo) Med. (intervalo)

44 (14-78) 49 (14-87)


Quadro clínico no período da manifestação neurológica, Bahia, 2015


Sinais e sintomas Casos (N=41)

Controles (N=85) OR IC95% Valor p

n (%) n (%) Quadro clínico infecção 34 (82,9) 18 (21,4) 17,8 6,7-49,7 0,01

Exantema 24 (58,5) 7 (8,2) 15,7 5,8-42,4 0,01 Hiperemia conjuntival 11 (26,8) 4 (4,7) 7,4 2,1-25,1 0,01 Náusea/vômito 11 (26,8) 4 (4,7) 7,4 2,1-25,1 0,01 Prurido 17 (41,5) 8 (9,4) 6,8 2,6-17,7 0,01 Cafaleia 23 (56,1) 14 (16,5) 6,4 2,7-15,0 0,01 Mialgia 20 (48,8) 11 (12,9) 6,4 2,6-15,4 0,01 Dor retroorbital 15 (36,6) 7 (8,2) 6,4 2,3-17,4 0,01 Febre 21 (51,2) 13 (15,3) 5,8 2,4-13,6 0,01 Poliartralgia 18 (43,9) 12 (14,1) 4,7 1,9-11,3 0,01 Dor na panturrilha 11 (26,8) 7 (8,2) 4,1 1,4-11,5 0,01 Calafrio 15 (36,6) 11 (12,9) 3,8 1,5-9,5 0,01

Características dos primeiros casos de microcefalia possivelmente relacionados ao vírus Zika notificados na Região Metropolitana do Recife

Alexander Vargas (EpiSUS/CGVR/DEVIT/SVS/MS)


26/Out

Início da investigação epidemiológica

Ago-Out

PE: Aumento de nascidos vivos com microcefalia

20/Out

SES-PE: Convite para SVS apoiar na investigação

Microcefalia em nascidos vivos - PE

2015

Antecedentes

*Sífilis, toxoplasmose, outros, rubéola, citomegalovírus

• Imagens radiológicas compatíveis com infecção congênita

• Excluído STORCH* • História de exantema na

gestação


Objetivos Geral

• Investigar os casos de microcefalia em nascidos vivos notificados à SES-PE

Específicos • Descrever os casos de microcefalia em nascidos vivos • Descrever o perfil epidemiológico das mães




• Descritivo Local e período do estudo

• Região Metropolitana do Recife • Agosto a outubro de 2015


Vírus Zika: colaboração do EpiSUS nas investigações epidemiológicas Microcefalia em nascidos vivos - PE

Método Definição de caso suspeito

• Nascido vivo notificado com microcefalia, entre 1º de

agosto e 29 de outubro, cuja mãe seja residente da Região

Metropolitana do Recife


Método Definição de caso confirmado de microcefalia

• A termo (≥ 37 semanas de gestação)

• Perímetro cefálico (PC) ≤ 33 cm

• Pré-termo (< 37 semanas de gestação)

• PC ≤ 2 desvios-padrão para idade e sexo**

*Fenton, 2003







Resultados

60 Casos suspeitos

13 (22%) Perdas

40 (85%) Confirmados

20 (15%) Descartados

47 Investigações


Caracterização das mães dos casos confirmados de microcefalia (N=40), Região Metropolitana do Recife, agosto a outubro de 2015

Variáveis n %

Raca/cor

Parda 22 55

Escolaridade

Ensino médio 25 63

Estado civil União estável/casada 24 60

Ocupação Do lar 16 40

Mediana Min - max Idade (anos) 25 16 – 41

Renda percapita familiar (R$) 400,00 80,00 – 2.466,00


Exposições na gestação dos casos confirmados de microcefalia (N=40), Região Metropolitana do Recife, agosto a outubro de 2015

Exposições n %

Consanguinidade/ Mal formações congênitas/ Agrotóxicos / Radiação ionizante

0 -

Uso medicamento contínuo 12 30

Doenças pré-existentes 6 15

Contato com produtos químicos 5 13

Uso de bebida alcoolica 6 15

Tabagismo 5 13

Drogas ilícitas (maconha e/ou crack) 3 8

Presença de exantema 27 68

1° trimestre 20 71

2° trimestre 7 25


Sinais e sintomas que acompanharam o exantema na gestação (N=27), Região Metropolitana do Recife, agosto a outubro de 2015

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45%

Vômitos

Dor retrorbital

Coriza

Tosse

Linfoadenopatia

Outros

Febre

Artralgia

Mialgia

Cefaleia

Prurido

Frequência

Sin

ais

e s

into

ma

s

1° Trimestre (N=20) 2° Trimestre (N=7)


Características dos casos confirmados de microcefalia (N=40), Região Metropolitana do Recife, agosto a outubro de 2015

Variáveis n %

Tipo parto

Normal 27 67

Idade gestacional

A termo 31 78

Sexo

Feminino 19 48

Masculino 20 50

Indeterminado 1 2

Outras mal formações

Sim (cardíacas, osteomusculares, genitália) 6 15

Óbito 1 3


Características dos casos confirmados de microcefalia (N=40) segundo medidas antropométricas, RMR, ago a out de 2015


Características dos casos confirmados de microcefalia (N=40) segundo exame de imagem, RMR, ago a out de 2015

Exames de imagem USGTF1 (n=18) TC2 (n=11) RNM3 (n=4)

n % n % n %

Calcificações 11 61 11 100 2 50

Ventriculomegalia 4 22 4 36 2 50

Lisencefalia 4 22 4 36 1 25

Paquigiria - - - - 3 75

Atrofia cerebral 1 6 3 27 2 50

Outros 7 39 6 54 3 75

1 Ultrassomtranfontanela; 2 Tomografia computadorizada; 3 Ressonancia magnética

• 25/40 Realizaram pelo menos um exame de imagem • 21/25 (84%) com calcificação, ventriculomegalia ou lisencefalia


Características dos casos confirmados de microcefalia (N=40) segundo exames STORCH, RMR, ago a out de 2015

Resultados

Agentes etiológicos

CMV (N=19)

Herpes (N=10)

Toxo (N=16)

Rubéola (N=17)

Sífilis (N=16)

Sorologia IgM

Reagente 1 1 0 0 -

Não reagente 18 9 15 17 -

Inconclusivo 0 0 1 0 -

VDRL

Reagente - - - - 3

Não reagente - - - - 12

Inconclusivo - - - - 1

Conclusões


EpiSUS com suas investigações reforçou

• Confirmação da circulação do vírus Zika na Região Nordeste • Febre pelo vírus Zika – leve e autolimitada

• Relação do vírus Zika com manifestações neurológicas • Casos de SGB associados com quadro de febre pelo vírus Zika

• Relação do vírus Zika com microcefalia em nascidos vivos • Antecedente de quadro de febre pelo vírus Zika na gestação e padrão

de infecção congênita

Conclusões

Agradecimentos


• Secretarias de Saúde de Estados e Municípios envolvidos

• 12º turma do EpiSUS/CGVR/SVS/MS

• Programa Nacional de Controle da Dengue – PNCD/SVS/MS

• Coordenação Geral de Vigilância e Resposta às Emergências em Saúde Pública – CGVR/SVS/MS

• Secretaria de Vigilância em Saúde – SVS/MS

Agradecimentos

www.saude.gov.br/svs Disque Saúde - 136

Disque Notifica

0800-644-6645

[email protected]

www.saude.gov.br/combateaedes

[email protected]


Distribuição dos casos suspeitos investigados segundo características do exantema. RN, MA, PB: 2015

Tipo do exantema

• 412/427 (97%) maculopapular


Distribuição dos casos de dengue/zika e internações por SGB segundo mês e ano de ocorrência, Pernambuco, 2010 a 2015

Fonte: Dengue/zika – Sinan Net e Sinan online e SGB - SIH/SUS, SES/PE, em 29/07/2015. Dados sujeitos a atualização

0

50

100

150

200

250

0

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

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N

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2010 2011 2012 2013 2014 2015

Nº

de c

aso

s

Nº

de c

aso

s

Dengue/Zika SGB

↑ 6 vezes


Incidência de Síndrome de Guillain-Barré por 100.000 hab, Região Metropolitana do Recife, janeiro a agosto de 2016


Casos de SGB com e sem infecção prévia, segundo semana epidemiológica de início dos sintomas neurológicos, RMR/PE, 2015

N = 44

0

1

2

3

4

5

6

7

8

52 53 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

2014 2015

Nº

de

caso

s

Semana epidemiológica

SGB c/ indício de infecção por DCZ SGB s/ indício de infecção por DCZ


22/05

Início sintomas neurológicos


Relato do caso confirmado

Tempo de

internação - 10 dias

Tempo entre infecção

e SGB - 19 dias

Tempo entre infecção e

coleta de LCR - 23 dias

Tempo entre SGB e

coleta de LCR - 4 dias

RT-PCR vírus Zika detectável (Fiocruz/PE)

03/05 - Início sintomas:

Febre, exantema,

mialgia, prurido, artralgia, fotofobia

26/05 – Internação:

Deficiência motora, fraqueza muscular,

parestesia, paresia, comprometimento

sensitivo bilateral da face, característica

ascendente.

Coleta de LCR e início de IgIV

05/06 - Alta por cura

Dias


Casos confirmados de microcefalia (N=40), por município de residência da mãe, Região Metropolitana do Recife, agosto a outubro de 2015


Mês do quadro de exantema na gestação (N=25a), Região Metropolitana do Recife, agosto a outubro de 2015

0

2

4

6

8

10

12

Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago

Fre

qu

ên

cia

Mês de ocorrência

1º Trimestre (N = 19) 2º Trimestre (N = 6)

*Duas mães não souberam especificar o mês de início dos sintomas


Características dos casos confirmados de microcefalia (N=40) segundo Apgar, RMR, ago a out de 2015

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