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U W E M D A D NACIONAL DE ASUNCION FACULTAD CIENCIAS MEOICAS
HEMORRAGIAS DEL FONDO DE OJO DEL RECIEN NACIDO
INFLUENCIA DE LOS FACTORES PERINATALES
TESIS DEL ~~R CARLOS L. CABALLERO BAREIRO
UNIVERSIDAD NACIONAL Di3 ASUNCION
FACULTAD D E CIENCIAS MEDICAS
KEMOXRAGIAS D E L SQNDO DE OJO D E L RECIEN NACIDO.
INFLUENCIA D E LOS FACTORES PSRINATALES.
TESIS
D E L 33154
DOCTOR CARLOS L. CABALLERO BARJIRO
NOVIEMBRS 1976
Esta tesis se realizd en el Centro Latinoamericano
de Perinatologfa y Desarrollo Humano (CLAP), OPS /OMS
(Director: Prof. Dr. Roberto Caldeyro -Barcia), y en la
Clfnica Ginecotocolbgica "B" (Director: Prof. Dr. Seraffn
V. Pose), Facultad de Medicina, Universidad Mayor de la
República, Montevideo, Uruguay.
DEDICATORIA:
A mis padres,
A mi esposa Marfa Teresa,
A mis hijos Carlos Arturo, Hactor Rodrigo y Leticia Soledad.
PADRINOS D E TESIS:
DR. RICARDO LEOPOLDO SCH WARCZ Consultor de la Organizacidn Panamericana de la salud/ Organización Mundial de la Salud e n e l Centro Latinoamericano de Perinatologfa y Desarrol lo Humano (CLAP)
DR. JOSE LUIS DELGADILLO Profesor Adjunto de la Clfnica Pedidtrica de la Facultad de Ciencias MBdicas de l a Universidad Nacional de Asunción
AGRADECIMIENTO:
A l Prof. Dr. Roberto Caldeyro -Barcia, por los valiosos e innurne rables
conocimientos aportados en mi forrnacidn profesional en e l Brea de la
A l Prof. Dr. Josd Luis Delgadillo, maestro, amigo y compañero.
A l Dr. Ricardo Leopoldo Schwarca, bajo cuya direccidn e inspiracidn se
realizd el trabajo, a 61 mis sinceros agradecimientos.
A l Dr. Rubén Belitzky, por sus sabios conse joe y aportes,
A l Departamento de Computacidn y Estadfstica: Dr. Fernando Nieto y
Simdn Mario Tenzer.
A l Prof, Dr. Antonio Borrds, por su constante estfmulo en la elaboración
del trabajo,
A los Dres, Rabl Besio y Enrique Merhoff, integrantes del equipo de trabajo,
a elioe m i eterna gratitud, sin cuya colaboración hubiera eido imposible
realizar el trabajo.
A l D=. Omar Althabe , por las enseñanzas recibidas. #
A l Dr. Ldzaro Colensky, por su colaboraci6n en la documentaci6n fotogrdfica.
Al Prof. Dr.Seraffn V. Pose, Profesor Titular de l a Clfnica Ginecotocoldgica
"BH y a l Dr. Jos6 Luis Pefia, Prof. Adjunto de Clfnica Pediátrica, encargado
del Sector de Recien Nacidos, por haberme permitido e l acceso al material
para l a realizaci6n de es ta tesis.
A los neonat6logos del CLAP.
A los compañeros becarios, e n especial a los Dres. Luis A. RcostB Zbñigs
(PerG) y Jorge Conde Vinacur (Argentina).
A los Dres. Vicente Bataglia y Gustavo Giussi, por su valioso apoyo moral.
Al personal de la Clfnica Gine cotocol6gica ItB" y del Centro Latinoamericano
de Perinatologfa y Desarrollo Humano (CLA P), enfermeras, jefes de clfnicas,
residentes, todos ellos compañeros de trabajo y amigos.
Al personal de la Secci6n Mecanizada del Hospital de Clfnicas.
Al Dr. Tashington Benedetti y al personal de Biblioteca, quienes amablemente
me proporcionaron e l material bibliogrdfico.
A los Sres. Julio Cobelo y Juan Carlos Iglesias, por s u colaboraci6n en e l
mater ia l de dibujo y fotograffa que i lustra es ta tesis.
A l personal de Secretarfa del CLAP, en especial a l a Srta. Lidia Weissman
reeponeablc de la tranocripcibn,
CLA P-702
A l Sr,Miguel Robaina, por l a impresión de es ta tesis.
A l Gobierno Paraguayo por concederme l a oportunidad de real izar l a espe-
cializaci6n y a l mismo tiempo la elaboración de la tesis.
A las autoridades de l a OrganizaciGn Panamericana de l a salud/Or ganizaci6n
Mundial de l a Salud, por darme l a oportunidad de real izar e l curso en usu-
fructo de una beca de esa organizaci6n.
INTRODUCCION
L a frecuencia de hemorragias retinianae e n el fondo de ojo del r e -
ci6n nacido (F. O. R. N. ) varfa en t re e l 2 , 6 y e l 56 70 de acuerdo a diferentes
autores (Tabla 1).
TABLA 1
Chace y col. (18) j 2 , 6 1
Howland (32) 1 3,O 1 1
Claecock (13) 1 4 , 8 1
Koenigstein (40) i 10,G 1 1
Townwa (92) I 10,O
Palomino y col. (71) j 11.1 1
Rechman (77) 1 12,O 1 1
Jacobs (34) ; 12, l 1 I
Mueini y col. (55) 14,O 1 1
Ju le r (38) 1 15,9 1
Vila Or t i e y col. (96) j 18.0 1
Kauffman (3 9) j 18,2 1
Schenker y col. (82) j 19, 2 I
1
Martin (50) I 19,5 1 1
Schleich (84) 20,O I 1
Cavrot (12) 20,O 1
1
Loriaux y col. (46) I I 1 1
Stempf y col. (91) t I 1 1
Grige ra (30) I I 1
Krebs y col. (44) 1 1 1
Crespo Ribeiro (16) 1 1 1 1
Nanino ff (5 6) 1 1 1 1 1
Belmonte Gonzdlez (5) : 1 1
Fa11 y col. (25) 1 I 1 1
Neuwei lerycol . (66) 1 1
Giles (29) 1 1 1 1
Mae r tens y col. (47) 1 1 1 1 1
Edge rton (21) I a 1 1
Von Hippel (98) 1 1 1 1
McKeown (52) 1 1 1 1
-.Ville (101) 1 1 1 1
Corburn (14) 1 1 1 1 1
V a n c e (94) I l
Eay controversia en los factores cauaale - de las hemorragias reti-
nianas. Se acepta que eu patogenia e s desconocida aunque existen varias hi-
p6tesis sobre la forma de producción. Por ejemplo, se citan como facto-
r e s e l incremento de la presión dentro del seno cavernoso (84), a la asfixia
(73), al trauma obstetrico (45, 73, 80, 89 y $ 5 ) , a las alteraciones de la
coagulación sangui'nea (23, 55, 72 y 8 8 ) ) y deficiencia de vitamina K (74),
al esfuerzo de las prime ras respiraciones (4O), etc.
Por su alta frecuencia de aparici6n hay quien considera a las hemo-
rragias retinianas del recien nacido, como fisiológicas (75). Sin embargo,
hay autores que encuentran una asociación entre las hemorragias del fondo
de ojo a l nacer y alteraciones neurol6gicas y oftalmoldgicas en el niño
(48, 70).
A pesar de los numerosos trabijos que correlacionan las lesiones
hemorrágicas del F. O. R, N,, con las distintas variables del parto, nos pa-
reció de interes realizar una investigación proepectiva, tratando de abarcar
la mayorfa de los parámetros que pueden influir sobre el F. O. R. N. para
aclarar l a discrepancia encontrada entre los autores consultados.
CAPITULO II
ACTUALIZA C ION BIBLIOGRAFICA
(Se revisan en forma cronológica los conocimientos que existen so-
bre el tema).
1. FISIOPA TOLOGIA
Las hemorragias retinianas han sido observadas por pr imera vez en
e l año 1861 por Jaeger, 6. (35)(1861), Posteriormente en 1881, Koenigstein, L.
(40) describid as tas hemorragias en forma detallada, Schleich (84)(1884)
mencionó que las hemorragias retinianas son debidas a un AUMENTO DE LA
PRESION VENOSA D E L SENO CAVERNOSO, con congestión de l a s venas of-
talmicas. J s t o coincide con l a ot-~ervación de Naumhof, M. (57)(189G) que vio
hemorragias retinianas en un paxiente con compre si6n de l a vena central de
la retina. Por o t ra parte , Paul, C. A, !73), en e l año 1900, las atribuye a l
TRAUMA OBSTETRICO, Ehrenfe s t , H. (23)(1922) pensaba que en los recién
nacidos con hemorragias retinianas es tar fa presente una DIATESIS HEMO-
RRAGICA. Pray, L.G. y col. (76)(1941) observaron que en los neonatos cuyas
madres recibieron TJitO M: t e d a n una menor incidencia de hemorragias
ret inianas . Almeida, A . (1)(1943) en un estudio de 70G recien nacidos, constató
gran nGmero de heanor::ag;.as retinianas y af irma quc l a posicibn de la cabeza,
duración del parto, no juega un p z p l de importancia e n l a etiologfa de estas
hemorragias. Este zutor est$ en desacuerdo con las opiniones clAsicas de
McKeown (52)(1341.1), quien afir=aba que 1s producción de hemorragias e r a
debida a una congestiGn cle l a s vena3 retinianas por un AUMENTO DE LA
PRESION INTRACRANEAL, observada en especial, en los PARTOS PRO-
LONGADOS.
Milan, M. y col. (55)(1950) encontr6 que hay ALTERACIONES EN
LA COAGULACION SANGUINEA D E LO9 recién nacidos con hemorragia
r e tiniana.
Mayer, M, , Marfa, J, (51)(1952) trataron de detectar e l momento de
producirse las hemorragias retinianas inyectando a las embarazadas en t ra-
bajo de parto soluci6n de fluoresceha, Admiten que dichas hemorragias se
producen tardfamente y se podrfan considerar como un accidente del periodo
expuls ivo ,
Pietrowa, N.(74)(1956) considera que la DEFICIENCIA D E VIT. K
es un factor determinante en las hemorragias retinianas . Singer, G. y col. (88)(1956) las atribuyen igual que Milan y colabora-
dores, a una d.teraci6n en e l mecanismo de l a coagulación,
Lemmingoon, Tsro y col. (45)(1957) mencionan que el trauma obstdtri-
co es e l causante de las hemorragias retinianas en e l neonato,
Kauffman, M. L, (39)(1958), en un estudio de 2915 reciéii nacidos,
correlacionando las hemorragias del F, O, R, N, con distintas variable S y
sus complicaciones del parto, encontraron una incidencia de hemorragia re -- tini;-.na de 14.1 a 2 5 , 2 YO, Sus coiiclusiones fueron: 1) e l trabajo d e p-irto
prolongado dcte rmina mayor incidencia de hemorragias retinianas; 2 ) iIO rn-
contrd relacibn entre la pogici6n del polo cefálico durante el parto y hemorra-
gias re tini.inas; 3) l a prematuridad no constituye un factor determinante;
4) no existi6 relzci6n bien definida entre traumatismo csaneano y hemorra-
gia retiniaxa del recién nacido.
Yobitda, M, y col. (102) (1961) llaman l a atenci6n igual que otros auto - r e s sobre e l aumento de l a presi6n intracraneana como factor determinante
de las hemorragias retinianas .
Sánchcz Ibañez, J, M. y col. (80)(1963) atribuyen también al trauma
obstétrico como causa de hemorragia retiniana,
Paufique, L. y col. (72)(1965) interpretan la fisiopatologfa de las he-
morragias retinianas en e l recién nacido como de ida a alteraciones de la
crasis sanguinea, trauma obst6tric0, etc.
- Vicenti, F. y col. (95)(1969) atribuyen al trauma de parto como cau-
sante de las hemorragias retinianas . Planten, J. Th. y col. (75)(1971) son los Gnicos que llegan a la con-
clusi6n que las hemorragias del F. 0.R.N. pueden s e r consideradas fisio-
lógicas.
Neme,B. (58)(1972) estudia las posibles repercusiones sobre el sis-
tema vaecular fetal de la accidn traumática del parto, procediendo a exami-.
nar el fondo de ojo de los recién nacidos cuyas madres fueron atendidas de
diversas mane ras,
Joppich, G. y Tchulte, F. J. (37)(1973) creen que la repleccidn san-
gufnea en l a cabeza durante el parto es la responsable de las hemorragias
re tinianas . 2 . FRECUENCIA DE HEMORRAGIAS RETINYANAS SEGUN EL
MOMENTO DEL PRIMER EXAMEN. - - - - - -- - - - -
(Se ordenaron los hallazgos de acuerdo a la edad del neonato en
e l momento en que se practicó e l primer examen del fondo de ojo).
-12 - TABLA 11
AÑO j AVTOR 1
NORASDE VIDA j F , R , 70 1 1 I 1 1 1 I
1
Giles (29) 1 1 1 1
Stefanini y col. (96) 1 1 1 I
Mayer y Marfa (51) 1 1 1 1 1
SAnchez Ibañez y col. (80)i
S chenke r , Gombo S (82)
Neuweiler y col. (66)
Krebs -Jager (44)
Maertens y col. (47)
Sezen, F. (87)
Neme y col. (48 al 65)
Crespo Ribeiro, P. (16)
McKeown (52)
Bruniquel y col. (8)
Schlaeder y col. (83
Chace y col. (18)
Fauffman (3 9)
Krauer -Maye r (42)
Voegeli (97)
La mayorfa de 10s autores comentan que la incidencia de hemorra,-
gias retinianas aumentan cuando m& precoz e s e i examqn del fondo de ojo,
Qeto e s debido a la desaparicibn rdpida de los mismos. Asf, Stefanini y
col. (90) encontraron una incidencia de 19,2 % para las 2 hc ras de vida y de
15,3 70 a los 4 días de vida. Sezen, F. (87) eircontró dentro de las pr imeras
2 4 horas una incidencia de 18, 9 70 y para e l 30. 6 50. d h s de 2, h O]oo,
3. HEMORRAGIA RETINIANA Y PARIDAD.
TABLA 111
ANO / AUTOR I 1
1958 : Kauffman, IM. L. (39) 1 1
1960 : Fults , ¡N. (28) 1 1
1966 : Schenker, J. C. (82) 1 I
1967 1 Maertens y col. (47) 1
1969 / Carbonell y col. (lo) l
1969 j Santamaria, J. M. (81) 1 1
1971 ; Loriaux y col. (46) 1 I
1971 : Schlaeder y col, (83)
f F.R. % SEGUN PARIDAD 1
I 1
1972 1 Neme y col. (63) I 1
1974 i Crespo Ribeiro, P. (16) 1 1
La mayoría de los autores encontraron mayor incidencia de hemo-
r ragias retinianas en primfparas que en multi'paras .
4. EVOLUCION DEL PARTO Y HEMORRAGLAS RZTINYSNAS.
4.1. - Duración del perfodo dilatante.
TABLA IV
I A Ñ ~ AUTOR : DILATANTE PROLONGADO 1 l
i
I 1
1958 i Crehange, J. A. (15) ' Se asoció con hemorragias 1
11971 i Loriaux, C, y col. (46) j No se asoció con hemorragias 1
Crehange , J. A , comenta de que en los pa rfodos de dilatacidn prolon-
gada encuentra mayor incidencia de hemorragias retinianas, en cambio, pa-
r a Loriaux y col, no encontraron diferencias en relaci6n a l a duracidn del
pe rfodo dilatante.
4.2. - Duracion del parto a part i r del 11 plano de Hodge,
Kauffman, M. L. (1958)(39), Gileo, C. L. (1960)(29) , Ehlers , N. y col.
(1974)(22) no encontraron que l a duraci6n del trabajo de parto incida en una
mayor frecuencia de hemorragias re tinianas . Maertens, K, , G;etz, F. (1967)(47), Neuweiler, T., Onwudiwe, E. U.
(1967)(66) encontraron que l a duraci6n prolongada del parto a par t i r del 11
plano de Hodge predispone a uns mayor incidencia de hemorragias retinianas
en e l F.0.R.N- 1 1
Krebo, ;N,, Jager , G, (1966)(44), Duke-Elder, S , , Dobree, J, H, (1967)
(20) atribuyen que l a s hemorragias retinianae son mds frecuentes en los par-
tos prolongados,
Schenker, J.G., Combos, G, M. (1966)(82) demostraron que l a s he-
morragias retiniallas difusas 2on mas frecuentes en partos prolongados.
4.3. - Tiempo de ruptura de las membranas ovulares hasta e l parto.
Neuweiler, -M. , Onwudiwe, S . U. (1967)(66) comentan que la ruptura
prematura de membranas predisponen a una mayor incidencia de hemorra-
gias re tinianas . Crespo Ribeiro, P, (1974)(16) encontró que la ruptura precoz intra-
parto de las membranas ovulares no se asoci6 con una mayor frecuencia de
hemorragias retinianas . 4.4. - Duracidn del perfodo expulsivo.
TABLA V
1 PERIODO EXPULSIVO
IAÑO j AUTOR : PROLONGADO i RAPIDC 1
Crehange, J. A. (15) 1 1 1 1
Jain, 1. S. y col. (34) 1 1 1 1
Chosson, J. y col. (19) 1
Loriaux, C. y col. (46) 1 1
CrespoRibeiro,P.(16)
( f) A sociacidn con hemorragias re tinianas . (-1 No asociacidn con hemorragias retinianas .
Vemos que la mayoría de los autores coinciden que cuando e l perfo-
do expulsivo e s prolongado y rdpido hay mayor incidencia de hemorragias
retinianas .
5. FORMA DE TERMINACION DEL PARTO Y HEMORRAGIAS
RETINIANAS.
5.1. - Hemorragias retinianas e n nacidos por par tos espontaneos.
TABLA VI
Chace , R. y col. (18)
Bruniquel, G. y col, (8)
Voegeli, M. (97)
Loriaux, C. y col. (46)
Schlaede r , G. y col. (83)
Krebs , W, y col. (44)
Kraue r-Mayer , B. (43)
Ful t s , 71. (28)
Weiden, H. (100)
Zh le r s , W. y col. (22)
Krauer-Mayer , B. (42)
Krauer , F. (4)
Mae r tens , K. y col. (47)
Santamarfa, J. M. (81)
Giles , C. L. (29)
Figueroa, A. M. y col. (26)
Neme, B. y col. (65)
CLAP
5.2. - Hemorragias retinianas en nacidos por f6rceps.
I
I F.R. 9%
Chace, R. y col. (18)
Carbonell, F. M. y col. (10)
Xraue r -Maye r, B . (43)
Krauer -Mayer, B. (42)
Kraue r , F. (41)
Neme, B. y col. (65)
~a lomao , A , J . y col. (79)
Ehlers, N. y col. (22)
Giles, C. Le (29)
Weiden, H. (100)
5.3. - Hemorragias retinianas en nacidos por vacuurn extractor del feto.
Voegeli, M. (97)
Brunique1,G. y col.(8)
Stefanini, U. y col. (90)
Fult S, !/Y. (28)
santamar fa, J. M. (81)
Krebe, !$, y col, (44)
Lor iaw, C. y col. (46)
Schlaeder, G. y col. (83)
Krauer -Mayer, B. (43)
Weiden, H. (100)
Jh l e r s , N. y col. (22)
Krauer-Mayer, B. (42)
Krauer, F. (41)
Maertene,K. y col.(47)
8aloma0, A , J. y col.(79)
Neme,B. y co1.(59)
5.4. - Hemorragias retinianas en nacidos por ce sbreas.
TARJA IX
ARO AUTOR --
F.R. % ! 1
1950 j Chace ,R. y col. (18) 1 1
1 1 1
1 1
1960 : Fult~,'Jir.(28! - 1 1 O i I , 1
1 1
1968 1 Stefanini, U, y col, (9C) , l 0 1 1 1
1970 : Weiden, H. (100) 1 1
Neme, B, y col, (61) I 1 ci 1
5.5. - Hemorragias retinianas en nacidos por fórceps + vacuum extractor,
TABLA X
1 1974 Ehlers. N. y col. (22)
Hay mayor incidencia de hemorragias retinianas en los partos ter-
minados por vacuum y fórceps, que en los e spontáneos , Voegeli, M. (97) es
e l Gnico autor que encontr6 una incidencia muy baja en los partos terminados
por vacuum.
En los nacidos por cesareas la incidencia de hemorragias retinianae
e s O %,
Krebs, :V. y col. (44) que menciona haber encontrado una mayor in-
cidencia en cesáreas pero no detalla cifras.
6. HEMORRAGIAS RETINIANAS Y PESO DEL RECEN NACIDO.
Schlaeder, G. y col. (1971)(83) encontraron mayor incidencia de hemo-
rragias retinianas en los neonatoe que pesaron m & - de 4,000 gramos,
Krebs, W. y col. (1966)(44) tieneri una incidencia del 21: 4 70 en re-
cien nacidos con peso mayor de 2,500 gramoe,
Ayberk, W. (1954)(3) en 61 prematuros estudiados la frecuencia de
hemorragias retinianas fue de 24,6 70" En cambio para Kauffman, M. L.
(1958)(39), la prematuridad no influyo en la inci,-'-:da de hemorragias
Humblet, M. y col. (1955)(33) encontraron mayor fragilidad capilar
en los neonatoe con peso inferior a 3,000 gramos.
Loriaux, C, y col, (1971)(46), Ehlers, N. y col. (l974)(22), Crespo
Ribeiro, P. (1974)(16) no encontraron que el peso del neonato influyera en
la mayor frecuencia de hemorragias retinianas . 7. HEMORRAGIAS RETINLANAS Y DEPRESION NEONATA L.
Neuweiler, W. y col, (1967)(66), Schlaeder, C. y col. (1971)(83) a t r i -
buyen mayor incidencia de hemorragias retinianas en los neonatos deprimidos.
Giles, C. L. (1960)(29), Crespo Ribeiro, P. (1974)(16) comentan que l a
depresidn neonatal no influye en la incidencia de hemorragias retinianas.
8. HEMORRAGIAS RETINIANAS Y SEXO DEL NEONATO.
Critchley, E, M, R. (l968)(17) encont r 6 una mayor frecuencia de he-
morragias retinianas en el sexo masculino.
Chace, R. R. y col. (1950fi8), Yohitda, M. y col. (1963)(102), Neuweiler,
W. y col. (1967)(66), Ehlers , N. y col. (1974)(22) encontraron que la incidencia
de hemorragias retinianas fue igual en ambos sexos.
9. HEMORRAGIAS RETINTANAS Y MODELA JE CEFALICO,
Sobre este particular encontramos una sola cita de Weiden, H..(1970)
(160) que encontrd que l a frecuencia de hemorragias retinianas en los neona-
tos con cefalohematoma e r a igual a los de partos espontaneos.
10. - HEMORRAGIAS RETINIANAS Y CIRCULAR DE CORDON.
Dulce-Elder, S, y col. (1967)(20), Blanc, B. (1967)(6) encontraron ma-
yor incidencia de hemorragias retinianas en neonatos con circular de cordón,
Fre i tas , J. A.H, y col. (l968)(27), Loriaux, C, y col. (l971)(46) no en-
contraron diferencias significativas en presencia de circular de cord6n.
HEMORRAGIAS RETINIANAS Y ADMINISTRAC ION DZ OCITOCICOS.
Fre i tas , J. A , H. y col, (1968)(27) comentan que la administracidn de
ocitocicos a la madre , e s un factcr accesorio para la producción de h2mo-
rragias re t inianas e n los neonatos ,
Loriawc, C. y col. (1971)(46) no encontraron que la administracidn de
ocitdcicos influya sobre l a produccidn de hemorragias re t inianas . En cambio
Neme, B. y col. (1972)(64) encontraron una incidencia de 71 Q/o e n neonatos cu-
yas madres recibieron ocitdcicos,
12 . HEMORRAGIAS RETINIANAS Y SU CLASIFICACION,
Richmann, F, (1937)(78) l a s clasifica en 4 grupo S:
1. - Hemorragias en llama de vela,
2. - Hemorragias m& o menos circusares ubicadas en la capa pro-
funda de la retina.
3. - Hemorragias circunscriptas , perfectamente redondeadas y rojas,
4. - Hemorragias sub-hia,loide~.
Sche nlcer, J- G, y col, (1966)(82) las clasifican e n 3 tipos:
1, - E n l lama de vela.
2. - Difusa6 y redondeadas,
3. - pequeña-S,
13. HEMORRAGIAS RETINIANAS: PRONOSTICO, ---- ---
Tf,BLA XI --- ---. i
r -- i S E C U E L A S
ANO j AUTOR I 1
- - : AMBLIOPIA / ESTRABISMO < -- -.-
I I 1
1958 1 Kauffman, A& L, (39) l l No I No I
1 l 1
1964 1 Pajor , R. y col, (?O) 1 I 1 I I Si I Si
1 1 1
1949 j Bonamour , G, y col, (7) 1 1
1 I NO I NO
1 1 I
Kauffman, M. L. (39), Joppich, G. y col. (37) hablan de que las hemo-
r ragias retinianas de neonatos son de buen pron6stic0, principalmente
Kauffman que ha seguido a algunos de estos recién nacidos hasta los 26 años
de edad no encontrando absolutamente ninguna secuela,
Bonamour, G. y col. (7) en un seguimiento de 36 recién nacidos que
tuvieron hemorragias retinianas, 8 presentaron ambliopfa y 3 estrabismo.
De los 8 casos de ambliopfa, 5 teni'an hemorragias unilaterales y de ellos 4
presentaron ambliopia en e l ojo sano, Los 3 niños con estrabismo eran hi-
perm6tropes y dos de ellos el ojo que desviaba e r a e l que tenia la retina in-
demne al nacer y en e l tercero el ojo con hemorragia e r a e l ojo director, Por
todo 6sto 61 considera que las hip6tesis segGn las cuales las ambliopfas y los
e strabismos pueden s e r debidos a las hemorragias retinianas del neonato,
son falsas.
Pajor,R. y col.(70) controlaron a los 3 años de edad, a 227 niños
con hemorragias retinianas a l nacer. Encontraron un 11 Q/a de alteraciones
funcionales del ojo (lesi6n macular, ausencia de reflejo, etc. ).
Mao Wen Shu (48) r e a l i d un seguimiento de los recién nacidos con
hemorragias retinianas y encontr6 secuelas atribulale S a ellas,
Falcone y coL(24) en 1974, propugnan el examen sistemático angio-
retinosc6pic0, luego del puntaje de Apgar por su importancia pron6stica y
diagn6stica.
Como vemos existen discrepancias en cuanto al valor pron6stico de
estas hemorragias retinianas,
CAPITULO 111
HIPOTESIS Y OB JETIVOT
E l pasaje de la cabeza fetal a traves del canal del parto significa en
ciertos casos un trauma encefAlico, Estd demostrado que la cabeza recibe
compresiones de 2 a 4 veces superiores a la del resto del cuerpo durante
las contracciones uterinas del parto (2, 86). Estas compresiones pueden
e S tar aumentadas en determinadas condicione S: ruptura de las membranas
ovulares ( 8 5 ) , periodo de dilatación y expulsivos prolongados, desproporci6n
cefalop~lvica, etc.
La hip6tesis de trabajo se basa en que las lesiones hemorragicas
del fondo de ojo que se observan al nacer estarfan vinculadas a la compre - si6n que recibe la cabeza fetal en los partos vaginales y en especial en aqué-
lbs de evolución y termina.ci6n anormal (dilatación estacionaria con excesivo
modelaje cefZlico, aplicacidn de fbrceps , etc. ).
2 . OB JET IVOS.
2.1. - Objetivo General,
Conocer la incidencia de las lesiones hemorragicas del F. O. R. N.
en una poblacidn normal y anormal y su correlaci6n con el inicio, evoluci6n
y terminaci6n del parto y el estado del neonato,
2.2. - Objetivos Especfficos. - A ) Conocer la incidencia de hemorragias retinianas del F. O. R. N.
en una POBLkCION de embarazadas normales, sin antecedentes patol6gicos
conocidos, nulfparas y multfparas sin desproporci6n cefalopélvica y con
pelvis normal, de 37 a 42 semanas de amenorrea, con fetos vivos y presen-
tación cefálica con partos de inicio, evoluci6n y terminaci6n normal.
B) Correlacionar la incidencia d e hemorragias retinianss del
F. O . R. N, con las siguientes variables:
a) Paridad materna.
b) Duración del perfodo dilatante de 4-5 a 10 cm.
c ) Duración del parto a partir del 11 plano de Hodge hasta el
nacimiento.
d) Tiemp, de ruptura de las membranas ovulares hasta e l
parto.
e) Duración del pe rfodo expulsivo,
f ) Forma de terminacibn del parto.
g ) Peso del neonato.
h) Perfmetro cef4lico.
i ) Apgar.
j) S e x o d e l o s n e o n a t o s .
k) Modelaje cefálico (bolsa serohemdtica y desalineamien-
tos b s e o s ) .
1) Circular d e cardan.
Fig. l. - Pardmetros correlac i o n a d o ~ con el
exdmen de l F .O.R.N.
C) Conocer la incidencia de hemorragias retinianas del F. O. R . N.
en un grupo anormal (se entiende por llanormalll a: madres con patologta
del embarazo, parto anormal o distocica, recien nacidos con patologra neo-
natal, deprimidos al primer minuto, bajo peso para la edad gestacional).
CAPITULO IV
Se estudiaron 234 recien nacidos que se separaron en
2 grupos: 1) NORMAL y 2) A N R M A L .
Entendiéndose por GRUPO NORMAL aquellos re cien
nacidos . E ; ; P ~ o E ~ vigor~bios, de t6rmiñio, eutroficos, provenientes
de madres sin patologh dependiente o independiente del ernbara-
20, con amenorrea conocirfa, cuyo trabajo de parto fue do inicio,
evo1 ucidn y te rminaci6n e xpntanea, en pre seatacidn cefalica
(Fig. 2 ) .
m u r o NORMAL 1 QAUPO ANORMAL -
Fig, 2 . - Psblacidn d e l estudio,
Se entiende por GRlJPO ANORMAL aquellos recidn
nacidos coq patologra ne onatal, deprimido e a l le r, minuto,
bajo peso para Ia edad gesfacional, provenientes de madres
con patoíogfa dependiente o independiente del embarazo, cu-
ya parto fue anormal o die tbcico,
Se diseÍí6 una ficha codificada para recoger los datos
maternos, del embarazo, datos del parto, del neonato, patolo-
g h neonatal y las anomalras neurolbgicas. Tambidn para los
resultados del examen del F, O. R. N. (Figs. 3a y 3b). En los
neonatos que se practico méís de dos ex6menes e l volcado de la
inforinación se r e d i z 6 en otra hoja codificada igual a la de la
Fig. 3b,
En todos los recien nacidos el examen del fondo de ojo
fue practicado por dos observadores, previa dilatación de la pu-
pila (30 minutos) con Ciclodil (Ciclopentolate HC1 l 70, Fenilefrina
Clorh 4 %), se us6 el oftalmoscopio indirecto, American Optical,
con lupa de 30 dioptrfas y para la separación de los párpados se
utiliz6 e l separador de Barraquer tipo colibrf. Los observado-
res desconocian los aniecedentes del parto, No se utiliz6 ningu-
na droga para sedor a l recien nacido. No hubo complicaciones
con e l uso del midrigtico, En todos loc casos e l examen se rea-
lis6 en la cuna.
k-fedad da parici8n hvrntr perlodc l ihtante 1 - O.P. l - O.I.I.A. I - 0.1.D.A. b - 0.T. L - O.I.I .P. 5 - O.I .D.P.
Di2aucibn astaoianiria 1 - 6 2 ? - N O
rirapo q t u m smbr. n n t a a l parto (he- ) a
Circular da1 co- Q - Sfn circular 1 .- S$ W A 2 - SX mpmtada
m 42
Boba i o m h 4 t i a i
0 - sin boba m Lac. 3 - P.D. 7S
2 - Y.S. 3 - occip. 4 - Difusa
C e f a l o h e ~ t o m O - Sin C.H.
toc. 1 - P.D. 7 - P.1.
Loe. : - P.P. 2 - P.O. 3 - r.p. 4 - Varias
C~asiffcaci6n par paso y E.O. 1 - Hipntrdfi cb 77 2 - Eutldfica 3 - Hfp~!rt&fico
T o d a la itriil, daba> asr rrpandláaa - --- Si se dbBc0nOcc el data B+ rellene e:. campo con nucven
Fig . 3a. - Hoja de recoleccibn d e datos.
8. EXAMEN
I 00 - Ninguna O í - lctericcs O 2 - M. Hemai.por Rh 03 - 5.D.R. 04-ALtudebCp4s O5 -s*p.is 0 6 - 0trab Enf. M. O 7 -km. Cenpdnita 08-bcm.Cñabrokdqu 09-ICnn.WTm1dtrco 10 - Otras,
PATO LOIblA
rOOaS ros i Y m 3 DEBEN SER
RE JPONO~DOS.- a
Si 3E DESCONOCE EL DATO S E RELLENA EL CAMPO
CON MUEVES
Fig. 3b. - Hoja de recoleccidn d e datos.
CLA P-702
Momento y frecuencia de los exdmenes.
El 90 70 de 10s. exdmenes s c practicó dentro de las primeras
2 4 horas. El 10 restante dentro de 48 a 96 horas de vida del neo-
nato ( F i g . 4). Se ubservb principalmente el polo posterior debido a
la g r a n movilidad del globo ocular del recien nacido.
FRECUENCIA RELATIVA
Fig. 4. - Horas de vida al primer examen del fondo
de ojo de los neonatos.
De los 71 neonatos c m hemorragias retinianas, a 33 se los
control6 hasta l a desaparicidn total de las mismas (Fig. 39 , pAg.52 ).
Clasificacibn d c l a s - lesione S hemorragicas. -. 7--
A - Segdn s u localizacibn: peripapilarcs
maculares
retina perifCrica
l3 - S e g h su profundidad: superficiales
profundas
Las hemorragias del F.O. R. N. pueden s e r de origen coroideo
o retiniano pudiendo prupagarse hasta el vitreo.
Se entiende por hemorragias peripapilares a las que se encuentran
aproximadamente a 3 m m alrededor de la papila, las maculares l as que es -
tan en la regi6n macular y las periftsricas las del resto de la retina.
Las hemorragias superficiales son las quc: s e encuentran en las
capas internas de l a retina y son las que adoptan comunmente la forma en
IUama de vela" y las profundas en las capas externas de la retina son las
que adoptan m& frecuentemente l a forma redondeada.
Documentaci6n de las lesiones hemorrAgicas . Todos los casos fueron dibujados en un esquema de retina y en colo-
r e s (Fig, 5) y algunas hemorragias de mucho interds fueron fotografiadas en
colore S,
Los datos contenidos en la ficha codificada fueron transcriptos a
tarjetas perforadas y s e realiza el control de consistencia de la informaci6n
registrada., usando para ello una computadora (IBM 360). A partir de dichos
datos se gener9 una unica tarjeta por cada. caso para poder trabajar en forma
independiente con una msquina ele ct romecanica clasif iczdora de tarjetas
(LBM 080), La cl.asi.ficadorz de tarjetas permitid ordenar y seleccionar los
casos automáticamente.
Para las pruebas estadi'sticas se itilizb un mini-computador
(Programma 101., de Olivetti).
Tratamiento e ~ t ~ d f s t i c o de la información,
A - Parte descriptiva, - -- - Tiene por objeto mostrar las caracterfsticas de la poblaci6n en
es tudio.
- Las distribuciones muestrales de variables contfnuas se repre-
sentaron mediacte curvas de distribucion de frecuencias acumuladas.
- Para v a r i a b i e ~ discontfnuas se usaron diagramas de barras.
Fig. 5
B - Parte de anblisis.
- En laa pruebas de hipótesis referentes a variables contf-
nuas se utilizaron las pruebas de "t1! (Student) o de Kolmogorov-Smirnoff
eegán se aceptara o no la normalidad de la distribucidn poblacional. 3,. - Para las variables dieconkuaa se ernpled la prueba de
x2 para tablas de contingencia y en ocasione. la prueba de la proba-
bilidad exacta (Fie he r).
CLA P-702
CAPITULO V
1 . FRECUENCIA D E HEMORRAGIAS KETINIANAS EN LA 5 ' 0 - - -----
ULACION GENERAL Y P O R S U LOCALIZACION (Figs. 6,7,8). -----.-- - La Incidencia Gcrleral d e hemorragias retinianas fue d e 3 0 . 3 % -
Fig. 6. - Frecuencia de hemorragias en ei F.O. R . N.
cegfin el tiempo al primer examen.
En la F i g . 6 se observa que la incidencia de hemorragias re-
tinianas no varid en las primeras 48 horas d e vida.
Fig. 7. - F. O. R. N. : Tipo d e hemorragias en el
examen de las primeras 96 horas.
En la F ig . 7 se observa la frecuencia de hemorragias del total
de 234 neonatos observados de acuerdo con la clasificacián adoptada en
el presente estudio,
CLA P-702
Fig. 8, - Neotlatoa con hemorragias en e l fondo
de ojo: distribucibn por tipo da hemorragias,
.Pe 1.09 71 neonatos que presentaron hemorragias retinianas
(E'íg, 8 ) las rnaculares fuerori las de menor frecuencia de aparicibn. ---.m--
2 , ----- E'HECUENCXA DE LAS - ~ h 4 O K R A G I A S RETINLANAS EN
LOS GRUPOS NORMAL Y .ANORMAL (Fig, 9). - --v.
Fig. 9. - F.O. R. N, : Hemorragias retiilianas en
la poMaci8n {se excluyen lag cesareas).
En e l GRUPO NORMAL de 127 recikn nacidos, 48 tuvieron
hemorragia; retinianas (37 .8 OJO) y en e l GRUPO ANORMAL (exclur-
das las ce sáreas) de 69 neonatos , 22 presentaron hemorragia8 (31.9 70
Entre arribo8 grupos no hubo diferencias estadrsticamente significati-
v a s aplicando e l test del chi cuadrado (x2 = 0,44).
V L A P-302 -35-
3. FRECUENCIA DE LAS HEMORRAGIAS F.O. R. N. SEGUN
LA PARIDAD DE LA MADRE.
Fig. 10. - F. O. R. N. : Hemorragias retinianas en la
poblacidn estudiada segGn la paridad anterior
(exclufdas ce s&reae).
En la POBLACION GENERAL no, ee obse rvaron diferencias
estadfeticamente significativas de la incidencia de hemorragias reti - nianas entre loe nacidos de madres nulfparae y las de madres con una
o mbs partos previo8 (Fig.10).
. Fbrlbd Ant. N@& u.cu
N O R M A L I A N O R M A L
Fig. 11. - F. O. R. N. : Frecuencia de hemorragia6
retinianas según la paridad anterior.
Grupo NORMAL: tanto en las NULIPARAS como en las
MULTIPARAS, la incidencia fue de 4.0 % (20 de 50 neonatosi) en ca-
da grupo de paridad. En las PRIMIPARAS fue de 30 O/o (8 de 27
neonatos) (Fig. U).
Grupo ANORMAL: en las NULIPARAS la incidencia fue ----. ---
dt: 31 va (14 de 45 rieunatos); en las PKIMIPAKAS fue de 57 OJO ( 4 de
7 neonatos) y en las MU1,TXPAKAS fue de L4 70 ( 4 de 17 neonatos
SIN MTOL. EN E4 EHB
Fig. 12, - F. O. R. N. : Frecuencia de hemorragia^
retinianas en l o s partos es pontaneos se-
gbn la paridad anterior.
La incidencia de hemorragias retinianas en. los partos
espntdneos con y sin patologi'a materna de acuerdo a 3a paridad
fue: a ) partos espontancos sin patologfa: en 48 NULlPARAS, - -- 23 con hemorragias (48 OJO); en 2 0 PRIMIPARAS, 9 con hemorra-
gias (31 70); y en 5 0 MULTIPARAS, LO con hemorragias (40 70).
b) Partos espontáneos con patalogfa: .en 14 NULIPARAS y 14 -- MULTIFARAS, hubo 3 hemorragias retinianas en cada grupo de
paridad (21,4 O / o ) ; en 5 PKIMlPARAS hubo 3 con hemorragias (60 O/o)
(Fig* 12).
4. -- EVOLUCION D E L PARTO.
N o hubo asociación e stadfcticamente significativa en la inci-
dencia de hemorragias retinianas en:
4. A, - La duracfdn del FERPODO DILATANTL de 4-5 a 10 cm
Fig. 13, - Duracíbn del perfodo dilatante y su relacf 6n
con la0 hemorragias del F.O. R . N. (se exclu-
yen las cesáreas). Diferencias no significati-
vas (prueba de Kolmogorov-Smirnov).
Fig. 14. - GRUPO NORMAL (s in patologira). Duraci6n
del 'perfodo dilatante (de 4-5 a 10 cm). as&
ficativae (prueba de Kolrnogorov-smirnov).
CLA P-702
Fig . 15. - GRUPO - ANORMAL. Duracidn del perfodo
drlatante y s u relaci6n con las hemorragias
de l F . O . R . K . Casos con y sin hemorragias .
Diferencias no signif icativas (prueba de
Kolrnogo r u v -Smirnov).
4. H. - La diirdclbn d e l PERIODO E X P U LSIVO (Fig . 16) y en los g r i i p s
norrnal y anormal (Figs, 17, 18).
Fig.16.- F.O.K.N. : Duracián de l perfodo e x p i i l ~ i v o
en l a pubiacibn estudiada. Casos con y s i n
hemorragias (exclufdas cesareas). Difcren-
cias no signi~ic.ativas (prueba de Kolrnogorov-
Smirnov).
Fig. 17. .- GRUPO KORMAL. Duracibn d e l perfodo -- expulsivo y s u seiacibr, con las hem~.rra-
gias del F. O. R. N. Cayos con y sin he-
rsiorragias. Diferencias no significativas
(prueba de Molmo gorov-Smirncw).
F í 5 . 18, - GRUPO ANQRMAL.' DuraciQn del perfodo -- expdsivo y su relacidn con las hemorra-
gias del F. O . R . N. Casos con y sin hemo-
rragias. Diferencias no significativas
(pr wba de IC.ol.mo gorov-Smf r n ~ v ) .
4, C. - La duraeidn del pazta a partir del 11 PLANO DE HODGE
hasf a :?1 ilaclíniantc. (Eig. 13) y e x los lifrupoe normal y anormal
Fig. 19. - E. O. R. N, : Duracidn del parto desde
el II plano de Hodge hasta el rmacimiento
en la población estudiada, Casos con y
sin hemorragias (exc2ui'das ce silreas).
Fig. 2 0 , - GRTJPO NORMAL, Duracibn del parto - desde e l 11 plano de Hodgc hasta e l na-
cimiento. Caeos con y sin hemorragiae.
Diferencias m significativas (prueba de
Kolmo gorov -Smi rnov 1.
FI~L,UEIJCIA ki: l.PO w.. A!' r W l ILhbC.
Fig , 21. - GRUPO ANORMAL. Duracidn del parto - desde el Ii plano de Hodge hasta el M-
cimiento. Casos con y ain hemorragias.
Diferenciae no significativas (prueba de
4.D, - El tiempo de la. RUPTURA DE MEMBRANAS hasta el parto
en ambos grupos (Figs. 22, 23, 24),
Fig.22. - F.O.R.N.: Tiempo desde la ruptura
de las membranas ovulares hasta el
parto en la poblacidn eetudiada (excluf-
das las cesareas). Casos con y sin
hemorragias. Diferencias no signifi-
cativas (prueba de Kolmogorov -Smirnov) .
Tiempo desde la '
ruptura de los membranae ovularee
hasta e l parto. Casos con y sin hemo-
rragias. Diferencias no significativas
(prueba de Kolrnogorov -SrnBrnov).
Fig. 24. - GRUPO ANORMAL. Tiempo desde la
ruptura de las membranas ovuiares
hasta el parto. Caaos con y sin hemo-
rragias. Diferencias no significativas
(prueba de Kolmogorov -Smirnov).
5. FORMA DE TERMINACSON DEL PARTO. --
u ~-F-p<aol
0 Si"
m m ""'m Can
Fig. 25. - F.O. R . N. : Frecuencia de hemo-
rragias retinianas segfin la forma
d e terminación del parto.
En la Fig.25 se grafica la incidencia d e hemorragia8
retinianas encontradas en los partos d e terminación espontánea,
con fÓrceps o por cesArea. La aparición de hemorragias en los
nconatos nacidos por CESAREAS fue muy baja ( 2 . 6 %, 1 en 38
neonátos). Cuando se comparb esta incidencia con la de los na-
cidos por PARTOS ESPONTANEOS o con la ayuda del FORCEPS
las diferencias fue ron e~tadf~tican-iente. significativas. A pesar
de encontrarse' una menor incidencia de hemorragia* en el grupo
de f trceps e n comparaci6n al de parto6 espontibeos, las diferen-
cias no fueron estadrsticamente significativas.
Fig. 2 6 , - F. O , R. N. : Frecuencia de hemor rag ia~
mocitlares s e g b la forma de termina-
E3 la E'ig, 26 s6lo se estudian las HEMORRAGIAS MACULARES
donhe las tendencias expresadas en la Fig.25 se mantienen.. En las
38 ce silreas no se. observó ahguna hemorragia macular del F.O. fa. N.
6. PUNTAJE DE APGAR.
La incidencia da hemorragias retinianae en relacidn ai punta-
je de: Apgas dei-itxo de ia, pblac ibn estudiada, excluyendo las cesdreae,
%e tuvo ea cuenta s61o el ler . minuto, debido que al 50. minuto no hubo
deprimidos o sea que la recuperacidn fue inmediata. Las hemorragias
retinianza encontradas en 15 deprimidos fueron 6 (40 Olo) (Fig.27). En
181 vigorosos, se encontraron 64 hemorragias (35 %). Las diferencias
au fue ron e~tadtst icamente significativas (Fig. 27).
La incidencia de hemorragias MACU LARES en los deprimidos
(Apgar 0-6) fue de 31 70 (4 de 13 coaos). En loa vigorosos fue de 21 %
(32 de 149 casos). Tampoco hubo diferencias estadfsticarnente s i g -
nificativas entre estas hemorragias nlaculares de los neonatos v i g o -
1 TODAS LA5 HEM.
F i g . 27. - F. B. R. N. : Hemorragias retinianas
e n reiaci6n con el Apgar al lcr. min,
(se excluyen los nacidoe por cesárea).
7. PESO -- Y PERKMETRO --- CEFALICO DE LOS RECIEN NACIDOS. - En las Figs. 28 y 29 se observa que no se encontraron diferencias
estadfsticamente significativas en los pesoe y perfmetros cefálicos cuan-
do se compar6 a los nacidos que presentaron henlorragiae retinianas con
los que no la tuvieron.
F ig .28 . - F . O . R . N . : Peso al nacimiento en relacidn
con las hemorragias. Grupo NORMAL y
ANORMA L (exclufda~ las ce sáreas).
Fig. ¿9. - F.O.R.N.: Perfmetro ce fá l i ru de '
neonatos con y s i n hemorragias en
ambos grupos (exclufdas cesdreas) .
Dife renciay no s igni f icat ivas (prueba
Tamjwco se encontraron diferencias signif icativas ciiaiido
s e compararon 10s pertmetros cef&licos de los neonatos con y sin
hemorragias retinianas en los grupo8 NORMA Id y ANORMAL
(Figs . 30, 31).
Fig . 30. - GRUPO NORMA L. P erfrnetro cefdlico -- -..
de neonatos con y s in hemorragias. Di-
fe renc ias no signif icativas (prueba d e
Kolmogorov -Smirn(.>v).
Fig, 31. - - G R U P O ANORMAL. Neonatos con y sin
hemorragias rctinianas en relacibn al
perrmetro cefillico. Diferencias no s ig-
nificativas (prueba d e Kolmogorov-
Smirnov).
MODELAJE CEFALICO D E L NEONA TO.
entos entre los huesos del cráneo.
F ig . 32. - F.O. R . N. : Hemorragias retinianas en
relacidn con el modclaje cefálico. Ambos
grupos. ExcluKdas las cesareas.
En la Fig, 32 a la izquierda se observa que no existen dife-
rencias significativas en la incidencia de hemorragias retinianas
C L A P-702
ent re los niños q u e presentaron al nacer, uno o m& desalineamien-
tos ent re los huecos d e l cr&neo.
8. t. - Bolsas serohemdticas c e f a l i c a ~ . --.-
En la Fig. 32 a la derecha no se obfiervaron diferencias e s -
tadi'sticamcnte significativas entre la incidencia de hemorragias re-
t.inianas ent re los niños q u e presentaron al nacer bolsa serohemática.
xa* al4 Fk YJiICbMn
Fig. 33. - F.O. R . N, : Hemorragias maculareo e n
relación con la presencia d e bolsa s c r o -
hemática. Ambo8 grupoñ, Excliifdas
las cesáreas.
E n la Fig. 33 tampoco existen diferencias estadísticamente
significativas, ciiandu se comparan las HEMORRAGlAS M A C U L A R E S ,
Este andlisis s e hizo para establecer la corrclacidn entre el
F.O. R. N. y cl rnodelaje cefdlico.
Cuando Re separ6 a la poblacidn pur los grupos NORMAL y
A N O R M A L tampoco se encontr t dentro de cada serie diferencias sig-
niflcativas cuando se cumpararon la incidencia de hemorragias reti-
nianas con la presencia o ausencia de rnodelaje ceialico (bolsas sero-
hemdticas y desalineamientos 6 s e u s del c rbneoj (Figii . 34 , 35).
Fig . 34, - F.O. R. N. : Hemorragias retinianas en
relacibn con la presencia de bolsa s e r o -
hematica, Ambos grupos. Exclui'das
las. cesareas.
GRUPO
FR.%
Fig. 35. - F. O. R. N. : Hemorragias retiniwias en
rcldcibn cun la presencia de desalinea-
mientos bseos . Ambos grupos. Excluf-
das las ccsareas,
9. CIRCULAR DEL CORDON UMBILICAL ALREDEDOR DEL
CUELLO FETAL. --- En la Fig. 36 s e demuestra que no existe asociacidn signif i-
cativa entre la presencia y ausencia d c circular del corddn y l a inci-
dencia de hemorragias d e l F. O. R , N.
x0*0.43 N c ~ ~
Fig. 36. - F.O. R.I\i,: Hemorragias reti@** . .
en .relacidn con circuiar de corddn.
Ambos grupos. Exclufdas las cesdreae,
Cuando ee estudia a la poblactán separdndola por NORMAL
y ANORMAL tampoco hubo diferencias estadbticamente significativas.
10. - HEMORRAGIAS RETINIANAS EN RELACION A L SEXO.
En el grupo NORMAL la frecuencia de hemorragias retinianae
en 108 neonatoe da sexo masculino fue de 33 % (de 76 neonatoa 25 tuvie-
ron hemorragias); en los neonatos de sexo FEMENINO fue de 45 % (de
51 neomiatoe 23 tuvieron hemorragias)(Fig. 37).
GRUPO 1 NORMAL
Fig. 37. - F.O. R. N. : Hemorragias retinianas según el
sexo de los neonatos (se exduyen los nocidoe
por ceeArea).
E n el g ~ u p ANUKMA L en los neonatos de sexo MASCULINO
fue de 27 $I (de 37 neonatos II) presentaron hemorragias); en los de
sexo FEMENINO fue de 37. 5 Ulo (de 52, 12 con hemorragias) , En a m -
bos grupos (normal y anormal) hay una tendencia de haber una mayor
incidencia de hemorragias re tinianas en los neonat os de sexo femeni-
no, pero las diferencias no fueron estadlsticamente significativas (Fig. 37)
En cuanto a la incicienc:ia de hemorragias MACULARES en el
GRUPO NORMAL en los neonatos de sexo MASCULINO fue de. un 18 70
(11 de 6L neonatc3s), en los de sexo FEMENINO 32 YO (13 de 41 neonatos)
( F i g . 38) .
En el GRUPO A N O R M A L en los del sexo MASCULiKO la inci-
dencia f u e de un Itj % ( 6 de 33 rieonatos); en los del sexo FEMENINO de
GRUPO 1 NORMAL
SEXO m m
Fig . 38, - F. O. R . N, : Hemorragias nlaculares en
re lac idn con el sexo de los. nconatus (se
excluyen los nacidos por cesárea).
Eri ambos grupus (normal y anormal) tanlbiCr1 hay una tenden-
c i a de haber m a y o r ixrcidenc-ia de hemorragias M A C U L A R E S en el sexo
femenino que en e l sexo rnas~.ulmo peru'las dilercncias tampoco fueron
estadfsticmente eignificativa~; (Fig. 38).
En Ia Fig. 3 0 g c obJerv,í q i i e b i i f i r l al '90. dia de vida las heme-
rragias pr~rsislc.i l en n i $ s del 50 % de los nconatos. Entre los LB y l o s
3 5 dfas de v í t i ~ i dc ñapiir<:c ir rc>n las hemorragias retiniamas del último
Con Hrm
riel t. di0
m
Fig. 31). - F. O. R. N, : Tiempo de desaparici6n de
Las h e m o r r a g i a s r c t i n i a n a s . Control
p r i b d i c o de 3 3 c a s o s .
CAPITULO VI
COMENTARIOS
Debido a la variedad de opiniones que existeri sobre el tema y a los re-
sultados obtenidos en esta ser ie nos permitimos hacer los siguientes
comentarios:
1. FRZCUENC L'A
Existen grandes diferencias en la frecuencia de hemorragias retinianas
descriptas por los distintos autores. Esta varfa desde e l 2.6 O/o (Chace y col.
18) hasta el 50 $6 (Vancea 94)(Tabla 1, pág. 7 ).
Algunoe atribuyen esta variación al momento en que se realiza e l pri-
m e r examen. Nosotros hemos encontrado una incidencia general del 30 O/o
cuando el examen se practicd dentro de las 24 horas de vida.
2. PARIDAD
Debido a la importancia que puede tener el pasaje de la cabeza fetal por I
i el canal del parto en l a producci6n de hemorragias retinianas, casi todos los
autores estudian la relaci6n con la paridad de las madres. I
En la tabla ~ G d e la página 13 se observa que exiete una tendencia a una
m a y k incidencia de hemorragias retinianas en las NULIPARAS.
A pesar de ello nosotros no hemos encontrado diferencias marcadas
entre los distintos grupos de paridad ( ~ i ~ . # pág. 35).
3. DURACION DEL PERIODO DILATANTE DE 4-5 A 10 cm.
La duración no influyó en la incidencia de hemorragias retinianas en
s. 3 3Jgual resultado encontró nuestro estudio ( ~ i ~ s . la, lqy 15 pág 6 Loriaux, C. y col. (46). Crehange, J. A. (15) en una tesis presentada en la
Facultad de Medicino de Par i s , encontrd mayor incidencia de hemorragias
retinianas en los perfodos de dilztacidn prolongados.
Mae r tens , K. y col. (47), Neuweiler , J. y col. (66) opinan que la DURA - CION PROLONGADA DEL PARTO predispone a una mayor incidencia de he-
morragizs retinianas. Duke-Elder, §, y col. (20), Krebs, '#., y col. (44) en-
contraron mayor incidencia de hemorragias retinianas en los PARTOS
PROLONGADOS.
Schenker, J. G. y col, (82) encontraron que en los de trabajo de parto
prolongado son m& frecuentes las hemorragias RETINA NAs DIFUSAS.
4. DURACION DEL PARTO A PARTLR DEL 11 PLANO DE HODGS.
Giles , C. L, (29), Kauffman, M. L. (39) . Ehlers , N. y col. (22) no encontra-
ron diferencias significativas e n la duracidn del trabajo de parto desde e l II
plano de Hodge en relacidn a la incider-cia de hemorragias retinianas. Noso-
t ros tampoco encontramos que es ta duraci6n influya e n la incidencia de hemo-
r ragias retiniap.3~.
5. DURACION DFL PERIODO EXPTJLcTVO. -.
La duracicjn del periodo expulsivo e n nuestro trabajo no influyo en la
incidenci?, clc hemorragias retiriiznzs concordando con los hallazgos de
Crespo Ribeiro, P. (16).
Loriaux, C. y col. (46), Crehange, J. A. (15), Chosson, J. y col. (19),
Falconc, 1, y col, (24) consideraban que los perfodos expulsivos prolongados
rapidos a u r n c ~ t a b s n la incideacia de hemorragias retinianas en los recien
nacido o.
E L PARTO.
No encontramos relaci6n entre e l tiempo de ruptura de l a s membranas
ovulares e i.xidzncia de hemorrogias retinianas. Zste resultado coincide
con Crespo Xibeiro, P. (16) quien tampoco encontr6 diferencias significativas
en los grupos estudiados, a pesar de que Bu estudio estuvo dirigido hacia la
correlaci6n con la conservacián o no de las membranas ovulares durante el
p2rto.
7, FORMA DE TERMINACION DEL PARTO.
En nuestro estudio, la mayor incidencia fue hallada en los partos es - pontSneos, Aunque las diferencias no fueron significativas en los nacidos
con la ayuda del FORCEPS, 6sta fue menor que en los espontáneos, Zn ias
CSSAREA? la frecuencia de hemorragias retinianas fue cercana a O 70
(Tabla XII).
TABLA X a
1 Fr % DE HEMORRAGIAS RETINIANAS EN LOS NACIDO$ POR:
1 --- --
1 - - - . - - - - - - - - . -- - -- -..L - . . - - - - - - - - - - - -
Cuando se comparan los hallazgos de otros autores se puede concluir
Chace , R. y col. (18)
Giles, C. L. (29)
Fults , J . (28)
Krauer-Mayer, B. (42)
Kraue r , F. (41)
Krauer -Mayer, B. (43)
Titreiden, H. (100)
Neme y col. (61,65)
Sh le rs , ?ir, y col. (22)
Caballero , C. (presente e S tudio)
que tambi6n en la forma de terminación del parto existen diferencias impar.. - tontes entr- ellas. Por ejemplo: de la ~ a b l a ) ( g s e deduce que 4 de 9
autores encuentran que la incidencia de hemorkagias retinianaa- es mayor
cuando se aplica el FCZRCGPS; 3 de 9 encuentran cifrad similares y L de 9
(uno es nuestro estudio) encuentran que hay una tendencia a se r mas baja l a
incidencia de hemorragias en los nacidos con FORCEPS.
2 n las CE$RREAS, lod 4 autores que la relacionan con la te rmiTiacidn
e S pontdnea encuentran una disminuci6n importante en los nacidos por ce sárea.
g s t e hecho coincide con nuestros hallazgos. Con i s to se demuestra que e l
pasaje del feto por e l canal del parto produce lesiones hemorrsgicas del
F.3.R.N.
8. PESO DEL NEONATO.
El peso del recien nacido ha sido comentado como un factor causante
de hemorragias r e tinianas . Schlaeder , G. y col. (83) hablan de una mayor incidencia de hemorragias
retinianas en fetos grandes. Humblct, M. y col. (33) sugieren que hay una
mayor fragilidad capilar en los neonatos con pc so inferior a 3.000 gramos,
lo cual condicionarfa a una mayor incidencia de hemorragias retinianas.
Crespo Ribeiro, F. (lb), Loriaux, C. y col. (46), Zhlers, N, y col. (22) no en-
contraron que e l peso del nconato influya sobre la incidencia de hemorragias.
Tampoco nosotros hemos encontrado diferencias significativas (Eig.28 ,
pag, 45 1.
9. PERIMETRO CEFRLICO.
Revinando l a literatura sobre e? tema, no hemos encontrado que s e ha-
ya correlacionado e l perfmetro cefdlico del neonato con incidencia de hemo-
r r a g i a ~ re t in iana~ , nosotros no encontramos que el tamaño de la cabeza del
recien nacido influya sobre la incidencia de hemorragias retinianas (Figs. 28,30,
E l peso neonatal y el peri'metro cefzllico han sido estudiados con e l ob-
jeto de ver s i el tamaño fetal influye en la incidencia de hemorragias retinia-
nas. No encontramos asociaci6n entre dichas variables, a pesar de que varios
aut0re.s hablan de que cuando mFayor e s e l peso del r e c i h nacido hay mds
tendencia de hemor ragiao retinianas . 10, - PUNTA J E DE APGAR,
La d e p r e s i h neonatal no influyo en la incidencia de hemorragias retinia-
nas coincidiendo con los resultados de Crespo Ribeiro, 2. (16) y Giles, C. L. (29).
Schlaeder, G , y col. (83) y Neuweiler, ?lb. y col. (66) mencionaban que la
aefixia favorece la aparicidn de hemorragias retinianas.
U. SEXO.
E n nuestro estudio hubo una l igera tendencia de haber mayor incidencia
de hemorragias retinianas en los reci&n nacidos de sexo FEMENINO, no hubo
diferencias estadí'sticamente significativas con lo cual no podemos af i rmar
que el sexo influya en l a aparicidn de hemorragias ( ~ i ~ . 3 7 , 3 8 . pAgs. 50,51),
Ehlers , N, y col. (22), Neuweiler, -?J. y col. (66), Chace, R.R. y col. (l8),
am- Yohitda, M , y col. (102), para estos autores la frecuencia fue igual par-
bos sexos.
Critchley , E. M. R, (17) encont r6 mayor incidencia de hemorragias reti-
nianas e n los neonatos de sexo masculino,
12. iMODELA JE CEFALICO.
No encontramos una asociación significativa entre e l modelaje cefálico
(bolsa serohemstica y desalineamientos 6seos) y l a incidencia de hemorragias
retinianas,
Yeiden, H. (100) encontró que l a incidencia de hemorragias e n los neo-
natos con cefalohematoma fue igual a los que no lo presentaban. Nosotros
tuvimos pocos ne onato s con ce falohematoma y la incidencia de hemorragias
fue mfnima.
13. CIRCULAR DE CORDON,
E n nuestro mater ia l la presencia de c i rcular de corddn no influyó en la
frecuencia de hemorragias retinianas y como ya lo describieron Fre i t a s , J. A,
H. y col, (27) y Loriaux, C. y co1,(46).
Duke-Slder, S, y coi, (20), Blanc, Be (6) encontraron una mayor inciden-
cia de hemorragias retinianas en los neonatos con circular apretada de corddn,
tuvimos pocos neonatos con cefalohematoma y la incidencia de hemorragias
fue mfnima.
13. CIRCULAR DE CORDON,
En nuestro material la presencia de circular de cordón no influyó en la
frecuencia de hemorragias retinianas y como ya lo describieron Freitas, J. A ,
H. y col, (27) y Loriaux, C. y col, (46).
Ddce -~ lde r , S, y col, (20), Blanc, B, (6) encontraron una mayor inciden-
cia de hemorragias retinianas en los neonatos con circular apretada de cord6n,
CAPITULO VI1
CONCLUSIONES
De acuerdo a los resultados obtenidos podemos concluir que:
1) La frecuencia de hemorragias retinianas en e l fondo de ojo de
los recikn nacidos en la poblaci6n estudiada fue de 30,3 70.
2) En los 71 neonatos con hemorragias, la frecuencia en los distin-
tos tipos de hemorragias fue igual ( 8 9 , 0 %). S610 en las maculares fue mas
baja (52,l YO).
3) Las siguientes variables no influyeron en la incidencia de hemo- - r ragias ret inianas:
a) Paridad materna,
b) Duración del periodo dilatante de 4-5 a 10 cm.
c) Duración del parto a partir del 11 plano de Hodge hasta e l
nacimiento.
d) Duracidn del perrodo expulsivo.
e ) Tiempo de ruptura de las membranas ovulares hasta e l parto.
f ) Peso del neonato,
g) Perl'metro cefblico.
h) Apgar.
i) Sexo de los neonatos.
j) Modelaje cefálico (bolsa serohemática y desalineamientos 6eeos).
k) Circular de cord6n.
4) Los nacidos por FORCEPS tuvieron una tendencia de presentar
una menor incidencia de hemor rzgias r e tinianas aunque cuando se compará
con e l grupo espontáneo, las diferencias no fueron significativas.
5) Los nacidos por CESAREAS presentaron una muy baja incidencia
de hemorragias retinianas (1 en 38). De dsto se deduce que el pasaje del fe-
to a traves del canal del parto aumenta significativamente la aparicián de
lesiones hemorrlgicas en el fondo de ojo del recien nacido,
CAPITULO VI11
RESUMEN
En 234 recien nacidos se practicó
centrándose una incidencia de hemorragias
el examen del fondo de ojo, en-
retinianas del 30,3 %.
La muestra fue separada en 2 grupos: uno normal y otro anormal.
GRU PO NORii A L:
Compuesto por recien nacidos sanos, vigorosos, de término, eutr6-
ficos, provenientes de madres sin patologfa dependiente o independiente del
embarazo, con amenorrea conocida. Todas las' presentaciones fueron cefgli-
cas. Los trabajos de parto fueron de inicio, evolucidn y terminaci6n esponthea.
GRUPO ANORMAL:
Compuesto por recién nacidos con patologfa neonatal, deprimidos
a l l e r , minuto, bajo peso para la edad gestacional, provenientes de madres
con patologfa dependiente o independiente del embarazo, y / O cuyo parto fue
anormal,
El 90 OJo de los examenes del fondo de ojo fue realizado dentro de
las primeras 24 horas de vida,
La clasificación adoptada para los distintos tipos de hemorragias
fue de acuerdo a su localizaci6n y profundidad, SegGn su localizaci6n se
dividieron en: peripspilares, maculares y retina periferica; según su pro- - fundidad: en superficiales y profundas,
Dentro de cada grupo (normal y anormal) se estudió la asociacidn
entre las hemorragias retinianas y las diferentes variables del parto y del
neonato,
No hubieron diferencias significativas en la incidencia de hemorra-
gias retinianas en relaci6n a ],as siguientes variables:
1) Paridad materna.
2) Duraci6n del período dilatante.
3) Duraci6n del peri'odo expulsivo.
4) Duraci6n del parto a partir del 11 plano de Hodge.
5) Tiempo de la ruptura de membranas ovulares hasta e l parto.
6) Puntaje de Apgar.
7) Peso neonatal.
8) Perímetro cefalico del recién nacido.
9) Modelaje cefalico del neonato.
10) Circular de cordón umbilical alrededor del cuello fetal.
U) Sexo.
Se encontró que la incidencia de hemorragias retinianas en 106 na-
cidos por cesareas, fue significativamente menor que en los partos espontá-
neos o con ayuda de f6rceps.
Concluimos que el nacimiento por vfa vagina1 aumenta l as lesiones
hemorragicas en e l fondo de ojo del recidn nacido. Esta conclusi6n no debe
inducir a l a creencia de que los nacimiento6 por cesarea son menos trauma-
ticos que los vaginales. AGn queda por demostrar cual e s e l valor pronóstico
de las hemorragias retinianas que s e presentan a l nacer.
Indirect ophthalmoscopy was performed in 234 newborns.
hemorrhage was found in 30.3 O/o of these cases. The newborns
divided into two groups: normal and abnormal.
NORMAL GROUP: Neonates were healthy, vigorous , apropriate for
gestational age, born at t e rm from mothers without associated pathology
dependent o r independent of pregnancy, and with known amenorrhea. Al1
fetuses were in vertex presentatiou. Labors started, progres sed and
ended spontaneously . ABNORMAL GROUP: These newborns had neonatal pathology, were
depressed at the f irst minute, had a low birthweight for the gestational
age , the ir mothe r s had pathologie s depending o r independent of pre gnancy
and/or their labors we re abnormal.
Ninety percent of indirect ophthalmoscopy examinations were performed
during the f irst 2 4 hours of life.
The different types of hemorrhages were classified according to their
site a z d Oc;."h, According to their site, they were divided into peripapilar,
macular and peripheral retina. According to their depth, they were either
superficial o r deep.
The association between retinal hemorrhage and the different parameters
of labor and the newborn was studied in both groups (normal and abnormal),
No significant differences were found between the incidence of retinal
hemorrhzge and the following paramete rs:
1) Parity.
2 ) Duration of the first stage.
3) Duration of the second stage.
4) Duration of labor starting from a station O.
5) Time of rupture of membranes.
6) Apgar score.
7) 'Neight of the newborn.
8) Cephalic perimeter of the newborn.
9) Cephalic molding of the neonate.
16) ¿oops of urnbilical cord around fetal neck.
11) Sex.
The incidence of retinal hemorrhage was significantly smaller in
newborns delivered by cesarean section that in those from normal labors
o r delivered with forceps.
It i s concluded that vaginal delivery increase s the hemor rhagic
lesions of the newborn a s recorded by ophthalmoscopy. This conclusion
should not lead to the belief that deliveries by cesarean section a r e less
traumatic than vaginal ones. The prognostic value of retinal hemorrhages
found at birth has not yet been demonstrated.
CAPITULO TX
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O R G A N I Z A C I O N P A N A M E R I C A N A D E L A S A L U D
Oficina Sanitaria Panamericana - Oficina Regional de la
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- --- HOSPITAL DE CLINICAS, PISO 16 4 0 1 1 5 1 i159 MONTEVIDEO - URUGUAY
T * L e P O N O S ; 4 0 1 1 7 , al 7 9
I n t e r n o S Z ~
w
DIRECCIONES: P6STAL: C I w I l * de C m m 621 CABLE3 PISIOLOES, Maa'rcrídm
CONSTANCIA . ,
Con satiefacci6n manifiesto haber eupenrisado la
tesis del Dr. Carlos Ladislao Cabaile ro Bareiro. E l es - fuerzo por 41 reaiizado sumado a su gran capacidad para
resolver loa problemas que surgieran durante la prepa-
raci6n de este trabajo ha hecho. sencillo mi papel de tutor. . . . . . .
Este estudio eerd prese'ntado a la Facultad de
Ciencias MBdicae de la Universidad Nacional de Asuncibn,
Paraguay, como'tesis del autor, con e l título de WEMO-
RRAGIAS D E L FONDO DE OJO DEL RECIEN NACIDO.
INFLUENCIA DE LOS FACTORES PERINATALES",
Expido l a presente constancia a aolicitud del in-
teresado, Montevideo, Octubre 6 de 1976
Consultor OPS/OMS en el CLAP
RS: lw
PROGRAMA REALZADO EN COOPERACION CON.
MINISTERIO DE SALUD PUBLICA - REPUBLICA O. DEL URUGUAY FACULTAD DE MEDICINA - UNIVERSIDAD DE LA REPUBLICA
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Oficina Sanitaria Panamericana Oficina Regionai de la
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L HOSPITAL DE CLINICAS. PISO 16
4 0 1 1 5 l d S B MONTEVIDEO URUGUAY T E L e F O N O S : 40 1 1 t l a1 7.9 I m t s t n o 5 2 8
u
D I R E C C I O N E S ; POSTAL: Casilla de Como 627 CABLES: FISIOWBS. Monieoidco
Por medio de la presente dejo constancia que el
Dr. Carlos Ladislao Caballero Bareiro ha realizado en este
Centro Latinoamericano de Perinatologfa y Desarrollo Hu-
mano e l trabajo "Hemorragias del Fondo de Ojo e n e l Recién
Nacido. Influencia de los Factore S Perinatales' ' , que pre-
sentará como tes i s en la Facultad de Medicina de l a Univer-
sidad Nacional de Asuncibn, Paraguay.
Los datos de es te trabajo fueron recopilados por e l
Dr. Caballero Bareiro durante los años 197511976 y han eido
' eupervisadoe por las distintas Secciones de eete Centro.
Es un trabajo de m u y buen nivel cientffico y tiene
un alto valor como obra de investigacibn.
Se emite l a presente a pedido del interesado.
Montevideo, 6 de Octubre de 1976
P b $ d y u h Dr. R s e r t o Caldeyro-Barcia
Profesor y ~ i r e c t o r
t
RCB: lw
PROGRAMA REALIZADO EN COOPERACION CON: MINISTERIO DE SALUD PUBLICA REPUBLICA O. DEL URUGUAY FACULTAD DE MEDICINA - UNIVERSIDAD DE LA REPUBLICA
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HOSPITAL DE CUNICAS, PISO 16 4 0 11 5 1 d58 MONTEVIDEO - URUGUAY DIRECCIONES:
TELEPONOS: 401L7Id7.9 POSTAL: CaaUIi da Comc 6Zí I n t e r n o 8 2 8 CABLES: FISIOLOBS. Montevideo
Dejo cona tancia que el tratamiento estadfstico
de la informacidn presentada en el Trabajo de Tesis ti-
talado "Hemorragias del Fondo de Ojo en el Recien Nacido.
Influencia de los Factores Perinataiesfl, cuyo autor e s e l
Dr, Carlos Ladislacl Caballero Bareiro, ha sido *upervi-
sado por es ta Seccfbn Estadfstica y Computacibn.
Se expide a solicitud de la parte intére ;ada la
presente constancia y a los seis
de 1976,
PROGRAMA REALIZADO EN COOPERACION CON: MlNlSTERlO DE SALUD PUBLICA - REPUBLICA O. DEL URUGUAY FACULTAD DE MEDICINA - UNIVERSIDAD DE LA REPUBLICA
