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DELIBERAÇÃO DO CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO DA
ENTIDADE REGULADORA DA SAÚDE
(VERSÃO NÃO CONFIDENCIAL)
Considerando que a Entidade Reguladora da Saúde nos termos do n.º 1 do artigo 4.º dos
Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto exerce
funções de regulação, de supervisão e de promoção e defesa da concorrência respeitantes
às atividades económicas na área da saúde nos setores privado, público, cooperativo e
social;
Considerando as atribuições da Entidade Reguladora da Saúde conferidas pelo artigo 5.º
dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto;
Considerando os objetivos da atividade reguladora da Entidade Reguladora da Saúde
estabelecidos no artigo 10.º dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º
126/2014, de 22 de agosto;
Considerando os poderes de supervisão da Entidade Reguladora da Saúde estabelecidos
no artigo 19.º dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de
agosto;
Visto o processo registado sob o n.º ERS/065/2017;
I. DO PROCESSO
I.1. Origem do processo
1. A Entidade Reguladora da Saúde (doravante abreviadamente ERS) tomou
conhecimento de uma reclamação subscrita por E.R., visando a atuação Centro
Hospitalar de São João, E.P.E. (doravante abreviadamente CHSJ), entidade
prestadora de cuidados de saúde, inscrita no Sistema de Registo de Estabelecimentos
Regulados (doravante abreviadamente SRER) da ERS sob o n.º 20296.
2. Na referida reclamação recebida em 22 de abril de 2016, e à qual foi atribuída o
número REC/22215/2016, é alegada, em suma, a retenção de um objeto estranho –
compressa - no abdómen da utente, após realização de duas cirurgias no CHSJ.
3. Para uma averiguação preliminar dos factos enunciados pela reclamante, e ao abrigo
das atribuições e competências da ERS, procedeu-se à abertura do processo de
avaliação registado sob o número n.º AV/083/2017.
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4. No entanto, face aos elementos recolhidos no referido processo de avaliação e
atendendo à necessidade de uma averiguação mais aprofundada dos factos relatados,
ao abrigo das atribuições e competências da ERS, o respetivo Conselho de
Administração deliberou, por despacho de 12 de outubro de 2017, proceder à abertura
do presente processo de inquérito, registado internamente sob o n.º ERS/065/2017,
com o intuito de avaliar se, no caso concreto, foi garantido o integral respeito pelos
direitos e interesses legítimos da utente, nomeadamente, o direito a cuidados
adequados e tecnicamente mais corretos, conforme o estabelecido no artigo 4.º da Lei
n.º 15/2014, de 21 de março, assim se assegurando a incumbência da ERS de zelar
pela qualidade e segurança dos cuidados de saúde prestados.
I.2. Diligências
5. No âmbito da investigação desenvolvida pela ERS, realizaram-se as seguintes
diligências instrutórias:
(i) Pesquisa no SRER da ERS relativa à inscrição do Centro Hospitalar de São
João, E.P.E. (CHSJ), constatando-se que o mesmo é um estabelecimento
prestador de cuidados de saúde registado no SRER da ERS;
(ii) Pedido de elementos enviado ao CHSJ em 7 de setembro de 2017, e análise da
resposta endereçada à ERS, datada de 2 de outubro de 2017;
(iii) Notificação de abertura de processo de inquérito e pedido de elementos
adicional enviado ao CHSJ em 16 de outubro de 2017, e análise da resposta
endereçada à ERS, datada de 24 de novembro de 2017;
(iv) Notificação de abertura de processo de inquérito e pedido de elementos
enviado à reclamante em 16 de outubro de 2017, e análise da resposta
endereçada à ERS, datada de 6 de dezembro de 2017;
(v) Pedido de relatório de apreciação clínica a perito médico consultor da ERS a 7
de dezembro de 2017, e análise do respetivo parecer.
II. DOS FACTOS
6. Concretamente, cumpre destacar os seguintes factos alegados pela reclamante, na
missiva dirigida ao Presidente do Conselho de Administração do CHSJ:
“[…]
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Venho pela presente dar conhecimento a V. Exa. e em conformidade com o relatório
de alta do Serviço de Cirurgia Geral desse hospital datado de 24 de Setembro de
2013, […], do seguinte:
1. Em 20 de Setembro de 2013 fui internada no Serviço de Cirurgia Geral para realizar
uma colecistectomia laparoscópica;
2. No pós operatório fui acometida por um hemoperitoneu com registo de Hb mínima
de 7.1;
3. Em 21 de Setembro de 2013 fui submetida a uma laparotomia exploradora, com
identificação de hemorragia com ponto de partida na parede abdominal;
Mais informo, que no pós operatório vi-me confrontada com uma infecção complicada
na cicatriz, que tive de dirimir e que provavelmente ocasionou a presente hérnia
abdominal de que sofro.
Estando com problemas na minha anca foi-me prescrito um Raio X e uma
Ressonância Magnética (Doc. 2) para avaliação de um possível problema na anca. Ao
realizar o RX, o técnico detectou um objeto estranho no meu abdómen, não tendo por
isso sido possível realizar a Ressonância Magnética prescrita. Assim e para avaliar a
natureza, forma e dimensão do objeto encontrado, realizei TAC abdominal em 29 de
Fevereiro de 2016, cujo relatório e CD junto em anexo (Doc. 3).
Perante tais circunstâncias, altamente lesivas quer em termos físicos quer em termos
psicológicos e patrimoniais, não posso deixar de pedir responsabilidades a esse
Centro Hospitalar […]”.
7. Em anexo à sua reclamação, a exponente juntou cópia do Relatório da TAC
Abdominal (zona pélvica), datada de 29 de fevereiro de 2016, de onde consta, no que
para os presentes autos importa relevar, o seguinte:
“[…]
Paciente referenciada para avaliação de corpo estranho de densidade metálica
projectado na cavidade abdominal em Rx prévio.
[…]
No flanco esquerdo, situado na goteira parieto-cólica, adjacente à face anterior do
cólon descendente, observa-se uma estrutura de morfologia fusiforme […], exibindo no
seu interior uma estrutura tuboliforme de densidade elevada, aparentemente metálica,
[…] no seu conjunto traduzindo processo inflamatório de tipo reacção de corpo
estranho, secundária ao material metálico provavelmente de ponta de cateter
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atendendo aos antecedentes cirúrgicos da paciente, não se definindo bolhas gasosas
no seio desta coleção que sugiram processo infeccioso (abcesso). […]”.
8. Em resposta à referida reclamação, o prestador remeteu à exponente, em 11 de abril
de 2016, os seguintes esclarecimentos:
“[…]
Segundo acaba de informar o Dr. L.G. a situação clínica está resolvida, pedindo este
Centro Hospitalar desculpa pelos incómodos que lhe terá causado a compressa
involuntariamente deixada no seu abdómen. […]”.
9. Nessa senda, foi enviado um pedido de elementos ao CHSJ, por ofício datado de 7 de
setembro de 2017, concretamente solicitando:
“[…]
1. Se pronunciem, de forma fundamentada e circunstanciada, sobre a situação
descrita na aludida reclamação, se possível acompanhada dos respetivos elementos
documentais;
2. Descrição de todas as etapas percorridas pela utente E.R., desde a sua admissão
até à realização das aludidas cirurgias, com indicação de data, hora e profissional
responsável pela sua operacionalização, por nome, categoria profissional, funções e
serviço em que o mesmo se integra, acompanhada do respetivo suporte documental;
3. Indicação, no caso concreto, do tipo de intervenção cirúrgica em questão, com a
prestação de quaisquer esclarecimentos que reportem necessários;
4. Indicação dos regulamentos, normas ou protocolos existentes em matéria de
Qualidade de procedimentos cirúrgicos, acompanhado do respetivo suporte
documental;
5. Informação, em especial, sobre o tipo de procedimentos de verificação do material
cirúrgico que são realizados, em conformidade com as orientações da OMS e da DGS,
previstas na Norma de Orientação n.º 02/2013, de 12 de fevereiro de 2013, de que faz
parte integrante a Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica, o Índice de Apgar
Cirúrgico, bem como o Manual de Implementação da Lista de Verificação de
Segurança Cirúrgica da OMS e as Orientações da OMS para a Cirurgia Segura 2009;
6. Informação sobre se foi feita contagem de compressas no fim da intervenção
cirúrgica, bem como indicação do profissional responsável pela contagem de
compressas;
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7. Indicação de medidas corretivas adotadas em ordem a evitar situações
semelhantes à reportada na reclamação supra citada, acompanhado do respetivo
suporte documental;
8. Se pronunciem sobre a instauração de processo de averiguação interno para
apuramento dos factos ocorridos, bem como das conclusões já alcançadas
acompanhadas do respetivo suporte documental;
9. Procedam ao envio de quaisquer esclarecimentos complementares julgados
necessários e relevantes à análise do caso concreto. […]”.
10. Por comunicação eletrónica rececionada pela ERS em 2 de outubro de 2017, veio o
CHSJ remeter os esclarecimentos prestados pelo Dr. L.G., médico responsável pelo
tratamento da utente E.R., de onde cumpre destacar o seguinte:
“[…]
i. A utente em epígrafe recorreu à consulta externa de Cirurgia Geral desta
Unidade de Patologia Hepatobiliopancreática e Esplénica em 13 de Maio de
2013, a pedido da consulta externa de Medicina Interna desta Unidade
Hospitalar.
ii. Diagnosticada litíase vesicular sintomática foi, após os procedimentos habituais,
inscrita para a cirurgia de colecistectomia laparoscópica.
iii. Assinou, de acordo com as normas em vigor no nosso hospital, o
consentimento livre e esclarecido para o ato médico em questão. (documento
anexo 1)
iv. A operacionalização das etapas percorridas pela utente desde a sua admissão
até à realização das aludidas cirurgias foram efectuadas essencialmente pelos
profissionais L.G., Consultor de Cirurgia, a exercer funções no Serviço de
Cirurgia Geral e A.G., Interno do Internato Complementar de Cirurgia Geral a
exercer funções no Serviço de Cirurgia Geral.
v. Foi submetida no dia 20 de Setembro de 2013 a cirurgia de colecistectomia
laparoscópica que, segundo consta no relato operatório, decorreu sem
intercorrências. Naquele relato não há referência ao uso durante a cirurgia de
qualquer tipo de cateter ou dreno, metálico ou não. (documento anexo 2)
vi. Consultada a Listagem de Consumos por Doente, registo obrigatório efectuado
pré-operatoriamente e onde constam todos os itens usados naquele episódio
cirúrgico, não se verificou o consumo ou uso de qualquer tipo de dreno, cateter
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ou mesmo fio de fixação que eventualmente seria usado para o efeito.
(documento anexo 3)
vii. Consultado o Registo de Enfermagem correspondente a este procedimento
cirúrgico, foi verificada a contagem como correcta no fim da cirurgia de
compressas grames, pequenas, bolas de preparação, instrumental e corto-
perfurantes. (documento anexo 4)
viii. Consultados os registos médicos e de enfermagem no pós-operatório não há
registo da existência de dreno abdominal, o que seria obrigatório, dada a
relevância clínica, aquando da existência daquele, da definição de
características e volume de drenagem.
ix. No dia 21 de Setembro de 2013, após o diagnóstico de hemoperitoneu pós-
operatório a utente foi submetida a relaparoscopia e laparotomia exploradora
pelas 20.50 horas no Bloco Operatório do Serviço de Urgência. Consta no
registo operatório desta cirurgia que se verificou existir hemoperitoneu de
quantidade moderada com coágulos, tendo sido identificado o orifício do trocar
umbilical com[o] origem provável da hemorragia. (documento anexo 5)
x. A doente assinou, de acordo com as normas em vigor no nosso hospital,
previamente à cirurgia, o consentimento livre e esclarecido para o ato médico
em questão. (documento anexo 6)
xi. Não existe referência no relato desta acto operatório à utilização de qualquer
tipo de cateter ou dreno, metálico ou não. Não existe referência à colocação de
dreno durante o encerramento da parede abdominal. Finalmente, segundo está
registado no relato cirúrgico, a contagem das compressas utilizadas foi
efectuada no fim da cirurgia foi dada como correcta. (documento anexo 7)
xii. Consultad[o] também o registo da Listagem de Consumos por Doente,
correspondente a este episódio cirúrgico, não se verificou a utilização de
qualquer tipo de dreno, cateter ou mesmo fio de fixação que eventualmente
poderia ser usado para o efeito. (documento anexo 8)
xiii. Consultado o Registo do Enfermeiro Circulante correspondente a este
procedimento cirúrgico, foi verificada a contagem dada como correcta no fim da
cirurgia de compressas, instrumentos e electrocautério monopolar. (documento
anexo 8)
xiv. Consultado no SClínico o Registo de Cirurgia Segura, procedimento que visa a
verificação da segurança cirúrgica do episódio em questão, pode-se ler que foi
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verificada antes de a doente sair da sala a contagem correcta de instrumentos,
compressas e corto perfurantes. (documento anexo 9)
xv. A não utilização de drenos nesta segunda intervenção pode também ser
confirmada nos registos clínicos e de enfermagem pós-operatórios.
xvi. A evolução clínica da utente foi favorável tendo tido alta em 25 de Setembro de
2013.
xvii. Na nota de alta pode-se ler vigilância clínica, cuidados de penso e retirar
material de sutura atempadamente. A doente foi orientada para a consulta
externa de Cirurgia Geral.
xviii. Após este episódio de alta não há mais registos no processo clínico da área da
Cirurgia Geral até março de 2016.
xix. Consultamos inclusivamente o registo de enfermagem da consulta externa de
Cirurgia Geral do Centro Hospitalar de São João onde não consta a vinda da
utente para efectuar qualquer cuidado de penso da incisão operatória.
xx. A utente faltou à consulta de pós-operatório, agendada para 29 de novembro de
2013.
xxi. Na sua exposição, a doente informa que teve no pós-operatório uma “infecção
complicada da cicatriz”.
xxii. Não temos conhecimento do evento referido no ponto anterior e
desconhecemos o modo e onde foi tratado, que tipo de manipulação
farmacológica foi efectuada e se foi usado, como é habitual, no tratamento da
“infecção complicada da cicatriz” algum tipo de drenagem ou dreno para a
dirimir.
xxiii. Compreendendo a preocupação da utente no que concerne aos achados
descritos no método de imagem que efectuou em 29/2/2016, e estando, esta
Unidade do Serviço Cirurgia Geral do Centro Hospitalar de São João, à
disposição da utente no sentido de esclarecer e apurar completamente os
eventos que se sucederam e orientá-la do ponto de vista clínico e terapêutico, a
utente foi contactada para comparecer numa Consulta Externa de Cirurgia
Geral para proceder ao melhor esclarecimento e clarificação da situação clínica
e sua orientação.
xxiv. A doente compareceu à consulta no dia 11/3/2016 onde foi totalmente
esclarecida a situação e explicada a disponibilidade para a resolução do
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problema. Constatou-se também que a doente padecia de uma hérnia Incisional
peri-umbilical.
xxv. Foi assim proposto à doente o tratamento da hérnia Incisional peri-umbilical e a
extracção no mesmo tempo operatório, por laparoscopia do alegado corpo
estranho intra-abdominal.
xxvi. A doente aceitou o tratamento proposto.
xxvii. Assinou, de acordo com as normas em vigor no nosso hospital, o
consentimento livre e esclarecido para o ato médico em questão.
xxviii. A cirurgia decorreu no dia 15/3/201[6], tendo sido extraído o corpo estranho em
questão por endo-saco e pelo orifício de tratamento da hérnia Incisional peri-
umbilical, que constatamos ser uma compressa de 20x 15cm com marcador
radioopaco. A cirurgia terminou com a hérnia incisional peri-umbilical.
(documento anexo 1[0])
xxix. A doente teve alta sem complicações no dia 17/3/2016.
xxx. Foi observada na Consulta Externa pela última vez no dia 6/5/2016
encontrando-se bem, sem sintomas e com exame físico normal.”.
11. Em anexo à referida resposta ao pedido de elementos da ERS, o prestador juntou aos
autos os seguintes documentos:
(i) Declaração de consentimento livre e esclarecido para atos médicos de 20 de
setembro de 2013;
(ii) Relato Cirúrgico de 20 de setembro de 2013;
(iii) Listagem de Consumos por Doente de 20 de setembro de 2013;
(iv) Registo de Enfermagem de 20 de setembro de 2013;
(v) Relato Cirúrgico de 21 de setembro de 2013;
(vi) Declaração de consentimento livre e esclarecido para atos médicos de 21 de
setembro de 2013;
(vii) Registo de Enfermagem de 21 de setembro de 2013;
(viii) Listagem de Consumos por Doente de 21 de setembro de 2013;
(ix) Registo de Cirurgia Segura de 21 de setembro de 2013;
(x) Relato Cirúrgico de 15 de março de 2016.
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12. Nessa sequência, foi enviado um pedido de elementos à utente E.R., por ofício datado
de 16 de outubro de 2017, concretamente solicitando:
“[…]
1. Informação, detalhada e pormenorizada, sobre todas as intervenções cirúrgicas a
que foi sujeita, com indicação da(s) data(s) e do(s) prestador(es) de cuidados de
saúde em causa;
2. Envio de elementos clínicos relativos à infeção que refere ter sofrido e ao respetivo
tratamento, por forma a habilitar o perito médico consultado pela ERS com os
elementos essenciais para elaboração do seu relatório de apreciação clínica. […]”.
13. Paralelamente, foi também enviado um pedido de elementos adicional ao CHSJ, por
ofício datado de 16 de outubro de 2017, concretamente solicitando:
“[…]
1. A fim de compaginar a informação inicialmente prestada por V. Exas. à reclamante
de que “[…] a situação clínica está resolvida, pedindo este Centro Hospitalar desculpa
pelos incómodos que lhe terá causado a compressa involuntariamente deixada no seu
abdómen”, com os respetivos registos da cirurgia e a posterior indicação de “[…] que
foi verificada antes de a doente sair da sala a contagem correcta de instrumentos,
compressas e corto perfurantes”, informem sobre o elemento profissional responsável
pela contagem de compressas, com indicação de nome, categoria profissional,
funções e serviço em que o mesmo se integra, acompanhada do respetivo suporte
documental;
2. Indicação dos procedimentos e/ou normas em vigor no CHSJ, especificamente
orientadas para a regulação do procedimento cirúrgico, na sua vertente de qualidade e
segurança, em conformidade com as orientações da OMS e da DGS, previstas na
Norma de Orientação n.º 02/2013, de 12 de fevereiro de 2013;
3. Informação sobre a instauração de processo de averiguação interno para
apuramento dos factos ocorridos, com envio de todos os elementos recolhidos até ao
momento;
4. Indicação das medidas corretivas adotadas em ordem a evitar situações
semelhantes à reportada na reclamação em análise;
5. Procedam ao envio de quaisquer esclarecimentos complementares julgados
necessários e relevantes à análise do caso concreto. […]”.
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14. Nessa sequência, por comunicação eletrónica de 24 de novembro de 2017, veio o
CHSJ responder ao pedido de elementos da ERS, para tal informando do seguinte:
“[…]
1. De acordo com os procedimentos em vigor no CHSJ, e consultado o Sr. Director do
Bloco Operatório Central do Centro Hospitalar de São João, relativos à vertente de
conformidade e segurança informo:
2. Existe uma verificação de conformidade e segurança à entrada do Bloco operatório
(impresso anexo). A responsabilidade desta verificação é do enfermeiro que acolhe os
doentes à entrada do Bloco Operatório.
3. Em todas as intervenções é realizada e registada em suporte digital a checklist de
segurança e determinação de Apgar cirúrgico preconizados na norma DGS nº 2/2013.
A responsabilidade de tais procedimentos cabe ao enfermeiro circulante.
4. De acordo com o documento em anexo, em vigor desde 21/2/014, que descreve o
procedimento de contagem de compressas, tampões e algodões a responsabilidade
da contagem das compressas utilizadas no ato cirúrgico no bloco operatório é do
enfermeiro circulante e instrumentista.
5. Solicitei às direcções de enfermagem dos Blocos Operatórios em questão, o nome,
categoria profissional, funções e Serviço em que se integram dos Enfermeiros
presentes na Sala de Operações aquando da execução das cirurgias em questão.
6. Foi efetuado por mim averiguação para apuramento dos fatos ocorridos.
Desconheço instauração de processo formal de averiguação interno. […]”.
15. Em anexo a tais esclarecimentos, juntou o CHSJ cópia do procedimento de
“Contagem de compressas, tampões e algodões”, datado de 21 de fevereiro de 2014;
SClínico com indicação das equipas, médica e de enfermagem, presentes nas
cirurgias em questão; bem como cópia do “Registo de Ocorrência de Sala”, de dia 21
de setembro de 2013.
16. Por sua vez, por comunicação eletrónica de 4 de dezembro de 2017, veio a utente
E.R. informar do seguinte:
“[…]
1) As únicas intervenções cirúrgicas a que fui submetida, foram todas elas, efetuadas
no Hospital de S. João do Porto, nas seguintes datas:
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Data Tipo de intervenção
20-09-2013 Cirurgia efetuada para retirada da vesícula
21-09-2013 Cirurgia efetuada devido a complicações no pós-operatório
(hemorragia interna na parede abdominal)
15-03-2016 Cirurgia efetuada para retirada de material cirúrgico detetado
no abdómen e reparação de hérnia incisional da parede
abdominal (consequências decorrentes de cirurgia anterior)
2) Envio em anexo – Anexos 1 e 2 –, a informação clínica sobre os cuidados
prestados no Centro de Saúde de Vila Nova de Gaia, referentes ao período entre
2013 e 2016.
Mais informo que, a resposta do Hospital de S. João do Porto (Abril de 2016), à
reclamação por mim apresentada (Março de 2016), foi “… a situação clinica está
resolvida, pedindo este Centro Hospitalar desculpa, pelos incómodos que lhe terá
causado a compressa involuntariamente deixada no seu abdómen.” (conforme
Anexos 3 e 4).
Assim e em virtude do supra exposto, não consigo perceber como é que o Hospital
de S. João do Porto, responde atualmente a V. Exas, que “Consultado (…) o
Registo de Cirurgia Segura (…) pode-se ler que foi verificada antes de a doente sair
da sala, a contagem correta de instrumentos, compressas e corto perfurantes.”.
Em complemento à informação que já disponibilizei, remeto em anexo os relatórios
de Alta Hospitalar (Anexos 5 e 6). […]”.
17. Tendo em conta a necessidade de avaliação técnica dos factos em presença, em 7 de
dezembro de 2017, foi solicitado parecer a perito médico consultado pela ERS, cujas
conclusões, em suma, se reconduzem a:
“[…]
Trata-se de doente submetida a colecistectomia laparoscópica por litíase vesicular
sintomática. O pós-operatório foi complicado por hemoperitoneu que condicionou a
necessidade de laparoscopia com conversão para laparotomia com identificação de
provável foco de hemorragia (já não activa) em porta umbilical e com quantidade de
sangue não determinada intra-abdominal. A doente terá tido alta, sofrendo de infecção
da ferida operatória, tratada no Centro de Saúde, e hérnia incisional como sequela.
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Não terá sofrido mais intervenções cirúrgicas abdominais, tendo posteriormente,
realizado RX abdominal que identificou provável corpo estranho intra-abdominal,
comprovado por TAC.
Foi submetida a laparoscopia diagnostica com remoção de corpo estranho
(Compressa de 20*15 cm com identificador radio-opaco) e correcção de eventração.”.
18. Concluindo, em suma, o perito consultado pela ERS que:
“[…]
A situação descrita corresponde a uma intervenção cirúrgica que complicou com
hemorragia por porta de entrada de trocar de laparoscopia, o que, embora raro, é uma
complicação descrita, devida ao facto de a referida porta ser uma zona cega. Aliás, tal
pode ser comprovado pela necessidade de conversão para laparotomia aquando da
reintervenção para identificar a fonte de hemorragia.
Igualmente a laparotomia para “limpeza” do sangue abdominal deve ter necessitado
de alguma quantidade de compressas que são utilizadas, a par com aspirador, para a
referida limpeza. Terá sido nesta fase que a mesma deve ter sido introduzida no
abdómen sendo relativamente fácil que a mesma se tenha confundido com as vísceras
abdominais. Aliás, é devido a essa potencial confusão que é necessário efectuar a
contagem de compressas e corto-perfurantes no fim das intervenções.
De acordo com a norma de procedimento da Instituição, esta contagem é da
responsabilidade de dois enfermeiros, pelo que apenas se pode concluir que a mesma
contagem ou não foi feita (apesar dos registos expressarem o contrário) ou então que
dois elementos da equipa se enganaram, em simultâneo, na referida contagem.
Esta situação configura, na minha opinião, uma quebra grave das normas de
segurança do doente.”.
III. DO DIREITO
III.1. Das atribuições e competências da ERS
19. De acordo com o preceituado no n.º 1 do artigo 4.º e no n.º 1 do artigo 5.º, ambos dos
Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto, a ERS
tem por missão a regulação, a supervisão e a promoção e defesa da concorrência,
respeitantes às atividades económicas na área da saúde dos setores privado, público,
cooperativo e social, e, em concreto, à atividade dos estabelecimentos prestadores de
cuidados de saúde;
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20. Sendo que estão sujeitos à regulação da ERS, nos termos do n.º 2 do artigo 4.º dos
mesmos Estatutos, todos os estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde, do
setor público, privado, cooperativo e social, independentemente da sua natureza
jurídica.
21. Consequentemente, o Centro Hospitalar de São João, E.P.E. é um estabelecimento
prestador de cuidados de saúde, inscrito no SRER da ERS sob o n.º 20296.
22. As atribuições da ERS, de acordo com o n.º 2 do artigo 5.º dos Estatutos da ERS
compreendem “a supervisão da atividade e funcionamento dos estabelecimentos
prestadores de cuidados de saúde, no que respeita […entre outros] [ao] “cumprimento
dos requisitos de exercício da atividade e de funcionamento”, “[à] garantia dos direitos
relativos ao acesso aos cuidados de saúde”, e “[à] prestação de cuidados de saúde de
qualidade, bem como dos demais direitos dos utentes”.
23. Com efeito, são objetivos da ERS, nos termos das alíneas a), c) e d) do artigo 10.º dos
Estatutos da ERS, “assegurar o cumprimento dos requisitos do exercício da atividade
dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde”; “garantir os direitos e
interesses legítimos dos utentes” e “zelar pela prestação de cuidados de saúde de
qualidade”.
24. No que toca à alínea a) do artigo 10.º dos Estatutos da ERS, a alínea c) do artigo 11.º
do mesmo diploma estabelece ser incumbência da ERS “assegurar o cumprimento
dos requisitos legais e regulamentares de funcionamento dos estabelecimentos
prestadores de cuidados de saúde e sancionar o seu incumprimento”.
25. Já no que se refere ao objetivo regulatório previsto na alínea c) do artigo 10.º dos
Estatutos da ERS, de garantia dos direitos e legítimos interesses dos utentes, a alínea
a) do artigo 13.º do mesmo diploma estabelece ser incumbência da ERS “apreciar as
queixas e reclamações dos utentes e monitorizar o seguimento dado pelos
estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde às mesmas”.
26. Finalmente, e a propósito do objetivo consagrado na alínea d) do artigo 10.º dos
Estatutos da ERS, a alínea c) do artigo 14.º do mesmo diploma prescreve que
compete à ERS “garantir o direito dos utentes à prestação de cuidados de saúde de
qualidade”.
27. Para tanto, a ERS pode assegurar tais incumbências mediante o exercício dos seus
poderes de supervisão, consubstanciado, designadamente, no dever de zelar pela
aplicação das leis e regulamentos e demais normas aplicáveis, e ainda mediante a
emissão de ordens e instruções, bem como recomendações ou advertências
individuais, sempre que tal seja necessário, sobre quaisquer matérias relacionadas
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com os objetivos da sua atividade reguladora, incluindo a imposição de medidas de
conduta e a adoção das providências necessárias à reparação dos direitos e
interesses legítimos dos utentes – cfr. alíneas a) e b) do artigo 19.º dos Estatutos da
ERS.
III.2. Do enquadramento legal da prestação de cuidados – dos direitos e interesses
legítimos dos utentes
28. A necessidade de garantir requisitos mínimos de qualidade e segurança ao nível da
prestação, dos recursos humanos, do equipamento disponível e das instalações, está
presente no setor da prestação de cuidados de saúde de uma forma mais acentuada
do que em qualquer outra área.
29. As relevantes especificidades deste setor agudizam a necessidade de garantir que os
serviços sejam prestados em condições que não lesem o interesse nem violem os
direitos dos utentes.
30. Efetivamente, a qualidade tem sido considerada como um elemento diferenciador no
processo de atendimento das expectativas de clientes e utentes dos serviços de
saúde.
31. Particularmente, a assimetria de informação que se verifica entre prestadores e
consumidores reduz a capacidade de escolha dos últimos, não lhes sendo fácil avaliar
a qualidade e adequação do espaço físico, nem a qualidade dos recursos humanos e
da prestação a que se submetem quando procuram cuidados de saúde.
32. Os utentes dos serviços de saúde que recorrem à prestação de cuidados de saúde
encontram-se, não raras vezes, numa situação de vulnerabilidade que torna ainda
mais premente a necessidade dos cuidados de saúde serem prestados pelos meios
adequados, com prontidão, humanidade, correção técnica e respeito.
33. Sempre e em qualquer situação, toda a pessoa tem o direito a ser respeitada na sua
dignidade, sobretudo quando está inferiorizada, fragilizada ou perturbada pela doença.
34. Por outro lado, os níveis de segurança desejáveis na prestação de cuidados de saúde,
devem ser considerados seja do ponto de vista do risco clínico, seja do risco não
clínico.
35. No que ao risco clínico diz respeito, as causas mais frequentes de lesões radicam no
uso de medicamentos, nas infeções e nas complicações peri operatórias.
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36. Estes eventos adversos, em grande parte evitáveis, são passíveis de provocar danos
na pessoa doente, sendo certo que os custos sociais e privados neles implicados são
de tal importância, que as principais organizações de saúde, como a OMS,
incrementaram planos de ação para a prevenção e um controlo mais eficaz sobre os
acontecimentos danosos associados aos cuidados e procedimentos de saúde
prestados.
37. Os utentes dos serviços de saúde têm direito a que os cuidados de saúde sejam
prestados com observância e em estrito cumprimento dos parâmetros mínimos de
qualidade legalmente previstos, quer no plano das instalações, quer no que diz
respeito aos recursos técnicos e humanos utilizados;
38. Gozando, por isso, do direito de exigir aos prestadores de cuidados de saúde o
cumprimento dos requisitos de higiene, segurança e salvaguarda da saúde pública,
bem como a observância das regras de qualidade e segurança definidas pelos códigos
científicos e técnicos aplicáveis.
39. Sempre e em qualquer situação, toda a pessoa tem o direito a ser respeitada na sua
dignidade, sobretudo quando está inferiorizada, fragilizada ou perturbada pela doença.
40. A este respeito, encontra-se reconhecido na LBS, mais concretamente na sua alínea c)
da Base XIV, o direito dos utentes a serem “tratados pelos meios adequados,
humanamente e com prontidão, correção técnica, privacidade e respeito”.
41. Norma que é melhor desenvolvida e concretizada no artigo 4.º ("Adequação da
prestação dos cuidados de saúde”) da Lei n.º 15/2014, de 21 de março, segundo o
qual “O utente dos serviços de saúde tem direito a receber, com prontidão ou num
período de tempo considerado clinicamente aceitável, consoante os casos, os
cuidados de saúde de que necessita” (n.º 1).
42. Tendo o utente, bem assim, “(…) direito à prestação dos cuidados de saúde mais
adequados e tecnicamente mais corretos” (n.º 2).
43. Estipulando, ainda, o n.º 3 que “Os cuidados de saúde devem ser prestados
humanamente e com respeito pelo utente”.
44. Quanto ao direito do utente ser tratado com prontidão, o mesmo encontra-se
diretamente relacionado com o respeito pelo tempo do paciente1, segundo o qual deve
ser garantido o direito do utente a receber o tratamento necessário dentro de um
rápido e predeterminado período de tempo, em todas as fases do tratamento.
1 Vd. o ponto 7 da “Carta Europeia dos Direitos dos Utentes”.
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45. Aliás, o Comité Económico e Social Europeu (CESE), no seu Parecer sobre “Os
direitos do paciente”, refere que o “reconhecimento do tempo dedicado à consulta, à
escuta da pessoa e à explicação do diagnóstico e do tratamento, tanto no quadro da
medicina praticada fora como dentro dos hospitais, faz parte do respeito das pessoas
[sendo que esse] investimento em tempo permite reforçar a aliança terapêutica e
ganhar tempo para outros fins [até porque] prestar cuidados também é dedicar tempo”.
46. Quando o legislador refere que os utentes têm o direito de ser tratados pelos meios
adequados e com correção técnica, está a referir-se à utilização, pelos prestadores de
cuidados de saúde, dos tratamentos e tecnologias tecnicamente mais corretas e que
melhor se adequam à necessidade concreta de cada utente.
47. Ou seja, deve ser reconhecido ao utente o direito a ser diagnosticado e tratado à luz
das técnicas mais atualizadas, e cuja efetividade se encontre cientificamente
comprovada, sendo, porém, obvio que tal direito, como os demais consagrados na
LBS, terá sempre como limite os recursos humanos, técnicos e financeiros disponíveis
– cfr. n.º 2 da Base I da LBS.
48. Por outro lado, quando, na alínea c) da Base XIV da LBS, se afirma que os utentes
devem ser tratados humanamente e com respeito, tal imposição decorre diretamente
do dever de os estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde atenderem e
tratarem os seus utentes em respeito pela dignidade humana, como direito e princípio
estruturante da República Portuguesa.
49. De facto, os profissionais de saúde que se encontram ao serviço dos estabelecimentos
prestadores de cuidados de saúde devem ter redobrado cuidado em respeitar as
pessoas particularmente frágeis em razão de doença ou deficiência.
50. Efetivamente, sendo o direito de respeito do utente de cuidados de saúde um direito
ínsito à dignidade humana, o mesmo manifesta-se através da imposição de tal dever a
todos os profissionais de saúde envolvidos no processo de prestação de cuidados, o
qual compreende, ainda, a obrigação de os estabelecimentos prestadores de cuidados
de saúde possuírem instalações e equipamentos que proporcionem o conforto e o
bem-estar exigidos pela situação de fragilidade em que o utente se encontra.
III.3 Da Norma de Orientação n.º 02/2013, de fevereiro de 2013, da Direção-Geral da
Saúde (DGS), atualizada em 25 de junho de 2013
51. A Norma de Orientação n.º 02/2013 da DGS estabelece o seguinte:
“I – NORMA
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1. A implementação do projeto “Cirurgia Segura, Salva Vidas” de acordo com o manual
“Orientações da OMS para a cirurgia segura 2009” publicado no sítio desta Direção-
Geral é obrigatório em todos os blocos operatórios do Serviço Nacional de Saúde e
das entidades com ele contratadas, sendo considerado o padrão mínimo de qualidade
clinica.
2. Em todas as cirurgias deve proceder-se ao registo da utilização da “Lista de
Verificação da Segurança Cirúrgica” e do Apgar Cirúrgico nos sistemas de informação
locais, que tenham interface com a Plataforma de Dados da Saúde (PDS) ou
diretamente na própria PDS.
3. Todas as organizações hospitalares devem, no final de cada semestre, enviar ao
Departamento da Qualidade na Saúde, a monitorização do nível de implementação do
projeto, de acordo com formulário, disponível no sítio desta Direção-Geral.
4. A presente Norma revoga a Circular Normativa nº Nº. 16/DQS/DQCO, de
22/06/2010.
II – CRITÉRIOS
A. A Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica e o Índice de Apgar Cirúrgico
(ANEXOS I e II), bem como o Manual de Implementação da Lista de Verificação de
Segurança Cirúrgica da OMS e as Orientações da OMS para a Cirurgia Segura 2009,
disponibilizados no sítio da DGS (www.dgs.pt), fazem parte integrante desta Norma, e
devem ser considerados como referenciais para a implementação do projeto “Cirurgia
Segura, Salva Vidas”.
B. A implementação do projeto “Cirurgia Segura, Salva Vidas” deve ter em conta o
desenvolvimento de estratégias de dinamização e melhoria do trabalho em equipa,
com uma ênfase primordial na comunicação interprofissional, das equipes cirúrgicas.
C. Todas as organizações hospitalares, através da sua estrutura de garantia e
monitorização da Qualidade, devem garantir a adequada implementação do projeto de
acordo com a Orientação nº 030/2011 de 31/08/2011, bem como a realização de
auditorias internas de acompanhamento e avaliação.
[…]
IV - FUNDAMENTAÇÃO
O crescente volume anual de cirurgias fez emergir a necessidade de se acautelar a
segurança cirúrgica. Constatou-se, pela experiência de outros projetos relacionados
com a sobrevivência materna e neonatal, que a implementação de estratégias simples
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de monitorização de indicadores chave melhorava significativamente os resultados
finais de saúde com a consequente redução de desperdício de recursos.
São premissas fundamentais do projeto “Cirurgia Segura, Salva Vidas” que:
1. A utilização da Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica, sendo simples e
aplicável em qualquer contexto, não acrescenta custos, melhora a segurança cirúrgica
e evita mortes e complicações, permitindo a medição do impacto da utilização de
instrumentos de gestão de risco na qualidade dos resultados dos procedimentos
cirúrgicos.
2. O quadro de procedimentos estabelecido para os cuidados seguros perioperatórios
em hospitais, envolve uma sequência de atividades de rotina, cada uma com riscos
específicos que podem ser atenuados: avaliação pré-operatória de doentes,
preparação da intervenção cirúrgica e planeamento dos cuidados pós-operatórios
adequados.
3. O Índice de Apgar Cirúrgico calculado após o 3.º momento previsto na Lista de
Verificação, a ser assegurado pelo equipe cirúrgica, permite dar feedback imediato e
objetivo aos prestadores de cuidados sobre a condição do doente nesse exato
momento, em termos de risco de complicações pós-operatórias imediatas, podendo
conduzir a uma melhor gestão de meios para os fins previstos, dando ainda
informação sobre mortalidade esperada até ao 30º dia de pós-operatório.
4. O estímulo à melhor prática clínica, pela implementação operacional de estratégias
de gestão de risco, deve ser incentivado, como forma de melhorar a qualidade global
dos cuidados de saúde e reduzir desperdícios no sistema, causados por eventos
adversos evitáveis.
5. A adesão, bloco a bloco, permite a cada profissional, equipa, serviço, instituição e
serviços centrais do Ministério da Saúde, a obtenção de estatísticas cirúrgicas, as
quais se revestem de uma importância fundamental para a melhoria das práticas
cirúrgicas e para a segurança do doente.”.
52. Quanto à Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica, da autoria da Organização
Mundial da Saúde (OMS) e adotada pela DGS na Norma de Orientação acabada de
citar, a mesma consiste no seguinte:
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III.4. Análise da situação concreta
53. Analisados os factos apurados no decurso dos presentes autos, constata-se que está
em causa a necessidade de averiguar se, no caso concreto, a conduta do prestador se
revelou apta à garantia dos direitos e legítimos interesses da utente E.R., no que
respeita à qualidade e segurança nos cuidados de saúde que lhe foram prestados.
54. E, dos factos trazidos ao conhecimento da ERS, resulta, desde logo, que à utente E.R.
– que havia sido submetida a duas intervenções cirúrgicas no CHSJ – após realização
de Raio X foi detetado um “[…] corpo estranho [no abdómen…] provavelmente de
ponta de cateter atendendo aos antecedentes cirúrgicos da paciente […]”.
55. Sendo que, inicialmente, o próprio prestador, em resposta à reclamação apresentada
pela utente, reconhece que “[…] a situação clínica está resolvida, pedindo este Centro
Hospitalar desculpa pelos incómodos que lhe terá causado a compressa
involuntariamente deixada no seu abdómen”;
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56. No entanto, já em sede de instrução dos presentes autos, o prestador refere que
“Consultado no SClínico o Registo de Cirurgia Segura […] pode-se ler que foi
verificada antes de a doente sair da sala a contagem correcta de instrumentos,
compressas e corto perfurantes.”.
57. Acresce que, de acordo com as informações prestadas nos autos pela reclamante, em
resposta ao pedido de elementos dirigido pela ERS, a mesma refere que “As únicas
intervenções cirúrgicas a que fui submetida, foram todas elas, efetuadas no Hospital
de S. João do Porto”.
58. Sendo que, de acordo com as informações prestadas pelo CHSJ, a utente:
i. “Foi submetida no dia 20 de Setembro de 2013 a cirurgia de colecistectomia
laparoscópica […]”;
ii. “No dia 21 de Setembro de 2013, após o diagnóstico de hemoperitoneu pós-
operatório a utente foi submetida a relaparoscopia e laparotomia exploradora
pelas 20.50 horas no Bloco Operatório do Serviço de Urgência. […]”;
iii. Mais, foi submetida a “cirurgia […] no dia 15/3/201[6], tendo sido extraído o
corpo estranho em questão por endo-saco e pelo orifício de tratamento da
hérnia Incisional peri-umbilical, que constatamos ser uma compressa de 20x
15cm com marcador radioopaco.”.
59. Concluindo o perito médico consultado pela ERS que “[…] a laparotomia para
“limpeza” do sangue abdominal [i.e., a 2.ª intervenção a que foi submetida a utente, a
21 de setembro de 2013] deve ter necessitado de alguma quantidade de compressas
que são utilizadas, a par com aspirador, para a referida limpeza. Terá sido nesta fase
que a mesma deve ter sido introduzida no abdómen sendo relativamente fácil que a
mesma se tenha confundido com as vísceras abdominais.”;
60. Alertando, no entanto, que é precisamente “[…] devido a essa potencial confusão que
é necessário efectuar a contagem de compressas e corto-perfurantes no fim das
intervenções.”.
61. Aqui chegados, torna-se imperioso aferir da adequação dos procedimentos de
verificação da segurança cirúrgica e avaliar se os mesmos se encontram em harmonia
com os preconizados nesta matéria pela OMS e pela DGS na sua Norma de
Orientação n.º 02/2013.
62. Sendo certo que, o prestador juntou aos autos documentos internos que corporizam
normas e procedimentos específicos de verificação de um conjunto de condições
inerentes à realização de cirurgias;
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63. Para mais referindo que “Existe uma verificação de conformidade e segurança à
entrada do Bloco operatório […]. A responsabilidade desta verificação é do enfermeiro
que acolhe os doentes à entrada do Bloco Operatório. […] Em todas as intervenções é
realizada e registada em suporte digital a checklist de segurança e determinação de
Apgar cirúrgico preconizados na norma DGS nº 2/2013. A responsabilidade de tais
procedimentos cabe ao enfermeiro circulante. […] De acordo com o documento em
anexo, em vigor desde 21/2/014, que descreve o procedimento de contagem de
compressas, tampões e algodões a responsabilidade da contagem das compressas
utilizadas no ato cirúrgico no bloco operatório é do enfermeiro circulante e
instrumentista.”.
64. Constatando-se, assim, que o prestador dispõe de procedimentos e normas
especificamente orientadas para a regulação do procedimento cirúrgico e, em
especial, para a verificação da qualidade e segurança cirúrgica;
65. E que os mesmos estão devidamente harmonizados com os adotados pela OMS e
pela DGS na Norma de Orientação n.º 02/2013.
66. No entanto, do Registo de Cirurgia Segura, de dia 21 de setembro de 2013 – junto aos
autos pelo prestador –, consta da fase/etapa cirúrgica “Sign Out (Antes do doente sair
da sala de operação)”, em coerência com a Lista de Verificação de Segurança
Cirúrgica da OMS e da DGS, o item “O Enfermeiro confirma verbalmente: […] As
contagens de instrumentos, compressas e corto-perfurantes”;
67. A esse respeito referindo o prestador que “No dia 21 de Setembro de 2013 […]
segundo está registado no relato cirúrgico, a contagem das compressas utilizadas foi
efectuada no fim da cirurgia foi dada como correcta. […] Consultado o Registo do
Enfermeiro Circulante correspondente a este procedimento cirúrgico, foi verificada a
contagem dada como correcta no fim da cirurgia de compressas, instrumentos e
electrocautério monopolar. […]”;
68. E, bem assim, que “Consultado no SClínico o Registo de Cirurgia Segura,
procedimento que visa a verificação da segurança cirúrgica do episódio em questão,
pode-se ler que foi verificada antes de a doente sair da sala a contagem correcta de
instrumentos, compressas e corto perfurantes.”;
69. O que se revela manifestamente contraditório, não só com os factos apurados nos
presentes autos, como também com as próprias alegações iniciais do prestador que,
recorde-se, remeteu à utente um pedido de “[…] desculpa pelos incómodos que lhe
terá causado a compressa involuntariamente deixada no seu abdómen”.
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70. De tal forma que, como refere o perito médico consultado pela ERS, “[…] esta
contagem é da responsabilidade de dois enfermeiros, pelo que apenas se pode
concluir que a mesma contagem ou não foi feita (apesar dos registos expressarem o
contrário) ou então que dois elementos da equipa se enganaram, em simultâneo, na
referida contagem”;
71. O que, indubitavelmente, constitui “[…] uma quebra grave das normas de segurança
do doente” – cfr. parecer técnico junto aos autos.
72. Sendo, pois, inegável que os procedimentos de segurança cirúrgica levados a cabo in
casu pelo prestador não se revelaram aptos, nem suficientes à proteção dos direitos e
interesses legítimos da utente E.R., designadamente a prestação de cuidados de
saúde de qualidade e com segurança;
73. Incumprindo o CHSJ o seu dever primordial de garantir, a todo o momento, a
prestação de cuidados de saúde adequados e tecnicamente mais corretos, conforme o
instituído no artigo 4.º da Lei n.º 15/2014, de 21 de março.
74. A este respeito, cumprindo reiterar as Orientações da OMS para Cirurgia Segura, de
2009:
“[…]
Altamente recomendado:
• A contagem sistemática de compressas, agulhas, lâminas, instrumentos cirúrgicos e
diversos itens (quaisquer outros itens utilizados durante o procedimento e com risco de
serem deixados dentro de uma cavidade do corpo) deve ser realizada quando a
cavidade peritoneal, retroperitoneal, pélvica ou torácica é aberta.
• O cirurgião deve realizar uma exploração metódica do campo operatório, antes do
encerramento duma cavidade anatómica, ou do local da cirurgia.
• A contagem deve ser feita em qualquer procedimento em cujas compressas, corto-
perfurantes, produtos diversos e instrumentos possam ficar mantidos no doente. Estas
contagens devem ser realizados pelo menos no início e no final de todos os casos
elegíveis.
• As contagens devem ser registados, com os nomes e as funções dos profissionais
que as realizam e uma declaração clara sobre se o resultado final foi correcto. Os
resultados deste registo devem ser claramente comunicados ao cirurgião. […]”.
75. Termos em que deve o prestador reforçar todos os procedimentos de verificação da
qualidade e segurança cirúrgica existentes, procedendo, permanentemente, à correta
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e minuciosa contagem de todos os instrumentos e compressas utilizados pela equipa
cirúrgica, no início e no final de qualquer procedimento cirúrgico, a fim de impedir a
retenção inadvertida de instrumentos ou compressas em feridas cirúrgicas.
76. Pois que, recorde-se, o direito à qualidade dos cuidados de saúde, que implica o
cumprimento de requisitos legais e regulamentares de exercício, de manuais de boas
práticas, de normas de qualidade e de segurança é, incontestavelmente, uma garantia
de um acesso aos cuidados qualitativamente necessários, adequados e em tempo útil;
77. E o cumprimento de procedimentos promove uma melhor coordenação e articulação
entre os serviços, bem como acautela qualquer impacto negativo na condição de
saúde dos utentes.
78. Sendo certo que nenhuma vantagem se retira da existência de procedimentos, nas
mais diversas áreas de intervenção, sem que se garanta, paralelamente, que os
mesmos são efetivamente aplicados, em todos os momentos e em todas as
dimensões da atuação dos prestadores, nos cuidados que prestam aos utentes.
79. Por todo o vindo de expor, considera-se necessária a adoção da atuação regulatória
infra delineada, ao abrigo das atribuições e competências legalmente atribuídas à
ERS, com intuito de assegurar o integral respeito pelos direitos e interesses legítimos
dos utentes, nomeadamente, o direito a cuidados adequados e tecnicamente mais
corretos, conforme o estabelecido no artigo 4º da Lei n.º 15/2014, de 21 de março, em
prol da qualidade e segurança dos cuidados de saúde prestados, dessa forma se
procurando evitar a repetição futura de situações como a verificada nos presentes
autos.
IV. DA AUDIÊNCIA DE INTERESSADOS
80. A presente deliberação foi precedida de audiência escrita dos interessados, nos
termos e para os efeitos do disposto no n.º 1 do artigo 122.º do Código do
Procedimento Administrativo (CPA), aplicável ex vi da alínea a) do artigo 24.º dos
Estatutos da ERS, tendo sido chamados a pronunciarem-se, relativamente ao projeto
de deliberação da ERS, o Centro Hospitalar de São João, E.P.E. (CHSJ) e a
reclamante E.R., ambos por ofícios datados de 2 de fevereiro de 2018.
81. Decorrido o prazo concedido para a referida pronúncia, a ERS rececionou, por ofício
datado de 22 de fevereiro de 2018, a pronúncia do prestador, concretamente alegando
o seguinte:
“[…]
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Na sequência da receção do V/ projeto de deliberação emitido no âmbito do processo
de inquérito n.º ERS/065/2017, vimos por este meio apresentar as alegações do CHSJ
sobre o conteúdo do referido projeto de deliberação.
Sobre as conclusões exaradas nas alíneas nas alíneas i) a iii) do ponto 80 do Capítulo
IV. Decisão do documento em referência, cumpre-nos informar o seguinte:
a) A segurança da prática clinica constitui e constituirá sempre um dos objetivos
"masters" da atividade do CHSJ, tendo em vista garantir por um lado a efetividade
máxima dos outcomes assistenciais realizados, e por outro lado criar nos doentes a
confiança de uma praxis eficaz, ética e humana.
b) Apesar do risco que o ato cirúrgico necessariamente envolve, o CHSJ cumpre todo
o preceituado legal em matéria de cirurgia segura. Tal, porém, não afasta a existência
de algum erro humano associado a rotinas manuais, (como é exemplo a contagem das
compressas) por mais cuidada que essa tarefa seja assumida pelo seu responsável
direto na intervenção cirúrgica.
c) Só tal facto pode explicar a situação em apreço.
d) Deste modo, como é solicitado pela ERS o CHSJ no propósito de reforçar os
mecanismos de segurança do ato cirúrgico, desencadeou as seguintes ações a saber:
i) Revisão imediata do procedimento relacionado com a cirurgia segura de modo a
otimizar o processo, por forma a garantir no limite possível que nenhuma outra
situação idêntica aquela à que foi apurada no processo, voltará a repetir-se.
ii) Intensificar os ciclos de auditoria interna, que permita garantir no limite possível a
rastreabilidade dos procedimentos com o mesmo objetivo referido no ponto anterior.
iii) Reciclar a formação dos colaboradores no quadro da matriz de procedimentos
da cirurgia segura, evitando erros que podem resultar de práticas sucessivamente
repetidas.
Entendemos que as medidas-elencadas nos pontos i) a ii) da alínea d) serão
adequadas e suficientes para evitar a repetição da causa que deu origem a este
incidente averiguado pela ERS, afastado o perigo futuro de voltarem a verificar-se
novas ocorrências.”.
82. Faz-se, desde já, notar que todos os argumentos apresentados na pronúncia do CHSJ
foram devidamente considerados e ponderados pela ERS;
83. Ainda que dos mesmos não tenha resultado uma alteração no sentido da decisão que
a ERS ora entende emitir.
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84. Isto porque, os argumentos aduzidos não põem em causa o quadro factual e legal
apresentado pela ERS no seu projeto de deliberação;
85. Antes pelo contrário, reforçam a necessidade de intervenção regulatória, tendo em
vista a garantia de interiorização e assunção das obrigações decorrentes das regras e
orientações a cada momento aplicáveis em matéria de segurança cirúrgica;
86. Pois que o próprio prestador admite que, só a “existência de algum erro humano […]
pode explicar a situação em apreço”;
87. O que não se compagina com a necessidade do prestador garantir, permanentemente,
a prestação de cuidados de saúde de qualidade e com segurança, que sejam aptos à
proteção dos direitos e interesses legítimos dos utentes.
88. Por outro lado, importa notar que o CHSJ na sua pronúncia manifesta vontade de
coadunar o seu comportamento, no que respeita ao cumprimento das regras
aplicáveis em matéria de verificação da segurança cirúrgica;
89. Apresentando um conjunto de medidas que são demonstrativas da intenção de
adequação do seu comportamento ao projeto de deliberação da ERS;
90. No entanto, não apresenta ainda prova, nomeadamente documental, do seu efetivo e
integral cumprimento.
91. Assim, mantém-se a necessidade de garantir que o prestador adote os procedimentos
e medidas concretas tendentes ao cumprimento do projeto de deliberação da ERS,
devendo, para o efeito, juntar documentos comprovativos disso mesmo.
92. Pelo exposto, da aludida pronúncia não resultaram quaisquer factos capazes de
infirmar ou alterar o sentido da decisão constante do projeto de deliberação da ERS,
razão pela qual o conteúdo da mesma se deve manter na íntegra.
V. DECISÃO
93. O Conselho de Administração da ERS delibera, nos termos e para os efeitos do
preceituado nas alíneas a) e b) do artigo 19.º e alínea a) do artigo 24.º dos Estatutos
da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto, emitir uma
instrução ao Centro Hospitalar de São João, E.P.E., no sentido de:
(i) Garantir, em permanência, que na prestação de cuidados de saúde são
respeitados os direitos e interesses legítimos dos utentes, nomeadamente, o
direito aos cuidados adequados e tecnicamente mais corretos, em
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conformidade com o estabelecido no artigo 4º da Lei n.º 15/2014, de 21 de
março;
(ii) Reforçar todos os procedimentos de verificação da qualidade e segurança
cirúrgica existentes, garantindo, em permanência, a correta e minuciosa
contagem de todos os instrumentos e compressas utilizados pela equipa
cirúrgica, quer no início, quer no final de qualquer procedimento cirúrgico;
(iii) Dar cumprimento à presente instrução, bem como dar conhecimento à ERS, no
prazo máximo de 30 (trinta) dias úteis após a notificação da deliberação final,
dos procedimentos adotados para o efetivo cumprimento do disposto em cada
uma das alíneas supra.
94. A instrução ora emitida constitui decisão da ERS, sendo que a alínea b) do n.º 1 do
artigo 61.º dos Estatutos da ERS, aprovados em anexo ao Decreto-Lei n.º 126/2014,
de 22 de agosto, configura como contraordenação punível in casu com coima de €
1000,00 a € 44 891,81, “[….] o desrespeito de norma ou de decisão da ERS que, no
exercício dos seus poderes regulamentares, de supervisão ou sancionatórios
determinem qualquer obrigação ou proibição, previstos nos artigos 14.º, 16.º, 17.º,
19.º, 20.º, 22.º, 23.º ”.
Porto, 8 de março de 2018.
O Conselho de Administração.
