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DELIBERAÇÃO DO CONSELHO DIRECTIVO DA
ENTIDADE REGULADORA DA SAÚDE
(VERSÃO NÃO CONFIDENCIAL)
Considerando as atribuições da Entidade Reguladora da Saúde conferidas pelo artigo
3.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio;
Considerando os objectivos da actividade reguladora da Entidade Reguladora da
Saúde estabelecidos no artigo 33.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio;
Considerando os poderes de supervisão da Entidade Reguladora da Saúde
estabelecidos no artigo 42.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio;
Visto o processo registado sob o n.º ERS/132/10;
I. DO PROCESSO
I.1. Origem do processo
1. No dia 13 de Dezembro de 2010, a Entidade Reguladora da Saúde (doravante,
abreviadamente ERS) recebeu uma exposição subscrita por P., respeitante, em
suma, ao comportamento alegadamente assumido pela Unidade de Saúde
Familiar de Pevidém (de ora em diante USF Pevidém), face ao pedido de
marcação de uma consulta com o seu Médico de Família.
2
2. Após análise preliminar de todos os factos carreados para o processo de avaliação
registado sob o AV/914/10, o Conselho Directivo da ERS, por despacho de 22 de
Dezembro de 2010, ordenou a abertura do processo de inquérito registado sob o
n.º ERS/132/10.
I.2. Da exposição do utente
3. Conforme já visto, a ERS tomou conhecimento de que o exponente, residente em
Portugal e trabalhador em Espanha, é beneficiário de “[?] assistência médica
contínua (médico de família).”, em ambos os países. – cfr. exposição do utente de
9 de Dezembro de 2010 e junta aos autos.
4. Em 29 de Novembro de 2010, e por “[?] [e]ncontr[ar-se] doente (dores na coluna)
[?]”, terá solicitado junto da USF Pevidém a marcação de uma consulta com o seu
Médico de Família.
5. Porém, certo é que tal marcação terá sido recusada, tendo sido informado pela
funcionária responsável que
i) “[?] só t[inha] direito a consulta de urgência com um médico de
apoio [?]”; e
ii) que tinha mesmo sido “[?] eliminado dos arquivos [?]” do seu
médico de família, “[?] pois uma vez que [é] trabalhador emigrante
portador do cartão azul europeu perco os direitos em Portugal e que
não me considera como trabalhador fronteiriço.”.
6. Segundo aduz ainda, por discordar da posição que lhe fora transmitida, o
exponente terá solicitado esclarecimentos junto do Instituto da Segurança Social,
I.P. (Braga) onde lhe terá sido informado que a entidade de cuidados de saúde
primários “[?] não podia, nem pode negar assistência com o médico de família
[?]”, nem tão pouco o podia ter “[?] eliminado dos arquivos do médico de
família.”.
7. Porém, e muito embora alegue ter diligenciado, com base nestes esclarecimentos
supra, pela reapreciação do seu pedido, a USF Pevidém, através da mesma
funcionária, ter-lhe-á reiterado a recusa da marcação da solicitada consulta.
8. No que concretamente respeita à qualidade de trabalhador transfronteiriço ou
fronteiriço e que terá motivado a reacção da USF denunciada, o exponente junta à
sua exposição e no que importa salientar,
3
a. ofício emitido pelos Serviços de Segurança Social de Espanha,
Direcção da Província da Corunha, pelo qual lhe foi enviado o
formulário comunitário E 106 que certifica o seu direito a assistência
médica em Portugal, enquanto trabalhador em Espanha e residente
em Portugal, com produção de efeitos a contar desde 26 de Agosto
de 2009;
b. ofício do Instituto de Segurança Social, I.P., Centro Distrital de
Segurança Social de Braga, emitido em 20 de Junho de 2010 e pelo
qual se declara que “[?] a assistência médica e medicamentosa
para os componentes do agregado familiar [?] é prestada na
Unidade de Saúde de Guimarães Centro de Saúde de Guimarães a
partir de 26/08/2009.”; e
c. cópia do cartão europeu de seguro de doença emitido pelos
Serviços Espanhóis em nome do exponente com indicação da
entidade INSS da Corunha - cfr. a exposição do utente bem como
todos os documentos à mesma anexos.
I.3. Diligências
9. No âmbito da investigação desenvolvida pela ERS, realizaram-se, entre outras, as
diligências consubstanciadas em
(i) pesquisa no Sistema de Registo de Estabelecimentos Regulados
(SRER) da ERS e no portal da saúde www.portaldasaude relativa à USF
de Pevidém;
(ii) pedidos de elementos enviados ao utente e à USF de Pevidém, em 21
de Dezembro de 2010 e em 5 de Janeiro de 2011, respectivamente.
II. DOS FACTOS
10. No dia 13 de Dezembro de 2010, foi recepcionada pela ERS uma exposição
subscrita por P., respeitante em suma, à sua exclusão da lista de utentes da USF
de Pevidém inscritos no Médico de Família que lhe foi atribuído.
11. A USF de Pevidém está integrada no ACES AVE II – Guimarães/Vizela e
associado ao Centro de Saúde Professor Arnaldo Sampaio, abrangendo a área
4
geográfica composta pelas freguesias de Gondar, São Cristóvão (Selho), São
Jorge (Selho) São Martinho (Candoso) e Silvares.
12. O utente é residente em Portugal e trabalhador em Espanha sendo beneficiário da
assistência social por doença em ambos os países.
13. No dia 29 de Novembro de 2010, o mesmo utente solicitou, junto da USF de
Pevidém, a marcação de uma consulta com o seu Médico de Família.
14. Porém, a predita marcação foi-lhe recusada com fundamento de que na qualidade
de “[?] trabalhador emigrante portador do cartão azul europeu [?]” não mais teria
direitos no seu País de residência.
15. Ademais, foi o seu nome eliminado da lista de inscritos do seu Médico de Família,
pelo que, “[?] só t[inha] direito a consulta de urgência com um médico de apoio
[?]”.
16. Posto isto, e atenta a necessidade de obter alguns esclarecimentos
suplementares, foi enviado ao utente um ofício em 21 de Dezembro de 2010, no
âmbito do qual foi solicitada a seguinte informação: “[?]
1. explicitação sobre a data em que a inscrição de V. Exa. como utente terá
sido “[5] elimin[ada] dos arquivos [5]” do Centro de Saúde (USF de
Pevidém);
2. explicitação sobre se V. Exa. em alguma altura informou ou procedeu à
entrega de documentação junto do Centro de Saúde (USF de Pevidém), a
pedido do mesmo ou por qualquer outra eventual razão, sobre a sua
qualidade de “trabalhador fronteiriço”. Em caso negativos,
3. informação, caso seja do conhecimento de V.Exa., sobre o modo pelo qual
o Centro de Saúde (USF de Pevidém) terá obtido a informação que baseou a
respectiva decisão de proceder à anulação da inscrição de V. Exa. enquanto
utente;
4. indicação sobre se V. Exa. alguma vez foi informado, pelo Centro de Saúde
(USF de Pevidém), das razões motivadoras da anulação da sua inscrição, ou
se, a contrario, foi informado unicamente aquando do episódio relatado à ERS
(ocorrido em 29 de Novembro de 2010), e se, por outro lado, a informação
prestada foi a de que “[5] uma vez que [é] trabalhador emigrante portador do
cartão azul europeu per[de] os direitos em Portugal e que não [o]
considera[m] como trabalhador fronteiriço.” – ou seja, de que continua a
5
residir em Portugal e a exercer a sua actividades profissional em Espanha –
acompanhada de comprovativo documental da manutenção de tal situação;;
6. cópia integral do “formulário E-106-E” emitido a V. Exa., e que produziu
efeitos desde 26 de Agosto de 2009.” – cfr. pedido de elementos remetido ao
prestador em 21 de Dezembro de 2010.
17. Em resposta ao solicitado, veio o mesmo utente referir que, em suma,
(i) a eliminação do seu nome da lista ocorreu em 31 de Julho de 2010; e
(ii) tal comportamento foi consequência da actualização da situação
profissional do utente que foi inscrito na base informática do prestador como
emigrante e não como trabalhador transfronteiriço e residente em Portugal.
18. Ainda, e para complementar a informação assim veiculada, o mesmo utente fez
juntar aos autos,
(i) nova cópia do comprovativo da situação de trabalhador transfronteiriço e
modelo E -106 emitido pelos serviços de segurança social da província da
Corunha, relativo a trabalhador residente num outro Estado;
(ii) comprovativo de registo de informação em nome de um outro cidadão em
condições semelhantes às do utente e no qual se pode ler que “o segurado
está abrangido por um regime de não assalariado referido no anexo 11 do
regulamento 574/72 N.”; e
(iii) ficha de identificação do utente emitida pela USF de Pevidém e na qual
está indicada como data de inscrição o dia 20 de Maio de 1998 e no espaço
reservado ao Médico é feita referência a Esporádicos USF Pev, sendo ainda
ali referido “Migrante Português/Estrangeiro Residente Seg. Estra.”, com
indicação de número beneficiário da entidade responsável em Espanha.
19. Posteriormente, foi notificado o Coordenador da USF de Pevidém para, e nos
termos do disposto ao abrigo do disposto no n.º 1 do artigo 49.º do Decreto-Lei n.º
127/2009, de 27 de Maio, prestar a seguinte informação: “[?]
1. pronúncia sobre o teor da exposição do utente, cuja cópia se junta em
anexo;
2. confirmação e melhor explicitação dos termos da informação que
efectivamente terá sido transmitida pela USF de Pevidém, em face da
alegação do utente de que, após ter solicitado a marcação de consulta com o
seu médico de família, ter-lhe-á sido informado que só teria “[5] direito a
6
consulta de urgência com um médico de apoio [5]”, que inclusivamente teria
sido “[5] elimin[ado] dos arquivos do Dr. F. [5]”, e que por tratar-se de “[5]
trabalhador emigrante portador do cartão azul europeu [5]”, não lhe
assistiriam direitos em Portugal, não sendo considerado, pela USF de
Pevidém, “[5] como trabalhador fronteiriço.”;
3. explicitação concreta sobre
a) a data da inscrição do utente nessa USF;
b) a identificação do médico de família do utente;
c) as razões, caso tal haja ocorrido, subjacentes à alegada decisão
da USF de Pevidém, de proceder à anulação da inscrição do utente;
d) a data em que se tornou efectiva, junto da USF, a decisão supra;
4. envio de cópia de todos os documentos internos dos quais se terá feito
constar a fundamentação e efectivos termos da decisão administrativa de
anulação da inscrição do utente;
5. envio dos demais esclarecimentos complementares julgados
necessários e relevantes à análise do caso concreto.” – cfr. ofício remetido ao
prestador em 10 de Janeiro de 2011 e junto aos autos.
20. Em resposta ao supra solicitado, veio o prestador informar que:
(i) o utente tem registos de consulta até 13 de Junho de 2001, sendo que os
mesmos ocorrem com regularidade até Novembro de 2005 e após essa data
“[?] só apresenta registos de consulta a partir de 21 de Junho de 2010.” – cfr.
documento de registo de assistência médica prestada ao utente na USF em
causa;
(ii) a criação da USF de Pevidém foi aprovada em 2007 que, por isso, “[?]
contratualizou uma carteira de serviços para utentes e para determinada zona
geográfico composta por 5 freguesias do Concelho de Guimarães
nomeadamente Selho São Jorge, São Martinho de Candoso, São Cristóvão
de Selho, Gondar e Silvares [?]”;
(iii) ademais, “[?] o desempenho de uma USF baseia-se numa lógica de
prestação de serviços de uma lista de utentes inscritos em médicos de família
e que sejam residentes em Portugal e como tal sejam utentes do SNS com
número de utentes e inscritos na Segurança Social do país.”;
7
(iv) no caso concreto, a alteração da situação profissional do utente terá muito
provavelmente resultado da necessidade de este último obter um qualquer
documento para justificar a ausência ao trabalho por doença “[?] e
confrontado com a actualização do sistema informático no balcão de
atendimento na nossa USF, o mesmo não permitiu que como cidadão
português que faz descontos para outro serviço da Segurança Social que não
seja nacional esteja inscrito na USF e logo no médico de família”, pelo que, o
utente passou a estar inscrito como esporádico;
(v) certo é que desconhece qualquer procedimento relativo a trabalhadores
fronteiriços;
(vi) ainda que seja do seu conhecimento, por indicação superior, que qualquer
utente que se dirija aos serviços como o modelo E111 ou Cartão Europeu de
Seguro de Doença e que esteja na área geográfica de influência da USF-
Pevidém, seja indicado como esporádico para ser atendido na USF;
(vii) tal qualidade significa que nas USF os utentes que não estão em lista de
inscritos são atendidos pelo profissional que tenha disponibilidade na consulta
aberta do mesmo dia;
(viii) ademais, entende-se que esta orientação decorre do facto de ser do
senso comum que são estes utentes, os primeiros a recorrem aos serviços
por situações agudas ou agudizações de situações crónicas nos períodos de
tempo que estão de férias no seu país de origem já que as outras situações
serão provavelmente resolvidas no país onde trabalha que é onde deve
residir a maior parte do tempo;
(viii) indicou que o utente sempre teve Médico de Família mas que a
actualização de dados ocorrida em Julho/Agosto de 2010 o utente passou a
considerar-se utente esporádico porque emigrante em Espanha;
(ix) não tendo sido uma qualquer decisão administrativa da USF de Pevidém
que determinou a exclusão da lista de inscritos no seu Médico de Família mas
antes a sua actualização de dados no sistema informático, para emigrante;
(x) ademais, o mesmo utente não reside numa das localidades indicadas na
sua área de influência, pelo que de tal facto foi dado conhecimento ao
Director Executivo do ACES de Guimarães/Vizela “[?] no sentido de informar
8
o utente do local onde deve recorrer para ter assistência médica e
medicamentosa, conforme o ponto 3 do ofício circular 39678 de 28-07-2008,
da ARSN.”.
21. Ainda, foi junto aos autos pela USF, cópia do Ofício Circular 39 678, de 28 de
Julho de 2008 referente ao atendimento de utentes esporádicos ou migrantes e no
qual se determina em suma que, “[?] as diferentes unidades funcionais dos CS e
dos futuros ACES devem assumir solidariamente a responsabilidade na prestação
de cuidados de saúde à população que recorre ao CS.”, tanto mais que “[?] o
direito dos cidadãos não pode ser afectado pelo modelo organizativo adoptado
pelos serviços.”;
22. Nessa medida, é ali indicado que nos casos em que as USF não se encontram
instaladas no edifico dos Centros de Saúde ou em extensões são responsáveis
pela prestação de cuidados de saúde a todos os utentes esporádicos e migrantes;
e
23. Se contrariamente, estamos perante USF localizadas no próprio edifico do CS,
deve cada um assumir a responsabilidade pelo atendimento daqueles utentes em
proporção da quota de população por que cada uma das USF é responsável e que
deve ser estabelecida “[?] em períodos de tempo [?], rotativamente distribuídos
pelas diferentes unidades, de forma a não ser afectada pela sanzonalidade da
procura.”.
24. Não obstante, é ali igualmente assumido que sempre que “[?] haja uma ligação já
estabelecida a um determinado médico e/ou equipa familiar, a mesma deve ser
preservada, não se aplicando nestes casos o modelo de rotatividade [?]” – cfr.
Ofício Circular 39 678, de 28 de Julho de 2008, da ARS Norte.
25. Foi igualmente junto aos autos, o registo de informação pertencente ao utente e no
qual se pode ler que a instituição financiadora dos cuidados é a Direccion
Provincial Del INSS de a Coruna sendo ali indicado que o segurado está abrangido
por um regime de não assalariado referido no anexo 11 do regulamento 574/72 N.
III. DO DIREITO
III.1. Das atribuições e competências da ERS
9
26. De acordo com o art. 3.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio, a ERS tem
por missão a regulação da actividade dos estabelecimentos prestadores de
cuidados de saúde.
27. Sendo que estão sujeitos à regulação da ERS, nos termos do artigo 8.º do
Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio, todos os “[...] estabelecimentos
prestadores de cuidados de saúde, do sector público, privado e social,
independentemente da sua natureza jurídica [?]”.
28. A USF de Pevidém é uma entidade prestadora de cuidados de saúde do Serviço
Nacional de Saúde, integrada no ACES de AVE II, Guimarães/Vizela, tendo
iniciado a sua actividade como USF de modelo A, em 31 de Dezembro de 2007 e
de modelo B, em 1 de Junho de 2009 - cfr. comprovativo de registo do SRER da
ERS junto aos autos e demais informações obtidas no portal da saúde.
29. As atribuições da ERS, de acordo com o n.º 2 do art. 3.º do Decreto-Lei n.º
127/2009, de 27 de Maio, compreendem “a supervisão da actividade e
funcionamento dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde, no que
respeita [?] à garantia dos direitos relativos ao acesso aos cuidados de saúde e
dos demais direitos dos utentes”.
30. No que se refere ao objectivo regulatório previsto nas alíneas b) e c), ambas do
artigo 33.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio, de assegurar o
cumprimento dos critérios de acesso aos cuidados de saúde e de garantir os
direitos e interesses legítimos dos utentes, a alínea a) do artigo 35.º do Decreto-Lei
n.º 127/2009, de 27 de Maio, estabelece ser incumbência da ERS “assegurar o
direito de acesso universal e equitativo aos serviços públicos de saúde ou
publicamente financiados” e a al. b) do mesmo dispositivo estabelece que deve a
ERS “prevenir e punir as práticas de rejeição discriminatória ou infundada de
pacientes nos estabelecimentos públicos de saúde ou publicamente financiados”;
31. Podendo a ERS assegurar tais incumbências mediante o exercício dos seus
poderes de supervisão – consubstanciado, designadamente, “no dever de velar
pela aplicação das leis e regulamentos e demais normas aplicáveis às actividades
sujeitas à sua regulação” - bem como mediante a emissão de ordens e instruções,
bem como recomendações ou advertências individuais, sempre que tal seja
necessário – cfr. alínea b) do artigo 42.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de
Maio.
10
32. Ora, o alegado comportamento da USF de Pevidém tal como denunciado
vislumbra-se como limitativo do direito de acesso do utente P. aos cuidados de
saúde primários, na medida em que ao eliminar o seu nome da lista de inscritos no
Médico de Família, aquele prestador limitou o direito de acesso deste utente,
reduzindo-o na sua amplitude e abrangência;
33. Tendo (apenas) por fundamento uma alteração da situação laboral do trabalhador
e que, terá justificado uma diminuição das garantias por si detidas como cidadão
português e como cidadão europeu e in fine, como trabalhador transfronteriço.
34. Pelo que se impõe aqui uma análise de tal situação sob o prisma de uma eventual
violação dos interesses legítimos dos utentes, e in extemis, de todo e qualquer
utente que se encontre em situação similar, ou seja todo e qualquer utente
residente em Portugal mas trabalhador num outro qualquer Estado da UE.
III.2. Da Natureza e Organização dos SNS
35. A respeito do SNS, importa recordar, sumariamente, que a Lei de Bases da Saúde
aprovada pela Lei n.º 48/90, de 24 de Agosto (de ora em diante, LBS) veio
consagrar que “é objectivo fundamental obter a igualdade dos cidadãos no acesso
aos cuidados de saúde, seja qual for a sua condição económica e onde quer que
vivam, bem como garantir a equidade na distribuição de recursos e na utilização
de serviços”, como uma das directrizes da política de saúde estabelecidas na Base
II,
36. Para tanto, e nos termos da al. d) da mesma Base, “os serviços de saúde
estruturam-se e funcionam de acordo com o interesse dos utentes e articulam-se
entre si e ainda com os serviços de segurança e bem-estar social”, sendo que, e
de acordo com a al. e), “a gestão de recursos disponíveis deve ser conduzida por
forma a obter deles o maior proveito socialmente útil e a evitar desperdício e a
utilização indevida dos serviços”.
37. Sendo reconhecido ao cidadão a “liberdade de escolha no acesso à rede nacional
de prestação de cuidados de saúde, com as limitações decorrentes dos recursos
existentes e da organização dos serviços.” – cfr. n.º 5 da Base V;
38. Bem como, o direito de ser “ser tratado pelos meios adequados, humanamente e
com prontidão, correcção, privacidade e respeito” – cfr al. c) da Base XIV -, para o
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que deve “observar as regras de organização e funcionamento dos serviços e
estabelecimentos” e utilizar “os serviços de acordo com as regras estabelecidas” –
cfr. al. b) e d) do n.º 2 da Base XIV, todas da LBS.
39. Ademais, prescreve ainda o mesmo diploma legal que o sistema de saúde assenta
nos cuidados de saúde primários que devem situar-se junto das comunidades –
cfr. n.º 1 da Base XIII -, “devendo ser promovida a intensa circulação entre os
vários níveis de cuidados de saúde, reservando a intervenção dos mais
diferenciados para as situações deles carecidas [?]” - cfr. n.º 2 da Base XIII.
40. Desta forma, veio o legislador assumir a existência de um sistema de saúde
estratificado no qual os serviços e unidades de saúde se devem estruturar,
funcionar e articular entre si, em favor dos interesses dos utentes que, em
condições de igualdade, devem aceder aos cuidados de saúde, sendo que,
naturalmente, os cuidados primários devem localizar-se mais perto das
comunidades e os diferenciados abrangerem uma maior população que a eles
recorre por força de estados de saúde mais específicos.
41. Por sua vez, o Estatuto do SNS, aprovado pelo Decreto-Lei n.º 11/93, de 15 de
Janeiro, em desenvolvimento das bases gerais contidas no regime jurídico da
saúde, define o SNS como sendo “um conjunto organizado e hierarquizado de
instituições e de serviços oficiais prestadores de cuidados de saúde, funcionando
sob a superintendência ou tutela do Ministro da Saúde” – cfr. artigo 1.º do referido
Estatuto.
42. Assim, e se nos termos do artigo 2.º do Estatuto do SNS, este “tem como objectivo
a efectivação, por parte do Estado, da responsabilidade que lhe cabe na protecção
da saúde individual e colectiva”, através de cada uma das instituições que o
integra e que desempenha um papel de elevada relevância na prossecução de tal
imposição, devendo garantir o direito de acesso universal e igual a todos os
cidadãos aos cuidados por si prestados;
43. Ou seja, desde a conformação inicial e fundamental do SNS que claramente se
assumiu que a sua organização deveria, sem prejuízo da superintendência ou
tutela do Ministro da Saúde, assentar na estruturação que melhor serviria a
identificação dos cuidados de saúde necessários e a garantia do acesso aos
utentes onde quer que vivam.
12
44. Competindo ademais a cada uma das ARS um papel fundamental na estruturação
e organização da resposta do SNS nas áreas sob sua influência, sendo aliás
responsáveis pela “[?] pela saúde das populações da respectiva área geográfica,
coordenam a prestação de cuidados de saúde de todos os níveis e adequam os
recursos disponíveis às necessidades, segundo a política superiormente definida e
de acordo com as normas e directivas emitidas pelo Ministério da Saúde.” – cfr. n.º
1 da Base XXVII da LBS.
45. Em resposta às directrizes de organização do SNS, o legislador criou os Centros
de Saúde pelo Decreto-Lei n.º 413/71, de 27 de Setembro, na sequência do
Estatuto da Saúde e Assistência, aprovado pela Lei n.º 2120, de 19 de Julho de
1963, que teve em vista a “integração e coordenação das actividades de saúde e
assistência, bem como [?] a prestação de cuidados de saúde de base, de
natureza não especializada, com o objectivo de assegurar a cobertura médico
sanitária da população da área que lhes corresponda” – cfr. n.º 1 do art. 55.º do
predito diploma.
46. O Despacho Normativo n.º 97/83, de 22 de Abril, que aprovou o Regulamento dos
Centros de Saúde, definiu no seu art. 2.º que o Centro de Saúde é toda a “unidade
integrada, polivalente e dinâmica que presta cuidados de saúde primários, visa a
promoção e vigilância da saúde, a prevenção, o diagnóstico e o tratamento da
doença, e se dirige ao indivíduo, à família e à comunidade”, devendo “privilegiar,
de modo especial, a personalização da relação entre os profissionais de saúde e
os utentes”.
47. Actualmente, o regime jurídico da organização e funcionamento dos Centros de
Saúde consta do Decreto-Lei n.º 157/99, de 10 de Maio, com as alterações
introduzidas pelo Decreto-Lei n.º 39/2002, de 26 de Fevereiro, que foram
repristinados pelo Decreto-Lei n.º 88/2005, de 3 de Junho, que criou a Rede de
Cuidados de Saúde Primários.
48. E refira-se que é com o Decreto-Lei n.º 157/99, de 10 de Maio que surgem os
designados Centros de Saúde de Terceira Geração, dotados de personalidade
jurídica e de autonomia técnica, administrativa e financeira, mediante revogação
expressa do n.º 1 do art. 6.º do Decreto-Lei n.º 11/93, de 15 de Janeiro, que fazia
13
depender os Centros de Saúde, orgânica e funcionalmente, da respectiva ARS e,
em concreto, das Sub-Regiões de Saúde (SRS). 1
49. Paralelamente, veio o Decreto-Lei n.º 156/99, de 10 de Maio, estabelecer o
Regime Jurídico dos Sistemas Locais de Saúde, enquanto unidades integradas de
cuidados de saúde formadas por hospitais e grupos personalizados de Centros de
Saúde.
50. Visa-se, assim, pela criação desta nova unidade funcional, facilitar a circulação dos
utentes no sistema de saúde e a própria eficiência do sistema, na medida em que
a procura de cuidados de saúde no SNS é orientada num circuito lógico e
racional.2
51. Por outro lado, na sequência e em desenvolvimento do art. 12.º do Decreto-Lei n.º
157/99, de 10 de Maio, foram implementadas, pelo Despacho Normativo n.º
9/2006, de 16 de Fevereiro, com as alterações do Despacho Normativo n.º
10/2007, de 26 de Janeiro, as Unidades de Saúde Familiar.
52. São estas estruturas elementares de prestação de cuidados de saúde a uma
população determinada, constituídas por uma equipa multiprofissional, num quadro
de contratualização interna, dotadas de autonomia organizativa, funcional e técnica
e integrada em rede com outras unidades do Centro de Saúde.3
53. Estas novas estruturas visam a garantia de maior acessibilidade, continuidade,
globalidade, efectividade, eficiência e qualidade na prestação de cuidados de
saúde primários aos utentes de determinada população inscrita de determinada
área geográfica.
1 Repare-se, por outro lado, que no âmbito do Programa de Reestruturação da Administração Central do Estado (PRACE), a Resolução do Conselho de Ministros n.º 102/2005, de 24 de Junho, veio pela alínea j) do seu ponto 5, impor a “extinção progressiva, até ao final de 2006, das sub-regiões de saúde com a próxima reformulação de funções das administrações regionais de saúde e dos centros de saúde, bem como a criação de unidades locais de saúde onde existam condições para a imediata integração dos cuidados de saúde primários com os cuidados hospitalares”.
No entanto, e aquando da elaboração do Estudo do Acesso aos cuidados de saúde primários do SNS publicado no portal da ERS, www.ers.pt, em Fevereiro de 2009, foi possível concluir que, na prática, vigorava ainda, no primeiro semestre de 2008, a lógica de gestão dos Centros de Saúde assegurada pelas SRS. 2 A título de exemplo, veja-se o Decreto-Lei n.º 207/99, de 9 de Junho, que cria a Unidade Local de Saúde de Matosinhos. 3 Porém, e pelo Decreto-Lei n.º 298/2007, de 22 de Agosto, que estabelece o Regime Jurídico da Organização e Funcionamento das USF, viria aqueloutro regime a ser alterado.
14
54. Podendo ser organizadas em modelos de desenvolvimento A, B e C e cujas listas
de critérios e metodologias são elaboradas pela Missão para os Cuidados de
Saúde Primários, em articulação com as ARS e a ACSS e aprovadas por
despacho do Ministério da Saúde.
55. Em todas as USF existe uma carteira básica de serviços, ou compromisso
assistencial nuclear, tal como aprovada pela Portaria n.º 1368/2007, de 18 de
Outubro, e que deve assumir a garantia da realização de actos de vigilância,
promoção da saúde e prevenção da doença nas diversas fases da vida, cuidados
em situação de doença aguda, acompanhamento clínico das situações de doença
crónica, cuidados no domicílio e interligação e colaboração com outros serviços,
sectores e níveis de diferenciação.
56. De acordo com as características geodemográficas e visando satisfazer as
necessidades da população abrangida pela USF, a (i) dimensão da lista de utentes
(que, considerada a lista de utente da carteira básica de serviços, deve ter, no
mínimo, 1917 unidades ponderadas a que correspondem, em média, 1550 utentes
por médico de uma lista padrão nacional), (ii) o número de elementos que integram
a equipa multiprofissional e (iii) os horários disponibilizados poderão conhecer
alterações, assim como poderá ser contratualizada, adicionalmente, a carteira
complementar de serviços.
57. No que concretamente respeita à população abrangida por cada uma das USF, o
artigo 8.º do Decreto-Lei n.º 298/2007, de 22 de Agosto determina que aquela
corresponde aos utentes inscritos que, por seu lado não deve ser em número
inferior a 4 000 utentes e superior a 18 000 utente;
58. Ainda que, seja reconhecida a possibilidade de as USF serem constituídas com
uma população inscrita em desrespeito pelos números supra, desde que
devidamente justificado e quando as características geodemográficas da área
abrangida pelo Centro de Saúde o aconselhem, não podendo porém, a redução ou
o aumento de inscritos, exceder um quarto do valor já referido.
59. Ademais, e conforme indicado no n.º 5 do artigo 9.º daquele diploma, a dimensão
ponderada e a lista de inscritos por Médico deve ser actualizada trimestralmente
no primeiro ano de actividade e anualmente nos anos que se seguem.
15
60. Sendo os elementos que têm vindo a ser enunciados, fundamento para quaisquer
alterações ao horário de atendimento da USF – cfr. n.os 5 e 6 do artigo 10.º do
Decreto-Lei n.º 298/2007, de 22 de Agosto de 2007.
61. As USF distinguem-se, assim, dos Centros de Saúde, essencialmente, pela
contratualização de um compromisso assistencial, que se vem a traduzir num
conjunto de serviços prestados à população abrangida e pela autonomia
organizativa, funcional e técnica.
62. Neste sentido, as USF representam já um elemento de transição para o modelo de
organização dos cuidados de saúde primários que será implementado
concomitantemente com a extinção das SRS.
63. Posteriormente, e pelo Decreto-Lei n.º 28/2008, de 22 de Fevereiro4, foram criados
os Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES), unidades intermédias entre as
ARS e os Centros de Saúde.
64. Podem ser constituídos por um ou mais Centros de Saúde, e podem compreender,
nos termos do disposto nos artigos 4.º e 7.º do Decreto-Lei n.º 28/2008, de 22 de
Fevereiro, diversas unidades funcionais, de entre as quais as Unidade de Saúde
Familiar (USF).
65. E nessa medida são considerados serviços descentralizados da respectiva
Administração Regional de Saúde, integrados no SNS que têm por missão
principal garantir a prestação de cuidados de saúde primários à população de
determinada área geográfica ainda que sujeitas ao seu poder de direcção e, para
tanto, devem desenvolver actividades de promoção de saúde e prevenção da
doença, prestação de cuidados na doença, bem como promover actividades de
vigilância epidemiológica e participam na formação de diversos grupos
profissionais – cfr. artigo 3.º do Decreto-Lei n.º 28/2008, de 22 de Fevereiro.
66. Quanto ao seu âmbito de intervenção, prescreve o artigo 5.º do referido diploma
legal que os ACES têm âmbito comunitário e base populacional, baseiam-se “na
livre escolha do médico de família pelos utentes” e exercem função de autoridades
de saúde, sendo que “para fins de cuidados personalizados, são utentes de um
centro de saúde todos os cidadãos que nele queiram inscrever -se, com prioridade,
havendo carência de recursos, para os residentes na respectiva área geográfica.”.
4 Este diploma foi alterado pelo Decreto-Lei n.º 102/2009, de 11 de Maio.
16
67. Pelo que, em resumo, os utentes beneficiários do SNS quando acedem às
unidades de cuidados primários gozam do direito à livre escolha da unidade em
que se pretendem inscrever e do Médico de Família, embora tais direitos estejam
sempre condicionados pelos recursos humanos técnicos e financeiros existentes.
68. Importa ainda considerar que, com a entrada em vigor do diploma Decreto-Lei n.º
28/2008, de 22 de Fevereiro, os centros de saúde deixam de estar sujeitos ao
Decreto-Lei n.º 157/99, de 10 de Maio a partir do momento em que são integrados
em ACES.
III.3. Do direito à protecção da saúde e do direito de acesso aos cuidados de
saúde
69. O direito à protecção da saúde encontra-se consagrado no artigo 64.º da
Constituição da República Portuguesa (doravante CRP), e tem por escopo garantir
o acesso de todos os cidadãos aos cuidados de saúde, o qual será assegurado,
entre outras obrigações impostas constitucionalmente, através da criação de um
SNS universal, geral e, tendo em conta as condições económicas e sociais dos
cidadãos, tendencialmente gratuito.
70. Por seu lado, a Lei de Bases da Saúde, aprovada pela Lei n.º 48/90, de 24 de
Agosto, em concretização da imposição constitucional contida no referido preceito,
estabelece na sua Base XXIV como características do SNS:
“a) Ser universal quanto à população abrangida;
b) Prestar integradamente cuidados globais ou garantir a sua prestação;
c) Ser tendencialmente gratuito para os utentes, tendo em conta as
condições económicas e sociais dos cidadãos”.
71. Importa aqui anotar porque relevante às questão em análise, que a característica
da universalidade do SNS resulta da premissa constitucional de que o direito à
protecção da saúde é atribuído a “todos” (expressão do n.º 1 do artigo 64.º da
CRP) os cidadãos.
72. Sendo referido ademais na alínea a), do n.º 3 do artigo 64.º da CRP, que deve o
Estado “garantir o acesso de todos os cidadãos, independentemente da sua
17
condição económica, aos cuidados da medicina preventiva, curativa e de
reabilitação” e daí que a universalidade pressupõe que todos os cidadãos, sem
excepção, estejam cobertos pelas políticas de promoção e protecção da saúde e
possam aceder aos serviços prestadores de cuidados de saúde.
73. É também com base neste princípio que é concedido a todos os cidadãos
portugueses o direito de recorrer ao SNS, sejam eles residentes em Portugal ou no
estrangeiro, mas também aos “[...] cidadãos nacionais de Estados membros das
Comunidades Europeias, nos termos das normas comunitárias aplicáveis”; aos
“[...] cidadãos estrangeiros residentes em Portugal”; e aos “[...] cidadãos apátridas
residentes em Portugal”- cfr. Base XXV da LBS.
74. Nessa medida, só não são já considerados beneficiários do SNS grosso modo os
cidadãos estrangeiros e apátridas que se encontrem em situação irregular no
território nacional, ainda que tal entendimento tenha sido posteriormente
temperada pelo Despacho de 2001 e pela Circular Informativa n.º 12/DQS/DMD,
ao estenderem o leque de cuidados aplicáveis.
III.4. A situação do trabalhador transfronteiriço
75. Conforme sabido, os regimes nacionais da segurança social apresentam
consideráveis variações de um Estado-Membro.
76. Ciente desta realidade, a União Europeia tem vindo a adoptar um conjunto de
regras que tendem à sua coordenação, e tendo por escopo essencial evitar que os
utentes, quando se deslocam além fronteiras, percam parcial ou totalmente os
direitos que foram adquirindo junto de um e de outro sistema.
77. Não há assim, uma intenção do legislador europeu de harmonizar os regimes
nacionais e substituí-los por um único mas antes, estabelecer regras e princípios
comuns a todas as autoridades e demais instituições da segurança social que as
devem respeitar quando aplicam, ainda assim, as suas próprias regras nacionais.
78. Nessa medida pretende-se garantir que uma pessoa que exerce o seu direito de
circular na Europa não seja colocada numa situação pior do que uma outra que
sempre residiu e trabalhou num só Estado-Membro.
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79. Nesse seguimento, foram aprovados o Regulamento (CE) n.º 883/2004 (que será
considerado na discussão dos presentes autos) e, posteriormente, o Regulamento
(CE) 987/20095, que, refira-se, só não vigoram ainda nos países do EEE e na
Suíça, continuando apenas nestes a aplicar-se os anteriores Regulamentos (CEE)
n.º 1408/71 e (CEE) 574/72.
80. Importa preliminarmente anotar que um trabalhador fronteiriço é definido como
toda e qualquer pessoa que exerce uma actividade por conta de outrem ou por
conta própria num Estado-Membro diferente daquele onde reside, regressando a
este último diariamente ou, pelo menos, uma vez por semana – cfr. alínea f) do
artigo 1.º do Regulamentos (CE) n.º 883/2004.
81. Além do mais, determina o mesmo diploma no seu artigo 11.º que deve ser sempre
considerado o princípio da lex loci laboris no tratamento daqueles trabalhadores,
ou seja, sempre que aqueles estão ou estiveram sujeitas à legislação de um ou
mais Estados-Membros, independentemente do número de Estados envolvidos,
sujeitam-se à legislação de um único Estado Membro de cada vez.
82. Pelo que, um cidadão residente e trabalhador em Estados-Membros diferenciados
deixará de acumular direitos do anterior Estado mesmo que seja este o da sua
residência;
83. O que significa que qualquer trabalhador fronteiriço que continua a residir no antigo
Estado do emprego, estará segurado nos termos da legislação do Estado onde
trabalha, sendo excepção a este princípio as situações, designadamente, de
destacamento e de trabalho marítimo – cfr. 12.º e 16.ª do Regulamento (CE) n.º
883/2004.
84. No que concerne com a aplicabilidade no tempo dos preditos Regulamentos,
refira-se que os mesmos se impõem mesmo a situações mais antigas ainda que tal
5 Veio este Regulamento aprovado pelo Parlamento Europeu do Conselho de 16 de Setembro de 2009
estabelecer as modalidades de aplicação do Regulamento (CE) n.o 883/2004 relativo à coordenação dos
sistemas de segurança social e, nessa medida, promover a “adopção de medidas de coordenação
destinadas a garantir o exercício efectivo do direito à livre circulação de pessoas” porquanto foi entendido
que tal escopo não pode ser suficientemente realizado pelos Estados-Membros e, nessa medida, pode,
pois, devido à dimensão e aos efeitos da acção prevista, ser mais bem alcançado ao nível comunitário em
conformidade com os princípios da subsidiariedade e da proporcionalidade, ambos consagrados no artigo
5.º do Tratado.
19
regra não possa implicar a regressão da situação do doente, ou seja, a diminuição
dos seus direitos.6
85. Sendo certo que, naturalmente os mencionados Regulamentos de coordenação
assentam nos princípios da não discriminação e da igualdade de tratamento dos
trabalhadores e nessa medida, pretendem evitar uma qualquer situação de
desvantagem sempre que o cidadão circular na UE.
86. Veja-se a este respeito, que é ali preliminarmente assumida a relevância de dever
ser garantido no interior da Comunidade a igualdade de tratamento relativamente
às diferentes legislações nacionais, sendo ademais atribuída particular importância
ao respeito por tal princípio quando em causa estão os trabalhadores que não
residem no Estado-Membro em que exercem a sua actividade, nomeadamente os
trabalhadores fronteiriços.
87. O Regulamento (CE) 883/2004 aplica-se, conforme referência no seu artigo 3.º
dedicado ao âmbito de aplicação material, a todas as legislações relativas aos
ramos da segurança social que digam respeito, designadamente a prestações por
doença; e
88. A este respeito, deve ser feita uma primeira distinção entre prestações pecuniárias
e prestações em espécie.
89. As primeiras destinam-se a substituir um rendimento que é suspenso por força da
ausência ao trabalho por doença e são, regra geral, liquidadas nos termos da
legislação do Estado onde reside (daquela dependendo, o montante a duração das
prestações atribuídas e a designação da entidade competente para proceder à sua
liquidação).
90. E no que respeita às segundas - prestações em espécie – aqui estão incluídos os
cuidados de saúde, tratamentos médicos, medicamentos e hospitalização e ainda
os pagamentos de reembolso de determinados custos.
6 Note-se que, no que concretamente respeita a este princípio, é assumido que quanto à emissão de
documentos relacionados com formulários E, Cartão europeu de Seguro de Doença e Certificados de
Substituição provisória nos termos das regras antigas, continuarão os mesmos a serem válidos e por isso
deverão ser aceites regularmente quando apresentados pelas entidades competentes nos EM, salvo se
esgotado o seu prazo de validade ou se forem entretanto substituídos.
20
91. Já quanto a estas últimas, a responsabilidade pela sua atribuição compete ao
Estado de residência que não seja o Estado-Membro competente, na medida em
que, e conforme decorre do artigo 17.º, a pessoa segurada ou os seus familiares
que residam num Estado-Membro que não seja o Estado-Membro competente
beneficiam, no Estado-Membro de residência, de prestações em espécie
concedidas, a cargo da instituição competente, pela instituição do lugar de
residência, de acordo com as disposições da legislação por ela aplicada, como se
fossem segurados de acordo com essa legislação; e
92. Acrescente-se que se é este diferente do Estado onde o utente está segurado, tem
este direito às prestações em espécie nos termos dessa legislação, sendo que,
normalmente, a instituição de seguro de doença do local de residência é
reembolsado pela instituição de seguro de doença em que está segurado.
93. Não obstante são asseguradas algumas excepções a esta regra no artigo 18.º e
seguinte do Regulamento podendo, o trabalhador reclamar o direito de obter
prestações em espécie durante a sua estada no Estado-Membro competente.
94. Assim, em resumo, o utente como trabalhador fronteiriço (opta-se pela utilização
desta designação por ser a utilizada pelos diplomas que têm vindo a ser
analisados) está protegido pelas disposições da UE em matéria da segurança
social, concretamente, e como visto, pela legislação do país onde trabalha, com
excepção das prestações em espécie no caso de doença;
95. Porquanto, e como visto, é (também) um direito do trabalhador fronteiriço a
obtenção daquelas no Estado onde reside (ainda que, e conforme reconhecido
pela Comissão, seja, em muitos casos, mais prático para si receber prestações em
espécie por doença no Estado onde trabalha ou passa mais tempo).
96. E aqui estará certamente englobada a obtenção de cuidados de saúde primários
junto dos estabelecimentos prestadores que nos termos da legislação nacional a
tal se obrigam e de acordo com a estrutura organizatória que ali se determina, seja
ela assente na criação de Centros de Saúde ou USF;
97. Acrescente-se pois, que não pode o cidadão português ver os seus direitos
diminuídos, devendo sim, a sua condição de trabalhador fronteiriço ser
reconhecida com todas as consequências legais como seja, in casu, a manutenção
da sua inscrição na lista de utentes do seu Médico de Família; e
21
98. A subsequente correcção do registo em sistema de informático, porquanto onde
consta Tipo de utente: Migrante Português/Estrangeiro Residente, deve passar a
constar a designação de trabalhador fronteiriço.
IV. ANÁLISE
99. Recorde-se por facilidade da presente análise que o nome do utente foi retirado da
lista de utentes inscritos no seu Médico de Família pela USF de Pevidém, não
obstante, ser aquele residente em Portugal e trabalhador em Espanha e
beneficiário da assistência social em doença em ambos os países.
100. E tal comportamento adoptado pelo prestador fundamentou-se no facto de
sendo ele um “[?] trabalhador emigrante portador do cartão azul europeu [?]” não
mais teria direitos no seu País de residência, tendo antes tão somente direito a
consulta de urgência com um médico de apoio.
101. Ainda assim, o utente está inscrito no seu Médico de Família desde pelo menos
2001, e detém registos de consulta com regularidade até Novembro de 2005,
ainda que só após essa data apresenta registos de consulta a partir de 21 de
Junho de 2010.
102. Sendo certo que, o sistema informático, em todas as situações similares,
determina a inscrição dos utentes como esporádicos e, por isso, pode ser atendido
na USF pelo profissional que tenha disponibilidade na consulta aberta do mesmo
dia.
103. Posto isto, refira-se ainda que o próprio prestador deu já conhecimento ao
Director Executivo do ACES de Guimarães/Vizela da situação concreta no sentido
de o utente ser informado do local onde deve recorrer para ter assistência médica
e medicamentosa.
104. Ora, conforme legislação europeia e nacional já supra analisada, não parece
resultarem dúvidas de que não podem os utentes residentes em Portugal e
trabalhadores fora do país de residência verem os seus direitos serem diminuídos
face a um cidadão nacional.
105. É esta uma imposição desde logo decorrente dos já mencionados princípios da
igualdade e de não discriminação do tratamento plasmados no Tratado e
concretizados no Regulamento (CE) 883/2004.
22
106. Note-se porém, que caso assim não fosse entendido, as prestações em
espécie e atribuídas ao trabalhador por situação de doença respeitam não já o
princípio lex loci laboris mas antes o do local da residência.
107. Ora, nessa medida, e como visto, entende o legislador nacional que, em suma
e no que se aqui se julga relevante,
(i) importa ao SNS, “obter a igualdade dos cidadãos no acesso aos cuidados
de saúde, seja qual for a sua condição económica e onde quer que vivam,
bem como garantir a equidade na distribuição de recursos e na utilização de
serviços”, como uma das directrizes da política de saúde estabelecidas na
Base II; e
(ii) para tanto, e nos termos da al. d) da mesma Base, “os serviços de saúde
estruturam-se e funcionam de acordo com o interesse dos utentes e
articulam-se entre si e ainda com os serviços de segurança e bem-estar
social”, sendo que, e de acordo com a al. e), “a gestão de recursos
disponíveis deve ser conduzida por forma a obter deles o maior proveito
socialmente útil e a evitar desperdício e a utilização indevida dos serviços”;
(iii) sendo reconhecido ao cidadão a “liberdade de escolha no acesso à rede
nacional de prestação de cuidados de saúde, com as limitações decorrentes
dos recursos existentes e da organização dos serviços.”;
(iv) em ordem ao cumprimento destas directrizes organizacionais, foram entre
outras, criadas as estruturas das USF que devem prestar cuidados de saúde
a uma população determinada, constituídas por uma equipa multiprofissional,
num quadro de contratualização interna, dotadas de autonomia organizativa,
funcional e técnica e integrada em rede com outras unidades do Centro de
Saúde; e
(v) de acordo com as características geodemográficas da área por si
abrangida, e consideradas as necessidades da população, a dimensão da
lista de utentes que em média ser constituída por 1550 utentes/médico,
podem ser actualizadas trimestralmente no primeiro ano de actividade e
anualmente nos anos que se seguem;
(vi) foram igualmente criados os ACES, que podem compreender as USF e
têm por missão principal garantir a prestação de cuidados de saúde primários
à população de determinada área geográfica ainda que sujeitas ao seu poder
23
de direcção e, para tanto, devem desenvolver actividades de promoção de
saúde e prevenção da doença, prestação de cuidados na doença, bem como
promover actividades de vigilância epidemiológica e participam na formação
de diversos grupos profissionais;
(vii) sendo ademais, estruturas de âmbito comunitário e base populacional,
baseiam-se “na livre escolha do médico de família pelos utentes” e exercem
função de autoridades de saúde, sendo que “para fins de cuidados
personalizados, são utentes de um centro de saúde todos os cidadãos que
nele queiram inscrever-se, com prioridade, havendo carência de recursos,
para os residentes na respectiva área geográfica.”.
108. Ora, como visto no caso concreto, o utente que à data dos factos por si
denunciados, detinha a qualidade de trabalhador transfronteiriço, estava inscrito
num determinado Médico de Família junto da USF de Pevidém;
109. Pelo que, conserva ele hoje, à luz da legislação nacional o direito de assim se
manter, ou seja, de se manter inscrito na lista daquele específico Médico de
Família que é o seu desde, pelo menos, 2001.
110. Não podendo naturalmente, uma qualquer alteração no sistema informático do
prestador fundamentar uma qualquer alteração do direito de acesso tal como visto.
111. Ademais, é relevante recordar que o Ofício Circular 39 678, de 28 de Julho de
2008 emitido pela ARS Norte remetido pela USF de Pevidém aos presentes autos,
assume como princípios essenciais o do não prejuízo dos utentes e o da
colaboração solidária entre as diferentes estruturas ao nível dos cuidados
primários;
112. Determinado no seu ponto 5., que no caso de um utente migrante e esporádico
deter já uma ligação estabelecida com um determinado médico e/ou equipa
familiar, deve ser esta preservada, não se aplicando nestes casos o modelo de
rotatividade ali igualmente considerado.
113. Posto isto, e se dúvidas existissem, não se vislumbra um qualquer fundamento
que permita tratar de forma diferente um trabalhador fronteiriço, cidadão europeu e
residente em território nacional inscrito num determinado Medico de Família face a
um outro cidadão nacional igualmente inscrito num determinado Médico de
Família; ou
24
114. Ainda, face a um outro utente designado por esporádico e migrante que nem
sequer é residente no nosso território e que, como visto, deve ver a sua inscrição
preservada pela USF.
115. Assim, e em conclusão, ao eliminar o nome da lista de inscritos do seu Médico
de Família, a USF de Pevidém violou o direito de acesso do utente P.; e
116. Nessa medida a intervenção regulatória da ERS ao abrigo das suas
competências e atribuições tal como plasmadas no Decreto-Lei n.º 127/2009, de
27 de Maio, deve providenciar não só pela reposição do direito do concreto utente
mas igualmente pela garantia de que a todo e qualquer trabalhador fronteiriço,
residente no nosso País, possa exercer o seu direito de acesso aos cuidados do
SNS;
117. Pelo que, nessa medida, importa igualmente recomendar ao ACES Ave II para
que proceda à uniformização de procedimentos no atendimento de todos os
utentes que sejam trabalhadores fronteiriços.
V. AUDIÊNCIA DE INTERESSADOS
118. A presente deliberação foi precedida da necessária audiência escrita de
interessados, nos termos do n.º 1 do art. 101.º do Código do Procedimento
Administrativo.
119. Nessa sequência, veio a USF de Pevidém, por ofício de 1 de Julho de 2011 e o
ACES Ave II – Guimarães/Vizela, por ofício de 8 de Julho de 2011, exercer o
direito de pronúncia nos termos que de seguida se analisam.
V.1. Da pronúncia do prestador USF de Pevidém
120. No exercício do seu direito de pronúncia, veio o prestador enunciar
primeiramente os pontos para si julgados relevantes; e
121. Nessa sequência, veio assumir que “[?] todo o processo surge não por uma
mera vontade da USF de Pevidém e muito menos [para] atentar contra os direitos
de algum cidadão”; e
122. Justificar o comportamento em causa como um meio preciso para “[?]
satisfazer uma necessidade do utente na emissão de uma baixa médica que para
25
além de justificar as faltas ao trabalho permitem receber uma prestação que lhe é
paga pelos serviços sociais em Espanha e não em Portugal.”.
123. Assim, esclarece a USF de Pevidém que, em suma, e no que aqui importa
considerar:
(i) em Junho de 2010, o utente foi assistido na USF de Pevidém, como “[?]
um qualquer utente desta Unidade”;
(ii) em resultado desse episódio, foi emitida uma “[?] baixa médica, sendo a
mesma feita pelo Médico via electrónica [?]”, através dos sistemas de
informação disponibilizados pela ARS Norte;
(iii) no caso de indisponibilidade imediata do sistema, “[?] deve o profissional
fazê-lo nos dias seguintes, com a emissão de dois documentos iguais [e?] a
informação fica disponível de imediato na Segurança Social.”;
(iv) decorridos alguns dias daquela consulta, o utente deslocou-se novamente
ao prestador para aí solicitar a substituição do anterior documento por “[?]
um novo documento de baixa mas internacional [?] porque não servia em
Espanha e como tal não receberia a respectiva prestação pecuniária.”;
(v) só assim foi possível averiguar que o utente era “[?] trabalhador
emigrante e como tal nunca em tempo algum poderia ser previamente
informado de qualquer situação pela própria USF de qualquer alteração [?]”
conforme é referido no projecto de deliberação quando ali se anota que, em
momento prévio à efectiva alteração da situação concreta do utente, “[?] o
prestador disso tivesse informado o utente de modo a permitir-lhe pronunciar-
se adequada e atempadamente sobre a actuação em causa.”;
(vi) sendo convicção do prestador que o “[?] utente actuou desta forma por
desconhecimento e obrigação de informar os serviços, mas foi o suficiente
para que o nosso procedimento não fosse o correcto e com prejuízo para o
próprio utente.”;
(vii) nestas situações, o utente deve identificar-se com cartão actualizado de
cidadão europeu, com direitos sociais em EM e é registado como esporádico,
na base de utentes da USF conhecida como SINUS;
(viii) sendo certo que o registo do número do cartão de EM “[?] só é possível
como doente esporádico e mesmo aí não existe a possibilidade de o fazer
com a designação de trabalhador transfronteiriço [?]”, não sendo, por isso,
26
possível proceder à correcção do registo em sistema de informático, para a
designação de trabalhador fronteiriço;
(ix) atenta essa nova qualidade, o utente, quando é por si solicitada marcação
de uma consulta médica, é assistido como os demais cidadãos;
(x) a inscrição assim referida, “[?] evita erros e prejuízos para os utentes e
ficam salvaguardados os interesses do Estado Português que por esta via
torna-se claro e fácil identificar as despesas de comparticipação e tratamento
e fazê-las recair no EM onde o trabalhador tem descontos para a Segurança
Social.”;
(xi) aliás, “[?] nunca foi dito ao utente que perdeu direitos pelo facto de ser
trabalhador em Espanha e o facto de estar registado como esporádico na
USF não tira a este [?] nem restringe o atendimento dos utentes e muito
menos viola ou inibe os seus direitos.”;
(xii) tanto que o facto de estar inscrito como esporádico, significa que não
pode estar inscrito em Médico de Família, e não é por isso que “[?] deixa de
estar inscrito na USF.”, pelo que é atendido “[?] como todos os outros
cidadãos que, sendo emigrantes e residentes na área geográfica de influência
da nossa USF em consulta aberta já que nesta USF todos os profissionais
médicos tinham à data pelo menos 1760 utentes inscritos [?]”;
(xiii) e certo é que nunca foi negada a assistência ao utente “[?] porque
sempre que dela necessitou foi atendido (há registos de consultas médicas
em 10-12-2010 e 3-1-2011 [?]) pelo que não faz sentido [?]” o referido no
projecto quando se instrui “[?] no sentido de questionar o utente se ainda
pretende a consulta por si solicitada em 29 de Novembro de 2010”;
(xiv) ainda, à data da solicitação dos documentos pela ERS foi possível
averiguar que o utente reside em [?] que pertence à área de influência da
USF de Cerzedelo e, nessa sequência, foi “[?] feita informação superior ao
director executivo do ACES Guimarães/Vizela, para decidir onde deveria
recorrer aos serviços em caso de necessidade de assistência médica, se
nesta USF-PEVIDÉM ou na USF-CERZEDELO, por uma questão de
proximidade e disponibilidade dos profissionais.”;
(xv) finalmente, anota o prestador de cuidados primários que “[?] a
reinscrição no Médico de Família é um acto que traz vantagens para a própria
USF e nomeadamente para os profissionais que são pagos pelo número de
27
utentes inscritos [?] pelo que, se for esta a decisão final, por esta
deliberação, a mesma até é bem-vinda.”;
(xvi) ainda assim, com tal precedente “[?] é provável que as listas de
inscritos em médicos de família aumentem.” e só no caso de o cidadão se
identificar como emigrante “[?] é que os serviços poderão actuar de forma
adequada quer na prestação dos serviço quer na emissão de documentos ou
formulários legais e poderem anotar os actos prestados e enviá-los à
respectiva ARS para esta ser ressarcida dos mesmos.” – cfr. ofício da USF de
Pevidém recepcionado em 5 de Julho de 2011 e junto aos autos.
V.2. Da pronúncia do ACES Ave II – Guimarães/Vizela
124. Por seu lado, e no exercício do seu direito de pronúncia, veio o ACES Ave II
Guimarães-Vizela alegar o seguinte:
(i) o ACES pauta a sua actuação pela prestação de cuidados à totalidade da
população que abrange, sendo disso exemplo a cobertura total já atingida nos
Centros de Saúde das Taipas e de Vizela;
(ii) nos casos em que tal não ocorre “[?] foram criadas as condições de
atendimento destes utentes, quer para aqueles que se encontram a residir na
área de abrangência do ACES, quer para os que pontualmente nos procuram,
como por exemplo, os Migrantes ou Cidadãos em Trânsito, nacionais e
estrangeiros.”;
(iii) atenta a “[?] dificuldade no V. texto de distinção entre o conceito de
Centro de Saúde e de Unidade de Saúde Familiar, informo que o ACES
Guimarães-Vizela resultou da junção dos Centros de Saúde Prof. Arnaldo
Sampaio, Tapas e Vizela. Cada um dos Centros de Saúde inclui diversas
Unidades Funcionais, de que destacamos 12 USF’s e 2 UCSP´s.”;
(iv) em resposta às questões atinentes ao utente emigrado e segurado em
Espanha, o ACES transcreve o parecer subscrito pela ARS Norte, “[?] uma
vez que entendi que a vossa proposta de entendimento implicaria um
aumento do número de utentes inscritos e que tal procedimento deveria ser
normalizado para toda a Região.”;
(v) assim, e conforme ali transcrito, “[?] não existem dúvidas sobre a
natureza do compromisso assistencial das USF para com uma lista de
28
utentes com uma dimensão bem definida, ponderada em função da sua
composição etária, constituindo estas características, no caso da USF de
Pevidém por ser modelo B, uma das componentes remuneratórias dos seus
profissionais.”;
(vi) é assim que tem sido uma preocupação que, “[?] no processo de
contratualização, [?] as listas de utentes correspondam a inscritos reais [?]”,
pelo que será difícil sustentar “[?] que estão reunidas estas condições
perante um cidadão que passa a maior parte do ano fora no âmbito de
actuação da sua equipa de saúde familiar.”;
(vii) a este último fundamento, acresce o número excessivo de inscritos sem
médicos de família, ultrapassando em alguns casos, com a anuência do
profissional de saúde, a capacidade que a lei impõe quanto à dimensão da
lista de utentes/médico;
(viii) e o facto de o utente em causa ter estado desde Novembro de 2005 a
Junho de 2010 sem contacto com o seu Médico de Família, é “[?] difícil
reconhecer que se está perante um caso de o utente esporádico deter já uma
ligação estabelecida com determinado médico e/ou equipa familiar que deve
ser preservada.”;
(ix) é assim entendimento, que a USF de Pevidém “[?] actuou de acordo com
os princípios da legislação que rege a sua actividade, ao identificar os utentes
que não reúnam condições, à luz das orientações até agora emitidas, para
serem considerados abrangidos pela carteira básica de serviços e incluídos
no compromisso assistencial, permitindo assim a inscrição de novos utentes
e, acessoriamente, contribuindo para maior rigor na aplicação da componente
remuneratória associada à dimensão da lista.”;
(x) e certo é que “[?] ao ser oferecida a consulta por um médico da equipa
disponível para o efeito [?]” não ocorreu uma limitação ao direito de acesso
aos cuidados do SNS, tendo antes sido dado cumprimento às orientações
sobre o atendimento a utentes esporádicos, conforme documento
denominado por Atendimento a utentes esporádicos. Actualização das
orientações aos ACES, de 30 de Maio de 2011 e emitido pela ARS Norte;
(xi) finalmente, e no que concretamente respeita à alteração do sistema
informático SINUS, é ali proposto pela própria ARS Norte que desse facto
seja dado conhecimento à ACSS.
29
125. De acordo com o documento emitido em 30 de Maio de 2011 e aprovado em 2
de Junho de 2011, pela ARS Norte,
(i) o atendimento dos utentes esporádicos e migrantes pode tornar-se
elemento perturbador do normal funcionamento dos serviços, pela procura
não regulada e pela dificuldade de adesão a normas de organização que os
utentes utilizadores assumem naturalmente;
(ii) assim, assumem-se como medidas de organização do atendimento a
utentes esporádicos e/ou migrantes, que as unidades USF e UCSP devem
assumir solidariamente, a responsabilidade na resposta à população
esporádica em situações de doença aguda ou inadiáveis;
(iii) deve ocorrer uma articulação entre estas estruturas orgânicas que deve
ser do conhecimento dos profissionais envolvidos;
(iv) ainda, nos termos do despacho do Senhor Secretário de Estado de 6 de
Agosto de 2008, na situação em que existe já uma ligação estabelecida a um
determinado médico e/ou equipa familiar ou o utente se encontra
temporariamente a residir com elementos familiares inscritos na USF ou
UCSP “[?] a relação deve ser preservada, não se aplicando nestes casos o
modelo de rotatividade [?]”;
(v) no caso das USF´s, o atendimento de utente esporádico pode ser
contratualizados conforme Anexo I do documento.
126. Ainda, foi junto aos autos um outro documento emitido pelo Gabinete Jurídico
da ARS Norte a propósito da situação concreta que fundamentou a intervenção
regulatória da ERS e consequente emissão da deliberação tal como projectada.
127. De acordo com o predito documento, a USF deveria, em momento prévio “[?]
à decisão de excluir o utente P. da lista do seu Médico de Família [?] ter sido
informado do projecto de decisão naqueles moldes, em honra ao consagrado
regime procedimental administrativo [?]”;
128. Tanto mais que tal actuação teria permitido ao prestador tomar conhecimento
que o utente “[?] é um trabalhador fronteiriço, que exerce a sua actividade e
económica noutro Estado-Membro, e não um emigrante com residência e
actividade económica fora do país [?]”;
129. Não obstante, é entendimento assente que, e ainda que o modelo organizativo
pareça beliscar a esfera jurídica dos utentes naquelas circunstâncias, “[?] não
podemos descurar, por outro, todavia, que as medidas organizativas adoptadas,
30
referentes aos utentes esporádicos/migrantes, tem como finalidade superior [?]
permitir que outros utentes, porventura com maior taxa de assiduidade das
unidades de saúde para prestação de cuidados primários, sejam inscritos nas
listas de utentes dos médicos de família.”.
130. Assim, importa anotar que não obstante a decisão da USF de Pevidém “[?]
não estar isenta de contestação, em causa parece-nos poder ser alegado que esta
é uma decisão gestionária que pretende dotar as unidades de saúde de
instrumentos de gestão, para responder às necessidades e expectativas das
comunidades que servem, ainda que signifiquem o benefício de uns em detrimento
de outros.”.
131. E, por isso, importa “[?] transmitir à ERS [?] que os padrões definidos pela
ARS como servidor público advêm de procurar para os cidadãos e utente [?] o
melhor esquema organizativo que sirva os seus interesses, consagrados ou não
na lei.” – cfr. Parecer do Gabinete Jurídico da ARS Norte, de 14 de Julho de 2011
junto aos autos.
V.3. Da análise dos factos alegados
132. A presente análise importará uma consideração conjunta de todos os
elementos factuais e documentais apresentados pelos interessados, aqui a USF
de Pevidém e o ACES Ave II, Guimarães-Vizela, atenta a semelhança dos
fundamentos apresentados.
Vejamos,
133. Importa anotar preliminarmente que a alegação de argumentos de natureza
mormente organizatória, não se vislumbra capaz de implicar uma modificação do
entendimento assumido pela ERS; e
134. Diga-se que tal não ocorre, desde logo, porque a situação experienciada pelo
utente e que fundamentou a sua exposição, merece uma análise concreta que não
se coaduna com uma aplicação genérica e abstracta dos procedimentos
organizatórios tal como enunciados em Audiência de Interessados.
135. E tanto porque as medidas de natureza organizatória que, note-se, se devem
reconhecer como essenciais ao funcionamento do SNS e à concretização de todas
as suas características constitucionais, mormente da universalidade e da
generalidade, não poderão, no caso concreto, servir para reduzir o âmbito do
direito de acesso do utente, aqui trabalhador fronteiriço.
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136. Note-se que é entendimento assente que, conforme as directrizes da política
de saúde estabelecidas na Base II da Lei de Bases da Saúde, “é objectivo
fundamental obter a igualdade dos cidadãos no acesso aos cuidados de saúde,
seja qual for a sua condição económica e onde quer que vivam, bem como garantir
a equidade na distribuição de recursos e na utilização de serviços”;
137. Sendo ainda reconhecido, nos termos da al. d) da mesma Base, que “os
serviços de saúde estruturam-se e funcionam de acordo com o interesse dos
utentes e articulam-se entre si e ainda com os serviços de segurança e bem-estar
social”, sendo que, de acordo com a al. e) da mesma Base, “a gestão de recursos
disponíveis deve ser conduzida por forma a obter deles o maior proveito
socialmente útil e a evitar desperdício e a utilização indevida dos serviços”.
138. Nessa medida, a reconhecida liberdade de escolha no acesso à rede nacional
de prestação de cuidados de saúde pelo n.º 5 da Base V da LBS, implica um igual
direito do utente a “ser tratado pelos meios adequados, humanamente e com
prontidão, correcção, privacidade e respeito” – cfr al. c) da Base XIV da LBS;
139. Mas sempre com a correspondente obrigação de “observar as regras de
organização e funcionamento dos serviços e estabelecimentos” e utilizar “os
serviços de acordo com as regras estabelecidas” – cfr. al. b) e d) do n.º 2 da Base
XIV da LBS.
140. Ora, se a organização do SNS poderá concretizar um eventual limite de
aplicação genérica e abstracta, ao exercício do direito de acesso aos cuidados de
saúde, por outro, é entendimento desta Entidade que não pode o mesmo servir
para justificar, no caso concreto, a exclusão do utente da lista do seu Médico de
Família, tal como ocorrida em Julho de 2010.
141. Com efeito, recorde-se que o utente in casu esteve, até há bem pouco tempo,
inscrito na lista do seu Médico de Família, na USF de Pevidém; e
142. Certo é que até então, desde, pelo menos, 13 de Junho de 2001 (cfr.
documento junto aos autos por ofício recepcionado em 25 de Janeiro de 2011, e
subscrito pelo prestador), foi sempre assistido pelo seu Médico de Família.
143. Tal só deixou de acontecer, precisamente na sequência da assistência médica
que foi pelo mesmo pedida à USF de Pevidém, e agendada por este prestador, no
mês de Junho de 2010.
144. Na verdade, na sequência “dessa assistência médica [ocorrida em Junho de
2010, que], houve a necessidade de emitir uma baixa médica [e certo é que?]
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passados alguns dias o utente em causa dirige-se ao balcão de atendimento da
USF, a solicitar um novo documento de baixa mas internacional [?]” porque o
inicialmente emitido não servia em Espanha – cfr. resposta do prestador junta aos
autos.
145. Assim, na sequência da necessidade de emitir uma baixa médica, foi
determinada a alteração para a qualidade de Migrante Português/Estrangeiro
Residente, no sistema SINUS.
146. E note-se que, na realidade, para tanto, não foi a USF de Pevidém que, “[?]
actuou de acordo com os princípios da legislação que rege a sua actividade, ao
identificar os utentes que não reúnam condições [?], permitindo assim a inscrição
de novos utentes e, acessoriamente, contribuindo para maior rigor na aplicação da
componente remuneratória [?]”;
147. Mas foi o comportamento do próprio utente que, afinal, serviu à actuação do
prestador que se serviu da assistência médica prestada e fundamentou a exclusão
da lista do Médico de Família, no facto de o utente ser trabalhador fronteiriço e,
consequentemente, utente esporádico.
148. Conforme já adiantado, importa reiterar que a posição ora pretendida assumir,
não obsta à necessidade de aplicação de medidas de organização com vista à
salvaguarda do direito de acesso das populações inscritas tal como escopo
assumido pela ARS Norte;
149. Como igualmente não obsta à necessidade de garantir uma eventual
contratualização pelas unidades ao nível dos cuidados primários, da actividade
relacionada com o atendimento de utentes esporádicos caso se verifiquem os
pressupostos julgados pela ARS Norte; e
150. Nem tão pouco obsta à necessidade de as unidades de saúde adoptarem
instrumentos de gestão para “responder às necessidades e expectativas das
comunidades que servem”; e
151. Ao facto de as medidas organizativas adoptadas referentes aos utentes
esporádicos/migrantes, deterem como finalidade superior, a de permitir que outros
utentes, porventura com maior taxa de assiduidade das unidades de saúde para
prestação de cuidados primários, sejam inscritos nas listas de utentes dos Médicos
de Família.
152. Porém, recorde-se que, no caso concreto,
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(i) o utente é nacional português, residente em Portugal e trabalhador num
outro País;
(ii) pelo que a alteração da sua qualidade no sistema informático, para
Migrante Português/Estrangeiro Residente não corresponde à realidade
factual e vivenciada pelo próprio;
(iii) o utente foi assistido junto da USF de Pevidém, diversas vezes, e
concretamente, em 21 e em 28 de Junho de 2010, em 09 de Julho de 2010,
em 2 e em 10 de Agosto de 2010, em 10 de Dezembro de 2010 e em 3 de
Janeiro de 2011, de onde resulta naturalmente um recurso não esporádico
aos cuidados de saúde primários; e
(iv) ainda, não poderá o mesmo utente integrar a categoria de utente
esporádico por não se enquadrar na noção assumida em 30 de Maio de 2011,
no Anexo I das “Normas para a contratualização do atendimento a utentes
esporádicos”, tanto mais que, em momento anterior, concretamente em 3 de
Janeiro de 2011, tinha recorrido à USF de Pevidém e sido aí assistido pelo
Dr. F..
153. Pelo que, não só deverá o utente ser considerado um inscrito real que reúne as
condições para, à semelhança dos utentes trabalhadores não fronteiriços, manter
a sua inscrição no seu Médico de Família;
154. Como uma qualquer alteração de natureza informática, ainda que precisa
atentas razões maioritariamente financeiras e a dicotomia entre a instituição
pagadora e a instituição prestadora, não pode significar uma limitação ao direito de
acesso aos cuidados de saúde em espécie.
155. E não pode, desde logo porque, o concreto utente, ainda que trabalhador
fronteiriço, é, como visto, residente em Portugal, aqui possui agregado familiar, e
recorre à USF de Pevidém onde está inscrito no seu Médico de Família;
156. Além do mais, julga-se que há aqui necessidade de distinguir entre utentes
esporádicos, utente migrante português e emigrante estrangeiro e entre estes e o
utente fronteiriço; tanto mais que não é este último necessariamente um utente
esporádico nem tão pouco um migrante português.
157. E, refira-se que tal alteração é tão mais relevante e fundamental quanto
determina não uma recusa de assistência ou de inscrição junto do prestador, mas
a obrigação de o utente recorrer, independentemente do prestador onde se
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encontre inscrito, à consulta aberta ministrada por um outro profissional de saúde
que não o seu Médico de Família;
158. Aliás, tal obrigação ocorreu entre Junho de 2010 e Janeiro de 2011; facto que
in extremis, deveria sempre determinar a reinscrição do mesmo utente no seu
Médico de Família, atento o reiterado recurso à USF de Pevidém; e
159. Que, por si, contraria, por um lado, a definição de utente esporádico, e, por
outro lado, a ideia de inexistência de uma ligação com um determinado médico
e/ou equipa familiar.
160. Ainda a este propósito se dirá que tal obrigação de recurso aos procedimentos
alternativos gizados pelos prestadores, como o caso da consulta aberta, manter-
se-á mesmo que haja lugar a uma eventual decisão favorável do Director
Executivo do ACES Ave II Guimarães/Vizela ao requerido pela USF de Pevidém,
quanto à necessidade da assistência médica do utente passar a ter lugar na USF
de Cerzedelo.
161. Pelo que, e em conclusão, sempre se concordará que o planeamento
organizatório e a necessária “identificação dos utentes inscritos nas USF/UCSP”,
bem como a actuação nesse âmbito, deve concordar com as orientações emitidas
superiormente atento o compromisso assistencial; e
162. Permitindo assim a inscrição de novos utentes para maior rigor e limpeza de
listas, sendo este um procedimento necessário ao efectivo direito de acesso dos
utentes;
163. Mas aqui considerados, indistintamente, os residentes e trabalhadores em
Portugal, e os utentes trabalhadores fronteiriços;
164. Pois que a utilização esporádica dos cuidados prestados no âmbito do SNS,
não pode implicar consequências distintas, conforme ocorrido nos presentes autos,
para os utentes trabalhadores fronteiriços face aos demais utentes que não
assumem esta última característica.
165. Assim, e pelo exposto, deverá manter-se, e reitere-se quanto ao concreto
utente e aos demais em situação efectivamente semelhante, a instrução tal como
constante do projecto de deliberação regulamente notificado, ainda que com a
desnecessidade de o utente ser questionado do seu interesse de, em seu nome,
ser agendada uma nova consulta com o seu Médico de Família, porquanto, se
deve assumir que a sua necessidade foi já garantida pela consulta concretizada
em Dezembro, pelo seu Médico de Família.
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VI. DECISÃO
166. Tudo visto e ponderado, o Conselho Directivo da ERS delibera, assim, nos
termos e para os efeitos do preceituado no n.º 1 do art. 41.º e al. b) do art. 42.º do
Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio, emitir uma instrução à USF de Pevidém
para que reinscreva de imediato o utente P. portador do cartão do SNS com o n.º
[?], na lista de inscritos do Médico de Família Dr. F..
167. O Conselho Directivo da ERS mais delibera, nos termos e para os efeitos do
preceituado no n.º 1 do art. 41.º e al. b) do art. 42.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de
27 de Maio, recomendar ao ACES Ave II Guimarães/Vizela para que promova
junto de todos os prestadores em si integrados, pela uniformização dos
procedimentos tendentes ao efectivo respeito pelo direito de acesso dos utentes
que detenham a qualidade de trabalhadores fronteiriços.
O Conselho Directivo
