UNIVERSIDADE PAULISTA

DAIANE APARECIDA DOS SANTOS

DELIRIUM NO PACIENTE IDOSO: CARACTERÍSTICAS DESCRITAS NA

LITERATURA BRASILEIRA

SÃO PAULO

2013

DAIANE APARECIDA DOS SANTOS

DELIRIUM NO PACIENTE IDOSO: CARACTERÍSTICAS DESCRITAS NA

LITERATURA BRASILEIRA

SÃO PAULO

2013

Trabalho de Conclusão de Curso para

obtenção do título de especialista em Saúde

Mentalpara Equipes Multiprofissionais

apresentado à UniversidadePaulista – UNIP.

Profº Coordenador do Curso: Hewdy Lobo

Ribeiro

Orientadora: Ana Carolina Schmidt de Oliveira

DAIANE APARECIDA DOS SANTOS

DELIRIUM NO PACIENTE IDOSO: CARACTERÍSTICAS DESCRITAS NA

LITERATURA BRASILEIRA

Aprovado em:

BANCA EXAMINADORA

_____________________________________/_______/__________

Prof. Hewdy Lobo

_____________________________________/_______/__________

Profª. Ana Carolina Schmidt de Oliveira

Trabalho de Conclusão de Curso para

obtenção do título de especialista em Saúde

Mentalpara Equipes Multiprofissionais

apresentado à UniversidadePaulista – UNIP.

Profº Coordenador do Curso: Hewdy Lobo

Ribeiro

Orientadora: Ana Carolina Schmidt de Oliveira

DEDICATÓRIA

À minha mãe, meu alicerce, uma pessoa incrível que me mostrou que a

honestidade e o respeito são essenciais a vida e que sempre devo lutar sem

medir esforços pelos meus sonhos. A ela devo a pessoa que me tornei, sou

exatamente feliz e tenho muito orgulho por chamá-la de mãe.

Especialmente ao meu Tio Sinval, que sempre foi um pai pra mim, pelo apoio,

incentivo e cooperação em todos os momentos. Pela credibilidade e confiança

em mim e por todo aprendizado de vida.

À minha Tia Lia principalmente pela amizade, pelo compartilhamento do

entusiasmo, pela motivação e pelo constante apoio.

À mim mesma, pelo meu esforço, perseverança e dedicação.

AGRADECIMENTOS

Primeiramente a Deus, que sempre foi meu porto seguro, meu melhor amigo e que

me iluminou durante toda minha vida. Com a grande ajuda Dele eu tive forças para

alcançar mais este sonho, me deu coragem e me capacitou para ir alem dos meus

limites.

À minha Mãe Marzelí e aos meus tios Sinval e Maria. Que são responsáveis por

cada sucesso obtido e cada degrau alcançado em minha vida. Em todos os

momentos vocês foram pra mim, um grande exemplo de força, coragem,

perseverança e energia infinita para nunca desistir diante do primeiro obstáculo

encontrado. Vocês são e sempre serão o meu maior porto seguro aqui na terra, meu

maior exemplo de vitoria, meus heróis e simplesmente aqueles que mais amo.

Obrigada por estarem sempre comigo me ajudando a construir alicerces de um

futuro.

À toda minha família, sem a qual eu nada seria. Obrigada pelo carinho e aconchego.

À orientadora Psicóloga Ana Carolina Schmidt pelo tempo e paciência a mim

dedicados e pelo espírito critico, o qual espero, ter adquirido.

Ao professor coordenador do curso Hewdy Lobo por conhecimento, dedicação,

credibilidade e entusiasmo.

À todos amigos de curso, pelo convívio durante nossa trajetória. Obrigada pela

amizade, carinho, pela força e todos os conselhos.

ÀUniversidade Paulista UNIP, que proporcionou o encontro com pessoas

importantes que tanto contribuíram para meu crescimento profissional.

Se cheguei longe, foi porque me apoiei em ombros gigantes.

Issac Newton

RESUMO

O estudo teve como objetivo identificar apartir da revisão da literatura brasileira os

principais aspectos relacionados ao delirium no paciente idoso. A metodologia

utilizada foi uma ampla busca na base de dados LILACS usando a palavra chave

delirium. Os resultados foram que o delirium trata-se de uma alteração multifatorial

com efeitos cumulativos, cada vez mais frequente na população idosa, até o

momento a prevenção é a estratégia mais eficaz para reduzir sua incidência. As

conclusões foram que para melhora da assistência e diminuição das altas taxas de

incidência de comorbidades e mortalidade por delirium é necessário treinamentos e

capacitação para identificação do delirium com toda equipe profissional da área de

saúde.

Palavras Chaves: idosos, delirium, revisão bibliográfica, prevenção.

ABSTRACT

The study had as objective identifyfrom the revision of Brazilian literature the main

aspects regarding delirium in elderly patient. The methodology used was a wide

search in the database LILACS using the keyword delirium. The results were that the

delirium is a multifactorial disorder with cumulative effects, increasingly frequent in

the elderly population. Until the moment prevention is the most effective strategy to

reduce its incidence. The conclusions were that for improves of assistance and

decrease the high rates of incidence of comorbidities and mortalities by delirium,

trainings and capacitation are necessaryfor professional team of the health area be

able to identify the delirium.

Key Words:elderly, delirium, revision of literature, prevention.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO.........................................................................................09

2 OBJETIVO...............................................................................................11

3 METODOLOGIA......................................................................................12

4 RESULTADOS E DISCUSSÕES..............................................................13

5 CONCLUSÕES.........................................................................................18

BIBLIOGRAFIA...........................................................................................19

9

1. INTRODUÇÃO

O envelhecimento populacional está sendo uma preocupação emergente na

agenda de muitos governantes. O Brasil tem aproximadamente onze milhões de

pessoas com mais de 60 anos e projeções indicam que será o sexto país em maior

número de idosos em 2020, atingindo aproximadamente trinta e dois milhões de

idosos (ANGELO; SILVA; LIMA, 2011).

O envelhecimento é um dos principais fatores de risco para delirium. Estudos

mostram que de 20 a 60% dos pacientes idosos admitidos nos serviços de

emergência clínica apresentam essa doença (WACKER et al., 2005). Apesar de ser

bem definido, em contrapartida, estudos também mostram que em até 70% dos

casos o delirium passa desapercebido ou é subdiagnosticado erroneamente sendo

muito confundido com depressão e demência (PRADO et al., 2006).

Delirium é uma desordem mental aguda de etiologia orgânica, caracterizada

por alteração global no nível de consciência e curso flutuante. Síndrome clínica

comum, porém grave e potencialmente evitável, sendo mais frequente em idosos.

(POVINELLI et al., 2008).Os sinais e sintomas dedelirium estão associados a

transtornos do sono e podem ser acompanhados por transtornospsicomotores,

transtornos afetivos e emocionais, alteração nível de consciência entre outros. Como

característica clínica destaca se aumento da mortalidade, morbidades, maior tempo

de hospitalização e estresse no paciente, familiares e equipe de saúde, entre outras

(Cosentino; Martins; Fumis, 2012).

O delirium é considerado multifatorial e sua incidência varia de acordo com a

idade; hábitos pessoais; presença de doença clínica com comprometimento do

estado geral de saúde; demência ou outros acometimentos do sistema nervoso

central; e terapia medicamentosa, principalmente se, entre os medicamentos em

uso, estão incluídos narcóticos, sedativos, drogas de ação anticolinérgica ou anti-

histamínica, que aferem um risco duas ou três vezes maior para desenvolvimento do

delirium (GOUVÊA; MASO, 2011).

De acordo com o Departamento de Saúde e de Serviços Humanos dos

Estados Unidos, a população de paciente com idade igual ou superior a 65 anos

10

merece destaque por ser a faixa etária de maior risco para o desenvolvimento da

doença, chegando a 2,5 milhões de pacientes afetados(GOUVÊA; MASO, 2011).

O manual Estatístico e Diagnóstico da Associação Psiquiátrica Americana

(DSM-IV) 2009, diz que o diagnóstico de delirium requer a presença de quatro

características fundamentais:

Distúrbios de consciência com redução da capacidade de atenção;

Alteração cognitiva (deficiência de memória, orientação ou linguagem)

ou alteração perceptiva que não poderia ser atribuída a quadro de demência;

A instalação do quadro se dá em curto espaço de tempo (geralmente

horas a dias) e tende a ter flutuações durante o dia;

Há evidências na história, exame físico ou exames laboratoriais de que

o distúrbio seja causado pelas consequências fisiológicas diretas de uma condição

clínica geral qualquer (APA-DSM IV, 2009).

Os critérios para diagnóstico de delirium são determinados pelo DSM IV, e

para facilitar o diagnóstico existem instrumentos de avaliação do estado mental,

como Mini Exame do Estado Mental (MEEM) e o ConfusionAssessmmentMethod

(CAM). Vale lembrar que o MEEM pode ficar muito prejudicado pelo déficit de

atenção característico do quadro. (POVINELLI et al., 2008).

Justifica-se a presente pesquisa uma vez que os estudos apresentados

mostram uma maior incidência de delirium em pacientes idosos, grande incidência

de falhas no diagnóstico e de morbidade. Saber identificar os principais aspectos

relacionados ao deliriumem paciente idoso possibilitará o seu diagnóstico e

promover melhora do prognóstico. A busca por embasamento teórico nacional

possibilita buscas por alternativas preventivas e interventivas de acordo com a

realidade brasileira.

11

2. OBJETIVO

O objetivo deste trabalho é identificar a partir da revisão da literatura brasileira

os principais aspectos relacionados ao delirium no paciente idoso.

.

12

3. METODOLOGIA

Trata se de uma pesquisa de revisão bibliográfica abrangendo artigos

científicos nacionais. O estudofoi realizadoa partir da busca da palavra chave

“delirium” na base de dados LILACS. Os filtros utilizados foram: textos completos;

idioma português; limite “idoso”. Para a seleção dos artigos encontrados, foi feito a

análise de títulos ou resumo.

13

4. RESULTADOS E DISCUSSÕES

Foram encontrados 22 estudos com o descritor “delirium”, com os filtros

descritos na metodologia, na base de dados LILACS. Destes foram excluídos 18

artigos por falta de conteúdo relativo com a pesquisa; ou por ser de antes de 2005.

Foram selecionados 04 artigos, que seguem resumidos na tabela 01:

Tabela 1 Sumário dos estudos incluídos na pesquisa.

Autores

Ano

Título Metodologia Resultados Conclusão

Barbosa

F.T.B

et al

2008.

Delirium pós-

operatório em

idosos

Revisão literatura. A incidência de

delirium pós-

operatório é maior

em pacientes

idosos.

A melhor estratégia

para reduzir sua

incidência é a da

prevenção.

Gorzoni M.

L.; Pires S.L.,

2006.

Idosos

asilados em

hospitais

gerais .

Revisão literatura. Asilados

necessitam de

mais atenção e

cuidados, inclusive

em relação ao

delirium, além do

tratamento da

doença

desencadeante da

hospitalização.

Recomenda-se cautela

permanente quanto

aos benefícios e riscos

envolvidos em

internação

hospitalares.

Lobô R.R. et

al, 2010.

Delirium. Revisão da literatura. Alteração

multifatorial cada

vez mais frequente

e constantemente

não diagnosticado.

Para adequado

manejo do delirium

devem ocorrer

mudanças como

treinamento e

capacitação da equipe

de atendimento de

todos os setores.

14

Os resultados deste estudo mostraram que, o delirium é uma alteraçãode

etiologia multifatorial com efeitos cumulativos, já sendo considerado um grave

problema de saúde cada vez mais freqüente na população idosa (WACKER;

NUNES; FORTALENZA, 2005) e constantemente não diagnosticado e dessa forma

não tratado adequadamente. Devido a variedade de doenças associadas ao delirium

é de suma importância que toda equipe de saúde, ou seja os funcionários de todos

os setores e especialidades sejam capacitados e treinados para o manejo e

identificação do delirium (LOBÔ et al., 2010).

Vale destacar também que o delirium pode apresentar-se com três subtipos:

1. Hiperativo: paciente hiperalerta, com atividade psicomotora aumentada,

agressivo, agitado com labilidade emocional, sendo mais comum a presença de

ilusões e alucinações.

2. Hipoativo: paciente hipoalerta, com destaque da letargia, redução da

atividade psicomotora, sedação e apatia.

3. Misto: alternação entre os períodos de hiperatividade e hipoatividade

durante o mesmo dia, com características de ambas as formas.

A forma hiperativa é mais fácil de ser reconhecida e, por isso, tratada mais

precocemente. Já a forma hipoativa, é a mais comum, ocorrendo em mais de dois

terços dos casos, porém é a menos reconhecida. Sendo confundida com depressão

em cerca de 40% dos casos (POVINELLI et al, 2008).

Para melhor manejo e tratamento é fundamental a identificação do fator

desencadeante do delirium, descritos na tabela 2. Quanto aos idosos asilados

apesarem de serem admitidos com queixas inespecíficas como sintomas de febre e

estado mental alterado, estão relacionados com diversos fatores desencadeantes

Wacker P.;

Nunes P.V.;

Fortalenza

O.V., 2005.

Delirium e

demência no

idoso: existem

fatores de

risco

comuns?

Revisão literatura. Associação

significativa entre

diagnostico prévio

de delirium e

desenvolvimento

posterior de

demência.

Pacientes com

episódios de delirium

tem incidência

aumentada na

evolução de demência.

15

como por exemplo polifarmacologia e iatrogenias. Devem também levar em

consideração os riscos e benefícios para uma hospitalização do paciente idoso,

dentre os risco destacam se declínios funcionais, piora do estado geral e da

qualidade de vida, úlceras por pressão riscos estes que poderão estar presente

durante e a após hospitalização. Por isso a análise periódica dos fatores de riscos e

desencadeantes do delirium e principais sinais e sintomas associados são

necessários para uma boa avaliação e manejo dos pacientes (GORZONI; PIRES,

2006). A tabela 3 mostra os principais sinais e sintomas associados ao delirium

encontrados nos estudos.

É imprescindível que as instituições de longa permanência para idosos

tenham todos os registros atualizados sobre as condições de saúde, grau de

dependência funcional e as deficiências físicas e cognitivas de todos os pacientes,

para que assim a equipe gerontológica possa monitorizar as alterações sobre estado

inicial, avaliar a eficácia terapêutica, identificar potencialidades, riscos e demandas

de cuidados, tendo assim um melhor planejamento da assistência (LENARDT;

MICHAEL; TALLMANN, 2009).

Tabela 2 -Principais fatores de risco e fatores desencadeantes para delirium.

Fontes: LÔBO et al., 2010;WACKER; NUNES; FORLENZA, 2005;CONSENTINO; MARINS; FUMIS, 2012; PRADO et al, 2006.

Fatores de risco/ Fatores

desencadeantes

Descrição

Características demográficas

Idade avançada.

Comorbidades Doenças clínicas, processos inflamatórios,

infecções, distúrbios metabólicos, distúrbios hidrolíticos, desidratação, desnutrição.

Drogas Polifarmacologia, tabagismo, etilismo, uso de

drogas psicoativas.

Capacidade cognitiva

Demência, déficit cognitivo.

Capacidade funcional

Imobilidade, baixo nível de atividade física, quedas.

16 Tabela 3 – Principais características clinicas/ Sinais e sintomas de delirium.

Características clínicas/

Sinais e Sintomas

Descrição

Início Agudo, dentro de horas ou dias.

Curso Flutuante, intervalos lúcidos presentes.

Reversibilidade Possível. As características individuais e resistência de cada organismo e tratamento precoce são fortes fatores

para a possível reversibilidade do quadro.

Mortalidade/ Morbidades Aumento da taxa de mortalidade e morbidades em idosos, pela falta e/ou demora no diagnostico e tratamento.

Institucionalização Aumento da taxa de institucionalização e maior tempo de hospitalização em decorrênciadas comorbidades e

prejuízos funcionais e cognitivos.

Transtornos do sono Usualmente o paciente faz uma inversão no ciclo sono-vigília.

Transtornos psicomotores Agitação psicomotora, hiperatividade, hipoatividade, prejuízo funcional.

Nível de consciência Alterado, geralmente oscilação entre vigil e sonolência, lucidez e confusão mental, pensamentos delirantes e

alucinações.

Transtornos emocionais e afetivos

Labilidade afetiva, flutuação humor.

Cognição

Prejuízo atenção e memória recente, desorientação, défcitsde linguagem e aprendizado, pensamento

desorganizado.

Fontes: LÔBO ET AL, 2010. WACKER; NUNES; FORLENZA, 2005.CONSENTINO; MARINS; FUMIS, 2012. PRADO ET AL, 2006.

O levantamento do diagnóstico de delirium é eminente clínico, deve ser

realizado através de uma delicada avaliação clínica e do histórico do paciente que

na maioria das vezes deverá ser colhido com um informante confiável. Por isso o

exame físico e psíquico deve ser detalhado, busca de déficits focais e sinais e

sintomas que indiquem quedas, traumas, infecções e afecções agudas, uso de

medicamentos e outras substâncias também deverá ser analisadas bem como

alterações recentes. Exames laboratoriais e a avaliação clínica do paciente deverá

17

ser individualizada a cada caso. A necessidade de exames de líquor, neuroimagem

e eletroencefalograma ainda é indeterminada, e não costuma fazer parte na maioria

dos casos de diagnóstico de delirium (LOBÔ et al., 2010).

Por se tratar de uma emergência médica é imprescindível a rapidez no

tratamento, com identificação e intervenção nas causas geradoras. O controle da

sintomatologia pode ser farmacológica e não farmacológica. A não farmacológica

consiste em intervenções para restaurar as condições fisiológicas e reorientar o

paciente. O tratamento farmacológico se faz necessário nos casos de delirium na

sua forma hiperativa, onde o paciente pode apresentar episódios alucinatórios e

pensamentos delirantes, agitação psicomotora e até agressividade, o que provoca

um intenso desgaste para paciente, familiar e para equipe de saúde. Dentre as

medicações utilizadas, os antipsicóticos são mais indicados. Exceto nos casos de

abstinência de álcool, os benzodiazepínicos são menos utilizados e devem ser

evitados, já que são fatores precipitantes para delirium (POVINELLIet al, 2008).

Segundo Barbosa et al. 2008, a prevenção do delirium é a estratégia mais

eficaz para reduzir sua incidência, já que o tratamento após o quadro já instalado,

nem sempre apresenta total sucesso. O autor WACKER et al., 2005, diz que de fato

a constatação de episódio de delirium aumenta a sensibilidade para diagnostico de

demência.

Barbosa et al. 2008, citam como princípios da profilaxia: avaliação e

tratamento de doenças clínicas, história e acompanhamento detalhado sobre uso de

medicamentos e outras drogas, manter equilíbrio eletrolítico e hidratação.

Prevenção do quadro de delirium consiste em identificar e diminuir os fatores

de risco como exemplo favorecer mobilização e evitar contenção; detectar e tratar

comprometimento cognitivo; favorecer sono tranquilo; reduzir e/ou evitar medicação

que possam precipitar o delirium; orientar paciente com calendários, relógios,

objetos familiares, novas informações. Estar atento e investigar qualquer alteração

no nível de consciência e cognição. Orientar paciente e familiar quanto aos

principais fatores de risco e sinais e sintomas (POVINELLI et al, 2008).

18

4. CONCLUSÕES

O presente estudo revela que o delirium é um problema comum entre

população idosa (WACKER et al., 2005), os autores Cosentino; Martins; Fumis, 2012

dizem que trata se uma condição grave acarretando um alto potencial de

complicações que levam a alta taxa de incidência de morbidades e mortalidades em

pacientes idosos.

O estudo mostra também que o delirium é secundário a uma doença física

desencadeante (GORZONI; PIRES, 2006). POVINELLI et al., 2008 diz que se

tratado a tempo e adequadamente pode ser reversível, porém em contra partida o

autor WACKER et al., 2005, diz que o diagnóstico de delirium em um paciente

saudável cognitivamente sinaliza maior vulnerabilidade para demência. Os autores

PRADO et al., 2006, relata que apesar de toda sua importância continua sendo

despercebido ou subdiagnosticado na maioria dos casos .

Como revelado nos estudos, para melhora da assistência e diminuição das

altas taxas de incidência de comorbidades e mortalidades por delirium é necessário

treinamentos e capacitação para identificação, tratamento e manejo do delirium com

toda equipe profissional da área da saúde (LOBÔ et al., 2010).

Barbosa et al. 2008, revelou que devem ser incluídas na rotina médica e da

equipe de enfermagem avaliações para um diagnostico precoce de delirium, como

também devem ser instauradas medidas preventivas para incidência deste quadro.

O conhecimento dos critérios de diagnósticos e fatores de riscos e predisponentes

para esta doença é de suma importância para toda equipe de saúde já que trata se

de um quadro comum e grave entre população idosa, e como revelou estudos de

ANGELO; SILVA; LIMA, 2011, população que aumenta cada vez mais.

Vale ressaltar a falta de estudos nacionais sobre a prevenção e manejo do

delirium além de revisões bibliográficas, sendo urgente a publicação de casos

clínicos, estudos de prevenção e epidemiologia nacional do delirium.

19

BIBLIOGRAFIA

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Lôbo R.R. et al. Delirium. Revista de Medicina de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, v.43, n.3, p. 249-257, Set. 2010.

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Wacker P. ; Nunes P.N; Forlenza O.V. Delirium e demência no idoso: existem fatores de risco em comuns?. Revista Psiquiatria clínica, São Paulo, v.32, n.3, p. 113-118, Abr. 2005 .