Dengue, Chikungunya, Zika: manejo

Nova Definição de caso - DENGUE

• Náusea, vómitos;• Exantema;

• Mialgias e/ou artralgia;• Cefaléia com dor retro-orbital;

• Petéquias;• Prova do laço positiva;

• Leucopenia.

Febre até 7 dias

+ 2 ou mais dos seguintes:

Guia Vigilância, 2014

PROVA DO LAÇO:

Desenhar um quadrado de 2,5 cm de lado (uma polegada) no antebraço

do paciente. Verificar a PA e, após, insuflar novamente o manguito,

mantendo-se insuflado na média da PA (PAS + PAD/2) , durante 3 minutos

para crianças e 5 min. p/ adultos. A prova é positiva se aparecerem 20 ou

mais petéquias na área demarcada (ou 10 petéquias nas crianças).

Manifestações clínicas da dengue em < 2 anos

BRASIL, Ministério da Saúde, 2007

Febre* Apatia

Recusa alimentarSonolência

Choro persistenteVômitos

Fezes mais amolecidasExantema

Tosse

Evolução da febre e exantema

BRASIL, Ministério da Saúde, 2007

Sem sinais de alarme

Com sinais de alarme

• Extravasamento plasmático grave

• Hemorragia grave• Comprometimento

grave de órgãos.

A BC e D

DENGUE DENGUE GRAVEDefinição de casos OMS

SINAN NET SVS 07/2013

SINAN NET SVS 07/2013

Choque

Pressão diferencial convergente (pressão arterial diferencial <20mmHg);

Hipotensão arterial;

Extremidades frias,cianose;

Pulso rápido e fino;

Enchimento capilar lento (>2 segundos).

Sinais de choque

SÍNDROME DE CHOQUE POR DENGUE

EXTRAVASAMENTO DEEXTRAVASAMENTO DEPLASMAPLASMA

EDEMAEDEMAPULMONAR EPULMONAR E

ASCITEASCITE

CHOQUECHOQUE

HT > 20%HT > 20%

INGESTAINGESTA PERDASPERDAS

Idade Hematócrito 15 dias 52 8 3 meses 37 4

6 meses 35 4 1 a 2 anos 36 4

5 anos 37 4

10 anos 40 4Adulto masculinoAdulto feminino

46 742 6

Valor de referência de Ht por faixa etária (média 2 desvios padrões)

Crianças (até 12 anos):HT > 38% em < 5 anos

Aapós Ht > 42%

Mulheres: Ht > 44%

Homens: Ht > 50%

ALERTA PARA > HEMOCONCENTRAÇÃO:

Dengue

Tratamento

Caso 1

AS, 10 anos, há 2 dias com febre, mialgia, dor retro-orbitária, náuseas. Hoje 2 vômitos e prostrada.

Sem antecedentes patológicos.PA= 90/55, FC = 90, FR = 20, Afebril, P = 35 kgProva do Laço negativaExame físico: depletada, restante normal

Qual a conduta?

Frequência cardíaca por faixa etária

Idade Média FC dormindo

0 – 2 meses 140 80 – 160

3 – 23 meses 130 75 – 160

2 – 10 anos 80 60 – 90

> 10 anos 75 50 – 90

Frequência respiratória por faixa etária

Idade FR (rpm)< 2 meses até 60 2 - 12 meses até 501 - 5 anos até 405 - 8 anos até 30

adultos 12 - 20

Pressão arterial por faixa etária

Idade PA sistólica PA diastólica

Recém-nascido

60 – 70 20 – 60

Lactente 87 – 105 53 – 66

Pré-escolar 95 – 105 53 – 66

Escolar 97 – 112 57 – 71

Definições

Caso 1

Hidratação sob observação

Após PA = 100/65, FC = 80

Alta com orientação para ingerir muito líquido e retorno s/n

Caso 1

Qual estadiamento?

Você pediria exames?

A orientação está certa?

Caso 1

Qual volume a ser prescrito?

Volume = 2.500 ml/dia

Estadiamento da Dengue para tratamento( Ministério da Saúde, 2013):

Grupo A – s/ sinal de alerta, s/ manifestação hemorrágica

Grupo B – s/ sinal de alerta, c/ manifestação hemorrágica, condições clínicas especiais ou

comorbidades ou risco social Grupo C – c/ sinal de alerta, c/ extravasamento de

plasma, c/ ou s/ manifestação hemorrágicaGrupo D = c/ choque, c/ ou s/ hipotensão, desconforto

respiratório ou disfunção de órgãos

Grupo B

Condições clínicas especiais

< 2 anos> 65 anos> gestantes

Comorbidades

HADç cardiovascular graveDMDPOCDç hematológica crônicaDç renal crônicaDç ácido pépticaHepatopatia crônicaDç auto imune

Estadiamento e tratamento

O paciente precisa ser monitorado pois pode evoluir de um estágio para outro !!!

Temperatura PA

Pulso e Tempo de enchimento capilar Débito urinário

Ht Plaquetas

Classificação de risco para atendimento

Grupo A

Hemograma c/ plaquetas normal

Hidratação oral para casa = 60 a 80 ml/kg/dia (1/3 em SRO) + reposição de perdas com SRO

( < 2 anos: 50 – 100 ml/vez, > 2 anos: 100 – 200 ml/vez)

Retorno: diário (se possível) e no primeiro dia afebril

UBS/ Consultório

Ofertar líquidos caseiros: água, sucos de frutas naturais, chás, água de coco e sopas.

Evitar uso de refrigerantes e alimentos de cor escura e avermelhados.

Manter alimentação, inclusive o aleitamento materno.

Orientações

Grupo A

Exemplo: P = 10 kg

80 ml X 10 = 800 ml/dia

1/3 em SRO (270 ml) e 2/3 em líquidos (540 ml)

Manhã = 300 ml (100 ml SRO, 200 ml líquidos )Tarde = 300 ml (100 ml SRO, 200 ml líquidos )Noite = 200 ml (50 ml SRO, 150 ml líquidos )

Grupo A no ADOLESCENTE/ADULTO

Exemplo: P = 70 kg

80 ml X 70 = 5.600 ml/dia

Oferecer 1/3 em SRO (1.300 ml) e 2/3 em líquidos (2.700ml)

Manhã = 3 L ( 1 L SRO, 2 L líquidos )Tarde = 2 L ( 0,5 L SRO, 1,5 L líquidos )Noite = 1 L ( 0,5 L SRO, 0,5 L líquidos )

Exames laboratoriais

Hemograma de controle: a critério médicoSorologia e isolamento viral: fora de epidemia

Epidemia: pacientes graves, grupos especiais, dúvida diagnóstica

Grupo A

Orientações – repouso, hidratação, exames, retorno, retorno imediato na presença de sinais de alarme

Cartão de Acompanhamento do Paciente com Suspeita de Dengue

Ficha de Notificação do caso suspeito de dengue

Atenção

Caso 1

No dia seguinte (3º dia) retorna afebril, mas com dificuldade para se alimentar e ingerir líquidos pelas náuseas, Refere melhora discreta da mialgia.

Ao exame: depletada, afebril, PA = 95/75, FC = 90,FR = 18, Fígado 1,5 cm RCD, Prova do Laço +

Qual a conduta?

Caso 1

Hemograma + Ag NS1

• Hidratação sob supervisão no PS:P = 35 kgSF 0,9% = 1.400 ml EV em 4 horas

Grupo Bs/ sinal de alerta e

c/ manifestação hemorrágica (visível ou só a Prova do laço +)

• Hemograma: Ht aumentado (> 10 %)

ouCrianças > 38 - 42%

Mulheres > 44%Homens > 50%

Hidratação supervisionada

Hospital secundário

Grupo B - Criança

Iniciar a hidratação oral sob supervisão SRO 80 (50 – 100) ml/kg em 4 a 6 horas VOou s/nSF 0,9% 40 ml/kg EV em 4 horas

Controle de Ht após a expansão (4 horas)

• Queda de Ht e paciente aceitando VO, alta com orientação do volume a ser ingerido (60 – 80 ml/kg/dia)

• Retorno em 24 horas

Grupo B

Paciente sem melhora do Ht e sem ingestão VO:

• Repetir o SF 20 ml/kg em 2 h

• Soro de manutençãoAté 10 KG: 100 ml/kg/dia10 a 20 Kg: 1000 ml+50 ml/kg/dia p/ cd Kg acima de 10 Kg>20 KG : 1.500 ml + 20 ml/Kg/dia para cada Kg acima de 20 KG

Acrescentar volume estimado de perdas com SF0,9% 20 – 40 ml/kg/dia de 6/6h – paralelo

Grupo B no ADOLESCENTE/ADULTO

Exemplo: P = 70 kg

80 ml X 70 = 5.600 ml

Oferecer 1/3 em SRO (1.800 ml) e 2/3 em líquidos (3.700ml) - SRO sob supervisão em 4 - 6 horas ouSF 0,9% 2.800 ml EV em 4 - 6 horas

Colher Ht após a expansão inicial

Verificar sinais vitais (se possível, a PA em duas posições) a cada 2 horas.

Retorno diário até 48 horas após a queda da febre.

Controles

Grupo B

Quando encaminhar para Hospital terciário?

Paciente em transição para GRUPO C

Ht em ascensão ou sem melhoraapós 2 – 3 fases de SF 0,9%

Sinais de alarme

GRUPO C Presença de sinais de alerta Com ou sem sangramentos - espontâneos ou induzidos

(Prova do Laço) Extravasamento plasmático (derrames e

hemoconcentração) Sem choque

Coletar exames: hemograma, plaquetas, tipagem sanguínea, gasometria, eletrólitos, albumina, AST, ALT, TAP, KPTT, glicemia, uréia, creatinina

Realizar RX Tórax + USG tórax/abdome

Sorologia/Isolamento viral

Iniciar hidratação EV imediatamente

Transferir para Hospital terciário

Fase de Expansão: SF ou Ringer Lactato: 20 ml/kg/hora em 2 horas ( até 3 vezes )

Fase de Manutenção: segundo a regra de Holliday-Segar c/Na e K = 2 - 3 mEk/KgCal/dia:

Até 10 KG: 100 ml/kg/dia10 a 20 Kg: 1.000 ml+50 ml/kg/dia p/ cd Kg acima de 10 Kg+ de 20 Kg: 1.500 ml + 20 ml/Kg/dia para cada Kg acima de 20 KG(máx. 2000 ml/dia)

Reposição das perdas estimadas: SF 0,9% ou Ringer Lactato = 50 ml/Kg em 24 horas (paralelo à manutenção)

GRUPO CHidratação Endovenosa em Crianças

GRUPO CHidratação Endovenosa em ADOLESCENTES/ADULTO

Expansão:

SF ou RL 20 ml/kg/hora em 2 horasHt após 2 horas (repetir até 3x s/n)

Manutenção após:

1/3 em SF e 2/3 em SG 5%:Primeira fase – 25 ml/kg da solução em 6 horasSegunda fase – 25 ml/kg da solução em 8 horas

Laboratorial:

Hematócrito + glicemia capilar após 2 horas da expansão inicial

Se glicemia ≤ 60 mg/dl = oferecer uma fonte de glicose oral

Controle de Ht após cada fase

Controle de Ht e glicemia capilar a cada 4 horas

Controle de plaquetas cada 12 horas

Controles

Reavaliação de hora em hora (FC, FR, PA e perfusão periférica) na 1ª. Fase, depois de 2/2 e após de 4/4 horas

Controle de diurese e densidade urinária de 2 em 2 horas (na expansão e depois de 4/4 horas)

GRUPO D Sinais de choque, desconforto respiratório ou disfunção

grave de órgãos

Com ou sem sangramentos espontâneos ou induzidos (Prova do Laço)

Dois acessos venosos periféricos calibrosos

Coletar exames: hemograma, plaquetas, tipagem sanguínea, gasometria, eletrólitos, albumina, AST, ALT, TAP, KPTT, glicemia, uréia, creatinina, hemoculturas

Sorologia/Isolamento viral

Iniciar IMEDIATAMENTE hidratação endovenosaFase de Expansão = SF 0,9% ou RL 20 ml/kg em 20

minutos (repetir até 3 vezes) (todas as idades) Internação em UTI

Hospital terciário

• Fase de Manutenção = Usar a fórmula de Holliday-Segar

• Fase de reposição de perdas =Paralelo ao soro de manutenção:

SF 0,9% ou RL 50% das necessidades/diárias 50 ml/Kg em 24 horas, a cada 6 h.

Se necessário: Expansões com SF 0,9% ou RL 20 ml/kg/hora

GRUPO D

PA/pulso/FR/oximetria/diurese a cada 15 – 30 min,

Ht a cada 2 hs,

Plaquetas a cada 12 hs.

Após estabilização hemodinâmica:

Ht a cada 4 hs,

Plaquetas a cada 24 hs.

Controles

Grupos C e D no ADOLESCENTE/ADULTO

Exemplo: P = 70 kg

GRUPO C = SF 0,9% 20 ml/kg/h = 1.400 ml em 2 horas*

Manutenção de 25 ml/kg = 1.500 ml (1/3 SF + 2/3 SG5%) a cada 6 - 8 horas

GRUPO D = SF 0,9% 20 ml/Kg rápido = 1.400 ml em 20 minutos* (repetir até 3x até melhorar a PA)*

Manutenção de 50 ml/kg/dia = 3.500 ml/dia

Colher Ht após a expansão* Ht ainda elevado mas em queda reduzir o próximo volume de expansão pela metade (700 - 1000 ml em 1 hora)

O acompanhamento da reposição volêmica é feito

pelo hematócrito, diurese e sinais vitais

Hidratação na dengue

Memorizando a Expansão....

Grupo A = 80 VO dia

Grupo B = 80 VO 6 h ou 40 EV 4 h , s/n 20/hora EV 2 h

Grupo C = 20/hora EV 2 h

Grupo D = 20 EV 20 min

Abordagem da Síndrome do Choque do Dengue

MANUTENÇÃO DA FUNÇÃO RESPIRATÓRIA:

•Suplementação de O2 (máscara ou cateter nasal)•Intubação e VPM s/n

•Oximetria de pulso > 96%•Ausculta de campos pulmonares

MANUTENÇÃO DA FUNÇÃO CIRCULATÓRIA:

•Instalar 2 acessos de grosso calibre•Iniciar reposição volêmica

•Transferir para UTI•Persiste choque com 3 fases de SF =considerar SVD/ PVC

•Expansor colóide ou Dopamina •Hemoderivados conforme necessidade

TRATAMENTOTRATAMENTO

Choque prolongado

ou recorrente

c/ Ht ascensão(após 3 fases de SF)

Soluções colóides:

Albumina (adultos =3ml/kg/h; cçs= 0,5 a 1 g/kg) ou

Dextran 6% (10 ml/kg/h- até máx.1 L)

Hipovolemia por extravasamento

TRATAMENTOTRATAMENTOHt em queda eHipotenso com edema pulmonar

-Diminuir os líquidos -Dopamina -Se necessário VENTILAÇÃO MECÂNICA

Fase de Recuperação

Edema pulmonar sem choque(volemia normal ou aumentada)

-Diuréticos (furosemida)-s/n Drogas inotrópicas (dopamina ou dobutamina)

Miocardite

TRATAMENTOTRATAMENTOHipotenso c/ ou s/ edema

e Ht em queda

-Plasma fresco e Vit K

-Concentrado de hemáceas

-Concentrado de Plaquetas

-TAP e KPTT

-Hb/HT

-contagem de plaquetasHemorragia interna

Tratamento

Nos sangramentos com alterações de TAP(atividade < 40% e INR> 1,25), usar plasma fresco

( 10 ml/kg de 8/8 ou 12/12 Hs) e vit. K, s/n crioprecipitado (1 U para cada 5 – 10 kg) até a

estabilização do quadro hemorrágico

Maiores hemorragias ( geralmente do trato digestivo): transfusão de concentrado de

hemácias (10 -20 ml/kg)

Transfusão de Plaquetas:

O uso inadequado de concentrado de plaquetas favorece o desencadeamento de CIVD

Indicações de transfusão: Para pacientes com sangramentos importantes:

abaixo de 20.000/mm³ Para pacientes com sangramento do SNC : abaixo

de 50.000/mm³ Dose= 1 U/10 kg (de 8/8 ou 12/12 hs)

Até a estabilização do quadro hemorrágico

Tratamento de FHD/SCD

Evitar procedimentos invasivos = tubos, drenos, flebotomia... aumentam risco

de Infecção Hospitalar sepse bacteriana

Fase de recuperação (entre 24 e 72 horas)

•Aumento da diurese e sinais vitais estáveis

•Queda do Ht = descontinuar a infusão de fluidos quando o Ht cai:

a persistência do volume de infusão após reversão do choque pode levar à hipervolemia

•Após a suspensão da infusão de líquidos pode haver maior queda do Ht (reabsorção do líquido extravasado)

•Pacientes com persistência da disfunção miocárdica podem necessitar de inotrópicos e diuréticos nesta fase

•Diminuição e desaparecimento dos derrames

•Diminuição e desaparecimento dos sintomas respiratórios

•Vigiar a superinfecção bacteriana

Critérios de Alta Hospitalar

Ausência de febre por 48 hs ( sem medicação anti-térmica)

Melhora visível do quadro clínico Ht normal e estável por 24 hs Plaquetas em elevação e >50.000/ mm3

Estabilização hemodinâmica durante 48 hs Derrames cavitários em reabsorção e sem

repercussão clínica

Bibliografia

SÍNDROME FEBRIL COM ARTRALGIA

SÍNDROME EXANTEMÁTICA

SÍNDROMEHEMORRÁGICA

DENGUE

CHIKUNGUNYA

RUBÉOLA

DOENÇA DE KAWASAKI

DENGUE

ZIKA

SARAMPO

RUBÉOLA

FEBRE AMARELA

DENGUE

LEPTOSPIROSE

MENINGOCOCCEMIA

SEPTICEMIA

MALÁRIA GRAVE

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL SINDRÔMICO

CONSUELO OLIVEIRA out/2014

Tríade clássica:Febre, exantema e artralgia

Evolução clínica trifásica

Assintomáticos 3-12%

Período de incubação 2 – 4 dias

FEBRE CHIKUNGUNYACONSUELO OLIVEIRA out/2014

Avaliar os sinais e sintomas neurológicos

Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007

MANIFESTAÇÕES ARTICULARES

FASE AGUDA:ARTICULAÇÕES

COM LEVE RUBOR E EDEMA

FEBRE CHIKUNGUNYA

VÍRUS + ANTICORPOS NAS ARTICULAÇÕES

REPUBLICA DOMINICANA, 2014www.paho.org/chikungunya

EXANTEMA

CONJUNTIVITE

Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007

FASE AGUDA: exantema e conjuntivite

CONSUELO OLIVEIRA out/2014

FEBRE CHIKUNGUNYA

DESCAMAÇÃO

Emerging Infectious Diseaseswww.cdc.gov/eid • Vol. 18, No. 3, March 2012

FASE AGUDA: descamação FEBRE CHIKUNGUNYA

FASE SUBAGUDA:

Recaída dos sintomas:

Poliartrites distais, exacerbação da dor e outros sintomas

Durante esta fase a febre normalmente desaparece, mas pode recorrência da febre

Astenia, prurido generalizado e exantemamaculopapular, além do surgimento de lesões purpúricas, vesiculares e bolhosas.

Depressão

Duração: 02 a 03 meses após

início sintomas

FEBRE CHIKUNGUNYA

Período afebrilPersistência dos sintomas:• Poliartralgia inflamatória • Artralgia incapacitante e destrutiva• Artrites e artropatias destrutiva x Artrite Reumatóide

(5 a 10% artralgia crônica prolongada)• Necessário acompanhamento médico

Duração maior 03 meses

FASE CRÔNICA

FEBRE CHIKUNGUNYA

FASE CRÔNICA

Fatores de risco para a cronificação: idade acima de 45 anos, desordem articular preexistente e maior intensidade das lesões articulares na fase aguda.

CLASSIFICAÇÃO DE RISCO E MANEJO DO PCTE COM CHIKV

TRATAMENTO FASE AGUDASintomático + Hidratação + Repouso.

Hidratação oral (2 litros no período de 24 horas)

Paracetamol ou dipirona, s/n codeína associada

Tramadol –casos refratários aos anteriores, em > 14 anos, usar com cautela em pacientes com história prévia de convulsões, doença hepática e renal

Compressas frias de 4/4 h, durante 20 min

AINH e corticóides - contraindicados na fase aguda

•Retornar à unidade de saúde:Persistência da febre por mais de cinco dias,Aparecimento de sinais de gravidade Persistência dos danos articulares

•Os pacientes de grupo de risco (gestantes, com comorbidades, idosos e menores de 2 anos):

Retorno diário até desaparecimento da febre

•Pacientes com instabilidade hemodinâmica: Uréia, creatinina, TGO/TGP, Ecocardiograma,Hematócrito, plaquetas

TRATAMENTO

AINE oral - Pacientes refratários, por um período máximo de 7 diasCorticóide – Pacientes com dor articular não responsiva a AINE e analgésicos, com dor moderada a intensa, poliarticular, debilitante. Dose: 0,5 a 1 mg/kg/dia (máximo por 21 dias).

Remissão completa da dor - manter a dose por mais três dias. Reduzir a dose a cada três dias até suspensão. Recidiva da dor - retornar à dose anterior e após cinco dias da resolução dos sintomas tentar novo desmame.

TRATAMENTO FASES SUBAGUDA E CRÔNICA

TRATAMENTO FASES SUBAGUDA E CRÔNICA

Compressas frias

Posicionamento adequado - proteção articular e o retorno venoso.

Movimentação ativa das articulações acometidas -ao acordar, cinco vezes ao longo do dia e antes de dormir.

Evitar atividades que sobrecarreguem as articulações.

Equipe multidisciplinar – fisioterapeuta, reumatologista...

Surto de doença exantemática = 26/03/2015PCR = DENV, CHIKV, WNV (West Nile), Mayaro, ZIKV 24 pacientes (7 = confirmado ZIKV, 3 = confirmado Chykungunya)

•Síndrome febril

•Síndrome exantemática – exantema intenso,•hiperemia conjuntival, •artralgia (5 – 7 dias, pode durar até 30 dias)

•Quadro neurológico – 4 a 19 dias após o início •Síndrome de Guilain-Barré •Encefalomielite Aguda Disseminada (ADEM)

•Microcefalia

QUADRO CLÍNICO

•Flavivírus - neurotropismo

•Fenômeno de ‘mimetismo molecular’ -associação de agentes patogênicos com doenças autoimunes é o provável mecanismo para o desenvolvimento da síndrome de Guillain-Barré

FISIOPATOLOGIA

EXANTEMA PRURIGINOSO

CONJUNTIVITE

EDEMA DE PUNHO E DEDOS MAÕS

INFECÇÃO POR VÍRUS ZIKA

Síndrome de Guilain-Barré•Fraqueza muscular progressiva e ascendente

•Com ou sem parestesia,

•Perda gradual dos reflexos tendinosos profundos

•Pode acometer pares cranianos (facial)

•Em 25% há acometimento da musculatura respiratória com IRA e VPM

•Pode haver envolvimento autonômico

•Causas: Campylobacter, Mycoplasma, CMV, EBV, HIV....

•Diagnóstico: LCR (hiperproteinorraquia, dissociação prot-citol), Eletroneuromiografia (bloqueio condução focal e ondas F)

•Tratamento: Imunoglobulina EV ou Plasmaferese

•Mortalidade: 5%

Out/2013 – Abril/2014Estudo com 42 pacientes e 168 controles

Pacientes já tinham PCR para ZIKA negativo

74% IgM anti-ZIKA98% IgM ou IgG anti-ZIKA19% IgM anti-ZIKA e IgM anti-DENGUE (reação cruzada ?)

Resposta de neutralização em placa para ZIKA = 100% dos casosResposta de neutralização em placa para DENGUE = 56% do grupo controle95% dos pacientes com ZIKA tinham imunidade prévia para DENGUE (sem # com grupo controle)

Anticorpos anti-glicolipídio = 50% dos casosPatogênese do neurotropismo e neurotoxicidade?Auto-anticorpos e/ou fatores neurotóxicos ainda não identificados..... Dengue prévia como um desencadeador ????

The Lancet, 29/02/2016

The Lancet, 29/02/2016

88% sintomático 6 dias (4-10) antes do quadro

www.eurosurveillance.org

2 casos de RNT = Gestante 1 com exantema 2 dias antes do parto (seu RN assintomático) . Gestante 2 com exantema 3 dias depois do parto (RN com exantema 4 dias depois do parto).PCR + RNs e mães = soro (até d7), LM (d8), saliva, urina (d8)LM = cultura celular negativa

11% da população infectada

The New England Journal of Medicine, 10/02/2016

25 anos, moradora da Slovenia, trabalho voluntário em Natal/RNFev/2015 = 13 semanas de IG = febre, exantema pruriginoso, mialgia, dor retro-orbitaria USG 14- 20 sem = normalUSG 29 sem = anormalidade fetalUSG 32 sem = hidrocefalia moderada, microcefalia, calcificações placenta e cranianaAborto consentido

Alterações histopatológicas cérebroPCR + cérebro Microscopia eletrônica compatível com replicação viralMesma cepa da linhagem asiática

SNC = meio protegido do sistema imune para manter replicação viral

1. Gestante com possível infecção pelo vírus zika durante a gestação

2. Feto com alterações do SNC possivelmente relacionada a infecção pelo vírus Zika durante a gestação

3. Aborto espontâneo decorrente de possível associação com infecção pelo vírus Zika, durante a gestação

4. Natimorto decorrente de possível infecção pelo vírus Zika durante a gestação

5. Recém-nascido vivo (RNV) com microcefalia possivelmente associada a infecção pelo vírus Zika, durante a gestação

DEFINIÇÕES DE CASOS

Microcefalia relacionada à infecção pelo vírus Zika (durante a gestação e no pós-parto)

MICROCEFALIA

RNT < 32 cm (Percentil 2,6 meninos e Percentil 5,6 meninas)

PC < 2 Desvio Padrão ( - 2DP) (Escore Z da cederneta)

RNPT - Curva de Fenton

Caderneta de saúde da criança – MS (2011)

+ 2

- 2

0

a. FETO ou NATIMORTO ou RECÉM-NASCIDO VIVO COM MICROCEFALIA* diagnosticada intra-útero ou pós-natal;

*DEFINIÇÃO DE MICROCEFALIA CONGÊNITA:

INTRA-ÚTERO: feto com diâmetro biparietal ou circunferência craniana abaixo do percentil três E desproporcionalmente menor que o peso e comprimento fetal para a idade gestacional e sexo.

PÓS-PARTO: Recém-nascido (RN), natimorto ou aborto com perímetro cefálico (PC) aferido ao nascimento (e confirmado após 24h) abaixo do percentil três ou menor que dois desvios-padrão (<2 DP) E desproporcionalmente menor que o peso e estatura para idade gestacional e sexo do RN, natimorto ou aborto.

DEFINIÇÃO DE CASO SUSPEITO (SESA/PR, 2016):

b. FETO ou NATIMORTO ou RECÉM-NASCIDO VIVO (RNV) com outras alterações do sistema nervoso central (ex.: malformações de fossa posterior ou ventriculomegalia e calcificações intracranianas), alterações ósteo-articulares como a artrogripose, assim como múltiplas malformações sugestivas de infecção congênita;

c. ABORTO ESPONTÂNEO com suspeita clínica e/ou laboratorial de infecção congênita;

DEFINIÇÃO DE CASO SUSPEITO (SESA/PR, 2016):

d. GESTANTE COM SUSPEITA DE INFECÇÃO PELO VÍRUS ZIKA: quadro clínico de exantema maculopapular durante a gestação ou até 40 (quarenta) dias antes de engravidar.

DEFINIÇÃO DE CASO SUSPEITO (SESA/PR, 2016):

O serviço de saúde responsável pelo atendimento da gestante e/ou recém-nascido deve notificar o caso suspeito por telefone à vigilância epidemiológica municipal, que por sua vez notificará a Regional de Saúde (RS)

Após certificar-se de que se trata de um caso suspeito de MICROCEFALIA ou Infecção congênita, a notificação deve ser realizada no Registro de Eventos de Saúde Pública (RESP), disponível em: www.resp.saude.gov.br

Notificação do caso suspeito

Assim que possível, os Serviços de Atendimento à gestante e/ou RN notificados no RESP deverão preencher o “QUESTIONÁRIO DE INVESTIGAÇÃO DE CASO SUSPEITO DE MICROCEFALIA RELACIONADA À INFECÇÃO PELO VÍRUS ZIKA”

Enviar o FORMULÁRIO DE TRIAGEM DE GESTANTES E/OU RN COM SUSPEITA DE INFECÇÃO POR VIRUS ZIKA” preenchido à Superintendência de Atenção à Saúde (SAS/SESA)

Investigação

Hidratação oral

Sintomáticos - acetaminofeno (paracetamol) ou dipirona

Erupções pruriginosas - anti-histamínicos

Não recomenda-se o uso de ácido acetilsalicílico e outros anti-inflamatórios - risco aumentado de complicações hemorrágicas descritas nas infecções por outros flavivírus.

TRATAMENTO

Os casos suspeitos devem ser tratados como dengue, devido à sua maior frequência e gravidade

conhecida.

Informar e orientar todas as gestantes e mulheres em idade fértil:

•Atualizar as vacinas de acordo com PNI

• Risco relacionado ao uso de medicamentos;

• Atenção sobre a natureza e a qualidade daquilo que se ingere (água, alimentos, medicamentos, álcool) ou tem contato (fumo)

•Proteger-se das picadas de insetos: o Evitar horários e lugares com presença de mosquitos; o Utilizar roupas que protejam partes expostas do corpo; o Consultar o médico sobre o uso de repelentes

Medidas de prevenção pessoal

•Permanecer, principalmente no período entre o anoitecer e o amanhecer, em locais com barreiras: telas de proteção, mosquiteiros, ar-condicionado;

•Minimizar o contato vetor-paciente: oA pessoa infectada deve repousar sob mosquiteiros;oO paciente e os demais membros da família devem usar mangas e calças compridas; oUsar telas protetoras nas portas e janelas;oUso de repelente pelo paciente.

Medidas de prevenção pessoal

Repelentes de inseto durante a gravidez

Repelentes a base de:

• n,n-Dietil-meta-toluamida (DEET)

•Hydroxyethyl isobutyl piperidine carboxylate (Icaridin ou Picaridin)

• Ethyl butylacetylaminopropionate (EBAAP ou IR3535)

DEET não devem ser usados em crianças menores de 2 anos. Entre 2 e 12 anos – concentração no máximo 10% e a aplicação deve se restringir a 3 vezes por dia

Afastam os mosquitos do ambiente: Não devem ser utilizados em locais com pouca ventilação, Não usar na presença de pessoas asmáticas, Manter distância mínima de 2 metros das pessoas.

Repelentes ambientais para controle do mosquito da dengue

Inseticidas em spray e aerossol

Indicados para matar os mosquitos adultos.

Atualização: 08/12/2015 SESA: 07/03/2016

COMBATE AO MOSQUITO !!!!!!

Obrigada!!