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UNIVERSIDADE LUTERANA DO BRASIL
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
DIRETORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO LATO SENSU EM ODONTOPEDIATRIA
DENTE SUPRANUMERÁRIO NA REGIÃO DE MOLARES INFERIORES:
RELATO DE CASO
ANDRÉIA STANKIEWICZ
Canoas, Dezembro de 2004
UNIVERSIDADE LUTERANA DO BRASIL
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
DIRETORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO LATO SENSU EM ODONTOPEDIATRIA
DENTE SUPRANUMERÁRIO NA REGIÃO DE MOLARES INFERIORES:
RELATO DE CASO
Monografia apresentada como requisito para obtenção do certificado
de especialista em Odontopediatria
ANDRÉIA STANKIEWICZ
Professor Orientador: Italo Medeiros Faraco Junior
Canoas, Dezembro de 2004
RESUMO
Dentes supranumerários na região de molares inferiores são relativamente raros. Estima-se uma prevalência inferior a 2% dos casos ocorrendo nessa região. O presente estudo tem por objetivo apresentar um caso clínico pouco comum de uma paciente do sexo feminino de sete anos de idade que apresentava um dente supranumerário tubercular entre a raiz distal do dente 75 e o dente 36 incluso. O tratamento proposto foi a remoção cirúrgica do dente supranumerário e acompanhar a erupção do dente 36, que ocorreu em 13 meses. Procurou-se enfatizar a importância do diagnóstico precoce, da intervenção oportuna e da proservação adequada. Assim, é possível prevenir ou minimizar complicações, simplificando a forma de abordagem e favorecendo o prognóstico do paciente.
Palavras-chave: anomalias dentárias, dentes supranumerários
SUPERNUMERARY TOOTH IN THE MANDIBULAR MOLARS REGION:
REPORT OF CASE
ABSTRACT
Supernumerary teeth in the lower molar region are relatively rare. It is
estimated a prevalence lesser than two percent of the cases occurring in this region. The current study has the objective to show a clinical uncommon case of a seven-year-old female patient that had a supernumerary tubercular tooth between the distal root of the tooth 75 and the impacted tooth 36. The intended treatment was the supernumerary tooth’s surgical removal and to follow the permanent molar’s eruption, that it occurred in 13 months. This survey tried to give emphasis in the importance of the early diagnosis, appropriate intervention and recommended proservation. Thus, it is possible to prevent or reduce the complications, simplifying the way of the approach and favoring patient’s prognostic.
Keywords: dental anomalies, supernumerary teeth
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ................................................................................................. 03
REVISÃO DE LITERATURA ............................................................................ 05
RELATO DO CASO CLÍNICO ......................................................................... 15
CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................. 21
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................ 25
INTRODUÇÃO
Diagnóstico e conduta de anomalias dentárias em Odontopediatria são
tão importantes quanto de outras situações clínicas corriqueiras como, por
exemplo, doença cárie, doença periodontal, traumatismo alvéolo-dentário ou
problemas oclusais. Estas anomalias acontecem a partir de alterações do
processo fisiológico de desenvolvimento dentário, resultando em anomalias de
número, forma, tamanho, estrutura ou má formação radicular.
A odontogênese inicia a partir da atividade proliferativa continuada da
lâmina dentária para dentro do ectomesêquima, formando estruturas
denominadas germes dentários. Após a formação dos dentes decíduos, a
lâmina dentária inicia também a formação de seus sucessores permanentes, a
partir da proliferação por lingual, bem como dos molares permanentes, por
distal dos dentes decíduos (GUEDES-PINTO, 2000).
Assim, as dentições decídua e permanente formam-se, essencialmente,
do mesmo modo, em tempos diferentes. Toda a dentição decídua é formada
entre a sexta e a oitava semanas de desenvolvimento embrionário; os
sucessores permanentes formam-se entre a vigésima semana intra-uterina e o
décimo mês após o nascimento; e os molares permanentes, entre a vigésima
semana intra-uterina e o quinto ano de vida (TEN CATE, 2001).
Para alcançar sua maturidade morfológica e funcional, os dentes
decíduos e permanentes passam por um ciclo vital característico composto de
proliferação celular, histo e morfodiferenciação, mineralização e rizogênese.
Uma interferência que ocorra no estágio de iniciação e proliferação da
lâmina dentária pode resultar tanto em falta de dentes – anodontia, oligodontia
ou hipodontia, como em excesso – dentes supranumerários (SRIVASTAVA,
SRIVASTAVA, 2001; TEN CATE, 2001).
Quando, portanto, existe a formação de um ou mais dentes adicionais à
série normal, tanto na dentição decídua como na permanente, caracteriza-se a
ocorrência de dentes supranumerários. Esta anomalia pode ocorrer tanto na
maxila como na mandíbula, uni ou bilateralmente, sendo que os dentes podem
ser morfologicamente mal formados ou normais e podem erupcionar ou
permanecer retidos (HATTAB et al., 1994).
A importância do diagnóstico precoce de um supranumerário reside nas
complicações a ele associadas, tais quais distúrbios de erupção (retenção ou
retardo), problemas oclusais (apinhamento, rotação, deslocamento do dente
permanente, formação de diastemas), problemas patológicos (formação cística,
reabsorção radicular do dente adjacente, erupção no assoalho da cavidade
nasal), além de problemas estéticos (HATTAB et al., 1994; GARVEY et al.,
1999).
Um dente supranumerário que esteja causando qualquer uma dessas
complicações requer uma intervenção oportuna, a fim de um prognóstico mais
favorável.
A proposta deste estudo é revisar a literatura existente a respeito da
presença de dentes supranumerários nas dentições decídua e/ou permanente,
considerando diagnóstico e conduta desta situação em Odontopediatria e
relatar um caso de uma paciente do sexo feminino de sete anos de idade,
tratada na clínica de Especialização em Odontopediatria do curso de
Odontologia da ULBRA, que apresentava um dente supranumerário tubercular
na região do primeiro molar inferior esquerdo.
REVISÃO DE LITERATURA
Na história da Odontologia, o primeiro relato de dente supranumerário,
também conhecido como extranumerário, hiperdontia ou polidontia, é atribuído
a Pliny (23 e 79 d.C.), que escreveu que “Timarcus, filho de Nicocles de
Paphus, tinha duas séries de molares” (WEINBERGER, 1948). De fato, esta
anomalia já estava presente em homens pré-históricos na África do Sul,
conforme relatos, há mais de 1,7 milhões de anos (RIPAMONTI et al., 1999).
A etiologia, entretanto, ainda não está bem esclarecida. Evidências
histológicas indicam que após a iniciação do germe dentário a lâmina dentária
começa a degenerar naquele local. Remanescentes da lâmina dentária,
contudo, persistem como ilhas ou pérolas epiteliais nos maxilares. Se estes
forem estimulados à iniciação por fatores indutores, um germe dentário extra é
formado, podendo resultar tanto no desenvolvimento de um dente
supranumerário como de um odontoma. Um dente supranumerário pode surgir
ainda independentemente, pela atividade contínua da lâmina dentária após a
formação do número normal de germes dentários, ou resultar da completa
divisão (dicotomia) de um germe dentário (HATTAB et al., 1994; LIU, 1995;
GARVEY et al., 1999).
Alguns autores sugerem que dentes supranumerários, representam o
reaparecimento de dentes que foram suprimidos durante o processo de
evolução do ser humano, de acordo com a teoria da reversão filogenética de
primatas extintos ou ainda teoria do atavismo (STAFNE, 1932; GRIMANIS et
al., 1991; ZHU et al., 1996).
Hereditariedade também constitui um fator importante na ocorrência de
supranumerários, constituindo uma mutação genética, uma herança de caráter
autossômico dominante ou ainda uma herança ligada ao sexo (GRIMANIS et
al., 1991; CAMERON et al., 1997). A etiologia hereditária ainda encontra
sustentação nos relatos de dentes supranumerários ocorrendo em irmãos
gêmeos (SEDDON et al., 1997), bem como na grande freqüência de dentes
supranumerários presentes em pacientes com anomalias maxilofaciais
(GRIMANIS et al., 1991).
Desordens genéticas, portanto, estão muitas vezes associadas a uma
alta freqüência de ocorrência de dentes supranumerários. Uma delas é a
síndrome de Gardner, onde além da presença característica de múltiplos
supranumerários retidos, o paciente apresenta pólipos no intestino grosso,
osteomas, cistos epidermóides ou sebáceos de pele (HATTAB et al., 1994;
ALVAREZ, CREATH, 1995; GARVEY et al., 1999).
Na displasia cleidocranial, uma doença hereditária de caráter
autossômico dominante, caracterizada pela ausência de clavículas, face e
cabeça patognomônicas, subdesenvolvimento maxilar e retenção prolongada
da dentição decídua, com subseqüente atraso na erupção dos sucessores
permanentes, os pacientes também costumam apresentar múltiplos dentes
supranumerários retidos (HATTAB et al., 1994; ZHU et al., 1996; GARVEY et
al., 1999; YOSHIDA et al., 2002).
Fendas de lábio e palato também podem determinar a formação de
dentes supranumerários, devido à fragmentação da lâmina dentária durante a
formação da fissura (HATTAB et al., 1994; ALVAREZ, CREATH, 1995).
Existem ainda outras síndromes associadas à presença de
supranumerários tais como síndrome de Down, de Hallerman-Streiff, de Nance-
Horan, oro-facial-digital (tipos 1 e 3) e trico-rino-falangeal (ZHU et al., 1996).
Atualmente, mais de 20 síndromes e anomalias de desenvolvimento têm sido
associadas a dentes supranumerários (Quadro 1).
Dentes supranumerários podem ser classificados de acordo com sua
forma, localização, número, presença clínica e inclinação axial.
Morfologicamente existem dois tipos de dentes supranumerários: os
suplementares ou eumorfos, com forma e tamanho normais, semelhantes aos
do grupo de dentes da série normal ao qual estão associados; e os
rudimentares ou dismorfos, que são freqüentemente menores e de forma
irregular (ALVAREZ, CREATH, 1995).
Quadro 1: Síndromes associadas com dentes supranumerários.
SÍNDROMES FREQÜÊNCIA RELATIVA
Síndrome de Apert Cromossomo 13 Displasia cleidocranial Displasia craniometafísica Doença de Crouzon Síndrome de Down Síndrome de Ehlers-Danlos Fucosidose Síndrome de Gardner Síndrome de Hallerman-Streiff Efeitos dentais da hipertricose Síndrome de Klippel-Trenaunary-Weber Síndrome Laband Retardo mental, macrocefalia, hipotonia, coarse fácies Retardo mental, pterigia, distinctive fácies Síndrome de Nance-Horan Síndrome oro-facial-digital (tipos 1 e 3) Polidactilia Síndrome de Sturge-Weber Síndrome de sobre-crescimento tipo Teebi Síndrome trico-rino-falangeal Retardo mental ligado ao cromossomo X, crescimento marfanóide Retardo mental ligado ao cromossomo X, tipo Prieto
Baixa Baixa Alta
Baixa Baixa Alta Rara Rara Alta Alta
Baixa Baixa Rara Baixa Baixa Alta Alta Rara Baixa Baixa Alta
Baixa Baixa
Fonte: Zhu et al., 1996
Na dentição decídua são em geral normais ou cônicos. Na dentição
permanente existe uma grande variedade de formas – cônicos, tuberculares,
incisiviformes, molariformes, invaginados ou do tipo odontoma, que são dentes
sem nenhuma forma regular (HOWARD, 1967; HATTAB et al., 1994).
Quanto à localização, os supranumerários podem ser classificados de
acordo com a arcada: superior, inferior ou em ambas as arcadas; de acordo
com a hemiarcada: lado direito, esquerdo ou na linha média; de acordo com a
posição sagital: palatina, vestibular ou intermediária; ou ainda de acordo com a
posição específica que o dente supranumerário ocupa na hemiarcada,
geralmente relacionada ao grupo de dentes normais aos quais eles estão
associados: incisivos centrais, laterais, caninos, pré-molares e molares
(LUTEN, 1967; HATTAB et al., 1994; ZHU et al., 1996; PRIMO et al., 1997).
A classificação relativa ao número é representada pela quantidade de
elementos extras presentes (PRIMO et al., 1997), apresentando-se
isoladamente, aos pares ou múltiplos.
Clinicamente, o dente supranumerário pode aparecer erupcionado ou
não (LUTEN, 1967).
A inclinação axial é descrita como normal, oblíqua, invertida ou
horizontal, de acordo com a posição em que o dente supranumerário se
encontra (BODIN et al., 1981).
A prevalência de dentes supranumerários na literatura varia entre 0,05 e
6,4% em diferentes populações (Tabela 1). Em caucasianos ocorrem, em geral,
entre 0,08 e 2% (STAFNE, 1932; GRAHNÉN, LINDHAL, 1961; LUTEN, 1967;
BODIN et al., 1981; BUENVIAJE, RAPP, 1984; CARVALHO et al., 1998;
THONGUDOMPORN, FREER, 1998); na população asiática esse número é
superior a 2,5% (PARRY, IYER, 1961; DAVIS, 1987; NIK-HUSSEIN, MAJID,
1996).
A dentição permanente é afetada aproximadamente duas vezes mais
que a decídua (LUTEN, 1967). A freqüência na dentição permanente gira em
torno de 0,9 a 2,7% (STAFNE, 1932; GRAHNÉN, LINDHAL, 1961; PARRY,
IYER, 1961; DAVIS, 1987; THONGUDOMPORN, FREER, 1998), enquanto na
dentição decídua, entre 0,05 e 0,8% (CARVALHO et al., 1998; MIYOSHI et al.,
2000; CAMERON et al., 1997).
Embora na dentição decídua não haja diferença significativa em relação
ao sexo, os estudos sugerem que na dentição permanente o sexo masculino
seja afetado aproximadamente duas vezes mais que o feminino (PARRY,
IYER, 1961; BODIN et al., 1981; HATTAB et al., 1994; PRIMO et al., 1997).
Quanto à morfologia, aproximadamente 90% dos dentes
supranumerários são dismorfos (BODIN et al., 1981). Cerca de 56% deles têm
forma cônica, 12% tubercular; 11% com forma semelhante aos dentes normais
e 12% com outras configurações (ZHU et al., 1996).
Observa-se que cerca de 80 a 90% dos dentes supranumerários
ocorrem na arcada superior (STAFNE, 1932; LUTEN, 1967; PRIMO et al.,
1997; VAN WAES, STÖKLI, 2002). Aproximadamente 68,6% deles na região
anterior da maxila (CUNHA FILHO et al., 2002). O tipo mais comum é o
mesiodens, um típico supranumerário conóide situado na linha média, cuja
prevalência varia entre 36 e 60% (STAFNE, 1932; LUTEN, 1967; LIU, 1995;
PRIMO et al., 1997).
Quanto à posição sagital, 72% estão situados por palatino, 4,2% por
vestibular e 23% na linha da arcada (BODIN et al., 1981).
Tabela 1 – Estudos sobre prevalência de dentes supranumerários em diferentes populações.
Referência País Amostra Dentição Metodologia Prevalência
STAFNE, 1932 EUA 48.550 Permanente Exame radiográfico 0,90%
GRAHNÉN, LINDHAL, 1961 SUE 1.052 Permanente
Exame físico e radiográfico 1,7 e 3,1%*
PARRY, IYER, 1961 IND 2.000 Permanente
Exame físico e radiográfico 2,50%
LUTEN, 1967 EUA 1.558 Decídua e mista Exame físico e radiográfico 2%
BODIN et al., 1981 SUE 21.609
Decídua e permanente
Exame físico e radiográfico 0,96%
BUENVIAJE, RAPP, 1984 EUA 2.379
Decídua e permanente
Exame físico e radiográfico 0,45%
DAVIS, 1987 CHI 1.093 Permanente Exame físico e radiográfico 2,70%
NIK-HUSSEIN, MAJID, 1996 MAL 65 Decídua
Exame radiográfico 6,15%
PRIMO et al., 1997 BRA 1.923
Decídua e permanente
Exame físico e radiográfico 2,96%
CARVALHO et al., 1998 BEL 750 Decídua Exame físico 0,08%
THONGUDOMPORN, FREER, 1998 AUS 111 Mista e permanente Exame físico 1,80%
MIYOSHI et al., 2000 JAP 8.122 Decídua Exame físico 0,05%
CUNHA FILHO et al., 2002 BRA 848
Decídua e permanente
Exame radiográfico 6,40%
* Excluindo e incluindo, respectivamente, os casos reportados como extraídos previamente.
Liu (1995) fez um estudo analisando as características de 112 casos de
crianças de Taiwan com diagnóstico de dente supranumerário na região
anterior da maxila, e observou que a maioria estava localizada na região
central (96,7%), tinha forma cônica (67,7%) e se encontrava por palatino
(78,3%).
Cunha Filho et al. (2002) encontraram uma prevalência de 57,8% na
região de incisivos centrais superiores (Ânt.-sup.), 10,9% na região de molares
superiores (Molar. sup.), 9,4% na região de pré-molares superiores (PM sup.),
9,4% na região de pré-molares inferiores (PM inf.), 7,8% na região de caninos
superiores (Can. sup.) e 4,8% em outras regiões (Gráfico 1).
Gráfico 1 – Freqüência (%) dos supranumerários de acordo com a localização nos pacientes
da Disciplina de CTBMF da Faculdade de Odontologia da UFRGS em Porto Alegre.
0%
20%
40%
60% Ânt.-sup.
Molar sup.
PM sup.
PM inf.
Can. sup.
Outras
Fonte: Cunha Filho et al., 2002.
Supranumerários na região de molares ocorrem aproximadamente
quatro vezes mais na maxila do que na mandíbula e se apresentam retidos em
88 a 95% dos casos (BARNETT, 1972; GRIMANIS et al. 1991; MENARDÍA-
PEJUAN et al., 2000). Casos de dentes supranumerários na região de molares
inferiores são raros (LANGAN, 1975). Estima-se uma freqüência de apenas
1,6% ocorrendo nessa região (CUNHA FILHO et al., 2002).
Quanto ao número de dentes supranumerários presentes, em 80 a 90%
dos casos são achados únicos, 10% a 20% aos pares e 1 a 3% são múltiplos,
geralmente associados a síndromes (STAFNE, 1932; LUTEN, 1967; BODIN et
al., 1981; LIU, 1995; PRIMO et al., 1997).
Os dentes supranumerários encontram-se retidos em 77,6 a 92% das
vezes (STAFNE, 1932; BODIN et al., 1981; BUENVIAJE, RAPP, 1984). Zhu et
al. (1996) encontraram apenas 34% dos casos erupcionados. A morfologia não
foi um fator decisivo, pois a porcentagem de dentes cônicos e tuberculados
erupcionados – 32 e 37% respectivamente – foi semelhante. Já a inclinação
axial do supranumerário sim, pois todos aqueles que estavam posicionados
normalmente erupcionaram, enquanto aqueles que estavam em posição
transversa ou invertida permaneceram retidos e tiveram que ser removidos
cirurgicamente.
Nos casos de anomalias na dentição decídua, podem ser esperados
problemas semelhantes na dentição permanente (VAN WAES, STÖKLI, 2002).
Nik-Hussein e Majid. (1996) ao estudarem agenesia, dentes duplos e
supranumerários, sugeriram que as dentições decídua e permanente de um
indivíduo podem ser afetadas por uma mesma anomalia em 63% dos casos.
Analisando supranumerários isoladamente, a correlação encontrada no estudo
foi de 50% dos casos ocorrendo em ambas dentições.
A coexistência de anomalias dentárias em um mesmo indivíduo, embora
pouco comum, pode acontecer (MATSUMOTO et al., 2001). Zhu et al. (1996)
relataram a ocorrência de supranumerários e ausência congênita de dentes
concomitantemente, com probabilidade estimada entre 8 a 15 casos em cada
10.000 indivíduos. A existência de um fator comum causando supressão do
epitélio odontogênico e hiperatividade da lâmina dentária nesses casos ainda é
desconhecida (MUNNS, 1967).
Associações entre anomalias dentárias e distúrbios de erupção foram
analisadas estatisticamente por Bacetti (1998). Ele observou correlação
significativa entre agenesia de segundo pré-molar, microdontia de incisivo
lateral superior, infraoclusão de molar decíduo, hipoplasia de esmalte e
deslocamento palatino de canino superior, sugerindo uma origem genética
comum para estas condições. Dentes supranumerários constituíram uma
entidade etiológica separada em relação aos demais distúrbios examinados
neste estudo.
A presença de dentes supranumerários pode determinar uma série de
conseqüências no complexo dento-facial, tais quais atraso na erupção do dente
permanente; não erupção do dente permanente; retenção prolongada do dente
decíduo; deslocamento dentário; formação de diastemas; mau posicionamento
do dente adjacente; erupção ectópica; dor; reabsorção radicular do dente
adjacente, formação de cistos e tumores ou mesmo não ocasionar nenhuma
conseqüência, permanecendo assintomático. Aumento da incidência de cáries
também tem sido relatado quando existe a formação de zonas de retenção de
placa que dificultem a higienização. Em geral, a influência da presença de
supranumerários no complexo dento-facial está relacionada a alterações de
erupção dos dentes permanentes em 25 a 35% dos casos, e podem estar
associadas ou não com outras complicações (LUTEN, 1967; BODIN et al.,
1981; GRIMANIS et al., 1991; PRIMO et al., 1997).
O diagnóstico precoce é fundamental para evitar ou minimizar
complicações estéticas e funcionais decorrentes da presença de
supranumerários. Eles freqüentemente são descobertos quando ocorre atraso
na erupção de algum dente ou erupção ectópica, através de exame físico e
radiográfico cuidadoso (HATTAB et al., 1994; LIU, 1995; CAMERON et al.,
1997).
A maioria dos supranumerários decíduos erupciona normalmente devido
à presença dos espaços interdentais (HATTAB et al., 1994) e pode ser
facilmente detectada através do exame físico, contando-se os dentes.
No caso de supranumerários retidos, o exame radiográfico é
fundamental para determinar o diagnóstico, a posição do supranumerário e sua
relação com o dente adjacente, bem como a distância do dente permanente
retido do plano oclusal.
Para Hattab et al. (1994), a freqüência com que supranumerários
ocorrem e seus efeitos deletérios no desenvolvimento de uma oclusão normal
justificariam o exame radiográfico em pré-escolares. A radiografia panorâmica,
nesse caso, seria a indicada, pois além de favorecer a detecção precoce de
anomalias dentárias, reduziria o número de incidências intra-orais necessárias
para este fim (BUENVIAJE, RAPP, 1984).
A localização vestibular ou lingual do supranumerário pode ser obtida
através da técnica do paralelismo, tomando duas radiografias com angulações
horizontais diferentes (Técnica de Clark). Se o dente estiver situado por
palatino ou lingual, vai acompanhar o deslocamento da fonte de raios-X; se
estiver por vestibular, se deslocará na direção oposta (HATTAB et al., 1994;
ALVAREZ, CREATH, 1995; GARVEY et al., 1999). O exame pode ser
complementado com incidências oclusais e radiografia panorâmica.
Em muitas situações, um exame físico completo e avaliação radiográfica
intrabucal e panorâmica não contribuem com elementos suficientes para um
diagnóstico e tratamento precisos, pois uma das limitações dos exames
radiográficos é a projeção bidimensional de um complexo anatômico
tridimensional, causando sobreposição de estruturas. A tomografia
computadorizada poderia então ser utilizada, por fornecer excelentes detalhes
quanto à morfologia e proximidade de estruturas anatômicas. Em relação a
dentes retidos, a tomografia computadorizada pode demonstrar claramente o
número e posição de raízes, inclinação do dente e sua proximidade com dentes
e estruturas vizinhas, facilitando o acesso e a técnica cirúrgica, e
conseqüentemente reduzindo o tempo de intervenção, o que constitui uma
grande vantagem em se tratando de crianças (OLIVEIRA et al., 2000).
A conduta frente a um caso de dente supranumerário vai depender do
tipo e posição do mesmo e o potencial efeito sobre a dentição (GARVEY et al.,
1999).
Os tratamentos propostos para os pacientes portadores de
supranumerários podem ser enumerados da seguinte forma: acompanhamento
clínico-radiográfico, extração imediata ou extração mediata do dente
supranumerário (HATTAB et al., 1994; PRIMO et al., 1997).
O monitoramento está indicado quando o dente adjacente erupcionar
adequadamente, não houver necessidade de tratamento ortodôntico, nem
patologia associada ou ainda quando a remoção prejudicar a vitalidade do
dente adjacente (ZHU et al., 1996; GARVEY et al., 1999). A idade da criança
também é um fator que deve ser considerado no momento de optar pela
proservação. Crianças muito pequenas podem ser incapazes de suportar
psicologicamente uma intervenção cirúrgica.
A decisão de não avulsionar um dente supranumerário deve ser
comunicada ao paciente ou a seus responsáveis, alertando que poderá haver
modificação de conduta com base nos achados clínico-radiográficos, que
deverão ser feitos periodicamente (GREGORI in: GUEDES-PINTO, 2001).
A extração do supranumerário está indicada quando qualquer
complicação for diagnosticada, a fim de um prognóstico mais favorável
(ALVAREZ, CREATH, 1995; ZHU et al., 1996).
Assim, a remoção cirúrgica pode ser realizada imediatamente após o
diagnóstico, ou ser postergada até o desenvolvimento radicular completo do
dente permanente adjacente (HATTAB et al., 1994).
Alguns autores sugerem aguardar a completa formação radicular do
dente vizinho, alegando a possibilidade da perda de vitalidade do mesmo e
malformações radiculares decorrentes da intervenção precoce (HATTAB et al.,
1994). Além disso, a capacidade de colaboração da criança aumentaria com a
idade.
Por outro lado, retardar a intervenção pode resultar na redução da força
eruptiva do dente adjacente, na perda de espaço na arcada, em desvio da linha
média e necessidade de tratamento cirúrgico/ortodôntico mais extenso
(HATTAB et al., 1994; ZHU et al., 1996).
A escolha da técnica cirúrgica vai depender da localização do
supranumerário. No caso de dentes retidos, divulsão de tecidos moles,
osteotomia e, algumas vezes, até mesmo odontossecção são necessários
(GREGORI in: GUEDES-PINTO, 2001).
Respeitados os princípios cirúrgicos, o pós-operatório da avulsão de
dentes supranumerários demanda as observações de rotina quanto ao controle
da dor, do edema, da imobilização tecidual, visando hemostasia e a ingestão
de alimentos frios, líquidos ou pastosos nas primeiras 24 horas; bem como o
controle clínico-radiográfico periódico (GREGORI in: GUEDES-PINTO, 2001).
A maioria dos dentes retidos (aproximadamente 75%) erupciona
espontaneamente após a remoção do supranumerário, num período que varia
entre 16 meses e 3 anos, considerando o tipo de supranumerário, o grau de
deslocamento ou inclinação do dente retido, o espaço disponível na arcada e o
período do diagnóstico e intervenção cirúrgica (HATTAB et al., 1994; ZHU et al.
1996).
Quando não ocorrer erupção espontânea, exposição cirúrgica e tração
ortodôntica podem ser necessárias.
RELATO DO CASO CLÍNICO
Paciente M. E. L. S., sexo feminino, sete anos de idade, natural de
Canoas - RS, procurou atendimento na Clínica de Odontopediatria do curso de
Odontologia da Universidade Luterana do Brasil (ULBRA) em agosto de 2003.
O motivo da consulta era o atraso na erupção do primeiro molar permanente
inferior esquerdo (36).
Ao exame físico podia-se observar a presença dos demais primeiros
molares permanentes (16, 26 e 46), que a mãe relatou já haverem erupcionado
acerca de um ano, dos incisivos centrais e laterais superiores permanentes,
dos incisivos centrais inferiores permanentes, laterais inferiores permanentes
em erupção e todos os demais em boca, decíduos (figuras 1 e 2).
Foi, então, realizado o exame radiográfico e constatou-se a presença de
um supranumerário na região do dente 36 (figuras 3 e 4). Dessa forma, foi feita
outra tomada periapical, de acordo com a Técnica de Clark (figura 5), bem
Figura 2 – Arcada inferior evidenciando
a ausência clínica do dente 36.
Figura 1 – Arcada superior apresentando cronologia de erupção normal.
como uma incidência oclusal (figura 6), para avaliar a localização do
supranumerário. Tendo este acompanhado o deslocamento do cone, com a
confirmação da radiografia oclusal, verificou-se que o supranumerário estava
situado por lingual do dente 36.
Dessa forma, a paciente teve diagnosticado dente supranumerário
provocando retenção do primeiro molar permanente inferior esquerdo, com
indicação de remoção cirúrgica. Foi então solicitada uma radiografia
panorâmica (figura 7) para auxiliar no planejamento da intervenção cirúrgica.
Figura 3 – Imagem compatível com dente supranumerário (seta) intra-ósseo na região de molar inferior esquerdo em radiografia interproximal.
Figura 4 – Radiografia periapical da região em
posição ortorradial. Observa-se o dente 36 retido.
Figura 5 – Técnica de Clark: o deslocamento do
cone de RX no sentido mesial foi acompanhado
pelo dente supranumerário.
Figura 6 – Confirmação da localização palatina do
supranumerário (seta) pela incidência oclusal.
A técnica cirúrgica realizada iniciou com a antissepsia do campo
operatório, aplicação de anestésico tópico, bloqueio anestésico regional do
nervo dentário inferior e lingual e anestesia transpapilar na mesial do 75 (figura
8).
Seguiu-se incisão intrasulcular por lingual desde a face mesial do dente 75,
com divertículo, estendendo-se para distal de forma a abranger a região de
localização do supranumerário, bem como do permanente (figura 9).
Figura 7 – Radiografia panorâmica da paciente confirmando o diagnóstico de dente supranumerário tubercular incluso unilateral provocando a retenção do dente 36.
Figura 8 – Realização da anestesia regional, sendo
complementada com a transpapilar.
Foi feita a divulsão dos tecidos moles e osteotomia com cinzel aplicado
manualmente até visualizar o dente supranumerário retido (figura 10), que foi
então liberado e avulsionado com o auxílio de elevadores dentais.
A região foi curetada, irrigada com soro fisiológico e feita sutura a pontos
isolados (figura 11).
Figura 9 – Incisão sendo feita por lingual a partir da região distal até a mesial do dente 75.
Figura 10 – Visualização do supranumerário incluso (seta).
Figura 11 – Sutura a pontos isolados.
A paciente tolerou bem a cirurgia e colaborou durante todo o
procedimento. Ao final, foi prescrito um analgésico (paracetamol) e foram
dadas orientações pós-operatórias quanto à anestesia, sangramento, higiene
oral e alimentação.
O supranumerário extraído pode ser classificado como rudimentar, em
forma de tubérculo e com pouco desenvolvimento radicular (figura 12).
O primeiro retorno da paciente ocorreu em sete dias, para controle e
remoção de sutura. Na reavaliação radiográfica, 30 dias após o procedimento
cirúrgico, já era possível observar um leve deslocamento do dente no sentido
do plano oclusal (figura 13).
Após seis e dez meses (figuras 14 e 15), clinicamente ainda não tinha
havido o irrompimento do dente permanente, porém, radiograficamente, pôde-
se observar o desaparecimento da tábua óssea e o dente em posição
adequada para a erupção.
Figura 12 – Supranumerário tubercular extraído, de
tamanho diminuto e praticamente sem formação
radicular.
Figura 13 – Radiografia periapical
1 mês após a cirurgia. Figura 14 – Radiografia periapical 6 meses após a cirurgia.
Figura 15 – Radiografia periapical 10 meses após a cirurgia.
A erupção ocorreu espontaneamente após 13 meses, quando foi então
possível observar a presença clínica das cúspides mesiais do primeiro molar
inferior esquerdo (figura 16). Nenhuma intervenção adicional se fez necessária
e o acompanhamento periódico foi mantido.
Figura 16 – Início da erupção do 36, treze meses após a remoção do supranumerário.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Dentes supranumerários representam uma anomalia de desenvolvimento
onde ocorre a formação de um número de dentes além do esperado nas séries
normais. A etiologia, embora ainda pouco definida, mostra que fatores genéticos e
locais estão associados na sua determinação.
Sendo assim, a importância do diagnóstico precoce das anomalias
dentárias, em particular dos dentes supranumerários, é praticamente consenso
entre os autores. Dessa forma é possível prevenir ou minimizar inúmeras
complicações oclusais, patológicas e estéticas associadas à presença desses
dentes.
Para fins de diagnóstico, além do exame clínico minucioso, o exame
radiográfico é fundamental. Alguns autores (BUENVIAJE, RAPP, 1984; HATTAB et
al., 1994) recomendam a realização de radiografia panorâmica em crianças a
partir dos seis anos de idade, o que seria interessante na detecção precoce das
anomalias dentárias.
Embora a tomografia computadorizada seja um excelente recurso de
diagnóstico e planejamento para situações de retenção dentária, devido à sua
característica tridimensional, o custo elevado ainda inviabiliza seu uso em um
grande número de casos.
Verificou-se que a freqüência em relação à presença de dentes
supranumerários varia consideravelmente na literatura, de acordo com os
diferentes materiais e métodos de investigação utilizados. Estudos que incluem
avaliação clínica e radiográfica são os mais adequados para determinar
prevalência de dentes supranumerários, já que cerca de 65 a 92% destes
encontram-se retidos (STAFNE, 1932; BODIN et al., 1981; BUENVIAJE, RAPP,
1984; LIU, 1995), principalmente em se tratando de dentição permanente.
Nos estudos de prevalência em dentição decídua, mesmo que a avaliação
seja apenas visual, o risco de subestimar a prevalência de dentes supranumerários
é menor, pois a grande maioria dos casos apresenta-se erupcionada (MIYOSHI et
al., 2000), devido à existência dos espaços interdentais.
A literatura odontológica demonstra que a freqüência de dentes
supranumerários nas diferentes populações variou entre 0,05 e 6,4%.
Existe uma tendência entre os autores em afirmar que dentes
supranumerários estejam presentes mais freqüentemente no sexo masculino, com
relação à dentição permanente, demonstrando diferenças significativas em
amostras equivalentes de homens e mulheres (PARRY, IYER, 1961; BODIN et al.,
1981; DAVIS, 1987; HATTAB et al., 1994; PRIMO et al., 1997, CUNHA FILHO et
al., 2002).
Os estudos epidemiológicos mostram que a maioria dos dentes
supranumerários ocorre na região anterior da maxila, numa freqüência que varia
em torno de 50 a 68,6% dos casos (STAFNE, 1932; LIU, 1995; CUNHA FILHO et
al., 2002). A maxila é mais afetada que a mandíbula numa proporção aproximada
de 8:1 respectivamente (STAFNE, 1932; LUTEN, 1967). A localização preferencial
é a palatina em 72 a 78% dos casos (BODIN et al., 1981; LIU, 1995).
Em geral, são achados únicos (80 a 90%), sendo que a observação de
múltiplos dentes supranumerários em um mesmo indivíduo pode remeter à
existência de uma síndrome associada (STAFNE, 1932; PARRY, IYER, 1961;
LUTEN, 1967; BODIN et al., 1981; LIU, 1995; PRIMO et al., 1997).
A morfologia cônica é a mais freqüente, variando na literatura entre 55,7 e
90,6% (PARRY, IYER, 1961; LIU, 1995; PRIMO et al., 1997; CUNHA FILHO et al.,
2002).
Observou-se ainda que dentes em posição transversa ou invertida nunca
erupcionam e devem ser removidos cirurgicamente (ZHU et al,. 1996).
Em relação às propostas de tratamento, foram observadas divergências
consideráveis entre os autores. O controle periódico por parte do profissional deve
ser avaliado de acordo com as condições psicológicas e clínicas apresentadas
pelo paciente no momento do diagnóstico.
Outra opção é a intervenção imediata (ZHU et al., 1996), onde muitas vezes
se observa a rizogênese incompleta do dente adjacente. Nesse caso, existe a
possibilidade de que a intervenção cirúrgica prejudique a vitalidade do dente
permanente vizinho. Recomenda-se então aguardar até que a formação radicular
se encontre em uma etapa mais avançada a fim de reduzir os riscos.
O ideal, portanto, é que a intervenção seja realizada no momento
adequado, buscando aproveitar ao máximo o potencial eruptivo do dente e
preservar a integridade das estruturas anatômicas e dos dentes adjacentes. A
demora na realização do diagnóstico e tratamento implica, muitas vezes, na
necessidade de técnicas mais complexas, através de uma interação
interdisciplinar.
Após a intervenção cirúrgica, a literatura aponta que 75% dos casos de
supranumerários retidos erupcionam espontaneamente após 1,5 a 3 anos
(HATTAB et al., 1994; ZHU et al. 1996).
Sendo a ocorrência de dentes supranumerários na região de molares
inferiores um evento pouco comum (inferior a 2% dos casos) pode-se considerar o
caso relatado raro.
Como o diagnóstico foi realizado em tempo de prevenir outras
complicações e seqüelas, a proposta de tratamento consistiu somente na remoção
cirúrgica e acompanhamento da erupção do permanente, que ocorreu dentro de 13
meses, período similar àquele estimado pela literatura.
Através deste relato de caso, portanto, procurou-se enfatizar a
importância do diagnóstico precoce de dentes supranumerários, da intervenção
em momento oportuno, a fim de prevenir complicações, simplificar o tratamento
e favorecer o prognóstico do paciente; e do protocolo de controle clínico-
radiográfico adequado. As evidências científicas encontradas na literatura a
respeito de dentes supranumerários estão de acordo com a conduta adotada.
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