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DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA
SERVIÇO DE DOENÇAS GERAIS
JOURNAL CLUB
THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE, APRIL 26 – 2018
AZITROMICINA PARA REDUÇÃO DA
MORTALIDADE INFANTIL NA ÁFRICA
SUBSAARIANA
Apresentado por:
Anselmo Lisboa, MD.
Residente Junior de Pediatria
Contacto: +258 827 482 590.
Maputo, Maio de 2018
Sumário
Introdução
Objectivos da apresentação
Fundamentos do estudo
Metodologia do estudo
Resultados do estudo
Discussão do estudo
Nossas perspectivas
Sumário
Introdução
Objectivos da apresentação
Fundamentos
Metodologia
Resultados
Discussão
Perspectivas
Introdução
A Mortalidade infantil na Africa Subsaariana mais alta do mundo, com 92/1000 nascimentos*
Taxa de Moçambique 67/1000 nascimentos*
A meta do ODS de ate 2030 reduzir em 2/3.**
Será que conseguimos alcançar?
*ONU, 2014
**RODS, 2015
Introdução
Necessário contribuição de todos.
Massificar o uso de Azitromicina seria uma alternativa
viável? Como?
Resistência aos microrganismos???
Sumário
Introducao
Objectivos da apresentação
Fundamentos
Metodologia
Resultados
Discussao
Perspectivas
Objectivos da Apresentação
Demostrar com base neste estudo, a utilidade da
administração massiva da Azitromicina na redução da
mortalidade infantil.
Analisar como essa abordagem pode ser util para o
nosso contexto.
Sumário
Introdução
Objectivos da apresentação
Fundamentos
Metodologia
Resultados
Discussão
Perspectivas
Fundamentos
A hipótese do estudo:
Distribuição massiva de um agente antibiótico de amplo
espectro em crianças de idade pré-escolar, reduziria a
mortalidade em áreas da África subsaariana, que atualmente
estão longe de alcançar os Objetivos do Desenvolvimento
Sustentável, das Nações Unidas.
Fundamentos
Hipótese baseada num estudo anterior realizado na Etiópia
onde o tracoma é endémico. A distribuição massiva da
Azitromicina foi eficaz na redução da mortalidade.
A hipótese parece ser razoável pela capacidade da
Azitromicina na prevenção de várias doenças infecciosas,
incluindo malária, diarreia infecciosa e pneumonia.
Fundamentos
Objectivo do estudo:
Confirmar os efeitos positivos da azitromicina na redução
da mortalidade infantil.
Sumário
Introdução
Objectivos da apresentação
Fundamentos
Metodologia
Resultados
Discussão
Perspectivas
Metodologia
Tipo de estudo: Ensaio Clinico Randomizado.
Amostragem: Por Conglomerados.
Período de estudo: Dezembro de 2014 a Janeiro de 2017.
Metodologia
Local do estudo: Comunidades do Malawi (distrito de
Mangochi), Níger (distrito de Boboye e Loga) e Tanzânia
(distrito de Kilosa e Gairo).
População alvo: Crianças de 1 a 59 meses de idade.
Tamanho da amostra: 1533 comunidades.
Critérios de inclusão:
Comunidade com 200 a 2000 habitantes;
Crianças de 1 a 59 meses;
Crianças com peso não inferior a 3800g;
Crianças que não tinham recebido Azitromicina
anteriormente.
Consentimento
A aprovação da pesquisa foi obtida dos comitês de ética:
Faculdade de Medicina da Universidade de Malawi
(Blantyre).
Ministério da Saúde do Níger.
Instituto Nacional de Pesquisa Médica da Tanzânia
Consentimento
Escola de Higiene e Medicina Tropical de Londres.
Comitê de Pesquisa Humana da UCSF.
Universidade de Emory.
Escola de Medicina da Universidade John Hopkins
Financiamento
Fundação Bill e Melinda Guetes
Aleatoriedade
Sob a responsabilidade do centro de coordenação de
dados da Universidades da Califórnia e São Francisco.
As listas de comunidades a serem submetidas no estudo
Aleatoriedade e proporcionalidade das Comunidades.
Codificação dos recipientes da azitromicina e placebo.
Censo
Censo de casa em casa realizado em cinco períodos (meses 0, 6, 12, 18 e 24).
Identificação das crianças de 1 a 59 meses de idade.
Domicílios do agregado registrados e associados ao GPS.
Gravidas e crianças menores de 1 mês documentadas em antecipação ao próximo censo.
Intervenção
Cada criança elegível no momento do censo recebia uma
dose única de 20mg/kg de Azitromicina oral ou placebo
diretamente observada.
Durante visitas adicionais, Azitromicina e Placebo eram
administrados na tentativa de atingir pelo menos 80% de
cobertura.
Intervenção
Avaliação da cobertura da comunidade em relação ao
censo e recolha de outros dados.
Os responsáveis das crianças e os postos de saúde locais
foram instruídos a contatar um representante da aldeia
sobre quaisquer eventos adversos observados dentro de
7 dias após a administração de Azitromicina ou placebo.
Sumário
Introdução
Objectivos da apresentação
Fundamentos
Metodologia
Resultados
Discussão
Perspectivas
Resultados
Avaliação dos primeiros 12 meses não demostrou muita
diferença entre os dois grupos.
Taxa de mortalidade anual nos três países combinados foi de:
Comunidades com Azitromicina 14,6 mortes por 1000
pessoas-ano.
Comunidades com placebo 16,5 mortes/1000 pessoas-ano.
Resultados
No último período
Mortalidade foi de 16,1 mortes por 1000 pessoas-ano
nas comunidades designadas para placebo.
Mortalidade 13,1 mortes por 1000 pessoas nas
comunidades designadas para azitromicina.
Resultados
A análise mostrou que ao longo de todos os quatro
períodos inter-censo, a mortalidade foi 13,5% menor no
geral no grupo da azitromicina do que no grupo placebo.
Resultados
Causas de morte
Num pull de 250 autópsias verbais de cada um dos três
locais, as mortes foram estimadas em:
Malaria, 41%.
Diarreia/Disenteria, 18%.
Pneumonia, 12%.
Resultados
Causas de morte
As causas de morte diferiram significativamente entre os
países.
Mais mortes atribuídas à malária no Níger e
Pneumonia na Tanzânia.
Sumário
Introdução
Objectivos da apresentação
Fundamentos
Metodologia
Resultados
Discussão
Perspectivas
Discussão
A mortalidade por todas as causas foi significativamente
menor, em aproximadamente 14%, entre os dois grupos
O maior efeito foi observado no Níger, onde a
mortalidade foi 18% menor com a azitromicina do que
com o placebo.
Discussão
O efeito geral de 14% foi menor do que o observado em
um estudo anterior de caso-controle randomizado na
Etiópia, que apresentou 18%.
A azitromicina foi mais efetiva entre crianças de 1 a 5
meses de idade, prevenindo 1 de 4 mortes esperadas
entre crianças nessa faixa etária.
Discussão
A Food and Drug Administration não aprovou a
azitromicina para crianças nessa faixa etária, e atualmente
a OMS não recomenda incluí-las nas distribuições para
controlar o tracoma.
No entanto, o Centro de Controle e Prevenção de
Doenças recomenda a azitromicina oral para todas as
idades no tratamento e profilaxia de coqueluche.
Discussão
Qualquer plano de distribuição em massa para crianças
com 1 mês ou menos necessitaria considerar o risco de
induzir estenose hipodérmica hipertrófica do piloro.
Discussão
Esse estudo não investigou o mecanismo pelo qual a
azitromicina reduz a mortalidade.
Mas os especialistas pensam no efeito protetor
provavelmente devido a reduções das infecções
respiratórias, diarreia e malária.
Discussão
Limitações:
Pouca informação foi coletada em cada criança e
comunidade.
As mortes foram determinadas por censos consecutivos,
crianças que nasceram após um censo e morreram antes
do próximo censo não contribuíram para o número de
mortes.
Discussão
Limitações:
Embora o ensaio tenha sido realizado em três locais
geograficamente diversos, os resultados podem não ser
generalizáveis fora desses distritos.
Mais pesquisas são necessárias para identificar
mecanismos específicos pelos quais a azitromicina reduz
a mortalidade.
Discussão
Qualquer política que recomende a distribuição em
massa da Azitromicina oral precisaria considerar não
apenas o custo, mas também o risco de efeitos colaterais,
especialmente o potencial de indução ou amplificação da
resistência a antibióticos.
Sumário
Introdução
Objectivos da apresentação
Fundamentos
Metodologia
Resultados
Discussão
Perspectivas
Perspectivas
Qual o nosso posicionamento?
Poderia esta estrategia ajudar?
