ACTUALIZACIÓN DE LA NAC POR LEGIONELLA

Antonella F. Simonetti

Hospital Universitari de Bellvitge – IDIBELL

Barcelona, Spain.

…un poco de historia

1976 American Legion Convention en el Hotel Bellevue-Stratford in

Philadelphia

Características generales

Bacilos Gram-negativos, intracelular

Presente ubiquitariamente en fuentes de agua

Asociación con diferentes especies de amebas

Transmisión por inhalación

Aerosol de reservorios artificiales de agua implicados en brotes

Mayoría casos esporádicos

Patógeno frecuente in NAC

y neumonía nosocomial

Legionella species no-penumophila

mas fecuentes in inmunodeprimidos

Diferentes distribución geográfica

Cultivos en medios selectivos

Misma clínica y mismo tratamiento

Yu et al. JID 2002: 186

Viasus et al. Medicine 2013:92

Epidemiología

Legionella entre los más frecuentes patógenos de NAC

muy frecuentes en pacientes críticos

factores predisponentes: tabaco, alcohol, inmunodepresión, EPOC

cambio de la epidemiología en los años, disminución de la mortalidad

Epidemiología

Annual number of legionellosis cases reported through the Centers for Disease Control and Prevention National Notifiable Disease Surveillance System and the corresponding annual age-adjusted incidence rate per 100,000 for 1990–2005.

Neil K , and Berkelman R Clin Infect Dis. 2008;47:591-599

Epidemiología

Garcia-Vidal et al. PLOS ONE 2013:8

Epidemiología

Garcia-Vidal et al. PLOS ONE 2013:8

Clínica

lenta resolución

cavitación in inmunodeprimidos

derrame in 1/3

empiema raro

Symptoms Signs Laboratory Testing

Diarrhea Fever > 39°C Hyponatremia

Neurologic findings

including confusion Hepatic dysfunction

Hematuria

*

Mulazimoglu L, Yu VL. Chest 2001: 120

Clínica

Viasus et al. Medicine 2013:92

Sopena et al. JAGS 2007:55

Clínica

Inmunodeprimidos

Corticoides, quimioterapia, linfopenia,

anti-TNFα, pacientes trasplantados

Mas frecuentes especies de Legionella no pneumophila

Más frecuentes cavitación y abscesos

Tratamiento prolongado

Abscesos e inmunodepresión

Guy et al. Internal Medicine Journal 2011

Community-Based Pneumonia Incidence Study Group scoring

system for the diagnosis of Legionella pneumonia.

Keller DW et al, ICAAC 1995

Scores para diagnóstico

Predictor Odds ratio (95% CI) P-value

Temperature (>39,4ºC) 1.67 1.23 2.32 <0.0001

No sputum 3.67 1.8 7.4 <0.0001

Sodium (<133) 0.89 0.84 0.96 0.01

Lactate dehydrogenase (>225)

1.003 1.000 1.005 0.007

C-reactive protein (CRP) (>187)

1.006 1.003 1.009 <0.0001

Platelet counts (<171.000) 0.991 0.987 0.995 <0.0001

Fiumefreddo et al. BMC Pulm Med. 2009:19

Scores para diagnóstico

Diagnóstico: cultivo

GRAM: PMN sin microorganismos

Cultivo de esputo in medios especiales: BCYE agar suplementado con keroglutarato

Diagnóstico

Serología: positiva a las 3 semanas,

aumento titulo de IgG x 4

Antigeno en orina:

Simple

Rápido ( desde día 1)

Sensibilidad 74%

Especificidad 99 %

Shimada et al. Chest 2009:136

Diagnóstico

Estudio retrospectivo EEUU: 41% de NAC por Legionella no cumplían criterios IDSA para antigeno en orina

IDSA/ATS Guidelines for CAP in adults. CID 2007:44

Hollenbeck et al. BMC Infectious Diseases 2011:11

Engel et al. J Clin Pathol 2013:66

Diagnóstico Diagnostic, therapeutic and economic consequences of a positive urinary antigen test for Legionella spp.

in patients admitted with community-acquired pneumonia: a 7-year retrospective evaluation

Diagnostic testing for Legionella, percentage of all reported cases meeting case definition, by type of test, 1980–1998.

Benin A L et al. Clin Infect Dis. 2002:35

Percentage of legionnaires disease (LD) cases caused by serogroups and species other than Legionella pneumophila serogroup 1 for which the serogroup was

known, 1980–1998.

Benin A L et al. Clin Infect Dis. 2002:35

• Routine test muy costoso

• PCR diagnostica todas las especies de Legionella

• Alta sensibilidad y especificidad, rapido resultado

Diagnóstico : PCR

-Con la PCR aumenta n casos (22 vs 92) -Casos menos severos (posible relación con carga bacteriana inferior)

Murdoch et al. CID 2013:57

Factores asociado a mortalidad hospitalaria

540 pacientes hospitalizados 8,1% mortalidad a los 30 dias

Pacientes con cultivos positivos mortalidad mas alta: 15% vs 6% Pacientes con síntomas atípicos (digestivos, fiebre alta, mialgias) mejor supervivencia

Chidiac et alEur Resp Journal 2012:39

Case-fatality rate for community-acquired and nosocomial legionnaires disease in the US population, 1980–1998.

Benin A L et al. Clin Infect Dis. 2002:35

Annual mortality rate among US residents with legionnaires disease, by type of diagnostic test, 1980–1998. *Denominator is <10 tests per category per year.

Benin A L et al. Clin Infect Dis. 2002:35

Viasus et al. Medicine 2013:92

Outcomes of hospitalized patients with community-acquired L. pneumophila pneumonia in Hospital de Bellvitge, 1995–2010.

Prognosis

Calo de mortalidad:

• Dx de forma menos graves con antigeno

• Dx precoz

• Cambio en tratamiento empírico

von Baum H et al. CID 2008:46

Estudio CAPNETZ : diagnóstico Legionella en 3,8 % de pacientes hospitalizados y 3,7% en pacientes

ambulatorios

Factores asociados a mal pronostico (UCI + mortalidad)

Factores asociados en análisis multivariado:

fumador

grupo PSI de alto riesgo

uso de macrólidos

tratamiento empírico inadecuado

• 11% pt. con Legionella reciben tto empírico inadecuado

• Mas frecuente en pacientes con inicio agudo, dolor pleurítico, derrame pleural

Viasus et al. Medicine 2013:92

Quinolonas disminuyen tiempo hasta la estabilidad clínica y estancia hospitalaria

Tratamiento

Viasus et al. Medicine 2013:92

Tratamiento

Pedro-Botet and Yu. CMI 2006:12

Quinolonas y Azitromicina mas activo in vitro, in modelos intracelulares y en modelos animales

Estudios observacionales y NO randomizados

No hay estudios con comparación entre azitromicina y quinolonas

Tratamiento combinado: no datos suficientes para terapia combinada. Mas toxicidad, efectos adversos, interacciones.

Tratamiento

• Tto combinado vs monoterapia pacientes UCI

• 25 pacientes ; 7 mortalidad (28%)

• 10 pc. monoterapia, 50% mortalidad

• 15 pc. biterapia, 13% mortalidad (p=,08)

• In subgrupo de pc. con shock, mortalidad in monoterapia vs combinada es 83,3% vs 22,2% (p=0,04)

Tratamiento combinado

Rello et al. Med Intensiva. 2013:37

Conclusiones

Legionella frecuente causa de NAC

Cambio de la epidemiología con nuevas tecnicas diagnósticas

Mejor pronóstico con los años

Importante alta sospecha clínica, diagnósis rápida y tratamiento empírico adecuado