Departamento de PediatriaJournal Club

Apresentador: Umba Ngoy Kiabu

Maio 2018

INTRODUCCAO

• As infecções do trato urinário (ITUs) são entre as mais gravesinfecções bacterianas em crianças febris.

• Aproximadamente 7% das crianças 2 a 24 meses de idade que se apresentam com febre sem foco são diagnosticados uma UTI.

• Esse diagnóstico solicita tratamento adicional, investigações econtribui para a morbilidade a longo prazo.

Cont.

• A aspiração suprapúbica e cateterismo uretral são considerados os métodos padrão de obtenção das amostras de urina de crianças que ainda não são treinados em toilete, mas técnicas são invasivas.

• Clean catch urina (CCU) parece ser um método não invasivo interessante, mas a obtenção dessas amostras pode ser desafiador e importante nessa faixa etária.

Cont.

• Este método consiste de tirar a fralda da criança e obtenção de uma amostra de urina de CCU .

• Davies e cols. relataram tempo médio de 1 hora para obter uma amostra de urina usando este método.

• Uma técnica de estimulação da bexiga foi recentemente relatado como sendo rápido, seguro e eficaz na obtenção de urina por CCU em bebês <30 dias de idade

Cont.

• Este procedimento envolve uma combinação de ingestão de líquidos, técnica não invasiva e manobras repetitiva de estimulação da bexiga até o início da micção.

• A amostra de CCU é então recolhida num coletor estéril

Cont.

• Autores relataram que a técnicas de estimulação CCU foram bem sucedidos em 86% dos 80 pacientes admitidos com idade <30 dias (tempo médio de 57 segundos).

• Embora não houvesse complicações mas choro controlado em 100% das crianças foi relatado.

• Um "toque de dedo" técnica semelhante, sem estimulação lombar, publicado no British Medical Journal em 1986, relatou uma proporção de contaminação de 7% na amostra de CCU entre 52 crianças com idade <12 meses.

Cont.

• Embora existe as técnicas de colheitas padronizadas, a técnica de estimulação tem sido relatado para ser rápido, seguro e eficaz na obtenção de CCU em bebês com idade <30 dias.

• As questões permanecem em relação às proporções de contaminação bem como sua utilidade em crianças crescidas.

• Além disso, os fatores preditivos associados ao sucesso permanecem sem resposta para crianças com idade < 6 meses.

Objetivos

Os objetivos deste estudo foram:

(1) Determinar a proporção e os fatores preditivos para o sucesso da colheitas das urinas atraves de CCU usando a técnica de estimulação da bexiga e a manobra de massagem da região para vertebral lombar entre bebês com idade <6 meses em departamento de emergência de pediatria e,

(2) Determinar a proporção de contaminação bacteriana de amostras das

urinas obtidas com este método CCU.

MÉTODOS

Desenho do estudo e população • Estudo prospectivo de coorte foi realizado em um hospital pediátrico

terciário no departamento de emergência em Montreal com uma estimativa de 75 000 visitas anuais.

• Recrutamento de pacientes ocorreu entre Maio e outubro de 2015.

• Elegível todos lactentes <6 meses de idade precisando de uma amostra de urina para cultura e / ou análise solicitada pelo médico assistente quando um assistente de pesquisa estava presente.

• Excluídos bebês com uma condição médica que não favorece a obtenção de amostra por CCU (por exemplo urostomia) ou aqueles que não foi possível participar (por exemplo, ausência da autorização dos parentes, instabilidade hemodinâmica)

MÉTODOS

Medidas de desfecho e Variáveis Independentes

• Os desfechos primários foram a proporção de CCU bem sucedida nas obtenção das amostras e a proporção de contaminação bacteriana.

• Avaliamos a associação entre sucesso das amostras de urina e 4 potencial fatores preditivos: idade, sexo, baixa ingestão oral durante o período de ingestão de líquidos, e relato dos pais de anulação nas horas que precede o procedimento.

MÉTODOS

Procedimento de Estudo

• Uma vez consentimento e dados demográficos foram obtidos, uma amostra de CCU foi coletado usando a técnica de estimulação da bexiga por enfermeiros de pesquisa treinados ou pelo investigador principal.

• O pessoal de pesquisa recebeu treinamento padronizado para o procedimento.

• Para permitir a aprendizagem, nós decidiu a priori excluir os 3 primeiros pacientes de cada equipa de pesquisa.

MÉTODOS

• Todos os bebês foi dada a possibilidade de alimentar durante um período de 20 minutos.

• Depois de limpeza genital, crianças foram pegadas sob suas axilas por um pai, pernas balançando nos machos e quadril flexionado em fêmeas (Fig. 1). Examinadores então alternado entre as manobras de estimulação da bexiga, que consistia em batidas suaves no área suprapúbica a uma freqüência de 100/ minuto durante 30 segundos, e massagem paravertebral lombar por 30 segundos. As 2 manobras de estimulação foram repetido até que a micção começasse ou por um máximo de 300 segundos.

• Amostra de urina foi colhida em um recipiente estéril antes da administração do antibiótico.

FIGURE 1Girl positioning for obtaining CCU by using the stimulation technique. A, Tapping in the suprapubic

area. B, Massage to the lower back.

MÉTODOS• O examinador registrou o intervalo de tempo entre o inicio das manobras

de estimulação e o início da micção.

• Urina foi então imediatamente enviada para o laboratório, e as amostras foram incubadas por um periodo de 18 a 48 horas

• Os técnicos não foram envolvido no estudo, garantir interpretação dosresultados da cultura de forma independente.

• Para permitir a comparação da contaminação bacterianas e preservar opadrão de cuidado, um método invasivo, cateterismo uretral ou aspiração suprapúbica, foi realizada após os procedimentos da CCU em uma das seguintes situações: (1) urinálise positiva, (2) decisão prescrever antibióticos, ou (3) amostram de CCU mal colhida.

MÉTODOS

Definiçoes

• Uma amostra de CCU bem sucedido foi definida pela colheita de uma amostra de urina de pelo menos 1 mL (necessário permitir tanto urinálise e cultura) e obtido dentro de 300 segundos de inicio das manobras de estimulação da bexiga.

• As definições laboratorias dos resultados da urina foram com base nos 3 métodos de colheita como é usado clinicamente (Tabela 1).

Cont.

• A designação de “não significativo crescimento ”foi dado a intermediários de contagem de bactérias, que caiu entre as unidades formadoras de colônia / L pontos de corte para infecção ou sem crescimento, independentemente dos resultados de urinálise.

• Definimos baixa ingestão oral como ingestão de <25% de líquidos com base em a avaliação com os parentes durante o período de alimentação que precede o procedimento

MÉTODOS

Análise Estatística• Os dados foram inseridos em um Excel banco de dados (Microsoft Inc,

Bellvue, WA) e analisada utilizando o SPSS v21 software (IBM Software Group Inc, Armonk, NY).

• Análises primárias foram a proporção de sucesso nos procedimentos das técnicas de estimulação da CCU entre todos os participantes e a proporção de contaminação.

• Análise secundária incluiu mediana de atrasos na obtenção de amostras de urina para qual o intervalo de confiança e de 95% (IC) foi calculado para cada medição.

Cont.

• Finalmente, secundário análise foi feita para identificar fatores associado a um maior risco de sucesso usando a regressão logística.

Como mencionado, potencial independente variáveis foram idade,

sexo, má alimentação, e micção

• O conselho de ética em pesquisa do hospital aprovou o estudo. Para participar, os parentes tem de autorizar com consentimento informado por escrito.

RESULTADOS

• Um total de 137 famílias foram abordado entre Maio e Outubro de 2015.

• 11 pacientes não foram incluídos por causa de recusa dos pais em participar (4), instabilidade hemodinâmica (3),barreiras linguísticas (2), suprapúbica ferida (1), e os pais incapazes de segurar a criança (1).

• Tudo 126 participantes foram incluídos na análise final para proporção de sucesso.

INTERPRETACCAO / DISCUSSAO

• Descobrimos que a técnica da estimulação da bexiga para obter CCU foi eficaz em 49% dos lactentes < 6 meses de idade com um tempo médio de 45 segundos.Esta proporção aumentou para 61% em lactentes < 30 dias e a 58% em lactentes < 90 dias.

• Descobrimos que a idade < 90 dias foi um forte preditor de sucesso.

• Contaminação bacteriana foi de 16% no grupo CCU.

• Proporções de sucesso para CCU nos 2 estudos foram 86% e 78%, respectivamente.

Cont.

• Uma possível explicação é que, em contraste com estudos anteriores, não excluímos crianças com baixa ingestão oral.

• Existe uma heterogeneidade considerável em relatos de contaminação para amostras CCU padrão em lactentes ; e devido a grandes variações das técnicas de colheita.

• Usando as manobras de estimulação para obter rapidamente amostra CCU nestas crianças, portanto, parecia interessante para minimizar o riscos de contaminação.

Cont.• A proporção de contaminação de amostra para CCU foi menor em nosso

estudo ou comparável ao que é relatado no literatura para amostras de CCU obtidas usando métodos padrão e técnica de estimulação padronizada.

• Altuntas et al relataram que a proporção de contaminação de CCUamostras colhetadas por CCU procedimentos padronizados variaram entre 14% e 24% dependendo dos valores de corte para contaminação.

• Herreros e cols. comparou as proporções de contaminação de 2 amostras de urina combinadas, obtidas usando estimulação padronizada CCU e técnica de cateterismo uretral em 60 lactentes < 90 dias de idade. Eles descobriram que 5% das amostras de CCU contaminada em comparação com 8% amostras de cateterização uretral. baixas proporções de contaminação podem ser relacionado a uma maior proporção de homens em seu estudo, comparado com o masculinopopulação no presente estudo.

Cont.• A proporção de contaminação foi 16% (IC 95%: 8% a 27%) no grupo CCU.

Esta proporção não foi estatisticamente diferente quando comparado com o grupo do método invasivo (6%, IC 95%: 3% a 15%).

• Além disso, nossa proporção de contaminação obtido usando manobras CCU foi semelhante ao relatado na literatura para cateterismo uretral (12% a 14%) e foi muito menor do que para aqueles relatados para a colheita de amostras no saco colector (44% a 46% )(Tabela suplementar 7).

• Porque o uso de cateterismo uretral é um método invasivo que poderia estar associado a efeitos adversos eventos em até 20% das crianças.

• Nós sugerimos a realização do procedimento de CCU como primeiro tentativa em crianças bem aparecendo em 2 situações específicas

Cont.

• (1) Descartar ITU em crianças de 2 anos a 6 meses porque, de acordo com a literatura publicada, uma criança com urinálise negativa tem <1% de chance de ter uma UTI.

• (2) Assim, realizando a técnica de estimulação padronizada CCUnesta circunstância faria diminuir significativamente o número decateterismos desnecessários, reduzir o número de culturas contaminadas, e potencialmente reduzir custos na faixa etária das crianças com mais de 6 meses.

Cont.• De fato, seria discutível colocar essas crianças em risco de possíveis

eventos relacionados a um método invasivo, sem tentar um não-invasivo como primeiro método.

• Além disso, tentando o procedimento de CCU em vez de usar umbolsa de coleta parece razoável, considerando o tempo de espera associado com esta técnica e a logística envolvida na mudança do saco a cada 30 minutos.

• No entanto, mais estudos sobre a proporção e os fatores preditivos de contaminação tornam-se disponível, seria mais cauteloso para executar métodos invasivos em crianças que parecem doentes, que têm urinálise positiva ou antes de início dos antibióticos.

LIMITACOES

Nosso estudo tem algumas limitações. (1) A definição de contaminação é arbitrário. • É possível que alguns bebês com alta contagem de colônias na verdade

contaminaram a urina.• Por outro lado, também é possível que aqueles com contagens limítrofes

pode realmente ter uma UTI porque os pontos de corte para colônia significativa na contagens não foram validadas em bebês e pode não aplicar para diluir a urina.

(2) A Digitalização nuclear com rotulagem de técnica ácido dimercaptosuccínico não foi usado para confirmar ou descartardiagnóstico de uma ITU.

Cont.• (3) As diferenças na contaminação, proporções entre CCU e amostras de

métodos invasivos, embora estatisticamente não significante, pode ser clinicamente significativo. Nosso estudo foi insuficiente para resolver esse problema.

• (4) O tamanho da amostra foi muito pequeno para estabelecer fatores preditivos para contaminação em amostra de CCU. Isso poderia eventualmente ser feito em um estudo maior após a implementação das técnicas de CCU em outro cenário.

• (5) CCU manobras foram realizadas por pessoal de pesquisa treinado em um único site. Validade externa poderia potencialmente melhorada, envolvendo mais enfermeiros e mais sites.

CONCLUSÕES• Num departamento de emergência, uma técnica de estimulação da bexiga

é uma maneira rápida e eficaz de obtenção de amostras de CCU em lactentes, especialmente para aqueles com idade <90 dias.

• A proporção de contaminação de amostra de CCU eram comparáveis com as proporções de contaminação relatado na literatura para cateterização.

• Considerando possível eventos adversos relacionados a doenças, métodos, o procedimento CCU poderia ser um boa alternativa para métodos invasivos em algumas circunstâncias.

• Futuro estudos devem tentar entender fatores preditivos de contaminação.

Que tal no nosso contexto?

Obrigado