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ISSN1413·3B9X TUliSeI11P$icologia·1999,Volln' 2,143·156
Depressão e gênero: por que as mulheres deprimem mais que os homens?'
MlIkilim Nunes 8lllllista Univerúdade BrllZ Cubas
Atlriana SlIitl DlIher BlIplist1l2
UNIARARAS
Maria das Graças dc Olh'cira Universidade Federal de São Paulo
ReSUIlII
A depressão pode ser considerada um transtorno de ele"acla prevalencia e com sigoificante ""frimenlo para os pacientes. Di,'crsos fatores psicológicos, sociais c biológicos po .. krn contriboir para seu ues<;:nvolvimento, manutenção ~ remissão. Aproximadamente 5% da população apr~s'-'Tl\a dqlTe,são e, a partirua adokscênda. a5 mulhncs demonstram urna prcvalênda maior do quc os homens, em tomo de duas mulheres para cada homem. As possíveis explicaçõcs e hipóteses desta diferença são abordadas ncstc anigo, dcnlro do panorama psicológico, social, biológico e genético. Os fatores biológicos e neuroendocrinológieos parecem desempenhar um papel importante na explicação uesla diferença,já que o inicio da diferença se dá na época da menarca, momemo de grandes mu<lanças hormonais no corpo u~ mulher. Porém, os aspectos psicológicos e sociais também silo de fundamental importância para explicar a diferença de prevalência de dcpressfto e gênero,já quc este transtorno tem sua etiologia e desenvolvimento baseado cm explicaçõcs multilàtoriais. Pal.nas·dUYl:depressão. gêncro, fatores de risco.
Oepressionandgender:whyisdepressionmoreprevalentinwame01
Abslratt
Depression can be cOllsidne<J one ofthe most prevalcnt di~ordCT:'\ among pcople, wilh signifkant surrffÍng for lhe paliem. Several psyehologicaJ, social and biological factoI> may contribute to the deve1opmem, maintenanee and remission of depression disordcI>. Approximatdy 5% ofthc population havc dcpressi"e symptoms and J'rom adolesccnce onwards. thcre are approximatdy m'o women for one dcprcssed mano This paper aproaches a p",sihle eluci<Jation for Ihat diffcrcncc, within a psychological, social, hiological and genelic points of v;ew. lt seems Ihat b;ologic;ll and ncurocndocrinological variablc< pia)' an important role in lhe explanat;on oflhese ui fT~'reTlces, because depression disordeI> usually appear v.ith rnenstruation, \\ hen the fcmalc adolesCCIllS' body sufl"crs several honnonal changcs. Ncvcrtheless, psyehologieal and social variablcs are a1so fundamcmallo aecour!t for the pre\alem difTerence in gender, because the elÍology aod devclopment ofthese disorders are based on multi-factorial cxplanalÍons. lr,wards:dcpression: gender: riskfactoI>
Prevalência de depressão na população
A depressilo pode ser considerada um dos mais
prevalenles translomOS na população. Por ser consi
derado um transtorno de etiologia multifatorial,
diversas variáveis devem ser enfoclldas comu
responsáveis pelo seu início e desenvolvimento, bem
como para sua remissão. Dentre os grupos de variá
veis consideradas eomo fundamentais na depressão
eneontram-se as variáveis biol6gicas, tais como os
I. Trabalho apresentado na Mesa-redonda Depressllo eo cie/o de vida da mulher, XXIX ReunidoAnual de Psicologia da Sneiedade Brasileira de Psicologia, Campina5 - SP, outubro de 1999.
2_ Endereço para correspondência: Rua Dr. Miguel Pierro. 61. Cidade Universitária. Barão Geraldo - CEP 13083-300-Campinas - SP. e-mail: [email protected]
fatores endocrinológicos e influências genéticas, as anos de idade (APA, 1994; Leon, Klennan e Wiekra-psicológicas e as socioculturais (Weissman e Olfson, maratnc, 1993). 1995). Lehtinem e Joukamaa (1994). através de um
Sartorius (confonne citado por Culbertson, artigo de revisão de dez levantamentos populacionais 1997) relata que,já em 1979, a estimativa era de que (SUl'vcys) encontraram um~ ocorrêneia de sintoma-aproximadamente 100 milhões de individuos no tologia depressiva nas mulheres variando entre 18 a mundo sofriam de depressão, o que transfonna a 34% e, nos homens entre 10 e 19%. Os mesmos depressão em um dos transtornos de maior interesse ~utores encontraram uma prevalência variando entre eientífko desde a década de 70. Lehtinem e Jouka- 2,6e 5,5 %noshomens e, elltre 6,Oe II ,8 nas mulheres. maa (I 994) concluem que, em tennos de transtornos Culbertson (1997), em um artigo de revisllo psiquiátricos, a depressão pode ser eonsidemda o das sete publicações mais significativas de WOl'king-
mais comllm no ser humano. Group.~ (grupos organizados internacionais de O Transtorno Depressivo Maior está direta· trabalho sobre a depressllo). bem como associações
mente relacionado à mortalidade, ou seja, 15 % dos (American Psychiatric Association. World Health indivíduos eom Transtorno Depressivo Maior gmve, Organi:afion, Worfd Federafion of Mental !leal/h
em média, eomdem o suicidio (APA, 1994). Em um lnternational Association of Apllied Psychology, estudo piloto com Ilma amostra pequena, de 51 ado- dentre outras) publicadosnoperiodo de 1972 a 1995, lescentes, Baptista e cols. (1998) encontraram Ilma relata algumas variáveis importantes na consideração incidência de 5,3% dos sujeitos com sintomatologia das diferenças de gênero, inclusive a proporção de clinicamente significativa de dcpressllo, de acordo duas mulheres para cada homem na prevalência de com o Children Depression Inventory (COI). Destes, depressào, e aponta o creseimemo de publicações 75% rdatam já terem pensado em suicidio, o qu~ sobre gênero nos últimos 30 anos. dcnota uma questão delieada e importante a ser Em um estudo internacional denominado melhor investigada. Cross-Nofional Collab()rufive GrOIlP, realizado cm
Um dos primeiros estudos que levantou a dez países, incluindo América do Norte, Caribe. questllo do gênero em depressão foi a pesquisa de Europa, Oriente Médio, Ásia e a Costa do Pacífico, Weissrnan e Klennan, datada de 1977 e, a partir deste mostra que a prevalência de dcpres~o varia de acordo estudo, diversos pesquisadores tem se esforçado para com as regiões. Por exemplo, em cada 100 adultos entender pon-lue a prevalência de depressllo nas pcsqllisados, 19 sujeitos em Beirute preencheram mulheres é maior que nos homens critérios para depressão maior ao longo da vida,
A prevalência observada na população tem enquanto que este índke cm Taiwan foi de 1.9 sujei-variado de 5 a 9 % para mulheres e 2 a 3 % para tos. É interessante notar que, em todos os paises. os homens. O risco deste transtorno durante a vida é de índices de Depressão Maior em mulheres foi superior IOa25 %paramulherese 5 a 12 % para os homens, o ao observado em homcns(Weissman ecols., 1996). que coloca as mulheres, a partir da adolescência, com Da mesma fonna, uma pesquisa retrospectiva uma prevalência duas \-ezes maior que os homens Canadense (Nafional P()pUlalion Hea///r Sun'ey)
(APA, 1994; Lafer, 1996). envolvendo mais de 17.000 sujeitos de 12 a 19 anos, Parece que a questão do gênero na depressãu encontrou uma prevalêneia de episódios depressivos
comqa a apresentar resultados esmtistieos significa- variando entre 4,78% nus homens c 8,66% nas tivos entre as idades de 16 a 25 anos, inclusive em mulheres. É interessante notar que, através de relação aos primeiros episódios de depressão maior, análises bivariadas, conclui-se que a diferença na que ocorrem com maior freqUência entre as idades de prevalência de depressão começa a aparecer a partir 16 a 35 anos, culminando o primeiro episódiu aos 25 dos quinze anos de idade (Caimey, 1998).
Weissman e Olfson (1995), apresentando
dados mundiais sobre gênero e depress!lo rela tam pesquisas epidemiológicas realizadas cm diversas
culturas onde também fo i observado o dobro de mulheres com sintomatologia depressiva em relação
aos homcns, a partir da adolcsccncia. [) quc com
provaria a existência dessa diferença independente-
mente do pais ou cultura. É interessante notar que a depressão na fase da
adolescência n!lo denota ser de grande intensidade,
variando entre leve e moderada (Compas e cols., 1997; Olson e Von Knorring, 1997).
Apesar de não ser objetivo deste artigo é importante citar alguns fatores de risco da depressão. Baptista (1999), através de levantamento bibliográfico, aponta alguns destes prováveis fatores como sendo: hist6rico de depressão, ser mulher, viver em uma família disfuncional , baixa educação dos pais, grande número de eventos estressantes, pouco suporte social, baixa auto-es!Íma, baixa competência intelectual, problemas de saúde, técnicas reduzidas de enfremamento das situaçôcs, excessiva imerdependência pessoal, morte prematura de um dos pais, fatores genéticos, superproteção fam iliar na inlància e adolescência, dentre outros.
Viéses nos díldos epidemiológicos?
Da mesma fonna, Parker e Wilheilm (1995)
também encontraram episódios depressivos mais comuns em mulheres do que em homens a partir da
adolescência, por6n os autores apresentam cxplicações alternativas para este fato, hipote!Ízando que
talvez a mulher experimcmc, sinta e manifeste a depressão de maneira mais direta do que o homem, sendo que as suas manifestações são mais detectadas nos instrumentos que mcdcm dcpressão. Outra variávcl interessante, levantada pelos autores, é que
as mulheres também tendem a procurar mais os serviços de saúde do que os homens, por uma questão cultural ("o homem não pode ser fraco, ou pelo menos demonstrar").
Ainda Park.er e Wilhcilm (1995) e Windlc (1992) referem que os homens tendem a apresentar
115
mais comportamentos de consumo de álcool e drogas
do que as mulheres, quando se sentem deprimidos, o que demonstraria que os homens utilizam estratégias
úe e"frentamento exteriorizando comportamentos,
diferente das mulheres, que tenderiam a interiorizar os sintomas e a expressarem tristeza da maneira
padrão (rctraindo-se, esqllivando-se das situações sociais e chorando).
Um último fator importante diz respeito á
possibilidade das mulheres se recordarem mais dos episódios depressivos do que os homens, o que
aumentaria o índice de depressão em mulheres nos estudos retrospectivos. Parker e Wilheilm (1995)
realizaram um estudo de seguimento com jovens de
média de idade de 23 anos e concluiram que as mulheres tendem a perceber e, portanto, lembrar
mais facilmente dos seus episódios dcpressivos do
que os homens. Talvez esta hip6tese esteja ligada mais uma vez aos problemas de papéis sociais, cm que o homem, mesmo apresentando sintomas
depressivos não se consideraria como depressivo,já que estaria expressando algum tipo de fraqueza.
Compas e cols. (1997) relatam que, apesar dos estudos demonstrarem as diferenças de gênero em
depressão, é importame que se considere, de maneira mais detenninante, as pesquisas que utilizam um
desenho longitudinal, já que as pesquisas retrospec
tivas talvez não expressem com fidedignidade o panorama do gênero, uma vcz queos homens tendem
a não perceber a sintomatologia depressiva ou expressá-Ia como as mulheres. Dai, a importância de
um acompanhamento e medições baseadas em
entrevistas clínicas elou instrumentos que rea lmente se proponham a medir a depress.'io de uma maneira mais ampla
Depressão na gravidez e transtomos pÓS-pílrto
Diversos são os conceitos utilizados para definir a depressão. No entanto, existe um conjunto de
eritérios operacionais para sua classificação, amparados exclusivamente em a~pectos clínicos, como o DSM-IV (APA, 1994) e CID-lO (Caetano, 1993).
Os primeiros estudos relacionados à gravidez Outro fator de grande relevância é apontado
e ao pós-parto possuem aproximadamenle 200 anos. por ZuckemJan, Amaro, BlIuchner e Cabral (1989), Esses dois estados da mulher não têm uma definiçllo quando se referem à sobreposiçllo entre os sintomas
nem uma classificação própria, quando associados a depressivos e as mudanças fisiológicas próprias da transtornos psiquiátricos (Gmcn, 1993; Alvorado e gravidez. Sintomas como fadiga. muúança no ape-
cols., 1993 c Covcrdalc, MeCullough. Chervemak e tite, insônia ou hipersônia e perda de energia, são
Bayer, 1996), pois muitos estudos consideram as eomunsem amoos os estados. A preocupação eom o
manifestações clínicas da depressão as mesmas em aspecto fisico e a diminuição do desejo sexual são qualquerperiodo de vida da mulher, nàoconstituindo também considcrados como sintomas depressivos e uma nova psicopatologia feminina (Cooper, gestacionais (Coverdale e cols., 1996). dificultando
Campbell e Day, 1988; Kumar. 1990; O'Hara. assim, a validade diagnóstica de Depressão em estu-Zckoski e Philipps, 1990; Cox, Murry c Chapman, dos epidemiológicos com essas populações, jâ que
1993). não existe um instrumento espedfieo para avaliar tal
No entanto quando se consulta o DSM-IV e o estado. CID-lO. que são as referencias nas classificações dos Em contraste, os estudos a seguir referem que
transtornos mentais, observa-se que os transtornos os sintomas depressivos são mais freqllentes durante no pós-pano aparecem como um especificador, tanto o período gravidico do que cm outros períodos da vida
nos Transtornos de Humor como em outros (Trans- da mulher. Alvorado e cols. (1993), ao estudarem tomos de Ansiedade, Transtornos Psieótieos), e não 125 gestantes, observaram a prevalência de 29% de como um transtorno por si só. mulheres com sintomas depressivos e perceberam
Ao observar as pesquisas realizadas sobre a três aspectos associados a esta sintomatologia: gravi-sintomatologia depressiva, percebe-se quc muito dos dez indesejada, insatisfação na relação entre oeasal e
fatores de riscos psicológicos que aumentam a proba- antecedentes pessoais de depressão. Gollib, Whiffen bilidade de desenvolvimento de depressão sãoobser- e Mount (1989), quando estudaram uma amostra de
'lados durante toda a vida da mulher e não só nos 360mulheresgrávidas,encontraram25%dasmulh=
períodos gestacional e puerperal. com sintomatologia depressiva e 10"10 com critérios paykcl (1994) rclata que a depressão vem diagnósticos para depressão. Ao interpretar estes
sendo estudada sistematicamente na população geral dados deve-se lembrar que muitos dos sintomas são
e conclui que os acontecimentos da vida de uma osmesmosnosdoisestados,depressivoegravídico. pessoa estão associados diretamente a estes sinto- Outros estudos apontam que, além dos três
mas, demonstrando eientificamente que os riscos da aspectos acima mencionados, também eontribuem depressão são crescentes quando combinados cornos para a ocorrência de transtornos depressivos: o eventos de vida estressantes, ambiente social hostil e grande número de eventos vitais indesejáveisdurante falta de apoio social. Uma hipótese espedfica sugere esse período, baixo apoio emocional durante a gravi-que a deprcssllo é causada por cenos tipos de eventos dez, solidllo, menoridade, ser solteira, baixo nível
de vida, principalmente eventos de perda, incluindo educacional, baixo nível socio-econômico, antece-as separações interpessoais e morte de entes dentes de abono induzido e histórias de panos queridos. Esses dados são complementados pelos problemáticos anteriores (Kumar e Robson, 1984;
estudos de Plomim e Bergman (1991), quando Zuckerman e cols., 1989; Gotlib e cols., 1989; relatam que as variâveis externas relacionadas com Millán, 1990). aprendizagens, ambientes, estilo de vida e fatores Ponanto, pode-se concluir que a questão da
genéticos podem também contribuir favoravelmente depressão durante a gravidez tem sido pouco para o aparecimento da depressão. explorada, a despeito das inúmeras conseqüências
negativas que podem afctar o desenvolvimento dos
Gr,rmit.,llta
períodos gravídico c puerperal. Neste sentido, a
depressão pode incapacitar a gestante de tomar
decisões sobre os seus cuidados de saúde e com o feto
e, até mesmo, a realização de exames rotineiros e
necessários, como o pré-natal. A depressão durante o
puerpério também pode prejudicar a estimulação
adequada do bebê pela mãe, desnutrição da criança,
maus tratos ou até infanticídio.
Quando se retomam as questões dos transtor
nos no pós-parto, encontram-se três desordens
psiquiátricas mais citadas assoc iadas ao pós-pano: a
disforia (postpartum "blues"), depressão, psicose e o
pânico pós-pano (Daher e Baptista, 1999). Weissman
e Olfson (1995), em seu estudo epidemiológico,
concluíram que cxistc um aumento na freqOência de
todos 05 tipos de transtornos no período pós-pano e
que os fatores biológicos são fortes preditores desses
Kaplan e Sadock (1997) refere que, de 20 a
40% das mulhercs no pós-pano passam a apresentar
algum tipo de perturbação emocional e também p0-
dem apresentar disfunção cognitiva, Essas mudanças
podem estar relacionadas com as alterações homo
nais, eSlrcsse do pano c novas responsabilidades
que envolvem o nascimento e o acompanhamento do
bebê. As mulheres podem apresentar um estado aba
tido, disforia, choro freqüente e dependência. O pai
também pode apresentar alteraçõcsde humor durante a gravidez, pois também t: afetado por diversos
estressores como o aumento da responsabilidade, a
diminuição das rdações sexuais e a menor atenção
da esposa,
O blues pode se apresentar como sentimentos
de felicidade e realização ou periodos de reclamação,
choro. insônia, cama<yo e tTisteza que segue o parto,
(Kumar, 1990; Yalom, Lunde, Moos e Hamburg,
1968). Cinqüenta a 75% das puérpcras, expcri
mentam tal estlldo, ocorrendo por volta do quarto ou
quinto dia após o parto c, geralmente, os sintomas
permanecem por poucas horas, no perlodo de um ou
dois dias (Kumar, 1990; Yalom e cols., 1968). Essa
sindrome pode representar uma flutuação dos nívcis
hormonais após o parto(Weissman e O!fson, 1995).
'" A depressão pós-parto é um transtorno
comum, porém diferentes pesquisas apontam preva
lências diversas, variando de 6,8% a I 0% para
depressão maior e 13,9% a 30"/0 para depressão
menor ou distimia (Pop, Essed, Geus, Son e
Komproe, 1993; Ka.-:din, 1990).
Além de divergências na prevalência, muitos
estudos demonstram uma variação quanto ao surgi
mento da depressão pós-parto. girando em torno de
duas semanas para Weissman e Olfson (1995) e, de
dois a três meses segundo Kumar (1990), o que
demonstra que esse fenômeno deve ser melhor
estudado e conceiluado, já que a variação de tempo
de ocorrência é muito grande entre os que o analisam.
Os preditores para a depressão pós-parto
vllri~m segundo diferentes autores. A seguir, eSlão
listados os principais preditorcs:
• desajuste no casamento, eventos estressantes de vida, expectativas maternas, preocupações com os cuidados do bebê (dificuldade cm realizar cuidados bãsicos) e vulnerah il idade cognitiva aos sintomas do blues, sendo que as puerperas associam as sensaçOcs do blues com um sentimento negativo cm relação ao bebê (WhifTen, 1988);
• problemas precoces relacionados com a inffincia da mile, problemas permanentes na família, problemas nas relações interpessoais, falta de supone social, eventos de vida estressantes, problemas psiquiátricos dos pais, ambivalência na gravidez, estresse obstt:trlco e, o mais potente deles, a desarmoniaentreocasal (Kumar, 1990);
• mulheres que quando crianças apresentavam-se pouco assertivas, tinham poucos pra.-:eres c divertimentos, tiveram sua primeira gravidez; com menos de 20 anos e eram solteiras. estavam descontentes no relacionamento com seu parceiro, além de apresentarem história de hospi tali7.açõcs psiquiátricas (Webster, Thompson, Mitchell Wcrry, 1994); c
• ocorrência de um evento de vida estressante, história anterior de transtorno psiquiátrico, ser jovem, ter tido o blues, relação marital pobre e falta de apoio social (Pa)' kel, Emms, Fletcher e Rassab)',1980).
"' Observa-se que li maioria dos autores cilados
apontam, com maior freqilência, os seguintes falores
de risco: desajuste conjugal, eventos de vida eSlres
sames, falta de apoio social, história psiquiátrica pessoal dou familiar.
Em um estudo que tinha como objetivo veri
ficar as diferenças dos sintomas de mulheres depres
sivas das não depressivas no pós-parto, concluiu-se
que o distúrbio do sono e a perda do interesse sexual
slio sintomas comuns e normais no ajustamento do
pós-parto. Em contrapartida, sintomas como perda
de energia, culpa, dificuldade de concentração e perda
de interesse por atividades diárias discriminaram
mais eficazmente as depressivas das não depressivas
(Hopkins. Campbell e Marcus, 1989).
A psicose puerpcral é o terceiro transtorno psi
quiátrico no pós-parto, sentlo o mcnos comum. Pode
iniciar-se entre a segunda e terceira semana após o
parto e é caracterizado por insônia. transtornos do
humor e comportamentos incomuns ao estilo de vida
do individuo (Thurtle, 1995); episódios transitórios
de delirios paranóides, alucinaçõcs e flutuaçõcs
catatônicas ou estado dc letargia (Kumar, 1990);
confusão, déficit de atenção e dislração (Weissman e
Olfson, 1995).
A incidência da psicose puerperal é deO,I% a
0,2% (Kumar, 1990) c de 0,05% a 0,1% em primi
paras, sendo que, para as mulheres que já tinham
apresentado esse transtorno anteriormente, o risco de
reeolTência está entre 30"10 a 50"10 (ArA, 1994).
Os fatores de riseo estão relacionados com as
evidências gcnéticas, história familiar dc psicose
maniaco-depressiva, história pessoal de psicose
maniaco-deprcssiva nãopuerperal, história de psicose
pós-parto anterior, primipariedade e ser solteira
(Kumar,199G).
O distúrbio de pânico pós-parto é constituído
por manifestaçõcs cognitivas, emocionais e compor_
tamentais (palpitações, taquicardia, sudorese, pensa
mentos obsessivos relacionados ii morte. perda dc
W. lo h,lim. A. S. D~h( ~ptil~ III. ~. Dlinill
controle, sensação de enlouquecimento, sensação de
sufocamento, tremores, dcntre outros (Grucn, 1993).
Através dos relatos apresentados até o mo
mento, pode-se concluir que múltiplos fatores podem
levar uma mulher a ter diversus transturnos no pós
parto e. diversos fatores psicossociais e biológicos
estão envolvidos no desenvolvimento e manutenção
destes estados.
Oifefençasna sinlomatologia entre homens e mulheres
Diversos estudos têm apontado para algumas
diferenças entre a sintomatologia depressiva entre
homens e mulheres, principalmente na adolescência.
Essas pesquisas são de suma importância, pois, a
partir delas, podc-se criar estratégias especificas de
alUação psicoterápica e medkamentosa para o trata
mento da depressão, levando-se em consideração a
questão do gênero. Porém, as mesmas pesquisas
devem ser vistas com algumas prct:auções,já que as
metodologias empregadas em cada pesquisa são
diferentes, bem como os instrumentos, o tipo da
amostra, idade, nível s6cio-econômico-cultura! e os
pontos de corte dos instrumentos utilizados.
Em uma pesquisa sueca, envolvendo mais de
2.000 adoleseent<;:s, eom idades variando entre 16 e
17 anos, Olson e Von KnolTing (1997) t:noontraram
diferenças significantes na sintomatologia depres
siva entre homens e mulheres. Os sintomas como
insónia, fadiga, diminuição nas atividades organiza
cionais e/ou escolares, irritabilidade e auto-acLlsação
foram comuns nos dois sexos. Sintomas como afasla
mento perante os amigos e perda de interesse pelo
sexo oposto teve um escore baixo em ambos os
sexos, na análise global dos sintomas. Entretanto, é
interessante notar que, na maioria dos itens anterior.
mentc citados, as mulheres apresentaram-se com
cscores mais elevados do que os homens. novamente
na análise global dos sintomas. Através da análise de
fatores, por sexo. os sintomas mais comuns observa-
dos nos homens foram fadiga, insônia, danos no
trabalho/escola e aUlo-acusação, enquanto que os
mais obervados nas mulheres foram o humor
depressivo, ideaçao suicida, choro e não se sentir
atraente (autodepreciação)
Olson e Von Knorring (1997) ainda observam que, provavelmente, os sintomas nas mulheres são mais graves e mais Ireqüentes devido à condição da ruminação, ou seja, as mulheres tendem a ruminar (pensar) idéias depressivas mais do que os homens,
Compas e cols. (1997) não encontraram dife
renciação nos sintomas de tristeza, infelicidade,
choro e ansiedade, entre homens e mulheres. Lestere
Abdcl-Khalck (1997), também utilizando o Bcck
Depression Inventory (HDI), em uma pesquisa com
352 estudantes de 18a23 anos, encontraram escores
mais altos para as mulhcrcs nos itens referentcs ao
suicídio,choro, nãosesentiratraenteeaperdadepeso
Nolan e Wi11son (1994), em pesquisa com 417
sujeitos, utilizando o HOI, encontraram diferenças
significantes apenas nos itens referentes a dificul
dades em tomar decisão e cansaço, mais pontuados
pelas mulheres. No entanto, os itens mais apontados
pelos homens foram a crítica e desapontamento
eonsigo próprio e,para as mulheres, inabilidadecrn
tomardecisões,disnirbios de sono, cansaço, falta de
apetite e preocupação com a saUde. Neste caso, os
autores encontraram comportamentos ruminativos
mais presentes entre os homens, contrariando os
achados de Olson e Von Knorring(1997).
Byme, Baron, Larsson e Melin (1996), utili
zando uma amostra dc 1.096 sujeitos, de 13 a 18
anos, também na Suécia, através do BOI, encomra
ram diferenças nos itens relacionados à hipocondria
(preocupações com a saude) e perda de interesse
pelo SC);O oposto, mais comum entre as mulheres. No
entanto, a perda de peso não foi significante para as
mulheres. e sim para os homens.
Gorenstein e Andrade (1998), em um estudo
brasileiro para avaliar algumas propriedades psieo
mctrieas da versão em português do Inventário de
'" Depressão de Beek, eneontraram que autodepre
ciação foi mais associado à experiência depressiva
nas mulheres, enquanto que os homens eombinaram
sintomas afetivos e de desempenho no mesmo fator,
na análise fatorial do instrurnento por sexo.
Por último, Silverstein (1999) apontou dife
renças sintomatológicas entre os homens e mulheres,
em uma pesquisa com mais de 8.000 sujeitos, sendo
que as mulheres apresentaram o dobro de depressão
somátiea na avaliação do autor, ou seja, depressão
associada com fadiga, disturhios doapctite e do sono.
Da mesma fonoa, Baron e Campbel1 (1993) encon
traram mulheres pontuando mais nos itens referentes
a perda de apetite, perda de peso, fadiga e ideação
suicida, no Beck Depression Instroment (BDI).
Sendo assim, os resultados das pesquisas rela
ladas parecem não definir, ainda, uma relação bem
estahelecida entre gênero e sintomatologia de
depressão. Os dados parecem apontar para algumas
diferenças básicas, sendo mais comum nas mulheres
a sintomatologia relacionada ao caráter somático
clouvegetativo,comoaquestãod03petiteeganhode
peso e nos homens os sintomas cognitivos.
Mas afinal. ~or que as mulheres deprimem mais que os homens?
Ainda nào se sabe, com eX3ta precisão, porque
as mulheres apresentam mais depressão do que os
homens, porém algumas hipóteses psicossociais são
levantadas por diversas pesquisas, na tentativa de, pelomenos,eselarecerparte desta questão.
É claro que as hipóteses biológicas tambem
sào abordadas pelas pesquisas, principalmente
levando-se em conta que diversas mudanças honnonais na mulher podem levá-Ia a mudanças no humor,
como por exemplo a tensão pré-menstroal, a gravi
dez, o blues e o período perimennpausal. Tenta-se
dessa mancira analisar todas a~ possíveis variáveis
que faLem parte deste grande quebra-cabeça, sejam
'" elas provenientes de mudanças hormonais,
diferenças neuroend6crinas, estruturas e [unções
cerebrais, funçõcs reprodutivas, além das variáveis
psicológicas e socioculturais. ou seja, efeito da socia
lização., baixo status social, regras diferenciadas
entre os se.'os, eventos cstrcssantes, vitimização,
dentre outras (Komstein, 1997).
HipôtesespsicoSSDciais
São variadas as hipóteses psico-sociais ligadas
ao estudo do gênero na depressão e. muitas delas
podem estar ligadas a erros metodológicos de algu
mas pesquisas. Porém, com maiores investigaçôcs,
algumas destas variáveis podem ser corroboradas no
fUluro, como realmente relacionadas ao problema de
gênero. Todas as questões apontadas nos parágrafos
seguintes devem ser vistas com alguma precaução.
No entanto, todas elas são embasadas por pesquisas
sérias e não dcvem ser desconsideradas tanto
no campo da pesquisa quanto na pratica clinica.
Algumas destas variáveis são:
• màior tendência da mulher a internalizar eventos estressantes (Pajer. 1995);
• diversas sociedades cm quc os direitos e o status da mulher s1l0 bem diferenciados dos homens (Pajer, 1995);
• desigualdade social entre os sexos como salários mais baixos, falta de emprego para as mulhcres e pouca atuaç1lo politica tambón podem contribuir para a sintomatologia depressiva (Pajer, 1995);
• a mulher é mais vitimizada em diversas sociedades (roubo, estupro, assédio, incesto etc.) ou seja, maior número de eventos estressantes, principal, mente nas sociedades mais machistas, em que esses eventos acabam scndo mais comuns para as mulheres (Cutlcr e Nolcn-Hockstra, 1991);
• a mulher talvez tenha maior responsabilidade social do que o homem, como por exemplo ter que participar no sustento da casa, cuidar dos filhos, responsabilidade pela educaçllo, cuidado com as doenças dos filhos, dentre outras tarefas, além do
II.M.b~.A.S.~~JfIi,tisulr.t",alinill
cuidado com o marido, o que nem sempre é recíproco. Estas responsabilidades acumuladas podem trazer menos tempo para distração e prazer, porém esta hipótese ainda não I"oi confirmada como tendo direta relação eom a depressão (Weich, Sloggeu e Lewis, 1998);
• mulheres acabam sendo atendidas em maior número pelos serviços de saúde (provavelmente pro· curam mais os serviços), já que a depressão pode ser inaceitável para os homens (Warren, 1983);
• talvez a questão do corpo perfeito (imagem corporal), mais cobrado nas mulheres e pelas mulheres, acabe por contribuir também para o aparecimento da sintomatologia depressiva. Este sintoma tam· bém é mais observado na sintomatologia dcpressi. va feminina (Allgood-Menen, Lewinsohne Hops, 1990);
• mulhcTl;$ parecem ser mais autoconscientes e mais informadas sobre seus estados internos, podendo favorecer a mminação de idéias, ao invés de comportamentos de dislração (fuga/esquiva), maiseomum nos homens com dep~ssão(Al1g00d_ Merten e cols. 1990);
• provavelmente as mulheres tendam a apresentar maiores I"atores de risco para a depressão que, em contato com eventos estressantes (principalmente na adolescência), resulte em sintomatologia depressiva. Esta hipótese favorece o entendimento de diferenças cultmais gerando crenças e comportamentos quc reforçam este cido, como por exemplo alguns ditados e regras sociais ("o homem é mais forte que a mulher"; '"a mulher é mais frágil c deve ser poupada de algumas ativi· dades"), também típicos de sociedades machistas (Nolen·Hoekscma e Girgus, 1994; Petersen; Sarigiani e Kennedy, 1991);
• homt:Jls são mais reforçados a serem agressivos e assertivos do que mulheres. o que faria com que os homens expressassem mais os scus sentimentos, apesar da maneira inadequada (Nolcn-Hockscma e Girgus, 1994; Teri, 1982; Windle, 1992);
• os homens se engajariam mais em componanlen· tos de distração, enquanto que as mulheres tenderiam a ruminar mais suas idt?ias depressivas (Nolcn·Hoeksema, 1987);
• mulhcres que receberam uma educação baseada em regras machistas, ou seja, que o homem é mais poderoso e tem maiores direitos, pode favorecera
baixo sentimento de auto-eficácia (Bandura), associado aos sintomas depressivos (Obcidallah, Mc!la!eeSilbereisen, 1996);
• homens, desde pequenos, geralmente são mais incentivadosascremmenosdependentesdospais doqueasmulheres(Windle,1992),oqm:f3voreccria o aprendizado mais udequado de elilruu}f(ias deenfrentamcnto para situaçõesestrcssantes;
• dc acordo com as diferenças entre direitos ou regras sociais não igualitárias, as mulheres podem ser mais suscetíveis:i preocupações com a autoavaliação, refletindo baixa expcctutiva quanto ao succs..~o profissional, de acordo com a rigidez das normas sociais (Ruble, Greulich, Pomerantz e Gochberg,I993);
• até esse momento, várias hipóteses de diversos autores foram comentadas, porém, nem todas as hipóteses ou moddoo explicalÍ\'os s!1oaplicáveis a todas as culturas. No entanto, o objetivo deste estudofoiodelevantarasprovávcisexplicaçOes sobreogeneronadcprcssão
Mesmo com desenhos de pesquisa e análises
estatísti;;as ~tuais e sofisticadas, como por cxcmplo
os ensaios clínicos e as análises multivariadas, se
toma complexo definir, com exata precisão, quais os
componentes fundamentais para o desenvolvimento
e manutcnção dos transtornos dcprcssivos, dentre as
variáveis psicológicas (regras de avaliação doseven
tos), sociaislçulturais (difcrenças sociais, estigmas,
normas) e biológicas (mudanças hormonais, neuro
transmissores), mesmo porque, se definida uma
equação matemática com todas as variáveis citadas,
provavelmente haveriam variações para cada índio
viduo, cada cultura e cada organismo.
Hipõlesesbiolõgicas
Em ~studos de revisão bibliográfica, algumas
variáveis biológicas são levantadas como importan.
tes na questão de gênero da dt:pressllo, dt:ntrt: elas
pode-se atentar às seguintes (Angold e Worthman,
1993;Pajer, 1995; Komslein, 1997):
1S1
• o ciclo menstrual pude estar diretamente ligado a uma flutuação da sintumatologia depressiva;
• tentativas de suicidio são mais comuns no período pré-menstrual do que em outros periodos, provavelmente em função de flutuaçõcs hormonais e sua relação com flutuaçOes do humor;
• as diferenças na farnJacocinética cntre homens e mulht:res têm importância e dcvem ser consideradas no manejo clinico dos medicamentos utilizados para o tratamento dadepressão,príncipalmente no que diz respeito a diferenças na absorção, distribuição, metabulização e elimi· nação dos medicamentos pelo organismo femini· noemasculino;
• autilizaçliodecontraceptivospudeinfluenciarna absorção de alguns medicamentos anti-deprcssi-
• fases como gestação, puerpério c elimatério aumentam a probabilidade de episódios depressivos,podcndo funcionareomo gatilhos.
Importância da neurobiologia na depressão feminina
Em concordância com a observação clinica já
discutida, as investigações de prevalência e incidencia apontam que as mulheres adoecem duas vezes
maisdedepressãoqueoshomensequeaocorrência
du sindrome depressiva é maiur t:m algumas situaçõcs, tais como: envelhedmento, período pré-mens·
trual, puerpério, climatério, ooforectomia (retimda
cirúrgica dos ovários) e terapia com anti-estrogênicos(Arpels,1996).
O fato dessas circunstâncias terem em comum a dimilluiçãodaaçãoestrogênicasobreoorganismo,levou ao desenvolvimento de linhas de pesqui",a acerca
do papel de estrogênio no sistema nervoso central.
Atuaçü() de algun}' neurotrunsmissores no comportamento emocional
Com o avanço da~ neurociências, conhcce·se hoje inúmeros neurotransmissores, os quais estão
distinlamente relacionados:is diversas estruturas e vias neuro-funcionais(Brandão, 1993). Dentre esses,
151
alguns estão mais intimamente relacionados ao comportamento emocional.
O sistema límbico é o substrato neuro-anatô
micodasemoçôeseconstitui-scdccstruturasanatômicas e feixes nervosos, a saber: amígdala, .rtria
tenninnlis, via amigdalofugal, núcleo accumbens, área septal, hipotálamo. tálamo, giro do cingulo, hipo
campo, corpo caloso, córtex frontal, fómix, cortex
cntorrinal, hipófise, ponte, bulbo c mCSCIlcéfal0.
Os principais neurolransmissores envolvidO/; na
transrnissào sináptica entre os nCUTÕnios dascstroruras que compõe o sistema límbico são: serotonina, acelil
çolioa, noradrcnalina, dopamina. ácido gama-amioobutirico (GABA) e endoriina.
A serotoninaestá fisiologicarncntc implicada na
rcgulaçãodoflllXosanf,>iiineocerebral,soIlO,IOlerdncia ao cstrcsse persistente. inibição comportamentaL
regulação do comportnrnento defensivo e sensibilidade
à dor. ClinicarnClltc, associa-se a descontrole de impul
sos, ansiedade e depressão. Defato,osistcmas.ero
loninérgico tem sido ° sistema neuronal mais
arnplamenteen\'olvidona hipótese fisiopatológicada
zepam eetc.)queatuam no sentido de promover um
aumentodcsuaaçãoinibitória sobre os outros siste-
As açõcs do estrógcno sobre estes sistemas
neuronais são muito nrnnerosas parn serem revisadas
com detalhes neste texto. As açôcs mais importantes,
parn ° objcti\'o deste artigo, são aquelas exercidas sobre o ~i~11:ma serotooinérgico c L"TlCOOlrdlll-;;e resumidas na
tabela:
Tabda I. Estrogcniocscrotonina.Basc:adocm Stahl(l998).
Ef~nel"!lIr;ghilnblll1illllNllr;t;til"]Iito
Alltlt'~'líllro'ostnos~orWtrlljlltrltl'ÍIIoI(lolttllu~11
Cirrlilllllre1o~ill ii" I flldl ul~,tiell Dil illiçil a lçll N Inolliu llit.1se (HIiu ~II "IIM! ii
Oown~tim'olr.upttrllltrIIOlidrlÍmlÍpl tlillÍllleilj, iI~tidlP;lllinl(lnllnl ","llelnl'ili .. içlll' liln" rlClptores"lllrllÍl,IHilláptiu.[sS.IICiIOisl.t.lsidlil,&ieldl UI~l tlrl,lutiCirllirlltiril'lSiltije,rlllim). IGrJlll~I~O '1 (u,olsitilidl.lS rtcl'larl$nral ...... gim dlss .. siII~ÍlI'n N 1II11.r "'lpIUN.
deprcssão ec o substrato ncural da maioria dosantide- Os múltiplos efeitos do e5lrogénio sobre as
pressivos(Stahl,I998). funções neuronais envolvidas na regulação do
A acetiJcolina está fisiologicamente envolvida humor e do comportamento sugcrCIll uma ação anti-na atenç.!io se1cti\'a, memória. processos afctivos e depressiva. acurácia visual. Clinicamente, associa-sc à demência
senil deAzheimereàdoençade Parkinson
Aooradrenalinaestáfisiologicarnenteenvolvida
naatcnçãoseletiva.nap:rcepçãodeestímulosameaça.
dores, na vigilância, na preparação do organismo para
situações de emergência. na coordenação dc respostas neuTOCndóerinasccoordcnaç?ioderespostasautonômi
cas.Clinicamentc,associa-seàansiedadeeàdeprcssão
melancólica. na qual sintomas de lentificaçãopsioo-
motora e apatia s.1lo mais proeminentes
A dopamina está fisiologicamcntc envolvida
na comutação de programas motores. Clinicamente
associa-se à dO\:nça de Parkinson eãesquizofrenia.
O ácido gama-aminobutírico (GABA) é o
principal neurotransmissor inibitório do SNC. Seus
rcceptores são o sílio de ação dos ansioliticoscomo
os benzodiazepínicos (diazepam, alprazolam, lora-
o e5trogênio e o ciclo reprodutivo feminino
Ao contrário do honnônio sexual masculino, o
estrogênionãoé liberado de fonna eslável e constan
teaolongodotempo,massualiberaçãopelosovários
ocorre de fonna crescente até a metade do ciclo
menstrual,para a partir dai. começar 3 diminuir,che
gando a níveis muito baixos nos dias imediatamente
anterioresámenstruação(Netter, 1965).
No climatério, periodo marcado pelo fim d~
vida reprodutiva da mulher, as principais transfor
mações sofridas pelo organismo feminino são decor
rcntes dadepleção dos níveis de estrógeno.
No período imediatamente posterior ao pano,
verifiea-sc igualmcntea ocorréncia da privação do
estrógeno.
Estas fases do ciclo reprodutivo fcminino têm
em comum, além da I.lt:pleçllo de estrogênio, uma
maior vulnerabilidadc da mulher para o dcscnvolvi
mento da síndrome depressiva (1I albreich, 1997).
Assim, verifica-se que do ponto de vista
neurobiulógico, de fato a mulher encontra-se mais
susceptivel ao desenvolvimento de depressão, prin
cipalmente pelo fato de atravessar, ao longo do seu
ciclo reprodutivo, periodos nos quais há a falta do
estrogênio.
Implicações clínicas Embora o cstrogênio, como foi visto, tenha
uma açãocumulativa sobre o sistema nervoso central
de modo a favorcçcr a regulação dos sistemas ncuro
nais envolvidos na patofisiologia dadepressllo, não
está indicada sua prescrição para o tratamento de
EpisódiosDcpressivos Maiores em mulheres hipoes
trogênicas. De fato, a terapia de reposição hormonal.
quando indicada, melhora o humor das pacientes de
um modo geral, assim como sua sensação de bem
estar, sendo suficiente para tratar flutuações dc
humor ou sintomas depressivos como fadiga, irri ta
bilidade, insônia, principalmente se acompanhados
de sintoma~ vasomotores, mas n~o para o tratamento
de Episódios Depressivos Maiores que requerem
acompanhamento psicoterapêutico e medicamentos
antidepressivos
CONSIOERAÇOESFINAIS
A maior prevalência de depressão nas mu
lheresja é considerada na literatura intemacional
e nacional como um dado comprovado, desde o
começo dos estudos dcgênero, que datam dos anos
70. Desde essa época, o numero de pesquisas sobrc
gênero c depressão vcm aumentandosignilicativa
mente, no intuito de gerar explicações ou hipóteses
mais integradas e metodologicamente plausíveis
para essa diferença.
'" A depressão é considerada um transtomo com
multiplas causas, dentre elas psicológicas (maior
ruminação de idéias negativas por mulberes; maior
capacidade dos homens em se engajar em estratégias
de enfrcntamento, baseadas na esquiva de pensa
mentos negativos; avaliação da imagem corporal),
sóciolculturais(diferenças nas regras estotus social;
crcnças sociais de que o homem niíopode ser fraco ou
chorar; maior vitimização da mulher) e biológicas
(grandes modificações honnonais a partir da adoles
cência nas mulheres; funções reprodutivas). Essas
hipóteses podem gemr explicações mais globais para
o fenômcno c multifatoriais, que consideram o
homem um ser multi determinado.
Os estudos sobre depressão ao longo do ciclo
da vida, tanto para homens como para mulheres,
podcm auxiliar no desenvolvimento de modelos
explicativos e tratamentos psicológicos e biológicos
mais eficazes. Sendo assim, as diferenças psicoló
gicas, sociais e biológicas entre homens e mulheres
podcm fornecer estratégias clínicas diferenciadas
no manuseio psicotcrapêutico e medicamentoso,
proporcionando assim, um conjunto de infonnações
significativas.
Através da identificação de fatores de risco
específicos ao sexo, os profissionais de saude podem
planejar sistemas de atendimento integrados e
diferenciais, de acordo com a necessidadc dc cada
gênero.
Com o desenvolvimento de pesquisas meto
dologicamente mais controladas, como por exemplo
os ensaios clinicos e as pesquisa defollow-up (scgui
mento),alémdasmaisvariadastécnicasestatisticas
(como por exemplo as análises multivariadas),
aumenta-se a probabi lidade de fundamentar modelos
mais complexos para uma melhor compreensão do
papel dos se)(os na et iologia, desenvolvimento,
manutenção c intervenções psicossociaise medica
mentosasnadepressllo.
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Recebido em: 30110/99 Aceito em: 13//0/00