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Desafios da SaúdePonto de Vista Estratégico
setembro de 2016
Copyright © 2016 Accenture. All rights reserved. Accenture Confidential Information. 3
Em tempos de Inovação Tecnológica, Internet das Coisas, a
Saúde se mantém nas capas com desafios estruturantes...
Quais são nossos reais desafios?
Quem serão os agentes transformadores?
O que precisamos fazer para mudar?
Como transformar de maneira sólida e estruturada?
Onde está o Paciente?
Copyright © 2016 Accenture. All rights reserved. Accenture Confidential Information. 4
Benefício Saúde no Brasil: Saúde
Suplementar
Reposicionamento da Cadeia de Saúde
Copyright © 2016 Accenture. All rights reserved. Accenture Confidential Information. 5
Enquanto a cadeia de valor da Saúde no Brasil, segue alavancada pelo
atendimento da doença e alta complexidade...
Provedores
ANS
Reguladores
Fornecedores
Pagadores
$
$ $
Assistência Cobertura
Certificações e Licenças Regulação
Produtos e ServiçosPedidos
E-Social
Informações
Certificadoras
Hospitais
Laboratórios
Clínicas
Profissionais
autônomos
Medicinas de
Grupo
Auto Gestões
Cooperativas
Médicas
Seguradoras
SUS
Materiais Medicamentos Distribuidores Equipamentos
$
Alto custo
Doen
ça
Rol de coberturas / Judicialização
Contro
le d
e S
inis
tralid
ade
$
Pacientes
Quais recursos preciso para
prestar assistência?
Quais os custos reais
da minha carteira?
Como demonstro valor de uma nova tecnologia?
Como garanto acesso e qualidade médico assistencial?
Copyright © 2016 Accenture. All rights reserved. Accenture Confidential Information. 6
Provedores Médicos Seguradoras Empregadores Governo Indivíduos
Cuidado
assistencial
Diagnóstico e
plano terapêutico
Gerenciamento
de risco
Produtividade e
retenção de
talentos
Gestão
Epidemiológica
(Saúde Pública)
Doente Paciente Segurado Empregado Cidadão
Foco principal
O que cada
paciente
precisa?
Qual é a história
deste paciente?
Qual é o índice de
Saúde da
Carteira?
Como reduzir o
impacto do custo
do benefício?
Como efetivar o
ID da Saúde?Desafios
Apuração do
resultado
assistencial
Remuneração
por Performance
Produto per
capita por perfil
Meritocracia
para o auto
cuidar
Uso qualificado
do SUSOnde chegar
10%
20%
20%
50%
Determinantes de
doenças crônicas
Relação próxima com os
indivíduos
Entendimento de suas
necessidades e busca das
melhores sosluções
Acesso
Genética
Ambiente
Habito
Os empregadores dependem da mudança do modelo
... o custo do benefício Saúde passa a ser pauta principal para
todos os empregadores, afetados por sua relevância financeira
Responsável por ~ 80% dos
custos da saúde suplementar(1)
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... Que foca em novas formas de contratação do benefício Saúde,
orientados na gestão e percepção de valor de seus colaboradores
Provedores
ANS
Reguladores
Fornecedores
$
$ $
Assistência Cobertura
Pacientes
Certificações e Licenças
Regulação
Produtos e Serviços
$Pedidos
Cadeia da Saúde
E-Social
Programas de
Qualidade de vidaPBMs
Info
Certificadoras
Hospitais
Laboratórios
Clínicas
Profissionais
autônomos
Pagadores
Administrador de
Benefício
Plano de
Saúde
Auto Gestão
Grupos
Médicos
Cooperativas
Médicas
Empregadores
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A busca é orientada em achar soluções para redução de
custos e aumento de produtividade
CONCEITUAL
“Corte”
Alteração do plano de saúde
por algum equivalente e de
menor valor
“Dor”
Rede Credenciada
Diferenciada, regulação
dos acessos
“Gestão”
Saúde Corporativa,
programas especializados,
qualidade de vida orientada
ao perfil do indivíduo
3ª Onda
2ª Onda
1ª Onda
4ª Onda
“Benefício”
Benefícios Flexíveis, onde o
indivíduo é responsável por
sua saúde
Até 5% 4% a 7% 7% a 15% Produtividade e Fidelização
Onda de Redução de Custos: Foco no Benefício Saúde
Gestão do Plano Gestão do AcessoGestão da Saúde da
Carteira
Gestão da Saúde pelo
Indivíduo
Redução de Custos Estimada
Fonte: Análise Accenture.
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2ª Onda
1ª Onda
4ª Onda
Mas os custos da Saúde Suplementar seguem alavancados a cada
pronunciamento da ANS
CONCEITUAL
“Corte”
Alteração do plano de saúde
por algum equivalente e de
menor valor
“Dor”
Rede Credenciada
Diferenciada, regulação
dos acessos
“Gestão”
Saúde Corporativa,
programas especializados,
qualidade de vida orientada
ao perfil do indivíduo
“Benefício”
Benefícios Flexíveis, onde o
indivíduo é responsável por
sua saúde
Até 5% 4% a 7% 7% a 15% Produtividade e Fidelização
Desafio no equilíbrio das contas e retenção de talentos
Gestão do Plano Gestão do AcessoGestão da Saúde pelo
Indivíduo
Redução de Custos Estimada
Gestão da Saúde da
Carteira
3ª Onda
2º maior custo das empresas (8 a
15% do custo do funcionário está
destinado ao benefício Saúde)
17 a 70% foi intervalo do
percentual de reajuste proposto
para as empresas em 2015 – Falta
de previsibilidade
75% dos funcionários brasileiros
entendem o plano de saúde como
benefício mais importante –
retenção de talentos
Fontes: Análise Accenture, IESS, Catho, Ministério da Saúde, ANS.
R$ 843 M ações judiciais
em Saúde (2014)
Mais de 200
procedimentos foram
incorporados ao Rol ANS
desde 2014
Os empregadores são
responsáveis por ~ 85%
dos financiamento da
saúde suplementar
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O empregador já desvenda o impacto do financiamento do benefício
saúde nas diferentes dimensões de sua gestão
Informações para Gestão de Saúde
Gestão de Saúde e SegurançaGestão de Pessoas
Gestão Financeira
Gestão
da Saúde
Manut. Cadastral
Controle de Jornada
Férias Desligamento
Licenças
Admissão
Desempenho
Manut. Dependentes
Movimentações
Adesões e Copart.
Atend. Médico Ocupacional
Gestão de Saúde Ocupacional
Acidentes de Trabalho
Wellness Institucional
Pagamento de Planos Previdência
Não Exaustivo
Benefícios Folha de Pagamento
Gestão do Individuo baseada no Perfil Demográfico
Improdutividade
Absenteísmo
Saúde
Ocupacional
Check-up Anual
Seguro Saúde
Casos
Complexo
Programas de
Bem-Estar
Custos de
cuidados com a
saúde
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E da seus primeiros passos: o entendimento do perfil de uso, a
identificação de risco e os potenciais produtos mais eficientes
Plano médico assistencial
Segmentação por Perfil do Colaborador
Plano médico
assistencial
Programa de
Qualidade de
Vida
Saúde
Ocupacional
Gestão do Indivíduo Baseada no Perfil Populacional
Estratificação de Risco
Saudável ou
Risco não identificado Risco
Identificado
Em
Tratamento
Alta
Complexidade
População
Intervenção na Saúde
Mensuração dos Resultados
Indicadores Operacionais Indicadores de Saúde
Econômico,financeiro e
atuarial
Análise de utilização
Produtividade organizacional
Adesão e satisfação com
programas
Status clínico e saúde
Indicadores de prevenção
Mudanças de Comportamento
Qualidade de vida e bem-estar
Fonte: Adaptado do CCA Outcome Guidelines #5, P. 19 e ITF
Determinantes do Perfil da Saúde
50%
Hábitos
20%
Ambiente
10%
Acesso à
saúde
20%
Genética
Conscientização e promoção da saúdeGerencimento
de riscos à saúde
MonitoramentoOrientação e
Suporte
Gerenciamento de Casos e
Coordenação
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Empresa Y do Cliente X
Com base nos relatórios sobre o uso e com o apoio de outras
fontes, identifica-se a concentração de custos e perfil de acesso...
Sinistralidade
Composição da Pirâmide
Principais ofensores
Evolução dos custos com a saúde
1.4421.251
1.052
0
500
1.000
1.50015
10
5
0
2015
11,6 M
2014
10,1 M
2013
8,8 M
210.227 (2%)
217.877 (2%)
299.115 (3%)
319.800 (3%)
369.704 (3%)
376.518 (3%)
445.886 (4%)
2.027.674 (18%) Consultas
Yervoy 50 mg sol inj ct 1 fa vd inc x 10 ml
Medicamento generico
Ultra-sonografia
Kit bariatrica brkba11
Opme generico
Partos e outros procedimentos obstétricos
Ressonância magnética
Custo TotalCusto per Capita
CAGR
17,1%
%
População
18%11,9%
64%4,9%
18%83,2%
(23%)
(56%)
(21%)
Ref.
Grupo%
Custos
Sinistralidade 2015 - 125%
97%
Grupo X
125%
Empresa Y
EXEMPLO
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... e se almeja por uma nova gestão refletida num painel de
controle que permita monitorar seu risco, qualificação de acesso e
redução de custos
TUSS, RES, RIS, LIS, PEP, PACS, eSocial, PCMSO, ERP do
empregador, Prontuário do trabalhador, Redes sociaisV
isão
In
tegra
da
Motor de
Qualificação
Programas
Específicos de
intervenções
Visão 360º
do indivíduo
Dados do
Indivíduo
Logica de monitoramento de riscos e qualidade de vida dos indivíduos
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Seguro de Saúde: para estratificar a população para
reduzir o risco da carteira do contrato com as
seguradoras
Casos complexos: a negociar diretamente com os
fornecedores, a fim de tratar de forma mais eficiente
populações ou doenças específicas
Saúde Ocupacional: aumentar o foco no individual
sobre o coletivo
Programas de Bem-Estar: para implementar e
melhorar a prevenção e hábitos mudam programas
Absenteísmo: diminuição por consequência de
programas de bem-estar e da melhoria da saúde
ocupacional
Improdutividade: reduzida pela melhor condição de
saúde dos funcionários
Custo total: diminuiu como consequência de uma
população mais saudável e relações mais eficientes
com outros players
Evolução dos custos totais de cuidados com a saúdeAmostra de ações potenciais
Resultado das ações potenciais
A consolidação das metas deve ser orientada na redução do risco,
no uso qualificado, no engajamento do cuidar e na satisfação
Redução nos custos de acesso ao sistema de saúde – entre 7 e 12% dos custos com saúde
Redução do nível de reajuste com as Operadoras de Saúde em até 10 pontos percentuais
Redução do absenteísmo / presenteísmo – 1 a 2% dos custos da folha de pagamento
Estimativa de Ganhos
Seguro Saúde
Casos Complexos
Check-up Anual
Saúde Ocupacional
Programas de Bem-Estar
Absenteísmo
Improdutividade
Ano 3Ano 2Ano 1Ano 0
EXEMPLO
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O detalhamento dos temas compõe o desenho do novo modelo
Com resultados atingidos através da estruturação do modelo de
gestão do benefício, reorientando as relações com os planos e a
rede assistencial
Fonte: Análise Accenture.
Planos
Pacotes e
Programas
Referência de
Saúde
Go
vern
an
ça
Planos racionalizados,
adequados às necessidades
da população do Grupo
Evoluções assistenciais e
programas para prevenção e
promoção da saúde
Modelo de gestão
estruturado, com foco em
serviços, operação e saúdeInstituições de saúde
parceiras de referência para
nortear mudanças clínicas
Saúde Ocupacional
Talentos Humanos
Compras e Pagadoria
Interface com funções
corporativas do Grupo
Gestão de TI
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Soluções que podem suportar essa transformação
Esse novo cenário exige competências diferenciadas de todos os
participantes da cadeia
Planos
Pacotes e
Programas
Referência de
Saúde
Go
vern
an
ça
• Utilização de Analytics para
identificação dos perfis dos
empregados
• Definição da rede e
coberturas necessárias para
atendimento dos beneficiários
• Definição dos Pacotes e
Programas específicos para
a população
• Modelos de Remuneração
com incentivo no resultado
• Apuração de custos (custeio)
e acompanhamento do
business case
• Definição do processo de
governança entre empresa,
prestadores, operadoras e
administradores de
benefícios
• Identificação e contratação
(Sourcing) dos parceiros
necessários para a execução
• Alinhamento com políticas
de RH como desempenho e
benefícios
• Integração das
informações internas e
externas para
acompanhamento da
evolução do programa
• Sistematização de
protocolos de atendimento
• Análise de Maturidade da
Rede Credenciada com foco
em qualidade e acreditação
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Benefício Saúde no Brasil: Saúde Suplementar
Reposicionamento da Cadeia de Saúde
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Provedores
ANS
Reguladores
Fornecedores
Pagadores
E-SocialCertificadoras
Hospitais
Laboratórios
Clínicas
Profissionais
autônomos
Medicinas de
Grupo
Auto Gestões
Cooperativas
Médicas
Seguradoras
SUS
Materiais Medicamentos Distribuidores Equipamentos
Alto custo
Doen
ça
Rol de coberturas / judicialização
Contro
le d
e S
inis
tralid
ad
e
Desafios da Cadeia da Saúde
Quais são os novos papéis? Como se
relacionar num modelo que uma Instituição de
Saúde pode ser qualificadora de acesso,
avaliadora de planos terapêuticos e executora?
Como as operadoras serão remuneradas pela
Saúde desta carteira?
O sistema de Saúde deverá antecipar este impacto sob o risco de
responder a nova demanda sem estruturar seus processos
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Check up
Exames
preventivos
oncologia e
doenças cronicas
Programas de
Monitoramento
2a opinião digital
Investigação
Diagnóstica e
exames resolutivos
Exames Periódicos
Monitoramento
Qualidade de Vida
Potencial
expansão
Potencial
expansão
PopulaçãoCusto
30%
Custo
Multi-crônico /
Paliativo (0,5%)
Caso Exemplo
Referência Kaiser Permanente e LaFe
Produtos Potenciais
Pirâmide de estratificação da saúde populacional e novas ofertas
Fonte: Análise Accenture. Caso Exemplo. Referência Kaiser Permanente e LaFe
Redesenho do Portfólio
Produtos Assistenciais
Planos e provedores estruturados, transformarão esses desafios
em oportunidades na entrega de Valor para cada indivíduo
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Novos papéis estimulam a revisão do portfólio e relacionamento
Mas como os Planos de Saúde e os Provedores Médico
Assistenciais se preparam para este Novo Modelo?
Fonte: Análise Accenture.
Planos
Pacotes e
Programas
Referência de
Saúde
Go
vern
an
ça
Gerenciamento
Personalizado das Carteiras
Revisão Contratual em
tempo real
Novo Algoritmo de Risco
Programas Assistenciais
destacados do perfil de
cobertura
Apuração do índice Saúde
por Carteira
Modelo de gestão
estruturado, com foco em
serviços, operação e saúde
Comit6es técnicos médicos
e de risco
Instituições de saúde
parceiras de referência para
nortear mudanças clínicas
Orientação e Monitoramento
dos Casos Complexos e
processos’judiciais
Saúde Ocupacional
Talentos Humanos
Compras e Pagadoria
Interface com funções
corporativas do Grupo
Gestão de TI
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O detalhamento dos temas compõe o desenho do novo modelo
Os desafios extrapolam os produtos e perfis de acesso, alterando
as relações com o sistema de Saúde e seu modelo de contratação
Fonte: Análise Accenture.
Planos
Pacotes e
Programas
Referência de
Saúde
Go
vern
an
ça
Como ser personalizado
com valores competitivos?
Como melhorar a
previsibilidade e atuar caso a
caso?
Como desenvolver
programas e pacotes para
empresas sem comprometer
as relações existentes?
Como engajar os
colaboradores e transformar
a cultura de uso?
Como gerenciar sem se
tornar uma empresa de
Saúde?Como atuar como referência
para nortear mudanças
clínicas? Como compartilhar
responsabilidades?
Saúde Ocupacional
Talentos Humanos
Compras e Pagadoria
Como disponibilizar
informações estruturadas
em tempo real, integrando
todos os prestadores?
Gestão de TI
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À luz das recomendações da Joint Comission Internacional, os serviços de saúde são classificados segundo seu
grau de maturidade, por meio de uma ferramenta desenvolvida pela Accenture
A qualificação da Rede Credenciada deve ser reorientada para avaliar a
qualidade assistencial e atendimento dos novos programas e planos
terapeuticos
Dimensões de avaliação
Quadro de classificação de maturidade
Rede credenciada é um diferencial para fidelização de empresas
Copyright © 2016 Accenture. All rights reserved. Accenture Confidential Information. 24
Luciane Infanti