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1
O sistema está voltado para o pagamento
dos custos, e não para o cuidado
A solução não está nos reajustes elevados, que subsidiam
mais desperdícios do que eficiência e qualidade
É possível afirmar que o setor de saúde suplementar
está econômica e financeiramente limítrofe do colapso
D E S A F I O S D A S A Ú D E S U P L E M E N T A R N O B R A S I L
J O S É S E R I P I E R I J U N I O R A P R E S E N TA Ç Ã O R E A L I Z A D A N O 22º C O N G R E S S O D A A B R A M G E
A R T I G O S P U B L I C A D O S N O S J O R N A I S VA L O R E C O N Ô M I C O E F O L H A D E S . PA U L O
José Seripieri Junior iniciou sua trajetória no setor de saúde suplementar em 1986, comercializando planos de saúde.
Foi no contato cotidiano com seus clientes que Seripieri Junior resolveu empreender, buscando soluções próprias para atender às demandas de mercado.
Criou a Qualicorp em 1997 e desenvolveu uma nova modalidade de planos de saúde, em parceria com as mais renomadas operadoras de saúde e entidades de classe do País.
Assim surgiram os planos coletivos por adesão, que proporcionam acesso à saúde de qualidade para milhões de pessoas.
Hoje, a Qualicorp é líder na comercialização e administração de planos coletivos com 2,6 milhões de clientes, 2,1 mil funcionários diretos e mais de 5 mil investidores nacionais e internacionais. José Seripieri Junior é CEO e membro do conselho de administração da companhia.
3
O N D E T U D O C O M E Ç O U 0 4
Q UA L I C O R P E P L A N O S C O L E T I V O S P O R A D E S Ã O
D E 1980 A 1994 1 0
S A Ú D E T O R N A-S E U M N E G Ó C I O F I N A N C E I R O
D E 1990 A 2017 1 4
R E G U L A Ç Ã O E D I R E I T O S D O C O N S U M I D O R
S A Ú D E S U P L E M E N TA R 1 8
A E V O L U Ç Ã O D O M O D E L O AT UA L
D E S A F I O S E S O L U Ç Õ E S 2 8
P E N S A R O F U T U R O D A S A Ú D E N O B R A S I L
O conteúdo apresentado a seguir reflete a visão de José Seripieri Junior sobre os atuais desafios
e oportunidades colocados no setor de saúde suplementar no Brasil. Tem como base a apresentação
feita por Seripieri Junior no 22º Congresso da Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde)
em 17 de agosto de 2017, na qual, a partir de sua experiência, mostra a evolução do setor,
suas conquistas e os limites do atual modelo.
Na sequência, inserimos dois artigos de autoria de Seripieri Junior. No primeiro, publicado no jornal
Valor Econômico em 29 de novembro de 2017, apresenta propostas no sentido de contribuir para
a solução dos atuais problemas enfrentados pelo setor. No segundo artigo, publicado no jornal
Folha de S.Paulo em 27 de junho de 2018, traz reflexões sobre o reajuste anual dos planos de saúde.
Assessoria de Comunicação Qualicorp
I N T R O D U Ç Ã O
5
A minha trajetória não foi fácil,
nunca foi. Eu vim de baixo.
Sou filho de pais separados,
de classe média-baixa
e trabalhei em diversos lugares
no início de carreira, na minha
adolescência. Cheguei a
prestar faculdade de Medicina,
inclusive, e não entrei. Com 18
anos, comecei a ser sacoleiro
e trazia produtos do Paraguai.
A partir daí, comecei a desen-
volver um lado vendedor.
Foi nessa época que conheci
o Milton Afonso, fundador
da Golden Cross e amigo do
meu pai. Um belo dia, minha
mãe foi a um hotel conversar
com o Milton e pedir empre-
go para meu irmão, e eu fui
com ela. No final das contas,
a conversa não deu certo
e ela não conseguiu o
emprego para meu irmão.
Porém, em determinado
momento, o Milton acabou
me perguntando qual era o
meu trabalho, e eu respondi:
“trabalho com comércio
internacional”. Eu juro
que pensei: “ele vai fazer
um pedido para eu trazer
do Paraguai. Vou ganhar
um mês de vendas hoje”.
Mas ele falou: “por que você
não vende planos de saúde?”.
Eu falei: “eu vendo qualquer
negócio” e pensei: “vou que-
rer vender isso”. E lá fui eu.
O Milton Afonso, que sempre
tinha o hábito de escrever
em um papelzinho, indicou
para eu falar com uma pessoa
chamada Nelson Guedes, que
era gerente de vendas de uma
concessionária do filho dele em
São Paulo, na Rua Sete de Abril,
quase esquina com a Ipiranga.
O Nelson era uma pessoa fisi-
camente curiosa. Ele era bai-
xinho, bem fortão e tinha um
bigode. E ele ficava mexendo
no bigode só olhando. Aí eu
falando, tentando, né? Eu era
muito gago, mas muito gago.
Não tinha público, mas eu
estava muito nervoso. A certa
altura ele, muito ingenuamen-
te, falou: “você me dá
um minutinho?”. Óbvio, né?
Aí ele pediu para ligar para
o Milton Afonso.
Naquela época não existia
telefone celular. Daqui a pou-
co o Milton Afonso vem,
aí ele fala: “Dr. Milton, estou
com o Junior aqui, ele é
filho de um amigo seu, né?
O senhor já pediu para eu
treinar várias pessoas de
vendas. Você já pediu até
para eu treinar pastores
U M C O M E Ç O D I F Í C I L
da Igreja Adventista (porque
ele era pastor). Mas um gago
não dá, Dr. Milton”. Cara, você
se sente assim (minúsculo).
O salão de vendas não tinha
nem telefone de tecla. Eu cos-
tumo dizer que infelizmente
tenho mais passado do que
futuro. Porque a idade já está
indo. E como era a técnica de
vendas? O Alberto Bulus está
aqui, sabe dessa história junto
comigo. Tinha um telefone.
Como é que se vendia?
Era uma mesa redonda, um
telefone no meio, de disco.
Aí sentavam dois, três, quatro,
quantos vendedores fossem
necessários naquele instante
e todos utilizavam o mesmo
telefone. Cada uma discava
na sua vez. Ou com lista tele-
fônica ou com umas listagens
que a concessionária dava
para nós. Estou falando
de planos individuais, tá?
Quando o gago pegava o tele-
fone, parava o escritório. Não
dava, simplesmente não dava.
7
Eu comecei a comprar fichas
telefônicas e ia para a Telesp,
do lado, e tinha umas baias ave-
ludadas em que o sujeito que
recebia ligação não percebia o
barulho da ficha caindo. Um dia
fui falar com Nelson Guedes,
fui pedir um vale para ele, por-
que eu não estava conseguindo
vender. Gago não vende por
telefone. Quando fui falar com
ele, ganhei um castigo.
Cheguei lá às 11h da manhã
e ele foi me receber duas
ou três horas mais tarde.
Eu precisava do equivalente
hoje a R$100 ou R$150.
E ele me disse assim: “tira seu
sapato”. Eu não entendi. Você
está com 18 anos, não pro-
cessa tão rápido. Aí ele falou:
“tira seu sapato!”. E eu, ingê-
nuo, peguei e dei para ele,
que falou: “no dia em que
você voltar aqui com um
furo na sola do sapato, dou
um vale para você. Eu avisei
que você não tinha jeito para
isso. Você é filhinho de papai,
se vira. Vá vender de porta
em porta”. São as humilha-
ções e dificuldades da vida
que fazem a gente ficar muito
maior, né? Não me restou
outra alternativa senão
ir de porta em porta.
Comecei a fazer o porta
a porta no prédio mesmo.
O primeiro “não” é horroroso,
o segundo é ruim, o terceiro
é mortal, mas, na hora que
você faz uma venda, parece
que você carregou a bateria
do celular na tomada.
Comecei e me especializei
em fazer venda porta a porta.
Então eu fiz aquele quadrilá-
tero Ipiranga, São Luís, Xavier
de Toledo e São João todo.
E você vai hoje, volta amanhã.
Eu consegui achar a minha
veia fazendo esse tipo de
venda. Até porque tinha
muito mais carinha de meni-
no, o pessoal tinha até dó.
Tinha aquela maldita piada,
antes que alguém venha
contar: você falava que ia ler
o contrato para o cara.
Não aguento mais essa piada.
Em um desses dias, nesse
de porta em porta, eu estava
no escritório e vi a Associação
dos Delegados de Polícia
do Estado de São Paulo.
“Puxa vida, uma vez eu vim
aqui com meu pai, que é dele-
gado aposentado”. Intuitiva-
mente liguei para ele: “será
que você consegue pedir para
alguém me receber?”.
E eu pensei assim: “a vida na
rua não é fácil. Porque vender
porta a porta em um dia vai,
outro não vai, é uma loucu-
ra. Vou pescar dentro de um
aquário, é mais fácil, né?”.
E prontamente, usando o
nome do meu pai, o que me
ajudou significativamente,
consegui falar com o presiden-
te da associação. Ele virou e
falou: “meu filho, fecho agora
com você”. Eu pensei: “está
muito fácil”. “Com uma con-
dição: eu quero uma cláusula
que a associação não se res-
ponsabiliza pelo pagamento
da fatura”. Eu juro que eu não
tinha a mínima ideia do que
ele estava me falando. Aí eu
falei: “óbvio”. Sou vendedor,
né? Solta a flecha e vai atrás.
Falei com o Nelson Guedes,
que disse: “só uma pessoa
vai resolver isso para você,
o Milton Afonso, no Rio de
Janeiro”. Aí eu falei: “caramba,
como assim?”. Ele me falou:
“o não você já tem, em todas
as esferas”. Isso não existe.
Como um sujeito vai contratar
um plano empresarial em
que ele não se responsabiliza
por quitar essa fatura?
Não tinha jeito.
A S P R I M E I R A S P O R T A S S E A B R E M
9
Peguei um ônibus e fui
ao Rio de Janeiro, pois não
tinha dinheiro para o avião.
Falei com o Milton Afonso.
Eu gaguejei tanto que ele
pegou o papel – era uma
alma diferenciada – e virou:
“ok”. Ele não ouviu o que eu
pedi, mas ele aprovou. Voltei
e falei: “consegui!”. Não dava,
não tinha sistema para fazer,
mas o fato é que eu consegui.
Assim começou o processo.
Comecei a vender plano para
delegado. Se eu vendi, está
tudo certo. Só que esqueci
que tinha que assinar um
tal de formulário para con-
signação de folha de débito.
Até que chegou a fatura da
Golden na associação.
Na associação ninguém
cobrou, eu não cobrei, e deu
o primeiro estouro. Não foi
tão grande, mas eu tive que
ser chamado lá na associação
e o cara falou: “eu não falei
que não ia pagar?”. Deu uma
confusão. Aí esse presidente
da associação virou para mim
e falou: “você está proibido de
vender até que você arrecade
de cada delegado a mensali-
dade deles”. Eu falei: “ok”.
E isso virou uma obrigação.
Eu tinha que vender, cobrar,
vender, cobrar. Só que isso
foi crescendo, então, quanto
mais vendia, mais tinha que
cobrar. No início era uma coi-
sa pequena, bastava colocar
uma secretária. Algum desses
pagamentos, quando eu che-
gava para cobrar, a pessoa me
falava assim: “não vou pagar
porque a Golden não liberou
a guia da minha mulher ontem
à noite, a minha filha...”.
Sempre tinha um problema.
Eu pegava o problema dele e
ia na Golden Cross, resolvia o
problema e voltava da Golden
Cross e, depois de tudo isso,
ele me pagava.
N A S C I A A A D M I N I S T R A D O R A D E B E N E F Í C I O S
A Qualicorp era uma empre-
sa de vendas, de cobrança
e de atendimento. É isso.
Não tem tanta genialidade.
Tem muita persistência.
Tem muita luta, muito acor-
dar cedo. Muito dormir tarde
ou muita noite não dormida.
A história é essa, ela só se
repetiu. Aí vieram mais e mais
contratos. Essa é a história.
TEM MUITA
PERSISTÊNCIA. TEM
MUITA LUTA, MUITO
ACORDAR CEDO.
MUITO DORMIR TARDE
OU MUITA NOITE
NÃO DORMIDA.
D E 1 9 8 0 A 1 9 9 4
S A Ú D E T O R N A - S E
U M N E G Ó C I O F I N A N C E I R O
Usuário paga a mensalidade à Operadora
Usuário utiliza os serviços
contratados
Operadora paga o
Prestador
U S U Á R I O O P E R A D O R A
P R E S T A D O R M É D I C O
11
Entre a década de 1980
e 1994, nós tivemos o con-
texto inflacionário da saúde.
O usuário pagava uma mensa-
lidade para a operadora, que
repassava esse dinheiro para
o prestador, para o médico
etc. E o usuário utilizava esse
serviço para se tratar.
Na realidade é o inverso, ele
utiliza e gera o pagamento.
O sistema era assim. Quando
eu entrei, em 1986, o sistema
já funcionava assim.
Do ponto de vista assis-
tencial, a operadora não
participava dessa relação.
Não era com ela. Era entre o
usuário e o prestador. Você
tinha uma época de inflação
alta, não havia lei. Não estou
fazendo e nem posso fazer
nenhum julgamento de valor
da época. Eu não posso, hoje,
fazer julgamento lá de trás.
É preciso estar no contexto
daquela época, senão seria
uma injustiça. Existe um livro
chamado “A Marcha da Insen-
satez”, que aborda fenôme-
nos da história. E não adianta
você olhar o fenômeno lá
de trás com o olhar de hoje.
Lá tem uma reação. Assim
como daqui a 50 anos vão
olhar para nós aqui. Eu vendi,
por anos, planos com
36 meses de carência. Isso
era regra. Os mais antigos
sabem disso. Eram 12 meses
para consultas e exames. Exa-
mes simples. Eram 18 meses
para exames como ultrasso-
nografia e exame de imagem,
24 meses para cirurgias
e internações clínicas e 36
para internações cirúrgicas.
O NEGÓCIO
ERA FINANCEIRO. NÃO
ERA ASSISTENCIAL.
11
Uma vida fazendo isso. Então,
vejam, o mercado era assim.
Não havia Código de Defesa
do Consumidor. Tudo era
uma novidade. E o negócio
era – eu faço essa análise
hoje, na época você não tinha
isso – financeiro.
O negócio era financeiro. Não
era assistencial. De novo, não
estou falando que era certo
ou errado. Foi nesse mercado
que nós acontecemos.
“Será que meu médico está
aqui? Meu oftalmologista?”
A essência era essa. Os planos
de saúde, evidentemente que
menos nas verticalizadas,
justiça seja feita, mas eu
estou falando para a época.
Vendíamos acesso para a
rede. E assim, deu problema,
vai na rede. Quantas vezes eu
falava “pela Golden você tem
o Hospital 9 de Julho, o São
Luiz”. Nós empurrávamos o
sistema para a rede. Vendía-
mos acesso. Mas por que ven-
díamos acesso? Porque tinha
um business financeiro.
O executivo mais importante
das operadoras era o diretor
financeiro. Jamais um
diretor médico. Talvez nem
o presidente. O business
da época era venda e diretor
financeiro.
Eu vendi plano em URV
(Unidade Real de Valor).
Vendi plano em BTN
(Bônus do Tesouro Nacional).
E eu vendi em ORTN
(Obrigação Reajustável
do Tesouro Nacional)
e OTN (Obrigação do
Tesouro Nacional).
O mercado era financeiro.
99%
1980 1981 1982 1983 1984 1985
Plano Cruzado/
Cruzado 2Plano
BresserPlano Verão
1986 1987
96% 105% 164% 215% 242%363%
80%
A operadora recebia do
usuário à vista. Ela pagava
o prestador com prazo.
Isso era normal. Esse prazo
chegou a ser de 90 dias.
Em uma inflação assim,
em moeda real, dependendo
do dia do pacote econômico,
a operadora recebia US$100
e pagava US$2. Fez-se muito
dinheiro. E mesmo assim
o mercado aconteceu.
Tudo isso aqui é mérito tam-
bém das operadoras. Porque
nada disso foi feito de forma
obrigatória. Os usuários com-
pravam por uma opção.
13
Plano Collor
Plano Real
1988 19911989 19921990 1993 1994
980%
1973%
1621%
473%
1119%
2477%
914%
O CENÁRIO INFLACIONÁRIO DO PERÍODO
PRIVILEGIOU O ASPECTO FINANCEIRO DOS
NEGÓCIOS EM GERAL, EM DETRIMENTO DO
DESENVOLVIMENTO DE PRODUTOS E SERVIÇOS.
NA SAÚDE NÃO FOI DIFERENTE.
D E 1 9 9 0 A 2 0 1 7
R E G U L A Ç Ã O E D I R E I T O S
D O C O N S U M I D O R
1990 1994 1998 2000
C Ó D I G O D E
D E F E S A D O
C O N S U M I D O R
P L A N O
R E A L
L E I D O S
P L A N O S
D E S A Ú D E
C R I A Ç Ã O
D A A N S
2017
C O M I S S Ã O
E S P E C I A L P A R A
R E V I S Ã O D A
L E I 9 . 6 5 6 / 9 8
( r a c i o n a l i z a ç ã o )
M A I S D E 4 0 M P S , 4 2 5 R N S
+ 2 0 0 I N S + 8 5 R D C S
O modelo atual regulado da saúde suplementar
tem 17 anos
15
Eu nunca obriguei ninguém
a comprar um plano de saúde
que eu vendia, evidentemen-
te. Em 1990, temos o Código
de Defesa do Consumidor.
Em 1994, o Plano Real. Aqui
você tem o primeiro baque,
porque afeta as estruturas
financeiras que sustentavam
o cerne do negócio até então.
Sem generalizar. Em 1998 tem
a famosa Lei 9656/98.
Em 2000, a criação da Agên-
cia Nacional de Saúde (ANS).
E hoje, em 2017, existe essa
Comissão Especial que está
revendo a Lei 9656/98.
Da lei até hoje são mais de
40 medidas provisórias, 425
relações normativas, 200 ins-
truções normativas e 85 reso-
luções de diretoria colegiada.
Por falta de regulação não
teríamos mais nenhum pro-
blema. Só que esse mercado
tem que ser regulado.
Ele tem apenas 17 anos.
Eu tenho um filho de 17 anos.
E, como qualquer garoto ado-
lescente, não posso exigir do
meu filho de 17 anos que tenha
maturidade de uma pessoa
de 50 ou 60 anos. Nós estamos
no mesmo barco, todos nós.
O P E R A D O R A
Nós estamos aprendendo.
Em parte, eu sou contra essa
dicotomia entre bem e o mal.
Estamos todos juntos.
Que bom que existe plano
de saúde para o usuário,
para todos.
Temos um problema em que
há um excesso regulatório
por si só e existe uma questão
em que o regulador, a lei,
prevê todas as responsabili-
dades possíveis e imaginárias.
São as pequenas normati-
zações sobre a operadora.
17
O PRESTADOR, O GRANDE HOSPITAL,
NÃO TEM NENHUMA OBRIGAÇÃO DO PONTO
DE VISTA REGULATÓRIO. MAS UMA OPERADORA
NÃO CONSEGUE, POR EXEMPLO, SUBSTITUIR
OU DESCREDENCIAR DETERMINADO HOSPITAL,
MESMO EM CASO DE FRAUDE.
P R E S T A D O R
S A Ú D E S U P L E M E N T A R
A E V O L U Ç Ã O D O M O D E L O A T U A L
1,5de procedimentos médicos realizados ao ano.
150
175
47
3,4
de reais em gastos médico-hospitalares previstos para 2017.
de reais de faturamento bruto estimado.
de vidas ativas (opção facultativa ao consumidor).
de empregos formais diretos e indiretos.
bilhão
milhões
milhões
bilhões
bilhões
O modelo até aqui funcio-
nou ou não? Vamos ver
as respostas. É mais fácil
pelos números.
Com todas as falhas e todos
os acertos – e houve mais
acertos do que falhas –
são 47 milhões de brasileiros
que hoje têm planos de saú-
de. Esses 47 milhões foram
constituídos de forma total-
mente facultativa. Ninguém
obrigou nenhuma dessas
47 milhões de pessoas a com-
prarem um plano de saúde.
Elas compraram porque assim
desejaram. Ou precisaram,
mas é uma coisa que é mérito
da iniciativa privada.
Isso foi feito do zero.
De novo, com erros e acertos.
Faz parte. E agora, renovada-
mente, [temos] um garoto
de 17 anos. Neste ano,
teoricamente, o sistema vai
realizar um bilhão e meio de
procedimentos médicos.
Não dá para dizer que o sis-
tema não atende. Ele pode
até ter falhas, óbvio. Mas é
um bilhão e meio de procedi-
mentos médicos realizados.
Eu não sou operadora, mas
estamos no mesmo barco.
Inclusive com o consumidor.
Previsão de gastos neste ano:
R$ 150 bilhões. Toda semana
a gente vê na televisão
alguma notícia do tipo
“plano de saúde não sei
o que, plano de saúde que
não atende”. Eu vou lá
na entrevista, e falo:
“como não atende, se o
sistema vai gastar R$150
bilhões em atendimento?”.
NESTE ANO,
TEORICAMENTE,
O SISTEMA VAI
REALIZAR UM
BILHÃO E MEIO DE
PROCEDIMENTOS
MÉDICOS.
19
Pode não ser perfeito, mas
está funcionando. Vamos
valorizar o que é correto e
vamos melhorar o que tem
que ser melhorado.
Foram os planos de saúde
que viabilizaram a expansão
da cadeia médica hospitalar,
principalmente hospitais pri-
vados. Se não existisse plano
de saúde, não existiria o Hos-
pital 9 de Julho, o Hospital
São Luiz. Talvez nem a desen-
voltura de um Sírio-Libanês
ou um Einstein. Quem paga
a conta desses hospitais
todos, que são muito bons,
são os planos de saúde.
É um setor da economia.
A medicina brasileira é dispa-
radamente uma das maiores
referências no mundo.
Eu falo, inclusive, por experi-
ência pessoal de um proble-
ma que tive recentemente.
Eu fui ao Monte Sinai e a con-
clusão de tudo foi: fique lá
onde você está, porque você
está sendo maravilhosamente
bem tratado. A medicina bra-
sileira é respeitadíssima.
A saúde suplementar gera
3,4 milhões de empregos e o
sistema terá neste ano, teori-
camente, um faturamento
aproximado de R$ 175 bilhões.
Mais uma vez, tudo isso foi
feito do zero. Mérito do usuá-
rio, do consumidor que paga
e da iniciativa privada.
Não há vítimas. O setor tem
que ter essa valorização.
O problema é o seguinte:
a visão era preponderante-
mente financeira. Hoje tem
um foco excessivo no uso
do pronto-socorro.
Eu ouvi de um diretor de
hospital que o pronto-socorro
está virando um ambula-
tório e não mais urgências
e emergências. Tem pouco
conhecimento do cliente.
TEM UM ESTUDO
DO IESS QUE DIZ QUE
25% A 45% DOS EXAMES
SÃO DESNECESSÁRIOS,
E DE 10% A 15%
DOS REEMBOLSOS
SÃO INDEVIDOS.
21
E aí eu estou falando do siste-
ma e do conceito, e eu posso
estar errando, tá?
O sistema veio da questão
financeira – pagar a conta.
“Venda a rede”. E na verdade
o usuário ficou fora do pro-
cesso enquanto um ser vivo,
porque quem tem saúde,
tem doença. A operadora
paga, ele vai para o hospital.
Isso é pago. Mas a operadora
só entra na hora da conta.
E o mercado foi feito assim.
Isso não tem exceção.
Cada vez mais as verticaliza-
das têm tido uma capacidade
de gestão muito maior,
como no caso da Hapvida.
O sistema está voltado para
pagamentos dos custos
e não para o cuidado.
Tem um estudo do IESS
(Instituto de Estudos de
Saúde Suplementar) que diz
que 25% a 45% dos exames
são desnecessários,
e de 10% a 15% dos
reembolsos são indevidos.
R E L A Ç Ã O E N T R E O S A T O R E S N O M O D E L O A T U A L
01
Vínculo financeiro
Usuário compra da Operadora
o acesso à rede, não à saúde.
OPERADORA
USUÁRIO
23
Vínculo assistencial
03
02
Operadora paga o prestador sem conhecer o usuário (na saúde e na doença).
Usuário se relaciona com a rede
nas questões assistenciais.
USUÁRIO
REDE M
ÉDICA
Alguém vai pagar esta con-
ta. Esse alguém tem nome:
usuário. Ou a insuficiência da
operadora por não conseguir
repassar. E aqui eu vou fazer
uma brincadeira, que é a
seguinte: primeiro, o usuário
paga para a operadora.
O usuário vai lá no médico.
Lembra da rede?
“Vá, dê acesso à rede”.
Nós não vendemos assistência
médica. Nós vendemos acesso
a uma rede. Passaram-se 30
ou 40 anos, e a rede fatura
essa conta para a operadora.
O problema é que o usuário, o
vínculo assistencial dele é com
a rede e não com a operadora.
Com a operadora, o único
vínculo dele é financeiro.
De novo, vamos excetuar
uma operadora ali ou aqui,
A GENTE TEM QUE
OLHAR PARA O USUÁRIO
NÃO SÓ NA HORA DA
DOENÇA. EU TENHO QUE
OLHAR PARA O USUÁRIO
NA HORA DA SAÚDE.
NA HORA DA DOENÇA
EU TENHO QUE ESTAR
DE MÃOS DADAS
COM ELE.
principalmente. Estou falando
isso sobre o aspecto concei-
tual ao longo do tempo.
Problemas: a operadora paga.
Vai pagar neste ano quase
R$ 150 bilhões. Só que o
usuário não reconhece isso
como um valor interessante.
Para o usuário isso é obriga-
ção. “Eu paguei o plano,
tem mais é que me pagar
mesmo”. E ponto final.
O usuário não está preocu-
pado com isso. E com toda
franqueza, o usuário não está
errado. Ele é usuário.
Não tem obrigação de saber
disso. Isso é um problema
do setor. E o vínculo assis-
tencial fica só com o médico.
Você acha que não tem que
ter vínculo médico? Óbvio
que tem. É um conjunto.
25
A F E B R E
Eu tenho uma menina de dois
anos e meio. Mês passado,
minha esposa me telefonou
e disse: “Valentina está com
39 graus de febre”. Como
eu já estou no quarto filho,
você acaba falando: “está
bom”. Aí ela queria levá-la
no pronto-socorro.
Eu falei: “não. Espera!”.
No dia seguinte eu precisei
me ausentar de São Paulo.
Na hora do almoço minha
esposa me telefona:
“Valentina continua com
febre. Está prostrada.
Eu liguei para a pediatra, que
está num congresso fora do
Brasil, e a pediatra pediu que
a levássemos a um pronto-
socorro, apenas para ver
se tem algum foco de infec-
ção, para avaliar se entra
com antibiótico ou não”.
Eu não sou médico.
Voltando de uma reunião,
eu vim pensando: “caramba,
não é possível que eu não
consiga resolver esse proble-
ma, que é ridículo, na minha
casa. Se eu não consigo admi-
nistrar um problema na minha
própria casa, isso é uma
incoerência muito grande”.
Eu falei que era mais forte
do que eu. Eu voltando
e vinha pensando: “vou che-
gar em casa, pegar a minha
filha, tirar o pijaminha dela,
pôr uma roupa, pôr no carro,
ir ao pronto-socorro, esperar,
tem fila. Fazer ficha, nome,
endereço. Passar pela tria-
gem, para depois ir ao médico
e, como já estamos no hos-
pital, no mínimo vai ser feito
um Raio X ou hemograma.
Não tem jeito. Com sorte,
em duas ou três horas eu estou
de volta em casa, provavelmen-
te em quatro horas”. Detalhe:
eu tenho uma filha hiperativa,
ligada no 220 [volts], 24 horas
por dia. Eu pensei: “vai ser um
desastre”.
Brincadeiras à parte, vim
processando. Quem tem boca
vai a Roma. Eu descobri
o nome de uma pediatra.
Cheguei em casa e falei:
“vou ligar nessa pediatra”.
Minha esposa: “você sabe
quem é?” Eu falei: “não sei.
Assim como eu não sei quem
vai atendê-la no pronto-socor-
ro”. Consegui o contato dela e
pensei: “se ela tem CRM, se é
pediatra, ela vai saber se tem
uma infecção ou não”.
É o básico do básico do básico.
A pediatra foi em casa e iden-
tificou que não era uma infec-
ção. Era um vírus. Portanto,
não precisaria de antibiótico.
Aí virou e falou: “tem mais
uma criança na casa?”. “Sim,
tem um bebê de oito meses”.
Ela explicou que ele já estava
com o mesmo vírus. Quarenta
minutos de consulta, resolveu
com os dois, perfeito.
Eu paguei. Está tudo resolvi-
do. Segunda-feira pego
meu recibo e mando para
a operadora. E eles me devol-
vem dizendo: “não cobrimos
consulta médica domiciliar”.
Nessa brincadeira eu criei
um slogan na empresa:
“enquanto o sistema não
se preocupar com a febre
da Valentina, ele se tornará
insustentável”.
Eu sou usuário, não sou médi-
co. Eu queria poder ligar para
alguém para dizer: “o que é
que eu faço?”. E pode ser
que o que tivesse de ser feito
fosse no pronto-socorro.
O problema é que, quando o
sistema não liga para febre da
Valentina, ele não vai ligar para
o câncer do Augusto. Ele não
vai ligar para o AVC do Antônio.
Ou para qualquer outro pro-
blema. Ele vai vender o acesso
à rede e vai dizer: “vá lá”.
E depois de 30 ou 40 anos
o usuário aprendeu a ir lá.
E essa conta tornou-se impa-
gável. É como você tentar
baixar a velocidade pondo
a mão no velocímetro.
Não vai acontecer. A máquina
propulsora é maior.
Tem um problema cultural.
Consequência: a inflação
médica causa o maior preju-
ízo operacional. E antes que
alguém diga: “mas a Qualicorp
realiza lucro”. Veja, ou o siste-
ma inteiro tem sustentabilida-
de ou não vai dar certo.
Não existe nível de excelência.
Na economia, todos têm que
produzir, têm que acontecer.
Nós não vivemos sem a ope-
radora, o usuário precisa da
gente e nós precisamos dele.
ENQUANTO
O SISTEMA NÃO SE
PREOCUPAR COM A
FEBRE DA VALENTINA,
ELE SE TORNARÁ
INSUSTENTÁVEL.
27
Reajuste cada vez mais alto:
essa é uma briga terrível.
A operadora precisa, o usuário
não aceita, a gente quer bai-
xar. Queda do número de vida
das operadoras: o usuário não
tem percepção de que está
sendo assistido, embora este-
ja. Eu não me senti assistido.
E até agora a operadora não
sabe o que teve a minha filha.
Para piorar essa situação,
eu quebrei minha mão no
início do ano. Estou fazendo
um ano de fisioterapia. Eu te
asseguro que, provavelmente,
minha operadora não sabe
exatamente o que eu tenho.
Quem escolheu o médico fui
eu. E não estou dizendo que
ela está errada. Estou dizen-
do que o modelo tem que
ser revisto. A gente tem que
olhar para o usuário não só na
hora da doença. Eu tenho que
olhar para o usuário na hora
da saúde. Na hora da doença
eu tenho que estar de mãos
dadas com ele.
O USUÁRIO NÃO
TEM PERCEPÇÃO
DE QUE ESTÁ
SENDO ASSISTIDO,
EMBORA ESTEJA.
Eu tenho que começar a criar
um vínculo de credibilidade
com o usuário. Eu tenho
por obrigação que viabilizar
os melhores médicos. É uma
questão de racionalidade.
Quebra de paradigma, foco
na saúde e não na doença.
Isso passa pelo usuário ter
credibilidade com a gente.
Isso passa pelo usuário ter
uma aderência à operadora.
Nós o “empurramos” para a
rede médica. No bom sentido,
não no mau sentido.
Nós temos que estar juntos.
O usuário no centro das aten-
ções. O resgate do conselho
médico como referência.
Eu tenho que saber o que
o nosso usuário tem.
Eu tenho que conhecer
a vida do nosso usuário.
A tecnologia é indiscutível,
né? Eu tenho que ter quali-
ficação e coesão na rede de
prestadores.
O usuário não pode achar
que: “ah, não, ele tem que
me mandar para a pior rede,
a mais barata”. Não, não, não.
Ele tem que mandar para a
melhor resolutividade. Que
é um direcionamento mais
adequado. Senso de qualida-
de discriminado. Não adianta,
no meu modo de ver, pegar
um livro daquele, dar na mão
do usuário e falar: “resolvi o
problema”.
Se resolvesse, não teríamos
o problema que nós temos
hoje. Nós temos que parti-
cipar do processo do início
ao fim, junto com o usuário.
Automatização e integração
de sistemas, prontuários,
agendamentos de consultas,
enfim. A tecnologia está aí,
não tem jeito.
Vamos ter que romper barrei-
ras, romper paradigmas. Ter
formas mais ágeis de atendi-
mento, tecnologicamente
falando. E eu tenho que tra-
balhar com o big data. O mun-
do caminhará para isso. O que
a pessoa tem? Qual o melhor
médico? Eu tenho a obrigação
de saber. Não é falar para ele:
“vá ao pronto-socorro”.
29
USUÁRIO
01
02
Usuário compra da Operadora
o cuidado com a saúde.
Operadora participa do cuidado da
saúde e da doença do usuário.
OPERADORA
U M A N O V A R E L A Ç Ã O E N T R E O S A T O R E S
31
USUÁRIO
A razão de tudo é o melhor atendimento ao usuário, por um custo justo e racional, embasado na inteligência médica.
03
04
Usuário se relaciona com os prestadores
em parceria com a Operadora.
Operadora desenvolve rede qualificada e coesa, que possa atender aos usuários em linha com o novo modelo (foco no usuário).
REDE M
ÉDICA
Em regra, o médico não
gosta da operadora.
Nós temos que quebrar isso.
São as novas condições
de mercado. A razão de
tudo é o melhor atendimento
ao usuário por um custo
justo, racional e embasado
em uma inteligência.
Se antigamente o sistema
era só financeiro – depois
ele virou preponderante-
mente financeiro – o sistema
caminhará, ao meu modo
de ver, para ser médico
e assistencial e, daí, ele
será também financeiro.
Porque nós somos uma
empresa privada, e nós
precisamos fazer lucro.
Cultura de performance:
quanto mais transparência,
por definição, melhor.
O usuário tem que saber
quanto custa, por exemplo,
uma conta médica. Não no
sentido de dar a ele obriga-
ção, não é nada disso.
É para ele ter conhecimento.
Tem coisas que o usuário
quando sabe fica chocado,
tanto quanto nós. Tem que
haver transparência.
Criação de indicadores médi-
cos. Vejam, eu estou falando
de conceito futuro. Pode
ser sonho. Eu tenho que saber
lidar e publicar os indicadores.
Talvez amanhã eu tenha que
ter conhecimento ou saber
quais são as equipes que mais
integram, que menos inte-
gram, que mais reintegram.
Indicadores médicos precisam
ser feitos pelos médicos,
tem que ser transparente.
Talvez eu tenha que direcioná-lo
para o pronto-socorro ideal
para ele naquele momento.
O usuário quer ser atendido.
É fundamental isso, não é um
erro dele. Nós estamos
pagando sem ter a percepção
de que ele tem um atendi-
mento. Tem que resolver isso.
Nesse novo cenário, o usuá-
rio contrata o plano e a ope-
radora participa do cuidado
da saúde dele.
Ou seja, que ele vá numa rede
médica, que ele tenha uma
relação excepcionalmente
boa, inclusive do ponto de
vista de pesquisa junto com
a operadora. Ele [usuário] não
é mais só pagante.
T R A N S P A R Ê N C I A N A R E L A Ç Ã O
33
R E S P O N S A B I L I D A D E C O M P A R T I L H A D A
Modelos de remuneração
baseados na resolutividade
do paciente, não só pacote
da conta médica dos materiais
e medicamentos. Em algum
momento as operadoras, ima-
gino eu, vão ter que pressionar
o hospital para também entrar
no pacote da resolutividade
do paciente. Caso contrário,
interna, volta, interna, volta.
Minha esposa teve uma
infecção hospitalar no nasci-
mento do meu último filho.
Gravíssima. Ficou 11 dias na
UTI na virada do ano.
De quem é a culpa disso?
Eu acho absurdo a operadora
pagar e ficar quieta. Infecção
hospitalar categorizada, tipi-
ficada. Como assim?
O hospital teria que ter
responsabilidade nesse pro-
cesso. Então, todos têm que
ter uma responsabilidade.
R E V I S Ã O D E C R I T É R I O S
Sobre os prazos máximos
de atendimento. Parece que
o Brasil é um dos poucos paí-
ses no mundo que tem isso.
Só que os prazos máximos
de atendimento que o órgão
regulador impôs foram feitos
pela ANS, salvo engano meu.
É fruto de uma pesquisa que
um dia a ANS fez com todas
as operadoras. “Olha, qual
é o prazo que você atende
consulta, exame?”
Todo mundo respondeu bem,
né? Ninguém respondeu de
forma negativa. Vou dar uma
resposta ruim para o governo?
Pegou-se aquilo, fez-se uma
tabulação e virou uma norma-
tização. Ou seja, uma norma-
tização administrativa.
Eu acho que é preciso ter
prazo para proteger o direito
do usuário, mas esse prazo
tem que ter critérios médi-
cos e não administrativos.
Se ele é médico, ele é justo.
Porque existem procedimen-
tos que, por exemplo, a ANS
prevê 21 dias, mas pode ser
que aquele caso, embora não
seja de urgência, ter que ser
feito em uma semana, dez
dias. O prazo até prejudica.
E em outros casos, pode
esperar. Então acho que
o critério, em um contexto
evolutivo, poderia caminhar
para critérios médicos,
desde que seja respeitada
a relação médico-paciente.
35
Existem instituições, conse-
lhos, que são mais refratários
na questão de comparação de
tecnologia da informação. Isso
vem para ficar, não tem jeito.
Eu me lembro que, há uns 10
anos, o GPS era proibido. Caso
vocês não se lembrem disso,
era proibido, passível de
multa, quem usava o GPS no
carro. Então, a tecnologia está
aí. Critérios justos, razoáveis
e proporcionais na aplicação
de multas são neces sários.
Tem que ter multa, é obvio.
Agora, não dá para uma ope-
radora que, por culpa ou por
dolo, seja lá o que for, não
autorizou um hemograma que
vai custar para ela R$ 40, ser
penalizada em R$ 80 mil. É
desproporcional. A multa tem
que ser punitiva e educativa.
Ela não tem que ser homicida.
Eu estive na Apple, nos Esta-
dos Unidos. Eles têm um
convênio com uma empresa
da África do Sul chamada
Discovery, e isso permite
a eles fazerem um link com
o Apple Watch. Mas, basica-
mente, não é justo. Eu tenho
esse maldito aparelhinho que
mede passo. Então, o sujeito
que vai, se exercita – e eu não
estou falando só de quem é
saudável, não. O sujeito que
fez uma cirurgia cardíaca.
Se ele está se desempe-
nhando, está se esforçando,
ele tem que ter alguma polí-
tica de premiação, de merito-
cracia. No mundo é assim.
Pela regulamentação, a opera-
dora é proibida de dar des-
conto. Tem fundamento.
A questão da seleção de risco,
perfeito, mas alguma coisa
tem que ser feita. Porque nós,
do mercado, temos que esti-
mular o usuário a fazer
alguma coisa. Se ele conse-
gue andar, se ele consegue se
exercitar, se ele faz “n” movi-
mentos pró-saúde, ele tem
que ser beneficiado. Por que
não? Uma agenda de pós-sus-
tentabilidade, definição de
padrão de incorporação
tecnológica baseada em custo
e efetividade.
Todo mundo fala do modelo
inglês. Perfeito. Lá no modelo
inglês você não faz tudo o que
você quer. Lá existem protoco-
los. A questão é a seguinte,
e me deram um exemplo hoje.
Foi inventada a máquina de
ressonância e, a partir daí, pra-
ticamente deixou-se de usar o
Raio X na Inglaterra. No Brasil,
o que você inventar, continua:
Raio X, Ultrassonografia,
tomografia, ressonância,
Pet Scan. Alguém paga essa
conta, não tem jeito. Então,
é preciso ter critérios de
incorporação para melhorias.
O usuário é o foco de tudo.
N O V A S S O L U Ç Õ E S
S E G U R A N Ç A J U R Í D I C A
judicialização começou como
um hábito. Eu acho que a
sociedade vai ter que parar e
discutir. Isso está ligado à pre-
visibilidade e à judicialização,
que afeta a ação privada
e a pública. Não tem jeito.
O orçamento é o mesmo.
Manda pagar determinado
remédio experimental.
Perfeito, alguém vai te tirar
da fila para eu entrar. Qual é o
critério? Acho que o Conselho
Nacional de Justiça (CNJ) está
tentando evoluir nesse sen-
tido. Em São Paulo, câmaras
específicas. Agora nós, do sis-
tema, temos que conversar.
Não adianta só reclamar.
A gente tem que se posicionar,
brigar. De novo, nós temos só
17 anos. Mas o objetivo é
todos estarmos juntos.
Eu não vejo o juiz dando
uma liminar de má intenção.
Não é isso, ele é um ser
humano.
Então, o sistema haverá
de buscar soluções para
equacionar esta problemá-
tica. Nós vamos ter que arru-
mar alguns mecanismos
transparentes para tentar
melhorar. E parte
disso vem com eu atender
bem o usuário. Porque
a demanda começa no
usuário. Se o usuário for
atendido desde o início,
eu tenho uma aposta que vai
despencar o número de judi-
cializações, porque ele
foi atendido desde o início.
Eu participei do processo
de ponta a ponta.
Quanto maior a segurança
e a previsibilidade contratual,
maior o investimento, maior a
economia, maior a geração de
empregos, maior a geração de
impostos. Com todas as falhas
que o empresariado possa ter,
há uma demanda, uma neces-
sidade de previsibilidade con-
tratual. De novo, embora eu
não seja operadora, eu sinto
os impactos junto com o
cliente. A gente fica brigando
com a operadora em prol de
um reajuste menor.
Mas, quando uma operadora
tem que pagar um tratamento
experimental em qualquer
local do mundo, não
é correto. A gente tem que
ter uma previsibilidade contra-
tual. Desde que ela seja justa
para todos. A questão da
37
Esse é um tema polêmico.
Toda vez que eu estou
no carro, estou em casa,
eu vejo: “o reajuste aplicado
foi excessivo”, “o reajuste
foi abusivo”. Eu fico me per-
guntando, qual é a definição
de reajuste abusivo?
Se o custo foi 10, o sujeito
cobrou 60, ele é abusivo.
Mas a pergunta é: quanto que
é o custo? E eu acho que falta
para o sistema uma institui-
ção, um órgão, alguém acima
SE O USUÁRIO
FOR ATENDIDO DESDE
O INÍCIO, EU TENHO
UMA APOSTA QUE
VAI DESPENCAR
O NÚMERO DE
JUDICIALIZAÇÕES.
R E A J U S T E
do bem e do mal para validar:
qual é o custo? A sociedade
tem que saber qual é o custo.
Eu sugeri uma vez a FGV.
Tudo bem, não é a FGV.
Mas eu acho que a ANS tem
que dar as mãos à iniciativa
privada. É o seguinte: Qual
é o índice? Qual é o custo?
Aí você estabelece um custo
que não é de um lado, não
é de outro. E é uma referência
para a sociedade.
Deixa de ser um reajuste
abusivo cá ou lá. Eu acho que
não vai funcionar por muito
mais tempo a ANS ter [o rea-
juste] dela, o IESS ter o dele,
talvez a Abramge ter um.
Tem que instituir um índice
acima do bem e do mal.
Seja ele qual for.
Vamos olhar para a verdade
como ela é, e não como a
gente desejaria que ela
tivesse que ser.
Nós temos a questão
do envelhecimento populacio-
nal, fenômeno que se divide
em dois: aumentou o número
de pessoas que entram
na terceira idade e aumentou
o volume de “ficantes”
na terceira idade. Ele vai
entrar e vai ficar muitos anos.
Aí, tem um outro problema
que precisa ser corrigido.
E não é pecado a gente olhar
e discutir isso aqui.
A tal da última faixa de 59
anos que, na minha opinião,
não é justa com o usuário
e não é justa com a opera-
dora, advém do Estatuto do
Idoso. Então você chama para
59 anos um custo atuarial que
você teria lá pelos 90. É caro.
E N V E L H E C I M E N T O P O P U L A C I O N A L
Eu já estou preocupado por-
que daqui a 10 anos entro
nessa faixa. Minha mãe tem
78 anos e trabalha fervorosa-
mente. Ninguém para hoje.
Então, não é correto, do
ponto de vista prático,
o sistema penalizar quem
completou 59 anos de idade.
Eu vendi plano que a última
faixa vinha acima de 91 anos.
Depois baixou para 81,
depois para 71...
Ora, 59 não é sensato. Então,
temos que encarar essa
discussão com o órgão regu-
lador, com o governo, porque
é bom para todo mundo.
É bom para o usuário e
é bom para a operadora.
39
Nós temos que concordar
e aceitar que as pessoas são
diferentes e têm que conviver.
Isso é para o bem de todos.
E tem também as administra-
doras/corretoras.
E minha última colocação:
“Isso é impossível”? Então
vou responder com uma
frase que tem a ver mais
com a iniciativa privada,
mas fica só o conceito dela:
“eu gosto do impossível.
Lá a concorrência é menor”
– Walt Disney.
Nós temos que caminhar
para todos estarmos juntos
– “ah, mas é um sonho,
é utópico”. A operadora
tem que estar com o usu-
ário. O usuário é o centro.
Porque é ele quem demanda
e é ele quem paga. Eu tenho
que ter os hospitais, a rede
médica. Eu tenho que ter
o poder público.
Ora enquanto ressarcimento
ao SUS, ora enquanto órgão
regulador. Eu tenho que ter o
poder judiciário, a academia.
Eles agregam na discussão.
F U T U R O D O S E T O R
EU GOSTO
DO IMPOSSÍVEL.
LÁ A CONCORRÊNCIA
É MENOR.
WALT DISNEY
USUÁRIO
ÓRGÃOS DE DEFESA DO CONSUMIDOR
OPERADORAS DE SAÚDE
ADMINISTRADORAS /CORRETORAS
HOSPITAIS, LABORATÓRIOS
E DEMAIS PRESTADORES
PODER PÚBLICO
PODER JUDICIÁRIOACADEMIA
U S U Á R I O N O C E N T R O
41
Artigo escrito por José Seripieri Junior
e publicado no jornal Valor Econômico
em 29 de novembro de 2017.
É H O R A D E M U D A R
Promover a gestão
assistencial é fundamental
para melhorar o sistema
de saúde suplementar.
Os consumidores reclamam
dos reajustes de mensalidade
cada vez mais elevados
e também do atendimento.
As operadoras de planos
de saúde reclamam que há
um excesso regulatório do
Estado e que suas margens
de lucro estão próximas de
zero, isso quando não reali-
zam prejuízo. Já os prestado-
res de serviços, principal-
mente os médicos, reclamam
não serem remunerados e
reconhecidos à altura dos
serviços que prestam,
quando não tolhidos nas suas
condutas. Quem tem razão
nessa história? Todos,
por incrível que pareça.
Justiça seja feita, a saúde
suplementar viabilizou
o acesso de quase 50
milhões de brasileiros a uma
saúde de qualidade. Vale
lembrar que, antes mesmo
da Lei dos Planos de Saúde
(9.656/98), o setor privado
já tinha atraído cerca de
35 milhões de consumidores.
Importante destacar também
que a medição da
experiência de uso por parte
dos clientes atinge bom nível
de satisfação (Pesquisa
IBOPE-IESS 2017).
O setor paga por ano perto
de 1,5 bilhão de procedimen-
tos médicos entre consultas,
exames, terapias e interna-
ções hospitalares. Financia
a expansão de uma medicina
de ponta que não deve nada
a nenhum outro país, em que
pese ser um sistema dos
mais regulados pelo Estado
no mundo, se não o mais
regulado. Com tudo isso, em
geral, consegue atender com
alto padrão médico e salva a
vida de muitas pessoas.
O atual modelo como um todo
tem apresentado um resultado
operacional extremamente
baixo nos últimos anos.
Em 2017, não será diferente.
O setor deverá auferir, em
números estimados,
uma receita bruta de
R$ 190 bilhões e deverá gastar
R$ 165 bilhões só em despesas
médico-assistenciais.
A essas despesas se somam
pagamento de impostos,
encargos trabalhistas, despe-
sas administrativas, comer-
ciais, operacionais e reservas
técnicas. Nesse sentido, a
margem líquida ficará próxima
de zero. Em outras palavras,
é possível afirmar que o setor
de saúde suplementar está
econômica e finan cei ra mente
limítrofe do colapso.
Há uma paradoxal crise
de credibilidade no sistema,
onde a insatisfação quase
que generalizada de todas
as partes envolvidas é o
grande sinal de que as coisas
precisam mudar, e rápido.
A atual escalada dos custos
médico-assistenciais está tor-
nando o setor de saúde suple-
mentar irremediavelmente
insustentável.
Acredito ser possível reverter
esse processo oferecendo
serviços de maior qualidade
com custos finais mais baixos
e preços menores aos consu-
midores. Como fazer isso,
uma vez que o senso comum
vigente indicaria justamente
o contrário? É necessário
sair da tradicional lógica
estritamente financeira
e migrar para a lógica do
melhor e mais racional atendi-
mento médico possível, o que
permite combater o elevado
desperdício de gastos assis-
tenciais, sem comprometi-
mento dos direitos do cliente
e da relação médico-paciente.
A INSATISFAÇÃO
QUASE QUE
GENERALIZADA
DE TODAS AS PARTES
ENVOLVIDAS É O
GRANDE SINAL
DE QUE AS COISAS
PRECISAM MUDAR,
E RÁPIDO.
43
Lamentavelmente, o setor de
saúde suplementar no Brasil
é muito subsegmentado,
disperso e focado na dimen-
são financeira da conta final
a ser paga e no repasse disso
aos preços finais, sem cone-
xão com as reais demandas
assistenciais.
Na essência, há quase 40
anos, o sistema oferece
acesso a uma determinada
rede médica credenciada –
em alguns casos até livre
escolha, mediante reembolso
a posteriori.
Ao usuário não é oferecido
um sistema de saúde, mas
um plano financeiro que sus-
tenta suas idas a determina-
dos prestadores de serviços
médicos sem um efetivo
acompanhamento e partici-
pação da operadora, exceção
às verticalizadas, que obtêm
alguma racionalização de
custos através do acesso
restrito à sua rede assisten-
cial própria.
O que acontece a partir daí,
na maior parte das vezes, é
problema do usuário e seu
médico, laboratório e hospi-
tal, a despeito da qualidade e
do desfecho clínico, criando
um terreno fértil ao desper-
dício e alta nos preços. Não
há, na verdade, gerencia-
mento assistencial por parte
do plano de saúde sobre a
sua carteira de clientes. Não
há sequer prontuário ou
dados de saúde dos usuários.
Há casos em que a operadora
não sabe da doença de seu
cliente nem do desfecho do
tratamento realizado. Se o
procedimento é coberto pelo
Rol de Procedimentos da
Agência Nacional de Saúde
Suplementar - ANS, ela paga
e pronto. Como essa conta
não fecha, os preços são
aumentados. É assim há anos.
A SOLUÇÃO
NÃO ESTÁ NOS
REAJUSTES ELEVADOS,
QUE SUBSIDIAM MAIS
DESPERDÍCIO DO
QUE EFICIÊNCIA E
QUALIDADE.
Não acredito que o atual
modelo tenha condições
de superar os desafios e as
demandas futuras de todos
os agentes envolvidos nesse
processo. É imperioso que
as operadoras de saúde
façam a efetiva gestão
médica e assistencial de seus
clientes, com envolvimento
e comprometimento, e não
mais apenas a gestão finan-
ceira, tendo como objetivo o
melhor atendimento de saúde
necessário, a preços adequa-
dos, apoiado em uma plata-
forma de altíssima tecnologia
e “big data”, e na valorização
da relação médico-paciente.
Também não acredito em
um sistema de remuneração
de prestadores médicos base-
ado no “fee for service”,
uma espécie de “taxímetro”
que acaba estimulando a utili-
zação desmedida, pois,
quanto mais se usa, mais se
paga, podendo assim premiar
o desperdício e não o melhor
desfecho para o paciente.
O setor tem de estar baseado
em indicadores médico-assis-
tenciais, financeiros, de quali-
dade e de performance,
com foco na alta resolutivi-
dade ao paciente, a custos
racionais. A solução não está
nos atuais reajustes elevados,
que subsidiam muito mais
desperdício do que eficiência,
racionalização e qualidade.
Outras questões devem
ser enfrentadas para garantir
a sustentabilidade do setor,
tais como a judicialização
indevida e a regulação exces-
siva. Até hoje, além da Lei
9.656/98, foram editadas
40 Medidas Provisórias
e cerca de 700 atos normati-
vos da ANS. Mas, certamente,
ao fazer a gestão assistencial,
os planos de saúde proporcio-
narão serviços de melhor
qualidade e maior segurança
aos seus clientes, a custos
racionais, combatendo o des-
perdício e o uso descontro-
lado do sistema. Com a
mudança do modelo, os usuá-
rios terão um sistema mais
efetivo, acessível e baseado
em uma relação de confiança
e credibilidade com as opera-
doras de saúde. Não adianta
só sonhar o futuro: é hora
de começar a construí-lo.
45
Faltam estudos para avaliar
reajustes dos planos.
Quais dos reajustes dos pla-
nos de saúde mais se susten-
tam? Os 5,72% baseados no
IPCA-Saúde ou os 10% da ANS
em 2018? Ou ainda os índices
das operadoras nos planos
coletivos, que na média giram
em torno de 20%? Não se
sabe, pelo simples fato de que
não existe um índice oficial
que reflita realisticamente
o custo da saúde no Brasil.
Somente a partir dessa
informação — suficientemente
confiável, com metodologias
e ampla base de dados
tecnicamente sustentáveis,
checados e validados por uma
instituição de inconteste
Artigo escrito por José Seripieri Junior
e publicado no no jornal Folha de S.Paulo
em 27 de junho de 2018.
O E L E F A N T E D A S A Ú D E ( E M B A I X O D O A P A R A D O R ! )
especificidade e reputação,
em conjunto com a ANS
e o mercado, e claro, com
total transparência — é que
poderemos, enfim, discutir
novos caminhos para que
os reajustes sejam justos
a todos.
Há uma lógica antiga no mer-
cado, oriunda da era inflacio-
nária, que é o simples repasse
dos custos aos consumidores
finais, a despeito da real capa-
cidade de gestão interna
de cada empresa. Mas a injus-
tiça reside no fato de essa
prática ignorar a real capaci-
dade do consumidor
de suportar tais reajustes.
Aos olhos — e no bolso —
do cliente, que é quem no
final paga essa conta toda
e cuja renda nem de longe
acompanha a escalada de
aumento dos planos de
saúde nos últimos anos, essa
lógica tornou-se ilógica, já
deixando de ser dolorida
para ser hoje excludente.
O drama é que isso se tornou
uma novela, cujos capítulos
se repetem há anos, sem
nenhuma novidade num
mundo que se renova quase
que diariamente.
Essa “lógica” ficou tão
perversa a ponto de inverter
um princípio econômico
básico, no qual a coletividade
teria maior capacidade
de barganha do que uma
pessoa física isolada, cujo
poder é quase zero.
Contudo, os reajustes coleti-
vos nos últimos anos têm
sido, em média, superiores
aos individuais autorizados
pela ANS — segundo as ope-
radoras, são índices insufi-
cientes à reposição dos seus
custos, razão pela qual se
explicaria a escassez dos pro-
dutos individuais no mercado.
Na contramão dessa discus-
são, não faltam discursos
imediatistas e “milagrosos”
pedindo mais regulação
(da ANS) sobre as operadoras
— e só sobre elas, esquecen-
do-se dos demais atores
que compõem e impactam
SE REGULAÇÃO
POR SI SÓ FOSSE
A SOLUÇÃO, JÁ TERÍAMOS
O MELHOR SISTEMA
DE SAÚDE PRIVADA
DO MUNDO.
diretamente a cadeia econô-
mica da saúde suplementar.
Estes também deveriam
estar nesse bolo, mas ainda
passam despercebidos, quais
sejam: prestadores médicos
em geral (clínicas, hospitais,
laboratórios), fornecedores
de materiais e de medica-
mentos, de próteses
e órteses, etc.
Para a grande maioria deles,
saúde também é um negócio,
porém livre de qualquer
regulação econômica. Ora,
se regulação por si só fosse a
solução, já teríamos o melhor
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sistema de saúde privada do
mundo, pois desde a criação
da Lei 9.656/98 até hoje já
foram editadas cerca de
3.000 diferentes tipos de atos
normativos regula dores, fora
os aproximados R$ 4 bilhões
em multas já aplicadas.
Isso tudo, pelo visto, não tem
sido eficaz na sustentabili-
dade de um sistema que
atende hoje cerca de 47
milhões de brasileiros, com
um faturamento bruto proje-
tado em R$ 200 bilhões para
2018, mas que, paradoxal-
mente, vive uma das suas
piores crises desde 1998.
Não existe mercado sem
empresas e consumidores,
ambos satisfeitos, dentro de
políticas sustentáveis de livre
mercado, com o Estado
fazendo macrorregulações;
mas, do jeito que as coisas vão,
não vão – ou vão mal. Faltam
diálogo e resposta às pergun-
tas: qual é o custo da saúde no
Brasil? Quanto é justo os pla-
nos cobrarem das pessoas?
O que os planos e as pessoas
devem cobrar do Estado?
Precisamos dessas respostas
para que os planos cobrem o
justo das pessoas e as pessoas
cobrem o justo dos planos.
ISSO TUDO,
PELO VISTO, NÃO
TEM SIDO EFICAZ NA
SUSTENTABILIDADE
DE UM SISTEMA QUE
ATENDE HOJE CERCA
DE 47 MILHÕES DE
BRASILEIROS.
S O B R E A Q U A L I C O R P
A Qualicorp foi pioneira na
estruturação dos planos de
saúde coletivos por adesão
no Brasil, um modelo que
reúne as pessoas em grupos
a partir de sua profissão ou
área de atuação, em parceria
com entidades de classe.
Com a escala dessa coleti-
vidade, a Qualicorp negocia
junto às operadoras planos
em condições e preços
diferenciados.
Nesse segmento, as empre-
sas do grupo atuam na viabi-
lização, comercialização
e administração dos produ-
tos para profissionais liberais,
servidores públicos, profis-
sionais do comércio, indústria
e serviços e estudantes.
Foi por meio desse modelo
de negócio que a Qualicorp
promoveu o acesso à saúde
de qualidade para milhões
de brasileiros e passou
a desempenhar o papel
de defender os interesses
do beneficiário frente
à operadora, agregando
valor nessa relação
em prol do consumidor.
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