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Como se describió antes, el procedimiento de fusión de vértebras lumbares requiere de la exposición bilateral de láminas, articulaciones interfacetarias y apófi sis transversas. La misma exposición puede ser obtenida en cirugía mínimamente invasiva para asegurar una fusión posterolateral. Por otra parte, se pueden instalar tornillos pediculares y barras laterales percutáneos y completar la fusión con la instalación de un dispositivo intersomático (fusión en 270 grados) por vía anterior (ALIF), usando uno o dos trayectos posterolaterales (PLIF) o usando un trayecto posterolateral, a través del foramen neural (PTLIF) (14). Otra alternativa para mejorar la estabilidad de un ALIF son los tornillos translaminares y transfacetarios, que han sido estudiados en el labo-ratorio (15, 16, 17 y 18) y en cirugía en pacientes con enfermedad degenerativa (19 y 20).

La instalación mínimamente invasiva de tornillos pediculares lumbares requiere de anestesia general. El autor principal mantiene sus pacien-tes bajo monitoreo electrofi siológico. La mesa operatoria debe ser ra-diolúcida y no se debe usar el marco de Wilson. La posición de la mesa debe permitir la libre incursión del arco C de radioscopia en proyeccio-nes lateral y antero posterior. El paciente es instalado cuidadosamente sobre una almohada en forma de “U” evitando cualquier punto de presión sobre su piel, especialmente a nivel de la cara. Se entiende que todos los pacientes deben contar con radiología simple, tomografía computada de columna y resonancia magnética, de tal manera que el cirujano tenga una clara idea de la anatomía de las vértebras que se-rán fusionadas. Antes de iniciar el procedimiento quirúrgico, se realiza una radioscopía en anteroposterior, modifi cada para identifi car cada pedículo que será canulado durante la intervención, incluyendo los pedículos de la primera vértebra sacra. Se debe tener especial cuidado en el nivel L5-S1, dada la dirección oblicua de posterior a anterior y de craneal a caudal acentuada que exhibe. Si esta posición no es compro-bada antes de iniciar la operación, el movimiento de rotación del arco “C” puede ser impedido por el pilar de la mesa operatoria.

La intervención se inicia con la instalación de los tornillos pediculares. Para esto se elige el trayecto de inserción del tornillo con una aguja de punción espinal. El trayecto debe ser tal, que el punto de entrada en el pedículo sea preferentemente en el cuadrante inferoexterno y que la dirección apunte hacia el borde anterosuperior del cuerpo vertebral y hacia medial. Con una aguja de biopsia vertebral se perfora la cortical y se introduce una guía pedicular, la que conduce una lezna canulada y posteriormente una terraja canulada; siempre bajo control radioscópico y en la dirección antes señalada. Se debe tener especial cuidado de no perforar la cortical de la cara anterior del cuerpo vertebral durante estas maniobras. Finalmente, se introduce un tornillo del tamaño selecciona-do por el cirujano (Figura 4). En la etapa siguiente, se introducen las barras laterales. El sistema Sextante de Medtronic permite instalar las barras en forma percutánea; en otros sistemas como el Click X mínima-mente invasivo o el Pangea mínimamente invasivo, las barras laterales se instalan en forma directa a través de los portales de acceso para los tornillos pediculares. Esto último no requiere prolongar la incisión. El microscopio operatorio puede ser útil en la instalación de las barras.

Figura 4: Bajo control radioscópico los tornillos pediculares pueden ser instalados con técnica mínimamente invasiva. La fi gura muestra cómo el tornillo pedicular puede ser instalado a través de la exposición lograda con el espéculo.

Figura 5: A través del acceso mínimamente invasivo se pueden decorticar las apófi sis transversas e instalar el injerto óseo. La radiografía postoperatoria muestra la posición de los tornillos pediculares, las barras laterales y el injerto óseo.

Una vez que barras y tornillos están instalados, se puede descomprimir la columna por vía posterior. El instrumental de fi jación es lateral y no perturba la visión del cirujano. El proceso termina con la decorticación de las apófi sis transversas y la instalación de un injerto de hueso (Fi-gura 5).

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