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UNIVERSIDADE DE LISBOA
FACULDADE DE PSICOLOGIA
DESENVOLVIMENTO E VALIDAÇÃO INICIAL DE UM
QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DO VÍNCULO
CONTINUADO APÓS O LUTO (QAVCAL)
Joana Castanho Moura Semedo
MESTRADO INTEGRADO EM PSICOLOGIA
(Secção de Psicologia Clínica e da Saúde/ Núcleo de Psicoterapia Cognitiva-
Comportamental e Integrativa)
2017
UNIVERSIDADE DE LISBOA
FACULDADE DE PSICOLOGIA
DESENVOLVIMENTO E VALIDAÇÃO INICIAL DE UM
QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DO VÍNCULO
CONTINUADO APÓS O LUTO (QAVCAL)
Joana Castanho Moura Semedo
Dissertação orientada pelo Professor Doutor João Manuel Moreira
MESTRADO INTEGRADO EM PSICOLOGIA
(Secção de Psicologia Clínica e da Saúde/ Núcleo de Psicoterapia Cognitiva-
Comportamental e Integrativa)
2017
i
Agradecimentos
Ao meu orientador de dissertação Professor Doutor João Moreira, por todos os
ensinamentos, sempre úteis, por toda a disponibilidade, a qualquer hora, por todo o
empenho e motivação com o meu projeto.
A todos os que ocuparam o seu tempo e se voluntariaram a participar na minha
investigação, a vossa colaboração foi imprescindível.
À minha orientadora de estágio Dra. Helena Salazar, pela sugestão do tema, e
também pelos conhecimentos que me transmitiu ao longo deste ano letivo.
A todos os Professores, e em especial aos do núcleo, agradeço profundamente
todas as aulas, todas as horas de atendimento, todos os conteúdos lecionados. Agradeço
ainda os vossos exemplos enquanto pessoas e profissionais que são, ajudaram a definir as
metas e objetivos que um dia espero alcançar.
A todos os meus colegas e amigos que a faculdade me trouxe, especialmente
aqueles que me acompanharam neste percurso desde o início e até ao fim, agradeço terem
dado cor aos momentos mais cinzentos e de maior desespero nas alturas de avaliações e
pelos momentos felizes e partilhas que tivemos, tornaram este percurso único, como
vocês tão bem sabem.
Aos meus pais e à minha irmã, por todo o amor, apoio, preocupação, carinho e
ainda a enorme capacidade de tolerância aos meus momentos de maior stress, durante
todo o percurso académico e na minha vida, sem vocês este sonho não estaria prestes a
concretizar-se.
Ao meu namorado, faltam palavras para agradecer, porque sabes que foste
inalcançável em apoio, em preocupação! Agradeço as palavras de motivação e até as mais
duras nos momentos de maior fraqueza e falta de confiança, que também foram
importantes. És um exemplo de determinação, de pessoa que luta para atingir objetivos e
só pára quando alcança o topo. Obrigada por toda a ajuda durante o meu percurso
académico e ainda por me permitires e aceitares como sou.
Aos meus restantes amigos e a todos aqueles que de alguma forma zelaram por
mim, também foi importante o vosso afeto, estou grata.
Por fim, dedico este trabalho a todos aqueles que fizeram parte da minha vida, mas
que já não se encontram fisicamente presentes, principalmente os meus avós.
Contribuíram para aquilo que sou hoje e recordo com saudade os bons momentos,
mantenho-vos vivos através do que de vós perdura em mim.
ii
“Não existe partida para aqueles que permanecerão
eternamente nos nossos corações”
Caio Fernando Abreu
iii
Resumo
O luto de alguém significativo é um acontecimento potencialmente traumático e
pode trazer consequências negativas para a saúde mental e física dos envolvidos. Existem
teorias que consideram que a quebra do vínculo será a melhor forma de ultrapassar esse
acontecimento, mas cada vez mais se considera a perspetiva de que a continuação dos
laços poderá ser adaptativa. Para além dessa controvérsia existente e a dificuldade em
demonstrar a funcionalidade da continuação dos laços, denota-se uma escassez de
instrumentos pertinentes que possam ser usados na prática clínica. Neste sentido, foi
elaborado o Questionário de Avaliação do Vínculo Continuado Após o Luto (QAVCAL),
a partir de 37 itens representativos das várias facetas do vínculo continuado, como a
presença controladora, a manutenção segura, o evitamento, entre outros. Efetuada uma
análise em componentes principais (N=174), diferenciaram-se três domínios
(Continuação de Laços Adaptativos, Continuação de Laços Desadaptativos e
Evitamento), resultando numa versão final com nove itens e valores aceitáveis dos
coeficientes alfa de Cronbach. As correlações entre as escalas e outros instrumentos
mostram que existem associações positivas entre os Laços Continuados Adaptativos e
algumas variáveis relativas ao funcionamento adaptativo, e entre os Laços Continuados
Desadaptativos e o Evitamento e as variáveis relativas à presença de patologia, incluindo
o luto patológico. A presença de laços continuados está negativamente relacionada com o
estilo evitante, e a de Laços Continuados Desadaptativos com o estilo ansioso. Estes
resultados demonstram que existem diferentes manifestações de laços continuados após o
luto, com diferentes consequências em termos da saúde mental dos indivíduos. Assim, os
resultados encorajam a prosseguir o estudo deste questionário, a fim de disponibilizar um
instrumento válido e útil, quer para a avaliação clínica quer para a investigação sobre o
papel dos laços continuados na adaptação e acomodação à morte de uma figura
significativa.
Palavras-chave: luto, continuação, laços, vínculo, adaptação, desadaptação.
iv
Abstract
Losing a significant other is a potentially traumatic event that can bring negative
consequences to the mental and physical health of those affected. There are theories that
sustain that breaking the bond with the deceased is the best way to overcome this event,
but the perspective that continuing bonds may be adaptive has gained growing
acceptance. In addition to the existing controversy and to the difficulty in demonstrating
the functionality of continuing bonds, a scarcity of relevant assessment instruments for
use in clinical practice is also felt. With this in mind, the Post-Bereavement Continuing
Bonds Assessment Questionnaire (QAVCAL) was developed, starting from a set of 37
items representative of the several facets of continuing bonds, such as controlling
presence, secure maintenance and avoidance, among others. A principal components
analysis (N = 174) differentiated three domains (Adaptive Continuing Bonds,
Maladaptive Continuing Bonds, and Avoidance), resulting in a final version with nine
items and acceptable Cronbach’s alpha values. Correlations between the scales and other
instruments showed positive associations between Adaptive Continuing Bonds and some
variables related to positive functioning, and of both Maladaptive Continuing Bonds and
Avoidance to psychopthology-related variables, including pathological mourning. The
presence of continuing bonds was negatively related to the avoidant attachment style, and
that of Maladaptive Continuing Bonds to the anxious style. These results show that there
are distinct manifestations of continuing bonds after bereavement, with different
consequences in terms of the mental health of individuals. Therefore, results encourage
the continuing study of this questionnaire, so as to make available a valid and useful
instrument, both for clinical assessment and for research on the role of continuing bonds
in adaptation and acommodation to the death of a significant figure.
Keywords: bereavement, continuing, bonds, attachment, adaptive, maladaptive.
v
Índice
Introdução ....................................................................................................................................... 6
Método .......................................................................................................................................... 16
Resultados ..................................................................................................................................... 20
Discussão ...................................................................................................................................... 26
Referências Bibliográficas .......................................................................................................... 32
6
Introdução
O luto e o processo de luto são temáticas muito estudadas pela psicologia clínica,
devido à influência que têm no bem-estar, funcionalidade e saúde mental dos indivíduos
que estão a enfrentar uma perda de alguém que lhes é significativo. Muitas vezes esse
tema surge na terapia como precipitante, distal ou proximal, do problema, denotando-se a
recorrência e pertinência deste estudo. É impreterível continuar a investigar a temática do
luto, em particular aperfeiçoando os instrumentos de avaliação que existem, colmatando
as suas falhas e criando novos que abranjam áreas ainda não avaliadas. Ora, será esse o
objetivo deste projeto de investigação: criar um questionário para auxiliar na prática
clínica, que permita avaliar expressões de laços continuados no processo de luto.
Ao longo do tempo, o significado da morte não tem sido o mesmo. Antigamente a
morte era vista como natural e inevitável e hoje em dia, aliado ao aumento do
conhecimento e da técnica, tem-se vindo a aumentar a esperança de vida e a morte tem
vindo a ser encarada como sinónimo de impotência e fracasso (Delalibera, 2010).
A maioria das pessoas em alguma ocasião das suas vidas depara-se pelo menos
com uma situação de perda e muitas delas lidam de forma eficaz com essa experiência.
Apesar de existirem diversas formas de enfrentá-la (Bonanno, 2004), é sabido que a
privação de uma figura significativa é um acontecimento altamente disruptivo e é seguido
por um período limitado de tempo de luto (Shear & Shair, 2005).
Vários foram os autores e as escolas que procuraram analisar o luto enquanto
processo, sendo que o pioneiro foi Freud, em 1917, que descreveu o luto como um
processo de desinvestimento de energia psíquica, temporário, que originava uma
hipercatexia das memórias do objeto perdido, ou seja, no luto considerava existir um
excesso de concentração de energia mental e emocional, que iria diminuindo com o
tempo (de Almeida, 2015). Para além disso, fez uma distinção entre a melancolia e o luto,
na sua obra Luto e melancolia (1917), caracterizando o luto como afeto normal e a
melancolia como a perda de libido, perda de interesse pelo mundo, da capacidade de
amar, insónias frequentes, e perda objetal retirada da consciência, o que não aconteceria
no considerado luto normal, ainda que o sujeito apresente algumas características
descritas como presentes na melancolia (Ferrari, 2006).
Ao analisar o significado literal da palavra, do latim, luto diz respeito ao
sentimento de pesar pela morte de alguém (Debastiani et al., 2013). Já a World Health
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Organization (WHO, 2004) caracterizou-o como um processo de perda e de posterior
recuperação, e que se encontra normalmente associado a um conjunto de reações
emocionais, físicas, comportamentais e sociais.
Segundo o Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais (DSM-
V; Association, 2013), o processo de luto normal decorre pela perda de alguém com quem
existia uma relação próxima e persistente, durante aproximadamente, 12 meses após a
perda, interferindo com o funcionamento normal do indivíduo.
Quando se fala em luto saudável, o que normalmente os sujeitos experienciam é
uma tristeza intensa pela ausência da figura amada, associada com ansiedade, e
pensamentos e imagens intrusivas acompanhadas de emoções disfóricas. Estes sintomas
podem ocorrer durante um período de tempo de semanas até meses, no entanto não são
persistentes e após esse período as pessoas voltam a sentir bem-estar e emoções positivas
(Bonanno, Moskowitz, Papa, & Folkman, 2005).
O luto não é considerado uma perturbação médica ou psiquiátrica, é sim uma
reação normal e esperada face a uma situação stressante. A sua duração depende do
sucesso do trabalho de luto da pessoa, e existia a ideia psicanalítica que, muitas vezes,
havia supressão do mesmo, pois determinados indivíduos tentariam evitar o stress intenso
e a expressão de emoções dolorosas, que são necessários (Lindemann, 1944).
Vários autores procuraram caracterizar as fases do luto entre eles Leick e
Davidsen-Nielsen (1991), Worden (2008), e de Almeida, Garcia-Santos, e Haas (2011). A
primeira fase, por todos os autores considerada consiste em aceitar a realidade da perda,
que caso não seja conseguida pode levar a choque e negação. Estas reações constituem
uma defesa que a mente cria para tentar lidar com a sobrecarga da realidade.
A segunda fase, ainda que com diferentes designações, como gestão de emoções,
processamento ou elaboração da dor provocadas pela perda, está relacionada com o lidar
com um conjunto de sentimentos desencadeados no luto, como desesperança, medo,
sensação de abandono, culpa, raiva. Worden (2008) acrescentou que estes sentimentos
podem não ser sentidos por todas as pessoas em situação de luto, nem com a mesma
intensidade e/ou forma.
Da terceira tarefa fazem parte a restauração e a aquisição de novas competências,
isto é, a pessoa tem de continuar a acomodar emoções fortes, ao mesmo tempo que tenta
recuperar aquilo que era o seu quotidiano antes do processo de luto. Para Worden (2008),
esse ajustamento ocorre em três áreas distintas: o ajustamento externo, ou como a morte
afetou a vida diária; o ajustamento interno, ou a forma como a morte afetou o sentido do
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self e o ajustamento espiritual, ou a forma como a morte afetou as crenças, valores e
assunções sobre o mundo do indivíduo.
A última fase, considerada por estes autores, diz respeito a encontrar uma
conexão duradoura entre o falecimento e a nova vida, e coloca-se a hipótese sobre a
perspetiva da continuação dos laços com o falecido, que permitirá o desenvolvimento
normal da vida (Worden, 2008). Leick e Davidsen-Nielsen (1991) e de Almeida, Garcia-
Santos e Haas (2011), referiram-se a esta fase em termos de reinvestimento de energia
emocional e funcional.
Schut (1999) dedicou-se também ao estudo do processo de luto e desenvolveu o
Modelo do Processo Dual de Coping, que diz respeito ao evento stressor, às estratégias
cognitivas e ao processo dinâmico de oscilação, que foi concebido por este autor. Uma
anotação importante é que o coping considerado não está presente em todo o tempo de
luto, mas embutido naquilo que é a vida diária das pessoas enlutadas. Desta forma,
existem dois tipos de coping envolvidos no processo de luto saudável, sendo um deles
aquele que é o orientado para a perda, e para o laço com a pessoa perdida e envolve
ruminação sobre o falecido, tristeza, recordar fotos antigas, imaginar reações e
sentimentos da pessoa.
Em simultâneo, existe também o coping orientado para a restruturação, pois
perante a morte de uma figura significativa é preciso para além de chorar a perda,
existirem ajustamentos às mudanças que ocorreram no mundo externo e às consequências
secundárias da mesma, como por exemplo lidar com tarefas que eram função dessa
pessoa, se for pertencente ao núcleo familiar. O que vai depender do tipo de perda que a
pessoa está a enfrentar, pois a morte de um filho vai implicar ajustamentos diferentes à
morte do cônjuge. Ocorre um processo de oscilação entre estes dois processos, isto é,
existe uma alternância entre o coping orientado para a perda e o coping orientado para a
restauração. A oscilação é consciente, uma vez que a pessoa escolhe se pretende ser
confrontada pela perda ou estar dedicada a outras tarefas. Contudo, sabe-se que no início
do processo de luto, o coping é mais orientado para a perda e posteriormente domina a
orientação para a restauração.
Vários fatores são variáveis intervenientes no processo de luto, entre eles a idade,
o sexo, o tipo e qualidade da relação com a pessoa falecida, a previsibilidade ou
imprevisibilidade da morte e até mesmo a presença ou ausência de crenças religiosas
(Stroebe, Folkman, Hansson, & Schut, 2006). Há estudos que concluíram que as mulheres
utilizam mais estratégias emocionais para lidar com o luto, enquanto os homens são
9
menos confrontativos, e, como tal, expressam menos os sentimentos negativos que as
mulheres. Para além disso, existe a influência cultural, sendo que em Portugal a tradição é
que pessoas enlutadas vistam totalmente de preto, as mulheres cubram a cabeça com
lenço e os homens deixem crescer o bigode e a barba (Rijo, 2004). No entanto, cada vez
mais, nos dias de hoje, as pessoas manifestam ou expressam de forma diferente a sua
vivência no luto.
Estes fatores intervenientes podem facilitar ou dificultar o processo de luto
saudável, previamente descrito. Para além disso, é um facto que alguns indivíduos
recuperam de uma experiência de separação e perda de forma mais adaptativa e completa
do que outros (Bowlby, 2010), e isso poderá dever-se a outras variáveis, entre elas o estilo
de vinculação.
Luto e Vinculação
Um autor que se dedicou ao estudo da temática da vinculação, associada ao luto e
à perda foi Bowlby (1982). Segundo esta teoria, a criança vai responder e reagir quando
denota sinais de inacessibilidade da sua figura de vinculação, do seu cuidador, que lhe
providencia cuidados imprescindíveis e sensação de conforto, segurança. Ora, parecem
existir semelhanças com a experiência do luto, porque nela o enlutado também perdeu
alguém amado e tem dificuldade em encontrar conforto noutras relações (Bowlby, 2008).
Ainsworth et al. (1969), procurou identificar e analisar diferenças individuais na
forma como se usa o acesso aos cuidadores para recuperar a sensação de segurança e
provocou a separação de um grupo de mães dos seus bebés, observando as reações destes
durante a presença e a ausência das figuras de vinculação (Situação Estranha). Os
comportamentos de vinculação incluem expressões como sorrir e chorar, e também
vocalizações e outros mais significativos como aproximar-se, procurar, apertar, agarrar.
Esta experiência continha diversos momentos, uns que induziam o comportamento de
exploração da criança e outros stressantes, como a ausência da mãe e a entrada de uma
figura estranha no quarto. Seguidamente, existia o retorno da mãe e as reações da criança
eram registadas.
Segundo as observações registadas, as crianças avaliadas foram divididas em três
grupos: as ansiosas-resistentes, as evitantes e as seguras. As crianças ansiosas-resistentes,
na Situação Estranha mostram uma tendência para continuar focadas na figura de
vinculação, mesmo quando lhes era dada oportunidade de brincar, choram
compulsivamente durante o período de separação e não recuperam a calma quando existe
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o regresso da figura de vinculação. As crianças evitantes revelam indiferença quanto ao
paradeiro da figura de vinculação e, frequentemente, ignoram-na após o seu retorno. Por
fim, as crianças seguras encontram-se entre os dois grupos anteriores, isto é, reagem com
stress perante a separação, no entanto, quando se dá o regresso rapidamente voltam a
sentir-se felizes e confiantes para brincar e explorar.
A qualidade do vínculo que foi desenvolvido durante a infância vai se fortalecer e
tornar-se um traço individual na vida adulta que forma a base do funcionamento
psicológico diário. Um dos princípios básicos da teoria da vinculação é que o vínculo
continua a desempenhar um papel importante durante toda a vida do indivíduo,
nomeadamente na representação do self e dos outros (Bartholomew & Horowitz, 1991)
Desta forma, a vinculação segura caracteriza alguém que se sente amado e tem
expetativa de que os outros sejam responsivos; a vinculação ansiosa-preocupada indica
um sentimento de não se sentir amado associado a uma avaliação positiva dos outros; a
vinculação receosa-evitante indica um sentimento de não se sentir amado associado a uma
avaliação negativa dos outros e, por fim uma vinculação desligado-evitante está associada
a um sentimento de se sentir amado, mas tendo uma visão negativa dos outros, que resulta
em independência e evitamento de relações próximas.
No processo de luto existem, tal como na vinculação entre pais e crianças,
processos de hiperativação e de desativação, sendo que os primeiros proporcionam a
exploração do significado da perda e o encontro de novas maneiras de reorganizar a vida
sem a pessoa falecida e os segundos permitem desvincular-se momentaneamente dos
pensamentos sobre o falecido e contribuir também assim para a reorganização após a
morte, por suprimir pensamentos e sentimentos dolorosos (Mikulincer e Shaver, 2007;
Stroebe, 1998).
Fazendo uma associação com os estilos de vinculação previamente descritos e a
reação face ao luto, descreve-se os resultados de alguns estudos como é o caso de
Stroebe, Schut e Boerner (2010), Wayment e Vierthaler (2002) e Félix (2014), que
chegaram à conclusão que as pessoas com um estilo de vinculação seguro mantêm a
ligação com o falecido por forma a lidar com a perda, e gradualmente vão diminuindo as
lembranças e recordações, permanecendo dependentes emocional e materialmente dos
outros. Os indivíduos que possuem uma vinculação inseguro-evitante, frequentemente
negam a necessidade de manutenção do laço com o falecido, tentando permanecer
independentes e evitando pensamentos e lembranças que se relacionam com o falecido. Já
para aquelas pessoas que apresentam um estilo inseguro-preocupado, o laço é mantido de
11
forma disfuncional, refletindo-se em ansiedade, arrependimento, culpa, e estes
sentimentos tendem a dominar todas as relações existentes (Stroebe, Schut, & Boerner,
2010).
Revelou-se ainda que os indivíduos com um estilo de vinculação ansioso-
ambivalente exibiram maiores níveis de sintomas de depressão e ansiedade, enquanto os
evitantes são aqueles que menos emoções negativas expressam, quer no período seguido à
perda quer posteriormente, mas são os que apresentam mais queixas somáticas (Wayment
& Vierthaler, 2002). Félix (2014) acrescentou, ao estudar viúvas, que aquelas que
apresentavam um estilo de vinculação seguro manifestaram menos sintomas de luto do
que aquelas que apresentam estilos preocupado e evitante-receoso, que mostram uma pior
adaptação ao falecimento do cônjuge.
Perspetiva da Continuação dos Laços
Um luto saudável é aquele em que o indivíduo se conforma que ocorreu uma
mudança no seu mundo exterior e esta despoleta uma série de modificações internas e que
implicam uma reorganização das representações do sujeito. O luto bem-sucedido não é
apenas um desligar da relação que se tinha com a figura significativa (Field, 2006), e a
teoria da vinculação, já descrita, foi a primeira a falar numa perspetiva da continuação dos
laços, sem se referir a tal manifestação como patológica.
A um nível mais concreto, a morte significa a perda física de alguém que se ama,
no entanto não significa obrigatoriamente que a relação, mais especificamente o vínculo,
tenha de acabar. Ainda que transformado, pode continuar a existir, ou seja, existe uma
continuação do laço (Root & Exline, 2014). Existe evidência científica de que as pessoas
que mantêm a ligação com a pessoa falecida, quer através de pensamentos, sonhos,
conversas, guardar pertences da pessoa, revelam um luto adaptativo. Desta forma, a
manutenção da ligação parece contribuir para facilitar o lidar com a experiência de
transição do passado para o presente e futuro (Canavarro, 2004).
Segundo esta perspetiva, quando o laço entre a pessoa em luto e o falecido
perdura, ainda que apenas interno, esta representação que se mantém funciona como
sustento da vinculação (Field, 2006). Para além da continuação do vínculo, a manutenção
de laços tem outras funções, entre elas ajudar a dar suporte à identidade do enlutado, pois
perante as mudanças que ocorreram após a morte, serve como uma função de
acomodação.
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Alguns autores que estudaram expressões e manifestações de laços foram Klass
(1993), Silva (2014) e Reisman (2001), em que pais de crianças que faleceram relatam a
perda como correspondente a uma falta de si próprios e a forma como a tentam combater
é através de uma interação contínua com a representação interna que têm do filho perdido
(Klass, 1993). Existe uma grande diversidade de formas de manutenção do vínculo,
podendo corresponder a memórias, sentimentos e comportamentos face à pessoa falecida
e expressar-se através de sensações físicas (e.g., confundir o falecido na rua com outras
pessoas, ouvir a voz ou sentir o cheiro dele) ou ainda outros como visitar o local onde
repousa e até lugares que o falecido frequentava antes da morte (Silva, 2014).
A acrescentar que foi feita uma distinção relevante entre expressões de vínculo de
ordem superior, que seria a manutenção do laço de forma simbólica, saudável (e.g., usar
objetos simbólicos como fotografias), para criar um laço indireto e abstrato que permite à
pessoa ultrapassar o acontecimento dramático e entre expressões de vínculo de ordem
inferior, disfuncional (e.g., não se desfazer das roupas e pertences do falecido), que seria
como se o laço fosse direto, concreto e a pessoa ainda estivesse viva (Reisman, 2001).
Ora, existe uma diferença considerável quando se pensa de forma positiva sobre a
figura amada perdida, nas suas qualidades, em usá-las de forma incorporada nos
objetivos, entre sentir-se preso e dominado pela pessoa e confundir a realidade e negar a
morte (Field, 2006). Se a continuação de laços pode ser saudável e funcionar como
coping e ajustamento à perda da figura amada, pode também tornar-se num impedimento
à resolução do luto. Isto quando representa uma estratégia de evitamento do confronto
com a perda e conexão direta com o falecido, pois perpetua tristeza e angústia da pessoa
em luto (Root & Exline, 2014).
Se formos atentar de novo à teoria de Bowlby (1982), ao diferenciar vários tipos
de vinculação, mostra as várias pistas que foram sendo deixadas de que existirão também
vários tipos de continuação do vínculo, menos e mais adaptativas, no processo de lidar
com a perda e morte de alguém significativo. Desta forma, hoje em dia existem dois
paradigmas conflituantes para quem se dedica ao estudo do luto, sendo que um deles
valoriza a quebra dos laços e o outro a continuação do vínculo (Boerner & Heckhausen,
2003).
Existem dificuldades significativas para os clínicos que trabalham nesta área em
diferenciar entre o que é normativo do que é patológico na continuação do vínculo com o
falecido. Alguns exemplos são as alucinações e ilusões que são expressões de
continuação de laços que são frequentes e normais no início do processo de luto e, como
13
tal, não devem ser considerados sinais de que irá ocorrer um luto desadaptativo. Só que,
se ocorreram algum tempo depois da morte, podem ser indicativas de uma falha em
aceitar que não se vai recuperar a proximidade física da pessoa amada (Field, Gao, &
Paderna, 2005).
Portanto, existem alguns critérios que são tomados em consideração, atualmente,
como forma de diferenciação entre o saudável e o patológico, de destacar: há quanto
tempo decorreu a morte, em que quanto mais tempo, mais a continuação do laço será
desadaptativa e também quando existe uma falha em distinguir entre aquilo que era
passado e o presente, ou seja, existe uma dificuldade em reconhecer a fronteira entre a
vida e a morte da figura significativa (Field, 2006). Ainda assim, existe uma necessidade
de gerar competências e instrumentos mais eficazes para estudar estes processos.
Avaliação de Expressões e Manifestações de Luto
A maioria das pessoas que estão num processo de luto experienciam as fases
supramencionadas, e enfrentam o que se designa por luto saudável. No entanto, estudos
indicam que cerca de 10% dos indivíduos que perderam alguém experienciam o que se
designa por luto patológico. Frequentemente, estas reações são mais frequentes quando as
perdas correspondem a mortes de filhos, ou a mortes inesperadas ou violentas (Shear et
al., 2011).
O luto patológico é uma perturbação clínica que gera elevados níveis de
sofrimento e consequências no funcionamento do indivíduo e, como tal, quem apresenta
este tipo de perturbação representa uma presença frequente nos serviços de saúde mental
(Rijo, 2004). Num estudo de Prigerson et al. (1997) comprovou-se que os indivíduos em
luto com pontuações elevadas nos sintomas de luto patológico, têm um risco mais
significativamente alto de contrair vários problemas de saúde, de que são exemplos
problemas de coração e cancro. O que permite concluir que esta condição patológica
poderá potenciar eventuais efeitos negativos para a saúde mental e física da condição da
pessoa em luto.
Foram propostos critérios para incluir no DSM-V a perturbação de luto
patológico, pois os autores consideram importante considerar o luto não saudável como
uma perturbação formal e que esta venha descrita. O que vai facilitar a identificação e
reconhecimento desta condição que afeta uma minoria de indivíduos em luto, no entanto
tal ainda não foi possível, uma vez que os critérios existentes falham em evidência
empírica (Boelen & Prigerson, 2012).
14
Na proposta apresentada, esta perturbação é definida como após a morte de uma
figura significativa, o indivíduo experienciar ansiedade, tristeza intensa e dor emocional
durante um período de pelo menos 12 meses. Esses sintomas normalmente vêm
associados a uma dificuldade em aceitar a morte, acompanhada de raiva intensa,
diminuição do sentido do self, sentir-se incompleto, com dificuldade de planeamento do
futuro e em envolver-se em atividades. Uma anotação importante é que estes sintomas
excedem o que seria expetável face ao evento stressor da morte e do processo de luto
saudável de uma figura significativa e provocam danos em áreas importantes de
funcionamento (Boelen & Prigerson, 2012).
Para considerar que uma pessoa possui esta perturbação, pela proposta
apresentada, tem de preencher os seguintes cinco critérios: A) a experiência individual de
morte de uma figura próxima seja há pelo menos 12 meses; B) a pessoa deve apresentar
pelo menos um dos quatro sintomas que representam a ansiedade de separação; C) pelo
menos seis sintomas devem estar presentes de uma lista de 12 (seis de angústia reativa à
morte e seis de interrupção da identidade social); D) os sintomas são causadores de stress
e prejuízos funcionais; E) os sintomas são inconsistentes com as normas culturais,
religiosas ou para a idade da pessoa (Boelen & Prigerson, 2012).
Como já explicado, contribui para esta condição a representação que existe sobre
o vínculo ser estável, e a experiência de morte e perda ser, pelo contrário, uma mudança
dramática da relação que existia com a pessoa amada, que, como tal, requer tempo de
assimilação até que seja incorporada no modelo de trabalho do indivíduo. Ora, quando
não acontece, tal alteração pode gerar uma incompatibilidade, que se traduz pelo modelo
de trabalho do indivíduo continuar a transmitir a presença do falecido e gerar descrença e
desorientação (Shear et al., 2007).
A área da neuroimagem também se tem dedicado a investigar sobre esta temática
e descobriu-se que existe uma região no cérebro, o nucleus accumbens (NAcc), associada
à recompensa e ao prazer (Knutson, Adams, Fong, & Hommer, 2001), e que tem uma
maior ativação na resposta a itens relacionados com o luto que em itens neutros, em
indivíduos que apresentam sintomatologia de luto patológico, comparados com
indivíduos em processo de luto saudável (O’Connor et al., 2008). A conclusão principal
deste estudo é que a lembrança associada ao falecido, pelos indivíduos em luto
patológico, é percecionada como recompensa, portanto existe a ativação do NAcc. Desta
forma, a ativação desta região cerebral poderá ser um indicador neurobiológico de uma
15
falha na adaptação do processo de luto, associado à perturbação do luto patológico
(O’Connor, 2012).
Existem vários obstáculos ao estudo dos sintomas e reações do luto, entre eles, a
dificuldade de distinguir entre manifestação de continuação de laços funcionais e
desadaptativos; em isolar os critérios específicos do luto e da perturbação de luto
patológico de perturbações de depressão, ansiedade ou até stress pós-traumático e a
ausência de escalas avaliativas (Prigerson et al., 1995); no entanto, vários autores, ao
longo do tempo, tentaram fazê-lo. Entre os instrumentos criados para avaliar o processo
de luto saudável e normal, um exemplo é a Grief Measurement Scale (GMS: Jacobs et al.,
1986). No entanto, omitia sintomas que são expetáveis num processo de luto, como por
exemplo culpa e desconfiança dos outros (Prigerson et al., 1995).
Quando se fala em luto patológico, foi desenvolvido por Prigerson et al. (1995), o
Inventory of Complicated Grief (ICG), com o objetivo de colmatar a escassez para avaliar
os sintomas desadaptativos da perda, no entanto possui como limitação, na amostra inicial
só terem sido considerados viúvos. Ainda assim, atualmente é o instrumento mais
utilizado e mais válido para avaliar o luto patológico (Boelen & Prigerson, 2012). Este
instrumento (PG-13) foi traduzido e adaptado por Delaibera (2010) para a população
portuguesa, sendo que a análise fatorial detetou dois fatores. A primeira dimensão
corresponde ao trauma inerente à experiência de luto, que se manifesta em choque,
incapacidade funcional, ressentimento, e que seriam aspetos fundamentais para distinguir
o luto saudável do patológico; a segunda refere-se aos sentimentos de dor emocional,
ansiedade de separação pelo falecido, que seriam critérios de perturbação de luto
patológico.
Outra área importante a avaliar é a continuação dos laços, em que o principal
instrumento criado foi o Continuing Bonds Scale-16 (CBS-16: traduzido e adaptado por
Silva, 2014). Este instrumento caracteriza os vários tipos de manutenção do vínculo, que
são divididos em internalizados e externalizados (Field & Filanosky, 2009), compondo
dois fatores, que se dividem por 16 itens.
Nos tipos de laços internalizados representados, ocorre uma adaptação à perda, e a
pessoa mantém a proximidade com o falecido internamente funcionando este como uma
base segura (e.g., evocar uma imagem mental do falecido como uma presença
confortante, quando se encontra numa situação stressante). Fazem parte do processo de
luto saudável, uma vez que não enfatizam a recuperação da proximidade física, apenas
interna, psicológica. Os tipos de laços externalizados normalmente estão associados a um
16
luto não resolvido, em que não existe processamento da morte da pessoa significativa, e
algumas formas de manifestação são através de ilusões e alucinações, que têm como
objetivo a reaproximação física. As ilusões representam uma forma de re-experienciação
em que se confunde alguém que tenha características físicas semelhantes com o falecido,
como a sua imagem ou voz. Nas alucinações, as pessoas em luto identificam fenómenos
intrusivos que envolvem interpretações erróneas de uma fonte de informação interna que
consideram como externa, como por exemplo falar com e ouvir a pessoa perdida.
O CBS-16 possui como limitação algumas formas de manutenção do vínculo,
mais especificamente as internalizadas, não estarem associadas a um melhor ajustamento
da perda (Hastings, 2000), o que demonstra, mais uma vez, a dificuldade em distinguir o
que são expressões adaptativas do que não são, na perspetiva de manutenção do vínculo
com o falecido.
Desta forma, tendo em conta os instrumentos de avaliação criados até ao
momento, quer para o processo de luto saudável, quer para os processos de luto não
resolvidos, quer os que tentaram considerar ambos, e mostrar que são diferenciáveis, e
ainda os que avaliaram expressões de continuação de laços, não existe, ainda nenhum que
seja capaz de o fazer, e essa é uma dificuldade que afeta os especialistas no assunto.
Chegando à conclusão de que é preciso continuar a trabalhar no desenvolvimento de
instrumentos de avaliação, a presente investigação teve por objetivo a criação de um novo
instrumento avaliativo das expressões de continuação de laços, que permita diferenciar
entre os que são adaptativos e aqueles que não o são.
Método
Participantes
A amostra deste estudo foi composta por 174 indivíduos em processo de luto, 141
do sexo feminino (81.0%) e 33 (19 %) do sexo masculino, com idades compreendidas
entre os 19 e os 71 anos (M= 32.41, DP= 12.48). O critério de inclusão dos participantes
foi a idade ser maior de 18 anos e de a perda ter sido num período de há 2 meses até há 2
anos atrás. Importa referir que, por razões de espaço, serão, para algumas variáveis,
referidas apenas as categorias que mais se destacam, pelo que as percentagens podem não
somar 100%.
A maioria dos sujeitos é de nacionalidade portuguesa (98.3%). Relativamente ao
estado civil, 58 % da amostra é solteiro e 34.4 % é casado ou vive em união de facto. No
17
que concerne às habilitações literárias, 67.2% frequentou o ensino superior, 26.4% o
ensino secundário ou equivalente e 1.1 % apenas possui o 1º ciclo de ensino ou
equivalente. Dos participantes, 49.4% trabalham no setor não público ou no público,
29.9% são estudantes, sendo os desempregados uma percentagem de 3.4%.
Sobre o que o falecido era relativamente ao participante, para 50% da amostra
recolhida era avô/avó, para 20.7% era pai/mãe, para 6.3% era amigo/a, para 2.9% era
irmão/a, para 1.7% era filho/a, para 1.1% era cônjuge e ainda 17.2% responderam na
categoria outro. Considerando há quanto tempo foi a morte da figura significativa, para
23.6% foi entre 2 a 6 meses, para 21.3% foi entre 6 a 12 meses, para 14.9% foi entre 1
ano a 1 ano e meio e para 40.2% foi entre 1 ano e meio a 2 anos.
As causas da morte dos falecidos consideradas foram: doença de curta duração
(44.8%), doença de longa duração (36.8%), acidente (4%), suicídio (2.3%) e 12.1%
responderam na categoria outra. Considerando a previsibilidade da morte, para 24.7% dos
participantes foi completamente inesperada, para 29.3% foi inesperada, para 36.8% foi
esperada e para 9.2% foi completamente esperada.
Confirmando a ideia suprarreferida de que, para muitos participantes, não existe a
possibilidade de se preparar antecipadamente para a perda, constata-se que só 19% dos
participantes responderam que tomaram consciência de que a morte iria acontecer mais de
2 meses antes, 17.2% mais de 1 mês antes até à semana anterior, 23% na semana anterior
até ao dia antes e 40.8% no momento em que tomaram conhecimento dela.
Instrumentos
1) Questionário de Avaliação do Vínculo Continuado Após o Luto (QAVCAL): foi
desenvolvido no âmbito deste estudo, com o objetivo de colmatar a falta de
instrumentos de avaliação neste domínio capazes de distinguir entre processos e
reações de continuação do vínculo adaptativas das disfuncionais no processo de
luto. Os itens foram construídos por forma a abranger uma variedade de
comportamentos e reações passíveis de ocorrer numa situação de luto, desde
aqueles que são esperados até aos que representam um certo grau de patologia
(e.g., manutenção segura do vínculo, presença controladora, componentes
alucinatória e ilusória, evitamento, luto prolongado e desligamento). Na versão
que foi usada neste estudo, o questionário contém 37 itens e cada um deles foi
avaliado numa escala que vai de 1 (Discordo Fortemente) até 4 (Concordo
18
Fortemente). Uma vez que o QAVCAL é o foco deste estudo, a análise
psicométrica irá ser descrita na secção de Resultados;
2) Questionário Experiências em Relações Próximas (ERP): Este instrumento foi
criado originalmente por Brennan, Clark, e Shaver (1998), com o objetivo de
avaliar as duas dimensões básicas das diferenças individuais no estilo de
vinculação dos adultos, entre elas a evitação e a preocupação. A versão portuguesa
deste questionário (Moreira et al., 2006), sofreu uma adaptação por esses mesmos
autores (Mendes, 2016), sendo o questionário utilizado referente a essa versão,
composta por 12 itens, em que seis itens são da dimensão de evitação e seis da de
preocupação, neste caso relativos à relação próxima e específica do participante
com a pessoa significativa que perdeu. Na presente investigação, a escala
denominada por vinculação evitante, correspondente à original escala de evitação,
apresenta um alfa de .74 e a escala denominada por vinculação ansiosa,
correspondente à original escala de preocupação, apresenta um alfa de .82;
3) Questionário Clinical Outcome Routine Evaluation – Outcome Measure (CORE-
OM): originalmente concebido por Evans et al. (2000), foi traduzido e adaptado
para português (Sales, Moleiro, Evans, Alves, 2012), sendo um instrumento de
autorrelato que é usado para medir a saúde mental em adultos, e é constituído por
34 itens. Destes, quatro abordam o domínio do bem-estar subjetivo, 12 referem-se
a sintomas de ansiedade, depressão, físicos e trauma. Os outros 12 abordam o
funcionamento geral nas relações próximas e nas relações sociais. Por fim, os
últimos seis avaliam o risco para o indivíduo e para os outros. Neste estudo, os
alfas foram os seguintes: para o domínio do bem-estar subjetivo .79; para o
domínio das queixas de ansiedade .79, queixas de depressão .74, queixas físicas
.66 e queixas de trauma .75; para o domínio do funcionamento geral foi de .80;
para o domínio do funcionamento nas relações próximas foi de .67; para o
domínio do funcionamento social foi de .66; para o domínio do comportamento de
risco para o próprio de .62 e para o domínio do comportamento de risco para os
outros de .14;
4) Prolonged Grief Disorder (PG-13): a versão original é de Prigerson et al. (1995),
que foi traduzida e adaptada por Delaibera, Coelho, & Barbosa (2011). Este
questionário é composto por 13 itens descritivos de um conjunto de sintomas que
devem persistir por um período mínimo de seis meses e que estão associados a um
significativo distúrbio funcional. A primeira parte do questionário é constituída
19
por dois itens que avaliam a frequência do sentimento de ansiedade de separação.
O terceiro item refere-se à duração deste sintoma. A segunda parte é composta por
nove itens descritivos de sintomas cognitivos, emocionais e comportamentais. A
última questão é relativa à incapacidade funcional nas áreas social e ocupacional.
A análise fatorial da escala na versão portuguesa revelou a presença de dois
fatores: o primeiro associado ao trauma inerente à experiência do luto e o segundo
refere-se aos sentimentos de dor emocional e ansiedade de separação pelo
falecido. Na presente investigação o alfa de Cronbach do fator trauma corresponde
a .85 e do fator associado à dor-ansiedade é de .83.
Procedimentos
Os dados descritos foram recolhidos pela internet, sendo que a divulgação dos
questionários foi feita através de redes sociais, sites e e-mails. O procedimento de
obtenção da amostra foi através de “bola de neve”, isto é, foram escolhidos alguns
indivíduos, estes deram a conhecer o questionário a outros, e a amostra foi crescendo
(Goodwin, 2016). Os sujeitos que participaram fizeram-no de forma voluntária, e foram
informados antes do preenchimento sobre a temática dos questionários, a duração
prevista, questões de confidencialidade dos dados e critérios de inclusão, nomeadamente
ter mais de 18 anos de idade e a perda ter sido num período de há 2 meses até há 2 anos
atrás. Desta forma, explicava-se que, ao clicarem para avançar, davam o seu
consentimento e garantiam que preenchiam esses mesmos requisitos.
Devido ao carater sensível dos questionários e o risco de, com o seu
preenchimento, existir desconforto ou dano psicológico para o participante, a questão da
confidencialidade assumiu grande importância. Como tal, foi garantido que as respostas
aos questionários estariam abrangidas pela confidencialidade e, para além disso, seria
preservado o anonimato, não existindo qualquer forma de relacionar a identidade do
participante com as respostas dadas. Além disso, como forma de minimizar os riscos,
foram disponibilizados os contactos dos elementos da equipa de investigação para
possível atendimento psicológico, caso o participante assim o pretendesse. A presente
investigação foi aprovada pela Comissão de Deontologia da Faculdade de Psicologia da
Universidade de Lisboa.
20
Resultados
Análise Fatorial
Começou-se por realizar uma análise fatorial do QAVCAL, utilizando a técnica da
análise em componentes principais e o scree plot (Moreira, 2004), como forma de estimar
o número de fatores a extrair. Analisando o gráfico dos valores próprios decidiu-se
considerar três fatores.
Para a interpretação dos fatores, atendeu-se à matriz de saturações, após uma
rotação do tipo Varimax (Quadro 1).
Quadro 1.
Matriz de componente após rotação dos itens do questionário inicial (saturações dos
itens considerados a negrito, ≥ .5)
Item
Fator
1 2 3
1 – Atualmente a pessoa continua a exercer uma influência
positiva sobre mim.
.75 .04 -.04
2 – Imagino-a a guiar-me ou observar-me. .79 .22 .04
3 – Sinto que depois da sua morte me reconstruí enquanto pessoa. .50 .20 -.09
4 – Vejo-a diante de mim. .40 .47 -.09
5 – Continuo a visitar o local onde repousa para manter a nossa
ligação.
.30 .57 -.03
6 – Considero que a pessoa gostaria que eu vivesse a minha vida
da melhor forma.
.49 -.15 .18
7 – A pessoa deixou de ter tanta importância para mim. -.57 .16 -.17
8 – Vejo as suas fotografias para me sentir mais próximo/ dela. .51 .34 -.02
9 – Sinto obrigação em ir quase todos os dias visitar o local
onde repousa, pois devo fazê-lo.
.01 .68 -.03
10 – Quando vou na rua confunda-a com outras pessoas. .06 .54 .06
11 – Em casa, qualquer barulho me faz lembrar a sua voz. .10 .76 .20
12 – Sonho frequentemente com a pessoa. .14 .61 .26
13 – Lembro-me cada vez menos dela. -.39 -.16 -.31
21
14 – Considero que já consegui ultrapassar a perda. -.03 -.50 -.54
15 – Imaginei partilhar com a pessoa alguma coisa especial que
aconteceu comigo.
.62 .29 .28
16 – Sinto o seu toque físico. .21 .65 .15
17 – Penso em como ela teria gostado de alguma coisa que vi
ou fiz.
.73 -.00 .17
18 – Já fui a sítios onde a pessoa gostava de ir, porque considero
que ela gostaria que o fizesse.
.49 .52 .11
19 – Sinto que ela continua a preocupar-se comigo. .77 .33 .03
20 – Já imaginei que a pessoa me observava ou guiava como se
estivesse presente, ainda que de forma invisível.
.71 .37 .05
21 – Considero que tenho de realizar alguns sonhos/desejos seus,
pois ela gostaria que o fizesse.
.50 .52 .12
22 – Uso ou mexo nas suas coisas. .34 .55 .28
23 – Sinto que a pessoa me protege. .74 .34 .07
24 – Dedico-me muito ao trabalho ou a outra atividade desde a
sua morte.
.39 .38 .35
25 – Às vezes ainda penso que isto tudo é só um sonho, e que a
morte não aconteceu.
.20 .52 .41
26 – Evito falar com amigos/familiares sobre a perda. -.10 -.06 .72
27 – Evito ir a sítios que me façam recordá-la. -.01 -.03 .70
28 – Ainda que brevemente, agi como se a pessoa não tivesse
falecido (e.g. colocar o prato na mesa para a pessoa).
.07 .44 .35
29 – Para evitar pensar nela passei a trabalhar mais do que
antigamente.
.07 .31 .56
30 – Emociono-me quando em assunto de conversa alguém fala
sobre a pessoa.
.23 .19 .38
31 – Quando me recordo dela só me vêm as memórias
positivas.
.50 .05 -.17
32 – Visto ou percorro as suas roupas para poder sentir-me mais
perto dela.
.14 .61 .33
33 – Já fui falar com os seus amigos sobre ela, para manter viva a
sua memória.
.16 .54 .09
34 – Sinto que não sou completo, que parte de mim morreu com a
pessoa.
.23 .43 .59
22
Verificou-se que o Fator 1 agregava itens cujo conteúdo era mais relacionado com
tentativas de manutenção do vínculo saudáveis no processo de acomodação do luto (e.g.,
item 1 – “Atualmente a pessoa continua a exercer uma influência positiva sobre mim”).
Foram selecionados para a escala final itens com saturações superiores a .50, neste fator,
com o cuidado de não incluir itens que apresentassem saturações importantes nos outros
dois fatores (fazendo o mesmo para os fatores subsequentes). Seguindo este critério
apenas puderam ser utilizados quatro itens, sendo um deles de cotação invertida. A escala
foi designada por Laços Continuados Adaptativos, sendo que o alfa de Cronbach obtido
foi de .73.
O conteúdo dos itens considerados no Fator 2 parece ter em comum uma tentativa
de manutenção do vínculo não saudável, em que o falecido exerceria um domínio sobre a
pessoa, abordando ainda a componente ilusória e alucinatória (e.g., item 11 – “Em casa,
qualquer barulho me faz lembrar a sua voz”). Designou-se esta escala por Laços
Continuados Desadaptativos, sendo composta por três itens, e o alfa de Cronbach é de
.71. Apenas um dos itens poderia ter sido retirado da escala, por fazer subir o alfa de
Cronbach, no entanto não o foi, pois assegurava uma maior representatividade do
construto e o aumento do valor do alfa era desprezível.
Por fim, o Fator 3 é composto por itens cujo conteúdo denota o evitamento do
enfrentar o luto e a não reconstituição, após a morte (e.g., item 26 – “Evito falar com
amigos/familiares sobre a perda”). Atribuiu-se a este fator a designação de Evitamento,
sendo composto por dois itens e o seu alfa de Cronbach é de .66 (Quadro 2).
Quadro 2.
Médias, desvios-padrões, alfas e itens selecionados para o questionário final (QAVCAL)
Escalas M DP Itens α
Laços Continuados Adaptativos 14.47 2.13 1, 7, 17, 31 .73
Laços Continuados Desadaptativos 4.40 1.78 11, 9, 10 .71
35 – Continuo a reviver o momento da sua morte. .24 .55 .45
36 – Acho que estou a conseguir lidar bem com a perda. .06 -.45 -.56
37 – Desde a sua morte, não consigo confiar em mais ninguém. -.12 .60 .40
23
Evitamento 3.66 1.54 27, 26, .66
Nota. M = média; DP = Desvio-padrão
Hipóteses e Associações Com Outras Variáveis
H1) Espera-se que a escala dos Laços Continuados Adaptativos esteja associada
de forma positiva com a variável do tempo da morte e com as variáveis relativas ao
funcionamento adaptativo (bem-estar subjetivo, funcionamento geral, funcionamento nas
relações próximas, funcionamento social). Espera-se também que esteja associada de
forma negativa com a variável da consciência da morte, com as variáveis relativas à
presença de patologia (queixa de ansiedade, queixa de depressão, queixas físicas, queixas
de trauma, comportamentos de risco para o próprio e comportamentos de risco para os
outros), com as variáveis da vinculação evitante, do trauma e da dor-ansiedade;
H2) Espera-se que a escala dos Laços Continuados Desadaptativos esteja
associada de forma positiva com a variável da consciência da morte, com as variáveis
relativas à presença de patologia (queixa de ansiedade, queixa de depressão, queixas
físicas, queixas de trauma, comportamentos de risco para o próprio e comportamentos de
risco para os outros), com a variável da vinculação ansiosa, com as variáveis do trauma e
da dor-ansiedade. Espera-se também que esteja associada de forma negativa com a
variável do tempo da morte, com a vinculação evitante e com as variáveis relativas ao
funcionamento adaptativo (bem-estar subjetivo, funcionamento geral, funcionamento nas
relações próximas, funcionamento social);
H3) Espera-se que a escala do Evitamento esteja associada de forma positiva com
a variável da consciência da morte, com as variáveis relativas à presença de patologia
(queixa de ansiedade, queixa de depressão, queixas físicas, queixas de trauma,
comportamentos de risco para o próprio e comportamentos de risco para os outros), com
as variáveis da vinculação evitante e da vinculação ansiosa, com as variáveis do trauma e
da dor-ansiedade. Espera-se também que esteja associada de forma negativa com a
variável do tempo da morte e com as variáveis relativas ao funcionamento adaptativo
(bem-estar subjetivo, funcionamento geral, funcionamento nas relações próximas,
funcionamento social);
H4) Espera-se que exista uma diferença em termos dos grupos de sexo dos
participantes (homens e mulheres) na manifestação destes fatores. Mais especificamente,
que as mulheres obtenham valores mais elevados nas escalas dos Laços Continuados
24
Adaptativos e dos Laços Continuados Desadaptativos e mais baixos na escala do
Evitamento; os homens obtenham valores mais elevados na escala Evitamento e mais
baixos nas escalas dos Laços Continuados Adaptativos e dos Laços Continuados
Desadaptativos;
H5) Espera-se que exista uma associação positiva entre as variáveis do tempo da
morte e da antecedência da tomada de consciência de que a morte iria acontecer
(QAVCAL) e entre as variáveis do trauma e da dor-ansiedade (PG-13).
Com o objetivo de medir a associação linear entre as escalas identificadas para o
QAVCAL e as variáveis avaliadas nos outros instrumentos utlizados e já descritos,
testando assim as hipóteses, efetuaram-se correlações de Pearson (Quadro 3).
Quadro 3.
Correlações entre os as escalas do QAVCAL e outras variáveis
Escalas QAVCAL
Instrumentos Variáveis Laços
Continuados
Adaptativos
Laços
Continuados
Desadaptativos
Evitamento
QAVCAL Tempo da morte -.03 .06 -.10
QAVCAL Consciência da morte -.01 -.01 .17*
CORE-OM Bem-estar Subjetivo .01 -.30** -.29**
CORE-OM Queixa de Ansiedade .05 .32** .33**
CORE-OM Queixa de Depressão -.00 .33** .26**
CORE-OM Queixas Físicas -.10 .16* .18*
CORE-OM Queixas de Trauma -.04 .27** .29**
CORE-OM Funcionamento Geral .19* -.26** -.30**
CORE-OM Funcionamento nas
Relações Próximas
.15* -.38** -.34**
CORE-OM Funcionamento Social .09 -.23** -.32**
CORE-OM Comportamentos de risco -.03 .22** .15*
25
Nota. *p<0,05; **p<0,0
O Fator 1, Laços Continuados Adaptativos, tem uma associação positiva com
variáveis relativas ao funcionamento adaptativo no CORE – OM (funcionamento nas
relações próximas) e com a dor-ansiedade (PG-13). E uma associação negativa com a
vinculação evitante (ERP), o que faz com que H1 seja parcialmente confirmada.
O Fator 2, Laços Continuados Desadaptativos, tem uma associação positiva com
as variáveis relativas à presença de patologia no CORE -OM (queixas de ansiedade,
queixas de depressão, queixas físicas, queixas de trauma, e comportamentos de risco para
o próprio e para os outros), com a vinculação ansiosa (ERP), o trauma e a dor-ansiedade
(PG-13). E uma associação negativa com o bem-estar subjetivo, funcionamento geral,
funcionamento nas relações próximas, funcionamento social (CORE-OM) e com a
vinculação evitante (ERP), o que faz com que H2 seja parcialmente confirmada.
O Fator 3, Evitamento, tem uma associação positiva com a variável antecedência
de tomada da consciência da morte, com variáveis relativas à presença de patologia no
CORE – OM (queixas de ansiedade, queixas de depressão, queixas físicas, queixas de
trauma, e comportamentos de risco para o próprio e para os outros), com a vinculação
ansiosa (ERP) e o trauma e a dor-ansiedade (PG-13). E uma associação negativa com
variáveis relativas ao funcionamento adaptativo no CORE-OM (bem-estar subjetivo,
funcionamento geral, funcionamento nas relações próximas e funcionamento social), o
que faz com que H3 seja parcialmente confirmada.
Sobre H4, relativa às diferenças entre dois grupos diferentes, homens e mulheres,
esta não é confirmada, pois não existe evidência estatisticamente significativa para
afirmar acerca das diferenças entre as duas médias destes grupos e os fatores
considerados no QAVCAL.
para o próprio
CORE-OM Comportamentos de risco
para os outros
-.03 .16* .22**
ERP Vinculação evitante -.59** -.31** -.01
ERP Vinculação ansiosa .05 .25** .33**
PG-13 Trauma .12 .49** .40**
PG-13 Dor-ansiedade .31** .50** .23**
26
Por fim, H5 demonstra uma associação positiva significativa entre o tempo de
antecedência da tomada de consciência da morte e a variável do trauma, com t (174) =
0.29, p ˂ 0.01, e a variável da dor-ansiedade, com t (174) = 0.20, p ˂ 0.01, como era
esperado. Não ficou comprovado que exista uma associação significativa entre o tempo
da morte e qualquer uma destas variáveis medidas no PG-13, o que faz com que quinta
hipótese seja parcialmente confirmada.
Discussão
Os resultados deste estudo mostram que o objetivo de construir um instrumento de
avaliação psicológica capaz de medir diferentes domínios do processo de luto foi em
grande parte atingido. Após a análise das qualidades psicométricas do questionário
inicial, que foi aplicado, consideraram-se quais os itens para o questionário final, por
forma a explorar as suas qualidades psicométricas na avaliação dos processos e reações
face ao luto, como era o objetivo da presente investigação.
Mais especificamente, atentando em termos de número de itens, sabe-se que este
deve ser reduzido o tanto quanto possível e de forma a se adequar aos objetivos da
pesquisa em questão (Amaro, Póvoa, & Macedo, 2005). O QAVCAL em termos de
número de itens, nove, não será desadequado para se usar em clínica como forma de
rastreio ou diagnóstico inicial de uma população em processo de luto, por forma a avaliar
manifestações de laços continuados, embora a sua reduzida dimensão e valores apenas
aceitáveis do alfa de Cronbach coloquem limitações ao seu uso em diagnóstico clínico.
Em termos de conteúdo, o objetivo ao construir os itens foi de diferenciar entre
domínios no processo de luto, abordados na literatura, funcionais e disfuncionais. Entre
eles, a análise fatorial ditou a presença de três fatores, designados por Laços Continuados
Adaptativos, Laços Continuados Desadaptativos e Evitamento. Os alfas obtidos para cada
uma destas escalas são de .73, .71 e .66, respetivamente (Quadro 2). O que, tendo em
conta a quantidade de itens por fator considerados (quatro itens para o Fator 1, três itens
para o Fator 2 e dois itens para o Fator 3), não são valores inesperados, nem
desfavoráveis, e demonstram que a separação entre a manutenção do vínculo adaptativa
da desadaptativa foi praticamente conseguida.
As três escalas considerados neste questionário já tinham sido estudadas
anteriormente, nomeadamente com a denominação de tipos de manutenção de vínculo
27
internalizados e externalizados (Field & Filanosky, 2009), sendo os primeiros associados
a uma maior aceitação e integração da perda do que os segundos. No entanto com a
construção da CBS-16 (Field & Filanosky, 2009), que tinha como objetivo avaliar esses
tipos de manutenção do vínculo, não se conseguiu isolar a componente mais adaptativa da
continuação do vínculo de uma menos adaptativa , pois a componente adaptativa dos
laços continuados deveria não se relacionar de forma positiva com patologia e tal facto é
comprovado ao existirem correlações semelhantes entre ambos os tipos de manutenção de
vínculo e a qualidade de vida, presença de sintomatologia psicopatológica e outras
variáveis (Silva, 2014).
Desta forma, embora a validade externa e a consistência interna sejam metas
desejáveis na construção de um teste, a natureza dos construtos avaliados pode não
permitir que ambas sejam atingidas concomitantemente (Urbina, 2009). E embora a maior
parte dos estudos que têm sido feitos possua mais itens, estes não asseguram a validade
discriminante dos construtos. No presente estudo, existe uma diferenciação entre a
componente adaptativa, desadaptativa e evitamento dos laços continuados e diferentes
associações com outras variáveis, o que representa por si só um avanço face aos estudos
que se tinham feito nesta temática, ainda que os valores dos alfas das escalas consideradas
não sejam tão elevados quanto se desejaria para uso clínico.
Analisando as correlações que foram consideradas nas hipóteses deste estudo, a
escala Laços Continuados Adaptativos está relacionada de forma positiva com variáveis
relativas ao funcionamento adaptativo como o funcionamento geral e funcionamento nas
relações próximas, mas não com o bem-estar subjetivo e o funcionamento social. Para
além disso, não foi encontrada associação negativa significativa entre esta escala e as
variáveis relativas à presença de patologia (queixa de ansiedade, queixa de depressão,
queixas físicas, queixas de trauma, comportamentos de risco para o próprio e
comportamentos de risco para os outros).
Pelo contrário, as escalas Laços Continuados Desadaptativos e Evitamento, como
era esperado, estão relacionadas de forma positiva com variáveis relativas à presença de
patologia (queixas de ansiedade, queixa de depressão, queixas físicas, queixas de trauma,
comportamentos de risco para o próprio e comportamentos de risco para os outros) e de
forma negativa com variáveis relativas ao funcionamento adaptativo (bem-estar subjetivo,
funcionamento geral, funcionamento nas relações próximas, funcionamento social), o que
permite afirmar que existe uma diferença em termos das manifestações dos Laços
28
Continuados Adaptativos (Fator 1), dos Laços Continuados Desadaptativos (Fator 2) e do
Evitamento (Fator 3) na saúde mental de indivíduos em luto.
O tipo de vinculação existente comprovou-se ter relevância no tipo de continuação
de laços manifestado (Stroebe, Schut, & Boerner, 2010), sendo que quem apresenta um
estilo de vinculação seguro tem tendência a manifestar os seus laços com o falecido de
forma adaptativa, quem é inseguro-preocupado ou ansioso irá fazê-lo de uma forma
desadaptativa e quem é inseguro-desligado ou evitante, ou mantém o laço de forma
desadaptativa como forma de negar a morte, ou evita e suprime o lidar com o luto (Main,
1996). Dos resultados obtidos comprovou-se existir uma associação positiva entre a
vinculação ansiosa e as escalas Laços Continuados Desadaptativos e Evitamento, que era
esperada; e uma associação negativa entre a vinculação evitante e as escalas Laços
Continuados Adaptativos e Laços Continuados Desadaptativos, que também eram
esperadas.
Contrariamente ao esperado, não existe uma associação positiva entre a
vinculação evitante e a escala Evitamento. A hipótese que se pensou para tal ter
acontecido, tem a ver com a ideia que foi desenvolvida no Modelo do Processo Dual de
Coping, em que o processo de luto implicaria a confrontação com a dor e a tristeza pela
morte, mas também seria constituído por estratégias de coping para evitar o confronto
com a perda, e este processo seria o oscilar entre as duas dinâmicas (Schut, 1999).
Desta forma, é aceitável que não haja uma associação positiva entre a vinculação
evitante e a escala Evitamento, pois usar uma estratégia de evitamento do confronto com
o luto, poderá não querer dizer que aquele indivíduo obrigatoriamente tenha uma
vinculação evitante na relação com o falecido. Para além disso, uma característica da
vinculação evitante é que existe uma menor queixa em termos de sintomas, portanto ainda
que estes indivíduos usassem como estratégia de coping o evitamento considerado na
escala Evitamento, não iriam assumi-lo, e isso poderá também ser justificativo destes
resultados.
Sabe-se que o processo de luto é experienciado de forma esperada e saudável para
a maioria da população, mas que existe uma condição de luto patológico, que uma
minoria possui, e traz consequências severas que afetam a saúde mental e física dos
enlutados (Prigerson et al., 1995). Desta forma, colocou-se a hipótese de haver uma
associação entre as escalas que medem os Laços Continuados Desadaptativos e o
Evitamento e os fatores do PG-13 (Prigerson et al., 1995), pois se existissem expressões
ou manifestações de laços continuados indicadores de uma possível perturbação de luto
29
patológico, seria de uma grande relevância clínica. Atentando aos resultados, confirma-se
que existe uma associação positiva entre as escalas Laços Continuados Desadaptativos e
Evitamento e as variáveis do trauma e da dor-ansiedade, representadas no PG-13, o que
era esperado. Por outro lado, não ficando comprovada a associação negativa entre Laços
Continuados Adaptativos e o trauma e dor-ansiedade. E ainda existe uma associação
positiva entre a escala Laços Continuados Adaptativos e a dor-ansiedade, o que não era
esperado, no entanto, tal resultado pode dever-se a que as perdas consideradas na amostra
não tenham sido tão significativas quanto se esperava e a expressão de laços continuados
não exerça tanto efeito e provoque ainda mais ansiedade (ver secção das Limitações e
Implicações Para Estudos Futuros).
Colocou-se a hipótese de existirem diferenças entre os grupos homens e mulheres
em termos das escalas consideradas, pois as mulheres sentem uma maior necessidade de
expressar as emoções quer positivas quer negativas do que os homens (Stroebe, 1998).
No entanto, não se verificou, o que pode dever-se às limitações deste estudo,
seguidamente apresentadas.
Quanto ao tempo com que se toma consciência de que a morte vai acontecer,
estudos anteriores concluíram que quanto mais perto do momento da morte, ou seja,
quanto mais esta for repentina, mais associado a presença de sintomatologia (Wayment &
Vierthaler, 2002). Esta variável foi considerada numa das hipóteses e demonstrou-se que
o tempo com que se tomou consciência da morte está associado positivamente com a
escala Evitamento, como era esperado, mas não com a escala Laços Continuados
Desadaptativos; nem negativamente com a escala Laços Continuados Adaptativos. Para
além disso, considerou-se há quanto tempo foi a morte, e colocaram-se hipóteses, mas
não se encontraram associações quer positivas quer negativas com nenhuma das escalas
consideradas, o que, mais uma vez, pode dever-se às limitações deste estudo,
seguidamente apresentadas, nomeadamente a importância de o relacionamento com o
falecido ser significativo e ainda ao período temporal que foi definido como critério de
inclusão (a morte ter acontecido entre há 2 meses até há 2 anos atrás).
É preciso justificar que, um dos objetivos da criação de este questionário era
demonstrar que existem indicadores de adaptação na expressão de laços continuados após
a morte e diferenciar os fatores, mostrando que se correlacionam de forma diferente com
outras variáveis, o que foi conseguido. Mas, para além disso, com os resultados que se
obtiveram em H6 de que existe associação entre a variável da tomada de consciência da
morte no momento e o luto patológico (medido através do PG-13), ficou algo mais
30
provado, uma vez que o PG-13, avalia exclusivamente o luto patológico. Ora, parece que
assim se consegue provar, novamente, que os laços continuados não parecem estar
associados ao luto patológico. Além disso, o instrumento QAVCAL não mede os mesmos
domínios do luto que outros instrumentos como o PG-13, mas sim construtos diferentes,
sendo os dois instrumentos complementares e não concorrentes, e com aplicabilidade e
pertinência clínica.
Limitações
Em termos da amostra, a dimensão da amostra poderia ser maior, e cerca de 50%
das figuras significativas falecidas eram avôs/avós dos participantes, o que não é
representativo dos diferentes tipos de relação existentes. Associada a essa limitação,
encontra-se o facto de não se ter operacionalizado a variável da significância da figura
amada, que não será a mesma para todos os respondentes e poderá ter afetado os
resultados. Em estudos futuros poder-se-á fazê-lo, uma vez que existem instrumentos
como o Quality of Relationships Inventory (QRI; Pierce, Sarason, & Sarason, 1991;
versão portuguesa: Moreira, 2003).
Existe uma grande discrepância, também em termos de amostra entre as mulheres
e os homens que responderam, 81% para 19%, e existia inclusive uma hipótese para
diferenças entre os géneros que não se pôde comprovar, e poderá derivar dessa limitação.
O facto de o recrutamento ter sido feito com recurso a “bola de neve” poderá ter
enviesado a amostra e impedir a generalização dos resultados. O valor relativamente
baixo dos coeficientes de precisão em algumas escalas pode ter dificultado a obtenção de
efeitos significativos.
Além disso, a amostra foi de conveniência, isto é, não clínica, o que faz com que
haja uma baixa incidência de processos de luto complicado, e assim se vê que as relações
entre os enlutados e os falecidos não têm tanta significância, afetando os resultados
esperados, e futuramente dever-se-á ter isso em consideração. Outra limitação foi
apresentar-se neste estudo uma primeira versão do questionário desenvolvido e não se ter
conseguido fazer uma segunda recolha de dados com introdução de melhoramentos no
questionário, nomeadamente em termos de validação e precisão, o que poderá vir a ser
colmatado em estudos futuros.
31
Implicações Para Estudos Futuros
Como já foi visto, existe ainda muita controvérsia, descrita na literatura,
relativamente à perspetiva de manutenção do vínculo após o falecimento de alguém
significativo (Stroebe & Schut, 2005). No entanto, com este estudo ficou comprovada,
uma vez mais, a necessidade de investir no maior conhecimento da temática do luto e na
construção de instrumentos úteis e eficientes de auxiliar na prática clínica.
Uma das implicações teóricas consideradas é que ficou comprovado, com os
resultados desta investigação, que a teoria da vinculação e dos laços continuados criada
por Bowlby (2008) teve uma grande importância teórica ao considerar, já nessa altura, a
adaptabilidade da continuação do vínculo com a figura amada perdida.
O questionário que foi desenvolvido neste estudo constitui uma inovação nesse
sentido, uma vez que os fatores que nele foram identificados contribuem de forma
significativa para enriquecer os estudos e questionários anteriores relacionados com o
tema do luto. Nomeadamente os resultados confirmam que existem três domínios
distintos nas manifestações dos laços continuados no contexto do luto (Laços
Continuados Adaptativos, Laços Continuados Desadaptativos e Evitamento). Ainda que
não se tenha conseguido isolar totalmente a componente adaptativa da componente
desadaptativa na continuação do laço com o falecido. E este estudo serviu também para
induzir, assim se espera, a continuação de em futuro estudos, se construir mais itens
significativos e capazes de isolar o fator adaptativo, por forma a mostrar o quanto aquele
domínio diferencia com precisão o traço ou comportamento que o teste pretende avaliar,
neste caso a funcionalidade da manutenção do vínculo no processo do luto.
Para além de que, o QAVCAL terá implicações práticas em termos de utilidade
clínica, pois ainda que seja necessário investir na criação de mais itens para conseguir
aumentar os valores dos alfas nas escalas consideradas dos laços continuados, este
questionário poderá ter utilidade para avaliar processos de mudança e progressos clínicos.
Por exemplo, no contexto do luto, considerar um plano de intervenção baseado em
objetivos de redução do Evitamento e dos Laços Continuados Desadaptativos e promoção
dos Laços Continuados Adaptativos, em que se usaria o QAVCAL antes e depois da
intervenção, e nesse sentido, seria útil também futuramente realizar estudos com amostras
clínicas, para que tal seja possível.
32
Referências Bibliográficas
Ainsworth, M. D. S., & others. (1969). Individual Differences in Strange-Situational
Behaviour of One-Year-Olds. Obtido de https://eric.ed.gov/?id=ED056742
Almeida, I. A. L. de. (2015). Luto patológico, ansiedade perante a morte e variáveis
sociodemográficas, sua relação com a sintomatologia depressiva em adultos mais
velhos. Obtido de http://repositorio.ul.pt/handle/10451/23048
Amaro, A., Póvoa, A., & Macedo, L. (2005). A arte de fazer questionários. Porto,
Portugal: Faculdade de Ciências da Universidade do Porto. Obtido de
http://www.mobilizadores.org.br/wp-content/uploads/2015/03/A-arte-de-fazer-
question%C3%A1rios.pdf
Association, A. P. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-
5®). American Psychiatric Pub.
Bartholomew, K., & Horowitz, L. M. (1991). Attachment styles among young adults: a
test of a four-category model. Journal of personality and social psychology, 61(2),
226. https://doi.org/http://dx.doi.org/10.1037/0022-3514.61.2.226
Boelen, P. A., & Prigerson, H. G. (2012). Commentary on the Inclusion of Persistent
Complex Bereavement-Related Disorder in DSM-5. Death Studies, 36(9), 771–
794. https://doi.org/10.1080/07481187.2012.706982
Boerner, K., & Heckhausen, J. (2003). TO HAVE AND HAVE NOT: ADAPTIVE
BEREAVEMENT BY TRANSFORMING MENTAL TIES TO THE
DECEASED. Death Studies, 27(3), 199–226.
https://doi.org/10.1080/07481180302888
Bonanno, G. A. (2004). Loss, Trauma, and Human Resilience: Have We Underestimated
the Human Capacity to Thrive After Extremely Aversive Events? American
Psychologist, 59(1), 20–28. https://doi.org/10.1037/0003-066X.59.1.20
33
Bonanno, G. A., Moskowitz, J. T., Papa, A., & Folkman, S. (2005). Resilience to Loss in
Bereaved Spouses, Bereaved Parents, and Bereaved Gay Men. Journal of
Personality and Social Psychology, 88(5), 827–843. https://doi.org/10.1037/0022-
3514.88.5.827
Bowlby, E. J. M. (2008). Loss - Sadness and Depression: Attachment and Loss. Random
House. Obtido de https://books.google.pt/books?hl=pt-
PT&lr=&id=bPyZyrzSzmAC&oi=fnd&pg=PR13&dq=Bowlby,+E.+J.+M.+(2008
).+Loss++Sadness+and+Depression:+Attachment+and+Loss.+Random+House.&
ots=4ASz_I0EKo&sig=RW_KHSxD4mU4eP9KwOXkPiPNTcY&redir_esc=y#v
=onepage&q=Bowlby%2C%20E.%20J.%20M.%20(2008).%20Loss%20%20Sad
ness%20and%20Depression%3A%20Attachment%20and%20Loss.%20Random
%20House.&f=false
Bowlby, E. J. M. (2010). Separation: Anxiety and anger: Attachment and loss. Random
House. Obtido de https://books.google.pt/books?hl=pt-
PT&lr=&id=CoKpgqpF78QC&oi=fnd&pg=PA21&dq=Bowlby,+E.+J.+M.+(201
0).+Separation:+Anxiety+and+anger:+Attachment+and+loss.+Random+House.&
ots=q-zSbEQc36&sig=sCuctOMg-F-iRhJ
tDkLYQ7uaI0&redir_esc=y#v=onepage&q=Bowlby%2C%20E.%20J.%20M.%2
0(2010).%20Separation%3A%20Anxiety%20and%20anger%3A%20Attachment
%20and%20loss.%20Random%20House.&f=false
Bowlby, J. (1982). Attachment and loss: Retrospect and prospect. American journal of
Orthopsychiatry, 52(4), 664. https://doi.org/http://dx.doi.org/10.1111/j.1939-
0025.1982.tb01456.x
Canavarro, M.C. (2004). Vinculação, perda e luto: Implicações clínicas. Psychologica,
35, 35–47.
34
de Almeida, E. J., Garcia-Santos, S., & Haas, E. I. (2011). Padrões especiais de luto em
mães que perderam filhos por morte súbita. Revista de Psicologia da IMED, 3(2),
607–616. https://doi.org/https://doi.org/10.18256/2175-5027/psico-
imed.v3n2p607-616
Debastiani, V. S., Debastiani, É. S. D. S., Sartori, D. S. S. S., Sartori, N. S. S. S., Stoffel,
P. C. S. C., & Cesar, M. A. D. C. C. A. D. C. (2013). LUTO PATOLÓGICO
TARDIO: IMPORTÂNCIA DO ACOMPANHAMENTO. Revista Acadêmica de
Medicina, 7(1). Obtido de
https://periodicos.ufpel.edu.br/ojs2/index.php/RAM/article/view/3061
Delalibera, M. A. (2010). Adaptação e validação portuguesa do instrumento de avaliação
do luto prolongado: prolonged grief disorder (PG-13). Obtido de
http://repositorio.ul.pt/handle/10451/2255
DELALIBERA, M., COELHO, A., & BARBOSA, A. (2011). VALIDAÇÃO DO
INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DO LUTO PROLONGADO PARA A
POPULAÇÃO PORTUGUESA. Acta Médica Portuguesa, 24(6). Obtido de
https://www.researchgate.net/profile/Mayra_Delalibera2/publication/227395255_
Validation_of_prolonged_grief_disorder_instrument_for_Portuguese_population/l
inks/56c7422208ae5488f0d2c755.pdf
Evans C, Mellor-Clark J, Margison F, Barkham M, Audin K, Connell J, et al. (2000).
CORE: clinical outcomes in routine evaluation. Journal of Mental Health, 9(3),
247–255. https://doi.org/http://dx.doi.org/10.1080/jmh.9.3.247.255
Félix, C. I. V. (2014). Influência dos estilos de vinculação a nível de resiliência na
manifestação de sintomas de luto prolongado. Obtido de
http://repositorio.ul.pt/handle/10451/18086
35
Ferrari, I. F. (2006). Melancolia: de Freud a Lacan, a dor de existir. Latin-American
Journal of Fundamental Psychopatology on Line, VI, 1. Obtido de
https://www.psicopatologiafundamental.org/uploads/files/latin_american/v3_n1/m
elancolia_de_freud_a_lacan.pdf
Field, N. P. (2006). Unresolved Grief and Continuing Bonds: An Attachment Perspective.
Death Studies, 30(8), 739–756. https://doi.org/10.1080/07481180600850518
Field, N. P., & Filanosky, C. (2009). Continuing Bonds, Risk Factors for Complicated
Grief, and Adjustment to Bereavement. Death Studies, 34(1), 1–29.
https://doi.org/10.1080/07481180903372269
Field, N. P., Gao, B., & Paderna, L. (2005). CONTINUING BONDS IN
BEREAVEMENT: AN ATTACHMENT THEORY BASED PERSPECTIVE.
Death Studies, 29(4), 277–299. https://doi.org/10.1080/07481180590923689
Goodwin, C. J. (2016). Research In Psychology Methods and Design. John Wiley &
Sons.
Hastings, S. O. (2000). Self‐disclosure and identity management by bereaved parents.
Communication Studies, 51(4), 352–371.
https://doi.org/10.1080/10510970009388531
J. William Worden, PhD. (2008). Grief Counseling and Grief Therapy, Fourth Edition: A
Handbook for the Mental Health Practitioner. Springer Publishing Company.
Obtido de https://books.google.pt/books?hl=pt-
PT&lr=&id=cRStL8oURqoC&oi=fnd&pg=PR9&dq=.+William+Worden,+PhD.+
(2008).+Grief+Counseling+and+Grief+Therapy,+Fourth+Edition:+A+Handbook
+for+the+Mental+Health+Practitioner.+Springer+Publishing+Company.&ots=Ak
Co5Z0jAt&sig=ZDYZPozgz0sr7b6gjRVgW38Yffs&redir_esc=y#v=onepage&q=
.%20William%20Worden%2C%20PhD.%20(2008).%20Grief%20Counseling%2
36
0and%20Grief%20Therapy%2C%20Fourth%20Edition%3A%20A%20Handbook
%20for%20the%20Mental%20Health%20Practitioner.%20Springer%20Publishin
g%20Company.&f=false
Jacobs, S. C., Kasl, S. V., Ostfeld, A. M., Berkman, L., Kosten, T. R., & Charpentier, P.
(1986). The Measurement of Grief: Bereaved versus Non-Bereaved. The Hospice
Journal, 2(4), 21–36. https://doi.org/10.1080/0742-969X.1986.11882573
Klass, D. (1993). Solace and immortality: Bereaved parents’ continuing bond with their
children. Death Studies, 17(4), 343–368.
https://doi.org/10.1080/07481189308252630
Knutson, B., Adams, C. M., Fong, G. W., & Hommer, D. (2001). Anticipation of
increasing monetary reward selectively recruits nucleus accumbens. Journal of
Neuroscience, 21(16), RC159–RC159. Obtido de
https://pdfs.semanticscholar.org/1204/3d53117395f91f447d4c4c68676bb1d68cd1.
Leick, N., & Davidsen-Nielsen, M. (1991). Healing pain: attachment, loss, and grief
therapy. London; New York: Routledge.
Lindemann, E. (1944). Symptomatology and management of acute grief. American
journal of psychiatry, 101(2), 141–148.
https://doi.org/https://doi.org/10.1176/ajp.101.2.141
Main, M. (1996). Introduction to the special section on attachment and psychopathology:
2. Overview of the field of attachment. Journal of consulting and clinical
psychology, 64(2), 237. https://doi.org/http://dx.doi.org/10.1037/0022-
006X.64.2.237
37
Mendes, M. D. R. (2016). Relação entre traços de personalidade e as dimensões básicas
dos estilos de vinculação em adultos. Obtido de
http://repositorio.ul.pt/handle/10451/27557
Mikulincer, M., & Shaver, P. R. (2007). Attachment in Adulthood: Structure, Dynamics,
and Change. Guilford Press. Obtido de https://books.google.pt/books?hl=pt-
PT&lr=&id=d0MlDAAAQBAJ&oi=fnd&pg=PR1&dq=ikulincer,+M.,+%26+Sha
ver,+P.+R.+(2007).+Attachment+in+Adulthood:+Structure,+Dynamics,+and+Cha
nge.+Guilford+Press.&ots=iAfqpTpicR&sig=6JVcG5UAA5eMEdtEMsjHN9AT
m3w&redir_esc=y#v=onepage&q&f=false
Moreira, J. M., Lind, W., Santos, M. J., Moreira, A. R., Gomes, M. J., Justo, J. M., …
Faustino, M. (2006). “Experiências em Relações Próximas”, um questionário de
avaliação das dimensões básicas dos estilos de vinculação nos adultos: Tradução e
validação para a população Portuguesa. Laboratório de psicologia, 3–27. Obtido
de http://hdl.handle.net/10400.12/130
Moreira, J.M. (2004). Questionários: Teoria e prática. Coimbra: Almedina.
O’Connor, M.-F. (2012). Immunological and neuroimaging biomarkers of complicated
grief. Dialogues in Clinical Neuroscience, 14(2), 141–148. Obtido de
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3384442/
O’Connor, M.-F., Wellisch, D. K., Stanton, A. L., Eisenberger, N. I., Irwin, M. R., &
Lieberman, M. D. (2008). Craving love? Enduring grief activates brain’s reward
center. NeuroImage, 42(2), 969–972.
https://doi.org/10.1016/j.neuroimage.2008.04.256
Prigerson, H. G., Bierhals, A. J., Kasl, S. V., Reynolds, C. F., Shear, M. K., Day, N., …
Jacobs, S. (1997). Traumatic grief as a risk factor for mental and physical
38
morbidity. American journal of psychiatry, 154, 616–623.
https://doi.org/https://doi.org/10.1176/ajp.154.5.616
Prigerson, H. G., Maciejewski, P. K., Reynolds, C. F., Bierhals, A. J., Newsom, J. T.,
Fasiczka, A., … Miller, M. (1995). Inventory of complicated grief: A scale to
measure maladaptive symptoms of loss. Psychiatry Research, 59(1), 65–79.
https://doi.org/10.1016/0165-1781(95)02757-2
Reisman, A. S. (2001). DEATH OF A SPOUSE: ILLUSORY BASIC ASSUMPTIONS
AND CONTINUATION OF BONDS. Death Studies, 25(5), 445–460.
https://doi.org/10.1080/07481180126216
Rijo, D. (2004). Temas críticos do luto patológico: Diagnóstico, modelos e intervenção
terapêutica. Psychologica, 35, 49–67.
Root, B. L., & Exline, J. J. (2014). The Role of Continuing Bonds in Coping With Grief:
Overview and Future Directions. Death Studies, 38(1), 1–8.
https://doi.org/10.1080/07481187.2012.712608
Sales, C., Moleiro, C., Evans, C., Alves, P., & others. (2012). Versão Portuguesa do
CORE-OM: Tradução, adaptação e estudo preliminar das suas propriedades
psicométricas. Revista de Psiquiatria Clínica, (2), 54–59. Obtido de
http://www.scielo.br/pdf/rpc/v39n2/03/
Schut, M. S., Henk. (1999). THE DUAL PROCESS MODEL OF COPING WITH
BEREAVEMENT: RATIONALE AND DESCRIPTION. Death Studies, 23(3),
197–224. https://doi.org/10.1080/074811899201046
Shear, K., Monk, T., Houck, P., Melhem, N., Frank, E., Reynolds, C., & Sillowash, R.
(2007). An attachment-based model of complicated grief including the role of
avoidance. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 257(8),
453–461. https://doi.org/10.1007/s00406-007-0745-z
39
Shear, K., & Shair, H. (2005). Attachment, loss, and complicated grief. Developmental
Psychobiology, 47(3), 253–267. https://doi.org/10.1002/dev.20091
Shear, M. K., Simon, N., Wall, M., Zisook, S., Neimeyer, R., Duan, N., … Keshaviah, A.
(2011). Complicated grief and related bereavement issues for DSM-5. Depression
and Anxiety, 28(2), 103–117. https://doi.org/10.1002/da.20780
Silva, I.P.C.D.C. (2014). Manutenção do vínculo e adaptação individual de pais em luto:
contributos para a validação da versão portuguesa da continuing bonds scale-16.
Obtido de http://repositorio.ul.pt/bitstream/10451/19942/1/ulfpie047332_tm.pdf
Stroebe, M. S. (1998). New directions in bereavement research: exploration of gender
differences. Palliative Medicine, 12(1), 5–12.
https://doi.org/10.1191/026921698668142811
Stroebe, M. S. (1998). New directions in bereavement research: Exploration of gender
differences. Palliative Medicine, 12(1), 5–12.
https://doi.org/10.1191/026921698668142811
Stroebe, M. S., Folkman, S., Hansson, R. O., & Schut, H. (2006). The prediction of
bereavement outcome: Development of an integrative risk factor framework.
Social Science & Medicine, 63(9), 2440–2451.
https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2006.06.012
Stroebe, M., & Schut, H. (2005). To Continue or Relinquish Bonds: A Review of
Consequences for the Bereaved. Death Studies, 29(6), 477–494.
https://doi.org/10.1080/07481180590962659
Stroebe, M., Schut, H., & Boerner, K. (2010). Continuing bonds in adaptation to
bereavement: Toward theoretical integration. Clinical Psychology Review, 30(2),
259–268. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2009.11.007
Urbina, S. (2009). Fundamentos da testagem psicológica. Artmed Editora.
40
Wayment, H. A., & Vierthaler, J. (2002). Attachment style and bereavement reactions.
Journal of Loss &Trauma, 7(2), 129–149.
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.1080/153250202753472291
World Health Organization. (2004). A glossary of terms for community health care and
services for older persons. WHO. Obtido de
http://www.who.int/kobe_centre/ageing/ahp_vol5_glossary.pdf
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Termo de Consentimento Informado
Caro/(a) participante,
A pesquisa para a qual pedimos a sua colaboração decorre no âmbito de um
projeto de investigação da mestranda Joana Semedo, em Psicologia Clínica, orientada
pelo Professor Doutor João Manuel Moreira, da Faculdade de Psicologia da Universidade
de Lisboa, com a finalidade de estudar e avaliar os processos e reações de luto.
A sua participação nesta pesquisa deverá ter um carácter voluntário, pelo que a
decisão de participar é livre e pessoal, e não envolve nenhuma remuneração. Neste
sentido, pode recusar e/ou retirar este consentimento a qualquer momento que o desejar.
Ainda assim, a sua participação será de extrema importância, uma vez que facilitará a
concretização deste estudo e o avanço no conhecimento científico.
Para participar no estudo deverá ser maior de idade e ter perdido alguém
significativo entre o período de há 2 meses até 2 anos atrás. A sua participação terá a
duração aproximada de 30 minutos e consiste em responder a um conjunto de
questionários online, nesta plataforma Qualtrics.
Como possíveis benefícios, os resultados da pesquisa poderão contribuir para a
prevenção e intervenção psicológica em situações de luto. Como possíveis riscos, o
preenchimento dos questionários poderá causar algum desconforto para o participante, o
qual a investigadora tentará minimizar. Se necessário e se o desejar, poderá ser
encaminhado/(a) (ver contactos em baixo) para o atendimento por outros profissionais. A
equipa de investigação garantirá a confidencialidade e anonimato dos dados recolhidos na
plataforma. Não vão ser registados quaisquer elementos identificativos ao longo dos
questionários e apenas os elementos da equipa da investigação terão acesso aos dados
recolhidos. Todo o estudo decorrerá segundo os princípios éticos nacionais e
internacionais aplicados à investigação em Psicologia.
Caso esteja interessado/(a) em receber, no final na investigação, um resumo dos
resultados em linguagem não técnica, ou para qualquer outra questão relativa ao estudo,
poderá contactar a investigadora através do email [email protected], ou o seu
orientador, através do email [email protected].
É importante que a sua resposta seja a mais sincera possível, não havendo
respostas certas ou erradas.
Ao prosseguir e avançar garante que tem 18 anos ou mais, que leu e concordou
com as indicações acima, e que aceita colaborar livre e voluntariamente nesta
investigação.
