Designado pelo Empregador CIPA

A empresa EMPRESA Ltda, por intermédio de seu representante a Sr. EMPRESA,

Coordenador geral, de acordo com a NR-05, da Lei 6.514, vem comunicar a

designação do funcionário EMPRESA como representante designado do empregador

na CIPA.

São Paulo, 16 de Março de 2015

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Assinatura do funcionário

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Assinatura do representante da empresa

Endereço:

Data: / /

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Téc. Segurança no Trabalho MTB / Reg. DRT n°