Determinantes sociais da saúde em perspectiva

Prof. Paulo Marchiori BussProf. Paulo Marchiori BussPresidente da FundaPresidente da Fundaçção Oswaldo Cruzão Oswaldo Cruz

Membro Titular daMembro Titular daAcademia Nacional de MedicinaAcademia Nacional de Medicina

CRICS8CRICS8Rio de Janeiro, 17 de setembro de 2008Rio de Janeiro, 17 de setembro de 2008

22

Determinantes sociais da saDeterminantes sociais da saúúdede

DSS são fatores sociais, polDSS são fatores sociais, polííticos, ticos, econômicos, culturais, econômicos, culturais, éétnicotnico--raciais, raciais, psicolpsicolóógicos e de comportamento que gicos e de comportamento que influenciam a ocorrência de problemas de influenciam a ocorrência de problemas de sasaúúde e seus fatores de risco na de e seus fatores de risco na populapopulaççãoão

33

Modelos de determinaModelos de determinaççãoão social da sasocial da saúúdede

Diversos modelos explicativos analisam as relações entre a forma como se organiza e desenvolve determinada sociedade, a situação de saúde de sua população e a forma como sociedade e governo intervém no processo ‘saúde-doença-cuidado’

Um dos mais conhecidos é o chamado ‘modelo em camadas’, desenvolvido por Dahlgren y Dahlgren y WhiteheadWhitehead

44

Determinantes sociais da saDeterminantes sociais da saúúdede ((DahlgrenDahlgren y Whitehead)y Whitehead)

55

SaSaúúde: as iniqde: as iniqüüidadesidadesO principal problema de saúde na maioria dos países da AL são as iniqüidades nas condições sociais e de saúde e no acesso à serviços sociais e de saúde de qualidadeIniqüidades em saúde entre grupos e indivíduos são as desigualdades de saúde que além de sistemáticas e relevantes são também evitáveis, injustas e desnecesárias (Whitehead)

66

Comissão Nacional sobreComissão Nacional sobreDeterminantes SociaisDeterminantes Sociais

da Sada Saúúdede

77

Objetivos da CNDSSObjetivos da CNDSS

TraTraççar um panorama geral da situaar um panorama geral da situaçção de ão de sasaúúde do pade do paíís, com ênfase em dados, s, com ênfase em dados, informainformaçções e conhecimentos sobre as ões e conhecimentos sobre as iniqiniqüüidades em saidades em saúúde geradas pelos de geradas pelos determinantes sociaisdeterminantes sociaisPropor polPropor polííticas, programas e interventicas, programas e intervençções ões relacionadas aos DSS a partir da avaliarelacionadas aos DSS a partir da avaliaçção das ão das polpolííticas e interventicas e intervençções atualmente em curso e ões atualmente em curso e das experiências registradas na literatura das experiências registradas na literatura nacional e internacional nacional e internacional

88

Estrutura da CNDSSEstrutura da CNDSSBrasil decide acompanhar a Brasil decide acompanhar a iniciativa de criainiciativa de criaçção da ão da Comissão Global sobre Comissão Global sobre DSS da OMSDSS da OMSDecreto presidencial e Decreto presidencial e instalainstalaçção da CNDSS no ão da CNDSS no Brasil, em marBrasil, em marçço de 2006o de 2006Grupo de dezesseis Grupo de dezesseis especialistas e especialistas e personalidades da vida personalidades da vida social, econômica, cultural e social, econômica, cultural e cientcientíífica do pafica do paíís, nomeado s, nomeado pelo Ministro da Sapelo Ministro da SaúúdedeSecretaria TSecretaria Téécnica na cnica na FIOCRUZFIOCRUZ

99

ComposiComposiçção da CNDSSão da CNDSSAdib JateneAdib JateneAloAloíísio Teixeirasio TeixeiraCCéésar Victorasar VictoraDalmo DallariDalmo DallariEduardo E. Gouvêa VieiraEduardo E. Gouvêa VieiraElza BerquElza BerquóóJaguarJaguarJairnilson PaimJairnilson PaimLucLucéélia Santoslia Santos

Moacyr ScliarMoacyr ScliarRoberto SmeraldiRoberto SmeraldiRubem C. FernandesRubem C. FernandesSandra de SSandra de SááSônia FleurySônia FleuryZilda ArnsZilda ArnsPaulo M. BussPaulo M. Buss (Coord.)(Coord.)Alberto Pellegrini Filho (ST)Alberto Pellegrini Filho (ST)

1010

Grupo intersetorial da CNDSSGrupo intersetorial da CNDSSCasa CivilCasa CivilMinistMinistéério da Fazendario da FazendaMinistMinistéério do rio do PlanejamentoPlanejamentoMinistMinistéério da Sario da SaúúdedeMinistMinistéério do rio do Desenvolvimento Social e Desenvolvimento Social e Combate Combate àà FomeFomeMinistMinistéério da Educario da EducaççãoãoMinistMinistéério da Ciência e rio da Ciência e TecnologiaTecnologiaMinistMinistéério da Culturario da CulturaMinistMinistéério do Esporterio do EsporteMinistMinistéério das Cidadesrio das CidadesMinistMinistéério do Meio rio do Meio AmbienteAmbiente

MinistMinistéério do Trabalho e rio do Trabalho e EmpregoEmpregoMinistMinistéério da Previdência rio da Previdência SocialSocialMinistMinistéério do rio do Desenvolvimento AgrDesenvolvimento AgrááriorioSecretaria de PolSecretaria de Polííticas de ticas de PromoPromoçção da Igualdade ão da Igualdade RacialRacialSecretaria de PolSecretaria de Polííticas ticas para as Mulherespara as MulheresCONASSCONASSCONASEMSCONASEMSConselho Nacional Conselho Nacional SaSaúúdedeOPAS/OMSOPAS/OMS

1111

Processo de trabalho da CNDSSProcesso de trabalho da CNDSS

Dois anos de trabalho, com informes periDois anos de trabalho, com informes perióódicos dicos ao governo e ao governo e àà sociedadesociedadeApoio Apoio àà constituiconstituiçção de CDSS nos Estados e ão de CDSS nos Estados e MunicMunicíípiospiosMobilizaMobilizaçção da sociedade; mão da sociedade; míídiadiaOrganizaOrganizaçção de fão de fóóruns acadêmicos, de gestores runs acadêmicos, de gestores e de articulae de articulaçção com a sociedade civilão com a sociedade civilEdital de pesquisas em DSS: R$ 4.5 milhões, 22 Edital de pesquisas em DSS: R$ 4.5 milhões, 22 projetos (em andamento)projetos (em andamento)

1212

Processo de trabalho da CNDSSProcesso de trabalho da CNDSSInforme final (provisInforme final (provisóório) em marrio) em marçço de 2008, o de 2008, dispondisponíível em: vel em: www.determinantes.fiocruz.brwww.determinantes.fiocruz.brConsulta pConsulta púública entre 10 e 30 de marblica entre 10 e 30 de marççooCerca de 215 pCerca de 215 pááginas, em três partes, com ginas, em três partes, com amplo detalhamento, tabelas, gramplo detalhamento, tabelas, grááficos, ficos, bibliografia e anexos.bibliografia e anexos.Versão final ficarVersão final ficaráá dispondisponíível na pvel na páágina oficial gina oficial da CNDSS e tambda CNDSS e tambéém serm seráá publicada em livro, publicada em livro, com CD contendo as versões integrais dos com CD contendo as versões integrais dos artigos que compõem a bibliografiaartigos que compõem a bibliografiaApresentaApresentaçção ão àà seguir seguir éé sumsumáária e foi retirada ria e foi retirada do Informe Final da CNDSS, mas contdo Informe Final da CNDSS, mas contéém m interpretainterpretaçções do palestranteões do palestrante

1313

Informe Final da CNDSSInforme Final da CNDSS

IntroduIntroduççãoãoSituaSituaçção de saão de saúúdede–– SituaSituaçção e tendências da evoluão e tendências da evoluçção demogrão demográáfica, fica,

social e econômica do pasocial e econômica do paííss–– A estratificaA estratificaçção são sóóciocio--econômica e a saeconômica e a saúúdede–– CondiCondiçções de vida, ambiente e trabalhoões de vida, ambiente e trabalho–– Redes sociais, comunitRedes sociais, comunitáárias e sarias e saúúdede–– Comportamentos, estilos de vida e saComportamentos, estilos de vida e saúúdede–– SaSaúúde maternode materno--infantilinfantil

RecomendaRecomendaçções de polões de polííticas e programas ticas e programas

1414

Brasil em transiBrasil em transiççãoãoBrasil atravessa diversas Brasil atravessa diversas ‘‘transitransiççõesões’’::–– SocialSocial–– EconômicaEconômica–– PolPolíítica e institucionaltica e institucional–– DemogrDemográáficafica–– TerritorialTerritorial–– NutricionalNutricional

Em quase todas, verificaEm quase todas, verifica--se uma se uma ‘‘polarizapolarizaççãoão’’, , com acentuada diversidade e convcom acentuada diversidade e convíívio de vio de situasituaçções extremas (exs.: riqueza/pobreza ões extremas (exs.: riqueza/pobreza extrema; DCNT/DIP; obesidade/desnutriextrema; DCNT/DIP; obesidade/desnutriçção etc.ão etc.

1515

61

55

46

31

25

1922

29

20 212022

32

40

55

60

67

171713

27

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1940 1950 1960 1970 1980 1996 2000

Anos

%

Primário Secundário Terciário

EvoluEvoluçção da proporão da proporçção de pessoas de 10 anos ou ão de pessoas de 10 anos ou mais de idade na populamais de idade na populaçção economicamente ativa ão economicamente ativa

(PEA), por setor econômico Brasil (PEA), por setor econômico Brasil –– 1940 a 20001940 a 2000

1616

PopulaPopulaçção residente (%) por situaão residente (%) por situaçção do ão do domicdomicíílio lio –– Brasil, 1940 a 2000Brasil, 1940 a 2000

3136

45

56

68

7681

6964

55

44

32

2419

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1940 1950 1960 1970 1980 1991 2000

Anos

%

Urbana Rural

1717

Taxa de fecundidadeTaxa de fecundidade Brasil, 1940 Brasil, 1940 –– 20002000

Rio Grande do Sul tem a menor taxa de fecundidade do país: 1.6

1818

Taxa de fecundidade total, segundoTaxa de fecundidade total, segundo rendimento mrendimento méédio mensal domiciliar dio mensal domiciliar per capitaper capita

Brasil Brasil –– 1991, 2000 e 20041991, 2000 e 20045,5

3,1

2,3

1,6 1,51,2

2,7

1,4 1,31,1

2,4

3,0

2,2

1,7

1,2 1,2 1,1

2,11,8

3,2

2,4

1,8

4,6 4,6

0

1

2

3

4

5

6

Semrendimento

e até 1/4

1/4 e 1/2 1/2 a 1 1 a 2 2 a 3 3 a 5 5 ou + Total

Rendimentos (em salários mínimos)

Taxa

de

fecu

ndid

ade

tota

l

1991 2000 2004

1919

ContribuiContribuiçção da fecundidade das mulheres de ão da fecundidade das mulheres de 15 a 19 anos de idade na fecundidade total,15 a 19 anos de idade na fecundidade total,

por grande regiões por grande regiões –– Brasil, 1980Brasil, 1980--20002000

2020

PopulaPopulaçção total, segundo grandes grupos ão total, segundo grandes grupos etetáários rios –– Brasil, 1940 a 2050Brasil, 1940 a 2050

0

50.000.000

100.000.000

150.000.000

200.000.000

250.000.000

300.000.000

1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050

Anos

Pop

ulaç

ão

0-14 15-64 65+ TotalGrupos Etários

2121

Pirâmides etPirâmides etáárias dos grupos extremos, por faixa de rias dos grupos extremos, por faixa de renda familiar renda familiar per capitaper capita em salem saláários mrios míínimosnimos

Brasil, 2000Brasil, 2000

2222

Razão de renda por ano e regiãoRazão de renda por ano e região Brasil Brasil –– 1993, 1999 e 20051993, 1999 e 2005

21,1

28,731,0

23,3

20,418,6

21,0

26,7

20,3

24,022,5 21,1

15,6

20,0

15,7

21,820,4

17,4

0

5

10

15

20

25

30

35

Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul Brasil

Raz

ão d

e re

nda

1993 1999 2005

Razão de renda: nRazão de renda: núúmero de vezes que a renda dos 20% mais ricos supera a dos 20% mamero de vezes que a renda dos 20% mais ricos supera a dos 20% mais pobresis pobres

2323

EvoluEvoluçção da taxa de analfabetismo ão da taxa de analfabetismo por dpor déécada cada –– Brasil, 1940 a 2000Brasil, 1940 a 2000

2424

MMéédia de anos de estudo das pessoas de 25 anos dia de anos de estudo das pessoas de 25 anos ou mais de idade, por quintis de rendimento ou mais de idade, por quintis de rendimento

mensal familiar mensal familiar per capita per capita –– Brasil, 2006Brasil, 2006

6,7

3,9

5,0

6,7

10,2

5,5

0

2

4

6

8

10

12

Total 1º 2º 3º 4º 5º

Quintos de rendimento mensal familiar per capita

Méd

ia d

e an

os d

e es

tudo

2525

EvoluEvoluçção da mortalidade infantilão da mortalidade infantil Brasil e Regiões, 1960 Brasil e Regiões, 1960 –– 20062006

124,0 122,9

164,1

96,0

115,0

27,4 31,2

56,1

22,2 24,7

36,9

16,7 19,5

110,0

33,6

74,3

44,648,3

24,1

34,735,3

18,325,825,1

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro- Oeste

%

1960 1990 2000 2006

Rio Grande do Sul tem a menor taxa de mortalidade infantil do país: 13,9‰

2626

2727

2828

2929

3030

EvoluEvoluçção da esperanão da esperançça de vida ao a de vida ao nascer Brasil e Regiões, 1960 nascer Brasil e Regiões, 1960 -- 20062006

41,0

72,4 71,3 69,473,8 74,4 73,5

51,6 53,4

57,2 60,3 56,7

66,0 66,0

59,6

71,0 71,071,5

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro- Oeste

Evo

luçã

o da

esp

eran

ça d

e vi

da a

o na

scer

1960 1990 2006

Rio Grande do Sul tem a terceira melhor expectativa de vida: 74,75 anos

3131

Emprego, trabalho e saEmprego, trabalho e saúúdede (1)(1)

Problemas de saProblemas de saúúde dos trabalhadores estão de dos trabalhadores estão intimamente relacionados com grau de intimamente relacionados com grau de desenvolvimento do padesenvolvimento do paííssAvanAvançços tecnolos tecnolóógicos, transformagicos, transformaçções na indões na indúústria e stria e mecanizamecanizaçção na atividade rural redefiniram cenão na atividade rural redefiniram cenáário do rio do trabalho no Brasil, passando de economia trabalho no Brasil, passando de economia primariamente agrprimariamente agráária e extrativista a economia ria e extrativista a economia industrial, com ênfase em comindustrial, com ênfase em coméércio e servircio e serviççososConseqConseqüüências: importantes problemas sociais e ências: importantes problemas sociais e econômicos que se expressam, por ex., em econômicos que se expressam, por ex., em crescimento constante do setor informal, salcrescimento constante do setor informal, saláários rios baixos, maior inseguranbaixos, maior insegurançça no emprego, grandes a no emprego, grandes diferendiferençças sociais e regionais e dupla carga de as sociais e regionais e dupla carga de enfermidadesenfermidades

3232

Emprego, trabalho e saEmprego, trabalho e saúúdede (2)(2)

DeterioraDeterioraçção das condião das condiçções de trabalho e ões de trabalho e crescentes danos ambientaiscrescentes danos ambientaisAcidentes do trabalho, doenAcidentes do trabalho, doençças profissionais e as profissionais e doendoençças relacionadas ao trabalhoas relacionadas ao trabalho‘‘Dupla cargaDupla carga’’: conv: convíívio de doenvio de doençças jas jáá controladas em PD com as controladas em PD com as ‘‘novasnovas’’ doendoenççasasEstudos demonstram estreita relaEstudos demonstram estreita relaçção entre ão entre desemprego e doendesemprego e doençças fas fíísicas e, sicas e, principalmente, mentaisprincipalmente, mentais

3333

Ambiente e saAmbiente e saúúdede

UrbanizaUrbanizaçção e industrializaão e industrializaçção: poluião: poluiçção ão aaéérea, oceânica, de solos e de cursos de rea, oceânica, de solos e de cursos de ááguaguaLixo urbano, domLixo urbano, domééstico e industrialstico e industrial–– ‘‘NovoNovo’’ lixo e dengue, p.ex.lixo e dengue, p.ex.Desflorestamento e desertificaDesflorestamento e desertificaççãoãoNovas fronteiras agroNovas fronteiras agro--pastoris e pastoris e ‘‘agroagro-- businessbusiness’’: danos ambientais e aos : danos ambientais e aos trabalhadorestrabalhadores

3434

Saneamento e Saneamento e habitahabitaççãoão

Melhoria nos Melhoria nos ííndices de ndices de cobertura dos servicobertura dos serviçços de os de áágua (de 80% para 83%) gua (de 80% para 83%) e de esgoto (de 67% para e de esgoto (de 67% para 70%), no per70%), no perííodo de odo de 1999 a 2004, mas com 1999 a 2004, mas com importantes importantes desigualdades regionais, desigualdades regionais, entre municentre municíípios e entre pios e entre pobres e ricospobres e ricos

Dados de 2006: apenas Dados de 2006: apenas 61.5% dos domic61.5% dos domicíílios têm lios têm ‘‘saneamento completosaneamento completo’’

78,0

91,0

83,1 80,8

44,6 44,2

85,8

75,6

67,2

54,8

72,1

51,0

6,2

3,9

1,92,1

4,0

4,9

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul Brasil

%

0

2

4

6

8

10

%

Proporção (%) da população coberta pela rede geral de abastecimento de água, 2005

Proporção (%) da população coberta pela rede geral de esgotamento sanitário, 2005

Mortalidade proporcional por doença diarréica aguda em menores de 5 anos de idade, 2004

0%

10%

20%

30%

40%

Mais pobres Mais ricos

Grupos de renda familiar

% fa

míli

as

Percentuais de famPercentuais de famíílias sem acessolias sem acessoa a áágua potgua potáável vel –– Brasil, 2002Brasil, 2002

Saneamento básico e diarréia infantil

3535

Prevalência de tabagismo entre maiores Prevalência de tabagismo entre maiores de 18 anos, segundo anos de estudo de 18 anos, segundo anos de estudo

Brasil, 1989 Brasil, 1989 –– 20032003

48,2

32,2

28,1

22,8

41,4

29,4 29,6

19,5

33,3

19,322,2

11,0

28,8

18,121,5

13,4

0

10

20

30

40

50

60

1989 2003 1989 2003

Homens Mulheres

Pre

valê

ncia

(%)

0-4 5-8 9-11 = ou + de 12 Anos de estudos

FonteFonte: Monteiro et al., 2007: Monteiro et al., 2007

3636

AlimentaAlimentaçção e nutrião e nutriççãoãoProcesso de transiProcesso de transiçção nutricional, que consiste na ão nutricional, que consiste na

substituisubstituiçção de padrão alimentar baseado no ão de padrão alimentar baseado no consumo de cereais, feijões, raconsumo de cereais, feijões, raíízes e tubzes e tubéérculos rculos por alimentapor alimentaçção rica em gorduras e aão rica em gorduras e açúçúcares, cares, alaléém da crescente ingestão de ingredientes m da crescente ingestão de ingredientes ququíímicosmicos

SobreposiSobreposiçção de padrões, temporalidade ão de padrões, temporalidade indefinida e desigualdades, de acordo com a indefinida e desigualdades, de acordo com a estratificaestratificaçção são sóóciocio--econômicaeconômica

A transiA transiçção nutricional no Brasil se apresenta com ão nutricional no Brasil se apresenta com uma dupla carga, ainda de desnutriuma dupla carga, ainda de desnutriçção e, agora, ão e, agora, tambtambéém de obesidade, no mesmo grupo m de obesidade, no mesmo grupo familiar, principalmente no meio urbano e em familiar, principalmente no meio urbano e em famfamíílias de baixa renda lias de baixa renda

3737

ProporProporçção (%) de mulheres de 25 anos de idade ão (%) de mulheres de 25 anos de idade (ou mais) que j(ou mais) que jáá realizaram alguma vez exame de realizaram alguma vez exame de

mamografia, por anos de estudo mamografia, por anos de estudo –– Brasil, 2003Brasil, 2003

24,3

34,4

42,045,9

51,5

68,1

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Sem instruçãoe menos de

1 ano

1 a 3 anos 4 a 7 anos 8 a 10 anos 11 a 14 anos 15 ou mais

Anos de estudos

%

3838

ProporProporçção (%) de mulheres de 25 anos de idade (ou ão (%) de mulheres de 25 anos de idade (ou mais) que realizaram alguma vez exame preventivo mais) que realizaram alguma vez exame preventivo

para câncer de colo uterino, por anos de estudopara câncer de colo uterino, por anos de estudo Brasil, 2003Brasil, 2003

72,6

81,5

87,993,1

87,0

55,8

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Sem instruçãoe menos de

1 ano

1 a 3 anos 4 a 7 anos 8 a 10 anos 11 a 14 anos 15 ou mais

Anos de estudos

%

3939

ProporProporçção (%) de nascidos vivosão (%) de nascidos vivos por npor núúmero de consultas de prmero de consultas de préé--natalnatal

e por escolaridade da mãe e por escolaridade da mãe –– Brasil, 2005Brasil, 2005

14,4

2,7

6,4

20,9

1,2

6,9

19,9

23,7

3,8

0

5

10

15

20

25

Sem instrução 1 a 3 anos de estudos 12 ou mais anos de estudos

%

Nenhuma consulta 1 a 3 consultas 7 ou mais consultas

4040

Os caminhos para enfrentar os Os caminhos para enfrentar os determinantes sociais da sadeterminantes sociais da saúúdede (1)(1)

Distais

Intermediários

Proximais

Inter-setorialidade

Participaçãosocial

Intervenções sobre os DSS baseadas em evidencias e

promotoras da equidade em saúde

4141

Os caminhos para enfrentar os Os caminhos para enfrentar os determinantes sociais da sadeterminantes sociais da saúúdede (2)(2)

AAçção interão inter--setorialsetorial: trabalho, renda, educa: trabalho, renda, educaçção, ão, lazer, transporte, alimentalazer, transporte, alimentaçção, habitaão, habitaçção, meio ão, meio ambiente, paz e atenambiente, paz e atençção ão àà sasaúúde.de.Câmara SocialCâmara Social: articula: articulaçção dos programas sociais ão dos programas sociais federais, com desdobramentos em Estados e federais, com desdobramentos em Estados e MunicMunicíípios. Estratpios. Estratéégia dos gia dos MunicMunicíípios Saudpios Saudááveis.veis.AtenAtençção primão primáária de saria de saúúdede (Alma Ata, 1978)(Alma Ata, 1978)Assistência aos problemasAssistência aos problemasprevalentes, medicamentosprevalentes, medicamentosbbáásicos, garantia de refesicos, garantia de refe--rência e arência e açções ambientais.ões ambientais.PSF.PSF.

4242

De que serve tratar as pessoas doentes…

…se depois elas voltam às mesmas condições que as adoeceram?

buss@fiocruz.brbuss@fiocruz.br www.determinantes.fiocruz.brwww.determinantes.fiocruz.br

Obrigado!Obrigado!