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Diabetes, Exerccio Fsico eEsportes de CompetioPeter A. Farrell, Ph.D.Departamento deCincia do Esportee ExerccioEast Carolina UniversityGreenville, NC 27858

Pontos principais

Pessoas com diabetes mellitus (DM) um nme-ro que se aproxima rapidamente de um tero dapopulao americana no conseguem produzir in-sulina (DM tipo 1) ou a insulina que produzem no eficiente para estimular a captao do acar no san-gue (glicose) pelas clulas do corpo (DM tipo 2).Da mesma forma, se o diabetes no for tratado, aglicemia aumenta e atinge nveis perigosos que po-dem, ao final, causar cegueira, danos no sistema ner-voso e outras complicaes.A glicemia pode ser controlada pela administraoadequada de insulina e outras drogas e/ou pelo con-trole dos carboidratos na dieta e pelo exerccio fsico.Durante o exerccio, os msculos que se contraemproduzem seu prprio efeito similar ao da insulina,causando uma absoro rpida da glicose do san-gue. Em pessoas sem diabetes, o corpo naturalmentereduz sua produo de insulina para compensar esseefeito; caso contrrio, a glicose sangnea cairia ver-tiginosamente (A baixa concentrao de glicose nosangue conhecida como hipoglicemia). As pesso-as que tm DM tipo 1 (assim como aquelas com DMtipo 2 que usam insulina para controlar a glicemia)devem ajustar sua dose de insulina antes do exerccioe sua ingesto de carboidratos antes, durante e aps oexerccio para evitar a hipoglicemia.O treino regular de exerccios fsicos geralmentebenfico para os diabticos, porque o exerccio podereverter muitos dos efeitos metablicos adversos dadoena, inclusive a probabilidade de se tornaremobesos.Apesar das precaues que devem ser tomadas, atle-tas com casos simples de diabetes (sem outras do-enas srias) tornaram-se campees de elite em umaampla gama de esportes.

Introduo

O exerccio fsico regular altamente recomendado para muitas pessoas que tm diabetesmellitus (DM) tipo 1 ou tipo 2. Os diabticos devem ser ainda mais cuidadosos ao se prepararempara fazer exerccios porque lhes falta insulina (DM tipo 1) ou porque a insulina que possuem no eficiente para estimular a absoro da glicose (DM tipo 2). A produo e ao normais dainsulina so crticas para uma resposta metablica correta ao exerccio fsico. A pessoa comdiabetes pode, no entanto, atingir nveis incrveis de conquistas fsicas e h exemplos excepcio-nais disso na maioria dos esportes universitrios, profissionais e olmpicos. Um dos casos maisimpressionantes o de Sir Steven Redgrave, vencedor de medalhas de ouro no remo pela Gr-Bretanha em cinco Jogos Olmpicos consecutivos de 1984 a 2000. Ele foi diagnosticado comdiabetes cerca de dois anos antes dos jogos Olmpicos de Sydney em 2000.

Definio da Doena

O DM tipo 1 caracterizado por uma destruio auto-imune de clulas beta do pncreas, ou seja,o corpo destri, por engano, o prprio tecido que produz e secreta a insulina. Embora a insulina exeramuitas funes, cinco delas so particularmente importantes durante ou aps o exerccio:1) estmuloda absoro de glicose na maioria das clulas do corpo, 2) inibio da liberao de glicose pelo fgado,3) inibio da liberao de cidos graxos armazenados, 4) facilitao da sntese protica nas clulasdo corpo e 5) estmulo da ressntese de glicognio muscular aps o exerccio.

O DM tipo 2 bastante diferente do DM tipo 1. Nesse caso, a insulina est presente, mas no eficiente para estimular a absoro de glicose nas clulas (o que chamado de resistncia insuli-na). O corpo tenta compensar esse defeito secretando cada vez mais insulina, at que a capacidade dereserva das clulas beta pancreticas se reduz e a glicemia aumenta. Tanto o diabetes mellitus tipo 1como o tipo 2 so diagnosticados pela glicemia em jejum (> 8h) acima de 126 mg/dl ou acima de 200mg/dl, 2 horas depois da ingesto de 75 g de glicose via oral ou do surgimento de outros sintomasclssicos do diabetes. prtica padro repetir os testes e realizar testes mais abrangentes aps odiagnstico inicial.

Reviso das pesquisas

Respostas metablicas ao exerccio agudoAo contrrio da maioria dos hormnios, as concentraes de insulina no sangue diminuem

durante o exerccio em pessoas sem diabetes porque uma quantidade menor de insulina secretadapelo pncreas. Como o msculo esqueltico quantitativamente o tecido mais importante nocorpo para a absoro de glicose, especialmente durante o exerccio, e como a insulina o princi-pal estmulo para a absoro de glicose nas clulas em repouso, esse declnio na secreo deinsulina durante o exerccio parece, primeira vista, um paradoxo. No entanto, a necessidade deinsulina para a absoro da glicose diminui durante o exerccio, porque as prprias contraesmusculares estimulam a absoro da glicose no msculo, mesmo quando no h insulina (Hayashie col., 1997; Holloszy, 2003; Nesher e col., 1985; Ploug e col., 1984). A diminuio natural dainsulina durante o exerccio necessria para evitar a hipoglicemia.

Para pessoas com DM tipo 1 que controlam a glicemia adequadamente e ajustam a dose de insulinaantes da atividade fsica, os combustveis usados durante o exerccio no so substancialmente dife-rentes daqueles usados por no-diabticos, desde que a intensidade do exerccio seja moderada (Ragusoe col., 1995; Wahren, 1979). A diminuio normal na insulina no sangue durante o exerccio empessoas sem diabetes e naquelas com DM tipo 2 permite que os dois combustveis mais importantespara o exerccio, os carboidratos e as gorduras, sejam mobilizados e usados pelo msculo.

Altas concentraes de insulina inibem a capacidade do fgado de liberar glicose e disponibiliz-la no plasma. Nveis elevados de insulina tambm inibem a liberao, no sangue, de cidos graxosdo tecido adiposo e talvez de gorduras armazenadas nos msculos. Infelizmente, a reduo nor-mal na insulina no ocorre em pessoas com DM tipo 1 porque elas no conseguem produzir e,

Dezembro - 2003/Jan/Fevereiro - 2004

portanto, no conseguem reduzir a produo de insulina. Assim, a concentra-o preponderante de insulina no sangue depende do momento em que foiadministrada a ltima injeo de insulina (ou taxa de infuso para aqueles queusam uma bomba de insulina). Conseqentemente, a capacidade de mobilizarcombustveis provenientes de gordura e carboidratos para o exerccio podeficar comprometida em pessoas com diabetes. A insulina no sangue deve ficarem nveis baixos durante o exerccio, mas a manuteno de pelo menos algu-ma insulina circulante um requisito essencial para outros aspectos do meta-bolismo do exerccio que so discutidos abaixo.

Conceito bsico para DM tipo 1 Super e subinsulinizao

Os comentrios seguir se aplicam a pessoas com DM tipo 1 ou aquelas comDM tipo 2 que devem usar insulina para controlar sua glicemia.

Superinsulinizao, ou seja, a administrao excessiva de insulina para con-trolar a glicemia mais bem analisada em relao s condies nos tecidos-alvo para a insulina (Wasserman e col., 2002). No caso do exerccio, o tecido-alvo de insulina mais crtico o msculo esqueltico, e o msculo requer me-nos insulina durante o exerccio. Da mesma forma, para exerccios breves e deintensidade moderada, uma reduo de aproximadamente 50% na dose de in-sulina antes do exerccio garantida em muitos casos (Schiffrin & Parikh,1985). Se se espera realizar exerccios por um perodo de tempo prolongado(>90 minutos), uma reduo de 7080% de insulina pode ser necessria paraevitar uma queda na glicemia, chegando a nveis perigosos (hipoglicemia).Mesmo com o que parece ser uma reduo adequada na dose de insulina antesdo exerccio, ainda pode ocorrer superinsulinizao, porque as contraes tor-nam o msculo mais sensvel insulina. Analisando a questo ainda mais pro-fundamente, o exerccio aumenta o fluxo sangneo nos msculos e a produ-o de calor, os quais podem aumentar a absoro da insulina injetada. Umaorientao geral que a dose de insulina administrada antes do exerccio deveser reduzida. O valor de tal reduo deve levar em considerao muitos fato-res, tais como fase do treinamento, horrio do exerccio com relao ltimarefeio, intensidade e durao do exerccio e at que ponto a atividade a serrealizada naquele dia habitual ou incomum.

Subinsulinizao pode resultar em concentraes elevadas de glicose nosangue (hiperglicemia) durante o exerccio, porque concentraes muito bai-xas de insulina no so suficientes para inibir a liberao de glicose do fgado.Uma conseqncia documentada de se iniciar o exerccio com pouqussimainsulina (com glicose plasmtica >270 mg/dl) uma hiperglicemia ainda mai-or durante o exerccio (Berger e col., 1977). Essa preocupao provavelmentese aplica mais no caso de exerccios breves de alta intensidade, tais como ocorreem muitas competies atlticas, diferentemente do exerccio prolongado deintensidade moderada. Alm disso, outros hormnios, especialmente glucagonsecretado pelo pncreas e epinefrina (adrenalina) pela glndula adrenal, tor-nam o estmulo da produo de glicose mais eficiente, quando o nvel de insu-lina muito baixo (Cryer, 2001).

Durante a realizao de exerccios de baixa intensidade ou prolongados, oscidos graxos tornam-se uma fonte importante de energia para o msculo ati-vo. A superinsulinizao ir inibir a liberao de cidos graxos das reservasde gordura, enquanto que a sub-insulinizao ir permitir uma mobilizaoexcessiva dos cidos graxos, o que pode levar produo e liberao de cetonaspelo fgado, uma condio chamada de cetoacidose diabtica. (As cetonas socidos que aumentam acentuadamente a acidez dos fluidos corporais e, por-tanto, devem ser evitadas.)

impossvel apresentar um nico conjunto de diretrizes adequado a todos osdiabticos que queiram se exercitar. O melhor conselho estimul-los a docu-mentarem para si mesmos o que funciona e o que no funciona (Wallberg-Henriksson, 1989). (Todos os ajustes na dose de insulina anterior ao exercciodevem ser feitos levando em considerao a ingesto de carboidratos, como serdiscutido posteriormente.)

A pessoa com DM tipo 1 pode se tornar bastante experiente na simulaode uma queda da insulina circulante na insulina induzida pelo exerccio pormeio da reduo da quantidade de insulina injetada ou infundida antes do in-cio do exerccio. Pode-se tambm evitar a hipoglicemia ou a hiperglicemiaaumentando ou diminuindo, respectivamente, a quantidade ingerida decarboidratos antes do exerccio planejado. Tais ajustes na ingesto decarboidratos so a nica alternativa para o exerccio que no foi planejadoquando a quantidade de insulina circulante foi definida anteriormente pelainjeo ou pela taxa de infuso da bomba . Essa questo tem um significadoespecial para crianas, porque suas atividades fsicas dirias freqentementeso espontneas. Atualmente sabemos muito pouco sobre os ajustes metabli-cos para a prtica de exerccios por crianas diabticas (Campaigne e col.,1984; Dahl-Jrgensen e col., 1980; Ludvigsson, 1980;). Essas crianas devemser estimuladas a participar de atividades fsicas no-estruturadas e de espor-tes organizados, e as recomendaes deste artigo podem servir de instruesiniciais para o controle de glicose tanto para crianas como para adultos.

Sinais e sintomas de hipoglicemia e hiperglicemia

Pais, amigos, tcnicos, treinadores de atletas, nutricionistas esportivos e mem-bros do time esportivo devem conhecer quais so os sinais tpicos de hipo e dehiperglicemia. Infelizmente, muitos desses sinais e sintomas so similares a respostastpicas ao exerccio agudo em populaes de no-diabticos.

Sintomas de hipoglicemia: As concentraes normais de glicose plasmticaem pessoas que esto em jejum desde o dia anterior em geral se encontram nafaixa de 80100 mg/dl (4,45,5 mM). H excees, mas a maioria das pessoascom nveis de glicose em jejum abaixo de 45 mg/dl (2,5 mM) consideradahipoglicmica. Sudorese, palpitao, tremores, fome, confuso, sonolncia, difi-culdades na fala, falta de coordenao, nusea e dor de cabea. Em crianas,irritabilidade e ataques de birra tambm so sintomas de hipoglicemia.

Sintomas de hiperglicemia: Concentraes de glicose plasmtica em jejumacima de 110 mg/dl (6,1 mM) freqentemente so considerados nveishiperglicmicos. Os sintomas tpicos da hiperglicemia so menos padronizadosque os da hipoglicemia. Durante um episdio agudo de hiperglicemia, a pessoa podeapresentar inquietao e nervosismo. A hiperglicemia por perodos mais longos causasede, fadiga, cibras musculares, viso turva, nusea, sonolncia e dor abdominal.

Exerccios de resistncia para pessoas com DM tipo 1

As diretrizes e os princpios da Associao Americana do Diabetes (2002) e deoutras organizaes baseiam-se principalmente na literatura especfica de exerc-cios de endurance (aerbicos). Em geral, pessoas com DM tipo 2 que fazem exer-ccios de resistncia h tempo obtm os mesmos benefcios metablicos e dehipertrofia muscular que no-diabticos. desanimador, no entanto, que somentetrs estudos (Durak e col., 1990; Mandroukas e col., 1986; Mosher e col., 1998)tenham investigado os efeitos dos exerccios de resistncia em pessoas com DMtipo 1, e que desses, somente um (Durak e col., 1990) incluiu um protocolo deexerccios que usava somente exerccios de resistncia. Os trs estudos concentra-ram-se nos ganhos de fora, no perfil de lipdios no sangue, na composio corpo-ral e/ou na regulao da glicose plasmtica, mas nenhum relatou as respostas depresso arterial ao exerccio de resistncia agudo ou ao treinamento de resistn-cia. Essa uma deficincia grave porque h algumas indicaes de que pessoascom DM tipo 1 apresentam presso sistlica e diastlica mais altas durante oexerccio de bicicleta e de handgrip quando comparadas a indivduos no-diabti-cos do grupo controle (Nazar e col., 1975; Christensen e col., 1984; Torffvit e col.,1987; Newkumet e col., 1994). Exerccios pesados de todos os tipos, mas particu-larmente o exerccio de resistncia, aumentam a presso arterial a nveis muitoaltos em pessoas sem diabetes. Isso pode danificar os vasos sangneos dos olhosdos diabticos. Portanto, at que se prove que o exerccio de resistncia inofen-sivo, esse deve ser evitado por diabticos que tiverem um dano preexistente naretina. Mas deve-se ter cincia que no h dados publicados que demonstrem queo exerccio de resistncia de qualquer intensidade causa danos aos vasos sangneosdos olhos ou de qualquer outra parte do corpo.

Pessoas com neuropatias autonmicas do diabtico tm dificuldade em controlara presso arterial, o dbito cardaco e a distribuio do fluxo sangneo. Cada umdesses itens pode comprometer a capacidade de se exercitar, especialmente quando oexerccio extenuante. Aqueles que desejarem conselhos prticos sobre esse assuntodevem consultar o artigo publicado por Hornsby (1990).

Em resumo, os benefcios do exerccio de resistncia para pessoas com DMtipo 1 ainda no foram estabelecidos. Devido ao seu potencial de desenvolver emanter a massa muscular, essa forma de exerccio deve ser intensamente estudadaavaliando-se a relao de risco/benefcio. Pode-se especular que os benefcios deum programa de exerccios de resistncia corretamente elaborado excederiam emmuito os riscos para pessoas com DM tipo 1 selecionadas adequadamente.

Benefcios do exerccio regular para diabticos

Em relao composio e ao peso corporal, os benefcios da prtica de ativi-dades fsicas regulares no so exatamente os mesmos para pessoas com DM tipo2 e para aqueles com DM tipo 1. Por exemplo, h uma forte tendncia, estimuladapor uma predisposio gentica, de as pessoas com DM tipo 2 mas no DM tipo1 tornarem-se obesas. Um potencial resultado positivo do exerccio regular que a energia extra despendida durante e aps o exerccio pode ajudar as pessoascom DM tipo 2 a ter controle sobre o ganho excessivo de peso. No entanto, aperda de peso devida somente ao exerccio geralmente no significativa e o exer-ccio mais eficaz para se atingir esse fim quando associado a uma dieta comreduo de calorias.

Como a insulina necessria para a manuteno da massa muscular, as pesso-as com DM tipo 1 podem ter um aumento no acmulo relativo de gordura corpo-ral, enquanto o peso total permanece constante.

So inmeros os benefcios dos exerccios regulares de endurance para pesso-as com DM tipo 2. Esses benefcios so bem sustentados pela literatura e compro-

vam o valor do exerccio tanto para a preveno (Eriksson & Lindgarde, 1991;Helmrich e col., 1991; Knowler e col., 2002; Pan e col., 1997; Tuomilehto e col.,2001) como para o tratamento (Rogers, 1989) dessa doena. A tabela 1 apresentaas adaptaes para o treinamento de exerccios de pessoas com DM tipo 2. Umadiscusso completa dessas alteraes pode ser encontrada no seguinte endereona Internet: http://wpsx.psu.edu/noll/. Clique na apresentao de Farrell. (Obs.:as outras apresentaes tambm so extremamente informativas e oportunas). Amensagem importante da tabela 1 que um programa de atividade fsica regularpode reverter diversos defeitos no metabolismo tanto da glicose como das gordu-ras, tpicos em pessoas com DM tipo 2. Infelizmente, devido ausncia de infor-maes especficas similares sobre adaptaes ao treinamento de exerccios parapessoas portadoras de DM tipo 1, no foi possvel desenvolver uma tabela seme-lhante para esses indivduos. Entretanto, sabe-se que pessoas com DM tipo 1 tipi-camente vivem mais se inclurem atividades fsicas regulares como parte de seuestilo de vida (Moy e col., 1993).

Exerccio e hemoglobina A1c. A hemoglobina A1c (HbA1C) usada comoum ndice de controle de glicemia longo prazo, ou seja, nveis de glicose exis-tentes nos 2-3 meses anteriores. Quanto menor for o valor de HbA1c, melhor. Ofato de que HbA1c reduzida pelo exerccio crnico em pessoas com DM tipo 2 importante, porque isso significa que o controle da glicose longo prazo foifeito e que, com um controle melhor, reduz-se os riscos de complicaes. Infe-lizmente, o mesmo no se aplica para o DM tipo 1. Muitos estudos (Bvre e col.,1985; Horton, 1996; Laaksonen e col., 2000; Landt e col., 1985; Wallberg-Henriksson e col., 1984, 1986; Zinman e col., 1984) mostram que, apesar de ou-tros defeitos no metabolismo poderem ser reduzidos pelo exerccio crnico empessoas com DM tipo 1, um controle de glicose a longo prazo, conforme medidopela HbA1c, no alterado. Essa concluso pode, no entanto, ser uma funo daslimitaes na literatura. Por exemplo, muitos estudos demonstram que no h mu-danas na HbA1c usada em protocolos de treinamento que duraram somente 12meses, mas as alteraes na HbA1c no se estabilizam em nveis baixos at pelomenos 80 dias aps a normalizao das concentraes de glicose plasmtica cau-sadas pelo tratamento com insulina. Alm disso, outros estudos (Huttunen e col.,1989; Perry e col., 1997) sugerem que uma regulao melhor da glicose encon-trada aps o exerccio crnico em portadores de DM tipo 1. Outra dificuldade nainterpretao da literatura anterior sobre os efeitos do exerccio no controle daglicose no DM tipo 1 a falta de informao sobre a durao da presena dodiabetes nos indivduos estudados. Pode-se especular que as pessoas que j te-nham diabetes h dcadas podem responder menos aos tratamentos com exercciosquando comparadas com indivduos recm-diagnosticados.

Os benefcios psicolgicos do exerccio regular j esto bem estabelecidospara pessoas sem diabetes. Tais benefcios provavelmente tambm so vlidos parapessoas com diabetes, mas pouqussimos estudos abordaram essa questo. possvelque a vigilncia agregada ao monitoramento da glicose necessrio para um exerccioseguro possa agir como um reforo positivo para que as pessoas com diabetesmonitorem melhor seus nveis de glicemia. Alteraes positivas no humor ou no esta-do psicolgico, tais como reduo da ansiedade, aumento de vigor e melhoria na auto-estima obviamente seriam teis para que os pacientes diabticos lidem com suadoena e tambm poderiam ter um impacto positivo no seu desempenho atltico.

O atleta diabtico

Atletas com DM tipo 1 que tenham atingido nveis superiores de desempenhoestabeleceram padres de ingesto de carboidratos e insulinizao que funcionampara eles. Fica claro que deve haver um sistema de tentativa e erro individualiza-do, com manipulaes na dieta e na administrao de insulina, se esse atleta qui-ser ter um controle confivel da glicose.

O pblico geralmente volta sua ateno para atletas que tenham sido bem su-cedidos independentemente do DM tipo 1, talvez porque apreciamos mais o fatode eles terem superado dificuldades durante toda uma vida com a doena, diferen-temente dos atletas com DM tipo 2, cuja doena tipicamente se manifesta na ida-de adulta. De fato, no est claro quantos atletas de ponta tm DM tipo 2, talvezporque exerccios regulares longo prazo melhorem a resistncia insulina de modoque o atleta que comea sua carreira com DM tipo 2 j existente ou latente simples-mente supera a doena, chegando ao ponto de ela no ser aparente. Embora agora issoseja pura especulao, concebvel que difcil encontrar um atleta bem-sucedi-do com DM tipo 2 persistente.

Na maioria dos casos, estudos anteriores sobre a resposta metablica aoexerccio em indivduos diabticos usaram os protocolos de exerccio que norefletiam condies esportivas. A maioria dos esportes requer curtos perodosde exerccio de altssima intensidade e grande parte do que sabemos sobre ometabolismo do exerccio no diabetes baseia-se em pesquisas que usaramexerccios prolongados e de intensidade constante e moderada. Assim, parapessoas com diabetes, as demandas metablicas da maioria dos esportes, e asrespostas agudas a eles, so basicamente desconhecidas (Peirce, 1999). Outragrande lacuna no nosso conhecimento a falta de compreenso de como odiabetes afeta a recuperao aps campeonatos. Nossas observaes pessoaissugerem que os atletas diabticos de nvel universitrio em futebol americano,

natao e atletismo podem no se recuperar to rapidamente como seus cole-gas de equipe que no so diabticos. Isso pode acontecer porque, aps o exer-ccio, a ressntese de glicognio, a forma de armazenamento de glicose nomsculo e no fgado, menor em pessoas com diabetes (Hermansen, 1980).Assim, esses atletas podem no ter recuperado completamente o glicognioantes do prximo treino ou jogo. Outra preocupao relatada a hipoglicemiatardia. Quando essa ocorre noite pode perturbar o sono, o que pode contri-buir para uma fadiga prolongada durante a poca de treinamento.

A equipe de apoio do time deve saber onde atletas diabticos armazenam insu-lina e seringas e tambm deve ter uma fonte de carboidratos simples prontamentedisponvel para esses atletas. Comprimidos de glicose e bebidas esportivas quecontm carboidratos e eletrlitos funcionam bem. Alguns atletas diabticos trata-dos com bomba de insulina que participam de esportes de contato preferem removera bomba durante o treino ou os jogos e isso requer precaues bvias em termos degarantir que a bomba no seja manipulada por outras pessoas, proteo contra rouboou danos inadvertidos bomba fora do campo.

Consideraes especficas para cada esporte

Alguns esportes apresentam desafios maiores para o atleta diabtico (Peirce,1999). Por exemplo, devido a consideraes logsticas imprevistas na competi-o, eventos de atletismo podem ocorrer mais cedo ou mais tarde que o plane-jado e isso pode atrapalhar as estratgias do atleta para insulinizao e ingestode carboidratos. Da mesma forma, difcil prever quando um jogador de fute-bol americano ter que dispender mais energia durante o perodo de 2 a 3horas de durao normal de um jogo. Alm disso, esportes de inverno paradiabticos tipo 1 apresentam a considerao extra de que a insulina na bombaou a insulina que est sendo transportada para as injees pode congelar. Aproteo da bomba de insulina para evitar danos tambm uma preocupaoem qualquer esporte de contato, inclusive futebol, rugby, lacrosse, hquei decampo ou sobre o gelo. Apesar do mergulho j ter sido contra-indicado parapessoas com DM tipo 1 no passado, hoje est claro que, com o treinamentoadequado, essa atividade pode ser desfrutada (Harper, 2002). Devido a poten-ciais danos retina, esportes como boxe, jud e carat devem ser realizadossomente aps uma considerao cuidadosa dos riscos envolvidos e aps apro-vao mdica adequada. Ainda assim, os atletas com diabetes que deveriam,em ltima instncia, decidir em quais esportes eles participaro e com que inten-sidade iro praticar o esporte escolhido.

TABELA 1. Adaptaes ao treinamento deexerccios para pessoas com DM tipo 2.

Varivel metablica

Pessoas com DM tipo 2 apresentam valores maiores ( ), menores ( ) ousemelhantes ( ), comparados aos no-diabticos

Resposta da varivel ao treinamento regular de exerccios de endurance empessoas com DM tipo 2 maior ( ), menor ( ), oudesconhecida ( ? )

Relacionado glicoseTaxa de produo de glicose pelo fgado

Taxa de absoro de glicose no msculo por estmulo de insulina

Teor de transportadores de glicose no msculo

Capacidade da insulina de estimular a atividade de transporte da glicose

Concentrao basal de glicose

Controle deficiente da glicemia longo prazo como apontado pela HbA1c

Concentrao basal de insulina

Relacionado s gordurasCapacidade da insulina de inibir a mobilizao das gorduras

Triglicrides plasmticos

Colesterol plasmtico

Triglicerdios musculares

Lidando com as complicaes da doena

A vigilncia extra necessria para ter o controle metablico durante o exerc-cio deve ser estendida a consideraes especiais ditadas pelas complicaes do diabe-tes (Skyler, 1998). Pessoas com casos de diabetes de longa durao e/ou malcontroladopodem sofrer de hipertenso, neuropatias (danos aos nervos), retinopatia (danos aosvasos sangneos nos olhos que podem levar cegueira), danos renais, doenas car-dacas e uma maior freqncia de lceras nos ps.

Hipertenso. Como a hipertenso e as doenas cardiovasculares so mais co-muns em pessoas com diabetes, betabloqueadores (drogas que bloqueiam a ao daadrenalina) freqentemente so prescritas para essas condies e tais medicamentospodem alterar a resposta metablica ao exerccio (Gittoes e col., 1997). Por exemplo,as pessoas que tomam betabloqueadores podem ter um risco maior de desenvolverhipoglicemia porque a adrenalina necessria para estimular a mobilizao daglicose do fgado para o sangue durante o exerccio.

Neuropatias. Pacientes diabticos com neuropatia autonmica cardaca apre-sentam reduo de freqncia cardaca e dbito cardaco mximos. Portanto, as pres-cries de exerccio baseadas nos valores normais seriam exageradamente aumenta-das no paciente diabtico (Waxman & Nesto, 2002). Alm disso, as pessoas com taisneuropatias podem estar mais sujeitas a doenas cardacas no-detectadas (Gu e col.,1998). Portanto, a avaliao mdica do atleta diabtico antes do incio de um progra-ma de exerccios deve ser bastante abrangente para que tais condies sejam detecta-das. As pessoas com neuropatias diabticas tambm podem estar em desvantagem doponto de vista de equilbrio e coordenao, porque a ativao dos fusos musculares(receptores nervosos no msculo que percebem mudanas no comprimento muscular)pode estar pelo menos parcialmente comprometida (Vinik & Erbas, 2002).

Problemas na retina. mais provvel que a retinopatia diabtica acometa umindivduo conforme a doena avana. Uma das preocupaes que os diabetologistastm sobre qualquer exerccio vigoroso nessa populao que elevaes significativasna presso arterial podem lesar vasos sangneos j enfraquecidos, especialmente nosolhos. A lgica de se evitar o exerccio vigoroso em pacientes com retinopatia diab-tica moderada a grave clinicamente apropriada, ainda que no-fundamentada cienti-ficamente por falta de estudos formais. No h estudos que tenham avaliado avasculatura ocular antes e depois do exerccio de resistncia agudo ou crnico. Antesde comear um programa de exerccios, aconselhvel passar por um exameoftalmolgico completo, se houver qualquer preocupao com o estado atual da reti-na. Muitas pessoas com DM tipo 1 fazem exerccios de resistncia regularmente, masforam realizadas poucas pesquisas sobre os resultados desse tipo de exerccio.

lceras no p. Finalmente, pode ocorrer perda sensorial em casos de dia-betes de longa durao e/ou malcontrolados e isso exige maior vigilncia nainspeo dos ps dos pacientes para avaliar a presena de lceras, especial-mente em esportes onde possa ocorrer impacto repetitivo nos ps. Aconselha-se que diabticos obesos do tipo 2 realizem atividades tais como esportes aqu-ticos ou ciclismo, que no impem um esforo repetitivo nos ps e nas articu-laes, como ocorre na corrida. A maior disponibilidade de bi e triciclos incli-nados deve estimular indivduos obesos (independentemente do estado do dia-betes) a desfrutarem essa forma de exerccio/transporte. Provavelmente acon-selhvel alguma ateno extra no caso de uma pessoa mais idosa que tenhaDM tipo 1 ou 2 h muitos anos. Ainda assim, um relato sobre um nmeropequeno de pessoas com DM tipo 1 sugere que at mesmo em casos antigos deDM tipo 1 (1029 anos) no houve alteraes significativas na resposta meta-blica, endcrina e cardiorespiratria ao exerccio agudo, desde que os pacien-tes estejam com a glicose bem controlada e no tenham complicaes associa-das ao diabetes (Nugent e col., 1997).

Resumo

1. Pessoas com DM tipo 1 ou tipo 2 podem atingir nveis muito altos de desempenhoatltico. Quando atingem esse nvel, aprenderam como coordenar a administraode insulina e/ou a ingesto de carboidratos de modo que possam competir semmudanas graves nas concentraes de glicemia. Para a pessoa que est iniciandoou para quem quer atividades recreacionais, haver um perodo de tentativa e erro,porque a quantidade ideal e o horrio da insulinizao e da suplementao comcarboidratos muito individual.

2. Um controle melhor da glicose obtido atravs da reduo da dose de insu-lina antes do exerccio em 50 a 80%, dependendo do tipo, da durao e daintensidade do exerccio e sua familiaridade com ele.

3. Os benefcios do exerccio regular em pessoas com diabetes so similares que-les em pessoas sem a doena desde que o diabtico tenha um bom controleda glicose e no tenha grandes complicaes da doena. Esses benefcios su-peram os problemas potenciais causados pelo estresse metablico do exerc-cio, desde que tenha sido feita uma avaliao mdica adequada.

4. O exerccio de resistncia para pessoas com DM tipo 1 est se tornando popular e prova-velmente apropriado. No entanto, as recomendaes atuais devem ser baseadas nomelhor julgamento clnico devido falta de dados de estudos cientficos controlados.

Referncias Bibliogrficas

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Diabetes e exerccio:Dicas para melhorar odesempenho

Sports Science Exchange39

Dezembro - 2003/Jan/Fevereiro - 2004

Qual o Perodo do Dia timo para o Exerccio?

menos provvel que haja distrbios na glicemia se o exerccio for realizado demanh, antes do caf e da administrao matutina de insulina. Isso porque o nvel deinsulina circulante baixo nesse perodo, e se uma refeio regular tiver sidoconsumida na noite anterior, os estoques, tanto do fgado como do glicognio mus-cular, devem estar cheios.

O Que Deveria Ser Feito Antes do Exerccio?

1. Medir a glicemia para determinar se est sob controle.

Se a glicemia for 15 mM (270 mg/dl), retarde o incio do exerccio e mea ascetonas na urina.

a) Se as cetonas na urina forem negativas, o exerccio pode ser feito e no h necessi-dade de carboidratos extras.b) Se as cetonas na urina forem positivas, tome a insulina e retarde o exerccio atque as cetonas sejam negativas.

2. Determine a refeio adequada de carboidratos para o perodo anterior ao exerccio.

Antes do exerccio, possvel estimarmos a intensidade, a durao e o requeri-mento de energia do exerccio consultando tabelas-padro. Dividindo o requeri-mento calrico estimado por 4 (cada grama de carboidrato equivalente a quatrocalorias), pode-se prever o requerimento potencial de carboidrato em gramas. Dia-bticos deveriam comer ou beber um lanche ou uma refeio contendo a quantidadeadequada de carboidratos, 1-3 horas antes do exerccio. Esse alimento ou bebidadeveria oferecer aproximadamente 15 g de carboidrato a cada 30 minutos de exerc-cios fsicos moderados/intensos. Alimentos como barras de figo, bolachas salgadas,iogurte, muffins, cookies de aveia, sopas, frutas secas, palitos de po e barras degranola so adequados. As bebidas que contm carboidratos simples e eletrlitos soexcelentes para ajudar a evitar a hipoglicemia e a depleo do volume plasmticodurante o exerccio (por exemplo, uma poro de 235 mL de Gatorade contm 14 g decarboidrato). Mesmo o leite integral, desnatado, e suco de laranja so melhores queapenas gua. Por outro lado, bebidas que substituem as refeies desenvolvidas paraoferecer toda suplementao, ou seja, carboidratos, gorduras e protenas, podem cau-sar um aumento inadequado na glicemia durante e aps o exerccio.

1. Administre a dose adequada de insulina antes do exerccio.

Injete a insulina (ou ajuste a quantidade liberada pela bomba de insulina) apro-ximadamente 1 hora antes do exerccio.

Diminua a dose de insulina para que o pico de insulina circulante no ocorradurante o exerccio.

No use um brao ou uma perna que ser usada no exerccio como local dainjeo e certifique-se de que a insulina seja injetada no tecido subcutneo e nono muscular.

O Que Deveria Ser Feito Durante o Exerccio?

1. Monitore a glicemia durante sesses de longa durao. Para correr, pedalar,nadar e fazer outras atividades de endurance, pode ser necessrio que estabea umcurso circular para que aparelhos para medir a glicemia estejam disponveis perio-dicamente.

2. Sempre faa a reposio dos fluidos perdidos adequadamente. O objetivo deveser repor todo ou quase todo peso corporal perdido como suor durante a prtica daatividade fsica. Essa perda de peso pode ser estimada por meio de registros da dife-rena no peso corporal antes e aps o exerccio, tomados em ocasies anteriores.

3. Se necessrio, use suplementos de carboidrato (um adicional de 40-50 g paraadultos, 20-30 g para crianas) a cada 60 minutos durante perodos extensos deexerccios de intensidade moderada. Por exemplo, Gatorade repe a glicose no san-gue muito depressa durante o exerccio em pessoas com DM tipo 1 que estejamcomeando a ficar hipoglicmicos. Outras bebidas esportivas com composio se-melhante (~6% de carboidratos mais eletrlitos) tambm podem ser eficazes, masno foram estudados.

O Que Deveria Ser Feito Aps o Exerccio?

1. Monitore a glicemia, inclusive durante a noite se o exerccio no habitual e/ou feito no final da tarde. Evite o consumo de lcool aps o exerccio porque olcool diminui a capacidade de monitorar sensaes claras ou sutis que poderiamalertar o diabtico para o fato de que a glicemia est muito alta ou muito baixa.

2. Ajuste a administrao de insulina de modo decrescente para diminuir aesimediatas ou tardias da insulina. Se necessrio, aumente a ingesto de carboidratospor at 24 horas aps a atividade, dependendo da intensidade e da durao do exer-ccio (exerccios mais intensos e de maior durao exigem mais carboidratos) e o

Com a experincia, planejamento, condicionamento e estratgias adequadas para controlar a dieta e a insulina, a pessoa com diabetes no-complicada pode fazerqualquer tipo de exerccio e em qualquer intensidade. O objetivo terminar o perodo de exerccio e de recuperao com alteraes mnimas na glicemia. Para indivduosno-obesos com diabetes mellitus tipo 2 (a insulina produzida pelo pncreas mas ineficaz em estimular a captao de glicose do sangue pelas clulas do corpo) queconseguem controlar a doena simplesmente com dieta e exerccios regulares, no h outras precaues a serem tomadas. Os componentes principais de um tratamento bem-sucedido para pessoas com diabetes mellitus tipo 1 (no h produo de insulina) incluem a reduo da quantidade de insulina administrada antes do exerccio e/ousuplementar a dieta com carboidratos. Apesar de parecerem estratgias simples, o ajuste fino dessas aes que determina o sucesso ou o fracasso.

Muitas das recomendaes que se seguem foram adaptadas de outras publicaes citadas nas fontes adicionais sugeridas ao final deste suplemento.

O Gatorade Sports Science Institute(GSSI) uma instituio sem finslucrativos, fundada em 1998, com oobjetivo principal de compartilharinformaes e expandir os conhecimen-tos relacionados s Cincias do Esporte.* Este material foi traduzido e adaptadodo original em ingls SSE 90.volume 16 (2003), nmero 3.

*Informativo peridico. Jornalistaresponsvel Regina Jorge MTb 26448Para mais innformaes, escreva para:Gatorade Sports Science Institute / BrasilCaixa Postal 11454 CEP 05422-970So Paulo SP

Visite o site do GSSI Brasil:www.gssi.com.br

2004 Gatorade Sports Science InstituteEste artigo somente poder ser reproduzido para propsitos educacionais sem fins lucrativos

risco baseado na experincia anterior de hipoglicemia. A ingesto de ~ 1,5 g decarboidratos/ kg de peso corporal (0,7 g/lb) logo aps o exerccio ajudar a restauraro glicognio muscular e heptico aps exerccios extenuantes ou de longa durao.Entretanto, deve-se observar que, apesar de a hipoglicemia poder se instalar,ocasionalmente, diversas horas aps o exerccio em pessoas diabticas, precisouma certa quantia de insulina posteriormente ao exerccio para que os nveis deglicognio muscular sejam totalmente restaurados.

3. Consuma a quantidade adequada de carboidratos diariamente.

O tipo de exerccio endurance, sprint, resistncia, intensidade do exerccio alta, mdia, baixa e a durao do exerccio breve, moderado, longo (ou, como namaioria dos esportes, uma combinao desses fatores) deve ser levado em conside-rao.

Se o exerccio aerbico de intensidade moderada realizado diariamente e segeralmente dura menos que uma hora, o atleta diabtico deveria ingerir 5-6 g decarboidrato/kg de peso corporal (2,3 2,7 g/lb) diariamente.

Se o atleta treina mais que 1-2 horas por dia, 6-8 g de carboidrato/kg de pesocorporal (2,7-3,6 g/lb) tambm podem ser necessrias diariamente.

O Que Pior, Baixos Nveis de Glicose (Hipoglicemia) ou Altos Nveisde Glicose (Hiperglicemia)?

A resposta que tanto a hipo quanto a hiperglicemia deveriam ser evitadassempre que possvel. Em competies, a hipoglicemia deve ser evitada por-que, obviamente, a fadiga, a perda da concentrao mental e diminuio de

fora no so compatveis com o xito do atleta. Assim, pode parecer razovelque a manuteno de uma hiperglicemia represente uma maneira de garantir osucesso. curto prazo, isso pode funcionar, mas a hiperglicemia consistentedeve ser evitada porque, mesmo que seja leve, porm consistente, ela aumentasignificativamente a probabilidade da ocorrncia de complicaes mdicasgraves do diabetes. Infelizmente, alguns atletas diabticos aparentemente sa-crificam o controle da glicemia em favor de se evitar a hipoglicemia para te-rem alto desempenho.

Outras Consideraes Prticas

Aqui vo algumas dicas extras para diabticos que fazem exerccios:

Obviamente essencial que se monitore a glicemia com freqncia para prati-car exerccios com segurana.

Sempre tenha mo algum alimento contendo carboidratos (acares simples). Sempre tenha consigo a identicao mdica.

Se conveniente, exercite-se com um amigo que sabe que voc diabtico.

Tenha mo um telefone celular para casos de emergncia com relao ao diabetes.

Invista em um bom calado se caminhar, praticar jogging e/ou correr fizeremparte de suas atividades.

Tenha cuidado extra para evitar amplas flutuaes na glicemia quando estiver seexercitando no frio ou no calor.

Sugesto de leitura adicional

American Diabetes Association (2002). Clinical Practice Recommendations: 2002. Diabetes Care25 (suppl. 1):S64S68.

Peirce, N.S. (1999). Diabetes and exercise. Br. J. Sports Med. 33:161173.

N.B. Ruderman, J.T. Devlin, S.H. Schneider, and A. Kriska (eds.) Handbook of Exercise inDiabetes. Alexandria, VA: American Diabetes Association.

Para informaes adicionais: Nos Estados Unidos e no Canad: 1-800-616-GSSI (4774)www.gssiweb.comEste artigo s pode ser reproduzido para propostas educativas, sem fins lucrativos.A informao aqui contida destina-se ao pblico profissional, incluindo cientistas, tcnicos,mdicos, treinadores de atletas, nutricionistas e outros profissionais da sade esportiva comconhecimentos bsicos de fisiologia humana.Copyright 2002 Gatorade Sports Science Institute Todos os direitos reservados. Login | MyInfo |Privacy Policy | Feedback