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Diagnosticando e discutindo diretrizes para Insuficincia Cardaca Congestiva Aguda e Crnica (ICCA/ICCC) no Co: Avaliao do paciente crtico; Exames necessrios para a identificao da patologia; Necessidade teraputica e intervencionista do paciente; Parmetros e exames importantes na UTI;
Arquivos Brasileiros de Cardiologia Print version ISSN 0066-782X
Arq. Bras. Cardiol. vol.93 no.3 supl.3 So Paulo 2009
http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2009001900001
II Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca Aguda Montera MW, Almeida RA, Tinoco EM, Rocha RM, Moura LZ, Ra-Neto A, et al.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_serial&pid=0066-782X&lng=en&nrm=iso
Insuficincia Cardaca Aguda
Revista do Hospital Universitrio Pedro Hernesto, UERJ,
Ano 7, Jul/Dez 2008
Camila dos S. M. de Souza, Carlos N. Pires, Ricardo M. rocha
Condutas em Terapia Intensiva Cardiolgica
Marcos Knobel
Jos Marconi A de Sousa
Elias Knobel
Ed. Atheneu, 2008
O que ?
Insuficincia Cardaca (IC)
O corao um msculo formado por duas metades, a direita e a esquerda. Quando uma dessas cavidades falha como bomba, no sendo capaz de enviar adiante todo o sangue que recebe,
falamos que h IC. ?
? ?
?
O que ?
Insuficincia Cardaca (IC)
A IC no uma doena do corao por si s. uma incapacidade do corao efetuar as suas funes de forma adequada como consequncia de outras enfermidades, do prprio corao ou de outros rgos.
Definio Sndrome clnica na qual uma alterao estrutural ou funcional do corao leva incapacidade do mesmo de ejetar (disfuno sistlica) e/ou acomodar sangue (disfuno diastlica) dentro de valores pressricos fisiolgicos, ocasionando limitao funcional e necessitando interveno teraputica imediata.
Insuficincia Cardaca (IC)
IC sistlica
Insuficincia Cardaca (IC)
IC diastlica
Como se desenvolve ?
A IC aguda pode corresponder a uma entidade nova ou estar relacionada exacerbao aguda de um quadro crnico, que, de acordo com a gravidade, pode vir a se comportar de forma persistente e at refratria.
Insuficincia Cardaca Aguda
Insuficincia Cardaca Aguda (ICA) Insuficincia Cardaca Congestiva (ICC)
Insuficincia Cardaca Aguda (ICA): de acontecimento sbito e catastrfico e que ocorre devido qualquer situao que torne o corao incapaz de uma ao eficaz. Pode ser uma consequencia de uma arritmia severa do corao ou provocada por doenas no cardacas (ex. como: hemorragia severa, traumatismo cerebral grave, choque eltrico de alta voltagem).
Situao grave, exige tratamento
mdico emergencial, e mesmo assim , muitas vezes, fatal
Insuficincia Cardaca Congestiva (ICC)
Desenvolvimento gradual, s vezes anos. Sendo uma condio crnica, gera a possibilidade de adaptaes do corao o que pode permitir uma vida prolongada com alguma limitao, se tratada corretamente.
Principais causas para IC aguda ?
Falta de aderncia ao tratamento Embolia pulmonar Arritmias Infeco sistmica Drogas retentoras de sdio ou cardiodepressoras Fatores fsicos, emocionais e ambientais Desenvolvimento de comorbidades Isquemia miocrdica Intoxicao digitlica
Principais causas ?
Insuficincia Cardaca (IC)
Doenas que podem alterar a contratilidade do corao. CMD, drogas ...
Principais causas ?
Insuficincia Cardaca (IC)
Doenas que exigem um esforo maior do msculo cardaco. ... o que ocorre na hipertenso arterial ou na estenose artica que, com o tempo, podem levar ICC do VE ... doenas pulmonares como o enfisema podem aumentar a resistncia para a parte direita do corao e eventualmente levar ICC do VE
Principais causas ?
Insuficincia Cardaca (IC)
Doenas que podem fazer com que uma quantidade maior de sangue retorna ao corao. ... como o hipertireoidismo, a anemia severa e as doenas congnitas do corao ... insuficincia valvular que pode fazer com que uma quantidade de sangue maior reflua para dentro das cavidades, descompensando o corao que ficar incapaz de bombear o excesso de oferta
O que sente ?
Insuficincia Cardaca (IC)
Falhando o VE, o pulmo congestiona, explicando a falta de ar, ... no incio com os grandes esforos, ... depois aos mdios, ... terminando pela falta de ar mesmo em repouso ... com a piora surge a ortopnia, (falta de ar mesmo deitado)
O que sente ?
Insuficincia Cardaca (IC)
... acordar a noite com falta de ar - senta para obter alvio = dispnia paroxstica noturna ... Edema pulmonar agudo (quadro mais grave de descompensao esquerda), e que termina em morte se no tratado de urgncia
O que sente ?
Insuficincia Cardaca (IC)
Falhando o VD surge a ascite, o edema perifrico dificuldade de retorno venoso
Fisiopatologia
Insuficincia Cardaca (IC)
Alteraes complexas na funo estrutural, funcional e biolgica do corao so responsveis pela natureza progressiva da IC. Diversos mecanismos de compensao so ativados para melhorar o baixo dbito cardaco :
mediados pela ativao de hormnios
mediadores neurais e peptdeos com ao sobre os rins, vasculatura perifrica e miocrdio
Dbito cardaco (DC)
a quantidade de sangue bombeado pelo
corao por minuto.
DC = FC x VS
Fisiopatologia
Insuficincia Cardaca (IC)
Intensa reao imune com liberao de citocinas, mediadores inflamatrios e fatores de crescimento com ativaes sistmicas e teciduais. Os mediadores perpetuam a disfuno ventricular e desempenham, assim, importante papel de prognstico.
Diretrizes para IC aguda
Classificao dos pacientes com IC aguda em condies clnicas distintas: 1)IC aguda com presso arterial elevada:
Hipertenso 2)IC aguda com presso arterial normal: Normotenso 3)IC aguda com presso arterial baixa: Hipotenso
Diretrizes para IC aguda
Classificao:
1) HIPERTENSO:
*Sintomas repentinos sbita dispnia; *Aumento da presso capilar pulmonar *Redistribuio dos lquidos sistmicos para o pulmo; *Pacientes euvolmicos ou levemente hipervolmicos, pela rapidez de instalao;
Diretrizes para IC aguda
1) HIPERTENSO:
*Estertores pulmonares sem edema perifrico; *Radiografia torcica revela congesto pulmonar; *Ecocardiograma pode demonstrar uma frao de ejeo normal; *Resposta terapia apropriada.
Diretrizes para IC aguda
1) HIPERTENSO:
*Tratamento: Controlar presso com vasodilatadores; Diurticos (em excesso) pode resultar em hipovolemia e piora da funo renal
Diretrizes para IC aguda
Classificao:
2) NORMOTENSO:
*PAS normal com histria prvia de piora dos sintomas de IC crnica; *Surgimento gradual dos sinais e sintomas; *Congesto pulmonar e edema perifrico; *Frao de ejeo usualmente reduzida;
Diretrizes para IC aguda
Classificao:
2) NORMOTENSO:
*Tratamento: Tratamento mais difcil e muitos pacientes mantm os sintomas, apesar da terapia otimizada. Alvio da congesto com diurticos, associados ou no a vasodilatadores.
Diretrizes para IC aguda
Classificao:
3) HIPOTENSO:
*Sinais e sintomas de baixo dbito (fadiga intensa, sonolncia, oligria, extremidades frias) = hipoperfuso tecidual, ou choque cardiognico. *Frao de ejeo muito baixa em 90% dos pacientes;
Diretrizes para IC aguda
Classificao:
3) HIPOTENSO:
*Tratamento: Inotrpicos para melhorar o DC
Disfuno miocrdica
sistlica diastlica
Alvo fisiopatolgico - disfuno cardaca
DC
Perfuso PA FC
Disfuno miocrdica
sistlica diastlica
Alvo fisiopatolgico - disfuno cardaca
Inflamao sistmica
Citocinas inflamatrias
Aumento do xido ntrico
Aum. expresso NOS induzida
Vasodilatao
DC
Perfuso PA FC
Disfuno miocrdica
sistlica diastlica
Alvo fisiopatolgico - disfuno cardaca
perfuso cornonariana Vasodilatao
DC
Perfuso PA FC
avaliao neurohormonal vasoconstrico
reteno hidrossalina
DC PDFVE
Isquemia Congesto Pulmonar
Hipoxemia
arritmia
Alvo fisiopatolgico - disfuno cardaca
avaliao neurohormonal vasoconstrico
reteno hidrossalina
PDFVE
Isquemia Congesto Pulmonar
Hipoxemia
arritmia
progresso da disfuno miocrdica
MORTE
FC
Diretrizes para IC aguda
Fisiopatologia
A) IC com disfuno sistlica B) IC com frao de ejeo normal C) Alteraes da volemia
Diretrizes para IC aguda
Fisiopatologia
A) IC com disfuno sistlica: A fisiopatologia de IC de incio recente envolve, frequentemente, trs modelos: Miocardites agudas; Valvopatias agudas; Sndrome coronariana aguda.
Diretrizes para IC aguda
Fisiopatologia
A) IC com disfuno sistlica: Isquemia miocrdica causa disfuno ventricular ... pela perda da massa miocrdica contrtil
(apoptose/necrose), atordoamento, hibernao miocrdica
e aumento de rigidez do miocrdio. Anormalidades na hemodinmica central: a. aumento das presses de enchimento
(responsvel pela congesto pulmonar), b. reduo do volume sistlico e baixo DC
(responsvel pela hipoperfuso tecidual),
Diretrizes para IC aguda
Fisiopatologia
A) IC com disfuno sistlica: Complicaes mecnicas: ruptura septal insuficincia mitral Fatores que contribuem para piora ou so o gatilho da instabilidade hemodinmica: arritmias, HAS, hipovolemia, acidose metablica, hipoxia, uso de medicamentos inotrpicos negativos e vasodilatadores
Diretrizes para IC aguda
Fisiopatologia
B) IC com frao de ejeo normal: a. Edema agudo de pulmo b. Mobilizao de volume / estresse agudo c. HAS d. Insuficincia mitral e disf. sistlica transitria e. FA f. Disfuno diastlica e cirurgia g. Ativao neuro-humoral e inflamatria h. Disfuno endotelial
Diretrizes para IC aguda
Fisiopatologia
B) IC com frao de ejeo normal: a. Edema agudo de pulmo
Reduo dos ndices que avaliam contratilidade miocrdica ... estudo da funo sistlica pelo Doppler tecidual contratilidade do eixo longitudinal do VE
Diretrizes para IC aguda
Fisiopatologia
B) IC com frao de ejeo normal: b. Mobilizao de volume / estresse agudo Estresse agudo (hipervolemia, venoconstrico ou exerccio) aumenta o retorno venoso sistmico para o VD, que responde aumentando o dbito cardaco para o lado esquerdo. O aumento do retorno venoso para o AE pode no ser adequadamente acomodado pelo VE hipodiastlico, promovendo congesto pulmonar e ativao neuro-humoral.
Diretrizes para IC aguda
Fisiopatologia
B) IC com frao de ejeo normal: c. Hipertenso Arterial
... agravamento da funo diastlica nos portadores de cardiopatia hipertensiva --- reduz o fluxo coronariano devido compresso dos vasos intramiocrdicos e, quando associado ao aumento do consumo de oxignio, ocasiona um ciclo vicioso que leva progressiva piora da funo diastlica.
Diretrizes para IC aguda
Fisiopatologia
B) IC com frao de ejeo normal: c. Hipertenso Arterial
... aumento da presso de enchimento e o tnus simptico --- redistribuio dos fluidos da circulao sistmica para a pulmonar. H tambm aumento da ativao neuro-humoral e o aumento da ps-carga do ventrculo esquerdo, com deteriorizao da funo cardaca.
Diretrizes para IC aguda
Fisiopatologia
B) IC com frao de ejeo normal: g. Ativao neuro-humoral e inflamatria
O aumento agudo das citocinas inflamatrias promove reduo da contratilidade, disfuno diastlica e aumento da permeabilidade capilar, levando ao edema agudo pulmonar.
Diretrizes para IC aguda
Fisiopatologia
B) IC com frao de ejeo normal: h. Disfuno endotelial Estudos demonstraram que pacientes com IC aguda apresentam "endotelite sistmica. ... estresse oxidativo endotelial ... ativao com induo de genes vasoativos e pr-inflamatrios
reteno de fluido e
redistribuio do volume sanguneo
na IC aguda.
Diretrizes para IC aguda
Fisiopatologia
B) IC com frao de ejeo normal: h. Disfuno endotelial
O insulto inflamatrio inicial gera um ciclo vicioso de disfuno cardaca, disfuno vascular, e disfuno renal progressiva.
Diretrizes para IC aguda
Fisiopatologia
C) Alteraes da volemia:
A intensa ativao neuro-humoral, pela reduo do DC, conduz ao aumento da reabsoro de sdio e gua pelos rins, que ocasiona aumento da volemia e do retorno venoso para o corao direito e esquerdo.
... aumento das presses de enchimento do VE
Diretrizes para IC aguda
Fisiopatologia
C) Alteraes da volemia:
aumenta o estresse diastlico parietal, diminui a presso de perfuso coronariana, promovem agravamento da regurgitao mitral.
Aumento das presses de enchimento do VE:
Diretrizes para IC aguda
Fisiopatologia
O aumento da resistncia pulmonar, decorrente da hipertenso venocapilar pulmonar, ocasiona sobrecarga do VD e agravamento da regurgitao tricspide.
C) Alteraes da volemia:
... aumento das presses de enchimento do VD e do AD
Diretrizes para IC aguda
Fisiopatologia
C) Alteraes da volemia:
sinais de congesto sistmica distenso venosa jugular, hepatomegalia, ascite, e edema de membros inferiores.
Aumento das presses de enchimento VD e AD:
Diretrizes para IC aguda
Diagnstico da IC aguda
Clnico Critrios de Boston / Framingham Eletrocardiograma Radiografia torcica Laboratrio - anlises sricas - gasometria arterial - biomarcadores Ecocardiograma Ressonncia magntica cardaca Provas de funo pulmonar Cineangiocoronariografia Cateter de artria pulmonar Avaliao clnico-hemodinmica
Diretrizes para IC aguda
Diagnstico da IC aguda
Dispneia Congesto pulmonar Sinais de hipoperfuso perifrica
CLNICO
Diretrizes para IC aguda
Diretrizes para IC aguda
Diretrizes para IC aguda
Diretrizes para IC aguda
Diagnstico da IC aguda CLNICO
Dispnia com uma histria prvia de IC diagnstico bastante provvel
Baseado em sinais e sintomas clnicos (amparado por exames complementares)
Diretrizes para IC aguda
Diagnstico da IC aguda CLNICO
Cansao, fadiga e sintomas digestivos, como anorexia, distenso abdominal e diarreia (em casos de isquemia ou congesto visceral)
Ortopnia e dispnia paroxstica noturna - favorecem o diagnstico
Diretrizes para IC aguda
Diagnstico da IC aguda CLNICO
Os sintomas nem sempre se correlacionam com a gravidade da disfuno cardaca.
Sintomas persistentes, mesmo aps otimizao teraputica, indicam mau prognstico, mas a utilizao isolada de sintomas no deve ser usada para guiar a teraputica.
Diretrizes para IC aguda
Diagnstico da IC aguda CLNICO
Sinais de exame fsico:
Terceira bulha e turgncia jugular maior especificidade para IC, entretanto, a sensibilidade baixa e sua ausncia no exclui o diagnstico de IC.
Edema de membros inferiores, hepatomegalia, ascite e taquicardia. Caquexia em pacientes em estgios avanados.
Diretrizes para IC aguda
Diagnstico da IC aguda CLNICO
Sinais de exame fsico:
Sinais tpicos de baixo dbito cardaco = hipotenso arterial, alteraes do nvel de conscincia, palidez, oligria, pulso filiforme, extremidades frias.
Diretrizes para IC aguda
Diagnstico da IC aguda CLNICO
Sinais de exame fsico:
Sinais tpicos de congesto pulmonar = estertores crepitantes, edema, derrame pleural e/ou pericrdico, hepatomegalia, ascite.
Diretrizes para IC aguda
Diagnstico da IC aguda CLNICO
Sopros sistlicos ou diastlicos, que podem indicar uma valvopatia ou complicaes mecnicas como causa da IC.
Sinais de exame fsico AUSCULTA cardaca
Diretrizes para IC aguda
Diagnstico da IC aguda CLNICO
Congesto pulmonar = estertores pulmonares ou broncoconstrio, indicando presses de enchimento de VE elevadas. ... estertores nem sempre indica hipervolemia, pois s vezes ocorre redistribuio de fluxo da periferia para o pulmo, devido vasoconstrio venosa e arterial, promovendo congesto pulmonar em um paciente previamente euvolmico.
Sinais de exame fsico AUSCULTA respiratria
Diretrizes para IC aguda
Diagnstico da IC aguda
Mximo 4 pontos para cada uma das trs categorias; assim, pontuao total tem um valor mximo de 12 pontos. O diagnstico de IC classificado como: "definitivo" com uma pontuao entre 8 e 12 pontos; "possvel", com uma pontuao entre 5 e 7 pontos; e "improvvel" se a pontuao for de 4 ou menos.
CRITRIOS de BOSTON
Diretrizes para IC aguda
Diagnstico da IC aguda
CRITRIOS de BOSTON
Diagnstico da IC aguda
CRITRIOS de BOSTON
Diagnstico da IC aguda
CRITRIOS de BOSTON
Diretrizes para IC aguda
Diagnstico da IC aguda
... so bem conhecidos por fornecerem um diagnstico provvel de IC num cenrio ambulatorial, no havendo ainda disponveis escores extensivamente validados para o cenrio da sala de emergncia
Framingham, de 1971
CRITRIOS de FRAMINGHAM
O diagnstico de IC requer a presena simultnea de pelo menos
dois critrios maiores ou um critrio maior em conjunto com dois
critrios menores
Diretrizes para IC aguda
Diagnstico da IC aguda
CRITRIOS de FRAMINGHAM - Critrios maiores:
a) Dispneia paroxstica noturna; b) Turgncia jugular; c) Crepitaes pulmonares; d) Cardiomegalia ( radiografia de trax); e) Edema agudo de pulmo; f) Terceira bulha (galope); g) aumento da presso venosa central (>16cmH2O no AD); h) refluxo hepatojugular; i) Perda de peso em resposta ao tratamento.
Diretrizes para IC aguda
Diagnstico da IC aguda
CRITRIOS de FRAMINGHAM - Critrios menores:
a) Edema de tornozelos bilateral; b) tosse noturna; c) dispneia a esforos ordinrios; d) Hepatomegalia; e) derrame pleural; f) Diminuio da capacidade funcional em um tero da mxima registrada previamente; g) Taquicardia (FC > 120 bpm).
Diretrizes para IC aguda
Diagnstico da IC aguda AVALIAO CLNICO-HEMODINMICA
O perfil hemodinmico dominante dos pacientes com IC aguda a congesto (80%), sendo 20% com sinais de baixo dbito, e 7% -10% hipovolmicos.
A identificao do perfil clnico-hemodinmico na admisso hospitalar tem importncia no
somente na determinao da estratgia teraputica, como tambm tem valor
prognstico
Diretrizes para IC aguda
Diagnstico da IC aguda AVALIAO CLNICO-HEMODINMICA
OBJETIVO Definir as condies de volemia e de perfuso Avaliao de sinais e sintomas de: hipervolemia ou hipovolemia, e de boa ou baixa perfuso perifrica
Diretrizes para IC aguda
Diagnstico da IC aguda AVALIAO CLNICO-HEMODINMICA
Sintomas e sinais clnicos de: congesto = CONGESTOS; ausncia de congesto = SECOS; baixo dbito = FRIOS; perfuso perifrica mantida = QUENTES.
Diretrizes para IC aguda
Diagnstico da IC aguda AVALIAO CLNICO-HEMODINMICA
Apresentaes clnicas possveis: a) Congestos sem baixo dbito: QUENTE-CONGESTO; b) Congestos com baixo dbito: FRIO-CONGESTO; c) Sem congesto com baixo dbito: FRIO-SECO; d) Sem congesto e perfuso mantida: QUENTE-SECO.
Congesto pulmonar sem hipoperfuso
Congesto pulmonar com hipoperfuso
Hipoperfuso sem congesto pulmonar
Sem hipoperfuso sem congesto
(49 a 67 %)
(20 a 28 %)
(3 a 5 %)
(27 %)
Diretrizes para IC aguda
Diagnstico da IC aguda AVALIAO CLNICO-HEMODINMICA
Congesto em repouso ?
No
No
Sim
Sim
Baixa perfuso
em repouso ?
QUENTE QUENTE
FRIO FRIO
SECO CONGESTO
SECO CONGESTO
QUENTE-CONGESTO na IC aguda de incio recente necessitam de pouco diurtico e de mais vasodilatadores do que os com IC crnica agudizada, onde a prioridade,
alm dos vasodilatadores, o uso em larga escala de diurticos
Diretrizes para IC aguda
Diagnstico da IC aguda AVALIAO CLNICO-HEMODINMICA
FRIOS na IC aguda de incio recente podem ocorrer perda aguda funcional ou de massa miocrdica
necessitando de suporte mecnico associada inotrpico
FRIOS na IC crnica agudizada ocorre progresso da disfuno ventricular crnica (frio-congesto) necessitando de inotrpicos e vasodilatadores,
sendo inapropriado o uso de diurticos
Diretrizes para IC aguda
Diagnstico da IC aguda ELETROCARDIOGRAMA (ECG)
Ferramenta diagnstica essencial na IC aguda. Determinadas alteraes eletrocardiogrficas no s levam a suspeita da etiologia da IC como tambm da causa da descompensao.
Diretrizes para IC aguda
Diagnstico da IC aguda ELETROCARDIOGRAMA (ECG)
ECG normal incomum. Estudos demonstram que apenas 13% dos pacientes admitidos
em UTI com IC aguda tem ECG normal. Alteraes isqumicas (29%), Fibrilao atrial (25%), Bloqueio de ramo esquerdo (17%). Valor preditivo negativo do ECG normal para excluir disfuno sistlica do VE superior a 90%
Diretrizes para IC aguda
Diagnstico da IC aguda ELETROCARDIOGRAMA (ECG)
Complexo Ventricular Prematuro (CVP)
Extrassstole Ventricular
Extrassstole ventricular monomrfica
Extrassstole ventricular polimrfica
Extrassstole ventricular bigeminada
Taquicardia ventricular
Fibrilao Ventricular
Fibrilao ventricular
Traado NORMAL ... e outros.
Diretrizes para IC aguda
Diagnstico da IC aguda RADIOGRAFIA TORCICA
Deve ser utilizada em todo paciente com suspeita de IC aguda. Avalia a congesto pulmonar e ajuda na diferenciao de causas torcicas e pulmonares da dispnia. A radiografia normal no afasta IC e o valor preditivo torna-se mais importante na presena de sinais e sintomas.
Diretrizes para IC aguda
Diagnstico da IC aguda RADIOGRAFIA TORCICA
Diretrizes para IC aguda
Diagnstico da IC aguda LABORATRIO
Avaliao laboratorial inicial de todo paciente com IC: hemograma, sdio, potssio, ureia, creatinina, glicose enzimas hepticas (TGO, TGP), albumina e INR
Sdio baixo, uria e creatinina elevadas so sinais de mau prognstico
Diretrizes para IC aguda
Diagnstico da IC aguda LABORATRIO Gasometria Arterial
Distrbio respiratrio grave ou sinais de baixo dbito. Analisa: Oxigenao (PO2), Funo respiratria (PCO2), Equilbrio cido-bsico (pH). Anlise de lactato e cloro !!!
Diretrizes para IC aguda
Diagnstico da IC aguda LABORATRIO Gasometria Arterial
Acidose e hiperlactatemia devido a m perfuso tecidual (HIXIA) identificam pacientes de mau prognstico e podem aparecer precocemente na evoluo do choque, antes mesmo da hipotenso arterial.
Diretrizes para IC aguda
Diagnstico da IC aguda LABORATRIO Gasometria Arterial
Reteno de CO2 indica distrbio respiratrio grave. *Oximetria de pulso (medida no invasiva) pode substituir em pacientes estveis!! ... limitao por no fornecer CO2 e equilbrio cido-bsico. ... no confivel nos pacientes em choque, muito vasoconstritos ou com baixo dbito cardaco grave.
CK MB massa
Mioglobina
Protena C reativa ultrasensvel
BNP ou NT - proBNP
Troponina
Diagnstico da IC aguda LABORATRIO Biomarcadores cardacos
Diretrizes para IC aguda
Diagnstico da IC aguda LABORATRIO Biomarcadores cardacos
Marcadores de necrose miocrdica: dosagens seriadas de CK-MB e troponina
CK-MB massa & Troponina (cTnI) Kit de ensaio imunomtrico em fase slida de quimioluminiscncia turbo humano
CK-MB 0,619 a 1,265 ng/ml - mdia 0,9418 ng/ml (+- 0,323)
cTnI 0,05 a 0,098 ng/ml - mdia 0,074 ng/ml (+- 0,024)
A CK-MB uma alternativa aceitvel quando a
troponina no estiver disponvel.
Nveis sricos sobem dentro de 3 a 4 horas
aps o incio da leso cardaca e cai a valores
normais entre 48 e 72h.
Durao da elevao: 24 a 36 horas
Valor: at 4,94 ng/ml - eletroquimioluminescncia
Diagnstico da IC aguda LABORATRIO Isoenzima CK MB
Nveis sricos de Troponina I cardaca
Nveis de BNP
Anlise da Disfuno Ventricular
leso do cardiomicito
aumento da mortalidade
Diretrizes para IC aguda
Diagnstico da IC aguda LABORATRIO Troponinas
Troponina elevada, em pacientes com IC, confirma mau prognstico.
Mecanismos que causam elevao de troponina: leso miocrdica causada por isquemia e necrose secundrias obstruo coronariana aguda, sendo um marcador muito sensvel e especfico da necrose miocrdica.
Troponina (cTnI)
A troponina um complexo de trs protenas:
troponina I e a troponina T
O pico de elevao est em torno de 24 horas aps
a necrose do miocrdio
Durao da elevao: 4 a 7 dias
Durao da elevao: 10 a 14 dias Valor: 0,030 ng/ml - eletroquimioluminescncia
Marcador mais sensvel e especfico de necrose,
com deteco quantitativa de reas
muito menores de leso cardaca,
mas no precoce
Diretrizes para IC aguda
Diagnstico da IC aguda LABORATRIO Peptdeos natriurticos (BNP e NT-proBNP)
Bom valor preditivo negativo para excluir o diagnstico de IC. BNP < 100 pg/mL - critrio de excluso para IC em pacientes com dispneia aguda. Valor acima de 400 pg/mL - diagnstico de IC provvel.
BNP e o seu precursor, o NT pr-BNP, so sintetizados pelos micitos
atriais e ventriculares e esto elevados nas situaes de estresse
hemodinmico
Diretrizes para IC aguda
Diagnstico da IC aguda LABORATRIO Peptdeos natriurticos (BNP e NT-proBNP)
Situaes que o eleva: sndrome isqumica aguda, insuficincia renal, fibrilao atrial, DPOC, embolia pulmonar, idosos ... podem cursar com BNP dentro da "zona cinzenta", onde o exame menos acurado.
Diretrizes para IC aguda
Diagnstico da IC aguda LABORATRIO Peptdeos natriurticos (BNP e NT-proBNP)
Peptdeos natriurticos elevados admisso esto relacionados pior evoluo hospitalar. A dosagem por ocasio da alta hospitalar apresenta importante valor prognstico a curto e longo prazo, assim como o percentual de queda de BNP entre admisso e alta hospitalar. No existem dados no momento para utiliz-lo como guia de tratamento.
BNP Peptdeo natriurtico Tipo B Hormnio cardaco natriurtico
Concentrao plasmtica derivada basicamente do VE
... liberados dos micitos cardacos em resposta
a aumentos na tenso da parede ventricular, na isquemia e na necrose.
Diretrizes para IC aguda
Diagnstico da IC aguda LABORATRIO Protena C e interleucinas
A inflamao um importante mecanismo envolvido na complexa etiopatognese e progresso da IC. A atividade pr-inflamatria est envolvida nos processos de hipertrofia, necrose, apoptose e remodelao dos micitos.
Diretrizes para IC aguda
Diagnstico da IC aguda LABORATRIO Protena C e interleucinas
A intensidade da atividade inflamatria guarda relao com a gravidade da doena e tambm com o grau da estimulao neuro-hormonal. Existe grande interesse no estudo dos biomarcadores envolvidos na atividade inflamatria que acompanha a IC. Destacam-se a atividade da protena C reativa, as interleucinas e o fator de necrose tumoral (TNF-alfa)
Protena C reativa - MARCADOR CARDACO
Aumenta como consequncia da resposta
inflamatria, pricipalmente, mas no s necrose
miocrdica
*A interpretao do resultado para risco cardiovascular
somente pode ser feita na ausncia de quadros
inflamatrios sistmicos
Risco cardiovascular:
Alto risco: maior que 3mg/L
Mdio risco: 1 a 3 mg/L
Baixo risco: menor que 1mg/L
Diretrizes para IC aguda
Diagnstico da IC aguda RESSONNCIA MAGNTICA
Exame no invasivo que avalia de forma acurada: volumes ventriculares direito e esquerdo, funo global e segmentar, espessamento miocrdico, massas e tumores, vlvulas, defeitos congnitos, e doena pericrdica.
Diretrizes para IC aguda
Diagnstico da IC aguda RESSONNCIA MAGNTICA
Tcnica de realce tardio com contraste gadolnio, fornece informaes sobre inflamao, processos infiltrativos e reas de edema ou fibrose, investigando: miocardites, cicatrizes de infarto do miocrdio, cardiomiopatias, pericardiopatias, doenas infiltrativas e de depsito.
Diretrizes para IC aguda
Diagnstico da IC aguda ECOCARDIOGRAMA
Eco bidimensional um exame no invasivo, seguro, reprodutvel e amplamente disponvel. Essencial na avaliao do paciente com IC aguda, pois determina etiologia as sndrome, sua gravidade, causas das descompensaes e prognstico.
Diretrizes para IC aguda
Diagnstico da IC aguda ECOCARDIOGRAMA
Mtodo mais difundido e amplamente aceito de avaliao da funo ventricular. Parmetros mais importantes: frao de ejeo, dimetros ventriculares, grau de refluxo mitral, presso na artria pulmonar e parmetros da funo diastlica. Defini a etiolgica da disfuno ventricular na IC aguda - avaliao das funes sistlicas e diastlicas, grau da disfuno ventricular, grau de refluxos valvares e presso na artria pulmonar.
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Diagnstico da IC aguda ECOCARDIOGRAMA
Anlise da Disfuno Ventricular
ndices de funo ventricular esquerda:
ndice de performance do miocrdio (IPM),
percentual de encurtamento sistlico do VE (% D),
frao de ejeo (Fej),
Velocidade circunferencial de encurtamento (Vcf),
ndice de volume sistlico final (IVsf),
separao septal do ponto E (EPSS),
tempo de ejeo (TE),
ndice de tempo de ejeo (ITE),
perodo de pr-ejeo (PPE),
relao entre perodo de pr-ejeo e o tempo de ejeo (PPE/TE),
tempo de relaxamento isovolumtrico (TRIV),
relao entre as ondas E e A do influxo mitral (E/A)
tempo de desacelerao da onda E do influxo mitral (Decel E)
FLUXO MITRAL
Traado do Doppler Pulsado
Cardiologia Veterinria
25/06/2012
Refluxo Mitral
Cardiologia Veterinria
FLUXO VSVE
Traado do Doppler Pulsado
DMAS
MPI = (IVCT + IVRT) / ET
ET
IVCT IVRT
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Diagnstico da IC aguda Sndrome cardiorrenal
O aparecimento de insuficincia renal ou a piora da funo renal na evoluo da insuficincia cardaca tem emergido como um potente e independente preditor de mortalidade em pacientes hospitalizados com IC aguda. Presente em 30%-50% dos pacientes hospitalizados com IC aguda.
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Diagnstico da IC aguda Sndrome cardiorrenal
Os mecanismos etiopatognicos so pouco conhecidos e resultam da interao de mltiplos fatores. Mecanismo mais importante:
piora de perfuso renal secundria queda do dbito cardaco, vasoconstrio renal decorrente da ativao neuro-hormonal hipovolemia secundria ao uso de diurticos
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Diagnstico da IC aguda Sndrome cardiorrenal
hipertenso venosa renal secundria congesto sistmica grave
Mecanismo proposto mais recentemente:
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Diagnstico da IC aguda Sndrome cardiorrenal
Na congesto sistmica grave, existe uma grande hipertenso venosa renal, com reduo significativa do gradiente pressrico entre os sistemas arteriolar e venoso e consequente queda da presso de filtrao glomerular, alm de piora da funo renal.
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Diagnstico da IC aguda Sndrome cardiorrenal
Agravada tambm pelo aumento da presso intra-abdominal, principalmente quando existe ascite associada. Havendo queda adicional do desempenho cardaco, determinado por mais dilatao ventricular, aumento dos refluxos atrioventriculares, aumento da tenso parietal e queda do dbito cardaco.
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Diagnstico da IC aguda Sndrome cardiorrenal
Tratamento:
otimizao do dbito cardaco com inotrpicos uso endovenoso contnuo de diurticos, combinao de diurtico ultrafiltrao
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TRATAMENTO DA IC aguda Objetivos clnicos:
Alvio dos sinais e sintomas Estabilizao hemodinmica Diminuio do peso corporal Adequao da oxigenao (SO2 > 90%) Manuteno da diurese adequada Melhora da perfuso orgnica
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TRATAMENTO DA IC aguda Objetivos laboratorias:
Normalizao eletroltica Diminuio de uria e creatinina Diminuir BNP
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TRATAMENTO DA IC aguda Objetivos hemodinmicos:
reduzir as presses de enchimento otimizar o dbito cardaco
Reduo de tempo de internao Preveno de re-internao
Diminuir mortalidade
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TRATAMENTO DA IC aguda Abordagem teraputica
Abordagem teraputica da IC aguda baseada na avaliao clnico-hemodinmica do paciente:
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TRATAMENTO DA IC aguda Abordagem teraputica
a) QUENTE-CONGESTO; b) FRIO-CONGESTO; c) FRIO-SECO; d) QUENTE-SECO.
Congesto pulmonar sem hipoperfuso
Congesto pulmonar com hipoperfuso
Hipoperfuso sem congesto pulmonar
Sem hipoperfuso sem congesto
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TRATAMENTO DA IC aguda Estratgia teraputica
Considerada a presso arterial sistlica na admisso
Hipotensos: inotrpicos/vasopressores/reposio volmica
Hipertensos: vasodilatadores
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TRATAMENTO DA IC aguda Estratgia teraputica
O ajuste da PA fundamental na fase aguda,
Como Eu trato ?
CUIDADO !!! Reduo acentuada da PA deve ser evitada a fim de impedir a piora da funo renal e esplncnica
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TRATAMENTO DA IC aguda Como Eu trato ?
QUENTES-CONGESTOS -
Primeiro objetivo - eliminar do edema perifrico e pulmonar
Diurticos e vasodilatadores (base do tratamento) doses de acordo com a dimenso dos sintomas congestivos e nvel pressrico.
= reduo da dispnia e a melhora imediata da capacidade funcional, limitando o dano cardaco e renal.
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TRATAMENTO DA IC aguda Como Eu trato ?
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TRATAMENTO DA IC aguda Como Eu trato QUENTES-CONGESTOS ?
Aumentam o dbito cardaco e diurese como consequncia do efeito vasodilatador.
VASODILATADORES INJETVEIS: Nitroprussiato de sdio & Nitroglicerina:
Determinam alvio da congesto sem comprometer o volume sistlico ou aumentar o consumo miocrdico de oxignio.
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TRATAMENTO DA IC aguda Como Eu trato QUENTES-CONGESTOS ?
Necessrio PASs adequada ( 85 mmHg) para evitar reduo da presso de perfuso
orgnica
VASODILATADORES INJETVEIS: Nitroprussiato de sdio & Nitroglicerina:
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TRATAMENTO DA IC aguda Como Eu trato QUENTES-CONGESTOS ?
VASODILATADORES INJETVEIS:
A nitroglicerina o vasodilatador mais utilizado, sobretudo nos pacientes com etiologia isqumica. O nitroprussiato de sdio tambm muito prescrito, mas possui uma limitao maior, pois sua titulao mais rigorosa devido ao risco de hipotenso arterial induzida por pequenas variaes em sua dosagem.
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TRATAMENTO DA IC aguda Como Eu trato QUENTES-CONGESTOS ?
DIURTICOS:
Uso de acordo com a intensidade da congesto. Sintomas persistentes, considerada a possibilidade de resistncia aos diurticos.
altas doses da medicao,
infuso contnua, e/ou
associao de diferentes diurticos.
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TRATAMENTO DA IC aguda Como Eu trato QUENTES-CONGESTOS ?
DIURTICOS:
Espironolactona mandatria, j que exerce papel marcante nos mecanismos de progresso e descompensao da sndrome.
Antagonista da aldosterona, promove benefcio adicional na atenuao da ativao hormonal, reduzindo seus efeitos deletrios a mdio e longo prazo.
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TRATAMENTO DA IC aguda Como Eu trato QUENTES-CONGESTOS ?
O uso de oxignio, morfina e de suporte mecnico respiratrio (invasivo ou no) indicado nas situaes de desconforto respiratrio
Objetivo: saturao perifrica de O2 > 95%, ou > 90% para pneumopatas com hipercapnia
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TRATAMENTO DA IC aguda Como Eu trato QUENTES-CONGESTOS ?
BETABLOQUEADOR:
Indicado manter a dose da medicao nos pacientes que j vinham em uso crnico, exceto naqueles com PAS < 85 mmHg, subgrupo em que a medicao dever ser reduzida a 50% da dose habitual (considerando que, apesar da hipotenso, no h sinais de baixo dbito, situao na qual a medicao dever ser suspensa).
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TRATAMENTO DA IC aguda Como Eu trato ?
FRIOS-CONGESTOS Alvo principal: restabelecer dbito cardaco adequado e da perfuso sistmica inotrpico, reposio volmica
Controle dos sintomas congestivos igualmente importante, devendo-se lanar mo de diurticos e, se o perfil hemodinmico permitir (PAS>85mmHg), dos vasodilatadores.
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TRATAMENTO DA IC aguda Como Eu trato ?
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TRATAMENTO DA IC aguda Como Eu trato FRIOS-CONGESTOS ?
Suporte ventilatrio (invasivo ou no invasivo) Avaliar perfil volmico - a congesto pode ocorre pelo baixo dbito cardaco ou por apresentar hipovolemia
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TRATAMENTO DA IC aguda Como Eu trato FRIOS-CONGESTOS ?
Dobutamina: Mandatrio nos pacientes em choque cardiognico, alm do uso de vasopressor (noradrenalina).
INOTRPICOS:
Levosimendana: em pacientes com sinais de baixo dbito cardaco, mas sem choque, especialmente naqueles que utilizam o
betabloqueador
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TRATAMENTO DA IC aguda Como Eu trato FRIOS-CONGESTOS ?
BETABLOQUEADORES:
Suspender os betabloqueadores e os vasodilatadores de uso habitual, como os inibidores da ECA, nitratos e hidralazina.
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TRATAMENTO DA IC aguda Como Eu trato ?
Restabelecer o dbito cardaco adequado e de perfuso tissular satisfatria - status volmico para orientar Infuso hdrica imediata se hipovolmico
FRIO-SECO
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TRATAMENTO DA IC aguda Como Eu trato FRIO-SECO?
Utilizar inotrpico caso os sinais de baixo dbito no forem corrigidos pela reposio volmica, Suporte ventilatrio e suspenso de hipotensores
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TRATAMENTO DA IC aguda
Teraputica adicional, durante a internao:
Inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) Bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA)
Na evidncia de hipoperfuso perifrica, esses medicamentos devem ser suspensos. J naqueles com agravamento da funo renal associada ao tratamento, IECA ou BRA devero ter suas doses reduzidas.
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TRATAMENTO DA IC aguda
Digital Para os pacientes portadores de insuficincia cardaca e fibrilao atrial que apresentem resposta ventricular aumentada
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TRATAMENTO DA IC aguda
Hidralazina
Quando houver contraindicao de IECA ou BRA. Ou adicionada aos IECA ou BRA, na tentativa de otimizao teraputica
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TRATAMENTO DA IC aguda
Anticoagulantes
A hospitalizao por IC aguda reconhecidamente um fator de risco para a ocorrncia de tromboembolismo venoso
... anticoagulao profiltica durante o perodo de internao
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TRATAMENTO DA IC aguda
Anticoagulantes
HEPARINA injetvel (Liquemine) 100 a 200 UI/Kg (EV) dose de ataque 80 a 100 UI/Kg (SC) a cada 8 horas ao incio da terapia, at completar 48 horas
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TRATAMENTO DA IC aguda Objetivos
Oxigenioterapia e suporte respiratrio mecnico Tratamento clnico
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TRATAMENTO DA IC aguda
Oxigenioterapia e suporte respiratrio mecnico
Hipoxemia o resultado da congesto pulmonar e/ou grave hipoperfuso sistmica,
Hipxia tecidual promove um aumento adicional da demanda por oxignio, devido ao maior trabalho da musculatura respiratria na tentativa de compensao, levando a uma cascata de alteraes metablicas que culminam em disfuno orgnica e bito.
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TRATAMENTO DA IC aguda
Oxigenioterapia e suporte respiratrio mecnico
A suplementao de oxignio, aliado ao tratamento da condio de base, torna-se primordial para impedir essa evoluo.
Saturao de oxignio acima de 95% (no incio)
... evitar a hiperxia com a gasometria arterial e oximetria de pulso
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TRATAMENTO DA IC aguda
Oxigenioterapia e suporte respiratrio mecnico Suporte mecnico respiratrio no invasivo Ventilao mecnica com presso positiva, sem a necessidade de intubao orotraqueal.
Duas modalidades: continuous positive airway pressure (CPAP) bilevel positive airway pressure (BiPAP)
presso positiva constante
presso positiva maior na inspirao menor na expirao
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TRATAMENTO DA IC aguda
Oxigenioterapia e suporte respiratrio mecnico Suporte mecnico respiratrio no invasivo
Promover melhora das trocas gasosas e diminuio do trabalho respiratrio, reduz a pr e ps-carga com consequente melhora do desempenho do ventrculo esquerdo.
Diretrizes para IC aguda
TRATAMENTO DA IC aguda
Oxigenioterapia e suporte respiratrio mecnico
Diretrizes para IC aguda
TRATAMENTO DA IC aguda
Oxigenioterapia e suporte respiratrio mecnico Suporte mecnico respiratrio invasivo
Benefcio hemodinmico nas trocas gasosas e na IC, mas tambm apresenta maior risco de complicaes em relao ao suporte no invasivo. Considerado nos pacientes com IC aguda que se mantm sintomticos e/ou hipoxmicos com as formas no invasivas. Ou nos casos que haja alguma contraindicao ao suporte no invasivo
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TRATAMENTO DA IC aguda Tratamento clnico - fase aguda e durante internao Intravenosos: Sedao e analgesia Diurticos Vasodilatadores Inotrpicos e inodilatadores Reposio volmica
Orais: Digital Betabloqueadores Inibidores da IECA e bloqueadores dos receptores de angiotensina Nitrato com hidralazina e outros vasodilatadores Espirolactona Antiagregantes e anticoagulantes
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TRATAMENTO DA IC aguda Tratamento clnico - fase aguda e durante internao Sedao e analgesia
Estresse e dor so problemas frequentes dos pacientes agudamente enfermos: aumentam o tnus simptico, aumentam catabolismo protico aumenta circulao plasmtica de catecolaminas, prostaglandinas, hormnio antidiurtico e cortisol.
Respostas fisiolgicas que:
aumentam a demanda tecidual de oxignio, reteno de gua,
isquemia miocrdica, e edema pulmonar
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TRATAMENTO DA IC aguda Tratamento clnico - fase aguda e durante internao Sedao e analgesia
Morfina simpatoltica dilatao arteriolar e venosa causa a liberao de histamina causa hipotenso (evitar em hipotensos e asmticos)
Analgesia de pacientes com edema pulmonar agudo sem hipotenso
arterial e sem hipovolemia
0,1 a 0,3 mg/Km IM
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Diretrizes para IC aguda
TRATAMENTO DA IC aguda Tratamento clnico - fase aguda e durante internao Sedao e analgesia
Fentanil analgsico ideal para asmticos e hipotensos infuso contnua e lenta em doses baixas caracterstica lipoflica acarreta rigidez muscular
Analgesia de pacientes hipotensos ou hipovolmicos
0,04mg/Kg IV - 10 ug/Kg IV
0,3-0,6 ug/Kg/min
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TRATAMENTO DA IC aguda Tratamento clnico - fase aguda e durante internao Sedao e analgesia
Meperidina contraindicada - metablito txico liberar mais histamina que a morfina similaridade estrutural com a atropina: ... taquicardia e aumento da demanda metablica miocrdica
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Diretrizes para IC aguda
TRATAMENTO DA IC aguda Tratamento clnico - fase aguda e durante internao Sedao e analgesia - sedao de pacientes crticos:
Midazolam causa maior estabilidade hemodinmica causa hipotenso, pp. aps dose de ataque Propofol causa uma extubao mais rpida causa hipotenso, pp. aps dose de ataque
6 mg/Kg induo
0,2-0,8 mg/Kg/min
0,2-0,4 mg/Kg - 0,1-0,3 mg/Kg/h CRI
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Diretrizes para IC aguda
TRATAMENTO DA IC aguda Tratamento clnico - fase aguda e durante internao Sedao e analgesia - sedao de pacientes crticos:
Midazolam
Propofol
Sedao de pacientes hipotensos com suporte ventilatrio invasivo e no invasivo
Sedao de pacientes estveis hemodinamicamente, evitando doses altas e tempo prolongado com suporte ventilatrio
invasivo e no invasivo
Diretrizes para IC aguda
TRATAMENTO DA IC aguda Tratamento clnico - fase aguda e durante internao Sedao e analgesia
Etomidato aconselhado para a sedao de pacientes no spticos durante certos procedimentos (ex.: cardioverso) pelas suas caractersticas farmacocinticas e estabilidade hemodinmica
Diretrizes para IC aguda
TRATAMENTO DA IC aguda Tratamento clnico - fase aguda e durante internao Sedao e analgesia
Associao: acepromazina (IV) + morfina (IM)
(0,015 a 0,025 mg/Kg) 0,1 a 0,3 mg/Kg
BUTORFANOL: substituio ou associao a morfina
(0,1 a 0,4 mg/Kg)
Diretrizes para IC aguda
TRATAMENTO DA IC aguda Tratamento clnico - fase aguda e durante internao Diurticos
melhora dos sintomas de hipervolemia e congesto promove natriurese e diurese (alvio dos sintomas) indicados no tratamento de pacientes sintomticos
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TRATAMENTO DA IC aguda Tratamento clnico - fase aguda e durante internao
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TRATAMENTO DA IC aguda Tratamento clnico - fase aguda e durante internao Diurticos - diurticos de ala:
Inibem o transporte de sdio e cloro para o intracelular por inibirem a bomba de Na+K+2Cl- na poro espessa da ala de Henle. Incio de ao rpida, meia-vida curta (1,5h) e durao de efeito de aproximadamente 6 horas.
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TRATAMENTO DA IC aguda Tratamento clnico - fase aguda e durante internao
Furosemida (metabolizao renal) Bumetanida (metab. heptica)
Diurticos - diurticos de ala:
Exercem efeito sobre o SRAA,
Apresentam melhora dos efeitos hemodinmicos cardiovasculares.
Resultam em aumento de diurese,
Aumentam a FC,
Aumentam os nveis de arginina-vasopressina,
Aumentam agudamente os nveis de norepinefrina,
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TRATAMENTO DA IC aguda Tratamento clnico - fase aguda e durante internao
hipocalemia, hipomagnesemia, hipocalcemia, desidratao em pacientes sem hipervolemia, piora da funo renal e alcalose metablica.
Diurticos - diurticos de ala:
Efeitos deletrios para a funo renal
Diretrizes para IC aguda
TRATAMENTO DA IC aguda Tratamento clnico - fase aguda e durante internao Diurtico - diurticos de ala:
FUROSEMIDA
2 a 8 mg/Kg bolus
Intervalos de administrao e doses variam de acordo com a intensidade da
congesto
3 - 8 ug/Kg/min CRI
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TRATAMENTO DA IC aguda Tratamento clnico - fase aguda e durante internao
Diurticos tiazdicos:
Inibem o transporte de sdio e cloro para o intracelular no tbulo contorcido distal. Potncia inferior, incio de ao mais tardio (2h), meia-vida mais longa e durao de ao mais prolongada (12h).
Diretrizes para IC aguda
TRATAMENTO DA IC aguda Tratamento clnico - fase aguda e durante internao
Diurticos tiazdicos:
No so recomendados como terapia isolada, nas descompensao aguda. Efeito reduzido nos pacientes com taxa de filtrao glomerular diminuda. teis em pacientes com IC avanada j em uso de altas doses de diurtico de ala e baixa resposta diurtica para potencializar o efeito diurtico.
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TRATAMENTO DA IC aguda Tratamento clnico - fase aguda e durante internao
Diurticos tiazdicos:
Principais efeitos colaterais:
eletrolticos - hipocalemia, hipomagnesemia, hipercalcemia, metablicos - hiperuricemia, hipertrigliceredemia, hiperglicemia, hipercolesterolemia,
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TRATAMENTO DA IC aguda Tratamento clnico - fase aguda e durante internao
Diurticos poupadores de potssio:
Amilorida e o triantereno inibem diretamente a secreo de potssio no tbulo distal. Espironolactona um antagonista da aldosterona. Baixo poder diurtico, incio de ao tardio e durao de ao mais prolongada. Geralmente utilizados em associao com outros diurticos.
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TRATAMENTO DA IC aguda Tratamento clnico - fase aguda e durante internao
Diurticos poupadores de potssio:
Efeito colateral mais comum hipercalemia, principalmente em pacientes com alterao da funo renal e na associao com IECA e/ou bloqueadores de receptor de angiotensina. Nveis de potssio mais altos indicam necessidade de suspenso do medicamento.
Diretrizes para IC aguda
TRATAMENTO DA IC aguda Tratamento clnico - fase aguda e durante internao
Diurticos RESISTNCIA A DIURTICOS:
Reteno hdrica persistente:
dose inadequada de diurtico, excesso de ingesto de sal, absoro retardada da droga oral, excreo urinria reduzida do diurtico, reabsoro aumentada de sdio em stios do nfron no sensveis aos diurticos uso de anti-inflamatrios no esterides
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Diretrizes para IC aguda
TRATAMENTO DA IC aguda Tratamento clnico - fase aguda e durante internao
Diurticos RESISTNCIA A DIURTICOS:
Tratamento: aumentar o nvel plasmtico e consequentemente a taxa de excreo urinria, aumentando a dose do diurtico at a dose mxima efetiva. O risco de elevar as doses deve ser pesado contra outras opes, tais como associar diurticos tiazdicos ou iniciar procedimentos de hemofiltrao
Diretrizes para IC aguda
TRATAMENTO DA IC aguda Tratamento clnico - fase aguda e durante internao
Diurticos RESISTNCIA A DIURTICOS:
O uso crnico de diurticos leva a alteraes estruturais no nfron, hipertrofia do tbulo distal com consequente aumento da capacidade absortiva e reduo da natriurese (braking phenomenon). Durante hospitalizaes, aproximadamente 70% dos pacientes com IC descompensada apresentam aumento dos nveis de ureia e creatinina.
Reteno hidrossalina e, consequentemente, menor natriurese. A evoluo com disfuno
renal est associada ao pior prognstico na IC.
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TRATAMENTO DA IC aguda Tratamento clnico - fase aguda e durante internao
Diurticos RESISTNCIA A DIURTICOS:
Medidas: Uso de diurtico intravenoso (versus administrao oral):
De acordo com os dados de absoro dos diurticos por via oral e do estado de congesto esplncnica em pacientes hipervolmicos, o uso de diurticos orais pode deixar de ser eficaz no tratamento de pacientes com IC descompensada. O uso intravenoso tem papel fundamental nessa situao
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TRATAMENTO DA IC aguda Tratamento clnico - fase aguda e durante internao
Diurticos RESISTNCIA A DIURTICOS:
Medidas: Uso de diurtico de ala em infuso contnua (versus administrao in bolus): Estudos no controlados tm demonstrado eficcia no uso de diurticos em infuso contnua: maior excreo de sdio, maior dbito urinrio, quando comparados administrao in bolus.
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TRATAMENTO DA IC aguda Tratamento clnico - fase aguda e durante internao
Diurticos RESISTNCIA A DIURTICOS:
Medidas: Estudo randomizado realizado em pacientes com edema pulmonar comparou o uso de infuso contnua de furosemida (0,1-0,75 mg/kg/h) versus a administrao in bolus a cada 1-2 horas at que se atingisse (nos dois grupos) diurese de 1 ml/kg/h
= no houve diferena significativa na diurese em 6h-24h.
Resultados ainda so inconsistentes para as recomendaes sobre infuso contnua,
mas essa conduta permanece como uma alternativa em casos refratrios.
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TRATAMENTO DA IC aguda Tratamento clnico - fase aguda e durante internao
Diurticos RESISTNCIA A DIURTICOS:
Medidas: Estudos recentes trouxeram uma nova teraputica para pacientes com IC crnica hiponatrmicos e refratrios ao tratamento clnico.
Soluo hipertnica (150 mL de 1,4%-4,6% NaCl) altas doses de furosemida (500-1.000 mg/dia).
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TRATAMENTO DA IC aguda Tratamento clnico - fase aguda e durante internao
Diurticos RESISTNCIA A DIURTICOS:
Rpida excreo deste volume por ao da infuso de furosemida intravenosa.
Mobilizao instantnea do fluido extravascular para o intravascular, por ao osmtica da soluo hipertnica,
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TRATAMENTO DA IC aguda Tratamento clnico - fase aguda e durante internao
Diurticos RESISTNCIA A DIURTICOS:
Licata e cols. mostraram que o uso de soluo hipertnica tem boa tolerabilidade e segurana, assim como Issa e cols., em estudo brasileiro, que tambm demonstraram que o uso de soluo hipertnica pode estar relacionado preveno de insuficincia renal nestes pacientes. Paterna e cols. em estudo randomizado e duplo-cego, mostraram rpida compensao do quadro clnico desses pacientes, associado reduo do tempo de hospitalizao, menor taxa de readmisso hospitalar e reduo mais acentuada dos nveis de BNP em 30 dias.
O uso de soluo hipertnica, portanto, pode ser uma alternativa ao tratamento
de pacientes com IC refratria.
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TRATAMENTO DA IC aguda Tratamento clnico - fase aguda e durante internao
Vasodilatadores Nitroprussiato de sdio, a nitroglicerina e o nesiritide
Utilizadas quando:
presses de enchimento ventricular elevadas, aumentos significativos na resistncia vascular pulmonar e sistmica, sobrecarga aguda de volume secundria a leses valvares regurgitantes.
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TRATAMENTO DA IC aguda Tratamento clnico - fase aguda e durante internao
Vasodilatadores
Nitroglicerina - dose inicial 0,5 g/kg/min, podendo ser aumentada a cada 5 minutos at o controle dos sintomas ou dos efeitos colaterais limitantes.
Nitroprussiato de sdio - dose inicial de 0,2 g/kg/minuto, titulada a cada 5 minutos at melhora hemodinmica. Necessita de monitorao contnua da PA !
Dilata a artria pulmonar, melhorando o DC do VD
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TRATAMENTO DA IC aguda Tratamento clnico - fase aguda e durante internao
Vasodilatadores Nitroglicerina
Vasodilatador direto, que atua pelo aumento do GMPc intracelular
Doses baixas venodilatador, predominante Doses altas tambm vasodilatador arterial
Diminui a congesto pulmonar
Aumento do fluxo sanguneo coronariano
1/8 adesivo 5mg ces peqs.
1/2 adesivo 5mg ces gdes.
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TRATAMENTO DA IC aguda Tratamento clnico - fase aguda e durante internao
Vasodilatadores Nitroglicerina
Na emergncia, bastante prtico por ter incio e trmino de ao imediatos, o que permite ajustes mais precisos, de acordo com a hemodinmica do paciente. Indicado: na isquemia miocrdica sem hipotenso. Contra indicado: disfuno ventricular direita.
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TRATAMENTO DA IC aguda Tratamento clnico - fase aguda e durante internao Vasodilatadores Nitroprussiato de sdio
Potente vasodilatador arterial e venoso
IMPORTANTE no controle da IC na vigncia de hipertenso arterial e/ou regurgitao importante, mitral ou artica, pela diminuio da ps-carga que promove.
Melhora desempenho do VE
Diminui ps-carga do VD pela vasodilatao arterial pulmonar
1 a 5 ug/Kg/min CRI em glixose 5%
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TRATAMENTO DA IC aguda Tratamento clnico - fase aguda e durante internao
Vasodilatadores Nitroprussiato de sdio
CUIDADO em pacientes com disfuno renal e/ou heptica:
... rapidamente metabolizado em cianeto que, posteriormente, transformado pelo fgado em
tiocianato Monitorar nveis sricos de tiocianato (nvel txico > 10 ng/ml)
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TRATAMENTO DA IC aguda Tratamento clnico - fase aguda e durante internao
Sildenafil (inibidor da fosfodiasterase-5) 1 mg/Kg (PO)
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TRATAMENTO DA IC aguda Tratamento clnico - fase aguda e durante internao Inotrpicos e inodilatadores
Empregado em pacientes com baixo dbito cardaco, com ou sem congesto, melhorando a perfuso tecidual e preservao da funo de rgos vitais.
inibidores da fosfodiesterase III
agonistas beta-adrenrgicos,
sensibilizadores de clcio
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TRATAMENTO DA IC aguda Tratamento clnico - fase aguda e durante internao Inotrpicos agonistas beta-adrenrgicos,
DOBUTAMINA
Estimula os receptores adrenrgicos 1 e 2, promovendo aumento de adenil-ciclase e, em ltima instncia, aumento da concentrao de clcio intracelular
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TRATAMENTO DA IC aguda Tratamento clnico - fase aguda e durante internao Inotrpicos agonistas beta-adrenrgicos,
DOBUTAMINA
Efeitos adversos: aumento da FC, aumento do consumo miocrdico de oxignio, possvel aumento do nmero de extrassstoles, possvel aumento de arritmias ventriculares.
(CRI) 2-20 ug/Kg
Aumento do DC dose dependente
Reduo deve ser lenta aps estabilizao
CUIDADOS!!
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TRATAMENTO DA IC aguda Tratamento clnico - fase aguda e durante internao Inodilatadores inibidores da fosfodiesterase III
Milrinone
Inibidor da fosfodiesterase que aumenta a contratilidade cardaca e produz dilatao arterial e venosa por intermdio do aumento das concentraes intracelulares de AMP cclico e, consequentemente, de clcio. Promove aumento do dbito cardaco e queda da resistncia vascular pulmonar e sistmica, sem aumentar o consumo miocrdico de oxignio.
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TRATAMENTO MILRINONA Ao teraputica: cardiotnico Indicao: IC congestiva grave Propriedades:
Agente inotrpico no digitlico com uma potncia 10 a 30 vezes maior quando comparado com a anrinona. Vasodilatador com pouca atividade cronotrpica. Produz relaxamento da musculatura lisa vascular arteriovenosa, levando a uma reduo da pr-carga e ps-carga.
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TRATAMENTO MILRINONA
Administra-se por Liga-se s protenas em aprox. 70% Meia-vida de eliminao de 2,3 a 2,7 horas Volume de distribuio de 0,33 a 0,47L/kg, Clearence total de 0,13 a 0,14L/kg/h.
Excretada pela urina em forma inalterada (85%) ou como glicurnio de milrinona (15%)
via intravenosa
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TRATAMENTO MILRINONA
Aps a administrao observa-se seu efeito a partir dos 5 a 15 minutos, incluindo um incremento rpido do dbito cardaco, diminuio da presso capilar pulmonar e da resistncia vascular perifrica, sem que seja registrado um aumento manifesto da frequncia cardaca nem do consumo de oxignio por parte das fibras miocrdicas.
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TRATAMENTO MILRINONA Posologia:
Dose de ataque de 50 mg/kg em infuso lenta (10 min.), seguida de uma infuso contnua de 0,375 a 0,750 mg/kg/minuto Dose diria no deve ser superior a 1,13 mg/kg
Durao do tratamento individual ... segundo respostas hemodinmicas e clnicas
1 a 10 ug/Kg/min
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TRATAMENTO MILRINONA Reaes adversas: Arritmias ventriculares e supraventriculares, Hipotenso, Angina, Trombocitopenia, Cefalia, Hipopotassemia, Tremores, Diarria, Precordialgia.
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TRATAMENTO MILRINONA Precaues:
Pacientes com arritmias, fibrilao atrial ou antecedentes hipotensivos devem ser cuidadosamente monitorados. Administrar com precauo em pacientes com estenose subartica hipertrfica e insuficincia renal.
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TRATAMENTO MILRINONA Interaes:
Anti-hipertensivos: sinergia hipotensora. Incompatvel com furosemida devido formao de um precipitado.
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TRATAMENTO MILRINONA Contra-indicaes:
Doena valvular artica, Doena pulmonar grave, Infarto agudo do miocrdio, Cardiomiopatia hipertrfica.
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TRATAMENTO DA IC aguda Tratamento clnico - fase aguda e durante internao Inotrpicos e inodilatadores sensibilizadores de clcio
Levosimendana
Exerce sua ao inotrpica aumentando a sensibilidade da troponina C ao clcio j disponvel no citoplasma, sem sobrecarga adicional de clcio nem incremento do consumo de oxignio. Causa melhora na contratilidade e hemodinmica e possui ao vasodilatadora como resultado da ativao de canais de potssio ATP-dependentes.
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TRATAMENTO DA IC aguda Tratamento clnico - fase aguda e durante internao Inotrpicos e inodilatadores sensibilizadores de clcio
Levosimendana Segura e eficaz em diversas etiologias de IC aguda
Dose de ataque: 6 - 12 g/kg em 10 minutos Dose de manuteno alta: 0,1 - 0,2 g/Kg/min
PIMOBENDAM 0,25 a 0,5 mg/Kg (PO)
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TRATAMENTO DA IC aguda Tratamento clnico - fase aguda e durante internao Vasopressores
Norepinefrina / Epinefrina / Dopamina
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TRATAMENTO DA IC aguda Tratamento clnico - fase aguda e durante internao Vasopressores
Norepinefrina
Dose: 0,1 a 1 ug/Kg/min
Epinefrina
0,01-0,03 g/kg/min - estimulao predominantemente
-adrenrgica, resultando em efeitos inotrpico e
cronotrpico positivo
0,03-0,15 g/kg/min - os efeitos -adrenrgicos
comeam a ser observados, havendo na PA
acima de 0,15 g/kg/min - efeitos -adrenrgicos
acentuados = efeito vasoconstritor mediado por
receptores 1 predominam sobre o efeito
vasodilatador mediado pelos receptores 2
DOPAMINA
0,5-2,0 g/kg/min - atua predominantemente em
receptores DA, resultando em diminuio da
RVS e da PA
2,0-5,0 g/kg/min, passa a atuar em receptores
1-adrenrgicos, levando a efeitos inotrpico e
cronotrpico positivos e a consequente elevao
do VS e DC
DOPAMINA
acima de 5,0 g/kg/min - efeitos vasoconstritores
mediados pela estimulao de receptores
- adrenrgicos, resultando RVS e da PA
acima de 10 g/kg/min - levam intensa atividade em
receptores -adrenrgicos, havendo predomnio do
efeito vasoconstritor sobre o efeito vasodilatador
mediado pela ativao de receptores dopaminrgicos
Diretrizes para IC aguda
TRATAMENTO DA IC aguda Tratamento clnico - fase aguda e durante internao Reposio volmica
Objetivo: aumentar pr-carga ventricular e o DC ... melhorando a interao entre os filamentos de actina e miosina, aumentando a fora de contrao e o volume sistlico, ... o consequente aumento do fluxo reduz o tnus simptico e a ps-carga.
Diretrizes para IC aguda
TRATAMENTO DA IC aguda Tratamento clnico - fase aguda e durante internao Reposio volmica
Objetivo: aumentar pr-carga ventricular e o DC ... melhorando a interao entre os filamentos de actina e miosina, aumentando a fora de contrao e o volume sistlico, ... o consequente aumento do fluxo reduz o tnus simptico e a ps-carga.
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TRATAMENTO DA IC aguda Tratamento clnico - fase aguda e durante internao Digital
Propriedades: inotrpicas, vagomimticas e simpaticoinibitrias, Associao eficaz com o betabloqueador no controle da FC, sobretudo nos pacientes com FA
Digoxina 0,005 mg/Kg (PO)
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TRATAMENTO DA IC aguda Tratamento clnico - fase aguda e durante internao Betabloqueador
Atenolol
0,25 a 1 mg/Kg (PO) 12-24 h
0,1 a 0,3 mg/Kg IV
Esmolol 50 a 100 ug/Kg/min cada 5 min
mximo 500 ug/Kg/min
depois 50 a 200 ug/Kg/min CRI
Diretrizes para IC aguda
TRATAMENTO DA IC aguda Tratamento clnico - fase aguda e durante internao IECA & BRA
Na IC aguda benfico reduzir a pr e ps-carga!!!
... reduo iniciada com os vasodilatadores intravenosos
Diretrizes para IC aguda
TRATAMENTO DA IC aguda Tratamento clnico - fase aguda e durante internao IECA & BRA Cuidados na ICA:
Pacientes que desenvolvem insuficincia renal durante o tratamento de IC so considerados portadores de sndrome cardiorrenal.
Hipotensos e hipovolmicos !!
Diretrizes para IC aguda
TRATAMENTO DA IC aguda Tratamento clnico - fase aguda e durante internao IECA & BRA Cuidados
Embora a reduo dos nveis de angiotensina II com o emprego crnico de IECA ou BRA possa preservar a funo renal, durante episdios agudos de descompensao a dilatao da arterola eferente, induzida por estas medicaes, pode no ser bem tolerada e induzir ou agravar disfuno renal, particularmente em pacientes hipotensos ou hipovolmicos
Diretrizes para IC aguda
TRATAMENTO DA IC aguda Tratamento clnico - fase aguda e durante internao Hidralazina (vasodilatador arterial)
0,5 a 2 mg/Kg (PO) 12 h
DIAGRAMA Abordagem diagnstica e teraputica na ICAD
&
Diretrizes em tabelas
Caso Mickey
Canino, shitzu, macho, 10 anos, 6Kg
Histria -
Tosse h algum tempo, piorando ...
H 6 meses ECG e iniciou benazepril
Magro, caqutico
8/06 crise de tosse, uma nsia de vmito e sncope.
Ausculta pulmonar com sibilos e sopro cardaco
U 32 C
Caso Mickey
Canino, shitzu, macho, 10 anos, 6Kg
09/06 chegou em edema pulmonar agudo
09:00 h - oxignio / acesso / furosemida
10:00 h FC 80 / arritmia CPAs / FR 48 / PA 11 / 37,3 / Sdio 145,8 / CK 441
morfina (IM) e acepromazina (EV)
11:00 h EcoDoppler
12:00 h muita angstia respiratria = entubao / dobutamina / expansor / furosemida bolus & infuso contnua / heparina
monitorizao: ECG, PAS e oximetria de pulso (90-91
inicial, indo para 95-96 com a ventilao invasiva e assistida)
Caso Mickey
Canino, shitzu, macho, 10 anos, 6Kg
Caso Mickey
Canino, shitzu, macho, 10 anos, 6Kg
Outros:
Enrofloxacina / metronidazol / ceftriaxona
Reposio de potssio (2,75)
PA instvel de 10 - 12 mmHg, mas em +- 20 horas estabilizou em 14 mmHg
Dia seguinte: espirolactona / benazepril / digoxina / clorana
Lactato 3,1
Obrigada pela ateno