UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE ESCOLA DE ENFERMAGEM AURORA DE
AFONSO COSTA
CURSO DE GRADUAO EM ENFERMAGEM E LICENCIATURA
BRUNA DE PAULA SILVA
DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM IDENTIFICADOS NA ASSISTNCIA
AMBULATORIAL A PACIENTES COM LESES TISSULARES: MAPEAMENTO
CRUZADO
NITERI
2013
BRUNA DE PAULA SILVA
DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM IDENTIFICADOS NA ASSISTNCIA
AMBULATORIAL A PACIENTES COM LESES TISSULARES: MAPEAMENTO
CRUZADO
Trabalho de Concluso de Curso apresentado ao Curso de Graduao em
Enfermagem e Licenciatura da Universidade Federal Fluminense, como
requisito para a obteno do ttulo de Enfermeiro e Licenciado em
Enfermagem.
Orientadora: Prof. Dra. ROSIMERE FERREIRA SANTANA.
Co-orientadora: Prof. Dra. BEATRIZ R. BAPTISTA DE OLIVEIRA.
Niteri
2013
FICHA CATALOGRFICA
S 586 Silva, Bruna de Paula. Diagnsticos de enfermagem na
assistncia ambulatorial a pacientes com leses tissulares:
mapeamento cruzado / Bruna de Paula Silva. Niteri: [s.n.],
2013.
83 f.
Trabalho de Concluso de Curso (Graduao em Enfermagem) -
Universidade Federal Fluminense, 2013.
Orientador: Prof. Rosimere Ferreira Santana. Co-Orientador:
Prof. Beatriz R. Baptista de Oliveira.
1. Pele. 2. Diagnstico de Enfermagem. 3. Processo de
Enfermagem. I. Ttulo.
CDD 616.075
BRUNA DE PAULA SILVA
DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM IDENTIFICADOS NA ASSISTNCIA
AMBULATORIAL A PACIENTES COM LESES TISSULARES: MAPEAMENTO
CRUZADO
Trabalho de Concluso de Curso apresentado ao Curso de Graduao em
Enfermagem e Licenciatura da Universidade Federal Fluminense, como
requisito para a obteno do ttulo de Enfermeiro e Licenciado em
Enfermagem.
Aprovado em: 29/07/2013.
BANCA EXAMINADORA
______________________________________________________________________
Prof. Dr. ROSIMERE FERREIRA SANTANA Orientadora
Universidade Federal Fluminense
______________________________________________________________________
Prof. Dr. ANA CARLA DANTAS CAVALCANTI - 1 Examinador
Universidade Federal Fluminense (UFF)
______________________________________________________________________
Enf. Esp. DBORA MORAES CAMPOS 2 Examinador
Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
______________________________________________________________________
Enf. Esp. GLYCIA DE ALMEIDA NOGUEIRA Suplente
Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ)
Niteri 2013
DEDICATRIA
Dedico este trabalho a minha bisav, Balbina Lopes, minha
vozinha, por me ensinar a ter mais pacincia, por ter sido a
primeira
pessoa em quem eu prestei os cuidados de enfermagem e por
ser
minha mais fiel paciente.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente e, sobretudo a Deus, ao permitir-me no apenas
sonhar, mas por transformar meus
sonhos em realidades.
Aos meus pais pela minha existncia e por me dar suporte para ser
o que eu sou hoje. Especialmente
minha me que sempre esteve comigo e me apoiou em todas as
decises.
minha irm, Amanda, por discutir comigo sobre sade,
microbiologia, trabalhos e me ajudar a
estudar, mesmo sem entender algumas coisas que eu falava. Agora
voc entende minha futura Nutricionista
e Chefe de Cozinha.
Ao meu marido, Roniele, que me acompanhou durante todo esse
processo, por acreditar nos meus
sonhos e me ajudar a conquist-los, por me aturar e me dar foras
nas horas de estresse e incertezas.
minha orientadora Rosi, por acreditar em mim e que eu seria
capaz. Por entender minhas
limitaes como pesquisadora, por ouvir minhas inquietudes e
anseios. Pelo esforo em fazer dos meus
rascunhos, uma obra de arte.
Aos meus amigos de faculdade, por serem minha segunda famlia,
por estarmos juntos nos momentos
complexos e dividirmos as angustias e sofrimentos que estes anos
nos proporcionaram, assim como os
momentos de brigas, risos e brincadeiras.
minha amiga Nathlia, minha amiguita, sem voc a faculdade no
teria sido a mesma, obrigada
por sempre estar comigo, por ser minha dupla, por me aguentar
nas chatices, minhas reclamaes e ainda
reclamar comigo.
Aos meus amigos de origem, que so pra sempre: Saulo, Raquel,
Bethnia, Jssica e Juliana, por
estarem comigo nos momentos difceis, e entenderem minha ausncia
em diversos momentos em que me
dediquei s horas de estudo.
Aos enfermeiros, tcnicos de enfermagem e funcionrios do Hospital
Estadual Azevedo Lima, por
me mostrarem como a realidade da prtica de enfermagem e por me
ensinarem a ser enfermeira.
Meu eterno agradecimento!
EPGRAFE
No sei se estou perto ou longe demais,
se peguei o rumo certo ou errado.
Sei apenas que sigo em frente,
vivendo dias iguais de forma diferente.
J no caminho mais sozinho,
levo comigo cada recordao,
cada vivncia, cada lio.
E, mesmo que tudo no ande
da forma que eu gostaria, sabe
que j no sou o mesmo de ontem
me faz perceber que valeu a pena.
Professor Galvo
RESUMO
Introduo: O cuidado ao paciente com feridas, quaisquer que sejam
suas etiologias, um ramo de atuao especfica da enfermagem e requer
intervenes fundamentadas em evidncias cientficas. Dentro desse
contexto, torna-se importante o enfermeiro realizar a sistematizao
da assistncia de enfermagem a pacientes com feridas, contribuindo
assim para uma assistncia qualificada, facilitando a recuperao do
paciente. Objetivo Geral: Comparar termos registrados nos
pronturios com os diagnsticos de enfermagem propostos pela NANDA-I.
Objetivos especficos: Caracterizar os pacientes com leses
tissulares com relao ao sexo, idade, co-morbidades, tempo e tipo de
tratamento; Identificar os termos registrados pela equipe de
enfermagem; Analisar os diagnsticos de enfermagem mais
frequentemente observados nos pacientes com leses. Mtodo: Estudo
retrospectivo e observacional, com abordagem quantitativa, que
empregou o mapeamento cruzado como ferramenta metodolgica. O cenrio
do estudo: Ambulatrio de Reparo de Feridas do HUAP. A amostra de 81
pacientes portadores de leses de qualquer etiologia, de ambos os
sexos. O levantamento dos termos ocorreu atravs de um formulrio
para coleta de dados. Para anlise dos dados, foram extrados os
termos que denotassem problemas de enfermagem. Esses termos foram
cruzados com a taxonomia NANDA-I. Utilizou-se a estatstica
descritiva simples. A pesquisa consta adequada aos preceitos ticos
(FM/ UFF/ HU n 219.752/08-03-2013). Resultados: A mdia de idade dos
pacientes de 59,98 anos, o tempo de tratamento de aproximadamente 2
anos e 3 meses. Verifica-se uma alta prevalncia de doenas
cardiovasculares 87 (47,3%) e Diabetes Mellitus 23 (12,5%). A lcera
venosa trata-se do tipo de leso mais comumente encontrada na
populao atendida no ambulatrio de feridas, com frequncia de 65,4%
(53). Encontrou-se um total de 24 diagnsticos de enfermagem
distribudos em 8 domnios: Domnio 1 Promoo da Sade: Autocontrole
ineficaz de sade (4,94%); Domnio 2 Nutrio: Nutrio desequilibrada:
menos do que as necessidades corporais (1,23%), Risco de Glicemia
Instvel (9,88%), Volume de lquidos deficiente (32,09%) e Volume de
lquidos excessivo (20,99%); Domnio 4 Atividade/repouso: Disposio
para sono melhorado (1,23%), Padro de sono prejudicado (1,23%),
Deambulao prejudicada (45,68%), Mobilidade fsica prejudicada
(8,64%), Perfuso tissular perifrica ineficaz (13,58%), Dficit no
autocuidado para banho (1,23%); Domnio 5 Percepo/cognio: Confuso
aguda (3,70%), Confuso crnica (1,23%), Memria prejudicada (1,23%);
Domnio 9 - Enfrentamento/tolerncia ao estresse: Ansiedade (6,17%);
Domnio 10 Princpios da vida: Falta de adeso (9,88%); Domnio 11
Segurana/proteo: Integridade da pele prejudicada (85,18%), Risco de
Integridade da pele prejudicada (11,11%), Integridade tissular
prejudicada (14,81%), Contaminao (7,41%), Risco de resposta alrgica
(14,81%); Domnio 12 Conforto: Dor aguda (12,34%), Dor crnica
(27,16%). Concluso: Atravs do mtodo mapeamento cruzado de uma
linguagem no padronizada com uma linguagem padronizada possvel
identificar os diagnsticos de enfermagem de clientes em tratamento
de leses. A realizao do estudo posteriormente, com validao por
peritos dos dados evidenciados, viabilizar a padronizao dos
cuidados de enfermagem em uma classificao internacionalmente
conhecida, possibilitando a incluso dos dados de enfermagem nos
sistemas de informao computadorizados para otimizao e melhora da
qualidade da assistncia.
Descritores: 1. Pele. 2. Diagnstico de enfermagem. 3. Processos
de enfermagem.
ABSTRACT
Introduction: The treatment of patients with wounds, whatever
their etiologies are, is a specific role of nursing and requires
interventions based on scientific evidence. Within this context, it
becomes important that the nurse performs the systematization of
nursing care for patients with wounds, thereby contributing to a
skilled nursing care, facilitating the recovery of the patient.
General Objective: To compare terms from the medical records with
the nursing diagnoses proposed by NANDA-I. Specific Objectives: To
characterize patients with tissue damage in relation to the gender,
age, co-morbidities, length and type of treatment; Identify the
terms recorded by nursing staff; Analyze nursing diagnoses most
frequently observed in patients with lesions according to the
taxonomy NANDA Method: A retrospective and observational study,
with a quantitative approach, that employed cross mapping as a
methodological tool. The study setting: Wound Repair Ambulatory of
HUAP. The sample is of 81 patients with lesions of any etiology, of
both genders. The study of the terms occurred using a form for data
collection. For data analysis, were extracted terms that indicated
nursing problems. These terms were combined with the NANDA-I
taxonomy. It was used the simple descriptive statistics. The
research appears adequate to ethical principles (FM/ UFF/ HU n
219.752/08-03-2013). Results: The average age of patients was 59.98
years, the treatment time of approximately two years and three
months. There is a high prevalence of cardiovascular disease 87
(47.3%) and Diabetes Mellitus 23 (12.5%). The venous ulcer is the
type of injury most commonly found in the population attended at
the wound care ambulatory, with a frequency of 65.4% (53). Was
found a total of 24 nursing diagnoses distributed in 8 domains:
Domain 1 - Health Promotion: Ineffective Self control of Health
(4.94%); Domain 2 Nutrition: Unbalanced nutrition: less than body
requirements (1.23%), Risk of Unstable Glycemia (9.88%), fluid
volume deficit (32.09%) and excessive fluid volume (20.99%); Domain
4 Activity/Rest: Willingness to improved sleep (1.23%), impaired
sleep pattern (1.23%), impaired Deambulation (45.68%), impaired
physical mobility (8.64%), Ineffective peripheral tissue perfusion
(13.58%), bathing self-care deficit (1.23%); Domain 5 - Perception
/ cognition: Acute Confusion (3.70%), chronic Confusion (1.23%),
impaired memory (1.23%); Domain 9 - Confronting / stress tolerance:
Anxiety (6.17%); Domain 10 Principles of life: Lack of adherence
(9.88%); Domain 11 Security/Protection: Impaired skin integrity
(85.18%), risk of impaired skin integrity (11.11%), impaired tissue
integrity (14.81%), contamination (7.41%), risk of allergic
response (14.81 %); Domain 12 - Comfort: Acute pain (12.34%),
chronic pain (27.16%). Conclusion: Through the cross-mapping method
of a non-standard language with a standardized language it is
possible to identify the nursing diagnoses of clients in treatment
of injuries. The proposed study later with data validation by
experts disclosed will enable the standardization of nursing care
in a classification known internationally, allowing the inclusion
of nursing data in computerized information systems for
optimization and improvement of quality of care. Descriptors: 1.
Skin. 2. Nursing diagnosis. 3. Nursing process.
SUMRIO
1. INTRODUO
1.1. MOTIVAO
..................................................................................................................16
...................................................................................................................16
1.2. CARACTERIZAO DO PROBLEMA
.........................................................................17
1.3. QUESTO NORTEADORA
...........................................................................................20
1.4. OBJETO DE ESTUDO
.....................................................................................................20
1.5. OBJETIVOS
.....................................................................................................................20
1.5.1. Objetivo Geral
................................................................................................................20
1.5.2. Objetivos Especficos
.....................................................................................................20
1.6. JUSTIFICATIVA
..............................................................................................................20
1.7. RELEVNCIA
.................................................................................................................24
2. REVISO DE LITERATURA
2.1. LESES
............................................................................................................................26
............................................................................................26
2.1.1. Fisiopatologia das Leses
..............................................................................................29
2.1.1.1. lceras Venosas
..........................................................................................................29
2.1.1.2. lceras Arteriais
.........................................................................................................31
2.1.1.3. lceras
Neuropticas..................................................................................................32
2.2. CONTEXTUALIZANDO A SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE
ENFERMAGEM E OS SISTEMAS DE CLASSIFICAO
.................................................33
3. MTODO
3.1. TIPO DE ESTUDO
...........................................................................................................38
.............................................................................................................................38
3.2. LOCAL DA PESQUISA
..................................................................................................39
3.3. SUJEITOS DO ESTUDO
.................................................................................................39
3.4. COLETA DE DADOS
......................................................................................................40
3.5. ANLISE DOS DADOS
..................................................................................................41
3.6. ASPCTOS TICOS
........................................................................................................43
4. RESULTADOS
4.1. CARACTERIZAO SOCIODEMOGRFICA E CLNICA
......................................44
....................................................................................................................44
4.2. TERMOS ENCONTRADOS NOS PRONTURIOS
.....................................................47
4.3. DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM MAPEADOS NO PRONTURIO
................50
4.4. CARACTERSTICAS DEFINIDORAS E FATORES RELACIONADOS
MAPEADOS
NOS PRONTURIOS
.............................................................................................................52
5. DISCUSSO
.......................................................................................................................56
6. CONCLUSO
.....................................................................................................................65
7. OBRAS CITADAS
..............................................................................................................67
8. OBRAS CONSULTADAS
..................................................................................................72
9. APNDICES
9.1. APENDICE A
...................................................................................................................73
........................................................................................................................73
9.2. APNDICE B
...................................................................................................................75
10. ANEXO A
..........................................................................................................................81
LISTA DE ILUSTRAES
Quadro 1. UFF/EEAAC: Estado da arte de 2008 a 2012 utilizando os
descritores: pele (skin) e processos de enfermagem (nursing
process). Niteri-RJ,
2013.............................................22 Quadro 2.
UFF/EEAAC: Distribuio dos termos mapeados no pronturio em relao ao
diagnstico de Enfermagem propostos pela NANDA-I. Niteri-RJ,
2013...............................47 Quadro 3. UFF/EEAAC:
Distribuio das caractersticas definidoras, fatores relacionados ou
fatores de risco mapeados no pronturio em relao ao diagnstico de
Enfermagem propostos pela NANDA-I. Niteri-RJ,
2013.............................................................................................52
Quadro 4. UFF/EEAAC: Comparao dos diagnsticos de Enfermagem IPP e
ITP conforme conceito, caractersticas definidoras e fatores
relacionados. Niteri-RJ, 2013.........................58 Quadro 5.
UFF/EEAAC: Comparao dos fatores relacionados diagnsticos de
Enfermagem IPP e ITP que se assemelham. Niteri-RJ,
2013.......................................................................59
Figura 1. Fluxograma dos artigos selecionados por ttulo e resumo.
EEAAC/UFF. Niteri,
2013...........................................................................................................................................22
Figura 2. Distribuio dos domnios, classes e diagnsticos de
enfermagem segundo a NANDA-I. EEAAC/UFF. Niteri,
2013..................................................................................35
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Distribuio em idade dos pacientes atendidos no
Ambulatrio de Reparo de Feridas do HUAP em 2012. EEAAC/UFF. Niteri,
2013........................................................44
Tabela 2. Distribuio das variveis sciodemogrficas e clnicas entre
pacientes atendidos no Ambulatrio de Reparo de Feridas do HUAP em
2012. EEAAC/UFF. Niteri, 2013.......45 Tabela 3. Distribuio das
co-morbidades entre pacientes atendidos no Ambulatrio de Reparo de
Feridas do HUAP em 2012. EEAAC/UFF. Niteri,
2013.......................................46 Tabela 4. Distribuio
do tipo de leso identificadas nos pacientes atendidos no Ambulatrio
de Reparo de Feridas do HUAP. EEAAC/UFF. Niteri,
2013.................................................47 Tabela 5.
Diagnsticos de Enfermagem mapeados em pacientes atendidos no
Ambulatrio de Reparo de Feridas do HUAP. EEAAC/UFF. Niteri, 2013.
....................................................51 Tabela 6.
Termos no cruzados com a NANDA-I em pacientes atendidos no
Ambulatrio de Reparo de Feridas do HUAP. EEAAC/UFF. Niteri, 2013.
....................................................55
LISTA DE SIGLAS
MCTI Ministrio da Cincia, Tecnologia e Inovao
CNPq Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e
Tecnolgico
MEC Ministrio da Educao
CAPES Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel
Superior
PROCAD Pr-Reitoria de Graduao
UFF Universidade Federal Fluminense
EEAAC Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa
EE/USP Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo
TCC Trabalho de Concluso de Curso
ETP Ensino Terico-Prtico
SAE Sistematizao da Assistncia de Enfermagem
HUAP Hospital Universitrio Antonio Pedro
COFEN Conselho Federal de Enfermagem
NANDA American Nursing Association Associao Americana de
Enfermagem
Internacional
LILACS Literatura da Amrica Latina e Caribe
MEDLINE Medical Literature Analysis and Retrieval System
Online
CINAHL Cumulative Index to Nursing and Allied Health
Literature
NIC Nursing Intervention Classification Classificao das
Intervenes de Enfermagem
NOC Nursing Outcomes Classification Classificao dos Resultados
de Enfermagem
PE Processo de Enfermagem
GESAE Grupo de Estudos de Sistematizao da Assistncia de
Enfermagem
MMHG Milmetros de Mercrio
SUS Sistema nico de Sade
META Metathesaurus
UMLS Sistema Unificado de Linguagem Mdica
ICNP International Classification for Nursing Practice
Classificao Internacional para a
Prtica de Enfermagem
FM Faculdade de Medicina
PDR Poro Diria Recomendada
HGT Hemoglicoteste
AGE cidos Graxos Essenciais
MSD Membro Superior Direito
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica
IPP Integridade da pele prejudicada
ITP Integridade Tissular prejudicada
HAS Hipertenso Arterial Sistmica
IASP Associao Internacional de Estudos da dor
DE Diagnstico de Enfermagem
DOs Definies Operacionais
CDs Caractersticas Definidoras
FRs Fatores Relacionados
1.
INTRODUO
A temtica deste estudo centra-se na identificao dos Diagnsticos
de enfermagem
segundo os termos mapeados nos registros de enfermagem do
ambulatrio de Reparo de
Feridas do Hospital Universitrio Antnio Pedro.
Este consta como subprojeto do Projeto financiado pelo
MCTI/CNPq/MEC/Capes
Ao Transversal n6/2011 Casadinho/PROCAD INOVAO EM ENFERMAGEM
NO
TRATAMENTO DE LESES TISSULARES - sistematizao, incluso
tecnolgica e
funcionalidade, portanto se insere no escopo poltico e tico do
programa de pesquisa
UFF/EEAAC.
O objetivo principal deste projeto seria promover estudos
epidemiolgicos e clnicos
para preveno, diagnstico e tratamento de leses tissulares. Trata
de um estudo
desenvolvido com dois enfoques da pesquisa clinica, um
observacional, dos eventos que
ocorrem com pacientes e nos servios de sade; e outro
experimental, da resposta do paciente
a tecnologias de produtos e processos voltados para a preveno e
tratamento de leses. O
cronograma de execuo de quatro anos (2012-2015), com atividades
de pesquisa na
formao de ps-graduao e mobilidade docente e discente entre as
instituies EE/USP e
EEAAC/UFF.
1.1. MOTIVAO
Uma das motivaes para realizao deste estudo foi participao num
projeto de
pesquisa, as atividades dar-se-iam a cumprir um dos objetivos
especficos do Projeto
Casadinho, a saber: testar processos tecnolgicos voltados para a
sistematizao da
assistncia de enfermagem.
Como tambm motivado pela experincia durante o ensino
terico-prtico (ETP) de
algumas disciplinas, onde se teve a oportunidade de observar o
processo de assistncia
17
prestada a clientes com leses, questionando-se a assistncia
prestada a essa clientela deveria
ser especfica e individualizada. Instigando-me a pensar em como
poderia ser realizada a
sistematizao do cuidado, considerando aspectos individuais e
coletivos.
Alm disso, durante o processo de formao acadmica, percebo que a
sistematizao
da assistncia em enfermagem (SAE) era amplamente discutida,
principalmente os
diagnsticos de enfermagem, porm no h disciplinas especficas na
academia que abordem
esta temtica na prtica principalmente em relao a sua real
implantao.
Partindo da uma necessidade de ampliar o conhecimento acerca
dessa etapa do
processo de sistematizao, deste modo, optou-se pelo
aprofundamento dessas questes com o
intuito adquirir conhecimentos possiveis de serem transferiveis
a prtica profissional.
1.2. CARACTERIZAO DO PROBLEMA
crescente o interesse no tratamento para resoluo das leses por
parte dos
enfermeiros e tambm dos gestores de clnicas, hospitais e centros
de reabilitao. O cuidado
ao paciente com feridas, quaisquer que sejam suas etiologias, um
ramo de atuao especfica
da Enfermagem e requer intervenes fundamentadas em evidncias
cientficas (MARIA e
AUN, 2004).
O tratamento e cicatrizao de feridas dependem da equipe de
enfermagem e da
adeso do paciente para que possa ser recuperado com brevidade.
Os curativos so
denominados como cuidados dispensados a uma rea do corpo que
sofreu soluo de
continuidade, o meio teraputico que consiste na aplicao de uma
cobertura estril sobre
uma ferida previamente limpa (CUNHA, 2006).
Segundo Candido (2001, p. 5) as finalidades do curativo so:
prevenir a
contaminao, promover a cicatrizao (por meio de tcnica assptica),
proteger a ferida;
absorver secreo, facilitar a drenagem, aliviar a dor e eliminar
fatores negativos que possa
retard-lo.
Assim, cuidar de feridas pode ser entendido como um processo
dinmico, complexo e
que requer uma ateno especial principalmente quando se refere a
uma leso crnica.
O enfermeiro deve ter uma viso ampla no que se refere ao
tratamento de uma ferida. O papel
desse profissional no se resume apenas na execuo dos curativos
prescritos pelo mdico
(CUNHA, 2006).
18
O profissional de enfermagem exerce um importante papel no
tratamento de feridas
aliada as orientaes, compreenso do estado de sade, conhecimentos
anteriores para a
execuo do auto-cuidado.
As leses crnicas interferem na qualidade de vida da populao e
apresentam custo
elevado para o setor pblico. So consideradas como um problema de
sade pblica.
(BRASIL, 2002). Elas podem ocasionar dor, imobilidade,
incapacidade, alteraes
psicoemocionais relacionadas com a autoestima e a autoimagem, e
mudanas sociais advindas
das hospitalizaes e afastamento do convvio social (MACIEL,
2008).
Para compreender-se a importncia da incluso de novas tecnologias
de cuidado com a
pele, precisa-se dimensionar a importncia da realizao segura e
acurada de cada fase inter-
relacionada do processo de enfermagem.
Assim, considera-se que o cuidado com as leses envolve uma rea
de complexidade
em sade, incluindo aspectos desde a avaliao da ferida e
indivduo, escolha de produtos e
processos de cuidar em enfermagem, associando contextos da
tecnologia fundamentais para
seu desenvolvimento cientfico e social.
No ambulatrio de reparo de feridas do HUAP, cenrio deste estudo,
o atendimento
diferenciado, realizado pelos professores da EEAAC, enfermeiros
do hospital, residentes de
enfermagem, alunos bolsistas de iniciao cientfica, mestrandos e
alunos de graduao, o que
tem feito do ambulatrio um servio de referncia, tanto clnico
como de pesquisa. Portanto, a
SAE e o raciocnio diagnstico realizado, porm de forma no
padronizada.
Dentro desse contexto, torna-se relevante a execuo da
Sistematizao da Assistncia
de Enfermagem atravs da linguagem padronizada no cuidado aos
indivduos com leses,
contribuindo assim para uma assistncia qualificada e facilitando
a recuperao da
documentao de enfermagem.
A assistncia de enfermagem no Brasil foi proposta inicialmente
por Wanda Horta, em
1969, como uma dinmica de aes sistematizadas e
inter-relacionadas, visando a assistncia
do ser humano. Estabelecido em 6 fases: histrico, diagnstico,
plano assistencial, plano de
cuidados, evoluo e prognstico. Tais aes centralizavam-se no
indivduo, famlia e na
comunidade (HORTA, 1979).
Atualmente, afirma-se que o processo de enfermagem se
operacionaliza em cinco
etapas: investigao ou histrico, diagnstico, planejamento,
implementao e avaliao
(COFEN, 2009).
As atribuies de enfermagem para o cuidado do paciente, dentro do
processo de
enfermagem, quando planejadas a partir de uma linguagem
padronizada, permitem avaliar
19
melhor a eficcia dos cuidados prestados, reorganizar a
assistncia e averiguar os resultados
alcanados (DOCHTERMAN e BULECHEK, 2008).
A SAE uma atividade privativa do enfermeiro que norteia as
atividades da equipe de
enfermagem. a essncia da prtica da Enfermagem, instrumento e
metodologia da profisso,
e como tal auxilia o enfermeiro a tomar decises, prever e
avaliar consequncias (COFEN,
2009). Vislumbra o aperfeioamento da capacidade de solucionar
problemas, tomar decises e
maximizar oportunidades e recursos (FULY e LEITE, 2009).
Deste modo, envolve a tomada de deciso, individualizao do
cuidado, planejamento
das aes e a gerao do conhecimento a partir da prtica, sendo
necessria a utilizao de
aspectos tcnicos, intelectuais, interacionais e taxonmicos.
Portanto, para se evidenciar os
benefcios da implementao do processo de enfermagem na prtica
assistencial, torna-se
primordial estabelecer os diagnsticos de enfermagem a partir dos
registros de enfermagem j
existentes na prtica de enfermagem.
Pois, o processo de enfermagem tem-se constitudo como
instrumento facilitador do
desempenho prtico e do trmite da documentao do paciente. Por
meio desse processo, os
profissionais da rea organizam a informao disponvel e determinam
as intervenes que
devem ser estabelecidas para atender as necessidades dos
pacientes, e os resultados esperados.
A expresso diagnstico de enfermagem est definida pela
NANDA-Internacional
(NANDA-I, 2011) como:
um julgamento clnico sobre a resposta de um indivduo, uma famlia
ou uma comunidade com relao a problemas de sade reais ou
potenciais/ processos de vida que fornecem a base para uma terapia
definitiva que busca alcanar resultados nos quais a enfermagem
necessria.
O raciocnio diagnstico fundamental assistncia de Enfermagem
verdadeiramente
cientfica, permitindo melhor qualidade da ateno sade humana
atravs da discriminao
de problemas que demandem o cuidado pelo profissional
habilitado.
A evoluo tecnolgica na rea da informao tem sido uma constante
nos dias atuais,
levando a enfermagem a buscar o seu desenvolvimento nesta
temtica. Para tanto, fez-se
necessrio a criao de classificaes para sua prtica, com
linguagens padronizadas, capazes
de comunicar o seu saber e fazer (NAPOLEO, 2007).
A classificao tem sua importncia reconhecida, porm admite-se
que, por tratar-se
de uma classificao internacional e, tendo em vista os
progressivos avanos nas tecnologias
de cuidado para o paciente com integridade da pele prejudicada,
h ainda necessidade de
20
testar a sua aplicabilidade, assim como introduzir as inovaes no
campo prtico, no cotidiano
dos profissionais de Enfermagem no Brasil, como na adequao da
Classificao prtica.
1.3. QUESTO NORTEADORA
Os termos direcionados ao diagnstico de enfermagem do paciente
do ambulatrio de
reparo de feridas do HUAP, em comparao com a Classificao
NANDA-I, esto de fato
estabelecidos para essa situao, ou ocorre situaes inovadoras, ou
mesmo uma discrepncia
entre o descrito no pronturio e o que prev a Classificao?
1.4. OBJETO DE ESTUDO
Registros (Termos/ Diagnsticos) de enfermagem em pacientes com
leses tissulares
atendidos no ambulatrio de reparo de feridas do Hospital
Universitrio Antnio Pedro.
1.5. OBJETIVOS
1.5.1. Objetivo Geral:
Comparar termos registrados nos pronturios com os diagnsticos de
enfermagem
propostos pela NANDA-I.
1.5.2. Objetivos Especficos:
Caracterizar os pacientes com leses com relao ao sexo, idade,
co-morbidades,
tempo e tipo de tratamento;
Identificar os termos registrados pela equipe de enfermagem;
Analisar os diagnsticos de enfermagem frequentemente observados
nos pacientes
com leses.
1.6. JUSTIFICATIVA
Trs perspectivas tericas demostram a importncia do uso das
linguagens
padronizadas:
21
Teoria Lingustica (Hayakawa; Hayakawa, 1990): Classificaes so
ferramentas
necessrias para a comunicao de uns com os outros. Enfermeiros,
como outras
pessoas, pensam com palavras, ento necessitam de palavras para
pensar acerca de
fenmenos pelos quais respondem. No podem discernir eventos pelas
quais no tm
palavras ou frases para pensar. De acordo com a teoria
lingustica, nomear
classificar, assim, toda vez que um nome dado a um fenmeno, a
classificao est
ocorrendo. Isto significa que, mesmo sem a padronizao de termos,
a classificao
ocorre. (LUNNEY, 2003)
Pensamento crtico (Brokkfield, 1991; Scheffer e Rubenfeld,
2000): O uso dos
conceitos NNN ajuda os enfermeiros a gerar hipteses, imaginar
alternativas, e usar o
ceticismo reflexivo, ou seja, as incerteza a respeito do
pensamento.
Preciso diagnstica (Lunney, 2001): O uso de linguagens
padronizadas favorece a
preciso diagnstica.
Portanto, dispor de instrumento que permita a ascenso acurada
dos
diagnsticos/fenomenos formulados pelos enfermeiros poder trazer
benefcios de estudos
clinicos de enfermagem como tambm a implantao da SAE. Segundo
Souza (2002, p.42):
A fundamental importncia que tem a linguagem no pode levar-nos a
pensar que os conceitos que a formam so verdades essenciais,
imutveis. Eles no so fotografias perfeitas da realidade, mas
possuem atributos comuns e semelhantes aos observados nos fenmenos
do real.
De uma unidade para outra, dentro do prprio hospital, pode-se
denominar eventos
semelhantes com palavras diferentes, o uso das palavras varia de
regio para regio. Por isto,
a nomenclatura cientfica se torna to necessria a prtica de
enfermagem.
Do diagnstico depende a adequao das intervenes escolhidas e,
portanto, a
qualidade da assistncia de enfermagem. A confiabilidade dos
resultados de pesquisas que se
propem a descrever perfis de diagnsticos de populaes especficas
depende dos
diagnsticos identificados corretamente, o que serve ao exemplo
da importncia desta
pesquisa.
Na realidade brasileira, ainda so poucas as experincias na
aplicao destas
classificaes, sejam de diagnsticos, intervenes ou resultados,
embora existam muitos
registros de enfermagem com linguagem no padronizada.
22
Fazendo-se necessrio investir na realizao de pesquisas,
justificando o presente
trabalho, como descrito no estado da arte apresentado no perodo
de 2008 a 2012 (ltimos 5
anos), Quadro 1, ao relacionar os estudos encontrados nas bases
de dados, LILACS,
MEDLINE e CINAHL demonstrados individualmente e, em cruzamentos
com os seguintes
descritores: pele (skin) e processos de enfermagem (nursing
process).
Quadro 1. UFF/EEAAC: Estado da arte de 2008 a 2012 utilizando os
descritores: pele (skin)
e processos de enfermagem (nursing process). Niteri-RJ,
2013.
Apresenta-se a seguir um fluxograma correspondente aos artigos
selecionados por
ttulo e resumo com os descritores Pele associados ao operador
boleano AND com
Processos de Enfermagem:
Figura 1. Fluxograma dos artigos selecionados por ttulo e
resumo. EEAAC/UFF. Niteri,
2013.
Nmero total de artigos
52
Lilacs6
Selecionados por ttulo e resumo
3
Medline22
Selecionados por ttulo e resumo
2
Cinahl24
Selecionados por ttulo e resumo
5
DESCRITOR Selecionados por
ttulo e resumo
Total de
artigos
LILACS MEDLINE CINAHL
Pele 0 22.444 236 8427 13.781
Processos de
Enfermagem
0 20.399 105 19093 1.201
Pele + Processos de
Enfermagem
14 52 6 22 24
23
Verifica-se como resultados obtidos 10 artigos selecionados,
destes destaca-se um
artigo que descreve as intervenes de enfermagem mais utilizadas
na prtica clnica de uma
unidade de terapia intensiva, com base nas prescries de
enfermagem, e analisa a sua
similaridade com a NIC (LUCENA; GUTIRREZ; ECHER; BARROS;
2010).
Outro identifica a frequncia dos principais diagnsticos de
enfermagem de acordo
com a NANDA-I em pacientes masculinos internados em um hospital
na clnica ortopdica.
(SILVA, VIANA e VOLPATO, 2008).
Verifica-se tambm um artigo que identifica os Diagnsticos de
Enfermagem mais
frequentes e prope intervenes segundo a ligao entre NANDA-I, NIC
e NOC, para
mulheres internadas em uma unidade de terapia intensiva materna.
(OLIVEIRA e FREITAS,
2009). Nesses trs artigos citados, h o levantamento dos
diagnsticos de enfermagem Risco
para Integridade da Pele Prejudicada e Integridade da Pele
Prejudicada.
Um artigo selecionado revela que h melhoria significativa na
recuperao de
pacientes com lcera de presso adquiridas no hospital ao se
utilizar o processo de
enfermagem. (YOUNG, ERNSTING, KEHOE e HOLMES, 2010). Outro ainda
revela que h
reas que precisam de melhorias como: a falta de profissionais
para o cuidado da ferida,
mtodos para documentar de forma consistente a preveno e os dados
sobre a ferida, e uma
abordagem interdisciplinar da equipe de atendimento, bem como um
registro eletrnico.
(MILNE, TRIGILIA, HOULE, DELONG e ROSENBLUM, 2009).
Outros artigos no selecionados abordam temas como: processos e
programas
mdicos, preveno de lceras por presso sem a utilizao especfica do
processo de
enfermagem, processo de cicatrizao da ferida, terapia a vcuo,
validao de produtos e
processo educacional para o tratamento de feridas, os quais no
so considerados relevantes
para o estudo proposto.
Identifica-se tambm que o processo de sistematizao da assistncia
tem sido
aplicado pontualmente e no em larga escala, que seria o ideal
para que gerasse mudanas no
perfil do Sistema de Sade como um todo.
A realizao desta busca nos aponta uma possvel lacuna sobre
estudos que retratem
processos de enfermagem relacionados pele, principalmente no que
se refere ao cuidado
ambulatorial de feridas, fato que justifica e ressalta a
importncia do desenvolvimento deste
trabalho. Atentando-se para a restrita produo cientfica na rea
de diagnsticos de
enfermagem. Destaca-se tambm a importncia de introduzir
padronizaes e avanos na
linguagem.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Young%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20736858http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ernsting%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20736858http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Kehoe%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20736858http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Holmes%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20736858
24
A primeira gerao do processo de enfermagem (PE) caracterizada
por aquela onde o
raciocnio clnico dar-se- pela identificao de problemas que
devero ser solucionados luz
dos referenciais tericos que possibilitaram a sua identificao e
que apoiaro as aes de
enfermagem para solucion-los (BARROS, 2009).
A segunda gerao do PE est atrelada ao uso de Classificaes de
Diagnsticos, na
qual o raciocnio clnico faz-se pela formulao de hipteses
diagnsticas, que sero
afirmadas ou refutadas se as metas/objetivos declarados forem,
ou no, alcanados
(BARROS, 2009). O diagnstico de enfermagem a segunda etapa do
processo de
enfermagem, sendo considerado fundamental, no qual os dados
colhidos atravs do histrico
de enfermagem so analisados e interpretados originando os
diagnsticos adequados e
especficos.
Segundo o Conselho Federal de Enfermagem (2009) o diagnstico de
enfermagem o
processo de interpretao e agrupamento dos dados coletados na
primeira etapa, que culmina
com a tomada de deciso sobre os conceitos diagnsticos de
enfermagem que representam,
com mais exatido, as respostas da pessoa, famlia ou coletividade
humana em um dado
momento do processo sade e doena; e que constituem a base para a
seleo das aes ou
intervenes com as quais se objetiva alcanar os resultados
esperados.
O diagnstico de enfermagem contribui para a continuidade da
assistncia de
enfermagem, por facilitar a troca de informao atravs de uma
linguagem padronizada.
Manrique e Pedraza (2008, p. 213) reforam esta ideia de que os
diagnsticos de
enfermagem um mtodo que proporciona a enfermagem uma linguagem
prpria e
padronizada a fim de comunicar suas aes.
1.7. RELEVNCIA
Considerando os pontos anteriormente citados, a relevncia deste
estudo est na
sistematizao do cuidado ao cliente com feridas, j que considera
suas especificidades com o
enfoque no diagnstico e, o consequente conhecimento de sua
realidade. Da mesma forma
que pode contribuir para comparao de pesquisas futuras nesta
rea, nas quais podem ser
aprofundadas as informaes sobre o tema e contribuir para a
prtica especializada sobre o
cuidado a essa clientela.
Pesquisar os diagnsticos de enfermagem se insere no contexto de
valorizao e
crescimento profissional do enfermeiro, possibilitando
aprimoramento, que associadas aos
modos qualitativos de pesquisa colaboram consistentemente na
evoluo da pesquisa em
25
enfermagem. Pesquisas futuras j contam com os resultados deste
estudo para prosseguirem
em desenvolvimento.
Ao ensino pretende-se neste estudo proporcionar aos estudantes e
professores, meios
de consulta da articulao dos cuidados prticos a teoria e
pesquisa, promovendo material
didtico facilitador do processo ensino-aprendizagem, com
valorizao simultnea e contnua
da pesquisa e da prtica.
Assim como adere ao Grupo de Estudos em Sistematizao da
Assistncia de
Enfermagem (GESAE UFF) em sua linha Sistematizao da Assistncia
de Enfermagem e,
concomitantemente, ao Ambulatrio de Reparo de Feridas do
Hospital Universitrio Antonio
Pedro (HUAP)
A formao do enfermeiro carece de informaes inerentes SAE, de
modo que este
estudo poder auxiliar na nfase dos diagnsticos de enfermagem.
Principalmente por ser um
ramo de atuao especfica da enfermagem e necessidade de informaes
sobre o assunto. A
noo de diagnstico permitir desenvolver um senso de maior
flexibilidade no julgamento
clnico.
Padronizar a nomenclatura da prtica de enfermagem contribui para
expanso do
conhecimento de enfermagem sobre a ligao entre diagnstico,
tratamentos e resultados,
fornece subsdios para o ensino da tomada de deciso dos
estudantes de enfermagem e,
favorece a comunicao e a continuidade da assistncia.
Alm disso, permitem a anlise detalhada do processo de traduo e
utilizao das
classificaes concebidas em outros idiomas e diferentes contextos
culturais, fortalecem e
disseminam o uso das classificaes.
Ademais, a equipe multiprofissional pode ampliar seus
conhecimentos por meio de
estudos que abordem esta problemtica e aplicar a assistncia de
modo holstico e individual
aos clientes com leses, maximizando a qualidade no atendimento,
bem como abre caminhos
para novos estudos.
26
2.
REVISO DE LITERATURA
2.1. LESES
Leso tissular qualquer leso que interrompe a continuidade da
pele. Podendo atingir
a epiderme, a derme, tecido subcutneo, fscia muscular, chegando
a expor estruturas
profundas. Ou seja, um dano que atinge o tecido em diversas
localidades e nveis de
comprometimento. Podem ser causadas por inflamaes, feridas,
queimaduras, armas,
bactrias, fungos, presso (FLORIANPOLIS, 2008).
Lidar com o tratamento de leses cutneas trata-se de uma das
atividades mais
frequentes no cotidiano do enfermeiro. Desde seu incio como
profisso, a enfermagem atuou
como principal cuidador desse tipo de leso (FERREIRA et al.,
2008).
Ao pensar nos cuidados de enfermagem com a pele, o maior rgo de
nosso corpo,
pode-se reportar a Florence Nightingale, que desde 1874, atribua
aos cuidados ao corpo,
como importante atuao de enfermagem. Entretanto, h relatos
anteriores de cuidados com
leses teciduais, no Egito e na Grcia Antiga, quando eram
utilizados: graxa, mel, fios de
linho, carne fresca, gua morna, vinho e vinagre para a realizao
de curativos (DEALEY,
2009).
Pois, relata-se que durante a Guerra da Crimia, houve
necessidade de realizao de
curativos, devido ao nmero de feridos, sendo tambm utilizados
fios de linho e roupas
desfiadas. Estes produtos eram lavados e reaproveitados vrias
vezes, o que os tornavam mais
macios. E, somente no sculo XIX, descobriu-se o primeiro
curativo absorvente, desenvolvido
por Gamgee, a partir da utilizao de l de algodo (DEALEY,
2009).
Desde ento, o cuidado com as lceras por presso evoluiu
consideravelmente.
Contribuindo para que profissionais de sade envolvidos no
cuidado pudessem revisar
conceitos e prticas (FIGUEIREDO, 2008).
27
Muitas lceras, sobretudo em pacientes idosos, tm mltipla
etiologia. Porm, segundo
Smeltzer e Bare et al. (2009, p.856), cerca de 75% de todas as
lceras de perna resultam da
insuficincia venosa crnica, enquanto que as leses decorrentes da
insuficincia arterial
contribuem com aproximadamente 20% das leses. Os 5% restantes so
causados por
queimaduras, anemia falciforme e outros fatores.
A atribuio do enfermeiro no cuidado do paciente com lceras por
presso vai desde
a prescrio do uso de colches especiais, hidratantes para a pele
e produtos de higiene
pessoal (BRASIL, 2005) at a prescrio do uso de coberturas
(BRASIL, 1986). Assim, como
perpassa a responsabilidade tica, considerada fundamental, pois
se trata da vida de outro ser
humano (FIGUEIREDO, 2008).
Portanto, durante o exame fsico, o enfermeiro identifica
problemas, fatores de risco e
evidencias clnicas, como alteraes na pele em relao a sua
colorao, presena de edemas,
colees lquidas, espessura, rachaduras e perdas teciduais e,
inicia o processo de tomada de
deciso.
Por isso, validar um instrumento de avaliao de feridas crnicas
ambulatoriais se
torna imperativo para a assistncia de enfermagem de excelncia.
Pois, o uso de instrumentos
validados torna-se importante para identificao dos diagnsticos
de enfermagem e com isso,
a elaborao do plano de cuidados individualizado, com base em
resultados e intervenes
padronizadas.
A elaborao do plano de cuidados sofre influncia da idade e da
situao geral do
paciente, e diante de tantas possibilidades apresentadas, a
enfermeira deve buscar evidncias
para embasar a construo do plano de cuidados. Essas evidncias so
fundamentadas pelo
exame e avaliao de risco da pele, por anamnese e exame fsico e a
utilizao de um
instrumento pode facilitar a avaliao da pele (BORK, 2005).
Dentre as tcnicas de avaliao das leses existentes tem-se as
escalas de avaliao
pela cor (Red, Yellow e Black), caracterizando as leses de
acordo com o grau de
acometimento celular e fase de cicatrizao: Red para as leses em
fase de granulao; Yellow
para leses em fase inflamatria, com presena de exsudato; e,
Black para leses com necrose
(FIGUEIREDO, 2008). A escala de Braden e a de Norton, indicam o
risco para
desenvolvimento de lceras por presso. Estudos comprovaram que a
escala de Braden tem
maior aplicabilidade e validao em unidades clnicas e casas de
repouso (BERGSTROM,
1996)
28
Existem mais de 2.000 produtos para tratar feridas no mercado, o
que torna a escolha
do curativo correto uma tarefa difcil e desafiadora. Nesse
sentido alguns fatores devem ser
considerados, segundo Bachion et al. (2001, p. 62):
Fatores relacionados com a ferida e a pele adjacente, como
etiologia, tamanho, profundidade, localizao anatmica, volume de
exsudato, risco ou presena de infeco, condies da pele adjacente.
Fatores relacionados com o paciente, como condies nutricionais,
doenas de base, necessidade de controle da dor e preferncias.
Fatores relacionados com o curativo, como indicao, contra-indicao,
vantagens e desvantagens, disponibilidade, durabilidade,
adaptabilidade, e facilidade de uso.
Mandelbaumet al. (2003, p. 33), afirma que:
A escolha da cobertura ou curativo adequado deve considerar a
localizao da ferida (rea de proeminncias sseas, regio de dobras),
rea da ferida (comprimento x largura), profundidade da leso,
quantidade de exsudato presente, existncia de tneis ou cavidades na
leso, vitalidade dos tecidos no leito das feridas, condies da borda
da ferida, presena de edema, odor, colorao do leito e da rea ao
redor da ferida.
As coberturas so chamadas primrias quando permanecem em contato
direto com a
leso e, secundrias quanto so posicionadas sobre a cobertura
primria. Dealey (2009, p. 45),
sugere que:
A cobertura ideal deve ser capaz de manter a umidade adequada no
leito da ferida, deve proteger a ferida das agresses do meio
externo e deve ser capaz de remover o excesso de exsudao e prevenir
a macerao da ferida. Deve ainda proporcionar temperatura adequada e
constante no leito da leso, ser facilmente removida, sem danificar
o leito ou a rea adjacente a ferida e no deixar resduos aps sua
remoo.
Para a seleo dos produtos de limpeza, considera-se aquele que
seja capaz de
proporcionar troca no traumtica e remover os tecidos
desvitalizados que estejam
superficialmente posicionados na leso.
A utilizao da soluo fisiolgica parece amplamente difundida, porm
existem
estudos que desaconselham o seu uso, devido presena de cloreto
de sdio (NaCl), um sal
que possivelmente, causa desidratao no leito da ferida. Sobre o
uso de solues anti-
spticas, seria desaconselhvel uso de iodforos do tipo Povidine
Tpico, solues de
hipoclorito de sdio, por exemplo, Lquido de Dakin, gua oxigenada
e cido actico, por
serem citotxicos.
29
Outros anti-spticos base de Polihexanida e Betana, exemplo:
AquaSepti e
Prontosan so utilizados com boa aceitao e bons resultados,
reduzindo a contaminao no
leito da ferida, minimizando odores desagradveis e melhorando o
efeito das coberturas
utilizadas (LIMA, 2006).
Os principais produtos disponveis no mercado para tratamento das
feridas dividem-se
em grandes grupos, de acordo com o seu mecanismo de ao. A
classificao dos tipos de
curativos teve grande variao entre os autores pesquisados. Os
curativos podem ser
classificados em: Semi oclusivo: curativo absorvente, comumente
utilizado em feridas
cirrgicas; Oclusivo: no permite a passagem de ar ou fluidos,
atuando como barreira contra
bactrias; Compressivo: indicado para reduzir o fluxo sanguneo ou
promover a estase; Sutura
com fita adesiva: apropriado para cortes superficiais e de
pequena extenso; Curativos
abertos: indicados para feridas que no tem indicao de serem
ocludas; Curativos secos:
fechados com gaze ou compressa seca; Curativos midos: fechado
com gaze ou compressa
umedecida com pomada ou solues prescritas; Drenagens: usadas em
ferimentos com grande
quantidade de exsudato (FIGUEIREDO, 2008).
Assim ocorre uma gama de produtos no mercado, alguns sem estudos
clnicos
randomizados e controlados, como de seguimento da adeso
teraputica e educao em sade,
e abrangncia do impacto da leso na ferida no status funcional,
questes fundamentais de se
considerar ao escolher a melhor interveno de enfermagem para
resoluo de um
problema/diagnostico de enfermagem.
Ou seja, a assistncia de enfermagem inicia-se com uma boa
investigao do paciente,
e a declarao acurada do diagnstico, pois a resoluo deste ser o
foco do processo de
trabalho do enfermeiro.
2.1.1. Fisiopatologia das Leses
2.1.1.1. lceras Venosas
O sistema venoso no membro inferior classifica-se anatomicamente
pela sua relao
com a fscia e constitui o sistema superficial (subcutneo), o
sistema profundo (abaixo da
fscia muscular) e as veias perfurantes de ligao (MORISON et al,
2010).
Na dinmica vascular entre esses vasos, destaca-se a funo da
bomba venosa do
membro inferior, formada pela ao muscular e pelas vlvulas das
veias, a qual auxilia o
30
retorno de sangue venoso ao corao, sendo a contrao muscular o
principal ativador desse
sistema.
De acordo com Morison et al. (2010, p.141), a presso nas veias
musculares trs vezes
superior das veias superficiais, tendo as vlvulas venosas
competentes a funo de impedir o
fluxo retrgrado. Isto , impossibilitar que o sangue das veias
profundas retorne aos vasos
mais superficiais. Porm, se as vlvulas das veias superficiais e
perfurantes forem
incompetentes, o sangue oscila entre os segmentos, fluindo
erroneamente, do sistema
profundo para o superficial.
A incompetncia das vlvulas venosas desses trs sistemas leva o
paciente a um quadro
de hipertenso venosa, que, por sua vez, conduz a distenso das
veias perfurantes e a mais
disfuno valvular, determinando o aparecimento das veias
varicosas (MORISON et al.,
2010). A insuficincia venosa crnica:
(...) caracteriza-se por dor descrita como difusa ou contusa. O
p e o tornozelo podem estar edemaciados. As ulceraes so na rea do
malolo medial ou lateral (rea da polaina) e, tipicamente, so
grandes, altamente exsudativas e superficiais. A hipertenso venosa
provoca os extravasamentos do sangue, que colore a regio. (SMELTZER
E BARE, 2009, p.856)
Qualquer que seja a causa da insuficincia venosa, a consequncia
uma capacidade
diminuda para reduzir a presso venosa durante o exerccio, o que
pode eventualmente
desenvolver-se numa lcera.
Morison et al. (2010, p.143) verificaram que ocorria ulcerao
cutnea se o aumento da
presso venosa nas veias do tornozelo excedesse os 40-60
mmHg.
Em estudos posteriores, identificou-se que se a presso de uma
veia do p permanecer
acima dos 60 mmHg durante o andar h 50% de risco de
desenvolvimento de uma lcera,
enquanto que se a presso for de 45-60 mmHg o risco ser de 25% e
abaixo dos 45 mmHg o
risco negligencivel (MORISON et al, 2010, p.143)
Entre os sinais clnicos observados nesses pacientes, destacam-se
dor, eczema varicoso
e hiperpigmentao (devido a cumulao de hemosiderina), atrofia
branca e
lipodermatosclerose (fibrose na pele e nos tecidos subcutneos),
de acordo com Morison et al
(2010, p. 144). A atrofia branca definida por Castro e Silva et
al (2005, p.187) como uma
rea localizada de pele atrfica, frequentemente circular, de cor
branca, circundada por
capilares dilatados e, s vezes, hiperpigmentao.
As lceras decorrentes dessa etiologia caracterizam-se por
apresentar uma forma
irregular, com bordas bem definidas e comumente com exsudato
amarelado, sendo raro o leito
31
da leso apresentar tecido necrtico ou exposio de tendes, podendo
ser nicas ou mltiplas
e de tamanhos e localizaes variveis (ABBADE E LASTRIA,
2006).
2.1.1.2. lceras Arteriais
Os pacientes com lceras arteriais frequentemente tm como
patologia de base a doena
arterial perifrica, que determina a claudicao intermitente ou
sintomas isqumicos mais
graves, se no for tratada adequadamente.
De acordo com Morison et al (2010, p. 261), a claudicao
intermitente uma dor tipo
cibra na barriga da perna ou nas ndegas, que se desenvolve
durante episdios de exerccio e
rapidamente aliviada pelo repouso. A localizao da dor indica a
rea da artria estenosada
ou obstruda na rvore arterial.
A doena arterial perifrica mais frequentemente uma manifestao de
aterosclerose
sistmica, na qual o lmen arterial das extremidades inferiores
vai ficando progressivamente
obstrudo por placa aterosclertica, causando isquemia. Dessa
forma, pode-se dizer que, as
lceras arteriais ocorrem nas extremidades e so consequncia de
aterosclerose grave,
restringindo o aporte sanguneo proveniente dos principais vasos
que fornecem o membro
(MORISON et al, 2010).
Podem ser descritas como pequenas ulceraes circulares e
profundas nas extremidades
dos artelhos ou nos espaos interdigitais entre os artelhos.
Geralmente, essas lceras
desenvolvem-se no lado medial do hlux ou na poro lateral do
quinto dedo, podendo ser
causadas por uma atuao conjunta dos fatores isquemia e presso
(SMELTZER E BARE,
2009, p.856), sendo incidente a presena de tecido necrtico no
leito da leso.
Outras caractersticas desse tipo de ulcerao incluem: cor de base
plida quando a
perna elevada e vermelha quando as pernas esto pendentes, pele
circundante brilhante, fina,
seca e sem pelos, rea ulcerada profunda, margens da ferida
regulares, exsudato mnimo,
quantidades variveis de edema, temperatura da pele fria ao
toque, raramente possui tecido de
granulao, pulsos perifricos diminudos ou ausentes, enchimento
capilar retardado, pode
apresentar tecido necrtico ou gangrena e infeco (MORISON et al,
2010).
O limitado aporte sanguneo nas reas onde h formao de lceras
arteriais impede o
desenvolvimento do tecido de granulao, que essencial para a
adequada cicatrizao das
leses. O tecido adjacente a essas lceras geralmente perde
viabilidade, dificultando ainda
mais esse processo. Essa inviabilidade ocorre geralmente devido
a:
32
Perda da presso arterial (levando a mau funcionamento das
anastomoses arteriovenosas drmicas), perda de exerccio (levando a
ausncia de resposta hipermica nos capilares), desenvolvimento
inadequado de circulao colateral entre as artrias tibial anterior e
posterior na regio vulnervel da perna e perda de oxignio e aporte
de nutrientes (levando a stress dos tecidos) (MORISON et al, 2010,
p.263)
A partir da, h um ciclo vicioso de infeco e inflamao que no se
resolve a menos
que o aporte de sangue arterial possa ser melhorado ou
restaurado.
2.1.1.3. lceras Neuropticas
O diabetes definido pelo Ministrio da Sade (2006, p.9) como:
Um grupo de doenas metablicas caracterizadas por hiperglicemia e
associadas a complicaes, disfunes e insuficincia de vrios rgos,
especialmente olhos, rins, nervos, crebro, corao e vasos sangneos.
Pode resultar de defeitos de secreo e/ou ao da insulina envolvendo
processos patognicos especficos, por exemplo, destruio das clulas
beta do pncreas (produtoras de insulina), resistncia ao da
insulina, distrbios da secreo da insulina, entre outros.
As lceras de ps e amputaes de extremidades inferiores so as
complicaes mais
graves da Diabetes Mellitus, ocorrendo, sobretudo, como evoluo
direta da neuropatia
diabtica.
Esta pode manifestar-se, entre outras coisas, por sensao de
queimao, choques,
agulhadas, formigamentos, fraqueza ou alterao de percepo da
temperatura,
principalmente quando o paciente encontra-se em repouso, com
exacerbao noite e
melhora com movimentos (MINISTRIO DA SADE, 2006).
Em virtude dessa clnica e de cofatores de risco como obesidade e
insuficincias
vasculares, h um maior risco de surgimento de leses nos membros
inferiores nesses
pacientes. Tambm de acordo com o Ministrio da Sade (2006, p.40),
o reconhecimento
precoce da neuropatia diabtica importante, pois permite o incio
de um tratamento
especfico e da orientao adequada aos pacientes em risco de
adquirir ou que j possuam
leses no percebidas.
Morison et al (2010, p. 318) afirma que as lceras neuropticas
surgem a partir de
leses mecnicas, trmicas ou qumicas que no so percebidas pelo
doente devido perda
de sensao de dor, sendo classicamente localizadas sob os topos
metatrsicos, mas
encontrando-se mais comumente na face plantar dos dedos dos ps.
Este autor tambm reitera
que:
33
As leses mecnicas diretas podem resultar de pisar objetos
cortantes, mas a causa mais comum de ulcerao so as foras mecnicas
repetitivas do andar, que resultam na formao de calosidades,
autlise inflamatria e hematomas subqueratticos. A necrose tecidual
ocorre sob a placa de calo, resultando numa pequena cavidade
preenchida com fludo seroso, que acaba por se quebrar para a
superfcie, com formao de lceras.
Assim, pode-se dizer que a avaliao integral do paciente
destaca-se como um fator
extremamente relevante para que seja possvel intervir com
eficcia no estado geral de sade,
ou seja, tratar simplesmente a lcera no permitir que os melhores
resultados sejam
alcanados.
A elaborao do plano de cuidados sofre influncia da idade e da
situao geral do
paciente, e diante de tantas possibilidades apresentadas, a
enfermeira deve buscar evidncias
para embasar a construo do plano de cuidados. Essas evidncias so
fundamentadas pelo
exame e avaliao de risco da pele, por anamnese e exame fsico e a
utilizao de um
instrumento pode facilitar a avaliao da pele (BORK, 2005).
Portanto, durante o exame fsico, o enfermeiro identifica
problemas, fatores de risco e
evidencias clnicas, como alteraes na pele em relao a sua
colorao, presena de edemas,
colees lquidas, espessura, rachaduras e perdas teciduais e,
inicia o processo de tomada de
deciso.
Por isso, validar um instrumento de avaliao de feridas crnicas
ambulatoriais se
torna imperativo para a assistncia de enfermagem de excelncia.
Pois, o uso de instrumentos
validados torna-se importante para identificao dos diagnsticos
de enfermagem e com isso,
a elaborao do plano de cuidados individualizado, com base em
resultados e intervenes
padronizadas.
2.2. CONTEXTUALIZANDO A SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE
ENFERMAGEM E OS SISTEMAS DE CLASSIFICAO
A enfermagem conta com teorias ou modelos de enfermagem como uma
estrutura para
orientar a prtica profissional. E o mtodo que possibilita esta
utilizao na prtica o
Processo de Enfermagem.
A atividade de cuidar exige confiabilidade, a utilizao de
instrumentos para
normatizar a assistncia de enfermagem contribui para a realizao
de procedimentos seguros
(PROTOCOLOS DE ENFERMAGEM, 2012).
34
O processo de enfermagem tem-se constitudo como instrumento
facilitador do
desempenho prtico e do trmite da documentao do paciente. Por
meio desse processo, os
profissionais da rea organizam a informao disponvel e determinam
as intervenes que
devem ser estabelecidas para atender as necessidades de sade dos
pacientes e os resultados
esperados (a partir da implementao das intervenes).
A utilizao da linguagem de enfermagem padronizada iniciou nos
anos 70, quando
um grupo de enfermeiras norte-americanas percebeu a necessidade
do desenvolvimento de
uma terminologia para descrever as respostas humanas e processos
vitais diagnosticados e
tratados por profissionais de Enfermagem (TANNURE, 2009).
A conscincia do esforo de organizao terica influi na percepo da
necessidade de
nomenclaturas, de linguagens, da classificao dos fenmenos
pertinentes rea de
enfermagem (SOUZA, 2002). Os sistemas de classificao so
instrumentos tecnolgicos que
fornecem uma linguagem padronizada a ser utilizada no Processo
de Enfermagem e na
documentao da prtica profissional. Os conceitos includos nesses
sistemas de classificao
fazem parte da linguagem profissional da Enfermagem (GARCIA e
NBREGA, 2004).
De acordo com Moorhead et al (2008, p. 49), a criao de uma
linguagem padronizada
de enfermagem requer identificao, pesquisas e aplicao de termos
comuns, bem como, de
mensuraes para o estabelecimento dos diagnsticos, intervenes e
dos resultados
esperados e alcanados pelo paciente.
A utilizao de linguagens padronizadas em enfermagem vem sendo
desenvolvida e
divulgada amplamente. Dentre as classificaes existentes, tem-se
o catlogo CIPE
(Classificao Internacional para Prtica de Enfermagem) e, a
Taxonomias da NANDA- I,
Classificao dos Resultados de Enfermagem (NOC) e, Classificao
das Intervenes de
Enfermagem (NIC), cujo intuito principal seria definir os
fenmenos, aes da enfermagem e
descrever as contribuies da enfermagem na rea dos cuidados de
sade.
Em 2002 foi proposta e aprovada a Taxonomia II da NANDA-I que
compreende trs
nveis: domnios, classes e diagnsticos de enfermagem. E ainda
nessa poca houve tambm a
criao de uma estrutura taxonmica comum a prtica de enfermagem,
incluindo a NANDA-
I, NIC e NOC ou Taxonomia NNN (TANNURE, 2009).
A Enfermagem Baseada em Evidncias visa determinao de intervenes
que de
fato sejam teis, valorizando as prticas mais relevantes, com
procedimentos seguros,
resolutivos e com menor custo possvel. Esta deseja integrar a
melhor evidncia disponvel
com a experincia clnica e as caractersticas de cada paciente,
garantindo cuidado
individualizado, algo fundamental para cuidado de enfermagem
(DOMENICO e IDE, 2003).
35
Os princpios da Enfermagem Baseada em Evidncias, pretende
integrar a melhor
evidncia disponvel com a experincia clnica e as caractersticas
individuais de cada
paciente (BORK, 2005) e para isto a determinao de uma
nomenclatura prpria e validada
traria a sustentabilidade desejada a prtica segura.
Portanto, a necessidade de comparar os diagnsticos encontrados
na prtica, com
aqueles propostos na classificao, refora a ideia da documentao e
registro da qualidade
dos cuidados prestados e sua contribuio construo da cincia em
enfermagem.
Estes dados tornam-se ainda mais necessrios quando se avalia o
tratamento das
leses, o qual apresenta especificidades em sua investigao
agravadas pelas modificaes do
processo de cronicidade e complexidade do significado da ferida
ao indivduo.
Segundo NANDA-I (2011), Taxonomia, a prtica e cincia de
categorizao e
classificao. Esta inclui 206 diagnsticos de enfermagem e 13
domnios, distribudos em:
Atividade / Repouso; Autopercepo; Conforto; Crescimento /
Desenvolvimento; Eliminao;
Enfrentamento / Tolerncia ao estresse; Nutrio; Percepo / Cognio;
Princpios da Vida;
Promoo da Sade; Relacionamento de Papis; Segurana / Proteo;
Sexualidade. Estes
distribudos da seguinte forma:
Figura 2. Distribuio dos domnios, classes e diagnsticos de
enfermagem segundo a
NANDA-I. EEAAC/UFF. Niteri, 2013.
A estrutura que compe o diagnstico de enfermagem aponta a
seguinte formao,
segundo NANDA-I, 2011:
Enunciado diagnstico onde estabelecido o nome do diagnstico.
Representado
por uma expresso onde podem ser includos modificadores;
Definio descrio clara precisa do significado do diagnstico;
DOMNIO
CLASSE
TTULOS DIAGNSTICOS
36
Caractersticas definidoras indcios e inferncias observadas no
sujeito como
manifestao de um diagnstico de enfermagem real, de bem-estar ou
de promoo da
sade;
Fatores de risco elementos fisiolgicos, psicolgicos, genticos,
qumicos ou fatores
ambientais que aumentam a vulnerabilidade do sujeito;
Fatores relacionados fatores que parecem estar relacionados de
forma padronizada
com o diagnstico de enfermagem. Tambm so descritos como
antecedentes,
associados, contribuintes ou estimuladores.
Os diagnsticos de enfermagem so consistentes com a definio
citada, sendo tanto
reais, potenciais e de promoo da sade. Os elementos que
constituem um diagnstico real e
de promoo da sade so o ttulo, sua definio, as caractersticas
definidoras (sinais e
sintomas) e os fatores relacionados (fatores causadores ou
associados). Os elementos de um
diagnstico potencial so o ttulo, a definio e os fatores de risco
(SANTOS et al., 2008).
O diagnstico de enfermagem real descreve respostas humanas s
condies de
sade/processos vitais que um indivduo, uma famlia ou uma
comunidade apresentam de fato
no momento presente. Sustenta-se pelas caractersticas
definidoras que se agrupam em
padres de sugestes ou inferncias relacionadas (TANNURE,
2009).
O diagnstico de promoo da sade refere ao julgamento clnico da
motivao de um
indivduo, uma famlia ou comunidade de aumentar o bem-estar e
concretizar o potencial de
sade humana (NANDA-I, 2010).
O diagnstico de enfermagem de risco descreve respostas humanas s
condies de
sade que podem aparecer em um indivduo, uma famlia ou uma
comunidade suscetveis.
Sustenta-se por fatores de risco que contribuem para a
suscetibilidade aumentada
(TANNURE, 2009).
A anlise detalhada e profunda de dados clnicos fundamental para
a compreenso
dos processos sade-doena, que esto presentes em uma determinada
situao. E esta anlise,
tem sido uma tarefa contnua no trabalho da enfermagem (SILVA;
ARAJO; LOPES, 2006).
A NANDA uma das classificaes de diagnsticos de enfermagem mais
utilizadas
no Brasil e so, portanto, de extrema importncia para o
desenvolvimento da Enfermagem, j
que so ferramentas para comparar o conhecimento mundialmente.
Alm disso, se o
vocabulrio utilizado na prtica se fizer de forma estruturada,
padronizada e classificada,
facilitar tanto o entendimento por parte dos profissionais,
quanto o monitoramento da
37
qualidade do cuidado de enfermagem sob seus pacientes, podendo
ainda ajudar na produo
de estudos e pesquisas cientficas (NBREGA, GARCIA, NBREGA e
ARAJO, 2009).
A necessidade de construo de uma linguagem prpria da enfermagem,
que contribua
para seu desenvolvimento como cincia e estabelea a descrio de
sua prtica, tem levado
enfermeiros de todo o mundo, a se empenharem na construo de um
vocbulo prprio e
preciso da profisso (CHIANCA, 2009).
Desta forma, observa-se que a classificao de diagnsticos de
enfermagem faz-se
cada vez mais essencial para tornar a prtica da assistncia de
enfermagem padronizada e
sistematizada tornando-a com qualidade e embasada no
conhecimento cientfico.
38
3.
MTODO
3.1. TIPO DE ESTUDO
Trata-se de um estudo retrospectivo e observacional dos
registros de enfermagem dos
pronturios de clientes do Ambulatrio de Reparo de Feridas, no
Hospital Universitrio
Antonio Pedro da Universidade Federal Fluminense (HUAP/UFF), com
abordagem
quantitativa, que empregou como ferramenta metodolgica o
mapeamento cruzado (cross-
maping).
No desenvolver das linguagens padronizadas da enfermagem, o
cross-mapping,
traduzido como mapeamento cruzado, pode ser identificado como
uma ferramenta que
possibilita a comparao destas com outras linguagens, tais como
aquelas que so utilizadas
no cotidiano dos servios ou ainda as de outros sistemas de
classificao j existentes, entre
outras (NONINO, NAPOLEO, CARVALHO e PETRILLI FILHO, 2008).
O mapeamento cruzado definido como um processo para explicar
algo atravs do uso
de palavras com significado igual ou semelhante ao padronizado
(DELANEY E
MOORHEAD, 1997). Tem sua aplicabilidade nos casos em que se
deseja analisar dados
contidos no processo de enfermagem, nos diferentes campos de
cuidado, atravs da
comparao entre informaes existentes no pronturio do paciente e
as classificaes de
referncia para a prtica de enfermagem (COENEN, RYAN E SUTTON,
1997).
Nonino, Napoleo, Carvalho e Petrilli Filho (2008) realizaram um
estudo de reviso
sobre a utilizao do mapeamento cruzado na prtica de enfermagem,
identificando que essa
ferramenta tem sido usada predominantemente para mapear
linguagens no-padronizadas com
linguagens padronizadas.
Observa-se que com o mapeamento cruzado as Classificaes de
Enfermagem podem
ser mapeadas com os dados existentes, adaptando-os para uma
linguagem padronizada a partir
39
de uma linguagem utilizada no cotidiano da enfermagem. Esta
forma de adequao visa
valorizar o raciocnio clnico realizado pelos enfermeiros em sua
prtica.
Segundo Lucena e Barros (2005) o mapeamento cruzado um mtodo que
pode ser
til na anlise das linguagens de enfermagem no padronizadas,
quando comparadas s
classificaes de enfermagem, as quais utilizam terminologia
uniforme.
Sendo o mapeamento cruzado uma ferramenta til para padronizar a
linguagem no
cotidiano da enfermagem, esta se tornou til e recomendada para
este estudo.
3.2. LOCAL DA PESQUISA
A pesquisa foi desenvolvida no Ambulatrio de Reparo de Feridas
do Hospital
Universitrio Antonio Pedro (HUAP) localizado na cidade de Niteri
no Estado do Rio de
Janeiro. a maior e mais complexa unidade de sade da Grande
Niteri e, portanto,
considerado na hierarquia do SUS como hospital de nvel tercirio
e quaternrio, isto ,
unidade de sade de alta complexidade de atendimento (BRASIL,
2012).
O ambulatrio de Reparo de Feridas do HUAP foi estruturado em
1993, pela
professora Beatriz Guitton, recebeu este nome em 2007, na poca
da informatizao do
ambulatrio, at ento era chamado de Sala de Curativo. Entretanto,
a proposta do
ambulatrio o atendimento ao paciente com leses ou propenso a
desenvolv-la, seja
paciente com feridas agudas ou crnicas.
3.3. SUJEITOS DO ESTUDO
Os sujeitos deste estudo so os usurios do Ambulatrio de Reparo
de Feridas do
HUAP, atendidos no perodo de 01 de janeiro a 31 de dezembro de
2012, com disponibilidade
de pesquisa pela Seo de Arquivo Mdico e estatstico do Servio de
Documentao Mdica
do HUAP, de acordo com os preceitos ticos.
A amostra censuria, determinada de modo aleatrio simples,
composta por uma
populao de 192 pronturios que atendam aos seguintes critrios de
seleo: ser maior de 18
anos; pacientes portadores de leses tissulares com ou sem sinais
infecciosos; de ambos os
sexos; com cinco ou mais atendimentos realizados no Ambulatrio
de Reparo de Feridas.
Critrios de excluso: ausncia de registros significativos e/ou no
disponibilidade do
pronturio.
40
Aps a utilizao dos critrios de incluso e excluso, obteve-se uma
amostra de 81
pronturios.
3.4. COLETA DE DADOS
O perodo de coleta de dados foi de 3 meses. Foram utilizados os
pronturios e
protocolos de avaliao de clientes com leses tissulares (PACL so
instrumentos j
estabelecidos e em uso no ambulatrio e que tem a funo de uma
ficha de cadastro dos
pacientes em atendimento, sendo atualizados anualmente para
todos os pacientes) dos
pacientes atendidos no Ambulatrio de Reparo de Feridas.
O levantamento dos termos na coleta de dados foi feito atravs de
um formulrio de
pesquisa (APNDICE A), preenchido diretamente em computador
pessoal. Os registros de
enfermagem que continham pelo menos cinco registros do ano de
2012 relativos ao
atendimento no Ambulatrio de Reparo de Feridas foram
transcritos.
Para Leopardi (2002, p. 181) o formulrio ocorre numa ordem
sistematizada, uma vez
que afirma que uma lista informal, catlogo ou inventrio,
destinado coleta de dados
resultantes nas observaes, nas interrogaes, cujo preenchimento
feito pelo prprio
investigador.
Descrio do formulrio de pesquisa:
Parte 1: composta por caractersticas do usurio do ambulatrio,
diagnstico
mdico e dados sociais.
Parte 2: registro realizado para o mapeamento dos diagnsticos
de
enfermagem. Foi realizada a transcrio dos cinco ltimos registros
de
enfermagem de 2012 do pronturio para o formulrio, na ntegra.
Parte 3: representa o primeiro passo do estudo de Zielstorff
(1992), sendo
composta por lacunas, que sero preenchidas atravs da fragmentao
dos
registros para a busca de termos que possam descrever os
diagnsticos de
enfermagem.
Parte 4: tambm composta por lacunas que sero completadas a
partir da
identificao dos ttulos dos diagnsticos de enfermagem reais e
potenciais,
pelas pesquisadoras.
A forma de utilizao do Cross-mapping deve respeitar a apresentao
dos termos a
ser comparado paralelamente.
41
3.5. ANLISE DOS DADOS
O mapeamento foi realizado atravs da transcrio e anlise dos
registros de
enfermagem de cada pronturio que continham no mnimo cinco
consultas de enfermagem no
ambulatrio de reparo de feridas no ano de 2012.
A comparao dos dados clnicos com a classificao NANDA-I foi
baseado no
estudo de Zielstorff 1992, (enfermeira americana especialista em
sistema de informao na
enfermagem). Este estudo foi realizado para verificar se o
Metathesaurus (Meta) da National
Library of Medicine Sistema Unificado de Linguagem Mdica (UMLS)
inclui terminologia
relevante, para a prtica de enfermagem clnica. Foram utilizados
duas linguagens de
enfermagem (NANDA-I e Omaha System) para o mapeamento com o UMLS
(INC, 2011).
O mtodo desenvolvido por Zielstorff (1992) foi reproduzido na
pesquisa sobre
Fenmenos de enfermagem identificados em consultas de
planejamento familiar segundo a
ICNP (International Classification for Nursing Practice
Classificao Internacional para a
prtica de enfermagem) em 2006.
O estudo de Zielstorff (1992), apresenta duas regras para sua
realizao:
Categorizao dos termos de Enfermagem: rastreamento busca por
termos;
Separao de conceitos nucleares de modificadores: processo
realizado para
aumentar a combinao entre os termos (ZIELSTORFF, 1992).
Baseado nesse estudo e com algumas adaptaes, o mapeamento
utilizado para esta
pesquisa foi realizada em quatro etapas, descritas a seguir:
Primeira etapa: levantamento dos problemas de enfermagem.
Na primeira fase de anlise dos dados, a partir das informaes
advindas dos
pronturios digitadas nos formulrios de pesquisa foram extradas
as expresses que
denotassem os problemas de enfermagem, as quais sero armazenadas
no primeiro banco de
dados do programa Microsoft Excel 2010 (este arquivo conter
apenas os termos advindos
dos pronturios).
Atravs da fragmentao dos registros realizou-se a busca de termos
intactos
(caractersticas definidoras) pelo pesquisador, que podem
descrever os diagnsticos de
enfermagem.
42
Segunda etapa: categorizao dos termos e identificao dos fatores
relacionados e de
risco
Os termos foram comparados com as caractersticas definidoras da
classificao dos
diagnsticos de enfermagem NANDA-I. Realizou-se a categorizao dos
termos de
enfermagem atravs da anlise de combinao, porm adaptada: se o
termo encontrado
combinasse exatamente com o termo do sistema de classificao, era
categorizado como
combinao exata, se apresentasse sinnimos, conceitos similares e
termos relacionados, era
combinado como combinao parcial. E os termos que no apresentaram
nenhuma
semelhana, no tiveram nenhuma combinao.
Houve a identificao dos fatores relacionados e de risco atravs
da interpretao de
termos relacionados, sinnimos ou conceitos similares que podem
traduzir as alteraes
hemodinmicas provocadas pela fisiopatologia das doenas de
base.
A realizao desta etapa do mapeamento cruzado destes termos com a
Classificao
NANDA-I culminar na formao de um segundo banco de dados
(utilizando este mesmo
software), que conter apenas os diagnsticos de enfermagem
padronizados segundo a
classificao.
Terceira etapa: anlise estatstica
Realizao das associaes que so feitas para as variveis
qualitativas e para as
variveis quantitativas. Os dados foram discutidos e apresentados
em forma de estatstica
descritiva, sob forma de tabelas expressos pela frequncia (n) e
percentual (%) para dados
categricos (qualitativos) e pela mdia, desvio padro, mediana,
mnimo e mximo para dados
numricos.
Quarta Etapa: categorizao dos diagnsticos
Na quarta fase os diagnsticos padronizados e avaliados, segundo
a classificao
foram categorizados. Por fim, a partir do momento em que
obteve-se um banco de dados com
os termos no mapeados e um com os termos j segundo a Classificao
NANDA, foi
possvel identificar as discrepncias ou semelhanas entre os
diagnsticos estabelecidos na
prtica e os previstos pela literatura.
43
3.6. ASPECTOS TICOS
O projeto foi aprovado Pelo Comit de tica e Pesquisa da
Faculdade de Medicina da
Universidade Federal Fluminense / FM/ UFF/ HU sob o n
219.752/08-03-2013 (Anexo A),
de acordo com a resoluo 196/96 sobre a pesquisa com seres
humanos do Conselho Nacional
de Sade/Ministrio.
44
4.
4.1. CARACTERIZAO SOCIODEMOGRFICA E CLNICA
RESULTADOS
Na tabela 1 observa-se a distribuio em idade dos 81 pacientes
analisados pelo
pronturio, descritas em dados agrupados atravs da frequncia
simples, acumulada, relativa,
percentual e mdia dos estratos.
Tabela 1. Distribuio em idade dos pacientes atendidos no
Ambulatrio de Reparo de
Feridas do HUAP em 2012. EEAAC/UFF. Niteri, 2013.
Idade Fi fac Fr Fra Fp Fpa xi Xifi (xifi)fi 23 30,67 3 3 0,04
0,04 4 4 26,84 80,52 3294,7788
30,67 38,34 1 4 0,01 0,05 1 5 34,51 34,51 648,7209 38,34 46,01
10 14 0,12 0,17 12 17 42,18 421,80 3168,4000 46,01 53,68 11 25 0,14
0,31 14 31 49,85 548,35 1128,7859 53,68 61,35 19 44 0,23 0,54 23 54
57,52 1092,88 114,9804 61,35 69,02 12 56 0,15 0,69 15 69 65,19
782,28 325,7292 69,02 76,69 17 73 0,21 0,90 21 90 72,86 1238,62
2820,2048 76,69 84,36 6 79 0,07 0,97 7 97 80,53 483,18
2533,8150
84,36 92 2 81 0,03 1 3 100 88,18 176,36 1590,4800 81 1,00 100
4.858,50 15625,8950
A mdia de idade de 59,98 anos, porm tem-se uma alta
variabilidade com desvio
padro de 13,98, e coeficiente de variao de 23,3% com idade mnima
e mxima variando de 23
a 92 anos, o que indica a heterogeneidade da amostra.
Considerando os indivduos acima de 60 anos obtm-se uma frequncia
de 40 sujeitos, o
que corresponde a 49,38% da populao estudada.
45
Na tabela 2 tem-se o perfil geral dos 81 pronturios analisados
quanto s
caractersticas sociodemogrficas e clnicas (sexo, estado civil,
naturalidade, procedncia,
etnia e tempo de tratamento em meses), descritas pela frequncia
(n) e o percentual (%).
Tabela 2. Distribuio das variveis sciodemogrficas e clnicas
entre pacientes atendidos
no Ambulatrio de Reparo de Feridas do HUAP em 2012. EEAAC/UFF.
Niteri, 2013.
Varivel Categoria F % Sexo Feminino 43 53,1
Masculino 38 46,9
Estado Civil Solteiro 32 39,5 Casado 26 32,1 Divorciado 5 6,2
Vivo 5 6,2 Sem registro 13 16,0 Naturalidade RJ 57 70,4
AC 1 1,2
AL 1 1,2
PB 2 2,5
PE 1 1,2
SP 1 1,2
Procedncia Niteri 44 54,3 So Gonalo 30 37,1 Duque de Caxias 1
1,2 Maric 1 1,2 Itabora 5 6,2 Etnia Branco 12 14,8
Preto 15 18,5
Pardo 48 59,3
Sem registro 6 7,4
Tempo de Tratamento* 26,6 23,87 (2-120) Sem registro 13
*O tempo de tratamento foi expresso pela mdia desvio padro
(mnimo mximo). Verificou-se pouca diferena na varivel sexo, apesar
da suposta tendncia de
feminilizao para procura de tratamento (53,1%). Quanto
naturalidade e procedncia, como
esperado obteve-se a prevalncia de naturais da rea metropolitana
2, cenrio deste estudo,
exceto uma moradora de Duque de Caxias.
Observa-se tambm uma mdia de tempo de tratamento de
aproximadamente 2 anos e
3 meses, ou seja, trata-se de tratamentos longo prazo,
considerando que a populao em
estudo de pessoas com leses crnicas. Porm h uma variabilidade
com desvio padro de
46
23,87, com valores de mnimo e mximo que variam de 2 a 120 meses
de tratamento. Tal
aumento de tempo de tratamento pode-se correlacionar com as
co-morbidades como
demonstrado na Tabela 3.
Tabela 3. Distribuio das co-morbidades entre pacientes atendidos
no Ambulatrio de
Reparo de Feridas do HUAP em 2012. EEAAC/UFF. Niteri, 2013.
Varivel Clnica F % Doenas Cardiovasculares 87 47,3 Diabetes
Mellitus 23 12,5 Neuropatias secundrias 11 6,0 Dislipidemia 9 4,9
Doenas Alimentares 9 4,9 Doenas Infecciosas 8 4,3 Doenas
Geniturinrias 7 3,8 Anemia 6 3,3 Doenas Respiratrias 6 3,3 Doenas
Inflamatrias 5 2,7 Doenas Oftlmicas 5 2,7 Doenas Neurolgicas 4 2,2
Cncer 3 1,6 Hipotireoidismo 1 0,5
Total 184 100
Tem-se em destaque a mdia de aproximadamente trs afeces crnicas
por pessoa,
sendo exatamente 2,63 de mdia, totalizando 184 diagnsticos
mdicos identificadas nos
pronturios.
Verifica-se uma alta prevalncia de doenas cardiovasculares 87
(47,3%) e Diabetes
Mellitus 23 (12,5%) que somadas representam 59,8% das
co-morbidades encontradas no
paciente com leso do Ambulatrio de Reparo de Feridas, podendo
ser uma das causas de
retardo na cicatrizao da ferida.
Em 11 pronturios no havia registros de diagnsticos mdicos, pois
muitos pacientes
s fazem o acompanhamento no ambulatrio, tendo apenas registros
das consultas de
enfermagem realizadas neste local, com atendimento mdico em
outro lugar.
A seguir, na tabela 4, apresenta-se a caracterizao das leses de
pele evidenciadas nos
pacientes acompanhados no ano de 2012 no ambulatrio de Reparo de
Feridas.
47
Tabela 4. Distribuio do tipo de leso identificadas nos pacientes
atendidos no Ambulatrio
de Reparo de Feridas do HUAP. EEAAC/UFF. Niteri, 2013.
Tipo de Leso F % lcera Venosa 53 65,4
lcera Neuroptica 13 16,1 lcera Arterial 7 8,6 Leso no Coto 3
3,7
Leso Traumtica 2 2,5 Leso Cirrgica 1 1,2
lcera Falcmica 1 1,2 lcera por Presso 1 1,2
Observa-se que a lcera venosa trata-se do tipo de leso mais
comumente encontrada
na populao atendida no ambulatrio de feridas, com uma frequncia
de 65,4% (53), sendo
mais da metade do total de feridas encontradas.
As leses neuropticas so evidenciadas em 13 (16,1%), e estiveram
associadas a
doenas como hansenase e diabete mellitus. A ferida de coto de
amputao presente em 3
(3,7%) dos sujeitos estiveram associadas a complicaes vasculares
e diabticas.
4.2. TERMOS ENCONTRADOS NOS PRONTURIOS
Obteve-se 329 termos referentes a problemas de enfermagem
registrados nos 81
pronturios analisados (APNCIDE B).
No Quadro 2, apresenta-se os termos referentes aos problemas de
enfermagem
agrupados, conforme mapeada no contexto da prtica, em cruzamento
com os diagnsticos
propostos pela classificao NANDA-I.
Quadro 2. UFF/EEAAC: Distribuio dos termos mapeados no pronturio
em relao ao
diagnstico de Enfermagem propostos pela NANDA-I. Niteri-RJ,
2013.
Diagnstico de
Enfermagem NANDA-I
Termo Mapeado
Ansiedade Falante, agitado, inquieto, preocupado.
Autocontrole Ineficaz de
Sade
Pouco cooperativo; apresenta resistncia em aceitar
orientaes;
se mostrou desacreditado com o tratamento, no querendo mais
cuidar-se; relatou no estar fazendo uso de nenhuma
cobertura;
dificuldade de adeso ao tratamento; insatisfeito com a
evoluo
48
lenta da leso; cardiopata, tabagista, com
