Diarréia Aguda Diarréia Aguda

Giulianna de Sousa B. Araujo - R1Giulianna de Sousa B. Araujo - R1

Orientadoras:Dra Mariana de Melo Orientadoras:Dra Mariana de Melo Gadelha Gadelha

Dra ElzaDra Elza

Dra Maristela Estevão Dra Maristela Estevão BarbosaBarbosa

www.paulomargotto.com.br

Hospital Regional da Asa Sul Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF (HRAS)/SES/DF

Brasília, 10 de Junho de 2008.

IntroduçãoIntrodução►Definição: eleminação súbita de fezes de Definição: eleminação súbita de fezes de

conteúdo líquido acima do habitual, conteúdo líquido acima do habitual, associada, em geral, a um aumento do associada, em geral, a um aumento do número de evacuações.número de evacuações. ““Aumento do número de Aumento do número de

evacuações e/ou diminuição da evacuações e/ou diminuição da consistência das fezes”.consistência das fezes”.

►Diarréia aguda infeciosa, infecção Diarréia aguda infeciosa, infecção intestinal, gastroenterite aguda.intestinal, gastroenterite aguda.

►Enfermidade de distribuição universal, Enfermidade de distribuição universal, evolução potencialmente autolimitada, evolução potencialmente autolimitada, duração igual ou inferior a 14 dias.duração igual ou inferior a 14 dias.

IntroduçãoIntrodução► 1,5 bilhões de episódios agudos de 1,5 bilhões de episódios agudos de

diarréia no mundo por ano.diarréia no mundo por ano.

► Responsável por 3 a 5 milhões de óbitos em Responsável por 3 a 5 milhões de óbitos em crianças a cada ano, principalmente crianças a cada ano, principalmente naquelas menores de 1 ano de vida.naquelas menores de 1 ano de vida.

► Transmissão: via fecal-oral, principalmente Transmissão: via fecal-oral, principalmente pela água, alimentos, mãos e objetos pela água, alimentos, mãos e objetos contaminados.contaminados.

►Queda significativa na mortalidade infantil Queda significativa na mortalidade infantil por diarréia após introdução da TRO.por diarréia após introdução da TRO.

PatogeniaPatogenia

►Desequilíbrio entre processos de absorção e Desequilíbrio entre processos de absorção e secreção de água e eletrólitos no intestino, secreção de água e eletrólitos no intestino, ocasionado por uma redução da absorção, ocasionado por uma redução da absorção, aumento da secreção ou por ambos.aumento da secreção ou por ambos.

►Quando os mecanismos de defesa do trato Quando os mecanismos de defesa do trato digestório da criança, como a acidez gástrica, digestório da criança, como a acidez gástrica, o muco, a flora bacteriana, o peristaltismo e o o muco, a flora bacteriana, o peristaltismo e o sistema imune local, não conseguem impedir sistema imune local, não conseguem impedir a ação patogêncica de microorganismos, há a ação patogêncica de microorganismos, há inversão do fluxo normal de líquidos e inversão do fluxo normal de líquidos e conseqüentemente aparecimento de diarréia.conseqüentemente aparecimento de diarréia.

►A diarréia aquosa pode ser: osmótica, A diarréia aquosa pode ser: osmótica, secretora.secretora.

Diarréia osmóticaDiarréia osmótica

Lesão do epitélio

↓ atividade das dissacaridases

Enteropatógenos

↑ da osmolaridade luminal

↑ conteúdo líquido fecal

Diarréia osmótica

↓ da digestão ∕ absorção dos açucares

↑ fermentação pela flora intestinal

↓ pH fecal = eritema perianal↑ produção de gases

↑ distensão abdominal cólica abdominal, fezes explosivas

• Rotavirus e maioria dos vírus

Diarréia SecretoraDiarréia SecretoraBactérias

Enterotoxinas CitocinasDesequilíbrio dos

reguladoresendógenos

GMPc AMPc Ca2+

proteinoquinases

Fosforilação dasproteínas

de membrana

influxode NaCl

Abertura de canais de Cl

Lesão do enterócito

absorção

secreção

Diarréia secretora

V.Cholerae, E. coli,

Shigella sp.

ApresentaçãoApresentação

► Diarréia aguda pode ser classificada em Diarréia aguda pode ser classificada em dois tipos de acordo com a apresentação:dois tipos de acordo com a apresentação: Diarréia não-inflamatória: diarréia aquosa que Diarréia não-inflamatória: diarréia aquosa que

pode chegar a mais de 1L por dia, geralmente pode chegar a mais de 1L por dia, geralmente auto-limitada, não cursa com dor abdominal auto-limitada, não cursa com dor abdominal intensa, sangue e pus nas fezes. Presença de intensa, sangue e pus nas fezes. Presença de febre é variada.febre é variada.►Enterotoxinas, destruição das células dos vilos por vírus, Enterotoxinas, destruição das células dos vilos por vírus,

aderência por parasitas e aderência e/ou translocação aderência por parasitas e aderência e/ou translocação por bactérias.por bactérias.

Diarréia inflamatória (invasiva): pode se Diarréia inflamatória (invasiva): pode se apresentar como diarréia aquosa ou disenteria. apresentar como diarréia aquosa ou disenteria. Disenteria é freqüente, fezes com pouco volume, Disenteria é freqüente, fezes com pouco volume, com muco ou sangue, podendo ser acompanhada com muco ou sangue, podendo ser acompanhada de febre, dor abdominal intensa e tenesmo.de febre, dor abdominal intensa e tenesmo.►Bactérias que invadem o intestino diretamente ou Bactérias que invadem o intestino diretamente ou

produzem citotoxinas.produzem citotoxinas.

EtiologiaEtiologia

►Diversos patógenos podem causar diarréia: vírus, Diversos patógenos podem causar diarréia: vírus, bactérias, principalmente gram-negativas, bactérias, principalmente gram-negativas, protozoários.protozoários.

►Variação de acordo com as diferentes regiões Variação de acordo com as diferentes regiões geográficas, faixas etárias, condições higiênico-geográficas, faixas etárias, condições higiênico-sanitárias, competência imunológica dos sanitárias, competência imunológica dos indivíduos afetados.indivíduos afetados.

►Países desenvolvidos: principalmente vírus Países desenvolvidos: principalmente vírus (rotavírus).(rotavírus).

►Países em desenvolvimento: bactérias, rotavírus.Países em desenvolvimento: bactérias, rotavírus.

BactériasBactérias

Escherichia coliShigella spSalmonela spCampylobacter jejuniYersinia enterocolíticaStaphylococcus aureusBacillus cereusVibrio choleraeClostridium difficile

Escherichia coliEscherichia coli

►Gram-negativas, flora endógena.Gram-negativas, flora endógena.►Cepas patogênicas, são subdivididas em 6 Cepas patogênicas, são subdivididas em 6

subtipos segundo o mecanismo básico de subtipos segundo o mecanismo básico de interação com a mucosa intestinal: interação com a mucosa intestinal: E. coli enteropatogênica (ECEP)E. coli enteropatogênica (ECEP) E. coli enteroaderente difusa (ECED)E. coli enteroaderente difusa (ECED) E. coli enteroagregativa (ECEA)E. coli enteroagregativa (ECEA) E. coli enterotoxigência (ECET) E. coli enterotoxigência (ECET) E. coli enterohemorrágica (ECEH)E. coli enterohemorrágica (ECEH) E coli enteroinvasiva (ECEI)E coli enteroinvasiva (ECEI)

E. coli enterotoxigência E. coli enterotoxigência (ECET)(ECET)

►Altamente prevalente em países em Altamente prevalente em países em desenvolvimento, é endêmica e apresenta surtos desenvolvimento, é endêmica e apresenta surtos epidêmicos.epidêmicos.

► Juntamente com os rotavírus, principal causa de Juntamente com os rotavírus, principal causa de diarréia (mais de 25% dos episódios).diarréia (mais de 25% dos episódios).

►Todas as faixas etárias.Todas as faixas etárias.►Diarréia do viajante (principal causa).Diarréia do viajante (principal causa).►Não lesam ou invadem a mucosa intestinal.Não lesam ou invadem a mucosa intestinal.►Enterotoxinas: LT (termolábel) e ST (termoestável), Enterotoxinas: LT (termolábel) e ST (termoestável),

estimulam AMPc e GMPc.estimulam AMPc e GMPc.►Diarréia abundante, aquosa, variando de moderada Diarréia abundante, aquosa, variando de moderada

a grave.a grave.►Autolimitada, duração de 5 dias, podendo Autolimitada, duração de 5 dias, podendo

prolongar-se até 3 semanas.prolongar-se até 3 semanas.

E. coli enterohemorrágica E. coli enterohemorrágica (ECEH)(ECEH)

►Citotoxinas: Shiga-like toxina 1 (SLT 1) e Shiga-like Citotoxinas: Shiga-like toxina 1 (SLT 1) e Shiga-like toxina 2 (SLT 2) que se ligam a receptores toxina 2 (SLT 2) que se ligam a receptores intestinais e renais.intestinais e renais.

►Diarréia sanguinolenta, dor abdominal em cólica, Diarréia sanguinolenta, dor abdominal em cólica, vômitos.vômitos.

►Síndrome hemolítico-urêmica: anemia hemolítica, Síndrome hemolítico-urêmica: anemia hemolítica, trombocitopenia, insuficiência renal.trombocitopenia, insuficiência renal. Uso de Atb tem sido associado a maior risco.Uso de Atb tem sido associado a maior risco.

►Crianças entre 5-9 anos e adultos.Crianças entre 5-9 anos e adultos.►Duração: 1-24 dias (média: 4).Duração: 1-24 dias (média: 4).► Febre ausente ou baixa (diferencial).Febre ausente ou baixa (diferencial).►Pode simular abdome agudo.Pode simular abdome agudo.

Shigella spShigella sp

► Bactéria gram-negativa com capacidade Bactéria gram-negativa com capacidade invasora e de produzir citotoxina e invasora e de produzir citotoxina e neurotoxina.neurotoxina.

►Disenteria bacilar: evacuações de pequeno Disenteria bacilar: evacuações de pequeno volume, elevada freqüência, inicialmente do volume, elevada freqüência, inicialmente do tipo aquosa evoluindo para diarréia com tipo aquosa evoluindo para diarréia com sangue, muco e pus, associada a tenesmo e sangue, muco e pus, associada a tenesmo e cólicas.cólicas.

►Maioria autolimitada com resolução em 5 a Maioria autolimitada com resolução em 5 a 7 dias.7 dias.

► Pródromos: cefaléia, mal-estar e anorexia.Pródromos: cefaléia, mal-estar e anorexia.

Shigella spShigella sp

► Homem é único hospedeiro.Homem é único hospedeiro.

► Altamente contagiosa (inóculo = 10).Altamente contagiosa (inóculo = 10).

► Crianças entre 1 – 4 anos.Crianças entre 1 – 4 anos.

► Pode haver disseminação via Pode haver disseminação via hematogênica hematogênica septicemia septicemia (principalmente em imunocomprometidos).(principalmente em imunocomprometidos).

► Anemia microangiopática Anemia microangiopática SHU e púrpura SHU e púrpura trombocitopênica.trombocitopênica.

Salmonella spSalmonella sp

► Bacilos gram-negativos, móveis e aeróbios.Bacilos gram-negativos, móveis e aeróbios.► 2300 sorotipos.2300 sorotipos.► Capazes de causar infecção sistêmica: Capazes de causar infecção sistêmica: S. S.

typhityphi e e S. paratyphi S. paratyphi (febre tifóide).(febre tifóide).► Hospedeiro: homem, animais domésticos e Hospedeiro: homem, animais domésticos e

selvagens.selvagens.► Causa freqüente de surtos de diarréia Causa freqüente de surtos de diarréia

associados à intoxicação alimentar.associados à intoxicação alimentar.► Crianças menores de 5 anos, Crianças menores de 5 anos,

principalmente.principalmente.

Salmonella spSalmonella sp

► Período de incubação: 6 horas a 10 dias (habitual: Período de incubação: 6 horas a 10 dias (habitual: 6 a 48 horas).6 a 48 horas).

► Enterocolite: invasão de bactérias nas células Enterocolite: invasão de bactérias nas células epiteliais do intestino epiteliais do intestino estimulam a secreção de estimulam a secreção de líquido líquido fezes aquosas que podem conter sangue fezes aquosas que podem conter sangue e muco.e muco.

► Cefaléia, dor abdominal, febre.Cefaléia, dor abdominal, febre.► Pode causar casos graves: septicemias, infecções Pode causar casos graves: septicemias, infecções

metastáticas: meningite, osteomielite, pneumonia, metastáticas: meningite, osteomielite, pneumonia, endocardite, etc.endocardite, etc.

► Órgãos que apresentam alguma anormalidade (ex: Órgãos que apresentam alguma anormalidade (ex: anemia falciforme + osteomielite).anemia falciforme + osteomielite).

► Pacientes podem continuar excretando bactérias Pacientes podem continuar excretando bactérias nas fezes cerca de 5 semanas após término (pode nas fezes cerca de 5 semanas após término (pode chegar a 1 ano).chegar a 1 ano).

Campylobacter jejuniCampylobacter jejuni

► Bactérias gram-negativas.Bactérias gram-negativas.► Mais comum em países desenvolvidos. Mais comum em países desenvolvidos. ► Animais servem de reservatório (via mais Animais servem de reservatório (via mais

comum de contaminação: animal-pessoa).comum de contaminação: animal-pessoa).► Virulência: invasão e produção de Virulência: invasão e produção de

endotoxina citolítica.endotoxina citolítica.► Período de incubação: 24-72 horas.Período de incubação: 24-72 horas.► Mialgia, febre, cefaléia Mialgia, febre, cefaléia dor abdominal, dor abdominal,

diarréia de início abrupto, com muco e diarréia de início abrupto, com muco e sangue nas fezes.sangue nas fezes.

► Septicemia, SHU, megacolón toxico, Septicemia, SHU, megacolón toxico, meningite (RN), Síndrome de Guillain-Barré.meningite (RN), Síndrome de Guillain-Barré.

Vibrio choleraeVibrio cholerae

► Bacilos gram-negativos, encurvados, Bacilos gram-negativos, encurvados, aeróbios (anaeróbios facultativos).aeróbios (anaeróbios facultativos).

► Grandes epidemias de diarréia.Grandes epidemias de diarréia.► Toxina potente que estimula o AMPc.Toxina potente que estimula o AMPc.► Incubação: horas a 5 dias.Incubação: horas a 5 dias.► Gastroenterite leve/moderada a grave com Gastroenterite leve/moderada a grave com

vômitos vômitos perda significativa de água e perda significativa de água e eletrólitos eletrólitos choque hipovolêmico e óbito. choque hipovolêmico e óbito.

► Fezes em “água de arroz” (água e muco).Fezes em “água de arroz” (água e muco).► Resolução em 4-6 dias com hidratação Resolução em 4-6 dias com hidratação

adequada.adequada.

Clostridium difficileClostridium difficile

► Bacilos anaeróbios obrigatórios, gram-Bacilos anaeróbios obrigatórios, gram-positivos, esporo-resistentes.positivos, esporo-resistentes.

► Infecção nosocomial: permanecem Infecção nosocomial: permanecem viáveis em objetos por períodos viáveis em objetos por períodos prolongados.prolongados.

► Infecção assintomática ou diarréia Infecção assintomática ou diarréia leve a grave associada ou não ao uso leve a grave associada ou não ao uso de Atb.de Atb.

► Enterotoxinas: toxina A Enterotoxinas: toxina A diarréia diarréia secretora, toxina B secretora, toxina B colite. colite.

Clostridium difficileClostridium difficile

► Colite pseudomembranosa: fezes Colite pseudomembranosa: fezes disentéricas, com sangue, muco, dor disentéricas, com sangue, muco, dor abdominal intensa, febre e desidratação abdominal intensa, febre e desidratação importante. importante. Inflamação da mucosa se apresenta como Inflamação da mucosa se apresenta como

pseudomembranas fibrinosas típicas.pseudomembranas fibrinosas típicas. Pode evoluir para megacolón toxico e óbito.Pode evoluir para megacolón toxico e óbito.

► Antibióticos mais relacionados: Antibióticos mais relacionados: cefalosporinas, ampicilina, clindamicina.cefalosporinas, ampicilina, clindamicina.

► Alguns antineoplásicos: metotrexato.Alguns antineoplásicos: metotrexato.► Quadro pode surgir até 2 meses após o uso Quadro pode surgir até 2 meses após o uso

de antibióticos.de antibióticos.

VírusVírus

RotavírusAdenovírusAstrovírusNorovírusSapovírus

Vírus

RotavírusRotavírusAdenovírusAdenovírusAstrovírusAstrovírusNorovírusNorovírusSapovírusSapovírus

RotavírusRotavírus

► Principal causa de diarréia grave em Principal causa de diarréia grave em menores de 2 anos de idade em países menores de 2 anos de idade em países desenvolvidos e subdesenvolvidos.desenvolvidos e subdesenvolvidos.

► Necessidade de tratamento hospitalar: Necessidade de tratamento hospitalar: 33%.33%.

► Clima temperado: inverno.Clima temperado: inverno.► Climas tropicais: ao longo do ano, Climas tropicais: ao longo do ano,

aumento da freqüência em períodos aumento da freqüência em períodos mais frios e secos.mais frios e secos.

► Possuem vários sorotipos, sendo G1 e Possuem vários sorotipos, sendo G1 e G4 os de maior importância para o G4 os de maior importância para o homem.homem.

RotavírusRotavírus

► Mecanismos da diarréia:Mecanismos da diarréia: Osmótico: destruição de céluas epiteliais do topo Osmótico: destruição de céluas epiteliais do topo

das vilosidades que tem função digestiva e das vilosidades que tem função digestiva e absortiva.absortiva.

Secretor: proteína viral NSP4 Secretor: proteína viral NSP4 de Ca de Ca 2+2+ intracelular (em murinos).intracelular (em murinos).

► Período de incubação: < 48 horas.Período de incubação: < 48 horas.► Vômitos, febre e eliminação de fezes Vômitos, febre e eliminação de fezes

líquidas e abundantes líquidas e abundantes desidratação. desidratação.► Duração: 5 – 7 dias.Duração: 5 – 7 dias.

ProtozoáriosProtozoários

Giardia lambliaGiardia lambliaEntamoeba histolyticaEntamoeba histolyticaCriptosporidiumCriptosporidium

Giardia lambliaGiardia lamblia

► Habita porções mais altas do intestino Habita porções mais altas do intestino delgado.delgado.

► Cistos e trofozoítas.Cistos e trofozoítas.► Cistos Cistos disseminação da doença (viáveis disseminação da doença (viáveis

por 3 meses, resistentes a cloração da água).por 3 meses, resistentes a cloração da água).► Transmissão direta ou indireta.Transmissão direta ou indireta.► Diarréia aguda autolimitada.Diarréia aguda autolimitada.► Diarréia crônica de curso persistente ou Diarréia crônica de curso persistente ou

interminente, pode haver má-absorção.interminente, pode haver má-absorção.► Fezes com muco, raramente sangue, pus ou Fezes com muco, raramente sangue, pus ou

gorduras.gorduras.

Entamoeba histolyticaEntamoeba histolytica

► Doença endêmica.Doença endêmica.► Cistos Cistos transmissão. transmissão.► Escolares e adolescentes.Escolares e adolescentes.► Colite amebiana disentérica: início Colite amebiana disentérica: início

insidioso, evacuações com muco, sangue, insidioso, evacuações com muco, sangue, cólicas abdominais e tenesmo.cólicas abdominais e tenesmo.

► Colite amebiana não-disentérica: surtos de Colite amebiana não-disentérica: surtos de diarréia alternados com normalização do diarréia alternados com normalização do hábito intestinal.hábito intestinal.

► Complicações: colite fulminante e Complicações: colite fulminante e perfuração intestinal.perfuração intestinal.

Quadro ClínicoQuadro Clínico

Quadro ClínicoQuadro Clínico

► Depende da idade, estado nutricional, Depende da idade, estado nutricional, competência imunológica, grau de competência imunológica, grau de patogenicidade do agente, manejo patogenicidade do agente, manejo adequado.adequado.

► Outros sintomas: febre, vômitos, Outros sintomas: febre, vômitos, dores abdominais, perda ou dores abdominais, perda ou diminuição do apetite, redução do diminuição do apetite, redução do volume urinário.volume urinário.

► Menor a idade e pior o estado Menor a idade e pior o estado nutricional nutricional pior a gravidade. pior a gravidade.

Quadro ClínicoQuadro Clínico► Diarréias secretoras: atuam mais em segmentos do Diarréias secretoras: atuam mais em segmentos do

intestino delgado.intestino delgado. Fezes de grande volume de líquidos e eletrólitos, raramente Fezes de grande volume de líquidos e eletrólitos, raramente

com sangue ou muco.com sangue ou muco.

► Diarréias osmóticas: açucares acumulam na luz Diarréias osmóticas: açucares acumulam na luz intestinal, favorecem o afluxo de água e eletrólitos e intestinal, favorecem o afluxo de água e eletrólitos e sofrem metabolização por bactérias.sofrem metabolização por bactérias. Fezes de conteúdo ácido e hiperosmótico, explosivas (gases), Fezes de conteúdo ácido e hiperosmótico, explosivas (gases),

substâncias redutoras presentes, distensão e cólicas, substâncias redutoras presentes, distensão e cólicas, hiperemia anal.hiperemia anal.

Má absorção de nutrientes.Má absorção de nutrientes.

► Diarréias inflamatórias: invasão da mucosa colônica.Diarréias inflamatórias: invasão da mucosa colônica. Fezes em menores volumes, com maior freqüência, menor Fezes em menores volumes, com maior freqüência, menor

conteúdo hídrico, características disentéricas.conteúdo hídrico, características disentéricas. Cólicas abdominais, tenesmo e prolapso retal.Cólicas abdominais, tenesmo e prolapso retal.

Separating the cases of diarrhea into dysenteric or watery is helpful when deciding on the need for laboratory evaluation

+: mild; ++: moderate; +++: marked

Vibrio cholerae

Entamoeba histolyticaEscherichia coli

Campylobacter sppEnterotoxigenic

Shigella sppRotaviruses

Etiology (Examples)

Tenesmus, rectal prolapse, seizuresAcidosis, shock, electrolyte imbalanceOthers

MildCould be severeDehydration

Complications

YesNoMucosal invasion

NoYesReduced absorption

NoYesToxins

Mechanisms

ManyAbsent or fewFecal polymorphonuclear cells

PositiveNegativeOccult blood

6.0–7.55.0–7.5pH

00 to +++Reducing substances

>10<10Number per day

Increased: +/++Increased: ++/+++Volume

BloodyWateryAppearance

Stools

DysentericWatery

ACUTE INFECTIOUS DIARRHEA: CLINICAL SYNDROMES

Fonte: Cohen & Powderly: Infectious Diseases, 2nd ed. 2004.

ComplicaçõesComplicações

► DesidrataçãoDesidratação► DesnutriçãoDesnutrição► Distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos.Distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos.► Insuficiência Renal AgudaInsuficiência Renal Aguda► Síndrome Hemolítico UrêmicaSíndrome Hemolítico Urêmica► ConvulsõesConvulsões► Perfuração da mucosa intestinal e Perfuração da mucosa intestinal e

peritoniteperitonite► MeningoencefaliteMeningoencefalite► SepticemiaSepticemia

DiagnósticoDiagnóstico

► Maioria Maioria não há necessidade de não há necessidade de exames complementares.exames complementares.

► Reservado para:Reservado para: Evolução graveEvolução grave Comprometimento do estado geralComprometimento do estado geral Lactentes muito jovens, desnutrição Lactentes muito jovens, desnutrição

grave, imunossuprimidosgrave, imunossuprimidos Risco de generalização do processo Risco de generalização do processo

infeccioso ou seu prolongamento.infeccioso ou seu prolongamento.

DiagnósticoDiagnóstico► Hemograma:Hemograma:

Suspeita de sepse.Suspeita de sepse.

► Bioquímica:Bioquímica: Desidratação grave com necessidade de reposição Desidratação grave com necessidade de reposição

intravenosa.intravenosa. K, Na, Cl.K, Na, Cl. Uréia, creatinina e glicose de acordo com o quadro clínico.Uréia, creatinina e glicose de acordo com o quadro clínico.

► Gasometria arterial:Gasometria arterial: Suspeita clínica de acidose metabólica.Suspeita clínica de acidose metabólica.

► EPF:EPF: Determinação de parasitas.Determinação de parasitas. História de viagem recente à área endêmica, culturas de História de viagem recente à área endêmica, culturas de

fezes negativas, diarréia persiste por mais de uma semana.fezes negativas, diarréia persiste por mais de uma semana. Surto de diarréia.Surto de diarréia. Imunodeprimidos.Imunodeprimidos.

DiagnósticoDiagnóstico

► Coprocultura:Coprocultura: Infecções disseminadas, surtos epidêmicos, diarréia em Infecções disseminadas, surtos epidêmicos, diarréia em

imunodeprimidos e crianças portadoras de doenças imunodeprimidos e crianças portadoras de doenças crônicas, quadros graves, pacientes de baixa idade, nos crônicas, quadros graves, pacientes de baixa idade, nos pacientes com evidência de disseminação extraintestinal, pacientes com evidência de disseminação extraintestinal, nas diarréias com sangue e nos quadros que se nas diarréias com sangue e nos quadros que se prolongam.prolongam.

► Diarréia osmótica:Diarréia osmótica: pH das fezes: < 5,6pH das fezes: < 5,6 Substâncias redutoras: > 0,5%Substâncias redutoras: > 0,5% Osmolaridade fecal: > 290 mOsmOsmolaridade fecal: > 290 mOsm

► Sangue e leucócitos nas fezes: Sangue e leucócitos nas fezes: Invasão do epitélio intestinal.Invasão do epitélio intestinal.

► Pesquisa de vírus nas fezes: Pesquisa de vírus nas fezes: Métodos imunoenzimáticos (ELISA) Métodos imunoenzimáticos (ELISA)

TratamentoTratamento

► Objetivos:Objetivos: Prevenir e repor as perdas fecais de água Prevenir e repor as perdas fecais de água

e eletrólitose eletrólitos Reestabelecer o equilíbrio hidroeletrolíticoReestabelecer o equilíbrio hidroeletrolítico Proporcionar um aporte protéico Proporcionar um aporte protéico

suficiente para impedir instalação ou suficiente para impedir instalação ou agravo da desnutriçãoagravo da desnutrição

Maioria dos casos: TRO + realimentação Maioria dos casos: TRO + realimentação precoce.precoce.

TratamentoTratamento

► Primeiro passo:Primeiro passo:

AVALIAR O ESTADO DE HIDRATAÇÃOAVALIAR O ESTADO DE HIDRATAÇÃO

TratamentoTratamento

*Muito prejudicado* (mais de 5s)

Prejudicado (de 3-5s)

Normal (até 3s)

Enchimento capilar

*Muito débil ou ausente*

Rápido, débilCheioPulso

Muito lentamenteDesaparece lentamente

Desaparece rapidamente

Sinal da prega

2. Explore

* Bebe mal ou não é capaz de beber

Sedento, bebe rápido e avidamente

Bebe normalmente

Sede

Muito SecasSecasÚmidasBoca e língua

AusentesAusentesPresentesLágrimas

Muito fundosFundosNormaisOlhos

*Comatoso-hipotônico*

Irritado-intranqüiloBem, alertaCondição

1. Observe

TratamentoTratamento

Use plano CUse plano BUse plano A

4. Trate

Se apresenta 2 ou mais sinais incluindo, pelo menos 1 SINAL * TEM DESIDRATAÇÃO GRAVE

Se apresentar dois ou mais dos sinais acima TEM DESIDRATAÇÃO

NÃO TEM SINAIS DE DESIDRATAÇÃO

3. Decida

Plano APlano APlano APlano A Criança com diarréia sem sinais de desidratação:

• Aumentar a ingestão de líquidos: soro caseiro, chás, cozimento de cereais, sopas e sucos.• Soro caseiro: mantêm a criança com diarréia

hidratada, mas não reidrata uma criança desidratada. Em desuso, OMS não recomenda, alternativa em

locais mais pobres.• A mãe deverá ser orientada a oferecer após cada

evacuação:Até 12 meses:

- 100 a 200 ml (1/2 a 1 copo)

- 50 a 100 ml (1/4 a ½ copo) Acima de 12 meses:

Manter dieta habitual

Adolescentes - A quantidade que desejar

- LM: aumentar a freqüência das mamadas.- Pequenos volumes, curtos intervalos.

- - Criança com diarréia e com sinais de desidratação

• 50 a 100ml/kg no período de 4 a 6 horas• Alimentação durante a hidratação (somente LM)

* Uso de antieméticos * Uso de anti-térmico

Após hidratação, alta com orientação de usar SRO após cada evacuação:

• Criança até 12 meses: 50 a 100 ml• Criança maior de 12 meses: 100 a 200 ml• >10anos: a quantidade que a criança desejar

TRO * A quantidade dependerá da sede da criança

Plano BPlano BPlano BPlano B

Plano BPlano BPlano BPlano B

• Perda de peso após 2 horas de TRO• Vômitos persistentes: 4 ou mais

vezes em 1 hora• Distensão abdominal acentuada com

RHA presentes• Dificuldade de ingestão de SRO

Velocidade: 20 a 30 ml/Kg/h até a reidratação.

- Gastróclise:

Plano CPlano CPlano CPlano C Criança com diarréia e desidratação grave

Indicações para hidratação venosa:Indicações para hidratação venosa:

• Alteração do estado de consciência

• Vômitos persistentes após uso de SNG

• Ausência de ganho ou perda de peso após 2h de

SNG

• Incapacidade de ingestão oral

• Íleo paralítico (distensão abdominal e ausência

de RHA)

• Sinais sugestivos de septicemia

• Concomitância com infecções graves

Hidratação Venosa

Fase 1: Expansão (rápida): estabelecimento do estado normal de

hidratação em curto período de tempo.

Fase 2: Manutenção: cobrir necessidades diárias de água e

eletrólitos.

Fase 3: Reposição de perdas anormais que ocorrem durante todo o

episódio diarréico (diarréia e vômitos).

Fases 2 e 3 são feitas concomitantemente.

Plano CPlano CPlano CPlano C

AntibióticosAntibióticos

► Uso absolutamente restrito.Uso absolutamente restrito.► Diarréia invasiva (com sangue) + Diarréia invasiva (com sangue) +

comprometimento do estado geral (após comprometimento do estado geral (após hidratação):hidratação): Sulfametoxazol/Trimetoprim: 50 mg/kg/dia de sulfa Sulfametoxazol/Trimetoprim: 50 mg/kg/dia de sulfa

÷ 2 ÷ 2 por 5 dias.por 5 dias. Ácido nalidíxico: 40 mg/kg/dia 6/6h Ácido nalidíxico: 40 mg/kg/dia 6/6h ÷ 4 por 5 dias.÷ 4 por 5 dias.

►CiprofloxacinaCiprofloxacina► Casos graves de cólera:Casos graves de cólera:

> 8 anos: tetraciclina 50 mg/kg/dia > 8 anos: tetraciclina 50 mg/kg/dia ÷ 4 por 3 dias ÷ 4 por 3 dias ou doxiciclina 6 mg/kg/dose em dose única.ou doxiciclina 6 mg/kg/dose em dose única.

< 8 anos: Sulfametoxazol/Trimetoprim 50 < 8 anos: Sulfametoxazol/Trimetoprim 50 mg/kg/dia ÷ 2 por 3 dias.mg/kg/dia ÷ 2 por 3 dias.►O antibiótico deve ser iniciado nas primeiras 24 horas de O antibiótico deve ser iniciado nas primeiras 24 horas de

doença.doença.

AntibióticosAntibióticos

► Gíardiase:Gíardiase: Metronidazol 15 a 20 mg kg/dia Metronidazol 15 a 20 mg kg/dia ÷ 3 por 7 dias, ÷ 3 por 7 dias,

repetir após 15 dias.repetir após 15 dias. Tinidazol 50 mg/kg dose única.Tinidazol 50 mg/kg dose única. Furazolidona 5 mg/kg/dia ÷ 4 por 7 dias.Furazolidona 5 mg/kg/dia ÷ 4 por 7 dias.

►Diarréia por salmonela em crianças de alto Diarréia por salmonela em crianças de alto risco para bacteremia:risco para bacteremia: Antibióticos usados para prevenir doença invasiva.Antibióticos usados para prevenir doença invasiva. Não melhoram os sintomas ou diminuem o tempo.Não melhoram os sintomas ou diminuem o tempo. Cefalosporinas de 3ª geração (ceftriaxona):Cefalosporinas de 3ª geração (ceftriaxona):

►Apenas bacteremia: 10 a 14 dias.Apenas bacteremia: 10 a 14 dias.►Ostemielite aguda: 4 a 6 semanas.Ostemielite aguda: 4 a 6 semanas.►Meningite: 4 semanas.Meningite: 4 semanas.

ProbióticosProbióticos

► Definição: organismos vivos que quando Definição: organismos vivos que quando administrados em quantidades adequadas administrados em quantidades adequadas conferem um benefício à saúde do hospedeiro. conferem um benefício à saúde do hospedeiro.

► Tratamento de diarréia esporádica em crianças:Tratamento de diarréia esporádica em crianças: Redução da duração da diarréia (em 1 dia).Redução da duração da diarréia (em 1 dia). Maioria dos casos estudados Maioria dos casos estudados diarréia por rotavírus. diarréia por rotavírus.

► Prevenção na disseminação da diarréia em crianças Prevenção na disseminação da diarréia em crianças hospitalizadas:hospitalizadas: Resultados conflitantes.Resultados conflitantes.

► Prevenção da diarréia associada a antibióticos:Prevenção da diarréia associada a antibióticos: Estudos mostram evidência de que é eficaz.Estudos mostram evidência de que é eficaz.

Probiotics for Children With Diarrhea: An Update. J Clin Gastroenterol. 2008

May 23

PrevençãoPrevenção

► Aleitamento maternoAleitamento materno► Práticas adequadas de desmamePráticas adequadas de desmame► Saneamento BásicoSaneamento Básico► ImunizaçãoImunização

Rotavírus: 2 doses (2 e 4 meses)Rotavírus: 2 doses (2 e 4 meses)► Monovalente: G1Monovalente: G1► Vírus vivos atenuadosVírus vivos atenuados

► Lavagem das mãosLavagem das mãos► Educação em saúdeEducação em saúde

Obrigada!Obrigada!

BibliografiaBibliografia

► Lopez FA, Júnior CD. Lopez FA, Júnior CD. Tratado de Pediatria da Tratado de Pediatria da Sociedade Brasileira de Pediatria.Sociedade Brasileira de Pediatria. 1ª edição. Editora 1ª edição. Editora Manole Ltda. São Paulo, 2007.Manole Ltda. São Paulo, 2007.

► Behrman RA, Kliegman RM, Jenson HB. Behrman RA, Kliegman RM, Jenson HB. Tratado de Tratado de Pediatria.Pediatria. 17ª ed. Elsevier Editora Ltda. Rio de 17ª ed. Elsevier Editora Ltda. Rio de Janeiro, 2005.Janeiro, 2005.

► Cohen & Powderly: Cohen & Powderly: Infectious Diseases.Infectious Diseases. 2th ed. 2th ed. 2004.2004.

► Silva, LR. Silva, LR. Diarréia Aguda e Desidratação.Diarréia Aguda e Desidratação. Urgências Urgências Clínicas e Cirúrgicas em Gastroenterologia e Clínicas e Cirúrgicas em Gastroenterologia e Hepatologia Pediátricas. 1 ed. Rio de Janeiro: Medsi, Hepatologia Pediátricas. 1 ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2004, v. 1, p. 233-256. 2004, v. 1, p. 233-256.

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► Guandaline S. Guandaline S. Probiotics for Children With Diarrhea: Probiotics for Children With Diarrhea: An UpdateAn Update. J Clin Gastroenterol. 2008.. J Clin Gastroenterol. 2008.