DIEHL, Eliana Elisabeth; LANGDON, Esther Jean and DIAS-SCOPEL, Raquel Paiva. Contribuição Dos Agentes Indígenas de Saúde Na Atenção Diferenciada à Saúde Dos Povos Indígenas

7/13/2019 DIEHL, Eliana Elisabeth; LANGDON, Esther Jean and DIAS-SCOPEL, Raquel Paiva. Contribuio Dos Agentes Indgen

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Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 28(5):819-831, mai, 2012

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Contribuio dos agentes indgenas de sadena ateno diferenciada sade dos povosindgenas brasileiros

The contribution of indigenous communityhealth workers to special healthcare forBrazilian indigenous peoples

1Centro de Cincias da

Sade, Universidade

Federal de Santa Catarina,

Florianpolis, Brasil.2Programa de Ps-

gradu ao em A ssis tnc ia

Farmacutica, Universidade

Federal de Santa Catarina,Florianpolis, Brasil.3Centro de Filosofia

e Cincias Humanas,

Universidade Federal

de Santa Catarina,

Florianpolis, Brasil.4 Programa de Ps-

gradu ao em A ntro polo gia

Social, Universidade

Federal de Santa Catarina,

Florianpolis, Brasil.5 Instituto Lenidas e Maria

Deane, Fundao Oswaldo

Cruz, Manaus, Brasil.

Correspondncia

E. E. Diehl

Departamento de Cincias

Farmacuticas, Centro

de Cincias da Sade,

Universidade Federal de Santa

Catarina.

Campus Universitrio,

Bairro Trindade, Florianpolis,

SC 88040-900, Brasil.

[email protected]

Eliana Elisabeth Diehl 1,2

Esther Jean Langdon 3,4

Raquel Paiva Dias-Scopel 5

Abstract

Indigenous community health workers are part of

a strategy developed by Brazil in the last two de-

cades to promote a special healthcare model for

indigenous peoples. Their role is designed to deal

with various aspects of the special health policy,

including the link between the heath team andthe community and mediation between scientific

and indigenous medical knowledge. Despite a

significant increase in the number of indigenous

community health workers in recent years, an

evaluation of their responsibilities and contribu-

tions to the success of special care had not been

conducted previously. This article, based on a

literature review and original research by the au-

thors, analyzes the role of the indigenous commu-

nity health workers vis--vis their training and

participation in health teams in different contexts

in Brazil. Considering the importance assigned to

the role of indigenous community health workers,this analysis reveals various ambiguities and con-

tradictions that hinder both their performance

and their potential contribution to the special

health services.

Health of Indigenous Peoples; Community Health

Workers; Indigenous Health Services

Introduo

A noo de ateno diferenciada para os povosindgenas do Brasil construiu-se segundo prin-cpios e modelos propostos em diferentes docu-mentos 1,2,3, iniciando-se com a 1aConfernciaNacional de Proteo Sade do ndio, em 1986,

e culminando no estabelecimento do Subsiste-ma de Ateno Sade Indgena, em 1999. Umadas estratgias desenvolvidas para alcanar seusobjetivos foi a institucionalizao do agente in-dgena de sade (AIS) como parte das equipesque prestam servios de ateno primria nasaldeias. A institucionalizao do AIS visa aten-der vrios aspectos abordados nesses docu-mentos, como a criao de cargos assalariadospara membros da comunidade. O papel do AIS considerado central na realizao do princ-pio da ateno diferenciada, ou seja, na ofertade servios de sade sensveis ao pluralismo e

diversidade cultural, incorporando o direito dacomunidade de participar, individual ou coleti-vamente, em seu planejamento, execuo e ava-liao. Formar e capacitar AIS, segundo a PolticaNacional de Ateno Sade dos Povos Indge-nas (PNASPI) 4, fundamental para sua atuaona ateno primria. Porm, a metodologia deensino e o contedo programtico dos cursosno do conta das especificidades inerentes sade indgena, pois o conhecimento biomdi-co valorizado nesses cursos, reproduzindo as

REVISO REVIEW


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relaes assimtricas entre os povos indgenas ea sociedade ocidental.

Por intermdio de nossas pesquisas sobre opapel do AIS em Santa Catarina e outras realiza-das no Brasil, este artigo examina, aps 10 anosde sua institucionalizao no Subsistema, a im-plantao, formao e participao dos AIS nas

Equipes Multidisciplinares de Ateno Bsica Sade Indgena (EMSI) e sua contribuio para aateno diferenciada.

A reviso dos trabalhos considerou gruposde pesquisa ou pesquisadores que vm acom-panhando e publicando sobre a implantao deservios de ateno sade indgena nas ltimasquatro dcadas, em Terras Indgenas e regies dopas que historicamente tm sido objeto de es-tudos etnogrficos, com destaque para os recur-sos humanos. Ainda, consultou-se a bibliotecaSciELO, o banco de teses da CAPES e stios eletr-nicos de organismos nacionais e internacionais

para consulta de documentos oficiais. A parti-cipao em bancas examinadoras e em eventossobre a temtica tambm forneceram dados.

Antecedentes

A concepo do papel do AIS norteou-se na pro-posta para o agente comunitrio de sade (ACS),lanada h mais de trs dcadas e expressa naDeclarao da Alma-Ata1. No Brasil, os ACS sur-gem oficialmente em 1991, e em 1992 integramo Programa de Agentes Comunitrios de Sa-

de (PACS), incorporados tambm nas equipesdo Programa Sade da Famlia (PSF) a partir de1994. Foram reconhecidos como profissionais dasade em 2002 5e submetidos ao regime jurdi-co da Consolidao das Leis do Trabalho (CLT)em 2006 6. A profisso de ACS caracteriza-se pe-la preveno de doenas e promoo da sade,mediante aes domiciliares ou comunitrias,individuais ou coletivas, desenvolvidas confor-me diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS) esob superviso do gestor local. Para Morosini 7(p.17), com a legislao e a criao da Secretaria deGesto do Trabalho e da Educao na Sade em

2003, as questes da precariedade da formao,bem como da precariedade dos vnculos dos ACS

passaram a se expressar na agenda do Ministrio

da Sade de maneira central.A 1aConferncia Nacional de Proteo Sa-

de do ndio objetivou estabelecer os princpiosda organizao da sade indgena, introduzindoo conceito de ateno diferenciada, sugerindo aformao em sade de indgenas nas prpriasaldeias e a observncia de critrios e definiesdas comunidades para indicao e remuneraodos agentes 8.

A 2aConferncia Nacional de Sade Indge-na (1993) recomendou ao Ministrio da Sadeo reconhecimento da categoria profissional de

AIS. Em 1996, a Coordenao de Sade do n-dio (COSAI) da Fundao Nacional de Sade(FUNASA) outorgou ao AIS o papel-chave namediao dos servios de sade, como ator cen-

tral para a promoo dos princpios de respeitoe articulao com as tradies indgenas 9, in-dicando ainda que a formao inclusse outrastemticas alm das noes bsicas de biomedi-cina e de enfermagem. Contudo, a COSAI noteve condies financeiras nem organizacionaispara implantar um programa amplo e eficazde formao e remunerao dos AIS, e o PACSassumiu maior responsabilidade nas contrata-es 10.

Na prtica, desde o final da dcada de 1970 osAIS estavam sendo treinados e includos nos ser-vios de ateno primria prestada por algumas

universidades, organizaes no governamen-tais (ONG) indgenas e no indgenas e gruposligados Igreja catlica. Destacam-se as experi-ncias do Conselho Indigenista Missionrio 11,do Projeto Xingu (Mato Grosso) 12,13,14,15, do RioEnvira (Acre) 16, da regio do Rio Negro (Amazo-nas) 17,18, dos Tikna (Amazonas) 10,19e de SantaCatarina 20. Em muitos casos, foram introduzidospara fins de traduo e ampliao da ateno pri-mria s populaes isoladas, de difcil acesso esem domnio da lngua portuguesa. Suas tarefas,responsabilidades e remunerao variaram de-pendendo do contexto especfico e do provedor

de servios bsicos. Na segunda parte dos anos1990, foram oferecidos cursos de capacitaoaos AIS do Rio Negro 21, com base numa aborda-gem educacional mais dialgica, reconhecendoque os indgenas ativamente reformulam e res-significam os conhecimentos apresentados noscursos 17. Nesse caso, muitos que realizaram oscursos foram subsequentemente contratadospelo PACS. J no incio de 2000, Yanommi foramtreinados e contratados como microscopistas nocombate malria 22. No sul do pas, a Pastoralda Criana organizou cursos para capacitaoem primeiros socorros e fitoterapia, entretanto

poucos indgenas foram absorvidos pelo PACS 23,como ocorreu em outras regies.

Alguns autores publicaram reflexes e ava-liaes sobre os projetos Rio Envira, Xingu e AltoRio Negro, nos quais se verificam certas caracte-rsticas que os distinguem daqueles que vinhamsendo implementados pela FUNASA aps 199912,13,17,21,24. Tais cursos foram caracterizados pe-lo acompanhamento antropolgico, procurandoadequar os projetos s especificidades culturais.

As atividades realizadas nas estratgias pedag-gicas e nas atribuies do papel do AIS foram


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CONTRIBUIO DOS AGENTES INDGENAS DE SADE NA ATENO DIFERENCIADA 821


desenvolvidas em funo de cada contexto e damotivao para resolver os problemas locais dedoenas, distribuindo os servios de sade demaneira sensvel realidade cultural na qual aequipe se encontrava. Assim, os cursos de forma-o dos AIS foram desenhados conforme especi-ficidades locais, com grupos tnicos particulares,

visando adaptao das estratgias pedaggicasa essas realidades, tendo ainda uma abordagembiomdica e tecnicista.

FUNASA e os agentes indgenasde sade

A institucionalizao do AIS se tornou possvel apartir de 1999 com a criao dos Distritos Sanit-rios Especiais Indgenas (DSEI) e do aumento nooramento para os servios de sade indgena 25,sob responsabilidade do Departamento de Sa-

de Indgena (DESAI) da FUNASA. As EMSI soestabelecidas como pea fundamental na aten-o primria oferecida nas Terras Indgenas, e o

AIS faz parte dessa equipe junto com mdicos,dentistas, enfermeiros, tcnicos de enfermageme outros profissionais 26.

Objetivando normatizar a implantao doPrograma de AIS como parte do processo deconstruo dos DSEI, em 1999 a FUNASA relatouexistirem no pas cerca de 2.000 agentes no finaldos anos 1990, e mais de 70% deles trabalhavamsem acompanhamento ou superviso 27. Tam-bm apontou a necessidade da capacitao con-

tnua, sob responsabilidade do instrutor-supervi-sor da equipe de sade dos Distritos, com a par-ticipao e colaborao de outros profissionais.Recomendou que o reconhecimento da profissode AIS fosse garantido, citando a Lei de Diretrizese Bases da Educao Nacional(LDB) 28.

A 3a Conferncia Nacional de Sade Indge-na (2001) reafirmou a importncia do papel do

AIS e aprofundou as demandas para formao,reconhecimento e insero social dos agentes,como: aumento do nmero de AIS por comuni-dade e EMSI, necessidade de formao bsicapara todos, garantia do processo de capacitao

contnua e diferenciada, acompanhamento tc-nico/pedaggico e administrativo no processode formao e contratao pela CLT 29.

A importncia do AIS no princpio da aten-o diferenciada reafirmada na PNASPI 4. Aateno diferenciada contempla noes de res-peito s concepes, valores e prticas em sadede cada povo e de articulao entre os saberesindgenas e biomdicos, e o agente indgena omediador entre esses saberes, assim como entrea comunidade e os membros da equipe 4. O AISdeve ser um membro da comunidade e ideal-

mente eleito por ela, atuando na ateno pri-mria. A capacitao e a superviso do AIS sofundamentais para consolidar seu papel e para oxito de sua atuao.

Pela PNASPI, e com recursos financeiros ade-quados, o nmero de AIS contratados mais quedobrou entre 2000 e 2006, junto com o aumen-

to das EMSI. Dados apontam uma diminuioem 2007 (Tabela 1), mas, na falta de informaessobre os ltimos anos, difcil interpretar essaretrao.

Apesar do aumento do nmero de AIS con-tratados, no se pode definir de forma homog-nea e esttica o seu papel 13,30,31,32nem definirque a problemtica da formao e supervisotenha sido resolvida. A diversidade geogrfica eo grau de contato com a sociedade envolventepermanecem espelhando a heterogeneidade depapis. No caso dos grupos mais isolados, algunsseguem realizando cuidados primrios e servin-

do de intrpretes. Nas comunidades em contatocontnuo com a sociedade envolvente, os AIS tra-balham como assistentes dos profissionais dasEMSI com tarefas limitadas e mal definidas, co-mo o caso de Santa Catarina 33. A variao dograu de escolarizao do AIS tambm contribuipara a heterogeneidade de suas aes e papis,pois enquanto alguns possuem o ensino bsicoou mdio, outros nem tm formao escolar.

A PNASPI 4ressalta a prioridade de cursos decapacitao dos AIS. Desde ento, foram desen-volvidos modelos pela FUNASA no nvel nacio-nal, orientando a formao s questes tcnicas

sobre problemas comuns de sade. No entanto,os dados sobre o nmero de AIS capacitados aolongo dos anos so poucos e contraditrios. Naanlise sobre a implantao do Subsistema e asatividades da FUNASA, Garnelo et al. 34reconhe-cem a nfase especial dada formao dos AIS,mas simultaneamente observam dificuldades na

Tabela 1

Nmero de agentes indgenas de sade (AIS) aps a criao

dos Distritos Sanitrios Especiais Indgenas.

Perodo AIS

2000 * 2.284

2002 * 2.732

2006 ** 5.106

2007 *** 3.833

Fonte: * Fundao Nacional de Sade 53; ** Fundao

Nacional de Sade 54; *** Institute of Development Studies/

Sade Sem Limites/Centro Brasileiro de Anlise

e Planejamento 55.


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proviso dos cursos de capacitao para os AIS eos demais profissionais.

Apesar da multiplicidade de contextos e ati-vidades dos AIS nos DSEI, a reviso das pesqui-sas indica certas tendncias gerais, dificuldadese avanos na institucionalizao do papel doagente na ltima dcada, que podem ser resumi-

dos em quatro aspectos: alta rotatividade e suasimplicaes; ambiguidade do papel; relaciona-mento com os membros das equipes de sade; eformao e capacitao.

Alta rotatividade e suas implicaes

A alta rotatividade nas EMSI uma caractersticatanto entre os profissionais no indgenas quan-to entre os AIS, e um problema desde o incioda implantao dos DSEI 34, resultando em in-terrupes no atendimento, mesmo nas regies

relativamente acessveis. A irregularidade dosservios resulta dos problemas de organizaoe contratao, entre eles os convnios realizadospela FUNASA com as ONG 34, renovados anual-mente e que ocasionam rupturas de pagamentose insegurana de emprego. A grande rotatividadedos profissionais traz repercusses diversas paraa qualidade da prestao dos servios, impactan-do nas prticas de controle das informaes e da-dos sobre sade, refletindo na descontinuidadedesses dados 35e na capacitao, j que ela ainda muito irregular 19,36. Tambm influi negativa-mente na superviso dos AIS e nas suas relaes

profissionais.Alguns fatores causadores da rotatividade

dos AIS so os mesmos que acarretam a altarotatividade dos demais profissionais da EMSI:o tipo de vnculo empregatcio definido pelascontrataes anuais e as divergncias salariais.Entre os Xoklng, observamos que a alta rota-tividade dos AIS decorreu dos intervalos entreas renovaes dos convnios da FUNASA coma ONG, que provocavam perodos de trabalhosem salrio, desestimulando a permanncia nocargo 31,33. A divergncia entre os salrios dosprofissionais tambm desestimula a permann-

cia no emprego, particularmente no caso de al-deias isoladas, onde o AIS o nico membropermanente da EMSI, realizando atividades deoutros profissionais mais bem remunerados.Uma soluo para a insatisfao dessas condi-es de trabalho tem sido a busca de formaotcnica, a exemplo de Santa Catarina, como ve-remos adiante.

A reviso das etnografias aponta que os pro-cessos de indicao dos indgenas ao cargo de

AIS so fatores adicionais na rotatividade deles eque precisam ser entendidos e avaliados dentro

das particularidades socioculturais de cada povoe do contexto poltico-partidrio regional.

Na indicao dos AIS, sobressaem-se as din-micas da organizao social e dos processos po-lticos inerentes a cada grupo indgena como fa-tores constituintes dos critrios de legitimidade.Entre os Baniwa, por exemplo, as indicaes para

os cargos de agentes seguem as dinmicas socio-cosmolgica e poltica das hierarquias internas,e tambm os critrios inerentes legitimao decargos de liderana e prestgio, como domnioda lngua portuguesa e desenvoltura nas inter-locues com os brancos 25,36. Erthal 19 detalhacomo a escolha de AIS feita entre as afiliaespolticas das lideranas Tikna e o surgimento deconflitos como consequncia da criao do cargoassalariado. Rocha 37indica que os no indgenasda EMSI reclamaram que os AIS, em uma aldeiaKaingng de Santa Catarina, foram selecionadossegundo alianas de parentesco e no segundo

suas capacidades.As organizaes sociais e polticas dos in-

dgenas que implicam a escolha dos AIS e suaeventual demisso ou troca no devem ser vistasde modo negativo, pois so esses mesmos arran-

jos que constituem os parmetros de controlesobre as aes dos agentes. O Projeto Xingu particularmente ilustrativo da importncia daorganizao social e dos processos polticos noxito do desempenho dos AIS. Inicialmente, aequipe mdica escolheu os AIS segundo seus cri-trios. Porm, tal estratgia causava falta de acei-tao da comunidade e insegurana dos agentes.

Subsequentemente, o processo de seleo dosAIS foi negociado nas aldeias e as escolhas se-guiram as linhas de poder poltico e as linhagensde parentesco das aldeias, resultando em maissegurana dos AIS e um melhor relacionamentocom as comunidades 13.

J no DSEI Rio Negro-Amazonas, critriostcnicos passaram a compor a exigncia depr-requisitos para a indicao dos AIS, comoa escolaridade formal 36. De modo semelhante,entre os Xoklng, a equipe do polo base, a ONGconveniada e o DSEI-Interior Sul/Santa Catarinarealizaram, em 2003, um processo seletivo por

meio de prova, buscando contornar os critriose processos sociopolticos Xoklng de legitima-o dos cargos de liderana e de AIS condizentescom as relaes de poder e de parentesco 31,33.Em ambos os contextos, as consequncias doscritrios tcnicos usados para controlar o pro-cesso de indicao dos AIS foram a inseguranadeles e a sada de alguns que no se adequavamaos requisitos.

Os arranjos poltico-partidrios regionaisso fatores que tambm impactam na rotativi-dade da EMSI. No contexto de Santa Catarina,


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repercutiram na composio da EMSI contra-tada pelo PSF vinculado ao municpio. Na TerraIndgena Xapec 33, entre maio e julho de 2004,havia dois grupos de AIS que se distinguiam pe-la contratao via ONG indgena (sete agentes)e via um dos municpios (nove AIS). Durantea pesquisa, realizada em ano eleitoral, os AIS

manifestaram temor quanto perda de empre-go caso fosse eleito o candidato da oposio,o que de fato aconteceu. Em janeiro de 2007,observou-se que nas aldeias localizadas nestemunicpio havia 12 AIS, todos contratados pe-lo PSF, sendo que, dos 16 que trabalhavam em2004, permaneciam no cargo menos da metade;em fevereiro de 2008, dos nove AIS contratadospelo PSF, somente dois deles trabalhavam desde2004. Apesar de a PNASPI 4prever a contrataodos AIS segundo a indicao comunitria, o quese v na prtica dos DSEI uma releitura dasdiretrizes, que pe em suspenso os critrios t-

nicos dos povos indgenas em favor de critriostcnicos baseados no domnio de conhecimen-tos ocidentais.

Ambiguidade do papel

Vrias aes de sade vm sendo atribudasaos AIS, abrangendo atividades relacionadas aoacompanhamento de pacientes, atendimento,primeiros socorros, preveno e promoo dasade 38. Na prtica, as aes realizadas pelos AISso diversas e o contexto especfico as demarca

sobremaneira. Dois aspectos influenciam, emparticular, a natureza das responsabilidades dos

AIS: o grau de insero do grupo na sociedadeenvolvente e a compreenso que a EMSI tem dosprincpios da ateno diferenciada. O xito emoferecer servios que respeitem e se articulemcom as prticas tradicionais depende muito docompromisso e dos esforos para capacitar to-dos os membros da EMSI, inclusive os AIS, para aateno diferenciada.

No contexto de indgenas vivendo em regioisolada (onde muitos no falam portugus), en-contramos frequentemente uma delimitao

mais clara do papel do AIS, como tem sido ocaso do Xingu 13, do Rio Negro 21e da rea Ya-nommi 22. Nessas regies, o AIS tem um papelimportante como intrprete e executor de ser-vios ampliados, realizando tarefas especficascomo atendimento s doenas mais frequen-tes e administrao de primeiros socorros naausncia da equipe. Todavia, nos contextos emque o grupo est em contato regular com os noindgenas e em maior dependncia do mercadocapitalista, as atribuies do papel do AIS ten-dem a ser mal definidas, resultando em ambi-

guidades que tornam esse papel frustrante paratodos os envolvidos.

Em Santa Catarina, as atividades delega-das aos AIS so amplas e imprecisas, gerandoinsegurana nos agentes 33. Oficialmente, elasse agrupam em: (1) visitas domiciliares; (2) edu-cao e orientao sobre cuidados de sade e

informaes sobre o sistema de sade e seu fun-cionamento, incluindo os programas especiaisde sade; (3) preenchimento de formulrios; e(4) participao nas atividades de controle so-cial. Os AIS indicaram que tais funes foramrepetidamente focos de tenso e frustrao. Algica das visitas domiciliares se chocou com algica social e poltica das comunidades, geran-do mau entendimento e o no cumprimento doobjetivo formal da visita (o AIS passava nas casaspara pedir a assinatura do chefe da famlia, semrealizar a entrevista completa exigida pelo ser-vio). Essas comunidades so organizadas me-

diante as redes de parentesco e prticas sociaisque mantm as pessoas a par dos acontecimen-tos, tornando suprflua a visita como recursode obteno de informaes sobre a sade dafamlia, visto que o AIS integrante da rede decomunicao. Ademais, como demonstrado emoutras pesquisas 25,39, se por um lado as redessociais indgenas locais implicam sociabilidade,parentesco e relaes polticas, por outro ladoo cumprimento das funes e tarefas, como avisita a todas as casas, exige que o AIS opere in-dependentemente desses processos locais.

A organizao hierrquica das equipes delega

os cuidados de ateno primria ao auxiliar outcnico de enfermagem, e no aos agentes. NaTerra Indgena Xapec, por exemplo, os AIS capa-citados para algumas prticas de ateno bsicareclamaram que essas tarefas foram proibidas,pois eram de responsabilidade do auxiliar de en-fermagem. Da mesma maneira, o acompanha-mento do crescimento das crianas tambm foiretirado de sua responsabilidade. Como em ou-tros contextos da sade indgena, o papel do AISse tornou restrito distribuio de medicamen-tos e de avisos relacionados s aes e serviosde sade, como dia de vacinao, de exame ou de

consulta especializada 30,31,33,35,39,40,41 .Entretanto, importa reconhecer que h casos

em que o AIS contribui para o acompanhamentodos tratamentos de doenas crnicas e infecto-contagiosas de longa durao, como observadona populao Mra, em Autazes, Amazonas 42,43.

A participao dos AIS revelou-se fundamentalpara o tratamento de alguns casos de tuberculosee hansenase, especialmente naqueles em que afamlia no dispunha de recursos financeiros oude tempo para deslocar-se at a cidade em buscado medicamento.


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Os AIS frequentemente se percebem alvosde preconceitos e que seu trabalho no rece-be o reconhecimento dos membros das EMSI,nem dos profissionais nos servios da rede dereferncia do SUS, aos quais eles muitas vezesservem de acompanhantes. Certamente, um fa-tor que contribui para essa situao, alm da

natureza hierrquica implcita nos servios m-dicos, a falta de reconhecimento de seu papelcomo profissional.

Se por um lado os AIS declaram que suas re-laes com a equipe no so boas, eles tambmsentem que seu papel mal entendido pela co-munidade. Em 2004, os AIS Xoklng e Kaingngreclamaram que ocupavam posies imersasem demandas contraditrias, pois as famliasesperavam que cumprissem atividades delega-das a outros membros da EMSI (Elas acham quedevemos ser mdicos), tais como medir febre epresso arterial, recomendar e fornecer medica-

mentos e aplicar injees 33. Vianna & Ott 44tam-bm relatam um caso em que o AIS enfrentavademandas da comunidade que no fazem partedas atribuies do cargo.

Os AIS, da perspectiva das comunidades, soagentes representantes da prtica biomdica,pois emergem no contexto da interao inter eintratnica como atores que detm um conhe-cimento especfico e so capazes de garantir oacesso aos recursos materiais e simblicos ofer-tados pelos servios de sade, como medica-mentos 19,25,32. Essa perspectiva explica uma dasrazes para a seleo dos AIS como conselheiros

de sade nos nveis local e distrital. A emergn-cia dos AIS como protagonistas em determina-dos cenrios polticos de certa forma reflexodo acesso privilegiado, embora no de maneiraautnoma, aos saberes e prticas biomdicos32,35. Por exemplo, os AIS Atikum (Pernambuco)participam ativamente como conselheiros lo-cais de sade, destacando nessa funo, comorepresentantes da prtica biomdica, reivindi-caes dos pontos que dificultam a execuodas aes 32. No outro extremo, no mbito doDSEI Interior Sul e de seu Conselho Distrital,alguns AIS conselheiros expressaram ambigui-

dade sobre sua representatividade, por atuaremsimultaneamente no Conselho como represen-tantes dos usurios (e, portanto, vocalizadoresdas demandas comunitrias) e das instituiesempregadoras 45.

Relacionamento com os membrosdas equipes de sade

As relaes com os membros da EMSI raramen-te so positivas ou construdas em dilogo. Em

parte, os profissionais nem sempre esto livresdos preconceitos que marcam as relaes inte-rtnicas j vigentes entre indgenas e no ind-genas e, como j apontado, outros fatores queimpedem uma relao dialgica so a organiza-o hierrquica que permeia os servios e a altarotatividade dos membros da EMSI. Em Santa

Catarina 33, os AIS com mais tempo de serviorelataram uma relao melhor no passado: Hojea equipe nem sabe quem AIS. Na sua avaliaosobre o exerccio de habilidades especficas deoutros profissionais da equipe afirmaram: nosabe lidar com o ndio, no conhece a nossa re-

alidade. Por exemplo, os AIS da Terra IndgenaXapec lembravam-se de um enfermeiro que, aseus olhos, demonstrou uma atitude de precon-ceito ao argumentar contra o uso do fogo de chonas casas indgenas. Interpretando isso comouma acusao de que eles eram sujos, uma AIScomentou: o ndio no sujo; todos ns temos

roupa limpa no varal.A ltima afirmao no se trata de um caso

isolado, mas de uma ideologia higienista e cam-panhista implcita na formao da FUNASA 46.Em uma reunio em 2004 sobre desnutrioentre os Guaran-Kaiw, a segunda autora des-se artigo assistiu a uma palestra da nutricionistado polo base da FUNASA, que manifestou queas mes indgenas contribuem para a alta taxade desnutrio, citando como causas a comidainconsistente, horrios errados de alimentaoe a falta de preocupao das mes. Wawzyniak 39

aponta que as equipes que visitam as comuni-

dades ribeirinhas e indgenas no Rio Tapajs ex-pressam a moralidade da biomedicina ao defini-rem sua tarefa como a de transformar os hbitosda comunidade, eliminando os tabus e supers-ties que resultam em problemas de higiene enutrio.

A organizao hierrquica das equipes des-dobra-se nos procedimentos burocrticos exi-gidos aos AIS, tornando a relao entre eles e aEMSI ainda mais formal e assimtrica. Pesquisasapontam o preenchimento de inmeros formu-lrios como um fator que burocratiza seu traba-lho e tende a servir muito mais como exerccio de

controle e fiscalizao, substituindo o acompa-nhamento e a superviso previstos 19,33,39,41,44. Os

AIS manifestaram frustrao com o nmero ele-vado de formulrios a serem preenchidos, sementenderem o objetivo de tais documentos 33. Os

AIS Xoklng reclamaram que os outros membrosda EMSI no os escutavam e assim no conhe-ciam os problemas: pra que anotar tudo aquiloe mandar pra eles, eu acho que se eles olhassem

aqueles papis que a gente manda pra eles, eles

estariam informados, saberiam qual a nossa ne-

cessidade aqui 40(p. 111).


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As vrias pesquisas indicam que a relaoentre os profissionais indgenas e no indgenasda EMSI est marcada por ambiguidades queemergem da tenso entre um processo de traba-lho hierrquico definido por atividades burocr-ticas e a dificuldade de compreenso e articula-o entre maneiras diversas de tratar as questes

relativas ao corpo, ao saudvel, ao que doena,ao puro/impuro, ao infortnio, s dietas alimen-tares, s prescries de hbitos etc.

Formao e capacitao

Como parte da institucionalizao do AIS a partirde 1999, o processo de capacitao e supervisotornou-se mais centralizado e burocrtico, de-pendendo do DESAI/FUNASA em Braslia parasua definio, financiamento e cronograma, ca-bendo aos Distritos programar e executar os cur-

sos. Se o aumento de contrataes dos AIS signi-fica um ponto positivo nos esforos da institucio-nalizao de servios diferenciados, a formao ea capacitao so talvez os aspectos mais fracosdesses esforos. Por mais que a capacitao faaparte da Poltica Nacional desde a criao dosDSEI, as pesquisas revisadas demonstram queexistem grandes lacunas em sua regularidade econtinuidade e que a superviso do trabalho do

AIS, que contribuiria para o processo pedaggicoem servio, est ausente.

Bissera 22relata uma interrupo na forma-o e participao dos indgenas como micros-

copistas e AIS em 2004, com a troca da ONG in-dgena pela Fundao Universidade de Brasliano convnio com a FUNASA. Quando a ONGassumiu o convnio em 1999, a malria era oproblema mais crtico de sade nesse grupo,priorizando a formao de microscopistas in-dgenas como parte de um programa de treina-mento maior dos AIS. Eles foram formados emsua prpria lngua e submetiam-se a um exameoficial na Secretaria de Sade do Estado de Ro-raima, possibilitando a ampliao do combate doena e sua reduo no grupo. Junto com os

AIS, que serviram primariamente como tradu-

tores, eles foram vistos como atores importan-tes na interao com os membros no indgenasdas equipes e com os Yanommi, especialmentecomo facilitadores dos servios da EMSI 22. Po-rm, com o fim do convnio em 2004, os micros-copistas no foram mais contratados, desconti-nuando a participao dos indgenas no com-bate malria e nos processos de capacitao.Uma consequncia foi o recrudescimento dadoena. A capacitao dos AIS foi retomada em2005, tratando de tpicos como conhecimentoe funcionamento do corpo, noes de doena e

contaminao, dentre outros, que, ignorando asformaes anteriores, repetiram conhecimen-tos j dominados por alguns agentes.

Rocha 36 narra situao semelhante de con-tedos repetidos nos cursos de formao e ca-pacitao para os AIS Baniwa, o que causou in-satisfao dos indgenas. Aps a implantao do

DSEI-Rio Negro em 2000, os cursos ofertados nosmoldes preconizados pela FUNASA, em mdulostemticos com perodos de concentrao e dis-perso, ignoraram as experincias de formaoe capacitao anteriores, conquanto os conte-dos fossem semelhantes. Desde 1990 at 2000,realizaram-se oito cursos de formao e capaci-tao por vrias instituies. Aps a distritaliza-o, somente quatro cursos foram ofertados pelaFUNASA em convnios com uma ONG indgenae outra instituio. Segundo o autor, at o ano de2006 possvel destacar ...a falta de um projetopedaggico, o tecnicismo dos contedos, o reincio

eterno das iniciativas dos cursos e a dificuldadeem contemplar a especificidade da questo ind-

gena 36(p. 95).No caso de Santa Catarina, o DSEI Interior

Sul inicialmente promoveu dois cursos intro-dutrios, um em 2001 e outro em 2002. Entre os21 AIS que atuavam na Terra Indgena Xapecem 2004 33, nove deles participaram dos cursos,mas somente dois fizeram ambos. Na Terra Ind-gena Lakln, entre os sete AIS que trabalhavamentre fevereiro e outubro de 2004, trs cursarama capacitao de 2001. Em 2006, usando a pro-posta do DESAI/FUNASA de seis mdulos, foram

realizados dois deles no oeste de Santa Catarina.Na pesquisa de 2004, os AIS que participaram dascapacitaes no referiram espontaneamentetais cursos, e disseram no se lembrar daquelesde 2001 e 2002. Contudo, esses e outros agentescitaram capacitaes anteriores aos DSEI quetrataram sobre o uso de plantas medicinais e visi-ta domiciliar, oferecidas de maneira espordica.Os agentes recm-contratados afirmaram queno receberam cursos de capacitao no inciode suas atividades, tendo recebido apenas orien-taes quanto a uma agenda de atividades e umabreve explicao sobre a visita domiciliar. Frente

falta de capacitao contnua, o aprendizadodos novos AIS sobre o preenchimento dos for-mulrios se dava com a ajuda dos colegas maisantigos ou eventualmente nas reunies com aenfermeira da EMSI.

Novo 30 tambm descreve a articulao, co-municao e troca de experincias entre os pr-prios AIS como forma de aprendizado e, inclu-sive, como fonte de estmulo para ingresso deoutros indgenas nessa atividade. Entre os AISdo Parque Indgena do Xingu, valoriza-se essaforma de aprendizado, dado que marcada pelo


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conhecimento adquirido na prtica, o nico jei-to de aprender 30 (p. 117). possvel entendera valorizao e o privilgio do aprendizado emservio como repercusso das caractersticas equalidade dos poucos cursos realizados.

A demanda por cursos de formao e pales-tras sobre temas especficos foi uma constante

observada entre os Xoklng e os Kaingng. A au-sncia de capacitaes era indicada como moti-vo de insegurana no exerccio cotidiano de suasprticas de ateno sade, assim como fontede descrdito na eficcia de suas atividades econselhos diante da populao por eles atendi-da. Essa realidade estimulou vrios AIS das duasTerras Indgenas a realizarem cursos de tcnicoou auxiliar de enfermagem por esforo prprio,ou a terminarem o ensino mdio com intenesde realizar tal curso. Ainda em Santa Catarina,por meio de uma solicitao de lideranas Kain-gng da Terra Indgena Xapec Universidade

Federal de Santa Catarina, foi criado o Proje-to Pioneiro em 2001, que formou auxiliares etcnicos de enfermagem, muitos deles atuandoem suas aldeias 47. O mesmo movimento atrsde melhores qualificaes mediante cursos pro-fissionalizantes, como de tcnico ou auxiliar deenfermagem, foi destacado por Silva 32entre os

Atikum. A iniciativa dos AIS de buscar sua profis-sionalizao fora das Terras Indgenas evidenciaa necessidade do investimento na sua formaoe, mais especificamente, evoca a reivindicaoda certificao de nvel tcnico e do reconheci-mento de sua profisso.

Como parte da centralizao da FUNASA, em2005 os cursos desenhados pelos seus funcion-rios de Braslia foram oficialmente lanados noformato de seis mdulos intitulados EducaoProfissional Bsica para Agentes Indgenas de

Sade 48, que trazem prioritariamente assun-tos biomdicos e formao tcnica. O primeiromdulo uma introduo geral, e os restantestratam da promoo da sade e preveno deparasitoses intestinais e doenas de pele; sadedo adulto e ateno s urgncias; preveno dedoenas endmicas; sade da mulher, da crianae sade bucal; e preveno de DST/AIDS.

A proposta de formao da FUNASA por m-dulos mantm a perspectiva biomdica, descon-siderando as diferenas culturais, as especifici-dades epidemiolgicas e a escolarizao dos AISa serem formados, bem como as dificuldades decada DSEI (questes organizacionais, financei-ras, de gesto etc.) para programar e executar taismdulos. O curso completo foi organizado paratrs anos, dividido em 12 etapas, sendo neces-srios, portanto, 258 mdulos para os 34 DSEI.

Analisando os mdulos j ofertados, Raggio etal. 49(p. 144) apontam que em 2007, para o total

de 3.833 agentes indgenas de sade em curso de

formao, foram concludos 104 mdulos, 40,3%

do total de 258 mdulos programados. Foram re-

alizadas 233 etapas do curso (sendo 129 concen-

traes e 104 disperses), ou seja, 45,15% de 516

no total. [...]A maioria dos DSEI tem encontra-do dificuldades para a realizao dos mdulos,

principalmente as etapas de disperso, que exi-gem a permanncia dos instrutores/supervisores

pedagogicamente capacitados e o funcionamento

regular dos servios, haja vista a realizao de 129

concentraes e apenas 104 disperses em todos os

DSEI com o curso de formao. O curso de forma-

o foi concludo oficialmente nos DSEI Cear, no

segundo semestre de 2006, com uma turma de 14

AIS, e no DSEI Leste de Roraima, com a certifica-

o de 372 AIS em abril de 2007.Esses dados ainda fazem refletir sobre o per-

fil dos agentes que receberam as capacitaes esua permanncia no trabalho, tendo em vista a

problemtica trazida pela alta rotatividade, dis-cutida acima.

Consideraes finais

A PNASPI 4 destaca a formao dos agentes in-dgenas de sade como ponto central para pro-mover uma ateno diferenciada, concebendoo agente como elo entre os saberes tradicionaise biomdicos. Nesta reviso, procuramos desta-car que a definio do papel e a formao do AISse iniciaram antes da implantao dos DSEI em

localidades especficas e voltadas para a resolu-o de problemas particulares. Essas primeirasiniciativas envolveram atores engajados na pro-posta de ateno diferenciada, como antroplo-gos, profissionais de sade, lideranas indgenase outros, buscando, mediante processo pedag-gico adequado, capacitar os indgenas para ativi-dades em sade, levando em conta as especifici-dades epidemiolgicas e culturais.

A partir do Subsistema em 1999, os AIS fo-ram formalmente incorporados ao modelo deateno, tendo a FUNASA, em nvel nacional, aresponsabilidade de centralizar o processo de

formao e capacitao. Essa centralizao trou-xe consequncias nem sempre positivas, incluin-do a desconsiderao dos cursos anteriormenterealizados, a proposio de mdulos que pre-definem os problemas de sade, pautados pelaagenda dos grandes programas do Ministrio deSade, e as estratgias pedaggicas guiadas pelosmodelos ocidentais de ensino-aprendizagem.

Embora boa parte dos estudos aqui anali-sados contemplarem as regies Norte e Centro-oeste do pas, os dados obtidos pelas autorasem Santa Catarina podem ser ampliados para


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abranger o Sul e o Sudeste, considerando-se cer-ta continuidade na organizao e na estruturados servios de sade, pautadas na existncia dedois grandes DSEI (Interior Sul e Litoral Sul).

Aps a implantao dos DSEI, e apesar daproposta poltico-sanitria sobre o papel dos AIS,a reviso aponta que seu papel como mediador

marcado por conflitos e ambiguidades. A incor-porao dos AIS na ateno primria caracte-rizada, sobretudo, pela possibilidade de acessoe distribuio de medicamentos e pela funode comunicao com a comunidade. Apesar deser definido como um representante da comu-nidade que participa dos servios e atividadesde controle social, eles, como membros contra-tados da equipe, percebem que a FUNASA seupatro e que so representantes de uma prticabiomdica, criando uma situao de conflito depapis. Para a comunidade, so representantesdo servio biomdico e para os demais profissio-

nais da EMSI, membros com atividades voltadasao preenchimento de planilhas, distribuio demedicamentos e comunicados relativos s ques-tes de sade. medida que a falta de comuni-cao entre os AIS e o resto da equipe aumenta,essas ambiguidades e conflitos aparecem maisvisivelmente.

Na rotina de trabalho, dada a dinmica hie-rrquica das relaes entre os profissionais daEMSI, a alta rotatividade e a descontinuidade doscursos de capacitao, o AIS indicado como omembro mais despreparado tecnicamente pa-ra atuar junto aos demais profissionais que, por

sua vez, tambm reclamam da falta de capacita-es para atuarem junto a populaes indgenas.

Ainda, notamos uma tenso entre a demanda daseleo dos AIS segundo os critrios da comuni-dade e os critrios tcnicos exigidos pelo gestor.

Entendemos que no h discusso nem defi-nio clara do conceito de ateno diferenciada.Nos documentos oficiais, ateno diferenciada apresentada diversamente por noes de articu-lao, integrao e incorporao das prticastradicionais. As noes de integrao e incorpo-rao submetem as prticas tradicionais de-terminao de eficcia medida pela epistemo-

logia biomdica, implicando uma fragmentaoinstrumental dos sistemas indgenas de sade,selecionando somente aquelas prticas compro-vadas cientificamente.

Tambm se torna evidente que o processo detrabalho segue estruturado segundo a lgica daorganizao de servios de sade pautados pelomodo capitalista de produo, pela racionalidadeburocrtica, pela hegemonia do saber biomdicoe pela hierarquia de cargos legitimados por umsistema de treinamento formal. Nesse contexto,o AIS ocupa uma posio subalterna.

Alm dessas ambiguidades e tenses, cum-pre ressaltar que, desde a implantao dos DSEI,um processo contnuo de formao e capacita-o no tem sido efetivado, e a falta e/ou des-continuidade dos cursos em quase todos os DSEIvem contribuindo de modo negativo para o reco-nhecimento e definio do papel do AIS. Por um

lado, a escassez de cursos de capacitao paraos agentes contribui para que os no indgenasdas EMSI avaliem os AIS como tcnicos desqua-lificados e, por outro, os AIS reclamam que notm palestras nem cursos contnuos para ajudara melhorar o atendimento dos problemas de sa-de. Logo, a legitimidade frente populao in-dgena e frente aos membros no indgenas dasEMSI tem sido um ponto relevante nas expecta-tivas dos atores envolvidos na ateno sade, eos cursos de capacitao teriam um papel impor-tante no Subsistema.

Como soluo para a posio subalterna e

a falta do reconhecimento da categoria de AIS,Garnelo et al. 50 citaram a implantao de umcurso de formao de agentes comunitrios in-dgenas de sade no Alto Rio Negro, como resul-tado da mobilizao inicial da articulao entrelideranas indgenas e AIS. Diversas instituiesesto envolvidas nesse curso de formao comcarter tcnico e profissionalizante, que propetambm elevar a escolaridade formal dos alunos.

A proposta formar e certificar 250 indgenas co-mo agentes comunitrios, categoria reconhecidapelo Ministrio do Trabalho. Outra soluo seriaa formao em tcnico de enfermagem, como

nos contextos do Parque Indgena do Xingu e emSanta Catarina, com a diferena de que no pri-meiro caso a formao foi proposta pela conve-niada com a FUNASA e, no segundo caso, os AISbuscaram a formao voluntariamente.

nesse contexto, somado s reivindicaesdo movimento indgena e das ConfernciasNacionais de Sade Indgena, que destacamosa oficializao da ocupao dos AIS e agentesindgenas de saneamento (AISAN), que foramincludos em 2010 como categoria profissionalna famlia de Agentes Comunitrios de Sadee Afins da Classificao Brasileira de Ocupao

do Ministrio do Trabalho e Emprego 51. Em quepesem as diretrizes apontadas na PNASPI 4, ato momento o reconhecimento dos AIS e AISANcomo profissionais de sade, no que se refere formao/capacitao, ao vnculo e aos seus pa-pis, ainda est sem resoluo na prtica, um de-safio a ser superado pela recm-criada SecretariaEspecial de Sade Indgena 52, que assume todaa responsabilidade anteriormente definida paraa FUNASA.

Positivamente, podemos apontar que aFUNASA se dedicou contratao de AIS em


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nmero maior a cada ano. O aumento de con-trataes de AIS deve ser considerado no pro-cesso da implantao do Subsistema de SadeIndgena. O AIS faz parte da reivindicao cen-tral das organizaes indgenas na constituioda Poltica de Sade para maior participao

dos indgenas nos servios, sendo tambm umimportante recurso de renda e prestgio nosprocessos sociais e polticos comunitrios. Ali-s, como foi destacado nesta reviso, em muitassituaes o AIS o nico profissional da EMSIpresente na aldeia.

Resumo

Os agentes indgenas de sade (AIS), no Brasil, fazem

parte de uma estratgia desenvolvida nas ltimas du-

as dcadas para a promoo de um modelo de aten-

o diferenciada sade indgena. Seu papel objetiva

atender vrios aspectos da poltica de ateno diferen-

ciada, tais como o elo entre a equipe de sade e a co-

munidade, e a mediao entre os saberes mdico-cien-

tficos e os indgenas. Apesar do aumento significativo

dos AIS nos ltimos anos, falta ainda uma avaliaosobre suas competncias e contribuies para a rea-

lizao da ateno diferenciada. Este artigo, baseado

em pesquisas realizadas pelas autoras e em uma revi-

so bibliogrfica, analisa o papel do AIS por meio da

sua incorporao, formao e participao nas equi-

pes de sade em diferentes contextos no pas. Em que

pese a importncia dada ao papel do AIS, esta anlise

demonstra um conjunto de ambiguidades e contradi-

es que dificulta o seu desempenho e uma contribui-

o maior para a ateno diferenciada.

Sade de Populaes Indgenas; Agentes Comunitrios

de Sade; Servios de Sade do Indgena

Colaboradores

As autoras participaram de todas as etapas do processo,desde a pesquisa emprica at a redao final do artigo.

Agradecimentos

Dedicamos esse artigo aos Kaingng e Xoklng de San-ta Catarina, que tm permitido ao longo das ltimas

duas dcadas as pesquisas sobre sade nas suas TerrasIndgenas. Aos financiadores: Fundao de Amparo Pesquisa e Inovao do Estado de Santa Catarina, Fun-dao de Amparo Pesquisa do Estado do Amazonas,Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico eTecnolgico, Ministrio da Sade (Secretaria de Cincia,Tecnologia e Insumos Estratgicos; Fundao Nacionalde Sade) e Organizao Pan-Americana da Sade.


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Recebido em 12/Dez/2011Verso final reapresentada em 11/Mar/2012Aprovado em 15/Mar/2012

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DIEHL, Eliana Elisabeth; LANGDON, Esther Jean and DIAS-SCOPEL, Raquel Paiva. Contribuição Dos Agentes Indígenas de Saúde Na Atenção Diferenciada à Saúde Dos Povos Indígenas