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Fisiopatologia Digestivap g g
F. Castro PoçasServiço de Gastrenterologia - HGSA
Disciplina de Fisiologia HumanaICBAS/HGSA – Universidade do Porto
Maio - 2008
Fisiopatologia ClínicaFisiopatologia Clínica
•Perturbações da Deglutição•Perturbações da Deglutição e do Esófago
•Doenças do Estômagoç g
•Doenças do Intestino Delgado
•Manifestações de PatologiaManifestações de Patologia do Cólon
•Manifestações de Patologia da Unidade Ano-Rectal
•Estudo da Patologia da Unidade Ano-Rectal
•Perturbações Gerais do Aparelho Digestivo
da Unidade Ano-Rectal
do Aparelho Digestivo
Manifestações de Patologia da U id d A R t lUnidade Ano-Rectal
Manifestações de Patologia da U id d A R t lUnidade Ano-Rectal
Disquézia (dificuldade defecatória)IncontinênciaIncontinência
Causas funcionais e/ou orgânicasCausas funcionais e/ou orgânicas
Manifestações de Patologia da U id d A R t lUnidade Ano-Rectal
Manifestações de Patologia da U id d A R t lUnidade Ano-Rectal
Disquézia (dificuldade defecatória)I ti ê iIncontinência
Causas funcionais e/ou orgânicasCausas funcionais e/ou orgânicas
Disquézia - CausasDisquézia Causas
Incapacidade de coordenação dos músculos abdominais, recto-anais e do pavimento pélvicoDisfunção ano-rectalRectoceloProlapso rectal
Disquézia - CausasDisquézia Causas
Incapacidade de coordenação dos músculosIncapacidade de coordenação dos músculos abdominais, recto-anais e do pavimento pélvico
Disquézia - Causas
Di f ã t l
Disquézia Causas
Disfunção ano-rectal
Disquézia - Causas
R t l
Disquézia Causas
Rectocelo
Manifestações de Patologia da U id d A R t lUnidade Ano-Rectal
Disquézia (dificuldade defecatória)IncontinênciaIncontinência
Causas funcionais e/ ou orgânicasCausas funcionais e/ ou orgânicas
Incontinência anal - DefiniçãoIncontinência anal Definição
• Incapacidade de diferir a defecação para um local e altura socialmente aceitáveis ou à passageme altura socialmente aceitáveis, ou à passagem involuntária de gases ou fezes.
Incontinência anal - CausasIncontinência anal Causas
• A Unidade Funcional Ano-Recto-Cólica:• Cólon – Sistema “Propulsivo”Cólon – Sistema Propulsivo• Recto – Sistema “Capacitativo”• Ânus – Sistema “Resistivo”
Sistema propulsivo A Unidade Funcional
Ano Recto Cólica(cólon)
Ano-Recto-Cólica
+ +Sistema PSistema
capacitativo(recto)
P
+ +
( )
STOP
?+ + - - --- -++ + +++
Sistemaresistivo(ânus)
?
- -++(ânus)
Preenchimento AmostragemPreenchimentodo recto
AmostragemAcomodação Expulsão
Incontinência anal - Causas
Si t P l i ( ól )
Incontinência anal Causas
Sistema Propulsivo (cólon):DiarreiaExagero de movimentos propulsivosExagero de movimentos propulsivos
Sistema Capacitativo (recto):Diminuição da sensibilidade (encoprese, causa neurológica)Diminuição da sensibilidade (encoprese, causa neurológica)Diminuição da “compliance”(proctites, tumores)
Sistema “Resistivo” (esfíncteres anais)( )Esfíncter anal interno (pressão de repouso): escorrência, incontinência para gasesE fí t l t ( t ã l tá i ) i ti ê iEsfíncter anal externo (contracção voluntária): incontinência de urgência.Puborectal
Estudo da Patologia da U id d A R t lUnidade Ano-Rectal
Estudo da Patologia da U id d A R t l
E t ló i
Unidade Ano-Rectal
Exame proctológicoEstudos funcionaisEstudos funcionaisExames imagiológicos
Estudo da Patologia da U id d A R t lUnidade Ano-Rectal
O instrumento mais perfeito ...
Estudo da Patologia da U id d A R t lUnidade Ano-Rectal
Prolapso Rectal Completo
Estudo da Patologia da U id d A R t lUnidade Ano-Rectal
O instrumento mais perfeitoO instrumento mais perfeito ...
Por vezes não é suficiente...
Estudo da Patologia da U id d A R t l
DOENÇA ANO-RECTAL ORGANICA
DOENÇA ANO-RECTAL FUNCIONAL
Unidade Ano-RectalORGANICAFUNCIONAL
S.I.IS.I.I..
Perturbação funcionalS. I. I.
Perturbação funcional ano-rectal
D t lDor ano-rectalDificuldade da defecaçãoObstipaçãoI ti ê i f lIncontinência fecalProlapso rectalProctite, úlcera solitária do recto
Tempo de Trânsito do Cólonp
Define a existência de atraso na excreção de marcadores em diferentes regiões:
• Inércia cólica• Hyndgut dysfunction• Obstipação terminalObst pação te a
Teste de Continência ao Soro A
A Decúbito lateral esq.
- Infusão de 500 ml de soro (3 min).- Colheita e medida do líquido perdido
B D t t d
perdido.
400
500
600Volume Defecação
B
B Doente sentado
- Retém liquido durante 5 min.AB
0
100
200
300e retid
DefecaçãoContinência
q- Defeca depois.- Colecção e medida do liquido perdido/expelido
InícioInfusão1 m
in2 m
in3m
in4 m
in5 m
in6 m
in7 m
in8 m
in9 m
in10 m
in
Tempo
o
liquido perdido/expelido.
Manometria Ano-Rectal
Estudo de reflexos, pressões e sensibilidades:Estudo de reflexos, pressões e sensibilidades:
Parâmetros avaliados:Reflexo recto anal inibitório canal 1
2
43
Reflexo recto-anal inibitórioPressão anal de repouso Pressão de contracção voluntária 4
12
çVolume limiar subjectivoVolume de percepção constante
- doença de Hirschsprung / disfunção do EAI
234
Volume máximo tolerável
doença de Hirschsprung / disfunção do EAI- útil para definir a incontinência de “overflow”- indicações sobre a fisiopatologia da obstipação- indicações sobre a fisiopatologia da obstipação- guia importante para o “biofeedback”
Estudo do Esvaziamento Rectal
T t d l ã d b lãTeste de expulsão do balão:- Útil como guia no biofeedback da obstipação
Defecografia:- Morfologia ano-rectal- Cinética defecatória- Processos supurativos
Defecografiag
Estudo dos contornos do recto em repouso e em esforço p çdefecatório máximo
Repouso
Parâmetros avaliados:Descida do períneoÂngulo ano-rectal Abertura do ânusAbertura do ânusSincronismo da defecaçãoResíduoAlterações da estática rectal
Esforço defecatório
Alterações da estática rectal
Utilidade Clínica da Defecografiag
recto
ânus
Rectocelo Prolapso
Electromiografiag
- do esfíncter anal externo e do pubo-rectall i fi d fib i l d / ú i- electromiografia de fibra isolada / única
- estudo da condução do nervo pudendo
- Reconhecimento de um comportamento muscular panormal: contracção paradoxal do pubo-rectal
Di ó ti d ti ti d d d- Diagnóstico de neuropatias: neuropatia do pudendo
Endoscopiap
Proctite Carcinoma do recto
Ecografia Endo-Luminalg
histologia ecografiasonda rígida (ânus)
sonda flexível (ecoendoscopia) (recto e cólon)sonda flexível (ecoendoscopia) (recto e cólon)
Anatomia Esfíncteriana
(recto e cólon)(recto e cólon)
Canal anal Cortes coronais
Anatomia Esfíncteriana Ecográficag
Água
Transdutor
Água
Cilindro
Subepitélio
EAIEAI
MLEAE
PR
Ecografia Endo-Anal
Incontinência anal pós-traumática
g
Incontinência anal pós-traumática
laceraçãonormal laceraçãonormal
Ecografia Endo-Luminal Tridimensionalg
Incontinência anal pós-traumáticaHGSA - S. Gastrenterologia HGSA - S. Gastrenterologia
Incontinência anal pós-traumática
laceraçãonormal laceraçãonormal
Perturbações Gerais do Aparelho Digestivoç p g
Perturbações Gerais do Aparelho Digestivoç p g
Náuseas, Esforço de Vómito e VómitosGases no tubo digestivog
Perturbações Gerais do Aparelho Digestivo
á f ó ó
ç p g
Náuseas, esforço de vómito e vómitos:Podem ocorrer de modo separado ou em conjunto; neste caso, surgem em sequência, como manifestações de alterações fisiológicas que integram o reflexo do vómitoque integram o reflexo do vómito.Vómito: acto complexo que requer coordenação neurológica centralneurológica central.Náuseas e esforço de vómito: não implicam activação do centro do vómitoactivação do centro do vómito.
Perturbações Gerais do Aparelho Digestivoç p g
Náuseas:Sensação subjectiva desagradável associada à
ã d ó it i tpercepção de vómito eminente.Traduz o reconhecimento consciente de uma estimulação subconsciente de uma área doestimulação subconsciente de uma área do tronco cerebral intimamente associada ao centro do vómito.
Perturbações Gerais do Aparelho Digestivoç p g
Esforço de vómito:Movimentos respiratórios abortivos eMovimentos respiratórios abortivos e espasmódicos com a glote fechada.Quando fazem parte do reflexo do vómito passociam-se a náuseas intensas e, mas não invariavelmente, culminam no acto de vómito.
Perturbações Gerais do Aparelho Digestivoç p g
VómitosModo pelo qual o tubo digestivo superior expulsa o seu conteúdo através da boca.Coordenação neurológica a cargo do CENTRO do VÓMITO, localizado no tronco cerebral, mais Ó O, oca ado o t o co ce eb a , a sespecificamente: porção dorsal da formação reticular lateral. Activação do Centro do VómitoActivação do Centro do VómitoEfectivação mecânica:
Período antiperistáltico.pActo de vomitar.
Activação do Centro do Vómitoct ação do Ce t o do ó to
Parte da zona quimioreceptora é exterior à barreira hemato-encefálica: sensor de moléculas endogénas e exógenas
Inibição dos receptores - efeito antiemético: metoclopramida e ondansetrom
Vias eferentes:•Pares craneanos (V, VII, IX, X, XII) - tubo digestivo superior•Nervos espinhais – diafragma e músculos abdominais
Vómito - Efectivação Mecánicaó to ect ação ecá ca
P í d ti i táltiPeríodo antiperistáltico:Onda antiperistáltica com início no jejuno/íleonContracções intensas no duodenoContracções intensas no duodenoContracções intensas no estômagoRelaxamento do esfíncter esofágico inferior
Acto de vomitar:Inspiração profundaAb t d fí t fá i iAbertura do esfíncter esofágico superiorFecho da gloteLevantamento do palato molepContracção do diafragmaContracção dos músculos da parede abdominal
Vómito: Causas (largas dezenas) - I( g )
AbdominaisAbdominaisObstrução mecânica (estenose gastro-duodenal)Alterações da motilidade (gastroparésia)ç (g p )Úlcera péptica, colecistite, pancreatite,… Peritonite
Sistema nervosoEnxaquecaLesões intracerebrais com edema (tumor)MeningiteOtiteOtite
Vómito: Causas - II
M t bóli dó iMetabólicas e endócrinasGravidezDiabetes mellitusHipertiroidismo
InfecçõesGastroenterite aguda (vírica, bacteriana)g ( )Sistémicas
Vómito: Causas - III
FármacosQuimioterapiaAINES i iAINES e aspirinaAntidiabéticosContraceptivos oraisp
OutrasAbuso de álcoolEnfarte agudo do miocárdioPerturbações emocionais (ansiedade)Dor intensaDor intensaSíndrome paraneoplásico
Perturbações Gerais do Aparelho Digestivoç p g
Náuseas, Esforço de Vómito e Vómitos
Gases no tubo digestivoGases no tubo digestivo
Gases no Tubo Digestivo - “Fontes”Gases no Tubo Digestivo Fontes
Ar deglutidoPor acção bacterianaP dif ã tPor difusão entre o sangue e o tubo digestivo
Mecanismos de Entrada e de Eli i ã d G I t ti iEliminação dos Gases Intestinais
•1 e 2: deglutição e eructação.•3: absorção pela mucosa gástrica de O2.•4 e 5: CO2 produzido (ácido+bicarbonato) p ( )e absorvido no duodeno.•6: difusão de N2 para o lúmen duodenal.•7: metabolismo bacteriano produz CO2, H2, CH4 e “outros”, dos quais uma parte é absorvido, sendo metabolizado ou expirado (8).•9:adicionalmente H2 utilizado por bactérias para reduzir sulfatos a sulfitos, CO2 a acetato e CH4 (10).11 N2 O2 dif d d•11: N2 e O2 difundem do sangue para o
lúmen intestinal (correcção do gradiente).
Gases no Tubo Digestivo - ConceitosGases no Tubo Digestivo Conceitos
Todos nós temos gases no tubo digestivo (fisiológico).
Todos nós libertamos gases (eructação, flato).
Grande parte do ar engolido é libertada com as eructações. O que passa para o intestino delgado é parcialmente absorvido.parcialmente absorvido.
Entram ou são formados no cólon 7 a 10 litros / d, dos quais só uma pequena parte é eliminado pelo ânus (0,6 L).
Gases no Tubo Digestivo - ConceitosGases no Tubo Digestivo Conceitos
Quantidade e tipo de gases produzidos, depende de: Q p g p , palimentos que ingerimos, capacidade de digestão e, “variedade” de bactérias.
Alimentos: feijão, grão, repolho, couve-de-bruxelas, brócolos, espargos, ervilhas, cebola, fruta, sumos e produtos dietéticos “sem açúcar” trigo milho cevadaprodutos dietéticos “sem açúcar”, trigo, milho, cevada, leite e derivados lácteos.
Gases no Tubo Digestivo - SintomasGases no Tubo Digestivo Sintomas
Sensação de expulsão exagerada (eructações e flatulência):flatulência):
Raramente a flatulência corresponde a um volume aumentado de gasesEructação ocasional após refeições é normal
Distensão e dor abdominal:Traduz habitualmente alterações da motilidadeAumento da sensibilidade pode dar falsa sensação
Gases no Tubo Digestivo - Médico?Gases no Tubo Digestivo Médico?
Na maior parte das vezes situação fisiológica: correcção de hábitos alimentares.ç
Observação médica pode ser útil para identificar outras situações que podem dar sintomas semelhantes. Particularmente útil:
I í i t d iInício recente de queixasMais de 50 anosHistória familiar de cancro colo-rectalHistória familiar de cancro colo rectalSinais de alarme: alteração do trânsito intestinal, emagrecimento e rectorragias
Até daqui a 2 anos, no outro lado…….q