dinámica - sac.org.arVALOR CLINICO DEL TREND EN ELECTROCARDIOGRAFIA DINAMICA / Gianni Corrado y co!. 101 I .: I . 'I,' /': J I i i : I ; /FCi.,: I.., I , ii i 4~,-. , , "f I I ' I

ISSN 0034-7000 REV. ARG. CARDIOL., 53, NO 2,99-108

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Valor clínico del Trend en electrocardiografía dinámica

GIANNI CORRADO, GUILLERMO DE ELIZALDE

Scrvicio de Cardiología, Hospital Italiano de Buenos Aires.

Trabajo recibido para su publicación: 2/1984. Aceptado: 7/1984.

Direcci6n para separatas: Servicio de Cardiología, Hospitalltaliano-de Buenos Aires, Gascón 450, (1181) Buenos Aires, Argentina.

En los últimos años la electrocardiografía dinámi-

ca se ha generalizado como un nuevo método auxi- liar de diagnóstico cardiológico, imponiéndose

definitivamente por la cantidad y calidad de datos

que aporta en forma exclusiva. Para la realización de esta práctica existen diver-

sos tipos de equipos y de sistemas con mayor 0

menor grado de sofisticación, aunque a la postre todos eHos en tregan similar información.l

A pesar de haber sido introducido en la prácti-

ca cardiológica no hace mucho, la experiencia acumulada es en la actualidad muy amplia. Sin

embargo, en las publicaciones se ha realzado poco el valor del "resumen final" que entregan muchas

computadoras y que genéricamente se ha dado en

Hamar "gráfico de tendencias" 0 "Trend". Este

Trend consiste en gráficos que resumen en forma objetiva, de rápida y fácil,interpretación, las variaciones de la frecuencia cardíaca, del segmento ST, de la prevalencia de las arritmias y las relaciones entre estos parámetros a 10 largo del estudio.

A pesar de su gran utilidad hay dos hechos que Haman la atención: primero; que algunos equipos

carezcan de la posibilidad de realizar esta parte del

electrocardiograma dinámico; y segundo, que fre-

cuentemente las publicaciones y estudios clínicos

que utilizan esta metodología no incluyan su análi- sis sitemático, probable mente por razones técnicas o porque no se Ie atribuye el real valor que creemos

tiene. La presente publicación tiene por finalidad real-

zar la importancia práctica del "Trend" en electro- cardiografía dinámica y discutir sus limitaciones y las escasas dificultades para su correcta interpre- tación.

Método de graficacìón cuali y cuantitativa de los elementos que estudia la electrocardiografía dinámica En la mayoría de los equipos que disponen de

Trend, éste grafica en forma automática la siguien-

te información; a) variaciones de la frecuencia car- díaca y recuento horario de latidos; b) variaciones del segmento ST; Y c) recuento horario de extra- sístoles ventriculares y supraventriculares,

En este artículo v6lêamos la experiencia acumulada en nuestro Servicio durante tres años, con la

metodología que se esquematiza en la Fig. 1. En la parte superior se observan, de izquierda a

derecha, el nombre del paciente, la fecha y el nú- mero del estudio.

Por debajo se yen múltiples site mas de pequeños triángulos separados entre sí por un espacio de 3 cm y que corresponden a una hora de tiempo real de grabación (Have). Esta hora de duración real está subdividida en 6 cuadrados gran des de 5 mm, cada uno de los cuales corresponde a 10 minutos. A su vez, cad a cuadrado pequeño, de 1 mm, corresponde a 2 minutos.

Entre 10s triángulos está comprendida la infor- mación concerniente al número total de latidos (HB), número total de extrasístoles ventriculares (VE) y número total de extrasístoles supraventriculares (SVE) que ocurrieron en la hora inmediatamente precedente. A la derecha de cada triángulo

inferior se inscribe la hora corresporidiente. Inmediatamente debajo de este sistema se ve una

línea continua horizontal en la cual se inscriben pe- queñas señales indicadas por líneas verticales, que corresponden a extrasístoles ventriculares, si se di- rigen hacia arriba de la línea horizontal, 0 supraventriculares si 10 hacen hacia abajo.

Por debajo, y sobre la parte superior dei papel

cuadriculado, se observa el gráfico correspondiente a la curva de frecuencia cardíaca (FC) con la correspondiente escala entre 0 y 250 latidos por minuto. En la parte inferior de la zona cuadricu- lada se inscribe el gráfico correspondiente a la

curva del segmento ST, en cuya escala cada 5mm corresponden a 1 mm de desnivel real de dicho

100 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, MARZO-ABRIL 1985, VOL. 53, NO 2

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Fig. 1. Conjunto de informaci6n que brinda eI Trend: curva de frecuencía cardíaca (FC), gráfico del segmento ST (ST), refe- rencia horaria, número de latidos ocurri- dos en cada hora, número de extrasístoles supraventriculares y ventrículares ocurri- das en cada hora (ver texto).

segmento. La computadora com pone esta curva en base al análisis de un punto del segmento ST, seleccionado previamente por el operador, a

una distancia entre 0,02 a 0,12 segundos del pun to J en la derivación más apropiada (CV2 0 CV5).

Una vez finalizado el Trend, la computadora compone una síntesis final del número total de

latidos, de extrasístoles ventriculares y de extrasís- toles supraventriculares computadas durante el es-

tudio. Si bien el suministro de todos estos datos

en forma aislada tiene cierta importancia, ellos ad-

quieren su máximo valor clínico cuando se los

analiza en forma crítica, correlacionándolos entre sí y con otros datos clínicos, como la aparición de

dolor anginoso, palpitaciones ais1adas 0 en crisis,

mareos 0 desvanecimiento, astenia, disnea, etc. Con el fin de facilitar su comprensión, 10s dife-

rentes elementos del Trend serán analizados por separado.

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Curva de tendencia de La frecuencia card{aca Es bien conocido el hecho de que el nódulo sinusal

está sujeto alas influencias del sistema neurovege-

tativo, que pueden modificar con stante mente la frecuencia sinusal, ocasionando frecuencias mayores de 200 por minuto, en situaciones de extrema stress físico y psíquico, 0 por el contrario, de 60 latidos por minuto 0 men os, durante el sueño. Este

enorme rango de variaciones de la frecuencia car- díaca a través de 24 horas, es trazado en forma continua por la computadora y sus oscilaciones

responden, en condiciones fisiológicas, a variaciones de la actividad del paciente.

Sin embargo, 1a verdadera utili dad del Trend es

determinar los comportamientos anormales de la

frecuencia cardíaca por incremento 0 disminución. Los síndromes más importantes responsables de

estas respuestas anormales serán descriptos en forma sucinta a continuación. -

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Fig. 2. Esta figura ilustra la persistencia de taquicardia tanto durante la vigilia (entre 100 y 150 por minuto), como durante el sueño (aIrededor de 100 por minuto). Se trata de un caso de hipersim- paticotonía que determinaba taquicardia sinusal marcada. La flecha señala eI momento en que pasa de la vigilia al sueño. Puede apreciarse que en repetidas oportu- nidadcs se alcanza 150 por minuto durante esfuerzos habitUales. Las tiras son con- tinu~.

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Fig. 3. Se exhiben dos partes del Trend de dos pacientes con episodios de taquicardia paroxística. En el panel superior se observa un episodio de comienzo y terminación bruscos, cuya frecuencia intrínseca oscila entre 185 y 225 por minuto y cuya duración es de 70 minutos. En eI panel inferior pueden verse dos episodios, pero de frecuencia mucho menor (alrededor de 120 por minuto) y cuya duración es de 45 y 25 mi. nutos respectivamente. La taquicardia que ocurrió entre ambos episodios correspondió a una respuesta fisiológica a un esfuerzo.

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Fig. 4. Paciente tratado con betabloqueantes simulando una enfermedad del nódulo sinusa!. Se observa una bradicardia casi fija a 10 largo de todo eI estudio (entre 50 y 60 por minuto).

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Fig. 5. Este paciente era portador de una enfermedad del nódulo sinusal secundario a coronariopatía. Se hallaba medicado con 0,25 mg/día de digoxina y 400 mg/día de amiodarona desde hacía más de un año. La frecuencia cardíaca es críticamente baja, a 10 largo de todo el'registro. tanto durante la vigilia como durante el sueño, oscilando entre 35 y 50 por minuto.


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iJ ," I I IIIII.LLL. Fig. 6. Paciente con bloqueo AV de segundo grado con conducción 1: 1 y 3:2. En este gráfico existen dos frecuencias cardíacas críticas: una, cuya frecuencia es de alrededor de 75 por minuto, corresponde a un ritmo sinusal con conducción AV 1: 1, y la otra, de 50 por minuto, corres' ponde al bloqueo AV 3:2. EI bloqueo 3:2 determina que la frecuencia ventricular sea un tercio inferior a la sinusal. Debido a que el bloqueo no es fijo, sino intermitente, se observa un constante pasaje de una FC a la otra, 10 que equivale a conducción 1: 1 Ó 3: 2.

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Fig. 7. En este caso existe una aha incidencia de extrasístoles ventriculares y supraventriculares, tanto dprante la vigilia (A) como durante el sumo (B), cuando la frecuencia cardíaca oscila entre 60 y 85 por minuto. Luego de tres días de administración de 80 mg/día de nadololla frecuencia cardíaca descendió a valores entre 50 y 55 por minuto, ocasionando la franca disminución de las extrasístoles (C).

VALOR CLINICO DEL TREND EN ELECTROCARDIOG AAFIA DlNAMICA / Gianni Corrado y co!. 103

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Fig. 8. Ambos casos, A y ß, ilustran Ja

interrelación entre frecuencia cardíaca e

incidencia de extrasístoJes supraventricu- Jares y ventricuJares. En el caso A un fran- co aumento de Ja frecuencia cardíaca'se acompaña de incremento del número de extrasístoles. En el caso ß, por el contrario, el incremento de la frecuencia se acom- paña de una franca dísminución de Ja

arritmia.

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Fig. 9. Un caso en que los Jatidos prematUros no son relacionables con cambios de Ja frecuencia cardíaca. En Ja parte medía del trazado Jos

latidos ect6picos son muy aislados, llegando a desaparecer totalment durante más de una hora. En los extremos de este registro, especialmente aI final del mismo, se observa un fuerte incremento de las extrasístoles, sin variaciones significativas de la frecuencia cardíaca.

En la práctica diaria es sumamente frecuente encontrar pacientes con frecuencia cardíaca per- manentemente elevada, tanto durante la vigilia

como durante el sueño. Tal como se muestra en la Fig. 2, en estos cas os la frecuencia cardíaca no suele ser fija, sino que presenta variaciones acordes con la actividad. Los síndrames que más frecuentemente origin an est a curva son habitualmente de origen extracardíaco, como hipersimpaticotonía,

hipertiraidismo, anemia severa, embarazo, aunque también pueden estar vinculados a patología del aparato cardiovascular. Así, por ejemplo, de be sos. pecharse una falla de bomba u otras síndromes de bajo volumen minuto en pacientes en quienes se

comprueba una taquicardia persistente durante las 24 horas en un electrocardiograma dinámico efec- tuado en la fase hospitalaria tardía del infartö.

Existen otras curvas cuyo comportamiento fisio.

104 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, MARZO-ABRIL 1985, VOL. 53, NO:

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., Fig. 10. Se ilustran cuatro casos de infradesnivel del segmento ST secundarios al incremento de la frecuencia cardíaca. La duración de los episodios es variable: en a) 10 minutos; en b) 25 minutos; en c) dos episodios de alrededor de 12 a 15 minutos cada uno, yen d) un muy corto episodio de sólo 2 minutos, y que respondió rápidamente a la administración sublingual de nitritos.

lógico es interrumpido por taquicardias de camien-

zo y terminación bruscos, como se ilustra en la

Fig. 3. Esta taquicardia de comienzo y terminación

bruscos, así como su independencia de la actividad

psicofísica, caracterizan alas taquicardias paroxís- ticas, ya sean supraventriculares 0 ventriculares. Es obvio que el Trend, en est os casos, es un exce- lente método para detectar la incidencia, la frecuencia intrínseca y la duración de las taquicardias

paroxísticas, así como para evaluar los resultados de un tratamiento antiarrítmico.

Una curva similar en el Trend puede ser observa- da en la fibrilación auricular paroxística, donde además de detectar su incidencia, frecuencia in-

trínseca y duración, puede diferenciar el Hamado "ripo simpaticotónico" (que suele ocurrir durante el día en el curso de taquicardia sinusal) del "tipo vagotónico" 0 noctUrno, que comienza con bradicardia y depende de un tone vagal aumentado.2

Este método resulta también muy útil para evaluar la respuesta terapéutica de la fibrilación auricular crónica a medicamentos administrados para reducir la alta respuesta ventricular que puede pre- sentar esta arritmia. En estos casos el Trend es

especialmente útil para detectar incrementos in de- bid os de la frecuencia cardíaca durante esfuerzos relativamente leves tales como subir escaleras, ex- peri men tar emociones, realizar actividad sexual, etcétera.

Frente a la hipersimpaticotonía se ubican los

pacientes con un tone vagal aumentado, en quienes típicamente la frecuencia cardíaca es permanente-

mente baja, tanto durante la vigilia como durante el sueño. En estos casos también persisten las mo- dificaciones fisiológicas secundarias al ejercicio y al reposo.

Otra entidad clínica que cursa con depresión de la actividad sinusal es la enfermedad del nódulo sinusal, cuya forma taquibradicardizante es quizá la más canocida. Sin embargo, su presentación

más habitual es la bradicardia fija, como ilustra la

fig. 4. En estos casos 10 más característico es

la ausencia de un incremento significativo de la

frecúencia cardíaca ante un stress psicofísico, 10

que determina una curva sin mayores variaciones. Esta forma clínica es frecuentemente simulada 0

inducida por la administración de diferentes drogas

como los agentes betabloqueantes, digitálicos,

amiodarona, verapamil, etc. Obsérvese la caracte- rística fijeza de la bradicardia extrema de la Fig. 5, que ocurrió en un paciente tratado con amiodarona y digital. Es obvio que una curva similar podría obtenerse en casos de bloqueo AV completo.

Durante las altcraciones intermitentes de la con- ducción auriculoventricular pucden ocurrir cambios bruscos y cíclicos de la frecuencia cardíaca, como ilustra un cjemplo de bloqueo AV de segundo grado en la Fig. 6. En este paciente la frecuencia cardíaca es de 75 por minuto durante la con- ducción 1: 1, y disminuye cíclicamente a 50 por minuto (2/3 de la frecuencia original) durante la

conducción auriculoventricular 3/2. Con la simple

observación de este gráfico puede determinarse el

momento en que aparec~ el trastorno de con duc-

VALOR CLINICO DEL TREND EN ELECTROCARDIOGRAFIA DINAMICA / Gianni Corrado y co!. 105

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Fig. 11. Un caso de supradesnivel del segmento ST independiente de la FC. A: cuatro episodios de supradesnivel del segmento ST que se

acompañan de escaso 0 nulo incremento de la frecuencia cardíaca, sugiriendo angioespasmo como mecanismo predominante; B: trazado correspondiente aJ último episodio ilustrado, SeñaJa eI máxi- mo supradesnivel observado en este ejemplo.

ción A V, así como establecer su carácter de pen- diente de fa frecuencia cardíaca.

Hasta aquí hemos analizado diferentes cuadros clínicos relacionados básicamente con alteraciones de la formación Y cQnducción del impulso sinusal. A continuación se analizará la utilidad del Trend en el diagnóstico y análisis de los latidos prematuros de origen supraventricular 0 ventricular.

Valor del Trend en el estudio de IDS latidos

prematuros EI Trend es capaz de reconocer el origen supraventricular 0 ventricular de las extrasístoles en base a

la duración y amplitud de los respectivos QRS, Es

obvio que, ante la existencia de bloqueo de ram a 0

de conducción aberrante fisiológica, este diagnósti-

co es más difícil 0 aun imposible.

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~.~ 2~~,~ ::~~~ c1~!,; IT! :;~,,, i~U' Fig. 12. En la parte superior se observan diez episodios de infradesnivel del ST, acompañados de muy leve incremento de la frecuencia cardíaca. Los diez episodios ocurrieron en menos de cinco horas durante el sueño y todos fueron asintomáticos. La tira electrocar- diográfica ilustra un infradesnivel del segmento ST de 7 mm.

Mediante este método se reconoce tanto la frecuencia como la distribución temporal de las

extrasístoles y se expresa su incidencia horaria, también en forma de gráfico continuo.

La claridad y simplicidad de su lectura permiten una fácil correlación con otros parámetros electro- cardiográficos, como la frecuencia cardíaca y las

variaciones del segmento ST. Esta correlación, habitualmente difícil de establecer con la simple

lectura de la cinta, es de capital importancia para el análisis de los mecanismos de las arritmias y la evaluación de tratamientos antiarrítmicos.

La Fig. 7 muestra un ejemplo ilustrativo. EI paciente preseI!taba una extrasistolia ventricular muy frecuente, tanto durante la vigilia (A) como durante el sueño (B). Después de la administración de

106 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, MARZO-ABRIL 1985, VOL 53, NO 2

80 mg diarios de Nadolol durante tres días (C), la extrasistolia ventricular prácticamente desapareció del trazado, coincidiendo con una reducción fija de la frecuencia cardíaca, que de 60- 85 por minuto en el control, descendió a 50-55 por minuto durante el tratamiento,

Por último, debe destacarse el valor de este mé- todo para establecer una correlación entre la frecuencia cardíaca y la incidencia de extrasístoles supraventriculares 0 ventriculares.

La Fig. 8 muestra dos casos diametralmente opuestos en 10 que se refiere a la relación entre frecuencia cardíaca y presencia de extrasístoles. En el panel superior, sucesivos incrementos de la frecuencia cardíaca se acompañan de un progresivo aumento de la frecuencia de extrasístoles, mientras que en el panel inferior, el incremento de la

frecuencia cardíaca se acompaña de una franca disminución de la arritmia.

La Fig. 9 ilustra un caso en el cual la aparición de extrasístoles supraventriculares 0 ventriculares es absolutamente independiente de los cambios de

frecuencia cardíaca.

Gráfico del comportamiento del segmento ST Son bien conocidas las dificultades que encuentra el cardiólogo para la interpretación de los desniveles del segmento ST, especialmente cuando éstos

no se acompañan de la característica sintomatolo- gía anginosa.

El Trend ofrece un significativo aporte para solucionar estas dificultades al mostrar las varia-

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Fig. 13. En este paciente, el infradesnivel del segmento ST, que su- giere angioespasmo, es de 3 mm y dura 19 minutos. Obsérvese que el incremento de la frecuencia cardíaca es sólo de 10 a 15 latidos y

comienza después del inicio del infradesnivel ST.

ciones del ST a través de todo el estudio, y al posi-

bilitar su relación con síntomas y otros parámetros. Sin embargo, debe tenerse presente que el Trend sólo estudia un punto del segmento ST y no su

morfología, y que ignora al mismo tiempo las variaciones de la onda T. Estos hechos no deben ser

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Fig. 14. Tres pacientes con aneurismá de la cara anterior. Se exhibe una parte del Trend de los tres pacientes, observando que cada incremento de la frecuencia cardíaca es seguido de supradesnivel concomitante y proporcional del segmento ST. Obsérvese en el caso 3 la notable sensibi- lidad de este paralelismo. Pequeños incrementos de la frecuencia se acompañan de incrementos proporcionales del supradesnivel de base que presenta el gráfico. Este tipo de comportamiento debe sugerir la presencia de zonas disquinéticas exploradas poria derivación que se usa para el registro del gráfico de tendencia (CV2 0

CV5)., '

VALOR CLINICO DEL TREND EN ELECTROCARDIOG KAFIA DINAMICA / Gianni Corrado y coI. 107

Fig. 15. Paciente con infradesniveles no significativos secundarios a

incremento de la frecuencia cardíaca. Cada incremento de la fre-

cuencia cardíaca es acompañado de un desnivel ST "en espejo". Sin

embargo la magnitud de dicho desnivel no es significativa. Ambos

registros corresponden a pacientes hipertensos con hipertrofia ven-

tricular izquierda y sin sintomatología anginosa.

soslayados para una correcta interpretación, admi-

tiendo la limitación del método en el análisis de

todos los elementos de la repolarización ventricular (ST-T-U).

En la mayor parte de los pacientes el episodio

anginoso coincide con el desnivel del segmento ST

pero no son pocas las excepciones en las cuales el

segmento ST no experimenta cambios significati-

vos.3 Otras veces se producen import antes desni-

veles del citado segmento sin el correspondiente

síntoma anginoso.4. 5

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La Fig. 10 ilustra cuatro ejemplos considerados

típicos de estenosis coronaria "fija", en los cuales

ocurre un infradesnivel del ST secundario al incre-

mento de la frecuencia cardíaca. En todos los casos

puede observarse que el incremento de la frecuencia cardíaca precede 0 coincide con el infradesnivel del ST y que la magnitud del desnivel del ST guãr-

da una relación directa con la frecuencia cardíaca.

En otro grupo de pacientes donde las variaciones del segmento ST son independientes de la frecuencia cardíaca, como se ilustra en las Figs. 11, 12 Y

13, severos desniveles del ST ocurren sin variacio-

ne,s 0 con variaciones poco importantes de la fre-

cuencia cardíaca. En contraposición con el grupo

anterior, en estos cas os los desniveles del ST son

predominantemente positivos, aunque con menor frecuencia pueden observarse desniveles negativos.

Estas características clínico-electt'ocardiográficas

son consideradas tí picas de angioespasmo coro- nario.6-s

La Fig. 14 ilustra una circunstancia especial en

la cual un incremento de la frecuencia cardíaca determinó una sobreelevación del segmento ST e~

las derivaciones precordiales derechas en 3 pacien-

tes que tenían un aneurisma de cara anterior del

ventrículo izquierdo secundario a infarto de mio-

cardio. Si bien este comportamiento del segmento ST en la mayoría de los casos es debido a aneuris-

ma de cara anterior, se 10 puede observar excep-

cionalmente, en ausencia de infarto previo, en pacientes con lesiones coronarias proximales se-

veras 9. 10 0 en los que una angina angioespástica

se combina con lesiones fijas severas.l1

Existen frecuentemente infradesniveles no sign i-

ficativos del segmento ST (entre 0,5 y 1,5 mm),

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Fig. 16. Dos casos cuyos registros del ST sufren constantes cambios debidos a la presencia de extrasístoles ventriculares frecuentes (ver texto).

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Fig. 17. La figura muestra cambios del segmento ST ocasionados por "cambio de decúbito". Los elementos que sugieren dicho diag-

n6stico son: 1) desnivel "brusco" del segmento ST; 2) generalmente persistente (en este ejemplo los dos supradesniveles duraron 74 y 26

minutos respectivamente); 3) presencia de "artefactos" debidos al

movimiento que ocasiona el cambio de decúbito; y 4) siempre son, obviamente, asintomáticos.

taquicárdico-dependientes, que no alcanzan la magnitud requerida para sugerir el diagnóstico de respuesta isquémica del ST. En estos casos las curvás de FC y del segmento ST suelen exhibir una carac- terística imagen "en espejo", como muestra la Fig. 15. Se ha postulado que en algunos pacientes la hipertrofia ventricular izquierda puede ser res- ponsable de este comportamiento, mientras que en otras fue atribuido a diversas causas, como incremento del tonG simpático, acción de la digital, hi-

pQpotasemia, estenosis aórtica y embolia pul- monar.12 Ante este tipo de respuesta, y una vez descartados los factores mencionados, debc observarse la morfología del ST-1' en eI trazado electro- cardiográfico, y ante la persistencia de la duda realizar otras estudios, como la ergomctría 1'/0 estudios isotópicos.

También conviene señalar el ciecto que producen sobre la curva del segmento ST las extrasístolcs "anchas", cuando son muy frecucntes. En estos casos el punto del segmento ST analizado por la

computadora cambia constantemente debido a que la extrasístole tiene el segmento ST gcneralmcntc distinto al de los latidos de fondo y, por 10 tanto, su curva sufre constantes saltos que term in an por deformarla de tal manera que generalmente pier de su valor clínico (Fig. 16).

Por último es necesario diferenciar los desniveles ST no vinculados a cardiopatía, pravocados por los

cambios de decúbito. Estos ocurren especialmente durante el sueño ocasionando desniveles "bruscos" del ST acompañados de otras artefactos en el trazado (movimiento). Estos desniveles duran de

minutos a horas y no se acompañan de dolor (Fig. 17).

CONCLUSION EI Trend brinda.al analizador una visión panorámi- ca de gran valor para estudiar, en forma rápida y correlativa, las variaciones de la frecuencia cardía- ca y del segmento ST y las arritmias que ocurren durante todo el estudio.

En este artículo se resalta su utilidad como mé- todo fidedigno para el análisis de dichos paráme- tros y su correlación con la actividad l' los sínto- mas del paciente. Debido a estas en ormes ventajas

deben extremarse los esfuerzos para su registro correcto aunque interfieran, para este fin, frecuentes dificultades técnicas.

AG RADECIMIENTO Se agradece a la señorita Perla Rafinet, Secretaria Acadé.

mica del Servicio de Cardiologia, La confección de este

trabajo.

BIBLIOGRAFIA 1. Fletcher GF: In: Dinamic electrocardiographic recording, p 85.

Fut'ura Publishing Company Mount Kisco, New York, 1979. 2. Coumel P, Leclecq JF: In: Rosenbaum MB, Elizari MV: Fron-

tiers of cardiac electrophysiology, p 552. Martinus Nijhoff Publisher, Haghe, 1983.

3. Boucher C, Crawford M et al: Limitations of continuous am- bulatory 2.rtery disease in patients with chest pain and normal testing ECGs. Am J Cardiol 41: 400, 1978.

4. Kennedy HL, Undershill ST et al: Detection of non anginal or "Silent" ischemic heart disease (abstract). Am J Cardiol 37: 147,1976.

5. Schang SJ, Pepine CJ: Transient asymptomatic ST-segment depression during daily activity. Am J Cardiol, p 51, Decem- ber 1977.

6. Prinzmetal M, Kennamer R, Merliss R, Wada J: Angina pectoris: I.A. variant form of angina pectoris. Preliminary report. Am J Med 27: 375, 1959.

7. Prinzmetal M, Ekmekei A, Kennamer R, Kwoezynski JK, Toyoshima N: Variant form of angina pectoris previously undelineated syndrome. JAMA 174: 1791, 1960.

8. Maseri A, Chierchia S: Coronary artery spasm: demonstration, definition, diagnosis and consequences. Prog Cardiovasc Dis 25 (3): 169-192, 1982.

9. Manvi KN, Ellestad MH: Elevated ST segments with exercise in ventricular aneurysm. J Electrocardiol5: 317. 1972.

10. Cahahine RA, Raezner AE, Ishimori T: The clinical significan- ce of exercise induced ST segment elevation. Circulation 54: 209,1976.

11. Detry JMR et al: Maximal exercise testing in patients with spontaneous angina pectoris associated with transient ST segment elevation. Br Heart J 37: 897, 1975.

12. Ellestad MM: Stress testing (2nd edition), p 78. FA Davis Company, Philadelphia, 1980.

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