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ASSOCIAÇÃO MUNDIAL DE PSIQUIATRIA

DIRETRIZES INTERNACIONAIS

PARA AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA

(IGDA)

Grupo de Trabalho da Associação Mundial de Psiquiatria neste Projeto:

Juan E. Mezzich (Coordenador), Carlos E. Berganza, Michael von Cranach,

Miguel R. Jorge, Marianne C. Kastrup, R. Srinivasa Murthy, Ahmed Okasha,

Charles Pull, Norman Sartorius, Andrew Skodol, e Michael Zaudig

MAIO 2004

CAMPINAS – SP – BRASIL

2

ÍNDICE Página

Lista de Colaboradores 4

Introdução 6

• O Projeto IGDA 6

� Desenvolvimento 6

� Características Distintivas e Componentes 7

� Conteúdo do Suplemento 8

• Objetivos do IGDA 9

• Referências 10

1. Bases Conceituais 12

Perspectivas Históricas, Culturais e Clínicas

• Diretrizes 12

• Leitura Suplementar 14

• Diagrama Ilustrativo 15

2. Entrevista Clínica 16

• Diretrizes 16



3. Uso de Fontes Adicionais de Informação 19

• Diretrizes 19



4. Avaliação dos Sintomas e do Estado Mental 22

• Diretrizes 23


• Tabela 25

5. Procedimentos Complementares de Avaliação 26

Relacionados a Aspectos Psicopatológicos

Neuropsicológicos e Físicos

• Diretrizes 26


3

6. Procedimentos Complementares de Avaliação 29

Relacionados ao Funcionamento, Contexto Social,

Cultura e Qualidade de Vida

• Diretrizes 29



7. Formulação Diagnóstica Multiaxial Padronizada 33

• Diretrizes 33


• Formulário do Diagnóstico Multiaxial Padronizado 36

8. Formulação Diagnóstica Idiográfica (Personalizada) 37

• Diretrizes 37


• Formulário do Diagnóstico Idiográfico 40

9. Diagnóstico e Plano de Tratamento 41

• Diretrizes 41


• Formulário do Plano de Tratamento 44

10. Organização dos Registros Clínicos 45

• Diretrizes 45



4

LISTA DE COLABORADORES

Grupo de Trabalho

Juan E. Mezzich (USA) (Coordenador)

Carlos E. Berganza (Guatemala) Michael von Cranach (Alemanha)

Miguel R. Jorge (Brasil) Marianne C. Kastrup (Dinamarca)

R. Srinivasa Murthy (Índia) Ahmed Okasha (Egito)

Charles Pull (Luxemburgo) Norman Sartorius (Suíça)

Andrew Skodol (EUA) Michael Zaudig (Alemanha)

Conselheiros

Patricia Casey (Irlanda) Carlo Cazzullo (Itália)

George N. Christodoulou (Grécia) Albana Dassori (EUA)

Philippe Delespaul (Holanda) Simon Daniel Kipman (França)

Levent Küey (Turquia) Sing Lee (China)

Bruce Levine (EUA) Rebecca McGuire (Reino Unido)

Mario Maj (Itália) Yoshibumi Nakane (Japão) Michael Olatawura (Nigéria) Ángel Otero Ojeda (Cuba)

Pedro Ruiz (EUA) Margit M. Schmolke (EUA)

Shawn C. Shea (EUA) Petr Smolik (República Tcheca)

Giovanni Stanghellini (Itália) Javier Villaseñor (México)

Marten W. deVries (Holanda)

Revisores do Comitê de Educação

Roger Montenegro (Argentina) (Coordenador) John L. Cox (Reino Unido)

Cyril Höschl (República Tcheca) Fritz Hohagen (Alemanha)

Alan Tasman (EUA)

5

Trabalho Original

Essentials of the World Psychiatric Association´s

International Guidelines for Diagnostic Assessment (IGDA)

British Journal of Psychiatry 2003; volume 182, suplemento 45, s37-s66

VERSÃO BRASILEIRA

TRADUÇÃO

Juliano dos Santos Souza 1

Janaina Philippi Ceconi 1

Sabrina Stefanello 1

REVISÃO TÉCNICA

Cláudio Eduardo Muller Banzato 2

Mario Eduardo Costa Pereira 3

Clarissa de Rosalmeida Dantas 4

1 Médico Residente do Programa de Residência Médica em Psiquiatria da FCM/Unicamp 2 Professor do Departamento de Psicologia Médica e Psiquiatria e da FCM/Unicamp e Coordenador do

Departamento de Diagnóstico e Classificação em Psiquiatria da Associação Brasileira de Psiquiatria 3 Professor do Departamento de Psicologia Médica e Psiquiatria da FCM/Unicamp e Vice-Coordenador do

Departamento de Diagnóstico e Classificação em Psiquiatria da Associação Brasileira de Psiquiatria 4 Pós-Graduanda da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp e Secretária do Departamento de Diagnóstico e

Classificação em Psiquiatria da Associação Brasileira de Psiquiatria�

Departamento de Classificação e Diagnóstico em Psiquiatria

Associação Brasileira de Psiquiatria

6

INTRODUÇÃO

O diagnóstico é um dos conceitos mais fundamentais em psiquiatria e na medicina; com efeito, é o

que define o campo. Ele descreve toda a condição clínica do paciente de uma maneira útil para um

tratamento efetivo e para a promoção de saúde. Consequentemente, também é um conceito fundamental

para o treinamento e pesquisa clínicos. Além disso, o diagnóstico norteia a conceitualização de casos, na

clínica, em epidemiologia e em saúde pública.

Como a medicina e a psiquiatra são tanto ciência como arte, o diagnóstico clínico envolve

conhecimento, habilidades e atitudes que requerem o melhor de nossos talentos e aspirações científicas,

humanísticas e éticas. O filósofo e historiador da medicina Pedro Lain-Entralgo (1982) argumenta, de forma

convincente, que o diagnóstico é mais do que apenas identificar uma doença (diagnóstico nosológico) e é

mais do que distinguir uma doença de outra (diagnóstico diferencial); na verdade, o diagnóstico consiste no

entendimento amplo do que se passa na mente e no corpo da pessoa que se apresenta aos cuidados

médicos. Este entendimento deve ser considerado no contexto histórico e cultural de cada paciente para ter

sentido.

As últimas décadas testemunharam avanços consideráveis na metodologia do diagnóstico

psiquiátrico. Estes incluíram uma descrição de doenças mais sistemática e confiável, e esquemas

multiaxiais para a abordagem dos inúmeros problemas clínicos do paciente e sua contextualização

biopsicossocial. Por outro lado, foram feitas críticas convincentes no sentido de que é necessário aumentar

a validade destas formulações diagnósticas, levando-se em consideração símbolos e significados que sejam

pertinentes à identidade e às perspectivas dos pacientes (Tasman, 2000). Além disso, no mundo cada vez

mais multicultural em que vivemos, é essencial que se aspire por uma integração efetiva do universalismo (o

que facilita a comunicação profissional entre diferentes centros e continentes) com as necessidades e

realidades locais (que abordam a singularidade do paciente em seu contexto particular).

O PROJETO IGDA

Desenvolvimento

Uma das raízes do projeto da Associação Mundial de Psiquiatria (World Psychiatric Association -

WPA) de desenvolvimento das Diretrizes Internacionais para Avaliação Diagnóstica (International Guidelines

for Diagnostic Assessment - IGDA) pode ser encontrado na estreita colaboração entre a Organização

Mundial da Saúde (OMS) e a WPA, através de seu Comitê Executivo e de sua Seção de Classificação e

Diagnóstico, que juntas participaram na elaboração da Décima Revisão da Classificação Internacional de

Doenças e Problemas de Saúde Relacionados (CID-10) (OMS, 1992; Sartorius, 1995), do Manual

Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais (DSM-IV, 4a ed.) (Associação Americana de Psiquiatria,

1994), das recentes Classificações Chinesas dos Transtornos Mentais (CCMD-2-R, CCMD-3) (Associação

Médica Chinesa, 1995; Lee, 1996), do Terceiro Glossário Cubano de Psiquiatria (GC-3) (Otero, 2000) e do

Guia Latino-Americano para o Diagnostico Psiquiátrico (GLDP) (Berganza et al, 2001).

7

Também são reflexos do trabalho relevante da Seção de Classificação da WPA no diagnóstico e

classificação psiquiátrica internacionais duas conferências realizadas nas duas últimas décadas, durante as

quais as perspectivas de africanos, chineses, egípcios, franceses, japoneses, latino-americanos, russos,

escandinavos, sul-asiáticos e norte-americanos foram discutidas (Okasha, 1998; Mezzich et al, 1994).

Outra raiz importante do projeto IGDA foi a Pesquisa Internacional sobre Procedimentos de

Avaliação Diagnóstica, conduzida pela Seção de Classificação e Avaliação Diagnóstica da WPA no inicio da

década de 90, que revelou uma necessidade amplamente percebida de abordagens diagnósticas mais

abrangentes, que levassem em consideração aspectos culturais e que fossem produzidas de maneira

verdadeiramente internacional (Mezzich, 1993). (Influenciada pelos resultados deste inquérito internacional,

a Seção de Classificação e Avaliação Diagnóstica da WPA decidiu começar o Projeto IGDA em 1994. A

primeira reunião com este propósito ocorreu na cidade bávara de Kaufbeuren, na Alemanha. Desde então,

outras reuniões ocorreram no Canadá, China, França, Alemanha, México, Turquia e nos Estados Unidos.)

A equipe de trabalho composta de especialistas que representam várias correntes teóricas e sub-

áreas da psiquiatria. Em conjunto, eles representam todos os continentes, o que é consistente com a

diversidade dos membros da Seção. Os nomes dos membros do grupo de trabalho e dos conselheiros

estão listados no começo deste Suplemento. Em 1997, o Comitê Executivo da WPA adotou o projeto como

um Programa Educacional da WPA. Depois, o projeto passou a receber um financiamento institucional

central, para facilitar o seu desenvolvimento.

Características Distintivas e Componentes

A avaliação do paciente psiquiátrico como um todo e não somente como um portador de doenças, é

fundamental para o Projeto IGDA. Isto requer do médico o exercício da competência científica, das

preocupações humanísticas e das aspirações éticas. Outra característica distintiva é a cobertura de todas

as áreas-chave de informação (biológica, psicológica e social) pertinentes à descrição dos transtornos,

disfunções e problemas do paciente, bem como seus recursos e aspectos positivos. Uma terceira

característica importante envolve a fundamentação da avaliação diagnóstica em uma interação entre o

médico, o paciente e sua família, que leve a um entendimento em conjunto da condição clínica do paciente

e a um acordo sobre o plano de tratamento e sua monitorização. Além disso, o IGDA usa a CID-10 para os

três primeiros eixos de sua formulação diagnóstica multiaxial (classificação dos transtornos mentais e das

condições médicas gerais, incapacidades e fatores contextuais). Como alternativa, adaptações regionais da

CID-10, como o DSM-IV, o CCMD-2-R chinês, o GC-3 cubano ou o GLDP latino-americano, podem ser

usadas para este propósito.

É também importante destacar a necessidade do emprego da objetividade científica e de

procedimentos baseados em evidências no processo de avaliação diagnóstica, bem como da intuição e da

sabedoria clínica, para melhorar a validade descritiva e a utilidade terapêutica da formulação diagnóstica.

Além disso, é crítico para a efetividade do processo diagnóstico o uso de critérios diagnósticos

culturalmente contextualizados, tanto para o desenvolvimento de novos modelos e procedimentos

diagnósticos, como para a realização de uma avaliação clínica competente de cada paciente.

8

Os principais produtos do Projeto IGDA incluem os seguintes:

(a) Uma apresentação concisa das Diretrizes Internacionais para Avaliação Diagnóstica (este

Suplemento).

(b) Um Protocolo Educacional para organizar os vários formatos educacionais para a apresentação

das diretrizes para diferentes públicos.

(c) Um Livro de Apoio para fornecer revisões de literatura relacionadas ao desenvolvimento das

diretrizes e para discutir suas implicações.

(d) Um Livro de Casos para apresentar, de maneira ilustrativa e heurística, os resultados da aplicação

das diretrizes em diversos casos em várias partes do mundo.

Conteúdo deste Suplemento

Este Suplemento apresenta concisamente as 100 diretrizes do IGDA juntamente com gráficos e

tabelas explicativas e leituras adicionais recomendadas. O material é organizado em dez seções que

cobrem as bases conceituais do diagnóstico, a entrevista e as fontes adicionais de informação, as

avaliações de sintomas e avaliações complementares, a formulação diagnóstica abrangente, o plano de

tratamento e a organização dos registros clínicos.

Estas Diretrizes são oferecidas como recomendações tanto para atenção clínica ambulatorial

quanto para hospitalar, servindo tanto para a psiquiatria de adultos quanto para a infantil. A sua maneira de

aplicação deve ser contextualizada segundo realidades e necessidades locais. As diretrizes são aqui

apresentadas deliberadamente de uma forma compacta, deixando a cargo do Livro de Apoio uma

apresentação detalhada das suas implicações e das adaptações a diferentes situações clínicas.

A Seção 1 oferece um arcabouço conceitual para todo o processo diagnóstico, incluindo

perspectivas clínicas, culturais e históricas, definição de construtos e procedimentos centrais, bem como

sua articulação global para a melhora da atenção clínica.

A Seção 2 enfoca a entrevista com o paciente. Está baseada no estabelecimento de uma

cooperação ótima entre médico e paciente, direcionada à obtenção sistemática de dados, de uma forma

fluida e harmoniosa, com um tom deliberadamente terapêutico. O processo de entrevista é organizado nas

fases de abertura, desenvolvimento e encerramento. A Seção 3 lida com o uso de fontes adicionais de

informação. Discute a cobertura de fontes-chave adicionais, como parentes, amigos ou outros informantes,

bem como fontes documentais. Também aborda os temas de informações conflitantes e proteção do sigilo.

As diretrizes para a caracterização do caso em termos psicopatológicos são o tema da Seção 4.

Esta seção organiza a avaliação das grandes áreas sintomatológicas e os componentes-chave do exame

do estado mental. Os procedimentos de avaliação complementares são discutidos na Seção 5 (relacionados

a aspectos psicopatológicos, neuropsicológicos e físicos) e na Seção 6 (relacionados ao funcionamento,

contexto social, cultura e qualidade de vida).

Uma das contribuições mais inovadoras destas Diretrizes envolve um novo modelo diagnóstico,

que articula uma avaliação padronizada multiaxial com uma avaliação personalizada idiográfica.

Intervenções personalizadas requerem avaliações personalizadas. As recomendações acerca da

conceitualização e da formulação de um diagnóstico abrangente são objeto das Seções 7 e 8. A Seção 7

enfatiza a formulação padronizada multiaxial, que envolve transtornos clínicos, incapacidades, fatores

9

contextuais e qualidade de vida. A Seção 8 lida com a formulação idiográfica (personalizada), que integra as

perspectivas do médico, do paciente e de sua família, reunindo-as em uma descrição narrativa abrangente

dos problemas clínicos, dos aspectos positivos do paciente e das suas expectativas sobre a recuperação e

promoção de saúde. A formulação idiográfica pode ser a maneira mais efetiva de abordar a complexidade

do processo de adoecer 1, incluindo seu contexto cultural.

A Seção 9 organiza a utilização da informação contida na formulação diagnóstica de modo a

estabelecer um plano de tratamento. Configura os problemas clínicos do paciente, extraindo elementos

pertinentes tanto da formulação padronizada quanto da formulação idiográfica. Assim, delineia o plano de

intervenção (incluindo estudos diagnósticos adicionais apropriados, bem como atividades de tratamento e

de promoção de saúde) para cada um dos problemas listados. Para finalizar, a Seção 10 contém

recomendações sobre como organizar os registros clínicos do paciente. Estes deveriam incluir os dados de

identificação demográficos básicos, fontes de informação, razões para a avaliação médica, história de

transtornos médicos e psiquiátricos, história familiar, pessoal e social, exame psicopatológico e físico,

avaliações complementares, formulação diagnóstica abrangente e plano de tratamento.

Os princípios organizadores dos registros clínicos que são preconizados incluem a cobertura

adequada de áreas clinicas com apresentações narrativas, juntamente com componentes semi-

estruturados, quando necessário. O manuseio dos registros deve assegurar uma acessibilidade segura e

eficiente, bem como sigilo.

Cada uma destas dez seções contém dez diretrizes e uma lista de leituras suplementares,

ilustradas por um diagrama ou quadro, quando apropriado.

OBJETIVOS DO IGDA

Os objetivos e conteúdos das Diretrizes Internacionais para Avaliação Diagnóstica são

completamente consistentes com uma das missões centrais da Associação Mundial de Psiquiatria, qual

seja, o avanço científico, humanístico e ético da prática da psiquiatria no mundo. Mais especificamente, a

proposta de diretrizes objetiva facilitar e estruturar a condução de uma avaliação diagnóstica que seja

efetiva para a atenção clínica. Isto deve ser obtido pela promoção do uso, pelo médico, tanto da evidência

científica quanto do julgamento clínico, bem como pelo engajamento ativo de pacientes e familiares no

processo de diagnóstico e cuidados. Este Suplemento apresenta concisamente as Diretrizes Internacionais

para Avaliação Diagnóstica para uso por médicos – jovens ou experientes – de todo o mundo. Informações

adicionais sobre protocolos educacionais, revisões de literatura e padrões internacionais de aplicação

destas diretrizes serão publicadas futuramente.

1 Nota de tradução: Optamos por “adoecer” para traduzir illness com o propósito de enfatizar o aspecto experiencial do processo.

10

REFERÊNCIAS

American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th edition (DSM-IV). Washington, DC: apa

Berganza, C. E. et al. (2001). The Latin American Guide for Psychiatric Diagnosis: A cultural overview. In: J.

E. Mezzich, H. Fabrega (Eds). Cultural psychiatry: International Perspectives. Psychiatric Clinics of North America. Philadelphia: Saunders.

Chinese Medical Association (1995). Chinese Classification of Mental Disorders. 2nd ed. revised. Nanjing,

China: Dong Nan University Press. IGDA Workgroup, WPA (2003a) IGDA 1: Conceptual bases – historical, cultural and clinical perspectives.

British Journal of Psychiatry, 182 (suppl 45), s42-43. IGDA Workgroup, WPA (2003b) IGDA 2 Interviewing the patient. British Journal of Psychiatry, 182 (suppl

45), s42-43. IGDA Workgroup, WPA (2003c) IGDA 3: Use of extended sources of information. British Journal of

Psychiatry, 182 (suppl 45), s44-45. IGDA Workgroup, WPA (2003d) IGDA 4: Evaluation of symptoms and mental state. British Journal of

Psychiatry, 182 (suppl 45), s46-47. IGDA Workgroup, WPA (2003e) IGDA 5: Supplementary assessment procedures – psychopathological,

neuropsychological and psyhisical aspects. British Journal of Psychiatry, 182 (suppl 45), s48-49. IGDA Workgroup, WPA (2003f) IGDA 6: Supplementary assessment procedures – functioning,social context,

cultural framework and quality of life. British Journal of Psychiatry, 182 (suppl 45), s50-51. IGDA Workgroup, WPA (2003g) IGDA 7: Standardised multi-axial diagnostic formulation. British Journal of

Psychiatry, 182 (suppl 45), s52-54. IGDA Workgroup, WPA (2003h) IGDA 8 Idiographic (personalised) diagnostic formulation. British Journal of

Psychiatry, 182 (suppl 45), s55-57. IGDA Workgroup, WPA (2003i) IGDA 9: Linking diagnosis to care. British Journal of Psychiatry, 182 (suppl

45), s58-59. IGDA Workgroup, WPA (2003j) IGDA 10: Organisig the clinical chart. British Journal of Psychiatry, 182

(suppl 45), s60-61. Lain-Entralgo, P. (1982). El diagnóstico médico (Medical diagnosis). Barcelona: Salvat. Lee, S. (1996). Culture in psychiatric nosology: The CCMD-2-R and the International Classification of Mental

Disorders. Culture, Medicine and Psychiatry, 20, 421. Mezzich, J. E. (1993). An international survey on diagnostic assessment procedures. Fortschritte der

Neurologie und Psychiatrie, 61,13.

11

Mezzich, J. E., Honda, Y., Kastrup, M. (Eds.) (1994). Psychiatric Diagnosis. A World Perspective. New York: Springer.

Okasha, A. (1988). The Egyptian diagnostic system (DMP-I): In: J. E. Mezzich, M. von Cranach (Eds).

International classification in psychiatry. Unity and diversity. Cambridge, UK: Cambridge University Press.

Otero, A. A (Editor) (2000). Tercer Glosario Cubano de Psiquiatría (Third Cuban Glossary of Psychiatry).

Havana, Cuba: Hospital Psiquiátrico de La Habana. Sartorius, N. (1995). Understanding the ICD-10 classification of mental disorders. London: Science Press. Tasman, A. (2000). Lost in the DSM-IV checklist: empathy, meaning, and the doctor-patient relationship.

Presidential Address, Proceedings of the 153rd Annual Meeting of the American Psychiatric Association, Chicago, Illinois.

World Health Organization (1992). International Statistical Classification of Diseases and Health Related

Problems. Tenth revision (ICD-10). Geneva: WHO World Health Organization (1996). Multiaxial classification of child and adolescent psychiatric disorders.

Cambridge, UK: Cambridge University Press. World Health Organization (1997). Multiaxial presentation of ICD-10 for use in adult psychiatry. Cambridge,

UK: Cambridge University Press.

12

1. BASES CONCEITUAIS

PERSPECTIVAS HISTÓRICAS,

CULTURAIS E CLÍNICAS

1.1 A avaliação diagnóstica é o processo de apreciação da condição do paciente. Envolve a

participação efetiva do paciente para que se obtenha uma informação acurada, relevante para o

entendimento dos problemas de saúde (transtornos mentais e condições médicas gerais), seus contextos

(problemas psicossociais e ambientais) e seus impactos no funcionamento adaptativo e na participação na

sociedade (incapacidades). Uma formulação diagnóstica abrangente representa uma súmula do julgamento

clínico sobre a condição geral do paciente, obtida até onde for possível, com a colaboração deste. O

principal propósito do diagnóstico é servir de base para a atenção clínica. Outros objetivos incluem a

comunicação concisa e confiável de informação sobre problemas de saúde, o entendimento de sua

patogênese biopsicossocial e interação de fatores contextuais internos e externos. O diagnóstico ainda tem

por finalidade a facilitação do treinamento e da pesquisa clínica, e por último, mas não menos importante, o

propósito de subsidiar um processo colaborativo de cuidado, visando à restauração e a promoção de saúde,

funcionamento e qualidade de vida (Fig. 1.1).

1.2 Um transtorno mental é concebido nestas diretrizes como um conjunto reconhecível de sintomas

clínicos e de comportamentos, associados na maioria dos casos com sofrimento, desarmonia psíquica e

interferência no funcionamento adaptativo e na participação social. Este conceito é incorporado nas

classificações padronizadas dos transtornos mentais, como o capítulo sobre transtornos mentais e de

comportamento da Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10) da

Organização Mundial da Saúde e outras classificações internacionais nela baseadas.

1.3 Outros conceitos imprescindíveis para uma formulação diagnóstica abrangente incluem os

seguintes:

(a) Condições médicas gerais – problemas de saúde que não são classificados como transtornos

mentais ou de comportamento. As condições médicas gerais podem ter componentes

emocionais, e os transtornos mentais podem ter elementos somáticos.

(b) Incapacidades – dificuldades ou problemas no funcionamento adaptativo. Tais incapacidades

ocorrem no auto-cuidado, no funcionamento interpessoal, no desempenho ocupacional e na

participação na sociedade.

(c) Problemas psicossociais e ambientais – fatores contextuais ou situações que afetam o

surgimento ou o curso da doença e que requerem atenção clínica e intervenção.

13

1.4

Uma formulação diagnóstica abrangente e sua base teórica, assim como todos os construtos

humanos, são produtos do seu próprio tempo e circunstâncias. Sendo assim, o médico deve estar ciente de

que eles refletem desenvolvimentos históricos, fatores culturais, normas éticas e exigências clínico-

epidemiológicas de um dado momento.

1.5 A entrevista psiquiátrica é a parte mais importante do processo de avaliação diagnóstica. Ela

fornece os meios para estabelecer uma boa relação e para elucidar os dados clínicos por meio da escuta,

do questionamento e da observação do comportamento do paciente. A entrevista é a principal fonte de

informação sobre o curso da condição, da personalidade do paciente, de sua biografia, do seu grau de

funcionamento adaptativo e dos fatores estressores ambientais e psicossociais. É também a base da

avaliação idiográfica (personalizada) do paciente. A entrevista deve ser conduzida de acordo com normas

aceitas e padrões éticos da profissão, e requer treinamento apropriado.

1.6

O médico deve considerar outras fontes de informação além da entrevista clínica. Isto é essencial

em circunstâncias nas quais o paciente é impossibilitado de fornecer informação. Registros de

hospitalizações e tratamentos ambulatoriais prévios normalmente são importantes. Outras fontes incluem

parentes, amigos, vizinhos e polícia, que devem ser consultados sempre que apropriado, com o

consentimento do paciente e a garantia do sigilo no uso de tais informações, na medida do possível.

1.7 Todos os pacientes que se apresentam à atenção psiquiátrica devem receber uma avaliação

abrangente sintomatológica e do seu estado mental. Uma avaliação física básica é recomendável, incluindo

um exame físico, se necessário. Todos os termos psicopatológicos devem ser usados de uma maneira

confiável e comparável e todas as áreas da psicopatologia devem ser descritas de uma maneira sistemática

e padronizada. Procedimentos complementares de avaliação são fontes de informação adicionais, que

variam desde um exame físico especializado, testes laboratoriais e exames de imagem até instrumentos

estruturados e padronizados de avaliação da condição clínica. O médico deve estar familiarizado com tais

procedimentos e com os pré-requisitos para o seu uso.

1.8

O processo diagnóstico envolve mais do que a identificação de um transtorno. Aspectos positivos da

saúde, como recursos pessoais e sociais e qualidade de vida, também devem ser descritos. O diagnóstico

propriamente dito deve combinar uma formulação diagnóstica nomotética ou padronizada (p. ex., CID-10 ou

DSM-IV) com uma formulação diagnóstica idiográfica (personalizada), refletindo a singularidade da

experiência pessoal do paciente. No nível nomotético, uma formulação diagnóstica multiaxial é

recomendada. Para a formulação idiográfica, a integração das perspectivas do médico, do paciente e da

família devem ser apresentadas em linguagem coloquial.

14

1.9 O principal propósito do diagnóstico é a assistência ao paciente. Um plano de tratamento deve ser

preparado com base tanto na formulação multiaxial da condição do paciente (levando em consideração

transtornos clínicos presentes, incapacidades, fatores contextuais e qualidade de vida) quanto na

formulação diagnóstica idiográfica (p.ex., necessidades e expectativas do paciente, fatores culturais e

recursos econômicos e terapêuticos). O programa de assistência deve incluir estudos diagnósticos

adicionais e intervenções terapêuticas específicas. Observações longitudinais devem conduzir a

atualizações periódicas da formulação diagnóstica abrangente.

1.10

Um registro de informações documentando a avaliação diagnóstica abrangente deve integrar todo

prontuário. Esta informação deve ser apresentada em um formato organizado que inclua os componentes

narrativos.

LEITURA SUPLEMENTAR

Barron, J.W. (Ed.) (1998): Making diagnosis meaningful. Washington, DC: American Psychological Association.

Mezzich, J. E., Kleinman, A., Fabrega, H., Parron, D. L. (Eds.) (1996). Culture and psychiatric diagnosis: A

DSM-IV perspective. Washington, D. C.: American Psychiatric Press. Misés, R., Fortineau, J., Jeammet, P., Lang, J.-L., Mazet, P., Plantade, A., Quémada, N. (1988):

Classification Francais des Troubles Mentaux de L’Enfant et de L’Adolescent (French Classification of Mental Disorders of Children and Adolescents). Psychiatrie de L’Enfant, 31, 61-134.

Sadler, J. Z., Wiggins, O. P., Schwartz, M. A. (1994). Philosophical perspectives on psychiatric diagnostic

classification. Baltimore: Johns Hopkins University Press. Zheng, Y. P., Lin, K-M, Zhao, J. P., Zhang, M. Y., Young, D. (1994). Comparative study of diagnostic

systems: Chinese Classification of Mental Disorders, 2nd ed. Versus DSM-III-R. Comprehensive Psychiatry, 35, 441-449.

15

Figura 2.1

VISÃO GERAL DO PROCESSO DE AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA ABRANGENTE

Entrevista Clínica

Fontes Adicionais de Informação

Procedimentos Complementares de

Avaliação

A. História � Doença atual � Família � Social � Desenvolvimento � Médica Geral B. Avaliação de

sintomas

� Registros � Família � Amigos � Terapias

passadas � Fontes de

referenciamento � Consultoria

� Fenomenolóigicos � Psicológicos � Médicos Gerais � Fncionamento � Sócio-Culturais � Qualidade de vida

Formulação Diagnóstica Abrangente

1. Formulação Multiaxial Padronizada

2. Formulação Idiográfica Personalizada

Plano de tratamento abrangente

16

2. ENTREVISTA CLÍNICA

2.1 Um ambiente adequado para a entrevista psiquiátrica deve ser escolhido, dentro das

circunstâncias disponíveis. Este ambiente deve ser tão confortável quanto possível tanto para o paciente

quanto para o entrevistador, proporcionando privacidade e minimizando distrações externas.

2.2 Uma relação de confiança com o paciente deve ser estabelecido, através da apresentação do

entrevistador, de saudações apropriadas, da explicação dos propósitos da entrevista, da garantia do sigilo,

até onde for possível, e da comunicação da intenção de ser útil.

2.3 A entrevista é um processo dinâmico que deve levar a um entendimento mútuo entre clínico e

paciente, mantendo-se os respectivos papéis. O clínico deve adotar uma atitude de escuta atenta e

interessada, respeitar os desejos e a dignidade do paciente, assim como facilitar a sua participação na

entrevista, procurando engajá-lo em uma conversa natural (Fig. 2.1).

2.4 Considerações culturais devem nortear a condução da entrevista. O clínico e o paciente devem

discutir diferenças culturais, bem como barreiras linguísticas, e devem concordar em maneiras de lidar com

elas. Sempre que necessário, tradutores competentes que entendam o contexto, e consultores culturais

(que devem ser confiáveis para não atrapalhar a relação médico-paciente) devem ser convocados.

2.5 O clínico deve investigar as circunstâncias que conduziram à busca da avaliação clínica e as

expectativas do paciente sobre os cuidados médicos. A obtenção de um entendimento da história de vida

do paciente e de suas preocupações acerca da sua qualidade de vida é também importante. Os pacientes

devem ser estimulados a expressarem-se da maneira que preferirem.

2.6 Deve-se coletar sistematicamente informações, através da anamnese, sobre os principais

problemas de saúde mental do paciente, incluindo o tempo decorrido desde a instalação do problema, o

modo e as circunstâncias de início, sinais e sintomas clínicos, comportamentos de risco, dificuldades

funcionais concomitantes, fatores contextuais relevantes, o curso da doença, tratamentos recebidos e

esforços para restauração da saúde e da qualidade de vida (desde o bem-estar físico até a espiritualidade).

17

2.7

O clínico deve obter informações sistemáticas sobre outros aspectos clínicos importantes, incluindo

a história médica geral, familiar, social, ocupacional, de uso de substâncias e do desenvolvimento.

2.8 O clínico deve empenhar-se para manter uma relação colaborativa com o paciente, de modo a

formular, em conjunto, um projeto de atenção clínica.

2.9

À medida que se aproxime o final da entrevista, passos diagnósticos e terapêuticos subseqüentes

devem ser especificados. Esforços diagnósticos adicionais podem incluir – desde que apropriado, e com

consentimento do paciente tanto quanto possível – entrevistas com familiares ou outros indivíduos que

conheçam a condição do paciente, bem como instrumentos e procedimentos complementares de avaliação.

2.10 O clínico deve trabalhar o término da entrevista com o paciente de uma maneira tal que promova

neste melhora na auto-estima, uma sensação de esperança, cooperação e clareza nos objetivos,

progressos esperados e procedimentos a seguir.

LEITURA SUPLEMENTAR

Anderson, A. K., Lynch, T. (1996). Listening. Oxford, U. K.: Oxford University Press. Deniker, P., Féline, A. (1990). Le premier contact et l’observation in psychiatrie (The first contact and

observation in psychiatry). In P. Deniker, T. Lempériere & J. Guyotat (Eds.). Précis de psychiatrie clínique de l’adulte. (pp. 5-11). Paris: Masson.

Barcia-Salorio, D., Muñoz-Pérez, R. (1991). The interview in psychiatry. In A. Seva (Ed.). The European

handbook of psychiatry and mental health. (pp. 443-458). Zaragoza: Prensas Universitarias de Zaragoza.

Shea, S. C. (1998). Psychiatric interviewing: The art of understanding, 2nd Edition. Philadelphia: W. B.

Saunders. Ward, N. G., Stein, G. (1975). Reducing emotional distance: A new method of teaching interviewing skills.

Journal of Medical Education, 50, 605-614.

18

ABERTURA

Setting Rapport

Figura 2.1

O PROCESSO DA ENTREVISTA

DESENVOLVIMENTO

Anamnese Exame

Entendimento Planejamento

FECHAMENTO

Sentimento de esperança Próximos passos

19

3. USO DE FONTES ADICIONAIS DE INFORMAÇÃO

3.1 O uso de fontes adicionais de informação é uma parte importante do processo diagnóstico, uma vez

que corrobora, complementa ou corrige as informações dadas pelos próprios pacientes.

3.2

As fontes de informação relevantes para o diagnóstico devem ser selecionadas de acordo com o

objetivo da avaliação e como o ambiente no qual está sendo desenvolvida a mesma (escola, pronto socorro,

delegacia, presídio, por exemplo). Normalmente, um padrão mínimo seria a consulta aos registros de

quaisquer tratamentos prévios e o contato com uma pessoa próxima.

3.3 O uso de fontes adicionais de informação é essencial em circunstâncias nas quais o paciente não

pode fornecer informação adequada: no pronto socorro, nos extremos etários, ou quando o paciente está

em estados psicóticos, intoxicado ou inconsciente.

3.4 O tipo de dado a ser coletado através das fontes adicionas de informação varia de acordo com as

circunstâncias individuais do paciente. A história do desenvolvimento, a história familiar, diagnósticos feitos

em hospitalizações prévias, e o funcionamento atual, são exemplos de dados que os pacientes

freqüentemente não conseguem fornecer detalhadamente, e que devem ser obtidos de outras fontes.

3.5 A necessidade de usar fontes adicionais de informação deve ser discutida com o paciente, cujo

consentimento deve ser pedido sempre que possível, de acordo com as normas culturais. Devem ser

investigados os pensamentos e os sentimentos específicos que o paciente possa ter sobre estas fontes.

Deve-se garantir ao paciente que o sigilo será o mais amplo possível. Isto pode ser crucial em

circunstâncias nas quais a revelação de um segredo familiar possa trazer sérias conseqüências para o

relacionamento do paciente com o seu grupo de apoio primário. Se por alguma razão o sigilo da parte do

clínico não puder ser completamente mantido, isto deve ser explicitado.

3.6 Se o paciente é uma criança muito nova, o clínico deve entrevistar os pais, outros cuidadores,

professores, psicólogos da escola, pediatras, outros parentes ou qualquer um que possa fornecer

informação sobre o comportamento atual e o funcionamento da criança, bem como sobre o seu

funcionamento psicossocial e sua adaptação.

20

3.7

As informações de outras fontes devem ser tratadas com a mesma atitude crítica e judiciosa usada

para as informações fornecidas pelo paciente. O clínico deve lembrar-se de que as informações oferecidas

por outras fontes não são a verdade absoluta sobre a condição do paciente, mas sim uma perspectiva

diferente, de confiabilidade igualmente variável. O julgamento clínico e a experiência devem ser

empregados para detectar vieses e para ponderar o valor diagnóstico de todos os dados colhidos.

3.8

O sigilo deve ser garantido à pessoa que dá a informação, ao máximo possível permitido pela lei e

pelos costumes locais. O clínico deve estar ciente que o informante pode estar envolvido em um

relacionamento conflitivo com o paciente.

3.9

Os registros do paciente e os registros dos parentes, bem como registros educacionais e de

aconselhamento, sociais e judiciais, são úteis como fontes documentais de informação úteis (Fig. 3.1)

Normalmente o consentimento do paciente é necessário para consultar tais fontes.

3.10 Os registros prévios podem ser úteis, mas eles devem ser vistos com atitude crítica. Por exemplo,

ao usar registros antigos, deve-se levar em consideração as práticas diagnósticas prevalentes na época em

que o registro foi feito: por exemplo, transtorno afetivo bipolar ou transtorno de personalidade

emocionalmente instável podem ter sido erroneamente diagnosticados como esquizofrenia.

LEITURA SUPLEMENTAR

Bird, H. R., Gould, M. S., Staghezza, B. (1992). Aggregating data from multiple informants in child

psychiatry. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 31, 78-85. Herjanic, B., Herjanic, M., Brown, F., Wheatt, T. (1975). Are children reliable reporters? Journal of Abnormal

Child Psychology, 3, 41-48. Lavretsky, E. P., Jarvik L. F. (2000). Psychiatric examination of the older patient. In B. J. Sadock & V. A.

Sadock (Eds.) Kaplan & Sadock’s Comprehensive textbook of psychiatry. 7th ed. Vol. 2. (pp. 2998-3010). Baltimore: Williams & Wilkins.

Reich, W., Earls, F. (1987). Rules for making psychiatric diagnosis in children on the basis of multiple

sources of information: Preliminary strategies. Journal of Abnormal Child Psychology, 15, 601-616. Rotondo, H. (1998): Orientaciones al estudiante para la historia clínica psiquiátrica (Guidelines for students

on the psychiatric clinical history). In A. Perales, A. Mendoza, G. Vásquez-Caicedo, M. Zambrano (Eds.) Manual de Psiquiatría “Humberto Rotondo”, 2nd Edición. Lima, Peru: Editorial de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos.

21

Figura 3.1

USO DE FONTES ADICIONAIS DE INFORMAÇÃO

Parentes

Amigos Terapias prévias

Interconsulta Assistentes

Sociais

Registros

Professores

22

4.AVALIAÇÃO DOS SINTOMAS

E DO ESTADO MENTAL

4.1

Todos os pacientes que se apresentam ä atenção psiquiátrica devem receber uma avaliação

psicopatológica descritiva abrangente. Isto inclui uma avaliação sintomatológica ampla, que especifique o

período de tempo dos achados, bem como um exame do estado mental no momento da entrevista (Tabela

4.1).

4.2

Cinco grandes áreas de funcionamento e psicopatologia devem ser avaliadas:

(a) Consciência, orientação, memória e intelecto.

(b) Fala, pensamento, percepção e autopercepção.

(c) Emoções.

(d) Sinais físicos e sintomas de transtornos mentais.

(e) Comportamento e funcionamento adaptativo

4.3 Devem ser usadas definições padronizadas dos termos que descrevem elementos da

psicopatologia. Devem ser consultados glossários padronizados, como o Léxico de Termos Psiquiátricos e

de Saúde Mental e a Agenda para Avaliação Clínica em Neuropsiquiatria, da OMS.

4.4 Uma avaliação abrangente deve documentar os sintomas que vem à tona ou que são observados

durante a entrevista, aqueles presentes no passado recente e relevantes à doença atual, bem como

aqueles apresentados no passado mais remoto, que sejam relevantes à história psiquiátrica pregressa.

4.5 A avaliação de sinais e sintomas requer uma observação cuidadosa do paciente durante a

entrevista, uma escuta atenta da narrativa durante a apresentação da queixa principal e da história, e um

questionamento específico sobre as áreas em que se suspeita haver problemas. Podem existir evidências

de sinais e sintomas a partir de fontes de informação adicionais, como registros de tratamentos prévios e

relatos de parentes, amigos, representantes de agências sociais ou outros profissionais.

4.6 A importância clínica dos sintomas deve ser determinada pela consideração da sua severidade. A

severidade é reflexo da intensidade, freqüência e duração dos sintomas, sua tendência em causar

23

sofrimento subjetivo e seu impacto no funcionamento do paciente. A severidade dos sintomas deve ser

documentada. Comportamentos e ideação violentos e suicidas devem ser avaliados cuidadosamente e

documentados.

4.7 A avaliação dos sintomas deve ser guiada pelas hipóteses acerca de sua importância diagnóstica

ou sindrômica. As observações e linhas de questionamento devem ser baseadas na identificação das

grandes síndromes psiquiátricas e na exclusão de transtornos específicos no diagnóstico diferencial.

4.8 As variações na apresentação de achados psicopatológicos de acordo com a idade do paciente, seu

gênero e seu ambiente sociocultural devem ser consideradas na condução do exame e na interpretação da

informação colhida – por exemplo, a depressão tende a se apresentar predominantemente com sintomas

somáticos nas sociedades mais tradicionais. Deve-se avaliar cuidadosamente se qualquer comportamento

ou atividade mental é indicativo de psicopatologia ou configura-se em conduta culturalmente aceita.

4.9 Os achados do exame do estado mental devem ser resumidos de acordo com áreas padronizadas,

como as seguintes:

(a) Consciência ou sensório.

(b) Memória.

(c) Julgamento.

(d) Insight.

(e) Fala e processos de pensamento.

(f) Conteúdo do pensamento.

(g) Percepção.

(h) Humor e afeto.

(i) Aparência.

(j) Comportamento.

4.10 Deve-se prestar atenção aos critérios diagnósticos, como os das classificações internacionais

padronizadas, para guiar a avaliação dos sintomas e do estado mental e para avaliar a sua importância

sindrômica. Contudo, deve-se levar em consideração a possibilidade de variações culturais e regionais e de

apresentações atípicas.

24

LEITURA SUPLEMENTAR

Delgado H. (1993). Curso de Psiquiatría (Course in Psychiatry). Lima, Peru: Fondo Editorial de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.

Jaspers, K. (1973). Allgemeine Psychopathologie (General Psychopathologie). 9 Auflage. Berlin: Springer Lopez-Ibor, J. J., Ortiz Alonso, T., Lopez-Ibor Alcocer M. I. (1999). Lecciones de Psicología Médica (Lessons

in Medical Psychology). Barcelona: Masson. Sims, A. (1995). Symptoms in the mind: An introduction to descriptive psychopathology. 2nd Edition. London:

W. B. Saunders. Skodol, A. E., Shaffer D., Gurland, B. (1997). Psychopathology across the life cycle. In A. Tasman, J. Kay, J.

A. Lieberman (Eds.) Psychiatry. (pp. 449-476). Philadelphia: W. B. Saunders. World Health Organization (1994). Lexicon of Psychiatric and Mental Health Terms (2a ed.), Geneva: WHO.

25

Tabela 1

AVALIAÇÃO DOS SINTOMAS E DO ESTADO MENTAL

Grandes áreas sintomatológicas

(Anamnese)

Principais seções do Estado Mental

(Exame)

• Consciência, Orientação, Memória

, Inteligência (p.ex., diminuição

no funcionamento intelectual).

• Sensório ou Consciência (p. ex.,

desatenção).

• Memória (p. ex., déficit de evocação).

• Julgamento (p. ex, sustentação de

opiniões extremadas).

• Insight (p. ex., falta de consciência da

doença).

• Fala, Pensamento, Percepção,

Autopercepção (p. ex., delírios

persistentes, despersonalização).

• Fala e Processos de Pensamento (p.

ex., afrouxamento de associações).

• Conteúdo do pensamento (p. ex., idéias

bizarras).

• Percepção (p. ex., alucinações) .

• Emoções (p. ex., tristeza).

• Humor e Afeto (p. ex., choro).

• Manifestações físicas de

transtornos mentais (p. ex.,

alterações de sono ou peso).

• Aparência (p. ex., negligência nos

cuidados pessoais).

• Comportamento e Funcionamento

Adaptativo (p. ex., frieza,

negativismo).

• Comportamento Observado (p. ex.,

agitação).

26

5. PROCEDIMENTOS COMPLEMENTARES DE

AVALIAÇÃO RELACIONADOS A

ASPECTOS PSICOPATOLÓGICOS,

NEUROPSICOLÓGICOS E FÍSICOS

5.1

Outros procedimentos de avaliação devem ser usados para complementar a entrevista psiquiátrica

diagnóstica. Isto inclui métodos para uma avaliação abrangente do estado físico e mental do paciente

(métodos psicossociais (são abordados na parte 6 do IGDA). Instrumentos de avaliação psicopatológica,

testes biológicos e neuropsicológicos estão entre aqueles usados para enriquecer ou refinar os dados

obtidos na entrevista clinica, com o objetivo de se chegar a uma formulação diagnóstica multiaxial

padronizada.

5.2

Os propósitos dessas avaliações complementares são:

(a) Identificar e descrever acuradamente sinais e sintomas em termos de tipos, extensão e severidade.

(b) Aumentar a confiabilidade e a validade dos diagnósticos clínicos, auxiliar no processo de

diagnóstico diferencial, e identificar possíveis fatores etiológicos.

(c) Documentar habilidades cognitivas e incapacidades dos pacientes para estimar a capacidade de

autocuidado, a aderência ao tratamento e a capacidade de realizar as atividades do dia-a-dia.

(d) Identificar alvos e metas especificas para o tratamento e reabilitação, e medir as mudanças e

resultados terapêuticos ao longo do tempo.

(e) Registrar danos psicológicos e comportamentais, potencial para reabilitação, e necessidade de

tratamento; capacidade termos legais.

(f) Contribuir para pesquisas, na avaliação, tratamento e etiologia dos transtornos mentais.

5.3

Vários tipos de avaliações diagnósticas complementares devem ser considerados para uso,

inclusive escalas de auto-aplicação e de aplicação por observadores, escalas e testes de rastreamento,

entrevistas diagnósticas semi e totalmente estruturadas, testes neuropsicológicos, procedimentos e testes

biológicos.

5.4

A escolha de uma avaliação diagnóstica complementar deve ser baseada em vários critérios de

acordo com o propósito específico pretendido (ex. identificação sindrômica, severidade do sintoma,

mudança clínica durante o tempo); campo patológico (ex. depressão, demência, funcionamento da

27

personalidade); características do paciente a serem avaliadas (ex. idade, escolaridade, status cognitivo);

características do setting em que a avaliação será usada (ex. atenção primária, hospital psiquiátrico,

inquérito na comunidade); qualificação e treinamento dos usuários (ex. psiquiatra, médico geral,

entrevistador leigo); cultura do paciente e do avaliador (ex. primeira língua, traduções, conceitos de saúde e

doença); propriedades psicométricas do instrumento ou procedimento (ex. confiabilidade e validade);

validação cultural na população de interesse; e outras características (ex. tempo de avaliação, tempo e

custo para a administração, necessidade de treinamento).

5.5 Entrevistas com checklists diagnósticos são úteis para clínicos treinados se assegurarem de que

informações adequadas foram obtidas dos pacientes, informantes e outras fontes, de modo que o

diagnostico nosológico diferencial de acordo com critérios diagnósticos específicos (como os definidos em

uma das classificações internacionais de transtornos mentais) possa ser feito.

5.6 Escalas rápidas de rastreamento ou instrumentos que incluem sintomas e questões explanatórias

ou entrevistas com checklists diagnósticos são úteis quando um grande número de pacientes ou moradores

de uma comunidade deve ser avaliado em termos de possíveis transtornos mentais ou físicos, sendo os

casos positivos encaminhados para uma avaliação mais extensa. Os instrumentos podem ser administrados

por médicos da atenção primária ou trabalhadores da área da saúde menos qualificados quando o

psiquiatra não estiver disponível. Instrumentos de medida para sintomas psicopatológicos ou síndromes

identificadas com a escala Likert ou escala analógica visual de freqüência ou severidade, são úteis para

determinar graus iniciais de severidade do sintoma e medir mudanças no decorrer do tempo.

5.7 A avaliação de aspectos psicodinâmicos e cognitivo-comportamentais na psicopatologia deveria ser

levada em conta, por meio de uma avaliação sistemática, especialmente quando estas contribuem para um

melhor entendimento da condição clínica ou plano de tratamento.

5.8

A avaliação neuropsicológica ajuda a identificar fatores mentais e neurológicos, causas de sintomas

e de transtornos, e a localizar lesões. Testes neuropsicológicos também medem capacidades cognitivas e

comportamentais do paciente com o propósito de planejar o tratamento e reabilitação.

5.9 O exame físico e os exames laboratoriais (ex. sangue e urina), são úteis para identificar ou

descartar condições médicas gerais, ou uso de substâncias como causa das alterações mentais, e também

para permitir o diagnóstico de outros problemas físicos ou doenças que podem afetar o tratamento ou

manejo clínico. Exames de imagem cerebral como tomografia computadorizada ou ressonância nuclear

magnética são auxiliares para o registro de anormalidades funcionais e estruturais. Testes eletrofisiológicos,

28

como a eletroencefalografia, podem identificar atividade anormal de ondas cerebrais. Todos estes

procedimentos ajudam a formular um diagnóstico mais definitivo.

5.10

O uso efetivo dos procedimentos complementares de avaliação (psicológica, neuropsicológica e

biológica) requer treinamento apropriado para sua aplicação. A interpretação competente dos resultados

requer treinamento e familiaridade com as indicações de seu uso, aplicação para grupos particulares de

pacientes e contextos, e prós e contras dos procedimentos envolvidos.

LEITURA SUPLEMENTAR

American Psychiatric Association (2000). Handbook of Psychiatric Measures. Washington, D. C.: Author. Bech, P. (1993). Rating scales for psychopathology. health status and quality of life: A compendium on

documentation in accordance with the DSM-III-R and WHO systems. Berlin: Springer. IGDA Working Group, WPA (2003f) IGDA. 6: Supplementery assesment procedures – functioning, social

context, cultural framework and quality of life. British Journal of Psychiatry, 182 (supl. 45), s50-s51. Mezzich, J. E., Jorge, M. R., Salloum, I. M. (1994). Psychiatric Epidemiology: Assessment Methods.

Baltimore: John Hopkins University Press. Robin, L. N., Wing, J., Wittchen, H.-U., Helzer, J. E., Babor, T. F., Burke, J., Farmer, A., Jablensky, A.,

Pickens, R., Regier, D. A., Sartorius, N., Towle, L. H. (1988): The Composite International Diagnostic Interview. An epidemiologic instrument suitable for use in conjunction with different diagnostic systems and in different cultures. Archives of General Psychiatry, 45, 1069-1077.

Sartorius, N, Jança, A. (1996). Psychiatric assessment instruments developed by the World Health

Organization. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 31, 55-69.

29

6. PROCEDIMENTOS COMPLEMENTARES DE

AVALIAÇÃO RELACIONADOS AO

FUNCIONAMENTO, CONTEXTO SOCIAL,

CULTURA E QUALIDADE DE VIDA

6.1 Procedimentos complementares (Fig 6.1) podem ser usados para se avaliar de forma abrangente

aspectos sociais, culturais e outros fatores contextuais que influenciam a ocorrência, apresentação, curso

ou tratamento dos transtornos clínicos. Eles podem ser úteis para estabelecer o funcionamento social e

ocupacional, suporte social, ajustamento familiar, eventos e qualidade de vida. Como em todas as

avaliações clínicas, os aspectos culturais devem ser sistematicamente considerados.

6.2 Os propósitos dessas avaliações complementares são:

a) Registrar áreas e graus de comprometimento no funcionamento social e ocupacional com os

objetivos de diagnóstico abrangente, prognóstico, plano de tratamento e compensação de

incapacidades.

b) Descrever sistemas e redes de suporte social dos pacientes, recursos pessoais e do meio, e

eventos de vida estressantes, remotos ou recentes, com os propósitos de diagnóstico e tratamento.

c) Avaliar a percepção da família dos problemas do paciente, seu impacto no paciente e suas

conseqüências para o funcionamento familiar.

d) Avaliar a qualidade de vida com um amplo questionário de bem-estar para assegurar que atenção

seja dada àquilo que é mais significativo para o paciente (por exemplo, apoio familiar, crenças

religiosas).

6.3 Vários tipos de procedimentos complementares de avaliação devem ser considerados para o uso

quando se quer obter informações dessas áreas, inclusive escalas preenchidas pelo clínico, pelo próprio

paciente e por sua família, checklist, e métodos de entrevista semi-estruturada.

6.4 A escolha dos procedimentos complementares de avaliação deve ser baseada na consideração do

propósito pretendido (ex. auxiliar a determinar o nível de tratamento requerido, identificar alvos particulares

para o tratamento); a amplitude ou especificidade desejada (ex. Escala de Funcionamento Global versos

medida específica de funcionamento social); o tipo de paciente, o “setting” da avaliação (ex. adultos com

esquizofrenia, casais, pessoas institucionalizadas; e as fontes disponíveis (ex. entrevistador treinado, ou

funcionário que verifique a pontuação dos questionários de auto-preenchimento).

30

6.5

Instrumentos de avaliação global nos dão uma informação geral do estado clínico e funcionamento

do paciente. Geralmente é necessário um clínico treinado para fazer a avaliação. Esta é feita usualmente

por meio de uma única escala contínua que pode ser usada para monitorizar a melhora clínica com o passar

do tempo.

6.6 Medidas detalhadas do funcionamento social podem ser usadas para verificar o estado clínico e de

saúde e para determinar o nível de cuidado (hospitalar ou ambulatorial). As áreas mais importantes para se

avaliar são funcionamento interpessoal, funcionamento ocupacional, autocuidado, participação social,

levando-se em conta que suas importâncias são relativas e variam de acordo com a cultura.

6.7 Áreas importantes do contexto social para serem avaliadas incluem status sócio-econômico (ex.

ocupação e nível educacional do chefe da casa), apoios e estressores sociais, e acesso a cuidados

médicos (incluindo financeiro, plano de saúde, geográficos, transporte e barreiras culturais).

6.8 Escalas e instrumentos que medem o funcionamento conjugal e familiar, bem como sexual, são

úteis para se planejar terapias de casal ou familiar.

6.9 Freqüentemente é importante, principalmente em sociedades multiculturais, avaliar os aspectos

culturais do paciente em relação às explicações da doença e buscas de ajuda e tratamento. Consideração

dos modelos explicativos do paciente pode contribuir para um diagnóstico mais válido e um plano de

tratamento mais efetivo.

6.10 A necessidade de ampliar a base de informações das avaliações do estado de saúde levou ao

desenvolvimento de instrumentos que medem qualidade de vida. Estes avaliam predominantemente a

percepção subjetiva de satisfação do indivíduo com sua posição na vida em relação às suas metas,

expectativas, padrões e aspirações.

31

LEITURA SUPLEMENTAR

Goldman, H. H., Skodol A. E., Love, T. R. (1992). Revising Axis V for DSM-IV: a review of measures of social functioning. American Journal of Psychiatry. 149: 1148-1156.

Kabanov, M. M. (1985). Reabilitatsiya psikhicheski bolnykh (The rehabilitation of the mentally ill). 2nd revised

edition. Leningrad: Medicine. Katschnig, H., Freeman, H., Sartorius, N. (1999). La qualita di vita in psichiatria. (Quality of Life in

Psychiatry) Roma: Il Pensiero Scientifico Editore. Weiss, M. G., Raguram, M., Channabasavanna, S. M. (1995). Cultural dimensions of psychiatric diagnosis: a

comparison of DSM-III-R and illness explanatory models in South India. British Journal of Psychiatry. 166, 353-359.

World Health Organization (1999). International Classification of Functioning and Disability (ICIDH-2).

Geneva, Switzerland: WHO.

32

Figura 6.1

AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA COMPLEMENTAR

� Fenomenológico

� Neuropsicológico

� Psicodinâmico

� Comportamental/cognitivo

� Exame físico/ ex. laboratoriais e

consultas

� Imagem cerebral

� EEG

� Funcionamento psicossocial

� Contexto social

� Aspectos culturais

� Qualidade de vida

33

7. FORMULAÇÃO DIAGNÓSTICA

MULTIAXIAL PADRONIZADA.

7.1 Uma avaliação completa e sistemática do paciente deve levar a um diagnóstico abrangente cujo

primeiro componente é a formulação diagnóstica multiaxial.

7.2 Uma formulação diagnóstica multiaxial fornece uma descrição contextual e padronizada da condição

clínica por meio da avaliação sistemática de eixos e domínios altamente informativos e relevantes para o

tratamento.

7.3 Uma formulação tetra-axial é recomendada, a seguir:

a) Eixo I: transtornos clínicos (mentais e condições médicas gerais).

b) Eixo II: incapacidades (nos cuidados pessoais, funcionamento ocupacional e com a família, e

funcionamento social mais amplo).

c) Eixo III: fatores contextuais (problemas interpessoais e outros psicossociais e ambientais).

d) Eixo IV: qualidade de vida (primariamente refletindo as percepções do próprio paciente).

7.4 O eixo I (transtornos clínicos) consiste de todos os transtornos psiquiátricos relevantes (incluindo os

transtornos de personalidade e de desenvolvimento) e condições médicas gerais que são identificadas com

base em anamnese abrangente, avaliação dos sintomas, exame do estado mental, procedimentos

complementares de avaliação e exame físico. Os transtornos devem ser listados em ordem de importância

para tratamento.

7.5

O eixo II (incapacidades) inclui medidas dos comprometimentos em áreas importantes do

funcionamento adaptativo. Os comprometimentos podem ser resultantes de problemas mentais, físicos ou

ambos. Devem ser incluídos comprometimentos das quatro áreas separadas de funcionamento seguintes

a) Cuidado pessoal e medidas de sobrevivência.

b) Funcionamento ocupacional, incluindo papéis como trabalho pago ou voluntário, estudante ou dona

de casa.

c) Funcionamento familiar, incluindo interação com cônjuge, filhos, pais e outros parentes.

d) Funcionamento social, incluindo papéis na sociedade, atividades e relacionamentos com outros

indivíduos e grupos da comunidade.

34

Devem ser feitas avaliações para cada área do funcionamento, usando uma escala semiquantitativa

de seis pontos baseados na freqüência e na intensidade dos comprometimentos (Fig. 7.1). A descrição dos

pontos de ancoragem é: 0, nenhum (sem incapacidade evidente); 1, mínima (incapacidade de baixa

intensidade e de baixa frequência; 2, moderada (incapacidade de média intensidade e baixa frequência ou

vice-versa); 3, substancial (incapacidade de média intensidade e média frequência); 4, severa (incapacidade

de alta intensidade e baixa frequência ou vice-versa); 5, muito severa (incapacidade de alta intensidade e

de alta frequência).

7.6 O eixo III (fatores contextuais) consiste de todos os problemas psicossociais e ambientais

relevantes. Tais problemas podem ser relevantes para o surgimento, exacerbação ou manutenção do

transtorno listado no eixo I, ou serem eles mesmos os alvos da atenção clínica. Eles podem ser eventos

agudos ou circunstancias crônicas. Esse eixo também inclui problemas pessoais que não são chegam a

caracterizar um transtorno propriamente dito, mas são clinicamente significativos (ex., características de

personalidade acentuadas, ou comportamento perigoso, violento, abusivo ou suicida). Fatores contextuais

podem ser codificados de acordo com os códigos Z da CID-10 (fatores que influenciam o estado de saúde

ou contato com os serviços de saúde).

7.7 O eixo IV (qualidade de vida) é a avaliação global e multidimensional da percepção de bem-estar do

próprio paciente em áreas como estado físico e emocional; satisfação com funcionamento autônomo,

interpessoal e ocupacional, bem com apoio sócio-emocional; e sensação de plenitude pessoal e espiritual.

A avaliação deve ser culturalmente contextualizada. Ela pode ser baseada em um dos muitos instrumentos

padronizados que avaliam a qualidade de vida disponíveis ou no uso de uma escala global direta,

respondida pelo próprio paciente como sugerido na formulação diagnóstica proposta (Fig. 7.1).

7.8 Os domínios da formulação multiaxial devem ser avaliados com sensibilidade em relação à cultura

do paciente. A identificação e medida da importância dos problemas de saúde significativos, funcionamento

e contexto social devem ser feitas levando-se em consideração as normas culturais pertinentes e os

costumes.

7.9

A formulação multiaxial é feita de forma mais fácil se estiver disponível numa folha impressa no

prontuário clínico, em formato próprio para assegurar que todos os domínios do esquema multiaxial sejam

considerados e sistematicamente avaliados. Um exemplo desse formulário preenchido com dados clínicos é

apresentado no Apêndice 2.

35

7.10 O objetivo principal da formulação diagnóstica multiaxial é contribuir para a preparação de um plano

de tratamento abrangente. Adicionalmente, ela pode facilitar e otimizar reavaliações da condição do

paciente longitudinalmente e, portanto, auxiliar no refinamento da validade do diagnóstico clínico.

Finalmente ela pode servir como uma medida de resultados das intervenções terapêuticas.

LEITURA SUPLEMENTAR

IGDA Workgroup, WPA (2003i) IGDA. 9:Linking diagnosis to care – treatment planning. British Journal of

Psychiatry, 182 (supl. 45), s58-s59. IGDA Workgroup, WPA ((2003k) IGDA. 11:Illustrative clinical case. British Journal of Psychiatry, 182 (supl.

45), s62-s66. Kastrup, M., Wig, N. N. (1986). The transcultural perspectives of the multiaxial classification. Indian Journal

of Social Psychiatry, 2, 289-300. Mezzich J. E., Janca A., Kastrup M. C. (in press): Multiaxial diagnosis in psychiatry. In: Maj M. et al. (eds):

The Future of Psychiatric Diagnosis and Classification. Chichester (UK): John Wiley. O. P. D. Workgroup (1998): Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (Operationalized

Psychodynamic Diagnosis). 2. Auflage. Bern: Huber. Williams, J. W. B. (1997). The DSM-IV Multiaxial System. In: T. A. Widiger et al (eds): DSM-IV Source Book.

Volume, pp. 393-400. Washington D.C.: American Psychiatric Association. World Health Organization (1992). ICD-10 Classification of mental and behavioral disorders: Clinical

descriptions and diagnostic guidelines. Geneva: WHO. World Health Organization (1996). Multiaxial Classification of Child and Adolescent Psychiatric Disorders.

Cambridge, UK: Cambridge University Press. World Health Organization (1997). Multiaxial presentation of ICD-10 for use in adult psychiatry. Cambridge,

UK: Cambridge University Press.

36

Fig. 7.1 – FORMULÁRIO DO DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL PADRONIZADO

FORMULAÇÃO DIAGNÓSTICA ABRANGENTE (WPA Diretrizes Internacionais para Avaliação Diagnóstica, IGDA)

Nome: _____________________________________ nO de registro _______________ Data(d/m/a):____________ Idade:________ Sexo: �M �F Estado Conjugal:__________________Ocupação:______________________________

PRIMEIRO COMPONENTE: FORMULAÇÃO MULTIAXIAL PADRONIZADA

Eixo I: Transtornos Clínicos (como classificados na CID-10). A.Transtornos Mentais (transtornos mentais em geral, incluindo transtornos de personalidade e desenvolvimento) CÓDIGO B.Transtornos Médicos Gerais CÓDIGO Eixo II: Incapacidades

Escala de incapacidade* Área da Incapacidade

0 1 2 3 4 5 D

A Cuidados pessoais B Ocupacional (empregado, estudante, etc) C Com família D Social de forma geral (*) 0 = Nenhum; 1 = Mínimo; 2 = Moderado; 3 = Substancial; 4 = Severo; 5 = Muito severo; D = desconhecido; de acordo com intensidade e freqüência da incapacidade recentemente presente. Eixo III: Fatores Contextuais (Problemas psicossociais pertinentes para o surgimento, curso ou tratamento dos transtornos do paciente ou cuidado clínico relevante, bem como problemas pessoais, tais como comportamento perigoso, violento, abusivo, e suicida, que não chegam a caracterizar propriamente um transtorno definido). Áreas Problemáticas (marque as áreas com problemas significativos e os especifique) Códigos Z 1. Família/Casa: 2. Educação/Trabalho: 3. Econômicos/Legais: 4. Culturais/Ambientais: 5. Pessoais: Eixo IV: Qualidade de Vida (Indicar o nível de qualidade de vida percebido pelo paciente, de péssima a excelente,marque um dos 10 pontos da linha abaixo. Este nível pode ser determinado através de um instrumento multidimensional apropriado ou por uma escala global direta). Péssima Excelente 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

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8. Formulação diagnóstica idiográfica (personalizada)

8.1 O processo diagnóstico envolve mais que simplesmente a identificação de um transtorno ou a distinção

entre um transtorno e outro. Ele deve nos levar a uma compreensão abrangente, contextualizada e

interativa da condição clínica e da totalidade da pessoa que se apresenta para avaliação e cuidado.

8.2 O conceito abrangente de diagnóstico é implementado por meio da articulação de dois níveis

diagnósticos. O primeiro é a formulação diagnóstica multiaxial padronizada, que descreve a doença do

paciente e sua condição clínica por meio de tipologias padronizadas e escalas O segundo é a formulação

diagnóstica idiográfica, que completa a formulação padrão com uma avaliação flexível e individualizada.

8.3 A preparação da formulação personalizada começa com o reconhecimento das perspectivas do

clínico, do paciente e (quando apropriado) da família, sobre aquilo que é único, importante e significativo

naquele paciente. A formulação estabelece estas perspectivas e identifica quaisquer discrepâncias,

permitindo sua resolução e integração em uma compreensão conjunta do caso em questão.

8.4 As perspectivas do clínico devem representar um esforço ao mesmo tempo sintético e integrativo

para identificar aspectos essenciais da condição clínica e biológica do paciente (ex. genético, molecular,

tóxico), psicológico (ex. psicodinâmico, comportamental e cognitivo) e social (ex. apoio, cultura), fatores que

são relevantes para aquela condição.

8.5 As perspectivas do paciente e da família deverão incluir sua compreensão da condição clínica e de

seus fatores contribuintes, a auto-imagem do paciente, recursos e forças do mesmo, senso do que é

importante na vida, bem como suas expectativas em relação ao tratamento clínico. Esta informação deverá

ser obtida por meio de questões colocadas estrategicamente durante toda a entrevista clínica, como: Qual o

problema que lhe trouxe aqui? Como você explica o que está acontecendo com você? O que é importante

na vida para você? O que você espera do tratamento? O fator mais importante para esclarecer as

perspectivas do paciente e da família é a habilidade de escutar. Aprender a escutar requer instrução

didática, prática e feedback, assim como o conhecimento do contexto cultural do paciente.

8.6 A integração das perspectivas do clínico e do paciente, essencial para a aliança terapêutica, deve

ser baseada numa relação empática, refletindo o respeito e o interesse mútuo, e os sentimentos humanos

entre o clínico e o paciente. Estas duas pessoas (com a colaboração da família quando necessário) devem

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buscar um entendimento conjunto, na medida do possível, dos problemas clínicos e sua contextualização,

dos fatores positivos do paciente, e expectativas a respeito de sua recuperação e promoção da saúde.

Cada um desses elementos é considerado abaixo. Finalmente, o clínico, o paciente e sua família deverão

conjuntamente monitorizar o progresso do tratamento e seus resultados, e concordar com qualquer ajuste a

ser feito.

8.7 O primeiro elemento da formulação idiográfica é a identificação dos problemas clínicos e sua

contextualização. Isto inclui os transtornos, sintomas e problemas (baseados na formulação padronizada

multiaxial) descritos em linguagem compartilhada por clínico, paciente e família, bem como informações

complementares chaves e a elucidação de mecanismos e fatores contribuintes pertinentes, de perspectivas

biológicas, psicológicas, sociais e culturais. Discordâncias importantes deverão ser percebidas e sua

resolução planejada.

8.8 O segundo elemento da formulação idiográfica é a descrição dos fatores positivos do paciente.

Estes são fatores pertinentes ao tratamento da condição clínica e a promoção da saúde, tais como

maturidade da personalidade, habilidades, talentos, recursos sociais e apoio, e aspirações pessoais e

espirituais.

8.9 O terceiro elemento da formulação diagnóstica idiográfica destaca as expectativas de recuperação e

promoção da saúde. Ele inclui expectativas específicas em relação aos tipos de tratamento e seus

resultados, bem como aspirações sobre o estado de saúde e qualidade de vida no futuro próximo.

8.10

A formulação idiográfica deve ser feita em linguagem coloquial para maximizar a flexibilidade de sua

apresentação. O tamanho escrito da formulação personalizada poderia ser de aproximadamente uma

página (Fig. 8.1), e sua apresentação oral de 5 minutos. Embora esse tamanho seja sugerido de um modo

geral, a formulação pode ser curta ou mais extensa, dependendo da disponibilidade de tempo do avaliador,

dos propósitos e tipo de tratamento clínico, além de outras circunstâncias.

LEITURA SUPLEMENTAR

American Psychiatric Association (1995). Practice guidelines for psychiatric evaluation of adults. The American Journal of Psychiatry, 152 (Suppl.) 67-80.

DeVries M. W. (Ed) (1990). The experience of psychopathology: Investigating mental disorders in their

natural settings. Cambridge, UK.: Cambridge University Press.

39

IGDA Working Group, WPA (2003g) IGDA. 7: Standardised multiaxial diagnostic formulation. British Journal

of Psychiatry, 182 (supl. 45), s52-s54. Kleinman, A. (1988). Rethinking psychiatry: From cultural category to personal experience. New York: Free

Press. Mezzich, J. E., Otero-Ojeda A.A., Lee S. (2000): International psychiatric diagnosis. In: B. J. Sadock & V. A.

Sadock (eds): Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, 7th Edition. Pp. 839-853. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins.

Ross, C. A., Leichner, P. (1986). Canadian and British opinions on formulation. Annals of the Royal College

of Physicians & Surgeons of Canada, 19, 49-52.

40

Fig. 8.1 – FORMULÁRIO DO DIAGNÓSTICO IDIOGRÁFICO

FORMULAÇÃO DIAGNÓSTICA ABRANGENTE (WPA Diretrizes Internacionais para Avaliação Diagnóstica, IGDA)

SEGUNDO COMPONENTE: FORMULAÇÃO IDIOGRÁFICA

I Problemas Clínicos e sua contextualização (Inclui os transtornos, sintomas e problemas, baseados na formulação padronizada multiaxial, descritos em linguagem acessível ao clínico, paciente e família, bem como informações complementares chaves e a elucidação de mecanismos e fatores contribuintes pertinentes, de perspectivas biológicas, psicológicas, sociais e culturais.)

_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

II Fatores Positivos do Paciente (Inclui recursos pertinentes ao tratamento da condição clínica e promoção da

saúde, como maturidade da personalidade, habilidades, talentos, recursos sociais e suporte, e aspirações pessoais e espirituais).

_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ III Expectativas de recuperação e promoção da saúde (Inclui expectativas específicas em relação aos

tipos de tratamento e seus resultados, bem como aspirações sobre o estado de saúde e qualidade de vida no futuro próximo).

_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

9. DIAGNÓSTICO E PLANO DE TRATAMENTO

9.1

A atenção clínica começa com a primeira entrevista diagnóstica. O plano terapêutico e o prognóstico

devem ser baseados em um diagnóstico abrangente e documentado, isto é, uma formulação multiaxial

padronizada englobando transtornos clínicos, incapacidades, fatores contextuais e qualidade de vida, assim

como uma formulação idiográfica ou personalizada articulando as perspectivas do clínico com as do

paciente e família em problemas clínicos contextualizados, os aspectos positivos do paciente e as

expectativas sobre restauração e promoção da saúde.

9.2

O tratamento ou plano assistencial envolve uma listagem de problemas clínicos como alvo para

tratamento e a formulação de um programa de cuidados para cada um deles.

9.3

Os elementos para construir uma lista de problemas clínicos provém do âmbito dos transtornos

clínicos, incapacidades e fatores contextuais apresentados na formulação multiaxial diagnóstica, assim

como de considerações apresentadas na formulação idiográfica. Cada problema deve ser delineado como

um alvo de um programa coeso de assistência. A lista de problemas deve ser razoavelmente curta para

prevenir alguma duplicação de programas de tratamento e para evitar sobrecarregar o clínico com

documentação excessiva.

9.4

O programa de assistência planejado para cada problema identificado pode incluir terapias

biológicas (ex. terapia farmacológica e eletrocolvulsoterápica), psicoterápicas (ex. terapia psicodinâmica e

cognitivo-comportamental) e social (ex. terapia de família e grupo, reabilitação vocacional e educacional, e

assistência domiciliar) assim como estudos diagnósticos adicionais (ex. imagem, teste de QI, consultoria

cultural). Cada intervenção planejada deve ser específica e claramente descrita.

9.5

Embora algoritmos de tratamento baseados nos transtornos e diretrizes práticas possam ser úteis

como referências, programas de tratamento devem ser personalizados, dando atenção para a complexidade

da doença (ex. comorbidades, padrão de incapacidades e fatores contextuais), recursos dos pacientes,

recursos locais de tratamento e normas da assistência à saúde.

9.6

Todos os elementos do plano de assistência – listagem de problemas clínicos e intervenções

específicas - devem ser elaborados a partir da colaboração entre o clínico e o paciente (e membros da

família quando apropriado). Esforços devem ser feitos para conciliar expectativas sobre os objetivos do

tratamento e alcançar uma compreensão compartilhada dos possíveis benefícios e dos efeitos colaterais

das terapias selecionadas.

9.7

Como equipes multidisciplinares são usualmente necessárias para assistência efetiva à saúde,

todos os membros-chave da equipe devem participar do delineamento do plano de tratamento. Este plano

deve facilitar a comunicação profissional entre todos os membros da equipe que estão trabalhando com um

paciente em particular, e promover integralmente esforços terapêuticos coordenados.

9.8

O prognóstico deve ser baseado numa formulação diagnóstica abrangente, e não apenas em um

único transtorno. Comorbidades psicopatológicas, abuso de substância e transtornos de personalidade,

condições médicas concomitantes, incapacidades ocupacionais e interpessoais, suporte social e recursos

terapêuticos disponíveis, assim como perspectivas idiográficas sobre problemas clínicos contextualizados,

recursos e expectativas dos pacientes; todos estes aspectos são relevantes para a predição do curso da

doença e do resultado terapêutico. Este último deve ser entendido como um conceito pluralista, envolvendo

remissão do sintoma, melhora funcional, ativação dos suportes e melhora da qualidade de vida.

9.9

A parceria entre clínico e paciente é tão importante para planejamento assistencial quanto para a

formulação diagnóstica. Tal relação implica consciência do contexto cultural tanto da experiência da doença

como do processo de procura e oferta de ajuda. A atenção clínica inclui não somente esforços curativos

mas também conforto empático e promoção de comportamento saudável e qualidade de vida. Comprometer

o paciente é decisivo para a sucesso terapêutico e para a satisfação das responsabilidades éticas.

9.10

O elo entre um diagnóstico abrangente e um tratamento abrangente pode ser facilitado pelo uso de

um formato de plano de tratamento. Isto deve ser conjuntamente realizado por todos os membros da equipe

clínica que estão trabalhando com o paciente (que deve estar envolvido no processo). Um protótipo de

plano de tratamento, permitindo a listagem de problemas clínicos a ser associada com intervenções

específicas e permitindo espaço para observações especiais, é apresentada na Fig. 9.1.

LEITURA SUPLEMENTAR

Cournos, F., Cabaniss, D. L. (2000). Clinical evaluation and treatment planning: a multimodal approach. In: A. Tasman, S. Kay & J. A. Lieberman (eds). Psychiatry. pp. 477-497. Philadelphia: Saunders.

Harding, C. M. (1998). Reassessing a person with schizophrenia and developing a new treatment plan. In: J. W. Barron (ed): Making diagnosis meaningful. pp. 319-338. Washington, D. C.: American Psychological Association.

Okasha, A. (2000). Contemporary psychiatry (in Arabic). Cairo: Anglo-Egyptian Bookshop. Mezzich, J. E., Schmolke, M. M. (1995). Multiaxial diagnosis and psychotherapy planning: On the relevance

of ICD-10, DSM-IV, and complementary schemas. Psychotherapy & Psychosomatics, 63, 71-80. Mirin, S. M., Namerow, M. J. (1991). Why study treatment outcome? In: S. M. Mirin, J. T. Gossett & M. C.

Grob (Eds.). Psychiatric treatment: Advances in outcome research. Washington, D. C.: American Psychiatric Press.

Fig. 9.1

FORMULÁRIO DO PLANO DE TRATAMENTO

PLANO DE TRATAMENTO

(WPA Diretrizes Internacionais para Avaliação Diagnóstica, IGDA) Nome: _________________________ nO de registro _______________ Data(d/m/a):____________ Idade:________ Sexo: �M �F Estado Conjugal:_______________ Ocupação:______________________

Clínicos envolvidos: ______________________________________________________________________

Setting: ________________________________________________________________________________

Instruções Sob 'Problemas clínicos' liste como alvo para tratamento transtornos clínicos chaves, incapacidades e fatores contextuais apresentados na formulação diagnóstica multiaxial, assim como problemas notados na formulação idiográfica. Após a nomeação do problema, considere listar seus descritores-chave. Mantenha a lista o mais simples possível. Consolidar em um termo abrangente todos os problemas que compartilhem a mesma intervenção. 'Intervenções' deve listar estudos diagnósticos assim como tratamentos e atividades de promoção de saúde pertinentes para cada problema clínico. Seja o mais específico possível em identificar o tipo de tratamento, doses e programas, quantidade e grade de horário, assim como a responsabilidade clínica. O espaço para 'Observações' pode ser usado de um modo flexível de acordo com o necessário. Deve incluir datas alvo para resolução dos problemas, datas para reavaliação, e notas de que o problema foi resolvido ou tornou-se inativo.

Problemas Clínicos

Intervenções Observações

10. ORGANIZAÇÃO DOS REGISTROS CLÍNICOS

10.1

Um registro sistemático das informações coletadas durante o processo de diagnóstico e assistência

é essencial para documentar o entendimento da condição mental, física e social e do serviço clínico

oferecido (Fig. 10.1).

10.2

Os registros clínicos são ferramentas básicas de informação para todos os membros da equipe

clínica. Os prontuários devem ser guardados em local seguro e confidencial e devem ser acessíveis através

de um processo de solicitação para pessoal clínico autorizado. Em alguns contextos, os registros clínicos

podem ser disponíveis eletronicamente.

10.3

Um registro deve incluir declarações narrativas (usando as próprias palavras do paciente sempre

que possível) em todas as seções do processo de avaliação e assistência. Um esforço deve ser feito para

assegurar a legibilidade destas declarações. Ocasionalmente, um registro pode incluir, em suas seções

relevantes, componentes estruturados e semi-estruturados para assegurar que uma informação importante

é coberta por um meio efetivo.

10.4

Os registros clínicos devem começar com as informações básicas de identificação, incluindo o nome

do paciente, endereço, número de telefone, data de nascimento, sexo, etnia, religião, nível de escolaridade,

estado civil, situação trabalhista, cobertura de seguro (se relevante) e parentes mais próximos.

10.5

Os resultados da avaliação diagnóstica clínica e sua ligação com a assistência devem ser

registrados de uma forma narrativa sob tópicos padrões, como segue adiante:

(a) Fontes de informação.

(b) Queixa principal ou razões para avaliação.

(c) História da doença atual.

(d) Passado psiquiátrico e história médica geral.

(e) História familiar.

(f) História pessoal, de desenvolvimento e social.

(g) Avaliação do estado mental e sintomas.

(h) Exame físico.

(i) Dados suplementares.

(j) Formulação diagnóstica abrangente.

(k) Plano de tratamento abrangente.

10.6

A história de doenças psiquiátricas e médicas gerais deve ser registrada, tanto quanto possível na

seqüência cronológica, anotando eventos significativos, idades e datas.

10.7 A história familiar de transtornos psiquiátricos e clínicos deve ser coletada de todos os parentes de

primeiro e segundo graus, incluindo crianças, nos dois lados da família. As histórias pessoal, de

desenvolvimento e social devem ser registradas cronologicamente. Além da narrativa, marcos chaves e

eventos críticos devem ser registrados de uma maneira estruturada.

10.8

O registro dos sintomas e do exame do estado mental devem cobrir todas as áreas importantes da

atividade mental e do comportamento (ex. aparência, comportamento observável, humor e afeto, discurso e

processo do pensamento, conteúdo do pensamento, sensopercepção, atenção, memória, juízo de realidade

e insight). Em cada caso, descrições personalizadas devem estar presentes. Checklists diagnósticos podem

também ser usados. Quando possível, um exame físico deve ser realizado.

10.9

Uma formulação diagnóstica abrangente que incorpore a informação obtida através de um processo

diagnóstico padronizado e ideográfico, deve ser registrada. O uso de um formato sistemático, como descrito

anteriormente, é recomendado.

10.10

O prontuário deve incluir um plano de tratamento, baseado na formulação diagnóstica abrangente. É

recomendável usar um formato de plano de tratamento sistematizado com conexão com problemas clínicos

e com intervenções específicas, como o apresentado anteriormente neste suplemento.

LEITURA SUPLEMENTAR

Mezzich, J. E. (ed) (1986). Clinical Care and Information Systems in Psychiatry. Washington D. C.: American

Psychiatric Press. Sadock, B.J. (2000). Psychiatric report and medical record. In: B. J. Sadock & V. A. Sadock (Eds). Kaplan &

Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, 7th Edition. pp. 665-677. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins.

Sims, H. (2000). Clinical evaluation in psychiatry. In: F. Henn et al. (Eds). Contemporary Psychiatry, Vol. I.

Berlin: Springer.

Soreff, S., Gulkin, T., Pike, J. G. (1990). The evolving clinical chart: How it reflects and influences psychiatric and medical practice and the quality of care. Psychiatric Clinics of North America, 13, 127-133.

Vidal, G., Alarcón, R. D. (1986). Psiquiatría (Psychiatry). Buenos Aires: Panamericana.

Figura 10.1

ORGANIZAÇÃO DOS REGISTROS CLÍNICOS

� Identificação demográfica

� Fontes de informação

� Razões para avaliação

História de doença psiquiátrica e doença

clínica

� História familiar

� Desenvolvimento pessoal e história social

� Sintomas e avaliação do estado mental

� Exame físico

� Dados suplementares

� Formulação diagnóstica abrangente

� Plano de tratamento abrangente

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